NPE n°37

DOSSIER - LA CHIRURGIE DEBOUT CHEZ LES ÉQUIDÉS

Couv NPE 37_Couverture NPE 27 02/11/2015 11:25 Page1

Volume 10

N°37 JUIN / AOÛT 2015 revue de formation à comité de lecture agréée pour délivrer des crédits de formation continue par le CFCV (Comité de formation continue vétérinaire)

indexée dans les bases de données : • Index Veterinarius (CAB International)

• Veterinary Bulletin (CAB International)

• CAB Abstracts Database

LA CHIRURGIE DEBOUT CHEZ LES ÉQUIDÉS

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine - N°37 - JUIN / AOÛT 2015

- L’énucléation sur cheval debout - Traitement de l’hémiplégie laryngée par laryngoplastie sur cheval debout : technique et résultats sur 155 cas - Chirurgie orthopédique sur cheval debout : ostéosynthèse, déviations angulaires, retrait d'implants et d'arthroscopie - Chirurgie orthopédique sur cheval debout : chirurgie du pied, des tendons et ligaments, des métacarpiens/tarsiens rudimentaires et du dos

DOSSIER :

LA CHIRURGIE DEBOUT chez les équidés

Les progrès dans les médications et les nouvelles technologies nous permettent de réaliser de plus en plus d’interventions sur cheval debout ...

FMCvét

formation médicale continue vétérinaire

www.neva.fr

- Revue de presse internationale: notre sélection en Cardiologie / Thérapeutique, Chirurgie / Reproduction, Parasitologie / Imagerie, Gastro-entérologie, Respiratoire / Biologie - Test clinique - Anorexie et masse abdominale chez un poney Shetland

- La castration et l’ovariectomie debout sous laparoscopie - Les lacérations recto-vaginales chez la jument : une urgence pour le propriétaire, pas pour le vétérinaire - Traitement chirurgical de l’accrochement néphrosplénique sur cheval debout

Âne - Les sialolithes chez l’âne et le mulet

Rubriques - Urgence La ligature de carotide commune chez le cheval - Actualités - La fièvre West Nile est de retour en France

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3 Sommaire NPE 37 BAT_Sommaire NPE 21 02/11/2015 15:52 Page3

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sommaire

N°37

Test clinique - Anorexie et masse abdominale chez un poney Shetland Emma Morand, Elodie Lallemand Éditorial Fabrice Rossignol

4 5

DOSSIER SPÉCIAL

CHEVAL ET ÉQUIDÉS Dossier : la chirurgie debout chez les équidés - L’énucléation sur cheval debout Mathieu Lacourt - Traitement de l’hémiplégie laryngée par laryngoplastie sur cheval debout technique et résultats sur 155 cas Fabrice Rossignol, Olivier Brandenberger, Norman G Ducharme - Chirurgie orthopédique sur cheval debout ostéosynthèse, déviations angulaires, retrait d'implants et d'arthroscopie Mickaël Robert - Chirurgie orthopédique sur cheval debout chirurgie du pied, des tendons et ligaments, des métacarpiens/tarsiens rudimentaires et du dos Mickaël Robert - La castration et l’ovariectomie debout sous laparoscopie Élodie Lallemand - Les lacérations recto-vaginales chez la jument : une urgence pour le propriétaire, pas pour le vétérinaire Fabien Relave - Traitement chirurgical de l’accrochement néphrosplénique sur cheval debout Claire de Fourmestraux

Volume 10

LA CHIRURGIE DEBOUT

6

chez les équidés

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24 29

35 40

ANE - Les sialolithes chez l’âne et le mulet Ahmed Chabchoub, Gharbi Zayneb

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RUBRIQUES - Urgence - La ligature de carotide commune chez le cheval Matthieu Cousty

50

- Actualités - La fièvre West Nile est de retour en France Sylvie Lecollinet, Agnès Leblond, Alexandra Troyana-Groux, Christel Marcillaud-Pitel, Élodie Lallemand, Cécile Beck, Sophie Pradier, Benoît Durand, Pierre Tritz, Stéphan Zientara

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revue de formation à comité de lecture

REVUE DE PRESSE INTERNATIONALE - Rubrique dirigée par Jean-Luc Cadoré, Jean-Philippe Germain, Sophie Pradier - Un panorama des meilleurs articles d’équine : notre sélection par

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indexée dans les bases de données :

Élodie Dubois, Élodie Durand, Mylène Caillaud, Émilie Mesnard, Marine Truffet, Zineb El Brini - Cardiologie / Thérapeutique - Mise en place échoguidée d’endoprothèses transartérielles (coils) dans les carotides internes et externes chez le cheval - Chirurgie / Reproduction - Comparaison de la cryptorchidectomie par laparoscopie ou par laparotomie conventionnelle chez le cheval - Parasitologie / Imagerie - Surveillance de la charge parasitaire en ascaris chez les poulains : une méthode de notation par échographie transabdominale - Gastroentérologie - Prise en charge médicale et chirurgicale des abcès intra-abdominaux d’origine hépatique - Cardiologie / Thérapeutique - Détection des atteintes myocardiques chez le cheval : la troponine cardiaque I comparée à la troponine cardiaque T - Pathologie respiratoire / Biologie - Les protéines de phase aiguë chez des chevaux de courses atteints d’inflammation des petites voies respiratoires

Test clinique - les réponses Tests de formation continue - les réponses Observations, synthèses et résultats originaux

Souscription d’abonnement en page 65 et sur www.neva.fr

• Index Veterinarius (CAB International)

• Veterinary Bulletin (CAB International)

• CAB Abstracts Database

agréée pour délivrer des crédits de formation continue par le CNVFCC (Conseil national vétérinaire de la formation continue et complémentaire)

CHEVAL RUBRIQUE

4 64

REVUE INTERNATIONALE

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 JUIN / AOÛT 2015 - 131

4 Test clinique NPE 37 Q BAT_PP 4 Test clinique Q 30/10/2015 16:14 Page4

NÉVA Europarc - 15, rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 courriel : neva@neva.fr

test clinique

Conseil scientifique Gilles Bourdoiseau (VetAgro Sup) Marc Gogny (E.N.V.A.) Jean-François Bruyas (Oniris) Stephan Zientara (Anses) Christophe Hugnet Jean-Luc Cadoré (VetAgro Sup)

disponible sur www.neva.fr

anorexie et masse abdominale chez un poney Shetland

Rédacteurs en chef scientifiques Eddy Cauvin (praticien) Mathieu Lenormand (praticien) Sophie Pradier (E.N.V.T.)

Comité de rédaction Vincent Boureau (Comportement, praticien) Jean-Claude Desfontis (Physiologie et thérapeutique, Oniris) Louis-Marie Desmaizières (praticien) Jean-Yves Gauchot (praticien), Jean-Philippe Germain (Médecine, chirurgie, praticien) Jacques Guillot (Parasitologie, E.N.V.A.) Céline Mespoulhès-Rivière (Chirurgie, E.N.V.A.) Nathalie Priymenko (Alimentation - nutrition, E.N.V.T.) Roland Perrin (Chirurgie, praticien) Jean-Marc Person (Immunologie, Oniris) Didier Pin (Dermatologie, E.N.V.L.) Alain Régnier (Ophtalmologie, E.N.V.T.) Xavier Pineau (Pharmaco-Toxicologie, VetAgro Sup) Fabien Relave (Chirurgie, praticien) Fabrice Rossignol (Chirurgie, praticien) Brigitte Siliart (Biologie- biochimie, Oniris) Renaud Tissier (Pharmaco-Toxicologie, E.N.V.A.) François Valon (Médecine interne, praticien) Youssef Tamzali (Médecine interne, E.N.V.T.) Rédacteur - rewriter Lolita Savaroc Gestion des abonnements et comptabilité Marie Servent Publicité Maryvonne Barbaray NÉVA Europarc - 15, Rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX Tél. 01 41 94 51 51 • Fax 01 41 94 51 52 courriel neva@neva.fr

Directeur de la publication Maryvonne Barbaray Revue trimestrielle éditée par LES NOUVELLES ÉDITIONS VÉTÉRINAIRES ET ALIMENTAIRES - NÉVA Revue membre du SPEPS (syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé) Prix du numéro : Praticiens : 58 € T.T.C. UE : 61 € Institutions : 85 € T.T.C. Bibliothèques et admin : 120 € T.T.C. SARL au capital de 7622 €

U

n poney Shetland de 6 ans est référé à l’école vétérinaire de Toulouse pour l’exploration d’une masse para-inguinale gauche. L’animal présente, en outre, un amaigrissement depuis 4 mois et une anorexie depuis quelques jours. ● Ce poney a été opéré 4 mois auparavant pour cryptorchidie abdominale gauche, par un abord para-inguinal. Le testicule n’a pas été trouvé et une castration antérieure a été suspectée. ● Le lendemain de cette première intervention, le poney a présenté une hernie abdominale et a été réopéré. Aucun traitement médical n’a été administré.

La zone en regard du scrotum est restée distendue pendant environ 2 mois, empêchant la visualisation du fourreau. Une perte d’état et un abattement sont présents depuis (photo 1). ● L’animal présente également des épisodes d’anorexie et des crottins liquides. ● Lors de son hospitalisation, le poney est souvent couché et aucun crottin n’est observé en 24 h. Sa fréquence cardiaque est de 44 bpm, ses muqueuses sont roses et humides, le temps de remplissage capillaire est inférieur à 2 s, il est normotherme et ne présente pas de pouls digité. L’inspection et la palpation de la région para-inguinale gauche

comité de lecture

Emma Morand, Élodie Lallemand Clinique Équine, ENV Toulouse, 23 Chemin des Capelles, 31300 Toulouse

1 Le poney Shetland de 6 ans.

- Le score corporel de 1,5 / 5 - Noter les copeaux présents sur ses poils, signes de ses couchages fréquents (photos E. Morand, ENV Toulouse).

2

Visualisation de la masse para-inguinale gauche (flèche orange) en décubitus dorsal.

Associés : M. Barbaray-Savey, H., M., A. Savey

Siège social : Europarc - 15, Rue Le Corbusier 94035 CRÉTEIL CEDEX C.P.P.A.P 0417 T 86 321 I.S.S.N. 1767-5081 Impression : IMB -Imprimerie moderne de Bayeux Z.I - 7, rue de la Résistance 14400 Bayeux

Les contenus du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine sont protégés par la législation sur le droit d’auteur.

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Le non respect de la législation constitue une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et 429 du Code pénal.

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 132 - JUIN / AOÛT 2015

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IIsabelle Barrier-Battut, Bruno Baup, Philippe Benoit, Géraldine Blanchard, Sarah Buisson, Christian Bussy, Luc Chabanne, Ahmed Chabchoub (Tunis), René Chermette, Élodie Chollet, Pierre Chuit (Suisse), Matthieu Cousty, Florent David (Irlande), Isabelle Desjardins, Lucile Martin-Dumon, Brigitte Enriquez, Aude Ferran, Guillaume Fortier, Lætitia Jaillardon, Catherine Gaillard-Lavirotte, Xavier Gluntz,

Delphine Holopherne, Martine Kammerer, Emmanuel Lagarde, Elodie Lallemand, Claire Laugier, Jean-Pierre Lavoie (Canada), Serge Lenormand, Bertrand Losson (Liège), Pierre-François Mazeaud, Sarah Ménager, Ève Mourier, Valérie Picandet, Cyrille Piccot-Crézollet, Michel Péchayre, Mickaël Robert, Morgane Schambourg, Claire Scicluna, Christopher Stockwell, Sarah Ténédos, Etienne Thiry (Liège), Emmanuelle Van Erck (Liège).

révèle une masse sous-cutanée d’environ 12 × 6 cm (photo 2). La masse est peu mobilisable, non réductible, non chaude, non douloureuse et non œdématiée.

Une numération-formule sanguine, et des dosages de la créatinine et des protéines totales sont effectués. Ces paramètres sont dans les normes, excepté une neutropénie importante (1150 cellules/µL), le fibrinogène est à 3 g/L. r 1 Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?

2 Quels examens complémentaires réaliser ?

Réponses à ce test page 64

Je m’abonne en p. 65

Édito NPE 37 correc auteur_gabarit edito 01/11/2015 13:57 Page5

éditorial Décider de la technique la plus sûre pour optimiser la réussite des interventions chirurgicales debout ...

L

es progrès dans les médications et les nouvelles technologies nous permettent de réaliser de plus en plus d’interventions sur cheval debout. Ce type d’intervention permet bien sûr de diminuer les risques et le stress anesthésique et ceux liés au réveil, mais il peut être vital pour certaines interventions sur les chevaux lourds, âgés, ou présentant une pathologie locomotrice handicapante associée (castration d’un cheval lourd de moins de 2 ans, animal présentant une atteinte respiratoire ou cardiaque majeure, retrait de plaque suite à une fracture ou stabilisation de fractures partielles des os longs proximaux).

Le positionnement du cheval debout est également un avantage technique pour réaliser certaines chirurgies sous laparoscopie (ovariectomie, castration d’un cheval cryptorchide) et peut aussi faciliter certains actes (positionnement physiologique du larynx lors de chirurgie de cornage, moindre saignement lors de chirurgie des sinus ou d’une énucléation).

En revanche, une préparation et une organisation accrues de l’ensemble de l’équipe chirurgicale (protocole anesthésique et anesthésies locales, répartition des tâches) et l’utilisation d’un matériel adapté est indispensable. Tout écart de procédure peut entraîner des complications difficiles à contrôler.

Ces interventions doivent donc être réalisées dans un milieu hospitalier afin de pouvoir pallier efficacement à toute complication, voire permettre de convertir l’intervention sous anesthésie générale si nécessaire.

De plus, un animal peu ou pas manipulé, un cheval présentant des douleurs viscérales diffuses, ou une douleur orthopédique telle que l’appui stable pendant l’intervention est impossible, tous les poulains… ne sont pas de bons candidats à une chirurgie debout. L’expérience de l’équipe permet également de décider de la technique la plus sûre en fonction du caractère du cheval et de faire ainsi un choix éclairé, intégrant le rapport bénéfice / risque.

Il y a quelques années, nous n’imaginions pas pouvoir effectuer une ostéosynthèse , une exérèse d’hématome de l’ethmoïde ou une laryngoplastie sur cheval debout.

Nous nous rendons compte que non seulement la plupart des chevaux tolèrent bien ces diverses interventions, mais que beaucoup de ces procédures effectuées sur le cheval sédaté permettent d’optimiser la réussite de l’intervention.

Fabrice Rossignol Diplomate ECVS Clinique Vétérinaire de Grosbois Domaine de Grosbois 94470 Boissy St Léger France

M

ême si certaines interventions comme la plupart des coliques aiguës et les fractures déplacées nécessitent une anesthésie générale, il est très probable que nous allons continuer dans le futur à développer de nouvelles techniques chirurgicales réalisables sur cheval debout. Beaucoup d’applications de ces stratégies chirurgicales moins invasives restent limitées à notre imagination.

Néanmoins, plus que la prouesse technique, le bien-être et la sécurité des chevaux qui nous sont confiés doit rester une priorité dans notre décision du mode opératoire.

Bonne lecture de ce dossier spécial sur la chirurgie debout du NOUVEAU PRATICIEN Vétérinaire équine, un sujet éminemment pratique pour tous les confrères ! ❒

disponible sur www.neva.fr

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 JUIN / AOÛT 2015- 133

6-9 énucléation V° BAT_gabarit rubrique NPE 02/11/2015 15:33 Page6

l’énucléation sur cheval debout Mathieu Lacourt IPASV, DES, ACVS Clinique vétérinaire de la côte fleurie 14800 Deauville

Les affections oculaires sont fréquentes chez les équidés.

Il est parfois nécessaire d’exciser chirurgicalement l’œil atteint, pour des raisons médicales ou pour des considérations économiques.

L’énucléation chez le cheval a longtemps été pratiquée sous anesthésie générale.

Toutefois, cette intervention peut désormais être réalisée sous sédation, avec une anesthésie locale adaptée.

Objectifs pédagogiques ❚ Montrer l’intérêt de réaliser une énucléation sur cheval debout. ❚ Détailler le protocole de sédation ainsi que la technique du bloc rétrobulbaire.

Les indications de l’énucléation ❚ lacérations ; ❚ infections ; ❚ glaucome ; ❚ néoplasie ; ❚ uvéite ; ❚ ulcère cornéen.

L

’énucléation correspond au retrait du globe oculaire de sa cavité orbitaire [2].

Elle implique l’excision de l’extrémité des paupières, de la membrane nictitante d’une partie de l’appareil lacrymal et des muscles oculaires. ● Certains propriétaires sont réticents vis-àvis de cette technique chirurgicale et s’interrogent sur les conséquences esthétiques et fonctionnelles. Toutefois, une étude récente montre que les chevaux ayant subi une énucléation peuvent retrouver un niveau d’activité normal, dans 85 p. cent des cas [5]. ● L’énucléation est indiquée lors de lacérations, d’infections, de glaucomes, de néoplasies.

Elle est également réalisée lors d’uvéites ou d’ulcères cornéens, dont le traitement peut nécessiter des soins importants et parfois coûteux. En effet, la douleur oculaire engendrée par de telles affections peut être particulièrement vive. L’énucléation peut être est alors nécessaire pour soulager le cheval. ● Les techniques chirurgicales comprennent : - la technique transpalpébrale ; - la technique sous-conjonctivale ; - l’exentération [1, 2, 3, 4].

Lorsqu’une large tumeur envahit la cavité orbitaire, ou encore si l’infection s’étend à l’orbite, il est préférable de réaliser une exentération. Cela correspond à l’excision chirurgicale de l’ensemble des structures présentes dans l’orbite incluant les tissus périorbitaires et le globe [2].

Essentiel ❚ L’énucléation debout est une alternative intéressante à la chirurgie sous anesthésie générale, à condition que le comportement de l’animal le permette. ❚ Maîtriser les techniques d’anesthésie locale est primordial pour réaliser une énucléation sur cheval debout.

CHEVAL

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 134 - JUIN / AOÛT 2015

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Réalisation d’un bloc rétrobulbaire (photo M. Lacourt). ● L’énucléation chez le cheval peut se faire sous anesthésie générale ou sous sédation debout. Elle peut être transpalpébrale ou sous-conjonctivale. Ces techniques sont relativement simples et peuvent être réalisées debout. ● Les progrès pharmacologiques rendent les chirurgies debout de plus en plus accessibles. Ceci permet de limiter les coûts et les risques liés à l’anesthésie générale. La sélection du cheval, ainsi que la maîtrise des techniques d’anesthésie locale sont primordiales pour réaliser une énucléation sur cheval debout. ● Cet article décrit les techniques chirurgicales d’énucléation sur cheval debout, en détaillant la préparation du cheval (encadré) le mode de sédation, d’anesthésie locorégionale.

LES TECHNIQUES CHIRURGICALES La technique transpalpébrale ● La technique transpalpébrale est à privilégier lors d’infections ou de tumeurs, car elle permet de retirer le globe et ses annexes au sein du sac conjonctival. Ceci limite le risque de contamination. ● Les paupières sont suturées avec un fil non résorbable (Prolene® 2-0 par exemple).

Une incision elliptique à une distance de 5 mm du rebord des paupières est réalisée (photo 2). ● Les tissus sous-cutanés et conjonctivaux sont alors disséqués. Une attention toute

10-17 Laryngoplastie debout V° BAT_gabarit rubrique NPE 02/11/2015 15:01 Page10

traitement de l’hémiplégie laryngée par laryngoplastie

Fabrice Rossignol1 Olivier Brandenberger1, 3 Norman G Ducharme2

sur cheval debout technique et résultats sur 155 cas

1Clinique

équine de Grosbois, Domaine de Grosbois, 94470 Boissy Saint Léger, France.

2Department of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, Cornell University, Ithaca, New York 14853, USA 3ENVA, Clinique équine, 94704 Maisons Alfort Cedex, France.

Objectifs pédagogiques ❚ Connaître la technique chirurgicale de la laryngoplastie sur cheval debout et ses avantages. ❚ Décrire les résultats sur 155 chevaux opérés avec cette technique.

L

Essentiel ❚ La laryngoplastie debout permet d’éviter les risques associées à l’anesthésie générale et de bien apprécier le degré d’abduction per-opératoire. ❚ Après une laryngoplastie sous anesthésie générale, les complications les plus fréquentes sont : - la perte d’abduction pendant la période post-opératoire immédiate ; - de la toux associée à des degrés variables de dysphagie. ❚ Ces complications sont plus fréquentes chez les chevaux de race lourde.

CHEVAL

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 138 - JUIN / AOÛT 2015

La laryngoplastie est la procédure la plus indiquée pour traiter l’hémiplégie laryngée chez le cheval de sport et de course.

Habituellement effectuée sous anesthésie générale avec le cheval positionné en décubitus latéral, cette technique peut être adaptée, pour être réalisée sur cheval debout. a technique de laryngoplastie sous anesthésie générale a été initialement décrite en 1970 [1]. Les résultats ont été objectivés dans des études expérimentales [2, 3, 4]. ● La perte d’abduction pendant la période post-opératoire immédiate, ainsi que l’apparition de toux associée à des degrés variables de dysphagie, sont les complications les plus fréquemment rencontrées après cette intervention.

Beaucoup de modifications, incluant le nombre et le type de sutures, ainsi que diverses techniques d’ancrage sur les cartilages, ont été décrites dans le but de minimiser cette perte d’abduction post-opératoire [1-4, 6-14]. Le degré d’abduction idéal et ses conséquences sur la mécanique des flux respiratoires a récemment été décrite [15]. ● La laryngoplastie est associée à une ventriculectomie (VL) uni ou bilatérale, ou à une ventriculo-cordectomie (VC) dans le but de réduire le bruit inspiratoire [7, 16-18].

La résolution des signes cliniques d’intolérance à l’effort et la diminution du bruit respiratoire après laryngoplastie et ventriculo-cordectomie (VC) varie de 50 à 95 p. cent.

Les chevaux de sport ont un meilleur pronostic [7, 20, 21]. ● La laryngoplastie associée à une ventriculectomie ou à une ventriculo-cordectomie est également une technique efficace pour le traitement des chevaux lourds de compétition souvent atteints de cornage, en Amérique du nord essentiellement [17].

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1

Positionnement du cheval dans la barre chirurgicale avec stabilisateur de tête règlable.

- Mise en place des bouchons d’oreille et de l’œillère gauche (photo F. Rossignol).

L’intervention sur cheval debout a été proposée car les chevaux de sport présentant un cornage sont souvent de grands chevaux. Or, les complications liées à l’anesthésie générale lors de laryngoplastie, comme les myopathies et les neuropathies périphériques, sont plus fréquentes chez les chevaux de race lourde que chez les chevaux légers. ● Cet article rapporte notre expérience de la laryngoplastie sur cheval debout sur 155 chevaux atteints de cornage, et met en avant les avantages de cette méthode (encadré 1). ●

LA PRÉPARATION DU CHEVAL De la pénicilline G procaïne (22 000 UI/kg par voie intramusculaire (IM)), de la phénylbutazone (4,4 mg/kg par voie intraveineuse (IV)), ou de la flunixine meglumine (1,1 mg/kg IV) sont administrés 3 h avant l’intervention. ● Les chevaux sont placés dans une barre chirurgicale avec un support de tête réglable, qui permet de placer la tête en pleine extension. ● Les chevaux sont tranquillisés avec de la détomidine (0,01 mg/kg), de la romifidine (40 à 80 g/kg IV), ou une combinaison des deux.

Du tartrate de butorphanol (0,01 mg/kg IV) ou de la morphine (0,1 mg/kg IV) sont aussi administrés afin d’augmenter l’analgésie. ● Des bouchons d’oreilles et un bonnet couvrant l’œil gauche sont posés (photo 1). ●

18-22 chirurgie orthopédique art 1 BAT_gabarit rubrique NPE 02/11/2015 15:03 Page18

chirurgie orthopédique sur cheval debout : ostéosynthèse, déviations angulaires, retrait d'implants et d'arthroscopie

Mickaël Robert Service de chirurgie équine Oniris –Cisco (Centre international de Santé du Cheval de l’école vétérinaire de Nantes (Oniris), Site de la Chantrerie, CS 40706, 44307 Nantes Cedex 03

Grâce à une utilisation judicieuse de sédatifs et d'anesthésiques locaux, nombre d’interventions orthopédiques peuvent être réalisées sur cheval debout.

Les principes chirurgicaux et le pronostic doivent être les mêmes que pour une chirurgie couchée.

Les fractures opérables debout doivent être non déplacées et sur des zones peu recouvertes de tissus mous.

Des vis transphysaires peuvent être appliquées chez le Yearling debout dans le cadre de la correction des déviations angulaires.

L'arthroscopie de certaines articulations est possible sur cheval debout tranquillisé.

Objectifs pédagogiques ❚ Décrire les interventions chirurgicales orthopédiques à réaliser sur cheval debout. ❚ Détailler les indications et les limites de ces techniques.

Essentiel ❚ La chirurgie debout requiert les mêmes aptitudes chirurgicales et le même environnement hospitalier que lorsqu’elle est réalisée sous anesthésie générale. ❚ C’est avant tout un moyen de limiter la morbidité et la mortalité per-anesthésique. ❚ Devant le risque infectieux potentiellement supérieur à celui qui existe sous anesthésie générale et le risque de blessure du personnel, du cheval ou de dégâts matériels, la balance bénéfice-risque doit toujours être réfléchie.

A

CHEVAL

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 146 - JUIN / AOÛT 2015

vec le développement de nouvelles techniques mini-invasives, les publications traitant de chirurgies orthopédiques sur cheval debout tranquillisé se multiplient ces dernières années. ● Opérer un cheval debout évite les risques liés à l'anesthésie générale, notamment ceux associés au réveil, moment délicat, surtout après une réduction de fracture [8] (encadré en pratique). La chirurgie debout permet également de diminuer la morbidité post-opératoire, la durée d'hospitalisation et les coûts engendrés, comparativement à la même intervention réalisée sous anesthésie générale (AG) [2]. D'autres avantages rapportés sont une meilleure hémostase, une meilleure capacité de dissection des tissus, un accès chirurgical facilité et une meilleure orientation du chirurgien [10]. ● Toutefois, il convient au préalable de bien sélectionner les interventions et les animaux, afin de limiter les risques pour le personnel, le matériel et le cheval lui-même. Il est conseillé aux chirurgiens de maîtriser la technique chirurgicale sur cheval couché avant d’effectuer la même sur animal debout [13].

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1

Photographie intra-opératoire lors d'une fixation de fracture du condyle métatarsien latéral (photo Thomas O'Brien).

Cet article détaille les différentes facettes de la chirurgie orthopédique réalisable sur cheval debout tranquillisé au travers des publications récentes et de notre expérience personnelle : pour cet article, les fractures, les corrections des déviations angulaires, le retrait d'implants et l'arthroscopie. ●

LES CHIRURGIES DE FRACTURES SUR CHEVAL DEBOUT Indications ● D'une manière générale, les fractures qui peuvent être opérées debout doivent être non déplacées et sur des zones peu recouvertes par des tissus mous, pour faciliter la palpation des repères anatomiques [3, 16].

On utilise des vis en compressions insérées de façon mini-invasive par de petites incisions cutanées*. ● Les indications principales sont actuellement les fractures sagittales non déplacées de la première phalange ainsi que les fractures condylaires du métacarpe ou métatarse III [11, 16]. Un cas de fracture du tubercule majeur de l'humérus réparée sur cheval debout est également rapporté [7]. ● Des broches transfixantes peuvent aussi être mises en place dans le canon d'un cheval debout lors de fracture comminutive des phalanges [10]. ● Le traitement des fractures de la corticale

NOTE

* cf. Le dossier spécial “Les fractures chez les équidés” du NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine N°20, 2009, pages 6-44.

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Osphos contient de l’acide clodronique.

C’est le seul biphosphonate qui s’administre par voie intramusculaire pour le soulagement de la boiterie lors de syndrome naviculaire.

Plus d’informations sur www.dechra.fr OSPHOS® 51 mg/ml solution injectable pour chevaux Composition : un ml contient 51,00 mg d’acide clodronique (soit 74,98 mg de clodronate disodique tétrahydraté). Indications : chez les chevaux adultes : soulagement de la claudication clinique des membres antérieurs associée aux processus de résorption osseuse du sésamoïde distal (os naviculaire). Posologie et voie d’administration : uniquement par voie intramusculaire. 1,53 mg d’acide clodronique / kg de poids vif, soit 3 ml / 100 kg de poids vif. Effets indésirables : dans une étude clinique sur le terrain, l’administration d’acide clodronique à la dose de 1,19 mg/kg à 142 chevaux a entrainé les fréquences d’effets indésirables suivantes : nervosité, léchage des lèvres, bâillements et coliques étaient fréquents ; balancement de la tête, gonflement transitoire au niveau du site d’injection, piaffement, urticaire et prurit étaient peu fréquents. Contre-indications : ne pas administrer par voie intraveineuse. Ne pas administrer à des chevaux âgés de moins de 4 ans, en l’absence de données concernant l’utilisation chez des animaux en pleine croissance. Ne pas administrer à des chevaux présentant une altération de la fonction rénale ou en cas d’hypersensibilité connue à la substance ou à l’un des excipients. Temps d’attente : viande et abats : zéro jour. Lait : ne pas utiliser chez les animaux producteurs de lait destiné à la consommation humaine. Catégorie : liste I. Présentation : boite de 1 flacon de 15 ml, AMM FR/V/8776359 9/2015. Usage vétérinaire. A ne délivrer que sur ordonnance devant être conservée pendant au moins 5 ans. * Frevel et al (2014) Multi-center field trial to evaluate the effectiveness of clodronic acid for navicular syndrome, Equine Veterinary Journal 46, Suppl 47, 5-6.

24-28 chirurgie orthopédique BAT V°_gabarit rubrique NPE 02/11/2015 15:03 Page24

chirurgie orthopédique sur cheval debout : chirurgies du pied, des tendons et ligaments, des métacarpiens/tarsiens rudimentaires et du dos

Mickaël Robert Service de chirurgie équine Oniris -Cisco (Centre international de Santé du Cheval de l’école vétérinaire de Nantes (Oniris), Site de la Chantrerie, CS 40706, 44307 Nantes Cedex 03

Objectifs pédagogiques

A coté des procédures orthopédiques "avancées" que sont les chirurgies de fracture et l'arthroscopie, d'autres chirurgies orthopédiques sont réalisables, peut-être plus facilement, debout avec les mêmes mesures anesthésiques et le même type de préparation du cheval.

ses, des aiguilles ou des gouttes de barite apposés sur la boîte cornée à l'endroit probable de la lésion. ● La zone opératoire est ainsi repérée, puis précisée à l'aide de radiographies (idéalement, dans deux plans orthogonaux).

Un réajustement de la position des marqueurs sur la boîte cornée peut être effectué (photo 1). Parfois, des signes visibles sur la boîte cornée peuvent aider à localiser la lésion : seime, bombement de la couronne, fistule [13].

D

La technique chirurgicale

ans ce second article, nous développons les chirurgies de la boite cornée, certaines chirurgies tendineuses et ligamentaires, ainsi que celle des métacarpiens/tarsiens rudimentaires. Puis, nous traitons des chirurgies du dos sur cheval debout dans le cadre de conflit ou de fracture de processus épineux, ou de fistule et/ou ostéomyélite dans cette région, lorsque le traitement médical s'est montré insuffisant.

❚ Décrire les interventions chirurgicales orthopédiques à réaliser sur cheval debout. ❚ Détailler les indications et les limites de ces techniques.

LES CHIRURGIES DE PIED SUR CHEVAL DEBOUT Les indications ● Des exérèses de kératome, des curetages d'abcès profonds ou d'ostéite septique de la phalange distale peuvent être réalisées sur cheval debout, avec une sédation et des anesthésies tronculaires adaptées.

Repérer la lésion ● Une fois la lésion identifiée, celle-ci doit être localisée précisément grâce à des marqueurs radio-opaques, tels que des punai-

1

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 152 - JUIN / AOÛT 2015

Vues radiographiques pré- et intra-opératoires.

A : Noter la zone de lyse marquée de la phalange distale due au kératome.

B : Vue de face intraopératoire avec marqueurs en place, afin de délimiter la fenêtre opératoire.

C : Vue de profil avec marqueurs (photos Cisco, Oniris).

24

La voie d'abord, par la paroi ou par la sole, dépend de la position de la lésion ainsi que de l'étendue de l'infection. ● Si possible, l'abord par la paroi est à favoriser car les chevaux sont en général moins douloureux en post-opératoire [13, 22]. ●

Matériel ● Quelle que soit la voie d'abord, on peut utiliser une rénette, une fraise électrique type Dremel®, un trépan de Galt, une scie oscillante type scie à plâtre, ou une combinaison de ces outils pour accéder aux structures sous-jacentes.

Des avulsions complètes de paroi étaient utilisées, mais des avulsions partielles, moins invasives, sont actuellement favorisées.

Nous utilisons une fraise électrique type Dremel® pour amincir la paroi de façon uniforme sur le site opératoire, puis nous forons la paroi à l'aide d'un trépan monté sur une perceuse à mandrin jusqu'aux tissus sensitifs du pied.

Temps opératoires ● Inciser ensuite autour de la pastille de corne à l'aide d'un bistouri lame 15. La pastille est retirée à l'aide d'une gouge utilisée comme levier, afin d'exposer la zone concernée. Une curette est ensuite utilisée pour débrider les tissus mous et osseux nécrotiques jusqu'en zone saine (os dur, non décoloré). Si nécessaire, la fenêtre créée est élargie à l'aide de la Dremel® (photos 2, 3). La bande coronaire doit être préservée [13, 25]. ● Jusqu'à 24 p. cent de la phalange distale peut être retirée, sans effet néfaste à long terme [10].

29-34 castration et ovariectomie BAT_gabarit rubrique NPE 02/11/2015 15:04 Page29

comment réaliser

une castration et une ovariectomie debout sous laparoscopie

Élodie Lallemand AERC, Consultante en chirurgie équine, DVM, Dipl ECVS École Nationale Vétérinaire de Toulouse Clinique équine 23 chemin des Capelles, B.P. 87614, 31076 Toulouse Cedex 3

La laparoscopie est une technique qui offre de nombreux avantages.

Elle permet en particulier de diminuer le traumatisme chirurgical et les complications post-opératoires.

Objectifs pédagogiques ❚ Connaître les indications, les avantages et les inconvénients de la castration et de l’ovariectomie debout sous laparoscopie. ❚ Décrire les différentes techniques chirurgicales.

L

a castration est une des interventions chirurgicales les plus pratiquées chez le cheval. De nombreuses techniques sont utilisées, y compris la castration debout sous cœlioscopie, qui est pratiquée depuis les années 1990.

Cette technique est particulièrement recommandée dans certains cas bien précis. ● L’ovariectomie a connu un essor plus récent.

En effet, cette intervention chirurgicale était associée à de nombreuses complications. Le développement de la cœlioscopie a permis d’améliorer sensiblement la technique chirurgicale et ses conséquences post-opératoires. ● De nombreuses techniques de chirurgie génitale sous laparoscopie sur cheval debout sont décrites, dont : - la castration de testicules scrotaux ou de testicules cryptorchides ; - l’ovariectomie ; - l’ovariohystérectomie. ● La laparoscopie debout offre de nombreux avantages : diminution de l’agression chirurgicale, du risque infectieux, des complications, de la taille des cicatrices [12], associés à l’absence d’anesthésie générale et à ses potentielles complications. ● Un équipement de laparoscopie standard est nécessaire pour pratiquer ces interventions (tableau 1, photo 1). Il convient également de disposer d’un travail localisé dans une zone propre. ● L’animal est à prendre en considération.

Une laparoscopie ne peut en effet être effectuée que sur un cheval coopératif. Le non respect de cette condition peut entraîner la nécessité de pratiquer une anesthésie générale en urgence. ● Cet article décrit la préparation des interventions chirurgicales génitales sous laparoscopie (encadré), puis, plus spécifiquement, les indications et les techniques chirurgicales pour les testicules cryptorchides, pour les testicules scrotaux et pour les ovaires.

1

Le testicule cryptorchide abdominal gauche est posé sur la masse intestinale, médialement à l'anneau inguinal interne (photo Clinique équine, ENVT).

Tableau 1 - Équipement standard de cœlioscopie

❶ Une tour de cœlioscopie (moniteur, caméra, source de lumière froide, insufflateur CO2, bouteille de CO2)

Essentiel ❚ La castration debout sous laparoscopie est la technique de référence pour un testicule cryptorchide abdominal. ❚ La laparoscopie est la technique de référence lors d’ovariectomie. ❚ Celle-ci conjugue sécurité de l'intervention, absence d'anesthésie générale, résultat esthétique et diminution de la douleur post-opératoire.

❷ Cœlioscope 30° d’une longueur de 33 cm minimum

❸ Câble de lumière froide ❹ Tuyau d’insufflation CO2 ❺ 3 canules 10mm d’une longueur de 15 à 20 cm équipées de valves et un trocart

❻ 1 aiguille cœlioscopique, un réducteur 5mm

❼ Une pince à préhension de Babcock ❽ Une paire de ciseau, un porte-aiguille et un pousse-nœud de cœlioscopie

❾ Un moyen d’hémostase (Vicryl bobine déc 5, Ligasure®, pince bipolaire) et deux pinces de Clauw nécessaires pour l’exérèse des ovaires

COMMENT RÉALISER LA CASTRATION D’UN CHEVAL CRYPTORCHIDE ● Le défaut de descente d’un ou des deux testicules dans le scrotum est une anomalie de développement assez fréquente chez les chevaux. Le côté gauche est plus fréquemment affecté, lors de cryptorchidie abdominale (75 p. cent et 42 p. cent de testicules cryptorchides gauches et droits respectivement [15]). ● Ces chevaux conservent souvent un comportement de cheval entier. Ils peuvent être

CHEVAL

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article

29

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 JUIN / AOÛT 2015 - 157

35-39 Lacération rectovaginales BAT_Gabarit rubrique 02/11/2015 15:05 Page35

les lacérations recto-vaginales chez la jument :

une urgence pour le propriétaire, pas pour le vétérinaire Les lacérations recto-vaginales interviennent lors du poulinage chez les juments.

Seules les lacérations de “grade 3” et certaines lacérations de “grade 2” nécessitent une intervention chirurgicale.

Celle-ci est, réalisée 4 à 6 semaines après le poulinage.

Objectifs pédagogiques ❚ Connaître le meilleur moment pour la mise en place du traitement chirurgical. ❚ Savoir comment rassurer le propriétaire. ❚ Connaître les différentes techniques de correction chirurgicale des lacérations recto-vaginales.

L

es lacérations recto-vaginales sont des complications assez peu fréquentes du poulinage. Les animaux atteints sont souvent des juments primipares, relativement nerveuses. ● Une lacération complète est souvent traumatisante pour le propriétaire, même si le poulinage se poursuit normalement. En effet, celui-ci voit arriver les pattes du poulain par le rectum de la jument. En outre, juste après le poulinage, le propriétaire observe un œdème très important de la vulve, avec la présence de tissu nécrotique et une accumulation de crottins dans le vagin.

Il convient alors de lui expliquer que bien qu’étant anormal, le pronostic vital de la jument n’est pas compromis et qu’un traitement chirurgical nécessitant une ou plusieurs intervention(s) est possible. ● Après un bref rappel des causes d’apparition des lacérations recto-vaginales ainsi que de leur classification, leur traitement chirurgical est détaillé.

LES CAUSES DE LACÉRATIONS RECTO-VAGINALES

● Les lacérations recto-vaginales apparaissent en général sur les juments primipares.

En effet, la proéminence du sphincter vestibulovaginal et la persistance de l’hymen chez ces juments sont des facteurs prédisposants. ● Au moment du poulinage, les antérieurs du poulain accrochent le repli dorsal, présent à la jonction vestibulovaginale. La pression abdominale de la jument pousse alors les antérieurs dans le rectum, à travers la paroi dorsale du vestibule [5].

Fabien Relave Clinique équine de Conques Château de Conques 33420 Saint Aubin de Branne

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Exemple de travail de contention.

La jument est placée avec la queue attachée pour accéder à la lacération recto-vaginale (photo F. Relave, Clinique équine de Conques).

Essentiel

A ce stade, lors de poulinage assisté, les antérieurs peuvent être repoussés dans le vagin. Il en résulte une “simple” fistule recto-vaginale. ● Si le poulinage n’est pas assisté, ou si le replacement des antérieurs n’est pas possible, la poursuite du poulinage entraîne une lacération complète de la paroi du vagin et de la paroi du rectum. ● Les malpositions fœtales, les poulains de grande taille ou une manipulation forcée sont également des facteurs prédisposants. ●

LA CLASSIFICATION DES DEGRÉS (GRADES) DE LACÉRATIONS RECTO-VAGINALES ● Les lacérations recto-vaginales sont classées en trois catégories en fonction des structures atteintes [5].

1. Les lacérations de “grade 1” : elles impliquent uniquement la muqueuse du vestibule et la peau, à la commissure dorsale de la vulve. ➜ Un traitement n’est, dans ce cas, pas forcément nécessaire. Si la déchirure de la

❚ Les lacérations recto-vaginales ne sont pas une urgence, bien qu’elles soient perçues comme telle par les clients. ❚ Elles sont assez peu fréquentes chez les juments, sauf sur les primipares. ❚ Les lacérations recto-vaginales sont plus ou moins sévères : grade 1 à 3, selon les structures atteintes.

CHEVAL

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 JUIN / AOÛT 2015 - 163

40-44 espace néphrosplénique V° BAT_gabarit rubrique NPE 02/11/2015 11:52 Page40

traitement chirurgical de l’accrochement néphrosplénique sur cheval debout Claire de Fourmestraux Service de chirurgie Oniris La Chantrerie, BP 40706 44307 Nantes Cedex 03

Le traitement de l‘accrochement néphrosplénique ainsi que la fermeture de l’espace néphrosplénique peuvent être réalisés sur cheval debout.

La fermeture de l’espace sous cœlioscopie est la technique chirurgicale de référence pour limiter les récidives.

Mais celle-ci nécessite du matériel spécifique et une équipe formée à son utilisation, c’est pourquoi des techniques alternatives ont été développées.

Objectifs pédagogiques ❚ Connaître l’incidence et le taux de récidive du traitement chirurgical de l’accrochement néphrosplénique. ❚ Savoir quand effectuer une fermeture de l’espace néphrosplénique. ❚ Détailler les differentes techniques chirurgicales et les complications associées à la fermeture de cet espace néphrosplénique sous cœlioscopie.

L

Définition ❚ L’accrochement néphrosplénique (nephro-splenic entrapment en anglais) correspond au déplacement du colon à gauche, dorsalment à la rate.

Le colon vient alors se loger entre la paroi médiale de la rate et le fascia péri-rénal, au dessus du ligament néphrosplénique.

CHEVAL

❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 168 - JUIN / AOÛT 2015

’accrochement néphrosplénique est l’une des causes les plus fréquentes de colique (définition). ● Le traitement de l’accrochement néphrosplénique est médical ou chirurgical en fonction de la sévérité de l’atteinte clinique et du caractère plus ou moins obstructif de l’accrochement. Ce type de déplacement récidive dans 3,2 à 20,7 p. cent des cas, traitement médical et chirurgical confondus [6, 8, 9, 10, 13]. Le déplacement dorsal du côlon ascendant à gauche représente 2,5 à 6 p. cent des chevaux traités chirurgicalement de colique [4, 5, 6]. ● Les hongres ainsi que les chevaux qui présentent une prédisposition anatomique semblent plus souvent atteints (chevaux Selle Français, Trotteurs, et surtout les Warm Blood ; peu de Purs-Sangs atteints). La profondeur de l’espace néphrosplénique, difficile à évaluer objectivement, pourrait prédisposer à l’accrochement néphrosplénique (photo 1) [1, 10, 13]. ● Après un exposé sur le diagnostic de l’accrochement néphrosplénique, cet article décrit le traitement chirurgical debout par laparotomie du flanc gauche, les techniques chirurgicales de fermeture de l’espace néphrosplénique (ENS) et les complications éventuelles associées à ces interventions.

Les différents stades du déplacement dorsal du côlon ascendant à gauche, la gestion de la douleur, les traitements médicaux, en particulier le roulage, stratégie thérapeutique

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Visualisation sous laparoscopie de l’ENS délimité par le fascia périrénal à droite et la rate à gauche. (photo chirurgie équine Oniris).

semi-conservative, ne sont pas abordés dans cet article car déjà traités dans un précédent article de José-Marie Hervas et Xavier Gluntz dans cette revue* [7].

LE DIAGNOSTIC ET LES INDICATIONS DU TRAITEMENT CHIRURGICAL ● Le diagnostic de l’accrochement est généralement fondé sur la palpation transrectale. Celle-ci met en évidence la présence de côlon, plus ou moins distendu dans l’espace néphrosplénique. L’espace ainsi que le ligament néphrosplénique ne sont alors plus palpables. ● L’examen échographique du flanc gauche permet de confirmer le diagnostic.

Lors d’accrochement néphrosplénique, le rein gauche n’est plus visualisé en profondeur de la rate. Cet examen met en évidence le côlon, dorsalement à la rate. Lorsque le colon est fortement distendu, l’examen échographique peut s’avérer difficile à interpréter en raison de la présence de gaz [11, 13].

Selon Roecken, la fermeture de l’espace néphrosplénique est recommandée après qu’un épisode d’accrochement néphrosplénique ait été résolu par un traitement chirurgical, ou après deux épisodes résolus par un traitement médical.

NOTE

* cf. L’article “Approche médicale de l’accrochement néphrosplénique chez le cheval”, de J-M. Hervas et X. Gluntz, LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine N°23, 2010, p33-36.

45-49 sialolithes BAT_gabarit NPE âne 02/11/2015 11:48 Page45

les sialolithes chez l’âne et le mulet Assez fréquents chez les ânes, les sialolithes ou calculs salivaires peuvent passer inaperçus.

Les symptômes physiques sont peu spécifiques, et rarement associés à des symptômes fonctionnels.

Le traitement est chirurgical ; la voie transorale est préconisée.

L’intervention est relativement simple et peut se faire sous anesthésie locale.

L

es sialolithes, ou calculs salivaires, sont plus fréquents chez les ânes que chez les chevaux [17, 18] ; ils sont surtout rencontrés dans les pays au climat aride [12, 16].

Les symptômes physiques sont peu spécifiques, parfois associés à des symptômes fonctionnels (dysphagie, obstruction œsophagienne, pathologie stomacale, ...).

Cet article décrit l’étiologie, le diagnostic et le diagnostic différentiel de cette affection.

Les particularités du traitement des calculs salivaires de l’âne sont ensuite décrites.

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES

● L’âne est plus prédisposé à la formation de sialolithes quel que soit le sexe, que le cheval [10]. Ceci pourrait être lié à des différences anatomiques de la glande salivaire entre ces deux espèces. Ces différences entraînent une variation dans la composition de la salive, et dans la quantité de salive produite. ● Cette prédisposition peut également être liée à la différence de régime alimentaire entre l’âne et le cheval [2]. En effet, le régime alimentaire de l’âne est souvent plus grossier et plus sec que celui du cheval. De plus, le foin et la paille distribués à l’âne comportent souvent des éléments ligneux tranchants traumatisant la zone de la papille du canal salivaire et pouvant être à l’origine de la formation de calcul.

L’aridité du milieu de vie de l’âne serait un facteur déterminant [12]. ● L’âge serait un facteur prédisposant.

Cette affection n'a en effet été rapportée

Ahmed Chabchoub Gharbi Zayneb Service Sémiologie et Pathologie médicale des Équidés et Carnivores École Vétérinaire 2020 Sidi-Thabet Tunisie

Objectifs pédagogiques ❚ Connaitre clinique des sialolithes de l’âne. ❚ Comprendre les causes des sialolithes de l’âne. ❚ Connaître les particularités du traitement chirurgical des sialolithes de l’âne.

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Vue externe d’un sialolithe, localisé au niveau de la région maxillaire (photo A. Chabchoub).

chez l’âne qu’à partir de l’âge de 6 à 8 ans [11]. Des constatations comparables ont été rapportées chez l’homme [19]. ● Une corrélation a été établie entre la formation de sialolithes et l’aridité du milieu [11]. Le régime alimentaire et la privation hydrique auraient en effet un rôle dans la formation des calculs [12].

Les Équidés secrètent de grandes quantités de salive, par rapport aux autres herbivores.

Un équidé de 500 kg, produit ainsi en moyenne 30 à 40 L de salive par jour, avec des volumes supérieurs si l’alimentation est sèche ou composée de grains [13]. La production de la salive est reliée à la mastication. Une alimentation nécessitant une longue mastication induit une production plus importante de salive.

Essentiel ❚ Les sialolithes sont plus fréquentes chez l’âne que chez le cheval. ❚ Les calculs salivaires des Équidés sont localisés dans le canal parotidien. ❚ L’étiologie de cette affection est multifactorielle. ❚ L’alimentation, l’abreuvement et l’aridité du milieu de vie de l’âne jouent un rôle primordial. ❚ Le traitement est chirurgical avec une voie d’abord transorale.

CLINIQUE ● Les sialolithes des Équidés sont décrites uniquement dans le conduit parotidien [2, 13, 16]. Les calculs, qui peuvent parfois dépasser les 10 cm de longueur, sont observés dans la portion rostrale du canal de Sténon, juste avant son ouverture dans la cavité buccale, en regard des 3e molaires de l’arcade supérieure (encore désignées 109 et 209 selon le système universel de classification, nomenclature de Triadan [7]). ● Ceci différencie les Équidés des autres espèces. En effet, chez l’homme par exemple, les sialolithes sont le plus souvent retrouvés dans les canaux de la glande sub-mandibulaire et des glandes sublinguales [4, 10].

En pratique ❚ Pour confirmer un diagnostic de sialolithes, un examen radiographique est nécessaire.

ÂNE ❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 JUIN / AOÛT 2015 - 173

50-53 Ligature artère carotide BAT_Gabarit rubrique 02/11/2015 11:42 Page50

urgence la ligature

de l’artère carotide commune chez le cheval

Matthieu Cousty Clinique équine de Livet, Cour Samson, 14140 St Michel de Livet

Objectifs pédagogiques

La ligature de l’artère carotide commune est indiquée lors d’épistaxis importante, en provenance des cavités nasales ou de la région oro-pharyngée.

Cette intervention peut nécessiter d’être réalisée en urgence.

❚ Connaître les indications d’une ligature de l’artère carotide commune. ❚ Savoir réaliser une ligature de l’artère carotide commune. ❚ Connaître les alternatives pour le traitement d’une épistaxis due à une mycose des poches gutturales.

L

a ligature de l’artère carotide commune (ACC) peut être temporaire ou permanente, selon l’origine de l’hémorragie et la gestion ultérieure du problème.

Après un rappel sur les indications, cet article décrit la technique, puis discute des options thérapeutiques d’une épistaxis, secondaire à une mycose des poches gutturales.

Essentiel ❚ La ligature de l’artère carotide commune est indiquée lors d’hémorragie importante en provenance des cavités nasales. ❚ L’intervention est réalisée sous sédation, si l’état du cheval le permet, et sous anesthésie locale.

Pour réaliser une ligature de l’artère carotide commune, le matériel suivant est nécessaire : - pour l’anesthésie locale : une seringue de 20 mL, de la lidocaïne 2 p. cent, une aiguille de 23 G ; - une lampe frontale ou une lampe sur pied ; - des instruments de base pour la chirurgie des tissus mous ; - une lame n°24 ; - un clamp courbe ou clamp thoracique ; - un lac en nylon (Ercelacs®) pour une ligature temporaire ou un fil polyfilament irrésorbable (Mersuture® déc. 5) ou résorbable (Vicryl® déc.5) pour une ligature permanente ; - un fil de suture polyfilament résorbable (Vicryl® déc. 3,5) ; - des agrafes. ●

❚ D’autres techniques chirurgicales, plus onéreuses que la ligature de l’artère carotide commune sont disponibles pour traiter les hémorragies secondaires à une mycose des poches gutturales chez le cheval. ❚ Cette ligature est une bonne alternative pour prévenir cette affection, en cas de limite financière du propriétaire.

RUBRIQUE ❚ Crédit Formation Continue :

LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 178 - JUIN / AOÛT 2015

matériel

LES INDICATIONS

En pratique

0,05 CFC par article

1 Image endoscopique du pharynx montrant un caillot de sang à la sortie de la poche gutturale droite, évocateur d’une épistaxis de la poche gutturale droite (photo clinique équine de Livet).

● La ligature de l’artère carotide commune est notamment indiquée lors d’hémorragie secondaire à une mycose des poches gutturales. L’épistaxis est l’indication la plus fréquente de cette intervention (photo 1).

En effet, suite à une mycose de poche gutturale, une érosion de l’artère carotide interne (ACI) peut provoquer une épistaxis [12].

Le taux de mortalité publié, sans occlusion, est de 47,8 p. cent (11 chevaux sur 23) [5]. ● Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées pour traiter cette affection (encadré). Ces techniques sont cependant onéreuses. La ligature de l’artère carotide commune (ACC) ipsilatérale, en combinaison avec un traitement topique anti-fongique, est alors une alternative pour prévenir les hémorragies secondaires à une mycose des poches gutturales chez le cheval, en cas de limite financière du propriétaire [6]. ● Les autres causes d’épistaxis, moins fréquentes, sont : - les hémorragies de l’ethmoïde ; - les hémorragies des sinus (pouvant faire suite à un traumatisme ou à une intervention chirurgicale) ; - les hémorragies de la région basi-sphénoïde (rupture du muscle long de la tête).

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LA TECHNIQUE CHIRURGICALE La préparation La ligature de l’artère carotide commune nécessite des fournitures chirurgicales de base (encadré matériel). ● Une antibioprophylaxie à base de pénicilline est recommandée. Les anti-inflammatoires (Ains) sont à utiliser avec prudence, selon l’état du cheval et leur effet anti-coagulant (limitation de l’aggrégation des plaquettes). ● Le cheval est tranquillisé au préalable avec de la romifidine (0,04 mg/kg) ou de la détomidine (0,01 mg/kg) en combinaison avec du ●

54-59 Actualités fièvre West Nile V°BAT_6-8 Actualite 02/11/2015 11:38 Page54

disponible sur www.neva.fr

actualités la fièvre West Nile

Sylvie Lecollinet1,* Agnès Leblond2,3,* Alexandra TroyanaGroux4 Christel Marcillaud-Pitel5 Élodie Lallemand6 Cécile Beck1 Sophie Pradier6 Benoît Durand1 Pierre Tritz7,* Stéphan Zientara1

est de retour en France Plusieurs cas équins autochtones d’infections à virus West Nile viennent d’être rapportés dans le Sud de la France Ces cas apparaissent tôt dans la saison, si l'on considère les autres épizooties équines françaises de 2003, 2004 et 2006.

Le risque est grand d’observer dans les prochaines semaines d’autres cas équins ou des infections chez l’homme (zoonose).

Ainsi, appelons-nous à la vigilance l’ensemble des partenaires de la surveillance West Nile.

1ANSES, Laboratoire de Santé Animale, 14 rue Pierre et Marie Curie, 94706 Maisons-Alfort 2INRA, Epidémiologie animale UR 346, Route de Theix, 63122 Saint Genes Champanelle, France 3VetAgro Sup, Pôle équin, 1, avenue Bourgelat, BP 83, 69280 Marcy l’Etoile 4DGAl, Bureau de la santé animale, Actions de lutte et police sanitaire, 251 rue de Vaugirard, 75732 Paris Cedex 15 5RESPE, 6 avenue du Maréchal Montgomery, 14000 Caen 6Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse, 23 chemin des Capelles, 31076 Toulouse cedex 3 7Clinique vétérinaire de Faulquemont, 19 Rue de Créhange, 57380 Faulquemont *Sous-réseau syndrome neurologique du RESPE

L

a fièvre West Nile est une maladie pouvant affecter le cheval et l’homme. Elle est transmise par des moustiques (arbovirose). ● Les derniers cas d’infection à virus West Nile en France métropolitaine remontent à 2009 chez des oiseaux sauvages (enquête sérologique dans l’avifaune en Camargue), et en 2006 chez des chevaux (dans le département des Pyrénées Orientales) (figure 1).

Sa présence en Europe est ancienne avec, dès les années 1960, des cas équins et humains décrits en France, dans la région de la Camargue en particulier. ● Le cheval apparaît légèrement plus sensible à l’infection par le VWN que l’homme (proportion plus importante de formes neurologiques, létalité plus forte). Il est donc une

Objectif pédagogique ❚ Connaître les cas récents d’infection à virus West Nile chez des Équidés dans les départements des Bouches-du-Rhône et du Gard.

Essentiel ❚ Cette année, de nombreux pays européens ont rapporté des cas humains ou équins de fièvre West Nile.

DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES ● Depuis 2009, aucune circulation du virus n’avait été détectée en France métropolitaine, malgré la recrudescence de cas humains et équins dans plusieurs pays d’Europe du Sud et de l’Est. Ainsi, un regain d’activité du virus West Nile (VWN) a été observé récemment en Europe. Le pic d’activité s’est exprimé en 2010, avec une flambée sans précédent d’épizooties équines et de cas humains dans de nombreux pays du pourtour méditerranéen (Bulgarie, Espagne, Grèce, Hongrie, Italie, Portugal, Roumanie et Russie) [1]. ● Cette année, de nombreux pays européens ont rapporté des cas humains ou équins de fièvre West Nile (Autriche, Bulgarie, France, Hongrie, Italie, Portugal, Roumanie et Serbie). Une situation similaire à celle de la France est actuellement rapportée au Portugal (quatre cas équins dans l’Algarve, au sud du pays) et en Italie (deux cas en Lombardie et en Emilie-Romagne, au Nord). ● L’histoire du virus West Nile (VWN) a surtout été marquée par l’épisode nord-améri-

Figure 1 - Localisation des foyers récents de fièvre West Nile en France métropolitaine Cinq foyers ont été rapportés depuis 2000 sur le pourtour Avignon méditerranéen : Nîmes Nice - quatre foyers avec Grasse Antibes des cas équins Arles Salon-de-Provence Draguignan Cannes Montpellier uniquement en CamarMartigues Aix-en-Provence gue en 2000, en 2004 Fréjus et en 2015, Aubagne Béziers Sète Marseille et dans les Pyrénées Toulon 2000 2003 La Ciotat Narbonne orientales en 2006 ; 2004 Hyères - le foyer du Var en Perpignan 2003, avec sept cas chez l’homme et quatre 2006 cas chez le cheval.

1962-63

RUBRIQUE ❚ Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE élevages et santé vol 10 / n°37 182 - JUIN / AOÛT 2015

sentinelle pertinente du risque d’infection chez l’homme. La déclaration de cas cliniques chez le cheval précède ainsi en général de 1 à 2 semaines les premiers cas humains. ● Après un rappel des données épidémiologiques sur les évolutions récentes et sur le cycle de transmission, nous détaillons le diagnostic, le tableau clinique et les mesures de gestion qui nous paraissent pertinents par rapport à l’épisode en cours.

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2015

Revue internationale NPE 37 correc MB 30.10.15_Revue Internationale 30/10/2015 14:53 Page60

un panorama des meilleurs articles d’équine MISE EN PLACE ÉCHOGUIDÉE D’ENDOPROTHÈSES TRANSARTÉRIELLES (COILS) dans les carotides internes et externes chez le cheval

Cardiologie / Thérapeutique

Sujets, matériels et méthodes

Résultats

Les études expérimentales sont réalisées sur des chevaux vivants et sains (neuf au total pour les deux études) ainsi que sur des cadavres (dix dans l’étude de Muñoz et coll). ● La réalisation de l’angiographie est faite sur des chevaux sous anesthésie générale.

Une aiguille angiographique de 18 G est insérée à travers la peau sous surveillance échographique (sonde convexe 2-5 MHz). ● Un guide est ensuite inséré dans l’aiguille angiographique. Il permet l’introduction à travers la peau d’une gaine, nécessaire à la mise en place du cathéter angiographique et à l’injection du produit de contraste. ● Dix jours plus tard, la même procédure est effectuée sur cheval debout, tranquillisé, en ajoutant la mise en place d’endoprothèses transartérielles (coils) transartériels dans l’artère carotide interne uniquement. ● Le bon positionnement des endoprothèses transartérielles est vérifié par contrôle classique fluoroscopique.

Les chevaux sont euthanasiés 2 heures plus tard. ● L’embolisation de l’artère carotide externe est réalisée sur des chevaux morts uniquement.

● La mise en place du cathéter transartériel et des endoprothèses transartérielles est une réussite dans tous les cas sauf un. ● L’unique complication observée sur les chevaux vivants est la formation modérée d’hématomes, dans un tiers des procédures interventions réalisées sur les chevaux debout. ● Les principales difficultés de cette intervention sont l’introduction de l’aiguille angiographique et de la gaine pour introduire le cathéter transartériel.

●

Objectifs de l’étude ❚ Décrire une méthode d’insertion percutanée échoguidée de cathéter transartériel. ❚ Évaluer la possibilité du placement d’endoprothèses transartérielles (coils). u Vet Surg. 2014 DOI:10.1111/j.1532950X.2014.12287.x.

Ultrasound guided transarterial coil placement in the internal and external carotid artery in horses.

Muñoz J, Iglesias M, Chao EL, Bussy C.

Synthèse par Marine Truffet Interne à la clinique équine de Vetagro Sup Lyon.

❚ Comparer les temps de la préparation chirurgicale, de l’intervention et de l’anesthésie, la durée d’hospitalisation et les complications per- et post-opératoires, entre les cryptorchidectomies par laparotomie et celles réalisées par laparoscopie. u JAVMA, 2015;8(246):885-92.

Comparison of laparoscopic versus conventional open cryptorchidectomies on intraoperative and postoperative complications and duration of surgery, anesthesia, and hospital stay in horses.

Cribb NC, Koenig J, Sorge U. Synthèse par Émilie Mesnard Interne à la clinique équine de Vetagro Sup Lyon.

REVUE INTERNATIONALE LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine vol 10 / n°37 188 - JUIN / AOÛT 2015

● La réalisation d’angiographie et l’introduction d’endoprothèses transartérielles (coils) dans la carotide interne et externe de manière échoguidée peut être effectuée de façon sûre, sans autres complications que des hématomes. ● Le contrôle du positionnement des endoprothèses transartérielles par fluoroscopie est, tout de même, nécessaire mais l’association de l’échographie et de la fluoroscopie permet de réduire l’exposition aux rayons X. ● Néanmoins, cette technique d’embolisation nécessite une grande expérience des chirurgiens.

r

COMPARAISON DE LA CRYPTORCHIDECTOMIE PAR LAPAROSCOPIE OU PAR LAPAROTOMIE CONVENTIONNELLE CHEZ LE CHEVAL : sur les complications per- et post-opératoires et sur les durées de l’intervention, de l’anesthésie et de l’hospitalisation

Chirurgie / Reproduction

Objectif de l’étude

Conclusion

Matériel et méthode

Résultats

● Cette étude rétrospective a été menée sur les cryptorchidectomies réalisées au Ontario Veterinary College entre 1991 et 2012.

Trente chevaux qui ont subi une cryptorchidectomie par laparoscopie ont été appariés avec un cheval témoin ayant subi une cryptorchidectomie conventionnelle (par abord inguinal ou parainguinal). Ces animaux ont été aassociés en fonction de leur âge, de leur race, de la localisation du testicule ectopique et du chirurgien. ● Les informations suivantes ont été notées pour chacune des techniques : - existence d’une précédente tentative de cryptorchidectomie ; - connaissance de la localisation du testicule ectopique ; - nombre et localisation des testicules retirés ; - type de fermeture de la cicatrice de castration du second testicule descendu ; - durées de l’intervention, de l’anesthésie, de la préparation chirurgicale et de l’hospitalisation ; - complications per- et post-opératoires ; - score de réveil ; - fréquence cardiaque dans les 12 à 24 h suivant la chirurgie ; - administration d’antidouleur en post-opératoire ; - nombre d’années d’expérience du chirurgien en laparoscopie.

● Les temps de préparation chirurgicale, d’intervention et d’anesthésie sont plus longs par la technique de laparoscopie, excepté lors de seconde tentative de castration ou lorsque la localisation du testicule ectopique est inconnue avant la chirurgie. ● Lors de laparoscopie, la survenue de complications per-opératoires est plus fréquente, mais non significative. ● En revanche, la survenue de complications post-opératoires est plus fréquente et significative, en particulier lorsque la position du testicule ectopique est connue avant la chirurgie. ● La technique chirurgicale n’influence pas le score de réveil, la fréquence cardiaque, l’administration d’antidouleurs et la durée de l’hospitalisation.

60

Conclusion Sur les chevaux qui ont subi une cryptorchidectomie par laparoscopie, les durées de préparation chirurgicale, d’intervention et d’anesthésie sont plus longues et les complications post-opératoires plus nombreuses. ● Toutefois, la laparoscopie semble plus avantageuse lors de seconde tentative de cryptorchidectomie ou lorsque la localisation du testicule ectopique est inconnue avant la chirurgie. r ●

Pub Coll Equine mars 2015_Pub NPE je complète ma collection +HS 2011 05/08/2015 17:11 Page2

DOSSIER - FIÈVRE D’ORIGINE A DÉTERMINER CHEZ LES ÉQUIDÉS

❒ N°1* : Le jetage

DOSSIER - MISE À LA REPRODUCTION

N°21 FÉVRIER 2010 Volume 6 revue de formation à comité de lecture

N°22 JUIN 2010

agréée pour délivrer des crédits de formation continue par le CNVFCC indexée dans les bases de données : • Index Veterinarius (CAB International)

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• CAB Abstracts Database

revue de formation à comité de lecture agréée pour délivrer des crédits de formation continue par le CNVFCC

FIÈVRE (Conseil national vétérinaire de la formation continue et complémentaire) D’ORIGINE indexée dans À DÉTERMINER les bases de données : • Index Veterinarius (CAB International)

- Conduite à tenir face • Veterinary Bulletin à une fièvre d’évolution (CAB International) chronique apparemment • CAB Abstracts Database isolée chez le cheval adulte - Conduite à tenir face à une fièvre aiguë isolée : approche pratique - Comment interpréter et - Le moment de l'insémination artificielle gérer une modificaiton ou l'insémination artificielle de la température post-ovulation corporelle du cheval pendant la période - Comment préparer péri-opératoire des doses de semence : - Attitude du praticien face - 1. Pour une insémination à une hyperthermie : en frais résultats d’une enquête 2.

Pour une insémination épidémiologique - Observation clinique - en sperme réfrigéré sur place

MISE À LA REPRODUCTION

DOSSIER : FIÈVRE

D’ORIGINE À DÉTERMINER

Herpèsvirus et fièvre isolée chez le cheval

Âne

DOSSIER :

chez les équidés

- Particularités de l’hyperthermie et de la fièvre d’origine à déterminer chez l’âne

Face à une fièvre d’origine à déterminer, il est indispensable de présenter une stratégie au propriétaire, en fonction du contexte médical et économique, des qualités du cheval, de son statut physiologique, des échéances sportives et du climat de confiance ...

LA MISE

À LA REPRODUCTION chez les équidés

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Pour proposer le bon conseil et appliquer formation médicale continue vétérinaire la bonne technique, il est utile de bien connaître - Revue d’inséminations, thématique des articles parus à l’étranger toutes les techniques - Un mise panorama des :meilleurs articles d’équine et le cadre de leur en œuvre de l’insémination parus revues internationales classique à la mise en dans placeles plus sophistiquée, en passant par les mini-doses, l’insémination profonde, ...

Rubriques - Observation clinique -

- 3. Comment gérer les doses d’insémination - Les inséminations en minidoses : quoi en penser ?

- La conduite et l’hygiène de la saillie en main chez la jument - Les accidents lors de la saillie chez l’étalon et chez la jument

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Une dent incluse chez un cheval de 4 ans - La conduite et l'hygiène - Gestes et techniques de la saillie chez l'âne - Comment réaliser un pansement pour la face solaire du pied - Comment réaliser : - Comment réaliser - 1. une insémination une injection intraveineuse sous garrot artificielle classique - L’administration - 2. une insémination loco- régionale artificielle profonde d’un antibiotique - 3. une insémination sous vidéoendoscopie

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équine

30 Couv NPE

25/03/13

11:41

❒ N°2 : Les défauts d’aplomb Les pieds chez l’âne

❒ N°3 : La fin de la gestation La gestation chez l’ânesse et les hybrides

❒ N°4 : Les plaies aiguës Les plaies aiguës et la cicatrisation chez l’âne

❒ N°5 : Syndrome grippal Les syndromes grippaux chez l’âne

❒ N°6 : Douleurs chroniques du pied Les douleurs chroniques du pied chez l’âne

❒ N°7 : Le peripartum

Page 1

Les particularités du peripartum chez l’ânesse

Volume 8

N°30

❒ N°8 : Les diarrhées aiguës

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2/ OCTOBRE 201 JANVIER

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LES MORTS SUBITES UES ET INATTEND IER 2013 2012 / JANV - OCTOBRE équine - N°30 N VÉTÉRINAIRE U PRATICIE LE NOUVEA

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine - N°21 - FÉVRIER 2010

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LE NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRINAIRE équine - N°22 - JUIN 2010

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Observation clinique âne : des contractures tendineuses

❒ N°12* : Les traitements de l’arthrose Les arthropathies dégénératives chez l’âne

l ➜ Prix éditoria ❒ N°13 : Les ictères chez les équidés adultes Observation clinique : un cas d’hyperlipémie chez une ânesse

❒ N°14* : L’étalon Particularités et spécificités de la reproduction du baudet

❒ N°15* : Les troubles de la démarche Le comportement sexuel du baudet

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❒ N°16* : Les dermatoses prurigineuses Les particularités de la dermatologie chez l’âne

❒ N°17* : La fourbure La castration : les différentes techniques

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Spécificités de la lignée érythrocytaire chez l’âne, le poney et les chevaux de race lourde

Particularité de l’hyperthermie et de la fièvre d’origine à déterminer chez l’âne

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❒ N°25 : Les affections tendineuses et ligamentaires ❒ N°26 : Les affections urinaires ❒ N°27 : Les affections tendineuses et ligamentaires : options thérapeutiques - Chirurgie en dentisterie ❒ N°28 : Les dorsalgies ❒ N°29 : Les diarrhées chroniques l ➜ Prix éditoria ❒ N°30 : Morts subites et morts inattendues ❒ N°31 : Actualités en maladies infectieuses ❒ N°32 : Les affections sinusales ❒ N°33 : Antibiothérapie et antibiorésistance ❒ N°34 : Les affections neurologiques ❒ N°35 : Le jarret ❒ N°36 : L’antibiothérapie

Hors-séries : ❒ Les troubles liés au vieillissement des équidés *Tarif praticiens ❒ La néonatalogie des équidés pour tous ❒ Les maladies infectieuses des équidés ❒ Diagnostic et examens complémentaires

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Mardi 12 Mai 20h-21h LA JUMENT SUBFERTILE : CONDUITE À TENIR

Par le Dr. Valérie Picandet

Par le Dr. Sophie Paul-Jeanjean

Dipl. ECEIM, ACVIM Membre du conseil scientifique de l’AVEF Clinique équine de Livet

Présidente de la commission équine de la SNGTV

ref 122797-avr15

Mardi 17 Mars 20h-21h LA GESTION DU POULAIN FAIBLE

Et en replay sur www.gammeequine-msd-santeanimale.fr • La myopathie atypique. D. Votion • Le syndrôme piro-like. H. Amory • Diagnostic des maladies respiratoires. A. Couroucé-Malblanc.

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