DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS CHEZ LES ÉQUIDÉS
N°4 FÉVRIER MAI 2005
LES PLAIES AIGUËS Conduites à tenir diagnostiques ... - Étapes décisionnelles en traumatologie des tissus mous - Démarche diagnostique lors d’atteinte des plans profonds
Imagerie médicale - Intérêt de l’échographie dans l’évaluation des plaies
Anesthésie
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine - N°4- FÉVRIER / MAI 2005
- Anesthésies locales et blocs loco-régionaux pour les sutures des plaies
Observations cliniques - Ténosynovite septique de la gaine digitale distale
Prévention
DOSSIER : LES PLAIES AIGUËS
CHEZ LES ÉQUIDÉS Les plaies, l’un des motifs de consultation d’urgence en traumatologie des équidés, exposent le praticien à des situations difficiles. Or, un diagnostic précis et un traitement précoce sont garants d’une récupération fonctionnelle et esthétique.
Revue internationale - Revue thématique des articles parus à l’étranger - Synthèses de gastro-entérologie du congrès de Leipzig - Un panorama des meilleurs articles - Synthèse - Désinfection de la peau : préparation des sites d’arthrocentèse
REVUE DE FORMATION CONTINUE À COMITÉ DE LECTURE
- Les modalités de la prophylaxie antitétanique - Conduite à tenir lors de brûlures cutanées extensives
... et thérapeutiques - Consultation initiale et premiers soins - Conduite à tenir devant les plaies synoviales - Antibiothérapie des infections de plaies aiguës
Âne - Particularités des plaies aiguës chez l’âne
Rubriques - Chirurgie - Technique et choix des sutures et des fils - Geste - Bandages et immobilisation des plaies par une attelle en résine - Histoire - L’onguent Ægyptiac, pour les plaies - Urgence - Comment gérer une hémorragie lors de plaies des membres - Management - Répondre à un appel d’urgence - Principe actif Le clenbutérol
sommaire Éditorial Christophe Hugnet Test clinique Plaie en face latérale du jarret chez une jument Julie Carnus, Julien Guillot
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N°4 FÉVRIER MAI 2005
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CHEVAL ET ÉQUIDÉS Conduites à tenir diagnostiques - Étapes décisionnelles en traumatologie des tissus mous chez les équidés Catherine Gaillard-Lavirotte 7 - Démarche diagnostique lors d’atteinte des plans profonds chez le cheval Louis-Marie Desmaizières 9 Imagerie - Intérêt de l’échographie dans l’évaluation des plaies du cheval Eddy Cauvin 14 Anesthésie - Anesthésies locales et blocs loco-régionaux utilisables lors de suture de plaies chez les équidés Emmanuelle Moreau, Olivier Bisseaud 19 Observations cliniques - Ténosynovite septique de la gaine digitale distale suite à une plaie du pâturon Florent David, Morgane Schambourg 23 Thérapeutique - Prévention : les modalités de la prophylaxie antitétanique Valérie Picandet 27 - Conduite à tenir lors de brûlures cutanées extensives chez le cheval Isabelle Desjardins, Daniel Jean 29 - Consultation initiale : les premiers soins lors de plaies Olivier Geffroy 34 - Conduite à tenir thérapeutique devant les plaies synoviales chez les équidés Morgane Schambourg 37 - Antibiothérapie des infections de plaies aiguës chez le cheval Mathieu Peyrou 41
DOSSIER LES PLAIES chez les équidés
ÂNE et PONEY - Particularités des plaies aiguës chez l’âne Ahmed Chabchoub, Faouzi Landolsi, Karen Jones, Mohamed Ali Abrougui 45 - Les poneys cicatrisent-ils différemment des chevaux ? Catherine Gaillard-Lavirotte 36
RUBRIQUES Chirurgie - Technique et choix des sutures en traumatologie
des tissus mous chez le cheval Thomas Launois
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Geste - Bandages et immobilisation des plaies par une attelle en résine chez le cheval Christopher Stockwell Histoire - Un onguent pour les plaies : l’onguent Ægyptiac
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Jean-Christophe Regnault
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Urgence - Gestion d’une hémorragie lors de plaies des membres
chez le cheval Cynthia Roosen Management - Gestion téléphonique de l’appel d’urgence Louis-Marie Desmaizières, Olivier Geffroy Principe actif - Le clenbutérol Marc Gogny
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REVUE DE PRESSE INTERNATIONALE Rubrique dirigée par Jean-Luc Cadoré et Louis-Marie Desmaizières
Revue thématique des articles parus dans les revues internationales Synthèses de gastro-entérorologie du congrès de Leipzig des articles parus dans les revues internationales Un panorama des meilleurs articles d’équine : notre sélection David Aebischer, Émilie Ségard, Emmanuel Grange, Susana Monteiro, Maryline Clément, Émilie Codron, Julie Carnus, Aurélie Guezennec Synthèse - Désinfection de la peau : exemple de la préparation des sites d’arthrocentèse Cyrille Piccot-Crézollet
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Test clinique - Les réponses Tests de formation continue - Les réponses
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CHEVAL 67
ÂNE
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RUBRIQUE
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REVUE INTERNATIONALE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 243
test clinique
NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail : neva@neva.fr
plaie en face latérale du jarret chez une jument
Conseil scientifique Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Pierre Chuit (praticien, Suisse) Marc Gogny (E.N.V.N.) Pierre Lekeux (Faculté de Liège) Olivier Lepage ((E.N.V.L.) Pierre-Louis Toutain (E.N.V.T.) André Vrins (Faculté de Sainte-Hyacinthe)
Une jument Anglo-Arabe de 11 ans utilisée en concours complet est présentée à la consultation pour une boiterie du postérieur droit. ● La jument a présenté huit jours auparavant une boiterie avec une plaie face latérale du jarret droit. Elle a été traitée avec des antiinflammatoires (phénylbutazone par voie orale) et des antibiotiques par voie générale (pénicilline 22 000 U.I./kg deux fois par jour) associés à des soins locaux de la plaie et un repos strict au box. ● À l’examen clinique, la plaie, située face latérale du jarret, 6 cm en dessous de l’articulation tarso-métatarsienne, est refermée, mais un gonflement important des tissus mous persiste malgré le traitement mis en œuvre. ● La palpation de la zone est très douloureuse et l’examen locomoteur révèle une boiterie de grade 3/5 au trot en ligne droite sur terrain dur.
Julie Carnus Julien Guillot
●
Rédacteurs en chef Louis-Marie Desmaizières (E.N.V.T.) Catherine Gaillard - Lavirotte (praticien) Christophe Hugnet (praticien) Stephan Zientara (A.F.S.S.A. Alfort)
Comité de rédaction Nicolas Barety (Juridique, avocat) Olivier Bisseaud (Chirurgie, praticien) Vincent Boureau (Comportement, praticien) Séverine Boullier (Immunologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Pharmaco-Toxicologie, E.N.V.L.) Jean-François Bruyas (Reproduction, E.N.V.N.) Eddy Cauvin (Chirurgie, E.N.V.L.) Anne Couroucé- Malblanc (Médecine interne et sportive, E.N.V.N.) Guenaëlle Dauphin (A.F.S.S.A. Alfort) Jean-Claude Desfontis (Physiologie et thérapeutique, E.N.V.N.) Jacques Guillot (Parasitologie, E.N.V.A.) Stéphane Martinot (Reproduction, E.N.V.L.) Nathalie Priymenko (Alimentation - nutrition, E.N.V.T.) Michel Péchayre (Chirurgie, praticien) Claire Scicluna (Anesthésie, praticien)
Chargée de mission rédaction Valérie Colombani
Secrétaire de rédaction
E.N.V.T., 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03
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Plaie en face latéro-plantaire du jarret (photos L.-M. Desmaizières).
David Jourdan
1 Quelles structures anatomiques sont susceptibles d’être atteintes ?
Abonnements Maryse Mercan Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent
2 Quels examens complémentaires mettez-vous en place pour objectiver les lésions suspectées ?
Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, Rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr
3 Quel traitement proposer, et quel est le pronostic associé ?
Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue trimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix du numéro : 30 € T.T.C CEE : 32 € T.T.C SARL au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, Rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P en cours I.S.S.N. 1767-5081
comité de lecture
Impression - photogravure : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex
Toute reproduction ou représentation, intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, de la présente publication sans autorisation est illicite et constitue une contrefaçon. L’autorisation de reproduire un article dans une autre publication doit être obtenue auprès de l’éditeur, NÉVA. L’autorisation d’effectuer des reproductions par reprographie doit être obtenue auprès du Centre français d’exploitation du droit de la copie (C.F.C.). LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 244 - FÉVRIER/MAI 2005
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Bruno Baup, Agnès Benamou, Jean-Jacques Bénet, Jean-Marc Betsch, Géraldine Blanchard, Luc Chabanne, Ahmed Chabchoub (Tunis), René Chermette, Pierre Cirier, Isabelle Desjardins, Denis Dugardin, Lucile Martin-Dumon, Brigitte Enriquez, Guillaume Fortier, Xavier Gluntz, Jean-Michel Krawiecki, Claire Laugier, Agnès Leblond,
Serge Lenormand, Pierre Leveillard, Bertrand Losson (Liège), Emmanuel Maurin, Pierre-François Mazeaud, Jean-Marie Monet, Paul-Pierre Pastoret, Valérie Picandet, Xavier Pineau, Jean-Jacques Roy, Brigitte Siliart, Youssef Tamzali, Etienne Thiry (Liège), François Valon, Emmanuelle Van Erck (Liège), Patrick Verwaerde.
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Fracture de ...
Réponses à ce test page 73
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éditorial Aux côtés du vétérinaire praticien, le vétérinaire sapeur-pompier volontaire sert d’interface entre les services de secours, c’est-à-dire les équipes de sapeurs-pompiers, son confrère et le gardien de l’animal ...
Christophe Hugnet Capitaine Vétérinaire du S.D.I.S. 26 Clinique vétérinaire des Lavandes 8 rue A.-Briand 26160 La Bégude-de-Mazenc
L
es plaies constituent l’un des principaux motifs de consultation d’urgence en traumatologie des équidés. Cependant, de nombreuses situations différentes sont rencontrées : la nature et l’origine des plaies, leur ancienneté, l’âge et l’espèce de l’animal atteint, son statut immunitaire constituent autant de particularités à prendre en compte pour le diagnostic lésionnel, le pronostic et la mise en œuvre des mesures thérapeutiques adaptées à chaque situation. Outre le développement des principales étapes décisionnelles en traumatologie des tissus mous superficiels et profonds, le praticien trouvera dans ce Dossier spécial des éléments concernant des plaies particulières telles que les plaies synoviales, les brûlures, les plaies hémorragiques. Les particularités de la cicatrisation chez les ânes et poneys sont également exposées. Outils souvent insuffisamment utilisés par le vétérinaire, les bandages et les techniques d’immobilisation retrouvent une place essentielle dans l’arsenal thérapeutique disponible. De même, l’échographie et l’usage des anesthésies loco-régionales doivent aider le praticien à une meilleure appréciation de la gravité lésionnelle, assurant ainsi l’établissement d’un pronostic fonctionnel et sportif plus pertinent. Moment déterminant de la prise en charge efficace d'une plaie, la réponse téléphonique à l'appel d'inquiétude du propriétaire aide celui-ci à effectuer les premiers soins et surtout, doit éviter la mise en place de toute manœuvre risquant de gêner l'évaluation future de la lésion par le praticien (cf. rubrique management - la gestion téléphonique de l’appel d’urgence).
Les circonstances conduisant à l’apparition des plaies peuvent parfois différer la mise en place des mesures diagnostiques et thérapeutiques. Ainsi, lors de chute en milieux dangereux ou périlleux (ravin, fosses, piscine, etc.), les premiers secours doivent, dans un premier temps, viser à limiter le sur-accident et l’aggravation des lésions, puis à prévoir et à organiser l’évacuation de l’animal accidenté, enfin seulement, le traitement de première urgence des lésions. Aux côtés du vétérinaire praticien, le vétérinaire sapeur-pompier volontaire sert d’interface entre les services de secours (équipes de sapeurs-pompiers), son confrère et le gardien de l’animal. Il arrive que, pour des raisons diverses (indisponibilité du confrère libéral, gardes non assurées, animaux non médicalisés, accidents sur des voies dangereuses telles que l’autoroute), le vétérinaire sapeur-pompier volontaire se retrouve seul avec les secours. Son activité s’arrête cependant aux premiers soins conservateurs et vitaux afin de respecter les règles déontologiques de son exercice vétérinaire. L’animal est alors préparé pour être référé au confrère traitant habituel ou à une structure hospitalière et/ou chirurgicale choisie en concertation avec le gardien de l’animal, le vétérinaire traitant si possible et l’assureur le cas échéant. Il est très fréquent qu’à la suite de chutes dans un ravin, le cheval ne présente que des lésions cutanées mineures. Celles-ci ne doivent pas conduire le praticien à proposer un pronostic favorable. En effet, il n’est pas rare que des coliques par déplacement des structures digestives ou par stase apparaissent dans les 24 heures après l’accident. Le pronostic doit donc être réservé, nécessitant une surveillance étroite du rescapé pendant 48 heures en général.
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ous les départements ne disposent pas encore de vétérinaire sapeur-pompier volontaire. D’autres n’en ont pas en nombre suffisant pour une couverture optimale du territoire défendu. Nous encourageons les femmes et les hommes de bonne volonté à se manifester auprès de leurs S.D.I.S. (Service départemental d’incendie et de secours) respectifs ! ❒
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 246 - FÉVRIER / MAI 2005
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étapes décisionnelles en traumatologie des tissus mous
chez les équidés
Catherine Gaillard-Lavirotte Clinique vétérinaire 26160 La Bégude-de-Mazenc
Objectif pédagogique
Les blessures représentent un motif de consultation fréquent chez les équidés. Plusieurs facteurs de risques permettent d’expliquer cette incidence importante : les modes d’activité physique, les conditions de logement, les relations entre congénères, la ferrure, la force musculaire, etc. La majorité des appels concernent des cas bénins qui peuvent êtres traités par des soins simples.
I
l n’est pas toujours aisé de déterminer la gravité des lésions lors de l’appel téléphonique, la notion d’urgence étant variable selon les clients1. ● Il est cependant important de recueillir avec précisions les commémoratifs et l’anamnèse afin d’évaluer l’ancienneté, la gravité et les éventuelles répercussions générales des lésions. Il convient de s’assurer que l’on emporte le matériel nécessaire à l’intervention. ● Dans certaines situations, il est nécessaire de faire réaliser des premiers soins aux clients : bandage compressif, protection de la plaie, etc. (figure 1). ● Une fois sur place, la situation est rapidement évaluée. Il est d’abord primordial d’assurer la sécurité des personnes qui entourent le cheval. Nous sommes parfois confrontés à des personnes choquées, qui ne se rendent pas compte du danger. Cela est vrai pour toute plaie, même superficielle, car la douleur peut induire des réactions imprévisibles et violentes chez les équidés. Le recours à des renforts (confrère, pompier, etc.) n’est jamais à négliger avant d’agir. UN BILAN D’EXTENSION DES LÉSIONS
La sécurité de tous étant assurée, il convient d’évaluer les fonctions vitales du cheval afin de mettre en place d’éventuels soins intensifs : gestion d’hémorragie2, perfusion, etc. ● Un examen général concis et précis est réalisé afin d’établir un bilan d’extension des lésions, sans oublier que ces plaies peuvent n’être que la traduction d’affection générale : ●
Évaluer les dommages survenus pour prendre les bonnes décisions.
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Situation à risque : clôture en fils de fer simple et à barbelés, et licol trop grand (photos C. Gaillard-Lavirotte).
coliques, trouble neurologique, etc. ● Une fois l’animal stabilisé, l’attention est portée aux plaies elles-mêmes, en reprenant avec précision les commémoratifs et l’anamnèse afin de mettre en place l’attitude thérapeutique la plus adaptée (photos 1, 2, 3). ● Les facteurs les plus importants à prendre en compte sont : - l’ancienneté, la localisation, la profondeur et la conformation de la blessure ; - l’existence d’une atteinte synoviale ; - le degré de contamination ; - la sévérité, la nature et les répercussions générales du choc traumatique ; - l’état de santé antérieur ; - le tempérament du cheval ; - l’aptitude des propriétaires à faire les soins ; - l’utilisation ultérieure du cheval (carrière sportive, destination à la consommation humaine) ; - et, ne pas oublier les considérations économiques.
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Plaie de 3 jours sur un âne qui s’est coincé le pied dans un fil de fer.
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Même plaie circulaire que sur la photo 2, après le retrait du fil de fer : lésions osseuses et tendineuses.
NOTES Cf. dans ce numéro : 1. "Management : gestion de l’appel téléphonique", L.-M. Desmaizières, O. Geffroy. 2. "Urgence : gestion d’une hémorragie lors de plaie des membres", C. Roosen. 3. "Consultation initiale : les premiers soins lors de plaies aiguës”, O. Geffroy. 4. "Bandage et immobilisation des plaies par une attelle en résine chez le cheval", C. Stockwell. 5. "Prévention : les modalités de la prophylaxie antitétanique", V. Picandet. 6. "Antibiothérapie en traumatologie des tissus mous chez les équidés", M. Peyrou.
LE DIAGNOSTIC APPROFONDI Une bonne préparation est indispensable à une bonne évaluation. La tranquillisation et/ou les anesthésies loco-régionales sont souvent nécessaires avant la tonte, le nettoyage et la désinfection. ● Les tissus dévitalisés et les débris contaminant sont méticuleusement retirés avant l’exploration en profondeur des lésions avec des gants stériles3. ● La taille d’une plaie n’est pas en corrélation avec sa gravité : de toutes petites lésions cutanées peuvent êtres associées à de graves lésions synoviales ou osseuses. Dans certaines situations, le praticien envisage divers examens complémentaires : radiographie, échographie, endoscopie, arthroscopie, ténoscopie, etc. ●
CHEVAL
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 247
démarche diagnostique
lors d’atteinte des plans profonds
Louis-Marie Desmaizières
chez le cheval
Clinique équine de la Brousse Route de Launac 31330 Grenade-sur-Garonne
Objectif pédagogique
Lors d’atteinte des plans profonds chez le cheval, après l’examen initial, un examen détaillé de la zone atteinte est nécessaire. Cet article présente la démarche diagnostique lors de plaies synoviales, d’atteintes ou de lacérations tendineuses, d’atteintes osseuses, de plaies du poitrail ou de la cage thoracique, et de petites plaies.
Établir une conduite à tenir diagnostique lors d’atteinte des plans profonds chez le cheval.
L
es plaies chez le cheval constituent un motif fréquent de consultation en raison du comportement parfois violent de cet animal et de son utilisation sportive. ● Leur diagnostic et la mise en œuvre de soins doivent être précoces afin de limiter leurs conséquences, parfois dramatiques, sur la carrière sportive du cheval.
précaution ● Lors
de la découverte d'une plaie, il est avant tout primordial de vérifier le statut vaccinal du cheval contre le tétanos. ● À défaut de preuve de vaccination, il convient de réaliser un sérum antitétanique.
L’EXAMEN INITIAL ET LA PRÉPARATION DE LA PLAIE Lors de plaie profonde ou supposée profonde ou étendue, l’étape initiale consiste à réaliser une préparation rigoureuse.
1 Plaie thoracique perforante (photos L-M. Desmaizières). 2
Un rasage des marges de la plaie peut s’avérer utile pour évaluer l’état de la peau. ● Toute cette région ainsi dépourvue de poils doit être préparée chirurgicalement à l’aide d’un savon antiseptique. ● Pour les rinçages, il est conseillé d’éviter l’application d’alcool ou de solution antiseptique concentrée, et de préférer les solutions isotoniques stériles, de type Ringer lactate.
Plaie du pâturon avec atteinte de la gaine digitale.
NOTE * Cf. "Prévention : les modalités de la prophylaxie antitétanique", de V. Picandet dans ce numéro.
Essentiel ❚ Pour préparer une plaie, tondre très largement, environ 20 cm sur tout le pourtour, et sur toute la circonférence s’il s’agit d’un membre. ❚ Toute infection synoviale est à considérer comme une urgence absolue.
L’EXAMEN DES PLANS PROFONDS Les plaies synoviales La contamination de cavités synoviales, due à une plaie ouverte ou à la pénétration d’un objet pointu, est assez courante. Les synoviales les plus souvent atteintes sont les articulations du boulet, du genou et du jarret, ainsi que les gaines tendineuses digitales et des extenseurs du carpe. ● Toute infection synoviale est à considérer comme une urgence absolue. Le pronostic est excellent si le traitement est prompt*, mais il diminue rapidement avec le temps. ● Il peut être difficile de mettre en place un traitement spécifique sur le terrain, mais il convient de confirmer ou non une atteinte synoviale, par les étapes suivantes : - une inspection de la plaie ; ●
La protection de la plaie Avant la tonte ou le rasage des poils, il est important de protéger la plaie avec des gels aqueux stériles, des compresses humides. Il est aussi possible de refermer temporairement la plaie par une suture ou des pinces à champs. La tonte et la préparation de la plaie Il convient de tondre très largement autour d’une plaie, environ 20 cm sur tout le pourtour, et sur toute la circonférence s’il s’agit d’un membre, afin de travailler proprement et de préciser l’étendue des lésions (photo 1).
●
CHEVAL
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imagerie médicale intérêt de l’échographie Eddy Cauvin Unité Imagerie médicale École nationale vétérinaire de Lyon 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile
Objectif pédagogique Évaluer les plaies à l’aide d’un examen échographique chez le cheval.
Ombre acoustique
dans l’évaluation des plaies du cheval Examen non invasif qui renseigne bien sur l’étendue et la gravité d’une plaie, l’échographie est souvent plus sensible que la radiographie pour localiser des corps étrangers. Cette technique met en évidence des lésions associées des tissus mous, des surfaces osseuses et permet de vérifier la contamination d’une structure synoviale.
Peau Fascia Exsudat Tissu de granulation
L
’échographie est devenue un outil majeur dans l’évaluation de tous les tissus mous en médecine vétérinaire. L’exploration des plaies n’est pas une exception. Cette modalité d’examen présente de nombreux avantages pour examiner une plaie, qu’elle soit béante, contuse ou punctiforme. ● Cette technique non invasive permet un examen détaillé des tissus en profondeur, sans délabrement des tissus, et sans risque de contaminer des organes non impliqués (articulations, gaines synoviales, etc.) (encadré 1). Elle est généralement non ou peu douloureuse et peut être pratiquée avec une contention minimale. ● L’interprétation se fonde sur une bonne connaissance : - de l’anatomie de la région examinée ; - de l’apparence échographique normale.
Périoste
Figure - Quelle sonde choisir
Os (ulna)
en fonction du tissu à examiner ●
Tissus superficiels et parties relativement fines : - membre distalement à l’avant-bras ou à la jambe - régions sous-cutanées - tête
- Sonde de haute fréquence : 7,5 MHz ou supérieure - Les sondes linéaires sont les plus utiles (surfaces à peu près parallèles à la surface de la peau) - Recourir à une interface courbe (sondes convexes ou sectorielles) pour les surfaces obliques
●
Parties plus profondes : - cou - tronc - bassin - membre proximal
- Équipement alliant un champ de pénétration suffisant (fréquence de 5 à 8 MHz), et une définition d’image acceptable
Essentiel ❚ L’échographie apporte des éléments clés, pour évaluer le pronostic et pour aider à prendre une décision thérapeutique. ❚ L’intérêt majeur de l’échographie est de permettre une évaluation complète de l’intégrité des tissus dans la région de la plaie.
1
Plaie cutanée récente en région caudale de l’ulna.
- La plaie cutanée (large flèche verte), remplie d’air, ne laisse pas passer le son. - La contusion et l’œdème se prolongent dans les tissus sous-cutanés (flèches vertes). - Un tissu modérément échogène est observé au sein du plan profond au contact du périoste de l’ulna (flèches roses). - Il correspond à un hématome aigu avec un exsudat fibrineux et un œdème. - L’os est intact.
Encadré 1 - Matériel et technique Le matériel choisi pour l’échographie des plaies dépend avant tout de leur localisation, et des tissus à aborder (figure). ●
Il convient tout d’abord de préparer l’animal avec une tonte fine du poil et un lavage à l’aide de détergent doux pour enlever graisses, débris, poussières, et pour humidifier la peau.
●
CHEVAL
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● En cas de plaies ouvertes et béantes, il est possible d’insérer la sonde directement dans la plaie. Il est alors conseillé de protéger la sonde et les tissus en plaçant la sonde dans une gaine : - stérile, pour les plaies aiguës ; - stérile ou simplement propre, pour des plaies recouvertes d’un tissu de granulation.
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astuce - Des gaines spécifiques en latex sont disponibles. - Un gant en latex stérile (gant de chirurgie) dans lequel on met un peu de gel échographique, puis dans lequel la sonde est insérée, suffit le plus souvent. Des gants de fouille stériles peuvent être utilisés afin de protéger le câble de la sonde, pour éviter de contaminer le champ opératoire pendant une opération. ● L’utilisation de gel sur une plaie est déconseillée, car les gels sont rarement stériles, et très irritants. Dans la majorité des cas, le sang et/ou l’exsudat procurent un contact adéquat. Si la plaie est sèche, du soluté stérile peut être utilisé pour assurer la transmission du son ou des ondes sonores.
anesthésie anesthésies locales et blocs loco-régionaux lors de suture de plaies
chez les équidés
Clinique équine du Forez La Basse-Cour 42210 L’Hôpital-le-Grand
Les soins médicaux et chirurgicaux des plaies sont grandement facilités par les anesthésies locales et loco-régionales, qui complètent l’effet des sédatifs.
Objectif pédagogique Réaliser une anesthésie locale ou un bloc loco-régional lors de suture de plaies chez les équidés.
L
’anesthésie des synoviales tendineuses et articulaires n’est pas traitée dans cet article : les plaies qui touchent ces structures anatomiques sont en effet de préférence opérées sous anesthésie générale. ● Nous envisageons dans cet article les anesthésies nerveuses d’exécution aisée : un tordnez, voire une sédation, sont conseillés, avant d’injecter l’anesthésique local (cf. encadré pharmacopée).
LES ANESTHÉSIES LOCALES ● L’anesthésie locale peut être de surface, in situ, périphérique ou sous-cutanée (encadré 1). ● Son intérêt est limité aux plaies cutanéomusculaires faciles d’accès. ● Il est préférable d’utiliser des blocs anesthésiques loco-régionaux pour les plaies à
pharmacopée Les anesthésiques locaux inhibent surtout les fibres nociceptives Aδ et C. Les plus employés sont - la lidocaïne 2 p. cent (Xylovet®, Lurocaïne®) ; - la mépivacaïne 2 p. cent (Carbocaïne®*). ● L’effet de la lidocaïne s’installe en 3 à 10 minutes et dure de 30 à 60 minutes. L’ajout d’adrénaline double sa durée d’action, mais est déconseillé au sein d’une plaie, notamment des extrémités digitées et des régions peu vascularisées, car la microvascularisation et les défenses immunitaires locales en sont perturbées. ● Utilisée en grande quantité (> 100 ml chez un cheval de 500 kg), la lidocaïne peut présenter une toxicité systémique avec hypotension et bradycardie, ou avec excitation et crises convulsives. ● L’effet de la mépivacaïne s’installe plus lentement et dure jusqu’à 2 heures. En France, la mépivacaïne 2 p. cent, comme la bupivacaïne 0,5 p. cent (Marcaïne®*) à action prolongée, ne sont disponibles qu’en circuit hospitalier. Une solution pratique consiste à mélanger pour moitié lidocaïne et mépivacaïne, afin d’en conjuguer les effets. ●
Emmanuelle Moreau Olivier Bisseaud
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Anesthésie in situ d’une plaie oblique en scalp du chanfrein (photo Clinique Equine du Forez).
risques (région digitée avec risque de contamination fécale, structures synoviales ou osseuses à proximité) (tableau 1). Ainsi, la plaie n’est pas inutilement manipulée, et le risque de surinfection iatrogène est réduit. ● Les sites d’injection nécessitent un nettoyage, une tonte ou un rasage pour identifier les repères anatomiques, et pour une antisepsie chirurgicale. ● L’aiguille est toujours implantée seule, après un contact digité de quelques secondes avec le site d’injection. ● Il est recommandé de vérifier ensuite la qualité de l’anesthésie. LES ANESTHÉSIES NERVEUSES Les anesthésies nerveuses comprennent celles du membre antérieur, du membre postérieur, de la sphère oculaire et de la face. Les anesthésies nerveuses du membre antérieur (figure 1)
NOTE * Médecine humaine.
Essentiel ❚ Les sites d’injection nécessitent un nettoyage, une tonte ou un rasage pour identifier les repères anatomiques, et pour une antisepsie chirurgicale. Geste ❚ Après l’injection, vérifier la qualité de l’anesthésie.
L’anesthésie nerveuse abaxiale du boulet
Pour réaliser l’anesthésie nerveuse abaxiale du boulet, le canon est maintenu horizontalement, et chaque nerf digital propre palmaire est aisément identifié sur la face palmo-abaxiale distale de l’os sésamoïde proximal correspondant. ● L’anesthésique est injecté en direction proximale et parallèlement à chaque nerf. ● Cette anesthésie nerveuse peut être complétée par l’insensibilisation, membre à l’appui, des rameaux nerveux dorsaux situés sous la peau, en regard du tendon ●
CHEVAL
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 259
observations cliniques ténosynovite septique
de la gaine digitale distale
Florent David* Morgane Schambourg**
suite à une plaie du pâturon Cet article propose deux cas de ténosynovite septique de la gaine digitale distale consécutives à une plaie du pâturon. Ces observations montrent combien il est essentiel que le traitement soit entrepris très rapidement. OBSERVATION N°1 Un hongre Quarter Horse de 8 ans est présenté pour une plaie à l’aspect plantaire du pâturon associée à une boiterie du membre postérieur droit. Anamnèse Cinq jours auparavant, le cheval est mis au paddock et une boiterie marquée du membre postérieur droit est notée par le propriétaire lors du retour au box. ● Le vétérinaire identifie une plaie dans le creux du pâturon du membre postérieur droit, associée à une boiterie de grade 2/5 (échelle A.A.E.P.). La plaie est alors nettoyée et un bandage effectué. Le cheval est placé sous trimétoprime-sulfaméthoxazole (30 mg/kg per os deux fois par jour), pénicilline procaïne (22 000 U.I./kg par voie intramusculaire deux fois par jour) et phénylbutazone (2,2 mg/kg per os deux fois par jour) et reçoit un rappel de vaccin antitétanique*. ● Progressivement, le confort du cheval se détériore (boiterie de grade 3 à 4/5), la gaine digitale semble distendue et les écoulements séreux sont de plus en plus importants dans le bandage. Le cheval est alors référé à la faculté de médecine vétérinaire avec pour consigne d’arrêter l’antibiothérapie et de fixer un bloc de bois angulé sous le pied afin de diminuer la tension sur le tendon fléchisseur profond pour le transport. ●
Examen général à l’admission Le cheval présente une boiterie d’appui du membre postérieur droit de grade 3/5.
●
*Faculté de médecine vétérinaire Université de Montréal Département de sciences cliniques 3200 Sicotte, Saint-Hyacinthe, QUE J2S 7C6 Canada **Atlantic Veterinary College Health Management Dept University of Prince Edward Island 550 University, Charlottetown, PE C1A 4P3 Canada
Le boulet de ce membre n’est pas descendu et aucune élévation de la pince n’est objectivée lors du mouvement. Le cheval présente une tachycardie légère à 54 b.p.m. et une tachypnée à 40 m.p.m. La région du boulet/pâturon est chaude et enflée et la gaine digitale est distendue. ● Une lacération horizontale de 10 cm de large par 2 cm de long est observée à l’aspect plantaire du pâturon distal, le tendon fléchisseur profond est visible. La plaie est propre, peu productive mais sensible à la palpation. La portion latérale du tendon fléchisseur profond est lacérée superficiellement.
Objectif pédagogique Diagnostiquer et traiter une ténosynovite septique de la gaine digitale associée à une plaie.
Examens complémentaires ● À l’échographie, le récessus proximal et le récessus distal de la gaine digitale sont distendus par un liquide hypoéchogène d’aspect homogène. Une perte d’intégrité de fibres tendineuses est aussi observée en région plantaire et latérale du tendon fléchisseur profond, en regard de la plaie. Les examens hématologique, biochimique, et radiographique du pâturon/boulet sont dans les limites de la normale. ● La ponction de la gaine digitale au niveau de son récessus proximo-latéral permet d’obtenir un liquide orange trouble, avec 50 g/l de protéines totales, 26.109/l cellules nucléées, dont 96 p. cent de neutrophiles non dégénérés. L’examen cytologique ne met en évidence aucune bactérie, un échantillon est prélevé pour examen bactériologique. ● La gaine est alors distendue avec 30 ml de saline à 0,9 p. cent, teintée de 5 ml de pénicilline procaïne : du liquide blanchâtre perle au niveau de la plaie du pâturon, ce qui confirme l’implication de la gaine digitale dans la lacération.
Hypothèses diagnostiques ❚ Ténosynovite septique de la gaine digitale. ❚ Arthrite septique interphalangienne proximale. ❚ Lymphangite.
NOTE * cf. article de V. Picandet “Prévention : les modalités de la prophylaxie antitétanique chez les équidés”, dans ce numéro.
Diagnostic et pronostic Cette lacération ancienne du pâturon implique la gaine digitale et une portion mineure du tendon fléchisseur profond. ● Les fortes suspicions de ténosynovite septique et de tendinite septique viennent compliquer le traitement et assombrir le pronostic (encadré 1). ● Une ostéite septique des os sésamoïdes proximaux, ainsi qu’une extension de l’infection ●
CHEVAL
23
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 263
prévention les modalités de la prophylaxie antitétanique chez les équidés
L
LA PROTECTION ANTITÉTANIQUE Face à une plaie à risque, le nettoyage et le débridement des tissus nécrotiques sont la 1re mesure à prendre, afin de limiter au maximum l’apparition d’un milieu anaérobie, propice au développement de la bactérie. ● La protection de l’animal contre le tétanos dépend principalement de son taux sérique d’anticorps dirigés contre la toxine tétanique, appelés aussi antitoxines. Un taux sérique d’antitoxines >0,01U.I./ml serait protecteur [3]. Deux voies permettent l’apport de ces antitoxines : - l’immunisation passive par l’intermédiaire de l’antitoxine tétanique ; - et l’immunisation active par vaccination. ●
L’ANTITOXINE TÉTANIQUE Produits et posologie L’antitoxine tétanique (sérum antitétanique) est produite par des équidés hyper●
Département hippique École nationale vétérinaire de Lyon 1 avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile
Objectif pédagogique
Le cheval est l’animal le plus sensible au tétanos. Fréquemment fatale, cette maladie est rare, mais elle fait partie des complications possibles des plaies. es plaies les plus propices au développement de Clostridium tetani sont les plaies pénétrantes, nécrotiques, infectées, et/ou mal soignées, avec un milieu pauvre en oxygène (photo 1). Les clous de rues ainsi que les lacérations distales des membres sont souvent associées aux cas de tétanos [4]. Quoi qu’il en soit, toute plaie, même une plaie chirurgicale guérissant par première intention, peut être à l’origine du développement de cette toxi-infection. De même, il n’est pas rare, face à un cas clinique de tétanos, d’être incapable d’identifier la plaie à l’origine de l’infection. Cet article propose une conduite préventive pour éviter ce risque. En effet, bien qu’il existe des méthodes de prévention efficaces, des cas de tétanos sont encore rapportés dans tous les pays du monde, avec une mortalité approximative de 75 p. cent (photo 2) [4].
Valérie Picandet
Prévenir le risque tétanique lors du traitement d’une plaie.
1
Plaie mandibulaire à l’origine du développement du tétanos chez un cheval adulte (photo C.H.U.V., Université de Montréal).
le risque tétanique ● Les spores de Clostridium tetani sont très abondantes et résistantes dans les déchets organiques et dans les sols. ● Elles se logent dans les plaies et, à la faveur d’un milieu anaérobie, peuvent évoluer en une forme végétative qui produit la neurotoxine responsable de la maladie. ● Cette toxine peut circuler par voie sanguine, mais elle migre principalement par voie péri-axonale vers le système nerveux central et entraîne des symptômes dans les 5 à 20 jours après l’infection.
immunisés contre la toxine tétanique. La dose recommandée est de 1 500 U.I. par voie sous-cutanée. - Deux produits sont sur le marché en France : le sérum antitétanique préventif équin Merial® et le tétanisérum 150® (CÉVA santé animale). - Le principal avantage de l’antitoxine est qu’elle offre une protection très rapide (< 24 h), mais de courte durée (14 à 21 jours), celle-ci est très variable en fonction des individus. ● Toutefois, pour augmenter la durée de protection offerte par l’antitoxine tétanique, il est possible d’augmenter la dose jusqu’à 6000 U.I. [2]. D’autre part, l’antitoxine tétanique n’offre pas une protection de 100 p. cent et des cas de tétanos malgré l’administration d’antitoxine ont été rapportés [3].
2
Protrusion de la 3e paupière,
symptôme fréquent chez les chevaux atteints de tétanos (photo C.H.U.V., Université de Montréal).
Essentiel ❚ Les effets secondaires de la vaccination antitétanique sont rares, et principalement limités à des œdèmes localisés, Geste ❚ Face à une plaie à risque, le nettoyage et le débridement des tissus nécrotiques sont les 1res mesures à prendre.
CHEVAL
Affections associées ● L’apparition de la maladie de Theiler, ou hépatite sérique, hépatite fulgurante et souvent mortelle [5, 7], serait selon plusieurs
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAi 2005 - 267
conduite à tenir
lors de brûlures cutanées extensives chez le cheval Cet article présente les différentes étapes du traitement médical des brûlures cutanées, en fonction de leur sévérité et de leur étendue.
L
es brûlures rencontrées chez le cheval sont d’origine mécanique (abrasions cutanées lors de chute), chimiques (applications de blisters, de médicaments topiques), de radiation (radiothérapie), électrique (électrocution, foudre) ou thermiques (cryothérapie, incendies). Les lésions cutanées, liées aux brûlures d’incendie et leurs conséquences sur l’organisme du cheval dans son ensemble sont discutées dans cet article. En revanche, les brûlures extensives ne sont pas fréquemment rencontrées dans cette espèce, et l’expérience clinique demeure limitée. La plupart des traitements utilisés ont été adaptés de la médecine humaine. ● Les brûlures sont classées selon la profondeur de la lésion cutanée (encadré brûlures). ÉVALUER L’ÉTAT DE L’ANIMAL BRÛLÉ L’évaluation du stade de brûlure de l’animal est à réaliser le plus rapidement possible suivant l’incendie, pour initier en urgence un traitement approprié (encadré 1). ● L’examen clinique vise à déterminer : - la possibilité d’un état de choc ; - le degré de déshydratation, donc les conséquences sur la fonction rénale ; - la présence de détresse respiratoire, de ●
Les brûlures du 1er degré impliquent les couches supérieures de l’épiderme. Elles sont caractérisées par un érythème, de la chaleur, un œdème et de la douleur. La couche germinative de l’épiderme est intacte et ces lésions cicatrisent facilement. ● Les brûlures du 2 n d degré impliquent l’épiderme en entier. - Elles peuvent être différenciées en brûlures superficielles ou brûlures profondes, selon la survie de cellules germinatives. - Elles sont caractérisées cliniquement par un érythème, de la chaleur, un œdème, des vésicules ou des cloques (remplies de liquide), de la douleur et la formation d’escarres. - Ces lésions cicatrisent facilement avec des soins locaux appropriés. ● Les brûlures du 3 e degré impliquent une perte complète de l’épiderme et du derme. - La zone lésée est nécrotique, ulcérée, avec des pertes de fluide, une formation d’escarre et une perte de sensibilité. - La cicatrisation se fait par contraction et épithélialisation à partir des marges de la plaie. - Des problèmes locaux de surinfection et de cicatrisation compliquent fréquemment les brûlures du 3e degré. ● Les brûlures du 4e degré impliquent en plus des couches épidermique et dermique les muscles et fascias, les ligaments et tendons, ainsi que les os (tableau 1). Remarque : ● Les brûlures d’incendie sont en général localisées au niveau du dos, de la croupe et de la tête. Plusieurs degrés de brûlure coexistent. ●
et des signes cliniques Structures lésées
Signes cliniques
- Couches supérieures
- Érythème, chaleur, œdème,
●
Brûlure du 1er degré
●
Brûlure superficielle : du 2e degré
- Toutes les couches
Brûlure profonde du 2e degré
- Épiderme et une partie
●
●
Brûlure du 3e degré
●
Brûlure du 4e degré
de l’épiderme de l’épiderme
des couches du derme
- Épiderme et derme en entier - Épiderme, derme, muscles, tendons, os
* Parc de Diane 78350 Jouy en Josas ** Hôpital des grands animaux Faculté de médecine vétérinaire 3200 Sicotte Saint Hyacinthe J2S 7C6 Canada
comment classifier les brûlures
Tableau 1 - Le pronostic en fonction de la brûlure, des structures lésées Classification des brûlures
Isabelle Desjardins* Daniel Jean**
douleur, desquamation
- Érythème, chaleur, œdème, douleur, vésicules ou cloques
- Œdème, nécrose, douleur minimale, production d’escarres
- Œdème, nécrose, ulcération, escarres, perte de sensibilité
- Œdème, nécrose, ulcération, escarres, perte de sensibilité
Pronostic de cicatrisation - Cicatrisation aisée
Objectif pédagogique Évaluer un animal brûlé et le traiter.
Essentiel ❚ La sévérité d’une brûlure dépend de l’extension de la lésion et de sa profondeur. ❚ Lorsque 25 p. cent de la surface corporelle est brûlée, des répercussions systémiques sont inévitables. ❚ Les chevaux brûlés risquent de développer une infection cutanée, pulmonaire, voire généralisée (septicémie). ❚ La cicatrisation des brûlures est lente, repose sur des soins de plaies plusieurs fois par jour et un support nutritionnel adéquat.
- Cicatrisation aisée avec des soins locaux
CHEVAL
- Cicatrisation plus lente, avec des soins locaux
- Cicatrisation lente et problématique, nombreuses surinfections
- Cicatrisation lente et problématique, nombreuses surinfections
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 269
consultation initiale
les premiers soins lors de plaies
Olivier Geffroy
chez les équidés
E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
Les plaies chez les équidés peuvent être contuses, pénétrantes, compliquées … Un traitement adapté doit être élaboré pour chaque cas.
Objectif pédagogique Connaître les gestes de base pour une bonne intervention sur une plaie.
L 1
Lacération sévère de la face interne de la jambre, proximalement : la plaie a 10 jours. Noter le chevauchement des différentes phases de la cicatrisation : fin du débridement en région centrale, granulation, épithélialisation.
es plaies résultent d’un traumatisme. Elles se traduisent par une solution de continuité de la peau ou de la muqueuse, accompagnées par des lésions plus ou moins importantes des tissus sousjacents (photo 1). Ce sont des lésions souvent observées en pathologie équine. Selon l’aspect de la plaie et son mode d’apparition, il s’agit de piqûre, de coupure ou d’abrasion. ● Le traitement prend en compte : - l’usage actuel et potentiel du cheval, - la localisation et la sévérité de la plaie, - l’importance du résultat esthétique, des moyens matériels et financiers disponibles, etc. LE DÉBRIDEMENT
2
Plaie de la face latérale du boulet. Le chevauchement de trois phases de la cicatrisation est bien visible : la granulation, qui est ici optimale, l’épithélialisation et la contraction, qui s’associent ici pour fermer la plaie.
NOTE * Cf. "Technique et choix des sutures en traumatologie des tissus mous", de T. Launois, dans ce numéro. ** C’est statistiquement le temps nécessaire pour que la population bactérienne s’élève à 106 germes/g dans les tissus avoisinants une plaie moyennement contaminée (seuil d’infection). *** Chirurgien-plasticien très novateur dans la chirurgie plastique des grands brûlés.
CHEVAL
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 274 - FÉVRIER / MAI 2005
● Le débridement est l’étape initiale du traitement des plaies. C’est l’action qui vise à retirer l’ensemble des tissus contaminés ou dévitalisés, de façon à transformer une plaie accidentelle en une plaie chirurgicale propre. ● Il est réalisé sous couvert d’une anesthésie tronculaire, ou locale ou marginale. Éviter autant que possible l’anesthésie marginale traçante passant par la plaie, car elle est contaminante. Cette méthode peut cependant sembler pratique car elle permet d’éviter les réactions à la ponction de la peau. Le recours à l’anesthésie générale est parfois incontournable. ● Le débridement commence par une décontamination grossière de la plaie, avec un liquide de lavage et des compresses. Des protocoles de débridement utilisant le liquide sous pression orienté de façon oblique ont été décrits, par exemple à la seringue (seringue de 60 ml avec une aiguille 18 G), ou encore avec des dispositifs pulsatiles pour lavage dentaire (Waterpik®), très séduisants pour des plaies très contaminées, par du sable, par exemple [Coté N., Bouré L.]. ● Cependant, il nous semble que la tech-
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nique de référence reste le débridement chirurgical au scalpel et aux ciseaux. Il s’agit alors d’une excision de la plaie. - Utiliser le tranchant des instruments pour couper les tissus à éliminer, et éviter autant que possible les techniques de type raclage, très agressive pour les tissus. - Le débridement est réalisé de manière raisonnée et méthodique : la fin de la manœuvre ne doit pas contaminer ce que l’on a débridé au début. Il est possible aussi de procéder en deux temps, avec deux jeux d’instruments : 1. sur ce qui très souillé ; 2. puis sur ce qui l’est moins.
pratique La question maîtresse pendant toute la procédure est : jusqu’où aller ? ● Attention à ne pas réséquer systématiquement les lambeaux cutanés qui paraissent peu viables. Ils peuvent en effet se révéler d’excellents pansements biologiques. ●
● L’exploration/évaluation de la plaie est poursuivie simultanément, des prélèvements peuvent être réalisés. ● Terminer le débridement par la résection du liseré marginal et par un lavage.
LA DÉCISION DE SUTURER Fermeture par 1re et par 2de intention La décision de suturer est prise lorsque le praticien espère une fermeture "per primam", dite par 1re intention. Des conditions très strictes sont requises : - une faible contamination : c’est la “règle des 6 heures”**; - pas de contusion : "Qui se fiance dans la contusion, se marie dans l’infection et divorce dans la suppuration !" (Pr Vilain***) ; - une fermeture précoce ; - pas de tension excessive. D’autres facteurs, indépendants de la plaie, interviennent également : l’état général, le tempérament, les facteurs économiques, l’expérience du praticien. ● Il arrive parfois que ces conditions se trouvent à nouveau réunies après quelques jours (4 à 7 jours), surtout grâce à une gestion adaptée. Il est alors à nouveau possible de ●
conduite à tenir thérapeutique devant les plaies synoviales
Morgane Schambourg
chez les équidés
En présence d’une plaie près d’une articulation, le praticien doit être vigilant sur une éventuelle contamination synoviale.
Objectif pédagogique Traiter les plaies synoviales chez les équidés.
L
’infection synoviale est le plus souvent consécutive à une plaie pénétrante qui contamine immédiatement la gaine tendineuse ou l’articulation. Elle peut également se développer suite à une nécrose progressive de tissus à viabilité compromise par déficit de vascularisation (plaies contuses), ou par progression d’une infection adjacente. ● Lorsqu’une plaie jouxte une structure synoviale, il est recommandé de bien vérifier le statut infectieux de la plaie lors de l’évaluation initiale. ● Au moindre signe clinique suspect dans la semaine suivant le traumatisme, il convient de vérifier l’absence d’atteinte synoviale, car le taux de succès s’améliore avec la rapidité du traitement. LES CIBLES DU TRAITEMENT
Toute contamination synoviale n’est pas toujours suivie d’une infection. Cependant, la présence de corps étrangers ou de tissus nécrotiques, la diminution des défenses immunitaires et de la vascularisation favorisent la colonisation de la membrane synoviale par les bactéries. Celles-ci induisent une réaction inflammatoire sévère qui diminue les capacités trophiques du liquide synovial. ● L’inflammation est également à l’origine de la libération de cytokines et d’enzymes protéolytiques qui provoquent la déplétion en protéoglycannes du cartilage, ce qui en altère l’élasticité. Le collagène est dégradé, ce qui achève la destruction du cartilage. en résumé : ●
L’inflammation est la principale responsable des conséquences d’une infection synoviale. Elle se traduit par : - des dommages cartilagineux irréversibles ; - une arthrite dégénérative ; - une fibrose péri-articulaire. ● Dans une gaine tendineuse, la fibrose synoviale, la rupture tendineuse, la diffusion de l’infection aux structures osseuses (par exemple les sésamoïdes proximaux) et les adhérences intrathécales assombrissent le pronostic. ●
Atlantic Veterinary College University of PEI 550 University Avenue Charlottetown - C1A 4P3 Canada
1
NOTE Ténoscopie de la gaine des fléchisseurs.
Vue dorso-distale (au niveau du pâturon). - Distinguer la manica flexoria (flèche verte) proximale, le tendon fléchisseur superficiel du doigt (flèche rouge), la limite médiale de la projection du sésamoïde proximal médial sur la membrane synoviale (ligne pointillée bleue) et sa limite distale (flèche bleue) palpée par une sonde introduite proximalement. - Le ligament annulaire du boulet se devine à l’aspect palmaire du rebord du sésamoïde proximal médial (flèche jaune) (photo Cordier, Schambourg). ● Il convient donc de lutter efficacement contre l’inflammation : - en diminuant la concentration des cytokines inflammatoires du liquide synovial par un lavage synovial ; - en jugulant l’inflammation par administration d’A.I.N.S. par voie générale, et par administration d’acide hyaluronique, voire de corticostéroïdes par voie intrathécale*, après résolution de l’infection. ● En pratique, il est nécessaire de débrider la plaie et les structures synoviales jugées non viables ou grossièrement contaminées, puis d’effectuer un lavage de la cavité synoviale après prélèvement de liquide synovial pour une analyse cytologique et une culture bactérienne (encadré 1).
ANTIBIOTHÉRAPIE LOCALE OU LOCORÉGIONALE
* Injection dans une enveloppe.
Essentiel ❚ En cas d’infection synoviale, lutter efficacement contre l’infection et l’inflammation grâce à : - un lavage synovial ; - l’administration d’A.I.N.S. par voie générale ; - une injection d’acide hyaluronique, voire de corticostéroïdes par voie intrathécale - une antibiothérapie adaptée.
Geste ❚ En pratique, débrider la plaie et les structures synoviales jugées non viables ou grossièrement contaminées.
Avec des implants ● Les systèmes de libération continue d’antibiotiques permettent de maintenir dans le liquide synovial des concentrations antibiotiques supérieures aux C.M.I. des bactéries communément impliquées. Cette libération s’effectue par une durée de temps variable suivant le rapport surface/volume de l’implant, son degré de polymérisation, sa nature, l’antibiotique incorporé, sa concentration, etc.
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CHEVAL
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 277
antibiothérapie
des infections de plaies aiguës
Mathieu Peyrou
chez le cheval
Lors d’infection de plaies aiguës chez le cheval, une antibiothérapie peut être mise en œuvre par voie générale ou par voie loco-régionale. Cet article décrit le choix et le mode d’administration des médicaments indiqués en fonction de l’infection et de l’animal.
L
a prescription d’antibiotiques lors d’infections de plaies aiguës chez les chevaux répond aux principes généraux de toute antibiothérapie. ● Il convient de choisir une molécule active sur la ou les bactérie(s) en cause, capable d’atteindre le site d’infection avec des concentrations suffisantes, tout en minimisant le risque d’effets indésirables, avec une dose, une durée et une voie d’administration adéquates. ● Une bonne connaissance des particularités des infections de plaies aiguës chez les chevaux, y compris lors d’infections concomitantes de structures synoviales, permet un traitement judicieux. ● Des voies d’administrations spécifiques (injection intra-articulaire, perfusion intraveineuse régionale, …) sont possibles, et permettent d’affiner le choix thérapeutique. BACTÉRIOLOGIE CLINIQUE DES INFECTIONS DE PLAIES
● L’identification de la ou des bactéries n’est, le plus souvent, pas possible au début du traitement. La connaissance empirique des germes les plus fréquemment impliqués permet donc, dans un 1er temps, d’orienter la prescription. ● Plaies très superficielles mises à part, un prélèvement bactérien devrait être effectué, pour réaliser une identification et un antibiogramme, avant le début de toute antibiothérapie, plus particulièrement lorsque des structures synoviales sont susceptibles d’être affectées. Une coloration de Gram peut permettre d’identifier rapidement la présence de bactéries Gram positif ou négatif. ● Lors de plaies traumatiques contaminées, les bactéries les plus fréquentes sont des
pathogènes aérobies ou anaérobies opportunistes : Streptococcus zooepidemicus, Staphylococcus sp., E. coli, Enterobacter sp. et Actinobacillus sp. pour les 1res, Bacteroides sp., Clostridium sp. et Fusobacterium sp. pour les 2des. - Des bactéries anaérobies sont isolées dans environ 25 p. cent des échantillons provenant de plaies. - Si une contamination fécale est suspectée, la présence de bactéries Gram négatif (E.coli, Enterobacter sp., …) est fortement à prendre en considération. - Lors de plaies par brûlures, Pseudomonas æruginosa et Staphylococcus aureus ont une prévalence plus élevée. - Dans certains cas de nécrose musculaire, la présence de bactéries anaérobies (Clostridium perfringens, C. septicum, …) conduit à la prescription de molécules adaptées (pénicilline G, métronidazole). ● Lors d’infections de structures synoviales (articulations, gaines tendineuses), il est judicieux de choisir un antibiotique qui diffuse bien après administration par voie systémique. remarque ● Si un antibiogramme a été obtenu, son interprétation (bactérie classée sensible, de sensibilité intermédiaire, résistante) doit faire l’objet de précautions, puisque les valeurs de référence proviennent de données humaines et pour des infections systémiques. ● Dans beaucoup de cas, la connaissance des concentrations minimales inhibitrices (C.M.I.) s’avère plus judicieuse.
L’ANTIBIOTHÉRAPIE PAR VOIE GÉNÉRALE Les β-lactamines
Atlantic Veterinary College Charlottetown, PE, Canada
Objectif pédagogique Prescrire le bon traitement antibiotique en cas d’infection de plaie aiguë chez le cheval.
Essentiel ❚ Effectuer dès que possible, un prélèvement bactérien pour réaliser une identification et un antibiogramme. ❚ Lors de plaies traumatiques contaminées, les bactéries les plus fréquentes sont des pathogènes aérobies ou anaérobies opportunistes. ❚ La pénicilline G est fréquemment utilisée lors d’infections de plaies pour sa très bonne efficacité sur les bactéries Gram positif et sur les bactéries anaérobies. ❚ Les concentrations tissulaires atteintes par voie loco-régionale sont très supérieures à celle obtenues par voie systémique. ❚ L’administration d’antibiotiques par voie intra-articulaire est le traitement de choix d’une arthrite septique.
Les β-lactamines utilisées dans le traitement des plaies aiguës chez le cheval sont la péniciline G, l’ampicilline, le ceftiofur et la ticarciline (encadré).
CHEVAL
Les aminoglycosides ● La dihydrostreptomycine, la gentamicine et l’amikacine sont les aminoglycosides les plus souvent utilisés en médecine équine (encadré). ● L’efficacité de cette famille d’antibiotique peut être réduite si les conditions locales
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 281
particularités
des plaies aiguës chez l’âne
* Département des sciences cliniques École nationale de médecine vétérinaire Sidi-Thabet 2020, Tunisie ** S.P.A.N.A., 14 John Street London WC 1N2EB, Royaume-Uni *** A.T.P.N.E., 1005 Tunis, Tunisie
Cet article traite des particularités de la localisation des plaies chez l’âne, de leurs causes, des troubles de la cicatrisation, du pronostic et du traitement.
Objectif pédagogique Décrire les particularités des plaies chez l’âne, les prévenir et les soigner.
L
es lésions cutanées constituent une dominante pathologique chez l’âne. Parmi celles-ci, les plaies occupent une place prépondérante. ● Chez l’âne, les plaies peuvent se localiser partout sur le corps, mais les régions dorsales et postérieures, le poitrail, le passage des sangles et la base de la queue sont les localisations les plus fréquentes. Elles sont en majorité en rapport avec des défauts du harnachement, première cause des plaies dans les pays en voie de développement, où l’âne est un véritable équidé de travail [2, 4]. En Europe en revanche, et notamment en France, ce type de plaies est moins fréquent dans la mesure où l’âne est essentiellement un animal de compagnie et de loisir. Les plaies sont localisées à la base de la queue (22,7 p. cent [8]), au poitrail (18,1 p. cent), au passage de la sangle (12,3 p. cent), au chanfrein, à la commissure des lèvres, à l’auge, au garrot et au creux poplité [5]. D’autres localisations sont : les canons (19,2 p. cent [8]), le garrot, la croupe, et le creux poplité [9]. LES CAUSES MAJEURES DES PLAIES AIGUËS
● Les causes majeures des plaies chez l’âne sont les défauts de harnachement, les accidents, les ectoparasites, l’habronémose cutanée de l’âne (photo 1) et les sarcoïdes. ● Ces dernières plaies ne sont pas traitées dans cet article consacré aux plaies aiguës.
Les défauts de harnachement Les plaies en rapport avec le harnachement se localisent essentiellement au niveau des régions dorsales et postérieures (photo 2). ● Ces plaies sont causées, en grande partie, par l’absence totale de selle ou de moyens de protection, par des selles inappropriées ou très anciennes ou par des ceintures et des cordes en nylon [8]. ●
Ahmed Chabchoub* Faouzi Landolsi*, Karen Jones** Mohamed Ali Abrougui***
1
Habronémose chez un âne : vue rapprochée.
3
Plaies au canon chez un âne. Elles sont souvent liées à l’utilisation de cordes en nylon pour attacher les animaux.
Essentiel
2
Plaie au niveau du garrot, en rapport avec une mauvaise selle (photos Ahmed Chabchoub).
L’utilisation de cordes en nylon pour attacher les animaux est à l’origine de fréquentes plaies des canons (photo 3). ● Selon Getachew et coll., des problèmes de harnachement ont été révélés chez 43,7 p. cent des ânes étudiés, alors que les plaies accidentelles n’étaient décelées que dans 6,6 p. cent des cas [8]. ● La selle cause des plaies lorsque les matelassures deviennent insuffisantes, lorsque les toiles sont rétrécies ou déchirées ou encore lorsqu’elle est sale. Dans ce cas, la matelassure est souvent recouverte de poils agglutinés et de boues séchées, ce qui provoque des inégalités de pression sur le corps de l’animal [2]. Une bonne selle doit être d’une longueur proportionnelle à celle de l’âne et ne doit, à aucun moment, exercer une pression sur la colonne vertébrale.
❚ Les localisations les plus fréquentes des plaies chez l’âne sont : - la base de la queue ; - le poitrail ; - le passage des sangles ; - les régions dorsales et postérieures. ❚ Comme les ânes ont souvent un long poil, les plaies sont observées et diagnostiquées plus tardivement que chez le cheval.
ÂNE
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 285
chirurgie
Thomas Launois Clinique équine 18 rue des champs la Brosse 78470 Saint Lambert des Bois
Objectif pédagogique Connaître les règles chirurgicales des soins et des techniques de suture des plaies traumatiques chez les équidés.
technique et choix des sutures en traumatologie des tissus mous chez le cheval Les plaies traumatiques sont fréquentes chez le cheval, ce sont des plaies contaminées ou infectées. En fonction du niveau de la contamination, il est choisi soit une cicatrisation par 1re intention, soit une cicatrisation par 1re intention reportée, soit une cicatrisation par 2e intention reportée. Le respect des règles chirurgicales de Halsted peut permettre de limiter les complications post-opératoires.
1
Cicatrisation par 1re intention. Point de drainage laissé en partie déclive (photos T. Launois).
Figure 1 - Choix du type de suture
Q 2
Plaie tendineuse, cicatrisation par deuxième intention.
uand cela est possible, les plaies traumatiques des chevaux peuvent être refermées pour permettre une cicatrisation par 1re intention (photo 1). Celle-ci demande beaucoup moins de soins qu’une cicatrisation par 2de intention (photos 2, 3), et permet en outre un retour à une activité sportive plus rapide. ● Une cicatrisation optimale dépend alors : du type de plaie, des soins apportés et de la technique chirurgicale employée si nécessaire. QUAND SUTURER ? LES RÈGLES CHIRURGICALES
Les plaies traumatiques chez le cheval sont [9, 14] : - soit des plaies contaminées : ce sont des plaies traumatiques récentes, avec moins de 105 bactéries/g de tissu ; - soit des plaies infectées et sales : ce sont des plaies traumatiques de plus de 6 heures, avec des tissus dévitalisés ou un corps étranger, ou des plaies sales contaminées avec du crottin par exemple qui contient 1011 bactéries par gramme de tissu (photos 4, 5) [12]. ● En général, seules les plaies récentes sont suturées. Dans les autres cas, plusieurs solutions peuvent être envisagées en fonction de la perte de tissu et de l’évolution de la plaie : - soit la cicatrisation par 2de intention (photos 2, 3) ; - soit la suture par 1re intention reportée de 48 heures avant l’apparition du tissu de granulation ; - soit la suture par 2de intention après 4 à 5 jours, une fois le tissu de granulation apparu ●
3
Plaie tendineuse de la photo 2 à 3 mois.
Essentiel ❚ En général, seules les plaies récentes sont suturées.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 288 - FÉVRIER / MAI 2005
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en fonction de l’ancienneté de la plaie Plaie traumatique Récente Suture (cicatrisation par 1re intention)
Non récente Cicatrisation par 2de intention) Suture par 1re intention reportée de 48 h Suture par 2de intention reportée de 4 à 5 jours
(figure 1). ● La suture est un acte chirurgical, elle obéit aux règles de Halsted c’est-à-dire qu’il convient de minimiser l’hémorragie et le traumatisme des tissus, d’utiliser de bons instruments, propres et stériles, de débrider les tissus morts, et de limiter l’espace mort [14]. ● Avant d’intervenir, il convient d’examiner, et de contrôler les paramètres vitaux du cheval. Lors de cet examen, les commémoratifs sont pris et le comportement du cheval est observé. Souvent, les chevaux qui se blessent sont vifs. Bien regarder si le cheval se déplace bien, s’il ne boite pas. ● En cas de boiterie, des examens complémentaires sont réalisés (radiographie, ...). LA RÉALISATION DE LA SUTURE ● L’importance de la blessure et le niveau de contamination de la plaie détermine la durée et la qualité de la phase de cicatrisation. Pour limiter les risques d’infection, la préparation chirurgicale de la plaie et le lavage et
geste
bandages et immobilisation des plaies par une attelle en résine chez le cheval
Christopher Stockwell Clinique vétérinaire L'Attache 14700 Falaise
Objectif pédagogique
Certaines plaies chez le cheval nécessitent l’immobilisation d’un membre par la pose d’une attelle en résine. Cet article décrit comment effectuer ces bandages.
Réaliser un protocole d’immobilisation par bandage lors de plaie chez le cheval.
L
es bandages classiques réalisés à l’aide de compresses, de gaze américaine, de bande crêpe et de bande adhésive, avec une ou plusieurs couches (pansements de type Robert-jones), ne permettent pas toujours une très bonne immobilisation. C’est pourquoi l’utilisation de résines de type Vetcast® est une option intéressante. Ces résines permettent d’améliorer les pansements classiques. INDICATIONS DES IMMOBILISATIONS Les plaies cutanées strictes
● Certaines plaies transversales de l’extrémité distale du membre cicatrisent difficilement en 2de intention, en raison du mouvement permanent des bords de la plaie. Les plaies de pâturon illustrent bien cette difficulté. ● Afin d’immobiliser la région concernée, la pose d’une résine est parfois indispensable pour un résultat cosmétique et fonctionnel optimal. ● Il est conseillé d’immobiliser l’extrémité distale d’un membre à l’aide d’une résine : - après avoir suturé une plaie en 1re intention ; - après la résection chirurgicale d’une cicatrice disgracieuse ou douloureuse (par exemple, une cicatrice dans le creux du pâturon adhérente au nerf digité).
Les plaies associées à des lacérations tendineuses Les sections ou les lacérations des tendons fléchisseurs nécessitent une immobilisation qui permet d’apporter un soutien maximal des structures tendineuses et ligamentaires restantes. ● La pose d’une résine lors de la section des tendons extenseurs évite la luxation dorsale du boulet ("bouleture") lors des déplacements du cheval au box en début de cicatri●
1
Plaie de canon postérieur avec section des tendons extenseurs (photo C. Stockwell).
NOTE
Encadré 1 - Tranquillisation et anesthésie ● Selon
les indications et le type de plaie, une simple tranquillisation peut suffire à la pose d’une résine et à son découpage. - S’il s’agit d’un antérieur, 4 à 5 mg par 100 kg de chlorhydrate de romifidine (Sedivet® 0,4 à 0,6 ml par 100 kg) peuvent être suffisants. - S’il s’agit d’un postérieur, nous préférons y ajouter 0,8 à 1 mg par 100 kg d’acépromazine (Calmivet® 0,8 à 1 ml par 100 kg). Parfois, si le cheval tolère mal les vibrations de la scie oscillante, nous ajoutons à ces deux molécules, 2 mg par 100 kg de butorphanol (Torbugesic®** 0,2 ml par 100 kg). Lorsque l’anesthésie générale s’impose, en raison d’un acte chirurgical reconstructeur, l’induction se fait de façon classique par voie intraveineuse, à l’aide de chlorhydrate de romifidine (Sédivet® 1,25 ml pour 100 kg) puis, après 5 minutes, de diazépam (Valium®*) (1,6 ml par 100 kg) ainsi que de kétamine (Chlorketam® 4,4 ml par 100 kg), dans des seringues séparées. - Après cette induction, et selon la durée de l’acte chirurgical, un relais avec une anesthésie gazeuse est parfois nécessaire. ●
sation (durant les 4 à 6 premières semaines, environ) (photo 1). TECHNIQUE DE POSE D’ATTELLES EN RÉSINE ● La pose d’une attelle peut être réalisée, selon le type d’intervention qui a précédé l’immobilisation (encadré 1) : - sur un animal debout et tranquillisé ; - sur un animal sous anesthésie générale. ● Le protocole d’application d’une attelle en résine est résumé dans l’encadré 2.
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* Spécialité humaine. ** hors A.M.M.
Essentiel ❚ Immobiliser l’extrémité distale d’un membre à l’aide d’une résine : - après avoir suturé une plaie en 1re intention ; - après la résection chirurgicale d’une cicatrice disgracieuse ou douloureuse. ❚ Les sections ou les traumatismes des tendons fléchisseurs nécessitent une immobilisation. Geste ❚ Appliquer le plâtre depuis le sol : - jusqu’à l’extrémité proximale du canon, dans le cas d’une plaie en regard du canon ; - jusqu’au boulet, dans le cas d’une plaie du pâturon.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI - 293
histoire
Jean-Christophe Regnault
un onguent pour les plaies : l’onguent Ægyptiac
Clinique vétérinaire équine de l’Hippodrome 06800 Cagnes-sur-Mer
C
’est l’histoire d’un onguent , à base de miel, chauffé en présence de vert de gris jusqu’à ce qu’une ébullition soudaine donne une coloration rouge brique au mélange, qui perd alors sa couleur verdâtre. Solleysel en donne la formule en 1664 dans "Le Parfait Maréchal" [6]. ● L’onguent Ægyptiac fut très fréquemment employé dans le traitement des plaies par les hippiâtres, cela durant plusieurs siècles. Tous les ouvrages anciens traitants de la médecine des chevaux le citent (Bourgelat, Garsault, Kaufmann, Lafosse [1, 3, 4, 5]) et, plus récemment, Brion, en 1958 dans le “Vade mecum du vétérinaire” [2]. Il fut inscrit au codex.
Essentiel ❚ L’onguent Ægyptiac était indiqué dans les plaies récentes ou articulaires, et recommandé pour le traitement des plaies chroniques et fistuleuses. ❚ Son efficacité est réelle et peut être attribuée à ses composants : le miel, l’acide acétique et les sels de cuivre.
INDICATIONS
Références 1. Bourgelat C. Matière médicale raisonnée. Lyon, 1765. 2. Brion A. Vade mecum du vétérinaire. Paris, 1958. 3. Garsault FAP. Le Nouveau Parfait Mareschal. Paris, 1746. 4. Kaufmann M. Traité de thérapeutique de matière médicale vétérinaire. Lyon, 1886. 5. Lafosse PE. Cours d'hippiâtrique ou traité complet de la médecine des chevaux. Paris, 1772. 6. Solleysel J. Le Parfait Mareschal. Paris, 1664.
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE ÉQUINE 296 - FÉVRIER / MAI 2005
Indiqué dans les plaies récentes ou articulaires pour ses propriétés détersives, antiseptiques et antigangréneuses, il était aussi recommandé pour le traitement des plaies chroniques et fistuleuses. ● La préparation de cet onguent met à profit une incompatibilité chimique du miel sur les sels de cuivre (encadré). L’acétate de cuivre (le vert de gris) est réduit par le miel, ce qui donne un précipité d’oxyde rouge de cuivre avec une libération d’acide acétique qui provoque un bouillonnement. ● Cette transmutation devait impressionner les apothicaires, car le virage au rouge du mélange accompagné du dégagement gazeux est spectaculaire. Ceci a sans doute contribué à la réputation du remède. ● Pour l’avoir essayé dans nombre de ses indications, sauf pour les plaies articulaires, son efficacité est réelle (cf. notre expérience) et peut être attribuée à ses composants : - le miel permet l’action bien connue du sucre sur les plaies ; son effet hyperosmolaire permet une bonne détersion des plaies ainsi qu’un effet antiseptique par réduction de l’eau libre ; - l’acide acétique dégagé abaisse le pH de l’onguent et conduit à un effet antiseptique par acidification du milieu ; - les sels de cuivre résiduels ont un effet caustique modéré, moins corrosif que le sulfate de cuivre. ● En raison sans doute de ses propriétés (économie et efficacité), l’Ægyptiac a traversé les siècles. ❒ ●
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Le vert de gris et le miel sont les ingrédients de l’onguent Ægyptiac. L’’ouvrage présenté est celui de Philippe-Étienne Lafosse : “Cours d'hippiâtrique ou traité complet de la médecine des chevaux” (photo J.-C. Regnault, collection personnelle).
Encadré Comment fabriquer cet onguent ? ● Pour fabriquer l’onguent Ægyptiac, les ingrédients suivants sont nécessaires : - acétate de cuivre : 100 g ; - miel : 500 g ; - eau : 100 g. ● Chauffer l'eau et le sel de cuivre. ● Ajouter le miel, et continuer à chauffer jusqu'à ce que ce mélange prenne une couleur rouge (oxyde cuivreux) et une consistance de miel.
notre expérience ● L’onguent Ægyptiac s’utilise sous un pansement qui peut demeurer plusieurs jours en place en raison de ses propriétés antiseptiques. ● Nous l’avons utilisé avec succès dans des plaies fistuleuses. Exemple : - Une fistule subsistait en face externe du grasset droit sur une jument Trotteur Français de 8 ans, 15 jours après un accident de transport qui avait occasionné des plaies multiples du membre. - La jument présentait une boiterie de grade 3. - L’exploration de la fistule a permis d’atteindre le tibia au niveau de l’insertion distale du ligament fémoro-tibial. - Après l’application d’une mèche enduite d’Ægyptiac et laissée en place 48 heures, la boiterie et la suppuration ont disparu en quatre jours. ● Son coût est modeste : quelques euros par kg.
urgence
comment gérer une hémorragie lors de plaies des membres chez le cheval
L
es traumatismes à l’origine de plaies au niveau des membres sont fréquents chez le cheval. Différents éléments les favorisent : - l’anatomie particulière des membres : de grande longueur, avec de nombreux éléments vasculaires en position sous-cutanée, donc particulièrement exposés ; - le mode de vie : pâturage avec congénères et coups de pied pouvant en résulter, clôtures dangereuses, … - l’utilisation par l’homme : ferrure majorant les traumatismes, matériel utilisé et installations plus ou moins adaptées, … ● Une hémorragie est souvent associée à ces plaies. Le praticien doit gérer cette hémorragie et ses éventuelles conséquences cardio-vasculaires, diagnostiquer et adapter sa démarche thérapeutique aux affections associées à la plaie, et gérer le stress du propriétaire pour lequel la vue du sang suscite des émotions variables. LES CONSEILS TÉLÉPHONIQUES
● Lors de l’appel téléphonique, le degré d’urgence est évalué le plus précisément possible : circonstances d’apparition de la plaie, localisation et quantité de sang perdue. ● L’aide du propriétaire peut se révéler précieuse avant l’arrivée du vétérinaire en cas d’hémorragie sévère pour limiter la quantité de sang perdu : il peut nettoyer la plaie au jet d’eau et appliquer une compression manuelle forte, à l’aide d’un linge propre sur la zone qui saigne. remarques
- déconseiller la pose d’un garrot ; - éviter de faire déplacer le cheval pour ne pas compliquer des lésions associées éventuelles (fracture, …).
ÉVALUER L’ÉTAT CARDIO-VASCULAIRE ET ARRÊTER L’HÉMORRAGIE Dès l’arrivée près de l’animal blessé, il convient d’évaluer rapidement la quantité de sang perdue et l’état cardio-vasculaire du cheval : regarder la coloration des muqueuses (perfusion périphérique adéquate ou non), prendre le pouls (fréquence cardiaque et tonicité de la paroi artérielle
●
pour une rapide évaluation de la pression artérielle). ● Cet examen rapide permet d’objectiver un éventuel état de choc hypovolémique. ● Cet examen succinct de la plaie est réalisé dans la mesure du possible dans un endroit propre et calme. ● Dans la mesure du possible, il convient d’éviter de tranquilliser le cheval à ce moment puisque les médiaments à utiliser (α-2agonistes ou acépromazine) sont susceptibles d’aggraver l’état de choc hypovolémique : ils empêchent les régulations physiologiques engendrées par le système orthosympatique. Si cette tranquillisation est nécessaire, il convient d’utiliser plutôt les α-2agonistes et de mettre en place immédiatement une fluidothérapie. ● Le saignement doit être stoppé rapidement, en clampant les vaisseaux endommagés, qui peuvent être suturés dans un 2nd temps. Parfois, il est difficile de reconnaître l’origine précise du saignement (saignement "en nappe") : maintenir alors une compression sur la zone blessée à l’aide de compresses ou d’un pansement compressif. ● Quand le traumatisme atteint les régions proximales des membres, avec des plaies profondes qui ne peuvent être explorées sur cheval debout et que le saignement est important, l’hémorragie peut être maîtrisée en remplissant la plaie de champs ou de compresses stériles. Cette solution n’est pas idéale, mais elle est parfois inévitable. conseil Veiller à compter très soigneusement les champs ou les compresses stériles avant de les mettre en place !
Cynthia Roosen 5, lotissement Gaston Quartier Loupit 40170 Bias
Objectif pédagogique Maîtriser les gestes d’urgence en cas d’hémorragie.
Essentiel ❚ Dès l’arrivée près d’un animal blessé, évaluer rapidement la quantité de sang perdue et l’état cardio-vasculaire du cheval. ❚ Remplir la plaie de champs ou de compresses stériles lorsque le cheval présente des plaies profondes sur les régions proximales des membres qui ne peuvent être explorées sur l’animal debout.
Gestes
Lorsque l’hémorragie n’est pas contrôlée, des traitements médicaux peuvent accélérer le processus hémostatique (tableau 1, encadré 1). ●
❚ Le saignement doit être stoppé rapidement. ❚ Une inspection soigneuse de la plaie est indispensable.
GÉRER LE CHOC HÉMORRAGIQUE ● Dans le cas d’une hémorragie massive, une lutte contre le choc hypovolémique peut être nécessaire. Les signes cliniques de ce choc (dépression et faiblesse, muqueuses pâles, tachycardie, pouls faible, tachypnée, souffle cardiaque systolique) apparaissent
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RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 297
management
gestion téléphonique de l’appel d’urgence
Louis-Marie Desmaizières* Olivier Geffroy** *Clinique équine de la Brousse Route de Launac 31330 Grenade-sur-Garonne **E.N.V.N. Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
Comment rassurer, donner les 1ers conseils, et recueillir les informations essentielles au téléphone ?
Objectif pédagogique Savoir recueillir et donner les informations essentielles à son client
I
l est conseillé au praticien d’essayer, autant que possible, de sensibiliser sa clientèle à la détection précoce d’une plaie grave. Pour cela, indiquer au préalable aux clients que les plaies les plus impressionnantes ne sont pas toujours les plus graves, même si elles nécessitent des soins. En revanche, il est recommandé de leur donner la liste des situations qui nécessitent de façon obligatoire notre intervention. ● Dans la mesure du possible, toujours essayer de favoriser la cicatrisation par 1re intention, c’est-à-dire de suturer un maximum de tissus. ● Certaines plaies nécessitent immédiatement une intervention vétérinaire (figure). Quelques procédures peuvent être mises en œuvre avant l’arrivée du praticien (tableau). ● En situation d’urgence, le 1er contact avec la situation de terrain est déterminant ; son acuité augmente considérablement avec l’habitude. Une procédure peut être proposée : 1. évaluer immédiatement la situation (visuelle) ; 2. identifier les problématiques majeures, les hiérarchiser ; 3. exposer un schéma : diagnostic, thérapeutique, pronostic simplifié ; 4. décider ; 5. agir ; 6. recommencer. ● Les premières actions ont pour objectif de nous permettre de travailler dans un environnement fiable, calme, sécurisé et adapté.
Figure - Dans quel cas faire appel au vétérinaire ? Appel immédiat en cas : - d’hémorragie importante - de plaie d'une région articulaire (même peu importante) - de plaie avec suppression d'appui (fractures) - de plaie région tendons (avec ou sans anomalies position du sabot ou du boulet) - de plaies profondes (corps étrangers) - de plaies larges (suture conseillée)
LE CONTACT TÉLÉPHONIQUE Un contexte d’urgence est diversement ressenti par le propriétaire. ● La vue d’une plaie peut induire différents comportements. Certains paniquent très vite à la vue du sang, d’autres ne s’inquiètent pas du tout et décrivent avec calme et sérénité une situation gravissime qui ne les a pas forcément alertés. ● Le contact téléphonique permet alors de rassurer les inquiets et de détecter les imprudents, de façon à préparer les phases suivantes essentielles : la mise en œuvre de l’entretien avec le client, et les conseils à prodiguer. ● Cette conversation doit être menée par un vétérinaire ou un A.S.V. formé, qui montre une certaine maîtrise de la situation et permette sa dédramatisation. ●
Essentiel ❚ Le vétérinaire ou un A.S.V. formé à cette tâche doit mener l’entretien avec le client en cas d’urgence. ❚ Bien écouter son client de façon attentive, afin d’obtenir toutes les précisions nécessaires.
Tableau - Que conseiller au propriétaire? En attendant le véterinaire À Faire
À ne pas faire Nettoyer en cas : - de plaie dans la région articulaire - de plaie dans la région des tendons - de plaie profonde ● Trop attendre, car : - la suture est possible si la plaie date de 6 à 12 heures - les conséquences sont parfois dramatiques ●
Utiliser un bandage compressif sur la plaie en cas de forte hémorragie (pas de garrot) ● Immobiliser l’animal en l’attachant dans un endroit calme et sec ● Préparer un endroit paillé pour l’anesthésie ● Prévoir un transport si la plaie est trop grave ●
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 299
Marc Gogny Unité de pharmacologie et toxicologie E.N.V.N Atlanpôle la Chantrerie BP 40706 44307 Nantes cedex 03
Classes pharmacologiques - Bronchodilatateur - Tocolytique - Agoniste β2-adrénergique
Indications ❚ Traitement des troubles respiratoires. ❚ Inhibition de longue durée des contractions utérines chez la jument (non validé réglementairement).
Essentiel ❚ L’association aux corticoïdes renforce l’effet bronchodilatateur du clenbutérol. ❚ Le clenbutérol est détecté plus de 12 jours après traitement dans les urines, et plus d’un an après dans le poil.
principe actif le clenbutérol
e clenbutérol est un agoniste des récepteurs ß2-adrénergiques synthétisé à la fin des années 1960, et apparu sur le marché vétérinaire français en 1981. ● Parmi les nombreux autres dérivés de cette classe, certains sont commercialisés en médecine humaine, dont le célèbre salbutamol, mais le clenbutérol reste le seul en médecine vétérinaire. ● Il est employé comme bronchodilatateur chez le cheval et comme tocolytique chez la vache. ● Son utilisation comme anabolisant protidique est interdite.
L
localement et, malgré une demi-vie plasmatique d’élimination comprise entre 9 et 12 h, il peut être détecté dans les urines pendant plus de 12 jours. Il est d’ailleurs conseillé de réduire de moitié la dose employée après 10 jours de traitement. ● Le furosémide accélère son élimination, mais augmente significativement sa concentration dans l’urine. ● Lors d’un traitement de 10 j, à la dose thérapeutique la plus faible, le composé apparaît dans le poil et le crin cinq jours après la 1re administration, et peut être détecté pendant plus d’un an.
PHARMACOLOGIE
Pharmacodynamie
Pharmacocinétique
Mécanisme d’action
Par voie orale, la résorption digestive du clenbutérol est rapide et complète. Le pic plasmatique est atteint en 15 à 30 minutes. ● Comme toutes les bases faibles liposolubles, le clenbutérol se distribue très largement dans l’organisme : son volume de distribution est de 1,6 l/kg, ce qui signifie que tous les compartiments sont concernés, y compris le cerveau. ● Les concentrations tissulaires sont nettement supérieures à la concentration plasmatique, et le restent pendant plus de 72 heures. Aussi, le clenbutérol s’accumule-t-il
●
●
PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES ● Dénomination
chimique : {4-amino-a-[(tert-butylamino)méthyl]3,5-dichlorobenzyl alcohol}.
Figure - Structures du clenbutérol et de l’adrénaline
Dénomination commune internationale : Clenbutérol. ● Noms commerciaux : Ventipulmin®, Planipart®. ●
● Parenté
structurale : - Le clenbutérol a une parenté structurale avec l’adrénaline (figure). - La substitution par un volumineux groupement tert-butyle, sur l’azote porté par la chaîne latérale, lui confère une affinité supérieure pour les récepteurs β2.
● Caractéristiques
:
- Le clenbutérol se présente comme une poudre cristalline incolore, stable et soluble dans l’eau. - Sa structure aromatique et ses substituants halogénés lui confèrent également une bonne liposolubilité. - Ses atomes d’azote lui donnent un caractère légèrement basique, ce qui permet d’en préparer un sel d’acide chlorhydrique.
RUBRIQUE
LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 302 - FÉVRIER / MAI 2005
62
Le clenbutérol est un agoniste des récepteurs β2-adrénergiques. Ce sont des récepteurs couplés aux protéines Gs. Leur activation provoque donc une activation de l’adénylcyclase et une augmentation de la concentration cytosolique d’AMPc. ● Dans les cellules musculaires lisses bronchiques, génitales ou vasculaires, l’AMPc stimule l’activation de protéine-kinases et provoque un relâchement par phosphorylation de la kinase de la chaîne légère de la myosine. Action bronchodilatatrice ● Le débit d’air à travers l’arbre trachéobronchique est proportionnel à l’effort inspiratoire ou expiratoire, qui détermine le gradient de pression et mobilise l’air. Mais le rayon moyen des voies aériennes (élevé à la puissance 4) est un facteur limitant : il peut augmenter ou diminuer considérablement ce débit. En cas de bronchoconstriction, l'animal présente des difficultés respiratoires (dyspnée), avec hypoxie et hypercapnie, et doit augmenter fortement l'effort fourni par les muscles respiratoires. ● Les récepteurs β2 de l'adrénaline sont à l’origine de la bronchodilatation physiologique à l'effort. Majoritaires sur la membrane des fibres lisses bronchiques, par rapport aux récepteurs α1 (qui induisent une bronchoconstriction), ils provoquent une augmentation du diamètre bronchique sur une grande partie de l'arbre bronchique chez le cheval, ce qui permet une diminution considérable de la résistance à l'écoulement de l'air. L’effet est encore plus spectaculaire chez un animal atteint de bronchopneumopathie obstructive.
revue internationale
rubrique dirigée par Jean-Luc Cadoré1 et Louis-Marie Desmaizières2 1 Département hippique E.N.V.L., 1, avenue Bourgelat BP 83, 69280 Marcy-l’Étoile 2 Département
des sciences cliniques des animaux de sport et de loisirs E.N.V.T., 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex
les articles parus ce dernier trimestre classés par thème
LOCOMOTEUR ● Licka T, Kapaun M, Peham C. Influence of rider on lameness in trotting horses. Equine Vet J, 2004;36 (8):734-6. ● Bidwell LA, Brown KE, Cordier A, Mullineaux DR, Clayton HM. Mepivacaine local anaesthetic duration in equine palmar digital nerve blocks. Equine Vet J, 2004;36(8):723-6. ● Schlacher C, Peham C, Licka T, Schobesberger H. Determination of the stiffness of the equine spine. Equine Vet J, 2004;36(8):699-702. ● Van den Boom R, Van der Harst MR, Brommer H, Brama PA, Barneveld A, Van Weeren PR, DeGroot J. Relationship between synovial fluid levels of glycosaminoglycans, hydroxyproline and general MMP activity and the presence and severity of articular cartilage change on the proximal articular surface of P1. Equine Vet J, 2005;37(1):19-25. ● Anderson TM, McIlwraith CW, Douay P. The role of conformation in musculoskeletal problems in the racing Thoroughbred. Equine Vet J, 2004;36(7):571-5. ● Hill AE, Gardner IA, Carpenter TE, Stover SM. Effects of injury to the suspensory apparatus, exercise, and horseshoe characteristics on the risk of lateral condylar fracture and suspensory apparatus failure in forelimbs of Thoroughbred racehorses. AJVR, 2004;65(11):1508-817. ● Gross DK, Stover SM, Ashley E. Hill AE, Gardner IA. Observer variation in visual assessment of forelimb horseshoe characteristics on Thoroughbred racehorses. AJVR, 2004;65(12):1674-9. ● Bolt DM, Burba DJ, Hubert JD, Strain GM, Hosgood GL, Henk WG, Cho DY. Determination of functional and morphologic changes in palmar digital nerves after nonfocused extracorporeal shock wave treatment in horses. AJVR, 2004;65(12):1714-8. ● Doyle AJ, Stewart AA, Constable PD, Eurell JAC, Freeman DE, Griffon DJ. Effects of sodium hyaluronate and methylprednisolone acetate on proteoglycan synthesis in equine articular cartilage explants. AJVR, 2004;66(1):48-53. ● García-López JM, Kirker-Head CA. Occult Subchondral Osseous Cyst-like Lesions of the Equine Tarsocrural Joint. Vet Surg. 2004;33(5):557-62. ● McGhee JD, White NA, Goodrich LR. Primary desmitis of the palmar and plantar annular ligaments in horses: 25 cases (1990–2003). JAVMA, 2004;226(1):83-6.
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IMAGERIE
CANCÉROLOGIE
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●
CARDIO-RESPIRATOIRE
CHIRURGIE Janicek JC, Dabareiner RM, Honnas CM, Crabill MA. Heel bulb lacerations in horses: 101 cases (1988-1994). JAVMA, 2004;226(3):418-23. ● Scruton C, Baxter GM, Cross MW, Frisbie DD. Comparison of intra-articular drilling and diode laser treatment for arthrodesis of the distal tarsal joints in normal horses. Equine Vet J, 2005;37(1):81-6. ● Bellezzo F, Hunt RJ, Provost R, Bain FT, KirkerHead C. Surgical repair of rib fractures in 14 neonatal foals: case selection, surgical technique and results. Equine Vet J, 2004;36(7):557-62. ●
REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 304 - FÉVRIER / MAI 2005
Bodo G, Hangody L, Modis L, Hurtig M. Autologous Osteochondral Grafting (Mosaic Arthroplasty) for Treatment of Subchondral Cystic Lesions in the Equine Stifle and Fetlock Joints. Vet Surg. 2004;33(6):588-97. ● Couëtil LL, Gallatin LL, Blevins W, Khadra I. Treatment of tracheal collapse with an intraluminal stent in a Miniature Horse. JAVMA, 2004;225(11):1727-32. ● Mudge MC, MacDonald MH, Owens SD, Tablin F. Comparison of 4 Blood Storage Methods in a Protocol for Equine Pre-operative Autologous Donation. Vet Surg, 2004;33(5):475-86. ●
64
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Farm characteristics and management practices associated with development of Rhodococcus equi pneumonia in foals. JAVMA, 2004;226(3):404-13.
REPRODUCTION Carmalt JL, Townsend HGG, Janzen ED, Cymbaluk NF. Effect of dental floating on weight gain, body condition score, feed digestibility, and fecal particle size in pregnant mares. JAVMA, 2004;225(12):1889-93.
●
NEUROLOGIE Keegan KG, Arafat S, Skubic M, Wilson DA, Kramer J, Messer NM, Johnson PJ, O'Brien DP, Johnson G. Detection of spinal ataxia in horses using fuzzy clustering of body position uncertainty. Equine Vet J, 2004;36(8):712-7. ● Klebe EA, Holcombe SJ, Rosenstein D, Boruta D, Bartner LR, Tessier C. The effect of bilateral glossopharyngeal nerve anaesthesia on swallowing in horses. Equine Vet J, 2005;37(1):65-9. ● Benders NA, Dyer J, Wijnberg ID, Shirazi-Beechey SP, Van der Kolk JH. Evaluation of glucose tolerance and intestinal luminal membrane glucose transporter function in horses with equine motor neuron disease. AJVR, 2004;66(1):93-9. ● Wijnberg ID, Back W, de Jong M, Zuidhof MC, Van den Belt AJ, Van der Kolk JH. The role of electromyography in clinical diagnosis of neuromuscular locomotor problems in the horse. Equine Vet J, 2004;36(8):718-22. ●
DIGESTIF Little D, White CE, Young KM, Blikslager AT. Faecal bile loss in horses following small intestinal resection. Equine Vet J, 2005;37(1):92-4. ● Sanchez LC, Merritt AM. Colorectal distention in the horse: visceral sensitivity, rectal compliance and effect of i.v. xylazine or intrarectal lidocaine. Equine Vet J, 2005;37(1):70-4. ●
PHARMACOLOGIE ● Van Loon G, Blissitt KJ, Keen JA, Young LE. Use of intravenous flecainide in horses with naturallyoccurring atrial fibrillation. Equine Vet J, 2004;36(7):609-14. ● Hu HH, MacAllister CG, Payton ME, Erkert RS. Evaluation of the analgesic effects of phenylbutazone administered at a high or low dosage in horses with chronic lameness. JAVMA, 2004;226(3):414-7. ● Tomlinson JE, Blikslager AT. Effects of cyclooxygenase inhibitors flunixin and deracoxib on permeability of ischaemic-injured equine jejunum. Equine Vet J, 2005;37(1):75-80.
revue internationale - un panorama des meilleurs articles d’équine
synthèse de congrès
European College of Equine International Medicine (E.C.E.I.M) 1st Scientific Symposium Leipzig (Allemagne) du 20 au 22 janvier 2005
L’EFFICACITÉ D’UNE RÉHYDRATATION PAR VOIE ORALE pour traiter les obstructions du gros intestin chez les chevaux en colique Une stratégie de réhydratation intensive par voie orale a été proposée comme thérapeutique alternative dans le traitement d’obstructions gastrointestinales. Matériel et méthodes - L’étude concerne 42 chevaux atteints d’obstructions du gros intestins : 1. trente-deux ont reçu une surcharge de solution électrolytique isotonique par voie orale, plus une fluidothérapie par voie intraveineuse, pour assurer les besoins d’entretien jusqu’à résolution de l’obstruction ; 2. les dix autres n’ont reçu le traitement que par voie orale. - Lorsque les chevaux ont présenté une douleur abdominale liée à l’administration de liquides par voie entérale, ils ont reçu un traitement par voie intraveineuse uniquement. - Les critères de résolution de l’obstruction étaient : 1. la production de fèces liquides ; 2. un examen clinique normal ; 3. l’absence d’obstruction à la palpation transrectale. - L’évolution des paramètres biochimiques et électrolytiques a aussi été étudiée entre le moment de l’admission et la résolution de l’obstruction.
Résultats - Trois chevaux n’ont pas toléré la fluidothérapie par voie entérale. - La quantité moyenne de soluté administrée a été de 81 l chez les chevaux traités par voie orale uniquement, contre 61 l dans le 1er groupe (62 l par voie orale et 33 l par voie intraveineuse). - La fluidothérapie a permis la résolution de l’obstruction chez la majorité des chevaux (90,5 p. cent). Quatre chevaux ont dû subir une intervention chirurgicale, un autre a été euthanasié pour des raisons économiques. - L’association d’une réhydratation par voie orale et par voie intraveineuse a permis une restauration légère, mais significativement meilleure, des taux plasmatiques de chlorure, de potassium, de magnésium, d’urée et de créatinine. Conclusion L’utilisation d’une surcharge en solution saline isotonique par voie orale est une méthode utile et sans danger pour corriger des obstructions du gros intestin, ainsi que pour restaurer un équilibre hydrique et électrolytique corrects chez ces chevaux. ❒
Digestif
Objectif de l’étude ❚ Objectiver l’efficacité clinique, les effets gastro-intestinaux et systémiques d’une thérapeutique liquidienne agressive par voie entérale pour traiter des obstructions du gros intestin chez le cheval.
Service de médecine interne équine, faculté de médecine vétérinaire, université autonome de Barcelone, Espagne Navarro M, Monreal L, Armengou L, Argüelles D, Segura D
Synthèse par Julie Carnus, E.N.V.T.
L’UTILISATION DE L’HYDROXYÉTHYLAMIDON chez des chevaux atteints de coliques ou de colites aiguës - Des chevaux atteints d’obstruction étranglée de l’intestin grêle, de déplacement du colon, dont des torsions du colon et des colites aiguës en état de choc, présentent des hypovolémies sévères. - L’objectif est de valider l’utilisation de solutés colloïdaux (en l’occurrence de l’hydroxyéthylamidon 200/0,5 de poids moléculaire moyen) dans de telles circonstances. Matériel et méthodes - Vingt-quatre chevaux (8 présentant une colite aiguë, 7 atteints d’obstruction étranglée de l’intestin grêle, 9 avec un déplacement du gros colon) reçoivent une fluidothérapie par voie intraveineuse qui associe un bolus de solution saline isotonique (10 ml/kg) et une solution d’hydroxyéthylamidon (10 ml/kg). - Les fréquences cardiaque et respiratoire sont surveillées durant la perfusion. - Les besoins de maintenance sont assurés par une perfusion continue de solution saline isotonique au rythme de 4 ml/kg/h. - Des échantillons de sang sont prélevés avant, et sur une période de 24 heures suivant l’administration d’hydroxyéthylamidon, afin de suivre l’évolution de l’hématocrite, du taux de protéines plasmatiques, de la concentration en albumine, en glucose, en urée, en créatinine, du temps de céphaline activé, et de l’activité de l’amylase. Les paramètres urinaires sont aussi contrôlés.
Résultats - La fréquence cardiaque diminue au cours de la perfusion chez tous les chevaux. Chez les chevaux atteints d’obstruction étranglée de l’intestin grêle et de déplacement du gros colon, elle diminue de façon significative dans les 10 minutes qui suivent l’administration d’hydroxyéthylamidon. - Les chevaux avec une colite aiguë ou un déplacement du gros colon présentent une diminution significative de l’hématocrite dès la 10e minute et jusqu’à la 24e heure qui suit la perfusion d’hydroxyéthylamidon. Chez les chevaux avec une obstruction étranglée de l’intestin grêle, l’hématocrite diminue de façon significative par rapport aux valeurs à l’admission pendant les 8 heures qui suivent la perfusion. - Le taux de survie lors de l’expérience est de 62,5 p. cent (15/24).
Objectif de l’étude ❚ Valider l’utilisation de solutés colloïdaux dans le traitement de chevaux atteints de coliques ou de colites aiguës.
Medizinische Tierklinik, Veterinärmedizinische Fakultät, Leipzig, Allemagne Rieckhoff K, Schneidemann W, Huskamp NH, Kirbach H, Schusser GF
Conclusion - Lors de cette expérience, la perfusion d’hydroxyéthylamidon chez des chevaux en colique n’a entraîné ni effet secondaire, ni réaction anaphylactoïde. - L’hydroxyéthylamidon apparaît comme un soluté colloïdal de choix pour restaurer rapidement la volémie chez des chevaux en état de choc, à la suite d’une affection intestinale aiguë. ❒
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Synthèse par Julie Carnus, E.N.V.T.
REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 305
un panorama des meilleurs articles d’équine ARTHRODÈSE TARSIENNE DISTALE :
Chirurgie osseuse
comparaison entre la technique du forage articulaire et celle du laser à diode chez des chevaux normaux Résultats
Pour le traitement chirurgical de l’éparvin, cette étude se propose de vérifier si la technique au laser permet une destruction plus étendue des chondrocytes, une diminution de la douleur en post-opératoire immédiat, et si une arthrodèse est obtenue plus rapidement qu'avec le forage articulaire. Matériel et méthode Étude in situ - Six membres morts (12 articulations) sont soumis au forage articulaire et huit autres (16 articulations) sont traités au laser. - Sur chaque membre, trois coupes osseuses sont réalisées, sur lesquelles la viabilité des chondrocytes est déterminée en fonction de la distance radiale, depuis le point d'entrée du laser ou du foret. ●
●
Étude in vivo
- Six chevaux, âgés de 2 à 5 ans et exempts de boiterie, subissent une arthrodèse bilatérale des deux étages distaux du tarse, l'un des jarrets au moyen du forage articulaire (12 articulations), et l'autre au moyen de la technique au laser (12 articulations), de façon aléatoire. - Les chevaux sont évalués à un, à trois et à cinq mois (examen clinique et radiographique). - À chacune de ces trois étapes, deux chevaux sont désignés de façon aléatoire pour être euthanasiés et subir un examen nécropsique.
Étude in situ - On observe significativement plus de mort cellulaire lors de l'arthrodèse au laser, mais celle-ci reste focalisée au point d'entrée de la fibre laser, alors que la répartition est plus homogène lors du forage. ● Étude in vivo - Les tarses traités au laser sont le siège d'hémorragie et d'inflammation de la bourse cunéene qui ne sont pas observées dans l'autre groupe. - Le processus d'arthrodèse est significativement plus rapide sur les membres ayant subi la technique du forage. - À cinq mois, l'arthrodèse est stabilisée par du tissu osseux solide dans le groupe des articulations traitées par la technique du forage tandis que, dans l'autre groupe, seules de faibles quantités d'os non lamellaire sont observées. ●
Objectif de l’étude ❚ Comparer la technique chirurgicale de l'arthrodèse au moyen d'une diode au laser avec la technique du forage articulaire pour le traitement chirurgical de l'éparvin.
Conclusion - Le laser ne permet qu'une destruction cellulaire peu étendue, ce qui laisse supposer que d'autres mécanismes que l'irradiation thermique sont impliqués dans le processus d'arthrodèse. - Aucune différence significative n’est remarquée dans l'évolution de l'inflammation, de la douleur, ou de la boiterie, entre les deux groupes. - À tous les points de vue, le forage articulaire permet donc d'obtenir une arthrodèse plus com❒ plète et plus rapide.
ÉCHOREPÉRAGE DE L’INJECTION ATLANTO-OCCIPITALE D’IOHEXOL
Equine Veterinary Journal, 2005;37(1):81-6 Comparison of intra-articular drilling and diode laser treatment for arthrodesis of the distal tarsal joints in normal horses Scruton C, Baxter GM, Cross MW, Frisbie DD
Synthèse par David Aebischer, E.N.V.L.
pour réaliser une myélographie chez le cheval Matériel et méthode - Six chevaux présentant une ataxie médullaire cervicale sont utilisés. Sous anesthésie générale, ils sont placés en décubitus latéral droit, la tête et la nuque surélevées d’environ 20°. - L’échographie est réalisée à l’aide d’une sonde linéaire convexe de 7,5 MHz. - Deux approches sont pratiquées :
1. l’approche sagittale (un cheval) : la sonde échographique est placée sur la ligne médiane dorsale, au niveau de l’angle cranio-dorsal des ailes de l’atlas. Une image en section longitudinale sagittale est obtenue ;
2. l’approche parasagittale (cinq chevaux) : la sonde est placée sur le côté gauche, à 3 cm de la ligne médiane dorsale, au niveau de l’angle cranio-dorsal des ailes de l’atlas. Une coupe longitudinale parasagittale oblique est réalisée. L’obliquité correcte de la sonde est celle qui permet la visualisation du canal central de la moelle épinière. - Dans les deux cas, l’aiguille est insérée 2 cm de façon craniale à la sonde ; et orientée caudo-ventralement. La progression de l’aiguille spinale au sein des différents tissus est suivie sur l’image échographique de la région jusqu’à son position-
nement correct dans l’espace sous-arachnoïdien. - La position de l’aiguille est contrôlée durant l’injection de 35 à 50 ml d’iohexol (laquelle fait suite au retrait d’un volume équivalent de liquide céphalo-rachidien), et pendant la phase de retrait. Résultats - Les images obtenues sont de qualité diagnostique dans tous les cas. - Un seul cas a nécessité deux tentatives d’introduction de l’aiguille spinale. - L’examen cytologique révèle l’absence de contamination sanguine de tous les prélèvements. Conclusion - L’approche parasagittale évite la région d’implantation, la crinière, ainsi que le ligament nuchal. Elle est plus adaptée que l’approche sagittale. - Cette procédure de ponction écho-repérée semble diminuer les risques de complications de la myélographie. Elle est intéressante à utiliser pour les opérateurs inexpérimentés, ou lorsque des difficultés particulières sont rencontrés lors de la ponction à l’aveugle. - La réalisation d’une ponction de l’espace sousarachnoïdien échorepérée sur cheval debout mé❒ riterait d’être essayée.
Objectif de l’étude ❚ Développer deux techniques d’injection écho-repérée de l’espace sous-arachnoïdien pour diminuer le risque de complications associées à la myélographie par voie haute.
Veterinary Radiology and Ultrasound, 2004;45(4):340-4 Ultrasound-guided atlanto-occipital puncture for myelography in the horse Audigié F, Tapprest J, Didierlaurent D, Denoix JM
Synthèse par Émilie Ségard, E.N.V.L.
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REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 307
revue internationale - un panorama des meilleurs articles d’équine TRAITEMENT CHIRURGICAL DES PLAIES DE LA GAINE DIGITALE COMMUNE des fléchisseurs par ténoscopie
Objectifs de l’étude ❚ Déterminer si l'on obtient un meilleur résultat en traitant les plaies de la gaine digitale commune des fléchisseurs, au moyen d'un lavage et d'un débridement par abord ténoscopique. ❚ Donner une base de réflexion pour l’évaluation du pronostic dans ce type de lésions.
Equine Veterinary Journal, 2004;36(6):528-31 Tenoscopic surgery for treatment of lacerations of the digital flexor tendon sheath Fraser BSL, Bladon BM Synthèse par David Aebischer, E.N.V.L.
Matériel et méthode - Une étude rétrospective est réalisée sur 3 ans sur 39 cas de chevaux traités par la chirurgie pour une plaie de la gaine digitale commune des fléchisseurs (G.D.F.). - Une 1re distinction est effectuée entre les cas traités dans les 36 h suivant le traumatisme, et ceux traité après 36 h. - Ces cas sont aussi répartis selon les structures anatomiques impliquées : 1. une plaie avec contamination de la gaine digitale commune des fléchisseurs (G.D.F.) seulement ; 2. le tendon fléchisseur superficiel du doigt (F.S.D.) impliqué ; 3. les tendons fléchisseurs superficiel (F.S.D.) et profond (F.P.D.) tous deux touchés. - Les 39 chevaux ont bénéficié d'un lavage, d'un débridement et d'une antibiothérapie locale, par abord ténoscopique et sous anesthésie générale. - Après une période minimale de 7 mois, les résultats et la reprise de l'activité initiale des chevaux dans les différents groupes sont comparés au moyen du test statistique de Fisher.
- 89 p. cent des chevaux opérés dans les 36 h réintègrent une activité complète par la suite, contre seulement 40 p. cent des chevaux traités après ce délai. - 90 p. cent des chevaux atteints d'une plaie de la gaine digitale commune des fléchisseurs reprennent leur activité initiale, contre seulement 75 p. cent des individus ayant en plus une lésion tendineuse du F.S.D. - Dans six cas pour lesquels les lésions s'étendent sur les deux tendons (F.S.D. et F.P.D.), un seul cheval survit. Il ne reprend jamais l'entraînement. Discussion Par rapport à un simple drainage-irrigation à l'aiguille, la ténoscopie permet : - une meilleure visualisation des structures lésées ; - la possibilité de retirer des débris, des corps étrangers et des adhérences fibrineuses ; - un lavage efficace de toutes les zones de la gaine, y compris des culs-de-sac adhérents de façon proximale à la manica flexoria.
Résultats
Conclusion
- Sur les 39 chevaux présentés, six (15 p. cent) sont euthanasiés sur la table pour cause de lésions tendineuses trop importantes, et 27 (69 p. cent) reprennent leur activité originelle.
Les infections de la gaine digitale traitées par abord ténoscopique et dans un bref délai, sont associées à un bon pronostic, sous réserve que des structures tendineuses ne soient pas touchées. ❒
EFFETS DES LÉSIONS DE L’APPAREIL SUSPENSEUR, DE L’EXERCICE ET DE LA FERRURE
Locomoteur
sur l’apparition des fractures condylaires de l’os métacarpien principal et d’une insuffisance de l’appareil suspenseur sur les membres anterieurs de Thoroughbred Matériel et méthode
Objectifs de l’étude ❚ Évaluer l’impact de différents paramètres sur l’apparition d’une rupture de l’appareil suspenseur et sur la survenue d’une fracture condylaire de l’os métacarpien III.
American Journal of Veterinary Research, 2004;65(11):1508-17 Effects of injury to the suspensory apparatus, exercice, and horseshoe characteristics on the risk of lateral condylar fracture and suspensory apparatus failure in forelimbs of thoroughbred racehorse Hill AE, Gardner IA, Carpenter TE, Stover SM Synthèse par Emmanuel Grange, E.N.V.L
REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 308 - FÉVRIER / MAI 2005
- Une étude est réalisée pendant trois ans sur 301 Thoroughbred euthanasiés à la suite d’accidents survenus en course. Parmi eux, 108 ont été euthanasiés pour insuffisance de l’appareil suspenseur et 33 pour une fracture d’un condyle métacarpien. Les 160 restants forment le lot témoin. - Trois paramètres sont pris en compte : 1. la lésion modérée de l’appareil suspenseur : l’ensemble de l’appareil suspenseur est prélevé (sur tous les chevaux n’ayant pas de lésion ostéomusculaire catastrophique), puis congelé, et des coupes sont réalisées en huit sites compris entre l’insertion proximale du muscle interosseux III et l’insertion distale des ligaments sésamoïdiens distaux. Sont considérés comme positifs les membres ayant une lésion hémorragique de plus de 2 mm de diamètre en coupe tranversale ; 2. l’exercice : ce paramètre intègre 21 critères issus des informations fournies par la société des courses et analysés par un logiciel informatique (durée de l’entraînement, distance parcourue, nombre de courses) ; 3. la ferrure : de nombreuses variables sont analysées et intégrées (type de ferrure, matière, présence de plaques, hauteur du fer en pince, …). - Les données sont confrontées à un test du khi-2, qui permet de comparer les variables au sein des
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trois groupes, ainsi qu’à une analyse de type A.N.O.V.A. pour évaluer la distribution des variables au sein d’un même groupe. Résultats et conclusions
1. Les lésions pré-existantes de l’appareil suspenseur sont un facteur de risque important pour la survenue des deux affections, mais de manière encore plus marquée pour les fractures condylaires (cinq fois plus fréquentes) que pour la rupture de l’appareil suspenseur (deux fois plus fréquentes). Ces lésions témoignent d’une surutilisation, et leur identification précoce peut permettre d’éviter la survenue d’une fracture. 2. La distance cumulée parcourue durant les deux derniers mois, la proximité de courses à grande vitesse, et le nombre de jours qui se sont écoulés depuis une période de repos ("layup") favorisent l’apparition des lésions. 3. En ce qui concerne la ferrure, le facteur le plus fréquemment associé à la survenue de l’accident est la présence de pads, mais cette association est discutable car l’utilisation de pad est souvent associée à la présence de lésions "légères" pré-existantes. La hauteur du fer en pince semble favoriser l’apparition de lésions "légères" de l’appareil suspenseur, mais ne pas augmenter de manière significative le risque de rupture ou de fracture. ❒
revue internationale - un panorama des meilleurs articles d’équine DÉTECTION D’ATAXIE DE LA COLONNE VERTÉBRALE en utilisant un groupe de capteurs sur la position du corps du cheval - L’ataxie est une affection importante dont l’évaluation chez le cheval reste subjective, surtout quand les signes cliniques sont frustes. - Les auteurs proposent que l’information obtenue à partir de la cinématique puisse permettre de différencier les animaux normaux des ataxiques. Cela constituerait une méthode objective pour détecter l’ataxie en pratique. Matériel et méthode - L’étude porte sur 24 chevaux : 12 normaux, et 12 diagnostiqués comme ataxiques. Ils sont évalués en marchant sur un tapis roulant et notés subjectivement entre 0 (normaux) et 5 (couchés). - Les chevaux sont marqués avec 21 capteurs en différentes localisations du corps et filmés par cinq caméras qui reconstituent les images en trois dimensions. Ces images aboutissent à 63 séries de signaux de 30 secondes. - Chaque signal de la position du corps est transformé en mesure d’incertitude, et inclus dans le groupe "normal" ou "ataxique". Le pourcentage de classification correcte (P.C.C.) est calculé en utilisant les valeurs de chaque cheval. - Une recherche guidée pour trouver les combinaisons de marqueurs avec un P.C.C. élevé, est réalisée. Seuls les groupes de capteurs aboutissant à au moins 95 p. cent de P.C.C., après la division en groupe "normal" ou "ataxique" et comprenant, au plus, cinq séries de signaux, sont acceptés.
Neurologie
Résultats - Huit signaux aboutissent à un P.C.C. d’au moins 70 p. cent, et plusieurs combinaisons de 4 à 5 marqueurs aboutissent à 100 p. cent de P.C.C. Une combinaison avec 100 p. cent de P.C.C. peut être obtenue avec un capteur sur le dos (vertèbres lombaires), qui mesure le mouvement vertical et horizontal, et un capteur sur chaque extrémité distale antérieure et postérieure droite, qui mesurent le mouvement vertical, soit un total de trois capteurs qui donnent quatre signaux. - La corrélation entre les notes subjectives et les valeurs des trois groupes de capteurs les plus simples chez les animaux ataxiques est basse et non significative, mais la corrélation entre ces valeurs est élevée et significative. Conclusion - Une analyse cinématique de la marche, en utilisant des combinaisons simples de capteurs sur le corps, peut être utilisée pour détecter de façon objective l’ataxie chez les chevaux. - Ces modèles peuvent être utiles dans le diagnostic d’ataxie, mais ils ne sont pas fiables pour déterminer sa sévérité. - Il semble nécessaire, pour différencier un cheval normal d’un cheval ataxique, de disposer de davantage de mesures quantitatives des mouvements. ❒
Objectif de l’étude ❚ Identifier un modèle cinétique objectif, utile à la détection de l’ataxie de la colonne vertébrale chez le cheval.
Equine Veterinary Journal, 2004;36(8):712-7 Detection of spinal ataxia in horses using fuzzy clustering of body position uncertainty Keegan KG, Arafat S, Skubic M, Wilson DA, Kramer J, Messer NM, Johnson PJ, O’Brien DP, Johnson G Synthèse par Susana Monteiro, E.N.V.L.
L’EFFET DE L’ANESTHÉSIE BILATÉRALE DU NERF GLOSSO-PHARYNGIEN sur la déglutition chez le cheval - Le nerf glosso-pharyngien est responsable de l’innervation sensitive de la muqueuse du palais mou, de la partie caudale du nasopharynx, du tiers caudal de la langue, et participe à l’innervation motrice des muscles constricteurs du pharynx. - Il est étroitement impliqué dans l’initiation et l’exécution du réflexe de déglutition, de par sa répartition anatomique et son activité sensitive et motrice dans la sphère oro-pharyngée. Matériel et méthode - La déglutition est étudiée à l’aide d’un endoscope et d’un fluoroscope chez six chevaux normaux, avant et après l’anesthésie bilatérale du nerf glosso-pharyngien. - Après enregistrement des images endoscopiques et fluoroscopiques et examen de ces images, une appréciation subjective et une évaluation objective sont proposées. - L’analyse qualitative s’intéresse à l’efficacité de la contraction pharyngée, à la fermeture du passage oral, nasal et laryngé par la langue, le nasopharynx et l’épiglotte, et à la présence d’une aspiration trachéale. - Les critères retenus pour l’analyse quantitative sont le nombre de mouvements de langue précédant la déglutition, la profondeur du bol alimentaire, la durée entre la préhension et la déglutition.
- Ces critères font ensuite l’objet d’une analyse statistique. Résultats - Aucun des chevaux n’a manifesté de signes de dysphagie avant ou après anesthésie bilatérale du nerf glosso-pharyngien. - Aucune mesure n’est significativement différente ; cependant, le nombre de mouvements de langue et le temps de déglutition sont augmentés après l’anesthésie bilatérale du nerf glosso-pharyngien. - Une déficience à l’initiation de la déglutition est observée de façon intermittente chez quatre chevaux pendant l’épreuve fluoroscopique. Conclusion - Le nerf glosso-pharyngien joue un rôle majeur, mais non exclusif, dans la phase afférente du réflexe de déglutition chez le cheval, mais il n’a qu’une implication mineure dans l’innervation efférente des muscles responsables de la déglutition. - Ainsi, malgré ces contributions sensitives et motrices importantes au fonctionnement pharyngé durant la déglutition, il ne semble pas essentiel au bon déroulement de ce réflexe chez le cheval normal en bonne santé. ❒
Objectif de l’étude ❚ Démontrer qu’une anesthésie bilatérale du nerf glossopharyngien peut engendrer une dysphagie chez le cheval ou entraîner des altérations quantifiables de la déglutition.
Equine vet. J, 2005;37(1):65-9 The effect of bilateral glossopharyngeal nerve anaesthesia on swallowing in horses Klebe EA, Holcombe SJ, Rosenstein D, Boruta D, Bartner LR, Tessier C Synthèse par Maryline Clément, E.N.V.L.
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REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 309
revue internationale - un panorama des meilleurs articles d’équine ÉVALUATION DES EFFETS ANALGÉSIQUES DE LA PHÉNYLBUTAZONE ADMINISTRÉE À DES DOSES ÉLEVÉES ET BASSES chez des chevaux atteints d’une boiterie chronique
Pharmacologie
- Les doses recommandées de phénylbutazone pour les chevaux qui présentent une affection musculosquelettique varient de 2,2 à 8,8 mg/kg, une à deux fois par jour. - Ces doses peuvent s’avérer toxiques pour le cheval. Les doses administrées sont souvent supérieures à 4,4 mg/kg/j, car il est souvent admis que, plus la dose est élevée, plus la molécule est efficace, sans que cela soit réellement prouvé.
Objectif de l’étude ❚ Évaluer les effets analgésiques de la phénylbutazone administrée à des doses de 4,4 mg/kg/j et 8,8 mg/kg/j chez des chevaux avec une boiterie chronique.
Matériel et méthode
J Am Vet Med Assoc, 2005;226(3):414-7 Evaluation of the analgesic effects of phenylbutazone administered at a high or low dosage in horses with chronic lameness Hue HH, MacAllister CG, Payton ME, Erkert RS Synthèse par Émilie Codron, E.N.V.L.
- L’étude concerne neuf chevaux qui présentent une boiterie chronique depuis plus de deux mois. - Trois groupes sont formés, qui reçoivent, par voie intraveineuse : 1. de la phénylbutazone à 4,4 mg/kg ; 2. de la phénylbutazone à 8,8 mg/kg ; 3. une solution saline, une fois par jour, pendant quatre jours. - Les trois types de traitement, séparés de 14 jours, sont administrés à tous les chevaux. - Les effets analgésiques sont évalués par mesure de la force verticale maximale moyenne (m.P.V.F.), inversement proportionnelle au degré de boiterie, et avec un score de boiterie. - Ces paramètres sont mesurés avant le traitement puis 6, 12 et 24 h après la fin de chaque traitement.
Digestif
Objectif de l’étude ❚ Déterminer les facteurs de risque associés au développement d’iléus chez les chevaux soumis à une intervention chirurgicale pour coliques.
Evaluation of risk factors associated with development of postoperative ileus in horses Cohen ND, Lester GD, Sanchez LC, Merrit AM, Roussel Jr AJ Synthèse par Susana Monteiro, E.N.V.L.
REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 310 - FÉVRIER / MAI 2005
- La m.P.V.F. augmente de façon significative après l’administration de phénylbutazone, quelle que soit la dose, en comparaison des résultats obtenus avec la solution saline. - Les scores de boiterie sont significativement diminués 6 et 12 h après l’administration de phénylbutazone, quelle que soit la dose, par rapport aux résultats obtenus avec la solution saline. Cependant, une différence significative de réduction du score de boiterie est observée 24 h après l’administration de phénylbutazone, uniquement avec la dose de 8,8 mg/kg. - Aucune différence significative n’est mise en évidence entre les résultats de la m.P.V.F. et ceux du score de boiterie entre l’administration de phénylbutazone à dose élevée et à dose basse. Conclusion - Cette étude suggère qu’il n’y a pas de relation entre la dose et les effets analgésiques, que ceux-ci soient évalués avec la force verticale maximale moyenne ou avec le score de boiterie. - L’augmentation de la dose de phénylbutazone, qui n’améliore pas ses effets analgésiques, mais entraîne une augmentation du risque de toxicité, n’est donc pas nécessaire. ❒
ÉVALUATION DES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS au développement d’ileus postopératoire chez le cheval - L’iléus postopératoire (I.P.O.) est une complication sérieuse et fréquente qui suit les interventions chirurgicales pour coliques. - Afin d’obtenir des résultats comparables aux études précédentes, l’iléus postopératoire (I.P.O.) est considéré comme présent quand le reflux nasogastrique est de plus de 20 l pendant les 24 h après l’opération, ou de plus de 8 l au moins une fois, après l’opération. Matériel et méthode
J Am Vet Med Assoc, 2004;225(7):1070-8
Résultats
- La population est constituée de 251 chevaux de grande taille âgés, de plus d’un an qui survivent à leur 1re chirurgie de colique dans deux hôpitaux universitaires (Texas A&M University et University of Florida). - Les données collectées pendant l’hospitalisation sont : le signalement, l’anamnèse, les symptômes, la pathogénie, les traitements pré et postopératoires, les lésions, les complications, les coûts, l’évolution. - Une analyse statistique des variables deux à deux montre la relation entre les différents facteurs et la présence ou l’absence d’iléus. - L’étude comprend également deux stratégies d’analyse multivariable.
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- Les variables avec p ≤ 0,10 sont comprises dans le modèle final et les valeurs avec p ≤ 0,05 sont considérées comme significatives. Résultats - L’étude met en évidence plusieurs facteurs qui augmentent les odds de l’I.P.O., notamment le site de la lésion, l’hématocrite élevé et le temps d’anesthésie. - Les chevaux victimes de lésions de l’intestin grêle ont plus de risques de développer un iléus postopératoire. Cependant, aucune différence significative n’est observée entre les lésions étranglées et les lésions non étranglées de l’intestin grêle. - La réalisation d’une entérectomie de la courbure pelvienne et l’administration intrapéritonéale de lidocaïne mettent en évidence une légère diminution des odds de l’I.P.O. Conclusion - Les informations obtenues avant et pendant l’intervention chirurgicale peuvent être utilisées pour identifier les chevaux avec des risques élevés de développement d’iléus postopératoire. - La réduction du temps d’anesthésie diminue probablement l’incidence d’iléus postopératoire. ❒
synthèse
désinfection de la peau :
Cyrille Piccot-Crézollet
préparation des sites d’arthrocentèse
Département hippique E.N.V.L 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile
chez le cheval
L
a préparation des sites d’arthrocentèse chez le cheval s’effectue selon des protocoles variés. Une étude américaine compare l’efficacité de quatre techniques de désinfection pour l’arthrocentèse interphalangienne distale, reposant sur l’emploi de la povidone iodée, sur des peaux saines et souillées (encadré ci-contre) [4].
quatre techniques
Objectif pédagogique
de désinfection comparées
Comparer quatre techniques de désinfection pour l’arthrocentèse interphalangienne distale.
Les quatre méthodes comparées sont les suivantes : - 1re méthode : 10 min de brossage circulaire en utilisant des compresses de povidone iodée à 0,75 p. cent d’iode disponible rincée à l’aide d’alcool isopropylique à 70 p. cent ; - 2e méthode : la même, mais avec un brossage pendant seulement 5 min ; - 3e méthode : une succession de trois cycles de brossage à la compresse de povidone iodée puis un rinçage à l’alcool ; - 4e méthode : l’application d’une solution d’iodophore (selon un dispositif commercial*), laissée à sécher pendant deux minutes. ●
PROTOCOLE Trente-deux chevaux, divisés en deux groupes, participent à l’étude : - 12 chevaux propres gardés au box ; - 12 laissés au paddock pendant une période pluvieuse : ils montrent une contamination évidente des membres. Les chevaux sont tranquillisés à la détomidine (0,01 mg/kg par voie intraveineuse). Les quatre membres de chaque cheval font l’objet d’une préparation par l’une des quatre méthodes. ● Le site d’arthrocentèse interphalangienne distale, dorsal et médian, un centimètre proximalement à la couronne, est retenu pour l’étude. Les poils ne sont pas tondus. Un brossage est réalisé. ● Les prélèvements pour l’examen bactériologique sont réalisés par le même opérateur pour tous les chevaux et selon la même technique, juste avant et juste après la désinfection. ● Les prélèvements bactériologiques permettent d’obtenir des cultures comparées (Unités formant colonies (U.F.C.)/ml). ● Une analyse statistique permet de réaliser les comparaisons suivantes : - peau propre/ peau souillée ; - avant/après la désinfection ; - les quatres techniques entre elles. ●
Indications ❚ Préparation antiseptique de routine pour les actes sémiologiques. ❚ Préparation antiseptique sur pied.
Un prélèvement dans l’environnement (plaque posée à hauteur des sites pendant 10 minutes) est aussi réalisé. RÉSULTATS Avant la désinfection, la peau souillée portait significativement plus de germes que la peau propre. Quelle que soit la technique employée, la désinfection a permis de réduire d’une manière équivalente le nombre de germes sur les peaux propres et souillées. ● Les quatre techniques présentent une efficacité similaire pour la désinfection. ● La contamination dans l’environnement apparaît significative. ● Les germes retrouvés avant la désinfection sont : - des germes d’environnement : Bacillus, Acitenobacter ; ●
NOTE * DuraPrep, 3M, iode 0,7 p. cent, alcool isopropylique 74 p. cent, non disponible en France.
Tableau - Les caractéristiques des antiseptiques (d’après [3]) Action sur Agent
Mécanisme
Agents Gram+ Gram- Spore Virus mycosiques
Rapidité d’action
Rémanence
●
Alcool
- Dénaturation des protéines
E
E
M
B
B
●
Chlorhexidine
- Rupture membranaire
E
B
M
B
AB
- Intermédiaire - Excellente
●
Povidone odée
- Oxydation
E
B
AB
B
B
- Intermédiaire - Minimale
- Rapide
- Non
LÉGENDE DU TABLEAU - E = Excellent
- B = Bon
- AB = Assez bon
REVUE INTERNATIONALE
- M = Mauvais
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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine FÉVRIER / MAI 2005 - 311
test clinique les réponses
fracture comminutive de la tête du métatarsien IV
1 Quelles structures anatomiques sont susceptibles d’être atteintes ? ● Les structures susceptibles d’être touchées sont : - la peau et le tissu sous-cutané, dont l’inflammation suffit à expliquer la boiterie initiale ; - les structures osseuses sous-jacentes : le métatarsien rudimentaire IV et le métatarsien principal ; - le recessus distal de la synoviale de la gaine plantaire du tarse ; - l’articulation tarso-métatarsienne ; - le tendon du muscle fléchisseur latéral du doigt ; - le ligament suspenseur du boulet, qui peut être lésé en cas de fracture déplacée du métatarsien rudimentaire. 2 Quels examens complémentaires mettre en place pour objectiver les lésions ? ● En 1re intention, la radiographie permet d’objectiver l’atteinte des structures osseuses. Une vue dorso-plantaire, et l’incidence oblique dorsolatérale-plantaromédiale permettent de dégager le métatarsien IV - L’examen radiographique révèle une fracture comminutive du tiers proximal du métatarsien rudimentaire latéral. ● En 2de intention, un examen échographique de la région permet d’évaluer les lésions des tissus mous, et la présence de lésions au niveau de l’insertion et de la partie proximale du ligament suspenseur du boulet. Il permet aussi de révéler la formation d’un cal excessif qui pourrait être adhérent ou comprimer le ligament suspenseur du boulet axial par rapport au métatarsien IV. 3 Quel traitement proposer, et quel est le pronostic associé ? ● Trois types de traitement sont préconisés : 1. le traitement médical de la plaie, un repos complet jusqu’à la cicatrisation et la stabilisation de la fracture par la formation d’un cal osseux ; 2. l’exérèse de la totalité du métatarsien rudimentaire IV sous anesthésie générale ; 3. l’exérèse d’une partie du métatarsien assortie ou non d’une technique de fixation interne, sous anesthésie générale. ● Traitement médical - Un traitement médical est en général efficace sur les fractures comminutives de l’about proximal du métatarsien rudimentaire : soins locaux de la plaie, pose d’un bandage, anti-
Julie Carnus Julien Guillot E.N.V.T., 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse cedex 03
Encadré - Le choix de la technique chirurgicale 1. L’excision complète du métatarsien IV ● L’excision
complète du métatarsien IV est envisageable, car la surface articulaire avec les os du tarse est réduite par rapport au métatarsien II et aux métacarpiens rudimentaires. ● L’intervention chirurgicale s’effectue sous anesthésie générale, le cheval placé en décubitus latéral ; mais le risque de luxation de l’articulation tarsométatarsienne au moment du réveil est important en raison de l’instabilité articulaire ainsi créé. ● La technique consiste en l’exérèse des fragments fracturaires et de tout le reste de l’os, après rupture de toutes ses attaches ligamentaires, ainsi qu’en l’ouverture de la capsule de l’articulation tarsométatarsienne. ● Cette technique peut se compliquer d’une arthrite septique de l’articulation tarso-métatarsienne ou de l’articulation tarso-crurale responsable d’une boiterie résiduelle. L’arthrite est alors souvent déjà présente au moment de l’intervention. Cette complication peut être prévenue par l’implantation de polyméthylméthacrylate imprégné de gentamicine à la place de la tête du métatarsien. ● Cette technique donne de bons résultats, avec un retour rapide des chevaux à leur niveau de performance initial.
Le facteur limitant est la résolution de l’arthrite septique. 2. L’amputation de la partie distale du métatarsien ● Lorsque la surface articulaire de la tête du métatarsien IV est intacte, il est possible de préserver l’about proximal. ● Dans ce cas, il est conseillé de stabiliser l’about osseux restant, par la pose d’une plaque d’ostéosynthèse fixée sur la tête du métatarsien rudimentaire et se prolongeant distalement sur le métatarsien principal. 3. L’ostectomie partielle ● L’ostectomie partielle est une possibilité chirurgicale un peu plus élégante : elle permet à la fois une bonne récupération fonctionnelle et un bon résultat esthétique. ● Elle consiste à ne retirer que les fragments osseux détachés en préservant les parties proximales et distales des métatarsiens ou des métacarpiens ; cette technique semble donner de bons résultats, car la vascularisation du périoste et des tissus mous permet le maintien de la perfusion et de l’intégrité de l’about distal. Cependant, dans le cas particulier des fractures comminutives du métatarsien IV, la thérapeutique conservative donne de meilleurs résultats (Jenson et al).
biothérapie à large spectre, repos strict au box pendant 3 à 4 sem, période de rééducation de 2 à 4 mois. - Doran et al. rapportent la réussite de ce traitement dans 7 cas sur 15 avec retour des chevaux à leur niveau de performance initial. ● Traitement chirurgical (encadré) Le traitement chirurgical est envisagé : - immédiatement, en cas de lésion associée du ligament suspenseur du boulet, en raison de l’irritation provoquée par les fragments osseux déplacés ; - en cas d’échec du traitement médical (lors de drainage chronique de la plaie, de formation de séquestre, de périostite, d’ostéomyélite et de persistance de la boiterie). Conclusion De manière générale, les fractures comminutives de la tête du métatarsien IV ont un bon pronostic, dans la mesure où la prise en charge est précoce et que l’infection est correctement contrôlée. ❒
Pour en savoir plus ● Allen
D, White NA. Management of fractures and exostosis of the metacarpals and metatarsals II and IV in 25 horses. Equine vet J, 1987;19(4):326-30. ● Baxter GM, Doran RE, Allen D. Complete excision of a fractured fourth metatarsal bone in eight horses. Vet.Surgery 1992;21(4): 273-8. ● Doran RE, Baxter GM, Radue PF. Management of compound comminuted fractures of the proximal fourth metatarsal bone in horses. In: Proceedings of 37th Annual Meeting of the American Association of Equine Practitioners, 1991;37:735-40. ● Doran RE. Fractures of the small metacarpal and metatarsal (splint) bones. In: Nixon AJ. Equine Fracture Repair. Philadelphia: Saunders company, 1996;200-7. ● Hogan PM, Watkins JP. What is your diagnosis ? JAVMA, 1995;207(5):561-2. ● Jenson PW, Gaughan EM, Lillich JD, Bryant JE. Segmental ostectomy of the second and fourth metacarpal and metatarsal bones in horses: 17 cases (1993-2002). JAVMA, 2004; 224(2):271-4. ● Richardson DW. Fractures of the small metacarpal/metatarsal bones. In: Auer JA, Stick JA. Equine Surgery, 2nd ed. Philadelphie: Saunders company:1999;819-20. ● White NA, Schramme MC. Second and fourth metacarpal and metatarsal fractures. In: Equine Medicine and Surgery, 5th edition, Saint Louis: Mosby, 1999;1594-606.
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