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N°8 AVRIL JUIN 2002

SYNCOPES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Conduite à tenir, fiches pratiques : - Comment expliquer l’apparition d’une syncope ?

- Quelle est l’origine des syncopes cardiovasculaires ?

- Syncopes cardiogéniques et troubles du rythme - Syncopes cardiogéniques et cardiopathies - Endoscopie et affections respiratoires obstructives

Féline - Les causes de syncopes - L’encéphalopathie spongiforme féline - Stratégies de lutte contre la teigne en élevage

J'avais bien dit que je le sentais mal.

Moi, normalement, c'est le cochon, ma cible.

Oula, ca decoiffe son truc !

DOSSIER :

LES SYNCOPES CHEZ LE CHIEN ET LE CHAT Si la syncope a bien une définition précise, son expression clinique est suffisamment complexe pour donner lieu à de multiples variantes.

C’est pourquoi, ce dossier spécial vous emmenera en cardiologie bien sûr mais aussi, en neurologie, en endocrinologie, en pneumologie, ...

Management et entreprise Dossier - La communication en pratique vétérinaire Décider de créer ou de modifier sa communication ne se fait pas au hasard.

Cela doit répondre à un besoin et à une volonté de développement…

Tribune - Communiquer pour conserver demain un rôle d’expert et de conseil

REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE

Rubriques - Alimentation : allergie et intolérance alimentaire : comment mettre en place un régime d’éviction ?

- Observation clinique : kyste paraprostatique - Principe actif : la digoxine - Comportement : le détachement chez le chien - Geste chirurgical : la correction du prolapsus de la glande nictitante - Trousse d’urgence : l’héparine lors de CIVD - Immunologie et le B.A. BA en BD : les vaccins classiques et de nouvelle génŽration

Fiches action : - La signalétique au sein de la clinique - Concevoir ses propres documents - Cas clinique : améliorer sa communication à la clinique - Cas clinique : la solution

sommaire Editorial par Gérard Le Bobinnec Test clinique : Dermatologie féline Thomas Tavernier réponses page 85 Questions - réponses sur les syncopes Dan Rosenberg sur le malaise vagal chez l’homme Étienne Leroy

5 4 6 8

AVRIL JUIN 2002

DOSSIER

CANINE Conduite à tenir devant une syncope chez le chien et le chat Pauline de Fornel, Dan Rosenberg Comment expliquer l’apparition d’une syncope chez le chien et le chat ?

Pauline de Fornel, Dan Rosenberg Quelle est l’origine des syncopes cardio-vasculaires chez le chien ?

Gérard Le Bobinnec Syncopes cardiogéniques et troubles du rythme chez le chien Gérard Le Bobinnec Syncopes cardiogéniques et cardiopathies chez le chien Gérard Le Bobinnec Fiche - L’endoscopie dans le diagnostic des affections respiratoires obstructives chez le chien Laurent Guilbaud, Claude Carozzo, Jean-Luc Cadoré

N°8

SYNCOPES chez le chien et le chat

11 17 21 24 28 33

FÉLINE Fiche - Les causes de syncopes chez le chat Sophie Bureau, Christophe Hugnet L’encéphalopathie spongiforme féline Dominique Fanuel-Barret Stratégies de lutte contre la teigne en élevage félin Élise Malandain, Jacques Guillot, René Chermette

35 37 43

RUBRIQUES Alimentation - Allergie et intolérance alimentaire Comment mettre en place un régime d’éviction chez le chien et le chat Nathalie Priymenko Principe actif - La digoxine Wajdi Souilem, Marc Gogny Geste chirurgical - la correction du prolapsus de la glande nictitante Hélène Arnold-Tavernier La trousse d’urgence - L’utilisation de l’héparine lors de CIVD Luc Behr, Christophe Desbois Observation clinique - Kyste paraprostatique engagé dans la filière pelvienne chez un chien Hervé Brissot, Gilles Dupré Comportement - Le détachement chez le chien Isabelle Vieira Immunologie - Les vaccins classiques et de nouvelle génération Séverine Boullier, Stéphane Bertagnoli Le B.A.BA en BD - Les vaccins Frédéric Mahé

51 55 57 59 61 67 69 71

MANAGEMENT ET ENTREPRISE

Souscription d’abonnement en page 86

Dossier - La communication en pratique vétérinaire clinique Fabrice Labadie Fiche-action - Pourquoi faire un effort sur la signalétique au sein de la clinique ?

Philippe Baralon Fiche-action - Concevoir ses propres documents Philippe Géraud Cas clinique - Améliorer sa communication à la clinique - les données Philippe Baralon Tribune - “Communiquer pour conserver demain un rôle d’expert et de conseil” Claude Labourel, Directeur général chargé de la communication Alcyon Cas clinique - La solution

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82

CANINE

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FÉLINE

Test clinique : les réponses Formation continue : les réponses

85 86

80 81

RUBRIQUE MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 185

NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr

Conseil scientifique

dermatologie

Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)

ne chatte européenne stérilisée âgée de 9 ans est présentée à la consultation pour une perte progressive de poils depuis deux mois (photo 1). Elle est traitée depuis trois semaines avec de la griséofulvine par voie orale pour ce motif.

Depuis, la chute de poils s’aggrave et la chatte a un peu maigri.

Cette chatte vit à la campagne et passe beaucoup de temps à l’extérieur. Elle n’est pas vaccinée et n’a pas d’antécédents médicaux. L’animal est maigre mais son appétit est conservé.

L’examen clinique révèle une dyspnée avec respiration discordante non signalée par les propriétaires. Au cours de la consultation, ils se souviennent d’un accident de la voie publique survenu peu avant le début des symptômes cutanés. Cet accident n’avait pas motivé de consultation en raison de l’absence de blessures. Les bruits cardiaques sont difficilement audibles à l’auscultation, les bruits respiratoires sont seulement perçus au niveau des lobes caudaux.

La peau présente une alopécie diffuse généralisée, plus marquée au niveau des membres, et le flanc droit présente une zone glabre d’environ 4 cm de diamètre (photo 2). Les poils sont ternes et gras. On peut facilement arracher des touffes de poils sur l’ensemble du corps. La peau est saine, sans lésion, non prurigineuse.

U

Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)

Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)

Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Patrick Bourdeau (Dermatologie, E.N.V.N.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Fabrice Labadie (Management) Alain Fontbonne (Elevage et collectivité, E.N.V.L.) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, E.N.V.N.) Jean-Louis Pellerin (Microbiologie, E.N.V.N.) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Chargée de mission rédaction Nathalie Kasal Abonnement et Promotion Carine Bedel - Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray Carine Bedel (publicité-promotion) NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr

Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA

1 Quelles affections dermatologiques inclure dans le diagnostic différentiel ?

SARL au capital de 50 000 F. Siège social : Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX

Thomas Tavernier Clinique Vétérinaire 34, rue du Général de Gaulle 90400 Danjoutin

1 La chatte le jour de la consultation (photos T. Tavernier).

2 Large plage alopécique sur le flanc droit.

2 Quel est l’examen complémentaire à proposer en priorité ? a. une sérologie FeLV/FIV b. une biopsie cutanée c. une radiographie thoracique d. un test de stimulation thyroïdienne Réponse à ce test page 85

comité de lecture

C.P.P.A.P 0702.T.801.21 I.S.S.N. 0399-2519 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 186 - AVRIL / JUIN 2002

test clinique

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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Emmanuel Bensignor, Juliette Besso, Gérard Bosquet, Séverine Boullier, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Sylvie Chastant-Maillard, Claude Chauve, Yan Cherel,

Cécile Clercx (Liège), Ronan Cognet, Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Marc Eloit, Brigitte Enriquez, Pascal Fanuel, Frédéric Gaschen (Berne, Suisse), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois,

Isabelle Goy-Thollot, Laurent Guilbaud, Jacques Guillot, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège, Belgique), Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège, Belgique), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot, Pierre Moissonnier,

Patrick Pageat, Pierre Paillassou, Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Yannick Ruel, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Muriel Vabret, Isabelle Valin.

Éditorial "De la pâmoison au coma, sémantique des syncopes"

S

i la syncope a bien une définition précise (cf. infra), son expression clinique est en revanche suffisamment complexe pour donner lieu à de multiples variantes. Cette complexité traduit bien la diversité des causes possibles d’altération de la conscience : c’est pourquoi ce dossier spécial vous emmenera en cardiologie bien sûr, mais également en neurologie, en endocrinologie, en pneumologie, etc.

Malheureusement, comme dans toute situation complexe, l’espèce humaine multiplie les dénominations afin de clarifier ce qu’elle ne maîtrise pas totalement. Ainsi, autour de la syncope, existe – en langage populaire comme en langage médical – une abondante terminologie, propre à brouiller les idées plus qu’à les éclaircir.

Voici donc les principales définitions nécessaires à la bonne compréhension des articles de ce dossier.

- Syncope : perte de conscience brutale, brève, réversible, traduisant une ischémie cérébrale suraiguë, diffuse (langage populaire : évanouissement, pâmoison).

- Apoplexie (terme rarement utilisé en médecine vétérinaire) : arrêt brusque et plus ou moins complet des fonctions cérébrales, avec perte de conscience et mouvements volontaires, sans atteinte de la respiration et de la circulation (la cause principale chez l’homme est l’accident vasculaire cérébral ou AVC).

- Cataplexie : perte subite du tonus musculaire sans trouble de la conscience (variété de lipothymie, d’étiologie neuromusculaire).

- Catatonie : état de passivité, d’inertie motrice et psychique, alternant souvent avec des états d’excitation.

- Coma : état pathologique caractérisé par une perte durable de conscience, de sensibilité et de motilité, avec conservation relative des fonctions végétatives.

- Convulsion (et crises convulsives) : manifestations d’un fonctionnement anormal du cerveau, caractérisées par une altération de la conscience associée à une activité motrice tonico-clonique anormale et à des troubles neurovégétatifs (ptyalisme, miction, défécation).

- Hypotension orthostatique : astasie due à une chute le plus souvent brutale de la pression artérielle (variété de lipothymie d’étiologie vasculaire).

- Lipothymie : sensation pénible et le plus souvent mal définie d’un trouble des fonctions physiologiques, sans altération de la conscience (langage populaire : malaise). Ce premier degré de la syncope n’a pas de traduction en anglais.

- Narcolepsie : tendance irréversible au sommeil survenant par accès.

- Palpitations : battements cardiaques anormalement ressentis en raison de leur intensité (forte) ou de leur fréquence (élevée ou irrégulière) ; ce terme du langage courant, non usité en médecine vétérinaire, correspond à des lipothymies par troubles du rythme.

- Paralysie : perte totale de la motricité volontaire.

- Stupeur : état d’inconscience dont l’animal n’est tiré que momentanément par un stimulus douloureux (état intermédiaire entre catatonie et coma).

La syncope vraie associe donc deux éléments complémentaires : la perte de conscience et l’astasie. Mais, avec la grande diversité des manifestations qui peuvent être observées – dont la liste ci-dessus est un reflet non exhaustif –, chacun des deux éléments constitutifs de la syncope peut donner lieu à un classement par gravité croissante : - astasies, sans altération de la conscience : lipothymies < cataplexie et hypotension orthostatique < paralysie ; - astasies, avec altération de la conscience brève et transitoire. Seule la syncope entre sensu stricto dans cette définition ; - astasies, avec altération prolongée de la conscience : sommeil < narcolepsie < catatonie < stupeur < apoplexie < coma.

En situation clinique, le recueil de l’anamnèse et des commémoratifs est délicat : un propriétaire dont l’animal n’est pas “médicalisé”, parlera de “malaise” ou de “crise” avec d’autant moins de précisions que la situation est très anxiogène pour lui. Dans ce contexte d’urgence, le calme du vétérinaire et la précision des questions posées ❒ permettent de gagner beaucoup de temps.

Gérard Le Bobinnec Diplomate ECVIM Cardiology Clinique Vétérinaire de l’Alouette 24, avenue du Bourgailh 33600 Pessac

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 187

questions réponses sur… les syncopes Gestion

■ Les propriétaires envisagent souvent une

❚ Le coût d’un examen holter,

implication du stress dans le déclenchement des syncopes. Qu’en pensez-vous ?

Le stress peut être impliqué de manière indirecte, en entraînant par exemple une hyperventilation ou une tachycardie à l’origine de la syncope. Lorsque l’origine de la syncope, est déterminée (cf. article Conduite à tenir devant une syncope chez le chien et le chat de P. de Fornel dans ce numéro) et que le stress peut être un facteur déclenchant, le traitement peut comprendre une lutte spécifique contre celui-ci.

examen réalisé couramment à l’École vétérinaire d’Alfort depuis trois ans, est de 75 euros environ.

Essentiel ❚ Les hémorragies et les infarctus, d’origine thrombo-embolique le plus souvent, sont les deux types d’atteintes vasculaires cérébrales rencontrés en médecine vétérinaire canine.

■ Les accidents vasculaires cérébraux

en médecine vétérinaire canine sont-ils un mythe ou une réalité ?

Les accidents vasculaires cérébraux existent, ils sont bien réels, même si leur prévalence semble faible. Deux types d’atteintes vasculaires cérébrales peuvent être distingués : les hémorragies et les infarctus, d’origine thrombo-embolique le plus souvent.

Leur diagnostic s’effectuait classiquement à l’occasion d’un examen nécropsique !

Le développement de techniques d’imagerie de l’encéphale performantes (scanner, imagerie par résonance magnétique) permet désormais de réaliser le diagnostic du vivant de l’animal. Dans la plupart des cas, ce diagnostic ne peut être posé avec certitude que dans les quelques heures ou les quelques jours qui suivent "l’accident". Il convient, en cas de suspicion clinique d’hémorragie ou d’infarctus cérébral, de proposer ces examens immédiatement, quand celà est possible.

❚ Certains troubles du rythme sont extrêmement intermittents et peuvent passer inaperçus au cours d’une ou de plusieurs consultations.

■ Quel est l’intérêt des manœuvres vagales

dans l’exploration des syncopes et comment les pratiquer ?

Les manœuvres vagales sont parfois intéressantes lors de l’exploration d’une syncope.

Elles peuvent permettre de caractériser un trouble du rythme susceptible d’être à l’origine de l’épisode syncopal. Son utilisation est illustrée dans le cadre de l’exploration d’une bradycardie (vagotonisme chez un pékinois) (cf. article Quelle est l’origine des syncopes cardio-vasculaires chez le chien ? de G. Le Bobinnec dans ce numéro).

réponses de Dan Rosenberg Unité pédagogique de Médecine E.N.V.A. 7, avenue du Général De Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 188

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Lors de tachyarythmie, la réalisation d’une stimulation vagale est particulièrement intéressante, car elle permet, la plupart du temps, de ralentir, de faire disparaître parfois, une tachycardie supraventriculaire alors qu’une tachyarythmie d’origine ventriculaire reste inchangée.

Concrètement, une manœuvre vagale doit s’effectuer au cours d’un examen électrocardiographique, en comprimant les globes oculaires de l’animal ou en massant ses sinus carotidiens, localisés au niveau de l’encolure.

■ On préconise souvent l’enregistrement

Holter. Quel en est le coût ?

Où réaliser cet examen ?

Certains troubles du rythme sont extrêmement intermittents et peuvent passer inaperçus au cours d’une ou de plusieurs consultations. La réalisation d’un examen électrocardiographique sur 24 heures (Holter) permet d’en déceler certains. Cette technique reste cependant peu disponible (Gestion).

Le clinicien peut être amené à proposer un examen Holter lorsque des examens complémentaires plus simples à mettre en œuvre, n’ont pas permis de déterminer l’origine de la syncope. La mise en place des électrodes et du boîtier d’enregistrement, peu compliquée, nécessite tout de même un peu d’habitude. Les deux principaux risques sont l’obtention de parasites de frottement qui gênent le signal et la destruction de l’appareil par l’animal ! L’analyse du signal est assistée par ordinateur mais nécessite le contrôle d’un manipulateur averti (nombreux artefacts à distinguer de véritables troubles du rythme).

■ Quels gestes pratiquer lorsqu’une syncope survient au cours d’une consultation ?

En ce qui concerne la syncope proprement dite, … aucun. Par définition, une syncope est suivie rapidement d’une récupération spontanée. En revanche, une syncope admet une origine (cf. Comment expliquer l’apparition d’une syncope ? de P. de Fornel dans ce numéro). Certaines de ces origines peuvent constituer des urgences absolues ou relatives (épanchement péricardique, œdème cérébral, syndrome obstructif des voies respiratoires, hypoglycémie, …) qui nécessitent un traitement immédiat. ❒

questions réponses sur… comment gérer

un malaise vagal chez l’un de vos clients Gestes ❚ Stade d’urgence n°1 : - "Accompagner" le patient dans sa chute afin d’éviter qu’il ne se blesse, ou l’aider à s’allonger sur le sol avant la perte de connaissance.

- Surélever les jambes en les posant sur l’assise d’une chaise, afin de favoriser le retour veineux.

- Le convaincre de rester dans cette position au moins 10-15 min.

❚ Stade d’urgence n°2 : perte de connaissance - Placer le patient en position latérale de sécurité, sur le côté gauche de préférence. ❚ Stade d’urgence n°3 : inconscience et arrêt ventilatoire - Faire immédiatement une réanimation cardiopulmonaire alternant bouche-à-bouche et massage cardiaque externe.

- Alerter les sapeurs-pompiers (tél : 18).

réponses de Etienne Leroy Médecin lieutenant-colonel Médecin-chef des Sapeurs-Pompiers Centre départemental d’incendie et de secours de la Drôme

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 190 - AVRIL / JUIN 2002

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Le conseil au vétérinaire, professionnel de la santé, au contact permanent de la population, pour effectuer ainsi les gestes de réanimation de base.

toire (pas de perception du souffle, pas de mouvement thoracique), il convient de débuter immédiatement une réanimation cardio-pulmonaire alternant bouche-à-bouche et massage cardiaque externe et d’alerter les sapeurs-pompiers (tél :18).

■ Quels gestes effectuer sur un client souffrant d’un“malaise vagal” au cours de la consultation ?

La conduite à tenir face à ce type de malaise est fondée : - sur la pratique de gestes simples ; - sur le souci constant de ne pas méconnaître une situation d’urgence vitale.

1. Se souvenir des symptômes que l’on a éventuellement remarqués chez le patient avant le malaise, ainsi que les plaintes manifestées, le déroulement du malaise, d’éventuels mouvements anormaux, la perte des urines, la durée de la perte de connaissance.

Les sapeurs-pompiers ou une équipe médicale appelés pourront ainsi recueillir auprès de vous de précieux renseignements.

2. "Accompagner" le patient dans sa chute afin d’éviter les blessures, ou mieux l’aider à s’allonger immédiatement sur le sol avant même la perte de connaissance. Surélever ses jambes en les posant sur l’assise d’une chaise par exemple, afin de favoriser le retour veineux. Le convaincre de rester dans cette position suffisamment longtemps (au moins 10-15 minutes) car le malaise récidive en cas de lever trop précoce. Le patient doit ensuite se relever très progressivement après un temps de station assise. Lui conseiller vivement de consulter rapidement son médecin.

3. En cas de perte de connaissance, si le patient ne répond pas à une question simple "Qu’est-ce qui vous arrive ?" et n’obéit pas à un ordre simple "Serrez-moi la main !", il convient de le placer en position latérale de sécurité afin d’éviter l’asphyxie par obstruction des voies aériennes supérieures.

En pratique, le patient doit être mis sur le côté gauche de préférence, s’il ne l’est pas déjà. Une perte de connaissance persistante doit vous conduire à appeler les secours.

4. En cas d’inconscience et d’arrêt ventila-

■ Comment identifier un malaise vagal chez un client ?

Alors qu’il s’agit d’une situation relativement courante et bénigne, il est très hasardeux de qualifier d’emblée un malaise de "malaise vagal". Ce diagnostic s’établit en effet par élimination et il ne doit surtout pas être invoqué trop rapidement. Cela pourrait conduire à ignorer un état pathologique nécessitant une prise en charge spécifique et parfois urgente : infarctus du myocarde, embolie pulmonaire, troubles du rythme, accident vasculaire cérébral, hypotension orthostatique sur déshydratation ou sur hémorragie passée inaperçue, hypoglycémie, ivresse ou intoxications médicamenteuses, urgences chez la femme enceinte, etc.

Certains arguments positifs, bien que non spécifiques, peuvent cependant plaider en faveur d’un diagnostic de malaise vagal : - les circonstances peuvent en effet être réunies dans la salle d’attente d’un cabinet vétérinaire : chaleur, attente debout prolongée, lieu confiné, foule, période post-prandiale, fatigue, émotions et anxiété (subir des gestes médicaux ou y assister lorsqu’ils sont pratiqués sur un tiers par exemple) ; - les prodromes : vertiges plus ou moins marqués, sueurs, baillements répétés, nausées, douleurs abdominales, pâleur peuvent être observés. Le plus souvent, les patients "sentent venir" le malaise et se mettent à vaciller, genoux fléchis, à la recherche d’un siège ; - la perte de connaissance peut survenir avec une chute lourde dont il faut craindre les conséquences traumatiques parfois sérieuses (traumatisme crânien).

Les gestes de réanimation de base peuvent être dispensés aux vétérinaires et à leurs équipes, dans le cadre des formations secouristes dispensées, entre autres, par les sapeurs-pompiers. ❒

conduite à tenir devant une syncope

chez le chien et le chat

Unité pédagogique de Médecine E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex

Les syncopes peuvent constituer un signe d’appel d’une affection grave qui en est à l’origine.

Elles ne doivent pas être confondues avec d’autres symptômes tels la fatigue, les convulsions, ...

Objectif pédagogique

❚ Savoir gérer une consultation motivée par une syncope.

L

a syncope est un symptôme relativement fréquent chez le chien et le chat.

Lorsqu’un propriétaire présente son animal pour une “crise” qui peut évoquer une syncope, le clinicien doit proposer une démarche diagnostique en deux temps : - vérifier que cette “crise” correspond effectivement à une syncope et non à une crise convulsive ou une fatigue extrême ; - déterminer son origine. ÉTAPE N°1 : DIAGNOSTIQUER UNE SYNCOPE

● Le praticien doit d’abord s’assurer que l’événement décrit par le propriétaire de l’animal est réellement une syncope. En effet, “tout” s’est généralement produit avant la consultation et l’animal est présenté après cette “crise”. Cette première étape est essentielle pour la suite de la démarche diagnostique.

L’objectif initial du recueil de l’anamnèse est de différencier une syncope, d’un épisode apparemment similaire pour le propriétaire, tel qu’une crise convulsive, une faiblesse brutale (lors de myasthénie en particulier) ou encore une phase de narcolepsie (trouble du sommeil) (cf. Glossaire). ● Le diagnostic différentiel entre syncope et faiblesse s’effectue en général simplement : l’animal est inconscient lors de syncope et conscient lors de faiblesse. ● À l’opposé, il peut s’avérer plus délicat de distinguer une syncope d’une convulsion. Le tableau expose les principaux éléments qui permettent de distinguer une syncope d’une crise convulsive.

Trois paramètres sont particulièrement utiles : 1. les antécédents médicaux de l’animal : des difficultés respiratoires ou une cardiopathie congénitale grave orientent par exemple vers une syncope ;

Pauline de Fornel Dan Rosenberg

1 L’utilisation du Holter permet un suivi électrocardiographique continu et prolongé de l’animal lorsqu’une arythmie est suspectée (photo D. Tessier, Unité de cardiologie ENVA).

2. les circonstances d’apparition : la survenue au cours d’un exercice ou d’une quinte de toux milite en faveur d’une syncope ; à l’opposé, une crise après un repas évoque une crise convulsive secondaire à un shunt portosystémique ; 3. les mouvements de l’animal au cours de la "crise" : une relaxation musculaire est prédominante lors de syncope. ● La narcolepsie est rare en médecine vétérinaire. L’apparition de la “crise” alors que l’animal est attentif (période de jeu ou repas par exemple) et le retour immédiat à la normale au réveil de l’animal caractérisent le plus souvent cette affection. ● Lorsque l’identification claire de la syncope n’a pas été possible lors de cette première étape de la consultation, le clinicien doit apprendre au propriétaire à observer une crise ultérieure, afin de confirmer ou d’infirmer son existence. Il lui conseille alors d’observer en particulier : - la présence d’éventuels signes précurseurs ; - la posture et les mouvements de l’animal pendant et après la “crise” ; - la durée de l’épisode, … ÉTAPE N°2 : DÉTERMINER L’ORIGINE DE LA SYNCOPE Le recueil complet des commémoratifs, de l’anamnèse et l’examen clinique apportent, dans un bon nombre de cas, des éléments d’orientation, qui permettent de limiter les hypothèses diagnostiques et de mieux choisir les examens complémentaires (photo 1). ● Dans le cas contraire, il est nécessaire d’envisager l’ensemble des causes de syncope, en commençant par les plus fréquentes ou celles qui peuvent être le plus facilement explorées. ●

Définition

❚ Une syncope se caractérise par une perte de conscience temporaire, soudaine, suivie d’une récupération spontanée.

Elle résulte dans la majorité des cas d’une baisse brutale de la perfusion cérébrale.

Essentiel

❚ Vérifier d’abord qu’il s’agit bien d’une syncope, et non d’une crise convulsive, d‘une faiblesse musculaire ou de narcolepsie.

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CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 193

comment expliquer l’apparition d’une syncope

chez le chien et le chat ?

Cet article présente les principales causes de syncope et détaille pour chacune d’elles leur mécanisme physiopathologique.

L

a syncope constitue souvent un remarquable signe d’appel d’une affection sous-jacente à l’origine d’une hypoperfusion (baisse brutale de la perfusion cérébrale).

Les quatre principales causes de syncope sont : - la diminution de la pression artérielle ; - l’augmentation de la pression intracrânienne ; - une hypoxie ; - un déficit en substrats énergétiques.

Une classification étiologique succinte des syncopes est disponible dans le tableau ciaprès. ● Une syncope peut donc avoir pour origine : - une interruption transitoire de la perfusion cérébrale, ou une diminution en dessous d’un seuil critique, entraînant un déficit brutal à la fois en oxygène et en glucose ; - un déficit cérébral isolé en oxygène ou en glucose, plus rarement.

En effet, le métabolisme cérébral est entièrement dépendant d’une perfusion sanguine continue et d’un apport régulier en oxygène et en substrats énergétiques, glucose surtout. Les capacités de stockage de l’encéphale sont en effet très restreintes.

Lorsque les apports cérébraux en oxygène et en glucose deviennent brutalement insuffisants, une ischémie neuronale se produit et conduit, dans certains cas, à une syncope. ● Or, la pression de perfusion cérébrale (PPC) est soumise aux variations de la pression artérielle moyenne (PAM) et de la pression intracrânienne (PIC), selon la formule : PPC = PAM – PIC (cf. Glossaire).

Une diminution de la perfusion cérébrale peut donc être observée à la suite d’une diminution de la pression artérielle ou d’une augmentation de la pression intracrânienne [1].

CAUSE N° 1 : UNE DIMINUTION DE LA PRESSION ARTÉRIELLE Plusieurs stimuli peuvent être à l’origine d’une diminution de la pression artérielle et

entraîner une syncope.

La pression artérielle (PA) dépend du débit cardiaque (DC) et de la résistance vasculaire périphérique totale (RPT), selon la formule : PA = DC X RPT (cf. Glossaire).

La diminution de la pression artérielle peut donc résulter d’une baisse du débit cardiaque ou d’une diminution des résistances vasculaires périphériques totales (cf. article Quelle est l’origine des syncopes cardio-vasculaires chez le chien ? de G. Le Bobinnec dans ce numéro).

Pauline de Fornel Dan Rosenberg Unité pédagogique de Médecine E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex

Objectif pédagogique ❚ Comprendre l’apparition d’une syncope et en connaître les causes.

Syncope et baisse du débit cardiaque La baisse du débit cardiaque peut être due à : - une diminution de la fréquence cardiaque ou de l’inotropisme ; - un défaut de remplissage ou d’éjection ventriculaire ; - une chute de la volémie (tableau ci-après).

Diminution de la fréquence cardiaque ou de l’inotropisme, et défaut de remplissage ou d’éjection ventriculaire ● Les bradyarythmies, telles que les blocs atrio-ventriculaires de 2e et 3e degré (BAV II et III), le "Sick-sinus syndrome", … sont couramment décrites comme des causes de syncope chez le chien et le chat (tableau ci-après).

La syncope survient en raison d’une baisse du débit cardiaque, qui résulte elle-même d’une diminution de la fréquence cardiaque. ● Paradoxalement, les tachyarythmies, telles que la tachycardie ventriculaire paroxystique, la fibrillation atriale, peuvent également conduire à une syncope (tableau ci-après).

Un défaut de remplissage ventriculaire diastolique par diminution du temps de remplissage est alors impliqué.

Essentiel ❚ Les quatre principales causes de syncope sont : - la diminution de la pression artérielle ; - l’augmentation de la pression intracrânienne ; - une hypoxie ; - un déficit en substrats énergétiques.

Ces arythmies peuvent aussi bien être d’origine cardiaque qu’extra-cardiaque. ● Diverses atteintes structurales cardiaques ont été identifiées comme responsables de syncopes. Elles peuvent être à l’origine : - d’une hypocontractilité cardiaque : cardiomyopathies dilatées, cardiomyopathies restrictives chez le chat, … ; - d’un défaut de remplissage ventriculaire : cardiomyopathies hypertrophiques, cardio-

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CANINE - FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 199

quelle est l’origine

des syncopes cardio-vasculaires

chez le chien ?

Gérard Le Bobinnec Clinique Vétérinaire de l’Alouette 24, avenue du Bourgailh 33600 Pessac

Parmi les causes de syncopes, n’oublions pas les troubles cardiovasculaires. Comment ces troubles peuvent-ils générer des syncopes ?

U

ne syncope, caractérisée par une perte de conscience temporaire, soudaine, suivie d’une récupération spontanée, résulte directement, dans la majorité des cas, d’une baisse brutale de la perfusion cérébrale. Dans les syncopes cardiogéniques, l’ischémie cérébrale à l’origine de la perte temporaire de conscience est d’origine cardiaque (bas débit). La classification physiopathologique (cf. infra) inclut en général également les causes vasculaires (hypotension), et regroupe ainsi toutes les syncopes d’origine cardio-vasculaire, par opposition aux syncopes neurologiques, hypoxiques ou métaboliques.

La perfusion cérébrale est conditionnée par la pression artérielle, qui dépend de deux facteurs : - le débit cardiaque (DC) ; - la postcharge, notion traduisant la résistance des vaisseaux périphériques, de part leur diamètre et leur compliance.

Il existe donc deux grandes catégories de syncopes cardio-vasculaires : - les syncopes par bas débit cardiaque ; - les syncopes par baisse de la postcharge (vasodilatation entraînant une hypotension) [1, 2, 3].

ORIGINE DES SYNCOPES PAR BAS DÉBIT CARDIAQUE Le débit cardiaque (DC) est le produit du volume d’éjection systolique (VES) par la fréquence (F) : DC = VES X F. L’insuffisance de débit peut donc être corrélée à chacun de ces deux facteurs par : - une diminution du volume d’éjection systolique ; - une diminution de la fréquence cardiaque.

La diminution du volume d’éjection systolique a quatre grandes causes : 1. un défaut de remplissage ;

2. un défaut d’éjection ; 3. un obstacle à l’éjection ; 4. une hypovolémie.

Objectif pédagogique

1. Le défaut de remplissage Le défaut de remplissage est un dysfonctionnement diastolique qui peut être généré par plusieurs mécanismes : - la diminution de la compliance ventriculaire lors de cardiomyopathies hypertrophiques (CMH) et restrictives ou d’infiltrations tumorales pariétales ; - la compression extracardiaque, lors d’épanchements péricardiques ; - un retour veineux insuffisant (chute de la précharge), lors d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ; - des diastoles trop courtes, lors de tachyarythmies ; - un remplissage diastolique bridé, lors de sténoses ou de dysplasies atrio-ventriculaires.

2. Le défaut d’éjection Le défaut d’éjection est un dysfonctionnement systolique essentiellement dû à une perte d’inotropisme, défaillance myocardique contractile surtout représentée chez le chien par les cardiomyopathies dilatées (CMD) [4].

3. L’obstacle à l’éjection Un obstacle à l’éjection apparaît lors : - de cardiomyopathies hypertrophiques ; - de sténoses pulmonaire et aortique ; - de dirofilariose ; - de myxome ; - de thrombo-embolie pulmonaire.

Connaître l’origine des syncopes cardiovasculaires.

Essentiel ❚ Les syncopes d’origine cardio-vasculaire sont dues : - à un bas débit cardiaque ; - à des troubles vasculaires.

❚ Le bas débit cardiaque est lié à : - une diminution du volume d’éjection par défaut de remplissage, par défaut d’éjection, par obstacle à l’éjection ou par hypovolémie ; - une diminution de la fréquence cardiaque.

4. L’hypovolémie Une hypovolémie apparaît lors : - de déshydratation ; - de la prise de diurétiques ; - de choc ; - d’hémorragie.

CANINE

La diminution de la fréquence cardiaque est constituée par toutes les bradyarythmies (cf. article Syncopes cardiogéniques et troubles du rythme de G. Le Bobinnec dans ce numéro).

21

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 203

syncopes cardiogéniques Gérard Le Bobinnec Clinique Vétérinaire de l’Alouette 24, avenue du Bourgailh 33600 Pessac

Objectif pédagogique Appréhender à l’aide de 8 études de cas les troubles du rythme cardiaque à l’origine de syncopes.

Essentiel ❚ Les troubles tachycardiques à l’origine de syncopes sont : - les accès soutenus et rapides de tachycardie supraventriculaire ; - les longs accès de tachycardie atriale ; - les accès paroxystiques de tachycardie jonctionnelle ; - la fibrillation atriale, mais rarement ; - les tachycardies ventriculaires ; - le flutter ventriculaire ; - la fibrillation ventriculaire ; - la torsade de pointe.

et troubles du rythme chez le chien Parmi les grandes causes de syncopes cardiogéniques figurent les troubles du rythme.

Quels sont les troubles du rythme cardiaque susceptibles d’entraîner des syncopes ? Quels sont ceux qui ne provoquent pas de syncopes ?

L

’étiologie principale des syncopes cardiogéniques est constituée par les troubles du rythme. Ainsi, il est important de reprendre en détail les principales arythmies et dysrythmies réellement responsables de ce symptôme. En effet, chez le chien, 18 à 35 p. cent des syncopes sont dues à des troubles du rythme sans support cardiaque majeur, cette proportion monte à 42-45 p. cent si l’on considère seulement les animaux cardiaques [2].

Deux grands groupes de troubles du rythme sont responsables de la baisse du débit cardiaque, donc de l’hypoperfusion cérébrale : 1. la baisse du volume d’éjection systolique (VES) par défaut de remplissage diastolique : c’est le cas des tachyarythmies ; 2. la baisse de la fréquence cardiaque : c’est le cas des bradyarythmies.

Mais, certains troubles du rythme peuvent associer les deux : c’est le cas du Sick-sinus syndrome.

TACHYARYTHMIES ET SYNCOPES Les rares études qui utilisent l’enregistrement électrocardiographique (ECG) ambulatoire

Cas n° 1

(Holter) pour diagnostiquer la cause des syncopes [8, 9] montrent que les tachyarythmies sont nettement dominantes sur les bradyarythmies (proportion 2/3 - 1/3).

Mais, il convient d’être toujours prudent sur le diagnostic étiologique dans un contexte donné. Par exemple, la cardiomyopathie dilatée (CMD) du Doberman est souvent accompagnée d’épisodes de tachycardie ventriculaire. Cependant, ce sont des pauses ou des arrêts cardiaques qui sont les principaux responsables de syncopes dans cette race [10].

Les tachycardies supraventriculaires (TSV) Pour qu’une tachycardie de l’étage supraventriculaire (TSV) puisse être responsable de syncopes, il faut qu’elle soit suffisamment rapide et soutenue pour que le nœud jonctionnel ne puisse plus jouer son rôle de frein et de “gare de triage”. Il n’y a donc ni syncope, ni même lipothymie avec les extrasystoles supraventriculaires (atriales ou jonctionnelles) ou les brefs accès de tachycardie paroxystique supraventriculaire (TPSV). Il faut, pour provoquer des syncopes, des accès soutenus (en général plus de cinq secondes) et très rapides (> 220 battements/minute) (cas n° 1).

La tachycardie sinusale Même à fréquence élevée (> 200 battements/minute), cette hyperexcitabilité normotope (originaire du nœud sinusal), souvent d’origine extracardiaque (fièvre, peur, anémie, hyperthyroïdie, ...), n’est pas responsable de lipothymie ou de syncope.

La tachycardie paroxystique supraventriculaire

Le tracé 1 montre un cas de tachycardie paroxystique supraventriculaire (atriale) apparaissant sur un bigeminisme (une extrasystole

atriale couplée à un complexe sinusal).

(D2 ; 1 cm = 1 mV : 50 mm/s)

CANINE

1 Tachycardie paroxystique supraventriculaire (atriale) apparaissant sur un bigeminisme.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 206 - AVRIL / JUIN 2002

24

Gérard Le Bobinnec

et cardiopathies chez le chien

Clinique Vétérinaire de l’Alouette 24, avenue du Bourgailh 33600 Pessac

Dans quelle mesure les affections cardiaques peuvent-elles être responsables de syncopes chez le chien ?

Objectif pédagogique Repérer les cardiopathies à l’origine de syncopes.

A

Essentiel ❚ Les cardiopathies à l’origine de syncopes sont : - la sténose pulmonaire (gradient de pression élevé) ; - la sténose aortique et sous-aortique (gradient de pression élevé) ; - la tétralogie de Fallot ; - la dirofilariose, parfois ; - le cœur pulmonaire ; - la cardiomyopathie dilatée du Doberman ; - la cardiomyopathie ischémique du Boxer ; - la cardiomyopathie hypertrophique ; - les épanchements péricardiques ; - les tumeurs ; - certains troubles du rythme primitifs ;

Cas n° 1

près les mécanismes physiopathologiques (cf. article Quelle est l’origine des syncopes cardio-vasculaires chez le chien ? de G. Le Bobinnec dans ce numéro) et l’étiologie principale (cf. article Syncopes cardiogéniques et troubles du rythme chez le chien du même auteur), il est logique de replacer les syncopes cardiogéniques dans le contexte médical concret des cardiopathies canines.

Cet article décrit les principales cardiopathies du chien, leur relation avec des crises syncopales, le mécanisme de celles-ci et les conséquences thérapeutiques.

LES CARDIOPATHIES CONGÉNITALES Les sténoses artérielles La sténose pulmonaire

La sténose pulmonaire (SP) est génératrice de syncopes lorsque le gradient de pression est élevé (gradient de pression > 50 mm de Hg, c’est-à-dire vélocité pulmonaire > 3,5 m/s), mais avec d’importantes variations individuelles (cas n° 1).

L’installation progressive d’une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) complique le défaut d’éjection initial par une insuffisance de retour veineux, pouvant ainsi rendre

La sténose pulmonaire La photo 1 montre un cas de sténose pulmonaire avec syncopes.

Il s’agit d’un Doppler continu.

La vélocité pulmonaire est de 4 m/s (gradient de pression 64 mm Hg) et l’enregistrement montre également une importante fuite pulmonaire diastolique.

progressivement symptomatique une sténose pulmonaire qui ne l’était pas initialement.

Dans ce contexte physiopathologique, un IEC (le ramipril) a fait la preuve qu’il peut retarder l’installation de l’hypertension artérielle pulmonaire en freinant l’hypertrophie artérielle centripète [11]. Les espoirs actuels du traitement de cette hypertension se portent plutôt [12] sur les inhibiteurs de l’endothéline (Bosentan).

La sténose aortique

Dans la sténose aortique (SA) (très commune chez le Boxer dans sa forme sous-aortique), la syncope d’effort est non seulement fréquente, mais elle constitue même souvent le seul symptôme visible avant la mort subite (cas n° 2). Comme pour la sténose pulmonaire, un gradient de pression élevé (60 à 80 mm de Hg, vélocité aortique de 4 à 5 m/s) est nécessaire pour déclencher des syncopes, lors d’effort brutal ou juste après celui-ci.

Le mécanisme exact, initialement expliqué par le seul obstacle à l’éjection, a été parfaitement élucidé chez l’homme [13] et est beaucoup plus complexe. Il associe : - un défaut de compliance du ventricule gauche (VG) par hypertrophie et fibrose ; - une ischémie de ce même ventricule gauche par mauvaise perfusion coronaire (d’où le sous-décalage ST et les extrasystoles souvent observées à l’électrocardiogramme).

Sur ce terrain prédisposé, lors d’un effort important, la surcharge barométrique du ventricule gauche stimule de façon excessive le système vagal qui entraîne brutalement vasodilatation et bradycardie à l’origine de la syncope.

C’est pour cette raison que nous préférons traiter les Boxers atteints de sténose sousaortique avec des vasodilatateurs coronariens (visnadine, molsidomine), plutôt qu’avec des bêtabloquants, comme le préconisent les anglosaxons.

Les dysplasies atrio-ventriculaires La dysplasie mitrale

La dysplasie mitrale est une cardiopathie congénitale rare.

1 Sténose pulmonaire (SP).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 210 - AVRIL / JUIN 2002

azerty

syncopes cardiogéniques

28

Fiche imagerie

l’endoscopie

dans le diagnostic

Laurent Guilbaud* Claude Carozzo** Jean-Luc Cadoré***

des affections respiratoires obstructives

chez le chien

Cette fiche d’imagerie doit permettre de reconnaître, grâce à un recueil des images les plus caractéristiques, les affections obstructives des voies respiratoires, lors de syncope.

I

l ne faut pas croire que seuls les bouledogues présentent des affections respiratoires obstructives ! La paralysie laryngée touche de préférence les animaux de grand format, dont le poids est supérieur à 25 kg, et plutôt les mâles âgés de plus de 10 ans, en particulier les Bouvier des Flandres, Siberian husky, Bull terrier [3] (Symptômes ci-joint).

Harvey en 1983 considérait que 100 p. cent des chiens brachycéphales présentaient une élongation du voile du palais [1]. Une étude rétrospective sur 27 cas de chiens brachycéphales souffrant de difficultés respiratoires montre que le motif de consultation va du simple ronflement à la syncope et la cyanose [2].

L’examen endoscopique permet de mettre en évidence des affections respiratoires obstructives qui peuvent être à l’origine de syncopes.

UN EXAMEN CLINIQUE APPROFONDI L’examen clinique permet d’abord de juger de la nature et de l’importance de la dyspnée grâce à l’observation de la courbe respiratoire [2].

La dyspnée peut être alors : - purement inspiratoire, lorsque l’obstruc-

Cas n° 2

*Clinique Vétérinaire des Arcades 97, boulevard Louis Blanc 69400 Villeurbanne **Service de chirurgie ***Service de pathologie médicale E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat BP 83 69280 Marcy l’Étoile

Objectif pédagogique Savoir si une affection obstructive des voies respiratoires peut être la cause de la syncope survenue et montrer les images caractéristiques.

cartilages arythénoïdes cordes vocales ventricules laryngés 1 Aspect normal du pharynx (photos L. Guilbaud).

Cas n° 1 tion est uniquement extrathoracique (limitée aux voies hautes) ; - inspiratoire et expiratoire, en cas d’œdème pulmonaire [2].

Lorsque les symptômes de détresse respiratoire aiguë (cyanose, position d’orthopnée, dyspnée sévère) ont d’abord été traités par oxygénothérapie et administration de glucocorticoïdes, un examen fibroscopique est préconisé. Il est effectué sous anesthésie générale.

Tableau - Fréquence des symptômes observés chez les brachycéphales présentés à la consultation [2] Symptôme Dyspnée inspiratoire ● Ronflements ● Essoufflement ● Intolérance à l’effort, au stress ● Vomissements ● Syncopes ● Dysorexie ● Cyanose ●

Fréquence (pourcentage) 96,3 96,3 85,2 63,0 55,6 44,5 44,5 40,7

amygdales

voile du palais épiglotte

2 Protrusion des amygdales.

Symptômes

azerty ❚ Les principaux symptômes

observés lors d’affections respiratoires obstructives ou lors de paralysie laryngée sont : - une respiration bruyante accentuée à l’effort ; - une dyspnée inspiratoire ; - une intolérance à l’effort ; - une modification de la voix ; - des syncopes ; - une toux ; - une cyanose des muqueuses.

CANINE

3a Image en inspiration.

3b Image en début d’expiration.

3c Image en fin d’expiration.

3 Anomalie de fonctionnnement du voile du palais en fonction de la phase respiratoire.

33

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 215

Fiche

les causes de syncopes

Sophie Bureau* Christophe Hugnet**

chez le chat Les syncopes représentent un motif de consultation moins fréquent en médecine féline qu’en médecine canine. L’essentiel a été traité dans les articles précédents chien-chat.

Il est toutefois utile d’y consacrer une fiche pour en citer les principales causes.

L

a démarche diagnostique est comparable à celle indiquée chez le chien (cf. articles du cahier chien dans ce numéro). Il est essentiel de faire décrire précisément par le propriétaire les manifestations cliniques observées. En effet, celui-ci peut confondre une syncope avec des crises épileptiformes de type “grand mal”.

- à l’hyperthyroïdie ; - aux cardiomyopathies hypertrophiques restrictives.

Les arythmies ventriculaires peuvent également accompagner une infiltration lymphosarcomateuse du muscle cardiaque.

Les troubles vasculaires Les lipothymies d’origine vasculaire sont induites par un réflexe vagal secondaire : - à un stress émotionnel ou à une douleur intense (hypotension orthostatique) ; - à l’emploi de substances antihypertensives (exemple amlodipine). ❒

Essentiel ❚ Les syncopes sont plus rares chez le chat. ❚ Les syncopes sont surtout d’origine cardio-vasculaire.

Note ●

Neurologique

●

Cardio-vasculaire

●

Métabolique

Le chat peut également être sujet aux lipothymies. Elles ont alors deux origines : - des troubles du rythme ; - des troubles vasculaires.

Les arythmies responsables de lipothymies citées dans la littérature sont : - les bradycardies secondaires à des blocs atrioventriculaires avancés ; - les tachyarythmies supraventriculaires (fibrillation atriale) et ventriculaires.

Les tachyarythmies sont souvent associées :

csrn

Causes à envisager

Origine

ORIGINE DES LIPOTHYMIES

Les troubles du rythme

**Clinique Vétérinaire des Lavandes 8, rue Aristide Briand 26160 La Bégude de Mazenc

Tableau - Les causes de syncopes

ORIGINE DES SYNCOPES Les syncopes chez le chat sont principalement d’origine cardiogénique (tableau).

Elles sont consécutives à une baisse du remplissage et/ou du volume d’éjection ventriculaires. Les cardiopathies responsables de syncopes sont dites obstructives.

Parmi elles, figurent : - les cardiomyopathies hypertrophiques ; - les tumeurs cardiaques intraventriculaires ; - les sténoses aortiques et pulmonaires.

L’exercice, l’effort, en raison de l’augmentation de la fréquence cardiaque et de l’obstruction dynamique du ventricule gauche, est un facteur qui favorise l’apparition des syncopes.

*Clinique Vétérinaire 7, rue de Moulis 33320 Le Taillan Médoc

●

Iatrogène

*Expérience personnelle

Syncope vasovagale (hyperexcitation, stress, ...) ● Neuralgie glossopharyngée ● Déglutition difficile (obstruction), strangulation (stimulation vagale) ● Traumatisme crânien ● Néoplasie cérébrale (méningiome, ...) ● Néoplasie thoracique ou cervicale (stimulation vagale) ● Anomalies cardiaques congénitales ● Arythmies (bradycardies, tachycardies), bloc atrioventriculaire (BAV) ● Endocardites ● Cardiomyopathie hypertrophique (CMH) (+ thrombus) ● Embolie pulmonaire ● Dirofilariose sévère ● Hypotension posturale ● Néoplasie atriale ou ventriculaire ● Toux (asthme, bronchite chronique, ...)* ● Traumatisme thoracique avec lésions myocardiques ● Épanchement péricardique et tamponnade (PIF ...) ● Péricardite (lymphome, ...) ● Pyothorax, épanchement thoracique ● Hyperkaliémie (insuffisance rénale aiguë (IRA), obstruction urétrale, coup de chaleur) ● Hypocalcémie ● Hypoglycémie ● Hypotenseurs ● Diurétiques ● Inhibiteurs calciques (diltiazem) ● Digoxine ● Bêta-bloquants ●

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Pour en savoir plus Braund KG. Clinical syndromes in veterinary neurology. Ed. Mosby : St Louis, 1994:270-1. ● Ettinger SJ. Weakness and syncope. In Ettinger SJ, Feldman EC: Textbook of veterinary internal medecine. 5th ed. WB Saunders company : Philadelphia, 2000: 10-6. ● Ferasin L, Van D, Rudorf H, Langford K, Hotston MA. Syncope associated with paroxysmal atrioventricular block a ventricular standstill in a cat. J Small Anim Pract 2002;43(3):124-8. ● Lusk RH, Ettinger SJ. Cardiovascular syncope in canine and feline cardiology. Fox PR, Churchill Livingstone : New-York, 1988:335-40. ● Niwa H, Hirota Y, Shibutani T, Sugiyama K, Matsuura H. The effects of the hypothalamus on hemodynamic changes elicited by vagal nerve stimulation. Anesth Prog 1996 Spring;43(2):41-51. ● Rush JE. Syncope and episodic weakness. In Fox P, Sisson D, Moïse NS (eds): Textbook of canine and feline cardiology: principles and clinical practice. 2nd ed.

Philadelphia, Saunders, 1999:446. ●

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 217

l’encéphalopathie spongiforme féline

Bien qu’aucun cas d’encéphalopathie spongiforme féline n’ait encore été rapporté en France, cette entité doit maintenant toujours s’intégrer à la neurologie féline.

Chaque fois qu’un chat est présenté en consultation pour des troubles nerveux, les étapes du diagnostic en neurologie doivent être rigoureusement suivies et l’E.S.F. doit faire partie des hypothèses retenues lorsque les données épidémiologiques et cliniques sont cohérentes.

L

es premiers cas d’Encéphalopathie Spongiforme Féline (E.S.F.) ont été décrits en 1990. C’est une entité pathologique reconnue récemment (encadré 1).

A ce jour, 91 chats domestiques pour lesquels un diagnostic histologique d'encéphalopathie spongiforme a pu être établi ont été recensés : - 88 au Royaume-Uni ; - un en Norvège ; - un au Liechtenstein ; - un en Suisse.

La maladie a également été identifiée chez des félins sauvages vivant en captivité dans des zoos britanniques ou exportés.

En 2001, l’encéphalopathie spongiforme féline a été confirmée pour la première fois chez un animal né en France : il s’agissait d’une femelle guépard (photo 1).

DESCRIPTION DE L’ENCÉPHALOPATHIE SPONGIFORME FÉLINE Données épidémiologiques L'encéphalopathie spongiforme féline a été diagnostiquée chez des chats domestiques ayant des modes de vie variés, selon les deux études britanniques les plus complètes qui ont respectivement analysé 24 et 54 cas [8, 1].

Aucune prédisposition de race ni de sexe n'apparaît.

L'âge moyen lors des premiers symptômes est de sept ans. Aucun cas n'est rapporté avant l'âge de deux ans.

Dominique Fanuel-Barret Unité de Médecine des Carnivores E.N.V.N. Atlanpôle, La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes Cedex 03

Symptômes La symptomatologie de la maladie est dominée par des troubles nerveux et différents troubles du comportement.

Des troubles du comportement Les modifications comportementales sont souvent les premières manifestations de la maladie.

Elles se traduisent par ordre de fréquence par : 1. une timidité anormale ou une agressivité rapportées dans environ deux tiers des cas ; 2. des modifications du comportement alimentaire, sous la forme d'une polyphagie chez environ un tiers des chats. Un ptyalisme est souvent associé ; 3. des troubles du comportement de toilettage. Ils consistent en un arrêt de cette activité ou à l'opposé, en un toilettage excessif.

La perte des habitudes de propreté est également fréquente ; 4. une polydipsie, constatée dans 10 p. cent des cas ; 5. des grincements de dents, parfois.

Des troubles neurologiques ● Une ataxie est décrite pour la quasi totalité des animaux (96 p. cent des cas). Elle débute en général aux membres postérieurs, puis affecte les membres antérieurs et devient très invalidante. Elle est fréquemment accompagnée d'une hypermétrie et, plus rarement, de tremblements de la tête. ● Une hyperesthésie et une augmentation des réflexes sont présentes dans plus de 60 p. cent des cas. Les réactions au toucher et aux sons sont particulièrement excessives. ● À côté de ces symptômes majeurs, on observe également : - des tremblements musculaires, chez un tiers des chats environ ; - une mydriase, associée ou non à des anomalies des réflexes photomoteurs, dans 25 p. cent des cas. ● D'autres symptômes nerveux semblent plus anecdotiques : tête penchée, hochements de tête, et souvent plus tardifs : marche sur le cercle, pousser au mur.

Objectif pédagogique Intégrer l’encéphalopathie spongiforme féline dans le diagnostic différentiel des affections neurologiques.

1

En France, un cas a été diagnostiqué chez une femelle guépard (photo M. Savey).

Essentiel ❚ Aucun cas d’encéphalopathie spongiforme féline n’a encore été décrit chez le chat domestique en France. ❚ L’encéphalopathie spongiforme féline est caractérisée par : - des troubles du comportement ; - des troubles neurologiques.

❚ Les lésions ne concernent que le système nerveux central.

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FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 219

stratégies de lutte

contre la teigne en élevage félin

Unité de Parasitologie - Mycologie Unité de Médecine, de l’Elevage et du Sport (UMES), École Nationale Vétérinaire d’Alfort 7, Avenue du Général-de-Gaulle 94700 Maisons Alfort

Quels animaux doit-on traiter dans un élevage félin atteint de teigne ?

Faut-il les tondre ? Faut-il appliquer un traitement local en plus du traitement systémique ?

Quels antifongiques d’action systémique peut-on utiliser et avec quels risques ? Comment désinfecter l’environnement ?

L

’infection par un dermatophyte est parfois considérée comme une maladie bénigne car elle n’affecte pas l’état général de l’animal et peut guérir spontanément. Cependant, un traitement spécifique doit systématiquement être envisagé. ● Lorsque l'animal appartient à un particulier, le traitement permet d’accélérer la guérison et surtout d’éviter l’extension des lésions et la contagion à un autre animal ou à l’homme. ● Dans un élevage félin infecté, seul un petit nombre d’individus présente des lésions cutanées (photo 1) mais l’ensemble de l’effectif est porteur (cf. articles Épidémiologie de la teigne et Étude de cas dans LE NOUVEAU PRATICIEN N°7 janvier-mars pages 47-51). Le dermatophyte se multiplie intensément au sein de l’élevage et le risque de transmission à l’homme est majeur. En l’absence de traitement, la teigne persiste pendant plusieurs années à l’état enzootique [3, 8].

Plusieurs stratégies thérapeutiques ont été proposées pour les élevages félins infectés par Microsporum canis, le principal agent de la teigne chez le chat. En fait, il n’existe pas de protocole idéal et la démarche thérapeutique, puis prophylactique doit tenir compte des particularités de chaque élevage et du statut physiologique et sanitaire des animaux.

QUELS ANIMAUX DOIVENT RECEVOIR UN TRAITEMENT ANTIFONGIQUE ?

Les études épidémiologiques réalisées dans des élevages infectés par M. canis montrent que la grande majorité des animaux sont porteurs de spores de dermatophyte [3, 8].

Tous ces animaux ne sont cependant pas

Jacques Guillot Elise Malandain René Chermette

Objectif pédagogique Comment choisir le traitement le plus adapté contre la teigne en élevage félin.

1 Lésion nummulaire due à Microsporum canis chez un chat (photo É. Malandain, UMES).

infectés. La plupart sont en fait des porteurs mécaniques qui, placés dans un environnement assaini, sont capables d’éliminer rapidement les spores de leur pelage.

Trois statégies thérapeutiques sont donc envisageables (figure).

Stratégie n°1 : ne traiter que les chats infectés Une première solution consiste à séparer les animaux en deux groupes : les chats infectés, chez lesquels le champignon se multiplie activement (avec présence de filaments et formation de nombreuses spores) et les chats porteurs mécaniques, puis à ne traiter que les chats infectés. Si elle vise à minimiser le coût du traitement, cette stratégie présente deux inconvénients : 1. la nécessité de séparer les animaux au sein de l’élevage. Plusieurs pièces sont nécessaires avec, si possible, un système de sas pour éviter la dissémination des spores.

L’isolement rigoureux d’un groupe de chats du reste de la collectivité est souvent impossible ; 2. la difficulté de distinguer le portage mécanique et l'infection. En effet : - l’infection ne s’accompagne pas toujours de lésions cutanées ; - l’examen en lumière de Wood n’est jamais positif lors de portage mécanique mais n’est pas toujours positif lors d’infection.

Une culture mycologique à partir du pelage de tous les chats de l’élevage peut apporter une réponse : - seules quelques colonies de dermatophytes sont isolées chez les porteurs mécaniques ;

Essentiel ❚ Trois stratégies sont possibles pour le traitement de la teigne en élevage félin : - le traitement des animaux infectés ; - le traitement des chattes gestantes, allaitantes et de leurs petits ; - le traitement de tous les animaux de l’élevage.

❚ Il n’existe pas de protocole idéal. Celui-ci dépend de chaque élevage.

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FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 225

alimentation allergies et intolérances comment mettre en place un régime d’éviction

Nathalie Priymenko Alimentation - Nutrition E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03

chez le chien et le chat Les mécanismes mis en jeu ainsi que la conduite à tenir en cas d’allergie ou d’intolérance alimentaire ont été abordés dans le dernier numéro du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE (N°7 janvier-mars 2002).

Comment peut-on les diagnostiquer et les différencier ?

Leur traitement est-il le même ?

L

a mise en place d’un régime d’éviction et la réponse aux tests de provovation est le seul moyen d’obtenir un diagnostic de certitude en clientèle, lors d’allergie ou d’intolérance alimentaire. Le diagnostic est réalisé indirectement par l’amélioration des signes cliniques à la suite de la mise en place du régime d’éviction. Le phénomène d”allergie vraie” doit ensuite être confirmé par la réintroduction des ingrédients initiaux de la ration et le retour du prurit et/ou des symptômes digestifs. Une réponse aux tests de provocation signe une allergie vraie.

Objectif pédagogique Comment mettre en place un régime d’éviction chez des animaux atteints d’une allergie ou d’une intolérance alimentaire.

d’éviction se compose de viande de cheval, de pomme de terre et d’huile de colza (photos G. Blanchard).

Mais, la mise en place de ce régime d'éviction et de tests de provocation pose de nombreuses difficultés pratiques : - la motivation du propriétaire ; - la durée du test ; - le déséquilibre éventuel de la ration ; - l’accès de l’animal à l’extérieur ; - la cohabitation de plusieurs animaux dans la maison, …

azerty

Encadré 1 - Le régime d'éviction : alimentation ménagère ou alimentation industrielle hypoallergénique ? ● En principe, un régime d’éviction est une ration de type ménager (photo 1). Mais certains propriétaires, habitués aux aliments complets du commerce ou désirant par la suite avoir recours à un aliment composé complet, refusent ce mode d’alimentation. En outre, le régime d'éviction de type ménager est déséquilibré, très carencé en calcium et en certaines vitamines [8], éventuellement carencé en taurine pour le chat [7, 8], donc éventuellement difficile à mettre en œuvre plus de trois semaines, surtout chez le jeune. Une fois le diagnostic posé (mise en place d'un régime d’éviction de type ménager et réponse aux tests de provocation), la ration est le plus souvent composée ensuite d'un aliment diététique de type hypoallergénique [2]. ● Néanmoins, chez certains animaux nourris avec des matières premières sélectionnées lors de la mise en place d'un régime d'éviction de

Essentiel ❚ Il convient de :

1 Caniche suspect d’allergie alimentaire. Son régime

type ménager, les symptômes sont réapparus après l'introduction d'un aliment complet hypoallergénique industriel, contenant pourtant les mêmes matières premières. Ceci a été observé chez le chien [5, 11] et chez le chat [12]. Les causes n'en sont pas connues. La différence entre la matière première native ou intégrée au sein d'un aliment industriel pourrait provenir d'un changement de conformation des protéines, lors de la préparation des aliments et/ou de la présence d'additifs. ● Certains auteurs obtiennent globalement une faible amélioration clinique avec les aliments complets hypoallergéniques utilisés, soit lors de la mise en place du régime d'éviction, soit en entretien une fois le diagnostic posé [6, 10]. ● Lorsque le propriétaire est peu motivé, on peut proposer d’emblée un aliment industriel diététique de type hypoallergénique, en mesurant les inconvénients potentiels.

- limiter le nombre de sources différentes de protéines ; - limiter la quantité de protéines aux apports recommandés ; - choisir des protéines très digestibles ; - éviter les additifs alimentaires ; - éviter les matières premières riches en histidine et qui peuvent contenir des amines vaso-actives ; - distribuer une alimentation adaptée à l’espèce, l’âge et l’état physiologique de l’animal.

Rubrique réalisée en partenariat avec

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 233

principe actif

Wajdi Souilem* Marc Gogny**

la digoxine

L

a digoxine est une molécule historique qui reste encore d’actualité en raison de son profil d’activité unique. Son action inotrope et surtout tonotrope n’a pas d’équivalent, et se double d’une action anti-arythmique atriale intéressante, qui vaut actuellement à la molécule un regain d’intérêt à des doses inférieures aux doses classiques.

Son indice thérapeutique est en effet très faible, son emploi doit toujours être prudent et impose un suivi électrocardiographique.

PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique ● La résorption digestive de la digoxine est bonne : de l’ordre de 60 p. cent pour la forme comprimé et de 75 p. cent pour la forme liquide. L’absorption est diminuée par les repas, les pansements gastro-intestinaux ou l’existence d’un syndrome de malabsorption. ● La digoxine présente un large volume de distribution (Vd = 5 l/kg). Elle circule dans le sang à plus de 70 p. cent sous forme libre.

Elle présente une forte affinité pour le muscle squelettique, le myocarde, le rein et le foie. La fixation tissulaire de la digitoxine est encore plus grande, en raison de sa meilleure liposolubilité. Cette accumulation myocardique rend délicate l’instauration du traitement. De ce fait, on lui préfère la digoxine. ● Les biotransformations hépatiques de la digoxine sont modérées.

- Chez le chien, l’élimination se fait surtout sous forme intacte, par la voie urinaire, par filtration glomérulaire, mais aussi par excrétion tubulaire active.

- Chez le chat, la moitié est excrétée par la

voie rénale et l’autre par la voie biliaire. La digoxine fait l’objet d’un cycle entérohépatique important, d’où la lenteur de son élimination. ● La cinétique de la digoxine est susceptible de grandes variations individuelles.

- Chez le chien, le temps de demi-vie est compris entre 23 et 39 heures. En début de traitement, avec deux prises quotidiennes, la concentration plasmatique thérapeutique est atteinte au bout de 2 à 4,5 jours. Les diurétiques comme le furosémide augmentent l’élimination de la digoxine et réduisent le temps de demi-vie à 9 h. A l’opposé, l’insuffisance rénale augmente de façon significative la digoxinémie chez le chien et amplifie le risque de toxicité. Le temps de demi-vie peut ainsi atteindre 48 h.

- Chez le chat, le temps de demi-vie varie de 25 à 78 h. L’insuffisance rénale a les mêmes effets que chez le chien. Les autres molécules habituellement utilisées dans le traitement des insuffisances cardiaques ne semblent pas modifier les paramètres pharmacocinétiques de la digoxine.

Pharmacodynamie La digoxine agit en diastole, en bloquant la pompe à sodium de la membrane myocardique, ce qui gêne la repolarisation cellulaire et s’oppose à la chute de la concentration calcique intracellulaire.

Actions sur le système cardiovasculaire ● Le maintien de la charge calcique cytoplasmique en diastole est à l’origine d’un effet tonotrope positif. L’oreillette et le ventricule résistent à l’étirement passif. Ainsi, en situation de bas débit, la digoxine s’oppose à la

*Laboratoire de Physiologie Pharmacologie ENMV, 2020 Sidi Thabet Tunisie **Unité de Pharmacologie et Toxicologie E.N.V.N. - Atlanpole, La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes Cedex 03

Classe pharmacologique - Digitalique - Hétéroside cardiotonique - Tonicardiaque majeur - Inotrope positif

Indications ❚ Les principales indications thérapeutiques sont : - l’insuffisance cardiaque congestive avec tachycardie sinusale importante ; - les tachyarythmies supraventriculaires ; - les œdèmes aigus du poumon (OAP) cardiogéniques avec bas débit.

Contre-indications ❚ Les principales contreindications sont : - les troubles de la conduction sino-atriale et atrioventriculaire ; - les troubles de l’excitabilité ventriculaire ; - les cardiomyopathies hypertrophiques ; - les atteintes péricardiques.

PROPRIÉTÉS PHYSICOCHIMIQUES Dénomination chimique : 3 digitoxose - digoxigénine. ● Dénomination commune internationale : digoxine. ● Synonymie : digoxoside.

Structure Extraite principalement de la digitale laineuse (Digitalis lanata), la digoxine comporte dans sa structure un polysaccharide (3 oses) auquel est fixé une aglycone (digoxigénine) (figure).

Caractéristiques C’est un composé peu stable qui peut subir des réactions d’hydrolyse et perdre ses oses. La liposolubilité de la digoxine est bonne (structure sté●

Figure - Structure de la digoxine roïdique), bien qu’inférieure à celle de la digitoxine, principal constituant de la digitaline, moins hydroxylée.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 237

geste chirurgical la correction du prolapsus de la glande nictitante

Hélène Arnold-Tavernier Clinique Vétérinaire Chrétien Guilhot 13, rue Mulhouse 90000 Belfort

Le prolapsus ou luxation de la glande nictitante est un motif de consultation fréquent chez le jeune chien.

Différentes techniques chirurgicales ont été proposées depuis 1979.

La plus récente est la technique d’enfouissement, ou "pocket-technique", qui requiert une certaine minutie, mais donne d’excellents résultats esthétiques et fonctionnels.

Objectif pédagogique ❚ Comment réaliser la technique d’enfouissement de la glande nictitante

Geste

1 Prolapsus de la glande nictitante

❚ Facilité d’exécution modérée ❚ Essai sur cadavre : indispensable ❚ Démonstration par un confrère : très conseillée

chez un jeune chien croisé.

L

es causes exactes du prolapsus de la glande nictitante sont inconnues, mais il se produit souvent lors d’une inflammation de cette glande.

Il existe une prédisposition de certaines races : Cocker spaniel, Boston terrier, Pékinois, Beagle, Bulldog anglais, Basset hound, …

Le chien est présenté en consultation pour l’apparition d’une tuméfaction rouge à l’angle interne de l’œil (photo 1). S’il est vrai que le préjudice esthétique est le véritable sujet d’inquiétude du propriétaire, le praticien ne doit pas perdre de vue l’importance fonctionnelle de cette glande.

Elle sécrète environ 40 p. cent de la phase aqueuse lacrymale et les races prédisposées au prolapsus de la glande nictitante et à la sécheresse oculaire sont souvent les mêmes.

La remise en place de la glande est donc indiquée en première intention.

ANESTHÉSIE ET PRÉPARATION

Pour réaliser cette technique d’enfouissement (photos 2, 3), il convient d’obtenir une anesthésie générale de bonne qualité.

Le chirurgien ne doit en effet pas être gêné par les mouvements de l’œil ou des paupières. L’anesthésie gazeuse est recommandée, ou à défaut, l’emploi de l'association médétomidine/kétamine complété par une anesthésie locale des paupières. Celle-ci se réalise par une injection sous-cutanée de xylocaïne. ●

2 Localisation de la glande nictitante luxée. ● Une injection prophylactique d’antibiotique à large spectre est effectuée (forme longue action, voie parentérale). ● L’animal est placé en décubitus latéral et la tête est légèrement surélevée et positionnée dans un coussin gonflable. ● Les conjonctives sont rincées à l’aide de bétadine solution® diluée dans du sérum physiologique.

3 Principe de la technique : enfouissement de la glande nictitante.

MATÉRIEL Le matériel nécessaire à cette intervention comprend : - un champ collé à usage unique (facultatif), qui permet de ne pas être gêné par les poils des paupières ; - deux ou trois pinces de Halsted ; - un bistouri avec une lame n°15 ; - une pince fine à griffes ; - une pince de Graeffe ; - une paire de ciseaux de Séverin Stevens ; - un porte-aiguille fin ; - un blépharostat colibri (facultatif) ; - un fil fin : Vicryl® déc. 1 (ancien 5/0) ou Prolène® déc. 0,7 (ancien 6/0).

Essentiel ❚ Bien positionner le site opératoire. ❚ Disposer de matériel fin.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 239

la trousse d’urgence utilisation de l'héparine lors de CIVD L'héparine

est un "maillon", sans doute largement surestimé, du traitement de la Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD). Elle s’utilise après avoir mis en place d’autres traitements.

L

’héparine est essentiellement utilisée dans des contextes curatifs et préventifs de la maladie thrombotique en médecine humaine. Chez le chien, elle est principalement indiquée lors de CIVD. L’héparine est naturellement sécrétée par l’organisme, essentiellement par les muscles.

Cette molécule s’oppose à la coagulation du sang et empêche l’agglutination des plaquettes. Elle est également capable de favoriser la résorption des caillots en intervenant sur la fibrinolyse. De ses propriétés, découlent ses indications thérapeutiques.

PLACE DE L'HÉPARINE DANS LE TRAITEMENT DES CIVD

● La prise en charge d’une CIVD fait appel à plusieurs étapes successives : 1. un traitement qui vise à favoriser et à augmenter la perfusion périphérique, notamment capillaire. On utilise à cet effet un remplissage vasculaire, si possible à l’aide de colloïdes (hydroxyéthylamidon), à défaut avec des cristalloïdes (sérum physiologique, Ringer-Lactate). Le traitement peut être complété, si nécessaire, par un inotrope, qui contribue au maintien ou à la restauration du débit cardiaque (dobutamine à la dose de 2 à 20 μg/kg/min, à ajuster en fonction de la pression artérielle) ; 2. un traitement étiologique, qui vise à éliminer la cause de la CIVD ; 3. un traitement de soutien (oxygène, dopamine à la dose de 1-2 μg/kg/min) ; 4. un apport de plaquettes et de facteurs de coagulation : par exemple une transfusion de sang frais éventuellement prétraité par de l’héparine. ● Le traitement de support et le traitement étiologique, indissociables pour la survie de l'animal, sont probablement plus importants que le traitement du trouble hémostatique.

Luc Behr* Christophe Desbois** *Centre d’Expérimentation et de Recherche Appliquée (CERA) 42, boulevard Jourdan 75014 Paris

MODE D’ACTION DE L’HÉPARINE ● De nombreux inhibiteurs physiologiques des facteurs activés de la coagulation existent. Leur chef de file est l’antithrombine III (AT III), qui agit en accélérant la vitesse d’inactivation des enzymes. L’héparine se lie à l’AT III pour agir sur la cascade de la coagulation. Ainsi liée, la conformation tridimensionnelle de l’AT III est modifiée, ce qui accélère au moins 1 000 fois la vitesse d’inactivation des enzymes générées au cours de la cascade de la coagulation. ● L’effet majeur de l’héparine réside donc dans son action anti-facteur III (thrombine).

Elle inactive les premières traces de thrombine, ce qui retarde, voire empêche, toute formation ultérieure de thrombine. ● L'héparine est donc inefficace si l'antithrombine III a été consommée, c’est-à-dire pendant la phase d'hypocoagulabilité de la CIVD. Il convient donc d'apporter des facteurs de coagulation en parallèle de l'administration d'héparine.

**Service de chirurgie - E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort Cedex

Définition ❚ CIVD ou Coagulation Intravasculaire Disséminée : complication non spécifique de nombreuses affections, liée à l’activation et à la généralisation anormale des processus de coagulation (et de fibrinolyse). ❚ La CIVD entraîne la formation de microthrombi qui consomment les facteurs de coagulation et les plaquettes, favorisant l’apparition d’hémorragie.

UTILISATION PRATIQUE DE L'HÉPARINE DANS LE TRAITEMENT DES CIVD L'utilisation d’héparine n'est qu'un "maillon", sans doute largement surestimé, du traitement de la CIVD. Elle n’intervient qu’après les traitements cités ci-dessus. ● Seule ou à forte posologie, l’héparine est actuellement proscrite, les risques hémorragiques sont trop importants. ● L'héparine s'utilise à faible dose, associée à un apport de facteurs de coagulation et de plaquettes (par exemple sang frais ou plasma frais).

L’utilisation de l’héparine comporte plusieurs étapes : 1. Il convient de mélanger la première dose d'héparine, de 50 à 200 UI/kg, au sang frais ou au plasma frais, 30 min avant de transfuser. Ceci permet d'activer l'AT III, donc d'injecter un sang peu coagulable, et ainsi de limiter le risque de microtrombi post-transfusionnels.

2. En cas d'apparition d'une hypocoagulabilité, caractérisée par l’apparition de pétéchies et l’augmentation du temps de saignement et du temps de coagulation sur tube ●

Essentiel ❚ La principale indication de l’héparine est la coagulation intravasculaire disséminée. ❚ L'héparine n'est qu'un volet, sans doute largement surestimé, du traitement de la coagulation intravasculaire disséminée. ❚ Les autres volets du traitement de la CIVD sont : - le remplissage vasculaire ; - le traitement étiologique ; - le traitement de soutien ; - l’apport de plaquettes et de facteurs de coagulation.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 241

observation clinique kyste paraprostatique engagé dans la filière pelvienne

Hervé Brissot Gilles Dupré

chez un chien

Clinique Vétérinaire Frégis 43, avenue Aristide Briand 94110 Arcueil

Cette observation présente un cas de kyste paraprostatique engagé dans la filière pelvienne et une technique chirurgicale originale mais simple pour le traiter.

Objectif pédagogique Comment traiter un kyste paraprostatique engagé dans la filière pelvienne chez le chien.

J

edi, Braque de Weimar entier âgé de 7 ans est présenté à la consultation pour ténesme et émission de selles aplaties depuis 15 jours.

Son état général est normal et l’examen clinique général ne met pas en évidence d’anomalies particulières.

Le toucher rectal met en évidence une masse périnéale fluctuante, qui écrase le rectum par sa paroi latérale droite et s’enfonçe dans l’abdomen. La prostate n’est pas identifiable.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Des examens complémentaires sont pratiqués par le vétérinaire référant : - la numération-formule sanguine ne montre pas de modifications notables ; - les résultats du profil biochimique général (urée, créatinine, protéines totales, glucose, ALAT, PAL) sont compris dans les intervalles de références ; - l’échographie abdominale met en évidence un kyste prostatique ou paraprostatique de plus de 7 cm de diamètre (photo 1).

Les reins, les nœuds lymphatiques et les autres organes abdominaux ne présentent aucune anomalie échographique visible.

TRAITEMENT En raison de la taille du kyste, de la gêne défécatoire qu'il entraîne et du peu de fiabilité d'un traitement médical (cf. Discussion), l’exploration chirurgicale est choisie (encadré 1).

Après la réalisation des prélèvements pour la bactériologie, une antibiothérapie à base d'enrofloxacine (Baytril ® à la dose de 4 mg/kg en IV) est instaurée.

SUIVI POSTOPÉRATOIRE L’animal est maintenu sous perfusion (soluté cristalloïde type Ringer-lactate,

●

1 À l’échographie, la vessie (V) apparaît petite et comprimée par une grosse masse liquidienne (photos H. Brissot).

à raison de 70 ml/kg/j) et la diurèse est surveillée pendant les premières 24 heures. ● Après 24 heures, l’animal présente un état général normal. Il est normotherme, les plaies ne sont pas œdématiées, son appétit et son état d’hydratation sont normaux. Il a par ailleurs, présenté des selles et des mictions normales (1 à 2 ml d’urine/kg/h). ● L'animal est rendu à ses propriétaires avec une prescription antibiotique : Baytril® à la dose de 4 mg/kg/j per os, en une prise, pendant 10 jours. ● L'examen bactériologique, aérobie et anaérobie, est négatif. ● L’analyse anatomo-pathologique montre une hyperplasie glandulo-kystique marquée sans signes d’éléments néolasiques. ● Lors du retrait des points de suture cutanée, 12 jours après l'intervention, il est impossible de retirer la sonde périnéale et un écoulement purulent est constaté.

Après un traitement supplémentaire de 15 jours d’enrofloxacine, l’écoulement a cessé et la sonde est retirée facilement. ● Un mois après l’intervention, les propriétaires ne rapportent aucun trouble, les selles et le transit digestif sont normaux.

Hypothèse diagnostique Kyste prostatique ou paraprostatique

Traitement Castration bilatérale et drainage du kyste par épiploïsation.

Essentiel ❚ Les kystes et les abcès prostatiques affectent surtout les adultes de grande race âgés de 7 à 12 ans.

❚ Le diagnostic clinique s’appuie sur le toucher rectal, plus ou moins la palpation abdominale.

DISCUSSION ● Les affections prostatiques sont envisagées dans le diagnostic différentiel des difficultés défécatoires du chien. L'augmentation de taille de la prostate, physiologique chez l'animal âgé ou consécutive à une affection,

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 243

Fiche-client

le détachement chez le chien

Isabelle Vieira E.N.V.A. 7, avenue du Général de Gaulle 94704 Maisons Alfort cedex

Comment amener un chiot jusqu’à l’âge adulte et en faire un chien autonome et équilibré, capable de rester seul sans gémir ou de tout détruire par détresse ?

Fiche-client

L

’attachement et le détachement sont deux notions imbriquées. Pour comprendre le phénomène de détachement, il faut admettre l'existence d'un attachement dit primaire.

L’ATTACHEMENT PRIMAIRE : UN LIEN INDISPENSABLE AU DÉVELOPPEMENT COMPORTEMENTAL DU CHIOT

L’attachement du chiot nouveau-né à sa mère n’est pas seulement un lien affectif.

C’est aussi un lien fondamental privilégié nécessaire au développement comportemental du chiot (photo 1).

Il ne peut y avoir de comportement normal sans attachement primaire.

La fonction de l’attachement est double : - permettre l’imprégnation spécifique, par identification du semblable ; - permettre une exploration tranquille et sereine du milieu (photo 2). ● Le chiot peut, auprès de son être d’attachement, sa mère, se construire comme individu de son espèce et organiser ses expériences sensorielles en étant apaisé, à proximité d’un être rassurant. ●

Sa mise en place À la naissance, la mère s’attache d’emblée à sa progéniture. Cet attachement est d’abord unilatéral. À ce stade, le chiot est attiré par n’importe quelle nourrice, pourvu qu’elle apporte chaleur et nourriture.

Le chiot s’attache à sa mère vers l’âge de 15 jours, après l’ouverture des yeux, au moment où ses organes sensoriels deviennent tous fonctionnels. L’attachement devient alors bilatéral ou réciproque.

Le rôle des phéromones Il existe deux types de phéromones.

1. Les phéromones d’adoption, différentes

1 Les chiots se regroupent en grappe contre leur mère.

Vers l’âge de 15 jours-3 semaines, l’attachement devient bilatéral (photos I. Vieira).

des phéromones d’identification, sont portées par le nouveau-né. Elles sont présentes dans le liquide amniotique et sur sa peau.

Leur présence est temporaire. Elles sont capables de déclencher le maternage par n’importe quelle femelle.

2. Les phéromones maternelles, dites apaisantes, sont secrétées par la mère jusqu’à la période du détachement. Elles sont apaisantes même à l’égard des adultes.

LE DÉTACHEMENT : UN PASSAGE OBLIGÉ VERS L’ÂGE ADULTE En période prépubertaire, la mère repousse violemment ses petits et les oblige à aller se frotter au cercle des adultes (photo 3) .

Confrontés à cette séparation brutale de leur être d’attachement primaire, les jeunes vont trouver l’apaisement en passant d’un état d’attachement exclusif à leur mère à un état d’attachement à tout le groupe social.

Le détachement permet alors une maturation comportementale et l’apparition de comportements d’adulte chez le chien qui arrive à la puberté. ● Lors de l’adoption d’un chiot de 2-3 mois par une famille, l’animal essaie de renouer rapidement un lien d’attachement primaire avec l’un des membres de la famille (photo 4).

Ce lien doit être maintenu et renforcé jusqu’à l’âge du détachement. Le chiot apprend alors à nouer un attachement à tout le groupe social que représente la famille. ●

2 Les chiots d’une fratrie doivent rester ensemble au moins jusqu’à l’âge de deux mois. Ils explorent leur environnement à proximité de leur mère.

3 Le chiot, vers l’âge de six mois, subit un détachement actif.

Sa mère le refoule hors du nid et le marginalise.

Essentiel ❚ Pas de développement comportemental normal sans attachement primaire de qualité et sans détachement actif en phase prépubertaire. ❚ Le détachement provoque une maturation comportementale et permet l’expression des comportements sociaux d’adulte.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 249

immunologie les vaccins classiques et de nouvelle génération Vaccins à agents atténués, à agents inactivés, “sous-unité”, vectorisés recombinants, délétés, synthétiques, à ADN, ... Que contiennent ces différents types de vaccins classiques et de nouvelle génération ?

Sont-ils tous sans danger ?

S

i les premiers vaccins, composés d’agents infectieux vivants cultivés sur des animaux, ont été utilisés pour lutter contre la variole humaine (cf. LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N°7 janvier-mars 2002 pages 73-74), rapidement, différents vaccins ont ensuite été mis au point, suivant deux grands principes : - la préparation à partir de produits biologiques vivants ; - la préparation à partir de produits biologiques inactivés.

Classiquement, on distingue alors : - les vaccins à agents vivants atténués ; - les vaccins à agents inactivés (ou tués).

Cet article n’aborde que les vaccins qui permettent de lutter contre les maladies infectieuses et parasitaires, il exclut les vaccins anti-tumoraux (tableau ci-après).

LES VACCINS CLASSIQUES Les vaccins vivants atténués

Certains vaccins vivants atténués sont préparés à partir de souches microbiennes de terrain, de faible pouvoir pathogène.

Le vaccin contre la variole humaine entre dans cette catégorie, puisqu’il était composé d’extraits de virus de la vaccine ou de cowpox prélevés sur des bovins ou des équins. Il est le prototype du vaccin dit hétérologue, car la protection est conférée par un agent infectieux proche mais différent de celui responsable de la maladie. Le virus du fibrome de Shope joue actuellement le même rôle vis-à-vis de la myxomatose. ● Ces vaccins s’avèrent efficaces et sûrs quand ils sont administrés dans certaines conditions : voie d’inoculation non naturelle, administration à une espèce non cible. ●

● Les vaccins à agents vivants atténués peuvent être préparés à partir d’isolats modifiés par passages en série sur des animaux de laboratoire, des milieux de culture, des cellules en culture ou des embryons d’oiseaux. Ces passages en série permettent de sélectionner une population qui a perdu une grande partie de son pouvoir pathogène pour l’espèce cible. ● Ils ont largement prouvé leur efficacité, en particulier concernant l’intensité et la durée de la réponse immunitaire protectrice.

Mais, des accidents vaccinaux, liés à un pouvoir pathogène résiduel de la souche vaccinale, en particulier chez des individus immunodéprimés, ou pire à un retour vers la virulence, sont toujours à craindre.

Les vaccins inactivés ● Les vaccins à agents inactivés contiennent des cultures de micro-organismes, ou des toxines, inactivées chimiquement ou physiquement. Le produit vaccinant garde ainsi son pouvoir immunogène mais perd totalement son pouvoir pathogène.

Pour une meilleure réponse de l’hôte, la préparation de ces vaccins prévoit l’ajout d’adjuvants de l’immunité. Malgré cela, l’immunité induite chez l’hôte est en général de courte durée. Il est donc nécessaire de pratiquer des rappels fréquents. ● Ces vaccins sont en principe parfaitement sûrs, mais l’inactivation des micro-organismes peut être incomplète et avoir des conséquences dramatiques.

Les vaccins “sous-unité” Une troisième catégorie de vaccins dits "classiques" a été développée : les vaccins "sous-unité". Les principes actifs sont des composants qui représentent des fractions immunologiquement actives des microorganismes. Ces fractions antigéniques sont capables d’induire chez l’hôte une réponse immunitaire protectrice contre le microorganisme pathogène cible.

La fabrication de ces vaccins nécessite plusieurs étapes destinées à concentrer, séparer et purifier les fractions antigéniques ●

Séverine Boullier* Stéphane Bertagnoli** *Service de Microbiologie Immunologie **Service de Maladies Contagieuses Virologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 3

Objectif pédagogique Connaître les différents types de vaccins.

Définition ❚ Le terme vaccin désigne tous les produits destinés à stimuler activement l’immunité d’un individu (homme ou animal) de façon à le protéger contre un agent pathogène ou une maladie.

Essentiel ❚ Il existe trois grands types de vaccins : - les vaccins à agents vivants atténués, fabriqués à partir de souches microbiennes de faible pouvoir pathogène ou d’isolats modifiés par passage en série ; - les vaccins à agents inactivés, fabriqués à partir de cultures de microorganismes ou de toxines inactivées ; - les vaccins sous-unité, fabriqués à partir de fractions de micro-organismes immunologiquement actives.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 251

Texte : Stéphane Bertagnoli, Séverine Boullier Dessin : Frédéric Mahé

A ve c , d a n s l e rô l e de s m é c h a n t s : les agents pathogènes

GRR

Le terme v a c c i n désigne tous les produits destinés à stimuler activement l’immunité d’un individu de façon à le protéger contre un agent pathogène ou une maladie.

Nous ne parlerons ici que des vaccins permettant de lutter contre les maladies infectieuses et parasitaires.

Après Jenner (voir première partie), on a rapidement mis au point deux types de vaccins : les vaccins à agents v i v a n t s a t té n u é s , et les vaccins à agents i n a c t i v é s (ou tués).

Alors là je le sens mal, leur truc...

C’est le mot «tué» qui me gêne…

Ceci permet la sélection d’une population ayant perdu une grande partie de son pouvoir pathogène pour l’espèce cible.

Regarde ce que tu es devenu après passage sur Lapin…

Je ne me plains pas, regarde, lui, ils l’ont passé sur hérisson !

En principe, ces vaccins sont sûrs, mais une inactivation incomplète (exemple du vaccin contre la fièvre aphteuse), ou pire, un retour à la virulence, peut avoir des conséquences dramatiques.

Je prendrai ma revanche !

J’avais bien dit que je le sentais mal.

Moi, normalement, c’est le cochon, ma cible

Oulà ça décoiffe, son truc !

Deuxième cas : les vaccins à agents i n a c t i v é s contiennent des cultures de microorganismes, ou des toxines, inactivées chimiquement ou physiquement.

Ils restent immunogènes tout en ayant perdu leur pouvoir pathogène.

Premier cas : les vaccins à agents vivants a t té n u é s , préparés à partir d’isolats modifiés par passages en série sur animaux de laboratoire, milieux de culture, cellules en culture ou embryons d’oiseaux.

Exemples : vaccins contre la maladie de Carré, la peste bovine.

De même, pour le vaccin dit h é t é r o l o g u e , la protection est conférée par un agent infectieux proche mais différent de celui responsable de la maladie. Le virus du fibrome de Shope joue ce rôle vis-à-vis de la myxomatose.

C’est vrai, il y a comme un air de famille…

Une troisième catégorie de vaccins dits "classiques" a aussi été développée : les vaccins " s o u s - u n i t é " . Dans ce cas, les principes actifs sont des composants qui sont des fractions immunologiquement actives des microorganismes. Ces composants sont capables d’induire chez l’hôte une réponse immunitaire protectrice. Les avantages et les inconvénients de ce type de vaccin sont proches de ceux des vaccins à agents inactivés, avec toutefois une plus grande sécurité d’emploi (limitation des accidents liés à l’inactivation).

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 253

Je suis apathogène, et …

Grâce au génie génétique, on a mis au point des vaccins de nouvelle génération, de type s o u s - u n i t é , mais aussi de type v i v a n t a t t é n u é. Ainsi voit-on maintenant arriver des vaccins v e c to r i s é s r e c o m b i n a n t s : le gène codant pour la protéine d’intérêt est inséré au sein du génome d’un virus ou d’une bactérie apathogène. Ce vecteur vivant exprimera alors l’antigène étranger chez l’hôte au cours de l’inection vaccinale. De nombreux microorganismes ont été ainsi génétiquement modifiés à des fins vaccinales : salmonelles, E.Coli, et surtout divers virus (poxvirus, herpesvirus, adénovirus…).

Je porte…

Mais il existe même des vaccins qui s’affranchissent totalement de l’agent infectieux : il est possible de produire des vaccins dits synthétiques qui sont constitués par de courts peptides de quelques dizaines d‘acides aminés, synthétisés chimiquement. Ces peptides correspondent à des déterminants antigéniques majeurs du microorganisme capables d’induire une réponse immune protectrice chez l’hôte.

Les techniques de biologie moléculaire permettent également de fabriquer des vaccins dits d é l é t é s . Dans ce cas, des gènes codant pour des protéines impliquées dans l’expression du pouvoir pathogène sont spécifiquement délétés du génome du microorganisme, permettant ainsi d’obtenir une souche apathogène utilisable en tant que vaccin vivant. Ces nouveaux vaccins vivants sont ainsi atténués par mutagénèse dirigée et raisonnée, contrairement à leurs homologues traditionnels. Ils offrent alors la possibilité de pouvoir différencier les animaux vaccinés de ceux infectés par une souche sauvage du microorganisme.

…et j’adjuve !

… je roule pour vous !

Néanmoins, ils nécessitent un couplage des peptides à des protéines porteuses et l’ajout d’un adjuvant de l’immunité.

Les vaccins recombinants v e c to r i s é s sont très attractifs (facilité de production, efficacité, faible coût, facilité d’emploi) ils pourraient poser certains problèmes (pathogénicité résiduelle, éventuelles possibilités de recombinaison avec des souches sauvages). C’est pourquoi le choix se porte actuellement vers des vecteurs viraux non réplicatifs pour l’espèce cible.

Il est également possible d’injecter directement de l’ADN codant pour une protéine vaccinante sans utiliser de vecteurs vivants : c’est le principe des vaccins dits à ADN. Dans ce cas, le gène est porté par un plasmide bactérien capable d’exprimer l’antigène dans une cellule eucaryote.

gène

ADN du plasmide

Le plasmide est directement injecté à l’hôte, et l’antigène étranger produit stimule son système immunitaire. Les résultats obtenus sont très prometteurs et ce type de vaccin semble promis à un bel avenir (simplicité, coût faible). Il reste néanmoins à évaluer l’efficacité à long terme et les risques potentiels liés à l’interférence possible du plasmide vaccinant avec le génome de l’hôte.

Ces vaccins de nouvelle génération pourraient remédier aux défaillances des vaccins classiques et dans certains cas, les remplacer avantageusement.

Coucou !

Il reste à convaincre les industriels et les autorités compétentes.

Tu es gentil, tu n’interfères pas, hein ?

niark niark je reviendrai !

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 254 - AVRIL / JUIN 2002

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la communication Fabrice Labadie

en pratique vétérinaire

Objectif pédagogique

Une structure vétérinaire communique au travers de sa décoration, son aménagement, la tenue et le comportement de son personnel ou des documents qu’elle remet à ses clients.

Comment la mettre en œuvre pratiquement ?

L

a communication passe bien sûr par ce que l’on dit et ce que l’on écrit, mais aussi par ce que l’on fait. Il est donc nécessaire de considérer la communication comme un ensemble d’actions au service du développement de l’entreprise.

Ecrite ou orale, la communication permet d’expliciter les actes du vétérinaire, de donner des conseils et de vendre. Elle crée la confiance.

Les autres actes de communication (aménagement, décoration, …) créent un climat de confort pour le client qui favorise l’expression du client lors de ses visites et accroît sa satisfaction.

L’ensemble de ces actes de communication participe à la construction de l’image du vétérinaire et de son entreprise (photo 1, encadré 1). ÉTABLIR SA STRATÉGIE DE COMMUNICATION

Décider de créer ou de modifier sa communication ne se fait pas au hasard.

Cela doit répondre à un besoin (corriger une croyance fausse) et à une volonté de développement (faire connaître une spécialisation, un nouveau service). ● Avant de faire des choix de communication, il convient de faire un état des lieux, de dresser un bilan en partant de ce qui existe : il faut en tenir compte pour ne pas se donner des objectifs irréalistes (mettre en avant des services que l'entreprise ne peut pas assurer par exemple). Il est aussi nécessaire d’induire des changements progressifs pour ne pas heurter sa clientèle. Travailler les actions de communication s’opère dans le temps. ● Il est primordial que les choix de communication soient cohérents avec l’image que ●

13, impasse de la Garenne 41600 Lamotte Beuvron e-mail : fabrice.labadie@iddem.com

❚ Comment appréhender tous les aspects de la communication entre la clinique vétérinaire et les clients.

1 L’architecture de la clinique participe à l’image de l’entreprise (photo P. Géraud).

l’on veut donner de soi et de sa structure.

Avant de refaire un espace d’accueil, il convient d’étudier les modifications nécessaires à l’amélioration de la fonctionnalité et des conditions de travail du personnel d’accueil, mais il est aussi important de savoir quelle image on veut faire passer via la décoration, le mobilier ou l’aménagement des espaces.

Choisir un espace entièrement ouvert permet un contact continu entre le personnel et les clients, à l’inverse une salle d’attente fermée privilégie le confort de travail du personnel (moins dérangé) et isole les clients.

Quelques règles essentielles pour établir sa stratégie de communication peuvent être rappelées (encadré 2) .

2

Un bureau personnalisé dans la salle de consultation, favorable aux contacts chaleureux (photo F. Labadie).

Essentiel ❚ Une bonne image, atout fort de l’entreprise, est un élément durable. ❚ Il est conseillé d’induire des changements progressifs pour ne pas heurter sa clientèle. ❚ La manière de communiquer contribue à forger l’image d’une entreprise vétérinaire.

azerty

Quelles sont les limites de la communication ?

La communication à destination de ses clients est définie par le Code de déontologie de la profession.

●

Encadré 1 - Image et communication L’image d’une structure vétérinaire se construit à partir de ce que les clients et les non clients savent ou croient savoir. Le Dr X peut avoir l’image d’un vétérinaire disponible à tout moment et omnicompétent alors que la vérité est différente : il dispose d’un service de garde 24h/24 mais il n’est pas à sa clinique en permanence, prend des vacances, et fait appel à des consultants spécialisés qui lui permettent de traiter l’essentiel des cas en interne. L’image est alors plutôt flatteuse. ● A l’inverse une image peut être, à tort, très dévalorisante. Il convient donc de retenir que l’image d’une structure ou d’un praticien est une somme de croyances et ●

d’évocations : il est sympathique, elle est distante, … forcément subjectives. ● La manière de communiquer contribue à établir l’image d’une entreprise vétérinaire. Cette image se crée progressivement (photo 2). Par ses choix de communication, une structure peut influencer son image. S’il faut du temps pour se construire une bonne image, il est important de dire qu’elle est un élément durable : un concurrent aura beaucoup de mal à la dégrader. Une bonne image est un atout fort de l’entreprise.

MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 257

Fiche-action N°1

pourquoi faire un effort Philippe Baralon Phylum, BP 111 31675 Labège Cedex e-mail : baralon@phylum.fr

Objectif pédagogique ❚ Comment la signalétique au sein d’une clinique vétérinaire, peut être utilisée.

sur la signalétique au sein de la clinique ?

Une bonne signalétique au sein de la clinique est très facile à mettre en place.

C’est un excellent moyen de communiquer.

Pourquoi s’en priver ?

B Essentiel ❚ La signalétique permet de mettre en valeur les services proposés par la clinique.

Gestion ❚ Préférer la discrétion, la simplicité et le bon goût. ❚ Utiliser la signalétique sur l’ensemble des portes.

eaucoup de cliniques vétérinaires sont dépourvues de signalétique ou presque : seules les toilettes sont en règle générale clairement indiquées ! Parfois, un vilain panneau signale que tel ou tel accès est "interdit à toute personne étrangère au service". D'autres fois encore, la salle de radio s'orne du logo qui renvoie, pour le commun des mortels, quelque part entre Hiroshima et Tchernobyl.

L'utilité de signaler les différentes pièces n'apparaît pas toujours évidente dans les cliniques vétérinaires, alors que les clients n'ont accès, le plus souvent, qu'à des surfaces inférieures à 150 m2 et sont le plus souvent accompagnés par un membre de l'équipe. Quant au personnel, il est rare qu'il se perde dans la clinique !

Pourtant, la signalétique est essentielle pour la communication de la clinique !

Un moyen efficace de communication Une bonne signalétique apporte pourtant une réponse intéressante à une des questions les plus délicates de la communication de l'entreprise vétérinaire : comment faire prendre conscience au client qui vient pour une consultation vaccinale, de ●

l'ensemble des services disponibles au sein de la clinique ? ● Plusieurs solutions ont été proposées.

La technique des ex-voto placardés dans la salle d'attente – "Merci au docteur Bactérium d'avoir sauvé Kiki atteint d'un très grave cancer" – a certes ses partisans, mais elle commémore une pratique qui fit fureur dans les édifices religieux jusqu'en 1950.

Plus récemment, est apparu le reportage photographique, soit affiché, soit sous forme d'un "book" laissé en évidence sur la table basse de la salle d'attente. Les photos doivent être bien légendées – "sous le casque de Goldorak, c'est le docteur Bactérium qui examine l'œil de Kiki qu'il va sauver d'une mort certaine" – et bien choisies, notamment notamment pour illustrer les exploits sanglants du docteur Bactérium pour la traumatologie ou la neurochirurgie. ● En la matière, la signalétique joue un rôle à la fois discret et efficace. Un client qui entre dans une salle signalée "Consultation 1" en déduira qu'il y a plusieurs salles de consultations (il est néanmoins inutile de commencer la numérotation à 192), il aura vu les portes sur lesquelles sont mentionnés "Bloc chirurgical" et "Hospitalisation" et sera passé devant le "Laboratoire" ou le local "Radiologie et échographie" ("Imagerie médicale" si vous y tenez vraiment). Ainsi, en quelques secondes, il aura une idée des services offerts par la clinique, sous une forme d'autant plus efficace qu'elle est bien visible sans être ostentatoire.

Choisir la discrétion

1 Les clients n'ont accès, le plus souvent, qu'à des surfaces inférieures à 150 m2 (photo P. Géraud).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 262

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Pour le choix du type de signalétique, il est utile de privilégier une nouvelle fois la discrétion et le bon goût à l'ostentatoire. Le plexiglas a ses adeptes, d'autres préfèrent l'aluminium brossé. Peu importe à condition toutefois de rester dans un registre suffisamment moderne : éviter les lettres dorées sur fond noir, furieusement années 70.

Mieux que la signalétique, il est possible de laisser voir certains équipements. Ainsi, une cloison partiellement vitrée peut montrer votre laboratoire – avec son microscope et ses appareils d'hématologie et de biochimie – à condition que la pièce soit en ordre ! ❒

Fiche-action N°2

concevoir

ses propres documents De nombreuses informations doivent être données à un client, quelle que soit la raison de sa visite.

Mais, le temps d’une consultation est souvent peu compatible avec une bonne compréhension des informations fournies par le praticien.

Quel est l’intérêt de créer des documents propres à la clinique ?

Comment s’y prendre pour les réaliser ?

Il convient tout d’abord de réfléchir et de définir son besoin : quel message veut-on faire passer et sur quel ton ? Ce message estil amené à évoluer à court terme ? Les outils que l’on va utiliser pour produire ces documents seront-ils susceptibles d’évoluer avec le besoin ? Enfin, quel est le budget disponible pour la réalisation de ce projet ?

Pour répondre à ces questions, il convient de prendre le temps de valider auprès de ses clients, de ses associés et/ou de ses employés toutes les solutions envisagées.

Philippe Géraud Clinique Vétérinaire de la Croix de Rome 2, rue de la Croix de Rome 78490 Montfort L'Amaury cvmontfort@worldonline.fr

Objectif pédagogique ❚ Savoir mettre en place toute une documentation propre à la clinique.

Préparer ses documents en interne ?

C

ommuniquer est l’une des valeurs clé de ces trente dernières années. La profession vétérinaire ne peut échapper à ce phénomène essentiel au développement des échanges. Tous désormais, nous nous appliquons à soigner la communication avec nos clients au sein des plus grosses comme des plus petites entreprises de notre profession. ● Pendant l’acte de consultation, le discours est privilégié. Pour le renforcer, les écrits : ordonnances, comptes rendus, courbes, dessins, ... tiennent une place de choix. Ils sont indispensables à la compréhension et à la mémorisation de l’information transmise aux clients.

Les écrits restent Le vétérinaire peut personnaliser ses documents avec le logo de la clinique et mentionner ses coordonnées, ce qui peut ainsi susciter une demande d’information complémentaire. Utilisant au besoin d’autres mots que ceux employés lors de la consultation, les documents remis au propriétaire de l’animal peuvent être lus et relus, à l’extérieur de la clinique. ● Ces documents standardisent le mode de communication : les comptes rendus d’examen biologique, de chirurgie, les ordonnances ou autres fiches d’information peuvent être conçus sur la même maquette, renforçant ainsi l’image de professionnalisme.

Il permet aussi à l’ensemble du personnel de la clinique en contact avec la clientèle (A.S.V., vétérinaires assistants) de diffuser une information d’un niveau de qualité constant. ● Ce résultat ne peut être obtenu qu’au prix d’une conception de qualité rigoureuse. ●

Si la conception peut nécessiter l’intervention d’un maquettiste professionnel, cette solution est souvent trop onéreuse. En règle générale, les documents sont conçus en interne selon sa propre maquette et avec les logiciels de bureautique courants.

●

Avec un minimum d’habitude et de rigueur, il est assez facile de réaliser un modèle d’ordonnance sur un logiciel de traitement de texte. Une charte graphique précise doit être définie afin d’utiliser pour l’ensemble des documents la même police, les mêmes tailles de caractères, couleurs et logo.

S’il est possible de réaliser son propre logo avec un outil informatique personnel, celà nécessite plus de travail. Sa conception doit obéir à certaines règles visuelles : formes simples, contours clairs et association de couleurs contrastées. Si l’on veut protéger sa"marque", il faut faire une demande d’enregistrement auprès de l’Institut National de la Propriété Industrielle (INPI)*. ● Ce travail permet de disposer d’un ensemble de documents prêts à être utilisés au quotidien par tous les acteurs de la structure vétérinaire.

Utiliser ses documents systématiquement Afin d’atteindre les objectifs fixés, ces supports de communication doivent être utilisés de façon systématique. Ils doivent être remis au propriétaire de l’animal à la fin de la consultation ou au moment de rendre un animal hospitalisé. ● Certains documents doivent être lus en détail devant le client afin de valider leur compréhension. Un même document non lu, incompréhensible pour un néophyte ou

1 Le logo de la clinique : une manière de personnaliser la façade, mais aussi tous les documents (photo P. Géraud)

Essentiel ❚ Les documents propres à la clinique et construits sur le même modèle sont indispensables pour que le client comprenne et mémorise l’information donnée. ❚ Créer des documents propres à la clinique permet de : - mieux se faire comprendre par les clients ; - susciter une demande d’informations complémentaires ; - renforcer la communication avec les clients ; - renforcer l’image de professionnalisme de la clinique ; - diffuser une information d’une qualité constante.

Note * INPI : Institut National de la Propriété Industrielle 26 bis, rue de Saint-Pétersbourg 75800 Paris Cedex 08

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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 263

tribune Claude Labourel “communiquer pour conserver demain un rôle d’expert et de conseil” a communication est un enjeu important pour le développement de votre cabinet vétérinaire. C’est également un point de passage obligé pour véhiculer votre image de professionnel et vous positionner comme l’interlocuteur indispensable dans le domaine animal.

santé, mais aussi pour la sécurité alimentaire, le bien-être et la protection animale.

Votre communication doit s’inscrire dans la lignée de la campagne "Vétérinaire pour la vie" menée à l’initiative du Conseil National de l’Ordre des Vétérinaires.

DES CLIENTS EXIGEANTS

Avant de réaliser des supports quels qu’ils soient, il faut définir les objectifs que vous souhaitez atteindre : quel message voulezvous faire passer et comment l’exprimer ?

Il convient ensuite de concevoir et de planifier la diffusion des différents supports et opérations que vous souhaitez mettre en place.

L

● Vos clients sont des consommateurs comme les autres. Ils viennent vous consulter, mais ils ont d’autres attentes que le simple diagnostic : ils veulent être reçus par un professionnel à leur écoute, qui leur apporte le bon conseil et des services, qui les accueille dans un environnement agréable et qui sait faire preuve d’attentions particulières. Tout ceci contribue à leur donne envie de revenir. ● Le métier de vétérinaire, comme beaucoup de professions scientifiques, ne détient pas la palme de la communication. Les clients ne savent que très rarement reconnaître la compétence médicale. Il faut faire un effort de vulgarisation pour tenir un discours plus abordable et pour donner une image moins hermétique. ● Ces deux paramètres montrent la nécessité pour les vétérinaires d’apprendre à communiquer avec leurs clients et avec leurs équipes (encadré).

L’EXPERTISE AU SERVICE DU CLIENT Bien communiquer, c’est mettre en avant votre expertise, votre conseil, votre cabinet.

C’est transformer la visite chez le vétérinaire en un moment de dialogue.

Vous êtes l’interlocuteur privilégié du domaine animal, non seulement pour la Encadré - La communication interne La communication passe tout d’abord par une bonne communication entre les associés du cabinet, et entre vétérinaires et ASV.

●

● En prenant régulièrement le temps de vous réunir pour débattre de questions liées au quotidien et pour aborder l’évolution du cabinet, vous créez une dynamique interne, perçue de façon positive par vos clients.

Claude Labourel Directeur général en charge de la communication Alcyon 41-43, rue des Plantes 75014 Paris c.labourel@alcyon.com

QUELS OBJECTIFS ?

COMMUNICATION DU LABORATOIRE OU COMMUNICATION DU VÉTÉRINAIRE ? ● Les fournisseurs nous proposent des supports clés en main : plaquettes, présentoirs, affiches. Ce sont des outils en général bien conçus et souvent utiles. Avant de les utiliser, il convient de se demander quelle perception en aura le client. Celui-ci risque d’identifier et de mémoriser la marque et non votre démarche de vétérinaire pour l’informer et le conseiller. Il est donc préférable de privilégier les supports "neutres" (photo 1) ou signés par votre cabinet. ● Ne pas communiquer au nom du cabinet, c’est voir petit à petit la marque en prise directe avec le client sans que vous, vétérinaires, ne jouiez votre rôle de prescripteur.

MISER SUR LE LONG TERME

1

Claude Labourel

Bien communiquer, c’est mettre en avant votre expertise, votre conseil, votre cabinet et faire preuve d’une grande capacité d’écoute.

1 Exemple de communication proposée par des sociétés de distribution sur des supports signés "votre vétérinaire".

La mise en place d’outils de communication "maisons" nécessite de prévoir un budget qui n’est pas forcément exorbitant mais qui permet de garder un contact régulier avec les clients. C’est sur le long terme que vous en percevrez les effets : fidélisation du client, consolidation d’une relation de confiance, etc.

C

ommuniquer aujourd’hui est indispensable pour conserver demain votre rôle d’expert et de conseil auprès de vos clients plutôt que de devenir de simples revendeurs.

L’objectif est simple : garder votre liberté de choix et de prescription. ❒

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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE AVRIL / JUIN 2002 - 265

Fiche-action N°3

cas clinique : la solution Philippe Baralon Phylum, BP 111 31675 Labège Cedex e-mail : baralon@phylum.fr

Cas clinique : réponses aux données de la page 82

savoir raison garder

C

ertes les goûts et les couleurs ne se discutent pas, et visiblement les deux associés partagent plus volontiers leurs passions professionnelles que leurs émotions artistiques. Néanmoins, il est sans doute possible d'arriver à un compromis si l'on veut bien considérer qu'une clinique vétérinaire n'est ni une galerie d'art, ni un musée… du marketing du médicament vétérinaire !

Un regard critique

Essentiel ❚ Prendre le temps de critiquer sa propre clinique. ❚ Rénover régulièrement la salle d’attente mais pas de façon trop radicale. ❚ Limiter volontairement la quantité de messages mis à la disposition des clients. ❚ Mettre à disposition des documents édités par la clinique.

La clinique vétérinaire constitue à la fois un cadre de travail et un lieu d'accueil des clients pour une large part de sa surface. La difficulté essentielle réside dans la différence entre le regard des professionnels qui y vivent tous les jours et s'y sentent bien, et celui des clients qui la fréquentent beaucoup moins souvent.

Comment conserver un regard critique sur sa propre clinique ? Se mettre régulièrement à la place du client, entrer par la porte principale, considérer l'espace d'accueil, s'asseoir dans la salle d'attente, regarder les détails, le bas des murs et des portes, l'état des chaises, … Mais de temps en temps, il est nécessaire de s'adjoindre une personne de votre entourage qui ne vient pas souvent à la clinique et qui relèvera très vite les abords négligés, les fautes de goûts, le mobilier qui date, les odeurs désagréables, les blouses usagées, …

photos pour renouveler la décoration de la clinique. Bien sûr, l'espace d'attente permet aussi de communiquer avec les clients et il serait pénalisant de ne pas l'utiliser à cette fin (photo 1). Corinne a raison de vouloir introduire des messages directement liés à des produits ou des services proposés par la clinique. Mais, pour être efficace, cette démarche doit être ciblée. Par exemple, les messages sont plus efficaces s'ils se limitent à la principale marque d'anti-parasitaire externe recommandée par la clinique, au pet-food dans un espace spécialisé, et à un service important comme l'identification électronique. L'affichage gagne beaucoup à être soigné. Préfèrer des encadrements simples aux punaises qui dégradent les affiches et les murs.

Metttre à disposition des documents édités par la clinique Pour les brochures à emporter, dès lors que le message contient des aspects techniques, il est conseillé de mettre à disposition des documents édités par la clinique, sur des sujets transversaux (médicalisation de l'animal âgé, contraception chez la chatte, …) plutôt que des leaflets publicitaires des laboratoires. Ces documents sont beaucoup plus efficaces en relais de l'argumentation orale du vétérinaire qu'en libre service. ❒

Rénover régulièrement Si la zone d'accueil et d'attente n'a pas changé depuis douze ans, il y a fort à parier qu'une rénovation est utile, même si l'ensemble garde un aspect très convenable. Et comme, les docteurs Corinne et Bactérium ont beaucoup progressé depuis leurs débuts, on ne peut que leur conseiller de ne pas lésiner pour le mobilier et la décoration.

Néanmoins, attention aux chocs, inutile de passer sans transition du mélaminé bas de gamme au mobilier d'avant-garde. L'esthétique est très importante mais reste secondaire par rapport à la fonctionnalité.

MANAGEMENT

Cibler les messages Bactérium a un vrai talent de photographe, alors autant l'utiliser ! Il peut faire d'autres

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 266 - AVRIL / JUIN 2002

84

1 Communiquer utilement à des endroits stratégiques (photo F. Labadie).

test clinique

les réponses

Thomas Tavernier

une alopécie nutritionnelle consécutive à une hernie 1 Quelles affections dermatologiques inclure dans le diagnostic différentiel ?

Les principales affections dermatologiques qui peuvent figurer sur la liste des hypothèses diagnostiques sont : - l’alopécie extensive féline l’hypersensibilité aux piqûres de puces peut se manifester par une alopécie symétrique sans dermatite associée. L’alopécie est alors auto-induite, par léchage ; - l’alopécie paranéoplasique l’alopécie débute en général par les membres et le ventre. Les poils sont aisément épilés et la peau présente à l’examen histologique une hypokératose. Des squames et des lésions érythémateuses focales complètent parfois le tableau clinique ; - l’alopécie parasitaire la démodécie féline est rare, en général accompagnée de lésions cutanées, et révèle une affection intercurrente (diabète, FeLV, FIV, ...) ; - la dermatophytose en général due à M. canis, elle se manifeste par des lésions alopéciques focales rarement prurigineuses (cf. LE NOUVEAU PRATICIEN N°7 janvier-mars 2002 pages 47-51) ; - l’alopécie endocrinienne rare chez le chat, elle est liée à un trouble thyroïdien et se manifeste par une alopécie symétrique débutant sur le ventre et la face interne des cuisses. .

2 Quel est l’examen complémentaire à proposer en priorité ?

La radiographie thoracique est prioritaire.

Avant d’explorer l’alopécie, il convient en effet de s’intéresser à un symptôme susceptible de mettre en jeu à court terme la vie de l’animal.

La radiographie (photo 3) permet en effet de diagnostiquer une hernie diaphragmatique.

3 La hernie diaphragmatique peut-elle être mise en relation avec l’alopécie ?

Oui. Il est probable que les organes abdominaux herniés entraînent un déficit dans l’absorption des nutriments. Ceci expliquerait l’amaigrissement progressif en dépit d’un appétit conservé.

L’évolution clinique, après la réparation chirurgicale de la déchirure diaphragmatique et le repositionnement des organes abdominaux, confirme cette hypothèse. La chatte a rapidement repris du poids et les poils ont repoussé en quelques semaines (photo 4). ❏

4 La chatte deux mois après la première consultation.

Noter la différence en ce qui concerne l’aspect général et l’aspect du pelage avec la photo 1.

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Pays

❏ MASTERCARD

N°de carte : Expire le :

3

Radiographie thoracique, profil gauche qui permet de diagnostiquer la hernie diaphragmatique.

Pour en savoir plus ● Scott

DW, Miller WH, Griffin CE. Small Animal dermatology, 6th ed. WB Saunders Company : Philadelphia, 2001:1528p.

Réf. : NP8

Parasitologie clinique du chien > Je désire bénéficier de cette offre spéciale

Clinique Vétérinaire 34, rue du Général de Gaulle 90400 Danjoutin

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