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N°9 JUILLET SEPTEMBRE 2002

NODULES ET ULCÈRES Conduite à tenir, fiches pratiques : - Conduite à tenir devant une dermatose nodulaire ou ulcérative - Comment reconnaître les dermatoses nodulaires ou ulcératives - Conduite à tenir devant une dermatite de léchage

Observation : - Leishmaniose ulcérative et pustuleuse chez un chien

Féline - Comment reconnaître les dermatoses nodulaires et ulcératives

Observation : - Fibrosarcomes postvaccinaux chez deux chats

Rubriques

DOSSIER :

NODULES ET ULCÈRES DU CHIEN ET DU CHAT Les nodules et les ulcères sont des lésions élémentaires importantes et fréquentes. Elles ouvrent largement l’éventail des interprétations possibles pour le praticien ...

Management et entreprise Dossier - Marketing de la chirurgie Comment définir une stratégie marketing adaptée aux actes chirurgicaux simples et une stratégie adaptée aux actes chirurgicaux spécialisés ?

Tribune - Valoriser la chirurgie pour développer son activité Témoignage - Expliquer pour convaincre ...

REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE

- Alimentation : quels renseignements donne l’étiquette d’un aliment ?

- Principe actif : le métoclopramide - Comportement : l’éducation du chiot en consultation - Geste chirurgical : comment réaliser une biopsie lors d’ulcère - N.A.C. : la maladie ulcéreuse des pattes du lapin - Immunologie et le B.A. BA en BD : l’hypersensibilité de type I

Fiches action : - Un document d’information pour le propriétaire d’un animal qui va subir une intervention chirurgicale - Proposer un bilan pré-anethésique

sommaire Editorial par Jean-Pierre Magnol Test clinique : Dermatologie Mélanie Pastor, Claude Carozzo réponses page 89 Questions-réponses sur le carcinome épidermoïde Frédérique Degorce-Rubiales et Gilles Bourdoiseau

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JUILLET SEPTEMBRE 2002

DOSSIER NODULES ET ULCÈRES

CANINE Conduite à tenir lors de dermatose nodulaire ou ulcérative Didier Pin Fiche - Les points forts de l’examen clinique et des examens complémentaires Comment reconnaître les dermatoses nodulaires Didier Pin Fiche - Principales localisations des nodules chez le chien Comment reconnaître les dermatoses ulcératives Didier Pin Fiche - Principales localisations des ulcères chez le chien Fiche - Orientation thérapeutique des dermatoses nodulaires et ulcératives Conduite à tenir devant une dermatite de léchage chez le chien Catherine Mège Observation clinique - Leishmaniose ulcérative et pustuleuse chez un chien Catherine Ibisch

N°9

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FÉLINE Comment reconnaître les dermatoses nodulaires Didier Pin Comment reconnaître les dermatoses ulcératives Didier Pin Fiche - Principales localisations des nodules et des ulcères chez le chat Didier Pin Observation clinique - Fibrosarcomes postvaccinaux chez deux chats Philippe Blumstein

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RUBRIQUES Alimentation - Quels renseignements donne l’étiquette d’un aliment ?

Lucile Martin Principe actif - Le métoclopramide Marc Gogny Geste chirurgical - Comment réaliser une biopsie lors d’ulcère Catherine Ibisch Comportement - L’éducation du chiot en consultation Thierry Paris Immunologie - L’hypersensibilité de type I Séverine Boullier Le B.A.BA en BD - L’hypersensibilité de type I Frédéric Mahé N.A.C. - La maladie ulcéreuse des pattes du lapin Samuel Boucher

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MANAGEMENT ET ENTREPRISE Dossier - Quel marketing pour les actes chirurgicaux ? Philippe Baralon Dossier - Développer des compétences spécialisées internes, référer ou faire appel à un itinérant Philippe Baralon Fiche-action 1 - Un document d’information pour le propriétaire d’un animal qui va subir une intervention chirurgicale Fiche-action 2 - Proposer un bilan pré-anesthésique Tribune - “Valoriser la chirurgie pour développer son activité” Guillaume Deschard, Pfizer Santé Animale France Témoignage - Marketing des actes chirugicaux : expliquer pour convaincre Jean-Luc Olivier

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Test clinique - Les réponses Formation continue - Les réponses

89 90

Souscription d’abonnement en page 90

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CANINE

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FÉLINE RUBRIQUE MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 269

gestes et gestion

LE NOUVEAU PRATICIEN vétérinaire NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@neva.fr

Conseil scientifique

test clinique

dermatologie

Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Dominique Fanuel (E.N.V.N.) Pascal Fayolle (E.N.V.A.) Marc Gogny (E.N.V.N.) Jean-François Guelfi (E.N.V.T.) Jean-Pierre Jégou (praticien) Roger Mellinger (praticien)

*37, chemin du Bas Poirier Mélanie Pastor*, n chaton mâle, âgé d'un mois est pré69210 Lentilly le Poirier senté pour prostration, anorexie et Claude Carozzo** **UP chirurgie, E.N.V.L. amaigrissement (photo 1). La portée 1, avenue Bourgelat BP 83 - 69280 Marcy l'Étoile dont il est issu est nourrie depuis l’âge d'une semaine au lait maternisé. A l’âge de deux semaines, les chatons ont présenté une diarrhée profuse, résolue en deux semaines après un traitement classique et une vermifugation.

Le chaton est déshydraté, en hypothermie (< 32 °C) et il ne tient plus debout. Il n’a plus de diarrhée depuis la veille. Il présente des lésions nécrotiques sur la face caudale des membres postérieurs, l’anus et les organes génitaux externes. Un lavage avec une solu1 Chaton lors de la première consultation tion moussante de chlorhexidine diluée est (photo UP chirurgie E.N.V.L.). réalisé pour éliminer les tissus nécrotiques.

L’examen clinique dermatologique met en 1 Parmi les hypothèses diagnostiques suivantes, laquelle (ou lesquelles) évidence des lésions de dermite exulcérative retenez-vous et quels examens très étendues sur la région périnéale et la face complémentaires proposez-vous ? postérieure des cuisses (photo 2) et des papules et des pustules folliculaires sur l'ensemble a. une pyodermite du corps. b. une dermatophytie c. une pyodémodécie d. autre 2 Compte tenu de l’état général et de l’étendue des lésions, quel est votre pronostic ?

U

Rédacteurs en chef Colette Arpaillange (E.N.V.N.) Christophe Hugnet (praticien)

Rédacteur en chef management Philippe Baralon (Phylum)

Comité de rédaction Xavier Berthelot (reproduction, E.N.V.T.) Géraldine Blanchard (Alimentation - nutrition, E.N.V.A.) Corine Boucraut-Baralon (Diagnostic, E.N.V.T.) Patrick Bourdeau (Dermatologie, E.N.V.N.) Florence Buronfosse (Toxicologie, E.N.V.L.) Luc Chabanne (Immunologie - Hématologie, E.N.V.L.) Bernard Clerc (Ophtalmologie, E.NV.A.) Valérie Chetboul (Cardiologie, E.N.V.A.) René Chermette (Parasitologie - mycologie, E.N.V.A.) Olivier Dossin (Médecine interne, néphrologie, E.N.V.T.) Valérie Dramard (Comportement, praticien) Olivier Jongh (Ophtalmologie, praticien) Fabrice Labadie (Management) Alain Fontbonne (Reproduction, E.N.V.A.) Alain Ganivet (Elevage et collectivité, praticien) Laurent Marescaux (Imagerie, E.N.V.N.) Jean-Louis Pellerin (Microbiologie, E.N.V.N.) Claude Petit (Pharmacie - toxicologie, E.N.V.T.) Patricia Ronsin (Reproduction, E.N.V.T.) Etienne Thiry (Virologie, Liège) Chargée de mission rédaction Nathalie Kasal Abonnement et Promotion Carine Bedel - Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray Carine Bedel (publicité-promotion) NÉVA Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr

Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue bimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA

2 Lésions ulcératives au niveau de l’arrière-train.

SARL au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 1, Allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX

comité de lecture

C.P.P.A.P 0702 T801 21 I.S.S.N. 0399-2519 Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.).

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 270 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

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Hélène Arnold-Tavernier, Jean-François Bardet, Michel Baron, Jean-Jacques Bénet, Emmanuel Bensignor, Juliette Besso, Gérard Bosquet, Séverine Boullier, Vincent Boureau, Didier Boussarie, Régis Braque, Stéphane Bertagnoli, Stéphane Bureau, Jean-Jacques Bynen, Claude Carozzo, Sylvie Chastant-Maillard,

Claude Chauve, Yan Cherel, Cécile Clercx (Liège), Jean-Pierre Cotard, Jack-Yves Deschamps, Pierre Desnoyers, Gilles Dupré, Patrick Devauchelle, Marc Eloit, Brigitte Enriquez, Pascal Fanuel, Frédéric Gaschen (Berne), Olivier Gauthier, Emmanuel Gaultier, Sébastien Géroult, Jean-Pierre Genevois,

3 Quelles sont vos options thérapeutiques ? a. l’euthanasie, en raison du très jeune âge de l’animal et du pronostic b. une antibiothérapie d’une semaine c. un traitement classique de pyodermite superficielle d. autre Réponses à ce test page 89

Isabelle Goy-Thollot, Laurent Guilbaud, Jacques Guillot, Philippe Hennet, Marc Henroteaux (Liège), Yves Legeay, Bertrand Losson (Liège), Leila Loukil, Sandrine Macchi, Lucile Martin-Dumon, Philippe Masse, Martine Mialot, Jean-Paul Mialot, Pierre Moissonnier, Patrick Pageat, Pierre Paillassou,

Didier Pin, Luc Poisson, Jean-Louis Pouchelon, Pascal Prélaud, Nathalie Priymenko, Alain Régnier, Yannick Ruel, Yves Salmon, Odile Sénécat, Brigitte Siliart, Isabelle Testault, Jean-Jacques Thiébault, Bernard Toma, Patrick Verwaerde, Muriel Vabret, Isabelle Valin.

Éditorial

Nodules et ulcère suggèrent une liste d’hypothèses, de diagnostics différentiels et de traitements

N

odules et ulcères : la recherche d’une étiologie précise - donc d’un traitement approprié - ne peut s’affranchir de l’examen morphologique (cytologie et/ou histiopathologie).

Nodules et ulcères : ces termes sémiologiques résonnent haut et clair, tranchant agréablement sur la grisaille quotidienne des squames, des croûtes, de l’érythème et de la calvescence... Ils suggèrent une liste d’hypothèses étiologiques hiérarchisées, de diagnostics différentiels codifiés, de traitements spécifiques. Prenons l’exemple des nodules, résultant le plus souvent de l’émergence clinique de (pyo) granulomes inflammatoires ou encore de néoplasies. Les données épidémiologiques traditionnelles (espèce, race, âge, sexe), topographiques et cliniques, suggèrent l’une ou l’autre de ces hypothèses.

Un nodule dermique unique, en dôme exulcéré, érythémateux et alopécique, siégeant sur l’oreille externe d’un chien de six mois sera très évocateur d’un histiocytome cutané canin (Langerhansome). Des nodules dermiques multiples associés, chez un Boxer adulte, à des squames, une hypertrophie ganglionnaire, des troubles généraux... orienteront en revanche vers une hypothèse leishmanienne.

Quelle que soit la solidité de la suspicion clinique, elle devra être confortée (ou infirmée) par la morphologie microscopique.

- La cytologie, grâce à l’examen de cytoponctions à l’aiguille fine des néoformations et, s’il y a lieu, des adénopathies palpables, est susceptible de rendre bien des services à la double condition que la technique soit maîtrisée et l’examen réalisé par un cytologiste expérimenté.

- L’histopathologie reste, en la circonstance, souveraine. Les (pyo)granulomes, édifices cellulaires structurés, polarisés, outre qu’ils peuvent recéler un agent figuré (visible sur les coupes habituelles ou sur les lames ayant fait l’objet de colorations et réactions particulières : APS, Ziehl, Gram, imprégnations argentiques...) suggèrent, par la nature des cellules mobilisées et leur agencement, une étiologie particulière.

- Les nodules néoplasiques, quant à eux, livrent des informations permettant de décider de leur bénignité ou de leur malignité, de leur origine tissulaire, de leur grade (pour les cancers) et, dans certains cas, du caractère sain ou infiltré des marges de résection.

Ce dossier du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE, qui éclaire de façon originale ces lésions élémentaires fréquentes et importantes et ouvre largement l’éventail des interprétations possibles, devrait faciliter, même pour les plus exercés d’entre vous, la mise en place d’une démarche diagnostique fructueuse. ❒

Jean-Pierre Magnol Unité pédagogique d’anatomie pathologique Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon 1, avenue Bourgelat B.P. 83 69280 Marcy L’Étoile

Glossaire Exulcération : Perte de substance superficielle qui n'intéresse que l'épiderme (une exulcération ne saigne pas) et qui résulte de divers processus pathologiques : acantholyse (pemphigus), dégénérescence hydropique des cellules basales (lupus), anomalies congénitales ou acquises de la jonction dermo-épidermique, …

Nodule : Terme macroscopique (clinique) qui désigne une néoformation tissulaire grossièrement sphérique et pleine (à la section un nodule peut être reclassé kyste !). Le nodule résulte le plus souvent d'une accumulation de cellules inflammatoires mononucléées ou d'une infiltration locale par des cellules néoplasiques.

Ulcération : Perte de substance profonde qui atteint le derme et ses vaisseaux capillaires, secondaire à des lésions inflammatoires ou néoplasiques (les épithéliomas spino-cellulaires ou carcinomes épidermoïdes sont volontiers térébrants).

Granulome : Terme de microscopie qui désigne une accumulation locale de cellules inflammatoires mononucléées lors de la phase chronique de l'inflammation (macrophages, lymphocytes, plasmocytes, …).

L'architecture de ces granulomes et le type des cellules concernées orientent le plus souvent, même en l'absence d'agent figuré, vers une étiologie particulière.

Lors de pyogranulome, des polynucléaires (neutrophiles) sont mêlés aux cellules mononucléées.

Kyste : Ce terme doit être réservé aux néoformations cutanées cavitaires constituées d'une paroi et d'une lumière qui contient soit un liquide (kyste sudoripare) soit une substance pâteuse (kératine) lors de kyste folliculaire, de pilomatrixome, …

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 271

questions réponses sur… le carcinome épidermoïde chez le chien et le chat ■ Existe t-il une explication à l'apparente

fréquence élevée de carcinome épidermoïde et la couleur de robe noire ?

Frédérique Degorce-Rubiales : Je n'en connais pas.

Gilles Bourdoiseau : A ma connaissance, non.

■ La mélatonine ou les mélanocytes sont-ils impliqués dans la genèse du carcinome épidermoïde ?

F. D.-R. et G. B. : Nous ne le savons pas.

■ Pensez-vous que les techniques de biopsie du lit de l'ongle soient justifiées et plus pertinentes que l'amputation chirurgicale du doigt concerné ?

F. D.-R. : Non, car il existe des lésions bénignes malphigiennes qu'il peut être difficile de différencier d'un carcinome épidermoïde sur une biopsie.

G. B. : Non, en cas de suspicion de tumeur, il vaut mieux procéder à l’ablation de la phalange et réaliser une analyse histologique.

Si l’on réalise une biopsie du lit de l’ongle et si le résultat est positif, on est alors obligé d’amputer le doigt ou la phalange selon les cas. L’animal doit être alors anesthésié une nouvelle fois.

Peut-on cliniquement le distinguer d'une autre affection ?

F. D-R : En général, le praticien observe une modification de la forme et de la pousse de la griffe : soulevée, tordue, fendue. Une néoformation est fréquemment perçue à la base, en position dorsale ou palmo-plantaire.

Si la griffe est très grasse, très longue, mais intacte, il s’agit souvent d’un papillome (inversé ou non) du lit de la griffe.

G. B. : En cas de carcinome épidermoïde, le nodule observé déforme le doigt. Ce nodule, de couleur sombre, hémorragique ou noir, gêne la pousse de la griffe : celle-ci se casse, se fendille.

A la différence d’un abcès, d’un corps étranger, l’apparition n’est pas brutale, le nodule évolue depuis quelques semaines.

réponses de Frédérique Degorce-Rubiales Laboratoire d’Anatomie Pathologique Vétérinaire du Sud-Ouest 129, route de Blagnac 31201 Toulouse cedex 2 LAPVSO@wanadoo.fr

Gilles Bourdoiseau service de parasitologie E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat BP 83 69280 Marcy l’Étoile g.bourdoiseau@vet-lyon.fr

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 272 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

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■ Comment effectuer le bilan d'extension lors de suspicion de carcinome épidermoïde?

F.D-R : Il convient de réaliser une radiographie du doigt, de la patte, des quatre membres. Lors de carcinome, on observe une ostéolyse.

Il est également conseillé de rechercher une adénomégalie loco-régionale. Pour cela, une cytoponction à l'aiguille fine et un examen histologique doivent être effectués sur tout ganglion suspect.

G. B. : Il convient tout d’abord d’explorer le ganglion lymphatique satellite. Ce ganglion peut être de volume normal, ou au contraire, il peut être plus gros.

Si son volume est légèrement augmenté à la palpation ou s’il est très supérieur à la normale, il est conseillé d‘effectuer une cytoponction pour une analyse cytologique.

La radiographie du doigt est également conseillée : si le nodule est bien un carcinome épidermoïde, on observe une ostélyse révélant une atteinte osseuse de la phalange. Ceci confirme alors le diagnostic de carcinome épidermoïde.

■ Quelles sont les options thérapeutiques ?

G. B. : La radiothérapie est le traitement de choix.

Si l’analyse histologique est positive, une chimiothérapie peut être envisagée en cas de métastase ou d’emboles vasculaires.

Le bilan d’extension est alors utile : il permet de déterminer s’il existe des métastases. ❒

Pour en savoir plus Dossier Pathologie orificielle du chien et du chat

Le Nouveau Praticien Vétérinaire N°7 Janvier-Mars 2002 Pour vous le procurer NÉVA EUROPARC - 1, allée des Rochers 94045 CRÉTEIL CEDEX Tél : 1 41 94 51 51 Fax : 1 41 94 51 52 e-mail : neva@neva.fr

conduite à tenir lors de dermatose nodulaire ou ulcérative chez le chien et le chat

Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

La race, l’âge, l’existence de troubles comportementaux, le mode de vie, les zones de résidence et de voyage, l’évolution, l’existence d’un prurit et les traitements antérieurs sont les premiers renseignements qui permettent au praticien d’aborder la conduite à tenir lors de dermatoses nodulaires et/ou ulcératives.

L

ors de dermatose nodulaire et/ou ulcérative, seul un diagnostic étiologique permet un traitement adapté. Ainsi la démarche diagnostique doit être méthodique. Les données fournies par l’anamnèse et l’examen clinique, général et dermatologique, permettent au praticien de formuler des hypothèses diagnostiques qui sont confirmées, ou infirmées, par la mise en œuvre d’examens complémentaires.

COMMENT RECHERCHER LES PREMIÈRES INFORMATIONS ESSENTIELLES ?

Parmi les renseignements fournis par les commémoratifs et l’anamnèse, les plus informatifs sont : 1. La race Des prédispositions raciales existent chez le chien (figure). Elles sont beaucoup moins bien établies chez le chat.

2. L’âge - Les génodermatoses (dermatomyosite, épidermolyses bulleuses héréditaires, syndrome d’Ehlers-Danlos) apparaissent chez de très jeunes animaux.

- L’histiocytome cutané est une tumeur qui apparaît chez des chiens jeunes adultes.

- Les autres tumeurs, les maladies autoimmunes et le syndrome hépato-cutané sont observés chez des animaux adultes ou âgés.

3. Un trouble comportemental Un trouble comportemental peut entraîner des lésions cutanées. Les signes sont le plus fréquemment une polyphagie, une polydipsie, un comportement éliminatoire anormal, des agressions, un marquage

Objectif pédagogique Comment diagnostiquer une dermatose nodulaire et/ou ulcérative, afin de mettre en place le traitement approprié.

1 Lésions nodulaires ulcérées sur la face d’un chien de type Berger, âgé de quatre ans, atteint de furonculose éosinophilique.

urinaire permanent ou la disparition du marquage facial chez le chat.

4. Le mode de vie ● Les animaux qui vivent à l’extérieur et les chiens de chasse sont plus exposés : - aux traumatismes, qui peuvent être à l’origine de l’inoculation de bactéries ou de champignons saprobies du milieu extérieur (pyodermites profondes spécifiques et mycoses sous-cutanées ou systémiques) ; - aux piqûres ou aux morsures d’arthropodes. ● Chez le chat, un contact avec des rongeurs sauvages peut indiquer une poxvirose.

5. Les zones de résidence ou de voyage Elles peuvent suggérer une leishmaniose ou une dermatose "exotique".

6. L’évolution Une apparition soudaine est souvent liée à une dermatose due à l’action d’un facteur externe (photos 1, 2) ou à une toxidermie.

7. L’existence d’un prurit Le prurit se manifeste lors d’allergie, de dermatite de contact, de pemphigus, de dermatite de léchage, de dermatite pyotraumatique, de syndrome de mutilation des extrémités ou de lésions dues à un trouble du comportement.

8. Les traitements antérieurs La prise d’un médicament peut être à l’origine d’une toxidermie. En cas de corticothérapie antérieure : - une bonne réponse indique souvent une allergie ou une dermatose auto-immune ; - l’absence de réponse ou une aggravation évoque une dermatose due à des éléments figurés (bactéries, virus, champignons, parasites).

2 Nodule de la truffe chez un chat atteint de cryptococcose (photo J-F Lannes).

Essentiel ❚ Réaliser systématiquement : - un examen clinique général et dermatologique ; - un examen cytologique ; - un examen histopathologique - une cytoponction à l’aiguille fine en présence d’un nodule.

❚ Les autres examens complémentaires sont : - des raclages cutanés ; - une analyse sérologique ; - des analyses biochimiques sanguines ; - l’imagerie médicale ; - des tests endocrinologiques.

CANINE - FÉLINE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 275

Fiche

les points forts de l’examen clinique

et des examens complémentaires

Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

C

ette fiche présente la démarche diagnostique lors de l’examen cliniquet les exaens complémrentaires qui sont conseillés avant le choix et la mise en place d’un traitement.

ÉTAPE ❶

Commémoratifs Anamnèse -

Race (existence de prédispositions) Age Existence de troubles comportementaux Mode de vie (vie à l’extérieur, pratique de la chasse, ...)

Lieu de résidence et de voyage (zones d’enzootie) Modalités d’apparition et d’évolution Existence d’un prurit Traitements antérieurs (apparition des symptômes après la prise d’un médicament, amélioration ou aggravation des symptômes après une corticothérapie, ...)

Examen clinique

ÉTAPE

1. Examen clinique général (atteinte de l’état général, troubles respiratoires, troubles digestifs, troubles oculaires, ...)

2. Examen clinique dermatologique : - examen de loin ; - examen rapproché : de la tête à la queue, de la face dorsale à la face ventrale, de toutes les muqueuses (yeux, nez, bouche, oreilles, anus, vulve, prépuce) 3. Bilan d’extension aux ganglions lymphatiques loco-régionaux

●

●

Identification et description des lésions (nature, forme, consistance, adhérence, ..)

Détermination de la distribution et de la localisation des lésions (existence d’une symétrie)

Examens complémentaires

ÉTAPE

- Examen cytologique (calque par étalement, par impression, par raclage, par écouvillonnage, cytoponction à l’aiguille fine) - Examen histopathologique - Raclages cutanés - Analyses sérologiques - Analyses sanguines biochimiques - Imagerie médicale - Tests endocrinologiques

●

- Étiologique dès que possible (chirurgie, antibiothérapie, corticothérapie, traitement antifongique, chimiothérapie, traitement local, ...)

- Symptomatique dès que nécessaire ou utile.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 280 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

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❸

Détermination de la cause exacte

Traitement

CANINE - FÉLINE

❷

comment reconnaître les dermatoses nodulaires

chez le chien

Les nodules sont des lésions relativement fréquentes chez le chien.

Outre une origine néoplasique, de nombreuses autres causes existent.

Leur aspect, leur localisation aident le praticien à établir un diagnostic différentiel des différentes dermatoses, fréquentes ou plus rares.

U

n nodule est une lésion circonscrite, en relief, solide, de consistance ferme ou parfois fluctuante, d’une taille supérieure à 0,5 cm, à localisation dermique ou hypodermique. Les nodules peuvent être uniques ou multiples, intacts ou fistulisés, adhérents ou non adhérents, douloureux ou indolores.

Les nodules se forment : - soit par accumulation focale de cellules, dans le derme ou l’hypoderme ; - soit par dépôt d’une substance amorphe.

●

L’infiltrat cellulaire peut être : - de nature inflammatoire : il est alors secondaire à la présence de corps étrangers ou d’éléments figurés tels que bactéries, champignons ou parasites, ou secondaire à une réaction d’hypersensibilité ou dysimmunitaire ; - de nature proliférative : il est alors d’origine tumorale, réactionnelle ou sans cause identifiée (hyperplasie et hamartomes, anciennement nævus) (figure).

●

Cet article présente de façon privilégiée, les principales dermatoses nodulaires du chien et traite dans des encadrés (infra) les dermatoses plus rares et exotiques.

●

LES PRINCIPALES DERMATOSES NODULAIRES CHEZ LE CHIEN L’étiologie des principales dermatoses nodulaires du chien sont regroupées dans le tableau 1 ci-après.

L’épidémiologie et la clinique de certaines d’entre elles sont présentées dans cet article.

Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

Objectif pédagogique Diagnostiquer les différentes affections responsables de nodules chez le chien, en fonction de leur aspect clinique, de leur localisation et des lésions associées.

1

Lésions nodulaires qui déforment les doigts des membres antérieurs d’un Braque allemand, âgé de six ans, atteint de pyodermite interdigitée chronique.

Les granulomes ou pyogranulomes à corps étranger Les granulomes ou pyogranulomes à corps étranger sont fréquents. Il peut s’agir de l’implantation d’épillets de graminées, d’épines de végétaux, du rostre d’une tique, de fils de suture... La fistulisation est habituelle.

La furonculose interdigitée ● La furonculose interdigitée est une pyodermite profonde des espaces interdigités et des palmures palmaires et plantaires due le plus souvent à Staphylococcus intermedius, mais parfois à d’autres bactéries telles que Pseudomonas sp (photos 1, 2).

Sa fréquence importante dans certaines races peut être due à des facteurs locaux

Figure - Facteurs à l’origine de nodules chez le chien et le chat Facteur externe - Corps étranger

Nature variée : grains de plomb, épillet, rostre de tique, ...

Facteur interne - Infectieux

Bactérien, fongique, parasitaire

- Immunitaire

Hypersensibilité, mécanisme dysimmunitaire

- Prolifération cellulaire - Dépôt de substance amorphe

2 Les doigts des membres antérieurs du chien de la photo n°1, après un traitement antibactérien, topique et systémique (céfalexine) d’un mois.

Essentiel ❚ Les principales dermatoses nodulaires du chien sont : - les granulomes ou pyogranulomes à corps étranger ; - la furonculose interdigitée ; - le kérion ; - la leishmaniose ; - la furonculose éosinophilique ; - les panniculites ; - le syndrome granulome / pyogranulome stérile ; - les tumeurs, les hyperplasies et les kystes ; - la calcinose cutanée.

CANINE

Kystes, hamartomes, tumeurs Calcium, mucine, lipides, substance amyloïde

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 281

Fiche

principales localisations Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

des dermatoses nodulaires chez le chien

- Ensemble du corps

●

Furonculose interdigitée

✚

▼ ✚ ✚ ❚ ❚

Kérion - Face - Membres - Ensemble du corps

▼ Leishmaniose

- Cou - Abdomen

✚▼ ■ ✚ ■✚ ❚ ✚ ◆ ▼

- Espaces interdigités - Palmures plantaires et palmaires

❚

◆ Panniculites

PRINCIPALES AFFECTIONS

Granulome ou pyogranulome à corps étranger

▼ ● ■

- Muqueuses - Jonctions cutanéomuqueuses - Tronc

▲◆

- Chanfrein - Pourtour de la truffe - Zones péri-oculaires - Pavillons auriculaires - Membres

❚ ❚ ✚ ✚ ●

●

Tumeurs Hyperplasies Kystes

●

▲ Calcinose cutanée

Furonculose éosinophilique

- Ensemble du corps - Abdomen - Ensemble du corps

- Chanfrein - Ailes du nez - Zones péri-oculaires

AFFECTIONS RARES OU EXOTIQUES ●

Lèpre

❚

- Tête - Pavillons auriculaires

❚

✚ ✚

▼ Cryptococcose

■

- Chanfrein - Cavité buccale - Pli unguéal

■ ❚

❚◆ ❚ ■◆

▼● ▼● ■▼✚ ■▼ ✚

Histoplasmose

●

▼

■

❚ ▼

◆ ◆ ❚ ❚ ■ ■ ❚ ❚ ● ▼✚ ●■ ■▼ ▼ ▼ ✚

- Extrémités - Tête - Abdomen

- Membres - Tronc - Ensemble du corps

Granulome éosinophilique

✚ Dermatofibrose nodulaire ◆ Mucinose focale idiopathique - Tête - Membres

CANINE

- Pavillons auriculaires - Ensemble du corps

■ Dirofilarioses cutanées ✚ et sous-cutanées

20

- Tête - Dos - Extrémités des membres

Amyloïdose cutanée

- Partie postérieure du corps

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 286 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

Néosporose

- Cavité buccale - Joue - Tronc - Extrémités

- Variable

● Dracunculose

Cysticercose sous-cutanée - Cou - Thorax - membres antérieurs

● ●✚ ◆●▼ ❚▼ ❚ ▼▼

Sporotrichose - Membres - Face - Nez - Tronc

Syndrome granulome pyogranulome stérile

Protothécose - Jonctions cutanéomuqueuses - Points de pression - Coussinets

comment reconnaître les dermatoses ulcératives chez le chien

Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

Les ulcères sont des lésions cutanées rares chez le chien et le chat, mais ils signent le plus souvent un processus grave.

Objectif pédagogique Diagnostiquer les différentes affections responsables d’ulcères chez le chien.

L

’aspect clinique des deux lésions : ulcère et érosion, est souvent similaire (encadré). Seul l’examen histopathologique peut différencier une érosion profonde d’un ulcère. Ainsi, un certain nombre de dermatites qui affectent et détruisent le massif épidermique et sont théoriquement à l’origine d’érosions (dermatite pyotraumatique, dermatite de contact, pemphigus foliacé ou érythémateux, pemphigus vulgaire, dermatites à Poxvirus ou à Herpèsvirus chez le chat) peuvent se traduire cliniquement par des ulcères en raison : - de la finesse de l’épiderme du chien et du chat ; - de la durée et de l’intensité du phénomène inflammatoire.

QUAND ET COMMENT SE FORME L’ULCÈRE ?

La perte de substance, dont résulte l’ulcère, peut être due à l’action d’un facteur externe ou d’un facteur interne (figure).

- Le facteur externe peut être physique : brûlure, gelure, traumatisme mécanique et prurit, ou chimique.

- Le facteur interne peut être de nature infectieuse, immunitaire, génétique, métabolique, néoplasique ou inconnue. ● Lors de dermatose d’origine interne, la destruction de l’épiderme peut être liée à la formation ; ●

Encadré 1 - Ulcère et érosion : définitions Un ulcère est une perte de substance cutanée qui atteint au moins la jonction dermoépidermique (J.D.E.), fait apparaître le derme sous-jacent et guérit en laissant une cicatrice. ●

● Une érosion est une perte de substance cutanée superficielle, qui intéresse uniquement et partiellement le massif épidermique, sans atteindre la lame basale et qui guérit sans cicatrice séquellaire. Une excoriation est une perte de substance superficielle d’origine traumatique (prurit par exemple).

1 Nombreux ulcères, ponctiformes, isolés ou coalescents (pointe de la hanche droite), chez un Bull Terrier, âgé de quatre ans, atteint de furonculose/cellulite bactérienne.

- de pustules (pemphigus superficiels) ou de vésicules (pemphigus vulgaire) intra-épidermiques ; - de vésicules ou de bulles sous-épidermiques (pemphigoïde, épidermolyses bulleuses héréditaires, dermatomyosite).

La rupture de ces lésions cavitaires se traduit par un ulcère.

La destruction de l’épiderme peut également être due à une dégénérescence ou à une nécrose :

Essentiel

Figure - Facteurs à l’origine d’ulcères chez le chien et le chat

❚ L’aspect clinique d’un ulcère et d’une érosion est souvent similaire.

Facteur externe

- Physique

Brûlure, gelure, traumatismes mécaniques et prurit (d’origine allergique ou comportementale)

- Chimique

Substances caustiques

2

Le chien de la photo n°1, après un mois de traitement antibactérien topique et systémique (fucidine).

❚ Seul l’examen histopathologique peut différencier un ulcère d’une érosion. ❚ La rupture des lésions cavitaires se traduit par un ulcère.

Facteur interne - Infectieux

Bactérien, viral, parasitaire, fongique

- Immunitaire

Hypersensibilité, auto-immunité

- Génétique

Défaut de synthèse d’une protéine de structure ou trouble de la biosynthèse du collagène

- Métabolique

Troubles trophiques : ischémie, carence en acides aminés

- Néoplasique

Tumeurs d’origine épidermique

CANINE

- Inconnu

21

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 287

Fiche

principales localisations Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

des dermatoses ulcératives chez le chien ■ Pemphigus foliacé

PRINCIPALES AFFECTIONS

Cellulite bactérienne

- Face - Pavillons auriculaires - Bords des coussinets - Ensemble du corps

- Variable

●

Dermatite pyotraumatique - Joue - Face latérale de la cuisse

■ ▼ ▼ ■◆● ▼ ✚ ✚

◆

- Face

✚

❚ Dermatite de léchage - Extrémité d’un membre (plutôt antérieur), parfois de plusieurs membres

✚

✚✚ ❚ ▼✚ ▼✚ ■ ■

Candidose cutanée - Zones chaudes et humides = plis cutanés

✚

✚

Syndrome hépato-cutané

✚ ▼

- Zones de friction = museau, extrémités podales, coussinets, périnée, scrotum, cavité buccale, pavillons auriculaires, coudes, jarrets, abdomen

✚ ▼■

Carcinome épidermoïde

Dermatomyosite

- Zones peu velues en contact avec la substance

- Truffe - Chanfrein - Face interne des pavillons auriculaires - Espaces interdigités - Saillies osseuses

●

▼✚ ■

Dermatite de contact ▼ Leishmaniose

Pemphigus érythémateux

- Tronc - Membres - Doigts - Scrotum

-- Lèvres - Anus - Truffe

- Zones de friction ou de contact = face, pavillons auriculaires, membres, extrémité de la queue

AFFECTIONS RARES OU EXOTIQUES Dermatoses auto-immunes ● bulleuses sous-épidermiques

Pemphigus vulgaire Pemphigus paranéoplasique

❚ ●✚

◆

- Extrémités

■◆ ●▼

Épidermolyses bulleuses héréditaires

■◆ ●▼

Dermatose ulcérative par facteur externe - Variable

26

Lupus érythémateux ✚ cutané vésiculeux Dermatite ulcérative idiopathique du Colley et du Shetland - Creux axillaires - Plis inguinaux

■ ● ◆■ ■ ◆■ ■●

Syndrome ▼ de mutilation des extrémités

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 292- JUILLET / SEPTEMBRE 2002

- Zones photoexposées

- Muqueuses - Jonctions cutanéomuqueuses

- Cavité buccale - Jonctions cutanéomuqueuses - Pavillons auriculaires - Creux axillaires - Plis inguinaux - Extrémités podales - Coussinets - Ongles

- Zones de friction et de contact = face, cavité buccale, pavillons auriculaires, membres, doigts, coussinets, ongles

Lupus érythémateux systémique

❚

◆ Maladie des agglutinines froides - Coussinets - Pavillons auriculaires - Nez - Doigts - Extrémité de la queue

✚●

Lupus érythémateux ■ cutané

■ ■●◆ ◆● ▼ ▼

- Truffe - Chanfrein - Face - Pavillons auriculaires - Extrémités podales - Lèvres - Cavité buccale

Syndrome de Lyell - Tronc - Muqueuses

Vascularite - Extrémités - Site d’injection d’un vaccin

Fiche

orientation thérapeutique lors de dermatoses nodulaires et ulcératives

Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

FACTEUR EXTERNE PHYSIQUE OU CHIMIQUE ●

Traitement de la plaie, chirurgie plastique, pansement

●

Antibiothérapie

CORPS ÉTRANGER ●

●

Retrait du corps étranger, traitement de la plaie

●

Antibiothérapie ciblée, éventuellement après antibiogramme, soutenue et prolongée, topique (shampooings antibactériens) et systémique, à prolonger 15 jours à 3 semaines après la guérison clinique

Antibiothérapie

CAUSE BACTÉRIENNE ●

Abstinence corticoïde

T Pyodermites profondes spécifiques : chirurgie (exérèse)

CAUSE VIRALE Traitement symptomatique ● Abstinence corticoïde ●

●

Interféron

CAUSE FONGIQUE ●

Traitement antifongique topique et systémique (kétoconazole, itraconazole, amphotéricine B, 5-fluorocytosine, dérivés iodés [sporotrichose]), à prolonger 3 semaines après la guérison clinique

●

Abstinence corticoïde

T Mycétome ou mycoses sous-cutanées ou systémiques : chirurgie

CAUSE PARASITAIRE T Leishmaniose : antimoniate de méglumine + allopurinol T Nématodoses sous-cutanées : chirurgie T Myiases : retrait des larves et traitement de la plaie T Cysticercose sous-cutanée : chirurgie + praziquantel ou mébendazole T Néosporose : clindamycine ou association triméthoprimesulfadiazine + pyriméthamine

● Corticothérapie

HYPERSENSIBILITÉ, AUTO-IMMUNITÉ, DYSIMMUNITÉ T Toxidermie : arrêt du médicament responsable,

+ éventuellement immunosuppresseurs : azathioprine (contre-indiquée chez le chat), chlorambucil ● Shampooings et réhydratants cutanés T Dermatite de contact : éviction allergénique

réanimation

T Pododermatite à plasmocytes : chirurgie, association tétracycline-nicotinamide

CAUSE MÉTABOLIQUE T Syndrome hépato-cutané : traitement palliatif : adjonction de jaunes d’œufs à la ration alimentaire et perfusions de solutions d’acides aminés

CAUSE GÉNÉTIQUE T Dermatomyosite : pentoxifylline, corticothérapie

CAUSE TUMORALE ● Chirurgie,

chimiothérapie, radiothérapie

TROUBLE DU COMPORTEMENT ● Psychotropes,

thérapie comportementale, phéromonothérapie

DERMATITE ULCÉRATIVE IDIOPATHIQUE AVEC FIBROSE LINÉAIRE ● Chirurgie

(exérèse)

DÉPÔT DE SUBSTANCE AMORPHE T Amyloïdose : traitement de la cause sous-jacente T Xanthomatose : arrêt de l’administration d’acétate

T Calcinose : traitement du syndrome de Cushing sous-jacent T Calcinose circonscrite : chirurgie T Mucinose focale : chirurgie LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 294 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

28

de mégestrol et régime pauvre en lipides

conduite à tenir

devant une dermatite de léchage chez le chien La dermatite de léchage est une lésion fréquemment rencontrée chez le chien. Elle est souvent associée à un trouble comportemental qu’il convient de traiter également.

Comment reconnaître ces lésions ?

Quelle peut en être la cause et quelle est la conduite diagnostique et thérapeutique ?

L

a dermatite de léchage ne constitue pas un diagnostic en soi. C’est la description d’une entité clinique qui peut avoir plusieurs origines, notamment une origine comportementale. ● La dermatite de léchage se rencontre plutôt chez des animaux adultes âgés de plus de cinq ans.

Certaines races sont plus représentées : Retriever, Berger allemand, Doberman, Setter irlandais, Dogue allemand, Bichon.

Elles sont aussi prédisposées aux troubles anxieux et/ou à l’atopie. ● La fréquence de la dermatite de léchage n’est pas bien connue, elle est sans doute sous-diagnostiquée. ● La dermatite de léchage est en général localisée à un membre, plutôt antérieur, au niveau du carpe ou du tarse (photos 1 à 3).

D’autres localisations peuvent être observées : le jarret, la face dorsale des doigts.

Certains auteurs ont décrit une latéralisation à gauche [Pageat].

Ces zones sont toujours très accessibles pour le chien qui va souvent se lécher alors qu’il est tout à fait tranquille (encadré 1).

Ce comportement peut avoir plusieurs causes (encadré 2). ÉTAPE NUMÉRO 1 : LE DIAGNOSTIC La conduite diagnostique comprend un examen clinique général, rigoureux et complet, un examen dermatologique et un examen comportemental.

Examen général Lors de dermatite de léchage, il est primordial de repérer toute maladie intercurrente

Catherine Mège Clinique Vétérinaire des Grands Crus Parc des Grands Crus 60, avenue du 14 Juillet 21300 Chenove

Objectif pédagogique Comment diagnostiquer et traiter une dermatite de léchage.

1 Anxiété liée au travail (pistage) chez un Doberman (photos C. Mège).

3 Anxiété permanente et léchage sur la pointe du jarret chez un croisé Colley.

Essentiel ❚ La dermatite de léchage

2 Anxiété permanente lors de l’évolution d’une sociopathie chez un Berger allemand.

qui peut avoir des répercussions comportementales. Il convient entre autre de réaliser : - un examen minutieux des nœuds lymphatiques qui drainent les territoires de la dermatose ; - un examen des articulations sous-jacentes ; - un examen neurologique ; - une recherche de troubles endocriniens : hyperadrénocorticisme, hypothyroïdie.

Examen dermatologique L’examen dermatologique général

est une lésion en général localisée à un membre, plutôt antérieur, au niveau du carpe ou du tarse. ❚ Le léchage permet de soulager : - le prurit ; - la douleur ; - l’anxiété. ❚ Il convient de déterminer si le prurit est : - présent ou absent ; - localisé ou généralisé.

Il convient de rechercher l’existence d’autres lésions dermatologiques sur le reste du corps, ainsi que toute affection qui peut engendrer un prurit. Cela comprend : - une recherche parasitologique : puces, gale sarcoptique, cheylétiellose, démodécie ;

29

CANINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 295

observation clinique leishmaniose ulcérative et pustuleuse

Catherine Ibisch

chez un chien La leishmaniose reste une affection protéiforme, difficile à diagnostiquer avec certitude.

Objectif pédagogique ❚ Diagnostiquer une leishmaniose.

U

n Golden Retriever âgé de trois ans est présenté à la consultation pour prurit et abattement, observés depuis plusieurs mois. Différents traitements, associant une antibiothérapie et une corticothérapie, n'ont entraîné qu'une amélioration partielle et transitoire. ● Le propriétaire décrit une apathie mais un appétit conservé et aucun autre trouble de l'état général, en particulier concernant la prise de boisson et les mictions. Le prurit, décrit comme très intense et fréquent, est apparu secondairement aux lésions. D’abord localisé au tronc, il est maintenant généralisé. ● Le chien a pour seul antécédent médical une douleur occasionnelle au bassin (difficultés à s'asseoir), qui n'a jamais fait l'objet d'une consultation. ● Le chien vit dans la région nantaise et a séjourné en Corse et dans les Cévennes au cours des deux étés précédents.

EXAMEN CLINIQUE L'animal est maigre (28 kg) et abattu (photo 1), présente une hyperthermie (40 °C), une polyadénomégalie (nœuds lymphatiques poplités, pré-scapulaires et sousmaxillaire gauche) et une amyotrophie des crotaphytes. ●

Unité de Dermatologie Parasitologie clinique - Mycologie E.N.V.N. - Atlanpole - La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03

Motif de la consultation ❚ Prurit fréquent, intense et abattement.

1 Le jour de la première consultation, le chien est maigre et abattu, il présente une amyotrophie des crotaphytes ("tête de vieux chien") et un pelage terne (Photo E.N.V.N.).

L'examen des autres appareils ne montre aucune anomalie. Aucune lésion oculaire ni douleur articulaire ne sont mises en évidence. ● L'atteinte cutanée est généralisée. A l'examen à distance, le pelage est terne et des dépilations diffuses ainsi qu'un érythème sont visibles sur l'ensemble du corps. On note également, lorsque le chien marche, un bruit provoqué par le contact des griffes sur le sol.

A l'examen rapproché de la peau et du pelage, le poil apparaît sec, cassant, la peau érythémateuse, avec un squamosis psoriasiforme généralisé, en particulier sur la tête, les pavillons auriculaires et les saillies osseuses (photos 2, 3). On note de nombreuses et grandes pustules et vésico-pustules non folliculaires en région abdominale ventrale, des dépilations, des exulcérations et des ulcères péri-oculaires et labiaux, avec quelques croûtes (face, pavillons auriculai-

Hypothèses diagnostiques ❚ Leishmaniose ❚ Dermatoses auto-immunes bulleuses ❚ Pyodermite (impétigo) ❚ Pustulose stérile éosinophilique ❚ Dermatose pustuleuse sous-cornée ❚ Lupus érythémateux systémique ❚ Accident cutané médicamenteux

Essentiel ❚ La leishmaniose entre dans le diagnostic différentiel de toute dermatose ulcérative et/ou squameuse.

❚ Il est crucial de poser des questions bien ciblées au propriétaire pour connaître les éventuels séjours en zone d’enzootie et l’existence d’un éventuel chancre d’inoculation.

CANINE 2 Le squamosis et les dépilations sont surtout marqués sur la tête, la région dorsale du cou et les pavillons auriculaires (Photo N. Girard).

3 Noter l’érythème, les dépilations et les exulcérations au niveau des saillies osseuses (Photo N. Girard).

35

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 301

comment reconnaître les dermatoses nodulaires

Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

Objectif pédagogique Diagnostiquer les différentes affections responsables de nodules chez le chat.

chez le chat Les nodules sont également des lésions fréquentes chez le chat.

Leurs origines sont sensiblement différentes de celles du chien.

L

a définition d’un nodule, la description de son mode de formation et les facteurs qui en sont à l’origine sont décrits dans l’article consacré au chien (cf.

Comment reconnaître les dermatoses nodulaires chez le chien dans ce numéro).

L’étiologie des principales dermatoses nodulaires du chat sont regroupées dans le tableau ci-après.

Les particularités propres au chat sont détaillées dans cet article.

Les dermatoses nodulaires plus rares et exotiques sont traitées dans un encadré (supra).

1 Nodule de la truffe chez un chat atteint de cryptococcose (photo J-F Lannes).

PRINCIPALES DERMATOSES NODULAIRES CHEZ LE CHAT

Essentiel ❚ Les principales dermatoses nodulaires du chat sont : - les abcès sous-cutanés ; - les phaeohyphomycoses ; - la cryptococcose ; - le granulome éosinophilique félin ; - la plaque éosinophilique féline ; - les tumeurs.

❚ Les tumeurs cutanées sont représentées à 70 p. cent par : - le carcinome épidermoïde ; - le carcinome des cellules basales ; - le fibrosarcome ; - le mastocytome.

Les pyodermites Les pyodermites sont rares chez le chat, à l’exception des abcès sous-cutanés. Ils résultent en général d’une inoculation souscutanée lors de bagarres entre chats. Ils siègent surtout sur la face, les membres et à la base de la queue.

Les phaeohyphomycoses Nodules et épaississements cutanés fistulisés ou ulcérés, situés principalement sur les extrémités caractérisent les phaeohyphomycoses.

- Le chat semble plus souvent atteint que le chien.

- L’infection se réalise par inoculation traumatique. ● Ce sont des infections fongiques dues au développement et à l’action pathogène de champignons pigmentés saprobies ubiquitaires, de la famille des Dématiacés. ●

La cryptococcose

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 306 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

Dans la cryptococcose, les lésions cutanées sont des papules et des nodules, situés principalement au niveau du chanfrein. ● Des symptômes respiratoires, nerveux ou oculaires peuvent être associés. ●

40

2 Nodules ulcérés et croûteux de granulome éosinophilique, sur le pied d’un chat atteint de DAPP.

C’est la mycose systémique la plus fréquente chez le chat (photo 1). Elle est due au développement et à l’action pathogène de Cryptococcus neoformans.

Le granulome et la plaque éosinophiliques félins Le granulome éosinophilique et la plaque éosinophilique sont des modalités réactionnelles de la peau du chat à des causes variées : allergiques et parasitaires surtout, plus rarement infections bactériennes, origine génétique, agents chimiques irritants et réactions à un corps étranger (photo 2). ● Le granulome éosinophilique se traduit par des papules ou des nodules, souvent à disposition linéaire, situés au niveau de la racine des membres. D’autres localisations sont possibles. Ces lésions ne sont pas prurigineuses. ●

comment reconnaître les dermatoses ulcératives chez le chat

Didier Pin 223, chemin de Leysolte 33400 Talence

Comme chez le chien, les lésions ulcératives chez le chat sont peu fréquentes et graves.

Objectif pédagogique Diagnostiquer les différentes affections responsables d’ulcères chez le chat.

L

a définition d’un ulcère, la description de son mode de formation et les facteurs qui en sont à l’origine sont décrits dans l’article consacré au chien (cf.

Comment reconnaître les dermatoses ulcératives chez le chien dans ce numéro).

Cet article détaille les particularités propres au chat.

L’étiologie des principales dermatoses ulcératives du chat sont regroupées dans le tableau ci-après.

LES PRINCIPALES DERMATOSES ULCÉRATIVES CHEZ LE CHAT Les principales dermatoses ulcératives du chat sont : - la pyodermite profonde ; - la dermatite ulcérative liée au virus Herpès félin ; - la poxvirose ; - l’allergie et l’intolérance alimentaires ; - l’ulcère labial atone félin ; - le pemphigus foliacé ; - la pododermatite à plasmocytes ; - le carcinome épidermoïde ; - le carcinome des cellules basales ; - les troubles du comportement.

La pyodermite profonde Lors de pyodermite profonde, autre qu’un abcès sous-cutané, il convient de rechercher une cause sous-jacente telle qu’une infection par un rétrovirus.

1

Larges zones dépilées et ulcérées sur le cou d’un chat, âgé de quatre ans, atteint de DAPP.

La poxvirose ● La lésion initiale révélant une poxvirose est une plaque ulcérée ou proliférative, située sur la tête, le cou ou les membres antérieurs.

Après 10 à 14 jours, de multiples lésions secondaires apparaissent : papules et nodules croûteux, parfois accompagnés de signes généraux (abattement, hyperthermie, anorexie). Des vésicules et des ulcères de la muqueuse buccale et de la langue ont parfois été observés.

- Le prurit est variable.

- La guérison est spontanée en trois à huit semaines - L’évolution peut être fatale en cas d’immunodépression (infection concomitante par les rétrovirus, corticothérapie) ou de surinfection bactérienne. ● La poxvirose est due au virus Cowpox, agent de la variole bovine, dont le réservoir serait les petits rongeurs sauvages. Elle a été décrite chez des chats qui vivent en zone rurale.

La dermatite ulcérative associée au virus Herpès félin

L’allergie et l’intolérance alimentaires

La dermatite ulcérative liée au virus Herpès félin de type 1 affecte le chat adulte ou âgé. ● Les lésions sont des vésicules, des ulcères et des croûtes localisés à la face et à la truffe. Une stomatite est parfois présente. Le prurit est variable. Une affection respiratoire ou oculaire chronique et ancienne, une administration de corticoïdes ou un stress (changement d’environnement, gestation, lactation, promiscuité) précèdent souvent l’apparition des lésions.

L’allergie et l’intolérance alimentaires peuvent se manifester par une dermatite prurigineuse de la tête ou du cou, non saisonnière, caractérisée par des excoriations, des lésions ulcératives et des croûtes, parfois spectaculaires. Le prurit peut être démentiel (cf. Le Nouveau Praticien janvier-mars N°7 pages 53-58 et avril-juin N°8 pages 51-54). ● Il n’existe pas de critères diagnostiques de la dermatite atopique chez le chat. Les signes cliniques sont parfois similaires à ceux décrits pour l’allergie alimentaire.

●

●

2 Le cou du chat de la photo n°1, après cinq semaines de traitement anti-puces.

Essentiel ❚ L’allergie alimentaire / dermite atopique est une des causes les plus fréquentes de dermatose ulcérative. ❚ Le pemphigus foliacé est la dermite auto-immune la plus fréquente.

43

FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 309

Fiche

principales localisations des dermatoses nodulaires et ulcératives

Didier Pin

chez le chat

223, chemin de Leysolte 33400 Talence

Nodules

Ulcères

PRINCIPALES AFFECTIONS Granulome ■ éosinophilique félin

■

liée au virus herpès félin - Face

▲

●

❚ Phaeohyphomycoses

❚ ◆■ ✚ ❃✚●▼ ◆ ✚● ❚ ■ ◆

- Extrémités des membres

Cryptococcose

■■ ●❃ ❚◆

- Chanfrein

◆

Plaque éosinophilique féline - Abdomen - Région inguinale - Face interne des cuisses - Cou - Espaces interdigités

Poxvirose - Tête - Cou - Membres antérieurs

- Racine des membres

▼

◆ Dermatite ulcérative - Truffe

Pododermatite à plasmocytes - Coussinet principal d’un ou plusieurs membres

❃

● ◆ ■ ■ ■ ■ ● ❃ ● ◆ ●❃ ❃ ❚ ◆ ▲ ◆❚ ◆❚

● Pyodermites profondes (abcès sous-cuntanés) - Face - Membres - Base de la queue

❃

●

- Extrémité des pavillons auriculaires - Extrémité de la truffe - Paupières, lèvres (rare)

✚ Ulcère labial atone

Trouble du comportement

- Lèvre supérieure

- Truffe - Tête - Lèvre supérieure - Cou - Queue - Membres

Tumeurs

Allergie et intolérance ❚ alimentaires - Tête

✚ Pemphigus foliacé - Face - Chanfrein - Truffe - Zones péri-oculaires - Pavillons auriculaires - Ensemble du corps

- Ensemble du corps

Carcinome épidermoïde

- Cou

Pyodermite profonde - Ensemble du corps

AFFECTIONS RARES OU EXOTIQUES Dermatite ulcérative ◆ idiopathique

Poxvirose - Face

- Membres

■

- Pieds - Membres - Tête - Base de la queue

❚ Mycétomes fongiques - Tronc

Épidermolyse bulleuse ✚ héréditaire

Protothécose

- Membres

- Cavité buccale - Coussinets

◆ Toxoplasmose - Membres

✚

Syndrome granulome pyogranulome stérile

■

●

Dermatite à Trichosporon sp.

● Xanthomatose - Tête - Extrémité des membres - Proéminences osseuses

- Face - Extrémité des membres

● Hypersensibilté aux piqûres de moustiques - Chanfrein

- Truffe

Dermatite ulcérative post-injection - Site d’injection

❚■ ◆❚■ ❚■ ● ◆ ■ ◆ ●● ●■● ▼ ● ▼ ✚ ■ ✚ ■ ▼✚ ■

- Tête - Pavillons auriculaires - Zones pré-auriculaires

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 312 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

❚

✚ ●■ ■ ✚ ● ● ✚ ✚ ◆

- Face dorsale du cou - Zone interscapulaire

■

◆❚ ●● ▼■ ✚

▼ Anatrichosomose

Lupus érythémateux systémique

■

- Face - Extrémités - Ensemble du corps

- Coussinets

46 ❚

observations cliniques fibrosarcomes post-vaccinaux chez deux chats

Philippe Blumstein Cabinet vétérinaire de La Chapelle 8, place René Guy Cadou Les Couets 44340 Bouguenais

Ces observations présentent deux traitements différents du fibrosarcome félin, l’un avec radiothérapie, l’autre sans radiothérapie.

Voici les résultats après un recul respectif de cinq ans et d’un an.

CAS N°1 : LA RADIOTHÉRAPIE EST MISE EN ŒUVRE Tomargo, chat européen mâle castré, âgé de 11 ans, est présenté à la consultation pour une masse perceptible à la palpation située dans la région inter-scapulaire.

Le chat est régulièrement vacciné contre la panleucopénie, le coryza et la leucose. La dernière injection vaccinale a été réalisée six mois auparavant.

Motif de consultation et examen clinique Les propriétaires ont constaté, dans les semaines qui ont suivi la vaccination, l’apparition d’un nodule au niveau du site d’injection.

Le chat est sujet à ce type de réaction postvaccinale. L’extension de la masse a motivé la consultation (photo 1).

Située dans la région inter-scapulaire, cette masse est ferme, non douloureuse, adhérente au plan profond mais pas au tissu cutané.

Elle s’infiltre sur près de 3 cm et n’est pas mobilisable par rapport au tissu musculaire sous jacent.

L’examen clinique ne révèle aucune autre anomalie.

Hypothèses diagnostiques Les critères morphologiques et épidémiologiques sont en faveur d’une tumeur du complexe fibrosarcome félin. Parmi les autres hypothèses diagnostiques, un abcès ou d'autres tumeurs cutanées et/ou sous-cutanées peuvent être envisagées.

Traitement et résultats d’analyses ● L’intervention chirurgicale révèle deux nodules distincts dont le caractère infiltrant dans le

Objectif pédagogique ❚ Connaître les résultats de deux traitements différents, lors de fibrosarcome chez le chat.

1 Tomargo, cinq ans plus tard : aucune récidive n’est constatée. La décoloration du poil est due aux fils d’iridium.

Motif de la consultation

plan profond rend impossible l’exérèse complète. Un traitement antibiotique postopératoire est instauré pendant 5 jours (Rilexine 75®, un comprimé matin et soir). ● L’analyse histologique des pièces d’exérèse révèle un fibrohistiocytome malin.

La lésion, qui présente une extension locale au niveau des fascia musculaires, est de pronostic réservé. ● Le chat est référé au centre RadiothérapieScanner de Maisons Alfort pour une curiethérapie locale. Des fils d’iridium sont mis en place au niveau du site opératoire et l’animal reste hospitalisé une semaine.

Hypothèses diagnostiques ❚ Fibrosarcome ❚ Abcès

Suivi et évolution favorable du cas 1re

❚ Apparition récente d’une masse perceptible à la palpation.

● Un an après la exérèse, un nouveau nodule apparaît, dans des conditions identiques (injection vaccinale cinq mois auparavant).

- De petite taille, il est localisé crânialement à la première lésion et est aussitôt retiré.

- Une exérèse large est possible, car la masse est peu infiltrante.

- L’analyse histologique conclut à un fibrosarcome. Le pronostic est cependant favorable car les marges de l’exérèse sont situées en zone non tumorale. ● Sept mois plus tard, une nouvelle masse de la taille d’un grain de riz, située précisément en lieu et place de la seconde masse, est à nouveau retirée. Il s’agit d’un tissu tumoral mésenchymateux. ● Cinq ans plus tard, aucune récidive n’est constatée.

❚ Autres tumeurs cutanées ou sous-cutanées.

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FÉLINE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 313

alimentation

quels renseignements

donne l’étiquette d’un aliment ?

Les étiquettes des sacs et des boîtes d’aliments pour chien et chat sont une mine d’informations pour le propriétaire de l’animal mais aussi pour le vétérinaire praticien.

Cet article décrit les mentions légales afin de mieux savoir les décrypter pour connaître la qualité de l’aliment.

Le choix d’un aliment adapté reste toujours un sujet de doute pour le praticien : que doit-on conseiller à un animal en bonne santé, que doit-on prescrire quand il s’agit d’un animal malade ? L’aliment est-il adapté à cet animal ?

La question sous-jacente est alors : quels sont les critères de qualité d’un aliment (encadré 1) ?

L’étiquetage répond à une réglementation stricte. Celle-ci présente cependant des variations selon qu’il s’agit d’un aliment physiologique ou d’un aliment dit "à objectif spécial", destiné à un usage d’accompagnement thérapeutique.

Si l’aliment est dit "complet", l’industriel garantit, sur le plan légal, en accord avec la FACCO***, que tous les besoins minimaux sont couverts.

Encadré 1 - Les critères de qualité des aliments ● Ces

critères de qualité peuvent être résumés simplement. L’aliment doit : 1. couvrir les besoins de l’animal, c’est-à-dire prendre en compte ses particularités physiologiques et des exigences particulières s’il est malade ; 2. assurer le bien-être de l’animal et la satisfaction de son propriétaire. L’apparence de l’animal (état de "bonne santé" : embonpoint correct, peau et poils sains, vitalité) et la qualité des émissions fécales servent de critères ; 3. être appétent : voir son animal manger avec "appétit" est une source de satisfaction.

Un aliment non consommé n’est d’aucun bénéfice pour l’animal, surtout s’il agit d’un aliment à objectif thérapeutique !

4. avoir un coût raisonnable : cette notion est fluctuante d’un propriétaire à l’autre.

S’il existe un doute sur ces apports, la DGCCRF**** peut être saisie (photo 1).

Rappelons que la notion de couverture des besoins est extrêmement complexe. Il existe des organismes (NRC*, AAFCO**) qui fixent des minima, voire des maxima, pour l’animal à l’entretien ou en croissance. Ces normes sont larges et assises sur des bases expérimentales restreintes. Les aliments destinés à ces usages doivent répondre, au niveau analytique, à ces critères.

Cet article présente d’abord les mentions légales devant figurer sur les étiquettes des aliments physiologiques, puis les mentions spécifiques aux aliments diététiques.

Lucile Martin, Vincent Biourge**, Pascale Pibot-Gogny** *Alimentation - Nutrition E.N.V.N. Atlanpole - La Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03 **Centre de Recherches de Royal Canin 650, avenue de la petite Camargue BP 4 - 30470 Aimargues

Objectif pédagogique Savoir interpréter les étiquettes des aliments physiologiques ou diététiques pour animaux domestiques.

LES MENTIONS POUR LES ALIMENTS PHYSIOLOGIQUES Certaines mentions doivent impérativement figurer sur l’étiquette (décret n°86-1037 du 15 septembre 1986) : - le nom commercial du produit ; - la dénomination : aliment complet, complémentaire, minéral. La dénomination qui figure sur l’étiquette engage par contrat moral le fabricant à garantir certains apports nutritionnels dans le cadre recommandé par la FACCO* ; - l’espèce et l’âge des animaux destinataires : chien, chat, animal en croissance, ... (photo 2) ; - le mode d’emploi ; - la composition analytique moyenne pour certains nutriments ; - la liste des ingrédients, détaillée ou présentée par catégories ; - la date limite de consommation (à utiliser de préférence avant le XX/XX/XX) ; - l’identification de l’emballeur (codes emballeurs) ; - la contenance et le poids net ; - le pays de fabrication, la société de fabrication, le numéro d’agrément de la société de fabrication.

1 Emballage d’un aliment complet pour chien.

Essentiel ❚ La lecture d’une étiquette ne permet pas d’estimer la qualité nutritionnelle réelle d’un aliment.

❚ Deux modalités sont prévues pour annoncer la composition d’un produit selon que tous les ingrédients sont cités ou que seule la liste des catégories d’ingrédients est donnée.

Rubrique réalisée en partenariat avec

NOTES *FACCO : chambre syndicale des Fabricants d'Aliments pour Chiens, Chats, Oiseaux et autres animaux familiers **DGCCRF : Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes **NRC : National Research Council **AAFCO : Association of American Feed Control Officials

RUBRIQUE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 319

principe actif

Marc Gogny

le métoclopramide

L

e métoclopramide reste une molécule de base dans l’arsenal thérapeutique vétérinaire, utilisée principalement comme antivomitif. D’autres indications, qui mettent à profit son effet prokinétique gastro-intestinal, ont également été proposées.

Souvent considéré comme inoffensif, il peut engendrer des effets indésirables, non négligeables en cas de surdosage.

PHARMACOLOGIE Pharmacocinétique ● La biodisponibilité du métoclopramide après administration orale n’est que de 50 p. cent environ, en raison d’un effet de premier passage hépatique important.

Par voie parentérale, sa résorption est rapide et quasi complète. ● Faiblement fixé aux protéines plasmatiques, le métoclopramide passe la barrière hématoméningée. Cependant, en raison de sa liposolubilité relative, il ne passe que lentement et en petite quantité. Des effets centraux ne se manifestent ainsi qu’en cas de surdosage. ● Le métoclopramide est peu métabolisé. ● Son élimination se fait par voie urinaire, pour une faible part sous forme inchangée,

Unité de Pharmacologie et Toxicologie E.N.V.N. - Atlanpole, La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03

mais surtout sous forme conjuguée. Cette élimination est rapide : chez le chien, la demi-vie plasmatique est de l’ordre de 90 minutes.

La durée d’action de ce composé est donc brève et peut impliquer plusieurs administrations quotidiennes pour obtenir un effet prolongé.

Classe pharmacologique

Pharmacodynamie Mécanisme d’action ● Le métoclopramide est avant tout un antidopaminergique : il bloque, de façon compétitive, les récepteurs D2 de la dopamine.

Cette action rend compte de l’ensemble des effets du composé.

Son pouvoir antivomitif semble également lié au blocage des récepteurs 5HT3 de la sérotonine. ● Secondairement, il interfère avec d’autres récepteurs : - c’est un agoniste des récepteurs 5HT4 de la sérotonine ; - c’est un antagoniste des récepteurs α2 et β2 de l’adrénaline.

Effet anti-émétique L’effet anti-émétique du métoclopramide, le plus connu, s’exerce à plusieurs niveaux :

❚ Les principales indications thérapeutiques sont : - les nausées et les vomissements, quelle qu’en soit la cause ; - le reflux gastro-œsophagien et l’œsophagite associée ; - la rétention gastrique ; - l’iléus paralytique ; - l’ulcère gastrique ; - le sondage duodénal.

- anti-émétique - gastrocinétique

Indications

Contre-indications ❚ Les principales contreindications sont : - l’obstruction intestinale ; - l’ulcère perforant.

PROPRIÉTÉS PHYSICOCHIMIQUES Dénomination chimique : 4-amino 5-chloro N-[(2-diéthylamino)éthyl] 2méthoxybenzamide. ● Dénomination commune internationale : métoclopramide. ●

Structure et filiation Le métoclopramide appartient à la famille chimique dite des benzamides substitués. Sur le plan structural, il dérive de l’acide para-aminobenzoïque et s’apparente à certains anti-arythmiques comme le procaïnamide.

Caractéristiques Le métoclopramide, tel qu’il est commercialisé en France sous forme de dichlorhydrate monohydraté, est une molécule basique, hydrosoluble et modérément liposoluble. Ceci autorise sa présentation sous des formes variées.

En médecine vétérinaire, on le trouve sous forme de solution injectable, de soluté buvable et de comprimé à 10 mg.

Sa stabilité est mauvaise. Il s’oxyde à la lumière et doit donc être conservé dans un flacon coloré.

Figure - Structure du métoclopramide La température de stockage importe moins.

Il peut se mélanger aux différentes solutions injectables. Mais, il convient d’éviter de l’incorporer à une solution de bicarbonate de sodium, ou de l’associer, dans la même seringue, à certains antibiotiques comme l’ampicilline ou les tétracyclines, ou encore aux agents anticancéreux comme le cisplatine.

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RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 325

geste chirurgical

Catherine Ibisch

comment réaliser une biopsie

Unité de Dermatologie Parasitologie clinique - Mycologie E.N.V.N. - Atlanpole, La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes cedex 03

lors d’ulcère

L’ulcère est une indication majeure de biopsie. Encore faut-il qu’elle soit correctement réalisée pour pouvoir être interprétée, donc pour être utile au diagnostic.

L

a biopsie cutanée est un geste de réalisation simple. Elle permet de prélever un fragment de peau (ou de muqueuse) qui intéresse toute l'épaisseur du tégument, pour effectuer une analyse histopathologique et éventuellement une culture bactériologique et/ou mycologique. ● Les lésions ulcératives sont une indication majeure de cet acte. L'histopathologie cutanée est en effet l'examen complémentaire "retardé" (E.C.R.) de choix pour le diagnostic des affections susceptibles d'engendrer des ulcères : dermatoses auto-immunes, tumeurs térébrantes, ulcère labial félin, acci-

dents cutanés médicamenteux graves, génodermatoses, dermatose nécrolytique superficielle, leishmaniose ... (photos 1 à 4).

Les seules contre-indications à cet acte sont celles de l'anesthésie générale, si celle-ci est nécessaire. ● Toute corticothérapie, topique ou systémique, doit être arrêtée plusieurs semaines avant de biopser. Elle rend en effet difficile l'analyse histopathologique des ulcères.

Objectif pédagogique Comment réaliser une biopsie cutanée lors de lésion ulcérative.

Une antibiothérapie peut être conseillée dans la semaine qui précède la réalisation des biopsies.

CHOIX DU SITE ET DE LA TECHNIQUE Il convient de privilégier une zone corporelle où les lésions s'étendent depuis peu, afin d’éviter les lésions trop anciennes, cicatricielles ou remaniées par le grattage, la nécrose ou les surinfections.

●

3 Lésions faciales péri-orificielles érosives et squamo-croûteuses chez un croisé Berger Groenendael atteint de pemphigus foliacé.

- Les localisations des lésions sont évocatrices d'une dermatose à médiation immune. Elles amènent à biopser surtout en chevauchant zone saine et zone lésée (Photo E.N.V.N.).

1 Ulcère du coussinet médian chez un chien croisé atteint de pemphigus vulgaire. Privilégier un prélèvement au "biopsy-punch" qui chevauche la zone saine et la zone ulcérée, en prenant soin de joindre les fragments du bord de l'ulcère qui ont tendance à se détacher du prélèvement.

2 Lésions ulcératives temporales et auriculaires chez un chat atteint de pemphigus foliacé. Plusieurs prélèvements au "biopsy-punch" sont recommandés, en priorité sur les bords des lésions mais aussi au centre car la lésion peut évoquer un carcinome (Photo E.N.V.N. - Pr Fanuel).

Figure 1 - Les différentes techniques et les emplacements des biopsies lors d'ulcère

5 Ulcère de la truffe chez un chat atteint de carcinome épidermoïde.

- Biopser en priorité le centre de l'ulcère (Photo E.N.V.N., C.E.S. de Dermatologie).

RUBRIQUE

4

Lésions ulcératives de la truffe avec dépigmentation et tuméfaction chez un chien atteint de mycosis fongoïde.

- Le "biopsy-punch" est utilisable sur de telles lésions et dans cette localisation (Photos E.N.V.N.).

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 327

Fiche-client

comportement l’éducation du chiot

Thierry Paris

en consultation

La mise en position couchée forcée et le jeu des trois minutes sont deux techniques simples qui participent à l’éducation du chiot.

- à calmer le chiot si celui-ci est toujours excité, s’il mordille trop et que ses propriétaires n’arrivent pas à le stopper.

L

Ce jeu s’adresse surtout au jeune chien. Il est en effet plus susceptible d’accepter ce nouvel apprentissage et le rapport de force est moindre qu’avec un chien adulte.

- Si le chiot est craintif, il convient de procéder avec douceur, afin d’éviter une réaction de panique de la part du chiot.

- Si le chien est hyperactif, cet exercice est insuffisant pour le calmer.

e vétérinaire est amené à prodiguer de nombreux conseils sur le comportement et l’éducation du chiot au cours d’une consultation : conseils de socialisation, conseils d’exposition en ville, techniques pour l’acquisition de la propreté, …

Il est également possible d’enseigner en peu de temps aux propriétaires intéressés quelques jeux simples qui les aident à mieux éduquer leur chien, en accord avec les caractéristiques comportementales de l’espèce.

LA MISE EN POSITION COUCHÉE FORCÉE Quel est l’objectif de cet exercice ?

Avec ce jeu, le vétérinaire apprend à ses clients : - à rendre le chiot tolérant face à une contrainte. Les soins ultérieurs seront ainsi réalisés plus aisément (soins des yeux, des oreilles, ...) dans la mesure où le chiot supporte d’être immobilisé couché sur le côté, manipulation un peu inhabituelle ;

●

Clinique vétérinaire des Collines 4, rue Clara Zetkin 38400 Saint Martin d’Hères

Fiche-client

À quels chiens proposer cet exercice ?

À quelles familles proposer cet exercice ?

Ce jeu est intéressant à enseigner à une famille novice. Il permet au vétérinaire d’expliquer que les sanctions existent entre chiens et qu’elles se font : - directement physiquement, sur la moitié avant du corps : prise par la peau du cou, retournement, aplatissement ; - à travers un rituel, bien compris par les deux protagonistes.

La mise forcée en position couchée est une sanction physique qui peut devenir un rituel. ● Montrer aux propriétaires que la mise en position couchée ne stresse pas trop le chiot est important. ●

Réaliser une mise en position couchée forcée

1 La mise en position couchée forcée.

Première étape : saisir les membres de l’animal (photos T. Paris).

2 Deuxième étape : coucher l’animal de force sur le côté.

conseils pratiques > Réalisation pratique : 1. Placez-vous latéralement par rapport à votre chiot. Si vous vous trouvez à sa gauche, saisissez son antérieur gauche avec votre main gauche et son postérieur gauche avec votre main droite, en passant les mains au dessus de son dos (photo 1).

2. Tirez alors les membres gauches du côté droit de votre chien en prenant soin de laisser votre coude gauche au-dessus de sa tête, afin d’éviter qu’il ne se relève. Le chien tombe alors sur son côté gauche (photo 2).

3. Immobilisez-le dans cette position sans lâcher les pattes (photo 3).

L’animal commence en général par se

débattre, puis se calme. Les premières fois, cela peut prendre quelques minutes : il convient de ne pas “céder” même si le chiot couine et/ou se débat.

4. Quand il est calme, félicitez-le de la voix et lâchez-le. > Renouveler l’exercice deux à trois fois par jour. Au bout d’une petite dizaine de fois, votre chien aura appris ce rituel. > Entraîner d’abord le chiot en dehors des moments où il s’excite, avant de le coucher quand il est trop agité. > Si votre chien est craintif, procéder avec douceur, afin d’éviter toute réaction de panique.

3

Troisième étape : maintenir l’animal en position de décubitus latéral.

RUBRIQUE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 331

immunologie Séverine Boullier

l’hypersensibilité de type I En raison de sa fréquence, de la gravité des signes cliniques associés et du coût des traitements, l’hypersensibilité de type I (HS I) est une affection très importante en médecine vétérinaire.

Tableau - Les principaux allergènes

Objectif pédagogique

Type d’allergènes

Comprendre l’hypersensibilité de type I ou atopie.

●

L

LES TROIS PHASES DE L’HYPERSENSIBILITÉ DE TYPE I L’hypersensibilité de type I est caractérisée par trois phases : - la phase de sensibilisation ; - la phase de latence ; - la phase déclenchante.

La phase de sensibilisation La phase de sensibilisation correspond à la première rencontre de l’organisme avec l’antigène responsable de la mauvaise réponse immunitaire, appelé allergène. ● Les allergènes sont le plus souvent des molécules de faible poids moléculaire (10 kDa à 70 kDa), solubles, capables de pénétrer facilement dans les muqueuses. De très faibles quantités d’allergènes, du μg au ng, sont capables d’induire une réponse. ●

●

Nature des allergènes

Pneumo-allergènes

- Acariens : poussières, foin, paille - Pollens - Moisissures

Tropho-allergènes

- Aliments - Additifs alimentaires - Médicaments

Allergènes injectés

- Venins d’hyménoptères - Protéines d’insectes : salive de puce - Médicaments, vaccins

●

’hypersensibilité de type I ou atopie est une réaction qui met en jeu trois éléments différents : - des allergènes (tableau) ; - des IgE (Immunoglubulines E) ; - des mastocytes/granulocytes basophiles.

Les manifestations pathologiques de l’hypersensibilité de type I sont consécutives à une réponse immunitaire inadaptée ou mal contrôlée.

Mais, l’hypersensibilité de type I n’est pas forcément un phénomène délétère pour l’organisme. Ainsi, une réponse immunitaire efficace contre les helminthes fait intervenir une réaction d’hypersensibilité de type I. La réponse IgE est en principe restreinte à un nombre limité d’antigènes. Certains animaux présentent une mauvaise régulation de leur réponse immunitaire, avec une forte orientation vers un profil de type Th-2.

Ils produisent des IgE alors qu’une réponse adaptée nécessiterait des IgG ou des IgA. Ils sont dits atopiques.

Service de Microbiologie Immunologie E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 3

● Trois types d’allergènes sont distingués : - les pneumo-allergènes, inhalés ; - les tropho-allergènes, ingérés ; - les allergènes injectés (tableau).

La phase de latence ● La phase de latence correspond à la mise en place de la réponse immunitaire contre l’allergène. Elle dure de 15 à 21 jours.

Cette réponse immunitaire est caractérisée par une réponse de type Th2, avec une synthèse accrue d’IL4, par les lymphocytes T CD4.

Celle-ci stimule majoritairement la production d’IgE anti-allergène par les lymphocytes B. ● Les IgE circulantes sont rares et ont une demi-vie très courte (deux jours). Elles se localisent principalement dans les muqueuses et les tissus conjonctifs, où elles se fixent sur les mastocytes/granulocytes basophiles via les FcRε (récepteur spécifique des IgE).

Les mastocytes sont tissulaires, les granulocytes basophiles représentent la forme circulante. Il y a environ 7 000 à 20 000 mastocytes/μl de peau ou de muqueuse intestinale.

La demi-vie de l’IgE augmente alors jusqu’à 3-6 semaines. ● Les mastocytes/granulocytes basophiles qui ont fixé les IgE sont dits sensibilisés.

La phase déclenchante ● La phase déclenchante est caractérisée par l’apparition des signes cliniques. Elle correspond à une 2e rencontre de l’organisme sensibilisé avec l’antigène. Celle-ci peut avoir lieu plusieurs mois, voire plusieurs années après la phase de sensibilisation.

Essentiel ❚ L'hypersensilité de type I ou atopie est caractérisée par trois phases : - la phase de sensibilisation ; - la phase de latence ; - la phase déclenchante. ❚ Les signes cliniques apparaissent lors de la phase déclenchante.

❚ Le caractère atopique se transmet génétiquement. ❚ L’hypersensibilité de type I est liée à la libération de médiateurs de l’inflammation : - l’histamine ; - la sérotonine ; - des leucotriènes ; - des prostaglandines.

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RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 333

Texte : Séverine Boullier Dessin : Frédéric Mahé L’hypersensibilité de type I, ou a to p i e est une affection très importante en médecine vétérinaire. Cette réaction met en jeu des allergènes, des lymphocytes CD4, des IgE et des mastocytes.

l’HS-I n’est pas forcément un phénomène délétère pour l’organisme. Ainsi une réponse immunitaire efficace contre les helminthes fait intervenir une réaction d’HS-I. Cette réponse est en principe restreinte à un nombre limité d’Ag mais certains animaux ont une mauvaise régulation de leur réponse immunitaire : ils produisent des IgE alors qu’une réponse adaptée nécessiterait des IgG ou des IgA. Ils sont dits a to p i q u e s .

L’antigène est appelé a l l e r g è n e . Ce sont le plus souvent des molécules de faible poids moléculaire (10 kDa à 70 kDa), solubles, pénétrant facilement dans les muqueuses.

Allergènes injectés Venins, protéines diverses (salive de puce), médicaments, vaccins

Pneumoallergènes (inhalés) : Acariens (poussières, foin, paille), pollens, moisissures

Trophoallergènes (ingérés)

Oh ! Toutes ces portes d’entrée !…

Aliments, additifs alimentaires, médicaments

On distingue 3 phases : la phase de s e n s i b i l i s a t i o n (ci-dessus, où l’allergène est présenté à l’organisme),, de l a te n c e et la phase d é c l e n c h a n te . Pendant la phase de latence, Les lymphocytes TD4 (voir n°5 «Les commandos de l’immunité», première partie) synthétisent de l’IL-4.

Cette IL-4 stimule majoritairement la production d’IgE anti-allergène par les lymphocytes B. Les IgE circulantes sont rares et ont une 1/2 vie très courte (2 jours).

Elles se localisent principalement dans les muqueuses et les tissus conjonctifs, où elles se fixent sur les mastocytes ou les Granulocytes Basophiles (GNB) via les FcRe.

Les mastocytes sont tissulaires, les GNB représentent la forme circulante.

Tiens, prends ton fortifiant !

Wooo lààà, je vais synthétiser, je le sens !

Foin de ces Ig-G démodées ! Je me lance dans l’Ig-E, c’est plus tendance !

Et maintenant, j’en balance partout, c’est plus chic !

Il y a environ 7 000 à 20 000 mastocytes/ml de peau ou de muqueuse intestinale. La demi-vie de l’IgE augmente alors de 3 à 6 semaines. Les mastocytes ou GNB ayant fixé les IgE sont dits sensibilisés

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 335

La phase d é c l e n c h a n te voit l’apparition des signes cliniques. La deuxième rencontre de l’organisme et de l’antigène peut avoir lieu plusieurs mois ou années après. L’allergène va pénétrer dans les muqueuses ou les tissus conjonctifs et il va être reconnu par les IgE fixées sur les mastocytes. La reconnaissance de l’allergène par les IgE va activer les mastocytes.

C’est la libération de ces médiateurs de l’inflammation qui est responsable des signes cliniques. En fonction de la localisation de l’allergène et du dégré de sensibilisation de l’animal, les symptômes seront différents.

Les mastocytes vont libérer dans les tissus ou la circulation sanguine (en fonction de leur localisation) le contenu de leurs granules

Lorsque l’allergène reste localisé dans un tissu donné, la dégranulation des mastocytes provoquera une réponse locale, plus ou moins dangereuse en fonction du tissu ou de l’organe impliqué. Mais il peut y avoir une réaction générale…

Oh la la je sens que je vais larguer mes granules !

Le choc anaphylactique est à une réaction générale massive de l’organisme, provoquée le plus souvent par un allergène injecté, parfois un trophoallergène. Il y a une libération massive et brutale d’amines vaso-actives, qui entraine un collapsus cardio-vasculaire pouvant provoquer la mort de l’animal en quelques minutes. Dans les formes moins graves de réponse systémique, on observera une hypersalivation associée à des oedèmes, des troubles digestifs et des difficultés respiratoires qui mettront plusieurs heures à disparaître.

Une troisième forme de réponse sera caractérisée par une éruption cutanée généralisée extrêmement prurigineuse dans les minutes suivant le contact avec l’allergène, qui disparaitra dans les heures suivantes.

Le diagnostic est principalement fondé sur la clinique et les antécédents médicaux de l’animal. Le caractère atopique se transmet génétiquement et il existe des prédispositions raciales chez le chien et le chat. Le seul exament complémentaire vraiment valable est le test d’exploration cutanée. Il s’agit d’une cuti-réaction avec différents allergènes classiques.

Si l’animal est sensibilisé à l’un des allergènes, une réaction cutanée quasi immédiate (dans les cinq minutes) se produit au niveau du site de contact suite à la fixation de l’allergène sur les mastocytes et à leur dégranulation.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE 336 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

Les granules de mastocytes contiennent des médiateurs très puissants de l’inflammation, comme l’histamine, la sérotonine, des leucotriènes et des prostaglangines. La libération des granules se produit quelques secondes à quelques minutes après le contact de l’allergène avec le mastocyte sensibilisé.

70

Lorsque le contact avec l’allergène est récurrent, on rentre dans la phase chronique de l’allergie et on observe un recrutement de granulocytes éosinophiles dans les tissus concernés.

Alors, tu recrutes ?

Nous ne parlerons pas ici du traitement d’urgence du choc anaphylactique, mais du traitement à long terme. Le traitement le plus efficace est bien sur de s u p p r i m e r totalement le contact avec l’allergène. Quand cela n’est pas possible, on peut essayer une immunothérapie spécifique : la d é s e n s i b i l i s a t i o n . Celà consiste à injecter régulièrement de très faibles doses de l’allergène de façon à épuiser la réponse IgE spécifique de l’allergène de l’animal et de provoquer de façon controlée la dégranulation des mastocytes sensibilisés. Cependant les résultats de cette technique chez les animaux sont décevants.

A part ça, il n’existe pas de traitement spécifique de l’HS-I. Les animaux ne répondant pas à l’immunothérapie peuvent être placés sous corticothérapie.

N.A.C. la maladie ulcéreuse

Samuel Boucher

des pattes du lapin

La maladie ulcéreuse des pattes concerne le lapin de compagnie, comme le lapin fermier ou le lapin d’élevage.

Cette affection est observée essentiellement sur les membres postérieurs mais parfois aussi, dans les cas extrêmes, sur les membres antérieurs.

L

a maladie ulcéreuse des pattes du lapin ou "pododermatite ulcéreuse" est en fait le plus souvent un des stades cliniques de la staphylococcie. C’est une affection à point de départ traumatique compliquée par une invasion staphylococcique, qui peut se généraliser. De nombreux facteurs influencent son degré d’expression. Cette affection, dénommée "maux de pattes" par les éleveurs, est très fréquente chez le lapin (Oryctolagus cuniculus), et ce d’autant plus qu’il vieillit.

COMMENT REPÉRER UN LAPIN ATTEINT DE PODODERMATITE ULCÉREUSE ?

● Un lapin atteint de pododermatite au stade ulcératif montre des difficultés à se déplacer ou à reposer sur les membres postérieurs. Il adopte alors une démarche caractéristique en levant au maximum les tarses afin qu’ils reposent le moins possible au sol lors du déplacement. Il se couche souvent en éloignant les zones lésées du sol. Une femelle allaitante en élevage peut se coucher dans

sa cage grillagée en laissant reposer ses pattes sur le sol meuble de la boîte à nid (photo 1). Si la cage est équipée d’un "repose patte" (sorte de planche non grillagée), le lapin s’y installe de préférence. Les mâles refusent de saillir, car l’accouplement les oblige à prendre appui sur les tarses de manière vigoureuse.

Les lapins maigrissent. ● On distingue cliniquement trois stades pour ces "maux de pattes" : - le stade 1 (a, b, c du tableau 1 ci-après), peu grave, correspond à un remaniement de la peau avec perte des poils (photo 2) ; - le stade 2 (d, e du tableau 1), plus grave mais curable, pour lequel on note une fissure de la peau plus ou moins prononcée (photo 3) ; - le stade 3 (f du tableau 1), très difficile à soigner, où l’ulcère est créé (photo 4).

Un stade extrême mais rarissime entraîne une nécrose importante du membre (photos 5, 6). Les souches de staphylocoque isolées sont alors très hémolytiques. ● Drescher propose une classification plus détaillée, pas toujours facile à appliquer avec un simple examen clinique. Son raisonnement est étayé par une étude histologique (tableau 1).

MÉCANISME D’APPARITION ● La pododermatite commence le plus souvent par une fissure de la peau au niveau de la voûte plantaire. ● Avant même la formation de cette fissure, une hyperkératose se développe et forme un

Groupe vétérinaire NSBABBG Réseau Cristal ZAC La Buzenière BP 539 85505 Les Herbiers cedex

Objectif pédagogique Comment diagnostiquer, prévenir et traiter “la maladie des pattes du lapin”.

1

Comportement d’une lapine qui présente des ulcères sur les tarses : les pattes reposent dans la boîte à nid (photos S. Boucher).

4 Pododermatite de stade 3 : ulcération.

RUBRIQUE 2 Pododermatite de stade 1 : formation d’un cal.

3 Pododermatite de stade 2 : début de fissuration du cal.

71

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 337

quel marketing Philippe Baralon

pour les actes chirurgicaux ?

Entre un client angoissé et un vétérinaire complexé, le marketing des actes chirurgicaux est plus délicat à mettre en place.

Figure 1 - Principales attentes des clients face à une intervention chirurgicale

L

'acte chirurgical se situe au centre du métier de vétérinaire dans sa réalité, mais aussi de sa représentation tant auprès des professionnels que des clients ou du public. En outre, nombreux sont les vétérinaires qui trouvent dans la chirurgie un champ d'épanouissement professionnel et personnel. En revanche, la vente de prestations de prix élevé, courantes en ce domaine, se heurte à des difficultés psychologiques chez beaucoup de praticiens.

Confronté à une situation d'intervention chirurgicale pour son animal, choisie ou subie, le propriétaire se trouve dans un contexte psychologique spécifique marqué par des craintes, voire des peurs, issues de sa propre expérience ou de son imaginaire.

La gestion de la relation avec le client dans ce contexte particulier s'avère déterminante pour le développement de la chirurgie dans la clinique.

UN CLIENT ANGOISSÉ "Chirurgie", "intervention chirurgicale", "bloc" ou plutôt "opération", "passer sur le billard", "anesthésie", "salle de réveil", ce mélange de termes techniques et d'expressions issues du langage courant ou populaire, balise le champ psychologique du propriétaire qui envisage un acte chirurgical pour son animal. Bien entendu, anthropomorphisme oblige, la source se situe dans l'expérience du client lui-même ou de ses proches. Il a eu peur pour lui ou pour un proche, il a peur pour son animal.

Ces angoisses sont renforcées par le côté "spectaculaire" de la chirurgie et de ses résultats avec des récupérations qui paraissaient inaccessibles avant l'intervention, mais aussi avec les histoires, réelles ou fantasmées, de handicaps sérieux consécutifs à des interventions banales.

●

Les fortes particularités du contexte psychologique qui entoure le recours à la chirurgie ont deux conséquences importantes.

1. Les premières attentes du client portent bien entendu sur la qualité et la sécurité de

●

l'intervention elle-même : type d'opération, clinique, chirurgien. Mais ces critères ne lui sont pas accessibles rationnellement, et il ne peut se reporter que sur deux éléments : - a priori sur la réputation ou la rumeur favorable ou non ("le chien de mon cousin a été opéré du genou, il n'a plus jamais remarché", "cette clinique est vraiment spécialisée, ma voisine y a fait opérer son chat et elle est enchantée", "c'est le docteur Truc, très réputé, qui l'a opéré") ; - après un contact avec la clinique, l'impression de confiance que lui inspirent la structure et surtout le chirurgien ("ils en font très souvent", "toutes les précautions sont prises", "il m'a tout expliqué").

2. Au-delà des attentes techniques sousjacentes, l'essentiel de la confiance du client naît de la capacité de son interlocuteur à prendre en compte ses angoisses.

Interrogés sur leurs attentes vis-à-vis du chirurgien qui va opérer leur animal, ils plébiscitent trois éléments clés (figure 1) : - "me rassurer, écouter ma peur" ; - "m'expliquer l'opération" ; - "prendre en charge la douleur de mon animal".

DES SERVICES TRÈS DIFFÉRENTS ● En pratique vétérinaire, la chirurgie se situe pour partie dans le domaine de l'activité "généraliste" et relève pour partie des activités spécialisées. Qu'y a-t-il en effet de comparable entre une castration de chat et une laminectomie ? On distingue donc classiquement deux types de chirurgie.

Phylum, BP 111 31675 Labège cedex e-mail : baralon@phylum.fr

Objectif pédagogique Définir une stratégie marketing adaptée aux actes chirurgicaux simples et une stratégie marketing adaptée aux actes chirurgicaux spécialisés.

Essentiel ❚ La confiance du client naît de la capacité du chirurgien à prendre en compte ses angoisses profondes.

❚ Les cabinets vétérinaires ont eux-mêmes banalisé les actes chirurgicaux les plus simples en dépouillant le service.

❚ Mettre en valeur le choix d'un protocole anesthésique adapté à l'intervention et à l'animal et la prise en charge de la douleur permet de resituer les actes simples (stérilisation de chat ou de chatte) dans le champ de la chirurgie.

❚ La vente d'interventions chirurgicales élaborées repose entièrement sur le chirurgien, cela demande un effort spécifique.

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MANAGEMENT LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 343

Développer des compétences spécialisées internes, référer ou faire appel à un itinérant ?

Philippe Baralon

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Pour la réalisation d’actes chirurgicaux spécialisés, il est possible de développer des compétences en interne, de référer ou de faire appel à un chirurgien itinérant.

Comment choisir entre ces trois solutions ? Ce choix doit-il se faire au cas par cas ?

L

e vaste champ de la chirurgie inclut à la fois des prestations simples et des services spécialisés, même si la distinction reste relative (cf. Développer des compétences spécialisées internes, référer ou faire appel à un itinérant). Toutes les entreprises vétérinaires produisent les premières en interne. Quelle stratégie mettre en œuvre pour les activités spécialisées ? Comment répondre au mieux à la demande des clients en favorisant l'image de la clinique ?

Comment optimiser l'utilisation des investissements ?

COMPRENDRE SA STRUCTURE DE COÛT L'activité chirurgicale mobilise des ressources en locaux et en équipements pour les phases d'interventions (salle de préparation, bloc opératoire, matériel d'anesthésie, …) et pour la structure d'hospitalisation, même si celle-ci n'est pas dédiée à l'activité chirurgicale (photo). Au plan humain, plus l'activité est spécialisée plus les compétences nécessaires et l'effort de formation sont importants.

Il est possible d'englober sous le terme de "configuration technique", l'ensemble de ces ressources. ● La mise en place d'une configuration technique chirurgicale engage essentiellement des coûts fixes. Les locaux, le matériel, l'effort de formation représentent des charges qui ne varient pas en fonction de l'activité.

Une fois le bloc chirurgical construit et aménagé et le matériel acquis, les coûts supportés sont les mêmes que le bloc fonctionne une fois par semaine ou tous les jours.

L'existence de ces coûts fixes influe très fortement sur la rentabilité de l'activité, comme ●

Objectif pédagogique

l'illustre l'exemple développé dans l’encadré. C'est pourquoi, d'un point de vue financier, tout investissement pour développer des services spécialisés au sein d'une clinique a pour objectif de parvenir le plus rapidement possible à une utilisation optimale de la configuration technique retenue.

Atteindre cet objectif impose de concevoir parallèlement le projet d'investissement et le plan d'action commercial qui va avec.

Concevoir une stratégie de développement des actes chirurgicaux spécialisés.

IDENTIFIER UNE SOLUTION POUR CHAQUE SITUATION Dès lors, la stratégie de développement de la chirurgie au sein de l'entreprise vétérinaire se dessine. D'emblée, il importe de pouvoir proposer à ses clients une solution identifiée qui se situe au meilleur niveau de professionnalisme pour chaque situation. Ceci ne signifie pas que la clinique doive tout faire ellemême. Bien entendu, il existe une base incontournable d'actes chirurgicaux courants qui exigent d'être produits en interne.

Au-delà, le choix stratégique se situe entre le développement de compétences spécialisées au sein de la clinique et le recours à une ou plusieurs collaboration(s) extérieure(s).

1. Le développement de services chirurgicaux spécialisés représente une option d'investissement qui s'inscrit dans la durée et exige une ambition : parvenir dans un délai relativement court, 3 à 5 ans, à un niveau d'activité qui permet : - le développement des compétences techniques ; - la rentabilisation des investissements; 2. La mise en place de collaborations extérieures reste indispensable, dans la mesure, où il est illusoire de vouloir développer d'emblée des services internes pour faire face à toutes les situations possibles. Le champ de ces collaborations est donc d'autant plus vaste que les compétences spécialisées internes sont limitées. Comme l'objectif est de pouvoir proposer une solution identifiée à chaque cas, cela suppose que la clinique travaille à établir toutes les collaborations nécessaires à ses clients. Deux modalités sont possibles : - référer à une autre clinique, qui dispose

La réalisation d’un bloc chirurgical nécessite un investissement financier important.

Essentiel ❚ Développer des services chirurgicaux spécialisés engage beaucoup de coûts fixes. ❚ La clinique doit offrir une solution professionnelle pour chaque cas possible : - soit en la produisant en interne ; - soit en référant ; - soit en faisant appel à un chirurgien itinérant. ❚ Développer des services chirurgicaux spécialisés dans une clinique requiert un triple investissement : humain, matériel, commercial.

MANAGEMENT

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EXTRAIT DU NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N° 9 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

Fiche-action n°2

proposer

Philippe Baralon

un bilan pré-anesthésique Proposer un bilan pré-anesthésique constitue un bon exercice d’application d’une démarche générale pour l’ensemble des services de la clinique.

P

roposer un service à un client est une démarche à la fois indispensable – le vétérinaire propose, le client dispose – et souvent difficile. Beaucoup de praticiens vivent en effet une triple existence : 1. celle de professionnel de la santé avec ses convictions techniques ; 2. celle de femme ou d'homme de contacts qui doit appréhender la "motivation" du propriétaire ; 3. celle de chef d'entreprise animé du souci de développer sa clinique.

D'ABORD UNE CONVICTION TECHNIQUE ● Le premier travail consiste à définir une véritable "doctrine" technique pour la clinique. En clair, les vétérinaires décident ensemble, en fonction de leur analyse des connaissances disponibles, des indications du bilan pré-anesthésique.

Deux options sont rencontrées : 1. le bilan pré-anesthésique est indiqué pour une partie des animaux anesthésiés, définie en fonction de critères d'âge et/ou de santé. Le vétérinaire ne propose pas le service aux propriétaires si les critères ne sont pas remplis. Dans le cas contraire, il le présente comme un service important ; 2. le bilan pré-anesthésique est indiqué pour chaque anesthésie. Il est donc toujours proposé, avec une argumentation modulée en fonction des critères précédents.

Dans les deux cas, le travail technique est nécessaire pour définir soit les critères d'indication retenus, soit les critères de modulation de l'argumentation. ● La 1re solution peut conduire à deux erreurs très classiques : - l'autocensure, qui consiste à anticiper une réaction négative du propriétaire et, pour éviter ce moment désagréable, à ne pas proposer le bilan pré-anesthésique. Or, l'expérience montre que les vétérinaires se trompent souvent dans leur pronostic.

- l'autodécision, qui consiste à considérer que les indications techniques sont indiscutables au point de ne pas laisser le choix au propriétaire, ce qui conduit à ne même plus lui proposer le service. Or, quels que soient les impératifs techniques, le consentement éclairé du propriétaire n'est pas optionnel.

Phylum, BP 111 31675 Labège cedex e-mail : baralon@phylum.fr

Essentiel ❚ Définir les indications du bilan pré-anesthésique. ❚ Répondre aux quatre questions sur le bilan pré-anesthésique : - à qui est-il destiné ?

- qu’est-ce exactement ?

- à quoi sert-il ?

- combien coûte-t-il ? ❚ Ne réaliser le bilan pré-anesthésique qu’en cas de consentement du propriétaire, après demande explicite.

Encadré - Les quatre questions-clé d’un argumentaire adapté sur le bilan pré-anesthésique 1. A qui est destiné le bilan pré-anesthésique ?

"C'est un service que nous proposons pour toutes les anesthésies…" ou "Après X ans / dans ce type de situation, nous proposons systématiquement…", en fonction de l’option retenue (cf. supra).

L'idée est de montrer au propriétaire qu'il est bien dans les critères d'indication.

2. Qu'est-ce qu'un bilan pré-anesthésique ?

"Une simple prise de sang suivie d'une analyse, réalisée dans notre laboratoire, qui porte sur six critères et permet notamment de vérifier que le foie et les reins fonctionnent normalement ou que l'animal ne souffre pas de diabète…"

A ce stade, le praticien gagne à être simple et concret : il explique ce qui va se passer.

3. A quoi sert -il ?

"Les résultats obtenus me permettent de vérifier que l'animal peut supporter l'anesthésie et d'adapter en fonction des résultats obtenus le protocole anesthésique à l'état de l'animal…"

L'argumentaire s'adapte alors au cas précis pour éclairer le propriétaire : le bilan constitue une "sécurité supplémentaire avant d'anesthésier votre animal jeune et en bonne santé" ou apporte "des informations précieuses pour définir le meilleur protocole anesthésique compte tenu de l'âge, de l'état de santé de votre chien".

4. Combien coûte ce bilan ?

"La prise de sang et le bilan coûtent X € TTC".

Le vétérinaire annonce le total des coûts afférents au service.

MANAGEMENT

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 351

tribune Guillaume Deschard “valoriser la chirurgie pour développer son activité”

L

a chirurgie laisse rarement les vétérinaires indifférents. Souvent, ils considèrent l’activité chirurgicale comme un moment privilégié, pendant lequel ils ne sont pas, ou moins, soumis aux contingences externes (téléphone, clients, laboratoires, …). Certains, dans les structures appropriées choisissent même de consulter a minima, afin de pouvoir se consacrer entièrement à leur art.

Au-delà de ces considérations hédonistes, la chirurgie, quel qu’en soit le niveau technique, est une activité incontournable pour toute structure vétérinaire. En effet, les clients attendent de la part du praticien une prise en charge globale de leur animal.

C'est pourquoi, la clinique doit apporter une réponse à chaque cas, soit en mobilisant ses propres compétences, soit en référant chez un confrère ou en faisant appel à un chirurgien itinérant.

La chirurgie c'est aussi une formidable opportunité de dynamiser son activité.

COMMUNICATION ET FIDÉLISATION D’une part, la chirurgie véhicule auprès des clients une image de professionnalisme très forte. Ceux-ci seront d’autant plus sensibles aux prestations qui accompagnent un acte chirurgical. Ainsi, depuis la prise de rendez-vous, jusqu’au suivi postopératoire, les occasions de mettre en avant le sérieux et l’empathie du vétérinaire comme des ASV sont nombreuses.

Par exemple, il est valorisant de montrer les moyens techniques et humains mis en œuvre. Il convient aussi d’insister tout particulièrement sur l’information, tant avant, que pendant et après l’opération. Un client bien informé est rarement insatisfait. ●

● D’autre part, la chirurgie cristallise de nombreuses appréhensions de la part des propriétaires : peur de l’anesthésie générale, culpabilité face à la douleur et à l’hospitalisation.

En allant au devant de ces appréhensions ou au minimum en y répondant lorsqu’elles

Guillaume Deschard Directeur Marketing Pfizer Santé Animale 23-25 Avenue du dr Lannelongue 75668 Paris Cedex 14

sont explicitement formulées par le propriétaire, le vétérinaire et son équipe renforcent les liens tissés avec la clientèle. ● Même si tout s’est bien passé, un client inquiet gardera un souvenir entaché par son propre stress. Ce souvenir, négatif, restera inexorablement attaché à l’image de son vétérinaire. Dans des conditions équivalentes, un client rassuré connaîtra une satisfaction plus importante, qu’il associera directement à son vétérinaire. Dans les deux cas, chacun communiquera son expérience à son entourage …

Guillaume Deschard La chirurgie peut être rentable.

La solution réside dans l’utilisation optimale du plateau technique et dans un travail approfondi de communication.

CONTRIBUTION SIGNIFICATIVE AU DÉVELOPPEMENT DE LA CLINIQUE Activité appréciée des vétérinaires et essentielle pour la satisfaction des clients, la chirurgie souffre pourtant d’un déficit d’image. Alors que son impact positif sur le chiffre d’affaires n’est plus à démontrer, nombreux sont ceux qui doutent de la rentabilité des investissements matériels et humains qu’elle exige.

●

Ces doutes sont nourris par deux problèmes : - les interventions les plus simples sont souvent l’objet d’une guerre des prix entre cliniques ; - de nombreux vétérinaires éprouvent des difficultés à vendre des actes chirurgicaux élaborés, moins exposés à la concurrence.

Disons-le tout net. La chirurgie peut être rentable. La solution réside dans l’utilisation optimale du plateau technique et dans un travail approfondi de communication.

●

Expliquer au client les différentes étapes avec les moyens mis en œuvre, souligner les aspects essentiels comme la prise en charge de la douleur ou la surveillance du réveil, fournir une facture détaillée, autant de moyens de différencier ses prestations de celles des concurrents et de justifier des honoraires plus élevés.

Alors n’hésitez plus, valorisez votre activité chirurgicale ! ❒

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MANAGEMENT EXTRAIT DU NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N° 9 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

témoignage

marketing des actes chirurgicaux : expliquer pour convaincre

Jean-Luc Olivier Clinique Vétérinaire 685, avenue Maurice Dauvergne 77350 Le Mée sur Seine jean-luc.olivier@wanadoo.fr

● Il convient alors de s’assurer que le propriétaire a bien compris tout ce qui a été énoncé en lui demandant s’il a des questions à poser. ● Le temps consacré à cette explication, même s’il peut sembler long, répétitif ou fastidieux, ne l’est pas pour le client qui l’entend pour la 1re fois et qui y trouve les éléments qui fonderont sa confiance.

Jean-Luc Olivier La communication orale et écrite avec le client est indispensable pour qu’il comprenne et accepte la mise en œuvre d’actes chirurgicaux.

DEVIS ET BUDGET

Dans la présentation et la vente des actes chirurgicaux complexes, dont le prix est élevé, comme dans la proposition de tout acte vétérinaire lourd, il est essentiel d’obtenir un consentement éclairé du client.

P

our atteindre le consentement éclairé du propriétaire, notamment dans le cadre de notre activité de chirurgie ostéo-articulaire, nous avons conçu un argumentaire qui se déroule en trois étapes : 1. expliquer le diagnostic et présenter techniquement la solution ; 2. expliquer le prix sur la base d’un devis ; 3. obtenir le consentement éclairé du propriétaire.

DIAGNOSTIC ET SOLUTION TECHNIQUE

Essentiel ❚ Expliquer précisément et simplement le diagnostic et le traitement chirurgical envisagé. ❚ S’assurer que le propriétaire comprend tout ce qui lui est dit. ❚ Établir un devis détaillé, l’expliquer au propriétaire et lui en donner un exemplaire. ❚ Proposer le réglement en quatre fois sans frais si nécessaire.

MANAGEMENT EXTRAIT DU NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE N° 9 - JUILLET / SEPTEMBRE 2002

Il convient d’expliquer au propriétaire, en termes simples, le trouble pathologique de son animal et lui présenter la ou les solutions pour y remédier.

Lorsque toutes les solutions sont clairement envisagées avec le client, je donne mon avis professionnel sur la meilleure des techniques à mettre en œuvre. Le discours doit être précis, rodé et surtout complet afin de devancer les questions qui seront inévitablement posées : durée de l’intervention, temps de récupération, niveau de récupération fonctionnelle, douleur, risque anesthésique, compatibilité d’une telle intervention avec l’âge de l’animal, …

Cette phase se déroule le plus souvent en salle de consultation, près du négatoscope, parfois en présentant des pièces anatomiques ou des schémas pour disposer d’un support visuel d’explication.

●

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● Puis, j’établis le devis le plus détaillé possible devant le client sur l’écran de l’ordinateur. Je suis ainsi sûr de ne rien oublier et je peux lui expliquer le déroulement concret de l’intervention, de l’examen préopératoire au retrait des points, en passant par le bilan préanesthésique, le monitoring per-opératoire, la prise en charge de la douleur, l’antibiothérapie, la surveillance postopératoire, … ● Le propriétaire voit ainsi de manière parfaitement transparente comment se décompose son budget. Celui-ci doit toujours comprendre l’ensemble des prestations nécessaires, y compris la période postopératoire.

Afin de lever toute inquiétude, je lui explique que seule l’administration des traitements par voie orale lui est confiée, nous nous chargeons, lors des contrôles, des pansements.

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ Un exemplaire écrit du devis est remis au propriétaire. Il convient de s’assurer de nouveau que tout a été compris et prendre le temps de répondre à toute question. ● Si le budget annoncé n’est pas compatible avec un règlement unique, nous proposons un paiement en quatre fois sans frais par carte bancaire. L’étalement du paiement représente pour le client un avantage plus important qu’une remise. Cela lui permet d’intégrer cette dépense imprévue dans son budget. De plus, cette solution ne dévalorise pas les actes médicaux et ne laisse aucun doute sur la rigueur de la facturation. ●

On entre alors dans la phase pratique : - fixer le rendez-vous ; - remise d’un document qui donne les consignes de mise à jeun de l’animal et explique le déroulement de l’hospitalisation (cf.

Fiche-action n°1), ce qui permet au propriétaire de dédramatiser le fait de laisser son animal et souligne l’aspect professionnel de la prise en charge de son compagnon. ❒

●

test clinique

les réponses

pyodermite superficielle

Mélanie Pastor*, Claude Carozzo**

et dermite exulcérative de macération 1 Quelles hypothèses diagnostiques retenez-vous et quels examens complémentaires proposez-vous ?

La démodécie est une affection très rare chez le chat, mais elle peut se rencontrer sur des animaux faibles, immunodéficients. Dans cette espèce, elle est plutôt à localisation faciale.

- Cependant, en raison de l’état du chaton et de la présence de pustules, des raclages cutanés sont réalisés au niveau des papules.

- Cet examen se révèle négatif. ● En raison de leur polymorphisme clinique, les dermatophyties doivent systématiquement être envisagées lors de dermatose féline.

- L’utilisation de la lampe de Wood ne paraît pas appropriée dans ce cas puisqu’elle ne révèle que certains Microsporum canis, responsables classiquement de dépilations nummulaires associées à des squames ou des croûtes. Or, les dermatophyties inflammatoires et pustuleuses sont plutôt dues à des champignons tels que Trichophyton sp ou Microsporum persicolor (qui n’est pas un parasite du poil).

- Un trichogramme et une culture fongique sont donc plus conseillés.

- Les résultats sont négatifs. ● Papules et pustules évoquent également les pyodermites superficielles. Elles apparaissent en général à la suite d’une dermatose sous-jacente (démodécie…), de maladie générale (rétrovirose…) ou d’immunosuppression (corticoïdes…). Elles pourraient aussi correspondre, chez le chaton, à une pustulose juvénile superficielle due à Pasteurella multocida ou à divers streptocoques, mais les lésions seraient non folliculaires.

- L’examen cytologique du contenu des pustules réalisé, montre des bactéries de type cocci en grand nombre et en position intracellulaire dans des granulocytes neutrophiles réactifs et des monocytes.

- Il permet de conclure à une pyodermite (photo 3). ● Les lésions périnéales et sur la face postérieure des cuisses peuvent être attribuées à une macération qui a entraîné une nécrose cutanée. Les souillures constantes depuis deux semaines (diarrhées et mictions) ont créé un terrain humide propice à une prolifération bactérienne et ont contaminé la région avec la flore fécale. ●

*37, chemin du Bas Poirier 69210 Lentilly le Poirier **UP chirurgie, E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat BP 83 - 69280 Marcy l'Étoile

L'hypothèse diagnostique retenue est une dermatite exulcérative surinfectée sévère au niveau de l’arrière-train, secondaire à une macération fécale et urinaire associée à une pyodermite superficielle sur le reste du corps.

2 Quel est votre pronostic ?

Deux éléments assombrissent le pronostic : - l’état général et une possible immunodépression ; - des lésions cutanées graves qui, dans l’hypothèse d’une évolution favorable, seront peut être inesthétiques (cicatrice, repousse pilaire ?) et invalidantes (atrésie de l’anus et du fourreau, contraction cicatricielle ankylosante des membres).

4

3 Présence de bactéries en position intracellulaire (photo D. Ledieu).

3 Quelles sont vos options thérapeutiques ?

Comme il s'agit d’un très jeune animal, il est cependant possible d’espérer une cicatrisation spectaculaire. ● Un traitement général est instauré : réchauffement à la lampe à infrarouge, réhydratation et alimentation forcée.

- Des bains, quotidiens pendant trois jours puis bi-hebdomadaires, de chlorhexidine en solution moussante diluée environ au 1/100 sont réalisés. Lors de pyodermite, les shampoings classiquement utilisés contiennent 3 p. cent de chlorhexidine mais une concentration inférieure peut être préconisée lorsque la peau est ulcérée.

- Une antibiothérapie à base de céfalexine (20 mg/kg, trois fois par jour, pendant trois semaines, dont une semaine après la disparition des pustules) est effectuée. ● Deux jours après le début du traitement, l’état général du chaton s’améliore. Les pustules disparaissent au bout de deux semaines. Un bourgeonnement et quelques îlots cicatriciels avec présence de poils sont visibles au niveau des plaies de l’arrière-train. ● A six semaines, la cicatrisation et la repousse des poils sont presque complètes avec cependant des brides fibreuses au niveau du grasset et du tarse. L’anus présente une fibrose cicatricielle. Le scrotum a disparu (photo 4). ● Après deux mois, l’évolution est excellente : le chaton a retrouvé un aspect esthétique normal. La repousse des poils est complète et les brides cicatricielles ont disparu, en partie grâce à l’activité naturelle importante liée au jeu chez les chatons. L’anus a retrouvé un fonctionnement normal (photo 5). ❏

4 Contractions cicatricielles à quatre semaines (photos UP chirurgie E.N.V.L.).

5

Évolution des lésions après deux mois : une bonne esthétique est retouvée.

Pour en savoir plus ● Gaguère

E., Prélaud P. Guide Pratique de dermatologie féline. Edité par Mérial.

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE JUILLET / SEPTEMBRE 2002 - 355