LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine-féline - N°39 - SEPTEMBRE / OCTOBRE 2008
DOSSIER : LES VOMISSEMENTS AIGUS CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT
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gestes et gestion
LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire canine féline
Volume 8
N°39 SEPTEMBRE / OCTOBRE 2008 revue de formation à comité de lecture indexée dans les bases de données : • Index Veterinarius (CAB International)
• Veterinary Bulletin (CAB International)
• CAB Abstracts Database
LES VOMISSEMENTS AIGUS
DOSSIER
LES VOMISSEMENTS AIGUS CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Tantôt un symptôme, tantôt un syndrome, les vomissements aigus exigent du praticien une démarche diagnostique rigoureuse : raisonner simplement, mais de façon exhaustive, afin de ne rien omettre …
Management et entreprise Comment s'adapter aux temps de crise ?
FMCvét
formation médicale continue vétérinaire
Revue de presse internationale : notre sélection thématique d’articles
- Conduite diagnostique et thérapeutique face à des vomissements aigus chez le chien - Place du laboratoire dans les vomissements aigus chez le chien et le chat - Comment gérer les vomissements dans le cadre de l’urgence chez le chien et le chat - Physiopathologie du vomissement et critères de choix d’un anti-vomitif chez le chien et le chat - Imagerie médicale Apport de l’imagerie lors de vomissements aigus - Imagerie médicale Place de l’endoscopie dans l’exploration des vomissements aigus
Féline - Les spécificités des vomissements aigus chez le chat - Observation clinique Un lymphome digestif et un sepsis sévère chez un chat
Rubriques - Principe actif Le maropitant - Chirurgie endocrinienne Traitement chirurgical de la thyroïde chez le chien et le chat
- Table ronde : Interférons et cancérologie féline : quel avenir ?
PP 3 Sommaire BAT
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revue de formation à comité de lecture indexée dans les bases de données : • Index Veterinarius (CAB International)
Volume 8
sommaire
N°39
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SEPTEMBRE OCTOBRE 2008
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DOSSIER
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LES VOMISSEMENTS AIGUS
• Veterinary Bulletin (CAB International)
• CAB Abstracts Database
Éditorial par Jean-Luc Cadoré Test clinique - Des chaleurs répétées chez une chatte stérilisée Emmanuelle Ravigné, Anne Gogny, Francis Fiéni Table ronde Virbac santé animale - Interférons et cancérologie féline : quel avenir ? Christophe Hugnet, Luc Chabanne
chez le chien et le chat
CANINE - FÉLINE - Conduite diagnostique et thérapeutique face à des vomissements aigus chez le chien Marine Hugonnard, Cindy Chervier - Place du laboratoire dans les vomissements aigus chez le chien et le chat L.aurent Guilbaud, Aurélia Collin, Audrey Malingue, Aymeric Avé - Comment gérer les vomissements dans le cadre de l’urgence chez le chien et le chat Hélène Kolb - Physiopathologie du vomissement et critères de choix d’un anti-vomitif chez le chien et le chat Marc Gogny - Imagerie médicale Apport de l’imagerie lors de vomissements aigus chez le chien et le chat Laurent Couturier - Imagerie médicale Place de l’endoscopie dans l’exploration des vomissements aigus chez le chien et le chat L.aurent Guilbaud, Aurélia Collin, Audrey Malingue, Aymeric Avé
9 19
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FÉLINE - Les spécificités des vomissements aigus chez le chat Marine Hugonnard, Cindy Chervier - Observation clinique Un lymphome digestif et un sepsis sévère chez un chat Charline Dauvert, Isabelle Goy-Thollot
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RUBRIQUES - Chirurgie endocrinienne - Traitement chirurgical de la thyroïde chez le chien et le chat Cyrill Poncet - Principe actif - Le maropitant Marc Gogny
64 Souscription d’abonnement en page 86
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MANAGEMENT ET ENTREPRISE - Dossier - Comment s'adapter aux temps de crise ? Philippe Baralon
CANINE - FÉLINE
73
FMCvét - formation médicale continue vétérinaire
FÉLINE
- Revue de presse internationale - Notre sélection thématique d’articles Colette Arpaillange, Gilles Bourdoiseau, Anne Gogny, Aurélie Laborde, Céline Ladous, Muriel Pichon, Marie-Pierre Poudrai, Mickaël Verset
RUBRIQUE
Test clinique - Les réponses
77 84
Tests de formation continue - Les réponses
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MANAGEMENT FMC Vét
Article original ou observation originale
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 159
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gestes et gestion
LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire canine féline
test clinique
NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 Courriel neva@neva.fr
des chaleurs répétées
Conseil scientifique
chez une chatte stérilisée
Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Roger Mellinger (praticien)
U
Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)
Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)
Comité de rédaction Xavier Berthelot (Reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Séverine Boullier (Microbiologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Jean-Claude Desfontis (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.N.) Francis Fieni (Reproduction, E.N.V.N.) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Élevage et collectivité, praticien) Jean-Pierre Genevois (Chirurgie, E.N.V.L.) Isabelle Goy-Thollot (Urgences, E.N.V.L.) Jacques Guillot (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, praticien) Christelle Maurey (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.A.) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.L.) Jean-Louis Pouchelon (Cardiologie, E.N.V.A.) Odile Sénécat (Médecine interne, E.N.V.N.) Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 courriel : neva@neva.fr
Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix de vente au N° : 29 €, U.E. : 31 € Tarifs d’abonnement : voir p. 86 S.A.R.L. au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 1012 T 80121 I.S.S.N. 1637-3065
1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?
Service de Reproduction des animaux de compagnie École Nationale Vétérinaire de Nantes BP 40706 44307 Nantes Cedex 03
1
En dehors d'un comportement d'œstrus, l'examen clinique ne montre aucune anomalie chez cette chatte (photo C. Arpaillange).
2 Quels examens complémentaires envisagez-vous ? 3 Quelles sont les sources possibles de l'affection ?
Réponses à ce test page 84
comité de lecture
Impression : Imprimerie Nouvelle Normandie Av. des Lions - Ste Marie des Champs - BP 14 - 76191 Yvetot Cedex
Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. Aux termes de l’article 40 de la loi du 11 mars 1957 “toute représentation ou reproduction intégrale ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayant droit ou ayant cause est illicite”. L’article 41 de la même loi n’autorise que les “copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destiné à une utilisation collective, sous réserve que soient indiqués clairement le nom de l’auteur et la source”. Le non respect de la législation en vigueur constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et 429 du Code pénal. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 160 - septembre / octobre 2008
Emmanuelle Ravigné Anne Gogny Francis Fiéni
ne chatte européenne de 3 ans est présentée à la consultation car elle a un comportement d’œstrus. Les manifestations indiquées par la propriétaire sont celles observées au cours des chaleurs des chattes : vocalises, œdème vulvaire, lordose et déviation latérale de la queue, roulades, frottement, excitation, attraction des mâles et acceptation du chevauchement (photo 1). Ces manifestations se répètent toutes les quelques semaines. ● Elle a été adoptée un an auparavant dans une association de protection animale, où elle a subi une ovariectomie. ● Lors de la consultation, la chatte manifeste ce comportement d’œstrus (vocalises et roulades). ● L’examen clinique ne révèle aucune anomalie ; seule une masse située au niveau de l’ombilic est remarquée, qui correspond à la cicatrice de la plaie d’ovariectomie.
4
Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Dominique Begon, Jean-Jacques Bénet, Éric Bomassi, Samuel Boucher, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Isabelle Bublot, Samuel Buff, Stéphane Bureau, Claude Carozzo, Eddy Cauvin, Laurent Cauzinille, Sylvie Chastant-Maillard, Guillaume Chanoit, René Chermette, Valérie Chetboul, Bernard Clerc,
Cécile Clercx (Liège), Laurence Colliard, Laurent Couturier, Jack-Yves Deschamps, Armelle Diquelou, Olivier Dossin, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Brigitte Enriquez, Didier Fau, Pascal Fayolle, Pauline de Fornel, Laurent Garosi Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Jean-Pierre Genevois, Anne Gogny, Isabelle Goy-Thollot, Dominique Grandjean,
Jean-François Guelfi, Laurent Guilbaud, Philippe Hennet, Juan Hernandez, Jean-Pierre Jégou, Stéphane Junot Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Pierre Maisonneuve, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Jean-Marc Person, Claude Petit, Xavier Pineau,
Luc Poisson, Hervé Pouliquen, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Brice Reynolds, Dan Rosenberg, Yannick Ruel, Patricia Ronsin, Yves Salmon, Brigitte Siliart, Ouadji Souilem (Tunisie), Isabelle Testault, Jean-Laurent Thibaud, Étienne Thiry, Cathy Trumel, Bernard Toma, Isabelle Valin.
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éditorial Les vomissements : symptôme ou syndrome ? …
L
a relative complexité des structures nerveuses et organiques impliquées, l’ubiquité des afférences émétisantes expliquent la richesse de la physiopathologie du vomissement et la multiplicité des situations pathologiques à l’origine de ce signe si fréquent. Il demeure un signe parmi d’autres quand il est accompagné d’autres symptômes digestifs ou non, mais il peut être le seul signe rapporté par le propriétaire et constitue alors un véritable syndrome. Les modalités d’apparition d’une part, d’évolution d’autre part, font qu’on oppose classiquement les vomissements aigus aux vomissements chroniques ; ceci constitue une première embûche pour le clinicien qui peut oublier que l’apparition brutale d’un symptôme peut parfois correspondre à l’émergence clinique d’une affection évoluant déjà sur le mode chronique. C’est alors que l’anamnèse, complétant valablement les commémoratifs, est extrêmement importante à considérer. La description précise des troubles doit permettre d’affirmer l’existence de réels vomissements et d’en décrire toutes les caractéristiques ainsi que de statuer sur le contexte clinique. Le deuxième piège pour le clinicien confronté à des vomissements d’apparition brutale est de ne pas passer à côté de certaines situations cliniques. En premier lieu, il est impératif de ne jamais négliger les causes alimentaires. Ensuite, les vomissements font souvent partie du cortège symptomatique de certaines maladies infectieuses ; avec les caractéristiques d’être très fréquents, incoercibles, d’odeur nauséabonde, ils doivent faire évoquer une interruption du transit, qu’ils soient dus à une obstruction ou à une occlusion ; observé dans certaines races comme le Berger belge, le Chow-chow, ils doivent également faire penser, en toile de fond, à une étiologie tumorale. Le clinicien ne doit pas non plus négliger toutes les affections non digestives qui peuvent expliquer l’apparition de vomissements ou ne considérer que les atteintes de l’appareil digestif proximal, oubliant que les colopathies se traduisent souvent par des vomissements en plus de leur traduction clinique plus spécifique. D’autres affections comme les troubles nerveux sont souvent oubliées aussi comme responsables de vomissements, par exemple les atteintes vestibulaires ou certaines atteintes encéphaliques. Le troisième et dernier piège réside dans la facile utilisation de l’arsenal thérapeutique disponible, sans discernement, et surtout, sans diagnostic étiologique définitif. La longue enquête sémiologique peut aboutir à l’évocation de vomissements sans cause identifiée mais, dans ce cas, une surveillance clinique doit être instaurée pour éviter de reconnaître l’affection responsable trop tardivement pour proposer un traitement causal adapté et efficace. Mention au passage doit être faite du mal des transports qui constitue souvent un motif de consultation fréquent et pour lequel une approche comportementale peut s’avérer nécessaire et justifiée. Les molécules utilisables pour le traitement symptomatique des vomissements ont des propriétés pharmacologiques à connaître pour une utilisation optimale et judicieusement différenciée, en évitant les courts-circuits, en parfaite connaissance des effets attendus mais aussi des effets secondaires éventuels. Ainsi, tenant compte de tous ces éléments, en reconnaissant qu’il est bien difficile de ne proposer qu’une seule démarche diagnostique devant des vomissements d’apparition aiguë, et en se souvenant qu’il s’agit tantôt d’un symptôme, tantôt d’un syndrome, le clinicien doit d’abord et avant tout se souvenir de la physiopathologie et y revenir pour asseoir sa démarche diagnostique devant la singularité du cas clinique qu’il prend en charge, en raisonnant simplement mais de façon exhaustive afin de ne rien omettre. arce qu'il existe des particularités spécifiques au chat, ce dossier du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine-féline consacre un article à cette espèce. Mais, la démarche diagnostique face à cette situation est commune au chien et au chat. Elle est abordée dans un article qui nécessite de se référer à celui traitant de la physiopathologie pour en comprendre toutes les subtilités. Le lecteur retrouve ensuite les différents moyens d'investigation complémentaire, biologiques et instrumentales parmi lesquelles la radiographie trouve encore quelques lettres de noblesse aux côtés de l'échographie, et bien sûr l'endoscopie, instrumentation reine en gastroentérologie. Enfin, aussi bien sur les bases de la démarche clinique que sur la compréhension des mécanismes intimes des vomissements, l'arsenal thérapeutique est présenté en insistant sur le fait que le seul traitement symptomatique des vomissements en général, aigus en particulier, est le plus souvent insuffisant et que l'affection émétisante responsable justifie souvent l'instauration d'autres mesures thérapeutiques. ❒
Jean-Luc Cadoré Clinique animaux de compagnie Département de médecine E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile
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PP 7-8 Table ronde Virbac
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gestes et gestion
table ronde
interférons et cancérologie féline : quel avenir ?
Christophe Hugnet Rédacteur en chef
Luc Chabanne Unité de Médecine interne Département des Animaux de compagnie E.N.V.L.
Les interférons possèdent des propriétés anti-tumorales en bloquant la prolifération cellulaire, en provoquant l'apoptose des cellules cancéreuses ou en altérant le trafic cellulaire. Ils peuvent également inhiber l'angiogenèse qui est essentielle à l'expansion des tumeurs. L'arrivée d'un interféron vétérinaire (Virbagen® Omega) ouvre potentiellement la voie à de nombreuses applications en cancérologie du chien et du chat.
A
fin de préciser les applications, les premiers résultats obtenus lors de l’utilisation en pratique, et de discuter des voies de recherche, une table ronde Virbac santé animale a réuni le 3 juillet dernier à Paris des spécialistes d’immunologie et de cancérologie, ainsi que des praticiens utilisateurs de Virbagen® Omega. Les débats ont été dirigés par le Professeur Luc Chabanne, de l’École Nationale Vétérinaire de Lyon, membre du comité de rédaction, responsable du contenu éditorial en Immunologie et en hématologie notamment, en collaboration avec le Dr Christophe Hugnet, praticien, rédacteur en chef.
➜ Quelles sont les utilisations thérapeutiques actuellement préconisées des interférons chez l’Homme ? ● Les interférons forment une famille de cytokines définie initialement sur la base de leurs propriétés antivirales, dont on connaît désormais également les propriétés immunomodulatrices et anti-néoplasiques. Ces propriétés ont été mises à profit en thérapeutique chez l’Homme. ● En médecine humaine, les interférons α et γ sont employés depuis de nombreuses années pour leurs propriétés immunomodulatrices dans le traitement des hépatites virales B, C et D (interféron alpha, interféron de type 8) et pour réduire les complications infectieuses associées à la granulomatose septique chronique (cas de l'interféron
gamma , interféron de type II), mais également pour leurs propriétés anticancéreuses. Seuls les interférons de type I (et plus particulièrement l’interféron alpha) sont prescrits en cancérologie. ● L’interféron alpha est employé seul dans le traitement des leucémies à tricholeucocytes, dans le cas du myélome multiple et des leucémies myéloïdes chroniques. Dans cette dernière indication, il est également parfois intégré à des protocoles de polychimiothérapies, de même que lors de lymphomes cutanés à cellules T, de lymphomes folliculaires non Hodgkiniens. ● Il est également préconisé lors de mélanomes malins (en préparation et après chirurgie) ou encore dans certains carcinomes rénaux à un stade avancé. Les propriétés antivirales et immunomodulatrices de l’interféron alpha constituent actuellement la base du traitement des hépatites B et C. ● L’interféron béta est quasi-exclusivement prescrit pour des maladies dégénératives de type sclérose en plaques. ● Les interférons utilisés en pathologie humaine sont obtenus par des biotechnologies conduisant à la production de cytokines humanisées. Ces substances sont quasiexclusivement administrées par voie injectable (sous-cutanée ou intra-musculaire le plus souvent).
Les intervenants Pauline de Fornel-Thibaut Patrick Devauchelle Centre de Cancérologie Vétérinaire 7, avenue du Général de Gaulle 94700 Maisons-Alfort
Frédérique Ponce Unité de Médecine interne Département des Animaux de compagnie E.N.V.L.
Laurent Sochat Clinique Vétérinaire du Val l’Aurence 288, rue Armand Dutreix 87000 Limoges
Maryvonne Barbaray Directrice de la publication NÉVA
Karine de Mary Corporate marketing Virbac Santé animale
Patrick Mercier Services techniques Virbac Santé animale
➜ Quels types de tumeurs seraient à privilégier chez le chat ? Selon quel protocole ? ● Depuis la mise sur le marché du premier interféron vétérinaire en fin d’année 2001, de nombreuses utilisations hors A.M.M. de cette cytokine ont été envisagées, voire testées dans de multiples domaines tels que l’infectiologie et la cancérologie. Virbagen® omega est un interféron félin de type I présentant des propriétés proches de l’interféron alpha employé chez l’Homme. ● Ainsi, à l’image des connaissances acquises chez l’Homme pour ses propriétés antivirales et immuno-modulatrices, dans le traitemet des hépatites, quelques indications potentielles en cancérologie féline pourraient émerger : la pathologie lymphomateuse, et en particulier les lymphomes nasal,
Luc Chabanne.
Christophe Hugnet.
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gestes et gestion
table ronde - interférons et cancérologie rachidien ou digestif, mais également les carcinomes épidermoïdes buccaux, voire certaines tumeurs du complexe fibrosarcome félin. ● Quelques essais non randomisés, de type étude ouverte, ont été conduits par notreconfrère français Laurent Sochat et le Professeur Johannes Hirschberger de l’université de Munich. Pour Laurent Sochat, il s'agissait de trouver une alternative à la radiothérapie pas toujours facilement accessible en pratique, notamment dans un contexte d'éloignement géographique par rapport aux rares centres susceptibles de mettre en œuvre ce type de traitement. Selon Patrick Devauchelle, le fibrosarcome demeure une entité fréquente (6 à 10 cas par semaine au Centre de Cancérologie Vétérinaire). ● Les résultats préliminaires communiqués semblent indiquer une diminution de l’inflammation pré-opératoire, une facilitation des temps opératoires lors de l’exérèse des tumeurs, et suggereraient même un ralentissement et une diminution des récidives. ● Des études contrôlées, randomisées en double aveugle versus placebo doivent maintenant être conduites afin de valider les résultats préliminaires constatés, et afin de mieux cerner l’intérêt de l’interféron oméga, en pré et en post-opératoire lors de fibrosarcome félin. De même, les modalités d’administration (injection intra-tumorale ou sous cutanée, dose, fréquence) doivent être validées. ● L’utilisation de l’interféron oméga pourrait être envisagé dans le cadre d’une polychimiothérapie dans le cas de lymphomes nasal, rachidien ou digestif. À l'image des protocoles thérapeutiques utilisés en médecine humaine pour le traitement de certaines tumeurs du système hémolymphopoïétique (leucémies, myélome multiple, …), il pourrait être intéressant de cibler certaines pathologies tumorales similaires chez le chat. Par exemple, dans le cas de la pathologie lymphomateuse du système nerveux central (cérébral ou rachidien). Lors d'implication, qui plus est du Fe.L.V. dans la genèse de ces tumeurs, il y aurait tout avantage à combiner dans ce cas les propriétés anti-tumorales et immunomodulatrices des interférons. Il conviendrait alors d’évaluer la pertinence de l’ajout de cette substance selon des critères de survie mais aussi de tolérance à la chimiothérapie. ● Quels que soient les résultats obtenus
De gauche à droite : Laurent Sochat, Patrick Mercier, Karine de Mary, Luc Chabanne
Patrick Mercier, Karine de Mary, Patrick Devauchelle, Pauline de Fornel-Thibaut
Frédérique Ponce, Luc Chabanne (photos Maryvonne Barbaray).
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avec l’utilisation de l’interféron oméga, il sera évidemment impossible de préciser dans un premier temps si son action éventuellement bénéfique relèverait davantage de propriétés anticancéreuses strictes ou d’un effet immunostimulant non sélectif, voire d’une combinaison des deux.
➜ Quelles sont les différences entre les interférons humains et l’interféron oméga vétérinaire ? ● Les interférons sont des protéines, et à ce titre, elles sont immunogènes. De plus, les interférons étaient considérés jusqu’à peu comme très spécifiques d’espèce. Ainsi, ils pourraient ne pas exprimer le même potentiel thérapeutique, selon qu’ils sont utilisés dans l’espèce d’origine ou pas, en particulier dans le temps, lors d’administrations répétées (par voie parentérale essentiellement). En conséquence, il ne serait pas recommandé d’utiliser des interférons humanisés chez le chat ou le chien. ● Cependant, certains protocoles d’utilisation d’interférons alpha humanisés, utilisés à faible dose (moins de 50 UI/chat) et par voie orale ont été proposés dans le traitement des rétroviroses félines (Fe.L.V. et F.I.V.) ; les résultats sont contrastés selon les auteurs. ● La voie injectable est à l’origine de la formation d’anticorps neutralisants annihilant l’effet thérapeutique recherché. CONCLUSION ● L'introduction d'un premier interféron dans l'arsenal thérapeutique vétérinaire marque une étape importante. Ce produit novateur crée une dynamique remplie de promesses quant aux perspectives envisagées, notamment dans le domaine de la thérapie anti-tumorale. Il convient toutefois d'être également conscient des risques encourus pour cette spécialité, à au moins deux niveaux : 1. le fait d’être orphelin dans sa niche peut être un frein à son utilisation car cela peut limiter la familiarisation des praticiens avec cette nouvelle classe thérapeutique, cela ne favorise pas une mise en concurrence qui pourrait être propice à une diminution des coûts ; 2. le risque d’une utilisation dans des indications inappropriées ou en tout cas non validées, mal documentées d'un produit tellement prometteur qu'il devient produit "miracle" peut conduire à des désenchantements à hauteur des espérances initiales. Il est donc nécessaire de bien définir ces indications, de documenter avec soin les essais et de les ❒ évaluer avec la plus grande rigueur.
PP 9-17 Conduite diagnostique BAT2
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conduite diagnostique et thérapeutique
face à des vomissements aigus chez le chien et le chat Des vomissements sont considérés comme aigus lorsque leur évolution est inférieure à 5 à 7 jours [9]. Ils sont un motif de consultation fréquent, et constituent souvent un défi diagnostique. Les causes sont en effet multiples. Certaines sont bénignes, alors que d’autres peuvent engager le pronostic vital à court ou à moyen terme, et requièrent un traitement spécifique.
L
es vomissements aigus ont le plus souvent une cause digestive chez le chien et le chat, mais les causes extra-digestives doivent toujours être envisagées. Tout praticien confronté à des vomissements aigus se pose la question de savoir s’il peut se contenter d’un traitement symptomatique, ou si la présentation clinique justifie d’emblée le recours à des examens complémentaires. L’identification de la cause permet la mise en place d’un traitement spécifique. ● Lorsqu’ils sont abondants et/ou incoercibles, les vomissements aigus peuvent avoir des conséquences graves (perturbations hydro-électrolytiques et acido-basiques, œsophagite par reflux, fausse déglutition, …), particulièrement chez le jeune, l’animal âgé ou l’animal présentant une maladie intercurrente. Les répercussions des vomissements sur l’organisme peuvent nécessiter une prise en charge spécifique, au delà du traitement étiologique et/ou symptomatique. ● Cet article récapitule les causes de vomissements aigus. Il propose un guide pratique de la démarche diagnostique et thérapeutique, fondé sur une appréciation du degré d’urgence. LES PRINCIPALES CAUSES DE VOMISSEMENTS AIGUS CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT
● Lors de vomissements aigus, les causes digestives (alimentaires, gastriques et intestinales) viennent d’emblée à l’esprit, a fortiori si une diarrhée est présente.
Marine Hugonnard Cindy Chervier Service de Médecine E.N.V.L. Université de Lyon 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy L’Étoile
Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les principales causes de vomissements aigus chez le chien. ❚ Savoir adopter une démarche diagnostique selon le degré d’urgence et choisir une approche thérapeutique en fonction du contexte clinique.
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Radiographie de profil du thorax d’un chien présenté initialement pour “vomissements aigus”. - La zone radiodense en amont du diaphragme correspond à un corps étranger osseux œsophagien (photo Service d’Imagerie E.N.V.L.).
Corps étranger osseux
Le 1er prix éditorial 2007
Les causes extra-digestives (abdominales, toxiques et médicamenteuses, métaboliques, endocriniennes et nerveuses) ne doivent cependant pas être écartées du diagnostic différentiel. Des notions physiopathologiques simples permettent d’envisager l’éventail des causes de vomissement, récapitulées dans le tableau 1. ● Le vomissement est un acte réflexe, déclenché par la stimulation chimique ou nerveuse du centre du vomissement, situé dans la moelle allongée. Les récepteurs périphériques qui stimulent les afférences nerveuses au centre du vomissement sont ubiquitaires dans l’organisme*. Ils sont particulièrement nombreux dans les viscères abdominaux, et l’inflammation d’un viscère quel qu’il soit (hépatite, néphrite, pancréatite, pyomètre, …) peut ainsi s’exprimer par des vomissements. Le duodénum, particulièrement riche en terminaisons nerveuses sensitives, est surnommé pour cette raison “organe de la nausée”. Les causes extradigestives, en particulier métaboliques, sont importantes car toute perturbation de ●
Essentiel ❚ Si les causes digestives de vomissements aigus sont majoritaires, les causes extra-digestives ne sont pas à négliger. ❚ Bien distinguer vomissements et régurgitations car leur signification pathologique et leur approche diagnostique sont fondamentalement différentes.
CANINE - FÉLINE
NOTE * cf. l’article Physiopathologie des vomissements et critères de choix d’un antivomitif de M. Gogny, dans ce numéro.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 165
PP 19-26 Place labo BAT2
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place du laboratoire dans les vomissements aigus
Laurent Guilbaud Aurélia Collin Audrey Malingue Aymeric Avé
chez le chien et le chat
Clinique Vétérinaire des Arcades 544, Boulevard Louis Blanc 69400 Villefranche-sur-Saône
Face aux différents examens de laboratoires disponibles, et aux incitations des laboratoires qui proposent de plus en plus des bilans par organe ou par affection, le praticien hésite entre une démarche à l’anglo-saxonne où tous les examens sont effectués sans discrimination, et une démarche plus raisonnée et plus raisonnable économiquement.
Objectif pédagogique ❚ Connaître les examens de laboratoire disponibles et savoir les choisir.
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es vomissements constituent une manifestation digestive fréquente, isolée ou associée avec d’autres symptômes d’emblée évidents ou à rechercher. Les vomissements aigus peuvent avoir une origine digestive ou accompagner une affection plus largement abdominale, voire extra-abdominale (stimuli chimique, vestibulaire, …). Ils sont donc très peu spécifiques. Il convient d’intégrer ce symptôme au sein d’un examen clinique bien mené. ● La plupart des vomissements aigus guérissent spontanément avec une simple diète hydrique bien conduite ou avec un traitement symptomatique. Le contexte clinique permet le plus souvent d’orienter le diagnostic.
1
Ictère chez un chat (photo L. Guilbaud).
Les vomissements aigus sont fréquemment d’origine digestive. L’essentiel est de ne pas méconnaître une urgence chirurgicale.
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QUAND PROPOSER DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES LORS DE VOMISSEMENTS AIGUS Une approche raisonnée limite le nombre d’analyses (figure 1). Afin de choisir au mieux les tests nécessaires, les données épidémiologiques, la durée d’évolution, la fréquence ●
Figure 1 - Quand proposer des examens complémentaires lors de vomissements aigus ● Traitement non efficace ou récidive des vomissements à l’arrêt du traitement
1er épisode de vomissements aigus ●
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Commémoratifs
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Essentiel
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Anamnèse
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Chirurgie ?
●
❚ Les examens complémentaires à proposer sont à moduler selon : - les données épidémiologiques ; - la durée d’évolution ; - la fréquence des vomissements ; - le degré d’altération de l’état général ; - les résultats de l’examen clinique ; - la race de l’animal.
Examen clinique
Traitement symptomatique
Guérison
CANINE - FÉLINE ● Examens complémentaires
Pas d’amélioration suffisante
●
Traitement étiologique ●
Chirurgie ?
19
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 175
PP 29-34 Vomissements et urgence BAT2
5/11/08
18:38
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comment gérer les vomissements
dans le cadre de l’urgence chez le chien et le chat Les vomissements peuvent être traités par voie médicale et/ou chirurgicale, selon leur cause. Certaines affections à l’origine des vomissements ne relèvent que d’un traitement médical (insuffisance rénale, hépatite, …), alors que d’autres nécessitent souvent une intervention chirurgicale associée à un traitement médical (occlusion intestinale).
L
a prise en charge d’un animal atteint de vomissements suit le déroulement suivant : 1. déterminer la cause des vomissements ; 2. réaliser un ”état des lieux”, c’est-à-dire évaluer les conséquences médicales ; 3. prendre en charge l’animal malade par ordre de priorité. ● Cet article décrit la prise en charge médicale en urgence d’un animal hospitalisé en raison de vomissements répétés. DÉTERMINER LA CAUSE DES VOMISSEMENTS La prise en charge d'un animal qui vomit consiste tout d'abord à établir un diagnostic étiologique des vomissements lorsque c'est possible, ou tout au moins à rechercher les causes qui relèvent d’un traitement spécifique* (par exemple, une occlusion intestinale due à l’ingestion d’un corps étranger nécessite un traitement chirurgical). ● Ce diagnostic repose sur le recueil de l’anamnèse (chien suivi pour insuffisance rénale, ingestion possible de corps étranger, …) et sur le résultat d’examens complémentaires (bilan biochimique sanguin, radiographie, échographie abdominale, …). ●
ÉVALUER LES CONSÉQUENCES MÉDICALES Les conséquences médicales de vomissements répétés sont le plus souvent : - une déshydratation ; - des désordres électrolytiques ; ●
Hélène Kolb Centre Hospitalier vétérinaire Atlantia 22, rue René Viviani 44200 Nantes
Objectif pédagogique ❚ Connaître les principales conséquences des vomissements répétés sur l’animal et savoir les corriger dans le cadre de l’urgence.
1
La voie veineuse est à privilégier pour corriger la déshydratation liée aux vomissements (photo H. Kolb).
Le 1er prix éditorial 2007
- des désordres acido-basiques ; - des anomalies biochimiques ; - parfois une anémie (hématémèse).
NOTE
La déshydratation La déshydratation consécutive aux vomissements est souvent aggravée par l’absence de prise de boisson. Elle provoque un affaiblissement de l’animal et une hypoperfusion de la muqueuse digestive, qui participe à la détérioration de celle-ci. ● L’évaluation du degré de déshydratation de l’animal repose essentiellement sur l’examen clinique. Le tableau 1 établit le rapport entre le pourcentage de déshydratation et certaines données cliniques. Un hématocrite élevé renseigne également sur l’état de déshydratation. ● La correction de la déshydratation par une thérapeutique liquidienne repose sur cette évaluation du pourcentage de déshydratation (photo 1). ●
* cf. les articles “Conduite à tenir face à des vomissements aigus chez le chien” et “Les spécificités des vomissements aigus chez le chat” de M. Hugonnard et C. Chervier, dans ce numéro.
Essentiel ❚ Lorsqu’un animal vomit, déterminer la cause des vomissements est la 1ère urgence. ❚ Les vomissements répétés induisent : - une déshydratation, - des désordres électrolytiques, acido-basiques et biochimiques, - parfois, une anémie.
Les désordres électrolytiques ● Des vomissements répétés provoquent souvent une hypokaliémie et une hypochlorémie [1, 3]. ● La concentration potassique élevée (entre 10 et 22 mmol/l) dans le suc gastrique du chien explique les pertes significatives en potassium lors de vomissements importants. À terme, cette hypokaliémie entraîne des conséquences graves : faiblesse musculaire intense, constipation, voire iléus paralytique, arythmies cardiaques, …
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CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 185
PP 35-40 Physiopath vomissement
5/11/08
18:06
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physiopathologie du vomissement et critères de choix d’un antivomitif chez le chien et le chat
Le déterminisme exact du vomissement n'est pas bien connu. Cependant, l'implication de différents médiateurs, selon le type de vomissement, permet de guider le choix d'un antivomitif.
L
e vomissement est un motif de consultation fréquent en médecine vétérinaire. Les carnivores vomissent en effet très facilement. Le vomissement est d'abord un acte réflexe physiologique et, chez le chien comme chez le chat, il permet l'expulsion rapide du contenu digestif excessif ou inadapté. Ce phénomène complexe associe de nombreuses structures centrales et périphériques, et peut être déclenché par des stimuli variés. De nombreux médiateurs sont impliqués dans son déterminisme. La variété des situations cliniques dans lesquelles le vomissement est observé se traduit par la mise en jeu de voies neurohumorales très différentes, si bien que la réponse thérapeutique doit être adaptée. DESCRIPTION CLINIQUE Le vomissement peut être schématiquement divisé en deux phases : - les prodromes, ou état nauséeux ; - la phase d'expulsion [1, 2, 6]. L'état nauséeux ● Le terme de "nausée" peut aisément être décrit chez l'Homme comme une sensation désagréable, associée au désir de vomir ou à l'impression que le vomissement est imminent [1]. ● Cette définition est difficile à transposer aux espèces animales. Il est préférable d'évoquer l'état nauséeux, qui peut s'objectiver cliniquement par des signes assez précis : immobilité, baillements, léchage rythmique de la truffe, salivation, mastication à vide, déglutition, ... (photo 1). ● L'estomac est généralement relâché. Les modifications principales concernent la motricité du grêle.
Marc Gogny Unité de Pharmacologie et Toxicologie École Nationale Vétérinaire BP 40706 44307 Nantes Cedex 03
Objectifs pédagogiques ❚ Décrire les principales voies impliquées dans le vomissement. ❚ Choisir l'antivomitif adapté.
1
L'état nauséeux peut s'objectiver par des signes cliniques assez précis (photo C. Arpaillange).
Sont successivement observées [2, 6, 12] :
- une inhibition de la motricité de l'intestin grêle ; - suivie d'une contraction antipéristaltique géante, unique, de forte amplitude, qui vient buter contre l'antre pylorique. Le contenu duodénal est ainsi renvoyé dans l'estomac, ce qui explique la présence, au sein du contenu gastrique, de chyme imprégné de sécrétions intestinales, pancréatiques et biliaires ; - une série de contractions phasiques d'amplitude modérée dans l'antre et l'intestin grêle ; - enfin, une inhibition marquée de la motilité duodénale. ● Cet état nauséeux peut se prolonger assez longtemps. La phase d'expulsion n'est pas systématique. ● Le rôle protecteur du vomissement débute dès cette phase, car l'animal cesse de manger, si tel était le cas, et le côté aversif de ce qu'il ressent l'amène à l'associer facilement à ce qu'il vient d'ingérer. La vidange gastrique est stoppée et le contenu duodénal, repassé dans l'estomac, peut être expulsé aussi [1].
Le 1er prix éditorial 2007
Essentiel ❚ L'état nauséeux peut s'objectiver cliniquement par des signes assez précis : immobilité, baillements, léchage rythmique de la truffe, salivation, mastication à vide, déglutition, ... ❚ La phase d'expulsion n'est pas systématique. ❚ Il n'y a pas de "centre du vomissement" au sens strict, mais plusieurs groupes de neurones sont fortement impliqués dans le phénomène.
La phase d'expulsion ● La phase d’expulsion se divise en deux temps : 1. les efforts de vomissement ou haut-lecœur ; 2. le vomissement au sens strict. L'estomac reste atone en permanence : il n'intervient pas dans le vomissement. Les muscles concernés sont ceux des parois thoracique et abdominale. ● Les efforts de vomissement se caractérisent par une succession d'efforts expulsifs
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CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 191
PP 41-47 Imagerie
3/11/08
19:25
Page 41
imagerie médicale
apport de l’imagerie
lors de vomissements aigus chez le chien et le chat
Les examens d’imagerie sont incontournables dans la démarche diagnostique lors de vomissements aigus chez les Carnivores domestiques. Les causes peuvent être digestives ou extradigestives. L’échographie tient une place particulière dans l’exploration de ce syndrome, mais l’interprétation de cet examen dépend de l’expérience du manipulateur. Les examens radiographiques avec produits de contraste sont actuellement supplantés par l’échographie, lorsque celle-ci est disponible.
L
es vomissements sont un motif de consultation très fréquent chez les carnivores domestiques. Ils sont considérés comme aigus lorsque la durée d’évolution est inférieure à 7 jours, avec une fréquence variable. Une démarche diagnostique rigoureuse est un préalable indispensable avant de proposer un examen complémentaire, notamment d’imagerie médicale. ● Il est très important de bien distinguer sur le plan sémiologique les vomissements des régurgitations, car les hypothèses et l’approche diagnostique par l’imagerie sont très différentes. ● Si la radiographie garde encore dans certains cas un intérêt, l’échographie abdominale rigoureusement réalisée est l’examen de choix en 1ère intention. L’endoscopie peut s’avérer un complément très intéressant, voire indispensable*. ● Après avoir évoqué la place de l’imagerie dans l’exploration des vomissements aigus, nous abordons l’intérêt des examens radiographiques et échographiques dans la démarche diagnostique. PLACE DE L’IMAGERIE LORS DE VOMISSEMENTS AIGUS Les causes de vomissements aigus sont très nombreuses. Le clinicien doit s’attacher à recueillir une anamnèse rigoureuse, afin de
●
Laurent Couturier Imagerie Médicale Vétérinaire Azur Scanner-Échographie-DopplerRadiologie Numérique 2, boulevard Kennedy 06800 Cagnes-sur-Mer
Objectifs pédagogiques ❚ Savoir quand avoir recours aux examens complémentaires lors de vomissements aigus. ❚ Connaître l’intérêt de l’échographie par rapport aux autres examens d’imagerie dans l’exploration des causes de vomissements aigus. 1
Syndrome dilatation torsion de l’estomac (incidence latérale décubitus gauche).
- Noter la position anormale du pylore dorsal et crânial avec une “compartimentation” due à la torsion (photo imagerie E.N.V.A.).
Le 1er prix
Ligne de compartimentation due à la torsion
éditorial 2007
Fundus
Partie pylorique
NOTE
Estomac
* cf. l’article “Place de l’endoscopie dans l’exploration des vomissements aigus chez le chien et le chat” de L. Guilbaud, dans ce numéro.
réduire l’éventail des hypothèses diagnostiques : - obstruction digestive - ulcère : corps étranger, tumeur, sténose, hypertrophie pylorique, intussusception, torsion mésentérique, constipation sévère, … ; - infections digestives : affection virale (parvovirose, maladie de Carré, coronavirose) ou bactérienne (salmonellose, campylobactériose, gastrite à Helicobacter), parasitaire ; - toxicité médicamenteuse (A.I.N.S., digitaliques, …), intoxication (plantes, plomb, zinc, éthylène glycol) ; - Intolérance alimentaire, allergie alimentaire, … - affection systémique : urémie, insuffisance hépatique, sepsis, acidose ; - affection abdominale (pancréatite), endocrinienne (hypocorticisme, diabète acidocétosique) ; - affections nerveuses : syndrome vestibulaire, méningite, encéphalite ; - affection cardiaque : insuffisance cardiaque chez le chat, tamponnade chez le chien ; - syndrome paranéoplasique : mastocytome.
Essentiel ❚ Bien distinguer sur le plan sémiologique les vomissements des régurgitations, car les hypothèses et l’approche diagnostique par l’imagerie sont très différentes.
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CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 197
PP 48-50 Apport endoscopie BAT2
5/11/08
18:00
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place de l’endoscopie
dans l’exploration des vomissements aigus chez le chien et le chat
Laurent Guilbaud Aurélia Collin Audrey Malingue Aymeric Avé Clinique Vétérinaire des Arcades 544, Boulevard Louis Blanc 69400 Villefranche-sur-Saône
Objectif pédagogique ❚ Savoir faire bon usage de l’endoscopie lors de vomissements.
NOTE * cf. l’article “Apports de l’imagerie médicale lors de vomissements aigus chez le chien et le chat” de L. Couturier, dans ce numéro.
Les vomissements aigus chez le chien comme chez le chat nécessitent rarement la mise en œuvre d’un examen endoscopique. Généralement, ils guérissent avec un traitement symptomatique et une diète bien menée. Mais, un certain nombre d’affections systémiques ou organiques aiguës, ou chroniques peuvent se manifester notamment par des vomissements aigus, et peuvent nécessiter d’avoir recours à un examen endoscopique.
1
Tumeur linguale chez un chien.
E Essentiel ❚ La gastroscopie comprend un examen de la cavité buccale, de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum.
CANINE - FÉLINE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 204 - septembre / octobre 2008
ndoscopie signifie voir à l’intérieur. Le simple fait de regarder à l’intérieur de la gueule d’un animal avec une lampe est déjà une endoscopie (photo 1). L’expression endoscopie digestive revêt toutefois un caractère plus technique : il s’agit d’explorer la surface muqueuse du tube digestif. Cette première étape historique de l’endoscopie visait à mieux voir pour mieux comprendre. Puis, l’endoscopie est devenue une disciplinede médecine instrumentale permettant d’effectuer différents gestes techniques : des biopsies, des cytoponctions, le retrait de corps étrangers ou de polypes, la dilatation de sténose, la pose de prothèses endoluminales, la cautérisation de lésions ulcéreuses, … ● De simple objet d’observation, l’endoscopie est devenue un objet diagnostique et thérapeutique. Cette discipline instrumentale fait intervenir un opérateur, du matériel, l’animal, le laboratoire qui traite les prélèvements éventuels, et l’indication de l’examen. ● Cet article souligne l’intérêt de l’endoscopie digestive haute lors de vomissements aigus, à l’aide d’illustrations regroupant les principales entités pathologiques rencontrées en clientèle courante. Il insiste sur l’adéquation entre l’indication, le manipulateur, l’animal et le matériel endos-copique.
48
2
Corps étranger œsophagien (photos L. Guilbaud).
L’INDICATION ● Une gastroscopie est indiquée chaque fois que les autres techniques d’examens mettent en évidence une anomalie des premières voies digestives que l’endoscopie permet d’explorer, ou lorsque les autres techniques ne permettent pas de déterminer la nature de l’anomalie suspectée. ● La gastroscopie comprend un examen de la cavité buccale, de l’œsophage, de l’estomac et du duodénum. Les signes cliniques et/ou biologiques qui incitent à proposer une gastroscopie sont les dysphagies, la nausée, les vomissements, les dyspepsies et les hémorragies digestives hautes.
Les dysphagies et les odynophagies ● Lorsque le propriétaire voit son chien avaler un os et présenter des efforts de vomissement, l’indication de gastroscopie est évidente. ● Un soin particulier est apporté à l’examen de l’œsophage. Il convient de s’intéresser alors à la couleur, à la brillance de l’organe :
les spécificités
des vomissements aigus chez le chat
L’approche diagnostique des vomissements aigus chez le chien et le chat présente des similitudes. Le chat présente cependant des spécificités cliniques (cholangite, lipidose et hyperthyroïdie) qu’il est important d’inclure dans le diagnostic différentiel.
L
e chat est fréquemment désigné comme un “vomisseur”. Dans cette espèce, le tableau clinique des maladies à expression digestive est souvent dominé par des vomissements, à la différence du chien. Cet article présente les causes de vomissements aigus spécifiques au chat (cholangite, lipidose et hyperthyroïdie). Il consacre un développement particulier aux corps étrangers linéaires, majoritairement rencontrés dans cette espèce (photos 1, 2). Il aborde enfin les maladies communes au chien et au chat pour lesquelles la fréquence des vomissements diffère entre les deux espèces (pancréatite aiguë, constipation et maladies inflammatoires digestives). CHOLANGITES ET UNE LIPIDOSE : DES CAUSES FRÉQUENTES DE VOMISSEMENTS AIGUS SPÉCIFIQUES Plus de la moitié des chats atteints de cholangite présentent des vomissements aigus [8]. Ces vomissements sont souvent accompagnés de signes non spécifiques (léthargie, anorexie, hyperthermie), et parfois d’un ictère et d’une hépatomégalie. ● La tranche d’âge prioritairement touchée varie en fonction du type de cholangite (neutrophilique aiguë, neutrophilique chronique ou lymphocytaire) : les cholangites aiguës neutrophiliques et les cholangites lymphocytaires atteignent de préférence les jeunes chats (moins de 5 ans) alors que les cholangites neutrophiliques chroniques touchent plutôt les chats d’âge moyen [17]. ●
Comment hiérarchiser les différentes hypothèses (figure) Des vomissements aigus associés à une augmentation des enzymes hépatiques
●
Marine Hugonnard Cindy Chervier Service de Médecine E.N.V.L. Université de Lyon 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy L’Étoile
Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les particularités étiologiques et les spécificités diagnostiques des vomissements chez le chat. ❚ Connaître les risques associés aux vomissements aigus chez un chat anorexique et savoir les anticiper.
1
Corps étranger linéaire (ficelle) (photo J.-Y. Deschamps).
Le 1er prix éditorial 2007
2
Corps étranger linéaire chez un chat.
- Image endoscopique de l’œsophage proximal. - Le fil forme un “lasso” enserrant la base de la langue
Essentiel
(photo Service de Médecine E.N.V.L.).
❚ Les cholangites et la lipidose s’expriment fréquemment par des vomissements aigus. Leur diagnostic est histologique (cholangite) ou cytologique (lipidose). ❚ Un corps étranger linéaire engagé dans le pylore provoque généralement des vomissements aigus.
font privilégier l’hypothèse d’une cholangite chez le chat. ● L’hypothèse d’une hyperthyroïdie est également évoquée chez un animal de plus de 8 ans, une élévation modérée d’une ou plusieurs enzyme(s) hépatique(s) est en effet relevée chez plus de 90 p. cent des chats hyperthyroïdiens. ● L’hypothèse de lipidose devient prioritaire devant celle de cholangite si les vomissements sont précédés d’une période d’anorexie prolongée et d’amaigrissement. ● Les deux affections peuvent également coexister. Dans ce dernier cas, la lipidose est la conséquence de la cholangite [7].
FÉLINE
Les examens complémentaires pour l’aide au diagnostic ● Les anomalies échographiques du foie lors de lipidose ou de cholangite sont inconstantes. Une hyperéchogénicité diffuse peut être observée lors de lipidose comme lors de cholangite.
51
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 207
les spécificités des vomissements aigus chez le chat Figure - Conduite à tenir face à des vomissements aigus chez le chat Vomissements aigus
- Examen clinique général - Examen du frein de la langue
- Possibilité d’accès à un toxique/caustique ? - Intolérance médicamenteuse ?
- Pas de corps étranger linéaire visible
- Bon état général - Absence d’anomalie à l’examen
- Corps étranger linéaire
- Altération de l’état général et/ou anomalie(s) de l’examen clinique
- Absence d’anomalie de la palpation abdominale - Lipidose ? - Cholangite ? - Pancréatite ? - Corps étranger linéaire ? - Typhus ? - Colite ? - Entérite ? - Hyperthyroïdie ? - Diabète sucré ? - Insuffisance rénale ? - Affection digestive
- Anomalie de la palpation abdominale (masse, douleur) - Coprostase ?
- Globe vésical ? - Corps étranger linéaire ?
- Pancréatite ? - Tumeur ?
inflammatoire chronique ?
- Examens sanguins :
- Examens d’imagerie médicale : +/- fPLI, fTLI
P.A.l., A.l.A.T., G.G.T. Urée, créatinine Glycémie +/- fPLI, fTLI (T4) +/- Imagerie
- Urée, créatinine
- Ionogramme - Hématocrite - Protéines totales
NOTE * Les affections se manifestant rarement par des vomissements aigus apparaissent en italique.
- Traitement symptomatique +/- vermifugation
- Traitement spécifique +/- symptomatique +/- alimentation entérale
Essentiellement lors de cholangite neutrophilique chronique ou lymphocytaire, des signes de cholestase intra et/ou extrahépatique peuvent être détectés (dilatation de la vésicule biliaire, canaux biliaires tortueux) [4, 17]. ● La cytologie hépatique permet un diagnostic aisé de lipidose mais peut méconnaître une cholangite sous-jacente. Les performances diagnostiques de la cytologie lors d’affection hépatique inflammatoire sont médiocres, a fortiori lors de fibrose étendue. ● Si une cholangite est suspectée, la confirmation diagnostique nécessite des biopsies hépatiques. Elle permet de préciser le type de cholangite, donc le traitement spécifique le plus adapté (antibiotiques seuls lors de cholangite neutrophilique aiguë, éventuellement associés à des glucocorticoïdes ●
2
Corps étranger linéaire chez un chat.
- Image endoscopique de l’œsophage distal
FÉLINE
(photo Service de Médecine E.N.V.L.).
Un foie homogène hyperéchogène par rapport à la graisse falciforme est très évocateur d’une lipidose, la taille du foie pouvant être augmentée ou non. Lors de cholangite, la paroi de la vésicule et des canaux biliaires peut être épaissie [4, 17]. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 208 - septembre / octobre 2008
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les spécificités des vomissements aigus chez le chat
4
Laparotomie chez un chat avec un corps étranger linéaire intestinal. - Noter le regroupement des anses intestinales "en accordéon" (photos J.-Y. Deschamps).
5
Laparotomie chez un chat avec un corps étranger linéaire intestinal. - Noter le regroupement des anses intestinales "en accordéon".
6
Le fil a perforé le bord anti-mésentérique.
lors de cholangite neutrophilique chronique, glucocorticoïdes ou autres immunomodulateurs lors de cholangite lymphocytaire). ● Une analyse bactériologique des biopsies (ou à défaut, d’un prélèvement de foie ou de bile à l’aiguille fine) est également recommandée [17]. ● Le pronostic des cholangites est très variable. Il est sous-tendu à la réponse thérapeutique et à la réversibilité des lésions hépatiques. On ne dispose actuellement que d'informations très limitées sur le pronostic en fonction du type de cholangite. L’HYPERTHYROÏDIE : UNE CAUSE RARE DE VOMISSEMENTS AIGUS ● Parmi les causes endocriniennes de vomissements aigus, le diabète sucré est commun au chien et au chat alors que l’hyperthyroïdie est spécifique au chat et l’hypocorticisme particulier au chien [5, 6, 16]. - Une expression clinique aiguë de l’hyperthyroïdie n’est pas la règle mais elle peut survenir dans certains cas. - Ainsi, l’hyperthyroïdie doit être évoquée entre autres hypothèses chez un chat de plus de 8 ans qui présente des vomissements aigus (critère d’âge respecté dans 95 p. cent des cas), a fortiori si les enzymes hépatiques sont augmentées. ● Des signes avant-coureurs (amaigrissement, polyphagie, polyuropolydipsie,
diarrhée chronique) augmentent l’indice de suspicion clinique. Dans ce contexte, une palpation de la région thyroïdienne (hypertrophie d’un des deux lobes palpable dans 90 p. cent des cas), une auscultation cardiaque attentive (recherche d’un souffle, d’un bruit de galop et d’une tachycardie) et une mesure de la pression artérielle confortent utilement l’hypothèse diagnostique. ● Une mesure de la thyroxinémie basale (T4 totale) permet le diagnostic de certitude. LE CORPS ÉTRANGER LINÉAIRE : UNE CAUSE DE VOMISSEMENTS AIGUS À ENVISAGER SYSTÉMATIQUEMENT CHEZ LE CHAT
Essentiel
Les corps étrangers linéaires sont beaucoup plus fréquents chez le chat que chez le chien où ils peuvent être occasionnellement rencontrés. Dans cette espèce, ils représentent plus de la moitié des corps étrangers digestifs [2]. Il s’agit le plus souvent d’un fil qui peut se bloquer à la base de la langue ou s’accrocher au passage du pylore (photos 1, 2, 3). ● Si le fil est suffisamment long, il poursuit sa course dans l’intestin grêle, voire le côlon. Le péristaltisme intestinal est à l’origine d’un plissement des anses “en accordéon” autour du corps étranger (photos 4, 5, 6). Une perforation intestinale du bord mésentérique peut survenir par effet de cisaillement [2]. ●
❚ Moins d’un chat sur deux atteint de pancréatite présente des vomissements. ❚ Chez le chat, une inflammation aiguë ou chronique de l’intestin peut s’exprimer uniquement par des vomissements.
FÉLINE
L’examen clinique ● La présentation clinique de corps étranger linéaire avec engagement pylorique
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 209
les spécificités des vomissements aigus chez le chat
NOTE *cf. l’ article “Apport de l’imagerie lors de vomissements aigus de L. Couturier dans ce numéro :
consiste le plus souvent en des vomissements aigus associés à une anorexie et une léthargie. Les vomissements sont plus inconstants lors de corps étranger linéaire intestinal et l’expression clinique souvent subaiguë ou chronique [2]. ● Lors de suspicion de corps étranger linéaire, il est primordial de réaliser une exploration soigneuse de la cavité buccale, en particulier de la région du frein de la langue. Cet examen peut nécessiter une tranquillisation. En l’absence d’anomalie de la cavité orale, l’hypothèse de corps étranger linéaire n’est pas formellement écartée car celui-ci peut partir du pylore. Une douleur abdominale ou une palpation abdominale anormale (anses intestinales regroupées, effet de masse) sont parfois rencontrées. L’imagerie médicale pour l’aide au diagnostic
❚ L’anorexie qui accompagne souvent les vomissements chez le chat peut entraîner la survenue d’une lipidose. ❚ Combiner précocement alimentation entérale et antiémétiques permet de prévenir la survenue d’une lipidose.
1. Un examen radiographique abdominal sans préparation ne permet pas de visualiser un corps étranger linéaire mais il permet parfois de détecter une aiguille ou des signes indirects de sa présence : dans les cas les plus caractéristiques de corps étranger linéaire intestinal, on observe un regroupement des anses en région abdominale moyenne ventrale, avec accumulation intraluminale de bulles de gaz de forme anormale, en “goutte d’eau” ou en “fleur de lys”. Il n’y a généralement pas de signes d’iléus mécanique associés [13]. 2. L’échographie est un autre moyen de diagnostiquer un corps étranger linéaire intestinal. Il est repéré parfois sous la forme d’une structure linéaire hyperéchogène dans la lumière intestinale. Le plus souvent, un rassemblement des anses intestinales pelotonnées sur elles-mêmes et/ou un aspect “froncé” de l’intestin, dit “en accordéon” est observé* [2, 4]. Remarque :
FÉLINE
Il existe très peu de publications sur les performances de l’échographie (et de l’imagerie en général) dans le diagnostic de corps étrangers linéaires, notamment concernant la thèse de la supériorité de l’échographie sur la radiographie dans cette indication.
Essentiel
3. Un examen endoscopique de l’appareil digestif haut permet de repérer un corps étranger linéaire engagé dans le pylore avant que des signes radiographiques ou échographiques ne permettent de le suspecter. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 210 - septembre / octobre 2008
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Le traitement et le pronostic Le traitement conventionnel est chirurgical. Des entérotomies multiples au bord anti-mésentérique sont le plus souvent nécessaires. ● Dans certaines circonstances, un corps étranger linéaire peut être retiré sous contrôle endoscopique. Il convient alors d’être prudent : l’étendue du trajet du fil est par nature inconnue et toute traction sur le fil est formellement contre-indiquée (risque de perforation). ● Si l’état général est bon et que le corps étranger est accessible par voie buccale, on peut tenter de couper le point d’attache du fil afin de permettre son élimination naturelle, à condition que l’ingestion soit récente (moins de 48 h) et que la radiographie abdominale soit normale [1, 2]. Une surveillance médicale est néanmoins recommandée. ● Une intervention chirurgicale est nécessaire en cas d’engagement pylorique du fil, en cas d’ingestion remontant à plusieurs jours, en cas d’effet de masse ou d’absence d’amélioration après section du point d’ancrage. ● Le pronostic est bon, en l’absence de perforation intestinale et de péritonite associées [2, 14]. ●
LES PANCRÉATITES : UNE CAUSE POSSIBLE DE VOMISSEMENTS AIGUS CHEZ LE CHAT Alors que la pancréatite aiguë du chien se manifeste principalement par des vomissements et une douleur abdominale antérieure, ces signes sont beaucoup moins fréquents chez le chat. ● Les vomissements sont rencontrés dans moins de la moitié des cas chez le chat contre plus de 90 p. cent chez le chien. De même, une douleur est relevée dans moins de 25 p. cent des cas chez le chat contre les deux tiers des cas chez le chien [9]. ● Chez le chat, le tableau clinique de pancréatite est dominé par une léthargie et une anorexie et aucun profil épidémiologique particulier ne se dégage. ● La prévalence des pancréatites aiguës reste inconnue dans cette espèce en raison des difficultés à établir un diagnostic de certitude. ●
Les examens pour établir le diagnostic Les mesures de la lipasémie et de l’amylasémie
Les mesures de la lipasémie et de l’amylasémie ne sont d’aucune utilité pour étayer
●
les spécificités des vomissements aigus chez le chat une suspicion clinique de pancréatite chez le chat [11, 18]. Ces paramètres manquent en effet de spécificité en raison des nombreux sites de production extra-pancréatique. De plus, aucune différence significative n’a pu être établie entre les dosages de la lipase et de l’amylase de chats sains, atteints de pancréatite ou souffrant d’une autre affection [15]. ● Une étude récente présente le dosage de fPLI (feline Pancreatic Lipase Immunoreactivity) comme l’outil biologique le plus sensible et le plus spécifique pour le diagnostic de pancréatite féline [10]. Les performances diagnostiques du fTLI (feline Tryspin Like Immunoreactivity) sont controversées [10, 11, 18].
L’échographie ● Les principaux signes échographiques de pancréatite sont une augmentation de taille du pancréas, une hypoéchogénicité généralisée ou une échogénicité mixte de son parenchyme et une hyperéchogénicité des séreuses et de la graisse périphériques.
La plupart des auteurs s’accordent sur une mauvaise sensibilité de l’échographie dans cette indication chez le chat (inférieure à 35 p. cent) alors que la spécificité est bonne pour un opérateur confirmé* [10, 11].
●
L’histologie
Le diagnostic de référence et de certitude d’une pancréatite est histologique, même si le caractère invasif des biopsies pancréatiques en limite considérablement la réalisation en pratique. AFFECTIONS INTESTINALES : UN TABLEAU CLINIQUE SOUVENT DOMINÉ PAR DES VOMISSEMENTS La clinique La constipation (notamment lorsqu’elle aboutit à un fécalome ou un mégacôlon) et les colites sont une cause relativement fréquente de vomissements aigus chez le chat. ● Dans cette espèce, une atteinte inflammatoire aiguë du côlon ou de l’intestin grêle distal peut s’exprimer essentiellement par des vomissements, ce qui représente une spécificité importante par rapport au chien. En revanche, des vomissements aigus sont rarement le symptôme d’appel isolé d’une maladie inflammatoire chronique intestinale (M.I.C.I.). L’hypothèse de M.I.C.I. est pertinente chez les chats d’âge moyen ou âgés ●
pour lesquels une phase d’anorexie, dysorexie, amaigrissement et/ou diarrhée a précédé l’épisode de vomissements aigus, ou si l’animal présente des épisodes récurrents de vomissements aigus. ● Le diagnostic d’une maladie inflammatoire chronique intestinale (M.I.C.I.) repose sur l’histologie, même si certains signes échographiques (épaississement diffus de la paroi digestive avec conservation de l’échostructure des couches, adénomégalie mésentérique) confortent la suspicion clinique [4, 14]. ● L’analyse histologique permet de différencier un infiltrat inflammatoire d’un infiltrat tumoral. Distinguer une M.I.C.I. d’un lymphome est une question cruciale chez le chat. Les biopsies digestives endoscopiques sont un procédé moins invasif que les biopsies transpariétales réalisées à la faveur d’une laparotomie exploratrice. Chez le chat, à la différence du chien, on recommande la réalisation systématique d’un bilan endoscopique (gastroduodénoscopie couplée à une coloscopie) : en effet, la sémiologie n’est pas un moyen fiable dans cette espèce pour localiser l’atteinte digestive, un tableau clinique dominé par des vomissements pouvant correspondre à une inflammation isolée ou prédominante du côlon. LIPIDOSE ET VOMISSEMENTS AIGUS CHEZ LE CHAT ANOREXIQUE Vomissements et anorexie sont souvent liés chez le chat. Tout chat présentant des vomissements aigus est susceptible de développer à moyen terme une stéatose hépatique, le risque étant plus élevé s’il est obèse. ● De même, des vomissements aigus peuvent être la conséquence d’une lipidose. ●
La lipidose, une affection spécifique
Pour en savoir plus Reynolds B. Vomissements et diarrhée aigus chez le chien et le chat. Le Nouveau Praticien Vét canineféline 2002;112-5. ● Reynolds B. Quels examens complémentaires choisir lors de diarrhée ou de vomissements aigus chez le chien et le chat ? Le Nouveau Praticien Vét canine-féline 2003;14:13-6. ●
La lipidose est une affection spécifique du chat qui constitue la première hépatopathie féline en terme de fréquence. Elle correspond à une infiltration de plus de 50 p. cent du parenchyme hépatique par des triglycérides [7]. ● Elle est le plus souvent secondaire à une affection induisant une anorexie (qu’elle soit intestinale, hépatique, pancréatique, …) mais elle peut aussi être primitive. ●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 211
les spécificités des vomissements aigus chez le chat Références 1. Basher AW, Fowler JD. Conservative versus surgical management of gastrointestinal linear foreign bodies in the cat. Vet Surg 1987; 16:135-8. 2. Bebchuk TN. Feline gastrointestinal foreign bodies. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2002;32: 861-80. 3. Blanchard G, Paragon B. L’alimentation de l’animal hospitalisé chez le chien et le chat. Le Nouveau Praticien Vet canine-féline. Hors-série Hospitalisation 2002;379-83. 4. Chetboul V, Pouchelon JL, Tessier-Vetzel D, colll. Examens échographiques abdominal, oculaire et nerveux du chien et du chat. ed. Masson, Paris, 2001;286 p. 5. de Fornel-Thibaut P, Benchekroun G, Rosenberg D. Diagnostiquer une hyperthyroïdie chez le chat. Le Nouveau Praticien Vet canine-féline. Hors-série Les maladies endocrininennes 2007;421-26. 6. de Fornel-Thibaut P, Benchekroun G, Rosenberg D. Traiter une hyperthyroïdie chez le chat. Le Nouveau Praticien Vet canine-féline. Hors-série Les maladies endocrininennes 2007;436-39. 7. Center S.A. Feline hepatic lipidosis. Vet Clin North Am Small Anim Pract; 2005;35:225-69. 8. Edwards M. Feline cholangiohepatitis. Compend Contin Educ Pract Vet; 2004;855-62. 9. Ferreri JA, Hardam E, Kimmel SE, coll. Clinical differentiation of acute necrotizing from chronic non suppurative pancreatitis in cats : 63 cases (1996-2001). J Am Vet Med Assoc 2003;223:469-74. 10. Forman MA, Marks SL, De Cock HEV, coll. Evaluation of Serum Feline Pancreatic Lipase Immunoreactivity and Helical Computed Tomography versus Conventional Testing for the Diagnosis of Feline Pancreatitis. J Vet Intern Med 2004;18:807-15. 11. Gerhardt A, Steiner JM, Williams DA, coll. Comparison of the sensitivity of different diagnostic tests for pancreatitis in cats. J Vet Intern Med 2001;15:329-33. 12. Goy-Thollot I. Nutrition and Critical Care in Cats. In: Encyclopédie de nutrition clinique féline, 1st ed. Pibot P, Biourge V, Elliot D (eds.). UE: Aniwa SAS, 2007;in press. 13. Maï W. L’intestin grêle. In: Atlas de Radiographie abdominale du chien et du chat. ed. Med’Com, 2001;57-76. 14. Nelson RW, Couto CG. Disorders of the Intestinal Tract. In: Small Animal Internal Medicine, 2nd ed. Nelson RW, Couto CG. (eds). Missouri: Mosby, 1998;456-7. 15. Parent C, Washabau RJ, Williams DA. Serum trypsin-like immunoreactivity, amylase and lipase in the diagnosis of feline acute pancreatitis. J Vet Intern Med 1995;9:194. 16. Sénécat O, Siliart B. Comment traiter un diabète sucré : insulines et insulinothérapies. Le Nouveau Praticien Vet canine-féline. Hors-série Les maladies endocrininennes 2007;440-44. 17. Twedt DC. Feline Inflammatory Liver Disease. 18th ECVIM-CA Congress Proc, Ghent, Belgium, 2008;nombre de pages ? 18. Zoran DL. Pancreatitis in Cats : Diagnosis and Management of a Challenging Disease. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:1-9.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 212 - septembre / octobre 2008
La clinique et les examens de laboratoire ● Le tableau clinique de la lipidose est dominé par une anorexie, une léthargie, une perte de poids, des vomissements et un ictère. Une hypersalivation suggère l’existence associée d’une encéphalose hépatique. ● Connaître l’existence de cette maladie permet de la rechercher dans un contexte clinique évocateur, d’anticiper sa survenue dans une situation “à risque” (vomissements compliqués d’anorexie), et de la prendre en charge ou de la prévenir par des mesures spécifiques (alimentation assistée). Il importe en particulier de rompre le cercle vicieux vomissements/anorexie en traitant spécifiquement la cause des vomissements et/ou en utilisant judicieusement les antiémétiques.
Le traitement Une suspicion clinique de lipidose doit conduire à la réalisation d’un bilan biochimique. Il révèle le plus souvent une majoration des P.A.L. et des A.l.A.T. Les G.G.T. sont normales, sauf si la lipidose est secondaire à une autre affection hépatique (cholangite en particulier) [8, 11]. ● Le diagnostic définitif est établi par l’examen cytologique et/ou histologique. ● Plus les mesures de réalimentation sont instaurées rapidement, meilleur est le pronostic. Ainsi, 90 p. cent de succès sont rapportés pour une prise en charge précoce alors que le pronostic vital est engagé dans le cas inverse [18]. ● Un gavage est rigoureusement proscrit chez le chat qui développe rapidement une aversion alimentaire et risque alors une fausse déglutition. ● La question de la mise en place d’une sonde d’alimentation entérale (sonde nasoœsophagienne ou sonde d’œsophagostomie) se pose pour toute anorexie évoluant depuis plus de 3 jours, y compris lors de suspicion de pancréatite [3] (photo 7). La réalimentation est d’autant plus progressive que la période d’anorexie est prolon●
7 Chat anorexique depuis cinq semaines, atteint de lipidose hépatique. Une sonde naso-œsophagienne a été mise en place (photo G. Blanchard).
gée. La ration est fractionnée en au moins 4 repas par jour et constituée d’un aliment riche en protéines. ● L’alimentation entérale chez un chat présentant des vomissements incoercibles est illusoire et peut favoriser la survenue d’une œsophagite par reflux. L’utilisation combinée d’un anti-émétique est essentielle. Une fluidothérapie peut par ailleurs être nécessaire afin de restaurer l’équilibre électrolytique et acido-basique. CONCLUSION Chez le chat comme chez le chien, lors de vomissements aigus, si l’état général est altéré ou si l’examen clinique est anormal, un diagnostic étiologique est requis. ● Chez le chat, lipidose et cholangites sont des causes fréquentes de vomissements aigus, l’ingestion d’un corps étranger linéaire doit toujours être évoquée et une affection intestinale peut se traduire uniquement par des vomissements. ● Chez un chat anorexique qui vomit, la lipidose figure dans le diagnostic différentiel. Elle doit aussi être envisagée comme une complication possible d’une autre affection s’exprimant par des vomissements. Dans cette situation, la reprise de l’alimentation importe autant que l’arrêt des vomissements. Pour toute anorexie persistant plus de 3 jours, le recours à l’alimentation assistée doit être discuté . ❒ ●
formation continue 1. Une lipasémie élevée est diagnostique d’une pancréatite chez le chat : 2. Les G.G.T. peuvent être élevées lors de cholangite mais elles sont normales lors de lipidose : 3. La cytologie hépatique est performante dans le diagnostic de cholangite :
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❑ oui ❑ non ❑ oui ❑ non ❑ oui ❑ non
PP 57-61 Obs clinique Lymphome digestif chat
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observation clinique
un lymphome digestif et un sepsis sévère
chez un chat Ce cas de lymphome digestif, compliqué d’une perforation digestive chez un chat illustre la prise en charge d’un abdomen aigu compliqué d’un sepsis et d’un sepsis sévère.
Charline Dauvert Isabelle Goy-Thollot Unité S.I.A.M.U., E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat BP 83 69280 Marcy l’Étoile
Objectif pédagogique ❚ Savoir reconnaitre un sepsis chez le chat et le réanimer.
U
n chat Européen mâle stérilisé de 18 mois est présenté à la consultation d'urgence pour abattement et anorexie depuis deux jours et pour une diarrhée apparue le jour même. ● L’animal vit en intérieur avec un congénère, sans accès à l'extérieur. Il n'est ni vacciné, ni vermifugé. ● En quelques semaines, ce chat a maigri, et de façon marquée récemment. EXAMEN CLINIQUE
L’animal est très abattu et maigre. La température rectale est de 38,2°C. ● La déshydratation extracellulaire est évaluée à 5 p. cent. ● Les muqueuses sont très pâles et le temps de recoloration capillaire est difficile à évaluer. Le pouls fémoral est faible, mais concordant. Au début de l'examen, la courbe respiratoire est normale et associée à une auscultation claire. ● Cependant, la palpation abdominale très douloureuse déclenche l’apparition d’une dyspnée marquée avec bouche ouverte. L’animal est alors immédiatement traité par oxygénothérapie. ● Cet examen met en évidence une masse indurée d’environ 10 cm de diamètre, en région abdominale moyenne. Les marges anales sont souillées de diarrhée liquide marron. Lors de la consultation, plusieurs épisodes de vomissements jaunâ-tres, puis verdâtres et malodorants sont observés. ●
HYPOTHÈSES DIAGNOSTIQUES La masse abdominale, la diarrhée et les vomissements font suspecter un syndrome occlusif. Il peut être soit d’origine digestive (néoplasie, corps étranger), soit d’origine extra-digestive : compression par une masse
●
1
Le chat hospitalisé est intubé (photo C. Dauvert, S.I.A.M.U., E.N.V.L.).
abdominale extra-pariétale (adénomégalie majeure, abcès consécutif à la migration d'un corps étranger, néoplasie). ● Les muqueuses pâles évoquent une anémie d’origine centrale ou périphérique. ● Plusieurs hypothèses sont avancées pour expliquer la détresse respiratoire : - la douleur abdominale aiguë ; - une pneumonie par fausse déglutition (vomissements aigus) ; - une augmentation de la pression intrathoracique, majorée par une masse abdominale ou un épanchement cavitaire (abdominal ou thoracique). ● Le chat est hospitalisé afin de réaliser des examens complémentaires et de mettre en place des mesures de réanimation avec : - la pose d’une sonde nasale et une oxygénothérapie à 150 ml/kg/min (photo 1) ; - la pose d’un cathéter veineux périphérique et la mise en place d’une fluidothérapie Ringer Lactate à 10 ml/kg/h. LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Hypothèses diagnostiques ❚ Syndrome occlusif - d’origine digestive (néoplasie, corps étranger) ; - d’origine extra-digestive. ❚ Anémie d’origine centrale ou périphérique. ❚ La détresse respiratoire peut être liée à : - la douleur abdominale aiguë ; - une pneumonie par fausse déglutition (vomissements aigus) ; - une augmentation de la pression intra-thoracique, majorée par une masse abdominale ou un épanchement cavitaire.
Les 1ers examens complémentaires révèlent une hyperkaliémie modérée ainsi qu’une acidémie sévère, due à une acidose métabolique avec tentative de compensation par une alcalose respiratoire (tableau 1). Le trou anionique étant conservé, il s’agit d’une acidose métabolique hyperchlorémique. ● Une anémie modérée est observée, sans thrombopénie associée. ● Le test rapide E.L.I.S.A. Fe.L.V.-F.I.V. (Fe.L.V.-F.I.V. Witness®) se révèle négatif. ●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 213
PP 64-68 Chirurgie thyroïdectomie
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chirurgie endocrinienne traitement chirurgical Cyrill Poncet Centre Hospitalier Vétérinaire de Frégis 43, avenue Aristide Briand 94110 Arcueil
Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les indications de la thyroïdectomie chez le chien et le chat. ❚ Savoir choisir et maîtriser la technique. ❚ Savoir prévenir les complications péri-opératoires.
Le 1er prix éditorial 2007
de la thyroïde chez le chien et le chat La thyroïdectomie est une intervention chirurgicale réputée délicate et associée à de nombreuses complications chez le chien et le chat. Les dernières études montrent qu’elle est efficace, notamment pour les tumeurs unilatérales et mobiles chez le chien, et chez le chat. Dans cette espèce, les taux de récidives et de complications sont mineurs.
L Essentiel ❚ Le choix de la technique chirurgicale dépend de nombreux facteurs : - l’espèce ; - le type de tumeur ; - l’atteinte unilatérale ou bilatérale. ❚ Chez le chien, en cas de tumeur thyroïdienne non invasive et mobilisable, la chirurgie est indiquée en 1re intention. ❚ Chez le chat, la thyroïdectomie bilatérale peut aboutir à des taux de récidive inférieurs à 5 p. cent.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 220 - septembre / octobre 2008
a thyroïdectomie se pratique aussi bien chez le chien que chez le chat, bien que les indications chirurgicales soient très différentes. ● Les études récentes ont permis de hisser cette intervention au rang d’alternative de choix dans certaines indications précises. La bonne connaissance de l’anatomie chirurgicale, le choix des techniques opératoires et un geste précis sont des éléments fondamentaux. ● Après avoir montré l’intérêt de la chirurgie et décrit l’anatomie chirurgicale (encadré), les différentes techniques chirurgicales sont étudiées. La prévention des complications post-opératoires est enfin évoquée. LES INDICATIONS CHIRURGICALES Les tumeurs thyroïdiennes sont la principale indication de thyroïdectomie chez le chien et le chat. Ces tumeurs sont le plus souvent bilatérales, bénignes et fonctionnelles chez le chat, alors qu’elles sont unilatérales, malignes et non fonctionnelles chez le chien [20]. ● Chez le chien, l’indication chirurgicale dépend étroitement du signalement de la tumeur : la thyroïdectomie est recommandée pour les tumeurs unilatérales et mobiles. - Pour les tumeurs thyroïdiennes invasives et bilatérales, une radiothérapie ou une iodothérapie est préférée [14]. ●
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1
Glande thyroïde hypertrophiée chez un chat (photo C. Poncet, CHV Frégis).
- Lors de tumeurs invasives, une étude a montré l’intérêt d’une iodothérapie, suivie d’une exérèse chirurgicale de la tumeur, après diminution de la taille de la tumeur [21]. ● Chez le chat, les options de traitement incluent le traitement médical à base de molécules antithyroïdiennes (thiamazole), la iodothérapie et l’excision chirurgicale des glandes thyroïdiennes [1, 19]. - Les études rétrospectives donnent de bons résultats pour toutes ces méthodes de traitement [3, 16, 17, 19, 20]. - Le traitement médical à base de thiamazole (Felimazole®, 5 à15 mg/j) est la solution la moins onéreuse et la moins invasive. En revanche, les effets secondaires du thiamazole sont fréquents et peuvent compliquer son utilisation au long terme [19]. Ce traitement reste une bonne indication quand la thérapie par iode radioactive n’est pas disponible ou quand la chirurgie est risquée du point de vue anesthésique. - La thérapie par iode radioactive est une solution sûre et efficace ; c’est une bonne option lorsque cette technique est disponible. - La chirurgie est devenue une très bonne option, au vu des dernières études rétrospectives, car le taux de complications est mineur et le taux de récidive est faible, à condition de bien sélectionner les cas et d’effectuer une prise en charge chirurgicale rigoureuse (photo 1) [3, 17].
PP 69-70 Principe actif maropitant
3/11/08
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principe actif
le maropitant
Marc Gogny Unité de Pharmacologie et Toxicologie École Nationale Vétérinaire BP 40706 44307 Nantes Cedex 03
L
e maropitant est le premier anti-émétique vétérinaire d'une nouvelle classe au mécanisme d'action original : les antagonistes des récepteurs NK-1 des neurokinines. Il est indiqué dans le traitement des vomissements, en incluant le mal des transports ou les vomissements induits par la chimiothérapie anticancéreuse.
●
● Sa commercialisation pour le chien en 2007 a fait rapidement suite à celle de son équivalent chez l'Homme, l'aprepitant, commercialisé en 2003.
PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique ● La biodisponibilité du maropitant après administration orale n’est que de l’ordre de 27 à 37 p. cent selon la dose administrée. ● À la dose unique de 2 mg/kg, la concentration plasmatique efficace est atteinte en une heure environ.
PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES chimique : N-[(5-tert-Butyl-2-methoxyphenyl)methyl]-7[di(phenyl)methyl]-1-azabicyclo[2.2.2]octane-8amine. ● Dénomination commune internationale : maropitant. ● Nom commercial : Cerenia® (Pfizer). ● Structure : La structure du maropitant est complexe (figure). Sa synthèse, et plus encore celle de l'aprepitant, nécessite le passage par plusieurs étapes coûteuses, ce qui explique en partie le prix du produit. ● Caractéristiques : L'aprepitant est une molécule très liposoluble mais pratiquement insoluble dans l'eau, ce qui interdit la préparation de formes injectables. C'est la raison pour laquelle les laboratoires Merck ont développé un précurseur hydrosoluble, le fosaprépitant, afin de commercialiser une forme injectable. Le maropitant est une base faible liposoluble, mais sa polarité lui permet toutefois, sous forme de citrate, d'être mise en solution
Par voie sous-cutanée, sa résorption n'est pas nettement plus rapide, mais elle est quasi complète. Très fortement fixé aux protéines plasmatiques, le maropitant passe la barrière hématoméningée. ● Le maropitant est éliminé sous forme inchangée et en partie sous forme de métabolite. Son élimination se fait surtout par voie biliaire. Cette élimination est plus lente que celle du métoclopramide : chez le chien, la demi-vie d'élimination est de l’ordre de 4 à 5 heures. La durée d’action de ce composé est donc assez longue et compatible avec une seule prise quotidienne. ● Le maropitant n'est pas autorisé pour l'instant chez le chat, mais son profil pharmacocinétique a été étudié. Son devenir est globalement identique, mais l'élimination est environ 4 fois plus lente que chez le chien. ● Dans les deux espèces, et surtout chez le chat, cette substance peut donc s'accumuler
Classe pharmacologique - Anti-émétique
Le 1er prix éditorial 2007
Figure - Structure du maropitant
● Dénomination
Essentiel
H3CO
NH N
❚ Le maropitant est un antivomitif d'action longue. Une seule prise quotidienne suffit. ❚ Il est actif dans différents types de vomissements, du mal des transports aux nausées induites par la chimiothérapie.
aqueuse. En médecine vétérinaire, on la trouve donc sous forme de solution injectable et de comprimés à 16, 24, 60 et 160 mg. La solution injectable n'a pas fait l'objet d'études particulières de compatibilité. Il faut donc éviter de le mélanger à d'autres produits.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 225
PP 73-75 Management crise
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comment s'adapter aux temps de crise
F
ace à la crise actuelle, à condition d'écarter le scénario cataclysmique – pour lequel aucune recommandation sérieuse ne saurait être avancée –, il est possible de proposer de réviser les stratégies en vigueur. Des stratégies conçues au temps de la prospérité apparemment infinie, il y a quelques mois, qui peuvent sembler obsolètes, mais dont il est nécessaire de vérifier la robustesse avant, éventuellement, d'en changer. ● Spontanément, les questions posées se concentrent sur deux aspects : la politique marketing à court terme (gamme de services et de produits, prix, communication, …) et les décisions à moyen et à long terme (augmentation ou réduction de la taille de l'équipe, investissements matériels ou immobiliers). ● Pourtant la crise, ou plutôt l'image de la crise, peut atteindre d'abord l'entreprise vétérinaire en altérant le moral de ses collaborateurs. VEILLER À LA COHÉSION INTERNE
● Compte tenu de la rupture, intervenue depuis l'été et aggravée fin septembre, dans la représentation du fonctionnement de l'économie, un grand nombre de personnes, même parmi les plus optimistes, s'interroge sur l'avenir. ● Nombre de ces interrogations se focalisent sur l'entreprise (avec l’évolution de l'emploi et des salaires notamment). C'est pourquoi, il importe que celle-ci apporte au moins des éléments de réponse. En ces temps incertains, les messages catégoriques ("nous ne sommes pas concernés", "nous serons très peu touchés"…) manquent de crédibilité. Une réponse pragmatique et ré-ajustable du type : "le phénomène est probablement sérieux, l'activité actuelle semble encore peu affectée, nous regardons attentivement l'évolution des événements pour adapter notre structure, en indiquant les premiers éléments de réponse à apporter (cf. infra)" semble préférable. Bien entendu, ce type de message suppose des mises à jour régulières. ● Retenons simplement sur ce premier point, que les équipes ont besoin de savoir que leurs dirigeants sont attentifs aux événements économiques pour les prendre en compte en se tenant à égale distance des deux écueils que seraient l'inconscience du problème et la sur-réaction. Bien gérée,
cette phase de stress peut a contrario renforcer le sentiment d'appartenance à une communauté économique et souligner la contribution de chaque membre de l'équipe. SUIVRE SES PROPRES INDICATEURS ● L'impact à court terme de la crise demeure inconnu. L'effet généralement attendu sur la consommation devrait être nettement dépresseur. Les incertitudes sur l'avenir, la remontée du chômage, l'anticipation d'une stagnation des salaires et d'une hausse des prélèvements obligatoires, entraînent classiquement un accroissement de l'épargne de précaution, prélevée sur la consommation. Au sein de la consommation, les budgets essentiels ou obligatoires étant plus inertes, on peut anticiper un recul plus concentré sur les dépenses de loisirs, dont celles consacrées aux animaux de compagnie. Sombre perspective. ● Le pire n'est pas sûr. D'autres phénomènes peuvent compenser ceux que nous venons d'énoncer. Par exemple, un recentrage sur les valeurs affectives de base, autour du noyau familial, peut contribuer à préserver le poste de dépense "animal de compagnie" dans le budget des ménages, notamment par rapport à d'autres dépenses de loisirs (vacances, voyages, …). ● Face à tant d'incertitudes, que peut-on faire concrètement : extrapoler le moins possible et objectiver le plus possible. ● Suivre étroitement les indicateurs d'activité de sa clinique comparés à ceux des deux années précédentes, en valeur et en volume, plutôt que d'être optimiste ou pessimiste après l'annonce du plan Paulson ou de disséquer les effets supposés de la liquidité du marché interbancaire de la zone Euro sur les ventes d'antiparasitaires externes à Marne-La-Coquette. ● Proposons quatre indicateurs simples pour une clientèle généraliste : la moyenne mensuelle de chiffre d'affaires par jour ouvré, le nombre de transactions "avec animal", les ventes de pet-food, les ventes d'antiparasitaires externes. C'est un bon moyen de ne pas se laisser gagner par le spleen ambiant alors que son activité se maintient bien ou se développe. ● Au delà du volume global de la demande, plusieurs enquêtes d'opinion indiquent un changement important des modes de consommation, notamment une plus grande attention aux prix. Face à cette donnée,
Philippe Baralon Phylum BP 17530 31675 Labège Cedex
Objectif pédagogique ❚ Identifier des éléments d'adaptation à la crise économique.
Le 1er prix éditorial 2007
Essentiel ❚ Vos collaborateurs ont besoin de savoir que vous prenez en compte le nouveau contexte pour adapter vos décisions. ❚ Première priorité : surveiller les prix des produits les plus connus pour ne pas laisser s'installer un écart trop important. ❚ Deuxième priorité : renforcer la valeur des actes perçue par les clients. ❚ Troisième priorité : vérifier que la valeur des marques haut de gamme est suffisante pour justifier l'écart de prix. ❚ Mieux raisonner ses investissements et ses embauches ne signifie pas obligatoirement y renoncer !
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MANAGEMENT
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 septembre / octobre 2008 - 229
PP 77-83 Revue internationale
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revue internationale un panorama des meilleurs articles parus dans les revues - Journal of the American Veterinary Medical Association - Journal Veterinary International Medicine (J Vet Inter Med) - Journal Veterinary Emergency Critical Care (J Vet Emerg Crit Care) - Journal of Feline Medicine and Surgery - Theriogenology - Veterinary parasitology - Veterinary Surgery (Vet Surg) - Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology
233 21, 22 ............ 18 (2) .................................................................................................. 10 ............................................................................................................................... ..................... 69 (10) (4) ............................................................................................................................... ............... 157 ............................................................................................................................... .. 36 ............................... 20 (6) .................................................. ..................................
Néphrologie
LA DURÉE DE VIE DES CHATS atteints d’insuffisance rénale chronique spontanée ● Cette article présente une étude rétrospective (avril 2000, janvier 2002) avec 211 chats inclus.
Matériel et méthodes Les critères d’inclusion sont : - créatininémie > 23 mg/l - associé à une densité urinaire < 1.035 ou un signe clinique évocateur. ● Ont été exclus les animaux présentant au moment du diagnostic des affections intercurrentes ou une insuffisance rénale aiguë. ● La classification utilisée s’inspire de celle proposée par l’I.R.I.S. sans les variables pression artérielle et protéinurie qui n’étaient pas toujours disponibles : - Stade 2 b : 23-28 mg/l = 37 p. cent (78 chats) ; - Stade 3 : 29-50 mg/l = 33 p. cent (69 chats) ; - Stade 4 : > 50 mg/dl = 30 p. cent (64 chats). ●
Résultats Les variables étudiées sont la durée de survie et la date de la décompensation. Celle-ci est estimée rétrospectivement par les auteurs sur la base de la présence ou de l’absence d’appétit, du statut nutritionnel, de la présence d’une anémie et des signes caractéristiques d’urémie (moment où une greffe rénale serait nécessaire). ● Le stade de décompensation a été atteint pour 135 chats, non atteints pour 22 et indéterminé pour 54. ● Les causes de mort sont regroupées en causes rénales / non rénales. ● La durée de vie globale est de 771 jours [651910], 75 p. cent des morts font suite à une eutha●
nasie et 25 p. cent à une mort naturelle. La durée de vie varie selon le stade clinique : - Stade 2 b : 1151 jours [1014-1556] ; - Stade 3 : 679 jours [445-910] ; - Stade 4 : 35 [21-99]. ● La durée de vie peut être estimée après les constatations cliniques suivantes : - 401 j après amaigrissement ; - 273 j après le début d’une thérapeutique liquidienne ; - 100 j après apparition d’une anémie (Ht < 25) ; - 83 j lorsque la perte de poids dépasse 25 p. cent ; - 40 j après décompensation. ● Seule la phosphatémie est un facteur pronostique influençant la survie : pour chaque augmentation de 1 point de la phosphatémie, le risque de mort augmente de 11,8 p. cent. Les autres paramètres (âge, urémie, créatininémie, Ht, …) n’ont pas de valeur prédictive. Conclusion ● Cette étude confirme l’intérêt de la classification I.R.I.S. (même adaptée) pour le pronostic. Elle permet d’estimer la durée de survie (proche de ceux que donnent d’autres études) à partir de la créatinémie et de différentes variables cliniques. Elle souligne également l’importance du phosphore comme facteur pronostique. ● Il convient cependant de déplorer que de nombreux sujets aient été “perdus de vue”. 75 p. cent des animaux sont euthanasiés. Il est donc difficile d’apprécier quelle aurait été leur durée de vie naturelle. ❒
Objectif de l’étude ❚ Déterminer la durée de vie des chats atteints d’I.R.C. en fonction de la classification I.R.I.S. (International Renal Interest Society). ❚ Déterminer s’il existe des facteurs pronostiques.
X Journal Veterinary Internal Medicine 2008;22:1111-17 Survival in cats with Naturally Occuring Chronic Kidney Disease. Boyd LM, Langston C, Thompson K, Zivin K, Imanishi M.
Synthèse par Colette Arpaillange, Praticien hospitalier Médecine interne. Centre Hospitalier Vétérinaire de l’E.N.V.N.
Parasitologie
ÆRULOSTRONGYLOSE FÉLINE ET ANGIOSTRONGYLOSE CANINE un défi diagnostique pour deux helminthoses pulmonaires émergentes À partir des connaissances épidémiologiques et biologiques sur Ælurostrongylus abstrusus et Angiostrongylus vasorum, l’objectif de l’étude est de dresser un bilan des éléments cliniques et des techniques diagnostiques conventionnelles et futures de ces deux helminthoses émergentes. Biologie et épidémiologie
A. abstrusus adulte parasite les bronchioles terminales et les alvéoles pulmonaires du chat. A. vasorum parasite le cœur et les artères pulmonaires du chien. Ces parasites sont dixènes, avec de nombreux hôtes intermédiaires (escargots et ●
limaces) et paraténiques (rongeurs, batraciens, serpents, oiseaux). ● Les deux helminthoses ont une très vaste répartition géographique. Elles sont présentes dans le sud-ouest de la France. Ces infestations sont considérées comme émergentes, même si les raisons sont discutées (relation entre réchauffement climatique et populations des hôtes intermédiaires, augmentation des moyens de détection par des praticiens de plus en plus sensibilisés…). ● Elles sont toutefois sous-diagnostiquées, car la méthode de référence de Baermann est peu utilisée.
Objectif de l’étude ❚ Savoir établir le diagnostic de l’ærulostrongylose féline et de l’angiostrongylose canine.
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Parasitologie
L’ælurostrongylose peut être asymptomatique. Elle se caractérise principalement par des signes respiratoires modérés (qui peuvent disparaître spontanément) à sévères, sans atteinte cardiaque ni hypertension pulmonaire. Les signes radiologiques sont variés selon l’ancienneté de l’infestation (épaississement bronchique et de l’artère pulmonaire, pneumonie interstitielle, pleurésie). ● L’angiostrongylose peut être asymptomatique ou peut associer des signes cardiorespiratoires (souffle tricuspidien), vasculaires (hypertension pulmonaire, thromboses), des troubles de la coagulation (pétéchies, ecchymoses, epistaxis, hématomes, hématurie, C.I.V.D.) et des manifestations nerveuses (ataxie, convulsions, paralysie…), digestives et oculaires. L’imagerie révèle une atteinte bronchique et interstitielle, une dilatation du tronc pulmonaire et une augmentation du volume du cœur droit.
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X Veterinary Parasitology 2008;157:163-744 Feline ælurostrongylosis and canine angiostrongylosis: a challenging diagnosis for two emerging verminous pneumonia infections. Traversa D, Guglielmini C.
Sérologie
Synthèse par le Pr Gilles Bourdoiseau, Service de parasitologie E.N.V.L.
Des tests fondés sur les méthodes d’immunofluorescence indirecte, Western-blot et E.L.I.S.A. ont été mis au point, avec une sensibilité parfois supérieure à 90 p. cent et une spécificité de 100 p. cent. Aucun d’entre eux n’est cependant commercialisé.
Gastroentérologie Objectif de l’étude ❚ Établir un index pronostique clinique lors de pancréatite aiguë chez le chien.
Developement of a clinical severity index for dogs with acute pancreatitis. Mansfield CS, James FE, Robertson ID.
Synthèse par Aurélie Laborde, Assistant Hospitalier, Unité de Médecine interne, CHUV E.N.V.N.
FMC Vét LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 234 - septembre / octobre 2008
Biologie moléculaire Une “nested-P.C.R.” peut être réalisée pour l’ælurostrongylose, à partir du sédiment de l’analyse par méthode de Baermann, de fecès ou de prélèvements pharyngés. Conclusion L’ælurostrongylose et l’angiostrongylose sont sous-diagnostiquées, en raison des contraintes de confirmation. Les signes cliniques sont peu spécifiques. La méthode de Baermann, sousutilisée, peut aboutir à des diagnostics et à des traitements trop tardifs. La P.C.R. deviendrait la méthode diagnostique de référence pour l’ælurostrongylose. ● De nouvelles études écologiques et épidémiologiques permettraient de mieux comprendre les modalités d’infestation et la répartition de ces deux helminthoses. ❒ ●
DÉVELOPPEMENT D’UN INDEX PRONOSTIQUE CLINIQUE pour les chiens souffrant de pancréatite aiguë Le but de cette étude est d’établir un index pronostique clinique mettant en corrélation la gravité des anomalies constatées avec le devenir des chiens qui souffrent d’une pancréatite aiguë, et déterminer l’intérêt de la mesure de la concentration sérique en Protéine C-réactive comme mesure objective de la sévérité d’une pancréatite aiguë. Matériels et méthodes
X Journal of the American Veterinary Medical Association 2008;233:936-44
La méthode de Baermann est la méthode de référence pour les deux infestations (sauf en période prépatente), même si l’élimination des larves L1 de A. abstrusus peut être irrégulière. ● Il est nécessaire de répéter les prélèvements et les examens. Un résultat négatif ne permet pas d’écarter l’hypothèse diagnostique.
● Cette étude rétrospective entre 1999 et 2006 porte sur 61 chiens souffrant de pancréatite aiguë, confirmée par échographie et/ou histologie. ● Un index pronostique a été développé par les auteurs. Il est fondé sur les modifications habituellement rencontrées lors de pancréatite aiguë : anomalies des systèmes endocrinien (diabète), hépatique, rénal, hématopoïétique, cardiaque et respiratoire, complications locales pancréatiques, fonctionnement digestif (présence d’un iléus, de vomissements), forces vasculaires (pression artérielle et albuminémie). ● Cet index pronostique est comparé à un score “organique”, décrit lors d’une étude plus ancienne. Il est ensuite confronté au devenir des chiens et, pour 12 d’entre eux, à la concentration sérique de la Protéine C-Réactive (C-RP).
Résultats L’analyse statistique des données n’a montré une relation significative entre les anomalies et le devenir du chien que pour quatre facteurs, sur lesquels un index pronostique a été finalement basé : anomalies des appareils cardiaque, respira●
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toire, fonctionnement digestif et forces vasculaires. ● L’A.N.O.V.A. a montré une corrélation significative entre l’index pronostique et la mortalité et la durée d’hospitalisation. La durée d’hospitalisation n’était pas significativement différente entre chiens survivants ou morts. ● La concentration de la protéine C-réactive (C-RP) a été mesurée chez 12 chiens. Les résultats ont montré une mauvaise corrélation entre l’index pronostique et la concentration en C-RP. Aucune corrélation n’a été mise en évidence entre le devenir des chiens et la C-RP. Cependant, la mesure de la concentration de la C-RP dans les deux premiers jours diffère significativement entre chiens survivants et morts. Discussion ● L’index pronostique proposé dans cet article a permis d’obtenir une meilleure corrélation avec le devenir des chiens que d’autres scores cliniques préalablement utilisés, notamment grâce à l’importance donnée au facteur digestif. ● Mis en corrélation avec la concentration de la protéine C-réacive (C-RP), c’est un index utile pour déterminer le pronostic lors de pancréatite aiguë. Il ne peut être utilisé seul, mais serait intéressant lors de la comparaison de différents traitements et lors du choix des options thérapeutiques. La concentration de la C-RP est utile dans les deux premiers jours et des mesures quotidiennes successives pourraient être intéressantes ❒ lors du suivi de la réponse thérapeutique.
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Cardiologie
RUPTURE ATRIALE GAUCHE chez le chien : 14 cas (1990-2005) ● La rupture de l’atrium gauche est responsable d’un hémopéricarde suraigu et d’une tamponnade cardiaque sévère. ● Elle a été décrite chez des chiens atteints d’insuffisance mitrale chronique.
Matériel et méthodes
assourdis, une tachycardie. Une hypoprotéinémie avec un hématocrite normal sont souvent rencontrés.
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Une dilatation atriale gauche est visible à la radiographie malgré la présence de l’épanchement péricardique. ●
Aucun chien n’a subi de chirurgie. Seuls deux chiens ont survécu. ●
Cette étude rétrospective est menée sur 15 ans. Une rupture atriale gauche secondaire à une insuffisance mitrale chronique a été diagnostiquée chez 14 chiens à l’échocardiographie ou à l’autopsie. ● Les critères de diagnostic échocardiographique sont : une régurgitation mitrale, une dilatation atriale gauche, un épanchement péricardique et la présence dans le sac péricardique d’un matériel hyperéchogène évoquant un thrombus. ●
Résultats Sur les chiens, 2 p. cent des cas d’épanchement péricardique sont secondaires à une rupture atriale. ● Les chiens mâles, âgés et de petite ou de moyenne race sont surreprésentés. ● Les principaux signes cliniques rapportés sont un abattement aigu, de la toux, de la dyspnée, un souffle cardiaque, des bruits cardiaques ●
Discussion et conclusion La rupture atriale est une cause peu commune d’épanchement péricardique. Elle serait secondaire à l’augmentation de pression dans l’atrium gauche due à la régurgitation mitrale ; une dégénérescence héréditaire de l’endocarde est également suspectée. ●
● La rupture atriale doit être suspectée lors d’épanchement péricardique chez un chien âgé de petite ou de moyenne race, en particulier si l’animal présente de la toux, un souffle cardiaque, des signes radiographiques de dilatation atriale gauche, ou une hypoprotéinémie pouvant suggérer une hémorragie aiguë.
Le diagnostic peut être établi à l’échocardiographie. ❒
Objectif de l’étude ❚ Décrire la présentation clinique, le traitement et le pronostic de la rupture atriale gauche, secondaire à une insuffisance mitrale chronique chez le chien.
X Journal Veterinary Emergency Critical Care 2008;18(2):158-64 Left atrial rupture in dogs : 14 cases (1990-2005). Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ.
Synthèse par Céline Ladous, Unité Siamu, Chargée de consultation E.N.V.L.
Maladies infectieuses
VALEUR PRONOSTIQUE DES MODIFICATIONS DE LA LIGNÉE BLANCHE lors de parvovirose chez le chien ● La parvovirose est une maladie infectieuse commune, affectant principalement le chiot. Elle est responsable d’une gastroentérite hémorragique et d’une leucopénie. ● Les signes cliniques peuvent être très sévères et de nombreux chiots meurent suite à la survenue de complications, malgré la mise en place d’un traitement. ● La leucopénie est un facteur pronostique connu. Cette étude s’intéresse à la valeur pronostique des modifications de la formule leucocytaire.
Matériel et méthodes ● Cette étude prospective est menée sur 10 mois. ● Une parvovirose a été diagnostiquée et confirmée par l’examen des selles au microscope électronique chez 62 chiots. Chaque jour, une numération sanguine a été réalisée et la formule leucocytaire a été estimée à la main.
Résultats ● Sur cette étude, 84 p. cent des chiots ont survécu. ● 100 p. cent des chiots sans leucopénie et 100 p. cent des chiots sans lymphopénie 24 heures
après l’admission ont survécu. 98 p. cent des chiots sans monopénie et 100 p. cent des chiots sans éosinopénie 48 h après l’admission ont survécu. ● La présence d’une neutropénie n’a pas d’influence sur la survie. L’absence de neutrophiles immatures est en faveur d’un mauvais pronostic. 93 p. cent des chiots qui présentaient des neutrophiles immatures 24 h après l’admission ont survécu. ● À l’autopsie, une destruction des lignées myéloïde et érythroïde est observée dans la moelle osseuse, une destruction de la lignée lymphoïde est observée dans les nœuds lymphatiques, le thymus et la rate. ●
Conclusion La parvovirose est responsable d’une leucopénie qui peut être très sévère, due en partie à la destruction des précurseurs hématopoïétiques. Elle sensibilise le chiot aux surinfections bactériennes et peut évoluer en sepsis. ● L’absence de leucopénie, de lymphopénie, d’éosinopénie et de monopénie, ainsi que la présence de neutrophiles immatures dès 24 h après l’admission, sont en faveur d’un bon pronostic. ❒
Objectif de l’étude ❚ Déterminer la valeur pronostique lors de parvovirose canine, du comptage total et différentiel des leucocytes.
X Journal Veterinary Internal Medicine 2008;22:309-16 Prognostic usefulness of blood leukocyte changes in canine parvoviral enteritis. Goddard A, Leisewitz AL, Christopher MM, Duncan NM, Becker PJ.
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Synthèse par Céline Ladous, Unité Siamu, Chargée de consultation E.N.V.L.
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Reproduction
AVORTEMENT PROVOQUÉ PAR L'AGLÉPRISTONE en milieu de gestation chez la lapine Cette étude évalue l’efficacité de l’aglépristone dans l’avortement provoqué chez le lapin et ses effets secondaires.
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Objectif de l’étude ❚ Étudier l'efficacité de l'aglépristone dans l'avortement provoqué chez le lapin. ❚ Étudier les effets secondaires du traitement dans cette espèce.
X Theriogenology 2008;69(10):1056-60 Mid-gestation pregnancy termination in rabbits by the progesterone antagonist aglepristone. Özalp GR, Seyrek-Intas K, Caliskan C, Wehrend A.
Matériels et méthodes ● Cette étude inclut 15 lapines de race New Zealand White de 3,5 à 4 kg, âgées de 6 à 8 mois. Les animaux sont répartis en deux lots randomisés (10 vs 5 animaux). L'un de ces deux lots reçoit de l'aglépristone à la dose de 10 mg/kg en milieu de gestation, à J 15 et à J 16, J 0 étant défini comme le jour de la saillie. ● La mesure de l'avortement est effectuée par observation des décharges vaginales et de l'expulsion des produits, et par des échographies. ● Un dosage de progestérone est effectué avant chaque injection d'aglépristone, puis tous les deux jours jusqu'à J 30. À J 32, les lapines sont placées en présence d'un mâle, afin d'évaluer leur fécondité après l'avortement provoqué.
Résultats Tous les animaux traités avortent. Après la 1ère injection d'aglépristone, les décharges vaginales débutent entre 19 heures et 3 jours plus tard. L'expulsion des fœtus a lieu entre 21 heures et 5 jours plus tard. Le délai entre l'expulsion du 1er fœtus et celle du dernier fœtus est de 1 à 5 jours. ● Une diminution significative de la concentration plasmatique en progestérone est observée à partir de J 22 chez les animaux traités. ●
Synthèse par Anne Gogny Résidente European College of Animal Reproduction, Reproduction des Animaux de compagnie, Centre Hospitalier Vétérinaire de l’E.N.V.N.
Après avortement, le comportement de recherche du mâle est aléatoire. Cependant, à partir du 52,3e jour (+/- 2 jours) après la 1ère injection d'aglépristone, les femelles acceptent d'être saillies. Huit femelles sur 10 deviennent alors gestantes, et mènent des gestations normales avec des portées de taille et de nature normales. ●
● Pendant l'avortement, une baisse de la consommation alimentaire est observée.
Discussion Les résultats de cette étude montrent que l'aglépristone est une substance abortive efficace chez la lapine, avec des effets indésirables limités.
●
● Cependant, la diminution de la concentration plasmatique en progestérone observée quelques jours après l'avortement n'est pas clarifiée. Ainsi, chez la chatte, la diminution du taux de progestérone plasmatique est similaire, que les animaux soient traités ou non par l'aglépristone. Chez le chien, une action centrale de l'aglépristone est suspectée, car la diminution de la température centrale est dissociée des modifications de la concentration plasmatique en progestérone. Cette hypothèse pourrait être explorée chez la lapine.
Bien que les lapines mènent une 2de gestation normale et qu'aucun signe d'infécondité ni de trouble utérin ne soit noté, l'avortement provoqué allonge la période inter-œstrale chez les animaux traités. ❒
●
QUALITÉ ET FERTILITÉ IN VITRO DES SPERMATOZOÏDES CRYOPRÉSERVÉS DE CHAT obtenus par cathéterisme urétral après administration de médétomidine Objectif de l’étude ❚ Évaluer la qualité du sperme obtenu par cathétérisme urétral à celle du sperme obtenu par électro-éjaculation.
● Cette étude prospective est réalisée sur un groupe de 11 chats.
Matériel et méthodes Une première collection par électro-éjaculation sous médétomidine (140 à 150 µg/kg) permet de niveler les différences d’activité sexuelle des chats et d’exclure ceux dont le sperme est de qualité insuffisante. ● Un prélèvement par cathétérisme urétral sous médétomidine à la même dose est effectué 4 jours plus tard sur les 8 chats, suivi d’un prélèvement par électro-éjaculation sous médétomidine 4 jours plus tard. ● La viabilité, l’intégrité des acrosomes et la fertilité in vitro des spermatozoïdes sont comparées entre les deux méthodes de prélèvement. ●
X Theriogenology 2008;69(4):485-90 Quality and in vitro fertilizing ability of cryopreserved cat spermatozoa obtained by urethral catheterization after medetomidine administration. Zambelli D, Prati F, Cunto M, Iacono E, Merlo B.
Synthèse par Muriel Pichon, interne en clinique des Animaux de Compagnie, E.N.V.N.
FMC Vét LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 236 - septembre / octobre 2008
● Le pH spermatique est neutre avec le cathétérisme urétral alors qu’il est nettement alcalin avec l’électro-éjaculation. ● La concentration en spermatozoïdes est plus élevée lors du cathétérisme urétral que lors de l’électro-éjaculation. La qualité du sperme obtenu par ces deux méthodes est similaire.
Discussion et conclusion Les différences de volume, de concentration et de pH s’expliquent par la stimulation des glandes annexes au cours de l’électro-éjaculation. Les sécrétions de celles-ci augmentent le volume et le pH du sperme. Le contact avec l’air ambiant pourrait contribuer à augmenter le pH lors du prélèvement par électro-éjaculation.
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Le cathétérisme urétral sous médétomidine est une méthode simple et efficace de prélèvement de sperme chez le chat. Elle présente également l'avantage d'être peu douloureuse et accessible en pratique courante. ❒
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Résultats ● Le volume spermatique est en moyenne 6 à 7 fois plus élevé avec l’électro-éjaculation qu'avec le cathétérisme urétral.
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Endocrinologie
TRAITEMENT DE 46 CHATS AVEC DE L’INSULINE LENTE DE PORC : une étude prospective et multicentrique Le but de cette étude prospective est de montrer l'efficacité et l'innocuité du Caninsulin® en deux injections. Matériel et méthodes L’étude inclut 46 chats atteints de diabète, éventuellement déjà traités. Le suivi est réalisé sur 16 semaines. ● Le traitement par le Caninsulin® est administré à raison de 0,25 UI/kg 2 fois par jour si la glycémie est < à 3,6 g, et sinon, à la dose de 0,50 UI/kg 2 fois par jour. ● Un ajustement est réalisé au cours du suivi : - si la glycémie est < 0,5 g/l au nadir : diminution d'1 UI ; - si la glycémie est < 1,6 g/l avant l’administration de insuline : le traitement est suspendu pendant 24 heures. Si la glycémie reste < 1,6g/l, l’animal est considéré en rémission. ● Pour tous les animaux (poids compris entre 2 et 11 kg), l’alimentation usuelle n’a pas été modifiée et reste très variée. ●
Résultats ● À 16 semaines, le diabète est contrôlé pour 23 chats. Sept chats sont considérés comme en rémission. ● Pour les chats contrôlés, le nadir se situe 4 heures après l’injection et sa valeur moyenne est de 1.4 g/L. Pour les chats non contrôlés, la valeur du nadir est de 2.1 g/L. ● Pour cinq chats suivis au delà de 16 semaines, une stabilisation a été obtenue plus tardivement.
Discussion La rémission lors de diabète sucré est possible chez le chat (7 chats soit 15 p. cent) et elle survient à des moments très variables. Les risques d’hypoglycémie augmentent quand les doses dépassent 0.75UI/kg 2 fois par jour. ● Cette étude confirme l'utilité et l'innocuité d’un protocole de traitement du diabète félin par le Caninsulin® à raison de deux injections par jour. La stabilisation peut prendre 3 à 4 mois. Une rémission est possible, mais elle est très variable dans le temps. Les résultats sont similaires à ceux des autres études (stabilisation dans 2/3 des cas, et rémission dans 1/5 des cas). En raison des risques d’hypoglycémie, il convient d’être prudent pendant la phase d’adaptation, notamment lorsque les doses avoisinent les 0,75 UI/kg matin et soir. ● Les auteurs ont pris le parti de ne pas modifier l’alimentation. Or, la diététique est un élément important dans le traitement du diabète (certains chats de l’étude sont obèses). ● Une autre étude établit une rémission dans 43 p. cent des cas avec un protocole alliant la diététique et le contrôle du poids, et un traitement par une insuline glargine humaine (le respect de la cascade impose toutefois d’utiliser le Caninsulin® en première intention). Il serait donc intéressant de refaire une étude avec un régime associé et de comparer les résultats. ❒ ●
Objectif de l’étude ❚ Connaître l’intérêt de l’utilisation du Caninsulin® dans le traitement du diabète sucré chez le chat. X Journal of Feline Medicine and Surgery 2008;10:439-51 Treatment of 46 cats with porcine lente insulin: a prospective, multicentre study. Michiels L et coll.
Synthèse par Marie-Pierre Poudrai, Assistant hospitalier Médecine interne, Centre Hospitalier Vétérinaire de l’E.N.V.N.
Imagerie
UNE NOUVELLE MÉTHODE RADIOGRAPHIQUE pour faciliter la mesure de la pente tibiale chez le chien La mesure de la pente tibiale est très importante avant toute procédure de Tibial Plateau Levelling Osteotomy (T.P.L.O.), comme traitement des ruptures de ligament croisé antérieur (R.L.C.A.). Cette mesure peut varier en fonction des points de repère anatomiques, parfois difficiles à trouver en raison de modifications arthrosiques du grasset. Matériel et méthodes ● Les animaux inclus dans cette étude prospective sont 43 chiens présentés pour boiterie du membre pelvien, ayant subi un examen radiographique de profil du grasset selon les deux méthodes. Les commémoratifs et le diagnostic ont été consignés. ● Les examens radiographiques ont été pratiqués sur chiens sédatés. Selon la méthode 1, le faisceau de rayons X est centré sur le milieu du tibia, alors que selon la méthode 2, un 1er cliché est centré sur le grasset, et le 2nd cliché (réalisé sur le même film) sur le tarse, en bougeant uniquement la source de rayons X. Des constantes radiographiques identiques ont été utilisées sur un même chien pour la prise de clichés selon les deux méthodes.
Afin d’assurer une lecture à l’aveugle des clichés, une bande noire a été superposée à la diaphyse tibiale sur les radios selon la méthode 1 (les radios obtenues avec la méthode 2 apparaissant directement avec cette bande). Quatre lecteurs expérimentés, chirurgiens certifiés Tibial Plateau Levelling Osteotomy (T.P.L.O.), ont effectué une mesure de pente tibiale. Ils ont attribué un score subjectif sur une échelle de 1 à 4, décroissant avec la facilité de détermination des points de repères nécessaires à cette mesure. ● Les mesures de pente tibiale ont été moyennées et comparées avec un t-test. La variabilité inter-juges a été déterminée avec une A.N.O.V.A. Les scores ont été comparés avec un chi-2. ●
Objectif de l’étude ❚ Décrire une nouvelle méthode radiographique (méthode 2) pour la mesure de la pente tibiale. ❚ La comparer à la méthode classique (méthode 1) pour déterminer les points de repère nécessaires à cette mesure, la variabilité inter-juges et la valeur de la pente tibiale.
Résultats Aucune différence significative entre la méthode 1 et la méthode 2 concernant les pentes tibiales ou les variabilités inter-juges n’est notée (26,14 vs 26,29°). ● En revanche, la facilité de détermination des points de repères est significativement plus facile avec la méthode 2 (2,49 vs 1,99). ●
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revue internationale - un panorama des meilleurs articles de canine, féline Discussion et conclusion La mesure de pente tibiale peut être influencée par la méthodologie et la technique radiographique, la présence d’arthrose (fréquente lors de rupture du ligamen croisé antérieur) et la sélection des points de repère anatomiques par le lecteur. Ainsi, des études montrent des différences significatives de pente tibiale selon le positionnement du patient, selon le lecteur, ou selon les deux.
●
X Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 2007;20(1):24-8 A novel radiographic method to facilitate measurement of the tibial plateau angle in dogs. Headrick J, Cook J, Helphrey M, Crouch D, Fox D, Schultz L, Cook C, Kunkel J.
Synthèse par Mickaël Verset, Maître de conférences associé, Service de Chirurgie, E.N.V.T.
● Grâce aux deux vues centrées sur le grasset et le tarse effectuées selon cette nouvelle méthode, une image plus précise des points de repère est obtenue. Au contraire, avec la méthode classique, une distorsion d’importance croissante est notée avec l’éloignement des points de repère par rapport au milieu de la diaphyse. ● La technique décrite ne nécessite pas de film supplémentaire ni d’exposition plus importante
Chirurgie
Objectif de l’étude ❚ Décrire la technique chirurgicale, les premiers résultats et les complications de la technique d’avancement de la tubérosité tibiale effectuée sur des chiens atteints de rupture du ligament croisé antérieur.
Tibial Tuberosity Advancement for Stabilization of the Canine Cranial Cruciate Ligament-Deficient Stifle Joint: Surgical Technique, Early Results, and Complications in 101 Dogs Lafaver S, Miller NA, Stubbs WP, Taylor RA, Boudrieau RJ.
NOTE * cf. l’article “L’ostéotomie du pateau tibial chez le chien” de E. Pujol et B. Bouvy, LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine-féline N°35, octobre/novembre 2007, p295-297.
FMC Vét LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 238 - septembre / octobre 2008
Les inconvénients de cette nouvelle méthode sont : une sédation de l’animal plus lourde (voire une anesthésie générale), un temps d’exposition aux rayons X et un temps total de l’examen plus longs.
●
● Une comparaison de la variabilité intra-juge de mesure de pente tibiale entre les différentes méthodes radiographiques serait intéressante. La variabilité inter-juges obtenue dans cette étude est plus faible que dans les études précédentes. Ceci peut être lié à des lecteurs plus expérimentés et uniquement chirurgiens, par rapport à ceux des autres études. ● Cette nouvelle technique radiographique est un moyen plus facile que la méthode classique pour déterminer la pente tibiale, tout en conser❒ vant une précision de mesure équivalente.
LA TECHNIQUE D’AVANCEMENT DE LA TUBÉROSITÉ TIBIALE POUR LA STABILISATION DE LA RUPTURE DU LIGAMENT CROISÉ ANTÉRIEUR CHEZ LE CHIEN : technique chirurgicale, premiers résultats, et complications chez 101 chiens La rupture du ligament croisé antérieur (R.L.C.A.) conduit à des forces anormales appliquées sur le grasset, induisant l’apparition progressive d’arthrose. ● L’ostéotomie de nivellement du plateau tibial (T.P.L.O.) est une technique de stabilisation dynamique du grasset à l’appui*. Plus récemment, l’avancement de la tubérosité tibiale (T.T.A.) a été décrite. ●
Matériel et méthodes
X Veterinary Surgery 2007;36(6):573-86
du personnel aux rayons X.
● Suite au diagnostic de 114 ruptures du ligament croisé antérieur (R.L.C.A.), 101 chiens ont été opérés avec la technique d’avancement de la tubérosité tibiale (T.T.A.). Les commémoratifs ont été consignés. Les complications per- et postopératoires ont été notées et qualifiées de mineures ou, majeures suivant la nécessité de réintervenir chirurgicalement. ● La planification et la technique chirurgicale sont celle de Guerrero et coll. Elles nécessitent une radiographie latérale du grasset à 135° sans tiroir crânial. Cela permet de déterminer la distance d’avancement de la tubérosité tibiale nécessaire à l’obtention d’un tendon patellaire perpendiculaire à la pente tibiale (3, 6, 9 ou 12 mm) et la taille de la plaque permettant de recouvrir l’ensemble de la crête tibiale. ● Après exploration et toilette articulaire (par arthrotomie ou arthroscopie), un abord de la diaphyse proximale tibiale médiale est réalisé. - La crête tibiale est percée grâce à un guide de percée spécifique. Une ostéotomie de la crête tibiale, bicorticale distalement et monocorticale proximalement, est effectuée. - La plaque de T.T.A. est mise en place et sa partie proximale fixée par impaction d’une
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"fourchette" dans les trous de la crête tibiale.
- L’ostéotomie est achevée et la crête tibiale est avancée crânialement et maintenue en position à l’aide d’une cage sécurisée par deux vis. - La partie distale de la plaque est vissée dans le tibia. Le site d’ostéotomie reçoit une auto- ou une allogreffe. ● Un contrôle du grasset, clinique et radiographique (évaluation du temps nécessaire à la consolidation) a été réalisé, puis un suivi téléphonique ultérieur. Résultats Des complications sont apparues dans 31,5 p. cent des cas. - Des complications majeures sont relevées dans 12,3 p.cent des cas, incluant lésion méniscale, fracture tibiale, rupture d’implant, arthrite septique, granulome de léchage et luxation patellaire médiale. Toutes ont été traitées avec succès. - Des complications mineures sont notées dans 19,3 p.cent des cas, incluant lésion méniscale, fracture parcellaire non déplacée de la tubérosité tibiale proximale, rupture d’implant, défaut de minéralisation du site d’ostéotomie, infection superficielle. Toutes ont été résolues sauf deux. ● Le temps moyen de consolidation radiographique est de 11,3 semaines. Le contrôle clinique, validé chez 93 chiens sur un temps moyen de 13,5 semaines post-opératoire, montre une absence de boiterie (74,5 p. cent des cas), une boiterie mineure (23,5 p. cent), modérée (2 p. cent) ou sévère (1 p. cent). Tous les propriétaires sont satisfaits de la T.T.A., sauf deux, et 83,1 p. cent rapportent une amélioration notable ou un retour au statut avant la R.L.C.A. ●
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PP 77-83 Revue internationale
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revue internationale - un panorama des meilleurs articles de canine, féline pendant la chirurgie avec ceux issus d’autres études) ou, plus probablement, d’une apparition post-opératoire liée aux modifications des contraintes biomécaniques appliquées sur le genou opéré. Cela a conduit à réaliser des relâchements méniscaux, comme lors de T.P.L.O., sur 22 genoux, sur lesquels aucune lésion méniscale ultérieure associée n’est rapportée. Une étude des effets du relâchement méniscal, plus large et sur une plus grande durée, est souhaitable.
Discussion ● La technique d’avancement de la tubérosité tibiale (T.T.A.) se fonde sur un modèle mécanique du genou canin et humain en phase d’appui. La force de cisaillement antéro-postérieure fémoro-tibiale est nulle lorsque l’angle entre l’axe du tendon patellaire et la pente tibiale est de 90°, d’où le concept de la T.T.A., qui vise à modifier l’axe du tendon patellaire. ● Le temps moyen nécessaire à la consolidation radiographique pourrait être inférieur si certains chiens revus pour radiographie de contrôle étaient revenus plus tôt après la chirurgie (9,4 au lieu de 11,3 sem si ces animaux sont éliminés). ● La nécessité d’une 2e chirurgie comme critère de distinction entre complications mineures et majeures est un critère objectif mais sans pertinence clinique (ex : parage chirurgical d’une plaie de léchage considéré comme complication majeure). ● En utilisant l’importance clinique comme critère, les taux varient peu et sont comparables aux études cliniques sur la Tibial Plateau Levelling Osteotomy (T.P.L.O.). ● Les complications liées à la technique opératoire (fractures tibiales et ruptures d’implant), survenues sur les 10 premiers cas opérés, peuvent être minimisés au fur et à mesure que le chirurgien acquiert de l’expérience. ● Les lésions méniscales détectées après la chirurgie initiale peuvent provenir d’un défaut de détection per-opératoire (peu probable vu la similitude des taux de lésions détectées
● Les taux d’infection sont dans les normes admises. Le défaut de minéralisation est attribué à un type d’allogreffe osseuse utilisée.
Les propriétaires possédant des animaux déjà opéré d’une R.L.C.A. avec d’autres techniques que la T.T.A. ont l’impression d’une récupération plus rapide et facile, mais ceci est subjectif et ils n’ont pas de recul sur les différentes techniques disponibles.
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● Les limites de l’étude sont celles d’une étude rétrospective, avec l’absence de mesures objectives de performance après réalisation de la T.T.A., et une durée du suivi assez courte.
Conclusion La T.T.A. est une méthode alternative à la T.P.L.O. Elle présente un bon, voire un excellent pronostic fonctionnel. ● Des études cliniques sur une durée plus longue, avec suivi clinique objectif et radiographique sont nécessaires. ❒ ●
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NÉON ATALO GIE
CHEZ LES
ÉQUID ÉS
6-2007
Synthèse par Mickaël Verset, Maître de conférences associé, Service de Chirurgie, E.N.V.T.
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LE NO UVEA U PR ATICI EN VÉ TÉRIN AIRE
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et tra stic iteme
- Com nt me en cha nt pre en clie rge les ndre urg ntèle - La am ences réa resp nimatio bulatoire iratoire n - Com prendr néo natale e l’im - Con du poumunité dui lain hypoga te à ten ir fac mm - La septicé aglobu e à une Face - Rec linémie mie à onn néo peut un poulain natale et dia aître être amené nouvea les col gnostiq Il lui fau u-né - Com iques uer malad sur la t évalue à prendr dig me e r les col nt trai estive et inté base de l’an rapideme des décisioe, le clinicie s - Con iques ter dig les frai grer la vale amnèse nt la gravité ns parfois n respons dui devant te à ten estives et diagno s engend ur potent de l’exam de la situ difficiles. able du pou les dia ir ielle stiques rés par atio en rrh lain - Éch et thé la mise du poulain clinique, n, de 0 ées ogr - Ges rapeut en œu , à 15 et ses aphie te iques vre des jou Tra - Nu - Pha Obser annexe de l’ombili rs ... moyen trit rmacolo nsfusion c - Un vation s - Com ion - Com s et sér gie kyste clin portem othéra ment Con - Le de l’Ouique naître alim ent pie che trai - L’im ent raque les médic tement z le prégna er la jum particu pou lari de la al et chi lain tion ent rupture rurgic suitée tés pha : my - Com rmacolo the vésical al ou réa ment giques trau e lité matismtraiter du pou les chez es lain RE VU - Dia le poulainthoraciqu E DE gno es nou stic des FO RM souffle différe veau-n À CO é s car ntiel MI TÉ AT IO N CO diaque DE LE NT s CT UR INU E - Les par E de la ticulari chez néonat tés l’ânon alogie et le muleto n
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Test clinique réponse BAT OK
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test clinique les réponses
Emmanuelle Ravigné Anne Gogny Francis Fiéni Service de Reproduction des animaux de compagnie École Nationale Vétérinaire de Nantes BP 40706 44307 Nantes Cedex 03
Paroi abdominale
Anses intestinales
Ovaire droit
Cavité abdominale
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L'échographie met en évidence un ovaire entier, probablement oublié lors de l'ovariectomie (photo C.H.V. E.N.V.N.)
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE canine, féline vol 8 / no 39 240 - septembre / octobre 2008
un cas de rémanence ovarienne chez une chatte stérilisée 1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ? ● Le comportement décrit et constaté le jour de la consultation oriente vers l'existence d'une activité œstrogénique. ● Trois hypothèses sont envisagées : - la persistance d’un ovaire ou de tissu ovarien ; - la sécrétion amplifiée d’hormones sexuelles par les glandes surrénales. Dans un contexte physiologique, chez le chat, la sécrétion d'œstrogènes par les glandes surrénales est insuffisante pour induire des manifestations d'œstrus. En revanche, lors de phénomène tumoral, les tumeurs de la corticosurrénale pourraient sécréter des œstrogènes en quantité suffisante pour les provoquer. Ce phénomène, envisagé dans d'autres espèces, n'a cependant jamais été décrit chez le chat ; - la résorption cutanée d'œstrogènes, situation qui peut se produire lorsque la propriétaire de l'animal suit un traitement contre les effets indésirables de la ménopause ou le maintien de son statut sexuel (intersexualité), ... Ces produits, fortement lipophiles, se présentent sous forme de crèmes (Œstrodose®, Œstrogel®), et peuvent facilement être résorbés par voie cutanée par l'animal de compagnie, lors de contact physique proche ou répété avec le propriétaire. Si une origine iatrogène est actuellement fortement suspectée dans les hypothèses diagnostiques chez la chienne, elle n'a jamais été observée dans l'espèce féline [4]. 2 Quels examens complémentaires envisagez-vous ? 1. Un frottis vaginal peut être réalisé lorsque la chatte présente des signes de chaleurs : la présence de cellules épithéliales kératinisées permet alors de suspecter un œstrus. Comme chez la chienne, ce frottis représente l'examen complémentaire de base. 2. Une échographie abdominale permettrait de visualiser un ovaire ou un fragment d’ovaire. Néanmoins, une structure de taille trop petite pourrait passer inaperçue. 3. Un test de stimulation hormonale peut mettre en évidence une activité ovarienne (encadré). ● Dans ce cas, le frottis vaginal a confirmé l'œstrus, et l'échographie a révélé la
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présence d'un ovaire entier, en position physiologique (photo 2). Comme le frottis et l'échographie ont permis d'établir le diagnostic, le test de stimulation n'a pas été effectué. 3 Quelles sont les sources possibles de l'affection ? ● Quoique rares, les rémanences ovariennes sont plus fréquentes chez la chatte que chez la chienne. Les signes d'œstrus peuvent apparaître dans un intervalle variable, qui s'étend parfois à plusieurs années [8]. Dans une étude menée chez 10 chattes qui présentaient une rémanence ovarienne, sept étaient dues à la persistance de l’ovaire droit entier, deux faisaient suite à la persistance d’un fragment d’ovaire droit et une à un fragment d’ovaire gauche [2]. Heffelfinger fait aussi état d'un reste d’ovaire fixé sur l’omentum et revascularisé [5]. ● Chez la chienne comme chez la chatte, l’ovaire droit est plus souvent source de rémanence que le gauche et, dans la moitié des cas, les ovaires résiduels sont bilatéraux [8]. La rémanence ovarienne peut aussi être liée à la présence anormale de tissu ovarien sur le ligament large. Elle est, en général, due à une erreur du praticien, sans qu'aucune corrélation n'ait pu être établie entre la fréquence des rémanences ovariennes et le degré d'expérience du chirurgien [3, 8]. ● Des rémanences ovariennes sont également décrites chez la femme, mais sont alors liées au contexte particulier de l’ovariohystérectomie, souvent effectuée dans un contexte d’inflammation (tumeurs ovariennes ou de l’utérus, appendicectomie, interventions chirurgicales abdominales successives, maladie inflammatoire abdominale, …) qui donne lieu à des adhérences entre le tissu ovarien et les organes environnants [6, 7]. Le risque de persistance de tissu ovarien après l'intervention est alors augmenté. ● Chez cette chatte, l'activité hormonale résiduelle était due à l’ovaire droit. Lors de son excision, aucun reste de ligature ou signe d’inflammation n’était visible, ni sur le pôle vasculaire ovarien ni sur la corne utérine, ce qui laisse supposer que cet ovaire avait été tout simplement oublié (photo 3). ● Depuis l’intervention, la chatte ne présente plus de signes d’œstrus.