DOSSIER : FIÈVRES D’ORIGINE INDÉTERMINÉE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT
• Garantit l’observance complète du traitement antibiotique.* • Actif sur les principaux pathogènes impliqués dans les infections cutanées et urinaires du chien et du chat. • Supprime la contrainte liée à l’administration quotidienne d’antibiotiques oraux. * Equivalent à 14 jours d’antibiothérapie par voie orale.
NOUVEAU
Une seule injection pour combattre l’infection Convenia 80 mg/ml poudre et solvant pour solution injectable pour chiens et chats. Composition : Un flacon de poudre lyophilisée: 852 mg de cefovecine (s. f.de sel de sodium), excipient qsp 1 flacon. Un flacon de diluant. Indications : Chiens : Traitement des infections de la peau et des tissus mous notamment pyodermites, plaies et abcès associés à Staphylococcus intermedius, Streptococci ß-hémolytique, Escherichia coli et/ou Pasteurella multocida. Traitement des infections de l’appareil urinaire associées à Escherichia coli et / ou à Proteus spp. Chats : Traitement des plaies et abcès de la peau et des tissus mous associés à Pasteurella multocida, Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella oralis, Streptococci ß- hémolytique et/ou Staphylococcus intermedius. Traitement des infections de l’appareil urinaire associées à Escherichia coli. Contre-indications : Ne pas utiliser en cas d’hypersensibilité aux céphalosporines ou aux pénicillines. Ne pas utiliser chez les petits herbivores (notamment cochons d’Inde et lapins). Ne pas utiliser chez les chiens et les chats de moins de 8 semaines d’âge. Précautions d’utilisation : Il est recommandé de réserver les céphalosporines de 3ème génération au traitement d’infections qui n’ont pas répondu de manière satisfaisante aux autres classes d’antibiotiques ou aux céphalosporines de 1ère génération. L’utilisation du produit doit être basée sur la réalisation d’antibiogrammes. La sécurité d’emploi de Convenia n’a pas été évaluée chez les animaux souffrant d’insuffisance rénale sévère. Une pyodermite est souvent secondaire à une pathologie sous-jacente. Il est donc conseillé d’identifier cette cause sous-jacente et de traiter l’animal en conséquence. Gravidité et lactation : La sécurité d’emploi de Convenia n’a pas été démontrée chez les chiennes et les chattes gestantes et allaitantes. Les animaux traités ne doivent pas être mis à la reproduction dans les 12 semaines suivant la dernière administration. Posologie et mode d’administration : Pour les infections nécessitant un traitement prolongé. Après administration unique, l’activité antimirobienne de Convenia dure pendant 14 jours. Infections de la peau et des tissus mous chez les chiens : Une injection SC unique de 8 mg/kg de poids vif (1 ml par 10 kg de poids vif). Si nécessaire, le traitement peut être renouvelé à 14 jours d’intervalle jusqu’à 3 fois. Conformément aux bonnes pratiques vétérinaires, le traitement des pyodermites doit être prolongé au-delà de la disparition complète des signes cliniques. Plaies et abcès de la peau et des tissus mous chez les chats : Une injection SC unique de 8 mg/kg de poids vif (1 ml par 10 kg de poids vif). Si nécessaire, une dose supplémentaire peut être administrée 14 jours après la première injection. Infections de l’appareil urinaire chez les chiens et les chats : Une injection SC unique de 8 mg/kg de poids vif (1 ml par 10 kg de poids vif). Conservation : Avant et après reconstitution : À conserver au réfrigérateur (entre 2°C et 8°C). Ne pas congeler. À conserver dans l’emballage extérieur d’origine de façon à protéger de la lumière. Après ouverture: 28 jours. Présentation et AMM : Boîte de 1 flacon de lyophilisat et de 1 flacon de solvant: 679397.0 du 04/07/06. Exploitant : Pfizer, 23-25, avenue du Dr Lannelongue, 75014 Paris Pour une information complète, consulter la notice.
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°32 - FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007
CONVENIA® – la nouvelle céphalosporine en une seule injection
gestes et gestion
LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire canine féline
N°32 FÉVRIER MARS AVRIL 2007 revue de formation à comité de lecture
FIÈVRES D’ORIGINE INDÉTERMINÉE - Comprendre la physiopathologie de la fièvre et savoir utiliser les antipyrétiques - Conduite diagnostique lors de fièvre d’origine indéterminée chez le chien et le chat - Fiche - Les points clés sur la fièvre paranéoplasique - Démarche diagnostique diagnostique face à une fièvre chez le chien - Observation clinique Cryptococcose systémique chez le Berger allemand
Féline Et le résultat, c’est que les réactions immunitaires détruisent la muqueuse, et laissent passer encore plus d’antigènes, ce qui aggrave la réaction ! Le parfait cercle vicieux !
D’autant que les Immunoglobulines G jouent un rôle pro-inflammatoire … La réaction Th- 1, je vous dis !
DOSSIER FIÈVRES
D’ORIGINE INDÉTERMINÉE CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Les fièvres d’origine indéterminée, source majeure d’inconfort, voire d’angoisse, pour tous les cliniciens sont à ne pas confondre avec toutes les hyperthermies. Une démarche diagnostique rigoureuse s’impose, comme la répétition des examens cliniques et complémentaires de base ...
Management et entreprise Dossier - C o m m e n t d é v e l o p p e r l e m a rc h é d e l a m é d e c i n e v é t é r i n a i re c a n i n e ? 2 . R e n f o rc e r l ’ o f f re g é n é r a l i s t e Témoignage - C h o i s i r l a s t r u c t u re q u i c o r re s p o n d l e m i e u x à sa personnalité et à ses ambitions personnelles
- Démarche diagnostique diagnostique face à une fièvre chez le chat - Observation clinique Hyperthermie récurrente chez un chaton
Rubriques - Thérapeutique Comment traiter la bronchite chronique chez un chaton - Principe actif La kétamine - Actualités - La leishmaniose canine à Leishmania infantum : points de confirmation et d’interrogation - Nouvelle technique chirurgicale - L’ostéotomie de nivellement du plateau tibial - NAC - Les techniques de réanimation cardio-respiratoire chez les oiseaux - Immunologie et le B.A.BA en BD - Le complexe gingivo-stomatite chronique féline
N°32
sommaire Éditorial par Dominique Fanuel-Barret Test clinique - Fatigabilité chez un chaton Stéphanie Cohen, Rémi Gautier, Laurent Guénégo, Alexandre Madelénat
DOSSIER
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LES FIÈVRES D’ORIGINE INDÉTERMINÉE
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CANINE - FÉLINE - Comprendre la physiopathologie de la fièvre et l’usage des antipyrétiques Marc Gogny - Conduite diagnostique lors de fièvre d’origine indéterminée chez le chien et le chat Dominique Fanuel-Barret - Fiche - Les points clés sur la fièvre paranéoplasique Dominique Fanuel-Barret - Démarche diagnostique face à une fièvre d’origine indéterminée chez le chien Anne-Christine Merveille, Jérémy Dernis, Luc Chabanne - Observation clinique - Cryptococcose systémique chez le Berger Allemand Stéphanie Maurel
FÉVRIER MARS AVRIL 2007
chez le chien et le chat
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15 20 21 25
FÉLINE - Démarche diagnostique face à une fièvre d’origine indéterminée chez le chat Julie Gallay, Jérémy Dernis, Luc Chabanne - Observation clinique - Hyperthermie récurrente chez un chaton Mélanie Pastor, Margaux Pinton, Luc Chabanne, Jean-Luc Cadoré
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RUBRIQUES - Thérapeutique - Comment traiter la bronchite chronique chez le chat Juan Hernandez - Principe actif - La kétamine Wajdi Souilem, Marc Gogny - Actualités - La leishmaniose canine à Leishmania infantum : points de confirmation et d’interrogation Gilles Bourdoiseau - Nouvelle technique chirurgicale - L’ostéotomie de nivellement du plateau tibial Jean-François Bardet - Nouveaux animaux de compagnie - Les techniques de réanimation cardio-respiratoires chez les oiseaux de compagnie Emmanuel Risi - Immunologie - Le complexe gingivo-stomatite chronique féline Damien Médan, Guy Camy, Séverine Boullier - Le B.A. BA en BD - Frédéric Mahé
43 47 49 57
61 Souscription d’abonnement en page 82
65 69
MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - Comment développer le marché de la médecine vétérinaire 2. Renforcer l’offre généraliste Philippe Baralon Témoignage - Choisir la structure qui correspond le mieux à sa personnalité et à ses ambitions personnelles Roger Mellinger
CANINE - FÉLINE 73
FÉLINE 77
Test clinique - Les réponses
81
Tests de formation continue - Les réponses
82
RUBRIQUE MANAGEMENT
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER - MARS - AVRIL 2007 - 3
NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 E-mail neva@neva.fr
test clinique
Conseil scientifique
fatigabilité chez un chaton
Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Roger Mellinger (praticien)
Stéphanie Cohen Rémi Gautier Laurent Guénégo Alexandre Madelénat
Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
Clinique vétérinaire 366, avenue de Labarthe 31810 Le Vernet
Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (Reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Microbiologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Jean-Claude Desfontis (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.N.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Élevage et collectivité, praticien) Jacques Guillot (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.L.) Jean-Louis Pouchelon (Cardiologie, E.N.V.A.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Patrick Verwaerde (Anesthésie, E.N.V.T.)
Chargée de mission rédaction Isabelle Cruau-Louis Infographie, mise en page Maxime Roguier Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 courriel : neva@neva.fr
Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix de vente au N° : 26€, U.E. : 28€ Tarifs d’abonnement : voir p. 82 S.A.R.L. au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 1007 T 80121 I.S.S.N. 1637-3065
comité de lecture
Impression : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex
Reproduction interdite Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 4 - FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007
U
n chaton persan, mâle, de 5 mois est présenté à la consultation pour fatigabilité et essoufflement au jeu. ● Lors de son admission, l’examen clinique ne montre aucune altération de l’état général. Les muqueuses sont rosées, le temps de remplissage capillaire est inférieur à 2 s, l’état d’hydratation est normal, la température rectale est de 38,6°C. ● Seule l’auscultation cardiaque est anormale : la fréquence est de 190 battements par minute, les bruits cardiaques sont diminués, assourdis. ● Un bilan hématobiochimique ne révèle aucune anomalie. ● Des radiographies sans préparation du thorax et de l’abdomen, de face et de profil, mettent en évidence une cardiomégalie et une anomalie du diaphragme au niveau de l’apex cardiaque (continuité très importante anormale). La trachée est déplacée dorsalement. La coupole diaphragmatique n’apparaît pas nettement en position ventrale (photos 1, 2).
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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Dominique Begon, Jean-Jacques Bénet, Juliette Besso, Éric Bomassi, Samuel Boucher, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Isabelle Bublot, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Laurent Cauzinille, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Guillaume Chanoit, Valérie Chetboul, Cécile Clercx (Liège),
Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Marianne Diez (Liège), Armelle Diquelou, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Pascal Fayolle, Pauline de Fornel, Laurent Garosi (Royaume-Uni), Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot, Dominique Grandjean, Jean-François Guelfi, Laurent Guilbaud,
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Radiographie sans préparation du thorax et de l’abdomen de face.
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Radiographie sans préparation du thorax et de l’abdomen de profil : - noter la cardiomégalie, la perte de la continuité de la silhouette diaphragmatique, le déplacement dorsal de la trachée (photos S. Cohen).
1 Quelle conduite à tenir proposez-vous ? 2 Quel est votre diagnostic ? 3 Quel traitement envisagez-vous ? Réponses à ce test page 81
Nicole Hagen, Philippe Hennet, Marc Henroteaux, Jean-Pierre Jégou, Stéphane Junot Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Christelle Maurey, Martine Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person, Xavier Pineau, Luc Poisson,
Hervé Pouliquen, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Brice Reynolds, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Ouadji Souilem (Tunisie), Isabelle Testault, Jean-Laurent Thibaud, Étienne Thiry, Cathy Trumel, Bernard Toma, Isabelle Valin, Lionel Zenner.
comprendre
la physiopathologie de la fièvre et l’usage des antipyrétiques Une bonne connaissance des mécanismes physiopathologiques qui interviennent lors du syndrome fébrile permet d'adapter la stratégie thérapeutique selon l'origine de l'affection et l'état de l'animal.
L
a fièvre est une élévation de la température centrale qui fait suite à un dérèglement du thermostat hypothalamique. Elle est associée le plus souvent à un état infectieux, même si d’autres causes, comme les maladies auto-immunes ou certains cancers, peuvent aussi la déclencher. Elle est à distinguer des autres causes d’hyperthermie, dans lesquelles les centres thermorégulateurs fonctionnent normalement. La production de chaleur dans l’organisme est alors très augmentée (effort musculaire, hyperthermie maligne), ou bien l’organisme est exposé à une chaleur extérieure excessive (coup de chaleur). ● La réponse fébrile à une infection est un phénomène remarquablement conservé dans le phylum. On l’observe même chez des animaux poïkilothermes, sous des formes différentes mais avec une signification adaptative identique. En réponse à une infection, ils recherchent un environnement plus chaud ; les poissons se cantonnent dans les eaux chaudes et les reptiles recherchent des endroits exposés au soleil. Ainsi, même si les principales causes peuvent être différentes d’une espèce à l’autre, la physiopathologie de la fièvre reste la même chez les carnivores. ● Les antipyrétiques, dont le chef de file est l’aspirine, sont connus depuis longtemps, bien avant qu’on élucide les mécanismes physiopathologiques qui entrent en jeu dans un syndrome fébrile. ● Après avoir passé en revue les mécanismes physiologiques de la thermorégulation, nous verrons quels dérèglements aboutissent à la fièvre et comment les antipyrétiques peuvent permettre de rétablir la température normale.
Marc Gogny Unité de Pharmacologie-et Toxicologie E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie 44307 Nantes Cedex 03
LA THERMORÉGULATION ● Les homéothermes sont capables de maintenir constante la température de leur noyau central, c'est-à-dire des tissus les plus profonds et du système nerveux, malgré d’importantes variations de la température ambiante. ● Comme toute boucle de régulation, la thermorégulation est organisée en trois pôles : 1. des capteurs (appelés ici thermocepteurs) détectent les variations éventuelles de la température corporelle et transmettent l’information ; 2. un ou des centres comparent cette information à une valeur de consigne. Toute variation déclenche une riposte correctrice ; 3. des effecteurs permettent, le cas échéant, de normaliser le paramètre régulé. Dans l’idéal, une régulation n’est efficace que si des actions opposées sont possibles, afin d’agir quel que soit le sens du dérèglement d’origine.
Objectifs pédagogiques ❚ Comprendre les mécanismes et le rôle physiologique de la fièvre. ❚ Utiliser les antipyrétiques à bon escient.
Essentiel ❚ La fièvre doît être distinguée des autres causes d’hyperthermie liées à un effort musculaire, à une hyperthermie maligne ou à un coup de chaleur. ❚ Il y a trois types de thermocepteurs : cutanés, profonds et centraux. ❚ Le seuil de réponse au chaud est plus élevé que le seuil de réponse au froid." ❚ L’activité des thermocepteurs est dépendante de la température cutanée initiale et de sa vitesse de changement.
Les thermocepteurs ● Les neurones thermosensibles sont localisés principalement dans la peau et dans le système nerveux central. Pour les physiciens, le froid n’existe pas, car ils raisonnent sur une échelle absolue, qui quantifie la température à partir du zéro absolu. Les physiologistes distinguent, au contraire, des récepteurs sensibles au froid et d’autres sensibles au chaud. Ces neurones, en effet, travaillent sur une échelle relative à la température cutanée. Certains dépolarisent en cas de légère baisse, et déclenchent la lutte contre le froid, les autres fonctionnent dans l’autre sens. Ainsi, pour une même température cutanée finale (par exemple 28°C), une diminution de température (de 28,5° à 28°C) provoque une sensation de froid, alors qu’une élévation (de 27,5° à 28°) entraîne une sensation de chaleur. ● Il existe trois types de neurones sensibles à des variations thermiques. - Les thermocepteurs cutanés sont de loin les plus nombreux. Ils permettent d'anticiper toute variation de la température du
CANINE - FÉLINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 7
conduite diagnostique
lors de fièvre d’origine indéterminée chez le chien et le chat La plupart des cas de fièvre d’origine indéterminée ne correspondent pas à des maladies rares, mais plutôt à des formes inhabituelles de maladies banales. Leur diagnostic exige une démarche rigoureuse, qui débute par une anamnèse précise, un examen clinique complet et renouvelé, qui se poursuit par le recours à des examens complémentaires ciblés.
COMMENT DÉFINIR UNE FIÈVRE D’ORIGINE INDÉTERMINÉE En médecine humaine, plusieurs auteurs ont contribué à donner des fièvres d'origine indéterminée une définition très précise. Ce sont : - des hyperthermies prolongées, de plus de trois semaines ; - d'au moins 1,5°C au-dessus des normes habituelles en plusieurs occasions ; - associées à des signes non spécifiques de maladie ; - et pour lesquelles aucune étiologie n’a pu être mise en évidence après trois jours d’hospitalisation (ou trois visites à l’hôpital). Cette définition n’est pas directement applicable à la médecine vétérinaire, mais l’on peut néanmoins, en extraire des principes classiquement retenus. ● Chez le chien et le chat, les fièvres d’origine indéterminée sont des fièvres réelles ●
Service de Médecine E.N.V.N. Atlanpôle - La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex
Objectif pédagogique Savoir structurer la démarche diagnostique face à une fièvre d’origine indéterminée chez le chien ou le chat. Définition 1 Signes cliniques d’orientation d’une fièvre d’origine indéterminée (photo D. Fanuel-Barret) : - Un amaigrissement prononcé accompagnant le syndrome fébrile d’un Berger allemand de 9 ans. - La démarche diagnostique aboutira à la réalisation d’une échographie abdominale (photo 2). - Le diagnostic final est celui d’une tumeur hépatique.
L
a fièvre est un syndrome dont l’hyperthermie est le symptôme majeur. S’y associent une accélération du pouls et de la respiration, une oligurie ainsi que des signes non spécifiques de malaise général tels que l’abattement ou l’anorexie. Ce syndrome est aussi fréquent chez les carnivores que dans les autres espèces et accompagne souvent la période de début de maladies qui s’extériorisent ensuite, par d’autres symptômes et sont, de ce fait, identifiées plus ou moins facilement. En pratique, il est difficile de reconnaître un syndrome fièvre isolé et persistant, c’est-àdire une fièvre d’origine indéterminée.
Dominique Fanuel-Barret
❚ La définition médicale d’une fièvre d’origine indéterminée est un syndrome fébrile qui ne se résout pas spontanément dans la durée moyenne escomptée pour une maladie classique, et dont la cause reste incertaine, malgré tous les efforts diagnostiques entrepris.
Essentiel
2
Échographie du foie de ce Berger Allemand : hyperéchogénicité diffuse d’un lobe hépatique (photo E.N.V.N.).
Tableau 1 - Les principales causes d’hyperthermie chez les carnivores Syndrome fièvre - Production de pyrogènes endogènes Déficit d’élimination de chaleur - Coup de chaleur Hyperthermie liée à l’activité musculaire - Exercice normal ou intense - Éclampsie - Convulsions
❚ La démarche diagnostique vise à : - transformer le problème de la fièvre d’origine indéterminée en un diagnostic définitif ; - minimiser les dépenses pour le propriétaire ; - réduire les risques liés aux examens les plus invasifs ; - respecter le confort de l’animal. ❚ Une courbe thermique peut permettre de qualifier la fièvre prolongée : continue, rémittente ou ondulante.
Pathologie ou pharmacologie - Lésions de l’hypothalamus - Hyperthermie maligne - Dysendocrinies - Hyperthyroïdie - Phéochromocytome
CANINE - FÉLINE
et prolongées dont l’origine demeure indéterminée malgré la recherche de signes cliniques d’orientation et les investigations complémentaires de première intention. ● Ainsi définies, ces fièvres représentent toujours des situations difficiles.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 15
Fiche
les points clés
sur la fièvre paranéoplasique Parmi les causes de fièvre d’origine indéterminée, la fièvre paranéoplasique doit être systématiquement redoutée. Lorsque des arguments épidémiologiques ou cliniques renforcent la suspicion, la recherche d'une tumeur devient une priorité.
Dominique Fanuel-Barret Service de Médecine E.N.V.N. Atlanpôle - La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex
NOTE * Cf. article “Conduite diagnostique lors de fièvre d’origine indéterminée chez le chien et le chat” du même auteur, dans ce numéro.
exemples
S
ous l'appellation "syndromes paranéoplasiques" sont regroupés un ensemble très divers de symptômes qui accompagnent le développement d'une tumeur, mais qui ne peuvent pas être reliés aux effets locaux de sa croissance ou de celle de ses métastases. ● Ces syndromes résultent, dans la plupart des cas, d'une sécrétion tumorale particulière dont l'impact tissulaire sur un ou plusieurs organes cibles explique les manifestations cliniques. ● S'y ajoutent un ensemble de symptômes plus généraux, très fréquents, car communs à de nombreuses tumeurs, qui s'expliquent le plus souvent par une association à la sécrétion tumorale de plusieurs autres mécanismes pathogéniques : la fièvre, l'anorexie, la cachexie et les atteintes paranéoplasiques sanguines entrent dans ce cadre.
Quand penser cancer ? Les arguments épidémiologiques - Espèce : leucose dans l’espèce féline, cancers mammaires chez la chatte, … - Race : histiocytose du Bouvier Bernois, Boxer et tumeurs malignes, … - Sexe : tumeurs de la mamelle, de la prostate, cancers gastriques plus fréquents chez les mâles, adénocarcinomes des glandes apocrines des sacs anaux chez les femelles. - Âge : le risque tumoral augmente avec l’âge. - Couleur : épithélioma des chats blancs. Les arguments cliniques - Symptômes généraux : fatigue, amaigrissement. - Troubles de l’habitus : polyuropolydipsie, polyphagie, troubles du comportement.
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 20 - FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007
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- Symptômes locaux : masses et déformations, nodules, lésions cutanées ulcérées, plaques et infiltrations, … - Symptômes à considérer systématiquement comme des signes d’alerte : épanchements, saignements (épistaxis, méléna, hématémèse, hématurie), syndromes hémorragiques, anémies. - Symptômes chroniques, rebelles, récidivants aux thérapeutiques usuelles. Les arguments cliniques dans des circonstances épidémiologiques particulières - Syndrome convulsif chez un animal âgé. - Affections urogénitales de la chienne âgée. - Épanchement intra-thoracique chez un chat jeune.
Certaines cellules tumorales sont capables de produire directement des pyrogènes endogènes et cette possibilité inscrit, de fait, la fièvre dans le cadre des syndromes paranéoplasiques. Les cytokines les plus impliquées sont l’interleukine 1 et le T.N.F. (Tumor Necrosis Factor), mais d’autres peuvent intervenir, franchir la barrière hémato-méningée et relever, ainsi, la température du thermostat hypothalamique. ● Par ailleurs, la présence des tumeurs peut engendrer mécaniquement une réaction inflammatoire, elle-même directement génératrice d’une réaction fébrile. ● Toutes les tumeurs peuvent s’accompagner d’un syndrome fébrile. L’analyse des séries publiées dans la littérature fait cependant apparaître que certains types tumoraux sont plus souvent cités : - les tumeurs hématopoïétiques (lymphome, leucémie, myélome, histiocytose maligne) ; - certaines tumeurs solides : tumeurs hépatiques, gastriques, pulmonaires ; - ainsi que des tumeurs métastatiques et/ou tout particulièrement nécrotiques. ● Ces types tumoraux doivent donc être tout particulièrement recherchés dans le cadre des fièvres d’origine inconnue. ● Ce principe de précaution implique le respect systématique des étapes majeures de la démarche présentée précédemment* pour tout animal exploré pour une fièvre d’origine indéterminée : examen clinique méthodique, complet et méticuleux, hémogramme et frottis sanguin, radiographie du thorax et échographie abdominale. ● Dans ce contexte, certains arguments épidémiologiques et cliniques prennent une forte valeur d’orientation. ●
CONCLUSION ● La recherche d’un processus néoplasique est souvent difficile, en particulier lorsque les éléments d’orientation font défaut. ● Néanmoins, c’est un objectif majeur lorsque l’on est confronté à une fièvre d’origine indéterminée, dont il faudrait toujours poser en principe qu’elle peut accompagner, voire précéder, le développement d’une tumeur, permettant ainsi son dépistage précoce. ❒
démarche diagnostique face à une fièvre d’origine indéterminée Anne Christine Merveille Jérémy Dernis Luc Chabanne
chez le chien
Unité de Médecine et Département des Animaux de Compagnie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile
Les signes d'appel de la fièvre sont souvent l’abattement et la dysorexie. Ils constituent les motifs de consultation alors que l’élévation de température est découverte par le praticien lors de la réalisation de l’examen clinique.
Objectif pédagogique Savoir établir une démarche diagnostique face à une fièvre chez le chien.
L
ors de la consultation, il convient de recueillir de façon exhaustive tous les commémoratifs et les différents éléments de l’anamnèse*. ● Quelques points méritent une attention toute particulière : le statut vaccinal du chien, l’administration de certains médicaments (notamment les tétracyclines qui peuvent être pyrogènes), un contact avec d’autres animaux qui présentent ou non des symptômes, des antécédents de plaies ou d'infection, la survenue d'autres signes, ou l’éventuelle présence de tique. De plus, ne pas oublier de se renseigner sur une éventuelle automédication qui peut masquer l’évolution de la maladie. ● Par ailleurs, les chiens accompagnent de plus en plus souvent leurs propriétaires en vacances, à l’étranger. Il est donc essentiel de penser aux affections parasitaires (comme la leishmaniose sur les régions du pourtour méditerranéen).
NOTE 1
Essentiel ❚ La présence d’abattement
2
1 et 2 - Signes cliniques d’orientation : algies et stomatite granuleuse accompagnant le syndrome fébrile d’une chienne cocker de 2 ans. Le diagnostic final est celui d’une polymyosite, probablement d’origine immunologique.
LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ● Lors de syndrome fébrile, l’examen clinique représente un élément capital dans la démarche diagnostique.
Un examen clinique minutieux Différents aspects de l’examen clinique doivent retenir l’attention du praticien : - l’examen du fond d’œil et de la cavité buccale ; - l’examen des urines et le toucher prostatique ; - un examen neurologique et dermatologique complet ; - l’auscultation pulmonaire et cardiaque ; - la manipulation de la région cervicale, et la palpation des nœuds lymphatiques, des articulations et de la diaphyse des os longs (photos 1, 2, 3).
*Cf. l’article “Conduite diagnostique lors de fièvre d’origine indéterminée chez le chien et le chat” de D. Fanuel-Barret dans ce numéro.
●
et de dysorexie confirme l’existence d’un syndrome fébrile. ❚ L’examen clinique minutieux du chien lors de syndrome fébrile est le point de départ de la démarche diagnostique. ❚ La répétition de l’examen clinique permet de déceler de nouveaux symptômes exprimés par l’animal ou passés inaperçus lors des examens précedents.
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Signes cliniques d’orientation : douleurs articulaires accompagnant le syndrome fébrile d’un Boxer de 2 ans. Le diagnostic final est celui d’une polyarthrite (Photos D. Fanuel-Barret)
CANINE - FÉLINE
Si à l’issue de cet examen minutieux, l’abattement et l’hyperthermie sont les seuls symptômes détectés, il est nécessaire de prendre en compte la durée d’évolution avant de considérer que l’animal présente une fièvre d’origine indéterminée. ●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 21
observation clinique une cryptococcose systémique chez un Berger allemand
Une cryptococcose à Cryptococcus neoformans, organisme saprophyte présent dans le sol et dans les fientes de nombreux pigeons, est diagnostiquée chez un Berger allemand. Chez le chien, l’inhalation des cryptocoques est considérée comme le principal mode de contamination et les sites d’infection les plus fréquents sont le système nerveux central, l’appareil respiratoire supérieur, les yeux et la peau.
Stéphanie Maurel 9, place Lafourcade 31400 Toulouse
Objectif pédagogique Diagnostiquer et traiter une cryptococcose systémique chez le chien.
Motif de consultation ❚ Abattement.
1
Cryptocoque (flèche), macrophages et polynucléaires neutrophiles sur une cytoponction à l’aiguille fine du nœud lymphatique poplité gauche (colorations au MGG, x400 ; C. Trumel, E.N.V.T.).
❚ Hyperthermie et amaigrissement. ❚ Plaie cutanée du membre postérieur gauche depuis 5 jours.
U
n chien Berger allemand mâle de six ans et demi, pesant 44 kg et traité par corticothérapie immunosuppressive depuis un mois (2 mg/kg/12 h pendant 10 jours, puis 1 mg/kg/12 h pendant 3 semaines) pour des fistules périanales est présenté en consultation à l’école nationale vétérinaire de Toulouse. Il est abattu et présente une plaie cutanée du membre postérieur gauche, consécutive à une chute datant de 5 jours. L’EXAMEN CLINIQUE
● L’animal est plutôt abattu. On observe une amyotrophie généralisée, une polypnée, une tachycardie à 160 batts/min, une hyperthermie à 40,4°C, ainsi que la présence de trois fistules périanales peu profondes. ● Le membre postérieur gauche présente un œdème chaud, une hypertrophie marquée du nœud lymphatique poplité et une plaie cutanée ulcérée de trois cm de diamètre, suintante et douloureuse, sur la face médiale de l’articulation métatarsophalangienne du doigt II.
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Une cytoponction à l’aiguille fine du nœud lymphatique hypertrophié est réalisée. L’examen cytologique de ce prélèvement, coloré au May-Grümvald-Giemsa, montre une adénite purulente (50 p. cent de polynucléaires neutrophiles) et granulomateuse ●
2
Cryptocoque sur une cytoponction à l’aiguille fine du nœud lymphatique poplité gauche (coloration au MGG, x1000). Noter l’épaisse capsule entourant l’organisme.
Tableau - Analyses hématologiques et biochimiques Dosages sanguins Leucocytes Neutrophiles ● Fibrinogène ● Protéines ● PAL ● ALAT ● ●
Cas clinique - 19,5.103/mm3 - 14,2.103/mm3 - 9g/l - 80 g/l - 966 U/l - 2289 U/l
Valeurs usuelles - 6-17.103/mm3 - 3-11,8.103/mm3 - 2 - 4 g/l - 48 - 66 g/l - 20-155 U/l - 3 - 50 U/l
Essentiel ❚ Les signes cliniques de la cryptococcose dépendent de l’organe infecté.
(50 p. cent de macrophages) ainsi que la présence d’organismes ronds avec une capsule claire et homogène, qui évoquent fortement des cryptocoques (photos 1, 2). ● Le diagnostic de cryptococcose est confirmé par la présence d’antigènes de Cryptococcus neoformans dans le sérum de l’animal (titre +++), grâce à un test d’agglutination (technique A.G.G.).
CANINE - FÉLINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 25
démarche diagnostique face à une fièvre d’origine indéterminée
Julie Gallay Jérémy Dernis Luc Chabanne
chez le chat La démarche diagnostique face à une fièvre isolée et durable chez un chat présente des particularités, car les grandes causes de fièvre sont différentes de celles décrites chez le chien.
L
a découverte d’une hyperthermie chez un chat, présenté pour abattement et dysorexie est une situation clinique fréquente. La présence d’autres signes cliniques, évocateurs d’une affection à l’origine de fièvre permet au clinicien d’orienter sa démarche diagnostique et thérapeutique. En revanche, lorsque la fièvre est l’unique symptôme, mis en évidence à l’issue d’un examen clinique rigoureux, il est plus délicat de décider de la conduite à tenir. ● Cet article propose une démarche à suivre face à un chat présentant une fièvre, lorsque cette dernière ne s’accompagne pas d’autres signes cliniques. Toutefois, face à la diversité des situations cliniques rencontrées, il est difficile de proposer une démarche unique. Le clinicien doit adapter la démarche proposée au contexte particulier auquel il est confronté, et la réévaluer en fonction des résultats obtenus. ● Peu de données chiffrées sont disponibles dans la littérature concernant l’étiologie des fièvres d’origine inconnue félines. La démarche face à une fièvre d’origine inconnue chez le chat est donc inspirée de celle décrite chez le chien*. Cependant, quelques nuances sont à préciser, car les principales causes de fièvre isolée diffèrent entre les deux espèces* (encadré 1). ● Dans la conduite diagnostique face à une fièvre d’origine indéterminée, le clinicien suit le schéma général jusqu’à déceler une 1re anomalie, clinique ou biologique ; dès lors, l’exploration spécifique de cette anomalie prend le pas sur la démarche générale. L’ÉVALUATION INITIALE D’UN CHAT FÉBRILE Chez un chat, lors d’hyperthermie, accompagnée de répercussions sur l’état général, il est essentiel, en l’absence d’autres signes cliniques, de recueillir des données précises
●
Unité de Médecine, Département Animaux de compagnie, E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile
Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les principales causes de fièvre dans l’espèce féline. ❚ En déduire la démarche diagnostique à suivre lors de fièvre chez le chat. 1
Signes cliniques d’orientation : épanchement dans la chambre antérieure de l’œil droit accompagnant le syndrome fébrile d’un chat européen de 4 ans. - Le diagnostic final est celui d’une uvéite associée à une infection par le FeLV. 5 (photo D. Fanuel-Barret).
concernant l’historique de l’animal. La date d’apparition des symptômes est un élément important de l’anamnèse, car elle détermine la conduite à tenir par la suite. En effet, une fièvre d’apparition récente n’est pas prise en charge de la même façon qu’un syndrome fébrile évoluant depuis plus d’une quinzaine de jours. Il s’agit alors de répondre à la question : se trouve-t-on face à une fièvre d’origine indéterminée ? ●
NOTE * Cf. articles dans ce même numéro : - “Conduite diagnostique lors de fièvre d’origine indéterminée chez le chien et le chat” de Dominique Fanuel-Barret - “Démarche diagnostique face à une fièvre d’origine indéterminée chez le chien” d’Anne-Christine Merveille et coll.
1re situation : la fièvre est présente depuis quelques jours Le clinicien met en œuvre un examen physique rigoureux. Si, à l’issue de ce 1er examen clinique, aucune affection causale ne peut être suspectée, il paraît raisonnable, avant d’engager des procédures “à l’aveugle”, de suivre l’évolution de la maladie. Ceci peut être réalisé par le propriétaire à son domicile, ou lors d’une hospitalisation, si l’état de l’animal le nécessite. Un suivi régulier de la température est alors recommandé. ● La mise en place d’un traitement symptomatique à ce stade dépend de l’intensité des répercussions de l’hyperthermie sur l’état général. - Autant que possible, les anti-pyrétiques sont proscrits car la fièvre fait partie des premiers mécanismes de défense de l’organisme contre l’infection. De plus, ces médicaments masquent l’évolution spontanée de la maladie et retardent ainsi le diagnostic. - Néanmoins, ils permettent de restaurer un état général et un appétit satisfaisants chez les chats très abattus. ●
Essentiel ❚ Lors d’hyperthermie chez le chat, la date d’apparition des symptômes est un élément important de l’anamnèse. ❚ Si aucune affection n’est suspectée, il semble raisonnable de suivre l’évolution de la maladie.
FÉLINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 31
observation clinique une hyperthermie récurrente
Mélanie Pastor Margaux Pinton Luc Chabanne Jean-Luc Cadoré
chez un chaton Cette observation clinique illustre un cas de fièvre d’origine indéterminée, et les particularités de la démarche lorsque cette hyperthermie est associée à une uvéite bilatérale chez un chaton.
U
n chat Persan mâle de 6 mois est présenté à la consultation de médecine interne pour une hyperthermie récurrente et une uvéite bilatérale qui évoluent depuis l’âge de 4 mois. Il est vacciné (panleucopénie infectieuse, calicivirose, herpèsvirose, leucose) et vermifugé (oxibendazole, niclosamide). Il vit en appartement, sans autre congénère, et provient d’un élevage sur lequel nous n’avons pas d’information. COMMÉMORATIFS ET ANAMNÈSE
Les premiers signes se sont manifestés par un abattement et une anorexie, il y a 2 mois. ● Une hyperthermie et une uvéite bilatérale ont été mises en évidence par le vétérinaire traitant. ● Un traitement à base de clindamycine (11 mg/kg/j pendant un mois), et de framycétine/dexaméthasone en pommade oculaire pendant 10 jours a été prescrit. ● Malgré ce traitement, des épisodes d’hyperthermie ont été observés tous les 15 jours en moyenne, et les lésions oculaires ont évolué en kératite ulcérative bilatérale et en glaucome à droite. ● Les analyses hématologiques et biochimiques n’ont révélé aucune anomalie. Des examens sérologiques ont été réalisés, mais se sont révélés négatifs : recherche de Toxoplasma gondii (IgM et IgG), Fe.L.V., F.I.V. et coronavirus (tests rapides pour les trois derniers) à l’âge de 4 mois et une nouvelle recherche de Toxoplasma gondii un mois plus tard. ● Le traitement oculaire a été adapté : Trusopt®* dans l’œil droit (traitement anti-glaucomateux), Microsolone® (prednisolone, 0,5 mg/kg/j pendant 10 jours, puis diminution progressive) et Tevemyxine® (deux gouttes ●
Figure 1 - Éléments en faveur d’un syndrome inflammatoire intense chez ce chat
- Anémie ferripive - Corps de Döhle - Lymphocytes à grains - Thrombocytose
Unité de Médecine, Département Animaux de compagnie, E.N.V.L. 69280 Marcy l’Étoile
Objectif pédagogique ❚ Savoir reconnaître une rétrovirose chez un chaton.
Motif de consultation cinq fois par jour, pendant un mois). La clindamycine a été remplacée par de la doxycycline (10 mg/kg/j pendant 10 jours). ● L’amélioration des anomalies oculaires a été notable, mais devant la persistance des épisodes d’hyperthermie, le chaton est présenté à notre consultation. EXAMEN CLINIQUE Les symptômes majeurs sont un abattement modéré, une tachycardie et une hyperthermie (40,8°C). ● L’examen oculaire montre une bonne cicatrisation des ulcères (taies cornéennes) et la présence d’une néovascularisation de la cornée, en voie de régression d’après les propriétaires. Aucun signe d’uvéite n’est constaté le jour de la consultation. ●
HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES ● Les hypothèses sont axées sur les causes possibles d’hyperthermie associée à une uvéite bilatérale chez un chat. 1. Cause infectieuse : - virale (coronavirus de la P.I.F., Fe.L.V., F.I.V.) ; - bactérienne (hémoplasmose, ehrlichiose, bartonellose, foyer infectieux asymptomatique notamment pulmonaire, urinaire/rénal…) ; - parasitaire (leishmaniose). 2. Cause dysimmunitaire. 3. Cause tumorale (lymphome). ● Les hypothèses infectieuses, en particulier péritonite infectieuse et/ou rétrovirose, sont privilégiées, compte tenu du contexte épidémiologique (chaton en provenance d’un élevage). Les tests rapides réalisés, de très bonne sensibilité, ne permettent pas d’exclure complètement ces infections virales (existence possible d’une séroconversion en cours). Des examens complémentaires choisis selon les hypothèses diagnostiques sont réalisés (encadré 1).
❚ Hyperthermie récurrente et uvéite bilatérale chez un chaton.
Hypothèses diagnostiques ❚ Une origine infectieuse : - virale (coronavirus de la P.I.F., Fe.L.V., F.I.V.) ; - bactérienne (hémoplasmose, ehrlichiose, bartonellose, foyer infectieux asymptomatique notamment pulmonaire, urinaire/rénal…) ; - parasitaire (leishmaniose). ❚ Une origine dysimmunitaire. ❚ Une origine tumorale (lymphome).
Définition ❚ L’hémoplasmose, était appelée hémobartonellose ou parfois mycoplasmose ; l’agent Haemobartonella felis a été reconsidéré et classé parmi les mycoplasmes : Mycoplasma haemofelis et M. haemominutum.
NOTE * Spécialité de médecine humaine.
FÉLINE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 37
thérapeutique comment traiter
la bronchite chronique chez le chat
Il n’est pas toujours aisé de diagnostiquer une bronchite chronique féline car le chat est la plupart du temps normal entre les crises. Une fois ce diagnostic établi, un traitement d’attaque, puis au long cours, est à mettre en place pour soigner l’inflammation et pour améliorer le confort de vie de l’animal.
Figure 1 - Principaux éléments de diagnostic différentiel de la toux et/ou de dypsnée chez le chat Affections broncho-pulmonaires
Savoir diagnostiquer et traiter une bronchite chronique féline.
- Parasitaire (Aelurostrongylus sp., Paragonimus sp., Dirofilaria sp.) - Protozoaire (toxoplasmose) - Virale (Péritonite infectieuse féline, calicivirus, F.I.V., Fe.l.v.) - Bactérienne - Fongique (histoplasmose)
Tumeur
G
● Le diagnostic de la bronchite chronique repose sur la présentation clinique et sur l’exclusion des autres causes de toux et de dyspnée (figure 1). ● Des antécédents de toux paroxystique associée à des épisodes de détresse respiratoire sont souvent rapportés par le propriétaire. Le chat est la plupart du temps normal entre les crises. ● L’examen clinique peut révéler une toux facile à déclencher et des crépitements pulmonaires en fin d’inspiration. ● La radiographie thoracique permet d’exclure toute affection pleurale ou médiastinale et peut montrer une densification bronchique, éventuellement accompagnée d’une hyperinsufflation pulmonaire ou d’une atélectasie du lobe moyen droit.
Objectif pédagogique
Infections
râce au développement de modèles expérimentaux, nos connaissances sur la physiopathologie de la bronchite chronique féline ont considérablement évolué ces dernières années. La bronchite chronique féline est caractérisée par une obstruction des voies respiratoires profondes qui entraîne de la toux chronique et des épisodes de dyspnée. ● Un phénomène d’hypersensibilité de type I est à l’origine d’une cascade d’événements inflammatoires qui aboutissent à une hypersécrétion de mucus, une bronchoconstriction et une hypertrophie pariétale. ● Après une longue période d’évolution, un remodelage bronchique important évolue vers une fibrose [7]. COMMENT ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC
Juan Hernandez Centre Hostpitalier Vétérinaire Frégis 43, avenue Aristide Briand 94110 Arcueil
- Primitive - Métastatique
Affections pleurales - Pyothorax - Chylothorax - Hémothorax - Transsudats - Hernie diaphragmatique
Affections médiastinales - Lymphome médiastinal - Abcès médiastinal
Affections cardiaques - Toux exceptionnelle
L’analyse des selles par flottaison et par une technique de Baermann permet d’exclure une affection parasitaire. Un examen sérologique de toxoplasmose est justifié chez les chats chasseurs [3]. ● La cytologie du lavage broncho-alvéolaire montre une population cellulaire largement dominée par des granulocytes neutrophiles et éosinophiles. ● L’analyse bactériologique du liquide permet d’exclure une infection bactérienne [1]. ●
Essentiel ❚ Des antécédents de toux paroxystique associée à des épisodes de détresse respiratoire sont fréquents. ❚ L’examen clinique peut révéler une toux facile à déclencher et des crépitements pulmonaires en fin d’inspiration. ❚ La radiographie thoracique peut montrer une densification bronchique, et éventuellement une hyperinsufflation pulmonaire ou une atélectasie du lobe moyen droit.
COMMENT TRAITER L’INFLAMMATION L’hypersensibilité de type I est à l’origine d’une cascade d’événements inflammatoires qui aboutit à une bronchoconstriction, à une hypersécrétion de mucus et à une hypertrophie pariétale (musculeuse et épithélium) (figure 2).
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principe actif
la kétamine
L
a kétamine est un anesthésique dissociatif très employé en médecine vétérinaire. Le terme “dissociatif” est issu de la médecine humaine : le patient anesthésié à la kétamine perçoit une dissociation entre son esprit et son corps. Les sensations décrites à forte dose sont celles d’une expérience de mort imminente (near death experience). La dépression de certaines fonctions centrales (motricité volontaire, contrôles nociceptifs, mémoire immédiate), est associée à la stimulation d’autres zones. L’activité cérébrale est augmentée (anesthésie vigile), avec des hallucinations et un tonus musculaire conservé, voire augmenté. Ces effets sont tels que la kétamine n’est plus employée seule.
PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique ● La résorption de la kétamine est rapide. L’effet s’installe au bout de 3 à 5 min par voie intramusculaire et en moins d’1 min par voie intraveineuse. Sa liaison aux protéines plasmatiques est de l’ordre de 53 p. cent. ● Comme toutes les bases faibles fortement liposolubles, sa distribution est intracellulaire, avec une grande affinité pour les tissus riches en lipides (système nerveux central). ● Elle diffuse très rapidement dans le cerveau, puis elle se redistribue dans le muscle et le tissu adipeux, ce qui explique sa très courte durée d’action. L’anesthésie dure en moyenne 20 minutes. Il est possible de la prolonger par des ré-injections de demi-doses toutes les 10 à 15 min, mais cette pratique tend à être abandonnée. La kétamine franchit la barrière placentaire. ● Elle subit une dégradation hépatique PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES ● Dénomination
chimique : 2-Chlorophényl -2- (méthylamino) cyclohexanone. Dénomination commune internationale : Kétamine Nom commerciaux : Clorkétam® (Vétoquinol), Imalgène® (Merial), Kétamine U.V.A® (Virbac) Structure et filiation La kétamine est un dérivé de la phéncyclidine (“poudre d’ange”) avec des propriétés hallucinatoires moins puissantes et moins durables. Caractéristiques - La kétamine est 5 à 10 fois plus liposoluble que le thiopental. La présence d’un groupement
Wajdi Souilem1 Marc Gogny2 1 Service de Physiologie- Pharmacologie École Nationale de Médecine Vétérinaire 2020 Sidi Thabet Tunisie 2 Unité de Pharmacologie et Toxicologie E.N.V.N. Atlanpôle la Chanterie 44307 Nantes Cedex 03
intense chez le chien, et faible chez le chat. L’élimination est essentiellement urinaire, sous forme de métabolites chez le chien, et sous forme intacte chez le chat. ●
Pharmacodynamie ● Le mode d’action de la kétamine est complexe. La plupart de ses effets sont imputés au blocage non compétitif du récepteur N.M.D.A. (N-méthyl-D- aspartate), un récepteur-canal activé par le glutamate, un acide aminé excitateur. ● D’autres mécanismes ont été suggérés : inhibition du recaptage neuronal des catécholamines, diminution de la durée d’activation du récepteur nicotinique de l’acétylcholine, blocage des récepteurs muscariniques M1, libération centrale de dopamine, inhibition du recaptage neuronal du G.A.B.A., stimulation des récepteurs morphiniques et même un effet alpha2-sympathomimétique. Action sur le système nerveux
La kétamine déprime le système corticothalamique, mais active d’autres zones comme le système limbique et la formation réticulée. Cet état d'anesthésie dissociative se caractérise par une dépression de la motricité volontaire, associée à une meilleure transmission des potentiels somesthésiques. Les effets analgésiques sont complexes. ● À faible dose, elle est qualifiée d’agent “co-analgésique”, ou encore anti-hyperalgésique : elle inhibe le phénomène de sensibilisation centrale lors de sommation de stimuli nociceptifs ou wind-up. ● En d’autres termes, elle n’a pas d’action analgésique directe, mais diminue la mise en place de l’hyperalgésie et potentialise fortement l’action des analgésiques, comme les morphiniques. ●
Classes pharmacologiques - Anesthésique général - Anesthésique dissociatif
Essentiel ❚ La kétamine est un anesthésique de choix chez le chat. ❚ Elle présente une grande sécurité d’emploi malgré quelques contre-indications. ❚ L’association, à des doses infra-anesthésiques, avec des analgésiques morphiniques permet un effet remarquable “anti-hyperalgésique” en bloquant la sensibilisation nociceptive médullaire.
gestion Prix indicatif ❚ Spécialité Imalgène®
- Imalgène® 500 :4,13€ H.T. - Imalgène® 1000 : 6,77 € H.T. ❚ L’anesthésie d’un chien de 20 kg à la dose de 5 mg/kg en I.V. revient à 0,67 € (Imalgène® 1000) et à 0,83 € (Imalgène® 500)
amine lui confère un caractère basique faible. - Elle est commercialisée en solution aqueuse sous forme de sel de chlorhydrate. - Le pH est de 3,5, pour une solution à 10 p. cent d’où des propriétés légèrement irritantes par voie intramusculaire. - La solution est un mélange racémique qui doit être conservé impérativement à 4°C. La chaleur favorise la conversion de l’isomère lévogyre S(+), à propriétés anesthésiques, vers le second qui possède des propriétés convulsivantes. - Le mélange dans la même seringue avec les barbituriques ou le diazépam est à proscrire (précipité).
Figure - Structure de la kétamine
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 47
actualités la leishmaniose canine à Leishmania infantum
Gilles Bourdoiseau
points de confirmation et d’interrogation La leishmaniose canine est une maladie en extension, de diagnostic difficile, de thérapeutique délicate et pour laquelle la prophylaxie reste imparfaite. Malgré des données nouvelles, de nombreuses interrogations et difficultés persistent.
Encadré 1 - Les données sur la leishmaniose déjà décrites Un certain nombre de données ont déjà été décrites dans la littérature. Elle concernent : - les signes cliniques tant de la forme “classique” que des formes atypiques ; - les modes de transmission vectorielle et la répartition méditerranéenne - zone d’endémie ; - la prévalence clinique et/ou sérologique chez le chien, l’importance des cas autochtones humains et les quelques cas de leishmaniose féline [7, 2, 6, 16].
Unité de parasitologie et maladies parasitaires École Nationale Vétérinaire de Lyon 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile
Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les modes de transmission du parasite ❚ Répondre aux préoccupations de santé publique.
L
a leishmaniose générale du chien à Leishmania infantum - la seule exposée dans cet article - est une maladie actuellement connue, décrite et analysée dans de nombreuses publications et communications (encadré 1). L’objet de cette mise au point est de mettre en avant à la fois les points de convergence ou de consensus définis par les publications et les congrès, et les nombreux points d’interrogation faisant encore objet de débats et de travaux. LES POINTS DE CONVERGENCE OU DE CONSENSUS Les points de convergence ou de consensus concernent la transmission vectorielle, la confirmation diagnostique, le protocole thérapeutique et les bases prophylactiques. La transmission vectorielle
La transmission vectorielle de la leishmaniose canine est la modalité prépondérante de transmission du parasite au chien et à l’Homme : seuls les phlébotomes sont reconnus comme vecteurs biologiques (c’est-à-dire susceptibles d’assurer la conservation, la fixation, la multiplication et la transformation en formes infectantes des amastigotes ingérés au préalable). Ceci explique en partie la répartition géographique de la maladie et son caractère saisonnier. ● Aucun autre genre d’arthopode n’est impliqué dans la transmission. Toutefois, d’autres modalités accessoires sont démontrées : - transmission coïtale, in utero ; - transmission mécanique et iatrogène ●
2
Adénomégalie poplitée.
1
Chien leishmanien : amaigrissement prononcé (photos E.N.V.L.).
(aiguilles souillées, transfusion). - Ces modalités sont à l’origine de l’apparition et de l’extension des foyers nord-américains. La confirmation diagnostique La confirmation diagnostique (c’est-à-dire les différentes méthodes à mettre en œuvre pour confirmer, dans un contexte épidémiologique et clinique évocateur, l’hypothèse clinique de leishmaniose) est actuellement définie, tant dans le choix des méthodes que dans leur chronologie (photos 1, 2). Il s’agit de : 1. mettre en évidence le parasite, par ponction ganglionnaire ou médullaire (éventuellement par biopsies cutanées, par ponction synoviale, céphalorachidienne, oculaire, selon la forme clinique ; le sang n’est pas à retenir) par : - observation directe au microscope ; - après coloration d’un étalement en couche mince : cet examen est réalisable au cabinet ou après mise en culture sur milieux particuliers (laboratoires d’analyses vétérinaires) (photos 3). ●
Essentiel ❚ La transmission vectorielle de la leishmaniose canine est la modalité prépondérante de transmission du parasite au chien et à l’Homme. ❚ D’autres modalités accessoires sont démontrées : - transmission coïtale, in utero ; - transmission mécanique et iatrogène (aiguilles souillées, transfusion).
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 - 49
nouvelle technique chirurgicale l’ostéotomie de nivellement du plateau tibial
Jean-François Bardet
pour le traitement de la déchirure du ligament croisé crânial
Clinique Vétérinaire 32, rue Pierret 92200 Neuilly-sur-Seine
Objectif pédagogique
La rupture du ligament croisé crânial est l’une des causes de boiterie les plus fréquentes. Son traitement fait souvent appel à des techniques visant à stabiliser l’articulation du grasset. L’ostéotomie de nivellement du plateau tibial offre une nouvelle approche biomécanique du grasset et du traitement de cette affection.
Savoir quand et comment réaliser cette nouvelle technique chirurgicale.
Q
u’elles soient intra-articulaires ou extraarticulaires, qu’elles aient recours à des prothèses biologiques ou synthétiques, les techniques chirurgicales traditionnelles qui visent à stabiliser l’articulation du grasset éliminent le mouvement de tiroir, caractéristique de la rupture du ligament croisé crânial. Cette approche thérapeutique repose sur le fait que ce ligament est le principal agent de la stabilité du grasset. Une nouvelle approche de la biomécanique du grasset et de la pathogénie de la rupture du ligament croisé antérieur est envisagée par Slocum en 1985 [1, 7]. Le plateau tibial, sur lequel reposent les condyles fémoraux, est incliné crânio-caudalement, selon une pente qui induit le glissement naturel des condyles fémoraux en direction caudale. Ce glissement s’associe à la poussée crâniale naturelle du tibia, à l'origine de la déchirure dégénérative du ligament croisé crânial. Le grasset a donc une tendance naturelle au signe du tiroir et à l’instabilité [1, 4]. ●
● Une nouvelle technique, l’ostéotomie de nivellement du plateau tibial, a pour objectif d'aplanir le plateau tibial, afin de transformer la poussée tibiale crâniale en poussée tibiale caudale et de stabiliser le genou, sans intervention directe sur le ligament croisé. Avec cette technique, l’inclinaison obtenue est de 5° alors que la pente normale est de 21°. Les chiens atteints de déchirure ont une pente supérieure à 28°, la poussée tibiale est alors constante [6, 7].
1 Radiographie médio-latérale d’un yorkshire. - Ce chien a subi trois interventions de stabilisation extracapsulaire du grasset, suite à une déchirure du ligament croisé crânial. - Noter l’importance de l’inclinaison du plateau tibial. (photo J.-F. Bardet).
LES INDICATIONS ● Les principales indications de l'ostéotomie de nivellement du plateau tibial sont : - les chiens de grande taille, de poids supérieur à 20 kg ; - les déchirures du ligament croisé crânial, pour lesquelles les techniques intra-articulaires ou extra-articulaires donnent en général des résultats moins satisfaisants que chez les chiens de taille inférieure ; - les déchirures partielles ou complètes ; - les chiens de petite taille ayant une inclinaison excessive du plateau tibial, ce qui est fréquemment observé chez les yorkshires et les caniches (photo 1). ● Chez les chiens de petite taille, dont l'inclinaison du plateau tibial est modérée, les techniques extra-capsulaires sont toujours indiquées. Dans ce cas, la qualité des résultats fonctionnels est bonne. ● Il existe cinq raisons de réaliser des ostéotomies de nivellement du plateau tibial pour traiter une déchirure du ligament croisé crânial (encadré).
Geste ❚ Technicité élevée. ❚ Chirurgien spécialiste.
Indications ❚ Tous les chiens de grande taille. ❚ Déchirure partielle ou complète du ligament croisé crânial. ❚ Les reprises des échecs des autres ligamentoplasties. ❚ Les chiens de petite taille avec une inclinaison du plateau tibial excessive.
LE PROTOCOLE OPÉRATOIRE
RUBRIQUE
Pour la mise en œuvre de cette technique, nous préconisons le protocole opératoire suivant. ●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007 -57
N.A.C.
les techniques de réanimation cardio-respiratoires chez les oiseaux de compagnie En cas de complications lors d’anesthésie chez les oiseaux, différentes techniques de réanimation : massage respiratoire, intubation trachéale, administration de colloïdes ou de solutés, transfusion de sang, ... peuvent être mises en œuvre.
L
Emmanuel Risi Clinique Animaux d'Espèces Inhabituelles Centre Hospitalier Vétérinaire Universitaire E.N.V.N. Route de Gachet, 44307 Nantes Cedex
Objectif pédagogique ❚ Maîtriser les techniques de réanimation en cas de complications à l’anesthésie des oiseaux.
1
Oxygénation d'urgence par le sac aérien abdominal chez une tourterelle en détresse respiratoire (photo E. Risi).
es principales complications observées au cours de l’anesthésie et de la chirurgie chez l’oiseau sont : - l’arrêt respiratoire, suivi d’un arrêt cardiaque ; - les arythmies difficiles à diagnostiquer, donc non traitées en pratique ; elles ne sont donc pas abordées dans cet article ; - les chocs hypovolémiques ou hémorragiques ; - les hypothermies.
(côtes, colonne, sternum-bréchet), difficilement compressible sans provoquer de fractures. L’efficacité du massage doit être suivie par doppler. ● L’administration d’adrénaline peut être envisagée (I.V., I.O., intra-trachéale), mais le taux de réussite de la réanimation cardiaque chez l’oiseau reste assez faible. ● Le réchauffement de l’animal est primordial pendant cette réanimation.
QUE FAIRE FACE À UN ARRÊT RESPIRATOIRE ET À UN ARRÊT CARDIAQUE ?
QUE FAIRE FACE À UN CHOC HYPOVOLÉMIQUE OU HÉMORRAGIQUE ?
● L’arrêt respiratoire est souvent réversible s’il est traité à temps, avec l’arrêt de l’anesthésie gazeuse ou l’administration d’antagonistes et d’oxygène, en anesthésie fixe. - Réaliser un massage respiratoire manuel doux et soigneux, en pressant la région abdominale en direction crâniale. - L’utilisation de doxapram est à éviter en cas d’hypoxémie grave : la ventilation manuelle par la sonde trachéale est préférable. - L’intubation trachéale, ou d’un sac aérien est le préalable à toute réanimation (photo 1). Des précautions particulières sont prises pour ne pas compromettre le mouvement du squelette thoracique et des muscles abdominaux. Une ventilation par pression positive intermittente est réalisée à raison de 10-30 mouvements/min, sans dépasser 15-20 cm H2O (15 mm Hg) pour éviter les traumatismes des sacs aériens (photo 2). ● Le massage cardiaque est difficile et souvent inefficace, car le cœur est protégé par une cage thoracique rigide et complète
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L’administration de sang, de colloïdes ou de solutés à base d’hémoglobine, doit être envisagée en cas d’hypovolémie sévère et de choc hémorragique, mis en évidence chez l’oiseau, par une hypotension et une tachycardie. ● Les oiseaux tolèrent mieux les pertes sanguines que les mammifères (par exemple, 50 p. cent de mortalité chez le canard, lors de la perte rapide de 60 p. cent du volume sanguin). Le volume sanguin varie beaucoup selon l’espèce (5 p. cent du poids vif chez le faisan, 20 p. cent du poids vif chez le pigeon). L’administration de colloïdes et de solutés L’administration de colloïdes est, en pratique, la meilleure solution en cas de choc hémorragique. ● La concentration en protéine totale chez l’oiseau est de 21-45 g/l, un peu inférieure à celle des mammifères. Elle détermine une pression oncotique (P. onc.) sanguine plus faible que celle des mammifères (11 mmHg chez la poule ; 8,1 mm Hg chez la tourterelle ; 25 mm Hg chez les mammifères). ●
2
Buse variable anesthésiée et placée sous ventilation mécanique (photo R. Soret, E. Risi).
Essentiel ❚ L’utilisation de doxapram doit être évitée en cas d’hypoxémie grave : la ventilation manuelle par la sonde trachéale est préférable. ❚ L’intubation trachéale, ou d’un sac aérien est le préalable à toute réanimation. ❚ Le réchauffement de l’animal est primordial pendant la réanimation. ❚ Les solutés colloïdaux sont à administrer sur plusieurs minutes, voire plusieurs heures, en parallèle avec des solutés cristalloïdes.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline FÉVRIER / MARS /AVRIL 2007 - 61
immunologie
le complexe gingivo-stomatite chronique féline hypothèses immunopathologiques
Damien Medan1 Séverine Boullier1 Guy Camy2 1 E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse 2 12, place Jean-Moulin 81300 Graulhet
Le complexe gingivo-stomatite chronique féline (C.G.S.C.F.) est l’ensemble des affections buccales du chat caractérisées par une inflammation chronique d’une ou de plusieurs régions de la gueule.
C
es affections, dont les mécanismes restent inconnus à ce jour, sont le plus souvent rebelles aux traitements et représentent un véritable défi thérapeutique pour le clinicien. Plusieurs éléments montrent clairement l’intervention d’une composante immunopathologique.
Objectif pédagogique Comprendre les mécanismes du complexe gingivostomatite chronique féline.
1
Stomatite caudale (photos G. Camy).
CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES ● Des données épidémiologiques, cliniques, lésionnels et biologiques sont d’abord à noter. ● Certaines races de chats semblent prédisposées au complexe gingivo-stomatite chronique féline (siamois, abyssins, persans, himalayens) [3]. Ceci suggère l’intervention d’une composante génétique. ● L’inflammation peut concerner le palais et/ou la base de la langue (palato-glossites), les gencives (gingivites), les joues, les babines et le vestibule oral (bucco-stomatites) et/ou les plis et les fosses palatoglosses (stomatites caudales) (photo 1) [4]. Les lésions observées sont soit hyperplasiques (réponse inflammatoire réparatrice exacerbée), soit ulcéreuses (destruction de l’épithélium de la muqueuse. ● Chez les jeunes, on observe fréquemment une forme hyperplasique : on parle alors de “gingivite hyperplasique juvénile” (photo 2). ● Les lésions sont caractérisées à l’histologie par un infiltrat lympho-plasmocytaire, signe d’une réponse immunitaire exacerbée [7]. Une hypergammaglobulinémie est fréquemment rencontrée [15]. Les IgG et IgM sont augmentées dans le sang et la salive, et les IgA sont augmentées dans le sang et diminuées dans la salive [5].
LES FACTEURS PRÉDISPOSANTS Plusieurs facteurs semblent prédisposer au complexe gingivo-stomatite chronique féline :
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Gingivite hyperplasique juvénile.
- certains virus : F.C.V. (calicivirus félin) et F.I.V. (tableau 1) ;
- les bactéries, elles-mêmes favorisées par la maladie parodontale ou les lésions odontoclastiques du collet. ● Tous ces facteurs ne sont pas déterminants, mais simplement favorisants. Aucun n’est retrouvé de façon systématique lors de complexe gingivo-stomatite chronique féline. Néanmoins, si l’on ne s’intéresse qu’à la forme “stomatite caudale”, le calcivirus félin est, en effet, présent dans quasiment 100 p. cent des cas. HYPOTHÈSES IMMUNOLOGIQUES : ORIENTATION VERS UNE RÉPONSE IMMUNITAIRE DE TYPE TH1
Essentiel ❚ Le complexe gingivostomatite chronique féline est un ensemble d’affections distinctes. ❚ Certaines races de chats semblent prédisposées au complexe gingivostomatite chronique féline (siamois, abyssins, persans, himalayens). ❚ L’inflammation peut concerner le palais et/ou la base de la langue (palato-glossites), les gencives (gingivites), les joues, babines et vestibule oral (buccostomatites) et/ou les plis et fosses palatoglosses (stomatites caudales). ❚ Les lésions sont caractérisées à l’histologie par un infiltrat lymphoplasmocytaire,signe d’une réponse immunitaire exacerbée.
La réponse immunitaire développée contre un antigène peut être de type Th1 ou Th2 [9, 10, 11]. L’orientation de la réponse vers Th1 ou Th2 dépend à la fois de l’agent contre lequel est dirigée la réponse (virus, bactérie intracellulaire, bactérie extracellulaire) et du tissu dans lequel elle est mise en place. La réponse immunitaire, dans une lésion donnée, à un moment donné et contre un antigène donné, ne peut pas être mixte (à la fois Th1 et Th2) car les cytokines de la
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Partenariat
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Texte : Damien Medan, Guy Camy, Séverine Boullier Dessin et découpage : Frédéric Mahé Un beau soir à Baker Street…
Oui, et même encore hier, j’ai vu un de ces malheureux chats atteints, c’est terrible à voir... Je me suis penché sur le cas …
Watson, nous avons une affaire très embrouillée : celle du complexe gingivo-stomatite chronique féline ! Vraiment, Holmes ?
Mais je n’ai rien vu de concluant ... Sauf...
… une infiltration lympho-plasmocytaire, qui signe une réponse immunitaire exacerbée ! … des plasmocytes …
Sauf qu’on y retrouve un peu trop souvent ... un certain Calicivirus ! Pensez, Watson, 100 % des stomatites caudales !
Et quand on regarde de près, voyez vous-même, Watson ! On retouve …
Il ne nous reste plus qu’à aller sur le terrain, Watson, des prélèvements s’imposent ! Enfilez votre trench-coat, old chap !
Je suis prêt, Holmes !
… et des lymphocytes CD8 !
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Aha, je vois, regardez là, la réponse immunitaire est orientée Th-1, c’est clair !
Cette affaire est vraiment très embrouillée, Watson. Où chercher ?
De retour à Baker Street, Holmes récapitula …
Sucre ?
Voilà comment je vois les choses, Watson : tout commence avec cette orientation Th-1, qui n’est pas adaptée. Et pour tout dire, je suspecte …
Pourtant, les lymphocytes CD4 devraient coordonner parfaitement la réaction immunitaire ? Seraient-ils déprimés ?
… les Lymphocytes T régulateurs, qui sont chargés de protéger la muqueuse des agressions immunitaires … Ils doivent eux aussi être dans le coup … Déprimés, eux aussi ?
Non, merci.
La présentation de l’antigène aux CD4 dans les amygdales* se fait mal … A partir de là, tout s’oriente vers une réaction Th-1.
Et le résultat, c’est que les réactions immunitaires détruisent la muqueuse, et laissent passer encore plus d’antigènes, ce qui aggrave la réaction ! Le parfait cercle vicieux !
D’autant que les Immunoglobulines G jouent un rôle pro-inflammatoire … La réaction Th- 1, je vous dis !
* tonsils en anglais Diabolique, Holmes ! Mais comment traiter ce syndrome ?
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 70 - FÉVRIER / MARS / AVRIL 2007
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Ah ah ! C’est bien ça, le problème ! On ne décrit pas moins de quatre syndromes cliniques, et tous ne réagissent peut-être pas de la même façon aux traitements !
La prise en charge devra donc procéder par étapes, avec des réévaluations ! Bonté divine, Holmes ! Vous êtes trop fort pour moi !
stratégie
comment développer
le marché de la médecine vétérinaire ? Philippe Baralon
2. renforcer l’offre généraliste Après avoir identifié les facteurs clés du développement du marché de la médecine vétérinaire des animaux de compagnie*, nous abordons ici un premier axe d'action : le renforcement de l'offre généraliste.
U
ne analyse comparative des situations en France et à l'étranger permet d'identifier un nombre important de défis auxquels les cliniques vétérinaires généralistes de notre pays sont confrontées. À la lumière de l'ensemble de ces défis peut se dessiner un profil d'entreprise vétérinaire généraliste du futur, assez éloigné de l'existant, mais pas inatteignable, et surtout susceptible d'accélérer le développement du marché. ● Deux raisons expliquent l'importance de l'offre généraliste pour le développement de l'ensemble du marché de la médecine vétérinaire des animaux de compagnie. 1.Tout d'abord, un propriétaire de chien ou de chat sera confronté, sur la durée de vie moyenne de son animal, environ 20 fois à l'offre vétérinaire généraliste, et 3 à 5 fois à l'offre spécialisée. Ce rapport de trois quarts au moins des contacts avec un généraliste contre un quart au plus avec un spécialiste explique que l'image de l'ensemble de l'offre repose essentiellement sur les actes les plus courants. 2.Ensuite, la majorité des actes spécialisés est consommée sur prescription de généralistes référants, ce qui leur confère le rôle déterminant de "commerciaux" de toute la filière de soins. ● Pour remplir efficacement ce double rôle éminent, les généralistes sont aujourd'hui tenus de relever de nombreux défis que, par souci de simplification, nous regrouperons en trois grands thèmes : l'outil de travail, l'équipe et l'activité. UN OUTIL DE TRAVAIL AMBITIEUX ● Le local professionnel donne un cadre au travail de l'entreprise et une limite physique à son ambition. Quelle que soit la
Encadré 1 - Quelques points-clés pour le local professionnel - L'emplacement du local (situation, facilité d'accès et de parking) et la conception de la zone "accueil attente" (surface, agencement, clarté) déterminent une large part de l'impact du local sur la clientèle. - L'organisation générale des circuits (personnel, clients et marchandises) explique les différences d'efficacité que l'on peut observer d'une entreprise à l'autre, notamment pour le personnel. - Le nombre de salles de consultation, parce qu'il détermine le nombre de filières de soins que l'on peut juxtaposer à un moment donné, contraint l'organisation du travail. - Quelques pièces, souvent sous-dimensionnées, limitent le développement de l'entreprise (accueil, hospitalisation, stockage…). - La clinique doit pouvoir évoluer avec l'entreprise. Ceci suppose des rénovations/ aménagements, des agrandissements et lorsque ce n'est plus possible, des déménagements.
solution choisie (construction, acquisition ou location), le choix d'un local détermine largement l'activité pour une durée longue. Il n'est pas question ici d'examiner en détail les caractéristiques idéales d'un local professionnel, insistons seulement sur quelques points-clés. ● Incontestablement, l'immobilier vétérinaire a beaucoup progressé en France au cours des dernières années, mais il reste un travail important à accomplir. Les raisons de ce retard relatif – par rapport à d'autres réseaux français, comme celui des pharmacies, ou aux cliniques vétérinaires d'autres pays développés – tiennent souvent à un manque d'ambition lors des étapes de construction, et/ou de déménagement, ou à une approche très patrimoniale de l'investissement immobilier. ● D'un point de vue global, donc forcément schématique, le plateau technique des cliniques, hors immobilier, ne constitue que rarement un handicap pour leur croissance. Bien entendu, beaucoup d'équipements de radiologie sont encore vétustes, peu performants, voire hors-normes, mais on constate plutôt une sous-exploitation de certains équipements (échographes par exemple) qu'un problème de sous-investissement.
Phylum BP 17530 31675 Labège Cedex
Objectif pédagogique Identifier les défis qui attendent les entreprises vétérinaires généralistes et en déduire des pistes d'évolution.
NOTE * Cf. l’article “ Comment développer le marché de la médecine vétérinaire canine ? 1- Identifier les facteurs clés” de Philippe.Baralon dans LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE Canine-Féline. N° 31 p 76-79.
Essentiel ❚ Le choix d'un local professionnel, très inerte, détermine un cadre souvent limitant à l'activité des cliniques vétérinaires. ❚ La plupart des cliniques vétérinaires françaises remplissent cinq fonctions très différentes, avec deux types de personnel.
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témoignage choisir la structure qui correspond le mieux à sa personnalité et à ses ambitions personnelles
Roger Mellinger Clinique vétérinaire 149, route de Gentrange 57000 Thionville
Comment choisir son mode d’exercice “en solo” ou en association ? Quels sont les enjeux personnels et professionnels ?
P
our des raisons “ontogéniques”, les membres des professions médicales ont des comportements individualistes. Cela commence avec le choix d’embrasser une profession médicale, ce choix correspond souvent à une vocation pour un métier que l’on a parfois trop idéalisé sans tenir compte des contraintes incontournables. Cela se prolonge par un mode de sélection qui nécessite, pour réussir, l’accomplissement d’un intense travail personnel. Enfin, le cursus des études n‘est pas caractérisé par un travail d’équipe qui permettrait de réorienter les futurs professionnels vers des structures de groupe où l’individu se fondrait aisément dans le collectif. ● A ces handicaps, s’ajoute une incapacité à gérer sainement des entreprises de plus en plus complexes ; le professionnel de santé n’est ni sélectionné, ni formé pour gérer, pire son idéalisme et son ego représentent autant d’obstacles pour se soumettre aux règles que peuvent établir les spécialistes de la gestion. ● Ce problème est clairement identifié par les responsables de l’organisation des systèmes de santé qui constatent qu’il est très difficile d’établir un dialogue productif entre les médecins et les gestionnaires. Deux mondes semblent s’affronter en permanence celui de l’idéal médical et celui du réalisme économique, en oubliant qu’il ne peut y avoir d’idéal sans réalisme … La profession vétérinaire n’échappe pas à ce conflit. ● Dans ce débat, pour ce qui concerne les structures actuelles, le revenu par vétérinaire ne représente pas un enjeu déterminant. Il est, en effet, prouvé qu’à nombre d’heures de travail égal, sauf exception, le revenu annuel d’un vétérinaire varie peu selon qu’il exerce dans une petite structure ou dans
Roger Mellinger (Alfort 74) exerce en association en canine, avec consultations spécialisées (dermatologie, chirurgie, stomatologie). Au total, la clinique est composée d’une équipe de 8 personnes : ● trois associés : - Roger Mellinger (Alfort 74) ; - Louis Thomas (Alfort 75) ; - Nicolas Diss (Lyon 96) ; ● une Dr vétérinaire salariée : Anne-Claire Legrandjacques (Toulouse 03) ● 4 ASV. (photo T. Mellinger).
une grande structure, que son activité soit généraliste ou spécialiste. Ainsi, le revenu ne représente pas un critère de choix entre différents modes d’exercice. Ce qui est déterminant, c’est de choisir la structure qui correspond le mieux à sa personnalité et à ses ambitions personnelles*. ● Les vétérinaires disposent depuis quelques décennies d’un choix d’exercice croissant dans le cadre d’une activité libérale, ce choix ira en augmentant. - Le premier élément de choix est conditionné par la personnalité, la question à se poser est la suivante : est-ce que je souhaite travailler seul ou avec d’autres vétérinaires ? Le choix de l’exercice solitaire est justifié pour tout individu qui n’a pas de prédispositions naturelles à communiquer quotidiennement avec des collègues et qui souhaite limiter ses problèmes de gestion au minimum.
NOTE * Osborne D. “You are your own worst enemy”, Orlando 18 janvier 2004, Proceedings NAVC 2004:975976.
MANAGEMENT
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test clinique les réponses
Stéphanie Cohen Rémi Gautier Laurent Guénégo Alexandre Madelénat
hernie phréno-péricardique chez un cha ton 1 Quelle conduite à tenir proposez-vous ? Plusieures hypothèses diagnostiques sont émises : - un épanchement pleural ou péricardique avec la présence de jus dans la cage thoracique ; - un phénomène infectieux (bronchopneumonie) ou une tumeur pulmonaire en raison d’un épanchement pleural et de lobes hépatisés dans la cage thoracique ; - une hernie diaphragmatique car observation d’un épanchement péricardique et lobes hépatisés dans la cage thoracique. ● Une échographie thoracique est réalisée par un abord parasternal droit, puis gauche. Celle-ci révèle : - un épanchement péricardique situé à la base du cœur avec présence de tissu hépatisé, en relation avec une brèche diaphragmatique de 25 mm (mesurable avec certitude à l’échographie) ; - un épaississement des valves mitrales. 2 Quel est votre diagnostic ? ● Après l’échographie, le diagnostic de hernie phréno-péricardique est confirmé. 3 Quel traitement envisagez-vous ? ● Le traitement est chirurgical. Il consiste à vérifier l’intégrité du foie, le replacer dans la cavité abdominale et réparer la brèche diaphragmatique. ● L’anesthésie est réalisée en deux temps. Après induction au Zolétil® (0,05 ml I.V.), l’anesthésie est poursuivie par un relais gazeux à l’aide d’un mélange oxygène/ isoflurane (isoflurane, induction à 5, puis relais à 2, débit d’oxygène 0,3 l) et il reçoit de la morphine (0,2 ml S.C.) ainsi qu’un antibiotique (pénicilline, streptomycine). ● Une laparotomie médiane est effectuée depuis le processus xiphoïde jusqu’à un point situé à mi-chemin entre l’ombilic et le pubis. La graisse du ligament falciforme est excisée. Un écarteur auto-statique est mis en place afin de maintenir la cavité ouverte (photo 3). La brèche diaphragmatique est assez large pour pouvoir extraire les lobes hépatiques, mais la section d’un morceau de péricarde est nécessaire afin de libérer le foie, car le parenchyme hépatique est trop fragile pour permettre de le décoller (photo 4). ● Les épanchements sont aspirés dans les cavités abdominale et thoracique.
Clinique vétérinaire 366, avenue de Labarthe 31810 Le Vernet
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Section de la partie du péricarde adhérente au parenchyme hépatique.
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Visualisation de l’orifice. Le foie s’engouffre dans l’orifice de la hernie (photos S. Cohen).
La réparation du diaphragme est effectuée à l’aide d’une suture d’étanchéité par surjet simple serré, monofil résorbable (photo 5). Le vide pleural est réalisé par aspiration trans-diaphragmatique après suture, ainsi qu’en augmentant la pression d’insufflation. ● Une radio post-opératoire permet de vérifier que la hernie a bien été réduite. Un léger pneumo péricarde, qui s’est résorbé seul en quelques jours, est mis en évidence. ● La température postopératoire est de 35,3°C, le chaton est donc réchauffé à l’aide de bouillottes. Une fois la respiration spontanée retrouvée, le chaton est placé dans une cage à oxygène jusqu’à extubation, puis en couveuse pour achever la phase de réveil. ● Une surveillance intensive permanente est nécessaire en postopératoire (contrôle des fréquences cardiaque et respiratoire, contrôle de la température corporelle). Afin de faciliter le réveil et le bon rétablissement de l’animal, des injections de morphine sont administrées toutes les 4 h, jusqu’à ce qu’une amélioration significative de son état soit contasté avec des fréquences cardiaque et respiratoire normales et stables, une température corporelle normale, et un état de vigilance bon. CONCLUSION ● Un mois après l’intervention, les propriétaires nous présentent un chaton en pleine forme, très joueur. Sa taille et son poids ont plus que doublé. L’examen clinique est normal. ● Une radiographie de face et de profil du thorax est réalisée. Aucune anomalie n’est décelée. ❒
Remerciements aux Dr Delannay, Satge, Lugardon pour la confiance qu’ils nous ont accordée.
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Suture du diaphragme.
Pour en savoir plus Canteneur M. Contribution à l’étude des hernies diaphragmatiques chez les carnivores domestiques. Thèse de doctorat vétérinaire ENVL 1980. ● Chalkley J, Salinardy BJ, Bulmer BJ. What is your diagnosis ? Peritoneopericardial diaphragmatic hernia. J Am Vet Med Assoc. 2006; 228(5):695-6. ● Garson HL, Dodman NH, Baker GB. Diaphragmatic hernia. Analysis of 56 cases in dogs and cats J Small Anim Pract 1980;21: 469-81. ● Giry M, Dupré G. Traitement des hernies diaphragmatiques chez les carnivores domestiques : À propos de 30 cas. PMCAC 1992;27(5):681-91. ● Kenneth A. Diaphragmatic, pericardial, and hiatal hernia. Textbook of Small Animal Surgery, 2nd ed, 1993;455-70. ● Rat P, Ferrière X, Haas O, coll. Les ruptures du diaphragme: 44 observations Ann. Chir. 41(8):586-589. ● Schhulman AJ, Lusk R, Lippincott CL, coll. Congenital peritoneocardial diaphragmatic hernia in a dog. J. Amer. Anim. Hosp. Ass., 1985;21: 655-62. ● Wilson GP, Newton CD, Burk JK, A review of 116 diaphragmatic hernias in the dog and cat. J. Amer. Vet. Med. Ass., 1971;159:1142-45. ●
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