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DOSSIER : LES LITHIASES URINAIRES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°31 - NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007

gestes et gestion

LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire canine féline

N°31 NOVEMBRE DÉCEMBRE JANVIER 2007 revue de formation à comité de lecture

LES LITHIASES URINAIRES - Comment diagnostiquer et traiter les lithiases du haut appareil urinaire - Analyse - Savoir mettre en évidence et interpréter une cristallurie - Imagerie médicale Indications et limites dans le diagnostic des lithiases du haut appareil urinaire - Comment prévenir les récidives des lithiases urinaires - Geste chirurgical - La mise en place d’une sonde de cystotomie - Chirurgie - Comment prendre en charge une obstruction urétrale lors d’urolithiase - Observation clinique Calculs de cystine chez un chien

Féline

DOSSIER LES LITHIASES URINAIRES CHEZ LA CHIENNE ET LA CHATTE Cause fréquente de pathologie urinaire chez le chien et chez le chat, les lithiases, autrefois appelées “maladies de la pierre” touchent de nombreux animaux présentés en consultation. Les modalités du traitement curatif et les règles de traitement médical diffèrent selon les divers types de minéraux.

Idéalement, une thérapie spécifique doit permettre de limiter les récidives ...

Management et entreprise Dossier - Comment développer le marché de la médecine vétérinaire canine ?

1. Identifier les facteurs clés Tribune - L’intérêt d’une démarche stratégique pour les entreprises vétérinaires

- Comment identifier et traiter les urolithiases chez le chat - Chirurgie - Indications et mise en œuvre de l’urétrostomie périnéale - Observation clinique Lithiase urétérale unilatérale chez un chat

Rubriques - Nutrition - Prévention des urolithiases : conseils alimentaires et hygiène de vie - Principe actif Le pimobendane - Immunologie et le B.A.BA en BD - Gestation : les conséquences médicales des modifications immunologiques induites - NAC - Les techniques de monitoring chez les oiseaux de compagnie

N°31 NOVEMBRE DÉCEMBRE JANVIER 2007

sommaire

DOSSIER Éditorial par Christelle Maurey-Guénec Test clinique - Refus de saillie chez un chien Cavalier King Charles Françoise Lemoine

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LES LITHIASES URINAIRES

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chez le chien et le chat

CANINE - FÉLINE - Comment diagnostiquer et traiter les lithiases du haut appareil urinaire chez les carnivores domestiques Christelle Maurey-Guénec, Marion Steiger - Analyse - Savoir mettre en évidence et interpréter une cristallurie Mélanie Pastor, Luc Chabanne - Imagerie médicale - Indications et limites dans le diagnostic des lithiases du haut appareil urinaire Laurent Couturier - Comment prévenir les récidives de lithiases urinaires chez le chien Cédric Dufayet - Geste chirurgical - La mise en place d’une sonde de cystotomie Fabien Collard, Claude Carozzo - Chirurgie - Comment prendre en charge une obstruction urétrale lors d’urolithiase chez le chien Fabien Collard, Claude Carozzo - Observation clinique - Calculs de cystine chez un chien Xavier Lévy

8 14 17 24 29 31 35

FÉLINE - Comment identifier et traiter les urolithiases chez le chat Mélanie Pastor, Marie Hugonnard, Luc Chabanne - Chirurgie - Indications et mise en œuvre de l’urétrostomie périnéale chez le chat Antoine Hidalgo, Stefano Scotti - Observation clinique - Lithiase urétérale unilatérale chez un chat Nicolas Jardel, Antoine Hidalgo

39 45 50

RUBRIQUES - Nutrition - Prévention des urolithiases : conseils alimentaires et hygiène de vie Laurence Colliard, Géraldine Blanchard, Bernard-Marie Paragon 55 - Principe actif - Le pimobendane - Eric Bomassi 60 - Immunologie et le B.A. BA en BD Gestation : les conséquences médicales des modifications immunologiques induites Séverine Boullier, Frédéric Mahé 65 - Nouveaux animaux de compagnie - Les techniques de monitoring chez les oiseaux de compagnie Emmanuel Risi 70

Souscription d’abonnement en page 82

MANAGEMENT ET ENTREPRISE CANINE - FÉLINE

Dossier - Comment développer le marché de la médecine vétérinaire canine ? Identification des principaux facteurs de développement - Philippe Baralon

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Tribune - L’intérêt d’une démarche stratégique pour les entreprises vétérinaires Guy Poujol

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Test clinique - Les réponses

81

Tests de formation continue - Les réponses

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FÉLINE RUBRIQUE MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE - DÉCEMBRE - JANVIER 2007 - 495

NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 E-mail neva@neva.fr

Conseil scientifique

test clinique

refus de saillie chez un chien Cavalier King Charles

Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Roger Mellinger (praticien)

Rédacteurs en chef

Françoise Lemoine

Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)

Clinique vétérinaire Vetocéane 9, allée Alphonse Fillion 44120 Vertou

Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)

Comité de rédaction Xavier Berthelot (Reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Microbiologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Jean-Claude Desfontis (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.N.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Élevage et collectivité, praticien) Jacques Guillot (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.L.) Jean-Louis Pouchelon (Cardiologie, E.N.V.A.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Patrick Verwaerde (Anesthésie, E.N.V.T.) Infographie, mise en page Maxime Roguier Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 courriel : neva@neva.fr

Directeur de la publication

U

n jeune chien de type Cavalier King Charles de 10 mois est présenté à la consultation pour refus de saillie.

Le chien vit chez des particuliers : il y a été placé lorsqu’il était chiot par l’éleveur.

Celui-ci se réserve les saillies. ● La chienne qui lui est présentée est en œstrus et à la période optimale de fertilité (suivi de chaleurs par dosages quantitatifs de progestérone et frottis). ● Le propriétaire décrit de la sorte le déroulement de la saillie : bien que fort intéressé, après une courte période de chevauchement, l’étalon émet une plainte et redescend. ● L’examen clinique général est normal.

Aucun traumatisme antérieur n’est connu.

Les mictions sont décrites comme normales.

L’examen de l’appareil locomoteur n’entraîne aucune douleur. ● L’examen de l’appareil génital (scrotum, testicules, épididyme, pénis au repos et prépuce) ne révèle aucune anomalie.

Aucun signe de balanoposthite n’est observé.

La libido est correcte.

1

Chien cavalier King charles de 10 mois (photo F. Lemoine).

1 Quelle conduite à tenir proposez-vous ?

2 Quel est le diagnostic ?

3 Quel traitement envisagez-vous ?

Réponses à ce test page 81

Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix de vente au N° : 24€, U.E. : 26€ Tarifs d’abonnement : voir p. 82 S.A.R.L. au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 1007 T 80121 I.S.S.N. 1637-3065

comité de lecture

Impression : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

Reproduction interdite Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon.

L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 496 - NOVEMBRE / DECEMBRE / JANVIER 2007

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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Dominique Begon, Jean-Jacques Bénet, Juliette Besso, Éric Bomassi, Samuel Boucher, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Isabelle Bublot, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Laurent Cauzinille, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Guillaume Chanoit, Valérie Chetboul, Cécile Clercx (Liège),

Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Marianne Diez (Liège), Armelle Diquelou, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Pascal Fayolle, Pauline de Fornel, Laurent Garosi (Royaume-Uni), Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Dominique Grandjean, Jean-François Guelfi, Laurent Guilbaud,

Nicole Hagen, Philippe Hennet, Marc Henroteaux, Jean-Pierre Jégou, Stéphane Junot Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Christelle Maurey, Martine Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person, Xavier Pineau, Luc Poisson,

Hervé Pouliquen, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Brice Reynolds, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Ouadji Souilem (Tunisie), Isabelle Testault, Jean-Laurent Thibaud, Étienne Thiry, Cathy Trumel, Bernard Toma, Isabelle Valin, Lionel Zenner.

éditorial une synthèse actualisée sur les modalités du traitement curatif des lithiases et les règles du traitement médical préventif des divers types minéraux …

L

es lithiases, autrefois dénommées “maladie de la pierre”, sont une cause fréquente de pathologie urinaire chez le chien et chez le chat. Chez le chien, ces affections touchent 1 p. cent des animaux admis dans une clinique vétérinaire et 20 p. cent des chiens viennent en consultation pour une affection du bas appareil urinaire ; chez le chat, plus de 25 p. cent des animaux sont présentés pour une affection du bas appareil urinaire. ● Ce dossier spécial du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline, aborde la maladie lithiasique sous de nombreux aspects.

Une synthèse actualisée est proposée sur les modalités du traitement curatif et les règles du traitement médical préventif des divers types minéraux.

Idéalement, une thérapie spécifique doit permettre de limiter les récidives ; il est cependant vrai, tout particulièrement face à des lithiases qui présentent un taux de récidive élevé (par exemple, les lithiases oxalo-calciques), que le propriétaire et/ou le praticien peuvent se décourager et que le manque d’observance des conseils nutritionnels et des traitements sont une cause fréquente d’échec.

Les articles sur ce sujet présentent une démarche thérapeutique avec des objectifs clairs et réalistes qui aideront, j’en suis sûre, le clinicien dans cette démarche.

Cet aspect est d’autant plus important que nous ne disposons pas en France de techniques non invasives (par exemple, la lithotripsie extra-corporelle) pour traiter nos animaux de compagnie malgré le secret espoir de nombreux propriétaires.

Ils ont en effet bien compris les progrès spectaculaires apportés en médecine humaine par ces nouveaux procédés. Quand bien même elles seraient disponibles, il ne faut en aucun cas négliger l’exploration étiologique.

Si dans certains cas, les facteurs en cause sont non indentifiables, dans d’autres, un traitement préventif rationnel et efficace est disponible.

Les techniques chirurgicales classiques ou apparentées sont ainsi décrites, plus précisément celles qui permettent au praticien de traiter rapidement la situation d’urgence que représente l’obstruction urétrale : les techniques d’urohydropulsion, de pose d’une sonde de cystotomie et d’urétrostomie.

Une rubrique consacrée à l’interprétation de la cristallurie, qui peut témoigner d’un processus lithiasique actif, souligne les impératifs techniques de l’examen du sédiment urinaire et situe ainsi l’interprétation qui doit en être faite. ● Ce dossier spécial a par ailleurs une volonté affichée de traiter des lithiases dites du haut appareil urinaire : rénales ou urétérales.

Maladie des civilisations d’abondance, la lithiase rénale est en expansion constante dans tous les pays industrialisés où elle constitue désormais un problème de santé publique chez l’Homme. Nous étions jusqu’alors peu concernés par ce problème en médecine vétérinaire.

Toutefois, si la mise au point d’outils diagnostiques performants, dont l’imagerie est la pierre angulaire, a contribué à une meilleure connaissance de la situation épidémiologique, une réelle émergence des lithiases rénales et/ou urétérales tout particulièrement chez le chat est décrite.

Christelle Maurey-Guénec Service de médecine, E.N.V.A. 7 avenue du Général De Gaulle 94704 Maisons-Alfort Cedex

C

’est pourquoi ce numéro fournit une approche très complète, au travers de cas cliniques, de revues ou de gestes techniques, des questions posées au quotidien par les lithiases urinaires au praticien. ❒

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 498 - NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007

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comment diagnostiquer et traiter Christelle Maurey-Guénec1 Marion Steiger2 1

Service de médecine, E.N.V.A. 7 avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons-Alfort.

2 15 rue mairie 78440 Fontenay Saint Pères

les lithiases du haut appareil urinaire chez le chien et le chat Chez les carnivores domestiques, les lithiases du haut appareil urinaire sont rares, mais semblent en augmentation ces dernières années.

Leur expression clinique est très variable, et le diagnostic de certitude repose sur l’utilisation de la radiographie et de l’échographie.

Ces calculs sont éliminés, selon les cas, par traitement médical ou chirurgical.

Objectif pédagogique Savoir diagnostiquer et traiter une lithiase du haut appareil urinaire.

S

i les lithiases vésicales et urétrales sont fréquentes chez le chien et chez le chat, les lithiases rénales et urétérales sont, en revanche, beaucoup plus rares.

Elles représentent, selon les études, de 1 à 4 p. cent des lithiases urinaires analysées.

Chez l’Homme, cette proportion est totalement inversée, car environ 90 p. cent des lithiases ont une localisation rénale ou urétérale.

Essentiel ❚ Lors de lithiases urétérales, les signes cliniques les plus fréquents sont : - chez le chien : une douleur lors de la palpation abdominale ; - chez le chat : une diminution de l’appétit, une léthargie et un amaigrissement. ❚ Face à un chat présenté pour insuffisance rénale, l’hypothèse des lithiases est à étudier systématiquement.

● Toutefois, depuis la fin des années 80, le nombre de cas de lithiases rénales et urétérales diagnostiquées en médecine vétérinaire, tout particulièrement dans l’espèce féline, est en nette augmentation.

Ainsi, les objectifs de cet article sont de sensibiliser le clinicien à cette situation clinique de plus en plus fréquente, et de proposer une démarche diagnostique et thérapeutique. ●

ÉPIDÉMIOLOGIE De récentes publications nord-américaines soulignent l’augmentation très importante du nombre de cas de lithiases touchant le haut appareil urinaire dans l’espèce féline : ce nombre a été multiplié par 10 au cours de ces 20 dernières années. ● Chez le chat, 98 p. cent de ces urolithes sont composés majoritairement de cristaux d’oxalate de calcium [1]. ●

CANINE - FÉLINE

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1

Volumineux calculs d’oxalate de calcium localisés dans l’urètre gauche d’un chat présenté pour des signes d’insuffisance rénale.

- Un calcul pyélique est présent dans le rein droit.

- À ce stade, seul un traitement palliatif est proposé. (photo service d’imagerie, E.N.V.A.). ● Chez le chien, l’observation d’urolithiases dans le rein ou les uretères est plus rare.

Aucune publication récente ne permet d’étayer l’idée d’une augmentation de la prévalence des lithiases du haut appareil urinaire dans cette espèce, mais la majorité des auteurs s’accordent à dire que la prévalence réelle de cette affection est sans doute plus élevée que celle généralement observée.

- Dans l’espèce canine, les lithiases de struvite et d’oxalate de calcium sont les plus couramment mises en évidence dans le haut appareil urinaire (photo 1) [3, 6].

Ces calculs sont, dans la très grande majorité des cas, secondaires à une infection à germes uréasiques (l’hydrolyse de l’urée par ces micro-organismes entraîne l’alcalinisation des urines et une sursaturation en struvite, par production d’ions phosphate et d’ammoniac).

- Les calculs rénaux de struvite sont plus fréquents chez la femelle que chez le mâle, ce qui reflète la prédisposition des femelles aux infections du tractus urinaire [3]. ● Les autres types minéraux (par exemple : urate d’ammonium, cystine) sont rares et exceptionnels dans cette localisation, ils ne sont donc pas abordés dans cet article.

DIAGNOSTIC CLINIQUE ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Les signes cliniques sont très variables en fonction du caractère obstructif ou non du calcul, de la réserve fonctionnelle rénale de

analyse

savoir mettre en évidence et interpréter

une cristallurie Mélanie Pastor Luc Chabanne Unité de médecine interne, École Nationale Vétérinaire de Lyon, 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Etoile

Simple à réaliser, le culot urinaire est un examen complémentaire qui nécessite certaines précautions afin d’être bien réalisé et bien interprété.

Tous les cristaux urinaires ne traduisent pas une affection urinaire.

Objectif pédagogique ❚ Savoir réaliser un culot urinaire et reconnaître les différents types de cristaux urinaires.

L Essentiel ❚ Des urines fraîches sont normalement limpides. ❚ L’analyse d’urine doit se faire immédiatement, ou au grand maximum 2 h après la récolte, si l’urine est conservée à température ambiante. ❚ L’examen au microscope est réalisé immédiatement, sous faible luminosité, avec le diaphragme fermé partiellement et le condensateur abaissé.

CANINE - FÉLINE

a recherche d’une cristallurie est indiquée pour : - détecter une potentielle prédisposition à la formation d’urolithiases ou de bouchons urétraux ; - évaluer la composition d’une urolithiase ou d’un bouchon urétral ; - évaluer l’efficacité des traitements destinés à dissoudre ou à prévenir les urolithiases. ● L’existence d’une cristallurie représente en effet un facteur de risque pour la formation de calculs. Cependant, cristallurie ne signifie pas urolithiase et inversement. ● De plus, un certain nombre de conditions pré-analytiques sont à respecter pour ne pas favoriser une cristallisation in vitro, et ne pas effectuer ainsi de diagnostic faussement positif.

LA MISE EN ÉVIDENCE D’UNE CRISTALLURIE La récolte des urines

Pour rechercher une cristallurie, les urines peuvent être récoltées indifféremment par miction naturelle, par pression manuelle de la vessie, par cathétérisme urétral ou par cystocentèse. Des tubes secs stériles sont utilisés pour le stockage. ● Des urines fraîches sont normalement limpides. Une turbidité peut être due, entre autres, à une cristallurie abondante. Des artéfacts sont toutefois possibles puisqu’une variation du pH et de la température (réfrigération) peut induire la précipitation des cristaux. ●

La conservation des urines Les prélèvements liquidiens ne sont pas stables longtemps. Ainsi, l’analyse d’urine doit, dans l’idéal, se faire immédiatement, et au grand maximum 2 h après la récolte, si l’urine est conservée à température ambiante.

●

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 506 - NOVEMBRE / DÉCEMBRE/ JANVIER 2007

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1

Le prélèvement d’urine est centrifugé à faible vitesse dans un tube conique (photos M. Pastor).

2 Le surnageant est éliminé, et le culot obtenu est remis en suspension.

À une température de 4 °C, les prélèvements urinaires se conservent en flacon stérile 8 h maximum (au-delà de ce délai, les cristaux sont détruits). ● En revanche, les prélèvements urinaires refroidis doivent être remis à température ambiante avant la lecture microscopique, car la réfrigération favorise la cristallisation (encadré). ● L’envoi des prélèvements urinaires est donc délicat. Le laboratoire peut donner des recommandations pour optimiser la qualité de l’urine, mais le nombre de faux-positifs ou de faux-négatifs augmente considérablement avec le temps. ● Il est donc fortement conseillé de réaliser une lecture extemporanée. ●

L’obtention du culot urinaire ● Le culot urinaire s’obtient après 3 à 5 min de centrifugation de 2 ml d’urine à 10001500 tours/min (centrifugation à faible vitesse), dans un tube conique, sans arrêter la centrifugation brutalement, pour ne pas remettre des éléments en suspension (photo 1).

imagerie médicale indications et limites dans le diagnostic des lithiases du haut appareil urinaire Les lithiases du haut appareil urinaire sont moins fréquentes que celles qui affectent le bas appareil urinaire : environ 5 p. cent des lithiases se situent dans le haut appareil urinaire, et 95 p. cent dans l’urètre et la vessie.

Néanmoins, en raison de leur localisation anatomique : pyélique ou urétérale, leur diagnostic est plus difficile par les techniques d’imagerie.

L

es signes cliniques associés aux lithiases du haut appareil urinaire sont en général plus frustes que ceux des lithiases du bas appareil urinaire, notamment lors de sub-obstruction urétérale. ● Les techniques d’imagerie à la disposition du praticien sont surtout la radiographie et l’échographie. Une technique récemment décrite s’avère aussi intéressante : la pyélographie antérograde. ● En revanche, les autres techniques d’imagerie (scintigraphie, tomodensitométrie, I.R.M.) sont peu utiles en pratique quotidienne.

L’APPORT DE LA RADIOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC DES LITHIASES DU HAUT APPAREIL URINAIRE La radiographie sans préparation Des images sous deux incidences

● Les radiographies sans préparation constituent la 1ère étape du diagnostic des lithiases du haut appareil urinaire. ● Comme pour tout examen radiographique, il est indispensable de réaliser deux incidences orthogonales, de préférence latérale droite et ventrodorsale. ● Les deux reins sont en général visibles dans leur totalité sur des incidences ventrodorsale et latérale de l’abdomen, si les radiographies ne sont pas sous-exposées, et si une quantité suffisante de graisse rétropéritonéale est présente. ● En revanche, les reins sont peu visibles chez les animaux maigres ou lors d’épan-

Laurent Couturier Dipl ECVDI Itinérant en imagerie médicale 06610 La Gaude

Objectif pédagogique Connaître les indications et les limites des différentes techniques d’imagerie dans le diagnostic des lithiases du haut appareil urinaire.

1

Radiographie de l’abdomen d’un bouledogue français femelle, incidence latérale.

Arthères circonflexes iliaques profondes en coupe transversale.

- Noter la néphromégalie gauche (plus de 5 fois la longueur de L2), et la présence d’au moins une lithiase radio-opaque urétérale (confirmée par une urographie intraveineuse dans ce cas) de plusieurs millimètres, dorsalement et caudalement au rein gauche. Le rein droit est de taille normale.

- Un calcul volumineux est également présent dans la vessie. (photo Imagerie E.N.V. Alfort).

chement rétropéritonéal. La taille des reins doit être comprise entre 2,5 et 3,5 fois la longueur de la 2e vertèbre lombaire (L2) (incidence ventrodorsale) chez le chien, et entre 2 et 3 fois L2 (incidence ventrodorsale) chez le chat [1]. ● Les uretères ne sont pas visibles chez les petits animaux sur des clichés sans préparation. Ils sont en position rétropéritonéale sur leur plus grande longueur, et passent en position intrapéritonéale à proximité du trigone vésical.

Une image ronde radio-opaque de 2-3 mm de diamètre est souvent visible en position rétropéritonéale, ventralement à L5. Il s’agit de l’émergence des artères circonflexes iliaques profondes. Elle ne doit pas être confondue avec un calcul urétéral peu radioopaque (photo 1). ● Lors de l’interprétation des radiographies de l’abdomen, des modifications de taille, de forme, de position et/ou d’opacité des reins sont recherchées.

L’incidence latérale droite permet une meilleure séparation des deux reins. Elle est donc privilégiée.

Néphromégalie gauche (hydronéphrose) Lithiase urétérale gauche

Calcul vésical

Essentiel ❚ En général, la radiographie sans préparation permet de visualiser la totalité des reins sur des incidences ventrodorsale et latérale de l’abdomen. ❚ Les reins sont peu visibles chez les animaux maigres ou lors d’épanchement rétropéritonéal.

CANINE - FÉLINE

Les calculs visibles et non visibles

Tous les types de lithiase ne sont pas opaques aux rayons X. - Les calculs composés à 100 p. cent de cystine, ou les cristaux d’urate purs ne sont pas visibles sur des radiographies sans préparation. ●

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007 - 509

comment prévenir Cédric Dufayet 155 bd Victor Bordier 95370 Montigny-les-Cormeilles

Objectif pédagogique Connaître les mesures à mettre en œuvre pour prévenir la récidive des différents types de lithiases urinaires.

les récidives de lithiase urinaire chez le chien La prévention des récidives de lithiases urinaires nécessite la mise en œuvre de mesures médicales et diététiques spécifiques à chaque type de lithiase.

Des protocoles thérapeutiques sont disponibles, pour permettre au praticien de faire face aux différentes situations cliniques.

U Essentiel ❚ Le point-clé de la prévention des calculs de struvite infectés est l’éradication et le contrôle de l’infection urinaire par une antibiothérapie adaptée. ❚ Les mesures diététiques sont essentielles pour prévenir les récidives de calculs de struvite formés en milieu stérile. ❚ La thérapeutique préventive des lithiases de cystine fait d’abord appel à un régime hypoprotéique alcalinisant.

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 516 - NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007

ne urine sursaturée provoque la formation de cristaux dans le tractus urinaire, étape préliminaire à la formation d’un calcul. Celui-ci grossit, même si la sursaturation est moindre.

Les principes généraux des traitements préventifs dans le cadre de la maladie lithiasique sont : - de limiter la sursaturation des urines, en augmentant la diurèse, grâce à une alimentation spécifique ; - de traiter les causes sous-jacentes, propres à chaque type minéral.

Cet article permet d’aborder, après avoir identifié la nature d’un calcul, le traitement prophylactique à mettre en place.

COMMENT IDENTIFIER ET TRAITER LES CRISTAUX DE PHOSPHATE AMMONIACO-MAGNÉSIEN (STRUVITE) Étiopathogénie

Chez le chien, deux types de calculs de struvite sont distingués : - les calculs secondaires à une infection urinaire (struvite “infectés”) ; - les calculs qui se forment dans une urine stérile (struvite “stériles”).

Les calculs infectés sont très majoritaires (figure 1). ● Les cristaux et les calculs de struvite se forment lorsque l’urine est sursaturée en magnésium, en phosphate et en ammonium, et lorsque le pH est alcalin.

Ces conditions ne sont généralement réunies chez le chien qu’à la faveur d’une infection urinaire à germes uréase-positifs. L’uréase bactérienne est à l’origine de la formation d’ions ammonium à partir de l’urée et d’une augmentation de pH. ●

24

1

Volumineux calcul de struvite prélevé chez un chien, chez lequel une infection à germe uréasique a été identifiée (Proteus mirabilis) (photo C. Maurey).

Ainsi, chez le chien, 90 p. cent des calculs de struvite sont secondaires à une infection urinaire à germes uréase-positifs (Staphylococcus et Proteus essentiellement) (photo 1). ● La formation de calculs de struvite en milieu stérile chez le chien est moins bien comprise, et se rapproche de ce qui est rencontré chez le chat.

Comment traiter les cristaux de struvite infectés Les mesures médicales

Afin de prévenir les calculs de struvite infectés, il convient d’abord de traiter et de contrôler l’infection urinaire par une antibiothérapie adaptée. Celle-ci est fondée sur les résultats de l’antibiogramme ; l’antibiotique choisi est de préférence bactéricide, doté d’une bonne distribution dans le milieu urinaire et dépourvu d’effets secondaires néphrotoxiques.

Lorsque l’examen bactériologique des urines se révèle négatif et qu’une cystotomie est réalisée, un examen bactériologique du calcul ou une biopsie de paroi peut s’avérer nécessaire pour isoler le germe responsable et réaliser un antibiogramme. ● L’antibiothérapie est maintenue un mois après l’élimination des calculs (par dissolution médicale ou par cystotomie). ● L’éradication de l’infection urinaire doit être contrôlée par un examen bactériologique des urines 10 à 14 j après arrêt du traitement.

En cas d’infection récidivante, il convient de rechercher la cause favorisante (diabète, hyperadrénocorticisme, malformation anatomique de l’appareil urogénital, …). ●

geste chirurgical

la mise en place d’une sonde Fabien Collard Claude Carozzo

de cystotomie Plusieurs techniques de mise en place des sondes de cystotomie ont été décrites.

Cette fiche présente la pose par voie chirurgicale, méthode plus technique, mais plus sûre que les méthodes percutanées.

U

ne sonde de cystostomie est indiquée dans tous les cas où l’on souhaite empêcher l’écoulement d’urine par l’urètre ou si ce dernier est occlus par un calcul ou une tumeur. Cette dérivation est temporaire, dans certains cas d’obstruction urétrale par des calculs ou des tumeurs, et lors d’inflammation.

Elle est également indiquée après certaines chirurgies de l’urètre ou si la vessie présente une atonie, dans l’attente des effets d’un traitement médical.

La mise en place d’une sonde de cystostomie à demeure est conseillée comme traitement palliatif lors de tumeur de l’urètre, du col vésical, ou de la prostate, et lors de dysfonctionnement du sphincter vésical réfractaire à tout traitement médical.

ENVL U.P. chirurgie et anesthésiologie 1 avenue Bourgelat 69 280 Marcy l’Etoile

Objectif pédagogique ❚ Savoir quand et comment mettre en place une sonde de cystostomie.

1

La sonde est introduite dans l’abdomen après incision de la peau et de la paroi abdominale.

Geste ❚ Technicité moyenne ❚ Praticien généraliste

2

L’épiploon est traversé pour favoriser l’étanchéité et la formation de la pexie (photos C. Carozzo, E.N.V.L.).

LA MISE EN PLACE DE LA SONDE ● La sonde est mise en place sous anesthésie générale ou sous sédation, avec éventuellement une anesthésie péridurale selon l’état de l’animal. ● Une minilaparotomie est effectuée dans le tiers distal de l’abdomen.

- L’incision est le plus souvent réalisée sur la ligne blanche. La vessie est saisie, puis isolée.

- Des fils de traction sont posés pour permettre sa manipulation. Si l’animal ne peut être sondé en pré-opératoire, la vidange est effectuée par cystocentèse en ponctionnant la vessie avec une aiguille montée sur seringue, tubulure de perfusion, ce qui permet un écoulement par gravité, ou reliée à un aspirateur chirurgical. ● Une fois la vessie vidée, une suture en bourse est réalisée dans la partie ventrale de la vessie (apex ou corps) (photos 1, 2) ou en zone saine en cas de lésion pariétale circonscrite, avec de préférence un fil monobrin résorbable (photo 3).

Essentiel

3

Une suture en bourse avec un monobrin résorbable est préplacée, en prenant soin de ne prendre que la séreuse et la musculeuse.

Seules la séreuse et la musculeuse de la paroi vésicale sont concernées par cette suture qui n’est pas serrée à ce stade. ● En regard de cette suture en bourse, la peau et la paroi musculaire sont incisées en région paramédiane, 2 à 3 cm de l’incision de laparotomie, selon la taille de l’animal, avec une lame de bistouri de 11 (photo 4).

- Une sonde de Foley (8 à 12 F) ou une sonde de Pezzer sont alors introduites dans cette incision pariétale.

❚ Il est conseillé de mettre en place une sonde de cystostomie lorsque l’on souhaite réaliser une dérivation de l’écoulement d’urine pendant au minimum 7 jours.

CANINE-FÉLINE

29

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007 - 521

chirurgie

comment prendre en charge une obstruction urétrale lors d’urolithiase Fabien Collard Claude Carozzo

chez le chien Face à une obstruction urétrale, comment gérer la levée de l’obstacle ?

L’urohydropulsion représente une alternative à l’urétrostomie.

L

’urolithiase est la principale cause d’obstruction urétrale chez le chien mâle.

Lorsque les calculs s’engagent dans l’urètre, leur distance de migration est principalement fonction de leur taille : en effet, le diamètre et la capacité de l’urètre à se dilater diminuent au fur et à mesure de son trajet vers le méat urinaire, donc au fur et à mesure de la progression du calcul (encadré 1).

Le traitement chirurgical est très souvent nécessaire pour extraire ces calculs. ● Dans un grand nombre de cas, l’urohydropulsion permet de repousser les calculs dans la vessie. Dans les autres cas, une urétrotomie ou une urétrostomie sont nécessaires. ● Les complications associées à ces techniques sont peu nombreuses mais fréquentes. ● La prise en charge médicale et anesthésique entourant la levée de l’obstruction n’est pas traitée dans cet article*.

TENTER D’ABORD L’UROHYDROPULSION OU LA RÉTROPULSION Avant d’entreprendre un traitement chirurgical des lithiases obstructives, tenter de lever l’obstacle par urohydropulsion ou rétropulsion. Cette technique a pour but de faire migrer de façon rétrograde le calcul de la zone d’obstruction jusque dans la vessie pour permettre d’abord la vidange vésicale, puis le traitement médical ou chirurgical, par cystotomie des calculs. ● Cette opération présente l’avantage de pouvoir être réalisée sur animal anesthésié ou vigile si l’animal est calme ou si son état ne permet pas une anesthésie. L’idéal est d’utiliser une sonde de Foley mais une simple sonde urinaire peut être employée. ●

COMMENT RÉALISER UNE CHIRURGIE URÉTRALE L’urétrotomie consiste à inciser la paroi de l’urètre pour retirer le calcul, puis à laisser la plaie cicatriser par 2nde intention (en 2 à 13

●

ENVL U.P. chirurgie et anesthésiologie 1 avenue Bourgelat 69 280 Marcy l’Etoile Cedex

Objectif pédagogique ❚ Savoir gérer une obstruction urétrale tout en limitant le développement de ses complications.

1

Radiographie d’une obstruction urétérale par calcul.

NOTE

- Le plus souvent, les calculs se bloquent dans la partie urétérale la moins déformable : l’urètre pénien (Photo C. Carozzo E.N.V.L.).

* Cf. article“Urétrostomie périnéale du chat” d’A. Hidalgo dans ce numéro.

Encadré 1 - Rappels anatomiques sur l’urêtre L’urètre se divise en trois parties : un segment prostatique, un pelvien et un pénien. Les deux 1res parties sont très rarement le siège d’une obstruction car leur diamètre est important et qu’elles ont une bonne possibilité de se dilater. ● Au contraire, l’urètre pénien est beaucoup moins déformable car après l’inflexion ischiatique, il pénètre, en région périnéale, dans le muscle bulbo-caverneux et les corps caverneux puis dans l’os pénien en région pénienne. ● À mesure de son avancée vers le méat urinaire, l’urètre présente un diamètre décroissant et un trajet plus superficiel.

La traversée de tissus de moins en moins déformables rend la progression des lithiases plus difficile voire impossible. C’est pourquoi, selon le diamètre du calcul, l’obstruction s’effectue, de préférence, entre la fin de l’inflexion ischiatique et l’os pénien (photo 1). ●

jours), ou à la suturer par des points simples résorbables (décimale 0,8 à 1, aiguille ronde). ● L’urétrostomie consiste à aboucher de façon permanente la muqueuse urétrale à la peau. ● Les deux techniques sont très similaires ; aussi, nous ne détaillons que l’urétrostomie.

- L’urètre peut être abordé par trois lieux d’élection chirugicale qui permettent ainsi la réalisation d’urétro(s)tomie ante-scrotale, périnéale ou l’urétrostomie scrotale (il n’y a pas d’urétrotomie scrotale) (figure 2).

- Dans quelques cas particuliers, il est possible de pratiquer une urétrostomie antepubienne (non développée ici). ● Le choix de la technique dépend essentiellement de la localisation de l’obstruction et des antécédents pathologiques urinaires.

Essentiel ❚ En cas d’obstruction urétrale, dans la mesure du possible, éviter la chirurgie urétrale. ❚ L’urohydropulsion représente une alternative à la chirurgie de l’urètre et doit être tentée en première intention. ❚ Le traitement chirurgical par urétrostomie n’est pas systématique.

31

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007 - 523

observation clinique calcul de cystine

Xavier Lévy

chez un chien Les calculs de cystine sont rares chez le chien.

Cette observation permet d’illustrer la démarche diagnostique et les traitements utilisés face à ce type de lithiase.

Objectif pédagogique Savoir identifier et traiter des calculs de cystine chez le chien.

Motif de consultation

U

n chien de race Bull Mastiff mâle de 4 ans, est présenté en consultation pour des troubles de la miction depuis plusieurs semaines.

ANAMNÈSE ET COMMÉMORATIFS

Une pollakiurie (augmentation de la fréquence des mictions), une strangurie (douleur lors de la miction) et une hématurie en fin de miction sont observés chez ce chien.

Son alimentation est composée d’une ration ménagère et de croquettes. ● Il boit environ 5 l d’eau par jour, la prise de boisson semble stable depuis plusieurs années. ●

Service de reproduction animale E.N.V.A. 7, avenue du Général De Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex

❚ Troubles de la miction depuis plusieurs semaines.

1

Visualisation de cristaux de cystine.

Leur forme est hexagonale et plane (x 40) (photo C. Maurey)

Paroi vésicale

Contenu vésical

Calculs vésicaux

EXAMEN CLINIQUE Le chien est en bon état général et pèse 68 kg. L’examen clinique est normal, à l’exception de la palpation de la vessie qui est inconfortable pour le chien. ● Le reste de la palpation abdominale est souple et non douloureux.

La prostate est dans la filière pelvienne, symétrique, homogène et non douloureuse. ●

HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES La pollakiurie et la strangurie sont en faveur d’une atteinte du bas appareilurinaire. ● La présence de sang en fin de miction associée à la palpation “douloureuse“ de la vessie oriente vers une atteinte vésicale. ● L’atteinte du bas appareil urinaire peut être d’origine lithiasique, infectieuse, ou tumorale (ce qui est moins probable). ●

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ● Des urines recueillies par miction spontanée, permettent de réaliser des examens complémentaires. ● L’animal est à jeun.

2

Échographie vésicale. Mise en évidence calculs (photo service d’imagerie, E.N.V. Alfort).

Examens physico-chimiques ● La densité urinaire, mesurée à l’aide d’un réfractomètre, est de 1,035. ● La lecture de la bandelette urinaire révèle un pH = 6,5, la présence de protéines (++), d’hématies (++) ainsi que l’absence de leucocytes et de nitrites.

L’examen du sédiment urinaire Le culot urinaire révèle la présence de quelques cristaux de cystine (1 à 2 par champ au faible grossissement) ainsi que de nombreuses hématies (photo 1).

Hypothèses diagnostiques ❚ Atteinte lithiasique, infectieuse ou tumorale du bas appareil urinaire. ❚ Atteinte vésicale.

L’échographie de l’appareil urinaire

CANINE - FÉLINE

La vessie contient de nombreux éléments de taille variable (quelques mm à 1 cm) hyperéchogènes, et qui ne laissent pas traverser les ultrasons (cône d’ombre avec renforcement postérieur).

Ces éléments sont fortement évocateurs de la présence de calculs vésicaux.

●

35

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007 - 527

comment identifier et traiter les urolithiases chez le chat

Affections fréquentes chez le chat, les urolithiases s’expriment cliniquement par des urines ou une miction anormales, et lors d’obstruction, par des signes d’insuffisance rénale aiguë.

Leur diagnostic nécessite des examens complémentaires, pour la plupart disponibles en clinique courante.

Leur traitement dépend de la nature et de la taille des calculs identifiés.

L

es urolithiases représentent la 2e cause d’affection du bas appareil urinaire félin (10-30 p. cent), après la cystite idiopathique (55-70 p. cent) [7, 14].

Les signes cliniques (dysurie, strangurie, hématurie, pollakiurie) sont communs à toutes les affections du bas appareil urinaire du chat, et ne préjugent pas de leur cause.

Un signe supplémentaire, l’obstruction urinaire, peut être observé lors d’urolithiase. ● Une obstruction urétrale n’est pourtant pas pathognomonique d’un calcul urinaire, puisqu’elle peut aussi être due à un bouchon urétral ou encore à une cystite idiopathique (spasme urétral). ● Le calcul et le bouchon urétral sont deux entités différentes, qui ne doivent pas être confondues. En effet, le calcul est une structure quasi exclusivement minérale, alors que le bouchon urétral est composé surtout d’une matrice protéique (protéine de TammHorsfall notamment) et, dans une moindre mesure, de cristaux (cristaux de struvite dans une grande majorité de cas). Leur composition n’est pas la même, les mécanismes de leur formation seraient donc différents [13]. ● La formation d’urolithiases dépend de la saturation des urines en minéraux. Si cette saturation est suffisante et soutenue, un agrégat peut se former, à partir duquel un véritable calcul se développe.

La formation d’un type de calcul dépend de plusieurs facteurs : - l’excrétion rénale de minéraux ; - le pH de l’urine ;

- la présence d’initiateurs ; - l’absence d’inhibiteurs ; - l’existence d’une infection bactérienne ou d’une inflammation sous-jacente [3]. ● La prévalence des calculs d’oxalate de calcium augmente beaucoup dans tous les pays. Ils représentent désormais 40 p. cent des urolithiases en France (contre 5 p. cent dans les années 80), alors que les struvites ne représentent plus que 50 p. cent des calculs [16]. Cette tendance n’est pas observée pour les bouchons urétraux, dans lesquels prédominent toujours les struvites (74 p. cent des cas en France) [16].

Après l’exposé des données disponibles sur comment identifier les urolithiases chez le chat, cet article indique comment les traiter et les prévenir.

Mélanie Pastor Marine Hugonnard Luc Chabanne Unité de Médecine Interne E.N.V.L. 1 avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

Objectif pédagogique Savoir mettre en évidence, identifier et traiter les urolithiases chez le chat.

COMMENT IDENTIFIER UNE UROLITHIASE CHEZ LE CHAT ● Intégrer les données liées aux commémoratifs, à l’anamnèse, à l’examen clinique, à la durée d’évolution des symptômes est essentiel pour identifier les urolithiases. ● Mais la démarche est de réaliser d’abord une analyse urinaire complète (examen direct du culot, examen bactériologique des urines), et d’examens d’imagerie du tractus urinaire. ● Déterminer la nature de l’urolithe constitue l’étape suivante.

Le recueil des commémoratifs et de l’anamnèse ● Dans toutes les études récentes (françaises et anglosaxones), les urolithiases félines sont observées avec la même fréquence chez le mâle et chez la femelle, mais l’obstruction urétrale est rencontrée quasi exclusivement chez les mâles [5, 16].

Ainsi, 75 p. cent des mâles atteints d’urolithiase féline présentent à des degrés divers une obstruction, alors qu’elle concerne seulement 1 p. cent des femelles [3].

Le diamètre de l’urètre ne diffère pas entre les mâles entiers ou castrés, mais l’obstruction urétrale est plus souvent observée chez les mâles castrés [4]. ● Les bouchons urétraux sont retrouvés en grande majorité chez les mâles [5,16].

Essentiel ❚ Les urolithiases félines sont observées avec la même fréquence chez le mâle et chez la femelle, mais l’obstruction urétrale est rencontrée quasi exclusivement chez les mâles. ❚ L’obstruction urétrale est plus souvent observée chez les mâles castrés. ❚ En France, les chats européens et les chats persans semblent être prédisposés aux urolithiases.

39

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007 - 531

chirurgie

indications et mise en œuvre de l’urétrostomie périnéale chez le chat de l’appareil urinaire bas du chat mâle (d’après Christie in Slatter)

Objectifs pédagogiques

QUAND PRATIQUER UNE URÉTROSTOMIE ?

Les urétrostomies périnéales sont indiquées chaque fois que le passage de l’urine dans l’urètre pénien est compromis et que la levée de l’obstacle est impossible, lors de syndrome obstructif des voies urinaires basses, de traumatismes péniens, de malformations congénitales ou de tumeurs péniennes (encadré 1). ● Elles sont contre-indiquées lors de lésion de l’urètre pelvien ou lorsque la zone cutanée périnéale n’est pas saine. ● Elles doivent être différées, si l’état de l’animal ne permet pas d’envisager une anesthésie générale.

❚ Cerner la place de l’urétrostomie dans le traitement du syndrome obstructif des voies urinaires basses. ❚ Décrire la prise en charge périopératoire et le manuel opératoire de l’urétrostomie périnéale féline.

Vessie

L

’urétrostomie périnéale désigne l’abouchement définitif de l’urètre pelvien à la peau de la zone périnéale.

Les premières techniques d’urétrostomie ont été décrites dans les années 1960, dans le but de proposer une réponse au syndrome obstructif des voies urinaires basses (S.O.V.U.B.) du chat mâle [6, 7, 8]. ● Cette intervention est anatomiquement justifiée car le diamètre urétral est en région pelvienne sensiblement égal au diamètre de la jonction vésico-urétrale, et plus de deux fois supérieur à celui de l’urètre pénien [5, 9]. ● La jonction urètre pelvien / urètre pénien, appelée isthme de l’urètre, est en effet le “goulet d’étranglement” du passage de l’urine de la vessie vers l’extérieur (figure 1).

Unité de chirurgie ENVA 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex

Figure 1 - Représentation schématique

Dans les années 1980, le traitement chirurgical de l’urétrostomie périnéale chez le chat était considéré comme la référence.

Désormais, ses indications sont relativisées.

Après un rappel de celles-ci, cet article présente les recommandations préopératoires, les détails techniques de l’intervention, le suivi postopératoire ainsi que les complications et leur traitement.

Antoine Hidalgo Stefano Scotti

Prostate

Indications

Urètre pelvien, situé entre la prostate et les glandes bulbo-urétrales

❚ L’urétrostomie périnéale est indiquée lorsque : - il est impossible de sonder l’animal et qu’une dérivation n’est pas envisageable ; - le traitement médical ne permet pas de faire régresser les signes cliniques.

*

Glande bulbo-urétrale Urètre pénien, situé distalement aux glandes bulbo-urétrales

- * : Urètre pelvien situé entre la prostate et les glandes bulbo-urétrales.

- ° : Urètre pénien, situé distalement aux glandes bulbo-urétrales.

- Noter la différence de diamètre entre les différentes portions urétrales : le diamètre urétral est pratiquement constant du col vésical aux glandes bulbo-urétrales, et environ deux fois supérieur à celui de l’urètre pénien, en aval.

Encadré 1 - Les indications de l’urétrostomie périnéale

●

En pratique, l’urétrostomie périnéale est communément pratiquée lors de syndrome obstructif des voies basses quand : - il est impossible de sonder l’animal et qu’une dérivation urinaire (sonde de cystostomie) n’est pas envisageable (raisons techniques, financières…) ; - le traitement médical ne permet pas de faire régresser efficacement et durablement les signes : récidives mettant à chaque fois en jeu la vie de l’animal ; - le propriétaire refuse d’instaurer ou de poursuivre le traitement médical. ●

Essentiel ❚ L’urétrostomie est une intervention relativement simple à réaliser à condition de bien respecter le manuel opératoire. ❚ Les complications sont fréquentes mais les résultats cliniques sont bons.

FÉLINE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007 - 537

observation clinique lithiase urétérale unilatérale chez un chat

Nicolas Jardel Antoine Hidalgo E.N.V.A. Service de chirurgie 7 avenue du général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex

Cet article présente un cas de lithiase urétérale chez un chat.

Après un diagnostic échographique et radiologique, un traitement médical des calculs urétéraux, puis un traitement chirurgical sont réalisés.

Dans ce type de situation, le choix du traitement est difficile.

L’intervention chirurgicale est réalisée en fonction de certains critères.

Objectif pédagogique ❚ Savoir diagnostiquer et traiter un cas de lithiase urétérale chez un chat.

Motif de consultation ❚ Abattement, anorexie, adipsie et hématurie.

Hypothèses diagnostiques ❚ Cystite idiopathique ❚ Urolithiase ❚ Cystite infectieuse ❚ Néoplasie

U

ne chatte stérilisée, de 4 ans et 8 mois, est présentée en consultation pour abattement, anorexie et adipsie depuis 3 jours. Les propriétaires rapportent aussi la présence d’urines hémorragiques depuis quelques jours.

EXAMEN CLINIQUE

Essentiel ❚ Le traitement médical a pour but d’augmenter la production d’urine, de lever le spasme urétéral, et de soutenir l’animal insuffisant rénal. ❚ Les animaux sur lesquels une obstruction urétérale par lithiase est diagnostiquée sont suspects de lésions rénales préexistantes.

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 542 - NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007

50

● L’examen clinique montre un animal abattu et discrètement amaigri. Il pèse 2,5 kg.

Son alimentation est constituée de croquettes achetées en grande surface. Les constantes vitales sont normales, à l’exception d’une déshydratation, évaluée à 5 p. cent. ● À la palpation, l’abdomen est souple et non douloureux. La palpation de la vessie est normale. Le rein droit semble de taille inférieure à la normale. ● L’animal présente une dysurie, une pollakiurie, une strangurie et une hématurie.

L’hématurie est présente pendant toute la durée des mictions.

HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES Le diagnostic différentiel s’articule essentiellement sur les symptômes urinaires. ● La dysurie, la strangurie et la pollakiurie sont en faveur d’une atteinte du bas appareil urinaire. L’absence de globe vésical, peu en faveur d’une obstruction urétrale, laisse suspecter une atteinte vésicale, avec les hypothèses diagnostiques suivantes : - cystite idiopathique ; - urolithiases ; - cystite infectieuse ; - néoplasie. ●

● La palpation d’un rein droit de petite taille sur un animal jeune est en faveur d’une atteinte rénale concomitante.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Les examens biologiques urinaires ● La bandelette urinaire ne montre pas d’anomalie à l’exception d’une hématurie.

Le pH est de 6,5, la densité urinaire de 1,55. ● L’examen du culot urinaire confirme l’hématurie, mais ne met pas en évidence de cristaux, de cylindres ou de cellules épithéliales.

Les examens sanguins Un examen biochimique révèle une urémie et une créatininémie augmentées respectivement à 0,82 g/L (valeurs usuelles : 0,2 - 0,6 g/L) et à 35 mg/L (valeurs usuelles : 8 -15 mg/L) ; ces valeurs sont en faveur d’une insuffisance rénale. ● Les protéines totales et l’hématocrite sont dans les valeurs usuelles (respectivement 57 g/L et 35 p. cent). Un ionogramme évaluant la kaliémie, les bicarbonates, la natrémie, et la chlorémie ne révèle pas d’anomalie. ● La numération-formule sanguine révèle une faible leucocytose à 16,9.109/L (valeurs usuelles : 6 à 16.109/L). ●

L’examen bactériologique des urines Un prélèvement d’urine réalisé par cystocentèse est soumis à une analyse bactériologique. La culture urinaire s’avère négative après 72 heures.

La radiographie abdominale ● L’examen radiographique de la cavité abdominale met en évidence une zone de densité minérale sur la muqueuse vésicale, compatible avec une minéralisation de celleci ou avec la présence de multiples calculs vésicaux de très petite taille. ● Des structures de densité minérale de 2 à 3 mm de diamètre sont observées sur le trajet de l’uretère à droite. Ces images sont très en faveur de la présence de calculs urétéraux (photo 1). ● Des structures de densité minérale sont visualisées dans les deux reins. Ces images sont compatibles avec des calculs et/ou une minéralisation rénale bilatérale.

nutrition prévention des urolithiases : Laurence Colliard Géraldine Blanchard Bernard-Marie Paragon

conseils alimentaires et hygiène de vie

Nutrition Clinique, École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons-Alfort cedex

Des mesures diététiques et hygiéniques permettent de limiter les risques d’urolithiases chez les carnivores domestiques, et sont surtout indiquées pour la prévention des récidives.

Le choix de l’aliment nécessite de connaître le type de lithiase en cause, et implique une surveillance étroite de l’animal.

L

a composition ou la formule d’un aliment, sa forme humide ou sèche, la quantité ingérée par l’animal, à comparer à la couverture des besoins, ainsi que le rythme d’administration des repas, modulent les propriétés physico-chimiques de l’urine. À ce titre, l’approche nutritionnelle d’un chat ou d’un chien atteint de lithiase urinaire est incontournable (photo 1). Des aliments industriels existent et offrent des solutions dans la plupart des cas.

La formation des calculs urinaires, leur dissolution ainsi que leur prévention font appel à des processus physico-chimiques complexes et dynamiques* (encadré 1). ● Toute action qui dilue l’urine, réduit sa saturation et stabilise son pH, diminue le risque de récurrence des calculs.

L’alimentation a donc deux objectifs : - diminuer la saturation de l’urine ; - “maîtriser“ le pH urinaire.

Objectif pédagogique Prescrire les mesures diététiques et hygiéniques adaptées lors de risques d’urolithiases chez les carnivores domestiques.

1

L’obésité est un facteur de risque d’urolithiase chez le chat et le chien (photo G. Blanchard).

Figure 1 - Cristallisation en fonction de la saturation urinaire *NOTE Cf. articles : - “Comment identifier et traiter les urolithiases chez le chat” de M. Pastor et coll ; - “Comment prévenir les récidives de lithiase urinaire chez le chien” de C. Dufayet dans ce numéro.

+ Produit de formation

Produit de solubilité

En fonction du pH, l’état d’ionisation, donc la capacité des ions à cristalliser, se modifie : - pour l’ammoniac (NH3 NH4+) - pour le phosphore (H3PO4 H2PO4HPO42PO43- ) [3].

Essentiel

Encadré 1 - Comprendre la formation des cristaux et des calculs et le rôle de l’alimentation De nombreuses substances ingérées, telles que les minéraux, les déchets azotés (catabolites des acides aminés) et les métabolites de vitamines (l’oxalate est un métabolite de la vitamine C) sont excrétées dans l’urine, sous forme native ou transformée. ● Schématiquement, pour qu’un cristal se forme, il faut que le produit des concentrations des ions (exemple : [oxalate] x [calcium] pour les cristaux d’oxalate) composant le cristal dépasse le seuil de solubilité (figure 1).

La nucléation est la phase d’initialisation de formation d’un cristal. Ensuite, le noyau initial croît ou s‘associe avec d’autres noyaux. ● Certains éléments présents dans l’urine

(protéines, débris cellulaires, fils de suture, …) peuvent servir de matrice à la cristallisation (cristallisation hétérogène) [3].

Les calculs, issus de l’agrégation et/ou de la croissance des cristaux, peuvent être purs (un seul type cristallin), mixtes (plusieurs types cristallins) ou complexes (les minéraux du noyau diffèrent de ceux des couches externes).

Cette dynamique urinaire explique que des cristaux et des calculs présents simultanément puissent ne pas être de même nature [2]. ● L’état de saturation de l’urine dépend de la quantité d’ions excrétés par le rein, du pH urinaire et des facteurs inhibiteurs ou promoteurs présents.

❚ Toute action qui dilue l’urine, réduit sa saturation et stabilise son pH, diminue le risque de récurrence des calculs. ❚ L’alimentation a pour but de : - diminuer la saturation de l’urine ; - “maîtriser” le pH urinaire.

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RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007 - 547

principe actif

le pimobendane

Eric Bomassi Clinique vétérinaire des Cordeliers 29, avenue du maréchal Joffre 77100 Meaux

Cet article propose une revue des propriétés pharmacologiques et de l’utilisation clinique du pimobendane chez les carnivores domestiques.

Classe pharmacologique - Inotrope - Vasodilatateur - Inodilatateur (néologisme)

M

Indications ❚ Cardiomyopahtie dilatée ❚ Maladie valvulaire mitrale

Essentiel ❚ Le pimobendane provoque une augmentation de l’inotropisme, sans augmentation majeure du travail cardiaque, et une vasodilatation artérielle et veineuse. ❚ Il est indiqué dans le traitement des myocardiopathies dilatées et, dans certaines conditions, de l’endocardiose mitrale.

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 552 - NOVEMBRE / DECEMBRE / JANVIER 2007

olécule dérivée de la famille chimique des benzimidazoles, le pimobendane fait partie de la classe thérapeutique des inodilatateurs. Ses propriétés principales sont un effet inotrope positif cardiaque et un effet vasodilatateur artérioveineux [26]. Cette classe comprend deux grandes familles, les inhibiteurs de la phosphodiestérase III (I.P.D.E. III) et les sensibilisateurs calciques. ● Les inhibiteurs de la phosphodiestérase III permettent l’inhibition de la dégradation de l’AMPc par inhibition intracellulaire spécifique de cette enzyme.

- Au niveau cardiaque, la conséquence est une ouverture des canaux calciques membranaires et la libération de calcium par le réticulum sarcoplasmique. Le taux intracellulaire de calcium s’élève, ce qui facilite la contraction cardiaque (action sur la cellule cardiaque). Néanmoins, cette augmentation de la concentration intracellulaire calcique est délétère pour la cellule cardiaque, car elle s’accompagne d’une élévation de la consommation en oxygène par la cellule [21].

- Au niveau vasculaire, l’augmentation du taux d’AMPc inhibe la “myosin light-chain kinase“ et favorise la recapture du calcium intracellulaire par le réticulum sarcoplas-

mique, inhibant ainsi l’interaction actinemyosine, ce qui entraîne une vasodilatation artérielle et veineuse (action sur la cellule musculaire lisse vasculaire). ● Les sensibilisateurs calciques agissent différemment. Ils facilitent l’interaction entre la troponine C et le calcium dans les cardiomyocytes, donc ils entraînent une meilleure utilisation du calcium intracellulaire présent pour le couplage actine-myosine [8, 22].

Cette utilisation facilitée favorise la contraction cardiaque (action sur la cellule cardiaque), sans augmenter la concentration intracellulaire de calcium. Ils ont aussi une action vasodilatatrice, qui s’exerce par différents mécanismes (inhibition des phosphodiestérases, inhibition des canaux calciques, activation des canaux potassiques).

PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique ● Chez le chien, la résorption orale du pimobendane est rapide et incomplète. Le pic plasmatique est atteint en une heure après administration orale, mais sa biodisponibilité est de l’ordre de 60 p. cent. Celle-ci est encore diminuée s’il est administré pendant ou peu de temps après le repas : aussi, fautil l’employer au moins une heure avant. ● Sa distribution est large, avec un volume de distribution de 2,6 l/kg. Le pimobendane est fortement fixé aux protéines plasmatiques. Les transformations hépatiques du composé conduisent à la formation d’un métabolite actif, surtout inhibiteur des phosphodiestérases.

PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES chimique : 4, 5-dihydro-6-(2-(4-méthoxyphényl)-1H-benzimidazole-5-yl)-5-méthyl-3(2H)-pyridazinone ● Dénomination commune internationale : pimobendane ● Autre dénomination UD-CG-115 ● Nom commercial : Vetmedin® ● Structure et caractéristiques : La structure du pimobendane (figure) s’apparente, de loin, à celle des bases xanthiques.

Figure - Structure du Pimobendane

● Dénomination

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O

H N

N N

CH 3

N H

O

CH 3

C’est une base faible très liposoluble et insoluble dans l’eau. Sa stabilité est satisfaisante.

Il est présenté en capsules de 1,25, 2,5 ou 5 mg.

N.A.C.

Emmanuel Risi Clinique Animaux d'Espèces Inhabituelles Centre Hospitalier Universitaire Vétérinaire E.N.V.N. Route de Gachet, 44307 Nantes Cedex

Objectif pédagogique ❚ Savoir surveiller l’anesthésie d’un oiseau.

les techniques de monitoring chez les oiseaux de compagnie Les techniques de monitoring des oiseaux sont en général accessibles, car elles utilisent du matériel déjà présent dans les cliniques vétérinaires.

La mise en œuvre de la surveillance anesthésique permet une meilleure sécurité pour l'animal et un meilleur confort pour le praticien.

1

2

L

e monitoring des oiseaux anesthésiés comprend l’évaluation de la profondeur d’anesthésie, des pertes liquidiennes, des fonctions cardiovasculaires et respiratoires et de la température interne.

COMMENT SURVEILLER LA PROFONDEUR DE L'ANESTHÉSIE

Essentiel ❚ La diminution de l’intensité du réflexe cornéen est le signe d'une anesthésie très profonde, parfois proche de la mort de l'animal. ❚ Pour effectuer une réhydrataion, la voie sous-cutanée est facile, rapide d’utilisation et assez efficace, même chez les oiseaux débilités.

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 562 - NOVEMBRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007

3

1

● Quelques réflexes permettent de surveiller la profondeur de l'anesthésie : - le tremblement des ailes ; - le retrait des doigts au pincement de la région interphalangienne (réflexe podal) ; - les réflexes palpébral et cornéen (réflexe photomoteur et passage de la membrane nictitante sur la cornée, après ou sans stimulation) (tableau 1).

Ara sévère anesthésié.

1 : perfusion par un cathéter jugulaire ; 2 : sonde trachéale sans ballonet ; 3 : capnomètre type Sidestream® (analyse de l'air expiré par extraction d'un faible volume dans la tubulure) (photo E. Risi).

● Le réflexe cornéen est le dernier réflexe à disparaître. La diminution de son intensité est le signe d'une anesthésie très profonde, parfois proche de la mort de l'animal. ● Le stade chirurgical est atteint si les paramètres suivants sont observés : - paupières closes ; - pupille en mydriase ; - absence de réflexe photomoteur ; - mouvements lents et réguliers de la membrane nictitante sur la cornée ; - myorelaxation ; - absence de réflexe à la douleur.

Tableau 1 - Stades anesthésiques et réflexes chez les oiseaux Réflexes Mouvements volontaires ● Tremblement des ailes ● Clignement des paupières ●

Induction : narcose

Anesthésie générale Légère

Profonde

- Présents

- Absents

- Absents

- Absents

- Présent

- Diminué

- Absent

- Absent

- Lent

- Lent ou absent

- Absent

- Absent

- Bonne

- Absence de mouvements volontaires

●

Myorelaxation

- Moyenne

- Relaxation progressive

●

Respiration

- Profonde, rapide, régulière

- Rapide et profonde

●

Réflexe palpébral

- Présent

- Présent ou lent

●

Réflexe de la cire et du cloaque

- Présent

- Présent ou lent

●

Réflexe podal

- Présent

- Présent ou lent

●

Réflexe cornéen

- Présent - Myosis

- Présent ou lent - Myosis/mydriase

●

Stimulus douloureux

- Provoque le réveil

- Sans réponse

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Moyenne

- Lente, profonde, régulière - Lent - Intermittent - Lent - Intermittent - Lent - Intermittent - Lent - Intermittent - Mydriase - Sans réponse

- Lente , superficielle - Absent - Absent - Absent - Absent - Mydriase - Sans réponse

stratégie comment développer

le marché de la médecine vétérinaire ?

1. Identifier les facteurs clés

Philippe Baralon Phylum BP 17530 31675 Labège cedex

Objectif pédagogique Comprendre les causes des différences de développement du marché vétérinaire d'une région, ou d'un pays, à l'autre.

Explorer les facteurs de développement du marché vétérinaire : tel est l’objectif d’une série de trois articles que nous initions.

Ce 1er volet propose d’identifier les facteurs de ce développement

L

1

La façade d’une clinique vétérinaire à Shangaï comprenant un pet-shop et un salon de toilettage (photo Ph. Baralon).

'analyse macroéconomique des conditions du développement optimal de la médecine vétérinaire des carnivores domestiques constitue un exercice délicat.

Au premier abord, il semble que les caractéristiques économiques et culturelles de chaque pays ou de chaque région expliquent la plus grande part des différences constatées dans le développement de la médecine vétérinaire. Pourtant, l'examen plus approfondi révèle que l'offre vétérinaire elle-même structure, pour une large part, la demande des propriétaires (photo 1).

Les vétérinaires français qui voyagent en Europe du nord, en Angleterre, en Amérique du nord, mais aussi dans les grandes villes espagnoles ou italiennes, sont souvent frappés de constater le niveau de développement de la médecine vétérinaire des petits animaux. La première explication,

et souvent la seule, repose sur les différences économiques et/ou culturelles entre les pays. Du reste, le même raisonnement est souvent avancé pour rendre compte des différences observées au sein du territoire national d'une région à l'autre, voire d'un quartier à l'autre dans une même ville.

LA CONSOMMATION DES MÉNAGES ● La situation économique détermine en effet une part des capacités du marché à se développer. La consommation de services et de produits liés à la santé des animaux de compagnie fait partie des dépenses de loisirs (encadré 1). ● L'explication économique est donc fondée. Elle reste cependant bien trop courte. À niveau de développement économique équivalent, les différences d'une région à l'autre ou d'un pays à l'autre restent très significatives.

LES DIFFÉRENCES SOCIO-CULTURELLES Lorsque l'économie ne peut pas tout expliquer, l'observateur attentif cherche dans les facteurs sociaux ou culturels l'origine des variations résiduelles. En effet, pour ne prendre que deux exemples, la place de l'animal de compagnie dans les foyers et les rapports

●

Encadré 1 - La consommation liée aux animaux de compagnie : une dépense de loisir

Essentiel ❚ Les caractéristiques économiques, sociales ou culturelles de chaque zone ne suffisent pas à expliquer les différences de développement de la médecine vétérinaire. ❚ L'offre de services vétérinaires stimule la demande.

MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 568 - NOVEMBRE / DECEMBRE / JANVIER 2007

Les dépenses de loisir dépendent d'abord du niveau de la consommation des ménages, une des trois composantes de la croissance économique (avec les investissements des entreprises et les exportations).

Dans les phases d'expansion, les dépenses des ménages soutiennent la croissance économique qui, à son tour, nourrit la consommation. ● Schématiquement, au sein de ces dépenses domestiques, les biens et les services de loisirs ne se développent que lorsque les besoins de base : se nourrir, se vêtir, se loger, se soigner, … sont satisfaits à un niveau suffisant.

Alors, les dépenses dites de loisirs (les vacances, la culture, la communication, l'animal de compagnie) prennent une place croissante dans le budget des ménages, entraînant ces derniers à contenir, lorsqu'ils le peuvent, les sommes allouées au budget de base.

Ainsi, les explications de la différence, actuelle●

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ment très nette, entre le pouvoir d'achat mesuré des Français et l'opinion qu'ils s'en font prennent-elles en compte la notion de "revenu disponible" après soustraction à la fois de charges incompressibles en fortes augmentation – logement et carburant par exemple – mais aussi d'autres postes budgétaires ressentis comme inévitables comme les abonnements à la téléphonie mobile, à Internet ou à la télévision par câble ou satellite. ● À ce titre, la médecine vétérinaire des animaux de compagnie ne se développe fortement que dans les pays riches, et fait une apparition fulgurante dans certaines économies émergentes comme celle des grandes villes chinoises (Pékin, Shanghai, Shenzhen ou Canton) (photo 2). La tentation est donc grande de se dire que si la médecine vétérinaire se développe plus fort ou plus vite ailleurs, c'est simplement parce que les gens y sont plus riches.

tribune

80Guy Poujol Directeur marketing VIRBAC France Animaux de compagnie B.P. 447 06515 Carros cedex

Guy Poujol - Un grand principe de la stratégie d’entreprise : “On trouve dans le marché ce que l’on y a mis”.

la compréhension stratégique d’un marché est duale par nature : - d’un côté, l’analyse interne, les forces et les faiblesses de l’entreprise ; - de l’autre, l’environnement, le monde extérieur et ses opportunités ou ses menaces.

La stratégie - qui est la construction volontariste de son propre futur est la résultante de cette double connaissance.

Elle permet d’identifier les compétences et les facteurs-clés de succès qu’il est nécessaire de posséder pour réussir sur un marché.

NOTE * Formation initiée en 2006, Vetmanager, en collaboration avec le CPA-HEC

MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 572 - NOVEMRE / DÉCEMBRE / JANVIER 2007

l’intérêt d’une démarche stratégique pour les entreprises vétérinaires

L

’accroissement actuel de la pression concurrentielle, notamment sur les prestations de base, incite les vétérinaires à travailler comme des chefs d’entreprise tout autant que des médecins. ● En l’espace de quelques années, la dimension managériale de la profession vétérinaire s’est imposée. Au quotidien, chacun est confronté à des interrogations bien réelles sur la structure de ses prix, sur son organisation, ou sur la motivation des collaborateurs de la structure, du cabinet ou de la clinique. ● Cette réalité incontournable justifierait en soi que chaque vétérinaire s’inquiète de la définition d’une stratégie et d’un plan d’affaires (business-plan) pour penser et écrire le futur de son entreprise.

Mais surtout, dans un pays comme la France, la croissance de nombreux marchés ne peut, pour l’essentiel, provenir que de l’innovation apportée sur ces marchés par ses acteurs, suivant le grand principe de la stratégie d’entreprise : “On trouve dans le marché ce que l’on y a mis “.

C’est ce principe qui guide notre réflexion lorsqu’il s’agit d’aider la profession à identifier les sources de croissance future.

COMPRENDRE ET BIEN MAÎTRISER SON ENVIRONNEMENT ● Historiquement très encadrée par la déontologie, la profession vétérinaire doit désormais composer avec un environnement très évolutif. Encadrement ne signifie pas immobilisme, et chaque cabinet ou chaque clinique a intérêt à établir un diagnostic stratégique de sa situation afin de construire le business-plan le plus approprié au développement professionnel et personnel du vétérinaire, ou des associés de l’entreprise vétérinaire. ● En effet, dans une activité de service tel que l’est le métier de vétérinaire, le développement significatif du volume d’affaires ne peut provenir que d’une évolution de l’offre elle-même. C’est par la qualité et la diversité des réponses apportées aux attentes – rarement clairement exprimées – des clients, que chaque praticien devient acteur de sa propre stratégie. ● Pour y parvenir, il est crucial de comprendre et de bien maîtriser son environnement afin de prendre les décisions importantes pour l’avenir de son entreprise.

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Cette dimension environnementale est au cœur de la réflexion stratégique car la maîtrise des compétences médicales de base est plus un pré-requis qu’un élément de différenciation. Ainsi, afin d’analyser dans quel environnement son entreprise évolue, les techniques et les bases de données actuelles permettent, par exemple, de définir des ratios d’analyse pertinents et objectifs (population cible, composition précise de celleci) pour évaluer le potentiel de croissance d’un secteur géographique déterminé. ● Un suivi systématique par l’intermédiaire d’un tableau de bord, régulièrement réactualisé, offre les moyens de mieux appréhender les segments de clients, de connaître leurs attentes plus en profondeur, donc d’apporter à chacun d’eux la réponse la plus appropriée en terme de services.

LA VALEUR AJOUTÉE OFFERTE AU PROPRIÉTAIRE Nous croyons que l’approche du vétérinaire doit désormais être “orientée-client” car, tout autant que l’animal, c’est le propriétaire qui doit, et de plus en plus, être pris en considération. ● Par conséquent, la clé du développement du volume d’activité vétérinaire passe par la redéfinition de la valeur ajoutée offerte au propriétaire. Que l’on songe à la question de la fidélisation, ou simplement à la définition même de qui est le client !

Que savons-nous vraiment des taux de fidélisation des propriétaires, des raisons qui les conduisent à ne plus se rendre à la clinique, ou à ne le faire que sous la contrainte de l’urgence ? Il y a là une mine d’informations qui sont à mesurer, à analyser et qui entraînent des mesures rectificatives. À titre d’exemple, certaines de nos études démontrent que les propriétaires d’animaux de compagnie sont, pour beaucoup, prêts à payer le juste prix pour des soins de qualité.

Toutefois, ce prix, et les actes qui y sont associés, demandent plus qu’auparavant d’être expliqués. ’est cette réflexion sur la nécessité d’aider la profession à écrire son propre futur par une analyse précise de son environnement et une remodélation de son offre, qui nous a conduit à développer un programme dédié de formation au management*. ❒ ●

C

test clinique les réponses

Françoise Lemoine

persistance du frein prépucial et aspermie 1 Quelle conduite à tenir proposez-vous ? ● Un prélèvement de semence est alors tenté en présence de la lice. Le pénis est facilement et entièrement décalotté.

Mais dès que le chien entre en érection, on observe une courbure ventrale à environ 90° de l’extrémité distale du pénis (photo 2).

Le cône de récolte est alors immédiatement retiré.

Une très fine membrane unissant ventralement le pénis au prépuce est visible. ● Bien que les contractions urétrales soient palpables, aucun liquide spermatique n’est recueilli (aspermie).

2 Quel est le diagnostic ? ● Il s’agit qu’une persistance du frein prépucial. Dans ce cas, il s’agit plus précisément du ligament balano-prépucial qui a pour origine la fusion des épithéliums du pénis et du prépuce (photo 3).

Ce pli est normal chez le fœtus et le chiot.

Puis, à la puberté sous l’influence des androgènes, il se rompt.

Dans les cas les plus classiques, on observe une bandelette fibreuse, plus épaisse attachée par une extrémité à la face ventrale du pénis, et par l'autre au prépuce (photo 4). ● L’aspermie est alors explorée (tableau).

Les contractions urétrales étant suffisamment intenses et la plicature marquée, l’hypothèse diagnostique première est une éjaculation rétrograde. ● Des urines sont prélevées par cystocentèse. Après centrifugation, le culot recueilli est important (photo 5). Son examen au microscope montre la présence de nombreux spermatozoïdes dont environ 50 p. cent sont anormaux.

3 Quel traitement envisagez-vous ? ● Après anesthésie locale, le ligament est dilacéré. Le lendemain, le chien est prélevé à nouveau, cette fois sans aucun problème ni douleur. Le volume de sperme est normal.

Les urines ne contiennent que quelques rares gamètes dans des valeurs pouvant être considérées comme normales. ● Toutefois, la qualité de la semence demeure insuffisante, en raison d’une asthéno-tératoozoopermie (spermatozoïdes anormaux et présentant une faible mobilité).

Un autre étalon est alors choisi. ● Afin de confirmer que l’immaturité sexuel-

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Clinique vétérinaire Vetocéane 9, allée Alphonse Fillion 44120 Vertou

Flexion à 90° de l'extrémité distale du pénis.

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Ligament balano-prépucial visible lors de l’érection (photos F. Lemoine).

Tableau - Les principales causes d’aspermie chez le chien Maturité sexuelle incomplète ● Médicaments (stérilisation chimique) ● Douleur (prostate) ● Neuropathies (système sympathique) ● Obstruction ou aplasie du tractus génital ● Éjaculation rétrograde en raison : - d’une lésion médullaire ; - d’une urétrite ; - d’un diabète ; - de sédation à la xylazine ●

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Culot de centrifugation des urines.

Références Hutchinson JA. Persistance of the penile frenulum in dogs Can.Vet. Jour., 1973;vol.14,3:71. ● Jonston SD, Root Kustritz MV, Olson PN.Disorders of the canine penis and prepuce. In Canine and feline theriogenology. Philadelphia: WB Saunders Co, 2001; 356-367. ● Jonston SD, Root Kustritz MV, Olson PN. Clinical approach to infertility in the male dog. In Canine and feline theriogenology. Philadel- phia: WB saunders Co, 2001; 370-387. ● Olson PN. Clinical approach for evaluating dogs with azoopermia or aspermia. Vet Clin North AM small An pract 1991;3:591-608. ● Mimouni P, Dumon C. Pathologie du pénis. In Vademecum de pathologie de la reproduction chez le chien Med'com:Paris.2005;187-192. ●

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Forme classique de persistance du frein prépucial (photo P. Mimouni).

le du chien est la cause de la mauvaise qualité du sperme, un nouvel spermogramme est prévu deux mois plus tard. En effet, les premiers éjaculats du jeune mâle post-pubère contiennent très souvent de nombreux spermatozoïdes morts et/ou anormaux. ❒

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline NOVEMBRE / DECEMBRE / JANVIER 2007 - 572