Npc25

DOSSIER : ANESTHÉSIE DU CHIEN ET DU CHAT

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N 25 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

gestes et gestion

LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire

N°25 OCTOBRE NOVEMBRE 2005 ANESTHÉSIE

DOSSIER

La plupart des anesthésiques ont une activité directe sur les cellules du système immunitaire. Le propofol bloque le chimiotactisme et la phagocytose des monocytes et des granulocytes neutrophiles.

ANESTHÉSIE DU CHIEN ET DU CHAT Prévenir, identifier, réagir, telles sont les trois idées directrices permettant d’éviter les accidents d’anesthésie.

La mort d’un animal au cours d’une anesthésie est en effet de moins en moins considérée comme une fatalité ...

Management et entreprise Dossier - Comment raisonner son investissement

et son équipement en anesthésie ?

Selon que l’on exerce une activité généraliste, généraliste spécialisée, ou chirurgicale spécialisée, le matériel d’anesthésie nécessaire et son coût diffèrent.

Responsabilité du vétérinaire : les conseils pour l’anesthésie

REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE

- La prise en charge des principaux accidents peranesthésiques - Comment établir un protocole anesthésique - Fiche - Exemples de protocoles anesthésiques - La surveillance clinique de l’anesthésie - La surveillance instrumentale - Comment organiser une trousse d’urgence pratique - Thérapeutique : quels médicaments utiliser et comment lors d’urgence anesthésique - Fiches : Comment faire face à : - l’arrêt respiratoire - des troubles du rythme cardiaque - un arrêt cardio-respiratoire - des convulsions - une hypotension - un réveil retardé - l’hyperthermie maligne - l’œdème pulmonaire aigu

Féline - Comment effectuer et surveiller une anesthésie chez le chat

Observation clinique - Suspicion d’hyperthermie maligne chez une chatte

Rubriques - Principe actif - La lidocaïne - Immunologie et le B. A. BA en BD - Réponse immunitaire et anesthésie - N.A.C. - L’anesthésie des petits mammifères : quelles précautions prendre ?

- Nutrition - Épidémiologie de l’obésité en Belgique et en France chez le chien - Table ronde : Alimentation et dermatologie

sommaire Éditorial par Yves Salmon Test clinique : Prise en charge d’un pyomètre chez une chienne Patrick Verwaerde, Caroline Monti, Géraldine Jourdan

Table ronde IAMS : Alimentation et dermatologie Christophe Hugnet Questions-réponses sur l’anesthésie - réanimation Patrick Verwaerde

N°25

8 4 6 10

OCTOBRE NOVEMBRE 2005

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DOSSIER

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L’ANESTHÉSIE du chien et du chat

CANINE - FÉLINE La prise en charge des principaux accidents peranesthésiques chez le chien et le chat Patrick Verwaerde, Caroline Monti, Géraldine Jourdan Comment établir un protocole anesthésique chez le chien et le chat Géraldine Jourdan, Caroline Monti, Patrick Verwaerde

Fiche - Exemples de protocoles anesthésiques La surveillance clinique de l’anesthésie générale Stéphane Junot La surveillance instrumentale Stéphane Junot Comment organiser une trousse d’urgence pratique Cyrill Poncet, Géraldine Jourdan, Patrick Verwaerde

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Thérapeutique - Quels médicaments utiliser et comment lors d’urgence anesthésique chien le chien et le chat Cyrill Poncet, Géraldine Jourdan, Patrick Verwaerde

30

Comment faire face à : - l’arrêt respiratoire : de l’intubation à la ventilation Caroline Monti, Géraldine Jourdan, Patrick Verwaerde

36

- des troubles du rythme cardiaque pendant une anesthésie Cyrill Poncet, Géraldine Jourdan

39

- à un arrêt cardio-respiratoire Caroline Monti, Géraldine Jourdan, Patrick Verwaerde

41

- des convulsions peranesthésiques Hélène Kolb, Sylvain Petel, Jack-Yves Deschamps

45

- une hypotension peranesthésique Sylvain Petel, Hélène Kolb, Jack-Yves Deschamps - un réveil retardé Hélène Kolb, Sylvain Petel, Jack-Yves Deschamps - l’hyperthermie maligne Christophe Hugnet - l’œdème pulmonaire aigu peropératoire Isabelle Pasquet

47 49 51 53

FÉLINE Comment effectuer et surveiller une anesthésie chez le chat Delphine Holopherne

57

Observation clinique - Suspicion d’hyperthermie maligne chez une chatte Anne-Élisabeth Joseph, Delphine Holopherne

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RUBRIQUES Principe actif - La lidocaïne Wajdi Souilem, Kamel Barhoumi Immunologie et le B.A. BA en BD - Réponse immunitaire et anesthésie

67

69 Nouveaux animaux de compagnie - L’anesthésie des petits mammifères : quelles précautions prendre ? Didier Boussarie 73 Nutrition - Épidémiologie de l'obésité en Belgique et en France chez le chien Estelle Lhoest, Johanne Detilleux, Marc Vandenheede, Michel Hansenne, Louis Istasse, Marianne Diez 77 Séverine Boullier, Frédéric Mahé

CANINE - FÉLINE

MANAGEMENT ET ENTREPRISE

FÉLINE

Dossier - Comment raisonner son investissement et son équipement en anesthésie Roger Mellinger Responsabilité du vétérinaire : les conseils pour l’anesthésie Christian Diaz

83 87

RUBRIQUE

Test clinique - Les réponses Tests de formation continue - Les réponses

89 90

MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 351

NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 E-mail neva@neva.fr

Conseil scientifique

test clinique

prise en charge d’un pyomètre chez une chienne

Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Roger Mellinger (praticien)

Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)

U

Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)

Comité de rédaction Xavier Berthelot (Reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Microbiologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Jean-Claude Desfontis (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.N.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Élevage et collectivité, praticien) Jacques Guillot (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.N) Jean-Louis Pouchelon (Cardiologie, E.N.V.A.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Patrick Verwaerde (Anesthésie, E.N.V.T.)

Chargée de mission rédaction Valérie Colombani

Secrétaire de rédaction David Jourdan Abonnements Maryse Mercan Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr

1 Quelles mesures de réanimation pré-opératoire prenez-vous ?

Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA

comité de lecture

Prix de vente au N° : 24€, U.E. : 26€ Tarifs d’abonnement : voir p. 90 S.A.R.L. au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 1007 T801 21 I.S.S.N. 1637-3065 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

Reproduction interdite Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon.

L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 352 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

ne chienne croisée Rottweiller de trois ans qui pèse 40 kg est présentée à la consultation d’urgence pour abattement et dysorexie depuis quatre jours.

Les commémoratifs permettent de révéler que les précédentes chaleurs remontent à six à huit semaines. ● À l’examen clinique initial, la chienne apparaît obèse. Elle est légèrement abattue (photo 1).

- La température rectale est de 39,5°C. - Ses muqueuses sont congestionnées et collantes et le temps de remplissage capillaire est inférieur à 2 s. La chienne est en polypnée.

- L’ausculation cardiaque et respiratoire ne révèlent pas d’anomalie. La fréquence cardiaque est de 140 battements/min. Le pouls fémoral est palpable (rapide et frappé), le pouls métatarsien est peu net.

- La palpation abdominale est difficile et douloureuse (abdomen tendu). Le pli de peau persiste légèrement pendant une courte durée. ● À l’inspection, la vulve est congestionnée avec un écoulement d’aspect purulent peu abondant et malodorant. ● À l’examen radiographique, puis radiographique, un pyomètre est suspecté.

Une décision chirurgicale est prise.

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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Dominique Begon, Jean-Jacques Bénet, Juliette Besso, Éric Bomassi, Samuel Boucher, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Laurent Cauzinille, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Guillaume Chanoit, Yan Cherel, Valérie Chetboul,

Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Marianne Diez (Liège), Armelle Diquelou, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Pascal Fayolle, Pauline de Fornel, Laurent Garosi (Royaume-Uni), Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Dominique Grandjean,

Patrick Verwaerde, Caroline Monti Géraldine Jourdan Anesthésie - Réanimation - Urgences Département des Sciences Cliniques E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03

1

À l’examen clinique, la chienne est légèrement abattue (photo Anesthésie-réanimation E.N.V.T.)

2 Quel protocole anesthésique utilisez-vous pour réaliser l’ovariohystérectomie sur cette chienne à pyomètre ?

3 Quels incidents per- et postopératoires prévoyez-vous et comment y remédiez-vous ?

Réponses à ce test page 89

Jean-François Guelfi, Laurent Guilbaud, Nicole Hagen, Philippe Hennet, Marc Henroteaux, Jean-Pierre Jégou, Stéphane Junot Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Christelle Maurey, Martine Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person,

Xavier Pineau, Luc Poisson, Hervé Pouliquen, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Brice Reynolds, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Ouadji Souilem (Tunisie), Isabelle Testault, Jean-Laurent Thibaud, Cathy Trumel, Bernard Toma, Isabelle Valin, Lionel Zenner.

table ronde

alimentation et dermatologie

Christophe Hugnet Rédacteur en chef

Les hydrolysats sont-ils des aliments utiles en dermatologie vétérinaire ?

L’apport d’acides gras essentiels est-il efficace ?

Les régimes à base d’hydrolysats ou à base de protéines nouvelles sont-ils hyperdigestibles ?

Des spécialistes de dermatologie se sont réunis à l’initiative de IAMS pour débattre de ces questions, le 30 août dernier.

Les intervenants Géraldine Blanchard PhD, professeur contractuel en nutrition clinique à l’E.N.V.A., agrégée de nutrition, diplomate E.C.V.C.N.

Patrick Bourdeau Professeur de dermatologie et parasitologie, Département des sciences cliniques, E.N.V.N.

Éric Florant C.E.S. de biochimie et hématologie cliniques animales, C.E.S. de dermatologie vétérinaire

L

es hydrolysats sont des aliments qui contiennent exclusivement des chaînes d’acides aminés de faible taille, obtenues après hydrolyse de protéines natives animales ou végétales.

Dominique Héripret Diplomate E.C.V.D., C.E.S. de dermatologie vétérinaire, Membre A.A.V.D.

Christian Iehl C.E.S. de diététique canine et féline, Relations extérieures IAMS.

Ce procédé industriel vise à rendre ces protéines plus digestibles, et moins immunogènes, en réduisant la taille des épitopes potentiels.

Pascal Prélaud Diplomate E.C.V.D., membre de l’A.A.V.D., C.E.S. de dermatologie vétérinaire, C.E.S. de biochimie et hématologie cliniques animales, C.E.S. d’immunologie animale et comparée

LES HYDROLYSATS, UN PLUS EN DERMATOLOGIE VÉTÉRINAIRE

➜ Quelle est la place des hydrolysats en dermatologie vétérinaire ?

Les intervenants de cette table ronde sont globalement favorables à l’usage des hydrolysats en dermatologie vétérinaire canine, en dehors de tout effet de mode.

Même si tous s’accordent à confirmer l’absence d’effets secondaires digestifs à long terme, des rechutes sont possibles (même chez l’enfant). De plus, ces aliments à base d’hydrolysats ne doivent pas être considérés comme diagnostiques à 100 p. cent.

“De bons résultats cliniques sont observés en pratique” selon Pascal Prélaud.

“Cependant, aucune étude conduite suivant des protocoles rigoureux en double aveugle n’a pour l’instant été publiée”. ●

Géraldine Blanchard.

● Dominique Héripret explique que “dans le cadre de la dermite atopique, le concept global d’utilisation des hydrolysats repose sur des critères cliniques d’évaluation d’efficacité, et non sur des critères étiologiques”. Ainsi, une amélioration modeste à complète de l’état dermatologique du chien est possible.

Patrick Bourdeau.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 354 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

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Patrick Bourdeau estime que ces produits sont arrivés sur le marché au bon moment : “L’attrait de la nouveauté et de l’apparente technicité que ces produits représentent, doit faciliter la démarche pédagogique du praticien auprès du propriétaire de l’animal.”

La qualité des hydrolysats est très variable selon les fabricants : seule la taille moyenne des protéines de l’hydrolysat est actuellement connue. Or, en médecine humaine, il est avéré que des protéines inférieures à 1000 kdaltons puissent induire des allergies. ●

Géraldine Blanchard pense qu’”actuellement, aucun aliment ne peut prétendre être anallergénique”.

L’apparente efficacité de ces aliments est liée cependant aux protéines hydrolysées, et non aux apports en acides gras essentiels oméga 3/oméga 6.

En effet, ces aliments répondent d’abord aux exigences habituelles des recommandations de l’alimentation animale.

Ainsi, “il convient avant tout de s’intéresser à l’alimentation antérieure de l’animal, puis s’appliquer à distribuer une alimentation de bonne qualité qui, par la seule correction des déséquilibres antérieurs, entraîne très souvent une amélioration dermatologique”.

L’utilisation quotidienne à long terme d’un aliment à base d’hydrolysats n’entraîne a priori pas de risque pour la santé de l’animal, même si aucune publication ne le confirme à ce jour. ● Selon une étude de l’École nationale vétérinaire de Nantes exposée par Patrick Bourdeau, l’alimentation des chiens consultés en dermatologie se répartit comme suit : - 30 p. cent mangent des croquettes ; - 20 p. cent ont un régime ménager ; - 50 p. cent reçoivent une alimentation mixte dans des proportions variables et inconstantes.

Aucune différence n’a été identifiée parmi les sous-groupes constitués par motif de consultation dermatologique. ● En conclusion, tous les participants s’accordent à penser qu’une alimentation industrielle hypoallergénique nécessite une explication détaillée et doit être motivée par un recueil minutieux des commémoratifs alimentaires. ●

table ronde - alimentation et dermatologie L’observance stricte de ce régime est facilitée par cette démarche pédagogique.

Celle-ci demande l’implication et la motivation du propriétaire de l’animal.

Les outils écrits (ordonnance, imprimés personnalisés…) sont des supports indispensables. ● Une épreuve de provocation doit initialement être envisagée avec le propriétaire afin d’obtenir son adhésion. Celle-ci marque sa compréhension de la démarche instaurée.

Il convient en outre d’expliquer qu’aucune solution miraculeuse définitive n’existe.

UNE SUPPLÉMENTATION EN ACIDES GRAS ESSENTIELS EST-ELLE UTILE ?

➜ La supplémentation en acides gras essentiels (A.G.E.) doit-elle être systématique en cas d’atopie ?

Selon Géraldine Blanchard, “actuellement, les aliments de bonne qualité apportent tous des quantités satisfaisantes d’A.G.E. en respectant les proportions idoines oméga 3/ oméga 6. Les huiles de colza ou de soja sont des sources efficaces d’A.G.E. (l’huile de colza ne doit pas être chauffée)”.

Puisqu’une cuillèrée à soupe d’huile contient plus de 100 Kcal, il convient aussi de prendre en compte cet apport calorique afin de limiter les risques d’obésité. ● En cas de peau altérée, Pascal Prélaud et Éric Florant estiment, pour leur part, qu’une supplémentation en A.G.E. reste possible.

Des études en cross-over* seraient utiles à l’évaluation de son efficacité. ●

HYDROLYSATS OU PROTÉINES NOUVELLES : MÊMES EFFETS ?

➜ Quelle est la place des régimes à base de protéines nouvelles ("novel proteins" des anglosaxons) ?

Sur le principe, Dominique Héripret préfère la prescription d’un régime à base de protéines nouvelles à celui composé d’hydrolysats. En effet, ces régimes composés d’hydrolysats visent à fournir à l’animal une source protéique à laquelle son système immunitaire digestif n’a jamais été exposé antérieurement.

Séduisant sur le plan théorique, ce concept ne doit pas éluder les apports nutritifs de l’aliment fourni, qui doit répondre aux mêmes exigences qualitatives et quantitatives que les autres aliments. ● Patrick Bourdeau et Pascal Prélaud insistent, pour leur part, sur la complexité des ●

➜ ...

Faux ! : les idées préconçues à proscrire

sur les relations alimentation et dermatologie

➜ La viande rouge est allergénique : faux, certaines protéines peuvent induire des phénomènes allergiques chez des sujets prédisposés génétiquement. ➜ La viande blanche n’est pas allergénique : faux. ➜ La levure de bière améliore la qualité du pelage et de la peau : faux, la levure de bière apporte des vitamines B et du zinc : en l’absence de carence alimentaire, ces apports complémentaires sont sans intérêt. ➜ L’huile de foie de morue peut être utilisée sans danger : faux, il existe de sérieux risques de surdosage en vitamines liposolubles (A, D et E). ➜ Les huiles de type Isio 4® apportent des A.G.E. en quantité importante : faux, la proportion oméga 6 / oméga 3 est dans un rapport de 50/1.

Éric Florant.

Dominique Héripret.

phénomènes inflammatoires et immunitaires du tube digestif, qui permettent d’envisager très souvent des phénomènes d’intolérance alimentaire plutôt que des allergies.

Ainsi, les hydrolysats théoriquement hyperdigestibles pourraient être plus intéressants que les régimes à base de protéines nouvelles. ● Pour Géraldine Blanchard, “des régimes ménagers du type viande de cheval et pomme de terre peuvent être prescrits ; ce régime est par ailleurs hyperdigestible”.

Des rations industrielles très intéressantes peuvent également être prescrites : kangourou/avoine ou silure/riz, par exemple.

Il est à noter que certaines protéines communes à toutes les espèces de poissons pourraient réduire l’intérêt théorique de la prescription de régimes à base de poisson. ● Dans tous les cas, la ration doit être rédigée. Des visites de suivi bi-hebdomadaires permettent d’objectiver la satisfaction des propriétaires, l’amélioration dermatologique et de contrôler le suivi des recommandations. ● L’objectif doit être une stabilisation voire une amélioration de l’état, mais en aucun cas, la guérison définitive de l’affection initiale.

Christian Iehl.

Pascal Prélaud.

NOTE

➜ Existe-il des risques allergiques

* Étude en cross-over : étude avec des lots d’animaux recevant chacun successivement et alternativement le médicament testé et le médicament de référence.

en rapport avec certains conservateurs ? À ce jour, selon Éric Florant, aucune publication ne fait mention d’allergie véritable à ces constituants tant chez le chien que chez le chat. ❒

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 355

éditorial L’acte anesthésique peut-être source d’aléas, d’incidents ou d’accidents qui, souvent, compromettent le bon déroulement de la chirurgie ou de l’examen envisagés ...

L

a pratique vétérinaire canine et féline est quotidiennement confrontée à la réalisation d’anesthésies. Cet acte est requis pour la mise en œuvre de techniques médicales ou chirurgicales de plus en plus évoluées et, souvent, de plus en plus complexes.

Gageure ou mal nécessaire, cet exercice peut-être source de satisfaction ou de tourments, selon qu’il est bien ou mal maîtrisé. Car provoquer et contrôler un coma ne peut se limiter à la simple administration de l’hypothétique "cocktail miracle" qui fait dormir et se réveiller.

La perception de l’anesthésie par le patient, en médecine humaine, ou par le propriétaire, en médecine vétérinaire est, la plupart du temps, source de plus d’inquiétudes et de réticences que la chirurgie elle-même, bien que cette dernière soit souvent plus invasive ou délabrante.

Les modifications physiopathologiques provoquées par l’anesthésie sont si importantes qu’elles mettent en danger le processus vital du patient. Le risque anesthésique dépend avant tout de son état initial, et non de la complexité de la chirurgie à réaliser.

Même lorsqu’il fait l’objet d’habitudes et de routines codifiées de longue date, l’acte anesthésique peut-être source d’aléas, d’incidents ou d’accidents qui, souvent, compromettent le bon déroulement de la chirurgie ou de l’examen envisagé et mettent à mal la relation de confiance établie entre le praticien et son client.

Ignorer ou nier ces obstacles ne change rien à l’affaire et de plus en plus d’incidents mal gérés conduisent à des procédures disciplinaires.

La mort d’un animal au cours d’une anesthésie est de moins en moins considérée comme une fatalité par le client et la formule "Il n’a pas supporté l’anesthésie…" ne suffit plus à masquer les éventuels manquements du praticien face à ces obligations.

Des articles qui composent ce dossier spécial du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline se dégagent trois idées directrices permettant d’éviter les accidents de l’anesthésie : 1. PRÉVENIR : "Pour une erreur commise par ignorance, dix sont commises par négligence". Une fois établies, les lésions sont souvent irréversibles.

En pratique vétérinaire, l’anesthésiste et le chirurgien ne font souvent qu’un. Opérer dans de bonnes conditions exige un minimum de sérénité et de tranquillité.

C’est pourquoi la prévention est un point primordial de cette démarche.

- L’évaluation précise du risque anesthésique et l’élaboration d’un protocole adapté à l’état clinique de l’animal évite bon nombre de découvertes désagréables en cours d’intervention.

- La grande majorité des accidents mortels en anesthésie vétérinaire sont liés à l’hypoxie.

L’usage systématique d’oxygène, de l’induction au réveil complet de l’animal, et ce, quel que soit le protocole choisi, limite la survenue de ces complications et laisse au praticien un temps de réponse supérieur en cas d’incident.

- La mise en place en routine d’une voie veineuse fiable et d’une sonde endotrachéale permet d’intervenir rapidement, dès que le problème est identifié.

2. IDENTIFIER : L’utilisation de moyens de surveillance appropriés, cliniques ou instrumentaux, est le second point important de cette démarche.

L’anesthésie étant à l’origine de modifications des fonctions cardiovasculaires, respiratoires et de la thermorégulation, il est important de pouvoir évaluer ces variations durant l’intervention.

La lecture ponctuelle d’un paramètre isolé ne renseigne pas de façon fiable sur l’état de l’animal. Qu’elle soit réalisée par le praticien lui-même ou par son personnel soignant, la surveillance de l’anesthésie et l’utilisation du matériel qui lui est dédié, doit faire l’objet d’une pratique quotidienne car, plus le problème est identifié précocement, plus la réaction sera efficace.

3. RÉAGIR : Un accident d’anesthésie en pratique vétérinaire courante est et doit rester un événement rare. Il est cependant nécessaire de savoir y faire face lorsqu’il survient, car le pronostic vital de l’animal.est fréquemment mis en jeu.

Dans cet état d’urgence, il faut connaître les mécanismes de ce dysfonctionnement et pratiquer les gestes adéquats qui permettent d’y pallier. En somme, il faut tout à la fois courir et ❒ partir à point.

Yves Salmon Praticien 11 rue Christophe Guérin 67206 Mittelhausbergen

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 356 - OCTOBRE/ NOVEMBRE 2005

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questions réponses sur… l’anesthésie - réanimation

■ Quels accidents peut-on rencontrer lors d’anesthésie locale ? ● Les accidents lors d’anesthésie locale de surface ou par infiltration directe ou indirecte sont peu fréquents, pour peu que les doses maximales et techniques d’administration (avasculaire, asepsie, latence d’apparition de l’effet) soient respectées. ● Les principales difficultés sont liées à un excès de résorption de l’anesthésique local, qui induit alors des effets systémiques (tachycardie ou bradycardie, excitation puis dépression, tachypnée ou bradypnée selon la dose résorbée). Ces effets peuvent dans les cas les plus extrêmes aboutir à la mort. ● Cette résorption est accrue : - lors d’application sur les muqueuses ; - lors d’infiltration qui ne serait pas avasculaire ; - lors de vasodilatation induite par une température extérieure ou corporelle élevée ; - en cas de doses excessives.

Il importe de ne pas dépasser les doses maximales utiles des différents anesthé-

siques locaux (lidocaïne : 8 mg/kg chez le chien et 4 à 6 mg/kg chez le chat).

Une erreur fréquente est de ne pas attendre la mise en place de l’effet anesthésique (entre 5 et 20 min pour les administrations locales) et de ré-injecter du produit, en pensant que la dose initiale était insuffisante. ● Pour réduire la résorption et augmenter la durée d’action, il est possible d’utiliser des formes adrénalinées d’anesthésiques locaux (1/200 000). Une limite importante à l’utilisation de ces formes adrénalinées est l’anesthésie locale "en couronne" ou "en bague" (sur toute la circonférence) d’une extrémité (pattes, queue, …). Dans ce type d’infiltration, l’adrénaline peut provoquer une ischémie sévère de la partie aval de l’extrémité et entraîner sa nécrose.

En outre, il est recommandé d’être prudent lors de l’utilisation des formes adrénalinées chez des animaux avec des troubles du rythme cardiaque.

■ Quels sont l’intérêt et les limites des concentrateurs d'oxygène ? ● Les concentrateurs d’oxygène sont des dispositifs électriques qui permettent d’obtenir en sortie environ 90 à 95 p. cent d’oxygène, à un débit maximal nominal de 5 l/min (possibilité de débit de pointe vers 9 l/min) et à une pression à peine supérieure à 1 bar. ● Le principal intérêt des concentrateurs réside dans le faible coût de production d’oxygène (sensiblement inférieur à un contrat de location et de remplissage de bouteille d’oxygène).

Cet aspect économique est essentiel lors d’une oxygénation pendant plusieurs heures (oxygénothérapie : masque, cage ou lunettes nasales).

En situation d’anesthésie, cet intérêt économique s’avère moins net car la quantité d’oxygène utilisée est moins importante qu’en réanimation. Cependant, lors d’anes-

thésie générale par voie injectable, un concentrateur d’oxygène permet d’enrichir l’air inspiré en oxygène et apporte un élément de sécurité indéniable. La connection entre la sonde endotrachéale et le concentrateur suppose en revanche, de réaliser une liaison non étanche. ● Cependant, ces dispositifs doivent être entretenus régulièrement afin d’assurer un maintien nominal des caractéristiques de production d’oxgygène (nettoyage et changement des filtres). ● De plus, la faible pression et le débit maximal disponibles en sortie des concentrateurs ne permet pas d’obtenir le fonctionnement idéal d’un appareil d’anesthésie volatile (bypass inopérant, débit parfois inconstant, moindre réactivité des réglages, …) notamment chez des animaux de grande taille.

■ Quelles précautions prendre lors de l’anesthésie de chiots ou de chatons non sevrés ? ● L’anesthésie de très jeunes animaux impose de respecter scrupuleusement les règles de sécurité de toute anesthésie. ● En raison de leur faible réserve énergétique, chez les animaux non sevrés, aucune diète préalable ne doit être réalisée. ● De même, une surveillance et un soutien de la glycémie doit être envisagée lors de chirurgie de plus de 30 à 40 min.

En pratique, il est possible d’appliquer régulièrement un sirop concentré en sucres sur les gencives, afin de réaliser sans risque un apport glucidique, notamment lors du réveil. ● Ce type d’anesthésie doit impérativement être réalisée sur un dispositif calorigène (tapis chauffant). Les bouillottes sont alors d’une efficacité insuffisante face à un risque hypothermique est majeur. ● L’apport d’oxygène s’avère aussi essentiel chez ces sujets, dont les besoins en O2 sont trois fois supérieurs à ceux d’un adulte. ● En raison de l’immaturité des grandes fonctions notamment cardiovasculaires, il convient de maintenir la fréquence cardiaque stable.

Le débit cardiaque des jeunes sujets est lié à la fréquence des battements cardiaques.

Ainsi, toute diminution ou augmentation de la fréquence cardiaque est à l’origine d’une hypotension ou d’une hypertension artérielle.

Le choix des médicaments du protocole doit exclure les substances à l’origine d’une variation importante de la fréquence cardiaque. ● Le réveil prolongé est une des complications fréquentes de l’anesthésie pédiatrique.

Il peut être imputé à l’hypothermie, à une moindre métabolisation/élimination des xénobiotiques. Il convient de choisir les doses, les rythmes d’administration et la nature des médicaments en privilégiant les médicaments à courte durée d’action, qui peuvent être administrés en titration (isoflurane, propofol, morphine).

■ Quelle anesthésie choisir ou éviter pour une femelle allaitante ?

Les données sur ce sujet restent très parcellaires (chez les carnivores domestiques), et les répercussions cliniques sont mal identifiées. ● L’ensemble des médicaments de l’anesthésie sont susceptibles d’être retrouvés en partie dans le lait maternel.

Selon les médicaments et l’espèce, le taux de passage des médicaments ou de leurs métabolites actifs dans le lait reste assez faible et dépend de la dose administrée.

Ainsi, les médicaments utilisés en titration doi●

réponses de Patrick Verwaerde Anesthésie - réanimation - urgences Département des sciences cliniques E.N.V.T., 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 358 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

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vent être privilégiés, afin d’adapter au mieux les doses aux effets recherchés. L’isoflurane, dont la métabolisation est très faible (0,3 p. cent) et l’élimination respiratoire, apparaît comme un agent pertinent pour induire ou entretenir une narcose et une myorésolution chez les femelles allaitantes. ● Pour réaliser une analgésie efficace avec des conséquences minimes chez les jeunes, le compromis acceptable réside dans l’utilisation de morphine.

la prise en charge des principaux accidents peranesthésiques chez le chien et le chat

Des règles simples de prévention et de surveillance sont indispensables à la prise en charge des accidents peranesthésiques.

U

ne anesthésie générale sans risque est une utopie. Qu’elle soit réalisée sur un animal en bonne santé ou non, celle-ci est toujours associée à une morbimortalité cardio-vasculaire, respiratoire et/ou métabolique. ● L’incidence et la sévérité des principaux aléas anesthésiques dépendent en grande partie du respect des bonnes pratiques : - une analyse de la situation clinique ; - une mise en condition de l’animal ; - une approche rationnelle des incidents potentiels (encadré 1). ● Cet article introductif s’intéresse à la prévention des conséquences physiopathologiques de l’anesthésie générale, à la surveillance et au diagnostic précoce des incidents et de leurs conséquences morbides.

Tous les protocoles anesthésiques, même bien conçus et adaptés, sont à l’origine d’une dépression plus ou moins franche des fonctions nerveuses, cardio-respiratoires et métaboliques, que l’état de santé initial de l’animal est susceptible d’aggraver. ● Diverses études cliniques démontrent qu’une anesthésie générale est associée de façon quasi systématique à des conséquences morbides : - cardio-vasculaires : une hypotension par vasodilatation et/ou par inotropie négative, des dysrythmies par défaut de conduction ou par hyperexcitabilité ventriculaire ; - respiratoires : une hypoventilation par dépression nerveuse centrale et/ou par anomalie de la compliance alvéolaire.

- métaboliques : une hypothermie par dépression nerveuse centrale et par réduction globale du métabolisme.

Encadré 1 - Les règles de base pour une bonne pratique anesthésique L’analyse de la situation clinique, la mise en condition de l’animal et une approche rationnelle des incidents potentiels sont les règles de base pour réussir une anesthésie.

Une réflexion initiale Une analyse de la situation clinique permet d’établir un protocole anesthésique* : - équilibré dans ses valences (la narcose, la myorelaxation et l’analgésie) ; - ajusté à la durée de l’intervention à réaliser ; - adapté à l’état de santé pré-opératoire de l’animal.

Une mise en condition de l’animal ● Avant

d’induire la narcose, il convient de réaliser une mise en condition de l’animal.

Un jeûne de 8 à 10 h et une prémédication s’avèrent, sauf exception, indispensables pour réduire l’incidence : - de vomissements à l’induction et au réveil ; - de dysrythmies cardiaques, favorisées par l’hyperadrénergie liée au stress pré-opératoire, etc.

●

● Il est important de compléter cette phase préparatoire, en fonction de la situation, par une réanimation préalable des grandes fonctions.

Un rétablissement des équilibres hydro-électro-

Anesthésie - réanimation - urgences Département des sciences cliniques E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03

PRÉVENIR LES CONSÉQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES ●

lytiques, un remplissage vasculaire ou une préoxygénation permettent en effet de corriger ou, à défaut, de stabiliser des états de déshydratation, de choc ou de détresse respiratoire préexistants. ● Dans certains cas rares, l’acte anesthésique doit être réalisé en urgence pour sauver un animal en danger immédiat (volvulus digestif, dyspnée aigue, …). La réanimation doit alors être initiée, mais l’obligation d’anesthésier l’animal sans attendre sa stabilisation est à l’origine d’un risque accru (notion d’urgence de la classification A.S.A.).

Une approche rationnelle des incidents potentiels

Patrick Verwaerde Caroline Monti Géraldine Jourdan

Objectif pédagogique Connaître les principes de la prise en charge des principaux accidents peranesthésiques chez le chien et le chat.

NOTE * Cf. article de G. Jourdan, C. Monti et P. Verwaerde, "Comment établir un protocole anesthésique chez le chien et le chat", dans ce numéro.

Essentiel ❚ Même réalisée dans le respect des bonnes pratiques de prévention, une anesthésie sur 10 peut être à l’origine d’incidents. ❚ De 10 à 12 p. cent des anesthésies et des sédations sont associées à des complications parfois sévères. ❚ Tous les protocoles anesthésiques sont à l’origine d’une dépression des fonctions nerveuses, cardio-respiratoires et métaboliques. ❚ Un jeûne préalable de huit à dix heures et une prémédication s’avèrent, sauf exception, indispensables.

● Il est nécessaire d’effectuer une approche diagnostique et thérapeutique globale des principaux incidents susceptibles de survenir au cours de l’anesthésie générale, de la prémédication au réveil complet de l’animal.

CANINE - FÉLINE

Cette prise en charge générale repose sur quatre étapes (figure ci-après) : - la prévention ; - le diagnostic des causes et des conséquences ; - le traitement ; - la vérification de l’efficacité de la réanimation. ●

11

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 359

comment établir un protocole anesthésique

Géraldine Jourdan Caroline Monti Patrick Verwaerde

chez le chien et le chat

Établir un protocole anesthésique nécessite la prise en compte de l’état de l’animal et le respect de règles très strictes sur les médicaments choisis, leur dose et le moment de leur administration.

L

’anesthésie générale permet d’obtenir une inconscience, une myorésolution et une analgésie. ● En médecine humaine comme en médecine vétérinaire, le médicament parfait qui possède ces trois qualités essentielles n’existe pas. ● Pour atteindre cet objectif, le praticien est donc dans l’obligation de combiner plusieurs médicaments. ● Afin d’établir de façon correcte un protocole anesthésique (cf. définition), interrogeons-nous sur les critères de choix des différents médicaments qui le composent, sur les doses respectives à utiliser et sur le moment le plus opportun pour les administrer.

LES CRITÈRES DE CHOIX DES MÉDICAMENTS Les médicaments sont choisis en fonction des effets recherchés, des effets indésirables, de la balance bénéfices/risques de leur utilisation et de la durée souhaitée de l’anesthésie (photo 1).

Les effets recherchés ● La nature des effets pharmacologiques recherchés est le premier critère pour choisir les médicaments d’un protocole anesthésique. À l’heure actuelle, une vingtaine de produits à visée anesthésique au sens large, c’est-àdire qui présentent des propriétés sédatives et/ou myorelaxantes et/ou analgésiques sont à la disposition des vétérinaires en France (tableau ci-après).

Le praticien établit son protocole anesthésique en associant plusieurs médicaments choisis selon leurs effets pharmacologiques.

Il prend soin de vérifier que cette combinaison remplit bien les critères d’inconscience, de myorelaxation et d’analgésie.

Unité anesthésie - réanimation - urgences E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex

●

Objectif pédagogique Savoir établir un protocole anesthésique chez le chien et le chat.

Les effets indésirables En parallèle des effets recherchés, l’ensemble des médicaments à visée anesthésique présente des effets indésirables, avec des conséquences parfois délétères sur l’animal. L’établissement d’un protocole anesthésique ne se limite donc pas au choix de produits qui remplissent le cahier des charges évoqué supra : il convient aussi de l’adapter à l’état de santé pré-opératoire de l’animal. ● La prise en compte les conséquences morbides potentielles dues aux effets indésirables des médicaments est donc essentielle, en particulier sur les animaux : - dont l’état de santé est fragilisé : les animaux insuffisants cardiaques, rénaux ou hépatiques, déshydratés, en état de choc, … ; - placés dans des situations de risque anesthésique accru en raison de leurs caractéristiques morpho-anatomiques (brachycéphales), de leur âge (animaux jeunes ou âgés), … ● Des contre-indications relatives ou absolues à l’utilisation de certains médicaments dans des conditions cliniques particulières (tableau) naissent de la confrontation entre : - les effets pharmacologiques indésirables des médicaments ; - l’état de santé de l’animal à anesthésier. ●

La durée des effets recherchés Le choix des médicaments qui composent un protocole anesthésique, prend en compte la durée totale d’anesthésie nécessaire à la réalisation du geste : les examens complémentaires (des radiographies, une prise de

●

1

Dans le cadre d'une anesthésie générale, une technique d'anesthésie locale (ici infiltration traçante de la ligne blanche) permet d'améliorer simplement la valence analgésique du protocole anesthésique (photo P. Verwaerde, Anesthésieréanimation-urgences, E.N.V.T.)

Définition ❚ Un protocole anesthésique est une combinaison de produits à visée sédative, myorelaxante et analgésique, de leurs doses et de leurs voies d’administration respectives.

Essentiel ❚ Le praticien établit son protocole en associant des médicaments choisis pour obtenir l’inconscience, la myorésolution et l’analgésie. ❚ Les médicaments à visée anesthésique présentent, en parallèle, des effets indésirables qu’il importe de prendre en compte.

Exemple Un protocole bien équilibré pour une anesthésie générale d’une durée de 30 min chez un chat (une ovariectomie, par exemple) peut combiner : - la médétomidine, un α2-agoniste qui permet la sédation de l’animal, potentialise les anesthésiques généraux, contribue à la myorelaxa-

CANINE - FÉLINE

tion et réalise l’analgésie peropératoire ; - la kétamine, un dissociatif qui induit et entretient une inconscience : sa "sécurité" d’utilisation repose sur un indice thérapeutique élevé et sur son aspect cardio-stimulant (il est particulièrement intéressant lors de sa combinaison avec un α2-agoniste).

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 363

Fiche

exemples de protocoles anesthésiques

chez le chien et le chat En fonction des spécificités liées à l’espèce et à la race de l’animal, de son état de santé, de la durée et du type d’intervention à réaliser, plusieurs protocoles anesthésiques sont possibles.

Cette fiche présente des exemples concrets de protocoles adaptés à trois situations cliniques précises.

Protocole pour une intervention chirurgicale de convenance d’une durée totale d’environ 30 minutes (préparation comprise) chez un chat, ASA 1/2 - Vétranquil 0,5 %®

Prémédication

●

Acépromazine

0,1 ml/kg

0,05 mg/kg

- Voie sous-cutanée, intramusculaire, 0,05 ml/kg intraveineuse

8 mg/kg

0,8 ml/10 kg - Voie intraveineuse

- Vétranquil 1 %® - Imalgène 1000® - Chlorkétam® - Kétamine Virbac®

Induction

●

Entretien

Si nécessaire, réinjection de kétamine (4 mg/kg) + diazépam (0,25 mg/kg, soit 0,5 ml/10 kg), en intraveineuse

Analgésie peropératoire

●

Kétamine

Morphine

- Morphine chlorhydrate Aguettant 1%®

15 mg/kg

0,1 mg/kg

1 ml/6 kg

Géraldine Jourdan Caroline Monti Patrick Verwaerde Unité anesthésie - réanimation - urgences E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex

Objectif pédagogique Établir un protocole anesthésique en fonction de différentes situations cliniques.

- Voie intramusculaire

- Voie intraveineuse lente

0,01 ml/kg

Protocole pour une intervention chirurgicale (type laparotomie exploratrice) d’une durée totale d’environ 120 minutes (préparation comprise), chez un chien ASA ≤ 3 - Vétranquil 0,5 %®

Prémédication

●

0,1 ml/kg 0,05 mg/kg

Acépromazine - Vétranquil 1 %®

Induction

●

Thiopental

Entretien

●

Isoflurane

Analgésie peropératoire

●

Morphine

- Nesdonal®

- Morphine chlorhydrate Aguettant®

0,05 ml/kg 10 mg/kg

0,1 à 0,4 mg/kg

1 ml/5 kg

0,01 à 0,04 ml/kg

- Voie sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse - Voie intraveineuse stricte en 2 temps

- Par intraveineuse lente, à renouveler toutes les 2 h en peropératoire

Protocole pour examens complémentaires (de type ponctions et biopsies échoguidées, myélogrammes) et/ou procédures courtes nécessitant une complète immobilisation de l’animal et un réveil rapide - Vétranquil 0,5 %®

Prémédication

●

Acépromazine

Entretien

Analgésie

- Rapinovet®

- Voie sous-cutanée, intra,musculaire, 0,05 ml/kg intraveineuse

4 à 5 mg/kg

4 à 5 ml/10 - Voie intraveineuse kg lente

●

Propofol

●

Perfusion de propofol (0,25 à 0,50 mg/kg/min, soit 1,5 à 3 ml/h) Débit à adapter en fonction de la profondeur anesthésique

●

Morphine

- Morphine chlorhydrate Aguettant®

1. L’analgésie post-opératoire n’est pas abordée ici, mais elle doit être impérativement mise en place et la stratégie prévue, dès l’établissement du protocole anesthésique.

2. Compte tenu des volumes requis, nous conseillons vivement de diluer les ampoules de morphine 1 p. cent au 1/10e dans du NaCl 0,9 p. cent et de la reconditionner de façon stérile dans des tubes secs, qui sont identifiés et peuvent être congelés.

0,1 ml/kg

0,05 mg/kg - Vétranquil 1 %®

Induction

Commentaires

0,1 mg/kg

0,01 ml/kg

CANINE - FÉLINE

- Voie intraveineuse lente

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 367

la surveillance clinique de l’anesthésie

Stéphane Junot

chez le chien et le chat

Unité anesthésie / réanimation E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

Objectif pédagogique

La surveillance de l’animal endormi est un point crucial de toute anesthésie ou sédation car, à chaque instant, même si l’animal est présumé en bonne santé, une complication peut survenir.

Réaliser la surveillance clinique de l’anesthésie chez le chien et le chat.

L

Exemple de fiche sur les examens pré-anesthésiques (photo S. Junot).

Essentiel ❚ Évaluer la profondeur de l’anesthésie revient à surveiller le degré de dépression du système nerveux central. ❚ Une surveillance appropriée : - limite les risques de dépression respiratoire et cardio-vasculaire ; - améliore la qualité de l’anesthésie ; - autorise un réveil rapide.

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 368 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

a surveillance (ou le monitorage) a pour objectif de déceler de façon précoce toute complication afin de mettre en place un traitement adapté le plus vite possible. ● Cet article décrit les modalités de la surveillance clinique. La surveillance instrumentale est présentée dans l’article suivant. Il est conseillé de les associer car une surveillance n’est pas exclusive de l’autre. ● La surveillance anesthésique requiert, pour interpréter les paramètres vitaux de l’animal, des notions de physiologie cardio-vasculaire, respiratoire et une certaine connaissance de la pharmacologie des agents anesthésiques (encadrés 1, 2). ● Cette surveillance n’a de sens que si l’animal a été examiné au préalable et que ses paramètres cliniques normaux sont connus : d’où l’importance de l’examen pré-anesthésique (photo). ● La surveillance clinique de l’anesthésie repose sur un suivi par les organes sensoriels, sans instrument. Elle permet d’évaluer, la profondeur de l’anesthésie, la dépression des fonctions cardio-vasculaire et respiratoire.

SURVEILLER LA PROFONDEUR DE L’ANESTHÉSIE

Évaluer la profondeur de l’anesthésie revient à surveiller le degré de dépression du système nerveux central ; ceci permet d’éviter tout surdosage en anesthésique et de n’administrer que la dose nécessaire à la narcose. ● Une surveillance appropriée de la profondeur de l’anesthésie : - limite les risques de dépression cardio-vasculaire et respiratoire ; - améliore la qualité de l’anesthésie ; - limite ses conséquences morbides ; - autorise un réveil rapide. ●

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Encadré 1 - Trois paramètres à surveiller ● Lors

d’une anesthésie générale ou d’une sédation, trois paramètres fondamentaux sont à surveiller : 1. la profondeur de l’anesthésie : le degré de dépression du système nerveux central engendré par les anesthésiques ; 2. la fonction respiratoire : la capacité de l’animal à évacuer le dioxyde de carbone produit et à oxygéner son sang ; 3. la fonction cardio-vasculaire : l’efficacité de l’acheminement du sang oxygéné jusqu’aux tissus.

Pour ces paramètres, la surveillance peut s’effectuer par l’observation des signes cliniques ou à l’aide d’instruments. ● Deux autres paramètres sont à prendre en compte : - la température, pour adapter l’administration des anesthésiques aux besoins métaboliques de l’animal ; - dans les cas critiques, le suivi de la diurèse, pour évaluer le fonctionnement rénal et l’efficacité de la fluidothérapie.

Encadré 2 - Les règles de base de la surveillance de l’anesthésie Quelques principes permettent d’optimiser le suivi de l’anesthésie : - surveiller plusieurs fonctions et si possible, plusieurs paramètres par fonction ; - toujours interpréter les paramètres en comparaison avec les valeurs pré-opératoires ; - figurer les valeurs sur une feuille de suivi pour en conserver une trace légale, mais aussi pour se remémorer le protocole et la réponse de l’animal ; - vérifier de façon régulière les appareils de surveillance pour s’assurer que les données indiquées sont fiables.

Les modalités de réalisation

Pour évaluer la profondeur de l’anesthésie, il est d’usage de se référer aux stades d’anesthésie décrits par Guedel en 1937, chez l’Homme, avec un anesthésique lent, l’éther (tableau). Dans cette description, la présence ou l’absence de réflexes, l’allure de la courbe respiratoire, la dilatation pupillaire et la position des globes oculaires permettent de décrire quatre stades d’anesthésie en fonction de la dose d’anesthésique administrée. ● Le niveau d’anesthésie recherché pour une intervention chirurgicale est le stade 3, plan 1 ou 2. Au-delà, les risques de répercussions néfastes sur le système cardio●

la surveillance instrumentale de l’anesthésie chez le chien et le chat

Objectif pédagogique

Une surveillance instrumentale lors de l’anesthésie permet un suivi plus précis que le simple examen clinique de l’animal, en particulier pour certains paramètres vitaux.

Réaliser la surveillance instrumentale de l’anesthésie chez le chien et le chat.

NOTE * Cf. article “La surveillance clinique de l’anesthésie”, du même auteur, dans ce numéro.

L

a surveillance instrumentale de l’animal anesthésié consiste à suivre ses fonctions vitales par l’intermédiaire d’instruments de mesure. Elle complète la surveillance clinique*, surtout pour les fonctions cardio-vasculaire, respiratoire, mais aussi pour la température.

Essentiel

LA SURVEILLANCE DE LA FONCTION CARDIO-VASCULAIRE La surveillance de la fonction cardio-vasculaire permet d’évaluer : - le fonctionnement de la pompe cardiaque, grâce à l’auscultation et à l’électrocardiogramme ; - sa capacité à propulser le sang dans les vaisseaux, par l’intermédiaire de la pression artérielle ; - le remplissage vasculaire, grâce à la pression veineuse centrale.

L’auscultation L’auscultation renseigne le praticien sur la fréquence, le rythme cardiaques, et sur la présence ou l’absence de souffle. ● L’auscultation peropératoire est plus facilement réalisée à l’aide d’un stéthoscope œsophagien. ● Le rythme cardiaque normal est régulier, et synchrone avec les pulsations périphériques.

Néanmoins, chez la plupart des chiens sains, une arythmie sinusale respiratoire fonctionnelle est présente. ● Si les bruits cardiaques apparaissent lointains, une effusion péricardique, médiastinale ou pleurale, un défaut de fonctionnement myocardite, voire un mauvais remplissage ventriculaire peuvent être suspectés. ●

L’électrocardiogramme ● L'électrocardiogramme permet de suivre l'activité électrique du cœur. Il détermine la fréquence et le rythme cardiaques. Il permet

Stéphane Junot Unité anesthésie / réanimation E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

1

Monitorage anesthésique sur un chat.

- Les brins de l’électrocardiogramme sont reliés à des timbres positionnés sur le coussinet des pattes.

- Un détecteur d’apnée permet d’indiquer les mouvements respiratoire de l’animal (photo S. Junot).

de détecter et d’identifier des troubles du rythme et d’évaluer la fréquence cardiaque. ● Pour la surveillance anesthésique, des moniteurs pour un suivi continu de l’électrocardiogramme sont utilisés, munis en général de trois brins. Les dérivations I, II et III peuvent être utilisées selon la qualité du signal obtenu. ● Avec un système standard de dérivations bipolaires, les électrodes sont placées sur les membres antérieurs droit et gauche et sur le membre postérieur gauche. Toutefois, ces positions peuvent être modifiées. ● Les électrodes utilisées en médecine vétérinaire sont classiquement reliées à des pinces crocodiles mais, pour une utilisation prolongée (d’une durée supérieure à 6 heures), les timbres collants sont plus adaptés et peuvent être positionnés sur les coussinets des pattes (photo 1). ● La surveillance du rythme cardiaque est importante, car des dysrythmies peuvent survenir de façon assez fréquente chez les carnivores anesthésiés, en raison : - des agents anesthésiques utilisés ; - de la douleur ; - de l’hypoxie ; d’une affection myocardique ; - des désordres électrolytiques ou acido-basiques.

❚ Simple et peu onéreuse, la mesure de la pression veineuse centrale permet d’évaluer avec précision le remplissage vasculaire. ❚ Un détecteur d’apnée alerte le clinicien lorsque l’animal ne respire plus dans un laps de temps fixé. ❚ L’oxymétrie pulsée permet de déceler une mauvaise délivrance d'oxygène avant l'hypoxie tissulaire. ❚ La capnographie permet de mesurer la pression partielle en dioxyde de carbone dans les voies aériennes : - elle facilite le diagnostic des hypoventilations ou des hyperventilations.

- elle permet la surveillance de plusieurs fonctions vitales. ❚ La mesure de la pression artérielle permet un suivi du débit cardiaque.

CANINE - FÉLINE

23

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 371

comment organiser une trousse d’urgence d’utilisation pratique

Cyrill Poncet* Géraldine Jourdan** Patrick Verwaerde**

chez le chien et le chat

*Centre hospitalier vétérinaire Frégis 43, av. Aristide-Briand, 94110 Arcueil **E.N.V.T. Anesthésie - réanimation

La trousse d’urgence anesthésique permet de faire face à la plupart des incidents peranesthésiques.

Cet article aborde la conception de cette trousse, de son organisation générale à son contenu.

D

ans la pratique quotidienne de la médecine des carnivores domestiques, il n’est pas rare d’être confronté à des situations d’urgence absolue dans lesquelles les fonctions vitales de l’animal sont rapidement compromises [1, 2, 7]. ● Si de tels incidents surviennent au cours d’une anesthésie générale, le devenir de l’animal dépend surtout de la précocité et de la pertinence des traitements mis en place. ● Une équipe entraînée, du matériel de réanimation performant, des procédures établies et maîtrisées sont alors les clefs de voûte de cette réussite [6]. ● Cet article présente les caractéristiques fonctionnelles impératives de la trousse d’urgence anesthésique : son accessibilité, son ergonomie, sa facilité d’utilisation et l’existence de fiches techniques de procédures à suivre pour chaque incident (encadré 1).

● Le matériel et les médicaments ont pour but d’aider le praticien à établir une trousse minimale : - qui réponde aux principales urgences peranesthésiques ; - dont le contenu est en adéquation avec les données acquises de la science. ● Deux approches sont possibles pour remplir cette trousse d’urgence : une approche exhaustive et une autre, plus sélective, que nous privilégions.

- Dans l’approche exhaustive, toutes les situations peranesthésiques périlleuses sont envisagées, pour mettre à disposition de l’utilisateur la totalité des outils thérapeutiques et d’aide au diagnostic disponibles pour les carnivores domestiques [2, 7].

Le risque d’une telle approche est de proposer une trousse, certes complète, mais complexe et difficile d’utilisation.

- Dans une approche plus synthétique, il convient de sélectionner les moyens pour faire face aux situations d’urgence qui apportent un réel avantage dans leur facilité de mise en œuvre, et leur contrôle sur les fonctions vitales de l’animal. ● La trousse proposée est réalisée sur cette base (encadré 2).

23, chemin des Capelles, 31076 Toulouse cedex

Objectif pédagogique Constituer une trousse d’urgence anesthésique pratique et complète.

1

Trousse d’urgence compacte qui répond aux besoins les plus fréquents en cas d’incident peranesthésique (photo G. Jourdan, E.N.V.T.)

Encadré 1 - Comment organiser une trousse d’urgence anesthésique pratique et accessible Pour être utilisée, une trousse d’urgence anesthésique doit être accessible et pratique.

Accessible ● L’ensemble

du personnel vétérinaire peut être amené à utiliser cette trousse dans l’urgence.

Aussi, “tout le monde doit savoir où elle se trouve” dans la clinique. ● Elle doit être facile à transporter d’une salle à l’autre, du bloc opératoire à la salle de radiologie ou à celles de consultation, c’est-à-dire à la fois légère et solide.

Pratique Une trousse d’urgence facile à utiliser et à transporter est constituée d’une boîte à outils standard en P.V.C. avec différents tiroirs et compartiments qui peuvent recevoir l’ensemble du matériel et des médicaments (photo 1). ● L’ensemble du matériel et des médicaments doit être facile d’accès. ● Les médicaments sont : - disposés à portée directe de main ; ●

- classés par ordre alphabétique (ou en fonction des grandes fonctions vitales concernées ; - identifiés et étiquetés. ● Ils peuvent être fixés dans une plaque de mousse, découpée pour recevoir chaque flacon.

Ce mode de rangement permet de constater l’absence d’un médicament. Il facilite donc son réapprovisionnement (photo 2).

2

Tiroir avec des médicaments utilisables lors d’urgence anesthésique.

La plaque de mousse découpée sur mesure facilite le rangement et son réapprovisionnement après utilisation (photo C. Poncet, C.H.V. Frégis).

Les fiches techniques associées ● Un

incident qui survient lors d’une anesthésie générale crée la plupart du temps un affolement autour de l’animal.

Dans le souci d’une efficacité maximale, toute l’équipe opératoire est entraînée à faire face aux incidents les plus courants.

CANINE - FÉLINE

● Chacun

suit alors des instructions en fonction des procédures préétablies et parfaitement rédigées : ces fiches techniques sont à ranger dans la trousse ou à afficher au mur de toutes les salles où les anesthésies sont réalisées.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 375

thérapeutique quels médicaments utiliser Cyrill Poncet* Géraldine Jourdan** Patrick Verwaerde** *Centre hospitalier vétérinaire Frégis 43, av. Aristide-Briand, 94110 Arcueil **E.N.V.T. Anesthésie - réanimation - urgences 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex

Objectif pédagogique Connaître les médicaments utiles lors d’urgence anesthésique et savoir les utiliser à bon escient.

et comment lors d’urgence anesthésique

chez le chien et le chat Cet article détaille en deux tableaux et six encadrés les différents médicaments indispensables (obligation de moyen), souvent utiles ou parfois utiles pour prendre en charge et traiter les principales urgences peranesthésiques, de la prémédication au réveil complet.

I 1

Les médicaments de la trousse d’urgence (photo C. Poncet, C.H.V. Frégis).

l n’existe à l’heure actuelle aucune liste officielle du matériel et des médicaments de réanimation indispensables dans une clinique vétérinaire. ● Au regard de la loi, en matière d’anesthésie comme pour tout acte professionnel, le vétérinaire est débiteur de l’obligation de donner des soins “consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science”. ● Il ne peut s’engager à guérir le malade mais seulement à utiliser les moyens nécessaires pour lui donner des soins corrects (cf. article de C. Diaz dans ce numéro).

LES MÉDICAMENTS DE LA SPHÈRE CARDIO-VASCULAIRE

Essentiel ❚ L’adrénaline, l’atropine, la lidocaïne sont les trois médicaments essentiels de la prise en charge des urgences de la sphère cardiaque. ❚ L’oxygène est un médicament indispensable en urgence.

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 378 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

Les médicaments injectables de la sphère cardio-vasculaire comprennent, d’une part, les anti-arythmiques et les agonistes adrénergiques et, d’autre part, les anticholinergiques et les vasodilatateurs (encadrés 1, 2, 3, 4).

LES MÉDICAMENTS DE LA SPHÈRE RESPIRATOIRE Si l’oxygène reste le premier médicament de la réanimation, certains médicaments injectables, comme le doxapram et la terbutaline peuvent parfois être utiles en situation d’urgence peranesthésique (associée à l’oxygénation) (encadré 5).

●

LA SPHÈRE MÉTABOLIQUE : LE BICARBONATE DE SODIUM Le médicament injectable de la sphère métabolique potentiellement utile dans une trousse d’urgence anesthésique est le bicarbonate de sodium (encadré 6).

LES AUTRES MÉDICAMENTS Parmi les autres médicaments figurent le diapézam, le furosémide, l’atipamézole, le propofol et les solutés (encadré 7).

CONCLUSION Le bon déroulement d’une anesthésie générale requiert une nécessaire anticipation des risques. ● Outre les règles de bonnes pratiques (examen clinique, surveillance et adaptation du protocole anesthésique et analgésique) peret postopératoire, la trousse d’urgence et les médicaments qu’elle contient permet de réduire les délais de mise en place du traitement des principaux incidents peranesthésiques. ❒ ●

Encadré 1 - Les anti-arythmiques Les anti-arythmiques à prévoir dans la trousse sont la lidocaïne et le propranolol.

La lidocaïne (médicament essentiel)

1. Propriétés et précautions d’emploi ● La lidocaïne est un anesthésique local, antiarythmique de la classe IB. Elle agit en bloquant de façon réversible les canaux sodiques voltagedépendants. ● Par son action sur les cellules myocardiques, la lidocaïne entraîne une baisse de l’excitabilité, à l’origine de ses effets anti-arythmiques. Au 1er rang dans le traitement d’urgence des arthmies par hyperexcitabilité d’origine ventriculaire (tachycardie ventriculaire, extrasystoles ventriculaires notamment), la lidocaïne entraîne cependant une réduction de l’inotropie cardiaque. ● Les chats ont tendance à être plus sensibles

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que les chiens à cette molécule. Certains auteurs la contre-indiquent donc dans son usage en tant qu’anti-arythmique [5]. ● Après un bolus à dose thérapeutique, les 1ers effets s’observent en 2 min et durent 10 à 20 min. ● Il est conseillé d’utiliser avec précaution la lidocaïne chez les sujets qui souffrent : - d’insuffisance cardiaque de type congestive ; - d’hypovolémie ; - de choc ; - de dépression respiratoire sévère ; - d’hypoxie marquée. ● Il est conseillé de ne pas l’employer chez les animaux qui présentent : - des blocs auriculo-ventriculaires ; - des blocs sino-atriaux ; - des blocs intraventriculaires. (suite de l’encadré p. 31).

Fiche

comment faire face

Caroline Monti Géraldine Jourdan Patrick Verwaerde

à l’arrêt respiratoire : de l’intubation à la ventilation chez le chien et le chat

Unité anesthésie - réanimation - urgences E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31 076 Toulouse

Objectif pédagogique Préparer et réaliser une intubation oro-trachéale chez le chien et le chat.

L’intubation oro-trachéale permet de prévenir l’arrêt respiratoire lors de l’anesthésie.

Cette fiche décrit sa préparation et sa réalisation.

S 1

Matériel nécessaire pour l’intubation.

Il convient de préparer 2 ou 3 sondes de tailles différentes, un guide sonde, une seringue sèche, un pas-d’âne de taille adaptée, un laryngoscope et un lien.

Chez le chien, du gel anesthésique enduit l’extrémité de la sonde, alors que chez le chat une vaporisation de xylocaïne est réalisée sur les cartilages arrythénoïdes (photos Unité anesthésieréanimation-urgences, E.N.V.T.).

Définition ❚ L’arrêt respiratoire est défini par l’absence de mouvement de la cage thoracique.

Essentiel ❚ L’intubation oro-trachéale permet de prendre le contrôle de la fonction respiratoire et de s’assurer que les voies aériennes sont perméables.

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 384 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

ouvent redouté, l’arrêt respiratoire (cf. définition), rapidement à l’origine d’une hypercapnie et d’une hypoxémie, compte parmi les incidents peranesthésiques les plus fréquents.

Son diagnostic est pourtant aisé et rapide, à condition de surveiller correctement l’animal.

Son évolution est en général favorable, dans la mesure où n’est pas associé simultanément à un arrêt cardiaque. ● Pour prendre en charge un arrêt respiratoire (figure 1), il convient : - de disposer de moyens indispensables à toute pratique vétérinaire : une sonde endotrachéale et un ballon de ventilation ; - de savoir réaliser des gestes simples comme l’intubation oro-trachéale. ● L’intubation oro-trachéale permet de prendre le contrôle mécanique de la fonction respiratoire et de s’assurer que les voies aériennes sont perméables.

Elle requiert au minimum une réduction et une incoordination des réflexes de déglutition et de toux, ainsi qu’une relaxation musculaire (en particulier de la mâchoire). ● Les indications de l’intubation oro-trachéale sont vastes et ne se limitent pas à la prise en charge de l’apnée. ● Lors de l’anesthésie générale, l’intubation oro-trachéale devrait être systématique : - pour les animaux à risque majoré : par exemple, les brachycéphales, les animaux qui présentent des affections respiratoires, les animaux âgés, … ; - lors d’interventions chirurgicales longues (plus de 30 à 45 min) ou qui nécessitent une ventilation mécanique (par exemple, la chirurgie thoracique, l’hypoventilation). ● Élément de sécurité anesthésique essentiel, l’intubation oro-trachéale permet, entre autres, de délivrer de l’oxygène et/ou des gaz anesthésiques, et de prévenir les risques de fausse déglutition.

L’intubation et l’oxygénation devraient être

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Encadré - Matériel nécessaire à l’intubation oro-trachéale Le matériel nécessaire à la réalisation d’une intubation oro-trachéale est le suivant (photos 1, 2) : - une sonde d’intubation oro-trachéale avec ballonnet ; - une source lumineuse : un laryngoscope, une lampe frontale ou une lampe d’examen ; - une seringue sèche ; - un pas d’âne adapté à la taille de l’animal ; - un guide-sonde ; - un lien ; - un abaisse-langue ou un laryngoscope ; - chez le chien, du gel anesthésique de type Tronothane® ; - chez le chat, de la lidocaïne en spray.

associées à toute anesthésie générale. En effet, un chien respirant initialement de l’air se désature après 30 s d’apnée. Le même animal ayant respiré 100 p. cent d’oxygène garde une saturation normale (supérieure à 90 p. cent) durant 3 à 5 min, ce qui laisse au clinicien un temps de réaction nettement supérieur.

PRÉPARATION DE L’INTUBATION ORO-TRACHÉALE La préparation de l’intubation oro-trachéale comprend quatre étapes : - le choix des sondes ; - la préparation du matériel ; - les vérifications sur la sonde ; - l’induction de l’anesthésie.

1. Choisir deux ou trois sondes adaptées au diamètre de la trachée, évalué par taxis externe.

Les indications pour la taille des sondes sont les suivantes : - jeune animal : 2 mm sans ballonnet ; - chat et chien de moins de 3 kg : de 2,5 à 4,5 mm ; - chien de 3 à 15 kg et chat > 3 kg : de 5 à 7 mm ; - chien de 15 à 25 kg : de 7,5 à 10 mm ; - chien de 25 à 40 kg : de 10 à 14 mm.

- chien de plus de 40 kg : de 14 à 16 mm.

2. Placer à portée de main le matériel nécessaire (encadré) avant toute induction anesthésique.

3. Vérifier l’étanchéité du ballonnet à l’extrémité de la sonde à l’aide de la seringue sèche, en s’assurant qu’il ne se dégonfle pas,

Fiche

comment faire face à des troubles du rythme cardiaque pendant une anesthésie chez le chien et le chat

Pendant l’anesthésie générale, les conséquences des troubles du rythme cardiaque vont de l’innocuité totale à l’arrêt cardiaque.

C’est pourquoi il est important de les détecter et d’identifier leur nature le plus tôt possible.

L

es troubles du rythme cardiaque pendant une anesthésie générale peuvent avoir des incidences sur l’appareil cardio-respiratoire. On distingue : 1. les troubles qui affectent la fréquence cardiaque ; 2. ceux qui affectent le rythme cardiaque. ● Une évaluation précise de la fréquence et du rythme cardiaques en période pré-opératoire permet d’obtenir des données de référence et de planifier au mieux le protocole anesthésique et les moyens de surveillance adaptés. ● L’électrocardioscope est l’instrument le plus adapté pour le monitoring des troubles du rythme pendant une anesthésie. ● Cette fiche présente les principaux troubles du rythme, l’extrasystole ventriculaire, la tachycardie ventriculaire et le bloc atrio-ventriculaire. Il propose une approche raisonnée et efficace de ces incidents anesthésiques.

L’asystolie, qui survient lors d’arrêt cardiaque, est traitée par ailleurs*.

LA BRADYCARDIE ● Une diminution de la fréquence cardiaque est souvent observée lors d’anesthésie générale (photo 1). Le plus souvent sinusale, elle peut avoir pour cause : - une dépression du système nerveux central en cas d’anesthésie trop profonde, d’hypothermie, d’utilisation de morphiniques, d’augmentation de la pression intracranienne, … ; - une dépression cardiovasculaire sévère en cas de cardiopathie préexistante, de diminution du retour veineux due à une compression mécanique (dilatation d’estomac, masse splénique) ou à un défaut de remplissage, lors d’hypoxie, d’utilisation d’α2-agonistes, … ; - une stimulation vagale, le plus souvent par une manœuvre du chirurgien (traction sur les mésos, les globes oculaires, …).

Cyrill Poncet* Géraldine Jourdan** * Centre hospitalier vétérinaire Frégis 43, av. Aristide-Briand, 94110 Arcueil ** E.N.V.T., Anesthésie-réanimation 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex

Objectif pédagogique 1

Bradycardie sinusale avec une fréquence cardiaque de 35 b.p.m. (vitesse : 25 mm/s). ● Le traitement de la bradycardie est fonction de la cause initiale ; les anticholinergiques ne sont donc pas indiqués dans tous les cas. Ils ne sont pas les remèdes miracles à toute bradycardie. Utilisés de façon excessive, ils sont même susceptibles d’entraîner l’apparition d’arythmies. ● Trouver la cause de la bradycardie est donc primordial, et s’effectue conjointement à une expansion du volume sanguin et à une diminution de l’anesthésie, dans la mesure du possible (diminution de l’anesthésie volatile, antagonisation éventuelle, …). ● Si la fréquence cardiaque tombe au-dessous de la moitié de la fréquence cardiaque observée en début d’intervention, ou audelà des valeurs usuelles, il convient d’avoir recours aux anticholinergiques, et plus particulièrement à l’atropine (sauf en cas de bradycardie induite par les α2-agonistes). ● Si, malgré cela, la fréquence cardiaque continue de chuter (absence de réponse à l’atropine), continuer les procédures peut se révéler délicat.

Parmi les bradycardies sur lesquelles les anticholinergiques n’ont aucun effet figurent, par exemple, celles causées par l’hypothermie.

Or, l’hypothermie n’est pas facilement réversible par les techniques de réchauffement habituelles (bouillottes, tapis chauffant, lampe radiant, …). Il vaut mieux prévenir l’hypothermie qu’essayer de la combattre. ● Dans les situations extrêmes, pour maintenir une fonction cardiovasculaire correcte, l’utilisation de molécules adrénergiques comme la dopamine est alors recommandée. ● Une bradycardie sévère non détectée, ou objectivée trop tard, peut conduire à l’arrêt cardiaque, dont le traitement est nettement plus aléatoire*.

Détecter et traiter les troubles du rythme cardiaque pendant une anesthésie chez le chien et le chat.

2

Tachycardie sinusale avec une fréquence cardiaque de 140 b.p.m. (vitesse : 25 mm/s) (photos Cyrill Poncet, C.H.V. Frégis).

Essentiel ❚ Avant l’opération, évaluer précisément la fréquence et le rythme cardiaques. ❚ Si la fréquence tombe au-dessous de la moitié de la valeur initiale, ou au-delà des valeurs usuelles, administrer de l’atropine.

NOTE * Cf. fiche “Comment faire face à un arrêt cardio-respiratoire” de C. Monti et coll. dans ce numéro.

CANINE - FÉLINE

LA TACHYCARDIE SINUSALE Cette partie se limite à l’étude des tachycardies sinusales caractérisées par une augmentation de la fréquence cardiaque avec un rythme sinusal régulier continu, à l’exception des variations respiratoires (photo 2).

●

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 387

Fiche

comment faire face à un arrêt cardio-respiratoire chez le chien et le chat

Caroline Monti Géraldine Jourdan Patrick Verwaerde Unité anesthésie - réanimation - urgences E.N.V.T. 23, chemin des Capelles, 31 076 Toulouse

Bien que la survenue d’un arrêt cardio-respiratoire peranesthésique reste peu fréquente (environ un sur 1000 anesthésies), il est important de connaître et de maîtriser les gestes de base à réaliser afin d’en minimiser les conséquences.

D

es lésions cérébrales irréversibles apparaissent après trois minutes d’arrêt circulatoire. Il convient d’identifier rapidement les signes cliniques afin de ne pas retarder la prise en charge qui doit être précoce, pour être réellement efficace (encadré 1). ● Avant toute réanimation cardio-respiratoire, il apparaît important d’estimer son bien-fondé : un animal avec une défaillance multi-organique n'est pas réanimé aussi longtemps qu’un animal en pleine santé dont l’arrêt cardio-respiratoire est dû à une hypoxie de courte durée (moins de 3 à 5 min). ● En médecine vétérinaire, l’arrêt cardiaque est concomitant ou secondaire à un arrêt respiratoire non traité. ● L’origine de ces arrêts cardiaques est souvent multi-factorielle. L’identification rapide de la (ou des) cause(s) s’avère essentielle pour y remédier et améliorer les chances de réussite d’une réanimation. ● Il est ainsi possible de distinguer des causes : - respiratoires : diminution de l’oxygénation (bouteille d’oxygène vide, sonde bou-

Connaître les gestes pour réanimer un animal en arrêt cardio-respiratoire.

1

chée, …), apnée non traitée (valve d’échappement fermée, surcharge en agent d’induction, …), hypoxie cérébrale : plus de 80 p. cent de cas, …) ; - cardio-vasculaires : collapsus cardio-vasculaire (hémorragie, choc hypovolémique), hypotension, arythmies cardiaques, bradycardie (réflexes vagaux notamment), dissociation électro-mécanique, … ; - métaboliques : hyperkaliémie, hypercalcémie, endotoxine, hypothermie massive ; - anesthésiques : anesthésie trop profonde, protocole anesthésique inadapté à l'animal. ● La réanimation d’un arrêt cardiaque s’effectue selon un schéma parfaitement codifié (figure). Les étapes, plus ou moins simultanées, ont toutes pour objectif de restaurer la perfusion et l’oxygénation tissulaire, mais aussi de prévenir les séquelles (notamment neurologiques). ● La réanimation s’articule autour d’une séquence résumée par les lettres A, B, C, D, E, F, G (encadré 2).

Encadré 1 - Les signes associés à la survenue d’un arrêt cardiaque - des muqueuses pâles, puis cyanosées (signe tar-

Les signes respiratoires associés à un arrêt cardiaque sont : - une bradypnée ; - une hypoventilation ; - une respiration agonique, puis un arrêt respiratoire primaire. ● Les signes cardio-vasculaires associés à un arrêt cardiaque sont : - une pression artérielle diminuée (signe précoce), puis nulle ; - un pouls fémoral faible, filant puis absent ; - une diminution, puis une absence de saignement sur le site opératoire ; - une bradycardie d’aggravation rapide (quelques secondes), puis l’absence de battements cardiaques, l’absence de choc précordial et une auscultation nulle ; ●

Objectif pédagogique

dif surtout sous 100 p. cent d’O2) ;

- un effondrement de la saturation en oxygène (signe plus ou moins tardif si l’animal est sous 100 p. cent d’O2) ; - un temps de remplissage capillaire augmenté, puis impossible à évaluer (signe tardif : il peut rester normal pendant 3 à 4 min après un arrêt cardiaque). ● Lors d’arrêt cardiaque, d’autres signes sont également observés : - des signes nerveux avec une mydriase des pupilles (signe tardif : apparaît 15 à 60 s après l’arrêt cardiaque) ; - des signes électrocardiographiques : un tracé plat (asystolie), irrégulier (tracé anarchique) ou quasi normal (dissociation électro-mécanique).

Massage cardiaque externe sur un animal de grande taille.

Une 1re alèse est placée sous le sternum et une 2e permet de comprimer l’abdomen. Le massage s’effectue bras tendus en regard de la zone de projection du cœur.

2

Massage cardiaque externe sur un animal de petite taille.

Le thorax est pris à pleine main en arrière des membres antérieurs pour réaliser le massage cardiaque.

Une autre personne ballonne l’animal toutes les 5 compressions cardiaques. (photos Unité d’Anesthésie réanimation - urgences, E.N.V.T.).

Essentiel ❚ En médecine vétérinaire, l’arrêt cardiaque est concomitant ou secondaire à un arrêt respiratoire non traité.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 389

Fiche

comment faire face à des convulsions peranesthésiques chez le chien et le chat

Hélène Kolb Sylvain Petel Jack-Yves Deschamps Service d’urgences E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Certaines anesthésies entraînent l’apparition de convulsions : cette fiche indique comment prévenir et, éventuellement, traiter ces manifestations.

Objectif pédagogique Prévenir et traiter les convulsions peranesthésiques.

L

es convulsions sont dues à une activité électrique excessive au sein de l’encéphale ; elles peuvent survenir à l’occasion d’une anesthésie. ● Certains agents anesthésiques prédisposent aux convulsions ; d'autres, à l'inverse, sont anticonvulsivants [1].

LES MÉDICAMENTS DE L’ANESTHÉSIE POTENTIELLEMENT ANTICONVULSIVANTS

Parmi les tranquillisants, les phénothiazines comme l’acépromazine diminuent le seuil de déclenchement des convulsions ; ils favorisent donc les crises épileptiformes. ● Parmi les anesthésiques injectables, la kétamine, surtout si elle est utilisée seule et même avec une prémédication, peut induire des convulsions chez le chien.

Ces convulsions surviennent aussi bien chez des animaux sains que chez des épileptiques, particulièrement prédisposés.

La kétamine est un puissant vasodilatateur cérébral. Elle entraîne une augmentation du flux sanguin cérébral, ainsi que des pressions intracranienne et du liquide céphalorachidien. Son usage est donc à éviter chez les animaux à risque (les traumatisés crâniens, les aniamux épileptiques, ceux qui subissent une myélographie, etc.).

Ces remarques valent pour les autres anesthésiques dissociatifs, comme la tilétamine. ● Parmi les anesthésiques volatils, l’isoflurane et l’halothane sont peu convulsivants. Cependant, ils sont connus pour augmenter la production de liquide céphalo-rachidien, donc la pression intracrânienne. Ces effets sont à l’origine d’une simple contre-indication relative, notamment lors d’hydrocéphalie. ● Les anesthésiques locaux, dont le plus utilisé en médecine vétérinaire est la lidocaïne, entraînent des troubles du système nerveux central lors de surdosage ou lors d’injection intravasculaire accidentelle. ●

1

Le diapézam est utilisé en 1re intention dans le traitement des convulsions peranesthésiques (photos Service d’urgences, E.N.V.N.).

La toxicité neurologique est dose-dépendante ; elle se traduit par une sédation, par une excitation, par des contractions musculaires, voire par des convulsions.

LES MÉDICAMENTS DE L’ANESTHÉSIE ANTICONVULSIVANTS ● Parmi les tranquillisants, les benzodiazépines (diazépam et midazolam) sont des myorelaxants à action centrale et sont anticonvulsivants. ● Parmi les anesthésiques, les barbituriques et le propofol sont des anesthésiques anticonvulsivants. ● Ces agents de la prémédication ou de la narcose sont donc préférés à ceux cités (surtout la kétamine) dans toutes les situations à risque : animaux épileptiques, myélographies, traumatisés crâniens, neurochirurgies, etc.

PRÉCAUTIONS LORS DE L’ANESTHÉSIE ● La prémédication permet de diminuer les doses d’anesthésiques à injecter, donc de réduire les risques d’apparition d’effets indésirables comme les convulsions.

- Les effets convulsivants de la kétamine sont atténués si elle est associée à des médicaments α2-agonistes (xylazine ou médétomidine), ou à des benzodiazépines (diazépam ou midazolam).

- L’administration d’atipamézole à un chien qui a reçu une association α2-agoniste - kétamine peut faciliter le déclenchement de convulsions. ● Avant de réaliser une anesthésie locale, le praticien s’assure, au préalable à l’aide d’un test d’aspiration, qu’il n’injecte pas le pro-

Essentiel ❚ La kétamine peut induire des convulsions chez le chien, surtout si elle est utilisée seule. ❚ Les anesthésiques locaux peuvent entraîner des convulsions lors de surdosage ou d’injection intravasculaire accidentelle. ❚ Les barbituriques et le propofol sont des anesthésiques anticonvulsivants.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 393

Fiche

comment faire face à une hypotension peranesthésique chez le chien et le chat

Sylvain Petel Hélène Kolb Jack-Yves Deschamps Service d’urgences E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03

L'anesthésie générale est très propice aux hypotensions.

Cette fiche indique les moyens de les prévenir et de les traiter.

DIAGNOSTIC Une hypotension artérielle (encadré Définitions) lors d’une anesthésie générale peut être suspectée : - par l'anesthésiste, en cas d’augmentation du temps de remplissage capillaire, de pâleur des muqueuses, d’une accélération de la fréquence cardiaque, de tachycardie, de pouls faible, d’extrémités froides ; - par le chirurgien, en cas de diminution des saignements, ou de baisse du tonus des gros vaisseaux.

Cette hypotension artérielle doit être objectivée par une mesure instrumentale. ● Deux techniques de mesures non invasives sont utilisées en anesthésie : - la méthode doppler nécessite la tonte de l'aire de projection de l'artère étudiée (l’artère métatarsienne, par exemple), et ne donne que la pression artérielle systolique ; - la méthode oscillométrique donne la pression artérielle systolique, diastolique et moyenne sans tonte préalable ; elle est facile à utiliser chez l'animal anesthésié (photo 1).

Plus que la valeur absolue, c'est la chute de la pression artérielle qui alerte le clinicien. ● Chez l'animal vigile, la pression artérielle est maintenue longtemps constante grâce à des mécanismes compensateurs impliquant essentiellement le baroréflexe haute pression. ● Chez l'animal anesthésié, ces mécanismes compensateurs sont souvent assez largement déprimés (donc insuffisamment efficaces) et la pression artérielle chute proportionnellement à la volémie, aux résistances artérielles périphériques et au défaut d’inotropie. ●

ÉTIOLOGIE Chronologiquement, la 1re cause d'hypotension peranesthésique est l'action des agents de la prémédication et de l’inconscience sur le myocarde (inotropie négative) et les vaisseaux (vasodilatation).

Presque tous les agents anesthésiques utilisés lors de la prémédication, de l'induction

●

Encadré - Définitions ● Une

"hypotension artérielle" est - une chute d’au moins 20 p. cent de la pression artérielle systolique (P.A.s), moyenne (P.A.m) ou diastolique (P.A.d) ; - ou une valeur absolue de P.A.s inférieure à 80, de P.A.m inférieure à 60 ou de P.A.d inférieure à 40 mmHg. ● La pression artérielle systolique (P.A.s) et la pression artérielle diastolique (P.A.d) sont les limites hautes et basses des oscillations périodiques de la pression artérielle : leurs valeurs usuelles sont de 135 à 160 mmHg pour la P.A.s et de 70 à 80 mmHg pour la P.A.d. ● En anesthésie, c'est essentiellement la pression artérielle moyenne qui fait l’objet d’une surveillance. ● La pression artérielle systolique reflète l’activité contractile cardiaque, la pression artérielle diastolique reflète le tonus vasculaire, et la pression artérielle moyenne, la perfusion tissulaire et la vitesse d’écoulement du sang dans les vaisseaux (la valeur usuelle de la P.A.m est voisine de 100 mmHg).

Objectif pédagogique Appréhender, prévenir et traiter l’hypotension peranesthésique.

Essentiel ou de l’entretien sont hypotenseurs.

La plupart du temps, ces effets sont dosesdépendants (halogénés) et vitesse d'injection-dépendants (thiopental et propofol). La kétamine et la tilétamine font exception (elles provoquent généralement une tachycardie, une hypertension et une augmentation du débit cardiaque) mais les agents auxquels elle est associée sont eux-mêmes responsables d'une hypotension par réduction du débit cardiaque (acépromazine, α2-agoniste).

La morphine, classiquement intégrée aux protocoles anesthésiques, a peu d'influence sur la pression artérielle. ● Les agents anesthésiques provoquent une baisse du tonus sympathique. Les animaux cardiaques, qui stimulent ce tonus pour maintenir leur pression artérielle, sont particulièrement sensibles aux hypotensions peranesthésiques. ● Après l’action directe des agents de l’anesthésie sur l’appareil cardio-vasculaire, l'hypovolémie est la cause la plus fréquente d’hypotension artérielle peranesthésique (encadré).

❚ Faire confirmer le diagnostic d'une hypotension artérielle par une mesure instrumentale. ❚ Plus que la valeur absolue, c'est la chute de la pression artérielle qui alerte le clinicien. ❚ L'hypotension lors de l’anesthésie est d’abord due à l'action des agents anesthésiques sur le myocarde et sur les vaisseaux. ❚ L'hypovolémie est la cause la plus fréquente d’hypotension artérielle peranesthésique.

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PRÉVENTION L'injection lente des agents anesthésiques et la pratique systématique d’une anesthé-

●

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 395

Fiche

commentà faire face un réveil retardé chez le chien et le chat

Hélène Kolb Sylvain Petel Jack-Yves Deschamps Service d’urgence E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Cette fiche indique comment prévenir et traiter le réveil retardé après une anesthésie.

L

’anesthésiste choisit son protocole, notamment en fonction de la durée prévue de l’intervention et de l’état de santé de l’animal. L’anesthésie est une situation à risque, il n’est donc jamais pertinent de la prolonger inutilement. ● Un réveil retardé résulte souvent d’une mauvaise maitrise des doses et d’une pharmacocinétique anormale des agents anesthésiques. ● Sa cause peut être une quantité excessive d’anesthésique injectée, une mauvaise évaluation de sa durée d’action, ou une anomalie de distribution ou d’élimination.

LA QUANTITÉ D’ANESTHÉSIQUE Le réveil retardé peut être dû à une quantité trop élevée d’agents anesthésiques administrés. ● Le cas le plus classique est l’injection par voie intramusculaire d’anesthésiques dissociatifs, comme la kétamine ou la tilétamine.

Cette voie d’administration est parfois recherchée par facilité (en l’absence de voie veineuse) et pour espacer les réinjections. ● Une voie veineuse permet souvent de diviser par deux les doses injectées et la durée de l’anesthésie, d’où un réveil plus rapide.

En cas de réveil trop rapide, le même agent anesthésique peut être réinjecté, à demidose, toujours par voie intraveineuse. ● Cependant, la réadministration trop fréquente de médicaments, à demi-vie assez longue, comme les anesthésiques dissociatifs favorise une prolongation anormale de leur effet.

Certains médicaments comme le thiopental sont pharmacologiquement inadaptés à entretenir une anesthésie par bolus itératifs.

De même, une analgésie peropératoire insuffisante peut à tort inciter le clinicien à approfondir la narcose, donc à provoquer un réveil retardé. L’attitude dans ce cas doit être d’adapter l’analgésie, et non l’inconscience. ●

LA DURÉE D'ACTION ● Les anesthésiques doivent être adaptés à la durée de l’intervention et à la santé de l’animal.

● Lors de l'induction qui précède une anesthésie volatile, il est possible d’utiliser des molécules à courte durée d’action, dont l’objectif principal est de permettre l’intubation trachéale. Si l’intubation est possible avec une faible dose d’anesthésique, une dose plus élevée n’est pas utile : l’injection est titrée, c’est-à-dire dosée jusqu’à obtention de l’effet désiré, en l’occurrence la possibilité d’intuber. ● Certains tranquillisants à longue durée d’action et/ou qui favorisent l’hypothermie peuvent, en association avec les agents anesthésiques (par exemple, l’acépromazine), faciliter l’apparition d’un réveil tardif lors d’une utilisation de doses excessives.

Il convient de choisir un tranquillisant adapté à la durée de l'intervention : par exemple, utiliser de la xylazine pour une procédure très courte (20 à 30 min), mais préférer de la médétomidine en cas d’intervention plus longue (50 à 60 min). ● Certains agents utilisés en prémédication peuvent être antagonisés.

C’est le cas de la médétomidine qui peut être antagonisée par l’atipamézole.

Deux précautions doivent être prises : 1. diminuer les doses d’antagoniste car, après une heure, une partie des agents est déjà éliminée ; 2. éviter d’antagoniser si de la kétamine a été utilisée pour l’induction (sous peine d'assister à un réveil agité), sauf si la kétamine est censée être déjà éliminée. ● L’antagonisation des α2-agonistes fait disparaître l’analgésie, un relais avec un analgésique adapté doit être réalisé afin d’éviter un réveil agité et de mauvaise qualité.

Objectif pédagogique Connaître la cause d’un réveil retardé lors d’une anesthésie, le prévenir et y remédier.

1

L'hypothermie est la cause la plus commune de réveil retardé : les mesures de réchauffement actif peuvent donc le prévenir (photo Service d’urgences, E.N.V.N.).

Essentiel ❚ L’utilisation d’une voie intraveineuse divise par deux les volumes injectés et la durée de l’anesthésie. ❚ Les tranquillisants utilisés avec les agents anesthésiques sont souvent responsables d’un réveil tardif. ❚ La cause majeure de réveil retardé en médecine vétérinaire est l’hypothermie.

LA DISTRIBUTION ET L’ÉLIMINATION L’hypovolémie peranesthésique est une cause majeure de réveil retardé : en raison d’une mauvaise perfusion rénale, les anesthésiques sont éliminés plus lentement.

L’hypovolémie peut aboutir à une distribution accrue des anesthésiques des organes richement vascularisés, comme le cerveau. ● La biotransformation des agents anesthésiques peut être retardée lors d’insuffisance hépatique, par exemple. Le cas le plus classique est le shunt porto-systémique. ●

CANINE - FÉLINE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 397

Fiche

comment faire face à l’hyperthermie maligne

chez le chien et le chat L’hyperthermie maligne, observée lors d’anesthésie volatile, est un sydrome rare et difficile à diagnostiquer. Son évolution spontanée est la mort.

Quels symptômes le praticien peut-il déceler précocement, afin de tenter un traitement ?

tense ou l’exposition chronique à des agents chimiques semble être le facteur initiateur.

LA SYMPTOMATOLOGIE

’hyperthermie maligne est un redoutable accident anesthésique qui peut conduire à la mort du patient ou de l’animal en per- ou en post-opératoire.

Ce syndrome est identifié chez l’Homme, le porc, le chien et le cheval. Une seule publication rapporte un cas chez le chat (Bellah et al.)*. ● Le mécanisme physiopathogénique, la symptomatologie et les traitements sont maintenant mieux appréhendés (encadré). ● Ces dernières années, l’identification d’anomalies génétiques a permis l’élaboration de tests de dépistage chez l’Homme, chez le porc et chez le chien. ● L’hyperthermie maligne n’est pas une maladie mais un syndrome. Son expression clinique, dans sa forme classique liée à une anesthésie, associe un accès d’hyperthermie lié à un hypermétabolisme à une rigidité musculaire progressive, une rhabdomyolyse, une acidose métabolique et respiratoire**). ● L’évolution spontanée est la mort.

Les premiers symptômes peuvent apparaître en cours d’anesthésie (seulement 10 min après l’induction parfois) ou plusieurs heures après, durant la phase de réveil et d’élimination des agents anesthésiques. ● Chez le chien, l’hyperthermie n’est pas systématiquement le premier symptôme relevé. Des troubles du rythme cardiaque parfois létaux peuvent être observés avant l’apparition de l’hyperthermie. ● Les symptômes se succèdent généralement comme suit : 1. une tachycardie (associée parfois à des troubles du rythme) et une tachypnée sont les 1ers symptômes. À ce stade, une augmentation du dioxyde de carbone expiré ainsi qu’une hypertension artérielle sont notés ; 2. une hyperthermie (> 40 °C) : les analyses biochimiques révèlent alors une hyperkaliémie et une acidose métabolique ; 3. des contractures musculaires : les urines sont généralement brunes, signe de la présence de myoglobine. La créatine-kinase est alors augmentée (non systématique) ; 4. des défaillances multi-organiques (insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, œdème aigu du poumon, …) conduisent à la mort de l’animal.

Des convulsions sont parfois observées.

LES CIRCONSTANCES D’APPARITION

LE DIAGNOSTIC

L’hyperthermie maligne, syndrome rare, est généralement observée au cours d’une anesthésie avec des anesthésiques volatils (halothane, isoflurane, sevflurane, desflurane) ou des curarisants (succinylcholine en anesthésiologie humaine principalement). ● Des cas d’hyperthermie per- et post-anesthésique lors de l’utilisation du mélange tilétamine-zolazépam (observations personnelles) ont été relevés, alors que ces molécules appartiennent à des familles réputées pour ne pas induire ce type d’accident. ● Des cas qui ressemblent à l’expression du syndrome d’hyperthermie maligne sont rapportés : les circonstances d’apparition sont différentes, puisqu’un exercice physique in-

● Le diagnostic est établi à partir des éléments anamnestiques et de la symptomatologie observée. ● Aucun examen complémentaire ne permet de confirmer avec certitude l’hyperthermie maligne. En effet, l’augmentation de la créatine-kinase et/ou de l’aspartate amino-transférase (As.A.T.) sériques n’est pas pathognomonique, ni systématique. ● Différentes techniques ex-vivo, à partir de biopsies musculaires, ont été proposées, afin d’identifier les sujets prédisposés à ce syndrome.

Les principaux tests développés (test à la caféine, test à l’halothane, …) ne sont pas très sensibles ni très spécifiques.

L

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Christophe Hugnet Clinique Vétérinaire des Lavandes 8 rue Aristide Briand 26160 La Bégude-de-Mazenc

Objectif pédagogique Diagnostiquer et traiter le syndrome d’hyperthermie maligne chez le chien et le chat.

Essentiel ❚ Les symptômes de l’hyperthermie maligne sont : - une tachycardie ; - une hyperthermie ; - des contractures musculaires ; - des défaillances multi-organiques.

NOTES * Cf. “Observation clinique : suspicion d’hyperthermie maligne chez une chatte”, d’A.-É. Joseph et D. Holopherne, dans ce numéro. ** Augmentation de la quantité de dioxyde de carbone expiré.

Traitement ❚ En 1er lieu, arrêter d’administrer l’agent anesthésique en cause. ❚ Placer l’animal sous oxygène pur. ❚ Administrer un myorelaxant. ❚ Restaurer l’équilibre hydro-électrique. ❚ Réaliser des lavements à l’eau froide.

CANINE - FÉLINE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 399

Fiche

comment faire face à l’œdème pulmonaire aigu peropératoire

Isabelle Pasquet

chez le chien et le chat

Lors d’une intervention chirurgicale chez les carnivores domestiques, l’œdème pulmonaire aigu implique un risque vital.

Cette fiche présente comment le déceler, le traiter et le prévenir.

L

’œdème pulmonaire aigu est une des complications peropératoires rencontrées chez les carnivores domestiques pendant l’anesthésie générale.

En raison du risque vital qu’elle implique, cette affection nécessite une détection rapide et la mise en place immédiate d’une réanimation adaptée.

SAVOIR RECONNAÎTRE L’ŒDÈME PULMONAIRE AIGU PEROPÉRATOIRE

Qu’il soit cardiogénique ou non, l’œdème pulmonaire aigu revêt les signes cliniques suivants : - une élévation de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque ; - des crépitements inspiratoires et/ou expiratoires ; - une dyspnée expiratoire. ● D’un point de vue instrumental, il est classique d’observer un défaut précoce de la saturation périphérique en oxygène (SpO2).

Les anomalies de la capnie s’avèrent plus tardive (la diffusibilité du dioxyde de carbone est supérieure à celle de l’oxygène). ● L’œdème pulmonaire aigu cardiogénique est secondaire à une élévation de la pression hydrostatique capillaire [1].

Il s’agit alors d’une insuffisance cardiaque congestive gauche ou globale. En raison de l’effet dépresseur cardio-respiratoire des anesthésiques, les animaux qui souffrent d’affection cardiaque sont davantage exposés aux complications anesthésiques.

Une mauvaise gestion de la fluidothérapie, une hypothermie, une hypoxémie sont les principales causes de décompensation cardiaque au cours d’une intervention [2]. ● L’œdème pulmonaire aigu non cardiogénique résulte d’une diminution de la pression hydrostatique interstitielle ou d’une augmentation de la perméabilité capillaire (figure 1) [5]. ●

Figure 1 Causes d’œdèmes non cardiogéniques ●

Diminution de la pression hydrostatique interstitielle - Obstruction des voies respiratoires supérieures - Ventilation mécanique mal contrôlée (pression maximale d’insufflation excessive) - Embolisation (thrombo-embolie lors d’intervention chirurgicale cardio-vasculaire, par exemple)

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Clinique vétérinaire de Frégis 43, av. Aristide-Briand 94110 Arcueil

Objectif pédagogique Déceler, traiter et prévenir l’œdème pulmonaire aigu peropératoire chez le chien et le chat.

Augmentation de la perméabilité capillaire (œdème non cardiogénique dit "lésionnel") - Traumatismes crâniens - Insuffisance hépatique - Insuffisance rénale - Troubles digestifs (pancréatite)

Lors de pancréatite, l’excès d’enzymes pancréatiques protéolytiques dans le sang (trypsine, lipase) entraîne la formation de peptides vasoactifs, ce qui augmente la perméabilité capillaire et élève la pression hydrostatique capillaire. On observe : - des muqueuses pâles / cyanosées ; - des crépitements fins à l’inspiration ; - des crépitements grossiers à l’inspiration et à l’expiration ; - une tachycardie (hypoxie). ŒDÈME CARDIOGÉNIQUE OU NON CARDIOGÉNIQUE ?

Le recueil de l’anamnèse et l’examen préanesthésique sont les principaux moyens pour distinguer l’œdème cardiogénique de l’œdème non cardiogénique, cliniquement identiques. ● L’examen radiographique peut être aussi un élément de différenciation.

Il convient pour cela de caractériser l’opacification alvéolaire dominante : - si elle est symétrique et périphérique : l’œdème est non cardiogénique (lobes caudaux dorsaux et cœur normal) ; - si elle est symétrique et périhilaire : l’œdème est cardiogénique (chez le chien).

Cependant, cette dichotomie ne s’applique pas à l’espèce féline, chez laquelle les signes radiographiques ne sont pas spécifiques (photos 1, 2). ● L’œdème non cardiogénique qui résulte d’une obstruction des voies respiratoires supérieures, par exemple, lors de compression ●

Essentiel ❚ L’œdème pulmonaire aigu nécessite une détection rapide et la mise en place immédiate d’une réanimation. ❚ L’œdème pulmonaire aigu cardiogénique est lié à une élévation de la pression hydrostatique capillaire. ❚ Cet accident résulte : - d’une diminution de la pression hydrostatique interstitielle ; - ou d’une augmentation de la perméabilité capillaire. ❚ Le recueil de l’anamnèse, l’examen pré-anesthésique et la radiographie permettent de distinguer les deux formes d’œdème pulmonaire aigu.

CANINE - FÉLINE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 401

comment effectuer et surveiller une anesthésie chez le chat

L’anesthésie chez le chat présente des spécificités, aussi bien dans les protocoles, que tout au long de l’intervention, avec des règles et des précautions particulières.

Comment être vigilant pour prévenir et traiter les incidents et les accidents d’anesthésie prévisibles dans cette espèce, en pré-anesthésie, lors de l’anesthésie proprement dite, et lors des soins per- et postopératoires.

L

e tempérament du chat, son gabarit, les particularités de sa physiologie et de sa pharmacologie en font un candidat délicat à l’anesthésie.

Une enquête menée en Grande Bretagne au début des années 1990 révélait des taux de morbidité et de mortalité per- et postanesthésiques particulièrement élevés dans cette espèce (le taux de mortalité pour des chats en bonne santé est de 1/550) [Clarke KW et coll.]. ● Si ces chiffres ont sans doute diminué depuis, de nombreux points sont encore à améliorer dans la gestion de l’anesthésie féline.

CONDUITE DE L’ANESTHÉSIE GÉNÉRALE La pré-anesthésie est une phase importante. Elle comprend la diète, l’examen préanesthésique, la mise en condition, les voies d’administrations et les prémédications choisies (encadré 1). ● Le choix des anesthésiques, l’induction, l’intubation endotrachéale, l’anesthésie volatile et la ventilation présente des particularités (encadré 2). ●

Pour l’induction L’induction est de préférence réalisée par voie intraveineuse. ● La voie intramusculaire est souvent adoptée chez le chat, pour des questions de faisabilité. Se posent alors les difficultés liées : - à l’efficacité des molécules ; - au caractère reproductible de leurs effets ; ●

Delphine Holopherne E.N.V.N. Service de chirurgie-anesthésie Département des sciences cliniques Atlanpôle La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Objectif pédagogique Décrire les particularités de l’anesthésie chez le chat.

1

L’induction par voie pulmonaire, avec ici un simple bac de plastique, est facile (photos D. Holopherne).

- à leur durée. ● La voie pulmonaire, lorsqu’elle peut être utilisée, permet une alternative intéressante et entraîne des réveils beaucoup moins aléatoires que l’anesthésie par voie intramusculaire.

- Les masques d’induction en forme d’entonnoir en caoutchouc noir commercialisés pour les chiens, sont peu adaptés aux chats. Des modèles utilisés en anesthésie humaine semblent bien mieux tolérés.

Cependant, la capacité des chats à supporter une induction au masque est limitée, d’autant que l’odeur des anesthésiques volatils les rend en général incontrôlables.

- Une cage à induction peut offrir une alternative. S’il existe des modèles commercialisés à cet effet, un simple bac de rangement en plastique transparent peut faire l’affaire (photo 1). Il convient de le percer d’un orifice à la taille d’un embout de sonde trachéale pour le raccorder aux tubulures de l’appareil d’anesthésie.

- Il est aussi possible d’utiliser un sac en plastique transparent, de type sac poubelle.

L’animal est alors laissé dans sa caisse de transport. Celle-ci est glissée dans le sac, luimême refermé sur la tubulure qui conduit les gaz anesthésiques (photo 2). ● Quelle que soit la méthode adoptée (masque, cage ou sac), ces techniques d’induction par voie pulmonaire présentent deux inconvénients majeurs : 1. elles sont peu économiques car elles demandent une quantité d’oxygène et de gaz anesthésiques importante ; 2. elles occasionnent une pollution non négligeable de l’air ambiant et nécessitent une bonne ventilation des locaux, afin de minimiser les risques d’exposition pour le personnel soignant.

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2

Il est aussi possible d’induire l’anesthésie avec un sac en plastique.

Les deux méthodes sont peu économiques et polluent l’air ambiant.

Essentiel ❚ Une diète hydrique de 8 à 12 heures assure la vidange stomacale. ❚ Un stress pré-opératoire peut réduire l’efficacité de l’anesthésie et entraîner des réactions anormales. ❚ La voie d’administration intraveineuse est à privilégier.

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 405

observation clinique suspicion d’hyperthermie maligne chez une chatte

Anne-Elisabeth Joseph Delphine Holopherne E.N.V.N. Atlanpôle La Chantrerie, BP 40 706 44307 Nantes cedex 03

Objectif pédagogique

Cet article présente le cas d’une chatte européenne suspecte de syndrome d’hyperthermie maligne, en phase de réveil, après une intervention chirurgicale de convenance.

U

ne chatte européenne de 10 mois est présentée en consultation pour une ovariectomie. ● L’examen clinique pré-opératoire ne révèle aucune anomalie, et l’animal est à jeun. ● La chatte est vaccinée contre la panleucopénie, n’est pas vermifugée et vit en extérieur.

LES COMMÉMORATIFS ET L’EXAMEN POSTOPÉRATOIRE

● Une prémédication administrée par voie sous-cutanée associe 0,05 mg/kg d’acépromazine (Calmivet®) et 0,05 mg/kg de chlorhydrate de morphine (Morphine Meram 1%®). ● Une voie veineuse (veine céphalique gauche) est ensuite mise en place : elle permet l’induction de l’anesthésie par l’injection de thiopental (Nesdonal®) à la dose de 10 mg/kg, à 9h50. ● Après une intubation trachéale, un relais en anesthésie volatile à l’halothane (Halothane vétérinaire Belamont®) est assuré jusqu’à la fin de l’intervention chirurgicale qui dure 40 min, sans incident. ● Des injections sous-cutanées d’antibiotiques et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (amoxicilline : Clamoxyl suspension®, 10 mg/kg, acide tolfénamique : Tolfédine 4%® : 4 mg/kg), ainsi qu’une 2de injection par voie intraveineuse de 0,05 mg/kg de chlorhydrate de morphine, sont réalisées en fin d’intervention, à 11 h 30. ● La température rectale est alors de 35,5°C. ● La chatte est transférée en salle de réveil où elle est installée en atmosphère réchauffée, avec des bouillottes, une couverture isothermique. Aucun moyen de réchauffement “agressif” n’a alors été mis en place (lampe chauffante, tapis chauffant).

Pendant la période postopératoire, une surveillance continue de l’animal est réalisée jusqu’à 12 h 30.

Le réveil est alors jugé correct. L’animal est en décubitus sternal et sa température rectale est de 38,5°C. ● La chatte est retrouvée en décubitus latéral, 50 min plus tard, dans un état de conscience altéré.

- Elle présente une hypersalivation, une polypnée avec détresse respiratoire et des muqueuses cyanosées, ainsi qu’une hyperesthésie associée à des mouvements spastiques du corps.

- La prise de température est rendue difficile par les mouvements incontrôlés de l’animal ; la température est supérieure à 41,7° C.

Reconnaître une hyperthermie maligne et proposer un traitement.

Motif de consultation Réalisation d’une ovariectomie avec complications postopératoires.

Hypothèses étiologiques LES HYPOTHÈSES ÉTIOLOGIQUES Les hypothèses étiologiques formulées à ce stade sont les suivantes : - une hyperthermie maligne ; - une réaction d’hypersensibilité à l’une des molécules de l’anesthésie ou périanesthésiques (anti-inflammatoires) ; - une intoxication la veille de l’intervention au domicile de l’animal ; - une méningo-encéphalite infectieuse ou non infectieuse ; - un trouble métabolique (une encéphalose hépatique consécutive à un shunt portosystémique, par exemple).

- un neuroleptic malignant syndrom (quoique jamais décrit chez l’animal et peu probable après une administration unique de neuroleptique).

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ● L’examen électrocardiographique réalisé est normal. ● Une surveillance continue est envisagée, mais elle s’avère impossible en raison de l’état d’hyperesthésie de l’animal. ● Un prélèvement sanguin est réalisé pour un bilan biochimique : le résultat des dosages des AsAt (530 U/l) et des créatine-kinases (26 800 U/l) indique une souffrance musculaire compatible avec une hyperthermie maligne, un choc anaphylactique, ou une intoxication (tableau).

❚ Hyperthermie maligne ❚ Hypersensibilité à un anesthésique ❚ Intoxication ❚ Méningo-encéphalite infectieuse ou non ❚ Trouble métabolique ❚ Neuroleptic malignant syndrom.

Bilan des symptômes ❚ La chatte présente, au réveil d’une intervention chirurgicale de convenance : - des troubles nerveux caractérisés par un état sub-comateux ; - une hyperesthésie ; - des contractions spastiques ; - une hypersalivation ; - une détresse respiratoire avec cyanose ; - une hyperthermie sévère.

FÉLINE

LES HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES ● Compte tenu de l’examen clinique préopératoire et des éléments d’anamnèse

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 427

principe actif la lidocaïne

Wajdi Souilem Kamel Barhoumi Laboratoire de physiologie - pharmacologie École nationale de médecine vétérinaire 2020 Sidi Thabet, Tunisie

L

a lidocaïne a remplacé progressivement la cocaïne à cause des effets stupéfiants de cette dernière. Depuis sa synthèse en 1943, elle est encore l’anesthésique local le plus souvent utilisé en médecine vétérinaire.

Son utilisation est justifiée par ses effets anesthésiques locaux, analgésiques et antiarythmiques.

PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique Le taux de liaison aux protéines plasmatiques est de 65 à 75 p. cent.

Son délai d’action est de 5 à 10 min, avec un pic d’action au bout de 15 à 30 min. ● La durée d’anesthésie est en général de 1 h et demi à 2 h, 2 à 3 h en association avec l’adrénaline, à la concentration de 1/200 000 (5 μg/ml).

La distribution se fait dans tous les tissus, surtout ceux richement vascularisés, puis dans les tissus adipeux et musculaires. ● Après la dégradation hépatique, les métabolites les plus actifs, sont le mono-ethylglycine-xylidide, qui possède une activité pharmacologique significative, et le glycinexylidide. La forme inchangée a une proportion de 10 à 20 p. cent chez le chien. ● Les métabolites sont éliminés, après sulfoconjugaison, dans les urines. Une petite partie subit le cycle entéro-hépatique. ●

Pharmacodynamie Action anesthésique locale ●

La lidocaïne a une forte affinité pour les

PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES ● Dénomination chimique : {2-diéthylamino-N-(2,6-diméthyl-phényl)acétamide} ● Dénominations communes internationales : Lidocaïne, lignocaïne, versicaïne. ● Dénominations commerciales : - Formes injectables : Laocaïne®, Lidocaïne®*, Lidoject®*, Lurocaïne®, Xylocaïne®*, Xylovet® ● Structure : La lidocaïne possède une structure amidique : - le pôle lipophile est constitué d’un noyau benzénique ; - le pôle hydrophile comprend deux groupes éthyle. ● Caractéristiques : - La lidocaïne est une poudre moyennement liposoluble.

membranes axonales. Elle bloque la genèse et la transmission du potentiel d’action, le long de la fibre nerveuse, par inhibition du canal sodique voltage dépendant en se fixant sur le domaine IV de la sous unité α.

Les sensations disparaissent dans l’ordre suivant : la douleur, le froid, le chaud, la sensibilité tactile superficielle, puis profonde et enfin, l’activité des fibres motrices. ● Le blocage des canaux sodiques, donc l’action anesthésique, est plus lente à se mettre en place, et souvent moins intense, lorsque la lidocaïne est administrée en infiltration dans les tissus inflammés ou infectés.

Action anti-arythmique

La lidocaïne présente des actions inotrope, dromotrope et bathmotrope négatives, d’où l’augmentation de la période réfractaire et la diminution de l’excitabilité qui entraîne l’apparition d’un effet anti-arythmique.

La lidocaïne est à ce titre classée dans les anti-arythmiques de classe Ib. ● À forte dose, le blocage des canaux potassiques participe aux effets arythmogènes de la lidocaïne. ●

Autres effets observés lors d’une diffusion systémique

Lors d’une diffusioin systémique, d’autres effets sont observés : - une action vasculaire : la lidocaïne provoque une vasodilatation par action sur la fibre lisse artériolaire. Une action vasoplégique ganglionnaire (à fortes doses) ou médullaire (par voie péridurale haute) est remarquée, avec la possibilité d’hypotension artérielle ;

Classe pharmacologique - Anesthésique local - Analgésique local - Anti-arythmique

Indications ❚ Anesthésie locale ❚ Prévention de l’action pro-fibrillaire de l’adrénaline. ❚ Arythmies ventriculaires réversibles. ❚ Extasystoles, tachycardie et fibrillation ventriculaires.

Essentiel ❚ La lidocaïne présente un effet dose-dépendant. ❚ La lidocaïne s’utilise en infiltration, en anesthésie régionale, loco-régionale et en injections intra- ou péri-articulaires.

gestion

Figure - Structure de la lidocaïne

Prix indicatif ❚ En infiltration, l’anesthésie locale chez un chien de 20 kg revient à 0,22 € H.T. (prix "centrale").

- Son caractère base faible (pKa : 7,8) permet la préparation de sels hydrosolubles (chlorhydrate) injectables.

- Elle est commercialisée sous forme simple (liste II) ou adrénalinée (liste I) de solutions aqueuses stériles injectables (de 0,5 à 5 p. cent) et de préparations en gel (2,5 à 5 p. cent), en collyres et en lotion. * Spécialité humaine.

RUBRIQUE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 415

immunologie

réponse immunitaire et anesthésie

Les anesthésies peuvent entraîner des réponses immunitaires spécifiques, parfois violentes.

Ces risques sont à prendre en compte avant d’anesthésier certains animaux.

effecteurs du système immunitaire. ● Les études décrites dans cet article ont été réalisées in vitro ou in vivo sur des animaux de laboratoire ou chez l’Homme.

Il n’existe pas de données sur les animaux domestiques.

S

● L’anesthésie induit un effet immunosuppresseur sur l’organisme [3]. Plusieurs mécanismes peuvent expliquer ce phénomène : - l’anesthésie est considérée comme un stress par l’organisme ; en réponse, ce dernier produit des hormones "antistress" qui ont des effets immunomodulateurs*. Le stress induit est directement lié à l’importance de l’intervention chirurgicale effectuée ; il dépend du traumatisme subi par l’animal.

- la plupart des anesthésiques ont une activité directe sur les cellules du système immunitaire et modifient leurs fonctions.

ouvent associées à un acte chirurgical considéré comme une agression par l’organisme, les anesthésies générales modifient la réponse inflammatoire et la réponse immunitaire spécifique.

Elles peuvent avoir des conséquences sur l’évolution clinique postopératoire. ● En plus de leurs effets immunomodulateurs, les anesthésiques peuvent induire d’autres effets immunopathologiques (hypersensibilité de type 1, immunotoxicité). ● Cet article résume les interactions directes entre les principaux anesthésiques et les

résultats expérimentaux ● Les

effets des principaux anesthésiques utilisés en médecine humaine ont été étudiées in vitro sur les effecteurs de la réponse inflammatoire et de la réponse spécifique [1]. ● Les barbituriques et en particulier, le thiopental, inhibent l’activité bactéricide des granulocytes neutrophiles et le chimiotactisme des monocytes. Le thiopental diminue aussi les capacités prolifératives des lymphocytes et la synthèse des cytokines de type Th-1. ● Le propofol a une action anti-inflammatoire importante. Il bloque la polarisation, le chimiotactisme et la phagocytose des monocytes et des granulocytes neutrophiles.

En revanche, il ne semble pas avoir d’effet sur les cellules de la réponse spécifique**. ● Les opioïdes naturels et en particulier, la morphine, agissent à la fois sur les cellules de la réponse inflammatoire et sur celles de la réponse spécifique, par l’intermédiaire des récepteurs aux opioïdes exprimés par les cellules du système immunitaire.

La morphine agit aussi in vivo par une stimulation directe de la synthèse des hormones de stress. ● L’effet immunomodulateur des opioïdes de synthèse est beaucoup plus réduit, sans doute parce qu’ils ne se fixent pas sur les récepteurs des

Objectif pédagogique Connaître les conséquences d’une anesthésie sur la réponse immunitaire.

ANESTHÉSIE ET IMMUNOMODULATION

Encadré 1 - L’effet immunosuppresseur des anesthésiques : Les études réalisées in vitro

Séverine Boullier Service de microbiologie - immunologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03

opioïdes exprimés par les leucocytes. ● Les études réalisées in vitro sur les anesthésiques volatils donnent des résultats contradictoires [1], sans doute en raison de l’utilisation de méthodes d’étude différentes.

Il en ressort néanmoins un effet immunosuppresseur transitoire qui dépend : - de la durée de l’anesthésie ; - de la dose d’anesthésique utilisée.

Les études réalisées in vivo les études réalisées in vivo [1], il est difficile de déterminer si les effets observés sont dus : - à une action directe sur les leucocytes ; - à une action sur les hormones du stress ; - à une combinaison des deux mécanismes. ● Dans tous les cas, l’anesthésie semble avoir un effet anti-inflammatoire en induisant une diminution de l’activité des granulocytes neutrophiles. ● Après une intervention chirurgicale lourde, une baisse de la réponse à médiation cellulaire est observée [1], avec une diminution de la réponse des cellules NK et un blocage du développement des lymphocytes Th-1.

Ces modifications aboutissent à un développement de la réponse de type Th-2 et à un risque d’augmentation de la sensibilité des animaux aux pathogènes intracellulaires***. ● Dans

NOTES * Cf. Boullier S. “Immunologie : les interactions entre le stress et la réponse immunitaire.”

Le Nouveau Praticien vétérinaire, 2005;22:161-2. ** Cf. Gogny M. “Principe actif : le propofol.” Le Nouveau Praticien vétérinaire, 2004;20:557-8. *** Cf. Boullier S. “Immunologie : l’hypersensibilité de type 1.”

Le Nouveau Praticien Vétérinaire 2002;9:333-4.

Essentiel ❚ L’anesthésie est considérée comme un stress par l’organisme. ❚ La plupart des anesthésiques ont une activité directe sur les cellules du système immunitaire. ❚ Tous les anesthésiques présentent in vitro une action immunomodulatrice directe sur les effecteurs de la réponse immunitaire.

Partenariat

RUBRIQUE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 417

Texte : Séverine Boullier Dessin : Frédéric Mahé

On sait depuis longtemps que l’anesthésie induit un effet immunosuppresseur sur l’organisme.

Plusieurs mécanismes peuvent l’expliquer.

C’est vrai que je me sens un peu déprimé…

Tout d’abord, l’anesthésie est considérée comme un stress par l’organisme. En réponse à ce stress, l’organisme produit des hormones "anti stress" à effets immunomodulateurs (voir n°22).

Je ne fais pas bien la différence…

Le stress induit est directement lié à l’importance de l’intervention et est dépendant du traumatisme subi.

La plupart des anesthésiques ont une activité directe sur les cellules du système immunitaire. Le propofol bloque le chimiotactisme et la phagocytose des monocytes et des granulocytes neutrophiles.

Les barbituriques inhibent l’activité bactéricide des granulocytes neutrophiles et le chimiotactisme des monocytes.

Les opioïdes naturels ont un effet immunosuppresseur en agissant à la fois sur les cellules de la réponse inflammatoire et sur celles de la réponse spécifique, par les récepteurs aux opioïdes exprimés par les cellules du système immunitaire.

Il ressort des études in vitro sur les anesthésiques volatiles un effet immunosuppresseur transitoire, dépendant de la dose et de la durée de l’anesthésie.

Dans tous les cas, suite à une intervention chirurgicale lourde, on observe une baisse de la réponse à médiation cellulaire, avec une diminution de la réponse des cellules NK et un blocage du développement des lymphocytes Th-1.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 419

Il existe des réactions paradoxales aux anesthésiques, qui se traduisent par des chocs anaphylactiques. Des études récentes chez l’homme montrent une augmentation du nombre des réactions allergiques lors des anesthésies.

… donc un risque d’augmentation de la sensibilité des animaux aux pathogènes intracellulaires.

Ces modifications aboutissent à un développement de la réponse de type Th-2 …

Au secours !

Aaargh!

Ces chocs anaphylactiques peuvent être i m m u n o - d é p e n d a n t s . Ils sont consécutifs à la synthèse d’IgE spécifiques de l’agent anesthésique. Les complexes IgE-Ag se fixent sur les mastocytes et provoquent leur dégranulation avec libération massive Ig E d’histamine. C’est l’hypersensibilité de type I. La plupart des anesthésiques sont des molécules de petit poids moléculaire et peuvent se comporter comme des haptènes.

Ces chocs peuvent également être immuno-ii n d é p e n d a n t s. Il y a alors une dégranulation spontanée des mastocytes et une libération d’histamine sans production d’IgE. Ce sont des réactions a n a p h y l a c to ï de s .

Cliniquement, il est très difficile de faire la différence entre les deux types de réaction.

Tant pis, je dégranule quand même !

Oh je sens que je vais dégranuler grave…

Les signes cliniques liés à ces chocs apparaissent dans les minutes qui suivent le contact avec le produit incriminé.

Les molécules les plus impliquées sont les relaxants dérivés du c u r a re .

Il existe des réactions croisées entre les différents relaxants musculaires, et lorsqu’un animal a présenté une réaction à une molécule de cette famille, il est fortement déconseillé d’utiliser un autre produit de cette famille.

Les réactions allergiques aux opioïdes sont très rares et les réactions aux anesthésiques gazeux halogénés n’ont jamais été décrites.

Un autre mécanisme immunologique explique la toxicité hépatique de l’halothane et de ses dérivés (Isofluorane). L’halothane est rapidement métabolisé dans le foie et peut induire des trifluoroacétylations des protéines hépatiques.

Puisque je te dis qu’on m’a trifluoroacétylée !

Ciel, je ne te reconnais plus !

Je te jure, c’est moi !

Cette réponse se traduit par une destruction du foie et une hépatite plus ou moins importante, qui peut être létale. Les signes cliniques liés à la réponse immunitaire anti-hépatique apparaissent dans les jours qui suivent l’anesthésie.

Pourtant ça avait l’air d’aller mieux !

Rappelons que l’ensemble des études décrites ci-dessus a été réalisé in vitro ou in vivo sur des animaux de laboratoire ou chez l’homme.

Il n’existe pas de données sur les animaux domestiques.

Faites attention quand même !

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 420 - OCTOBRE / NOVEMBRE 2005

72

Ces protéines acétylées sont alors reconnues comme des néo-antigènes par le système immunitaire, qui met en place une réponse spécifique contre ces nouveaux antigènes.

Ces actions ont probablement des conséquences mineures lors d’opérations de convenance sur des animaux en bonne santé. Elles doivent en revanche être prises en considération lors d’opérations longues sur des animaux affaiblis, qui peuvent présenter des retards ou des difficultés de cicatrisation et des risques de surinfections.

Allez allez, plus vite !

N.A.C.

l'anesthésie des petits mammifères quelles précautions prendre ?

Didier Boussarie Clinique vétérinaire Frégis 43, avenue Aristide Briand 94110 Arcueil

De plus en plus pratiquée, l’anesthésie des petits mammifères de compagnie est délicate et souvent appréhendée par le praticien.

Figure - Principes généraux de l’utilisation des anesthésiques injectables chez les rongeurs et les lapins de compagnie ●

L

oin de se limiter à l’injection de principes actifs, l’anesthésie exige des gestes techniques, des critères de surveillance et des connaissances anatomophysiologiques.

Leur maîtrise est indispensable (encadré 1).

En effet, le facteur de risque anesthésique pour les petits mammifères est important, puisque selon une étude de l’A.V.A. (Association des vétérinaires anesthésistes), il s’élève à un mort pour 72 lapins (11,4 p. cent) et un mort pour 26 cobayes (53,8 p. cent).

LES ANESTHÉSIQUES UTILISÉS Les anesthésiques fixes

La sensibilité est très variable selon les molécules et les effets sont parfois imprévisibles. ● Il peut exister un grand temps de latence et la dose correcte est difficile à ajuster.

Objectif pédagogique

Peser l’animal avec précision Calculer la dose avec précaution Au besoin, diluer la présentation du commerce au 1/10e ● Utiliser une seringue de 1 ml ou une seringue à insuline pour administrer l’anesthésique ● Vérifier la profondeur de l’anesthésie : pincement de la queue, retrait de la patte, pincement de l’oreille Le réflexe du pincement de la queue disparaît le premier, suivi du réflexe du retrait de la patte L’absence de retrait de la patte marque l’installation d’une anesthésie chirurgicale ● Ne pas tenir compte des réflexes oculaires, inconstant et peu fiables L’œil exorbité et fixe est un signe de mort imminente ● En cas d’anesthésie trop superficielle, administrer de préférence 0,5 à 1 p. cent d’halothane ou d’isoflurane ● Se méfier des réinjections d’anesthésiques fixes ● Administrer de l’oxygène pendant l’intervention ●

●

Prendre les précautions nécessaires pour anesthésier les petits mammifères en toute sécurité.

Dans tous les cas, il est impératif d’endormir les animaux dans une ambiance calme et d’éviter les réinjections qui peuvent se potentialiser dangereusement (figure).

●

1

L’anesthésie volatile est à privilégier chez les rongeurs et les lagomorphes.

Elle se pratique au masque (photo D. Boussarie).

Encadré 1 - Quels gestes effectuer et comment pour anesthésier les petits mammifères ?

Gestes en fonction des particularités anatomiques ● L’accès veineux est limité en raison de la petite taille de ces animaux.

- Il est possible chez le lapin.

- Il requiert une bonne habitude chez le cobaye, le chinchilla et le chien de prairie.

- Il est très difficile, voire impossible chez les petits rongeurs. ● La cage thoracique de petite taille et l’étroitesse des voies respiratoires augmentent le risque anesthésique. ● La trachée est naturellement incurvée.

Il est impératif que le cou soit placé en extension pendant l’anesthésie, afin de ne pas obstruer la trachée, donc compromettre la ventilation. ● L’intubation trachéale est difficile, en raison d’une ouverture buccale limitée, d’un larynx petit en position basse et d’une grosse tubérosité linguale (surtout chez le lapin).

- Elle n’est possible que chez le lapin et le furet.

- Elle est difficile, pratiquée de façon aveugle et requiert une grande habitude chez les rongeurs.

Elle est néanmoins possible avec une bonne expérience chez le rat.

Les conseils en fonction des particularités physiologiques Le métabolisme basal élevé des rongeurs implique une résistance aux anesthésiques fixes : il est donc nécessaire d’injecter des doses très élevées (kétamine notamment).

Ce métabolisme contribue aussi, de par leur petite taille, à rendre ces animaux très sensibles à l’hypothermie chirurgicale per- et postopératoire, rapidement mortelle. Cette hypothermie retarde aussi l’élimination des anesthésiques, donc le réveil. D’où la nécessité de les réchauffer pendant et après l’anesthésie, d’utiliser une plaque chauffante, d’éviter l’alcool et les solutés (NaCl, Ringer) non réchauffés. ● La physiologie digestive particulière impose une diète limitée et une reprise rapide de l’alimentation.

La diète est de quelques heures chez le lapin et les caviomorphes pour diminuer le volume abdominal, nulle chez les petits rongeurs, et de deux à trois h chez le furet (à l’exception des sujets très débilités ou atteints d’insulinome). Les animaux doivent être réalimentés dès qu’ils sont correctement réveillés. ●

Essentiel ❚ Endormir les animaux dans une ambiance calme et éviter les réinjections qui peuvent se potentialiser. ❚ Souple, sûre et profonde, l’anesthésie volatile est à privilégier.

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RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 421

nutrition

épidémiologie de l’obésité en Belgique et en France

chez le chien

Grâce à une étude réalisée auprès de 517 propriétaires de chiens en Belgique et en France, les facteurs favorisant de l’obésité sont répertoriés et quantifiés.

A

ffection majeure et commune, l’obésité canine entraîne des conséquences néfastes et réduit l’espérance de vie de l’animal [4]. ● Le praticien dispose de divers outils pour la prévenir et pour la gérer : des aliments hypoénergétiques, des programmes informatisés et individualisés de contrôle pondéral, et d’autres supports didactiques. ● Néanmoins, malgré le développement de ces outils et d’aliments spécialisés, l’obésité ne régresse pas dans la population canine. Depuis une décennie, nos connaissances ont progressé dans les domaines de la pathophysiologie, des traitements nutritionnels et des affections associées. En revanche, nous disposons de peu de données

sociologiques et comportementales. ● Une seule étude a été réalisée, pour comparer le comportement de 60 propriétaires de chiens obèses par rapport à celui de 60 propriétaires de chiens non obèses [5]. ● Il en a découlé un profil quasi caricatural du propriétaire de chien obèse, caractérisé par une relation très étroite avec son animal.

Par exemple, les propriétaires de chiens obèses sont souvent en surpoids, dorment avec leur chien, ne craignent pas les zoonoses, achètent des jouets et ont plus tendance à considérer leur chien comme un compagnon ou un enfant que comme un animal. À notre connaissance, ce type d’étude n’a jamais été réalisé par ailleurs. ● Nous avons donc entrepris de réaliser une étude francophone avec pour objectifs : - d’étudier les effets de plusieurs facteurs associés avec la condition corporelle ; - de modéliser les résultats pour déterminer les facteurs les plus susceptibles d’induire l’obésité.

Encadré 1 - Matériel et méthodes ● Les propriétaires de chiens de cinq races (Beagle, Cocker, Labrador, Teckel et Rottweiler) ont été recrutés pour répondre à un questionnaire sur les "habitudes alimentaires" de leur animal.

Ces races ont été choisies car elles sont particulièrement sujettes au surpoids et/ou à l’obésité, ce qui était essentiel pour l’analyse des résultats. ● Le questionnaire a été élaboré de façon collégiale avec un spécialiste en comportement et en bien-être animal et avec un psychologue spécialisé dans les études cliniques. Il a été testé auprès d’une vingtaine de propriétaires, puis légèrement modifié avant le début de l’étude. ● Disponible uniquement en français, le questionnaire est resté accessible durant cinq semaines sur le site internet de la faculté de médecine vétérinaire (Université de Liège, Belgique).

Il comprend 65 questions, ouvertes ou à choix multiples, réparties en six groupes principaux (tableau 1) : le signalement du chien, son habitat et son exercice, sa relation avec le maître, son comportement alimentaire, son dossier médical et des données relatives au propriétaire.

Le point délicat est l’établissement du score de condition corporelle (B.C.S.) du chien, sur une échelle de 1 à 5, à partir d’un schéma qui présente cinq silhouettes.

Estelle Lhoest1 Johanne Detilleux2 Marc Vandenheede3 Michel Hansenne4 Louis Istasse1, Marianne Diez1 1. Unité de Nutrition des animaux domestiques, B 43 2. Unité de génétique quantitative 3. Unité d’éthologie appliquée et de bien-être animal Faculté de Médecine vétérinaire 4. Département des Sciences cognitives Faculté de Psychologie Université de Liège 4000 Liège Belgique

Objectif pédagogique Déterminer les facteurs qui conduisent à l’obésité chez le chien.

Essentiel ❚ Sur les 470 réponses considérées, le pourcentage d’animaux en surpoids est de 23 p. cent. ❚ L’obésité est plus fréquente chez les femelles et chez les chiens gonadectomisés ❚ Cette étude confirme que le temps d’exercice physique est inversement corrélé à l’obésité. ❚ Si la quantité journalière d’aliments est inconnue ou imprécise, le risque d’obésité augmente. ❚ Les propriétaires de chiens obèses consultent moins le vétérinaire que les autres.

Le propriétaire pouvait, soit rester anonyme, soit donner son adresse électronique afin de recevoir une information sur les résultats. ● La publicité du questionnaire a été faite surtout par les étudiants en médecine vétérinaire, par le site internet de la faculté, par les forums vétérinaires et canins, et par une information écrite auprès de certaines animaleries. ● Deux biais potentiels ont été identifiés : - l’utilisation d’internet : certaines personnes n’y ont pas accès ; - la fixation du score de condition corporelle (B.C.S.) par le propriétaire : il est quasi impossible d’affirmer que les propriétaires sous- ou surestiment le B.C.S. de leur animal en utilisant les silPartenariat houettes. Leur comportement peut être différent en présence d’un vétérinaire. Afin de minimiser ce risque, nous avons considéré dans un même groupe les chiens avec un B.C.S. de 4 ou de 5. ● Les différences entre les deux groupes ("normal" pour un score de 3/5, “obèse” pour un score supérieur à 3) sont analysées au moyen de tests de Chi2 pour les variables discrètes et d’analyses de la variance pour les variables contiRUBRIQUE nues. Nous avons ensuite utilisé un modèle de régression logistique* pour intégrer toutes les variables explicatives potentielles. * SAS Proc Mixed, SAS Institute Inc., Cary, NC, USA. ●

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 425

comment raisonner son investissement et son équipement en anesthésie

Bien s’équiper en matériel d’anesthésie dépend du type de pratique vétérinaire exercée : une activité généraliste, une activité généraliste spécialisée avec prise en charge des urgences, une activité chirurgicale spécialisée avec des interventions à risque et de longue durée.

Cet article décrit et évalue le coût des trois niveaux de plateaux techniques en fonction de l’activité.

I

l est possible de conduire une anesthésie avec un équipement et un investissement minimum. Toutefois, l’importance du plateau technique est à mettre en relation avec les actes chirurgicaux réalisés et avec le niveau de risque auquel sont exposés les animaux opérés.

COMMENT S’ÉQUIPER POUR L’ACTIVITÉ GÉNÉRALISTE Dans un cadre d’activité généraliste, les interventions chirurgicales sont le plus souvent réalisées sur des animaux en bon état général.

Ce sont surtout des actes chirurgicaux codifiés, qui nécessitent très rarement une anesthésie d’une durée supérieure à deux heures. ● Avec un tel cahier des charges, il est possible d’utiliser des stratégies d’anesthésie injectable sans investir dans un circuit d’anesthésie volatile. ● Cette économie de départ est néanmoins à pondérer : les molécules utilisées pour certains protocoles injectables sont coûteuses. La dépense de consommables cumulée sur plusieurs années peut donc vite dépasser le prix d’achat d’une machine d’anesthésie volatile. ● Cependant, le choix de stratégie d’anesthésie injectable ne dispense pas de l’achat des équipements minimaux valables pour toute anesthésie (encadré 1) [6]. ● La sécurité de cette anesthésie est réalisée par un monitorage clinique attentif. Celui-ci peut être assuré de façon efficace sans équipement autre qu’un stéthoscope, en utilisant [9] : - ses oreilles, pour contrôler la fréquence et les bruits cardiaques ; ●

Clinique vétérinaire 149 route de Guentrange 57100 Thionville

Objectif pédagogique

Encadré 1 - Les équipements minimaux valables pour toute anesthésie Des cathéters veineux et un nécessaire à perfusion pour assurer une voie veineuse permanente. ● Des sondes d’intubation trachéales de différents diamètres. ● Un stéthoscope. ● Un ballon de type A.M.B.U. pour une ventilation manuelle. ● Une bouteille d’oxygène. ● Des masques d’oxygénation. ●

- ses yeux, pour surveiller la mécanique et la fréquence respiratoires, l’aspect et la couleur des muqueuses, et observer la pupille ; - ses doigts, pour évaluer le pouls, la relaxation musculaire. ● Un monitorage clinique attentif associé à l’utilisation de ces équipements minimaux doivent permettre de prévenir les risques majeurs que sont l’hypoxie, l’hypotension et l’hypothermie. ● Ce monitorage peut aussi être instrumentalisé pour économiser des heures de personnel, avec : - un détecteur d’apnée ; - un moniteur cardiaque avec stéthoscope œsophagien.

- une mesure de la température rectale (sonde rectale, thermomètre). ● Le détail des investissements nécessaires en activité de type généraliste est présenté dans le tableau ci-après.

COMMENT S’ÉQUIPER POUR L’ACTIVITÉ GÉNÉRALISTE SPÉCIALISÉE avec la prise en charge des urgences L’activité généraliste spécialisée se caractérise par des interventions moins standardisées que l’activité généraliste, sur des animaux parfois en mauvais état général, qui nécessitent une anesthésie souvent supérieure à 2 h. ● En pratique, ce cas de figure s’applique à beaucoup d’urgences chirurgicales rencontrées par les vétérinaires généralistes.

C’est le cas lors d’accidents de voie publique ou d’accidents de chasse, lorsque le pronostic vital est en jeu et qu’il n’est pas possible de référer rapidement à une structure spécialisée. ●

Roger Mellinger

Déterminer le budget et les équipements nécessaires en anesthésie en fonction du type d’activité exercée.

1

Circuit ouvert avec respirateur Bird®, très polluant pour l’environnement, trop coûteux avec l’isoflurane.

- Ce respirateur fonctionne avec un gaz comprimé (photo R. Mellinger).

Essentiel ❚ Dans un cadre généraliste, il n’est pas nécessaire d’investir dans un circuit d’anesthésie volatile. ❚ Toutefois, la dépense de consommables cumulée sur plusieurs années peut vite dépasser le prix d’achat d’une machine d’anesthésie volatile. ❚ Pour une activité généraliste spécialisée avec prise en charge des urgences, l’investissement dans une machine d’anesthésie volatile est indispensable.

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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 431

responsabilité du vétérinaire

Christian Diaz

les conseils pour l’anesthésie La responsabilité du vétérinaire peut être mise en cause à toutes les étapes de l’anesthésie.

Le respect des procédures présentées dans cet article, qui relèvent la plupart du temps du simple bon sens, permet d’en minimiser les risques.

L

’anesthésie d’un animal de compagnie est sans doute, avec l’intervention chirurgicale elle-même, l’un des actes qu’appréhendent le plus les propriétaires d’animaux. ● En cas d’incident, en particulier pour certains actes "banalisés", la responsabilité du praticien peut être engagée devant différentes juridictions : les actions pénales sont rares ; en revanche, les actions devant les juridictions civiles et ordinales se développent. ● En médecine humaine, le décret du 5 décembre 1994 précise les obligations des anesthésistes (encadré 1). ● Ces préoccupations concernent aussi la médecine vétérinaire.

AVANT L’ANESTHÉSIE La consultation préopératoire

● Un examen pré-opératoire est obligatoire.

En médecine vétérinaire, il peut être pratiqué peu de temps avant l’intervention.

Cependant, il doit être effectué avec le plus grand sérieux : - le propriétaire est questionné sur l’état de santé de son animal, qui fait l’objet d’un examen clinique complet ; - les examens complémentaires sont effectués en fonction de l’anamnèse, de l’examen clinique et de la durée de l’anesthésie.

Ainsi, il n’est pas forcément utile de doser douze paramètres biochimiques sur un animal A.S.A. 1* en bonne santé apparente.

En revanche, ce serait une faute de ne pas effectuer plusieurs analyses sur un animal souffrant de polyurie-polydypsie. ● Un cliché thoracique est indispensable avant d’anesthésier un vieux chien tousseur. ● Même si l’urgence atténue la responsabilité du praticien, c’est une faute de pratiquer une anesthésie sur un animal polytraumatisé

Objectif pédagogique

Encadré 1 - Les obligations des anesthésistes en médecine humaine Le décret précisant les obligations des anesthésistes en médecine humaine a été rédigé après un rapport sur la sécurité anesthésique selon lequel 70 p. cent des accidents d’anesthésie pouvaient a priori être évités. ● L’établissement de santé et l’anesthésiste ont l’obligation d’assurer les garanties suivantes : - la consultation pré-anesthésique, pour les interventions programmées. Celle-ci ne se substitue pas à la visite pré-opératoire ; - les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ; - la surveillance continue après l’intervention ; - l’organisation qui permet à tout moment de faire face à une complication liée à l’acte chirurgical ou à l’anesthésie. ●

sans avoir au préalable effectué un cliché thoracique. ● C’est lors d’une de ces consultations préopératoires que le propriétaire reçoit : - une information claire, loyale et appropriée, fondement du consentement éclairé ; - des consignes précises comme, par exemple, la diète pré-opératoire. ● Si l’animal en bonne santé est hospitalisé dans les heures qui précèdent l’intervention, le praticien doit veiller à placer l’animal dans une cage qui permet d’assurer sa sécurité (contrat de dépôt).

Matériel et médicaments ● C’est avant l’anesthésie que le praticien doit s’assurer du bon fonctionnement des appareils et de la disponibilité des différents matériels et médicaments utilisés. ● Il est intéressant d’afficher bien en vue un tableau récapitulatif des différentes posologies en cas d’urgence (photo 1).

L’anesthésie proprement dite La plupart des accidents ont lieu lors de l’induction et au réveil.

L’induction

Le praticien vétérinaire a le libre choix de sa technique d’anesthésie, qui est adaptée à l’animal et à l’intervention. ● Il est indispensable de disposer d’une voie veineuse (pose d’un cathéter) pour toute intervention d’une certaine durée, et de s’assurer de la perméabilité des voies aériennes supérieures. ●

Clinique vétérinaire 7, rue Saint-Jean 31130 Balma

Connaître les obligations légales du vétérinaire lorsqu’il anesthésie un animal.

astuce

1

Afficher la posologie des principaux médicaments bien en vue : en cas d’urgence, cette précaution facilite la tâche du praticien (photos C. Diaz).

NOTES * Classification rationnelle du risque anesthésique établie sur la base d’un examen clinique complet proposée en médecine humaine par l’American Society of Anesthesiologists en 1963.

Cf. “Évaluation du risque anesthésique et établissement d’un protocole adapté chez le chien et le chat.” de G. Jourdan et P. Verwaerde, dans LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE, Hors-série 2005, Chirurgie : des bilans pré-anestésiques aux soins postopératoires. ** Cf. “Comment raisonner son investissement et son équipement en anesthésie” de R. Mellinger dans ce numéro.

Essentiel ❚ Un examen préopératoire est obligatoire avant toute anesthésie.

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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 435

test clinique les réponses

Patrick Verwaerde Caroline Monti Géraldine Jourdan

prise en charge d’un pyomètre chez une chienne 1 Quelles mesures de réanimation préopératoire prenez-vous ? ● Afin de choisir les mesures de réanimation, certains résultats d’analyses complémentaires sont nécessaires : analyse et densité urinaire, ionogramme (Na+, K+, Cl-), créatininémie, protéinémie et temps de coagulation. ● La bandelette urinaire ne présente, dans ce cas, pas d’anomalie et la densité urinaire est de 1,008. Le bilan biochimique révèle une créatininémie et une protéinémie élevées et les temps de coagulation sont dans les valeurs hautes des valeurs usuelles (donc à surveiller en phase postopératoire) (tableau). ● Les informations cliniques révèlent une légère persistance du pli de peau, alors que la chienne est obèse.

Dans ce cas, ce signe clinique a tendance à sous-estimer la désydratation extracellulaire.

De plus, il apparaît que les muqueuses sont collantes, la fréquence cardiaque est élevée et le temps de remplissage capillaire légèrement diminué. Cette chienne doit être considérée comme déshydratée à au moins 5 p. cent.

La réanimation préopératoire requiert une correction d’au moins 80 p. cent du déficit avant d’induire la narcose. En effet, l’induction est classiquement associée à une hypotension modérée qui peut être aggravée par une déshydratation.

2 Quel protocole anesthésique utilisez-vous pour réaliser l’ovariohystérectomie sur cette chienne à pyomètre ?

Le protocole anesthésique comprend : - pour la prémédication : - 15 min avant l’induction : morphine (0,2 mg/kg) par voie intraveineuse ; - juste avant l’induction : diazépam (0,2 mg/kg) I.V., afin de limiter les risques de désinhibition ; - pour l’induction de la narcose : thiopental par voie intraveineuse, en titration pour ajuster la dose au mieux (9 mg/kg) ; le propofol ou la kétamine aurait pu aussi être utilisé ; - pour l’entretien de la narcose : isoflurane avec de l’oxygène à 100 p. cent, délivré par un circuit réinhalatoire, et une assistance ventilatoire pendant quelques minutes autour de la transition induction/entretien.

Une réinjection de morphine à 0,1 mg/kg peut être envisagée si l’analgésie peropératoire s’avère insuffisante (variation des fréquences cardiaque et respiratoire et poussées hypertensives lors de stimulation algique) ; - pour l’analgésie postopératoire : de la

morphine postopératoire, en titration selon l’évaluation de l’intensité de la douleur.

Dans ce cas, les 12 premières heures ont nécessité l’administration de 0,2 mg/kg/4h, et les 18 h suivantes, 0,1 mg/kg/4h.

En situation de déshydratation et d’altération rénale, les A.I.N.S. sont contre-indiqués.

De même, ne pas utiliser d’α2 agonistes sur un animal en état de choc compensé.

3 Quels incidents per- et postopératoires prévoyez-vous et comment y remédiez-vous ? ● En peropératoire, outre les risques inhérents à toute anesthésie et chirurgie, lors de l’exclusion vasculaire de l’utérus (pose des pinces sur les artères utérines), il existe un risque de choc a vacuo à l’origine d’un désamorçage cardiaque.

Ce risque est d’autant plus important que l’utérus est volumineux (4 kg dans ce cas).

La prévention du choc a vacuo repose sur la réalisation d’une charge hydrique modérée avec un soluté cristalloïde isotonique de type NaCl à 0,9 p. cent (20 ml/kg/h pendant 10 à 15 min juste avant l’exclusion vasculaire.

Chez cette chienne obèse en décubitus dorsal, une hypoventilation modérée a été observée (capnographie, EtCO2 d’environ 50mm de Hg). La réalisation régulière d’une série de deux à trois insufflations forcées avec une pression d’insufflation maximale de 15 cm d’eau a permis d’y remédier. ● En phase postopératoire, les risques sont liés à une insuffisance d’analgésie, aux déséquilibres ioniques, à l’émergence d’une insuffisance rénale, avec ou sans oligoanurie, et à une détérioration des temps de coagulation liée à une C.I.V.D. ● Face à ces risques, un suivi régulier des différents éléments cliniques (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, temps de remplissage capillaire, diurèse, température) et paracliniques est nécessaire.

En plus de l’analgésie postopératoire avec de la morphine, la chienne a été maintenue sous perfusion pour couvrir ses besoins hydriques quotidiens à 2 ml/kg/h avec du NaCl 0,9 p. cent, supplémenté en potassium (20 mmol/l) jusqu’à 18 h postopératoires.

Puis, ce soluté de base a été remplacé par un glucosé-salé (2,5 p. cent à 0,45 p. cent) supplémenté en potassium (20 mmol/l). ● En 24 h, les paramètres cliniques et paracliniques étaient normaux. La chienne est rentrée chez elle 36 h après l’intervention. ❒

Anesthésie - réanimation - urgences Département des sciences cliniques E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03

Tableau - Résultats des analyses biochimiques Paramètre ●

Densité urinaire

●

Natrémie

●

Kaliémie

●

Chlorémie

●

Créatininémie

●

Protéinémie

Résultat (valeurs usuelles) 1,008 138 mmol/l (138 - 148) 3,5 mmol/l (3,5 - 5) 116 mmol/l (110 - 118) 544 µmol/l (44 - 133) 70 g/l (48 - 66)

1

Lors d’exclusion d’un organe richement vascularisé, le risque de choc a vacuo peut être à l’origine d’un arrêt cardiaque brutal par désamorçage.

Ce risque est majoré lorsque le pyomètre est de gros volume (photos anesthésie réanimation E.N.V.T.).

2

La prévention du risque de choc a vacuo réside dans la réalisation d’une charge hydrique modérée juste avant la pose des pinces et ligatures sur les artères utérines.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE OCTOBRE / NOVEMBRE 2005 - 437