Npc29

DOSSIER : L INSUFFISANCE CARDIAQUE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°29 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

gestes et gestion

LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire

N°29 JUIN JUILLET AOÛT 2006 revue de formation à comité de lecture

canine féline

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE - Comment identifier une insuffisance cardiaque - Intérêts et limites des examens complémentaires dans l’exploration des cardiopathies - Conduite thérapeutique lors d’insuffisance cardiaque : l’utilisation raisonnée des I.E.C.A. - Nouvelle technique L’implantation de pacemakers chez le chien

Féline

DOSSIER

Environ 6 à 7 semaines après l’infection, le système immunitaire redevient fonctionnel.

Une très forte réponse inflammatoire nécrotique se met en place et la démyélinisation s’accentue. Les anticorps anti-virus se fixent principalement sur les astrocytes. Puis, sous forme d’immuns complexes , ils sont reconnus par les récepteurs des fragments Fc (FcR) des anticorps exprimés par les cellules microgliales.

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

Ciel ! Des immuns complexes !

Puis le virus deviendrait non cytolytique, et disséminerait lentement d’une cellule à une autre par fusion directe sans passage dans le milieu extracellulaire …

CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Pour identifier les différents cas rencontrés, il est essentiel de bien connaître les différentes cardiomyoapthies afin d’interprèter plus facilement les signes d’appel cliniques et paracliniques, de proposer une stratégie thérapeutique adaptée et d’évaluer un pronostic. Discipline qui fait souvent parler d’elle, la cardiologie offre sans cesse de nouvelles perspectives excitantes, tant sur le diagnostic, que sur le traitement ...

Management et entreprise Dossier - L’assurance animalière des animaux de compagnie : quel intérêt pour les vétérinaires français ?

Fiche - client - C o n s e i l s p o u r c o m p a re r l e s c o n t r a t s d ’ a s s u r a n c e pour les animaux de compagnie

Points de vue - D e l ’ i n t é r ê t d ’ a s s u re r ! l e “ p o u r e t l e “ c o n t re d a n s l e s c l i e n t è l e s . . .

- Conduite à tenir diagnostique lors de myocardiopathie chez le chat - Conduite thérapeutique devant les myocardiopathies chez le chat

Observation clinique Myocardiopathie hypertrophique obstructive chez un Persan de 4 ans

Rubriques - Principe actif L’amlodipine - Immunologie et le B.A. BA en BD Neuropathologie et maladie de Carré - NAC Comment anesthésier les oiseaux - Table ronde Uro-néphrologie et nutrition

N°29 JUIN JUILLET AOÛT 2006

sommaire Éditorial par Isabelle Testault Test clinique : Paraplégie chez une chienne Mathieu Manassero Luc Behr Table ronde IAMS : Uro-néphrologie et nutrition

5

DOSSIER

4 7

L’INSUFFISANCE CARDIAQUE

CANINE - FÉLINE - Comment identifier une insuffisance cardiaque chez le chien et le chat Isabelle Bublot, Jean-Luc Cadoré 9 - Intérêts et limites des examens complémentaires dans l’exploration des cardiopathies Isabelle Testault 23 - Thérapeutique - L’utilisation raisonnée des I.E.C.A. lors d’insuffisance cardiaque chez le chien et le chat Eric Bomassi 33 - Nouvelle technique - L’implantation de pacemakers à la faveur d’un cas clinique chez le chien Luc Behr, Aline Macheboeuf, Audrey Nicolle, Carolina Carlos, Véronique Viateau, Jean-Louis Pouchelon, Valérie Chetboul, Nicolas Borenstein 39

chez le chien et le chat

FÉLINE - Conduite à tenir diagnostique lors de myocardiopathie chez le chat Sabine Bozon - Conduite thérapeutique devant les myocardiopathies chez le chat Sabine Bozon - Observation clinique - Myocardiopathie hypertrophique obstructive chez un Persan de 4 ans Sabine Bozon

47 57 61

RUBRIQUES - Principe actif L’amlodipine Renaud Tissier, Brigitte Enriquez - Immunologie et le B.A. BA en BD Neuropathologie et maladie de Carré Séverine Boullier, Frédéric Mahé - Nouveaux animaux de compagnie Comment anesthésier les oiseaux Emmanuel Risi

65

67

72

MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - L’assurance animalière des animaux de compagnie : Quel intérêt pour les vétérinaires français ?

Caroline Desmaizières Fiche - Conseils pour comparer les contrats d’assurance pour les animaux de compagnie Caroline Desmaizières Points de vue - De l’intérêt d’assurer ! Philippe Baralon

Souscription d’abonnement en page 86

77

CANINE - FÉLINE

81

FÉLINE RUBRIQUE

Test clinique - Les réponses

85

Tests de formation continue - Les réponses

86

3

MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN - JUILLET AOÛT 2006 - 175

NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 E-mail neva@neva.fr

test clinique

Conseil scientifique

paraplégie chez une chienne

Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Roger Mellinger (praticien)

Rédacteurs en chef

U

Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)

Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)

Comité de rédaction Xavier Berthelot (Reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Microbiologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Jean-Claude Desfontis (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.N.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Élevage et collectivité, praticien) Jacques Guillot (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.L.) Jean-Louis Pouchelon (Cardiologie, E.N.V.A.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Patrick Verwaerde (Anesthésie, E.N.V.T.) Infographie, mise en page Maxime Roguier Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr

Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix de vente au N° : 24€, U.E. : 26€ Tarifs d’abonnement : voir p. 86 S.A.R.L. au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 1007 T 80121 I.S.S.N. 1637-3065

comité de lecture

Impression : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

Reproduction interdite Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon.

L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 176 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

ne chienne Leonberg, non stérilisée, âgée de trois ans, sans antécédent médical, est présentée en consultation pour une paraplégie brutale, apparue lors d'un épisode de jeu 24 h auparavant (photo 1).

Les propriétaires ne rapportent aucun traumatisme ni boiterie préalable. Depuis sa paralysie, la chienne n'a ni uriné ni déféqué. ● Lors de son admission, la chienne présente des constantes vitales normales.

Sa vessie peut être palpée mais elle est flasque. La chienne tente de se déplacer en prenant appui sur ses membres antérieurs, mais aucune motricité n'est observée sur ses membres postérieurs. ● L'examen ostéo-articulaire ne met en évidence aucune anomalie. ● L'examen neurologique ne révèle aucun signe en relation avec un dysfonctionnement de l'encéphale. Les réactions posturales proprioceptives sont normales sur les antérieurs, mais absentes sur les postérieurs, à gauche comme à droite.

- Les réflexes fémoro-patellaires, tibial crânial et de flexion, sont absents sur le postérieur gauche et le réflexe tibial crânial est diminué sur le postérieur droit.

- Le réflexe panniculaire est absent au-delà de la vertèbre L4.

- Une absence totale de sensibilité profonde sur le postérieur gauche et une absence de

4

Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Dominique Begon, Jean-Jacques Bénet, Juliette Besso, Éric Bomassi, Samuel Boucher, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Laurent Cauzinille, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Guillaume Chanoit, Yan Cherel, Valérie Chetboul,

Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Marianne Diez (Liège), Armelle Diquelou, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Pascal Fayolle, Pauline de Fornel, Laurent Garosi (Royaume-Uni), Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Dominique Grandjean,

Mathieu Manassero1 Luc Behr2 1Interne

École Nationale Vétérinaire de Maisons-Alfort 2ENVA IMM Recherche, Paris 14ème

1

Femelle Léonberg de 3 ans atteinte de paralysie brutale à la suite d’un épisode de jeu (photo M.Manassero).

sensibilité superficielle sur le droit sont mises en évidence.

- Le réflexe périnéal est absent, associé à une incontinence fécale et urinaire.

- Aucune douleur rachidienne n'est notée. ● Compte tenu de la paralysie postérieure flasque associée à une diminution des réflexes, la chienne souffre d'un syndrome de type Moto-neurone périphérique (M.N.P.) sur les membres postérieurs.

1 Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

2 Quelle est la conduite à tenir ?

3 Quel est le diagnostic étiologique ?

4 Quel est le traitement ?

Réponses à ce test page 85

Jean-François Guelfi, Laurent Guilbaud, Nicole Hagen, Philippe Hennet, Marc Henroteaux, Jean-Pierre Jégou, Stéphane Junot Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Christelle Maurey, Martine Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person,

Xavier Pineau, Luc Poisson, Hervé Pouliquen, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Brice Reynolds, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Ouadji Souilem (Tunisie), Isabelle Testault, Jean-Laurent Thibaud, Cathy Trumel, Bernard Toma, Isabelle Valin, Lionel Zenner.

éditorial “La cardiologie, une discipline qui fait parler d’elle avec sans cesse de nouveaux progrès, au service de nos clients” ...

A

h la cardio ! Discipline adorée par les uns, délaissée par les autres.

Bien sûr, il n’est pas toujours aisé de retenir tous les schémas pathogéniques et d’en appréhender les conséquences thérapeutiques, bien sûr, il n’est pas toujours possible de réaliser certains examens complémentaires (échocardiographie, examen holter), et pas toujours facile d’interpréter correctement une radiographie thoracique.

Bien sûr, certaines réponses ou non réponses au traitement instauré sont surprenantes et l’espérance de vie des animaux insuffisants cardiaques est parfois démotivante.

Toujours de nouvelles perspectives ... ● Pourtant, la discipline fait parler d’elle. Chaque mois, chaque semaine des publications font état de nouveaux progrès sur le diagnostic (utilisation de marqueurs biologiques, validation de nouvelles techniques d’imagerie comme le doppler tissulaire, dépistage génétique, …), sur le traitement (validation de l’efficacité ou de l’inefficacité de telle molécule, chirurgie cardiaque par méthode sanglante ou non sanglante, …). Les portes s’ouvrent sur de nouvelles perspectives toutes plus excitantes les unes que les autres. ● Quel bonheur de pouvoir déterminer le statut génétique du Main Coon afin de dépister les animaux porteurs d’anomalie génétique, un grand nombre de chats échappant au dépistage par les méthodes d’imagerie conventionnelle.

Quel bonheur de savoir qu’un changement de valve mitrale dysplasique a été réalisé avec succès l’automne dernier à Paris : ce succès demande bien sûr des propriétaires extrêmement motivés, un diagnostic sans faille réalisé par des spécialistes, un bloc chirurgical adapté (circulation extracorporelle) avec une équipe de chirurgiens et d’anesthésistes compétents. Pas simple mais possible !

Il y a fort à parier que l’arrivée dans le paysage vétérinaire français de spécialistes en cardiologie, en chirurgie (DESV ou vétérinaires ayant obtenu la Validation des Acquis de l’Expérience V.A.E.) rende plus facile l’accès à ces techniques de pointe.

Des progrès au service des clients ... ● Finalement, tous ces progrès sont au service de nos clients. Aux praticiens de terrain de débusquer les indications et d’être convaincants.

En lisant cet éditorial vous devez certainement penser “ça n’est pas pour moi”, que ces performances sont bien éloignées de la pratique quotidienne : salle d’attente pleine ne permettant pas toujours de réaliser et d’interpréter les examens complémentaires de manière optimale, pression financière des propriétaires, matériel coûteux, formations souvent longues. Certes ! Il est vrai que l’interprétation de radiographies thoraciques, même de qualité irréprochable, ne s’improvise pas. Il est vrai que l’échographie est un véritable instrument de musique obligeant le vétérinaire à faire ses gammes avant de jouer la partition du diagnostic, de nombreuses fausses notes venant jalonner l’apprentissage. ● Mais les enseignements post-universitaires, les revues de formation continue sont là pour ça : rendre accessible au plus grand nombre les nouvelles données acquises de la science chèrement et difficilement établies au sein d’unités de recherche universitaires, “faire le point” sur les données plus anciennes.

Bref, permettre à chacun d’enrichir sa culture personnelle en cardiologie, permettre de s’auto-évaluer et de connaître ses limites. Les capacités à soigner l’animal présenté ne doivent en effet pas être restreintes à notre propre compétence. Il est digne de savoir passer la main, il l’est beaucoup moins de ne pas offrir à un propriétaire motivé l’opportunité d’aller plus loin dans un diagnostic ou un traitement. e dossier spécial du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine - féline remplit totalement son objectif de formation : des nouvelles techniques (pose de pacemaker) côtoient de nouvelles notions (exploration de cardiopathies familiales, dépistage génétique). Le point est fait sur l’insuffisance cardiaque, les cardiomyopathies félines et les examens complémentaires conventionnels que sont l’électrocardiographie, la radiographie et l’échocardiographie. Que ce numéro vous apporte toute satisfaction ! ❒

Isabelle Testault Centre Hospitalier Vétérinaire Atlantia 22, rue Viviani 44200 Nantes

C

5

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 177

table ronde

nutrition et uro-néphrologie Les intervenants

L’uro-néphrologie est la première discipline clinique qui a fait l’objet d’une application nutritionnelle.

Cependant, des croyances erronées notamment sur la “relation chiens senior - insuffisant rénal” ont la vie dure.

Le débat autour des thèmes insuffisance rénale chronique et protéines, puis lithiases urinaires et alimentation a réuni plusieurs experts à l’initiative de IAMS, le 19 juin dernier à Paris.

INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE ET PROTÉINES Christian Iehl lance le débat avec les experts de cette table ronde sur les relations entre les protéines alimentaires et l’insuffisance rénale. ● Il est désormais bien établi que les protéines ne sont pas à l’origine d’un vieillissement prématuré de la fonction rénale. ●

Encourager la consommation de protéines chez les chiens et les chats âgés Pourtant, les praticiens ont longtemps vécu avec la certitude que l’on devait restreindre les apports protéiques chez les individus seniors. ● Il n’en est rien, et au contraire, il faut encourager la consommation de protéines chez les chiens et les chats âgés, chez qui la conjugaison d’une baisse d’activité et d’une moins bonne assimilation est à l’origine d’une fonte musculaire. ● Cependant, rares sont les gammes d’aliments préparés qui présentent un ratio protido-calorique plus élevé pour leur variété “senior” que pour l’aliment “adulte”, note Géraldine Blanchard. Ce devrait pourtant être la règle.

D’une manière générale, la restriction protéique chez les chiens et les chats doit se faire dans un contexte très particulier, pour permettre une diminution du phosphore ●

Maryvonne Barabaray

alimentaire, et non pour limiter les apports en acides aminés.

On oublie en effet que chiens et chats sont d’abord des carnivores, physiologiquement adaptés à la consommation de viandes.

Directrice de la publication, NÉVA

Géraldine Blanchard PhD, professeur contractuel en nutrition clinique à l’E.N.V.A., agrégée de nutrition, diplomate E.C.V.C.N.

La carence protéique, la 1ère erreur à ne pas commettre

Jérôme Leroy Vétérinaire 78000 Versailles

Pascal Perronnin

Pourtant, comme le confirme Jérôme Leroy, ironiquement, les experts pensent que l’on a permis, avec des taux anormalement bas de protéines, d’améliorer le bilan biochimique des insuffisants rénaux, tout en les précipitant dans une issue fatale liée à une carence protéique. ● Christian Iehl observe que depuis de nombreuses années la même approche en diététique humaine est suivie. Elle consiste à être plus libéral dans la fourniture de protéines aux insuffisants rénaux, ce qui conduit à une meilleure appétence et à un meilleur état général, même si le bilan biochimique est moins flatteur ; la longévité n’est, quant à elle, pas altérée par ce principe alimentaire. ●

Vétérinaire 28230 Épernon

Christelle Maurey Maître de conférences en sémiologie et pathologie médicale des équidés et des carnivores à l’E.N.V.A. CEAV en médecine interne des animaux de compagnie

Dany Royer Vétérinaire C.E.S. de biochimie et hématologie clinique animales 51100 Reims

Christian Iehl Vétérinaire C.E.S. de diététique canine et féline, Relations extérieures IAMS

Connaître les causes avant de traiter ● Pour rétablir une phosphatémie normale, Christelle Maurey recommande de mettre en place une alimentation de soutien rénal pendant une quinzaine de jours et de réevaluer son effet sur la phosphatémie.

En cas de persistance de l’hyperphophatémie, il est conseillé d’utiliser des chélateurs du phosphore comme l’hydroxyde d’aluminium (Maalox®) ou le gluconate de calcium. ● Si l’on observe les signes d’une hyperparathyroïdie secondaire, il convient de prescrire du calcitriol (forme active de la vitamine D) afin de limiter les effets délétères de l’hyperparathyroïdie.

Ce traitement ne devrait être réservé qu’aux animaux pour lesquels une évaluation de la calcémie ionisée est possible. ● Géraldine Blanchard rappelle la nécessité de connaître les causes de l’insuffisance rénale chronique avant de traiter.

Lors de glomérulonéphrite, il est évident que les acides gras oméga 3 jouent un rôle important, avec la réduction de l’inflammation liée aux molécules, issues de la chaîne

Christelle Maurey.

Pascal Perronnin.

7

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 179

table ronde - nutrition et uro-néphrologie métabolique de ces acides gras essentiels.

On peut, dans ce cas, recommander un rapport oméga 6 / oméga 3 de 1 : 1.

Ces oméga 3 ont aussi un rôle antiagrégant plaquettaire et vasodilatateur intéressant.

On revient aussi à des conseils de bon sens rappelle Pascal Perronnin : il ne sert à rien d’imposer au propriétaire de l’animal un aliment formulé parfaitement si l’animal ne le consomme pas … Dans ce cas, soit l’animal dépérit, soit le propriétaire baisse les bras, il donne alors un produit appétent mais particulièrement inadapté.

Jérôme Leroy.

Des différences Homme, chien et chat ● Alors que l’insuffisance rénale chronique en médecine humaine s’accompagne d’hyperkaliémie, on note une hypokaliémie chez le chat, d’ailleurs inexpliquée ; il n’y a en revanche pas d’hypokaliémie dans l’I.R.C. canine. ● Christelle Maurey rappelle que l’I.R.C. chez le chat a un bon meilleur pronostic si le rapport protéines urinaires/créatinine urinaire est inférieur à 0,4.

Ce qui est vrai chez le chien l’est plus encore chez le chat : Jérôme Leroy insiste donc sur la nécessité de nourrir avant de vouloir traiter ! Un chat anorexique a beaucoup moins de chances de se rétablir ; c’est ici que l’on reparle des vertus d’un “bon aliment”… ● Le débat s’est porté sur les différents “pièges à azote” proposés par les nutritionnistes. Dany Royer, comme ses confrères, pense qu’ils contribuent utilement à la réduction des déchets azotés, ce qui permet de soulager le travail des reins.

La captation d’azote se fait via la flore bactérienne intestinale.

Géraldine Blanchard.

Dany Royer.

LITHIASES URINAIRES ET ALIMENTATION Maryvonne Barbaray.

Les affections du bas appareil urinaire sont essentiellement des cystites Arrêtons de traiter des cristalluries ! clament en chœur les experts. Une cristallurie peut survenir sans que se forme la moindre lithiase urinaire. ● Les affections du bas appareil urinaire (A.B.A.U.) ne sont pas synonymes de cristallurie, mais au contraire 80 p. cent d’entre elles sont des cystites idiopathiques, principalement dues à des problèmes de stress chronique. Ainsi, ces cystites doivent être traitées par un enrichissement de l’environ●

Christian Iehl.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 180 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

8

nement, des spécialités à base de phéromones et éventuellement d’un antidépresseur comme l’amytryptilline (AMM en humaine Laroxyl®) ou la clomipramine. ● Par précaution, il est préférable de donner un aliment humide, évidemment de bonne qualité, qui sera donné “à vie”.

Ce type d’aliment est fortement conseillé chez ces animaux car il permet de diminuer la concentration des urines et de limiter son caractère proinflammatoire. ● Les statistiques indiquent qu’actuellement, les calculs du chat sont en moyenne à 60 p. cent des struvites (P.A.M.) et à 40 p. cent des oxalates ; il n’est pas impossible de penser, comme Christelle Maurey, que la prévention “excessive” contre les struvites ait facilité l’émergence des urolithiases à oxalates.

Des différences chiens-chats Si les chats atteints de struvites gardent une urine stérile, les chiens atteints d’urolithiase ont une infection à bactéries uréase positive + dans 90 p. cent des cas ; c’est cette infection qui induit ces struvites.

On comprend donc que l’aliment a une importance moindre, la réduction des calculs n’étant possible qu’avec une antibiothérapie adaptée.

Chez le chat, en revanche, une alimentation acidifiante est fondamentale.

Un chien présentant des calculs d’oxalate est obligatoirement opéré, en gardant en tête les facteurs de risque comme le Cushing ou l’hypercalcémie (liée à une hyper-parathyroïdie par exemple). ● Le régime hypoprotéique est une pierre angulaire pour prévenir la fabrication de calculs qui dérivent du métabolisme protéique : urates et cystine.

Les urates sont souvent associés aux Dalmatiens, ou à l’existence d’une insuffisance hépatique grave (ex : shunt hépatique) ; l’urate ne pouvant être transformé en allopurinol, il se cristallise et forme des calculs.

Les calculs de cystine témoignent d’une tubulopathie décrite chez les mâles, certaines races sont prédisposées (comme par exemple les Rottweiller, les Bouledogue, les Terre neuve, …). Dans ce cas, l’alcalinisation des urines présente un intérêt.

Enfin, les calculs de cystine sont caractéristiques du Rottweiler mâle ; cette aminoacidurie relève d’une alcalinisation des urines et d’une alimentation hypoprotéique. ❒ ●

comment identifier une insuffisance cardiaque

Isabelle Bublot Jean-Luc Cadoré

chez le chien et le chat Comprendre les différentes cardiopathies pour savoir les identifier, telle est la 1ère démarche du clinicien qui doit faire face à des situations variées.

L

e cœur demeure une pompe centrale faisant face au retour veineux systémique, qui envoie le sang se faire oxygéner dans le territoire pulmonaire, le renvoie ensuite dans tous les tissus et organes pour assurer leur nutrition. Dès lors, l’incapacité à maintenir un débit circulatoire tissulaire adéquat définit l’insuffisance cardiaque.

Celle-ci peut donc relever d’une atteinte myocardique, valvulaire, péricardique ou vasculaire.

Au cours des dernières décennies si cette vision mécanistique a surtout suggéré d’intervenir sur la seule contractilité et sur les volumes circulatoires avec des inotropes et des diurétiques, l’analyse plus fine des mécanismes pathogéniques et physiopathologiques a montré que l’insuffisance cardiaque est une véritable maladie systémique, impliquant notamment des systèmes neuro-hormonaux. ● Cette nouvelle approche a permis d’identifier d’autres cibles thérapeutiques, évitant par là même de demander à un cœur déjà insuffisant de travailler plus encore (ce que faisaient par exemple les premiers inotropes), mais permettant au contraire à un cœur aux fonctions altérées de fonctionner dans ●

École Nationale Vétérinaire de Lyon Département des Animaux de Compagnie Médecine interne Cardiologie et Pneumologie

des conditions sinon optimales, en tout cas aussi bonnes que possibles. ● En même temps, l’analyse de l’évolution des différentes cardiopathies a montré qu’un dysfonctionnement pouvait être compensé par la mise en jeu de différents mécanismes. Avec le temps, ceux-ci deviennent insuffisants et parfois délétères, déterminant l’apparition clinique de l’insuffisance cardiaque classiquement dominée par des signes congestifs pour les cardiopathies d’évolution chronique. ● Pour bien comprendre comment identifier les différents cas rencontrés, le clinicien doit connaître les différentes cardiopathies et les particularités de la physiopathologie de chacune d’entre elles qu’il est possible de regrouper. Ainsi, il en interprète plus facilement les signes d’appel cliniques et paracliniques. Ceux-ci permettent de les identifier, de proposer une stratégie thérapeutique adaptée et d’évaluer un pronostic.

Objectif pédagogique Comprendre la diversité des anomalies cardiaques et des mécanismes compensateurs (ou délétères) faisant la spécificité de chaque cardiopathie.

Essentiel ❚ L’insuffisance cardiaque est une véritable maladie systémique, impliquant notamment des systèmes neuro-hormonaux. ❚ Les cardiopathies d’évolution chronique sont dominées par des signes congestifs. ❚ Chez le chien, la dégénérescence de l’appareil mitral est la dominante cardiologique.

1

Hypertension pulmonaire sur persistance du canal artériel chez un chien : shunt droit gauche.

Aplatissement du septum interventriculaire, hypertrophie ventriculaire droite (coupe parasternale droite petit axe).

Figure 1 - Principales cardiopathies congénitales par ordre de fréquence décroissante* (Données issues de la littérature anglo-saxonne)

Chez le chien

Chez le chat

1. Sténose sous-aortique** 2. Sténose pulmonaire** 3. Persistance du canal artériel**

1. Communication interventriculaire 2. Dysplasie tricuspidienne 3. Communication interatriale

4. Communication interventriculaire

4. Dysplasie mitrale

CANINE - FÉLINE

5. Dysplasie tricuspidienne 6. Dysplasie mitrale **Ordre de fréquence variable selon les institutions

9

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 181

intérêts et limites des examens complémentaires dans l’exploration des cardiopathies

Isabelle Testault Centre Hospitalier Vétérinaire Atlantia 22, rue Viviani 44200 Nantes

En fonction des situations, plusieurs examens complémentaires classiques sont disponibles : la radiographie l’électrocardiographie, et l’échocardiographie.

Ces examens conventionnels accessibles au plus grand nombre, permettent-ils de répondre à toutes les questions que le vétérinaire se pose ?

Objectif pédagogique Savoir quand et comment utiliser les différentes techniques d’imagerie médicale.

1

Radiographie thoracique de profil : congestion veineuse (flèche rouge) : le diamètre de la veine (ventrale) est supérieur au diamètre de l’artère (dorsale).

L

e clinicien est confronté, dans sa pratique quotidienne, à plusieurs situations : - l’animal présente des symptômes d’insuffisance cardiaque (gauche/droite/bas débit) : il convient alors de confirmer l’origine cardiaque des symptômes et d’identifier la cardiopathie causale ; - l’animal ne présente pas de symptôme d’insuffisance mais seulement une anomalie à l’auscultation : il convient d’identifier la lésion cardiaque responsable afin de prévoir l’évolution de la cardiopathie à plus ou moins long terme ; - par sa race, l’animal présente un risque génétique de développer et/ou transmettre une cardiopathie : le praticien doit pouvoir répondre à la question : “L’animal est-il porteur de l’anomalie génétique. Présentet-il une cardiopathie occulte ?” ● Cet article présente comment confirmer l’origine cardiaque des symptômes, comment identifier la cardiopathie à l’aide des techniques d’imagerie les plus souvent disponibles.

Le dépistage des cardiopathies occultes est enfin envisagé.

CONFIRMER L’ORIGINE CARDIAQUE DES SYMPTÔMES L’insuffisance cardiaque congestive gauche Chez le chien, une toux, une dyspnée peuvent être secondaires à une insuffisance cardiaque congestive gauche. ● La radiographie thoracique est incontournable pour confirmer l’origine cardiaque des symptômes. Le clinicien recherche les ●

2

Radiographie thoracique de profil : dilatation de la veine cave caudale (flèche rouge) chez un chien en insuffisance cardiaque congestive gauche et droite.

signes de congestion pulmonaire (photo 1) : - congestion veineuse ; - densifications interstitielles ; - densifications alvéolaires à localisation périhilaire. ● Chez le chat, l’insuffisance cardiaque congestive gauche se manifeste majoritairement par une dyspnée, par développement d’un épanchement pleural.

Les mécanismes d’apparition de cet épanchement ne sont pas connus.

Les signes radiographiques congestifs précédemment décrits chez le chien sont quelque peu différents chez le chat : - congestion veineuse ; - densifications interstitielles et alvéolaires sans localisation préférentielle (souvent densifications alvéolaires diffuses). ● Lors d’épanchement pleural, ces images pulmonaires sont masquées plus ou partiellement, voire totalement. ● La radiographie thoracique est également utilisée pour le suivi de l’insuffisance

Essentiel ❚ En cas d’insuffisance cardiaque congestive, la radiologie thoracique est indispensable pour confirmer l’origine cardiaque des symptômes.

CANINE - FÉLINE

23

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT2006 - 195

thérapeutique l’utilisation raisonnée des I.E.C.A lors d’insuffisance cardiaque chez le chien et le chat

Eric Bomassi

Clinique vétérinaire des Cordeliers 29, Avenue du Maréchal Joffre 77100 Meaux

Le traitement d’un animal insuffisant cardiaque est déterminé par certaines règles de base qui permettent la mise en œuvre des différentes classes de molécules disponibles.

Ce traitement est à adapter à chaque animal selon les symptômes observés.

Objectif pédagogique Prescrire un traitement adapté au stade de l’insuffisance cardiaque chez le chien et le chat.

1

L

e traitement de l’insuffisance cardiaque a pour but de lutter contre les manifestations congestives. L’ensemble et la variété des mécanismes neuro-hormonaux mis en œuvre dans la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque est responsable de l’installation des signes congestifs (encadré 1). ● Ainsi, la grande majorité des molécules utilisées dans ce traitement ont pour action le contrôle de ces mécanismes neuro-hormonaux, en particulier la stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (S.R.A.A.).

Ce contrôle permet l’augmentation de la qualité de vie ou de la durée de vie, selon les cas. ● La mise en œuvre du traitement d’un animal insuffisant cardiaque est raisonnée en fonction principalement du stade de l’insuffisance cardiaque (figure 1).

Bien que déterminant, ce critère n’est pas le seul à prendre en compte. D’autres s’y associent, qui indiquent ou contre-indiquent certaines molécules.

Parmi ces critères, citons en particulier l’origine de l’insuffisance cardiaque (maladie causale), la présence de maladies intercur-

Radiographie thoracique de profil. Œdème pulmonaire aigu chez un chien.

Essentiel ❚ La mise en œuvre d’un traitement est spécifique à chaque cas traité. ❚ En dehors de leurs propriétés purement vasodilatatrices, les I.E.C.A. jouent un rôle important : - dans la limitation des signes congestifs ; - dans la limitation du remodelage cardiaque et vasculaire ; - par leur action bénéfique, contre ou avec d’autres systèmes compensateurs ; - dans le blocage de la dégradation de la bradykinine.

2

L’ascite est le signe d’une insuffisance cardiaque droite (photo E. Bomassi).

rentes (affection rénale, hypertensive, ostéoarticulaire, tumorale, …), les effets secondaires ou indésirables médicamenteux, … ● Ainsi, la mise en œuvre d’un traitement apparaît de plus en plus spécifique à chaque cas traité. Le traitement est de plus en plus adapté à chaque animal. ● Aussi, les grands principes classiques de cette mise en œuvre se réduisent à quelques règles fondamentales. La réflexion sur chaque cas permet d’aboutir à un choix thérapeutique adapté.

Encadré 1 - La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque L’insuffisance cardiaque se définit comme une incapacité du cœur à fournir, dans des conditions normales, c'est-à-dire sans hypovolémie, le débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des différents organes. ● Lors de maladie cardiaque (cardiopathie) en début d’évolution, il se produit une baisse du débit cardiaque. Celle-ci est corrigée par la mise en place de phénomènes compensateurs cardiaques et périphériques : c’est la phase de compensation. ● Mais les phénomènes compensateurs béné●

fiques deviennent rapidement délétères.

L’insuffisance cardiaque (phase de décompensation) apparaît alors lorsque les phénomènes compensateurs n’arrivent plus à maintenir un débit cardiaque satisfaisant (stase en amont du cœur). ● L’animal présente alors une symptomatologie classique : - insuffisance cardiaque gauche : toux, œdème pulmonaire (photos 1, 4), fatigue, syncopes, ...

- insuffisance cardiaque droite : ascite et épanchements (photos 2, 3), fatigue, amaigrissement, ...

33

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 205

nouvelles techniques l’implantation de pacemakers à la faveur d’un cas clinique

Luc Behr1,2 Aline Macheboeuf4 Audrey Nicolle3 Carolina Carlos3 Véronique Viateau2 Jean-Louis Pouchelon1,2 Valérie Chetboul3,5 Nicolas Borenstein1

chez le chien À la faveur d’un cas clinique suivi à long terme, cet article expose plusieurs techniques d’implantation, et différents types de dispositifs.

Il met en exergue les avantages de la technique d’implantation mini-invasive par rapport à la méthode chirurgicale classique.

Les différents types de dispositifs à la disposition des praticiens sont présentés tout en mettant l’accent sur les avantages des matériels de dernière génération.

P

ratique courante et banalisée en médecine humaine, l’implantation de pacemakers artificiels est dorénavant utilisée en médecine vétérinaire, pour le traitement des syndromes brady-arythmiques incluant : - les maladies du tissu nodal déficient “sick sinus syndrome” ; - les affections de l’oreillette silencieuse ; - le bloc atrio-ventriculaire de type III ; - dans une moindre mesure, les blocs atrioventriculaires de type 2 de haut grade [1, 2, 3]. ● Alors qu’en médecine humaine, des études extensives ont été réalisées sur l’implantation de pacemakers, en médecine vétérinaire les indications, les techniques d’implantation, les complications et le suivi à long terme doivent être mieux définis et connus [4]. Le 1er pacemaker vétérinaire a été implanté dans les années soixante [5].

L’IMPLANTATION DU 1er PACEMAKER Anamnèse, commémoratifs

Un confrère a diagnostiqué un bloc atrioventriculaire de grade II, sans anomalie échocardiographique ou biochimique pouvant l’expliquer. Il a instauré un traitement avec des antibiotiques et des anti-inflammatoires stéroïdiens pour un mois (traitement de première intention).

●

1 I.M.M.-Recherche Institut mutualiste Montsouris 42, bd Jourdan 75014 Paris 2 Service de chirurgie E.N.V.A. 3 Unité de cardiologie E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex 4 Service de Chirurgie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat, 69280 Marcy l’Étoile 5 INSERM EMIU-00-01 94270 Le Kremlin-Bicêtre

Examen clinique ● L’examen clinique aux urgences confirme la faiblesse décrite par les propriétaires et met en évidence une bradycardie marquée (fréquence cardiaque de 30 b.p.m.), associée à un souffle systolique apexien gauche. ● Le pouls fémoral est très irrégulier, mais frappé et synchrone. ● L’examen neurologique se révèle normal. ● À la faveur de l’hospitalisation, l’observation des syncopes est confirmée. Elles sont caractérisées par un chancèlement, puis un tremblement de la tête, suivi d’une perte de conscience transitoire avec tomber au sol, parfois accompagnées d’une incontinence urinaire. La récupération totale s’effectue en une minute.

Examens complémentaires et hypothèses diagnostiques ● L’électrocardiographie met en évidence un bloc atrio-ventriculaire de type III, avec des échappements ventriculaires bas (photo 1).

Les causes des blocs atrio-ventriculaires de type III chez le chien sont alors recherchées.

Une intoxication médicamenteuse, ou une anomalie congénitale sont exclues au regard des commémoratifs et de l’âge du chien. ● L’échocardiographie approfondie par un examen “dynamic tissue imaging” (D.T.I.) permettent d’écarter un dysfonctionnement myocardique systolique ou diastolique.

Objectif pédagogique Connaître les différentes techniques de pose de pacemakers, leurs avantages et leurs inconvénients.

Définition

❚ L’oreillette silencieuse est une atteinte diffuse du myocarde auriculaire dans laquelle l’oreillette n’est ni capable d’initier une impulsion ni d’être activée.

Résultat de l’électrocardiogramme avant la pose du pacemaker mettant en évidence le BAV 3 (dérivations D1, D2, D3, AVR, AVL, AVF ; 1cm = 1mV, Vitesse de déroulement = 25cm/s) 1 (photo V. Chetboul, ENVA).

Un chien Drahthaar mâle de 9 ans pesant 27 kg, correctement vacciné et vermifugé, est référé au service des urgences de l’École nationale vétérinaire d’Alfort en septembre 2002 pour des syncopes, une fatigabilité extrême et une anorexie depuis deux jours.

Deux épisodes de fatigabilité avait été décrits 13 et 8 mois auparavant.

●

CANINE - FÉLINE

39

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 211

conduite à tenir diagnostique lors de myocardiopathies chez le chat

Les myocardiopathies constituent l’essentiel de la cardiologie chez le chat.

Pour chaque type d’affection, cet article rappelle les données épidémiologiques et cliniques, afin de les identifier précisément.

L

es affections du myocarde ou myocardiopathies (M.C.) représentent plus de 95 p. cent des affections cardiaques félines [1]. ● Une myocardiopathie est une affection myocardique primaire pour laquelle nous n’avons déterminé aucune maladie valvulaire, ni péricardique, ni coronarienne, ni systémique, ni congénitale. ● Nous distinguons donc chez le chat les myocardiopathies idiopathiques (primaires) des myocardiopathies secondaires ou spécifiques pour lesquelles une étiologie a été déterminée [2] (figure 1). ● Les myocardiopathies les plus fréquentes sont celles résultant d’un dysfonctionnement diastolique (formes hypertrophiques et restrictives), et principalement les hypertrophiques que nous développons largement dans cet article.

Objectif pédagogique Savoir distinguer et diagnostiquer les différents types de myocardiopathies félines.

1

Chat de 16 ans présenté en consultation pour épistaxis bilatéral d’apparition brutale ; la mesure de pression artérielle a révélé une hypertension sévère (pression artérielle systolique de 240 mmHg) (photo S. Bozon).

Figure 1 - Les principales myocardiopathies chez le chat 1. Les myocardiopathies primaires ou idiopathiques - Myocardiopathies hypertrophiques : 57,5 p. cent - Myocardiopathies restrictives : 20,7 p. cent - Myocardiopathies non classées : 10,4 p. cent - Myocardiopathies arythmogènes du ventricule droit : 1 p. cent

2. Les myocardiopathies secondaires ou spécifiques

LES MYOCARDIOPATHIES HYPERTROPHIQUES Les myocardiopathies hypertrophiques (M.C.H.) sont caractérisées par une augmentation de la masse cardiaque associées à une hypertrophie concentrique du ventricule gauche (V.G.) (paroi et muscles papillaires) [2], en l’absence d’une maladie sousjacente pouvant provoquer une hypertrophie myocardique du V.G. (encadrés 1, 2) [4]. ● Le diagnostic de certitude est histologique et repose sur l’observation d’une désorganisation caractéristique des myocytes cardiaques. ● La myocardiopathie hypertrophique est la plus diagnostiquée chez le chat. ● Elle est souvent observée chez des chats de race commune (européen) [4], avec une plus grande tendance des mâles à développer une insuffisance cardiaque [2]. ● Il existe une prédisposition génétique chez le Main Coon avec une incidence identique pour les mâles et les femelles [2].

Sabine Bozon Clinique Vétérinaire Bozon 49/51 rue des Chantiers 78000 Versailles

Essentiel

●

Étiologie Chez l’Homme, des familles atteintes de M.C.H ont été identifiées. Elles sont porteuses de mutations sur les gènes codant pour les protéines du sarcomère, entre autres la chaîne lourde β de la myosine, la tropomyosine α, les troponines cardiaques I, C et T, la protéine C liée à la myosine [3]. ● Chez le chat, la 1ère famille atteinte de M.C.H. héréditaire identifiée en 1992 est une famille de Main Coon [2]. En 2005, il est découvert que la transmission est due à la mutation du gène codant pour la protéine C liée à la myosine [6]. ● Dans cette race, la maladie apparaît dès l’âge de 2 ans chez le mâle et de 3 ans chez la femelle ; si les deux parents sont atteints, un chaton peut exprimer la maladie dès l’âge de 6 mois. ●

47

❚ La myocardiopathie hypertrophique est la plus diagnostiquée. ❚ Cette affection est souvent observée chez des chats de race commune, essentiellement chez les mâles.

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 219

observation clinique myocardiopathie hypertrophique obstructive chez un chat Persan

Sabine Bozon Clinique Vétérinaire Bozon 49/51 rue des Chantiers 78000 Versailles

Objectif pédagogique

Ce cas de myocardiopathie hypertrophique obstructive chez un chat présente des originalités, notamment son caractère “obstructif”.

Diagnostiquer et traiter une myocardiopathie hypertrophique obstructive

U

n chat Persan mâle castré de 4 ans, qui pèse 3,6 kg est présenté à la consultation suite à la découverte par ses maîtres d’un prolapsus rectal. ● L’examen clinique pré-anesthésique, avant la réduction du prolapsus, met en évidence un souffle cardiaque qu’il convient d’explorer. ● L’animal est suivi médicalement, il est régulièrement vacciné. Selon les maîtres, aucun souffle n’a été précédemment noté.

Son statut vis-à-vis des rétrovirus félins est inconnu. Il ne présente aucun symptôme relatif à l’évolution d’une cardiopathie.

1

M.C.H. obstructive, coupe B.D. grand axe - Voie parasternale droite C.C.V.G. : chambre de chasse du ventricule gauche - A.O. : aorte (photos S. Bozon).

CLINIQUE Examen clinique La température rectale de ce chat n’est pas mesurée (prolapsus). Les muqueuses sont roses, la pression artérielle est de 122/87/108 mm Hg (syst/ diast/moy). ● L’auscultation met en évidence un souffle cardiaque systolique gauche plutôt basal d’intensité 3/6 ; le rythme est régulier, le pouls est frappé et synchrone des battements ; la fréquence cardiaque est de 148 bpm. ● L’auscultation respiratoire est normale.

Ce chat souffre d’une éversion du rectum sur 4 cm environ ; la muqueuse rectale est inflammée.

Hypothèses diagnostiques ● Plusieurs hypothèses diagnostiques sont formulées : 1. une myocardiopathie idiopathique (hypertrophique, restrictive, dilatée, non classée) ; 2. une affection myocardique secondaire à une affection systémique (hypertension artérielle, hyperthyroïdie, acromégalie, processus inflammatoire), métabolique (insuffisance rénale, diabète) ou nutritionnelle (carence en taurine) [1] ; 3. une valvulopathie congénitale type dysplasie mitrale, sténose aortique ou valvu-

2

M.C.H. obstructive,coupe B.D. petit axe transmitrale, voie parasternale droite ; - F.M.A. : feuillet mitral antérieur.

lopathie acquise, type endocardite, étant donné le contexte clinique ; 4. un souffle fonctionnel. ● Compte tenu de l’absence de symptômes, l’hypothèse d’une myocardiopathie idiopathique est la plus probable, surtout la forme hypertrophique, forme familiale chez les Persans.

Cependant, la présence d’un souffle fonctionnel, lié par exemple à une anémie ou à une hyperviscosité sanguine [1], ne peut être écartée, même si elle est très peu probable.

Hypothèses diagnostiques ❚ Myocardiopathie idiopathique ❚ Affection myocardique secondaire ❚ Valvulopathie ❚ Souffle fonctionnel

Examens complémentaires Leur choix

Les différents examens complémentaires sont hiérarchisés en fonction de leurs apports respectifs au diagnostic : 1. la numération et la formule sanguine ainsi que bilan biochimique de base permettent d’emblée d’éliminer la présence d’un souffle fonctionnel ou de certaines ●

61

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 233

conduite thérapeutique devant les myocardiopathies chez le chat Il n’existe pas de traitement valable pour toute myocardiopathie féline.

Après un diagnostic précis, chaque cas est à envisager, en fonction du type d’affection rencontrée et de l’animal.

Sabine Bozon Clinique Vétérinaire Bozon 49/51 rue des Chantiers 78000 Versailles

COMMENT TRAITER LES MYOCARDIOPATHIES HYPERTROPHIQUES

Objectif pédagogique

Comment traiter un chat asymptomatique

La plupart des chats atteints de cardiomyopathie sont asymptomatiques et la maladie est découverte fortuitement lors es myocardiopathies (M.C.) félines sont d’une auscultation de routine. pour la plupart occultes et un certain Il n’est pas prouvé que le chat asymptomanombre de facteurs prédisposant à la tique doive être traité ; néanmoins, des facdécompensation d’une M.C. asymptoma- teurs de risques sont clairement établis et tique ont été clairement établis*. donnent au traitement pharmacologique sa raison d’être [1]. ● Quand une myocardiopathie occulte est détectée, la mise en évidence de facteurs de Différents types de situations entraîne la risques permet de mettre en place un traite- nécessité d’un traitement préventif [1] : - l’infarctus du myocarde observé à l’échoment préventif à la décompensation. graphie ; ● Cet article envisage également le traite- les tachyarythmies ; ment de l’insuffisance cardiaque congestive - les hypertrophies sévères du ventricule et de la thombo-embolie (deux situations gauche ; communes à tous les types de myocardiopa- - les syncopes ; thies), puis les traitements spécifiques des - la présence d’échos spontanés dans différentes M.C. l’atrium gauche ; Encadré 1 - Les traitements préventifs ●

Savoir traiter un chat atteint de cardiomyopathie et adapter le traitement à chaque animal.

L

sur les chats asymptomatiques Lors d’infarctus du myocarde observé à l’échocardiographie : l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (I.E.C.) et des β-bloquants est justifiée.

- Les I.E.C. influencent favorablement le remodelage ventriculaire et réduisent le taux de mortalité.

- Les β-bloquants réduisent la taille de l’infarctus, la demande en oxygène par le myocarde et réduisent la mortalité. ● Lors de tachyarythmies : celles-ci compromettent le remplissage ventriculaire, entraînent une ischémie myocardique, des remaniements fibrotiques myocytaires et interstitiels, une nécrose myocytaire et une inflammation. ● Lors d’hypertrophie sévère du ventricule gauche (mesures télédiastoliques du septum ou de la paroi postérieur entre 8 et 10 mm), un inhibiteur calcique tel le diltiazem à libération prolongée est utilisé pour améliorer la relaxation ventriculaire et diminuer la pression intraventriculaire diastolique. ● Lors de syncopes : les syncopes sont à l’origine de mort subite et liées à des tachyarythmies, à une obstruction de la chambre de chasse du ventricule gauche ou à une ischémie myocardique ; dans ce cas , l’utilisation de β-bloquants est conseillée. ●

● Lors de présence d’échos spontanés (“aspect de fumée”) dans l’atrium gauche : ces échos sont associés à une stase sanguine qui est le stade précoce de la thrombose ; la prescription d’agents anti-aggrégants plaquettaires tels que l’aspirine et/ou le clopidogrel (Plavix®) est recommandée. ● Lors de commémoratifs de morts brutales inexpliquées dans la lignée du chat : chez le Main Coon, le Persan ou autre famille de race commune où des morts subites ont été observées, la prescription précoce d’inhibiteurs calciques ou de β-bloquants pourrait être bénéfique. ● Lors d’insuffisance myocardique : un traitement est nécessaire dans les cas de M.C.H. très avancées où : - la contractilité myocardique est diminuée (fraction de raccourcissement de 23-29 p. cent) ; - les mesures télésystoliques de la cavité ventriculaire gauche sont augmentées (12-15 mm) suite à un infarctus myocardique, une myocardite ou tout autre remodelage ventriculaire [20].

Il convient d’apporter une supplémentation en taurine, des I.E.C. et/ou des β-bloquants en cas de suspicion d’infarctus ou de tachyarythmie. Un traitement préventif de la thrombo-embolie est aussi recommandé [20].

57

NOTE *cf. article “Conduite diagnostique devant les cardiomyopathies chez le chat” du même auteur dans ce numéro.

Essentiel ❚ Il est conseillé de mettre en place un traitement préventif en cas : - d’infarctus du myocarde observé à l’échographie ; - de tachyarythmies ; - d’hypertrophies sévères du ventricule gauche ; - de syncopes ; - de présence d’échos spontanés dans l’atrium gauche ; - de commémoratifs de morts brutales inexpliquées dans la lignée du chat ; - d’insuffisance myocardique.

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 229

principe actif

l’amlodipine

Renaud Tissier Brigitte Enriquez Unité de Pharmacie-Toxicologie et Unité INSERM U 660 École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex

’amlodipine est un inhibiteur calcique de la famille chimique des dihydropyridines. Ces inhibiteurs ont pour propriétés de limiter l’entrée de calcium par les canaux calciques voltage-dépendants dans les cellules musculaires lisses vasculaires, et dans les cellules musculaires striées cardiaques. La famille des dihydopyridines présente des effets vasculaires prédominants rendant leur usage particulièrement pertinent dans l’hypertension artérielle systémique [1].

L’amlodipine est métabolisée par le foie par de nombreuses réactions de phase 1 (hydrolyse du substituant éthyl, dégradation/oxydation de la chaîne latérale aminée par exemple), mais ces principaux métabolites ne présentent pas d’activité pharmacodynamique. ● La molécule-mère et ses métabolites sont ensuite éliminés par les voies urinaire et biliaire. ● Chez le chien, la demi-vie de l’amlodipine est longue : environ 30 h.

PHARMACOLOGIE

Pharmacodynamie

Pharmacocinétique

Une action vasodilatatrice

L

La pharmacocinétique de l’amlodipine a été étudiée chez le chien [2], et non chez le chat, qui constitue pourtant la principale espèce de destination de cette molécule. ● Chez le chien, l’amlodipine est bien absorbée par voie orale (une biodisponibilité absolue de 88 p. cent) et se distribue largement dans l’organisme (un volume de distribution de 25 l/kg). ●

PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES ● Dénomination chimique : (RS)-3-éthyl-5-méthyl-2-(2-aminoéthoxyméthyl)4-(2-chlorophényl)-1,4-dihydro-6-méthyl- 3,5-pyridinedicarboxylate benzenesulfonate ; 2-[(2Aminoethoxy)méthyl]-4-(2-Chlorophenyl)-3Éthoxycarbonyl-5-Methoxycarbonyl- 6-Méthyl1,4-Dihydropyridine. ● Dénomination commune internationale : Amlodipine ● Nom commerciaux : Amlor® * ● Noms commerciaux dans d’autres pays (médicaments humains) : Norvasc® (États-Unis), Amlodin® (Japon), Amlogard® (Inde) ● Formulations pharmaceutiques : Présentée sous forme de gélules de sel de bésylate de 5 à 10 mg ● Structure : L’amlodipine est une dihydropyridine de troisième génération, constituée d’un noyau dihydropyridine et de substituants latéraux chlorés et aminés.

Ces substituants lui confèrent une plus grande affinité pour les canaux calciques et une plus

●

Classe pharmacologique - Inhibiteur calcique

Indications ❚ Hypertension artérielle systémique chez le chat

Dans le système cardiovasculaire, les principaux canaux calciques membranaires voltage-dépendants peuvent être divisés en canaux calciques de type T, L ou N. Leur ouverture est notamment responsable de la contraction cardiaque et vasculaire et participe à la dépolarisation spontanée diastolique des cellules de l’automaticité sinusale.

●

Essentiel Figure - Structure chimique du bésylate d’amlodipine

❚ L'amlodipine est un inhibiteur calcique vasosélectif. ❚ Cette molécule constitue un traitement de référence dans l'hypertension artèrielle féline.

grande rémanence que la nifédipine, chef de file des dihydropydines. ● Caractéristiques : L’amlodipine est utilisée sous forme de gélules à base de sels de bésylate contenant 5 à 10 mg d’amlodipine. ● Voie d’administration : Orale.

RUBRIQUE

NOTE * Spécialité humaine

65

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 237

Le virus de la Maladie de Carré est très proche du virus humain de la Rougeole.

Ils appartiennent tous les deux à la famille des Morbillivirus. Ces virus induisent une immunosuppression sévère souvent associée à des troubles neurologiques.

Le virus se réplique initialement dans les formations lymphoïdes associées à la voie d’entrée et induit une déplétion très importante des leucocytes, induisant une immunodépression sévère qui persiste plusieurs semaines.

Laisse l’épithélium, on verra plus tard !

Tu parles, avec un nom pareil !

Environ 10 jours après l’infection, le virus commence à disséminer depuis les sites de réplication primaire vers les épithélia …

Les cellules les plus touchées sont les lymphocytes T CD4.

Les collègues à côté, ils ont pas l’air en forme …

… et dans certains cas vers le système nerveux central (S.N.C.). À partir de ce moment, on distingue 3 phases.

Premièrement : la phase aiguë. Le virus pénètre dans le cerveau en traversant la barrière méningée en utilisant les lymphocytes comme «Cheval de Troie».

Bl bl bl …

Ah ah ! à nous la forteresse du S.N.C. !!

Tu vois, je t’avais dit, on y arriverait finalement !

Oh la, t’es sûr que tu vas bien ?

Après la phase de réplication initiale, le virus dissémine dans l’organisme, soit par les lymphocytes infectés, soit libre dans le plasma, soit en infectant directement les cellules endothéliales cérébrales …

Miam ! Du blanc !

On observe in situ une phagocytose massive de la myéline par les cellules microgliales (macrophages résidents du S.N.C., cf. N° 19).

Hmmm, y a bon la myéline !

Hmmm, juste à point !

Une 2ème hypothèse serait l’activation des cellules microgliales, qui libèreraient des substances toxiques pour la myéline.

Oula je m’active tout d’un coup !

Oh la, ça va, toi ?

Oh la lui non plus !

Oh la, il a vraiment pas l’air bien, lui !

Le virus induit des lésions principalement dans la substance blanche et beaucoup plus rarement dans la substance grise du S.N.C. (démyélinisation).

… ou les astrocytes.

Suite à l’infection, il a en effet été montré que les cellules microgliales augmentent leur capacité de phagocytose et libèrent des quantités élevées de radicaux oxygénés, …

Environ 6 à 7 semaines après l’infection, le système immunitaire redevient fonctionnel.

Une très forte réponse inflammatoire nécrotique se met en place et la démyélinisation s’accentue. Les anticorps anti-virus se fixent principalement sur les astrocytes. Puis, sous forme d’immuns complexes , ils sont reconnus par les récepteurs des fragments Fc (FcR) des anticorps exprimés par les cellules microgliales.

Ciel ! Des immuns complexes !

Puis le virus deviendrait non cytolytique, et disséminerait lentement d’une cellule à une autre par fusion directe sans passage dans le milieu extracellulaire …

L’hypothèse la plus logique serait l’infection des oligodendrocytes, qui produisent la gaine de myéline).

Or, les études réalisées in situ et in vitro montrent que cette infection est rare (moins de 10% des cellules).

On vous avait dit que c’était pas nous !!

… potentiellement toxiques pour les oligodendrocytes.

Finalement, j’en prends quand même un coup …

… donc sans induire de réponse inflammatoire !

Il y a quelque chose qui ne va pas, mais je ne vois pas quoi …

N.A.C. Emmanuel Risi Clinique animaux exotiques et sauvages Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire E.N.V. Nantes Route de Gachet 44307 Nantes Cedex

Objectif pédagogique Connaître les modalités pratiques de l’anesthésie des oiseaux.

comment anesthésier les oiseaux

Anesthésie fixe ou gazeuse ?

Quelle technique retenir, quelle molécule choisir en fonction des oiseaux ?

L

'anesthésie des oiseaux présente certaines particularités qu'il convient de connaître. Outre les posologies (tableau 1), le praticien doit bien connaître les particularités anatomiques et physiologiques des oiseaux (encadré 1).

L’ANESTHÉSIE FIXE

mortalité est plus importante, il est difficile de contrôler la profondeur de l’anesthésie, il est impossible de faire “marche arrière”, le réveil est beaucoup plus long, l’hypothermie est plus sévère, les doses sont variables selon les espèces et moins bien connues (tableau 1). ● Les injections sont réalisées par voie intraveineuse ou intramusculaire dans les muscles pectoraux.

L’ANESTHÉSIE GAZEUSE L'anesthésie gazeuse est réalisée avec un circuit non réinhalatoire de Bain à l'halothane ou à l’isoflurane (à préférer pour sa meilleure sécurité d'emploi).*

●

L'anesthésie fixe peut être utilisée chez les oiseaux, mais elle présente des risques plus élevés que l'anesthésie gazeuse : la

●

Encadré 1 - Les particularités anatomiques et physiologiques des oiseaux qui influent sur l’anesthésie 1

Induction de l'anesthésie au masque chez un perroquet Gris du Gabon (photos E. Risi).

2

Anatomie de l'appareil respiratoire chez un psittacidé.

NOTE *La chirurgie osseuse se pratique souvent en décubitus ventral et la chirurgie abdominale en décubitus latéral.

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 244 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 244

Les particularités de l’appareil respiratoire ● L'appareil respiratoire des oiseaux présente des particularités ayant des incidences sur l'anesthésie (photo 2). ● Les sacs aériens répartis dans la cavité générale et prolongés dans certains os peuvent jouer un rôle de "réservoir" d'anesthésique volatil. Aussi, parfois, lors d'une anesthésie trop profonde ou d’une laparotomie, une ventilation mécanique est nécessaire. ● La trachée est particulièrement fragile chez les oiseaux. Il convient d’éviter de gonfler le ballonnet des sondes trachéales (lésions et déchirures faciles) et il est préférable de n’employer que des sondes sans ballonnet de diamètre plus important. ● L'intubation est facilitée par l'absence d'épiglotte. Les sacs aériens abdominaux peuvent être "intubés" pour administrer des gaz anesthésiques lors de chirurgie de la tête ou de détresse respiratoire (occlusion trachéale ou syringéale). ● Les poumons des oiseaux sont inextensibles (absence de diaphragme et de vide pleural).

Le flux d'air à travers les poumons est alors généré par les mouvements des sacs aériens qui se gonflent et se dégonflent successivement comme des soufflets. Attention donc à ne pas compromettre ces mouvements et à laisser l'abdomen libre, sans poids inutile qui le comprime (matériel, appareils, instruments, …).

Il est donc préférable, si possible, de positionner l’animal en décubitus ventral ou latéral* pour limi-

72

ter la compression des sacs aériens par les viscères.

Les particularités des veines Les veines des oiseaux sont souvent visibles à travers la peau fine, mais elles sont fragiles (hématomes fréquents). La tenue des cathéters n'est pas aisée : les plumes gênent en effet l'application de bande auto-adhésive (photo 6). ● Les cathéters intraveineux sont placés sur la veine jugulaire droite (généralement plus volumineuse que la gauche) ou à la veine métatarsienne médiale.

Les cathéters ont une mauvaise tenue sur la veine alaire des oiseaux vigiles (battements d’ailes, présence de plumes, fixation rendue difficile par la présence de la membrane alaire, gêne occasionnée pour l'oiseau, …), mais peuvent y être placés en cours d'anesthésie et retirés au moment du réveil (photo 3). ● Les cathéters intra-osseux sont placés dans le tibiotarse ou l'ulna (cathéters Cook® ou aiguille de grande taille). ●

Les particularités du métabolisme Le métabolisme basal très rapide et la température élevée des oiseaux (39-43°C) rendent les risques d'hypoglycémie et d'hypothermie importants. Les pertes de chaleur et les pertes liquidiennes sont donc à contrôler. ● La diète pré-opératoire est toujours très courte, voir nulle : 3 heures maximum, nulle pour les oiseaux de moins de 100 g. ●

l’assurance animalière des animaux de compagnie : quel intérêt pour les vétérinaires français ?

L’assurance médico-chiruurgicale pour les animaux de compagnie ne bénéficie pas de la même audience dans tous les pays européens. Pourquoi de telles différences persistent-elles ?

Différences culturelles et/ou méfiance de la profession, le débat reste entier.

Le sous-développement du marché est certainement polyfactoriel.

A l’heure où le Conseil supérieur de l’Ordre travaille sur un Code de bonnes pratiques avec les compagnies d’assurance, il est intéressant de synthétiser les données diponsibles sur ce sujet.

L

’assurance médicochirurgicale pour les animaux de compagnie n’est pas un concept nouveau puisqu’elle a vu le jour il y a environ trente ans. En France, les premiers contrats sont proposés en 1970 par la Mutuelle du turf des agriculteurs et des éleveurs français (MUTAEF) et par l’Assurance mutuelle animaux (AMA). En 1990, une autre génération de contrats voit le jour, avec des prix plus abordables.

Néanmoins, le taux d'assurance des chiens et des chats accuse dans notre pays, un net retard par rapport à certains pays comme le Royaume-Uni ou la Suède par exemple.

UN MARCHÉ SOUS-DÉVELOPPÉ EN FRANCE

● En France, la part des animaux assurés est très faible puisque, selon le centre de documentation et d’information de l’assurance (CDIA), seulement 1 p. cent des animaux sont assurés, soit environ 150 à 200 000 animaux sur 8,5 millions de chiens et 10 millions de chats (chiffres du sondage Facco-Sofrès 2004). Les chiens sont très majoritaires : 96 p. cent et 4 p. cent seulement pour les chats. ● Au Royaume-Uni, on estime que 20 p. cent environ de la population canine est assurée (soit aux alentours de 1,1 million de chiens), et 10 p. cent de la population féline (soit quelque 700 000 chats).

CMS 22, rue Jean Cazergues 31840 Seilh

Objectif pédagogique

Encadré 1 - Les compagnies d’assurances qui proposent des contrats

Savoir conseiller ses clients sur les assurances pour leurs animaux de compagnie, en respectant le Code de déontologie.

pour les animaux en France - AGF : Médortranquil : Assurance mutualiste des propriétaires d’animaux de compagnie (AMPAC) - April assurances : Garantie chien chat - Assurance promotion : Anisanté - Aviva : Animassur - Axa : Canissimo, Felissimo - Canicat

Caroline Desmaizières

- Eca : Saint Bernard Diffusion France - Generali France : Bonne forme multigarantie - GMF (Garantie Mutuelle des fonctionnaires) : Fidelio - Santé Vet - Solly Azar : Assurance chien chat - Swiss life : Assurance animaux

Ces chiffres permettent de se rendre compte de l’écart flagrant entre les deux pays. ● En Suède, c’est 70 p. cent des animaux de compagnie (chiens et chats confondus) qui sont couverts par un contrat d'assurance santé. ● Plus de dix compagnies d’assurances se partagent ce marché en France sans qu’aucune ne fasse réellement figure de leader (encadré 1) ; au Royaume-Uni, Petplan est la compagnie de référence, n°1 avec plus de 70 p. cent de part de marché. Aux USA, le leader s'appelle VPI (Veterinary Pet Insurance) et a été fondé en 1980.

POURQUOI UNE TELLE MÉFIANCE VIS-À-VIS DES ASSURANCES ?

Une contrainte administrative ● Peut-être d’abord parce que nous ne sommes pas assureurs de métier et que nous avons du mal à nous y retrouver au milieu de la profusion des contrats des différentes compagnies. Celle-ci peut en effet faire peur à la fois au praticien et au client, car tous les contrats sont différents et sont souvent opaques à la 1ère lecture, voire à la 2ème ,… ● De plus, une feuille de soins (différente d’une compagnie à l’autre) est à remplir, ce qui rajoute encore une contrainte administrative au cours de la consultation.

77

Essentiel ❚ Contrairement aux USA ou aux autres pays européens, plus de 10 compagnies d’assurances se partagent ce marché en France. ❚ Le marché de l’assurance animalière ne peut se développer sans l’adhésion des vétérinaires praticiens.

MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 249

Fiche-client

conseils pour comparer les contrats d’assurances pour les animaux de compagnie Sans essayer de comparer tous les contrats existant sur le marché, voici les points clés à prendre en compte.

1. La formule proposée Selon les compagnies, les nomenclatures pour les formules varient : formules dites complètes, simplifiées, uniques, réduites, conforts … ● L’essentiel est de savoir si le contrat couvre les frais médicaux et/ou chirurgicaux, les frais d’hospitalisation, les médicaments, … ● Chaque compagnie a une liste des frais qui sont garantis à bien étudier en détail (tableau).

Certaines compagnies prennent en charge les opérations de convenance, les détartrages et remboursent un vaccin par an.

2. La cotisation ● C’est la cotisation à régler par mois ou par an. ● Son montant dépend de la formule choisie, de l’âge de l’animal à la souscription, parfois, de la race et du sexe.

3. Les conditions d’admission ● L’âge de l’animal Tous les contrats ont des primes qui ●

varient en fonction de l’âge ; parfois, passé un certain âge, les compagnies ne veulent plus assurer l’animal (> 6 ans et jusqu’à > 12 ans, selon les compagnies). ● L’identification Les animaux doivent être identifiés pour pouvoir être assurés.

Les vaccins de l’animal doivent être à jour.

4. Les exclusions ● Les exclusions sont les cas pour lesquels l’assurance ne prend pas en charge le remboursement. Là encore, il est conseillé de lire en détail chaque contrat pour être sûr des “maladies” prises en charge. ● Il existe des exclusions : - légales, comme les catastrophes naturelles, …

- générales (maladies pouvant faire l’objet de vaccinations, maladies héréditaires …).

5. La franchise Selon les compagnies, une franchise reste ou non à la charge du propriétaire, quel que soit le cas de figure appliqué pour toute demande de remboursement.

6. Le délai de carence Le délai de carence, pendant lequel le contrat n’est pas effectif, après sa sous-

Caroline Desmaizières CMS 22, rue Jean Cazergues 31840 Seilh

cription, peut varier de 0 jusqu’à 120 jours selon les compagnies.

7. Les frais remboursés et le plafond de garantie

Les frais remboursés dépendent de la formule et de la compagnie choisies. ● Le plafond de garantie est le montant maximum que va rembourser l’assurance par an et par animal, soit de 1200 € à 2240 € (en tenant compte des variations de franchise). ●

8. Les petits plus marketing ● Pour séduire les propriétaires, les assureurs proposent des réductions par exemple pour le 2ème animal, un essai gratuit sur deux mois, ... ● Presque toutes les compagnies proposent des sites Internet où il est possible de faire un devis. Une compagnie propose aussi un service d’alerte par email (pour les rappels de vaccination par exemple), et un e-carnet de santé (consultable par téléphone ou Internet).

Conclusion Bien conseiller un propriétaire relève du défi pour les non initiés. Une simplification des contrats et des similitudes entre les compagnies représenteraient un réel bénéfice et un gain de temps pour les vétérinaires et leurs clients. ❒

●

Tableau - Exemples de formules de contrat d’assurances chien et chat* Garanties

Plafond de remboursement

Exclusions

Cotisation /mois

Franchise - Délai de carence

Santé vet (cas de la formule complète, soit la couverture maximale proposée par cette compagnie) Vaccinations préventives ou rappels, à l'exception de la visite vaccinale complémentaire ● Frais occasionnés par des maladies qui auraient pu être évitées par des vaccins préventifs (maladie de Carré, hépatite de Rubarth, rage, leptospirose, gastro-entérite virale piroplasmose) ● Frais de tatouage, mise bas et césariennes, non occasionnées par un accident ● Toute intervention chirurgicale destinée à atténuer ou à supprimer des défauts (taille de queue, d'oreille ● Castration sans indication thérapeutique ● Frais exposés par toute ovariectomie avant l'âge de 4 ans, ● Tout aliment pour chien ou chat y compris ceux à valeur diététique ● Produits contre les parasites externes, lotions et shampooings, ● Prothèses dentaires et tout appareillage externe, Prothèses oculaires ● Blessures consécutives à des combats de chiens organisés ● Mauvais traitements et manques de soins imputables au maître ou aux personnes vivant sous son toit ● Toute intervention qui n'est pas réalisée par un docteur vétérinaire, ● Frais occasionnés par les guerres, les émeutes, la désintégration du noyau nucléaire ●

Visite annuelle bilan de santé : tous les frais sans franchise ni exclusion à concurrence de 61 € ● Frais de santé : honoraires vétérinaires, médicaments, frais de pharmacie et analyses de laboratoire, frais radio, transport en ambulance, séjour en clinique vétérinaire ● Frais chirurgicaux : honoraires propres à l’intervention, frais radio, frais de pharmacie et les soins liés à l’intervention, séjour en clinique vétérinaire ● Frais pour autre vaccination : au cours d’une visite supplémentaire : 22 € / an - 31,59 € pour un chien de moins de 2 ans - 46, 24 € pour un chien de moins de 7 ans ●

81

Remboursement à 100% à concurrence de 2200 € par an ● 24 € par acte (sauf pour la visite annuelle bilan de santé et vaccin) ● 0 jour pour accident et visite annuelle bilan de santé 45 jours pour les maladies ●

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 253

points de vue de l’intérêt d’assurer !

Philippe Baralon

le “pour” ou le “contre” dans les clientèles ...

L

e sous-développement du marché français de l'assurance médicochirurgicale des animaux de compagnie – un acteur majeur, Groupama, s'en est même retiré – limite l'activité des entreprises vétérinaires.

Un taux élevé de chiens et de chats assurés, comme au Royaume-Uni, en Scandinavie, au Canada ou aux États-Unis, contribue à élargir la clientèle potentielle pour des actes médicaux ou chirurgicaux de haut niveau (encadré 1). ●

Combien les vétérinaires français réalisentils d'orthopédies à plus de 1 500 € sur des chats accidentés ? Ces interventions sont courantes en Finlande ou en Ontario, car les chats y sont fréquemment assurés.

●

● Pour sortir du sous-développement, trois questions doivent trouver une réponse affirmative.

1. Tout d'abord, les contrats sont-ils vraiment intéressants pour les propriétaires ? ● La réponse est clairement oui pour les contrats qui se focalisent sur les gros risques, médicaux et chirurgicaux.

Pour les formules dites "complètes" incluant les examens annuels de santé et les petits risques, la réponse est moins nette (encadré 2). ●

● La France attend sa compagnie dédiée – c'est ainsi que cela s'est passé dans presque tous les pays qui ont réussi – pour développer l'assurance des chiens et des chats.

2. Ensuite, les vétérinaires sont-ils vraiment impliqués ?

Actuellement, non.

La peur du formalisme administratif des compagnies, de leur ingérence dans les pratiques et les tarifs conduit les praticiens, et

Phylum BP 17530 31675 Labège cedex

Encadré 1 - “Pour” les assurances

Encadré 2 - “Contre” les assurances

l’avis de Rémy Balouka

l’avis d’Arnaud Lavirotte

J

J

e suis tout à fait favorable à la souscription par mes clients de contrats d’assurances pour leurs animaux de compagnie.

e ne vois réellement aucun avantage à ce que mes clients assurent leurs animaux. ● À mon avis, cela représente réellement une perte d’argent pour les clients : le rapport entre le coût de l’assurance et le coût des soins est défavorable car les primes sont bien trop élevées. ● Je n’ai aucun souci dans ma clientèle pour vendre des examens complémentaires ou des actes onéreux dès lors qu'ils sont réellement justifiés.

● Lorsque les animaux sont assurés, les possibilités techniques du praticien ne sont limitées par aucun frein matériel ou financier, ce qui permet de bien faire son travail et de le conduire jusqu’à son terme. ● Les chirurgies, les examens complémentaires, les consultations spécialisées, bref tous les soins onéreux, sont plus difficiles à prescrire si l’animal n’est pas assuré.

En revanche, il faut faire attention à ne pas tomber dans le piège de la fraude pour arranger nos clients : par exemple, faire passer un animal non assuré sur celui qui est assuré ou tricher sur le diagnostic pour rester dans le cadre de l’assurance.

●

● Autre inconvénient, il est nécessaire de se plier au formalisme administratif dont la lourdeur est variable selon les compagnies (remplir la feuille de soins, la facture, donner le détail des médicaments prescrits, préciser le diagnostic, …).

leurs organisations professionnelles, à réfréner leur rôle de prescripteurs (encadré 1).

3. Enfin, la société française peut-elle s'affranchir de pratiques d'un autre âge, très confortables à court terme mais non moins pénalisantes à moins court terme ? ● La fraude de certains propriétaires ou l'attachement à la liquidité des transactions de certains professionnels limitent le développement de l'assurance. ● A ces trois conditions, propriétaires et vétérinaires ont intérêt à ce que notre pays suive, 25 ans après, la voie initiée dès les années 80 en Europe et en Amérique du Nord. ❒

Essentiel ❚ La France attend sa compagnie dédiée pour développer l’assurance des chiens et des chats.

Rectificatif Nous rectifions deux erreurs dans le Dossier spécial Les otites chez le chien et le chat du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline N°27 (Février-Mars 2006) à propos de l'itraconazole :

- Page 32, paragraphe Essentiel : L'itraconazole n'est pas contenu dans les préparations topiques auriculaires - Page 35, encadré 2 : Les produits Otomax® et Aurizon® ne contiennent pas de l'itraconazole, mais du clotrimazole.

83

MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 255

test clinique les réponses

Mathieu Manassero1 Luc Behr2

une embolie fibrocartilagineuse

1 Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

Les résultats de l'examen neurologique (syndrome motoneurone périphérique sur les postérieurs) permettent de situer anatomiquement la lésion entre les segments médullaires L4 et S2. De plus, la présence d'une nociception sur le postérieur droit, associée à une légère réponse lors de la stimulation du réflexe tibial crânial droit permet de latéraliser partiellement la lésion à gauche.

Le diagnostic clinique est un syndrome médullaire aigu, non douloureux, consécutif à une lésion siégeant entre L4 et S2 et latéralisée à gauche. ● Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées lors de syndrome médullaire localisé en région vertébrale L4-S2 (tableau).

2 Quelle est la conduite à tenir ? ● La radiographie sans préparation est l'examen de choix en première intention afin d'éliminer les hypothèses de fracture, de luxation et de lésion vertébrale. ● La démarche idéale consisterait à effectuer ensuite une myélographie, puis éventuellement un examen tomodensitométrique ou d'emblée un examen I.R.M. qui visualise toutes les structures (tissus mous et durs). ● Dans ce cas, un examen I.R.M. a été réalisé.

3 Quel est le diagnostic étiologique ? ● Chez cette chienne, la radiographie sans préparation met en évidence des lésions de spondylose localisée entre les vertèbres L6 et L7, mais aucune lésion ne permet d'expliquer les symptômes (photo 2). ● A l'I.R.M., les disques intervertébraux sont en place. Des images compatibles avec une embolie fibrocartilagineuse sont mises en évidence (hypersignal médullaire en T2 : la zone médullaire apparaît anormalement blanche en mode I.R.M. T2 ; en mode I.R.M. T1, aucune anomalie n’est mise en évidence) (photos 3, 4).

4 Quel est le traitement ? ● La prise en charge de l'embolie fibrocartilagineuse est médicale et repose sur le “nursing” (tapis anti-escarre, changement de côté de décubitus, sonde urinaire à demeure, …). ● La chienne a été examinée régulièrement afin de noter toute évolution clinique potentielle. Aucune amélioration clinique n’ayant été constatée au bout du 5e jour, les propriétaires ont pris la décision de l’euthanasier.

L'examen nécropsique met en évidence une nécrose ischémique multifocale de la moelle compatible avec l'embolie fibrocartilagineuse.

1Interne ENVA Nationale Vétérinaire de Maisons-Alfort IMM Recherche, Paris 14ème 2Ecole

Tableau - Les affections médullaires à l’origine d’un motoneurone périphérique postérieur Hypothèses Arguments en défaveur

●

●

Traumatisme (fracture, luxation vertébrale)

- Absence de dorsalgie

●

Hernie discale

- Absence de dorsalgie

●

Embolie fibrocartilagineuse

- Diagnostic d’exclusion uniquement

●

Tumeur intra ou extramédullaire

- Évolution suraiguë

●

Tumeur vertébrale, spondylodiscite, ostéomyélite vertébrale

- Absence de dorsalgie, évolution suraiguë

●

Myélite infectieuse

- Atteinte très focale, évolution suraiguë

●

Affection dégénérative (myélopathie chronique) - Évolution suraiguë

(absence d’autre signe)

2 Radiographie sans préparation de la région lombosacré: lésions de spondylose localisée entre les vertèbres L6 et L7 (photo service des urgences, E.N.V.A.).

DISCUSSION ET CONCLUSION L'embolie fibrocartilagineuse est une myélopathie ischémique due à l'embolisation d'un fragment de noyau de disque intervertébral dans la vascularisation intramédullaire.

Cette affection est classiquement décrite chez les chiens de grandes races entre 3 et 7 ans, après un effort ou un exercice. Certains cas sont décrits chez des jeunes, chez des petits chiens (Schnauzer nain), et chez le chat. ● Le pronostic est très variable, et près de 50 p. cent des animaux présentent une rémission spontanée. Il est plus défavorable lors de syndrome motoneurone périphérique et lors d'altération de la nociception comme dans ce cas. Le protocole "méthylprednisolone haute dose" des traumatismes médullaires est parfois recommandé les six 1res heures. Aucun bénéfice réel n'a été prouvé (ce protocole a prouvé son efficacité dans des traumatismes médullaires induit expérimentalement chez le chat). ● Lors de forte suspicion d'embolie fibrocartilagineuse, le diagnostic différentiel avec les traumatismes et les discopathies est important, car leur traitement et pronostic sont très différents. ● Dans ce cas, l'euthanasie n'est justifiée que par l'absence de motivation des propriétaires, car le pronostic de récupération ne peut être établi avant 15 à 30 j de “nursing” intensif. ❒ ●

Remerciements au service de neurologie de l’E.N.V.A. et au centre de radiothérapie-scanner d’Alfort

3 Coupe longitudinale IRM en T2, centrée sur les vertèbres lombaires L3, L4 et L5. L'examen en mode T2 met en évidence un hypersignal médullaire en regard de L4 (flèche jaune) en comparaison d'un aspect normal de la moelle en amont (flèche rouge) (photos Centre de radiothérapie scanner d’Alfort).

4 Coupe transversale I.R.M. centrée sur la vertèbre L4. L’examen met en évidence un hypersignal médullaire localisé à gauche.

Pour en savoir plus ● Cauzinille L : Fibrocartilaginous embolism in dogs. Vet. Clin. N. Amer: Small Anim.

Pract. 2000; 30(1):155-167. ● Cauzinille L. Kornegay JN. Fibrocar tilaginous embolism of the spinal cord in dogs : Review of 36 histologically confirmed cases and retrospective study of 26 suspected cases. J. Vet. Intern. Med. 1996;10: 241-245. ● Cook JR Jr. Embolie fibrocartilagineuse.

Point Vét. 1991; 23:615-620. ● Gandini G, Cizinauskas S, Lang J et coll.

Fibrocartilaginous embolism in 75 dogs: clinical findings and factors influencing the recovery rate. J. Small Anim. Pract. 2003; 44(2):76-80. ● Grunenfelder FI, Weishaupt D, Green R, Steffen F. Magnetic resonance imaging findings in spinal cord infarction in three small breed dogs.Vet Radiol Ultrasound. 2005; 46(2):91-96.

85

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 257