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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE - N°34 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

DOSSIER : LES PYODERMITES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT

Couv 34 BAT

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gestes et gestion

LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire canine féline

N°34 AOÛT SEPTEMBRE 2007

revue de formation à comité de lecture

LES PYODERMITES - Mieux connaître les facteurs de risque de l’infection cutanée : les mécanismes de défense de la peau - Fiche - Comment classer les pyodermites chez le chien - Comment reconnaître et diagnostiquer les pyodermites profondes chez le chien - Comment diagnostiquer et traiter les pyodermites rares chez le chien et le chat - Comment traiter les pyodermites superficielles et profondes et éviter les complications - La prise en charge d’une pyodermite récidivante au long cours chez le chien - Observation clinique Une dermatose pustuleuse aiguë chez un chiot

DOSSIER LES PYODERMITES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Les pyodermites sont la principale cause d’atteinte cutanée chez les carnivores domestiques. De nouvelles entités cliniques ont été décrites aussi bien chez le chien que chez le chat. Parallèlement à l’évolution des connaissances cliniques, se développent les connaissances bactériologiques. L’ensemble de ces connaissances a permis de définir les principes d’une gestion rigoureuse de ces affections ...

Management et entreprise Dossier - C o m m e n t d é v e l o p p e r l e m a rc h é d e l a m é d e c i n e v é t é r i n a i re c a n i n e 4 . Q u e l s m o d è l e s é c o n o m i q u e s p o u r e x e rc e r d e s s p é c i a l i t é s ?

Témoignage - U n e c l i n i q u e d e s p é c i a l i s t e s . . .

Féline - Diagnostic et traitement de l’infection cutanée chez le chat - Comment soigner les plaies par morsures chez le chat et chez le chien

Rubriques - Actualités Comment diagnostiquer et traiter les filarioses des carnivores domestiques - Principe actif L’osatérone - Immunologie et Le B.A. BA en BD Le système immunitaire cutané

Sommaire NPC 34 BAT V2

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N°34

sommaire Éditorial par Didier Pin Test clinique - Multiples lésions ulcératives et croûteuses chez un Épagneul breton Stéphanie Margaillan, Didier Pin, Gilles Bourdoiseau

AOÛT SEPTEMBRE 2007

7 4

DOSSIER

CANINE - FÉLINE - Mieux connaître les facteurs de risque de l’infection cutanée : les mécanismes de défense de la peau Bénédicte Gay-Bataille - Fiche - Comment classer les pyodermites chez le chien Anne-Christine Merveille, Didier Pin - Comment reconnaître et diagnostiquer les pyodermites superficielles chez le chien Julie Gallay, Didier Pin - Comment reconnaître et diagnostiquer les pyodermites profondes chez le chien Catherine Laffort-Dassot - Comment diagnostiquer et traiter les pyodermites rares chez le chien et le chat Jérémy Dernis, Didier Pin - Comment traiter les pyodermites superficielles et profondes et éviter les complications chez le chien Bénédicte Gay-Bataille - La prise en charge d’une pyodermite récidivante au long cours chez le chien Pierre-Antoine Germain - Observation clinique - Une dermatose pustuleuse aiguë chez un chiot Didier Pin

LES PYODERMITES

chez le chien et le chat

8 13

15

19

24

31

40 46

FÉLINE - Diagnostic et traitement de l’infection cutanée chez le chat Blaise Hubert - Comment soigner les plaies par morsures chez le chat et le chien Jean-Guillaume Grand, Olivier Gauthier

50 55

RUBRIQUES - Actualités - Comment diagnostiquer et traiter les filarioses des carnivores domestiques Jacques Guillot - Principe actif - L’osatérone Wadji Souilem, Slama Hatem - Immunologie - Le système immunitaire cutané Didier Pin - Le B.A. BA en BD - Frédéric Mahé, Didier Pin

61 69 Souscription d’abonnement en page 86

71 75

MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - Comment développer le marché de la médecine vétérinaire 4. Quels modèles économiques pour exercer des spécialités ?

Philippe Baralon Témoignage - Une clinique de spécialistes Philippe Baralon, Pascal Prélaud

79

Test clinique - Les réponses

84

Tests de formation continue - Les réponses

86

CANINE - FÉLINE FÉLINE 82

RUBRIQUE MANAGEMENT

3

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 163

P4 BAT Test clinique lésions ulcératives

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gestes et gestion

LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire canine féline

test clinique

NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 E-mail neva@neva.fr

multiples lésions ulcératives et croûteuses

Conseil scientifique Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Roger Mellinger (praticien)

chez un Épagneul breton

U

Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)

Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)

Comité de rédaction Xavier Berthelot (Reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Microbiologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Jean-Claude Desfontis (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.N.) Francis Fieni (Reproduction, E.N.V.N.) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Élevage et collectivité, praticien) Jacques Guillot (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Christelle Maurey (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.A.) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.L.) Jean-Louis Pouchelon (Cardiologie, E.N.V.A.) Odile Sénécat (Médecine interne, E.N.V.N.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Patrick Verwaerde (Anesthésie, E.N.V.T.)

Secrétaire de rédaction Marie Chesneau

Chargée de mission rédaction Isabelle Cruau-Louis Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 courriel : neva@neva.fr

Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix de vente au N° : 28 €, U.E. : 30 € Tarifs d’abonnement : voir p. 86 S.A.R.L. au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 1007 T 80121 I.S.S.N. 1637-3065

comité de lecture

Impression : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

Reproduction interdite Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon.

L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 164 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

ne chienne Épagneul breton est présentée à la consultation de dermatologie de l’E.N.V.L. pour une dermatose ulcérative et croûteuse de la face, de la truffe, des membres et des coussinets.

Recueillie un mois auparavant dans l’Aveyron, elle vit en région lyonnaise, avec un chien et un chat, qui ne présentent aucune lésion, et est nourrie avec une alimentation ménagère.

Lors de son acquisition, elle a reçu un traitement antibiotique prescrit par un vétérinaire, à base d’amoxicilline et d’acide clavulanique, pendant une semaine. Celui-ci a entraîné une légère amélioration. ● À l’examen clinique, la chienne est abattue, maigre et présente une amyotrophie des muscles temporaux. ● L’examen des appareils cardiovasculaire et respiratoire ne révèle aucune anomalie.

Les nœuds lymphatiques superficiels sont hypertrophiés et indurés. L’abdomen est tendu et les veines sous-cutanées abdominales sont turgescentes. ● L’examen de la peau et des phanères révèle un squamosis psoriasiforme et un érythème généralisés, des érosions, des ulcères et des croûtes, associés à des dépilations de la face et des extrémités des membres (photo 1), un épaississement, une fissuration et une ulcération centrale des coussinets, une onychogryphose (photo 2), ainsi que des ulcères térébrants et une dépigmentation de la truffe

4

Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Dominique Begon, Jean-Jacques Bénet, Éric Bomassi, Samuel Boucher, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Isabelle Bublot, Samuel Buff, Stéphane Bureau, Claude Carozzo, Eddy Cauvin, Laurent Cauzinille, Sylvie Chastant-Maillard, Guillaume Chanoit, René Chermette, Valérie Chetboul,

Bernard Clerc, Cécile Clercx (Liège), Laurence Colliard, Laurent Couturier, Jack-Yves Deschamps, Armelle Diquelou, Olivier Dossin, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Didier Fau, Pascal Fayolle, Pauline de Fornel, Laurent Garosi Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Jean-Pierre Genevois, Isabelle Goy-Thollot,

Stéphanie Margaillan1 Didier Pin2, Gilles Bourdoiseau3 1 Clinique vétérinaire Dromel 425, boulevard Romain Rolland 13009 Marseille 2 Unité de Dermatologie 3 Unité de Parasitologie E.N.V.L., 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

1

Érosions, ulcérations, croûtes et dépilations sur les extrêmités des membres (photos D. Pin).

2 Onychogryphose : épaississement, fissuration et ulcération des coussinets.

(photo 3) et de l’extrémité des pavillons auriculaires (photo 4). ● Une enophtalmie, un larmoiement purulent et une uvéite bilatérale sont observés lors de l’examen oculaire (photo 5). ❒ 1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2 Quel(s) examen(s) complémentaires mettez-vous en œuvre ?

3 Quel traitement prescrivez-vous ?

Réponses à ce test page 84

Dominique Grandjean, Jean-François Guelfi, Laurent Guilbaud, Philippe Hennet, Jean-Pierre Jégou, Stéphane Junot Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person, Claude Petit,

Xavier Pineau, Luc Poisson, Hervé Pouliquen, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Brice Reynolds, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Brigitte Siliart, Ouadji Souilem (Tunisie), Isabelle Testault, Jean-Laurent Thibaud, Étienne Thiry, Cathy Trumel, Bernard Toma, Isabelle Valin.

P7 BAT Edito

28/09/07

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éditorial Les pyodermites restent la principale cause d’atteinte cutanée chez les carnivores domestiques ...

C

e numéro du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline est consacré aux pyodermites du chien et du chat, ou, plus précisément, aux pyodermites bactériennes.

En effet, au sens strict (étymologique), les pyodermites sont les affections de la peau caractérisées par la présence de pus. Bien que l’usage courant du terme “pyodermites” désigne les infections cutanées à bactéries pyogènes, sens où nous l’entendons dans tous les articles de ce numéro, la relation entre ces deux termes, pyodermite et bactérie, n’est pas univoque. Car toutes les infections bactériennes cutanées ne sont pas cliniquement suppurées et, inversement, toutes les affections cutanées suppurées ne sont pas d’origine bactérienne (dermatite virale, leishmaniose pustuleuse, protothécose), ni même d’origine infectieuse (pemphigus).

Bien que d’importance très inégale entre ces espèces, les pyodermites présentent, chez le chien et chez le chat, des aspects justifiant que l’on s’y intéresse.

- Chez le chien, elles sont connues depuis fort longtemps puisque Charles Leblois, en 1926, décrivait la staphylococcie simple, la staphylococcie phlegmoneuse, la fibro-staphylococcie des grands chiens, la staphylococcie fistuleuse digitale et l’impétigo élémentaire du chiot [1].

La classification, utilisée actuellement, est plus récente et apparaît vers la fin des années 70 [2]. Elle distingue, en fonction de la profondeur atteinte par l’infection, les pyodermites de surface, les pyodermites superficielles et les pyodermites profondes.

Cette classification clinique est d’une grande aide pour le clinicien car elle permet : 1. de reconnaître le type de pyodermite auquel il est confronté car chaque type possède des lésions évocatrices ; 2. grâce à une bonne corrélation anatomo-clinique, d’émettre un pronostic (la gravité augmente avec la profondeur de l’infection) ; 3. d’envisager le traitement le plus adapté.

Récemment, de nouvelles entités cliniques telles que le syndrome de prolifération bactérienne de surface, la pyodermite cutanéo-muqueuse ou la fasciite nécrosante ont enrichi la liste, déjà longue, des pyodermites. Mais, si les connaissances progressent, l’étiologie et la pathogénie de certaines pyodermites connues depuis longtemps restent obscures, telles que la folliculite des chiens à poil court ou la cellulite idiopathique du Berger allemand.

- Chez le chat, les pyodermites se bornaient aux abcès et à l’acné. Mais leur liste s’est vue modifiée, soit par la description de nouvelles entités, soit par l’émergence d’entités déjà connues, mais rares ou exotiques. Ainsi, sont décrites, de plus en plus souvent, des mycobactérioses autochtones, mais aussi des pyodermites d’importation telles que la nocardiose.

Parallèlement à l’évolution des connaissances cliniques, se développent les connaissances bactériologiques. Ainsi, le genre Staphylococcus, anciennement limité aux espèces S. aureus, S. epidermidis et S. saprophyticus [3], compte maintenant, en plus des précédentes, S. intermedius, S. felis, S. hyicus, S. schleiferi, S. simulans et S. xylosus, pour ne parler que de celles rencontrées en dermatologie des carnivores domestiques ; de même, ont été découverts une flore bactérienne résidente dont le rôle est bénéfiqueà l’hôte, l’intervention de toxines et de super-antigènes dans la pathogénie des pyodermites et l’émergence de staphylocoques résistants à la méthicilline (M.R.S.A.).

L’ensemble de ces connaissances a permis de définir les principes d’une gestion rigoureuse de ces pyodermites. En plus du bon usage des antibiotiques, il convient de souligner que le traitement des pyodermites ne repose pas exclusivement sur l’antibiothérapie par voie générale. Toutes les pyodermites tirent bénéfice d’une tonte préalable des lésions, de l’usage de shampooings antiseptiques complétés par l’application de lotions hydratantes et de l’abstinence en corticoïdes ; certaines, localisées, peuvent être traitées à l’aide d’antibiotiques topiques. Ces principes, objet d’un “consensus”, doivent être respectés pour obtenir la guérison de la pyodermite, ou son contrôle au long cours, lorsqu’il s’agit de formes idiopathiques, et pour montrer que les vétérinaires sont conscients de leur rôle dans le bon usage des antibiotiques et dans la surveillance de ces M.R.S.A..

Il nous a paru intéressant enfin de faire le point sur le traitement d’un type de plaies, souvent à l’origine d’infections profondes (abcès, fasciite nécrosante), les plaies par morsure. uisse ce Dossier spécial vous persuader, s’il en est besoin, que les pyodermites restent la principale cause d’atteinte cutanée chez les carnivores domestiques. ❒

Didier Pin Unité de Dermatologie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

Références 1. Leblois C. Documents pour servir à l’édification d’une dermatologie animale (chien et chat). Paris : Vigot frères, 1926:108-9.

2. Muller GH, Kirk RW, Scott DW. Small Animal Dermatology. 3rd ed.

Philadelphia : W.B. Saunders, 1983: 889 p.

3. Pilet C, Bourdon J-L, Toma B, coll. Bactériologie médicale et vétérinaire. Systématique vétérinaire.

Paris : Doin, 1987:372 p.

P

7

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 167

P8-11 BAT Facteurs de risques

27/09/07

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mieux connaître

les facteurs de risque de l’infection cutanée

Bénédicte Gay-Bataille

les mécanismes de défense de la peau

11, rue du Docteur Geley 74000 Annecy

Objectif pédagogique

Quelques espèces bactériennes de la flore cutanée deviennent responsables d’infections cutanées dans certaines circonstances, lorsque les moyens de défense de la peau sont amoindris, ou lorsque des facteurs favorisants leur multiplication et leur pénétration sont présents.

❚ Connaître la flore bactérienne cutanée et les facteurs de risque d’une infection de la peau chez le chien.

NOTE * cf. l’article “Immunologie : le système immunitaire cutané” de D. Pin dans ce numéro.

L

a peau représente une véritable barrière entre l’environnement et le milieu intérieur. La peau saine est colonisée par de nombreuses bactéries, mais elle est à l’état normal, résistante à l’invasion bactérienne.

Il existe, en effet, un équilibre complexe entre toutes ces bactéries et l’organisme de l’individu.

Divers moyens de défense sont présents pour empêcher l’adhésion et la multiplication des bactéries pathogènes.

Afin de définir les facteurs de risque du développement de l’infection cutanée, nous détaillons, dans cet article, les mécanismes de défense de la peau et abordons les notions d’écologie cutanée.

Essentiel ❚ À l’état normal, la peau est résistante à l’invasion bactérienne. ❚ L’écosystème cutané est la microflore qui colonise la peau pendant la mise bas et dans les heures qui suivent.

Il varie en fonction des conditions extérieures et de l’âge de l’individu. ❚ Les staphylocoques, notamment Staphylococcus intermedius, sont les agents pathogènes primaires les plus fréquents de l’infection cutanée chez le chien.

CONNAÎTRE LES MÉCANISMES DE DÉFENSE NATURELS DE LA PEAU Les défenses naturelles cutanées s’organisent en défenses anatomiques, chimiques et immunologiques.

Les défenses anatomiques Le pelage stabilise le microclimat cutané, joue un rôle protecteur important. ● Mais le rôle protecteur principal est tenu par le stratum corneum, qui est la couche la plus superficielle de la peau. Il est constitué de cellules compactes, les cornéocytes, entourées d’une émulsion lipido-protéique, véritable ciment qui empêche la pénétration des bactéries. ● Chez le chien, ce rôle est moins développé que dans les autres espèces, en raison de la finesse de ce stratum corneum. ●

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 168 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

8

1

Intertrigo facial récidivant chez un Boxer : l’humidité et la présence de plis sont des facteurs favorisant l’infection (photo B. Gay-Bataille).

Les défenses chimiques Les cellules des couches inférieures, les kératinocytes, les glandes sébacées et les glandes sudorales produisent une émulsion lipidique et protéique, véritable moyen de défense chimique pour inhiber la croissance de certaines bactéries. ● Des cytokines, élaborées par les cellules, et des enzymes produites par ces bactéries, permettent la libération dans cette émulsion, d’acides gras libres insaturés ou de glycosphingolipides, véritable barrière chimique*. ● Chez le chien, ce rôle est moins développé que dans les autres espèces, en raison de la grande pauvreté lipidique de l’infundibulum (orifice extérieur) des follicules pileux.

Celui-ci est mal protégé et permet ainsi une pénétration plus aisée des bactéries. ●

Les défenses immunologiques Il existe à la fois une immunité spécifique et une immunité non spécifique de la peau pour se défendre contre l’infection cutanée*. ● Le système immunitaire cutané comprend : - les kératinocytes ; - les cellules de Langherans ; - les dendrocytes du derme ; - les lymphocytes ; - les mastocytes ; - les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins*.

Ces cellules associées, d’une part, au système immunitaire cellulaire (cellules de Langerhans, lymphocytes T, polynucléaires et macrophages), d’autre part au système immunitaire humoral (lymphocytes B), assurent un rôle primordial de défense : la destruction des ●

P13-14 BAT Pyodermites Merveille V3

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10:14

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Fiche

comment classer

les pyodermites chez le chien

Cette fiche propose, sous forme de deux tableaux, les différents types de pyodermites, leurs principales caractéristiques (tableau 1), et les principaux éléments de la thérapeutique et du pronostic (tableau 2).

D

ifférentes classifications des pyodermites canines ont été proposées.

Les critères suivants ont été suggérés : - le site anatomique atteint ; - l’âge du chien ; - la profondeur de l’atteinte ; - l’agent responsable ; - l’absence ou, à l’inverse, la présence d’une cause sous-jacente identifiable.

● Ce dernier critère permet de différencier les pyodermites dites primaires des pyodermites secondaires. ● La classification recommandée à l’heure actuelle est fondée sur la profondeur atteinte par l’infection bactérienne.

Celle-ci s’est imposée par son application pratique puisque la gravité, le pronostic et la réponse au traitement sont des éléments directement liés à la profondeur de l’infection. ● Face à une pyodermite profonde, le clinicien doit rechercher en priorité, une affection sous-jacente et mettre en œuvre des moyens de diagnostic et de traitement beaucoup plus importants ou beaucoup plus lourds que lors de pyodermite superficielle. ❒

Anne-Christine Merveille Didier Pin Unité de Dermatologie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat BP 83 69280 Marcy l’Étoile

Objectif pédagogique ❚ Reconnaître les différents types de pyodermites, émettre un pronostic et les traiter.

1

Lésions des lèvres lors de pyodermite cutanéo-muqueuse (photos Unité de dermatologie, E.N.V.L.).

Tableau 1 - Les différents types de pyodermites et leurs principales caractéristiques Type de pyodermite

Topographie lésionnelle Localisation cutanée

Causes prédisposantes Âge Atteinte

Symptômes cutanés

Pyodermites de surface

- Truffe et jonctions ●

●

Pyodermite cutanéomuqueuse

Prolifération bactérienne de surface

cutanéo-muqueuses ; lèvres, narines, yeux, vulve, anus, prépuce - Épiderme et derme, puis follicule pileux

- Face ventrale du corps, parfois généralisées - Surface de l’épiderme

- Plis cutanés (labiaux, ●

Intertrigos

faciaux, mammaires, vulvaires et caudal).

- Épiderme et follicule pileux

- Inconnues - Prédisposition du Berger allemand - Plutôt sur chien adulte - Primaire

- Chien adulte - Secondaire ou primaire

- Érythème, tuméfaction et dépigmentation, puis extension centrifuge (photo 1)

- Érythème, lichénification et dépilation

- +/- hyperpigmentation et prurit (photo 2)

- Prédisposition raciale - Obésité - Jeune et adulte - Secondaire

- Exsudat nauséabond, érythème, lichénification hyper-pigmentation + érosions, ulcères et croûtes - +/- prurit (photo 3)

Pyodermites superficielles

- Ventre + régions inguina●

Impétigos

les et axillaires, parfois généralisés - Épiderme

- Tronc, face ventrale ●

Folliculites

du corps, parfois généralisées - Follicule pileux

2

Vue de l'abdomen d'un chien présentant une prolifération bactérienne de surface.

- Corticothérapie abusive chez l’adulte, syndrome de cushing - Primaire chez le jeune - Secondaire chez adulte

3

Lésions lors d'intertrigo du pli de la vulve.

- Pustules non folliculaires à collerettes épidermiques, exsudat jaunâtre, croûtes - Prurit variable (photo 4)

CANINE - FÉLINE

- Papules et pustules - Nombreuses* - Secondaire chez l’adulte - Primaire chez le jeune

érythémateuses folliculaires à collerettes épidermiques et croûtes. Dépilations en “mouchetures“ (photo 5) - Prurit variable

13

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 173

Pyodermites superficielles J. Gallay corr MB 20/09/2007

26/09/07

19:36

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comment reconnaître et diagnostiquer les pyodermites superficielles Julie Gallay Didier Pin

chez le chien Les pyodermites superficielles (pyodermites de surface incluses) font partie des dermatoses les plus fréquentes chez le chien.

Il est donc essentiel que le praticien sache rapidement les mettre en évidence, afin de mettre en place un traitement adéquat.

L

es pyodermites superficielles au sens large, c’est-à-dire dans lesquelles nous incluons les pyodermites de surface, sont des infections bactériennes cutanées pyogènes où l’intégrité de la jonction dermo-épidermique est conservée.

Lors de pyodermites de surface, il n’y pas de pénétration des germes dans l’épiderme, mais une multiplication anormale de la population bactérienne résidente, qui survient souvent à la faveur d’une altération des mécanismes de régulation de la flore cutanée*. ● Dans le cas des pyodermites superficielles sensu stricto, l’infection intéresse le territoire épidermique (follicules pileux compris). En l’absence d’atteinte cutanée profonde, ces affections n’ont souvent pas de retentissement sur l’état général. ● Malgré une certaine unité pathogénique, ces dermatoses sont caractérisées par une grande variabilité clinique, qu’il convient de savoir identifier, afin d’être en mesure de mettre en place un traitement adéquat.

De plus, elles peuvent être un signe d’appel d’une maladie sous-jacente, comme les dermatoses allergiques et les dysendocrinies (hypothyroïdie et hypercorticisme), qui sont les principales causes favorisantes de pyodermites. ● Cet article précise comment reconnaître les pyodermites de surface et les pyodermites superficielles, avant de développer la démarche diagnostique.

RECONNAÎTRE LES PYODERMITES DE SURFACE La prolifération bactérienne de surface et la pyodermite cutanéo-muqueuse sont les

Unité de Médecine Département Animaux de compagnie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

Objectif pédagogique ❚ Savoir diagnostiquer les pyodermites superficielles chez le chien.

1

Aspect clinique d’une prolifération bactérienne de surface chez un chien atopique (photos D. Pin).

NOTE * cf. l’article “Mieux connaître les facteurs de risque de l’infection : mécanismes de défense de la peau” de B. Gay-Bataille dans ce même numéro.

Essentiel 2

Examen au microscope d’un scotch test montrant des amas de cocci à la surface de cornéocytes (x 1 000, RAL®).

deux entités cliniques des pyodermites de surface.

La prolifération bactérienne de surface ● La prolifération bactérienne de surface est une dermatose prurigineuse fréquente chez le chien. Elle représente dans deux cas sur trois une complication d’une affection sous-jacente (dermatose allergique ou parasitaire, dysendocrinie). ● Elle se manifeste cliniquement par un érythème, une hyperpigmentation, un état kérato-séborrhéique et une dépilation, souvent localisés aux régions ventrales, notamment les creux axillaires et inguinaux (photo 1). Les lésions peuvent néanmoins s’étendre à l’ensemble du corps. ● Son diagnostic repose sur un examen cytologique de surface (calque cutané par cellophane adhésive, ou ”scotch test”), mettant en évidence une abondance anormale de coques à la surface de la peau (photo 2).

❚ Les pyodermites sont souvent le signe d’appel d’une maladie sous-jacente, comme les dermatoses allergiques et les dysendocrinies (hypothyroïdie et hypercorticisme). ❚ Les pyodermites de surface, dermatoses très fréquentes chez le chien sont : - la prolifération bactérienne de surface ; - la pyodermite cutanéo-muqueuse.

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CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 175

P19-23 BAT Pyodermites profondes

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comment reconnaître et diagnostiquer

les pyodermites profondes chez le chien

Les pyodermites profondes sont plus rares, mais aussi plus graves que les pyodermites superficielles.

Elles ont le plus souvent une cause sous-jacente qu’il est nécessaire d’identifier et de corriger pour une prise en charge optimale.

L

e plus souvent liées au développement d’un processus infectieux, les pyodermites sont des inflammations de la peau qui génèrent du pus.

Si les pyodermites superficielles concernent l’épiderme et/ou les follicules pileux, lors de pyodermites profondes, le processus infectieux franchit la membrane basale et le pus se répand dans le derme, voire l’hypoderme. ● Les principaux germes rencontrés sont des staphylocoques coagulase positive notamment Staphylococcus intermedius. ● Lors de pyodermites profondes, des agents pathogènes secondaires viennent souvent compliquer les lésions liées aux staphylocoques : Proteus spp, Pseudomonas spp, Escherichia coli. Parfois, l’infection est liée directement à d’autres germes comme Pseudomonas spp. ● Une atteinte de l’état général avec un abattement, une perte d’appétit ou de poids, un syndrome fébrile, une hypertrophie ganglionnaire sont fréquemment observés. ● Les causes sous-jacentes peuvent être une démodécie ou d’autres troubles du follicule pileux, des causes iatrogènes, comme l’administration de corticostéroïdes, des maladies systémiques comme les dysendocrinies ou bien des traumatismes locaux répétés. ● Reconnaître les pyodermites profondes implique une bonne connaissance des lésions élémentaires qui les caractérisent et des différentes formes cliniques.

Cet article décrit ces différentes lésions et donne les clés d’un bon diagnostic.

COMMENT RECONNAÎTRE LES PYODERMITES PROFONDES ?

Parmi les pyodermites profondes, on distingue les furonculoses et les cellulites.

Catherine Laffort-Dassot Clinique Vétérinaire Alliance 8, boulevard Godard 33300 Bordeaux

Objectif pédagogique ❚ Savoir diagnostiquer les pyodermites profondes chez le chien pour une prise en charge thérapeutique optimale.

1

Acné du menton. Notez l’érythème, l’alopécie et les furoncles (photo D. Pin).

Les furonculoses ● Lors de furonculose, les follicules pileux distendus par le pus éclatent, un microabcès, centré sur des débris de poils et de kératine, se forme alors dans le derme. ● Cliniquement, ceci se traduit par la présence de furoncles, surélévations cutanées violacées remplies de pus saigneux. Ils sont parfois accompagnés de lésions plus superficielles comme des papules ou des pustules folliculaires.

Rapidement, ces lésions fragiles éclatent et laissent la place à des croûtes qui surmontent de petits ulcères.

La présence de bulles hémorragiques est aussi évocatrice d’une furonculose. Elles sont fréquentes chez certaines races (Berger allemand, mais aussi Dalmatien, Bull terrier) ou dans certaines dermatoses (pyodémodécie, furonculoses actiniques). ● Les furonculoses peuvent se présenter sous différentes formes cliniques, classées en trois groupes : l’acné canine, les furonculoses localisées et les furonculoses généralisées (encadré 1).

Essentiel ❚ Les pyodermites profondes ont souvent une cause sous-jacente : - démodécie ou troubles du follicule pileux ; - causes iatrogènes ; - maladies systémiques ; - traumatismes locaux. ❚ Les furonculoses et les cellulites sont des pyodermites profondes. ❚ Lors de furonculoses, des surélévations cutanées remplies de pus saigneux sont parfois accompagnées de lésions plus superficielles. ❚ Les cellulites sont caractérisées par la triade nécrose, suppuration et fistulisation.

Les cellulites La triade nécrose, suppuration et fistulisation caractérise les cellulites.

Des zones parfois étendues de nécrose et d’ulcération se développent. Le risque de septicémie n’est pas négligeable. ● Les lésions de cellulite résultent de la coalescence de plusieurs furoncles : le pus envahit le derme et l’hypoderme. ● Comme pour les furonculoses, les cellulites localisées se distinguent des cellulites généralisées (encadré 2). ●

19

CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007- 179

P24-29

BAT Pyodermites rares

1/10/07

10:13

Page 24

comment diagnostiquer et traiter Jérémy Dernis1 Didier Pin2 1

Service de médecine Unité de dermatologie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat BP 83 69280 Marcy l’Étoile

les pyodermites rares chez le chien et le chat

2

Objectif pédagogique ❚ Savoir reconnaître une pyodermite rare et la traiter.

Essentiel ❚ Les pyodermites rares surviennent souvent à la suite d’un traumatisme de la peau permettant l’inoculation des gènes ; d’autres sont la conséquence d’une maladie sous-jacente. ❚ La dermatophilose est une pyodermite superficielle rare rencontrée chez des chiens en contact avec des animaux de ferme ou vivant en liberté en milieu rural. ❚ Elle se traduit cliniquement par des papules et des pustules érythémateuses, qui occasionnent des lésions croûteuses larges et épaisses.

CANINE - FÉLINE

Quelles soient profondes ou superficielles, les pyodermites rares représentent un véritable enjeu diagnostique et thérapeutique.

En dépit de leur rareté, il est important de savoir les reconnaître, afin d'avoir une démarche thérapeutique adaptée et précoce le moment venu.

L

es pyodermites représentent une proportion importante des cas de dermatologie des carnivores domestiques.

La très grande majorité d’entre elles sont dues au développement et à l’action pathogène de S. intermedius. Toutefois, le vétérinaire peut être amené à rencontrer des infections cutanées rares, d’autant que les animaux sont amenés à voyager de plus en plus. Leur diagnostic, et surtout leur traitement, sont plus complexes et peuvent aboutir à un échec, en l’absence d’identification de l’agent étiologique.

Parmi ces pyodermites rares, il convient de distinguer les pyodermites superficielles et les pyodermites profondes.

Ces pyodermites surviennent souvent à la suite d’un traumatisme de la peau permettant l’inoculation des gènes. D’autres sont la conséquence d’une maladie sous-jacente qui favorise le développement de germes pathogènes opportunistes.

Cet article présente la dermatophilose, puis rappelle les signes cliniques, la pathogénie, le diagnostic et le traitement de chacune des pyodermites profondes rares, avant de proposer une conduite à tenir pratique.

UNE PYODERMITE SUPERFICIELLE RARE : LA DERMATOPHILOSE

La dermatophilose est une pyodermite superficielle, caractérisée par des lésions croûteuses. Rare chez les carnivores domestiques, cette affection est causée par Dermatophilus congolensis de la classe des Actinomycètes.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 184 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

24

Lésions de fasciite nécrosante (photo D. Pin).

Pathogénie Cette affection est plus particulièrement rencontrée chez des chiens en contact avec des animaux de ferme ou vivant en liberté en milieu rural. ● L’infection est consécutive à une inoculation à la faveur d’un traumatisme, même minime. ●

Signes cliniques Cliniquement, la dermatophilose se traduit par des papules et des pustules érythémateuses, qui occasionnent des lésions croûteuses larges et épaisses. ● L’arrachage des croûtes induit une vive douleur et révèle des lésions érosives recouvertes de pus.. ●

Diagnostic ● Le diagnostic est établi grâce à un examen cytologique, à partir du pus ou d’un calque de la face inférieure d’une croûte, ou un examen histopathologique. ● Le pus contient des éléments coccoïdes, mobiles et disposés en files accolées, formant ainsi des images en “rails de chemin de fer”.

Traitement Le traitement est fondé sur l’association de shampooings antiseptiques topiques, pour éliminer les croûtes, et d’une antibiothérapie systémique.

LES PYODERMITES PROFONDES RARES La fasciite nécrosante, les mycobactérioses, les nocardioses, la Botryomycose, l’actinomy-

P31-39 BAT Pyodermites Gay Bataille V2

1/10/07

11:43

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comment traiter

les pyodermites superficielles et profondes et éviter les complications

Bénédicte Gay-Bataille 11 bis rue du Docteur Geley 74000 Annecy

Une pyodermite n’est que très rarement primitive.

L’infection cutanée est secondaire.

Après identification et traitement de la cause sous-jacente, la thérapeutique spécifique antibactérienne est conduite d’une certaine manière, selon qu’il s’agit de pyodermite superficielle ou de pyodermite profonde.

La plupart des pyodermites sont ainsi aisément contrôlées.

Parfois, la cause sous-jacente ou le facteur prédisposant persistent, ou bien le traitement est difficile à mettre en œuvre ; la pyodermite récidive alors.

Dans ce cas, d’autres moyens de traitement et/ou de prévention peuvent être instaurés.

L

e traitement d’une pyodermite superficielle associe celui de la cause primitive à celui de l’infection bactérienne, par une antibiothérapie adaptée et l’utilisation de topiques antiseptiques.

Après avoir exposé le traitement des pyodermites superficielles, cet article envisage le traitement des pyodermites profondes avec notamment, la recherche des facteurs qui font se perpétuer l’affection, et explique comment éviter les complications.

COMMENT TRAITER LES PYODERMITES SUPERFICIELLES ?

Identifier et traiter la cause sous-jacente

Identifier et traiter la cause sous-jacente est le traitement étiologique proprement dit. ● De nombreuses dermatoses et des maladies générales peuvent être à l’origine de l’installation d’une pyodermite superficielle et de ses récidives : ce sont les ectoparasitoses, les troubles de la kératinisation, les dermatites allergiques, les endocrinopathies, des défauts anatomiques, des causes iatrogènes et, très rarement, des immunodéficits. ●

Objectifs pédagogiques ❚ Savoir traiter les pyodermites après avoir identifié la cause sous-jacente. ❚ Connaître les moyens de traitement et/ou de prévention à mettre en œuvre en cas de récidive.

1

Pyodermite superficielle récidivante chez un Bouledogue atteint d’une sévère dermatite atopique : traitements topiques bi-hebdomadaires (antiseptique, calmant, ré-hydratant) (photo B. Gay-Bataille).

Essentiel

Les dermatoses parasitaires

Les causes d’inflammation du follicule pileux les plus fréquentes sont la démodécie et les dermatophytoses. ● Certaines ectoparasitoses (gale, cheylétiellose), à l’origine d’excoriations, donc de lésions des kératinocytes, permettent fréquemment le développement d’infections cutanées superficielles. Leur diagnostic nécessite alors, en cas de suspicion, la mise en œuvre de raclages cutanés, et éventuellement une épreuve thérapeutique. ● La démodécie est fréquemment liée à des infections superficielles et/ou profondes.

L’obstruction et l’inflammation des follicules pileux parasités, l’immunodéficience primitive (jeunes chiens) ou secondaire associée à cette affection en sont responsables.

Là encore, le diagnostic requiert la mise en œuvre de raclages cutanés ● Le traitement, acaricide ou antifongique, est mis en œuvre immédiatement, en même temps que le traitement anti-infectieux. ●

❚ Le traitement d’une pyodermite superficielle associe le traitement de la cause primitive à celui de l’infection bactérienne, par une antibiothérapie adaptée et l’utilisation de topiques antiseptiques. ❚ Les pyodermites récidivantes “vraies” sont rares. Certaines réapparaissent dans un laps de temps variable.

CANINE - FÉLINE

Les dermatites allergiques

Lorsqu’une ectoparasitose ou une démodécie ont été exclues du diagnostic, il y a lieu, si l’anamnèse est évocatrice, d’envisager une dermatite allergique sous-jacente. ●

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007- 191

P40-44 BAT Pyodermites récidivantes

28/09/07

11:30

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la prise en charge d’une pyodermite récidivante au long cours chez le chien

Pierre-Antoine Germain Clinique des Hutins 19, route de Genève 74160 Saint-Julien en Genevois

Objectif pédagogique ❚ Savoir identifier et traiter une pyodermite récidivante.

NOTE * cf. l’article “Comment traiter les pyodermites superficielles et profondes et éviter les complications” de B. Gay-Bataille dans ce même numéro.

La prise en charge des pyodermites récidivantes est souvent problématique, car ces infections bactériennes sont très fréquemment secondaires à une autre affection, qu’il faudra aussi diagnostiquer et traiter pour obtenir un contrôle durable de la pyodermite elle-même.

P

ar définition, une pyodermite bactérienne chronique récidivante répond complètement à un traitement antibactérien bien conduit mais récidive plusieurs jours à plusieurs semaines après l’arrêt du traitement.

Dans de nombreux cas, les récidives sont liées à des traitements inadaptés ou trop courts (photo 1).

Avant de faire une évaluation diagnostique Essentiel extensive des causes sous-jacentes, il est nécessaire de déterminer si la pyodermite ❚ Les antibiotiques sont est réellement récidivante ou si le problème utilisés par voie systémique est uniquement thérapeutique [9]. pour traiter la majorité des dermatoses bactériennes. Cet article explique comment savoir si une pyodermite est récidivante. Il expose ❚ Le défaut d’observance ensuite les facteurs ou les causes sousest une cause fréquente jacentes et comment les gérer, avant d’envid’échec thérapeutique sager la marche à suivre lors de pyodermite en dermatologie. idiopathique. ❚ L’administration de corticoïdes ou COMMENT IDENTIFIER d’autres traitements UNE PYODERMITE RÉCIDIVANTE ? immunosuppressifs est ● Afin de déterminer si la pyodermite a été une cause majeure d’échec traitée correctement, cinq questions pralors de traitement tiques doivent trouver une réponse : d’une pyodermite.

1. Un antibiotique adapté a-t-il été sélectionné ?

2. Une dose correcte a-t-elle été utilisée pendant une période suffisante ?

3. Une réévaluation clinique a-t-elle été effectuée avant l’arrêt du traitement ?

CANINE - FÉLINE 4. Le traitement a-t-il été donné en suivant correctement la prescription ?

5. Les antibiotiques ont-ils été donnés sans stéroïdes ou autres médicaments immunosuppressifs ? ● Si la réponse à chacune de ces questions détaillées dans l’encadré 1 est oui, mais LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 200 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

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1

Lésions atypiques de pyodermite avec des croûtes épaisses à disposition nummulaire sur les pavillons auriculaires (photo P.-A. Germain).

que la pyodermite récidive après l’arrêt du traitement, il s’agit bien d’une pyodermite récidivante. Une évaluation diagnostique complète est alors nécessaire.

QUELS SONT LES FACTEURS ET LES CAUSES SOUS-JACENTES DE RÉCIDIVE ET COMMENT LES GÉRER ? ● De très nombreux facteurs et causes sous-jacentes aux pyodermites récidivantes ont été identifiés ou suspectés* (tableau). ● En appliquant une démarche diagnostique rigoureuse, une étude récente a montré que sur 24 chiens présentant une pyodermite récidivante, 18 étaient atteints d’une dermatite allergique, dont 14 cas de dermatite atopique. ● Les autres causes sont plus rares, mais des ectoparasitoses, des dysendocrinies ou des troubles de la kératinisation ont également été constatés. Seuls deux cas de pyodermites récidivantes “idiopathiques” ont finalement été identifiés [2]. Une étude similaire portant sur 12 Bergers allemands a montré des résultats comparables [11]. ● La mise en place d’une démarche diagnostique raisonnée et systématique permet dans la majorité des cas de déterminer la ou les causes sous-jacentes.

Des tests simples et systématiques (raclages cutanés) ou des examens complémentaires plus complexes (tests allergologiques et endocrinologiques, examen histopathologique, …) sont à effectuer en fonction des données cliniques recueillies.

P46-48 BAT Dermatose pustuleuse

26/09/07

18:17

Page 46

observation clinique

une dermatose pustuleuse aiguë Didier Pin

chez un chiot

Unité de Dermatologie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat BP 83 69280 Marcy l’Étoile

Les affections cutanées chez le très jeune animal sont souvent spectaculaires et sources d'inquiétude pour le propriétaire.

Une démarche diagnostique rigoureuse est indispensable.

Objectif pédagogique ❚ Diagnostiquer et traiter une dermatose pustuleuse aiguë chez un chien.

U

n chiot Labrador mâle, âgé de 2 mois, est présenté en consultation pour une dermatose pustuleuse aiguë.

Acheté 15 jours plus tôt, ce chiot vit en maison avec accès à un jardin.

Il a reçu une première injection vaccinale le jour de l’achat.

●

Motif de consultation ❚ Otite marquée bilatérale. ❚ Tuméfaction de la face. ❚ Pustules et croûtes. ❚ Abattement.

● Quatre jours avant la consultation, apparaissaient une otite marquée bilatérale et une tuméfaction de la face, couverte de pustules et de croûtes.

Les lésions cutanées se sont peu étendues sur la tête.

Le chiot est modérément abattu.

1

Vue de la face du chiot.

Noter l’érythème, les croûtes et les dépilations du museau et des paupières (photos D. Pin).

L’EXAMEN CLINIQUE

Signes cliniques ❚ Une adénomégalie mandibulaire et parotidienne. ❚ De l’érythème, des pustules folliculaires et non folliculaires, des croûtes et des érosions, des dépilations du museau et des paupières. ❚ Une otite érythémateuse, bilatérale, peu prurigineuse mais douloureuse.

CANINE - FÉLINE

● L’examen clinique général révèle une adénomégalie mandibulaire et parotidienne. ● L’examen clinique dermatologique met en évidence de l’érythème, des pustules folliculaires et non folliculaires, des croûtes et des érosions, associées à des dépilations du museau et des paupières (photos 1, 2).

Une otite érythémateuse, bilatérale, peu prurigineuse mais douloureuse, est présente (photo 3). ● Les hypothèses diagnostiques sont : - une démodécie ; - une pyodermite bactérienne ; - une réaction cutanée médicamenteuse ; - une cellulite juvénile.

Vue rapprochée des lésions du chanfrein.

● Des raclages cutanés multiples montrent l’absence de Demodex. ● L’examen cytologique du pus de pustules intactes révèle des polynucléaires neutrophiles peu dégénérés et des macrophages en grand nombre, ainsi que l’absence de bactéries (photo 4).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 206 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

2

46

3

Vue du pavillon auriculaire et de l’entrée du conduit auditif externe.

Noter l’érythème, les pustules et l’excès de cérumen.

P50-54 BAT Infection cutanée du chat

1/10/07

10:48

Page 50

diagnostic et traitement

de l’infection cutanée chez le chat

Blaise Hubert Unité de parasitologie, E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex

Objectif pédagogique

Excepté pour les infections localisées, le diagnostic étiologique des pyodermites félines est difficile.

Caractériser l’agent causal nécessite des prélèvements méticuleux de pus et la mise en œuvre de techniques sophistiquées dont les résultats sont quelquefois tardifs.

Les thérapeutiques préconisées sont de longue durée et leur résultat est aléatoire, car l’observance est difficile dans cette espèce.

❚ Savoir diagnostiquer et traiter les infections cutanées chez le chat.

NOTE * cf. l’article “Prise en charge raisonnée des plaies par morsure chez le chien et le chat” de J.-G. Grand dans ce numéro.

Essentiel ❚ Les pyodermites félines sont plus rares que chez le chien. ❚ Leur localisation est différente : acné mentonnière, périonyxis. ❚ En cas d’évolution récurrente des pyodermites, suspecter une rétrovirose, une mycobactériose ou une mycose profonde. ❚ Les pyodermites superficielles sont rares ou sous-diagnostiquées car l’examen clinique ne permet pas de distinguer si les lésions sont dues à l’infection ou entretenues par une maladie sous-jacente.

L

es pyodermites félines sont des affections rares qui présentent des particularités spécifiques : - un portage bactérien vraisemblablement plus faible que chez le chien et contenu par le rôle antiseptique de la salive appliquée lors du toilettage ; - la large prédominance des infections cutanées secondaires à des morsures ou à des griffures* ; - les infections localisées sont différentes et beaucoup plus rares que celles du chien : acné mentonnière, périonyxis ; - la relative fréquence des infections profondes consécutives à des germes spécifiques qui nécessitent une thérapeutique médicale ou chirurgicale appropriée ; - l’incidence des rétroviroses qui modifie parfois l’aspect clinique et l’évaluation pronostique.

Dans cet article, nous détaillons les infections bactériennes localisées, dont la topographie est évocatrice, puis les pyodermites superficielles et profondes. Les infections virales ne sont pas traitées.

DIAGNOSTIQUER ET TRAITER LES INFECTIONS LOCALISÉES Les abcès Après une morsure ou une griffure, des bactéries sont inoculées dans les tissus mous et provoquent la formation d’abcès.

Les chats entiers sont prédisposés.

Les zones affectées sont classiquement localisées sur la face, les extrémités podales et

●

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 210 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

50

1

Multiples abcès fistuleux récurrents à la base de la queue, chez un chat infecté par le virus de l’immunodéficience féline (photo B. Hubert).

la base de la queue (photo 1).

Fièvre, douleur à la palpation, adénomégalie satellite sont présentes. Une évolution récurrente doit faire suspecter une rétrovirose, une mycobactériose ou une mycose profonde. ● Les bactéries responsables appartiennent à la flore buccale résidente, des bacilles Gram -, comme Pasteurella multocida, des coques Gram +, comme les streptocoques β-hémolytiques. ● Le débridement chirurgical, associé à un traitement anti-infectieux systémique à large spectre (amoxicilline-acide clavulanique par exemple) pendant 10 jours est suffisant.

La prescription seule ou en association, de la clindamycine (Antirobe® sirop, per os, 11 mg/kg/j) est particulièrement indiquée en raison de la fréquence des germes anaérobies. ●

L’acné L’acné est souvent localisée au menton et peut s’étendre à la lèvre supérieure.

L’infection locale est secondaire aux modifications de la kératinisation dans une zone riche en glandes sébacées. De nombreux comédons, associés à des papules ou des furoncles, persistent sur le menton. ● Le prurit est présent dans un tiers des cas.

L’âge moyen d’apparition est de 4 ans. ● Les bactéries identifiées sont souvent un staphylocoque coagulase positive, Pasteurella multocida ou des streptocoques β-hémolytiques. L’immunohistochimie a révélé la présence d‘antigènes viraux du calicivirus dans un cas [5].

Un trichogramme permet de visualiser des manchons pilaires. ●

P55-60 BAT Plaies par morsures

27/09/07

20:00

Page 55

comment soigner les plaies

par morsure chez le chat et le chien Face à un chat ou à un chien qui présente des plaies par morsure, en dépit de lésions parfois impressionnantes, la priorité n’est que rarement à un traitement initial de la plaie elle-même.

Les mesures de réanimation médicale (fluidothérapie, oxygénothérapie, thoracocenthèse, analgésie) constituent les gestes salvateurs de base permettant d’améliorer le pronostic.

L

es plaies par morsures sont fréquentes chez les carnivores domestiques (1 p. cent des consultations d’urgence en médecine humaine et 10 p. cent en médecine vétérinaire) [2, 3, 15]. ● Plusieurs caractéristiques distinguent les plaies par morsure des autres plaies : ce sont des plaies contuses, des plaies dites “iceberg” et qui présentent un haut degré de contamination (encadré 1).

Ces particularités doivent amener le clinicien à adopter une démarche thérapeutique spécifique, systématique et complète. ● Cet article propose des recommandations cliniques face à ces plaies particulières, pour une prise en charge raisonnée de ces cas.

COMMENT ESTIMER LE RISQUE D’INFECTION D’UNE PLAIE PAR MORSURE Les différents types de plaies par morsure Les plaies par morsure sont toujours contaminées dès la morsure [13, 18].

Elles peuvent cependant, devenir infectées par multiplication des bactéries et envahissement secondaire de la plaie, si la gestion initiale de celle-ci est différée (encadré 2) [6, 13].

Le temps nécessaire pour passer de la contamination à l’infection est estimé à 6 heures [6].

L’apparition d’un sepsis au niveau de la plaie augmente alors le risque de mortalité (8 p. cent selon les études) [7, 13]. ● Le risque infectieux apparaît également directement corrélé à la sévérité des atteintes tissulaires. ●

Jean-Guillaume Grand Olivier Gauthier Service de chirurgie du Centre Hospitalier E.N.V.N. Atlanpole-la-Chantrerie BP 40706 44307 Nantes Cedex 3

Objectif pédagogique ❚ Savoir identifier et traiter les différents types de plaies par morsure.

1

Fracture ouverte du tibia chez un chat de 4 mois suite à une morsure de chien.

Les dimensions de la plaie (punctiforme) apparaissent sans commune mesure avec l’étendue et la gravité des lésions tissulaires internes (photo J.-G. Grand).

Encadré 1 - Les caractéristiques des plaies par morsure ●

Essentiel

Les plaies par morsure sont :

1. des plaies contuses : - la contusion résulte d’un choc occasionné au niveau des tissus mous qui peut s’accompagner d’une interruption de la vascularisation cutanée (avec ou sans hémorragie), de la formation de cavités et de collections liquidiennes qui favorisent le développement des bactéries ; - lors de contusions sévères, des zones de dévitalisation importantes peuvent apparaître au niveau des plans cutané et sous-cutanés [11, 18] ;

2. des plaies dites “iceberg”: - les dimensions et la gravité externes de la plaie sont souvent sans commune mesure avec l’étendue et l’importance des lésions tissulaires internes [5, 13, 18]. La peau des carnivores est en effet facilement mobilisable, surtout en région thoracique. Ainsi, les plaies superficielles ne sont pas toujours situées en regard des lésions plus profondes ;

❚ Les dommages superficiels des plaies par morsure sont souvent sans commune mesure avec les lésions sous-jacentes. ❚ Le risque septique est corrélé à l’ancienneté de la plaie et à la sévérité des atteintes tissulaires ❚ Le temps nécessaire pour passer de la contamination à l’infection est estimé à 6 heures. ❚ La 1re urgence est représentée par les atteintes du système respiratoire.

3. des plaies avec un haut degré de contamination : elles doivent donc toujours être considérées comme des plaies contaminées ou infectées [13, 18]. Les bactéries contaminantes peuvent avoir une double origine :

FÉLINE - CANINE

- la cavité buccale de l’animal mordeur qui est la plus pathogène (flore aérobie et anaérobie) ; - la flore cutanée aérobie de la victime (pénétration de poils et de débris cutanés en profondeur) [14].

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 215

P61-68 BAT Actualités Filarioses V2

28/09/07

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actualités comment diagnostiquer et traiter les filarioses des carnivores domestiques Les filarioses demeurent des affections fréquentes chez les carnivores domestiques dans de très nombreux pays.

Parmi ces parasitoses, la dirofilariose cardio-pulmonaire a une très grande importance compte tenu du pouvoir pathogène de Dirofilaria immitis pour les carnivores domestiques et du risque de zoonose.

U

n congrès sur la dirofilariose à Zagreb (First European Dirofilaria Days) a réuni récemment une centaine de chercheurs et de vétérinaires praticiens originaires de quinze pays européens, à l’instar de ce qui est fait aux États-Unis*. ● L’objet de cette mise au point est de mettre en avant les caractères biologiques des filaires permettant de rendre compte des signes cliniques associés à leur présence.

La démarche diagnostique et les stratégies de lutte contre les filaires, plus particulièrement de la dirofilariose cardiopulmonaire du chien sont également rappelées. ● Il rapporte également les résultats d’équipes de recherches qui ont participé au congrès de février 2007 à Zagreb.

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

Les filarioses sont dues à la présence de nématodes appartenant au groupe des filaires dans différents tissus ou organes.

Après l’accouplement, les filaires femelles libèrent des larves, appelées microfilaires, dans la circulation sanguine ou lymphatique.

La poursuite du cycle parasitaire fait généralement intervenir un vecteur hématophage qui ingère les microfilaires, assure leur transformation en larves infestantes et participe à la transmission de ces larves à un nouvel hôte définitif (encadré 1). ● Les filarioses ont été décrites chez de très nombreuses espèces animales, domestiques et sauvages. Dans la plupart des cas, les filaires présentent une assez grande spécificité d’hôte (à l’échelle de l’espèce ou du groupe zoologique, comme celui des carnivores). ●

Jacques Guillot Service de parasitologie - mycologie E.N.V.A. 7 avenue du général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex

Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les signes cliniques associés à la présence des filaires adultes ou des microfilaires. ❚ Savoir traiter la dirofilariose cardio-pulmonaire du chien.

1

Filaires adultes de l’espèce Dirofilaria immitis dans le ventricule droit d’un chien (photo Service de Parasitologie E.N.V.A.). ● Les filarioses de l’Homme sont fréquemment observées dans les pays tropicaux.

Certaines, comme l’onchocercose (la tristement célèbre “cécité des rivières”), les filarioses lymphatiques (éléphantiasis) ou la dracunculose (filaire de Médine) ont une grande importance médicale. ● Le chien est un hôte habituel pour cinq espèces de filaires appartenant aux genres Dirofilaria et Acanthocheilonema (tableau 1). ● Chez le chat, la présence de filaires appartenant aux genres Dirofilaria (D. immitis et D. repens) et Brugia (B. malayi, B. pahangi et B. ceylonensis) est signalée. Le chat est d’ailleurs considéré comme le réservoir principal pour la filaire B. malayi, responsable d’une filariose lymphatique fréquente chez l’Homme en Asie du Sud-Est. ● Un même animal peut héberger plusieurs espèces de filaires. Ces parasites sont transmis par des vecteurs très divers : des moustiques culicidés surtout mais aussi des puces, des poux piqueurs, des diptères brachycères et même des tiques.

- Les filaires adultes sont localisées dans le ventricule droit du cœur (Dirofilaria immitis), dans le tissu conjonctif sous-cutané (Dirofilaria repens, Acanthocheilonema spp.) ou dans la cavité péritonéale (Acanthocheilonema spp.).

- Compte tenu de la localisation des filaires adultes, Dirofilaria immitis est de loin l’espèce la plus pathogène. C’est elle qui fait l’objet de la majorité des enquêtes concernant les filarioses des carnivores domestiques.

Essentiel ❚ Les filarioses sont dues à la présence de nématodes appartenant au groupe des filaires dans différents tissus ou organes. ❚ Les carnivores domestiques peuvent héberger plusieurs espèces de filaires, celle qui présente le pouvoir pathogène le plus important est Dirofilaria immitis. ❚ En France métropolitaine, Dirofilaria immitis est un parasite habituel du chien dans la région de Provence Côte d’Azur, Languedoc-Roussillon et l’ensemble des départements pyrénéens.

NOTE

* Aux États-Unis, l’American Heartworm Society (A.H.S.) est une association vétérinaire très active avec la publication régulière de recommandations pour le diagnostic ou le traitement, mais aussi pour l’organisation de congrès consacrés exclusivement à la dirofilariose cardio-pulmonaire.

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RUBRIQUE

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P69-70_principe actif BAT

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principe actif

l’osatérone

Wajdi Souilem1 Slama Hatem2 1 Laboratoire

de Physiologie-Pharmacologie des Sciences et de Pathologie de la Reproduction Ecole Nationale de Médecine Vétérinaire 2020 Sidi Thabet, Tunisie

2 Laboratoire

L’

osatérone est un nouvel anti-androgène stéroïdien, qui vient de recevoir une autorisation de mise sur le marché par la Commission européenne (janvier 2007).

Cette molécule est indiquée dans le traitement de l’hyperplasie bénigne de la prostate (H.B.P.) chez le chien.

C’est un antagoniste compétitif des récepteurs de la testostérone, ce qui permet de bloquer les effets liés à une production excessive de cette hormone.

L’élimination est lente et presque totale au bout de 14 jours. Elle s’effectue surtout dans les matières fécales par suite d’un recyclage entéro-hépatique important (60 p. cent) et à moindre degré dans les urines (25 p. cent). ● La concentration plasmatique moyenne est de 6,5 µg/l, 15 jours après la dernière administration de 0,25 mg/kg d’acétate d’osatérone pendant 7 jours. ●

Classe pharmacologique - Anti-androgène

Pharmacodynamie Comme toutes les molécules de ce groupe, dont la delmadinone, l’osatérone présente une double action progestative et anti-androgénique, et l’essentiel de son action thérapeutique résulte d’une inhibition compétitive des récepteurs prostatiques aux androgènes. ● Elle bloque aussi le passage de la testostérone dans la prostate. La testostérone n’est active qu’après hydrogénation par la 5αréductase et la formation de dihydro-testostérone (D.H.T.). Le récepteur aux androgènes (R.A.) lie de façon spécifique la dihydrotestostérone et à moindre degré, les progestatifs et l’estradiol.

Ces récepteurs aux androgènes sont des protéines solubles qui appartiennent à la famille des récepteurs nucléaires. Ils sont synthétisés dans le cytoplasme, puis transférés activement dans le noyau. ●

PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique ● L’absorption de l’osatérone par voie orale est rapide et complète. La concentration maximale plasmatique (Cmax) est atteinte au bout de 2 heures. La molécule subit une distribution large et homogène dans tout l’organisme et se fixe fortement aux protéines plasmatiques, principalement à l’albumine (80 à 90 p. cent). ● Le temps de demi-vie est de 80 heures en moyenne et la Cmax est de 60 µg/l à la dose de 0,25 mg/kg. ● L’osatérone subit une première métabolisation dans le foie avec comme principal métabolite le 15 ß-hydroxy-osastérone, qui présente lui-même une forte activité antiandrogénique.

PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES chimique : 17- α cétoxy-6-chloro-2-oxa-4,6-pregnadiène3,20-dione ● Dénominations communes internationales : Osatérone, O.A. ● Nom commercial : Ypozane®, commercialisé par les laboratoires Virbac et disponible en comprimés dosés à 1,875 mg, 3,75 mg, 7,5 mg et 15 mg.

Il est conditionné dans une boîte de 7 comprimés. ● Structure : L’acétate d’osatérone présente une grande analogie structurale avec la progestérone. ● C’est un analogue de l’acétate de chlormadinone (l’osastérone est une 2-oxachlormadinone) obtenu par incorporation d’un atome d’oxygène

Figure - Structure de l’osatérone

● Dénomination

O

Osatérone

OAc

O

Essentiel ❚ L’osatérone est indiquée dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate chez le chien, en bloquant les récepteurs aux androgènes. ❚ L’osatérone est 5 fois plus active que la chlormadinone. ❚ L’effet de l’osatérone s’observe au bout de 2 semaines environ, et son activité peut durer jusqu’à 9 mois. ❚ Les interactions médicamenteuses sont rares d’après les informations disponibles actuellement. ❚ L’osatérone est moins chère et plus efficace que le finastéride.

O Cl

dans le noyau stéroïdique (C2).

Comme toutes les hormones stéroïdes, la molécule est fortement liposoluble, neutre et dotée d’une bonne stabilité.

RUBRIQUE

●

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 229

P71-74 BAT immuno syst immunitaire

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immunologie le système immunitaire cutané Didier Pin E.N.V.L. Unité de dermatologie 1, avenue Bourgelat BP 83 69280 Marcy l’Étoile

Objectifs pédagogiques

La peau, organe le plus étendu du corps, en contact avec le milieu extérieur, représente, grâce à son immunité innée et acquise, la première ligne de défense de l’organisme.

Cet article explique comment agissent ces deux immunités.

L

e système immunitaire a la capacité de générer des réponses inflammatoires dirigées contre des molécules étrangères, qu’elles soient des micro-organismes (parasites, bactéries, virus, champignons) ou des allergènes.

- Ces réponses peuvent être non spécifiques, stéréotypées et immédiates : il s’agit alors de l’immunité innée, dont les cellules effectrices, les cellules inflammatoires, ne sont pas spécifiques de l’antigène.

- Elles peuvent être spécifiques et plus ou moins retardées : il s’agit alors de l’immunité acquise ou immunité adaptative.

Ces effecteurs sont spécifiques de l’antigène et gardent la mémoire immunitaire de cette première agression. ● Ces deux types d’immunité ont, d’une part, leurs propres facteurs déclenchants, amplificateurs et régulateurs qui évitent les réactions excessives (hypersensibilités ou maladies auto-immunes), et, d’autre part, se complètent, interagissent et se régulent l’une l’autre. ● D’abord considérée comme un organe lymphoïde primaire (dans les années 1970),

❚ Différencier l’immunité cutanée innée et l’immunité acquise. ❚ Connaître les cellules du système immunitaire cutané et la physiopathogénie de la réaction allergique cutanée.

1

Le système immunitaire cutané (photo D. Pin).

Cellule de Lymphocyte T Langerhans * intra-épithéliale * Kéranocyte * Cellule dendritique dermique * Lymphocyte B Mastocytes Polynucléaire * * Lymphocyte B Monocyte/ Plasmocyte * * Macrophage * * * Cellules résidantes * * Cellules recrutées

la peau a vu ensuite son rôle immunitaire reconnu sous diverses appellations telles que S.A.L.T. (Skin Associated Lymphoid Tissues) ou S.I.S. (Skin Immune System) (photo 1). ● L’ensemble des cellules présentes dans la peau peut être séparé en deux groupes, celui des cellules intervenant dans la réponse immunitaire et celui des cellules n’y intervenant pas.

Alors que le S.A.L.T. ne comprend que des cellules (figure 1), le S.I.S. inclut les cellules cutanées et les composants humoraux qui interviennent dans l’immunité (figure 2).

Figure 1 - Cellules cutanées intervenant ou pas dans la réponse immune Cellules cutanées intervenant dans la réponse immune - Kératinocytes - Cellules de Langerhans - Lymphocytes T - Cellules endothéliales vasculaires sanguines et lymphatiques - Granulocytes - Monocytes - Macrophages - Cellules dendritiques - Mastocytes

n’intervenant pas dans la réponse immune

Essentiel ❚ L’immunité innée de la peau repose sur le rôle de barrière biologique de l’épiderme. ❚ L’immunité acquise de la peau est spécifique grâce aux effecteurs que sont les lymphocytes T et les anticorps.

- Cellules de Merkel - Mélanocytes - Fibroblastes et myofibroblastes - Péricytes - Cellules des glandes sudorales eccrines et apocrines - Sébocytes - Cellules de Schwann - Cellules musculaires lisses

RUBRIQUE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 231

P79-81 BAT Management V2

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stratégie

comment développer le marché de la médecine vétérinaire canine ?

Philippe Baralon 4. Quels modèles économiques pour exercer des spécialités ?

Phylum BP 17530 31675 Labège Cedex

Au sein du marché d'offre que constituent les services et les produits de médecine vétérinaire destinés aux animaux de compagnie, ce sont les structures généralistes qui commercialisent l'ensemble de la filière de soins, services spécialisés inclus [1, 2].

Si l'amélioration de l'offre généraliste conditionne une large part du développement de la médecine vétérinaire, il existe aussi une vraie demande pour des services spécialisés [3].

La question du ou plutôt des modèles d'exercices adaptés à la médecine vétérinaire spécialisée devient alors un enjeu essentiel.

L’

observation du développement des spécialités vétérinaires en France et dans le monde permet d'identifier quatre modèles principaux, dont trois relèvent de la stricte économie de marché.

Le quatrième, le modèle hospitalo-universitaire, n’est pas abordé dans cet article.

LA DOMINATION DES STRUCTURES MIXTES Le modèle le plus fréquemment rencontré, notamment en France où il est en situation de domination écrasante, voit les activités spécialisées se développer au sein de structures mixtes, accueillant une ou quelques spécialités sur la base d'une clientèle généraliste. Disons le tout net, ce type de modèle n'est en rien condamné à l'échec à condition de respecter quelques principes exigeants [2].

- La 1re condition de réussite réside dans une réelle compétence technique associée à un niveau d'activité suffisant pour la maintenir (le seuil d'un demi équivalent temps plein).

- Généralement, satisfaire cette exigence permet d'arriver au seuil d'efficacité économique, qu'il convient, 2e condition de ●

1

Même dans les pays émergents, le développement des spécialités est une réalité.

Ici, la clinique San Jeronimo de Mexico (photos Ph. Baralon).

réussite, de dépasser pour pouvoir investir et pérenniser la structure.

- Dernier principe : le développement d'une spécialité ne doit pas vampiriser le socle généraliste de l'entreprise en le carençant par manque de temps et de praticien disponible.

- En conséquence, l'embauche de généralistes doit accompagner l'augmentation du temps consacré aux spécialités, dès la formation initiale, à un moment où aucun chiffre d'affaires significatif ne peut-être attendu de la spécialisation en devenir. Le développement d'une activité spécialisée représente donc un investissement lourd et prolongé. ● Les entreprises mixtes présentent au moins deux avantages.

1. Tout d'abord, leur mode de financement apparaît clair à l'analyse, même s'il n'est pas souvent limpide pour les associés concernés : l'activité généraliste finance le développement de services spécialisés. Ceci ne pose pas de problème, si tous acceptent cet investissement, dans le cadre du développement de l'entreprise.

2. Ensuite, elles peuvent recruter des cas requérant des services spécialisés à partir de la clientèle généraliste interne, indépendamment du réseau de référants, toujours long à mettre en place. Ce gain de temps permet d'arriver plus vite au seuil d'équilibre, puis de conforter le développement lorsque le réseau externe monte en puissance.

Objectif pédagogique ❚ Analyser les différents modèles de développement des services spécialisés.

Essentiel ❚ En France, l'essentiel des services spécialisés est proposé par des cliniques vétérinaires mixtes, c'est-à-dire offrant aussi des services généralistes. ❚ Le développement d'une activité spécialisée représente un investissement lourd et prolongé.

MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline AOÛT / SEPTEMBRE 2007 - 239

P82 BAT Témoignage

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témoignage une clinique de spécialistes Philippe Baralon1 Pascal Prélaud2 1 Phylum BP 175 30 F-31675 Labège Cedex 2 Clinique Advetia 5, rue Dubrunfaut 75012 Paris

Cinq questions à Kirsten Gnirs, Philippe Hennet et Pascal Prélaud, associés dans une clinique d'exercice spécialisé à Paris, qu’ils ont créée en 2007.

QUELS SONT LES AVANTAGES D’UN EXERCICE SPÉCIALISÉ STRICT ?

L'intérêt principal d’un exercice spécialisé strict est de regrouper plusieurs spécialités dans une même structure. La démarche du référé est plus facile, car les confrères référants ont ainsi plusieurs possibilités techniques à une même adresse. ● La clinique est, de plus, entièrement organisée pour le développement technique optimal de chaque spécialité, ce qui n’est pas toujours possible dans le cadre d’une clinique mixte, généraliste et spécialiste.

Autrement dit, une structure ne regroupant que des spécialistes ne gère pas de clientèle de propriétaires, mais recrute des cas correspondant aux compétences disponibles.

Ainsi, les A.S.V. peuvent progressivement acquérir des connaissances techniques spécifiques et chaque vétérinaire peut se consacrer entièrement à sa spécialité. ●

1

Les trois associés.

De gauche à droite : Pascal Prélaud, Kirsten Gnirs et Philippe Hennet (photo clinique Advetia).

Pourquoi avoir créé une structure d’exercice spécialisé ?

L’idée vient avant tout d’un constat sur l’état de la spécialisation vétérinaire en France.

De plus en plus de vétérinaires français sont diplômés de collèges européens ou américains, mais la France leur offre peu de possibilités d’exercice de leur spécialité.

Cela est dû au retard pris pour la reconnaissance des spécialistes diplômés des collèges européens, mais aussi au manque de structures capable d'accueillir ces praticiens.

Si l'on veut limiter la fuite des diplômés vers l’étranger (Royaume-Uni, États-Unis, Canada essentiellement), il est nécessaire de faire émerger ce type de structure. ● Paris et sa région offrant un potentiel de clientèle suffisant, nous nous sommes lancés !

”

●

”

MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 242 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

EXISTE-T-IL DE RÉELLES SYNERGIES ENTRE DES SPÉCIALITÉS AUSSI DIFFÉRENTES ? ● À l’origine du projet, nous pensions que les synergies seraient d’ordre essentiellement matériel (partage de la structure, de l’accueil, du personnel, …). ●Elles s’avèrent aussi médicales. Au-delà du partage d'expérience, comme dans toutes les cliniques, il existe de vraies synergies dans de nombreux domaines, comme par exemple entre la médecine des N.A.C. et toutes nos spécialités (neurologie, otologie, dentisterie, …), entre la dermatologie et la stomatologie, ou entre la neurologie et la dermatologie (de nombreuses maladies associant des deux spécialités sont largement sous-diagnostiquées). Le meilleur exemple est probablement l’otologie. Nous pouvons proposer une véritable consultation d’otologie en associant nos compétences :

82

Encadré - Pourquoi référer ?

Trois raisons pour ne pas hésiter à référer nous semblent primordiales : - les propriétaires demandent des consultations spécialisées et ils sont toujours reconnaissants à leur vétérinaire d’avoir proposé cette option, même pour un prurit chronique ou des crises épileptiques ; - le rapport spécialiste/référant est un rapport “gagnant/gagnant”. Référer un animal est un excellent moyen de fidéliser un client, à un moment difficile, plutôt que d'attendre qu'il sollicite, de sa propre initiative, un autre vétérinaire pour avoir un nouvel avis ; - référer représente un excellent moyen, pour le généraliste, de se former. Chaque cas permet de communiquer avec le spécialiste et d’acquérir de nouvelles connaissances.

●

oreille externe pour Pascal Prélaud, oreille moyenne pour Philippe Hennet et oreille interne pour Kirsten Gnirs.

QUELS SONT LES FREINS AU DÉVELOPPEMENT DE STRUCTURES TELLES QUE LA VÔTRE ?

Le 1er frein au développement est le manque de diplômés de collèges européens pour se lancer dans une telle aventure en France, alors que ces diplômés sont prisés à l’étranger. ●Le 2nd frein est encore le manque d’habitude de référer notamment pour des actes ne nécessitant pas un plateau technique spécifique (encadré). ●

COMMENT VOYEZ-VOUS L'AVENIR DE VOTRE ENTREPRISE ? ● L’avenir passe par l’accueil d’autres spécialités dans notre clinique et par le développement des relations avec les confrères, notamment par la formation. Notre clinique est enregistrée comme un centre de formation professionnelle et nous proposerons dès 2008 des formations de tous niveaux en dermatologie, neurologie et dentisterie. ●Deux programmes de résidanat de collège européen se déroulent actuellement au sein de la clinique (dermatologie et dentisterie).

Nous espérons dans un avenir très proche pouvoir accueillir un plus grand nombre de jeunes vétérinaires dans ce cadre. ❒

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test clinique les réponses

Stéphanie Margaillan1 Didier Pin2 Gilles Bourdoiseau3

une leishmaniose

chez un Épagneul breton

1 Clinique

vétérinaire Dromel 425, boulevard Romain Rolland 13009 Marseille 2 Unité de Dermatologie 3 Unité de Parasitologie E.N.V.L., 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

3

Ulcères térébrants et dépigmentation de la truffe.

4

Ulcères térébrants et dépigmentation de l’extrémité des pavillons auriculaires (photos D. Pin).

6 Pyogranulome dermique x 40, HE.

NOTE * spécialité de médecine humaine.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline 244 - AOÛT / SEPTEMBRE 2007

1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

Compte tenu du tableau clinique, les principales hypothèses envisagées sont : - une leishmaniose [5] ; - un syndrome hépato-cutané ; - un lymphome cutané ; - une vascularite ; - une toxidermie ; - une dermatite auto-immune (lupus cutané ou érythémateux systémique, pemphigus foliacé).

2 Quel(s) examen(s) complémentaires mettez-vous en œuvre ?

Afin de confirmer ou d’infirmer ces hypothèses, les examens complémentaires suivants sont réalisés.

1. Un examen histopathologique de biopsies cutanées : plusieurs sections de deux biopsies cutanées (l’une intéressant la truffe, l’autre la peau velue) sont examinées. Elles mettent en évidence une dermatite granulomateuse à pyogranulomateuse, diffuse et dense (photo 6). Cependant, aucun élément n’évoque des leishmanies.

2. La recherche de leishmanies dans la moelle osseuse et à partir d’une cytoponction ganglionnaire : des ponctions de moelle osseuse sont réalisées au niveau de la 7e côte et du manubrium sternal : aucune leishmanie n’est mise en évidence. De même, les recherches effectuées sur les ponctions de nœuds lymphatiques se révèlent infructueuses (photo 7).

3. Une sérologie leishmaniose et P.C.R. (tableau 1).

4. Un dosage des Anticorps Anti-Nucléaires (AcAN) qui se révèle négatif.

5. Un bilan hématologique et biochimique ● L’examen du frottis sanguin révèle une faible anisocytose érythrocytaire et confirme la thrombocytose (tableau 2). ● Ces résultats permettent de conclure à une anémie normochrome, normocytaire, arégénérative, associée à une thrombocytose et à une neutrophilie.

Aucune anomalie biochimique n’est décelée.

L’examen clinique et les résultats des examens complémentaires permettent de conclure à une leishmaniose (encadré).

3 Quel traitement prescrivez-vous ?

La thérapeutique anti-leishmanienne associe deux volets.

84

Tableau 1 - Sérologie leishmaniose et P.C.R. P.C.R. (polymerase chain reaction)

Sang : + Moelle osseuse : + ● Nœuds lymphatiques : + ● Peau : non effectué

Sérologie

● ●

1/1600

Tableau 2 - Bilans hématologique et biochimique Numération et formule sanguine ● ● ●

Hématies (5,5-8,5 M/mm3) Hémoglobine (12-18 g/dl) Hématocrite (37-54 %)

●

VGM (60-77 µ3) TGMH (17-23 pg) CGMH (31-36 g/dl)

●

Réticulocytes

●

Leucocytes (6-17 M/mm3)

●

Plaquettes (200-500 M/mm3)

● ●

Bilan biochimique Urée (2-7 mmol/l) ● Créatinine (0-135 µmol/l) ● PAL (1-200 U.I/l) ● ALAT (5-80 U.I/l) ● Glucose (3,5-6,5 mmol/l) ●

4,37 M/mm3 10 g/dl 28,4 % 65 µ3 22,8 pg 35 g/dl 0,3 % soit 13110 réticulocytes 14 M/mm3 14 dont 97 % de neutrophiles soit 13,5 M/mm3 697 M/mm3

2,8 mmol/l 52 µmol/l 117 U.I/l 23 U.I/l 5,25 mmol/l

5 Enophtalmie, larmoiement purulent et uvéite.

1. La thérapeutique spécifique : le protocole thérapeutique de référence est l’association de l’antimoniate de méglumine (Glucantime®) et de l’allopurinol (Zyloric®*).

Le but du traitement est de diminuer le risque de rechutes : en effet, la guérison parasitaire est impossible. L’antimoniate de méglumine (Glucantime®) est administré à la dose de 100 mg/kg/j par voie sous-cutanée pendant 20 j, l’allopurinol (Zyloric®) à la dose de 30 mg/kg/j en deux prises quotidiennes par voie orale, pendant la vie de l’animal [2, 3, 6]. Seule l’ad-

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test clinique - les réponses - une leishmaniose chez un Épagneul breton Encadré - Les techniques diagnostiques de la leishmaniose Diverses techniques diagnostiques peuvent être utilisées dans le cas d’une suspicion de leishmaniose [1]. ● Des techniques diagnostiques (cytologie, histopathologie) permettent la mise en évidence directe du parasite et un diagnostic de certitude.

Chez cette chienne, la cytologie ganglionnaire et médullaire s’est révélée négative. Toutefois, la sensibilité de la cytologie ganglionnaire n’est que de 60 p. cent environ [4]. Aucun élément parasitaire n’a été observé à l’examen histopathologique des biopsies cutanées. ● Des techniques de diagnostic mettent en évidence le matériel génétique du parasite (P.C.R. réalisée à partir des ponctions ganglionnaires et médullaires conservées dans l’aiguille de ponction ; la P.C.R. peut être effectuée à partir de tout prélèvement biologique, sauf le sang).

L’interprétation d’un résultat positif dépend de ●

8

Nette amélioration des lésions cutanées sur la truffe ...

ministration continue d’allopurinol possède un effet thérapeutique et préventif.

2. La thérapeutique non spécifique, complémentaire, associe une réanimation liquidienne, lorsque celle-ci est nécessaire, des soins cutanés et oculaires. Dans ce cas, un traitement symptomatique comprenant une antibiothérapie (céfalexine : Rilexine®, à la dose de 30 mg/kg/j par voie orale) et des soins locaux : shampoings à base de chlorhexidine à 3 p. cent (Pyoderm®) et réhydratants (Humiderm®) a été mis en place. ● L’amélioration clinique est rapide : après 15 jours de traitement, la chienne est plus vive, la taille des nœuds lymphatiques a diminué, le caractère ulcéro-croûteux des lésions cutanées s’estompe (photos 8, 9, 10).

Le chien doit être suivi régulièrement sur le plan clinique (détection de lésions évocatrices, de signes suspects) et sérologique (évolution du titre en anticorps), éventuellement biologique (électrophorèse des protéines, P.C.R., numération-formule, ...). L’explication au propriétaire des symptômes évocateurs d’une rechute est indispensable. ● La prophylaxie repose sur l’utilisation

l’anamnèse et de la clinique ; en particulier, un résultat positif ne traduit que la présence de matériel génétique et non d’un parasite entier, vivant et infectant. ● Des examens d’orientation, parmi lesquels : - la numération-formule sanguine ; - la recherche d’une protéinurie (non recherchée ici) ; - le dosage et l’électrophorèse des protéines sanguines : lors de leishmaniose, cet examen révèle une hyperprotéinémie (> 60 g/l) avec un bloc des globulines β-γ (en “pain de sucre“) caractéristique (non effectué ici) [1] ; - la sérologie (sang prélevé et conservé sur tube sec), en particulier par immunofluorescence indirecte, qui est la technique de choix pour le diagnostic de leishmaniose. Un résultat “positif“ (audessus du seuil du laboratoire d’analyse) traduit le contact entre l’animal et le parasite inoculé.

9

7

Hypertrophie des nœuds lymphatiques iliaqes médiaux (photo service d’imagerie, E.N.V.L.).

10

... les oreilles, ...

récurrente d’insecticides, par exemple les pyréthrinoïdes (collier Scalibor® ; spot on Adventix®) [1]. ● L’utilisation de l’allopurinol à la dose de 20 mg/kg/j une semaine par mois durant la période d’activité des phlébotomes, ne constitue en aucun cas un moyen prophylactique fiable en zone d’endémie. Des études supplémentaires doivent être réalisées pour démontrer l’intérêt des quinolones.

CONCLUSION ● Ce cas est original dans la mesure où la mise en évidence du parasite s’est révélée infructueuse et que la suspicion diagnostique fondée sur l’épidémiologie et la clinique a pu être confirmée par la sérologie et la biologie moléculaire. ● C’est l’interprétation de ces résultats “positifs” (titre en anticorps très élevé, P.C.R.) dans un contexte évocateur qui confirme l’hypothèse. La chronologie des examens complémentaires est justifiée : commencer par la mise en évidence du parasite (cytologie, histologie), poursuivre par des examens indirects spécifiques (sérologie, P.C.R.) et non spécifiques (numération-formule) ❒

... et les membres antérieurs (photos D. Pin).

Références 1. Bourdoiseau G. La leishmaniose. In : Parasitologie clinique du chien. Nouvelles éditions vétérinaires et alimentaires, Créteil.

2000:325-362.

2. Denerolle P, Bourdoiseau G. Combination allopurinol and antimony treatment versus antimony alone and allopurinol alone in the treatment of canine leishmaniasis (96 cases).

J Vet Intern Med, 1999;13(5):413-5.

3. Ginel PJ, Lucena R, Lopez R, coll. Use of allopurinol for maintenance of remission in dogs with leishmaniasis. J Small Anim Pract 1998;39(6),271-4.

4. Gradoni L. The diagnosis of canine leishmaniasis. 2nd Inter canine leishmaniasis forum, Sevilla, Proc 2002:7-14.

5. Koutinas AF, Polizopoulou ZS, Sarimichelakis MN, coll. Clinical considerations on canine visceral leishmaniasis in Greece: a retrospective study of 158 cases (1989-1996). J Am Anim Hosp Assoc, 1999;35(5): 376-83.

6. Sardomichelakis MN, Mylonakis ME, Leontides LS, coll. Periodic administration of allopurinol is not effective for the prevention of canine leishmaniosis (Leishmania infantum) in the endemic areas. Vet Parasitol 2005;130:199-205.

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