Npe9

DOSSIER : L’INFLAMMATION OCULAIRE CHEZ LES ÉQUIDÉS

N°9 JUIN JUILLET AOÛT 2006 revue de formation à comité de lecture

L’INFLAMMATION OCULAIRE chez les équidés Conduites à tenir diagnostiques et thérapeutiques - Conduite diagnostique devant une occlusion palpébrale - Comment reconnaître une uvéite

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine - N°9 - JUIN / JUILLET/ AOÛT 2006

- Comment diagnostiquer les uvéites leptospirosiques - Identifier et gérer les ulcérations cornéennes à collagénases - Comment gérer et traiter la douleur oculaire - Comment effectuer une injection sous-conjonctivale - Identifier et traiter les principales affections néoplasiques oculaires

DOSSIER :

Âne

L’INFLAMMATION OCULAIRE

- Diagnostiquer et traiter les affections oculaires et péri-oculaires chez l’âne et le mulet

CHEZ LES ÉQUIDÉS Parce qu’en ophtalmologie, le clinicien a la possibilité de voir directement toutes les lésions et de les identifier, la rigueur de l’examen s’impose, afin de repérer les affections inflammatoires évolutives, les stigmates d’affections passées et les signes avant-coureurs de certaines autres ...

Revue internationale - Revue thématique des articles parus à l’étranger - Conférences du congrès de l’E.C.V.S. à Séville - Un panorama des meilleurs articles d’équine : notre séléction (avril - mai - juin 2006) - Synthèse : L’utilisation des AINS en chirurgie de colique

- Observation clinique Tumeurs des paupières : deux cas de sarcoïdes palpébraux

Rubriques - Principe actif L’atropine - Réglementation Aspects juridiques et réglementaires de l’uvéite isolée - Geste chirurgical L’énucléation trans-conjonctivale - Geste Indications et techniques de pose d’un cathéter sous-palpébral

sommaire

N°9

Éditorial par Jean-Luc Cadoré

7

JUIN JUILLET AOÛT 2006

Test clinique : un cas de trombopénie d’origine médicamenteuse Laetitia Jaillardon, Emmanuelle Moreau, Agnès Bénamou-Smith, Jean-Luc Cadoré

4

DOSSIER L’INFLAMMATION OCULAIRE chez les équidés

CHEVAL ET ÉQUIDÉS Conduites diagnostiques et thérapeutiques - Conduite diagnostique devant une occlusion palpébrale chez le cheval Jean-Luc Cadoré - Comment reconnaître une uvéite chez le cheval Thomas Dulaurent, Émilie Guillot,Youssef Tamzali, Alain Régnier - Comment diagnostiquer les uvéites leptospirosiques chez le cheval Anne-Marie Debrosse, Stéphane Pronost - Identifier et traiter les ulcérations cornéennes à collagénases chez les équidés Franck Ollivier, Catherine Gaillard-Lavirotte - Comment gérer et traiter la douleur oculaire chez les équidés Olivier Bisseaud - Comment effectuer une injection sous-conjonctivale chez les équidés Olivier Bisseaud - Identifier et traiter les principales affections néoplasiques oculaires chez les équidés Alain P. Théon

8 12 17 22 29 35 39

ÂNE - Diagnostiquer et traiter les affections oculaires et péri-oculaires chez l’âne et le mulet Ahmed Chabchoub, Faouzi Landolsi - Observation clinique - Tumeurs des paupières : deux cas de sarcoïdes palpébraux chez l’âne Youssef Tamzali

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RUBRIQUES Principe actif - L’atropine Wajdi Souilem Règlementation - Aspects juridiques et règlementaires de l’uvéite isolée des équidés domestiques Pierre Saleur Geste chirurgical - L’énucléation trans-conjonctivale chez le cheval Thomas Launois, Anne-Marie Desbrosse Geste - Indications et techniques de pose d’un cathéter sous-palpébral chez le cheval Thomas Dulaurent, Émilie Guillot, Alain Régnier

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REVUE DE PRESSE INTERNATIONALE Rubrique dirigée par Jean-Luc Cadoré et Louis-Marie Desmaizières Revue thématique des articles parus dans les revues internationales (avril - mai - juin 2006) Congrès de L’European College of Veterinary Surgeons à Séville Nicolas Latouche, Jean-Philippe Germain, Émilie Guillot Un panorama des meilleurs articles d’équine : notre sélection Lotfi Benalioua, Jean-Philippe Germain, Alexandre Richoux Synthèse - L’utilisation des AINS en chirurgie de colique Camille Tourmente Test clinique - Les réponses Tests de formation continue - Les réponses

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Souscription d’abonnement en page 70

CHEVAL 68

ÂNE 71

RUBRIQUE

73 74

REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

test clinique

NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail : neva@neva.fr

pétéchies et épistaxis

suite à une énucléation chez un âne

U

Conseil scientifique Gilles Bourdoiseau (E.N.V.L.) Jean-Luc Cadoré (E.N.V.L.) Pierre Chuit (praticien, Suisse) Marc Gogny (E.N.V.N.) Pierre Lekeux (Faculté de Liège) Olivier Lepage ((E.N.V.L.) Pierre-Louis Toutain (E.N.V.T.) André Vrins (Faculté de Saint-Hyacinthe)

Rédacteurs en chef Louis-Marie Desmaizières (E.N.V.T.) Catherine Gaillard - Lavirotte (praticien) Christophe Hugnet (praticien) Stephan Zientara (A.F.S.S.A. Alfort)

Comité de rédaction Nicolas Barety (Juridique, avocat) Olivier Bisseaud (Chirurgie, praticien) Vincent Boureau (Comportement, praticien) Séverine Boullier (Immunologie, E.N.V.T.) Florence Buronfosse (Pharmaco-Toxicologie, E.N.V.L.) Jean-François Bruyas (Reproduction, E.N.V.N.) Eddy Cauvin (Imagerie, praticien) Gwenaëlle Dauphin (A.F.S.S.A. Alfort) Jean-Claude Desfontis (Physiologie et thérapeutique, E.N.V.N.) Jacques Guillot (Parasitologie, E.N.V.A.) Anne Malblanc (Médecine interne et sportive, E.N.V.N.) Stéphane Martinot (Reproduction, E.N.V.L.) Nathalie Priymenko (Alimentation - nutrition, E.N.V.T.) Michel Péchayre (Chirurgie, praticien) Youssef Tamzali (Médecine interne, E.N.V.T.) Mise en page - infographie Maxime Roguier Abonnements Maryse Mercan Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, Rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 e-mail neva@ neva.fr

Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue trimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Prix du numéro : 30 € T.T.C CEE : 32 € T.T.C SARL au capital de 7622€ Siège social : Europarc - 15, Rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 0407 K 86 321 I.S.S.N. 1767-5081

comité de lecture

Impression : Imprimerie Nouvelle Normandie 24, rue Haëmers B.P. 14 - 76191 YVETOT Cedex

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 4 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

n âne castré de 20 ans, qui vit au pré en région lyonnaise et est utilisé pour des randonnées est présenté pour uvéite antérieure et postérieure sévère, associée à une perte de substance cornéenne importante sur l’œil droit évoluant depuis 48 h. ● Suite à l’échec du traitement médical mis en place initialement, une énucléation transpalpébrale droite est réalisée. ● L’animal est ensuite placé sous traitement antibiotique (pénicilline : Dépocilline® à 22 000 U.I./kg I.M. deux fois par j pendant 5 jours) et anti-inflammatoire (phénylbutazone à 2,2 mg/kg per os trois fois par j pendant 5 j). ● Neuf jours après l’intervention, des pétéchies gingivales apparaissent ainsi qu’une épistaxis bilatérale (photos 1, 2). ● Une numération et une formule sanguines réalisées le jour même, révèlent une thrombopénie (22 000 plaquettes/mm3), sans anémie associée. La concentration plasmatique en fibrinogène est de 3,49 g/l. ● Une endoscopie des voies respiratoires supérieures permet d’observer des pétéchies, sans autre anomalie associée. ● L’exploration de l’hémostase révèle un temps de saignement augmenté après ponction veineuse, et des temps de coagulation dans les valeurs usuelles. ● Le suivi des numération et formule sanguines les jours suivants montre l’apparition d’une anémie (6,7 g/dl d’hémoglobine et 21 p. cent d’hématocrite) et une aggravation de la thrombopénie (jusqu’à 13 000 plaquettes/mm3). ● Un test de Coombs direct se révèle négatif.

4

Bruno Baup, Agnès Benamou, Jean-Marc Betsch, Géraldine Blanchard, Christian Bussy, Luc Chabanne, Ahmed Chabchoub (Tunis), René Chermette, Florent David (Canada), Isabelle Desjardins, Denis Dugardin, Lucile Martin-Dumon, Brigitte Enriquez, Guillaume Fortier, Xavier Gluntz, Jean-Michel Krawiecki, Claire Laugier, Jean-Pierre Lavoie (Canada) Agnès Leblond,

Serge Lenormand, Bertrand Losson (Liège), Emmanuel Maurin, Pierre-François Mazeaud, Jacques Monet, Paul-Pierre Pastoret, Valérie Picandet, Xavier Pineau, Jean-Jacques Roy, Morgane Schambourg (Canada), Claire Scicluna, Brigitte Siliart, Mathieu Spriet (Canada), Christopher Stockwell, Etienne Thiry (Liège), François Valon, Emmanuelle Van Erck (Liège), Patrick Verwaerde.

Laetitia Jaillardon, Emmanuelle Moreau, Agnès Bénamou-Smith, Jean-Luc Cadoré Département hippique de l’E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

1

2

Des pétéchies apparaissent sur les muqueuses gingivales ainsi qu’une épistaxis bilatérale (photos Département hippique de l’E.N.V.L.).

1 Quelle peut être l’origine de l’anémie observée ?

2 Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

3 Quel traitement effectuer ?

Réponses à ce test page 73

Abonnez-vous en page 70 Pour tous renseignements : tél. (33)1 41 94 51 51 fax (33)1 41 94 51 52 mail neva@neva.fr

éditorial Comprendre et lutter contre l’uvéite, un syndrome aux multiples facettes qui présente un défi important pour le clinicien, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique ...

L

’inflammation endo-oculaire est une dominante pathologique en ophtalmologie équine, qu’elle relève de traumatismes perforants ou non de la cornée, ou qu’elle reconnaisse des mécanismes pathogéniques strictement immunologiques.

Le législateur, bien avant le médecin, l’avait compris, en inscrivant dans la loi du 2 août 1884 sur la liste des vices rédhibitoires la fluxion périodique des yeux (du latin fluxere : couler), alors même que le terme d’uvéite n’existait pas encore dans le vocabulaire médical. Depuis, ce terme a été remplacé par celui d’uvéite isolée et les considérations importantes en matière de jurisprudence sont exposées dans l’article de P. Saleur.

Nicolas avait compris l’importance médicale qu’il fallait accorder aux uvéites et très vite, de nombreuses investigations étiologiques ont été menées pour comprendre et lutter contre ce syndrome aux multiples facettes cliniques.

- Si les descriptions classiques des anciens Maîtres laissaient supposer une certaine uniformité symptomatologique, la réalité clinique aujourd’hui montre les aspects multiples et protéiformes de ce syndrome qui imposent au clinicien de mener un examen des plus rigoureux pour le reconnaître, ce que décrit l’article de T. Dulaurent et coll.

- Très vite, l’étiologie leptospirosique de la majorité des uvéites isolées a été admise, malgré une connaissance encore imparfaite de leur pathogénèse.

- C’est très certainement chez le cheval que l’étiologie des uvéites est la mieux connue, alors que chez le chien ou chez l’Homme, la cause n’est pas déterminée dans presque 70 p cent des cas.

La recherche de cette cause leptospirosique est maintenant possible, comme le décrit l’article d’A.-M. Desbrosse et S. Provost, et permet d’instaurer, au delà du traitement classique, des mesures plus spécifiques aussi bien thérapeutiques que prophylactiques.

- Depuis les travaux de Parma, on sait par ailleurs, qu’il existe des communautés antigéniques entre certains antigènes leptospirosiques et certaines protéines de la cornée : ce fait explique, pour partie, les possibles récidives d’uvéite, lors d’atteinte cornéenne sur un œil ayant déjà été le siège d’une inflammation endo-oculaire, pouvant évoluer selon un véritable tableau de kérato-uvéite. Ces inflammations endo-oculaires représentent donc un premier défi important pour le clinicien, tant sur le plan diagnostique que thérapeutique.

- Un deuxième défi est représenté par les complications majeures des pertes de substances cornéennes lors de présence en quantité anormale de collagénases pour entraîner une véritable liquéfaction détruisant la cornée, et aboutissant à la perforation irrémédiable du globe oculaire. De nombreux travaux ont été menés sur cette affection dans une des meilleures équipes en ophtalmologie au monde par F. Ollivier qui, avec C. Gaillard-Lavirotte, nous en présentent une excellente synthèse. Celle-ci permet de déjouer les pièges diagnostiques et de mieux comprendre les mesures prophylactiques à mettre en place devant toute agression cornéenne.

- Le troisième défi est constitué par les tumeurs palpébrales et conjonctivales dont la reconnaissance est beaucoup plus facile que la mise en place de protocoles thérapeutiques, très bien documentée, dans l’article d’A. Théon.

- Toutes ces affections oculaires dominantes se traduisent, à des degrés divers, par une douleur au sujet de laquelle O. Bisseaud expose les différentes stratégies thérapeutiques. Cette lutte contre la douleur est la plupart du temps, accompagnée de l’administration d’autres médicaments et la voie sous-conjonctivale, ainsi que l’administration dans le cul-de-sac conjonctival par la mise en place d’un cathéter particulier, sont des passages obligés pour obtenir des résultats satisfaisants, assortis d’une protection particulière du globe oculaire.

- Pour certaines tumeurs envahissantes ainsi que pour certaines uvéites récidivantes, douloureuses et invalidantes, l’alternative de l’énucléation doit être parfois envisagée, ne serait-ce que pour assurer un confort de vie satisfaisant pour le cheval. insi, parce qu’en ophtalmologie, le clinicien a la possibilité de voir directement toutes les lésions et de les identifier, la rigueur de l’examen s’impose, en toutes circonstances, y compris lors des transactions commerciales, afin de repérer certes, les affections inflammatoires évolutives, mais aussi les stigmates d’affections passées, et plus encore les signes avant-coureurs de certaines autres. ❒

Jean-Luc Cadoré Clinique équine Département hippique E.N.V.L. 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

A

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 7

conduite diagnostique Jean-Luc Cadoré

devant une occlusion palpébrale

chez le cheval

Clinique équine Département hippique École Nationale Vétérinaire de Lyon 1, avenue Bourgelat 69280 Marcy l’Étoile

En pratique, un œil qui pleure, rouge, à demi fermé ou fermé (épiphora, rougeur oculaire ou blépharospasme) impose la recherche systématique d’une perte de substance cornéenne traumatique ou d’une uvéite en réalisant un examen systématisé sous sédation et avec anesthésies loco-régionales en fonction de la docilité et du caractère du cheval.

Objectif pédagogique Conduite diagnostique raisonnée d’une occlusion palpébrale chez le cheval.

NOTES Cf. articles dans ce numéro : - *“Comment diagnostiquer les uvéites leptospirosiques chez le cheval” de A.-M. Desbrosse et S. Provost.

- ** “Comment reconnaître une uvéite chez le cheval” de T. Dulaurent, É. Guillot, Y. Tamzali, A. Régnier.

L

’observation par le propriétaire ou le cavalier de la fermeture anormale d’un œil, d’autant plus si elle est associée à un écoulement d’humeur et si, de surcroît, le cheval manifeste des signes douloureux lorsque l’on approche la main de la région céphalique, motive très souvent une consultation.

Devant un tel tableau, l’objectif du praticien est surtout de reconnaître un traumatisme conjonctivo-cornéen ou une inflammation endo-oculaire qui sont souvent de véritables urgences diagnostiques et thérapeutiques.

Essentiel ❚ Une occlusion palpébrale est le plus souvent due à un blépharospasme. ❚ Derrière un blépharospasme évolue souvent une inflammation endo-oculaire ou un traumatisme conjonctivo-cornéen, d’autres causes peuvent ensuite être cherchées.

LES CAUSES D’OCCLUSION PALPÉBRALE Toute irritation inflammatoire conjonctivale, (dont les conséquences d’une anomalie majeure de l’écoulement des larmes), ou cornéenne superficielle est responsable d’un blépharospasme réflexe. Son importance varie en fonction de l’intensité de la douleur (photos 1, 2). ● Le blépharospasme est dû à la contraction spastique du muscle orbiculaire des paupières et est associé à une constriction pupillaire lors d’inflammation endo-oculaire (photo 3). ● Il peut arriver que l’occlusion palpébrale ne soit pas spastique lorsque l’intensité de la douleur est faible. ● Elle est parfois purement mécanique lors de ptose palpébrale neurogénique. ● Les chevaux maintenus dans l’obscurité, ●

CHEVAL

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 8 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

1

Blépharospasme avec épiphora (photos département hippique, E.N.V.L.).

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Blépharospasme reflèxe.

avec ou sans bonnet, peuvent également présenter une ouverture palpébrale partielle, sans spasme musculaire, simplement par habitude de la pénombre.

CONDUITE DE L’EXAMEN ET SÉMIOLOGIE SPÉCIFIQUE L’examen doit être méthodique et rigoureux, et fait appel à l’utilisation du matériel classique de l’examen oculaire en général.

1. La nature de l’occlusion Le plus souvent unilatérale, certaines affections oculaires (allergies) ou maladies générales (uvéites lors de leptospirose*, kératites lors d’infections herpétiques, conjonctivites lors d’artérite virale ou d’anémie infectieuse) sont accompagnées d’une occlusion bilatérale. ● Chez le poulain nouveau-né, un entropion peut entraîner une occlusion palpébrale par gêne mécanique. ●

comment reconnaître une uvéite

Thomas Dulaurent Émilie Guillot Youssef Tamzali Alain Régnier

chez le cheval

Département des Sciences Cliniques, École Nationale Vétérinaire, 23 chemin des Capelles, BP 87614, 31076 Toulouse Cedex 3

Objectif pédagogique Savoir reconnaître une uvéite aussi bien lors d’une crise aiguë que dans des formes atypiques.

Définition ❚ Les uvéites sont une inflammation de la tunique uvéale de l’œil.

Elles se caractérisent par : - une infiltration inflammatoire de l’iris, du corps ciliaire et/ou de la choroïde ; - et une exsudation protéique et cellulaire dans les milieux intra-oculaires (humeur aqueuse et vitré).

Essentiel ❚ Lors d’uvéite récurrente équine, les crises peuvent se succéder sur le même œil, ou passer d’un oeil à l’autre. ❚ Le motif de consultation est souvent un tableau clinique de douleur oculaire. ❚ Une rougeur oculaire est présente dès le début de la crise inflammatoire et caractérise la phase d’hyperhémie qui dure en moyenne 4 à 5 jours.

CHEVAL

LE NOUVEAU PRATICIEN équine 12 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

L’uvéite aiguë est une affection grave. Elle affecte l’homéostasie oculaire et peut générer de multiples complications qui rendent le pronostic visuel réservé à moyen terme.

Son importance médicale incite à savoir reconnaître ses formes cliniques afin de mettre en œuvre un traitement rapidement efficace.

Son identification ou celle de ses séquelles est essentielle dans le cadre des ventes de chevaux.

L

es uvéites sont fréquentes chez le cheval et représentent la première cause de cécité dans cette espèce.

Leur gravité médicale est renforcée par leur nature fréquemment récidivante qui augmente le risque de complications dans les segments antérieur et postérieur du globe oculaire. ● L’uvéite récurrente équine (U.R.E.), anciennement connue sous le terme de fluxion périodique, se définit par la répétition des épisodes d’inflammation uvéale, après une crise initiale.

Sa prévalence serait de l’ordre de 8 p. cent dans la population équine [4]. Les races lourdes et les appaloosas semblent prédisposés à cette affection. ● Les chevaux peuvent développer une uvéite récurrente équine à tout âge. Cependant, un pic de fréquence entre 4 et 6 ans, âge auquel les chevaux de sport commencent à être compétitifs, a été observé. Aucune prédisposition sexuelle n’a été identifiée. ● Au-delà de son importance médicale, reconnaître une uvéite équine présente un intérêt légal majeur car cette affection est inscrite dans la liste des vices rédhibitoires du cheval sous le vocable d’uvéite isolée* (loi du 22 juin 1989, article 285 du Code Rural).

Cette terminologie met l’accent sur l’absence de liaison avec une affection, oculaire ou extra-oculaire, décelable et en relation avec l’apparition de l’uvéite.

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1 Matérialisation des symptômes de douleur oculaire associée à une uvéite aiguë chez un cheval.

La loi différencie donc l’uvéite isolée, de celles qui peuvent apparaître au cours du tableau clinique de certaines maladies infectieuses (comme la gourme, la rhinopneumonie) ou dont la cause peut être identifiée (par exemple, l’uvéite traumatique). ● Les principaux symptômes des uvéites équines sont de même nature que ceux observés pour les uvéites des carnivores principalement dominés par la congestion du segment antérieur de l’œil, le myosis et les signes d’épanchement inflammatoire dans la chambre antérieure. Il n’existe pas de tableau clinique univoque, mais des expressions cliniques variées en fonction de l’intensité de la réaction inflammatoire (crise aiguë ou subaiguë), de sa localisation (uvéite antérieure versus uvéite postérieure), de sa durée d’évolution et de sa propension à récidiver [6, 7, 10].

RECONNAÎTRE UNE CRISE D’UVÉITE AIGUË La crise d’uvéite aiguë est la forme clinique la plus classique de l’uvéite équine.

Elle se manifeste le plus fréquemment par une inflammation de l’uvée antérieure ●

NOTE * Cf article de législation : “Les aspects juridiques et réglementaires de l’uvéite isolée” de P. Saleur dans ce numéro.

comment diagnostiquer les uvéites leptospirosiques Anne-Marie Desbrosse1 Stéphane Pronost2

chez le cheval

1Clinique

vétérinaire équine La Brosse 18 bis, rue des Champs 78470 Saint-Lambert-des-bois 2Laboratoire départemental Frank Duncombe 1, route de Rosel Saint Contest 14053 Caen cedex 4

Le diagnostic des uvéites leptospirosiques fait appel à des examens de laboratoire.

Cet article présente les différentes techniques, les prélèvements à effectuer et l’interprétation des résultats.

L

es uvéites d’origine leptospirosique sont fréquentes : elles représentent par exemple, 70 à 75 p. cent des cas d’uvéite équine en Allemagne [13,14], et en France, elles sont estimées à 60 p. cent au moins (photos 1, 2, 3, 4). ● La leptospirose est une maladie microbienne due à des bactéries de l’espèce Leptospira interrogans [5]. Les souches les plus fréquemment à l'origine d'uvéite en France sont Australis, Bratislava, Ictero-hemorra giae, Grippo-typhosa. ● Après l’exposé des méthodes diagnostiques qui peuvent être utilisées, cet article tente d’analyser les résultats de laboratoire obtenus par ces différentes méthodes ces dix dernières années.

LES DIFFÉRENTES MÉTHODES DE DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE Plusieurs moyens existent pour préciser le diagnostic d'uvéite leptospirosique : - la recherche des leptospires dans le sang ou dans les urines ; - le diagnostic sérologique : le M.A.Test ("Micro-Agglutination Test") ; - la technique de Dot-Blot ; - la technique de P.C.R. ("Polymerase chain reaction").

La recherche des leptospires

● La recherche des leptospires peut être effectuée : - dans le sang (dans les 6 ou 7 premiers jours) : elle peut être réalisée dans des laboratoires très spécialisés, mais elle est difficile. L’hémoculture est exécutée en milieu spécifique E.M.J.H. ; - dans l’urine, par examen direct au microscope à fond noir, par culture (uro-culture), ou par inoculation à un animal sensible.

1

Pouliche Apalooza de deux mois atteinte d'uvéite aiguë (photos A.-M. Desbrosse).

2

Présence de fibrine blanchâtre dans la chambre antérieure sur l'œil gauche d'un cheval.

Essentiel

Ces techniques, qui doivent être mises en œuvre très rapidement (quelques heures après le prélèvement), sont donc difficiles à utiliser en pratique courante [9]. ●

❚ Pour préciser le diagnostic d’uvéite leptospirsique quatre méthodes existent : - la recherche des leptospires dans le sang ou dans les urines ; - le diagnostic sérologique : le M.A. test ; - la technique de Dot-Blot ; - la technique par P.C.R. ❚ La recherche des leptospires dans le sang et dans les urines est à mettre en œuvre quelques heures après le prélèvement.

Le diagnostic sérologique le diagnostic sérologique : le M.A.Test ("Micro-Agglutination Test") repose sur la réaction d’agglutination-lyse, qui consiste à rechercher la présence d’agglutinines et de lysines dans un sérum suspect, en mélangeant différentes dilutions de ce dernier avec des cultures des principaux sérotypes. ● La présence d’anticorps se traduit, en fonction de la dilution, par leur agglutination en petits amas.

- Lorsqu’un sérum agglutine un sérotype à des dilutions ≥ à 1/800 ou 1/1600, la réaction est considérée comme positive et témoigne d’une infection récente ou en cours.

- Une agglutination survenant à des dilutions ≤ à 1/200 (pour ce qui est des uvéites) est considérée comme négative.

- Les agglutinations à des dilutions comprises entre 1/200 et 1/800 nécessitent une étude de la cinétique des anticorps sur deux ●

CHEVAL

17

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 17

identifier et traiter les ulcérations cornéennes à collagénases

Franck Ollivier*

chez les équidés

Adaptation française Catherine Gaillard-Lavirotte** *University of Florida Florida Veterinary Specialists 3000 Busch Lake Blvd Tampa, FL 33614

Les équidés ont des yeux proéminents qui sont souvent sujets à des traumatismes, sièges d’infections cornéennes.

Les ulcérations cornéennes non infectées cicatrisent en général rapidement et sans complication, tandis que les lésions stromales, profondes ou infectées, peuvent évoluer en perforation cornéenne en moins de 24 heures.

Il est donc essentiel d’établir un diagnostic précis et rapide pour les traiter efficacement.

**Clinique vétérinaire des lavandes 26160 La Bégude de Mazenc

Objectif pédagogique Diagnostiquer et traiter efficacement les ulcérations cornéennes à collagénases chez le cheval.

1

Ulcération cornéenne à collagénase : aspect clinique avant le test à la fluoréscéine (photos F. Ollivier).

L Essentiel ❚ Les ulcères à collagénase peuvent évoluer défavorablement très vite et induire une perte de vision. ❚ Sur tout œil rouge, inflammatoire ou douloureux, effectuer un test de coloration à la fluorescéine.

es ulcérations à collagénase sont caractérisées chez le cheval par une augmentation du film lacrymal et de l’activité stromale protéolytique, induisant une liquéfaction et une nécrose du stroma bien plus importantes que dans les autres espèces animales [5, 6]. ● Les ulcères à collagénase peuvent évoluer défavorablement très rapidement, et induire une perte de vision. Un diagnostic précoce et un traitement approprié sont nécessaires pour obtenir une guérison. ● Un recueil de l’historique médical du cheval et un examen ophtalmologique soigneux permettent : - d’identifier la cause de l’ulcération pour adapter un traitement approprié ; - de déterminer la gravité des lésions cornéennes ; - de choisir le traitement adapté étiologique et/ou symptomatique, médical et/ou chirurgical [10, 23].

L’EXAMEN OPHTALMOLOGIQUE

CHEVAL

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 22 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

● L’examen de l’œil doit être complet, organisé et bien mené. ● De plus, les observations et les examens complémentaires doivent être réalisés dans un ordre chronologique précis, afin de pas interférer les uns avec les autres ou de ne pas provoquer certaines complications. Si des prélèvements pour les examens bactériens ou fongiques sont indiqués, ils sont à effectuer avec un écouvillon

22

1b

Ulcération cornéenne à collagénase de la photo 1 après le test à la fluoréscéine. Le test est positif, avec une coloration de l’espace intracellulaire.

stérile et avant toute instillation de substances aidant au diagnostic (fluorescéine, mydriatiques, anesthésique local) qui contiennent des conservateurs pouvant modifier la croissance bactérienne [6, 25].

COMMENT IDENTIFIER L’ULCÉRATION CORNÉENNE À L’AIDE DE FLUORESCÉINE ● Tout œil rouge, inflammatoire ou douloureux doit faire l’objet d’un test de coloration à la fluorescéine [6, 25].

La fluorescéine est utilisée pour déceler les pertes de substances cornéennes et conjonctivales, le manque de mucine et de lipides, et comme moyen d’exploration de la fonction lacrymale. ● L’intégrité de la surface cornéenne est rapidement évaluée avec la fluorescéine ; en effet, ce colorant étant hydrophile, il se fixe au stroma cornéen lors d’ulcération.

Lors d’ulcération cornéenne avec des abrasions et des déchirures, la fluorescéine pénètre dans le stroma cornéen hydrosoluble et colore l’espace intracellulaire (photos 1a, b, c).

comment gérer et traiter la douleur oculaire

Olivier Bisseaud

chez les équidés Dans un contexte douloureux, le cheval est agité et peut causer plus de dégâts, que s’il est calme et dispose d’une bonne analgésie et d’un bon support physique de l’organe malade (P.M. Taylor).

Cet article traite de la douleur oculaire sensu stricto, en écartant celle des tissus mous ou osseux voisins.

L

a cornée est l’un des tissus les plus sensibles de l’organisme à cause de son innervation sensitive très dense, plus marquée au centre qu’au limbe chez le cheval adulte.

Objectif pédagogique Savoir reconnaître une douleur oculaire chez les équidés et bien la soigner.

1

Kératite d’exposition avec néovascularisation superficielle (plaie palpébrale non suturée) (photo C. Prouvost).

Essentiel

Les nerfs ciliaires longs pénètrent le stroma moyen au niveau du limbe sclérocornéen et rejoignent l’épithélium en formant des plexus dans le stroma antérieur et sous l’épithélium.

●

C’est pourquoi les érosions épithéliales sont parmi les plus fréquentes sources de douleur oculaire (traumatisme, anomalie de position du bord palpébral, herpèsvirus E.H.V.-2, insuffisance lacrymale…).

●

2

Kérato-uvéite ulcéreuse (photo O. Bisseaud).

La rapidité de cicatrisation d’un ulcère cornéen superficiel joue un rôle sur la douleur manifestée (turn-over de l’épithélium en 7 à 10 jours).

●

Les érosions et les corps étrangers cornéens sont à l’origine d’une douleur superficielle très aiguë, tandis que les kératites, les uvéites et les glaucomes entraînent une douleur profonde et lancinante.

●

EXPRESSION CLINIQUE DE LA DOULEUR OCULAIRE Les signes cliniques sont avant tout extérieurs : blépharospasme, photophobie, épiphora (écoulement oculaire séreux) ou chassie (écoulement oculaire muqueux), enophtalmie (cils de la paupière supérieure orientés vers le bas et non perpendiculaires à la cornée), parfois procidence de la membrane nictitante, automutilation ou prurit de la région péri-oculaire, parfois abattement et anorexie. ● Les signes ophtalmologiques sont : ●

Clinique Équine du Forez, La Basse Cour, 42210 L’Hôpital Le Grand

3

Uvéite aiguë (myosis, néovascularisation superficielle, effet Tyndall) (photo O. Bisseaud).

- soit aigus : œdème cornéen, néovascularisation cornéenne superficielle et/ou profonde voire cercle périkératique, hyperhémie conjonctivale, chambre antérieure trouble (effet Tyndall), voire hypopion ou hyphéma, myosis, diminution de la pression intra-oculaire … ; - soit chroniques : infiltrat cellulaire inflammatoire de la cornée, œdème cornéen diffus (signe d’endothélite), synéchies antérieures ou postérieures, dyscoloration de l’iris, cataracte, buphtalmie (glaucome secondaire),

❚ Lors d’uvéite, la diminution de pression intraoculaire (hypotonie) et la réduction du volume de la chambre antérieure entraînent un aplatissement de la cornée et une dégénérescence endothéliale secondaire, elle-même source de douleur cornéenne. ❚ L’œdème cornéen n’est pas douloureux en soi, mais il peut générer des bulles sousépithéliales, qui entraînent des ulcères très douloureux lors de leur rupture. ❚ Les A.I.N.S sont très efficaces pour stopper la crise inflammatoire intra-oculaire, prévenir ses complications, réduire la douleur et préserver la vision.

CHEVAL

29

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 29

comment effectuer une injection sous-conjonctivale

Olivier Bisseaud

chez les équidés ?

L’injection sous-conjonctivale est un acte simple à effectuer sur cheval debout, qui améliore grandement l’efficacité de certaines thérapeutiques oculaires.

Clinique Équine du Forez - La Basse Cour 42210 L’Hôpital Le Grand

Objectif pédagogique Savoir effectuer une injection sous-conjonctivale à bon escient et avec quel médicament.

L

es trois indications principales de l’injection sous-conjonctivale sont : 1. la gestion en urgence des infections du segment antérieur (cornée et chambre antérieure) associées ou non à une ulcération cornéenne, et en complément d’un traitement topique ; 2. l’administration de corticostéroïdes retard lors d’inflammations cornéennes et/ou sclérales chroniques ou d’affections oculaires à médiation immune ; 3. l’injection en fin de chirurgie oculaire (d’antibiotique pour les chirurgies de la cornée, de corticostéroïdes à effet rapide pour les chirurgies intra-oculaires).

COMMENT ET DANS QUEL BUT EFFECTUER UNE INJECTION SOUS-CONJONCTIVALE ?

L’injection sous-conjonctivale s’effectue par dépôt du médicament sous la conjonctive bulbaire, le plus souvent dans le quadrant dorsolatéral qui est le plus facilement accessible. ● Les cibles thérapeutiques sont la conjonctive, la cornée, la sclère, l’uvée antérieure et parfois, le vitré.

L’administration dans la paupière ou sous la conjonctive palpébrale est à proscrire, car ●

Geste

1

Matériel nécessaire pour une injection sous-conjonctivale (photo O. BIsseaud).

elle n’a aucun sens d’un point de vue pharmacologique. En effet, la diffusion transsclérale qui représente la voie d’entrée principale dans l’œil avec l’injection sous la conjonctive bulbaire n’existe pas si le médicament est déposé dans la paupière ou sous la conjonctive palpébrale. ● L’injection sous-conjonctivale permet d’augmenter l’absorption et le temps de contact de substances qui ont une mauvaise pénétration cornéenne (pénicilline G, gentamicine). Il existe un relargage progressif depuis le site d’injection, qui permet : 1. d’augmenter les concentrations thérapeutiques dans le film lacrymal pré-cornéen (fuite à travers le trou de ponction vers la surface cornéenne pour tout volume injecté supérieur à 0,25 ml), notamment pour les substances hydrophiles (pénicillines et céphalosporines) ; 2. d’augmenter les concentrations thérapeutiques dans le stroma cornéen et dans la chambre antérieure (pénétration à travers l’épithélium cornéen et pénétration transsclérale), pour les substances lipophiles (corticostéroïdes) et hydrophiles (gentamicine).

Tableau 1 - Décision de l’antibiothérapie

❚ Facile ❚ Praticien généraliste

Indications ❚ La gestion en urgence des infections du segment antérieur ❚ L’administration de corticostéroïdes retard ❚ L’injection en fin de chirurgie oculaire

Essentiel ❚ L’injection sous-conjonctivale permet d’augmenter l’absorption et le temps de contact de substances qui ont une mauvaise pénétration cornéenne.

par injection sous-conjonctivale selon la coloration de Gram Antibiotiques de 1re intention

Coloration de Gram

Méthicilline/Oxacilline ou Ampicilline

Céphalosporine 3e génération : Ceftriaxone, Ceftiofur

●

Pénicilline G

●

Gentamicine

●

Tobramycine ou Amikacine

●

Tobramycine ou Gentamicine

●

Amikacine ou Carbénicilline

●

Gentamicine et Céphalosporine 1re génération ou Ampicilline à des sites différents

Céphalosporine génération : Céfazoline, Céfalexine

●

Bacilles Gram positif Bacilles Gram négatif

Cocci Gram positif

●

Cocci Gram négatif

● ●

Mixte/non déterminé

de 2nde intention ●

●

●

●

1re

CHEVAL

35

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 35

identifier et traiter les principales affections néoplasiques oculaires

chez les équidés Les principales affections néoplasiques chez les équidés sont les tumeurs des surfaces oculaires, les tumeurs intra-oculaires, les tumeurs de la rétine et du nerf optique et les tumeurs de l’orbite.

Cet article présente pour chacune d’entre elles leur fréquence, leurs localisations, comment les diagnostiquer et les traiter.

L

a pathologie tumorale des tumeurs conjonctives de la surface oculaire est dominée par les carcinomes épidermoïdes alors que celle des tumeurs intra-oculaires est dominée par les mélanomes. Les lymphomes représentent une large part des tumeurs secondaires de l’œil et de l’orbite. ● Les variations géographiques d'ensoleillement, la pigmentation cutanée et l'âge moyen de la population sont des facteurs de risque beaucoup moins importants que pour les tumeurs des annexes oculaires.* ● La résection tumorale, la radiothérapie, la photocoagulation mais aussi l'énucléation, restent d'actualité dans l’arsenal thérapeutique en oncologie oculaire équine.

L’affinement des techniques, un meilleur ciblage des indications et un diagnostic précoce lors d’examens ophtalmologiques systématiques permettent dans de plus en plus de cas, une approche conservatrice des tumeurs de l’œil.

COMMENT IDENTIFIER ET TRAITER LES TUMEURS DES SURFACES OCULAIRES Les carcinomes conjonctivaux Les néoplasies épithéliales de la conjonctive oculaire sont les tumeurs oculaires les plus fréquentes [17].

Données épidémiologiques

Ces tumeurs se développent surtout dans la population âgée (> 9 ans). ● L’exposition aux rayons ultraviolets solaires et la prédisposition génétique (hypopigmentation oculaire, mais pas nécessairement périoculaire) sont des facteurs de risque importants. ●

Alain P. Théon Service d'Oncologie petits et grands animaux Department of Surgical and Radiological Sciences Veterinary Medical Teaching Hospital School of Veterinary Medicine University of California, Davis, CA 95616

Objectifs pédagogiques ❚ Connaître la fréquence relative des différentes tumeurs oculaires. ❚ Savoir les reconnaître et les traiter.

1

Kératose actinique avec vasodilatation conjonctivale péri-tumorale et aspect blanchâtre témoin d’une kératinisation (Photos A. Théon).

Plusieurs autres facteurs de risques ont été avancés, essentiellement des agressions physiques ou chimiques (traumatismes, sécheresse oculaire, conjonctivite chronique), et l’infection par le virus du papillome équin, mais ils restent anecdotiques.

●

Classification

La classification des tumeurs épithéliales de la conjonctive distingue les lésions précancéreuses (dysplasies et carcinomes in situ) et les carcinomes épidermoïdes. ● Ces lésions tumorales conjonctivales d'origine épithéliale se situent le plus souvent au niveau du limbe scléro-cornéen qui sert de réservoir de cellules souches épithéliales totipotentes. ●

Étiopathogénie et clinique

L'étiopathogénie des tumeurs épithéliales de la conjonctive est encore imparfaitement connue. ● Mais, il semble qu’elles débutent par un stade pré-néoplasique, sous la forme de lésions épithéliales de la conjonctive comme une plaque de kératose actinique, une dysplasie ou un carcinome in situ. ● La kératose actinique est favorisée par un ensoleillement important, elle se retrouve dans l’aire de la fente palpébrale, zone moins bien protégée des ultraviolets.

- Sur le plan clinique, la kératose actinique se présente comme une petite tuméfaction cornéo-limbique (<10 à 15 mm), blanchâtre, mûriforme, saillante, kératinisée (photo 1).

- Cette lésion peut évoluer en un carcinome épidermoïde d’aspect mamelonné, parfois ulcéré, accompagné d’une fixité à la sclère et d’une vascularisation conjonctivale péri●

2a

Carcinomes in situ d’aspect charnu en plaque à surface lisse, sans kératinisation macroscopiquement visible.

NOTE * Les tumeurs des annexes oculaires seront traités dans un prochain numéro.

Essentiel ❚ Les néoplasies épithéliales de la conjonctive oculaire sont les tumeurs oculaires les plus fréquentes. ❚ Lors de la croissance et de l'extension tumorale, la cornée est le premier site envahi.

CHEVAL

39

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 39

diagnostiquer et traiter Ahmed Chabchoub Faouzi Landolsi Département des Sciences cliniques École Nationale de Médecine Vétérinaire Sidi-Thabet 2020 Tunisie

les affections oculaires et péri-oculaires chez l’âne et le mulet Cet article expose les particularités des affections oculaires de l’âne et du mulet afin de les prendre en considération lors de l’examen clinique et du traitement.

Q

Objectif pédagogique Connaître les particularités et les affections oculaires et périoculaires de l’âne et du mulet.

NOTE *Cf. Hors-Série “Les troubles liés au vieillissement” Le Nouveau Praticien Vétérinaire équine, 2005:231-238.

uelques prédispositions de l’espèce font de l’âne un candidat fréquent aux affections oculaires rencontrées en pratique courante.

Ainsi, l’âne mange souvent la tête enfouie dans l’aliment (foin, paille). Ceci peut favoriser les traumatismes des yeux par des corps étrangers, particulièrement en hiver.

De plus, à cette saison, les touffes de poils qui se trouvent au niveau de la face peuvent irriter la cornée et la conjonctive.

L’âne a une longévité importante [3].

Lorsque l’animal vieillit, il est sujet à un grand nombre d’affections*.

Avant d’envisager les différentes affections oculaires et péri-oculaires, nous abordons l’examen clinique avec les particularités anatomiques de cette espèce.

1

Aspect externe de l’œil de l’âne : les apophyses sont très saillantes, les paupières épaisses et les cils très longs au-dessus de l’œil (photos A. Chabchoub).

2

Localisation de l’ostium nasal chez l’âne.

L’EXAMEN CLINIQUE DE L’ÂNE Les particularités anatomiques des yeux chez l’âne

Essentiel ❚ Les conjonctivites sont fréquentes chez l’âne. ❚ Les conjonctivites répondent favorablement à un traitement à base de pommades de cloxacilline. ❚ Contrairement au cheval, l’âne atteint d’ulcère cornéen ne réagit que légèrement (pas de blapharospasme).

ÂNE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 46 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

● Les yeux de l’âne ressemblent à ceux du cheval, mais présentent certaines spécificités, notamment des apophyses très saillantes, des paupières épaisses et des cils très longs au-dessus de l’œil (photo 1).

L’apophyse forme la salière qui se creuse avec l’âge [3]. ● La conformation de l’œil présente l’avantage de permettre à l’âne de marcher dans le vent sans être incommodé. Les bédouins plaçaient pour cela les ânes en tête de caravane, devant les dromadaires. ● Chez l’âne, à la différence du cheval, l’ostium nasal se situe souvent sur la face dorsale de la narine environ 1,5 cm de la jonction cutanéo-muqueuse (photo 2). ● L’âne, comme le cheval, a un muscle palpébral très puissant qui empêche tout examen lors de douleur oculaire. ● Ainsi, il peut être utile de réaliser un bloc auriculo-palpébral dont la technique est similaire à celle utilisée chez le cheval [5].

46

3

Cathétérisme du canal lacrymal par voie basse.

Une canule naso-lacrymale standard du cheval peut être utilisée pour sonder, rincer ou administrer des médicaments dans l’œil de l’âne et du mulet (photo 3).

C’est notamment le cas après une intervention chirurgicale sur la troisième paupière ou une tarsorraphie qui sont réalisées selon la même technique que chez le cheval. ●

La manipulation de l’âne Généralement, les ânes sont des animaux dociles qui ne posent pas de problèmes

●

observation clinique tumeurs des paupières :

Youssef Tamzali

deux cas de sarcoïdes palpébraux

Médecine Interne Équine, École Nationale Vétérinaire 23 chemin des Capelles, 31076 Toulouse cedex

chez l’âne

Cet article présente deux cas cliniques de sarcoïdes fibroblastiques des paupières, traités tous deux initialement par chirurgie.

Après récidive dans les deux à quatre mois, ces deux cas ont été à nouveau traités chirurgicalement et par électrochimiothérapie.

Objectif pédagogique Savoir diagnostiquer et traiter, ou éventuellement référer pour traitement, un âne atteint de sarcoïde.

L

NOTE * A notre connaissance, un seul centre en France : Centre de cancérologie - scanner de l’E.N.V.A.

Essentiel ❚ Il est conseillé d’intervenir précocement sur un sarcoïde palpébral de l’âne. ❚ Effectuer des exérèses larges et toujours les faire analyser.

ÂNE

es tumeurs palpébrales les plus fréquemment rencontrées chez l’âne sont les sarcoïdes. Ils peuvent évoluer sous diverses formes : verruqueuse, nodulaire, fibroblastique ou mixte [1]. ● Afin d’en garantir le succès, leur traitement doit être précoce d’autant plus que la chirurgie d’exérèse peut être délabrante pour des structures anatomiques comme les paupières, dont l’intégrité est primordiale au maintien de la vision. ● Plusieurs approches thérapeutiques sont possibles et décrites dans la littérature [2].

- Selon ces données, la radiothérapie ou la brachythérapie donnent d’excellents résultats (proches de 100 p. cent), mais ces techniques ne sont accessibles que dans des centres spécialisés et agréés*.

- L’immunothérapie à l’aide d’injections intra-lésionnelles répétées de B.C.G. donne également de bons résultats avec une efficacité d’environ 80 p. cent, mais elle comporte un risque de choc anaphylactique.

- La chimiothérapie intra-lésionnelle à l’aide d’une émulsion de cisplatine et d’huile de sésame bénéficie d’un taux de succès supérieur à 90 p.cent [2].

L’association préalable d’une chirurgie réductrice permet d’optimiser la chimiothérapie.

- La chirurgie seule est à déconseiller car le taux de récidives est de l’ordre de 50 p. cent.

Ces deux cas cliniques illustrent cette difficulté.

CAS CLINIQUE N° 1 ● Un âne mâle de 10 ans est référé à la clinique équine de l’E.N.V.T., suite à une récidive de tumeur palpébrale traitée par chirurgie quatre mois auparavant.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 50 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

50

1

Cas 1 : aspect de la tumeur à l’admission (photos Youssef Tamzali).

2

Cas 1 : aspect de la tumeur après exérèse chirurgicale.

Aucune analyse histologique n’avait été réalisée sur la pièce d’exérèse. ●

L’examen clinique ● L’état général de l’animal est correct. Les paramètres vitaux sont normaux. ● L’examen oculaire montre une tumeur ulcérée et sanguinolente, de la taille d’une orange, au niveau de l’œil droit.

Sa base envahit l’angle externe de l’œil (photo 1).

Une formation verruqueuse est également présente sur la paupière supérieure (photo 2).

Hypothèse diagnostique ● Cette association d’une zone d’aspect fibroblastique et d’une zone d’aspect verruqueux est fortement en faveur d’un sarcoïde. ● Il est donc décidé de réaliser une exérèse chirurgicale réductrice minimale afin de réaliser une chimiothérapie précise sur le lit de la tumeur et au niveau de la paupière supérieure, dans la zone de type verruqueux (photo 2).

principe actif

l’atropine Wajdi Souilem

L

Le catabolisme se fait par hydrolyse et glucuronoconjugaison. L’atropine est inactivée dans le foie par une atropine estérase. ● L’élimination se fait par voie urinaire, pour un tiers sous forme inchangée et le reste sous forme glucuronoconjuguée.

Des traces d'atropine peuvent être retrouvées dans la sécrétion lactée.

’atropine, chef de file historique des parasympatholytiques, est utilisée chez le cheval en ophtalmologie et en prémédication anesthésique.

Ses effets indésirables majeurs sont l’iléus qui prédispose aux coliques, la tachycardie et la baisse des sécrétions.

Son utilisation reste moins fréquente chez le cheval que chez les carnivores.

●

PHARMACOLOGIE

Action parasympatholytique

Pharmacocinétique

●

Très peu de données pharmacocinétiques sont disponibles chez le cheval. ● L'atropine est rapidement absorbée par voie digestive. La résorption par toutes les muqueuses est bonne, y compris les muqueuses oculaire et nasale.

Lors d’administration en collyre, sa diffusion dans la circulation générale, donc des effets secondaires, sont possibles. Ceux-ci sont à surveiller lors de traitements oculaires à long terme. ● En collyre, l’effet mydriatique est observé au bout de 15-20 min. L’effet est maximal au bout de 2 h et, en cas d’administration réitérée, il peut durer plusieurs jours après l’arrêt du traitement chez le cheval.

Il se réduit néanmoins lors d’atteinte oculaire, car la diffusion systémique est augmentée. Les effets mydriatiques rémanents après l'arrêt de toute médication locale sont liés à l'accumulation de l'atropine. ● La distribution est large dans tous les tissus avec possibilité de passage à travers la barrière placentaire. ●

PROPRIÉTÉS PHYSICO-CHIMIQUES ● Synonymie : - Dénomination chimique : D L-tropate de tropanyle - Dénomination commune internationale : Atropine, DL-Hyosciamine, Atropine sulfate. ● Structure et filiation : - L’atropine est un ester organique formé par la combinaison d’un acide aromatique, l’acide tropique et d’une base organique la tropine (tropanol). ● Caractéristiques : - Le sulfate d’atropine se présente sous forme de collyre à 1 p. cent, en pommade, ou sous forme

Pharmacodynamie L’inhibition compétitive et non sélective de tous les récepteurs muscariniques de l’acétylcholine se traduit par une diminution du tonus parasympathique et un démasquage du système sympathique. ● L’action excitante centrale est liée au passage de la barrière hémato-méningée.

Action cardiovasculaire ● L’atropine provoque une tachycardie dose-dépendante. ● A la dose de 8 μg/kg chez le pur sang, la fréquence cardiaque passe de 40 cycles/min à 60 cycles/min.

Action spasmolytique ● L’atropine inhibe les contractions péristaltiques ce qui provoque une stase intestinale et prédispose aux coliques digestives chez le cheval. ● L’action antispasmodique s'exerce aussi sur les bronches, la partie distale de l’œsophage, les voies biliaires, urinaires et la vessie.

Action antisécrétoire

Laboratoire de PhysiologiePharmacologie Département des Sciences Fondamentales École Nationale de Médecine Vétérinaire 2020 Sidi Thabet, Tunisie

Classes pharmacologiques - Anticholinergique ; - mydriatique, cycloplégique ; - bronchodilatateur.

Essentiel ❚ L'atropine est un puissant mydriatique à très longue durée d'action. ❚ Une tachycardie, une excitation et une stase intestinale qui prédispose aux coliques sont les principaux effets indésirables chez le cheval. ❚ Cette molécule est à utiliser ponctuellement par la voie systémique. ❚ Les atropiniques de synthèse présentent moins d’effets secondaires. ❚ L’atropine est une substance dopante chez le cheval.

L'atropine réduit les sécrétions digestives, bronchique, cutanée et lacrymale. injectable (solution isotonique d’atropine à 0,025 p. cent et 0,1 p. cent) et en spécialité à tropisme respiratoire (poudre).

- Classée dans la liste 1, l’atropine est liposoluble et présente un caractère de base faible. Sous forme de sulfate, elle est très hydrosoluble.

- C’est un mélange racémique dont la forme dextrogyre est inactive. L’hydrolyse de la liaison ester entraîne un perte d’activité.

- L’atropine présente une incompatibilité physico-chimique (in vitro) avec certains principes actifs comme les barbituriques, le diazépam, l’acépromazine, la chlorpromazine et l’héparine lors d’administration sous forme de solutés aqueux en perfusion.

53

Figure - Structure de l’atropine

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 53

réglementation aspects juridiques et réglementaires de l’uvéite isolée

des équidés domestiques Quel est le rôle de conseil du vétérinaire devant une uvéite isolée ?

Comment évaluer le préjudice concernant un cheval présentant une cécité unilatérale ?

I

nscrite sur la liste des vices rédhibitoires, l’uvéite isolée, affection oculaire décrite depuis plus d'un siècle, fait l'objet de toutes les attentions, alors que son incidence sur l'utilisation d'un cheval est moins importante que celle de nombreuses autres affections, rédhibitoires ou non.

En effet, cette affection conduit au bout d'un temps plus ou moins long à une cécité unilatérale, beaucoup plus rarement à une cécité totale, l'affection atteignant assez rarement l'œil controlatéral*. Un cheval borgne (par maladie ou accident) reste généralement très utilisable. Son affection est donc génératrice de dépréciation beaucoup plus que d'invalidité. Des chevaux borgnes peuvent être vainqueurs en steeple-chase, ou dans une autre spécialité, en Concours de sauts d'obstacles internationaux.

Lors d’uvéite, deux cas peuvent se présenter : 1. soit le praticien intervient dans le cadre d'une expertise de transaction (une "visite d'achat" selon la terminologie usuelle et parfois imparfaite) ; 2. soit il est consulté lors d'une vente déjà conclue.

1er CAS : L'EXPERTISE DE TRANSACTION Nous admettons que les examens nécessaires ont été effectués et le diagnostic établi, ce qui implique le respect de l'obligation de moyens, la recherche de maladies intercurrentes et éventuellement, le diagnostic différentiel avec certaines affections oculaires aiguës. Toutefois, lorsqu'un cheval est présenté pour une vente, il ne présente généralement pas de pathologie oculaire aiguë. ● Il convient d'informer les deux parties simultanément. ● Le vendeur dit sa surprise, feinte ou non ; il est juste de dire que certaines uvéites, même arrivées au stade de la cécité unilatérale, sont méconnues des professionnels du ●

cheval, l'utilisation du quadrupède n'en étant pas rendue plus délicate. ● L'acheteur, professionnel (ou amateur très éclairé), ou néophyte, sait ou ne sait pas qu'un cheval borgne reste utilisable. Néanmoins, cette appréciation doit être modulée suivant l'usage envisagé : randonnées sur des chemins escarpés, épreuves de dressage – mauvaise position de la tête, voltes du côté atteint –, concours complet. ● Il convient d’informer l'acheteur que diverses difficultés peuvent surgir ultérieurement : difficultés de revente, difficultés, voire impossibilité d'assurer le cheval, possibilité d'atteinte de l'œil controlatéral, et surtout, invalidité définitive en cas d'accident ou de maladie grave concernant l'œil opposé. ● A contrario, il ne nous semble pas opportun d’interdire l'achat d'un cheval présentant une uvéite isolée, même si l'œil atteint n'est plus fonctionnel. En effet, il peut arriver qu’un acquéreur puisse reprocher au vétérinaire de lui avoir déconseillé l'achat d'un cheval qui ensuite, a fait une excellente carrière dans une autre écurie. Nous n'avons pas connaissance de procédures engagées sur ce motif, mais avons vu des propriétaires changer de praticien après un tel conseil.

Remarque : Ces commentaires concernent un cheval dont l'œil est définitivement perdu. Lorsque l'uvéite est encore évolutive, deux réserves supplémentaires sont à mentionner par le praticien : 1. Une uvéite évolutive doit être traitée, et ce traitement, astreignant, parfois d'application délicate (injections sous-conjonctivales) et utilisant des produits (antibiotiques, corticoïdes, anesthésiques locaux) rendant positif un éventuel contrôle de médication peut arrêter pour plusieurs mois la carrière sportive du cheval.

2. Un cheval qui voit encore, mais mal, du côté concerné est fréquemment plus ombrageux qu'un cheval borgne qui a assimilé et compensé son handicap. ● Si l'acheteur, dûment informé, décide d'acquérir l'animal, la signature de deux écrits doit être demandée, voire exigée : - une lettre attestant qu'il a reçu une information complète par écrit de la part du praticien (ce dernier doit conserver un exemplaire de cette information, signé par l'acquéreur et indiquant qu'il l'a lue et comprise) ;

55

Pierre Saleur Equitas Expert près la Cour d’Appel de Lyon 31, chemin des Grandes Terres 01700 Neyron

Objectifs pédagogiques ❚ Savoir effectuer une expertise de transaction. ❚ Conseiller, lors de litige entre vendeur et acheteur.

NOTE * cf article “Comment reconnaître une uvéite chez le cheval” de T. Dulaurent et A. Régnier, dans ce numéro.

Essentiel ❚ Lors d’uvéite isolée, même si le cheval est utilisable, informer l’acheteur des difficultés qui peuvent surgir ultérieurement : - difficultés de revente ; - difficultés, voire impossibilité d'assurer le cheval ; - possibilité d'atteinte de l'œil controlatéral ; - invalidité définitive en cas d'accident ou de maladie grave concernant l'œil opposé.

RUBRIQUE

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 55

geste chirurgical l’énucléation trans-conjonctivale chez le cheval Différentes techniques d’énucléation sont possibles.

Cet article présente ses indications et la technique d’énucléation trans-conjonctivale.

L

’énucléation est indiquée lorsque le pronostic de survie du globe oculaire est défavorable [2] ou en présence d’un œil très douloureux et aveugle pour des raisons de respect du confort du cheval. ● Cependant, une énucléation reste une chirurgie très invasive (photo 1).

Il est important que le risque opératoire et le risque anesthésique ne soient pas plus importants que le risque de maintenir un traitement médical sur un œil, avec un cheval présentant un inconfort relatif (encadré 1). ● Avant l’intervention chirurgicale, il est utile de présenter au client, les éventuelles alternatives, le pronostic chirurgical, le risque anesthésique, les complications possibles et la durée de la convalescence.

Thomas Launois Anne-Marie Desbrosse Clinique vétérinaire équine La Brosse 18 bis, rue des Champs 78470 Saint-Lambert-des-bois

Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les indications et les limites de l’énucléation chez le cheval. ❚ Présenter la technique d’énucléation transconjonctivale.

1

L’énucléation est une chirurgie très invasive (photo T. Launois).

LES DIFFÉRENTES TECHNIQUES D’ÉNUCLÉATION

Geste

Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour enlever l’œil, tout ou partie du contenu orbitaire : 1. L’exentération est l’exérèse de la totalité du contenu orbitaire, c’est-à-dire du globe oculaire et de la péri-orbite [1].

Elle est indiquée lors de tumeurs très invasives du globe et de la péri-orbite.

2. L’éviscération est l’exérèse du contenu du globe oculaire, c’est-à-dire de l’iris,

(en raison des complications). ❚ À réaliser par un praticien bon chirurgien.

●

❚ Difficile

Encadré 1 - Indications et limites de l’énucléation Cette intervention concerne : - les tumeurs intra-oculaires (mélanome, épithélioma spinocellulaire, les sarcoïdes et les lymphosarcomes) ; - les yeux crevés et infectés ; - les uvéites chroniques douloureuses avec atteinte des segments antérieurs et postérieurs, ou les uvéites chroniques douloureuses du segment postérieur avec un œil aveugle n’ayant pas répondu à une vitrectomie ; - les conjonctivites chroniques invalidantes secondaires à des microphtalmies ; - les phtisi bulbi ; - les glaucomes, bien que l’injection intravitréenne de gentalline permette de contrôler la douleur dans la plupart des cas. ● En revanche, l’énucléation n’est pas le traitement à envisager, de prime abord, lors de plaies oculaires avec perforation de la cornée, car si le cheval est opéré rapidement, la récupération d’un globe oculaire fonctionnel est souvent possible. ● Dans certaines plaies anciennes, on a parfois un staphylome irien : l’iris fait protrusion dans la plaie cornéenne et joue un rôle de pansement.

Si la chambre antérieure du segment antérieur

ne présente aucun signe d’infection même après quelques jours, la réparation de la plaie cornéenne est encore possible. ● L’énucléation n’est pas non plus le traitement à effectuer en premier lieu lors d’abcès stromal. En effet, si l’évolution n’est pas favorable avant même le développement d’une panophtalmie pouvant aboutir à une énucléation, une intervention chirurgicale par transplantation d’une allogreffe de cornée peut sauver l’œil : - par “kératoplastie pénétrante” pour un abcès concernant toute l’épaisseur de la cornée ; - par “kératoplasties pénétrantes partielles” c’est-à-dire la “kératoplastie lamellaire postérieure” ou la “kératoplastie lamellaire endothéliale profonde” lors d’abcès profond ne concernant que la partie profonde du stroma et l’endothélium adjacent. ● Lors d’abcès à collagénase, l’utilisation d’une greffe conjonctivale ou encore une greffe d’amnios quand celui-ci est disponible peut permettre de conserver un œil visuel. ● L’énucléation peut être une solution palliative lorsque ces techniques plus évoluées ne peuvent être proposées pour des raisons économiques [2].

Indications ❚ Tumeurs intra-oculaires. ❚ Yeux crevés et infectés. ❚ Uvéites chroniques douloureuses avec atteinte des segments antérieurs et postérieurs. ❚ Conjonctivites chroniques invalidantes secondaires à des microphtalmies. ❚ Phtisi bulbi. ❚ Glaucomes.

RUBRIQUE

57

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 57

geste indications et techniques de pose d’un cathéter sous-palpébral

Thomas Dulaurent Émilie Guillot Alain Régnier

chez le cheval

Département des Sciences Cliniques, École Nationale Vétérinaire, 23 chemin des Capelles, BP 87614, 31076 Toulouse Cedex 3

Lorsque des instillations fréquentes d'un collyre s'avèrent nécessaires chez un cheval, la mise en place d'un cathéter sous-palpébral devient indispensable.

Ce système d'administration garantit une bonne observance du traitement et permet que celui-ci soit réalisé dans de bonnes conditions de sécurité.

Geste ❚ Facile à réaliser. ❚ Praticien équin.

L

a majorité des formes galéniques utilisées en ophtalmologie vétérinaire est représentée par les pommades et les collyres. Issus de la pharmacopée humaine ou vétérinaire, ces médicaments sont parfois difficiles à administrer aux chevaux.

La puissance musculaire des paupières, renforcée lors de blépharospasme, ajoutée au format, à la force, et au comportement naturellement craintif des chevaux rendent l’application oculaire des topiques souvent délicate, voire impossible lorsque les traitements doivent être répétés fréquemment. ● Pour cette raison, des modalités d’administration ont été développées pour faciliter les traitements oculaires chez le cheval.

Elles visent à faire arriver le médicament à son site d’action à travers un cathéter dont l’extrémité d’injection est située à distance de l’œil.

Ceci évite la manipulation des paupières, donc les réactions de défense de l’animal. ● Ce mode d’administration peut se faire par l’intermédiaire d’un cathéter nasolacrymal, installé à demeure à partir du méat nasolacrymal, ou par un cathéter sous-palpébral [3].

Il existe deux techniques de mise en place.

d’administration (toutes les heures pour certains ulcères cornéens). ● Les indications de la pose d’un cathéter sous-palpébral chez le cheval regroupent : - les kératites ulcéreuses rapidement évolutives et/ou exposant à un risque de perforation cornéenne (kératites bactériennes ou mycosiques) ; - les plaies cornéennes non perforantes ; - les abcès cornéens ; - les uvéites antérieures graves.

Lors de chirurgie de la cornée ou de chirurgie intraoculaire, un cathéter est également posé en fin d’intervention afin de faciliter les traitements médicaux durant le post-opératoire immédiat.

LES INDICATIONS DE LA POSE D’UN CATHÉTER SOUS-PALPÉBRAL

LES TECHNIQUES DE POSE D’UN CATHÉTER SOUS PALPÉBRAL

Les indications de la pose d’un cathéter sous-palpébral sont variées. Elles sont essentiellement centrées sur les affections oculaires nécessitant des traitements locaux fréquents pendant plusieurs jours.

La décision est d’autant plus légitime que l’animal est récalcitrant à l’administration des traitements, et/ou bien que son affection oculaire nécessite une fréquence élevée

●

●

1

La paupière supérieure est traversée en position de 12 heures, et le cathéter est tiré à la suite de l’aiguille jusqu’à ce que son extrémité évasée bute dans le cul-de-sac conjonctival (photos département des sciences cliniques ENVT).

En fonction du matériel disponible, deux possibilités s’offrent au praticien pour la pose du cathéter. Dans les deux cas, une sédation associée à la réalisation d’un bloc moteur (bloc auriculo-palpébral) et d’un bloc sensitif (bloc frontal), sont indispensables. ● Une contention à l’aide d’un tord-nez est assurée pendant la pose du cathéter.

2

Système d’implantation du cathéter sous-palpébral Cook®.

L’aiguille angulée permet son passage à travers la paupière, et son extrémité évasée permet son maintien dans le cul-de-sac conjonctival.

Indications ❚ En pratique, tout cheval nécessitant l’administration d’un ou de plusieurs collyres au moins cinq fois par jour pendant une période d’une semaine ou plus, est un bon candidat pour la pose d’un cathéter sous-palpébral ; ❚ les kératites ulcéreuses ; ❚ les plaies cornéennes non perforantes ; ❚ les abcès cornéens ; ❚ les uvéites antérieures graves.

RUBRIQUE

61

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 61

revue internationale rubrique dirigée par Jean-Luc Cadoré1 et Louis-Marie Desmaizières2 1 Département hippique E.N.V.L., 1, avenue Bourgelat BP 83, 69280 Marcy-l’Étoile

les articles parus ce dernier trimestre classés par thème

2 Clinique

vétérinaire de la Brousse Route de Launac 31330 Grenade-sur-Garonne

ANESTHÉSIE Umar MA, Yamashita K, Kushiro T. Evaluation of total intravenous anesthesia with propofol or ketamine-medetomidine-propofol combination in horses. JAVMA 2006;228(8):1221-1227. ● Symonds KD, MacAllister CG, Erkert RS, Payton ME. Use of force plate analysis to assess the analgesic effects of etodolac in horses with navicular syndrome. AJVR 2006;67(4):557-561. ● Hubbell JA, Muir WW. Antagonism of detomidine sedation in the horse using intravenous tolazoline or atipamezole. Equine Vet J. 2006;38(3):238-41. ● Natalini CC, da Silva Polydoro A, Linardi RL. Analgesic effects of subarachnoidally administered hyperbaric opioids in horses. AJVR 2006;67(6): 941-946. ●

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REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine 64 - JUIN / JUILLET / AOÛT 2006

64

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●

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●

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REVUE INTERNATIONALE

65

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 65

synthèse

utilisation des A.I.N.S. en chirurgie de colique

U

ne nette amélioration du taux de survie est notée, ces dernières années, sur les chirurgies de colique, interventions d’urgence liées à des désordres intestinaux. De ce fait, les complications deviennent apparentes, en particulier les adhérences, qui peuvent se manifester à plus ou moins long terme. Celles-ci sont des attaches fibreuses qui se forment entre : - deux surfaces intestinales ; - une surface intestinale et la paroi abdominale ; - l’omentum et l’intestin ou le péritoine. ● La plupart de ces adhérences sont silencieuses mais certaines peuvent s’exprimer cliniquement par des coliques intermittentes, ou par une perte d’état chronique. Elles nécessitent même parfois une 2nde laparotomie ou entrainent l’euthanasie de l’animal.

Leur prévention est donc indispensable. ● Dans un 1 er article, les phénomènes inflammatoires qui se produisent dans la paroi intestinale des chevaux opérés de colique sont étudiés. L’efficacité de la flunixine de méglumine dans la prévention des adhérences est soulignée. ● Le 2ème article remet en question l’usage d’A.I.N.S. non sélectifs en chirurgie des coliques en mettant en évidence leurs effets délétères sur la paroi intestinale. ÉTUDE N°1 Cet article rappelle l’expression clinique des adhérences apparaissant à la suite de chirurgie abdominale, puis il présente quelques résultats d’études récentes.

Aspects cliniques ● Une étude de Baxter et coll montre que chez les chevaux traités chirurgicalement pour un trouble de l’intestin grêle, 22 p. cent présentent des troubles cliniques liés à des adhérences qui nécessitent une 2nde laparotomie ou l’euthanasie. ● 70 p. cent des chevaux avec des adhérences qui doivent être opérés, sont ré-opérés dans les 60 jours qui suivent. ● Certains chevaux montrent des signes de colique au bout de 3 à 5 jours après la chirurgie, principalement liés à une formation précoce d’adhérences.

Résultats d’études récentes sur le développement d’adhérences

Camille Tourmente Département des Sciences cliniques des animaux de sport et de loisirs E.N.V.T. 23, chemin des Capelles 31076 Toulouse Cedex

Objectif pédagogique

Lors de chirurgie de colique, la manipulation de l’intestin entraine une infiltration inflammatoire des couches musculaires longitudinales et circulaires. ● Lors de résection intestinale, l’intestin non réséqué, considéré comme “sain”, est probablement aussi le siège d’une inflammation. ● Ainsi, malgré l’entérectomie, des lésions inflammatoires persistent sur l’intestin résiduel en raison des manipulations chirurgicales et d’une extension de l’infiltration neutrophilique à partir des marges de l’intestin réséqué. ● D’autres études ont confirmé une infiltration préférentielle de la séreuse par les neutrophiles en région proximale ; ceci peut s’expliquer par une distension marquée de l’intestin, proximalement au site d’obstruction. Il est fort probable que cette infiltration inflammatoire marque le début d’une cascad’événements aboutissant à la formation d’adhérences fibrineuses, puis fibreuses. ●

Connaître les avantages et les inconvénients de l’utilisation d’A.I.N.S. non sélectifs en chirurgie de colique.

Synthèse d’après les articles de : 1. Blikslager A.T. Abdominal adhesions.

ECVS Proceedings 2006, large animal session 2. Blikslager A.T. N.S.A.I.D.S. and gut permeability.

ECVS Proceedings 2006, large animal session

Gestion des adhérences Dans une étude récente, l’usage d’A.I.N.S. tels que la flunixine de méglumine associé à une antibiothérapie à large spectre (pénicilline et gentamicine) réduit de façon significative l’incidence des adhérences.

Conclusion ● Cet article décrit les phénomènes inflammatoires dont la paroi intestinale est le siège lors de chirurgie de colique, notamment lors d’entérectomie. Cette infiltration inflammatoire entraîne la cascade de coagulation à l’origine de la synthèse de fibrine. ● Ainsi, les A.I.N.S., et en particulier la flunixine de méglumine, en minimisant l’inflammation pariétale, préviennent efficacement les adhérences abdominales.

Essentiel ❚ Suite à une chirurgie abdominale, 70 p. cent des chevaux avec des adhérences devant être opérés, le sont dans les 60 jours qui suivent.

ÉTUDE N°2 A.I.N.S. et perméabilité intestinale Cet article présente plusieurs études portant sur les effets des inhibiteurs des cyclo-oxygénases (C.O.X.) sur la muqueuse intestinale. ●

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REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine JUIN / JUILLET / AOÛT 2006 - 71

test clinique les réponses

Laetitia Jaillardon, Emmanuelle Moreau, Agnès Bénamou-Smith, Jean-Luc Cadoré

suspicion de thrombopénie d’origine médicamenteuse

1 Quelle peut être l’origine de l’anémie observée ? ● Deux hypothèses principales peuvent être proposées.

1. L’anémie inflammatoire s’explique par une augmentation de la destruction des globules rouges par activation des phagocytes mononucléés en réponse à l’inflammation.

Normalement, la moelle osseuse hématopoïétique répond en augmentant la production de la lignée érythrocytaire, mais lors d’inflammation, la production d’érythropoïétine est inadéquate.

2. L’anémie par perte sanguine chronique est moins probable, compte tenu du faible délai entre le début des saignements et l’apparition de l’anémie, et de la faible quantité des pertes sanguines. ● Chez le cheval, aucun témoin visible dans le sang ne permet d’évaluer le caractère régénératif d’une anémie. Dans cette espèce, contrairement aux carnivores domestiques chez qui le taux de réticulocytes permet de faire cette distinction, seuls les globules rouges matures sont relargués dans le sang (sauf dans les cas d’anémie sévère chronique). ● Un myélogramme et une évaluation de l’hématocrite sont donc souvent nécessaires pour conclure.

2 Quelles sont les hypothèses diagnostiques ? ● Trois mécanismes principaux peuvent être à l’origine d’une thrombopénie : 1. Un défaut de production qui peut avoir des causes : - iatrogéniques (médicaments aplasiants comme le chloramphénicol, les dérivés œstrogéniques, …) ; - infectieuses (ehrlichiose, anémie infectieuse équine - rarissime chez l’âne -, …) ; - tumorales (maladie lymphoproliférative, tumeur de la granulosa).

Un myélogramme et une analyse sérologique sont alors nécessaires.

2. Une augmentation de la destruction : - immunologique : purpura thrombopénique idiopathique (immunologique primaire), médicamenteuse ou infectieuse (immunologique secondaire) ; - non immunologique : médicamenteuse ou infectieuse.

Dans ce type de mécanisme, les commémoratifs sont indispensables. La détection des anticorps anti-plaquettes peut aussi être réalisée.

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Encadré - Les causes possibles de thrombopénie médicamenteuse ● Deux origines possibles sont observées dans la thrombopénie médicamenteuse : 1. Une origine centrale : - par aplasie : certains médicaments comme les œstrogènes ont un effet cytotoxique sur la moelle osseuse hématopoïétique ; - à médiation immune : destruction directe des mégacaryocytes.

2. Une origine périphérique : - à médiation immune : - primaire : rare, certains médicaments comme la méthyldopa sont capables de provoquer une réponse immunologique contre les antigènes de la mem-

brane plaquettaire ; - secondaire à une 1ère exposition (héparine, quinine) ou à des expositions répétées, apparaissant une semaine après le traitement (immunoglobuline G souvent dirigée contre un complexe médicaments / plaquette / protéine) ; les deux classes médicamenteuses les plus souvent incriminées sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens (phénylbutazone) et les antibiotiques (pénicilline, trimétoprim/ sulfamides).

- non immunologique : par agglutination, séquestration ou consommation.

3. Une séquestration ou une consommation : coagulation intravasculaire disséminée, vascularite, choc septique, affection hépatique, …

Une modification des temps de coagulation est alors observée. ● Dans ce cas, l’origine de la thrombopénie observée est fort probablement médicamenteuse, en raison des commémoratifs et du délai d’apparition des troubles, c’està-dire 5 jours après l’arrêt du traitement.

La réalisation d’un myélogramme aurait cependant été utile (encadré).

3 Quel traitement effectuer ?

Une transfusion de 4 l de sang total a été réalisée, compte tenu de la sévérité de la thrombopénie observée. Mais le bénéfice de cette transfusion, très ponctuel, ne permet de suspendre que temporairement les saignements. Les plaquettes administrées sont en effet rapidement détruites par les anticorps anti-plaquettes circulants. 250 ml de sang total permettent d’apporter 50 millions de plaquettes dont la durée de vie n’est que de quelques heures. ● Un traitement à base de dexaméthasone (0,2 mg/kg I.V. deux fois par jour pendant 2 j, puis une fois par jour pendant 2 j, puis 0,1 mg/kg I.M. une fois par j pendant 7 j, suivis de doses dégressives sur 15 j) a été mis en place. Les glucocorticoïdes permettent d’augmenter la résistance des capillaires aux hémorragies, de stimuler la production des plaquettes et de favoriser la splénocontraction, donc la libération des plaquettes. ● D’autres médicaments immunosuppresseurs comme l’azathioprine ont été testés dans le traitement de thrombopénies à médiation immune chez des chevaux ne répondant pas au traitement aux glucocorticoïdes. ❒ ●

Pour en savoir plus Lassen ED, Swardson CJ. Hematology and hemostasis in the horse : normal function and common abnormalities Vet Clin North Am Eq Pract 1995,11 (3) 351-389. ● Zimmerman KL. Drug induced thrombocytopenia. In: Feldman BF, Zinkl JG, Jain NC eds. Schalm's Veterinary Hematology. 5th edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2000:472-477. ●

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