DOSSIER : LES ANOMALIES DE POSITION DU GLOBE OCULAIRE
N°26 DÉCEMBRE JANVIER 2006 LES ANOMALIES DE POSITION DU GLOBE OCULAIRE - Conduite à tenir devant une énophtalmie - Diagnostic différentiel entre une exophtalmie et une buphtalmie - Comment diagnostiquer les affections à l’origine de strabismes
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°26 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
- Geste La ponction-aspiration à l’aiguille de la cavité orbitaire - Imagerie médicale Imagerie de l'orbite : techniques actuelles Enfin, les cellules autoréactives peuvent être activées indépendamment de l’autoantigène. Une activation polyclonale des lymphocytes B ou T peut conduire à la levée de l’anergie.
Allez, j’y vais !
DOSSIER
LES ANOMALIES DE POSITION DU GLOBE OCULAIRE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Les modifications de position d'un organe heurtent toujours la sensibilité humaine, notamment lorsqu'elles concernent un organe des sens aussi symbolique que l'œil. Le regard et toute la face s'en trouvent fondamentalement modifiés : ces changements constituent un motif fréquent de consultation ...
Management et entreprise Dossier - Le recours au laboratoire d’analyses
en pratique vétérinaire Témoignages - La gestion des analyses en clientèle
Comment nous utilisons les analyses en clientèle canine urbaine REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE
- Observation clinique Exophtalmie et cryptococcose chez une chienne
Féline Observation clinique - Pronostic et complications des luxations du globe : à propos de deux cas chez le chat
Rubriques - Nutrition - Comment choisir un aliment lors d'insuffisance rénale chronique ? - Principe actif - La fluoxétine - Imagerie - La scintigraphie : techniques, indications et limites chez le chien et le chat - Immunologie et le B.A. BA en B.D. - Tolérance et auto-immunité - N.A.C. - L'anesthésie des reptiles - Table ronde : Nutrition et cardiologie
N°26
sommaire Éditorial par Olivier Jongh Test clinique : Souffle cardiaque chez un Golden retriever Stéphanie Margaillan, Isabelle Bublot Table ronde IAMS : Nutrition et cardiologie Colette Arpaillange Questions-réponses sur les affections du globe oculaire Olivier Jongh, Didier Boussarie
DÉCEMBRE JANVIER 2006
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DOSSIER
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LES ANOMALIES de position du globe oculaire
CANINE - FÉLINE - Conduite à tenir devant une énophtalmie chez le chien et le chat Olivier Jongh 12 - Diagnostic différentiel entre exophtalmie et buphtalmie chez le chien et le chat Olivier Jongh 19 - Gérer les complications et établir un pronostic lors de luxation du globe 25 oculaire chez le chien et le chat Hélène Arnold-Tavernier - Comment diagnostiquer les affections à l’origine de strabismes chez le chien et le chat Guillaume Payen, Bernard Clerc 27 - Geste La ponction-aspiration à l’aiguille de la cavité orbitaire chez le chien et le chat Olivier Jongh 35 - Imagerie médicale Les techniques pour le diagnostic des anomalies de position de l’orbite chez le chien et le chat Éric Déan, Delphine Rault 37 - Observation clinique Exophtalmie et cryptococcose chez une chienne Valérie Meunier, Christophe Carozzo, Sophie Baratte-Degueurce, Jacques Guillot
chez le chien et le chat
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FÉLINE - Observation clinique - Pronostic et complications des luxations du globe oculaire chez deux chats Hélène Arnold-Tavernier
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RUBRIQUES - Nutrition - Comment choisir un aliment lors d'insuffisance rénale chronique ? Lucile Martin, Patrick N’Guyen, Brigitte Siliart, Henri Dumon 55 - Nouvelle technique - La scintigraphie : techniques, indications et limites chez le chien et le chat Marion Fusellier, Jean-Claude Desfontis 60 - Principe actif - La fluoxétine Sylvie Le Nain 65 - Immunologie et le B.A. BA en B.D. - Tolérance au soi et auto-immunité Luc Chabanne 68 - N.A.C. - L'anesthésie des reptiles Xavier Ferreira 75
Souscription d’abonnement en page 90
MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - Le recours aux analyses au quotidien en pratique vétérinaire Clémentine Caudron, Philippe Baralon Témoignages : - La gestion des analyses en clientèle Brigitte Siliart - Comment nous utilisons les analyses en clientèle canine urbaine Dany Royer - Comment organiser la place de la canine dans un laboratoire de clientèle rurale Olivier Legay
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CANINE - FÉLINE
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FÉLINE
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RUBRIQUE
Test clinique - Les réponses
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MANAGEMENT
Tests de formation continue - Les réponses
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE - JANVIER 2006 - 607
NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 E-mail neva@neva.fr
test clinique
Conseil scientifique
souffle cardiaque chez un golden retriever
Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Roger Mellinger (praticien)
Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
U
Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (Reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Microbiologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Jean-Claude Desfontis (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.N.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Élevage et collectivité, praticien) Jacques Guillot (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.N) Jean-Louis Pouchelon (Cardiologie, E.N.V.A.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Patrick Verwaerde (Anesthésie, E.N.V.T.)
Chargée de mission rédaction Valérie Colombani
Secrétaire de rédaction David Jourdan Abonnements Maryse Mercan Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr
Directeur de la publication
n chien Golden Retriever mâle de un an, non stérilisé, est présenté à la consultation de cardiologie à l’Ecole Vétérinaire de Lyon, référé par son vétérinaire traitant pour un souffle découvert fortuitement lors d’une consultation vaccinale. ● À l’examen clinique, le chien est en bon état général. ● L’examen de l’appareil respiratoire met en évidence une tachypnée et une augmentation modérée des bruits inspiratoires à l’auscultation. ● L’examen de l’appareil cardiocirculatoire indique des muqueuses roses et un temps de remplissage capillaire normal. - Le pouls fémoral est très faible et la palpation du choc précordial ne met pas en évidence de thrill. - L’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique basal gauche crescendo-decrescendo de grade 4 à 6, se projetant à l’entrée de la poitrine, également audible en région basale droite, mais de moindre intensité. - Un souffle systolique apexien gauche de grade 2 à 6 est également noté. - La fréquence cardiaque est de 100 battements par minutes, le rythme est régulier. ● Une radiographie du thorax est réalisée (photo 1).
Stéphanie Margaillan* Isabelle Bublot** *Clinique Vétérinaire Dromel 425 Bd Romain Rolland 13009 Marseille ** Unité de Médecine E.N.V.L. 1 avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Etoile
a 1 Radiographie du thorax (profil : a, face : b)
- Cardiomégalie globale sans signe d’insuffisance cardiaque congestive. - Les structures respiratoires sont dans la limite de la normale (photo service d’imagerie médicale, E.N.V.L.).
1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? 2 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) mettez-vous en œuvre ? 3 Quel traitement prescrivez-vous ?
Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA
comité de lecture
Prix de vente au N° : 24€, U.E. : 26€ Tarifs d’abonnement : voir p. 90 S.A.R.L. au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 1007 T801 21 I.S.S.N. 1637-3065 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex
Reproduction interdite Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 608 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Dominique Begon, Jean-Jacques Bénet, Juliette Besso, Éric Bomassi, Samuel Boucher, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Laurent Cauzinille, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Guillaume Chanoit, Yan Cherel, Valérie Chetboul,
Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Marianne Diez (Liège), Armelle Diquelou, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Pascal Fayolle, Pauline de Fornel, Laurent Garosi (Royaume-Uni), Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Dominique Grandjean,
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Réponses à ce test page 89
Jean-François Guelfi, Laurent Guilbaud, Nicole Hagen, Philippe Hennet, Marc Henroteaux, Jean-Pierre Jégou, Stéphane Junot Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Christelle Maurey, Martine Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person,
Xavier Pineau, Luc Poisson, Hervé Pouliquen, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Brice Reynolds, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Ouadji Souilem (Tunisie), Isabelle Testault, Jean-Laurent Thibaud, Cathy Trumel, Bernard Toma, Isabelle Valin, Lionel Zenner.
table ronde
nutrition et cardiologie
Comment nourrir un animal cardiaque ? Cette question était au cœur du débat entre spécialistes réunis à l’initiative de IAMS, le 13 décembre dernier. LE SEL ET LES AUTRES ÉLECTROLYTES AU CŒUR DES DÉBATS
➜ Quels sont les besoins en sodium ? ● La question de l’apport en sodium a été largement débattue. “Le point crucial concerne la définition même d'un aliment normosodé”, fait remarquer en préambule Jean-Louis Pouchelon, avec son corollaire : ”Quand faut-il commencer à utiliser des aliments hyposodés ? Et enfin, si les médicaments utilisés modifient l'équilibre minéral, quelles sont les précautions à prendre avec de tels traitements ?“ ● Géraldine Blanchard estime le besoin minimal en sodium de 0,1 à 0,2 p. cent de matière sèche pour un animal normal, chien ou chat. Tous les aliments natifs ont des teneurs proches. C’est le cas également des rations ménagères. Il serait inconcevable - et en pratique, impossible - de descendre en dessous de ces apports. ● Pour un animal en bonne santé, il n'existe pas de taux maximum théorique, car un individu sain est normalement capable d'éliminer un excédent de sodium. ● La question qui se pose est celle de la tolérance. Les aliments du commerce présentent des taux de sodium extrêmement variables. “En grande distribution, selon Géraldine Blanchard, les aliments humides ont des teneurs en sodium élevées, de l'ordre de 1 à 2 p. cent de la matière sèche. Les teneurs des aliments secs sont plus variables, de 0,4 à 1 p. cent et restent globalement inférieures à celle des aliments humides”. ● Attention cependant, car il est d'usage d'exprimer les apports par rapport à la matière sèche alors que, finalement, il vaudrait mieux les rapporter à la teneur calorique, ce qui reflète mieux l'ingéré réel et permet de comparer les aliments de densité caloriques différente. Les aliments secs ont des teneurs caloriques qui varient de 2,52 kcal/g à 4,8 kcal/g, et il est évident, qu'à teneur égale en matière sèche, un aliment de densité calorique élevé fournit finalement des quantités moindres de sodium.
Colette ARPAILLANGE Rédactrice en chef
Jean-Louis Pouchelon indique que, “chez l'Homme, la capacité à éliminer le sodium est déterminée génétiquement, et tout le monde n'est pas égal devant les apports sodés. Certains individus sont prédisposés à développer des complications liées à des excès de sodium.” ● Géraldine Blanchard précise que “les aliments premiums, qu'ils soient humides ou secs se situent entre 0,3 et 0,8 p. cent de sodium par rapport à la matière sèche”. La fourchette des apports sodés est donc beaucoup moins étendue que celle des aliments standards. ● Il n'existe aucun moyen simple de connaître la teneur en sodium des aliments du commerce, puisque la législation n'exige pas que cette information figure sur l'étiquette. “Mais, fait remarquer Christian Iehl, il suffit de la demander au fabricant, qui doit disposer de toutes les informations techniques utiles.” ●
Les intervenants Eric Bomassi Vétérinaire, C.E.S. de biochimie et hématologie clinique animale, D.U. en imagerie vasculaire non invasive, président du G.E.C.A.-A.F.V.A.C.
Géraldine Blanchard PhD, professeur contractuel en nutrition clinique à l’E.N.V.A., agrégée de nutrition, diplomate E.C.V.C.N.
Chantal Hérout Service technique IAMS France
Christian Iehl C.E.S. de diététique canine et féline, Relations extérieures IAMS
Jean-Louis Pouchelon Professeur de pathologie médicale des équidés et des carnivores et chef de département à l’E.N.V.A.
Isabelle Testault Vétérinaire, C.E.A.V. en Médecine interne des animaux de compagnie, vice-présidente A.F.V.A.C.-C.N.V.S.P.A. Ouest, secrétaire du G.E.C.A.
➜ Quels sont les besoins en potassium ? ● Concernant le potassium, les apports minimaux recommandés sont de l'ordre de 0,6 à 0,8 p. cent de la matière sèche. ● Pour tous les participants, la question du potassium reste entière car, dans la plupart des aliments standards, les apports en potassium sont proches des minima. En effet, rajouter du potassium, donc des protéines animales, coûte cher ! Et finalement, aucune information n'est disponible concernant l'impact éventuel d'un ratio Na/K inversé … De plus, les apports énergétiques n'étant pas linéaires par rapport au poids, on peut suspecter que les chiens de petites races ont des apports en potassium excessifs, et les chiens de grande race des apports insuffisants. ● En résumé, pour des animaux en bonne santé, on n'a pas à craindre l'excès de sodium. En revanche, on peut se poser la question d'une insuffisance d'apport en potassium, surtout relativement aux apports sodiques.
Géraldine Blanchard.
Eric Bomassi.
➜ Quand faut-il commencer à utiliser des aliments hyposodés ? Quelles précautions prendre ? ● Jean-Louis Pouchelon rappelle que la maladie cardiaque évolue en trois stades : - le stade 1, asymptomatique ; - le stade 2, symptomatique ; - le stade 3, avancé.
Chantal Héroult.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 611
table ronde - alimentation et cardiologie ● Les recommandations actuelles, largement partagées, consistent à ne surtout pas utiliser un aliment hyposodé au stade 1. En effet, l'hyponatrémie est un puissant stimulant du système rénine-angiotensine-aldostérone. ● Pour les animaux au stade 1, le choix se portera sur un aliment normosodé (teneur moyenne de 0,4 p. cent de la matière sèche) alors que pour les stades 2 et 3, on s’orientera sur des aliments hyposodés, avec des teneurs inférieures à 0,4 p. cent. ● La situation se complique avec l'utilisation concomitante de diurétiques et d'inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (I.E.C.A.), qui diminuent la natrémie. En associant un aliment hyposodé avec un I.E.C.A., le risque est d'induire une hypotension, donc des dégâts rénaux. L'utilisation de diurétiques aggrave encore ces difficultés. ● La plupart des aliments à visée cardiaques ont, à juste titre, la réputation d'être peu appétents, et la baisse d'appétence est plus sensible lorsque l'animal passe d'un aliment standard relativement salé à un produit hyposodé. La phase de transition avec un aliment premium normosodé, permet de faciliter l'éventuelle restriction sodée plus drastique qui suit.
Isabelle Testault.
Christian Iehl.
➜ Comment aborder l’hypokaliémie ? De l'avis de tous, l'hypokaliémie est une réalité préoccupante, notamment sur le plan clinique chez le chat. Elle se traduit par une faiblesse musculaire, qui concerne également le myocarde, et par une anorexie. ● Les aliments à visée cardiaque ou rénale assurent des apports suffisants en potassium. “Cependant, si l'animal a une hypokaliémie avérée, une supplémentation per os en gluconate de potassium est souhaitable”, précise Géraldine Blanchard. ● Surveiller la kaliémie est même une priorité à partir du moment où l'on augmente la diurèse d'un animal. Chez beaucoup d'animaux traités par des diurétiques, les apports nutritionnels ne sont pas toujours suffisants. ● Attention cependant, rappelle Jean-Louis Pouchelon : “Un excès de potassium induit une sécrétion d'aldostérone. “ ●
Jean Louis Pouchelon.
Tableau - Composition minérale de l’aliment Eukanuba Maintenance races moyennes
Quantité * M.S. : de la matière sèche.
●
Calcium
- 1,1 % M.S.*
●
Phosphore
- 0,9 % M.S.
●
Potassium
- 0,8 % M.S.
●
Sodium
- 0,4 % M.S.
●
Chlore
- 0,7 % M.S.
●
Magnésium
- 0,1 % M.S.
●
Fer
- 397 mg/kg
●
Cuivre
- 27,2 mg/kg
●
Manganèse
- 68,5 mg/kg
●
Zinc
- 266 mg/kg
●
Iode
- 4,2 mg/kg
●
Sélénium
- 0,4 mg/kg
●
Valeur énergétique mesurée
- 4 413 kcal
●
CARNITINE ET TAURINE, DEUX NUTRIMENTS D'IMPORTANCE DÉSORMAIS HISTORIQUE
➜ Faut-il prévoir des supplémentations en carnitine et en taurine ? ● Les déficiences en carnitine et en taurine ne résultent que d'un apport insuffisant. ● Les cardiomyopathies par carence en carnitine résultent d’un défaut génétique condui-
Rapport - 64 g/Mcal protido-calorique
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 612 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
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sant à des exigences particulières. Il est inutile de supplémenter tous les chiens atteints de cardiomyopathies dilatées. Christian Iehl rappelle que les aliments premiums formulés avec des viandes sont naturellement riches en taurine et en carnitine. LE CARDIAQUE GRAS ET LE CARDIAQUE MAIGRE DOIVENT ÊTRE TRAITÉS DE FAÇON SPÉCIFIQUE
➜ Comment nourrir un animal cardiaque gras ? un animal cardiaque maigre ? ● Le risque d'affection cardio-vasculaire sur un chien obèse est de 104 p. cent par rapport à un chien normal. Jean-Louis Pouchelon remarque que “l'obésité est en fait surtout un handicap pour la fonction respiratoire”. Faire maigrir un chien cardiaque en surpoids est une priorité. ● “L'apparition d'une cachexie chez un chien cardiaque ayant un appétit conservé est un facteur pronostique péjoratif”, précise Éric Bomassi. Il en est de même en médecine humaine, et le pronostic s'assombrit très vite chez les insuffisants cardiaques maigres. Ce sont des sujets souvent hyponatrémiques et hypotendus. L'APPÉTENCE AU CŒUR DES PRÉOCCUPATIONS
➜ Comment réagir au manque d’appétence ? ● Un animal cardiaque, a fortiori maigre, a des besoins protéiques élevés, dépassant le ratio protido-calorique (R.P.C.) de 60 que beaucoup d'aliments standards n'atteignent pas. ● Il semble acceptable de mélanger des quantités croissantes de l'aliment de régime à l'aliment usuel, jusqu'au maximum toléré par l'animal. On peut donc rajouter une quantité calculée de viande ou d’huile à l'aliment diététique choisi, ce qui permet : - d'augmenter le R.P.C. (le R.P.C. de la viande est à 89) ; - d'assurer une certaine appétence. n conclusion, en tenant compte de tous les paramètres, il n'existe pas d'aliment unique adapté pour tous les chiens dans toutes les situations. Éric Bomassi et Isabelle Testault soulignent les difficultés rencontrées en pratique pour prescrire un régime à l'issue d'une consultation de cardiologie. Le manque d'appétence contribue à jeter le discrédit sur les régimes pour chiens et chats insuffisants cardiaques. Néanmoins, un aliment adapté reste un point essentiel de la thérapeutique. ❒
E
éditorial
Les modifications de position d’un organe heurtent toujours la sensibilité humaine, notamment lorsqu’elles concernent un organe des sens aussi symbolique que l’œil ...
L
a position des globes oculaires est tributaire de la topographie des orbites au niveau du crâne. Elle conditionne le champ visuel, ensemble de l'espace dans lequel il est possible de percevoir un objet lorsque l'animal reste immobile. Cette position conditionne aussi le champ binoculaire, espace dans lequel un objet est perçu par les deux yeux. Cet agencement a subi les lois de l'évolution, en fonction des capacités visuelles, exigées pour la survie de l'espèce. Ainsi, il est parfois possible de déterminer le type de régime (carnivore/herbivore), ou le statut de l'animal dans la chaîne alimentaire (proie/prédateur) en observant la position des yeux. D'autres éléments, d'ordre anatomique (taille du globe, surface cornéenne, …) et physiologique (sensibilité et acuité rétiniennes) complètent bien sûr, cette distinction un peu manichéenne. La symétrie de position d'un œil par rapport à l'autre est souvent remarquable, que ce soit au repos ou en mouvement, et seuls les mammifères possèdent cette parfaite capacité aux mouvements conjugués des yeux. L'œil opposé est d'ailleurs, qualifié d'“adelphe”. Ce mot vient du grec adelphos, signifiant “frère”, prend donc tout son sens chez les carnivores domestiques. Des variations physiologiques d'aspect entre les deux organes sont parfois constatées. À l'exception de l'hétérochromie irienne totale (le “faux œil vairon”), ces différences restent mineures, voire indétectables pour le non initié (subtiles variations de position du globe, de couleur de l'iris, de taille du bulbe, de pigmentation des annexes, …). Les modifications de position d'un organe heurtent toujours la sensibilité humaine, notamment lorsqu'elles concernent un organe des sens aussi symbolique que l'œil. Le regard et toute la face s'en trouvent fondamentalement modifiés, et ces changements constituent un motif fréquent de consultation. Le NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline consacre donc son second numéro d'ophtalmologie aux “anomalies de position du globe oculaire”. De prime abord, ce thème semble difficile, pour deux raisons essentielles : - il fait intervenir des éléments anatomiques peu accessibles par l'examen clinique et par les examens complémentaires de base ; l'orbite est, en effet, une cavité close que parfois, seules les techniques d'imagerie de pointe (tomodensitométrie, imagerie par résonance magnétique) permettent de parfaitement explorer ; - l'acquisition de connaissances d'ordre neuro-ophtalmologique souvent complexes, donc délicates à mémoriser, sont indispensables pour la compréhension de chapitres comme les strabismes (G. Payen, B. Clerc) ou l'énophtalmie (O. Jongh). Les différents articles que vous propose le comité de rédaction sont résolument pratiques et accessibles à tous. - La conduite à tenir devant un symptôme aussi commun que l'énophtalmie (l'enfoncement du globe oculaire), est abordée selon un angle clinique, en tenant compte de ses différentes facettes pathogéniques. - L'exophtalmie, son contraire, est étudiée au travers de son diagnostic différentiel avec la buphtalmie (O. Jongh). Dix critères simples sont analysés et nuancés, afin de distinguer ces deux affections, si classiquement confondues. - La ponction-aspiration orbitaire reste un geste technique essentiel dans la démarche diagnostic d'une exophtalmie (O. Jongh). Le choix des différentes voies d'abord dépend des habitudes du clinicien, mais surtout de la localisation du tissu pathologique à prélever. - L'intérêt de cette ponction est particulièrement mis en évidence dans la description d'un cas de cryptococcose orbitaire chez un chien (V. Meunier). - La luxation du globe oculaire, degré extrême d'exophtalmie, est une vraie urgence ophtalmologique. La plupart des confrères ont rencontré cette affection et maîtrisent la technique chirurgicale. Les complications à court, à moyen et à long termes sont, en revanche, souvent méconnues ou sous-estimées. Une mise au point, illustrée par des cas cliniques, paraissait nécessaire (H. Arnold-Tavernier). - Enfin, l'examen échographique de l'orbite est l’une des indications majeures de l'ultrasonographie en ophtalmologie vétérinaire. Il permet d'identifier, de localiser précisément une lésion afin éventuellement de la ponctionner ou de préparer une intervention chirurgicale. Nul doute que la riche iconographie de l’article qui lui est concacré (E. Déan, D. Rault), puisse aider le praticien à progresser dans l'interprétation des images obtenues. ❒
Olivier Jongh Clinique vétérinaire 2, rue Jacques 69250 Neuville-sur-Saône Service ophtalmologie, E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat, 69280, Marcy l'Étoile
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 613
questions réponses sur… les affections du globe oculaire
réponses de Olivier Jongh* et pour les N.A.C. avec la contribution de
Didier Boussarie** * Clinique vétérinaire, 2, rue Jacques 69250 Neuville-sur-Saône Service ophtalmologie, E.N.V.L. 69280 Marcy l'Étoile ** Clinique vétérinaire Frégis 43, avenue Aristide Briand 94110 Arcueil
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 614 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
■ Quelles mesures conservatoires doit-on préconiser au propriétaire d'un chien qui présente une luxation du globe, le temps du transport chez le vétérinaire ? ● Le prolapsus du globe oculaire est une vraie urgence oculaire. ● La remise en place chirurgicale, si cette solution thérapeutique est choisie, doit conduire rapidement le propriétaire chez son vétérinaire. ● Une "humidification" de la cornée exposée, et qui n'est plus protégée par les paupières, peut être réalisée à l'aide de sérum physiologique ou de solutions oculaires de nettoyage. ● L'animal doit être maintenu, afin d’éviter l'aggravation des lésions du globe par automutilation.
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■ Quand et pour quel type d'animal doit-on préconiser une chirurgie préventive de la luxation du globe oculaire ? ● Les races brachycéphales aux globes volumineux, aux grandes ouvertures palpébrales (euryblépharon) et aux orbites étroites sont prédisposées à la luxation du globe oculaire. ● Il n'existe pas de méthodes chirurgicales préventives de cette affection, si ce n'est de limiter l'"exophtalmie" quasi physiologique de certains chiens par la réduction de la fente palpébrale. ● L'intérêt est également ici de limiter les conséquences sur la cornée d'un certain degré de lagophtalmie (exposition cornéenne par défaut de fermeture palpébrale), à l'origine de kératopathies.
conduite à tenir
devant une énophtalmie chez le chien et le chat
Olivier Jongh Clinique vétérinaire 2, rue Jacques 69250 Neuville-sur-Saône Service ophtalmologie, E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy l'Étoile
Lors d’énophtalmie chez le chien et le chat, la recherche de l’affection en cause est indispensable car seul un traitement étiologique permet de corriger cette anomalie.
Objectifs pédagogiques ❚ Déceler l’énophtalmie chez le chien et le chat ; ❚ établir le diagnostic étiologique ; ❚ mettre en place un traitement adapté.
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L
Chat de la photo 1 sur une vue de dessus (mise en évidence de la rétraction de l’apex cornéen droit).
Essentiel ❚ Les principaux symptômes de l’énophtalmie sont : - une ptôse de la paupière supérieure ; - une procidence de la membrane nictitante. ❚ Examiner l’animal de dessus permet de constater l’enfoncement de l'apex cornéen par rapport à l'œil adelphe. ❚ De “fausses” énophtalmies peuvent être observées chez les dolichocéphales (Colley, Doberman) et les brachycéphales orientaux.
CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 616 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
'énophtalmie correspond à l'enfoncement du globe oculaire dans la cavité orbitaire. À la différence de l'exophtalmie, ce sujet est très peu abordé dans les publications vétérinaires. Cette affection est pourtant fréquemment rencontrée dans la pratique quotidienne non spécialisée. ● Elle fait intervenir des mécanismes orbitaires d'ordre anatomique, ainsi que des mécanismes physiologiques nerveux. ● Cet article décrit l‘énophtalmie, les affections qui en sont responsables et le traitement approprié en fonction de la cause.
1
Séquelle d’abcès orbitaire (énophtalmie par rétraction fibreuse) sur l’œil droit d’un chat. - La pupille est normale, ce qui différencie ce cas d’une dénervation orthosympathique (syndrome de Claude-Bernard-Horner) (photos O. Jongh).
COMMENT RECONNAÎTRE L'ÉNOPHTALMIE Le recul du globe oculaire dans l’orbite induit un certain nombre de symptômes locaux et fonctionnels (encadré 1) : - une ptôse de la paupière supérieure, associée à la procidence de la membrane nictitante (P.M.N.) sont les symptômes cardinaux de l'énophtalmie (photo 1) ; - la présence de culs-de-sac conjonctivaux béants, où s'accumulent des sécrétions mucopurulentes, et un entropion possible de la paupière inférieure sont parfois rencontrés (photos 2, 3).
2
Amyotrophie des muscles masticateurs sur un chien Griffon Korthals : noter la procidence de la membrane nictitante et l’entropion secondaire.
Examiner l’animal du dessus L'examen de l'animal vu de dessus permet, de constater l'enfoncement de l'apex cornéen par rapport à l'œil adelphe (si la modification n’est pas bilatérale) (photo 4). À l'examen du globe oculaire, ce dernier, et en particulier la cornée, apparaissent de taille normale, ce qui permet le diagnostic différentiel avec la microphtalmie (encadré 2). ● L'affection est uni- ou bilatérale. Des manifestations douloureuses sont parfois présentes en fonction de la cause (blépharospasme, larmoiement, photophobie). ●
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3
Chien de la photo 2 après nettoyage des sécrétions.
- L’enfoncement du globe oculaire et la béance des culs-de-sac conjonctivaux apparaissent alors nettement.
Diagnostic différentiel avec les “fausses” énophtalmies Un diagnostic différentiel doit s'effectuer avec les “fausses” énophtalmies observées chez les dolichocéphales, comme le Colley ou le Doberman (énophtalmie physiologique liée à la petitesse des globes et la
●
diagnostic différentiel entre exophtalmie et buphtalmie chez le chien et le chat
Distinguer une exophtalmie et une buphtalmie est parfois délicat pour le praticien. Cet article décrit les différences cliniques entre ces deux affections à partir de dix critères.
L
'exophtalmie se définit comme la saillie partielle du globe hors de l'orbite (photos 1, 2). La luxation du globe* en représente un degré extrême. ● La buphtalmie, littéralement “œil de bœuf”, aussi appelée hydrophtalmie, correspond à l'augmentation significative du volume de l'œil, à la suite d'une élévation prolongée de la pression intra-oculaire appelée glaucome (photos, 6, 10). ● Ces deux affections sont souvent confondues, car l'avancée de l'apex cornéen sur l'œil concerné (photo 3), l'élargissement de l'ouverture palpébrale et la possible kératite lagophtalmique secondaire (cf. définitions) sont communs (photos 2, 4, 6, 7). ● Cet article retient et discute dix critères afin de différencier l'exophtalmie de la buphtalmie : - le volume du globe oculaire ; - la pression intra-oculaire ; - la vision ; - la douleur ; - la procidence de la membrane nictitante ; - le réflexe photomoteur ; - l’examen ophtalmoscopique ; - les autres symptômes oculaires spécifiques ;
Olivier Jongh Clinique vétérinaire, 2, rue Jacques 69250 Neuville sur Saône Service ophtalmologie, E.N.V.L. 69280 Marcy l'Étoile
Objectif pédagogique Distinguer l’exophtalmie et la buphtalmie chez le chien et le chat.
1
Exophtalmie de l'œil droit sur un chien mâle de 10 ans atteint d'un abcès orbitaire (photos O. Jongh).
3
2
Exophtalmie de l'œil droit d'une chatte de 15 ans (carcinome orbitaire), - Noter la lésion centrale linéaire sur la cornée correspondant au défaut de fermeture des paupières.
- les symptômes extra-oculaires ; - l’examen échographique (figure). ● Les principales causes d'exophtalmie sont congénitales, traumatiques, kystiques, inflammatoires ou tumorales (tableau 1). ● Le glaucome peut être : - primaire, dû à une anomalie primitive de
Tableau 1 - Les principales causes d'exophtalmie chez les carnivores domestiques Type d’exophtalmie
Cause
●
Exophtalmies congénitales
- Exophtalmie “physiologique” des brachycéphales (“hypertype”) - Malformations cranio-faciales (rares) - Fistules artério-veineuses (exophtalmie pulsatile, rare)
●
Traumatismes orbitaires
- Contusions (hématome, fracture orbitaire) - Luxation du globe oculaire
●
Affections kystiques
- Mucocèle zygomatique - Kyste de la glande lacrymale (rare)
●
Inflammations orbitaires
- Cellulite et abcès orbitaires - Inflammations granulomateuses (parasitoses, mycoses systémiques, complexe granulome éosinophilique félin, …) - Myosite des muscles masticateurs (forme aiguë) ou des muscles extra-oculaires (polymyosite)
●
Tumeurs
- Tumeurs primitives ou secondaires de l'orbite
●
Affections prolifératives
- Ostéopathie cranio-mandibulaire
Chatte de la photo 2 sur une vue de dessus, permettant d'objectiver l'avancée de l'apex cornéen sur cet œil droit.
NOTE * Cf. article d'H. Arnold-Tavernier, “Gérer les complications et établir un pronostic lors de luxation du globe oculaire”, dans ce numéro.
Définition ❚ Une lagophtalmie signifie l'impossibilité, pour les paupières, de recouvrir totalement la cornée, à l’origine d’une kératopathie d’exposition.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 623
gérer les complications et établir un pronostic lors de luxation du globe oculaire chez le chien et le chat
Hélène Arnold-Tavernier 13, rue du Général-de-Négrier 90000 Belfort
Les complications et les séquelles de la luxation du globe sont multiples. La cécité est presque systématique, ainsi que le strabisme. D’autres complications peuvent survenir tardivement et nécessiter un traitement au long cours.
Objectif pédagogique Prévenir les complications et établir un pronostic lors de luxation du globe oculaire.
1
L
e prolapsus du globe, d’origine traumatique, survient plus fréquemment chez les chiens brachycéphales que chez les chats et les chiens d’autres conformations. L’examen raisonné de l’animal permet d’établir un pronostic afin d’orienter le propriétaire vers la remise en place du globe ou vers l’énucléation. LES COMPLICATIONS POSSIBLES
● Les complications de la luxation du globe oculaire ne sont pas les mêmes chez le chat et chez le chien (tableau 1). ● Les différentes affections possibles sont : - une déviation du globe oculaire ; - une cécité ; - une kératoconjonctivite sèche ; - une kératite neurotrophique ; - d’autres complications.
La déviation du globe oculaire La déviation du globe oculaire est fréquente chez le chien, et résulte de la rupture du muscle droit médial ou du muscle oblique ventral (photos 1, 2). La pratique de la canthotomie latérale en augmenterait le risque. ● Certains auteurs préconisent la réinsertion du muscle à la sclère, soit lors de la réduction du prolapsus, soit plus tardivement, mais cette technique microchirurgicale est aléatoire. La kératite d'exposition résultant ●
en partie du strabisme peut être évitée ultérieurement par une réduction de l'ouverture palpébrale. Cependant, on peut observer une lagophtalmie par exophtalmie persistante, qui peut être accompagnée d’une kératite neuroparalytique par lésion du nerf VII, d’une kératite neurotrophique par lésion du nerf V, d’une kératite sèche par lésion des glandes lacrymales*. La cécité La cécité est due à l'étirement du nerf optique, ou à l'œdème orbitaire qui compromet la circulation sanguine et induit une ischémie du nerf optique. Dans de rares cas, la traction effectuée sur le chiasma optique lors du traumatisme entraîne une cécité controlatérale [7]. ● D'une manière générale, lorsque l’animal présente un hyphéma important, une hémorragie vitréenne ou un décollement de rétine, le pronostic visuel est mauvais. ●
La kératoconjonctivite sèche ● La kératoconjonctivite sèche s'explique par un traumatisme profond des culs-desac conjonctivaux, responsable d'une obstruction des pores excréteurs des glandes lacrymales (figure). Il peut également y avoir un choc direct sur
Luxation du globe chez un Pékinois par morsure d’un congénère (photos T. Tavernier).
2
Chien de la photo 1, quinze jours après la remise en place. - Noter la déviation du globe et la mydriase.
NOTE * Cf. “Observation clinique : luxation du globe oculaire chez deux chats”, du même auteur, dans ce numéro.
Essentiel ❚ Le pronostic visuel est plus favorable chez un chien brachycéphale avec : - des réflexes photomoteurs direct et consensuel satisfaisants ; - un segment postérieur normal ; - et une vision conservée au départ.
Tableau 1 - Les complications de la luxation du globe Chez le chat [1, 2, 7]
Chez le chien [9]
●
Type de complication
- Fracture faciale - Hyphéma - Perforation cornéenne - Dessication oculaire - Cécité par lésion du nerf optique - Cécité controlatérale possible (étirement au niveau du chiasma)
- Strabisme - Lagophtalmie (kératite d'exposition) - Déficit sensoriel cornéen - Kératite sèche - Phtisis bulbi - Cécité par lésion du nerf optique
●
Pronostic
- 0 cas de récupération visuelle (série de 18 cas d'après [1, 2])
- 20 p. cent de récupération visuelle
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 629
comment diagnostiquer
les affections à l’origine de strabismes
Guillaume Payen Bernard Clerc
chez le chien et le chat Différents types de strabismes peuvent être observés chez le chien et chez le chat. La mise en jeu de tests nerveux et musculaires permet de localiser la lésion et de déterminer l’affection en cause.
L
e plus souvent, les strabismes (cf. définitions) sont la conséquence : - de neuropathies : anomalies de l'innervation des muscles extra-oculaires (myopathie des nerfs crâniens III : oculomoteur, IV : trochléaire, et VI : abducteur) ; - de myopathies : maladies musculaires primitives ; - d'affections orbitaires exerçant un effet de masse sur le globe oculaire. ● Plus rarement, des anomalies congénitales du système nerveux central entraînent des strabismes. ● Certaines lésions acquises du système nerveux central peuvent également engendrer des strabismes, comme celles du système vestibulaire, ou celles du tronc cérébral d'origine fréquemment traumatique ou vasculaire. Ces strabismes s'expliquent notamment par le rôle essentiel joué par l'appareil vestibulaire dans le contrôle de la position du globe oculaire, par l'intermédiaire de connexions avec les noyaux des nerfs crâniens III, IV et VI (figure 1, photos 1, 2 ,3).
Objectif pédagogique Connaître les différentes affections à l’origine de strabisme chez le chien et le chat.
Définitions 1
Exotropie (strabisme divergent) bilatérale congénitale d'origine indéterminée chez un jeune Persan (photos Ophtalmologie, E.N.V.A.).
L’atteinte du nerf oculomoteur Le nerf oculomoteur commun innerve les muscles extra-oculaires droit dorsal, droit
●
❚ Un strabisme est une déviation du globe oculaire de son axe optique normal. ❚ Une exotropie est une déviation divergente du globe oculaire par rapport à l'axe optique. ❚ Une ésotropie est une déviation convergente du globe oculaire par rapport à l'axe optique. ❚ Une hypertropie est une déviation dorsale du globe oculaire par rapport à l'axe optique.
2
Ésotropie bilatérale congénitale chez un Setter irlandais de 10 mois.
Essentiel
L’ATTEINTE DES NERFS CRÂNIENS INNERVANT LES MUSCLES EXTRINSÈQUES DE L'ŒIL ● Un dysfonctionnement des nerfs crâniens oculomoteur (III), trochléaire (IV) ou abducteur (VI) peut être la conséquence de désordres affectant ces nerfs, quelle que soit leur localisation, depuis leurs noyaux jusqu'à leurs terminaisons musculaires (figures 2, 3). ● En règle générale, les lésions de ces nerfs crâniens s'accompagnent d'autres signes nerveux centraux. C'est la combinaison de ces signes qui permet de localiser la lésion.
Unité pédagogique d'ophtalmologie E.N.V.A. 7, avenue du Général-De-Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex
3
Hypertropie bilatérale congénitale chez un Tervueren de 15 mois.
❚ Un déficit complet du nerf oculomoteur commun se traduit par : - un strabisme divergent ventral et latéral ; - une ptôse de la paupière supérieure ; - une mydriase aréflexique. ❚ Les lésions du nerf trochléaire provoquent une rotation latérale de l'œil.
ventral, droit médial, et le muscle oblique ventral (figure 4). Il innerve également le muscle releveur de la paupière supérieure. Enfin, sa partie parasympathique est responsable de la constriction pupillaire. ● Il est possible d'évaluer le mouvement des globes oculaires lorsque l'animal regarde volontairement dans différentes directions. ● Une méthode plus directe consiste à mettre en évidence les mouvements des yeux
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 631
geste
Fiche
la ponction-aspiration à l’aiguille de la cavité orbitaire chez le chien et le chat Technique facile, peu invasive, qui fournit des résultats rapides, la ponction-aspiration à l’aiguille de la cavité orbitaire permet d’analyser la cause d’une exophtalmie.
L
e caractère clos de la cavité orbitaire fait de la ponction orbitaire un des moyens d'investigation essentiel de cette structure anatomique. ● Elle permet de prélever : - des éléments cellulaires (cellules inflammatoires, parasites microscopiques, bactéries). Dans ce cas, l'examen au microscope binoculaire accompagne le geste diagnostique ; - des liquides pathologiques (salive des mucocèles zygomatiques, pus des abcès orbitaires, sang des hématomes). L'examen macroscopique du contenu de la seringue est alors suffisant. ● Cette fiche rappelle les indications et les limites de cette technique, elle décrit et illustre trois voies d'abord sur des pièces anatomiques et sur l'animal : la voie trans-conjonctivale, la voie orale et la voie transcutanée (encadré). 1re voie d’abord : LA VOIE TRANS-CONJONCTIVALE Technique La voie trans-conjonctivale est probablement la voie d’abord la plus utilisée pour
●
Clinique vétérinaire 2, rue Jacques 69250 Neuville-sur-Saône Service ophtalmologie, E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l'Étoile
Objectif pédagogique Présenter trois voies d’abord pour la ponction aspiration à l’aiguille de la cavité orbitaire chez le chien et le chat.
Geste 1
Ponction orbitaire par voie trans-conjonctivale sur pièce anatomique : le ligament orbitaire apparaît en vert au niveau du crâne (photos O. Jongh).
❚ Facile à réaliser. ❚ Praticien généraliste.
Essentiel
2
Ponction orbitaire par voie trans-conjonctivale sur un chien anesthésié.
cette ponction aspiration de la cavité orbitaire (photos 1, 2). L'aiguille pénètre au travers de la conjonctive, le long de la sclère. ● Le site de ponction se situe préférentiellement du côté opposé à la déviation du globe oculaire. ● Cette voie n'autorise pas la ponction de tumeurs restreintes à la partie proximale du cône orbitaire.
Encadré - Indications, limites et matériel de la ponction-aspiration à l’aiguille ● Les indications de la ponction-aspiration à l’aiguille de la cavité orbitaire sont toutes les affections responsables d'exophtalmie, notamment lorsque l'on suspecte une néoformation solide ou liquide à ponctionner. ● Les limites sont la possibilité d'obtenir des faux-négatifs, en particulier lors de : - tumeurs difficiles d’accès, localisées au cône orbitaire comme les méningiomes ; - néoplasies à faible densité cellulaire et à matrice extracellulaire dense (sarcomes) ; - exophtalmie liée à l'augmentation de volume (de nature inflammatoire le plus souvent) de tissus physiologiques qui constituent l'orbite : myosite des muscles masticateurs ou des mus-
Olivier Jongh
cles extra-oculaires, cellulite orbitaire sans collection purulente. ● Les contre-indications classiques sont les troubles de l'hémostase et les très rares fistules artério-veineuses de la cavité orbitaire. ● Le matériel (aiguilles 23G, seringues 5 ml, lames de verre), la réalisation des étalements et l'interprétation des résultats microscopiques sont identiques à toute cytologie conventionnelle d'aspiration*. ● Une anesthésie générale de courte durée (environ 10 min) est indispensable. ● L'examen échographique est un préambule intéressant pour le repérage de la lésion et pour le choix de la voie d'abord afin de limiter les ponctions “blanches”.
❚ La ponction-aspiration est indiquée lors d’exophtalmie, en particulier si une néoformation est suspectée. ❚ Les contre-indications de cette ponction sont : - les troubles de l’hémostase - les fistules artério-veineuses de la cavité orbitaire. ❚ Une anesthésie générale est nécessaire. ❚ La voie trans-conjonctivale est probablement la voie d’abord la plus utilisée.
NOTE * Cf. “L’analyse cytologique : indications et réalisation pratique chez le chien et le chat” et “Comment lire et interpréter une analyse cytologique chez le chien et le chat”, de D. Ledieu, dans le NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°20, novembre / décembre 2004, pages 515-21.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 639
imagerie médicale les techniques
pour le diagnostic des anomalies de position de l’orbite chez le chien et le chat Différentes techniques d’imagerie sont désormais à la disposition du praticien pour le diagnostic des affections orbitaires : la radiographie, l’échographie, le scanner et l’imagerie par résonance magnétique. Cet article indique dans quels cas les utiliser.
L
es examens radiographique, échographique, tomodensitométrique et d’imagerie par résonance magnétique (I.R.M.) peuvent être appliqués à l'œil, même si le diagnostic de certitude de l'affection orbitaire passe souvent par la réalisation d'autres examens complémentaires (ponction orbitaire1). ● L’examen radiographique est largement disponible à l'heure actuelle, mais il n'apporte, la plupart du temps, que peu de renseignements. ● L'examen échographique apparaît comme la technique de choix en première intention lors d’exophtalmie, notamment avec l'utilisation de machines et de sondes spécialement dédiées à l'ophtalmologie. L'utilisation d'échographes généraux n'est cependant pas à négliger, car ces appareils sont plus disponibles. ● Les techniques plus sophistiquées comme le scanner et l'I.R.M. sont souvent utilisées en seconde intention pour préciser un diagnostic et réaliser un bilan d'extension avant une intervention chirurgicale. L'usage de ces techniques est toutefois limité par la nécessité d'une anesthésie, par leur disponibilité et par leur coût. ● L'évaluation des anomalies de position du globe oculaire ne se limite pas à la seule exploration de l'orbite. L'analyse des os formant l'orbite, de l'encéphale, des nerfs crâniens (III, IV, VI, V), mais également des trajets des neurones impliqués dans un syndrome de Claude-Bernard-Horner peut être utile. Seules la tomodensitométrie et l'I.R.M. permettent cette étude complète. ● Ces examens peuvent être recommandés lors de : - exophtalmie2 ;
Éric Déan* Delphine Rault** * Clinique vétérinaire 81, rue de Longchamp 75116 Paris ** Imagerie médicale vétérinaire 10-12, rue Robert-le-Flers 75015 Paris
Objectif pédagogique
1
Prescrire et réaliser un examen d’imagerie médicale adapté lors d’affection orbitaire chez le chien et le chat.
Présence d'un plomb diabolo dans l'orbite d'un chien après un tir par une carabine à air comprimé (photos É. Déan).
Ostéosarcome
- énophtalmie3 ; - strabisme4 associé à une déformation de la tête et/ou à des troubles nerveux centraux ; - syndrome de Claude-Bernard-Horner. ; - malposition sans évidence de masse rétrobulbaire. DANS QUELS CAS UTILISER LA RADIOGRAPHIE ? ● L'examen radiographique de l'orbite nécessite, le plus souvent, la réalisation d'une sédation, afin d’exposer correctement l'orbite. ● Il ne permet de mettre en évidence que des lésions radio-opaques. - Il est utile lorsque l'on suspecte la présence d'un corps étranger radio-opaque orbitaire (photo 1). - Il permet également de déceler des remaniements osseux lors de tumeur de type ostéosarcome de l'orbite (photo 2).
DANS QUELS CAS EFFECTUER UNE ÉCHOGRAPHIE ORBITAIRE ? ● L’échographie orbitaire est le plus souvent l'examen de choix en première intention pour observer le contenu orbitaire. ● Les appareils spécifiques dédiés à l'ophtalmologie sont dotés de sondes à 10 et 20 MHz (focalisation longue pour le segment
2
Lésion proliférative osseuse et destruction de la structure normale de l'orbite osseuse chez un chat. - Dans ce cas, il s'agit d'un ostéosarcome.
Essentiel ❚ L'échographie apparaît comme la technique de choix en 1re intention lors d’exophtalmie. ❚ Les techniques plus sophistiquées comme le scanner et l'I.R.M. arrivent souvent en 2de intention en raison de leur coût.
NOTES Cf. dans ce numéro les articles de : 1. O. Jongh : “Geste : la ponction aspiration à l’aiguille de la cavité orbitaire chez le chien et le chat”. 2. O. Jongh : “Diagnostic différentiel entre exophtalmie et buphtalmie chez le chien et le chat”, et V. Meunier : “Observation clinique : exophtalmie et crytococcose chez une chienne”. 3. O. Jongh : “Conduite à tenir devant une énophtalmie chez le chien et le chat”. 4. G. Payen : “Comment diagnostiquer les affections à l’origine de strabismes chez le chien et le chat”.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 641
observation clinique exophtalmie et cryptococcose
Valérie Meunier1 Christophe Carozzo2 Sophie Baratte-Degueurce2 Jacques Guillot3 1. 30 rue Fays, 94300 Vincennes 2. Clinique vétérinaire, Hameau la Tuilerie 94440 Marolles-en-Brie 3. Service de parasitologie et de mycologie E.N.V.A., 7, avenue du Général-De-Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex
Objectif pédagogique Diagnostiquer et choisir de traiter ou non une exophtalmie due à une cryptococcose chez le chien.
Motifs de consultation ❚ Procidence de la membrane nictitante. ❚ Exophtalmie gauche persitante. ❚ Conjonctivite persistante.
Hypothèses diagnostiques ❚ Abcès rétro-bulbaire. ❚ Tumeur orbitaire.
CANINE
chez une chienne Une jeune chienne Labrador présente une exophtalmie persistante. Quels examens complémentaires mettre en œuvre ? Quel est le pronostic de cette affection ? Doit-on envisager un traitement ?
U
ne chienne Labrador de 3 ans est présentée à la consultation pour une procidence de la membrane nictitante et une exophtalmie gauche qui évoluent lentement depuis un mois. Une conjonctivite est associée. ● Un traitement symptomatique à l’aide d'antibiotiques et de corticoïdes par voie générale (amoxicilline et dexaméthasone) et par voie topique (gentamicine et bétaméthasone) entraîne une légère amélioration clinique transitoire, avec néanmoins une persistance de l'exophtalmie et de la procidence de la membrane nictitante. ● La chienne est en bon état général et ne semble présenter aucune gêne à l’œil. Aucun historique de traumatisme n'est rapporté.
Chienne Labrador vue de face : exophtalmie marquée et procidence de la membrane nictitante de l'œil gauche (photos V. Meunier).
2
Photo rapprochée de l'œil gauche. - Hyperhémie conjonctivale sur la face exposée de la membrane nictitante.
EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE ● L'examen à distance de l'œil gauche montre une déviation dorsolatérale du globe (exotropie) associée à une exophtalmie marquée et à une procidence de la membrane nictitante. Une hyperhémie conjonctivale est aussi observée. Aucune douleur n’est mise en évidence à la palpation du globe ou de l'orbite (photo 1). ● L'examen rapproché de l'œil ne montre aucune anomalie (photo 2). Les réflexes photomoteurs et de clignement à la menace sont préservés, et l'examen du fond d'œil en ophtalmoscopie indirecte est normal. La pression intra-oculaire mesurée au Tonopen® est normale (15 mm de Hg).
EXAMEN BUCCAL ● Un examen de la cavité buccale est effectué sous anesthésie générale car l'animal présente une douleur à l'ouverture de la gueule qui empêche tout examen minutieux sur chien vigile.
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 648 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
1
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3
À l'ouverture de la gueule, présence de deux lésions dans la cavité buccale autour de la derniere molaire gauche.
Deux lésions sont bien visibles : - l'une en arrière de la dernière molaire gauche ; - l'autre sur la face interne de cette dernière molaire, à la limite du palais dur et du palais mou (photo 3). Elles ont un aspect ulcéré, une petite taille (1 à 2 cm de diamètre), et une couleur rose sombre. Bien circonscrites, ces lésions ont un aspect “gélatineux” caractéristique au toucher (elles “collent” à la pince). ●
observation clinique
pronostic et complications des luxations du globe oculaire chez deux chats
La réduction du prolapsus du globe oculaire est un geste d'urgence simple à effectuer, recommandé pour sauver l’œil. À partir de deux cas de luxation chez le chat, cet article décrit les complications liées au traumatisme qui peuvent se manifester plus tardivement.
L
e prolapsus est un déplacement du globe vers l'avant avec une striction de l'œil entre les marges palpébrales [4, 7]. Un spasme consécutif du muscle orbiculaire compromet rapidement l'apport sanguin à l'œil luxé. ● Le prolapsus est d'origine traumatique : un traumatisme sur la tête ou sur la nuque, lors de morsure par un congénère, de contention manuelle “musclée” chez un brachycéphale, ou lors d’un accident de la voie publique, peuvent en être responsables. ● Les chiens brachycéphales sont les plus concernés : ils présentent une grande ouverture palpébrale et leur orbite offre peu de résistance au déplacement du globe. ● Un prolapsus chez un chien non brachycéphale ou chez un chat exige un choc plus violent. Le pronostic vital et le pronostic oculaire sont alors plus réservés (photo 1). ● La réduction du prolapsus du globe oculaire a surtout un effet cosmétique, puisque la vision n'est récupérée que dans 20 p. cent des cas chez le chien, et encore plus rarement chez le chat [2, 9].
13, rue du Général-de-Négrier 90000 Belfort
Objectif pédagogique Traiter la luxation du globe oculaire chez le chat.
Motifs de consultation ❚ Complications survenues après le traitement d’une luxation traumatique du globe oculaire.
1
Luxation du globe chez un chat suite à un accident de la voie publique (photo T. Tavernier).
Hypothèses diagnostiques - Kératite d'exposition - Calcification cornéenne - Kératite sèche - Lagophtalmie par exophtalmie persistante
2
Cas n°1 : kératite calcifiée après trois semaines de tarsorraphie (photo H. Arnold-Tavernier).
porale. Une 2de tarsorraphie de la même durée ne modifie rien à cette lésion cornéenne. Examen clinique
CAS N° 1
L’animal est en excellent état général, mais semble aveugle du côté droit. Il présente un blépharospasme discret, une procidence de la membrane nictitante, et une mydriase aréflexique. ● La tension oculaire est normale. Aucun test de Schirmer n'est effectué à ce moment-là. On observe une bande de cornée d’aspect blanchâtre, peu néovascularisée dans le cadran supérieur cornéen (photo 2).
Anamnèse et commémoratifs
Les hypothèses diagnostiques
● Une chatte européenne âgée de 7 ans ayant accès à l'extérieur, est référée par son vétérinaire qui l'a soignée un mois auparavant pour une luxation traumatique du globe oculaire droit, provoquée par une morsure de chien. ● L'œil a été remis en place immédiatement et une tarsorraphie a été réalisée. Elle a été maintenue pendant 15 jours. ● Lors du retrait des points de la tarsorraphie, la chatte présente une opacité cornéenne néovascularisée située en zone tem-
Hélène Arnold-Tavernier
●
Les hypothèses diagnostiques sont : - une kératite d'exposition (kératite neuroparalytique par lésion du nerf VII, d'où un défaut de clignement) ; - une calcification cornéenne due à des troubles neurotrophiques de la cornée (défaut de sensibilité par lésion du nerf V, d'où un défaut de réflexe cornéen) ; - une kératite sèche par lésion traumatique des glandes lacrymales ; - une lagophtalmie par exophtalmie persistante.
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Essentiel ❚ La réduction du prolapsus du globe oculaire a surtout un effet cosmétique : la vision n'est récupérée que dans 20 p. cent des cas chez le chien, et encore plus rarement chez le chat. ❚ La remise en place du globe oculaire lors de luxation est une urgence absolue.
FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 653
nutrition
comment choisir un aliment lors d’insuffisance rénale chronique À partir de données figurant sur l’étiquette, le praticien peut choisir un aliment thérapeutique adapté pour un animal souffrant d’insuffisance rénale chronique. Les principaux critères de choix sont les apports en phosphore, en protéines, en calcium et en potassium.
L
'insuffisance rénale chronique est une maladie fréquente du chien et du chat, en particulier chez l'animal vieillissant. Selon les chiffres publiés, cette affection serait responsable de la mort d'environ 5 p. cent des chiens et 3 p. cent des chats, et serait la seconde cause de mortalité après les cancers. ● Chez l'animal, seuls des traitements palliatifs existent. ● Parmi ces traitements, les modifications raisonnées des apports nutritionnels jouent un rôle majeur. Ces mesures diététiques visent à : 1. limiter la progression des lésions rénales ; 2. s'opposer aux conséquences de la carence des fonctions rénales (endocrine, excrétrice, et sécrétrice). Il s'agit donc de les évaluer pour les adapter à chaque situation clinique individuelle ; 3. prévenir les complications. ● Plusieurs critères permettent au praticien de choisir un aliment pour animal insuffisant rénal chronique. C'est avant tout la réalisation d'un bilan biologique complet et adapté qui le guide dans son choix à partir des données figurant sur l'étiquette (tableau 1).
Quels apports en phosphore ? Le rôle du phosphore dans la maladie rénale a été largement étudié. Il est maintenant établi que le maintien d'une hyperphosphatémie et de l'hyperparathyroidie secondaire associée contribuent à la progression des lésions rénales. ● Limiter l'apport en phosphore dès le début de la maladie rénale apparaît comme une mesure thérapeutique conservatrice. ● Chez le chien sain, l'apport minimal journalier recommandé en phosphore par l'A.A.F.C.O.** est de 1,4 g/Mcal d’énergie métabolisable. ●
Lucile Martin Patrick N’Guyen Brigitte Siliart Henri Dumon Unité de nutrition et endocrinologie ENVN Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
Tableau 1 - Les apports minima recommandés par l'A.A.F.C.O. pour des animaux en bonne santé Chien
Chat
g/Mcal E.M. Protéines ● Calcium ● Phosphore ● Sodium ● Potassium ● Acide linoléique ● Acide arachidonique ●
- 51,4
- 65
- 1,7
- 1,5
- 1,4
- 1,25
- 0,17
- 0,5
- 1,7
- 1,5
- 2,9
- 1,25 - 0,05
Chez le chat sain, il est de 1,25 g/Mcal d’énergie métabolisable (tableau 2). ● Une restriction en phosphore suppose donc un apport plus faible (< 1,4 g/Mcal chez le chien et < 1,25 g/Mcal chez le chat), mais l'intensité de la restriction à appliquer dépend du bilan biochimique : plus la phosphatémie est élevée, plus la restriction nécessaire est importante (tableau 2). - Dans les aliments pour chiens, la plage de restriction est bien respectée. Elle s'étend entre 0,5 et 1 g/Mcal d’énergie métabolisable, ce qui semble correct. - Pour le chat, la plage de restriction est nettement plus étroite (entre 0,65 et 1,58 g/Mcal d’énergie métabolisable). Certains aliments ont même un taux de phosphore supérieur au minimum recommandé par l'A.A.F.C.O. pour le chat sain (figure 1). Il est donc particulièrement important de contrôler cette donnée. ●
Quels apports en protéines ? Les protéines sont impliquées dans : - le développement de l'acidose métabolique ; - le taux de phosphore ingéré : les sources de protéines animales contiennent des taux élevés de phosphore ; - la production d'ammoniac ; - l'augmentation du taux de filtration glomérulaire. ● La teneur en protéines d'un aliment est appréciée par le rapport protido-calorique, c'està-dire la quantité de protéines (en g) apportées pour 1000 kcal d'énergie métabolisable (E.M.). - Pour un chien à l'entretien, ce rapport doit être environ de 50-60 g de matière protéique brute/Mcal E.M. ●
Objectif pédagogique Connaître les critères de choix d’un aliment pour chien ou chat insuffisant rénal chronique.
NOTES * Les normes proposées ici sont issues de la compilation de plusieurs sources et/ou ont été extrapolées par les auteurs. ** Association of American Feed Control Officials Incorporated.
Essentiel ❚ Limiter l'apport en phosphore dès le début de la maladie rénale. ❚ Les apports alimentaires en calcium ne doivent pas être diminués chez un animal insuffisant rénal chronique. ❚ Augmenter les apports en vitamine D est inutile chez un animal insuffisant rénal chronique. ❚ Chez le chat, bien évaluer la natrémie et mesurer la pression artérielle avant de choisir un aliment pour insuffisant rénal chronique.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2005 - 659
nouvelle technique
Marion Fusellier* Jean-Claude Desfontis** *Unité d’imagerie médicale, E.N.V.N. Atlanpole la Chantrerie BP 40706, 44307 Nantes Cedex 3 **Unité de physiopathologie animale et pharmacologie fonctionnelle E.N.V.N. Atlanpole la Chantrerie, BP 40706, 44307 Nantes Cedex 3
Objectif pédagogique Identifier les indications, les techniques et les limites de la scintigraphie.
la scintigraphie : techniques, indications et limites chez le chien et le chat La scintigraphie propose de nombreuses indications en médecine vétérinaire. Les plus courantes sont la scintigraphie squelettique, thyroïdienne, de shunt porto-systémique et rénale.
L
a scintigraphie est une technique d’imagerie médicale dont le développement est récent en médecine vétérinaire (en France, il date de 2000). Elle étudie la répartition d’un radio-élément dans un organe (encadré). ● Cette technique nécessite un équipement spécifique (gamma-caméra) et surtout des installations dédiées classées "zone contrôlée", tant pour la réalisation des examens que pour l’hospitalisation des animaux. Cela en fait une technique dont le coût d’équipement n’est accessible qu’à des structures de taille importante.
À la différence de l’imagerie radiologique (radiologie et scanner), surtout morphologique, l’imagerie scintigraphique présente l’avantage d’apporter des données fonctionnelles combinées à des informations topographiques peu précises. Seul le pet-scan (tomographie par émission de positons couplée à un scanner) permet d’associer imagerie fonctionnelle et morphologique, mais il n’est actuellement pas disponible en médecine vétérinaire en Europe. ● La scintigraphie propose de nombreuses indications plus ou moins courantes. - Parmi les plus utilisées figurent la scintigraphie squelettique, thyroïdienne, de shunt porto-systémique et rénale. - De façon plus confidentielle, la scintigraphie pulmonaire, digestive, hépatique, cardiaque, cérébrale ou l’imagerie de l’inflammation sont aussi utilisées. ● En médecine humaine, la scintigraphie possède quelques contre-indications notam●
Encadré - Le principe de la scintigraphie ● Le
Essentiel ❚ Le principe de la scintigraphie repose sur la détection d’un rayonnement émis à travers l’organisme par un élément radioactif administré à l’animal. ❚ Les images peuvent être analysées de façon statique (taille, forme, position d’un organe) ou dynamique (étude de son fonctionnement).
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 664 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
principe de la scintigraphie repose sur la détection externe d’un rayonnement émis à travers l’organisme par un élément radioactif administré à l’animal de manière à cibler une fonction ou une affection spécifique. Le rayonnement le plus fréquemment utilisé est le rayonnement gamma. ● Un traceur est administré à l’animal, et l’on peut étudier sa distribution dans l’organisme. Le traceur contient un marqueur et un vecteur. - Le marqueur est un isotope radioactif choisi pour ses propriétés physico-chimiques (type de rayonnement émis, énergie, demi-vie et propriétés de liaisons). - Le vecteur est une molécule ou une cellule sur laquelle est fixé l’isotope, et qui possède une affinité particulière pour le tissu ou la lésion que l’on veut mettre en évidence. ● Les traceurs sont de plusieurs types : - un isotope radioactif comme l’iode 123 ; - des cellules marquées (globules rouges marqués au technétium) ; - une molécule marquée choisie pour son tropisme particulier pour l’organe étudié (diphosphonate technétié pour l’os, D.T.P.A. (diéthylène triamine pentaacétate) technétié pour le glomérule rénal, …). ● Le rayonnement émis par le marqueur permet sa détection externe et sa mesure. Une caméra à scintillation capte cette émission et crée une image de la distribution du marqueur dans les
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organes d’intérêt, ce qui permet une évaluation fonctionnelle avec repérage topographique de ces organes (photo 1). ● Deux types d’acquisition des images existent, permettant des études dynamiques ou des études statiques : - les études dynamiques permettent d’obtenir une série d’images séquentielles et de générer des courbes de variation de la radioactivité au cours du temps sur une région d’intérêt ; ces techniques renseignent sur la fonction de l’organe par la mesure du taux d’accumulation et de disparition du traceur dans l’organe (filtration glomérulaire, shunt porto-systémique, …). ; - les études statiques donnent des informations morphologiques sur la taille, la forme, la position de l’organe (thyroïde, squelette, etc.). ● Le mode de distribution du traceur dépend de l’organe étudié et varie selon les affections. 1. Dans certaines études, l’organe normal concentre le traceur et apparaît comme une zone "chaude". Les zones affectées, qui excluent la radioactivité, apparaissent alors "froides". 2. Inversement, l’organe normal peut exclure le traceur alors qu’il se concentre dans les zones atteintes. 3. L’organe normal et la lésion peuvent tous deux concentrer le traceur, le différentiel de concentration devient alors un critère diagnostique important.
principe actif
la fluoxétine
Sylvie Le Nain 82, chemin de Ronde 31380 Villaries
a fluoxétine est un principe actif développé et commercialisé en médecine humaine. C'est un inhibiteur spécifique de recaptage de la sérotonine (I.S.R.S.) utilisé dans le traitement de certains troubles du comportement chez les carnivores domestiques. Peu de données sont publiées sur son utilisation chez l’animal de compagnie.
- Chez le chien, une étude sur quatre animaux atteints de narcolepsie a conclu que des doses de 1,5 à 3 mg/kg diminuent le nombre et la durée des épisodes de cataplexie. - Chez la souris, son administration à des doses de 2 à 5 mg/kg augmente la réponse immunitaire cellulaire lors de stress.
Classe pharmacologique
Pharmacocinétique
PHARMACOLOGIE
Chez le chien, la biodisponibilité absolue de la fluoxétine par voie orale est de 72 +/27,6 p. cent et de 104 +/- 45,7 p. cent pour son métabolite actif, la norfluoxétine. Cela indique une bonne absorption, avec un effet de premier passage hépatique, où a lieu la transformation de la fluoxétine en norfluoxétine. ● Chez l'Homme, par voie orale à la dose de 40 à 60 mg/j, le pic plasmatique est atteint chez la moyenne des sujets entre 4 et 8h après traitement. - La prise de nourriture n'affecte pas l'absorption, mais peut décaler le pic d'une à deux heures. - Après absorption, la fluoxétine subit un effet de 1er passage dans le foie, où elle est partiellement transformée en norfluoxétine (active) et en métabolites inactifs. - La liaison aux protéines est voisine de 94 p. cent. - Le volume de distribution est important, en moyenne de 31 l/kg.
❚ Chez le chien : - Syndrome hypersensibilité hyperactivité - Conflits hiérarchiques avec agressions - Syndrome de privation de stade 1 - Dépression chronique - Léchage compulsif ❚ Chez le chat : - Syndrome hypersensibilité hyperactivité - Dépression chronique - Léchage compulsif - Marquage urinaire
L
Pharmacodynamie ● La fluoxétine est un inhibiteur spécifique de recaptage présynaptique de la sérotonine (5HT) agissant comme antidépresseur du système nerveux central. ● La monographie de la molécule indique une affinité quasi nulle pour les récepteurs d'autres neuromédiateurs (α1, α2 et β-adrénergiques, dopaminergiques, G.A.B.A.-ergiques, histaminiques H1, opiacés, cholinergiques) et, pour cette raison, pas ou peu d'activité pharmacologique sur ces systèmes. Plus récemment, un auteur a émis l’hypothèse de légères différences d’affinité entre les inhibiteurs spécifiques de recaptage de la sérotonine (I.S.R.S.) sur tous ces neuromédiateurs et notamment, pour la fluoxétine, d’une activité pharmacologique secondaire d’inhibition de la recapture de la noradrénaline [Stahl]. - Chez le chat, son administration provoque une diminution de la durée du sommeil paradoxal.
PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES ● Dénomination chimique : (±)-N-methyl-3-phenyl-3-[(α,α,α-trifluoro-ptolyl) oxy]propylamine hydrochloride ● Dénomination commune internationale : Fluoxetine ● Noms commerciaux : Prozac®, Fluoxetine® (génériques) ● Caractéristiques : - La fluoxétine est un solide blanc à blanchâtre, soluble dans l'eau à raison de 14 mg/ml. - C'est une molécule chirale ; les spécialités contiennent un mélange racémique à parts égales sous forme chlorhydrate. - La fluoxétine est commercialisée pour la voie orale sous différentes formes : en gélules (excipient principal : amidon de maïs), en comprimés hydrodispersibles (excipient principal : cellulose
●
Figure - Structure de la fluoxétine
microcristalline), en solution (excipients : acide benzoïque, saccharose, glycérol). - La solution buvable est parfumée à la menthe, ce qui peut entraîner des refus de prise chez les carnivores, même mélangée à de l’aliment. - Les comprimés hydrodispersibles sont plus aisés à administrer, soit à la seringue dans un peu d’eau, soit mélangés à un peu d’aliment humide chez le chat.
- Inhibiteur spécifique de recaptage de la sérotonine
Indications
Essentiel ❚ Spécialité de médecine humaine, la fluoxétine est très utilisée en médecine vétérinaire, même si peu de données bibliographiques existent chez les carnivores. ❚ Sa demi-vie est longue (plusieurs jours), l'obtention d'un état d'équilibre plasmatique prend environ un mois, et son élimination après l’arrêt du traitement dure plusieurs semaines.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 669
immunologie
Luc Chabanne Département des animaux de compagnie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l'Étoile
Objectif pédagogique Connaître les mécanismes de l’acquisition, du maintien et de la rupture de la tolérance au soi.
tolérance au soi et auto-immunité Le système immunitaire permet à l’organisme de discriminer ses propres antigènes par rapport à ceux venant de l’extérieur. Son dysfonctionnement peut entraîner l’apparition de maladies auto-immunes.
L Essentiel ❚ La tolérance centrale des lymphocytes T est acquise dans le thymus par une sélection positive, puis négative. ❚ La tolérance centrale des lymphocytes B est acquise dans la mœlle osseuse par délétion clonale, réédition de leur récepteur, ou anergie. ❚ Les antigènes du “soi” exprimés uniquement en périphérie peuvent être ignorés par le système immunitaire.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 672 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
e maintien de l'intégrité de l'individu (intégrité du “soi”) est une des finalités premières du système immunitaire. L'élimination des substances étrangères (xéno-antigènes) doit donc aller de pair avec la sauvegarde des constituants du soi. ● Le système immunitaire apprend ainsi à distinguer les auto-antigènes, vis-à-vis desquels il développe un état de tolérance, des substances ou agents étrangers potentiellement toxiques, qu'il doit éliminer. ● Cet article présente les différents mécanismes d’acquisition et de maintien de la tolérance au “soi”, ainsi que les causes de rup-
ture de cette tolérance à l’origine de maladies auto-immunes. L’ACQUISITION ET LE MAINTIEN DE LA TOLÉRANCE AU “SOI” Divers mécanismes concourent à l'induction et au maintien de la tolérance naturelle aux constituants du “soi”. ● Ces mécanismes sont en grande partie acquis au cours du développement des lymphocytes T et B : c’est la tolérance centrale. Elle aboutit principalement à l'élimination physique des lymphocytes portant des récepteurs auto-réactifs (encadré 1). ● Toutefois, à l'état physiologique, des cellules autoréactives persistent, si bien que des mécanismes de tolérance périphérique prennent le relais pour éviter leur activation inappropriée. ●
La tolérance périphérique Les mécanismes de tolérance périphérique s'effectuent à plusieurs niveaux : l'ignorance
Encadré 1 - La tolérance centrale La tolérance acquise par les lymphocytes T
mant des T.C.R spécifiques de ces peptides.
La double sélection intrathymique, positive puis négative, est à l'origine du répertoire des récepteurs pour l'antigène des lymphocytes T (T.C.R., T cell receptor) : - la sélection positive permet la survie des thymocytes qui interagissent avec les molécules du complexe majeur d'histocompatibilité de classe I ou de classe II du soi ; - la sélection négative aboutit à l'élimination des lymphocytes dont le T.C.R. a une forte affinité vis-à-vis des peptides du “soi”. ● Toutefois, certains peptides présentés dans des conditions non optimales (faible affinité, petit nombre de T.C.R. engagés, absence de certains cosignaux) induisent l'anergie clonale des lymphocytes autoréactifs correspondants : les lymphocytes T autoréactifs persistent, mais ils sont non fonctionnels. La rencontre avec l'antigène n'est plus un signal activateur, mais inhibiteur. L'anergie est cependant réversible : dans certaines conditions, les lymphocytes T anergiques peuvent être réactivés dans les organes lymphoïdes périphériques. ● Un grand nombre de peptides du soi demeurent également ignorés au cours de la sélection intrathymique, si bien que le tissu lymphoïde périphérique contient des lymphocytes T expri-
La tolérance acquise par les lymphocytes B
●
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● Au cours de la différenciation centrale des lymphocytes B dans la moelle osseuse, plusieurs mécanismes de tolérance interviennent également. Ils dépendent du stade de différenciation du lymphocyte et du type d'interaction des récepteurs des lymphocytes B pour l'antigène (B.C.R., B cell receptor) avec l'antigène (affinité, nombre de sites occupés). ● La délétion clonale affecte en priorité les lymphocytes autoréactifs de forte affinité pour l'antigène. ● Les lymphocytes B autoréactifs peuvent échapper à cette sélection négative en modifiant leur récepteur pour l'antigène. Ce phénomène, appelé “receptor editing”, ou réédition, a pour but de modifier la spécificité antigénique du B.C.R. et correspond au remplacement d'une chaîne légère par une autre. ● Ces lymphocytes B autoréactifs peuvent aussi devenir anergiques vis-à-vis de leur antigène si elles ne reçoivent que des signaux d'activation incomplets. Ils régulent négativement leurs immunoglobulines M de surface (réduction importante de l'expression des immunoglobulines M membranaires).
Dessin : Frédéric Mahé Texte : Luc Chabanne Le maintien de l’intégrité de l’individu est une des finalités premières du système immunitaire. Celui-ci doit donc a p p re n d re à distinguer les auto-antigènes vis-à-vis desquels il développe un état de tolérance, des substances ou agents étrangers qu’il doit éliminer.
Ces mécanismes sont acquis au cours du développement des lymphocytes T et B, principalement par l ’ é l i m i n a t i o n des lymphocytes auto-réactifs. Toutefois, à l’état physiologique, des cellules autoréactives persistent, si bien que des mécanismes de tolérance périphérique prennent le relais pour éviter leur activation inappropriée.
Tchac !
…tandis que la sélection négative aboutit à l’élimination des cellules qui ont une forte affinité vis-à-vis des peptides du «soi».
Un grand nombre de peptides du «soi» demeurent ignorés au cours de la sélection intrathymique, si bien que le tissu lymphoïde périphérique contient des lymphocytes T spécifiques de ces peptides.
On était pressés, on n’a pas eu le temps de finir le programme !
Dans le thymus, la sélection positive permet la survie des thymocytes qui interagissent avec les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité de classe I ou II du «soi», … On a bien travaillé, on a le droit de se multiplier !
Moi j’ai rien compris au cours, il vaut mieux que je me tire !
Toutefois, certains peptides présentés dans des conditions non optimales (faible affinité, absence de certains co-signaux) induisent l’anergie clonale : les lymphocytes T autoréactifs persistent, mais ils ne sont plus fonctionnels. La rencontre avec l’antigène n’est plus un signal activateur, mais inhibiteur.
Dans la moelle osseuse, plusieurs mécanismes de tolérance interviennent et dépendent du stade de différenciation de la cellule et du type d’interaction des récepteurs des cellules B avec l’antigène. La délétion clonale affecte en priorité les lymphocytes autoréactifs de forte affinité pour l’antigène.
L’anergie est cependant réversible : les cellules T anergiques peuvent être réactivées dans certaines conditions dans les organes lymphoïdes périphériques. Toi tu vas te réactiver à la page suivante…
Les cellules B autoréactives peuvent échapper à cette sélection négative en modifiant leur récepteur pour l’antigène. Ce phénomène, appelé réédition, correspond au remplacement d’une chaîne légère par une autre.
Toi aussi, cache ton récepteur !
Non ! je ne veux pas être délété !
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 691
Les mécanismes de tolérance périphérique sont multiples : par exemple, l’ignorance immunitaire. Certains antigènes du soi ne sont exprimés qu’en périphérie et ne sont pas représentés dans le thymus. Dans la mesure où les lymphocytes ne migrent pas dans les tissus solides, ils peuvent très bien ainsi ne jamais rencontrer l’auto-antigène.
La délétion clonale peut être induite en périphérie lorsque les lymphocytes autoréactifs rencontrent de très fortes doses d’auto-antigènes.
L’anergie : Le lymphocyte T ne répond pas quand la reconnaissance en périphérie d’un auto-antigène n’est pas accompagnée de signaux de co-stimulation. Non, merci, sans sucre, ça ne me dit rien…
Je ne passe jamais par ici…
Les lymphocytes autoréactifs peuvent être rendus inactifs par des lymphocytes T régulateurs. Halte-là !!
Ces cellules sont susceptibles de supprimer la réponse auto-immune, par le biais de l’expression d’antigène membranaire comme la CTLA4 (CD152) ou par la sécrétion de cytokines immunorégulatrices, telles que l’interleukine 10 et le TGFß.
Mais bon, ça marche pas à tous les coups…
J’ai plus d’un tour dans mon sac !
À la faveur d’un traumatisme ou d’une réaction inflammatoire, certains auto-antigènes séquestrés peuvent être libérés dans la circulation générale et induire une réaction immunitaire à leur encontre : antigènes du cristallin, spermatozoïdes ou antigènes intracellulaires par exemple. Oh ! Je ne les ai jamais vus, ceux-là !
Certains antigènes étrangers peuvent partager des épitopes communs avec des antigènes du «soi», qui coexistent avec des épitopes non partagés qui, eux, peuvent induire une activation intense des cellules T. La réaction déclenchée par ces épitopes non tolérés joue en quelque sorte le rôle de porteur par rapport aux épitopes partagés. M’inspire pas, lui… On dirait du «soi»…
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 692 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
Mais celui-ci, il m’excite !!!
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La rupture de la tolérance naturelle aux constituants du «soi» est à l’origine des m a l a d i e s a u t o - i m m u n e s . Divers mécanismes peuvent être en cause dans cette défaillance du système immunitaire.
À l’occasion d’une inflammation, les cytokines peuvent promouvoir la reconnaissance d’épitopes cryptiques qui n’ont pas été présentés initialement.
Tiens !… Un épitope que je n’avais pas vu…
L’anergie des lymphocytes auto-réactifs peut également être levée à l’aide d’adjuvant, qui favorise la présentation de l’auto-antigène. Et avec cet antigène, Monsieur ? Ah, bien présenté comme ça, ça va mieux !
Dans d’autres cas, les déterminants antigéniques n'apparaissent en quantités importantes qu'à certaines périodes ou dans certaines circonstances : immunoglobulines combinées à leur antigène, idiotypes, complément activé, antigènes embryonnaires et tumoraux. C’est curieux, hier il n’était pas là, celui-là…
Enfin, les cellules autoréactives peuvent être activées indépendamment de l’auto-antigène. Une activation polyclonale des lymphocytes B ou T peut conduire à la levée de l’anergie. Allez, j’y vais !
N.A.C.
l’anesthésie
Xavier Ferreira
des reptiles
Objectif pédagogique
Des précautions particulières liées à leurs particularités anatomophysiologiques sont à prendre pour anesthésier les reptiles dans de bonnes conditions.
Préparer, induire et contrôler l’anesthésie chez les reptiles.
L
'anesthésie des reptiles peut présenter certaines difficultés, en raison des caractéristiques très particulières de ces animaux. Longtemps, cette anesthésie s'est réduite à plonger l'animal dans un état de léthargie en l'exposant à des températures froides. Peu satisfaisante, cette technique est désormais délaissée, en faveur de produits anesthésiques injectables ou gazeux. ● La réduction des risques et la bonne conduite de l'anesthésie chez les reptiles nécessitent une bonne préparation pour chaque phase : la période pré-anesthésique, l'anesthésie elle-même et la phase de réveil. ● La préparation de l'anesthésie des reptiles peut se calquer sur celle d'autres animaux.
Clinique vétérinaire des Halles 28, rue du Faubourg-de-Saverne 67000 Strasbourg
2 Anesthésie gazeuse sur une tortue grecque.
- Avant tout, le praticien réunit le matériel adapté aux besoins de telle ou telle espèce (cf. encadré Matériel), ce qui suppose une bonne connaissance de ses caractéristiques physiologiques et anatomiques (encadré 1). - Il évalue ensuite l'état de l’animal puis le prépare afin de le placer dans des conditions optimales pour la bonne conduite de l'anesthésie. ● Cet article présente les moyens de surveillance de l'état de l’animal et du contrôle de la profondeur de son anesthésie.
Essentiel ❚ Pour les anesthésies fixes, la mesure précise du poids de l'animal est indispensable. ❚ Dans le cas d'une anesthésie gazeuse, l'utilisation d'isoflurane est recommandée. ❚ Mettre les reptiles à la diète 12 à 18 h avant l'anesthésie, et jusqu’à 7 à 10 jours pour les grands serpents.
le matériel Le matériel de pesée Dans le cadre d'anesthésies fixes, la mesure précise du poids de l'animal est indispensable, surtout lorsqu'il s'agit de très petites espèces ne pesant que quelques grammes.
●
● Les volumes de produits anesthésiques injectables sont ainsi calculés au plus juste.
Il est possible par exemple d'utiliser une balance électronique de cuisine, précise à 1 ou 2 g près (photo 1).
●
● Dans le cas d'une anesthésie gazeuse, l'utilisation d'isoflurane est recommandée. - Pour des animaux de poids inférieur à 5 kg, un système semi-fermé ou ouvert avec un débit de 300 à 500 ml/kg/min d'O2 convient le mieux. - Pour les animaux de plus grande taille, un système fermé permettant un recyclage des gazs expirés et réglé sur un débit en O2 de 1 à 2 l/min doit être choisi.
On utilise le même matériel d'intubation que pour les carnivores pour les reptiles de grande taille. En revanche, pour les plus petits animaux, le matériel classique est souvent inadapté. - Il est possible d'utiliser par exemple une seringue à usage unique montée sur une
●
sonde naso-œsophagienne qui sert alors de sonde trachéale. - La sonde ne doit pas être enfoncée trop profondément chez les tortues car, selon l'espèce, la bifurcation en bronches est parfois très craniale, et l'intubation trop profonde peut provoquer l'obstruction d'une bronche et une mauvaise ventilation. La ventilation est assurée par une insufflation d'air à l'aide d'un ballon monté sur l'appareil d'anesthésie s'il existe, ou d'une seringue dont le volume est adapté à l'animal. Deux à quatre cycles par minute sont suffisants, sans dépasser une pression positive de 10 mm Hg afin d'éviter toute lésion des sacs pulmonaires.
●
1
Pesée d’un Pogona vitticeps (photo X. Ferreira).
Le matériel pour réchauffer l’animal ● L'utilisation de bouillottes, de tapis chauffants, d’un terrarium chauffé, ou d’une couveuse est vivement recommandée afin de prévenir l'hypothermie.
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Leur température doit être proche de la température moyenne préférentielle de l'animal, généralement 28 à 30 °C (photo 2).
●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 679
le recours
au laboratoire d’analyses
Clémentine Caudron1 Philippe Baralon2
en pratique vétérinaire
Que ce soit en interne ou en externe, cabinets et cliniques vétérinaires ont de plus en plus recours aux analyses de laboratoire. Comment ? Pourquoi ? Avec quels types de laboratoires ?
L
’exercice de la médecine vétérinaire des animaux de compagnie a de plus en plus recours au laboratoire d'analyses, que celui-ci soit interne à l'entreprise, ou qu’il soit prestataire de services externes. Afin d'objectiver la situation, une enquête téléphonique a été conduite en 2005 auprès d'un échantillon représentatif de 304 cabinets (encadré 1).
LES ANALYSES SONT-ELLES EFFECTUÉES GRÂCE À UN ÉQUIPEMENT INTERNE OU AVEC DES LABORATOIRES EXTERNES ? Premier enseignement de cette enquête, c'est en biochimie (72 p. cent) et en hématologie (58 p. cent) que les entreprises vétérinaires sont très majoritairement équipées. L'argument de la facilité d'utilisation et de l'instantanéité des résultats l'emportent largement sur le coût de l'investissement ou sur les difficultés de mise en œuvre. En revanche, pour les autres techniques, les taux d'équipement sont nuls ou très faibles. Ceci s'explique aisément par le rapport entre la lourdeur des investissements nécessaires (compétences et plateau technique) et le nombre d'analyses pratiquées. ● Parallèlement, la totalité des cabinets interrogés ont déclaré faire appel à des laboratoires externes au moins une fois par mois. Lorsqu’on leur demande de citer spontanément les différents types d’analyses pour lesquelles ils font appel aux laboratoires externes, c'est sans surprise l'anatomo-pathologie qui arrive en tête avec 74 p. cent de citation, devant l'hématologie et la biochimie (en complément de l'équipement interne ou en raison d'un non équipement du cabinet ou de la clinique), au même niveau que l'endocrinologie (figure 1). À ce stade, il s'agit d'une déclaration spontanée qui illustre les techniques les plus pré●
1.E.S.C. Toulouse, BP 7010 31068 Toulouse cedex 7 2. Phylum, BP 111 31675 Labège Cedex
Encadré 1 - Méthode de l’enquête et échantillon L'étude a été conduite en avril 2005 auprès de 304 cabinets vétérinaires comportant au moins un vétérinaire exerçant dans le domaine des animaux de compagnie. ● L'échantillon a été constitué par randomisation. ● Il est représentatif de la population sur deux critères : - l'implantation géographique ; - la taille du cabinet (appréciée par le nombre de diplômes exerçant dans le domaine des animaux de compagnie). ●
sentes à l'esprit des vétérinaires. ● Lorsque les vétérinaires sont interrogés (après avoir cité les différents types d'analyses pour lesquelles ils font appel aux laboratoires externes), sur la manière dont ils les utilisent, les résultats sont sensiblement plus élevés. ● Ainsi, 99 p. cent des cabinets déclarent demander des analyses d'anatomo-pathologie ou d’endocrinologie, 97 p. cent des analyses immuno-sérologiques, 92 p. cent des analyses bactériologiques et 73 p. cent envoient des prélèvements pour des recherches de maladies infectieuses par P.C.R. En retrait, le domaine de la génétique n'est exploré que par 22 p. cent des praticiens.
Objectif pédagogique Comprendre la situation des cabinets vétérinaires pour le recours aux analyses de laboratoire
Essentiel ❚ Plus de trois cliniques sur quatre sont équipées en analyseur de biochimie, et plus d'une sur deux en hématologie. ❚ L'anatomo-pathologie représente la principale demande d'analyses des vétérinaires auprès de laboratoires extérieurs. ❚ Les laboratoires spécifiquement vétérinaires interviennent surtout pour les analyses d'immuno-sérologie, de P.C.R et d'anatomo-pathologie.
Figure 1 - Analyses pour lesquelles les cabinets font appel à un laboratoire externe Anatomiepathologie
74 %
Hématologie
45 %
Biochimie Sérologie/ Immunologie
33 % 32 %
Endocrinologie
30 %
Bactériologie
28 %
Cytologie
21 %
Parasitologie P.C.R.
16 % 10 % 10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
MANAGEMENT
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 685
témoignage la gestion des analyses Brigitte Siliart L.D.H. E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie B.P. 50707 44307 Nantes cedex 03
1
Des modèles de microscope de très bonne qualité sont en vente pour moins de 1500 € et tout vétérinaire est capable de bien les utiliser rapidement après une très courte formation (photo F. Lemoine).
2
Si les analyses sont rapides, faciles à réaliser, et donnent de bons résultats, elles sont plus souvent pratiquées et la rentabilité s'accroît spontanément sans effort (photo B. Siliart).
en clientèle Nos confrères sont souvent équipés de petits automates d'analyses, et la majorité d'entre eux considèrent les analyses biologiques comme des examens complémentaires qu'ils sont obligés de réaliser a minima, mais qui ne font pas partie de leur cœur de métier, la médecine et la chirurgie.
N
os confrères ont en général peu de goût pour les analyses, et ils n'ont pas toujours conscience que cette activité pourrait être une source de revenus, facile à développer et d'un grand intérêt pour leur exercice professionnel, car les laboratoires d’analyses médicales de proximité sont de moins en moins adaptés aux analyses vétérinaires. ● L'achat des analyseurs intervient en général dans la deuxième phase d'équipement des cabinets vétérinaires nouvellement créés, ou dans les phases de mutations des associations (nouveau venu, déménagement, etc.) aussi bien en clientèle canine, qu’équine ou mixte. ● Cet achat est souvent réalisé lors d'une campagne promotionnelle sur le matériel (reprise de vieux équipement, remise, ...) et sous le prétexte de la “bonne affaire” apparente, les qualités et le rendement des appareils sont des données trop souvent omises. BIEN IDENTIFIER LES CRITÈRES DE CHOIX Les principaux critères de choix devraient être la praticabilité, la qualité technique et la maintenance ainsi que la garantie d'une bonne disponibilité des réactifs. ● Les vétérinaires hésitent parfois à renouveler un appareillage récent qui ne les satisfait pas, ou ancien qui ne les satisfait que partiellement, alors que le changement accroîtrait notoirement la rentabilité de leur équipement tout en améliorant le confort de leur exercice. Par exemple, quelques automates de biologie ne donnent pas accès à certains paramètres fondamentaux (potassium, protéines totales, V.G.M., C.C.M.H., T.C.M.H., plaquettes...), et cela conduit le praticien, même s'il n'en a pas toujours conscience, à restreindre le nombre d'analyses, ce qui handicape sa pratique et limite ses revenus. ●
Essentiel ❚ La praticabilité, la qualité technique, la maintenance, la garantie d'une bonne disponibilité des réactifs sont des crières essentiels pour le choix de matériel d’analyses.
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 690 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006 -
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VEILLER À LA QUALITÉ DES ANALYSES ● Un deuxième écueil fréquent est la qualité des analyses. En biochimie, elle est généralement bien respectée et facile à contrôler. En revanche, en hématologie ou en immunoanalyse (hormonologie, infectiologie), il est très difficile pour le vétérinaire isolé d'apprécier la qualité d'un appareil ou d'un test. Ceci pose un réel problème, car quelle que soit la rentabilité de l'analyse, si le résultat est faux ou incertain, ceci peut conduire à des échecs thérapeutiques ou à des erreurs de pronostic préjudiciables à moyen terme. ● Dans le cas des examens prescrits rarement (moins de 2 fois par mois), il est plus raisonnable de recourir aux laboratoires spécialisés qui ont la capacité de mettre en œuvre les techniques les mieux adaptées et offrent une assurance de qualité.
QUELLES ANALYSES PRIVILÉGIER ? Alors que le microscope est probablement le plus rentable des investissements puisqu’on en achète un seul dans une carrière, qu’il exige peu de maintenance et de consommables, il n'est pas acheté, ou il reste dans un coin sous son étui. Pourtant, les examens microscopiques sont très utiles au quotidien (sang, peau, urine, cytologie vaginale) et permettent une plus-value bien supérieure à celles des analyses sur automates. En hématologie particulièrement, quand les valeurs s'éloignent de plus de 20 p. cent des valeurs usuelles, le frottis s'impose. ● L’analyse d'urine est de même, beaucoup moins pratiquée, que les analyses sanguines, alors qu’elle permettrait souvent de confirmer un diagnostic, ou de mieux choisir les analyses sanguines, ou d'orienter vers d'autres examens complémentaires (analyses spécialisées, histopathologie, imagerie). ●
LA DEMANDE DES CLIENTS Contrairement au vétérinaire, qui spontanément à tendance à cloisonner les différentes types d'examens paracliniques, le client les considère plutôt dans leur globalité, surtout financièrement, voire ne les dissocie pas des actes médico-chirurgicaux et de la vente de médicaments. ● Ce souhait de prescription des analyses de la part du client, nous semble une donnée essentielle dans l’exercice quotidien. ❒ ●
témoignage
comment nous utilisons les analyses
Dany Royer
en clientèle canine urbaine Dans le cadre d'une clientèle canine et N.A.C. exclusive, comment et sur quels critères les choix d’investissement sur le laboratoire sont effectués ?
D
isposant d'un vaste plateau technique et de compétences complémentaires, nous exerçons pour 40 p. cent en clientèle générale et pour 60 p. cent en cas référés (chirurgie orthopédique, neurochirurgie, médecine interne et imagerie, N.A.C., ...) (encadré). INVESTIR RÉGULIÈREMENT
Installés depuis 1995 dans nos locaux actuels, nous avons régulièrement investi dans du matériel de laboratoire afin d'améliorer les services rendus à la clientèle et de gagner en autonomie et en rapidité, mais aussi dans un souci de rentabilité (photo 1). ● Les derniers investissements concernent - un renouvellement complet des automates d'analyse (photo 2) ; - l'acquisition d'un module d'endocrinologie (possibilité de doser T4 dans le cadre d'une suspicion d'hyperthyroïdie chez le chat, possibilité de doser le cortisol lors de suspicion de maladie d'Addison ou de syndrome de Cushing, ...). Cet équipement est complété par un analyseur des gaz du sang et du ionogramme pour les malades hospitalisés en phase critique. En outre, nous effectuons des tests de "paillasse" : Fe.L.V., F.I.V., progestérone, parvovirose, … ● Nous envoyons nos prélèvements pour analyses histopathologiques à un laboratoire vétérinaire spécialisé, ainsi que les prélèvements sanguins destinés à des analyses spécifiques comme les tests de Coombs, les sérologies particulières, certains dosages endocrinologiques ... ● Les examens bactériologiques sont traités par un laboratoire humain dans notre ville, pris en charge par un bactériologiste confirmé qui ne manque pas de nous interroger si quelque chose l'intrigue. Il nous communique lui-même les résultats dans les plus brefs délais. ● Même s'il nous arrive régulièrement de pratiquer des examens cytologiques (dermatologie, adénogrammes, myélogrammes), les prélèvements concernés sont adressés en parallèle à un laboratoire spécialisé, ce qui nous permet : ●
Clinique vétérinaire 226, boulevard Pommery 51100 Reims
Encadré - Les vétérinaires de la clinique et le matériel ● Nous travaillons dans une structure de C.E.S de chirurgie ostéo-articulaire et d’orquatre associés, avec en plus, deux vété- thopédie, C.E.A.V de chirurgie. rinaires salariés et un consultant en nou- ● Le matériel pour les analyses de laboratoire se compose de : veaux animaux de compagnie (N.A.C.). - Vet-test 8008* ; Les associés de la clinique sont : - Alain Durville (Toulouse 73), C.E.S de - Snap reader serie 2* ; * Idexx. chirurgie ostéo-articulaire et d’ortho- - Laser cyte* et Vet-stat* ; - un microscope Nikon à immersion ; pédie ; - Dany Royer (Alfort 85), C.E.S d'hémato- - un Reflotron 1re génération pour les urgences ; logie et de biochimie clinique, C.E.A.V - deux centrifugeuses. de médecine interne ; ● Gestion : le prix total de ce matériel est - Yannick Perennes (Lyon 92) ; - Silja Walter-Cahen (Erasmus Berlin 1996), d'environ 45 000 € H.T.
- de confirmer notre diagnostic ; - de bénéficier d'un compte rendu "officiel". QUALITÉ, RAPIDITÉ, VALEUR AJOUTÉE ● La réalisation sur place des examens améliore considérablement la qualité des soins, la rapidité de réaction ou d'intervention et la valeur ajoutée à nos actes, tant sur le plan de la clientèle courante et de l'urgence que dans la gestion des cas référés. ● Actuellement, nous pratiquons en moyenne deux numérations-formules sanguines et dosons entre 10 et 20 paramètres par jour. Ces analyses sont d'autant mieux acceptées qu'elles sont raisonnées et expliquées aux clients, et que nous les pratiquons dans le cadre d'une aide au diagnostic (confirmation d'une ou plusieurs hypothèses) plutôt que lors de bilans systématiques. Bien entendu, nous effectuons aussi des bilans à but préventif (pré-anesthésique ou gériatrique). ● Un autre avantage du laboratoire intégré à la clinique est de pouvoir contrôler et critiquer ses propres résultats lorsqu'ils semblent être discordants avec le tableau clinique (réalisation d'un frottis sanguin en même temps qu'une N.F.S., aspect du sérum ou du plasma, hématocrite, ...) ● Les analyses sont pratiquées par trois d'entre nous de façon méthodique, en y consacrant le temps nécessaire. ● Un contrôle régulier (calibration, passage de sérums de contrôle, contrat de maintenance) est indispensable pour garantir une qualité durable et constante. ● Alors que notre 1 er équipement, il y a 15 ans, avait pour but de répondre essentiellement à l'urgence, nous avons naturellement évolué vers l'intégration d'un laboratoire de mieux en mieux équipé, qui nous est devenu indispensable. ❒
1 Dany Royer : “Réaliser les examens sur place améliore la qualité des soins, la rapidité de réaction ou d'intervention et la valeur ajoutée à nos actes, tant sur le plan de la clientèle courante et de l'urgence que dans la gestion des cas référés”.
2 Faire le choix d’investir dans du matériel de laboratoire afin d'améliorer les services rendus à la clientèle et de gagner en autonomie et en rapidité, mais aussi dans un souci de rentabilité (photos clinique Pommery).
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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE DÉCEMBRE / JANVIER 2006 - 691
témoignage
Olivier Legay Clinique vétérinaire de Lognes et Boulogne 10, route de Rocheservière 44650 Legé
1 Avec plus de 500 analyses par an, l'activité canine est aujourd'hui le principal utilisateur de l’analyseur Cobas-mira® (Photos F. Lemoine).
2
Une laborantine partage son temps entre bactériologie, sérologies, analyses biochimiques ou d'eau, mais aussi coproscopies ou mycologie.
MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 692 - DÉCEMBRE / JANVIER 2006
comment organiser la place de la canine
dans un laboratoire de clientèle rurale Dans cette clientèle mixte avec une canine en expansion, le laboratoire est partagé avec bonheur et bonne humeur ...
Nous travaillons en chimie liquide, étant donné le nombre de paramètres-jour. Avec plus de 500 analyses par an, l'activité canine est aujourd'hui le principal utilisateur de l’analyseur (Cobas-mira®).
S
LES AVANTAGES DE L’EXERCICE MIXTE ...
itué dans la grande banlieue d'une capitale régionale, notre clinique voit depuis quelques années son activité canine se développer. Trois raisons expliquent celà : - l'arrivée de nouvelles familles vivant en maison ; - le développement de la médicalisation des chiens tant de travail que d'agrément des éleveurs bovins ; - la présence permanente depuis 1999 d'un vétérinaire exclusivement canin dans la structure. ● Initialement orienté vers l'activité bovine et les productions industrielles, notre laboratoire a dû intégrer cette nouvelle activité dans son fonctionnement. Aujourd'hui, neuf diplômes, dont 1,5 équivalent temps plein en canine, utilisent le laboratoire. ● Une laborantine présente 20 h par semaine partage son temps entre bactériologie, analyses sérologiques et biochimiques, ou analyses d'eau, mais aussi coproscopies ou mycologie. Nous avons essayé de profiter au maximum de ses compétences pour offrir à la clientèle canine un service de qualité. ● Aucun investissement important n'a été réalisé. Seuls quelques colorants ou cellules de comptage ont été achetés. L'arrêt de l'activité industrielle a dégagé suffisamment de temps pour la prise en charge des actes de canine. ● Les demandes des praticiens canins sont effectuées avec la même diligence que celles de rurale. Les échantillons sont traités par type d'analyse et ensuite par ordre d'arrivée. Si le résultat de l'analyse revêt un caractère d'urgence, la demande est traitée en priorité par la laborantine (photo 2). En cas d'indisponibilité de sa part, le praticien réalise alors lui-même la manipulation s'il en possède les compétences. Dans le cas contraire, elle est sous-traitée. ● Les analyses les plus couramment réalisées sont celles de biochimie (photo 1).
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La possibilité de réaliser sur place des analyses bactériologiques est très intéressante, tout d'abord par la rapidité de mise en culture des échantillons, mais aussi par la pertinence des antibiogrammes adaptés aux spécialités vétérinaires. À titre d'exemple, un prélèvement pour culture est réalisé sur toute otite récidivante, et tout lait de mammite de chienne part en bactériologie. De plus, régulièrement, nous procédons à la réalisation de lames de surface dans les salles de canine, particulièrement celle de chirurgie, ce qui nous permet de vérifier la propreté de nos locaux et ou instruments. L'expérience des “contrôles d'un jour” des poussins d'élevage nous a servi de référence technique pour les recherches bactériennes en néonatalogie canine et féline. ● De même, la facilité de réalisation des coproscopies et le partage de kits de détection rapide de certains pathogènes - Giardia, par exemple - nous permettent de proposer de façon systématique, voire d'imposer ces recherches dans certaines affections du jeune. ● Les connaissances techniques de la laborantine sont de précieux conseil lors de l'achat de matériel ou lors du référencement d'un nouveau kit de diagnostic rapide. ●
... LES INCONVÉNIENTS Comme dans toute association, il y a des inconvénients. Si certains matériels présents - comme le lecteur ELISA utilisé pour les sérologies de maladies infectieuses bovines sont inutiles pour les animaux de compagnie, certains font cruellement défaut. C'est le cas pour l'hématologie. ● La raison des plus nombreux dans la clinique restant la plus forte, souhaitons que numérations formules ou ionogrammes deviennent des examens complémentaires de routine en bovine ... ❒ ●
test clinique les réponses
Stéphanie Margaillan* Isabelle Bublot**
une sténose sous-aortique 1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? ● Le tableau clinique est dominé par l’existence d’un souffle systolique basal gauche crescendo-decrescendo de grade 4 à 6, associé à un pouls fémoral très faible. ● Compte tenu de la race et de l’âge du chien, la principale hypothèse diagnostique retenue est une sténose sous-aortique. ● Bien que moins probable, le diagnostic différentiel inclut une sténose pulmonaire. 2 Quel(s) examen(s) complémentaire(s) mettez-vous en œuvre ? Afin de confirmer cette hypothèse, une échocardiographie et un électrocardiogramme sont réalisés. ● À l’échocardiographie, l’examen bidimensionnel montre un épaississement modéré et une déformation du feuillet septal de la valve mitrale. - L’examen temps-mouvement met en évidence un épaississement modéré du septum interventriculaire et de la paroi libre du ventricule gauche (photo 4). Les dimensions internes du ventricule gauche en diastole sont dans les limites supérieures des valeurs usuelles : 1,46 cm (valeurs usuelles chez le Golden retriever : 0,8 à 1,2 cm [Morisson et al., 1992]. - L’examen en mode doppler pulsé haut P.R.F. (“pulse repetition frequency”) du flux trans-aortique, à partir d’une coupe parasternale gauche cinq cavités, permet d’enregistrer une accélération du flux aortique, mesuré à 3,77 m/s et de calculer un gradient de Bernouilli de pression à 57 mm Hg. L’examen concomitant des coupes parasternales gauches quatre et cinq cavités révèle également une insuffisance aortique (3,9 m/s), associée à une insuffisance mitrale. Cet examen permet donc de conclure à la présence d’une sténose sous-aortique de gravité moyenne (tableau). L’atteinte concomitante, relativement importante, du feuillet septal mitral observée peut faire évoquer une dysplasie mitrale associée. ● L’électrocardiogramme révèle un hypervoltage de l’onde R et une sous-dénivellation du segment ST, compatibles respectivement avec une hypertrophie ventriculaire gauche et une hypoxie myocardique (photo 6). Une tachycardie sinusale est également observée.
*Clinique Vétérinaire Dromel 425, Bd Romain Rolland, 13009 Marseille ** Unité de Médecine E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy l’Etoile
Tableau - Relation entre le gradient de pression maximal entre le ventricule gauche et l’aorte et la gravité de la sténose [Chetboul et al, 1999] Gradient de pression Gravité de la sténose ●
0 à 50 mm Hg
- Modérée
●
50 à 70 mm Hg
- Moyenne
●
70 à 100 mm Hg
- Importante
●
100 mm Hg
- Très importante 4
Examen temps-mouvement (T.M.) - Épaississement modéré du septum interventriculaire et de la paroi libre du ventricule gauche.
2
Échocardiographie coupe petit axe - Dilatation modérée de l’atrium gauche : Rapport atrium gauche/aorte = 3,84/2,30 = 1,67 - Hypertrophie et hyperéchogénicité des muscles papillaires du ventricule gauche Valeurs de référence chez le Golden Retriever [2] : Atrium gauche = 1,6 à 3,2 cm, aorte = 1,4 à 2,7 cm.
5
Examen temps-mouvement (T.M.) - Épaississement modéré du septum interventriculaire et de la paroi libre du ventricule gauche.
6
Tracé échographique montrant un hypervoltage de l’onde R et une sous-dénivellation du segment S-T, compatibles avec une hypertrophie ventriculaire gauche et une hypoxie myocardique (photo I. Bublot).
3
Échocardiographie coupe parasternale droite grand axe. - Présence d’un bourrelet fibreux hyperéchogène dans la chambre de chasse du ventricule gauche, intéressant à la fois le septum interventriculaire et le feuillet septal de la valve mitrale (photos Service d’imagerie médicale, E.N.V.L.).
3 Quel traitement prescrivez-vous ? Dans un premier temps, la sténose sous-aortique restant relativement modérée, aucun traitement n’est mis en place, malgré la présence d’essoufflement après effort. ● Un contrôle échocardiographique est conseillé six mois à un an plus tard afin d’évaluer l’évolution de la cardiopathie. ● Un traitement à base de béta-bloquants peut être envisagé ultérieurement en fonction de l’évolution (modifications échographiques, aggravation des signes cliniques ou apparition de crises syncopales). ❒
REMERCIEMENTS Remerciements au Service d’imagerie médicale de l’E.N.V.L. pour le prêt des images.
Pour en savoir plus Bonagura JD et Lehmkuhl LB Aortic stenosis. In : Fox PR, Sisson D, Moise MS (eds). Textbook of canine and feline cardiology. Principles and clinical practice. 2nd Edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 1995:485-95. ● Chetboul V, Pouchelon JL, Bureau-Amaglio S, Tessier D. Échocardiographie et écho-doppler du chien et du chat. Atlas en couleur. Masson, Paris, 1999:169 p. ● Corlouer JP. La sténose sous-aortique chez le chien. Point Vét, numéro spécial Actualités thérapeutiques en cardiologie du chien et du chat, 2002:54-7. ● Morrison SA, Moise NS, Scarlett J, Mohammed H et al. Effect of breed and body weight on echocardiographic values in four breeds of dogs of differing somatotype. J Vet Intern Med, 1992;6(4):220-4. ● Nelson DA, Fossum TW, Gordon S, Miller MW et al. Surgical correction of subaortic stenosis via right ventriculotomy and septal resection in a dog. J Am Vet Med Assoc, 2004;225(5):705-8. ● Sisson DD, Thomas WP, Bonagura JD. Subaortic stenosis. In : Ettinger SJ, Feldman EC (eds). Textbook of veterinary internal medicine. Diseases of the dog and cat. 5th Edition. WB Saunders Company, Philadelphia, 2000;768-72. ●
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