Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágic

Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como Fazer e Interpretar, 2a edição, tem como objetivo apresentar conhecimento sobre os exames essenciais na prática clínica, facilitando o entendimento e a aplicação dos métodos, bem como a interpretação de seus resultados. Nesta nova edição, os capítulos foram atualizados com base na evolução dos conceitos adquiridos nos últimos anos, incluindo os novos protocolos e métricas propostos nos Consensos de Chicago, para manometria esofágica; de Lyon, para impedâncio-pHmetria; e de Londres, para manometria anorretal. Uma vez mais, evitam-se temas que ainda se encontram em discussão ou que estão à espera de evidências sólidas para comprovação. Diversas imagens foram acrescentadas, com o intuito de fornecer pormenores da técnica e dos modos de interpretação dos exames e possíveis diagnósticos. Os autores, todos com extensa prática no ensino e treinamento médicos, particularmente na área de motilidade digestiva, reiteram que só o texto aqui contido não basta para qualificar alguém para a realização desses exames; afinal, o ensino prático sob supervisão experiente é fundamental. No entanto, este conteúdo certamente servirá como suporte no aprendizado e desenvolvimento de boas práticas no laboratório de motilidade digestiva. Esta obra será útil como um guia prático e moderno, pois integra os diversos conceitos da fisiologia digestiva, outrora experimentais, mas agora com extraordinária aplicabilidade clínica, fortalecendo o raciocínio dos gastrenterologistas, coloproctologistas e cirurgiões em seus diversos níveis de experiência profissional.

Áreas de interesse Gastrenterologia Coloproctologia

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2a edição

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2a edição Organizador

Ricardo Guilherme Viebig Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Mestre em Gastrenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia e Especialidades (Ibepege). Membro Fundador e Presidente (2019-2022) da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Título de Especialista em Cirurgia Geral pela Associação Médica Brasileira (AMB). Diretor Técnico do Laboratório de Motilidade Digestiva (MoDiNe). Editor-executivo da revista Arquivos de Gastroenterologia.

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como Fazer e Interpretar, 2a edição Copyright © 2023 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-65-88340-45-5 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Editoração eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ M247 2. ed. Manometria esofágica de alta resolução, pHmetria, impedâncio-pHmetria esofágica e manometria anorretal de alta resolução: como fazer e interpretar/organização Ricardo Guilherme Viebig. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2023. 144p.: il.; 28cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-45-5 1. Esôfago – Doenças – Diagnóstico. 2. Esôfago – Motilidade – Medição. 3. Distúrbios de defecação – Diagnóstico. 4. Manômetros. I. Viebig, Ricardo Guilherme. 22-80322

CDD: 616.32075 CDU: 616-073.32

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: +55(21) 2262-3779 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Colaboradores

Antonio Fabio Teixeira

Janaina Tomiye Yamakata Franco

Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFB).

Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário Nove de Julho (Uninove), SP.

Membro da Comissão Digital da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Pós-graduada em Saúde Coletiva pela Uninove, SP.

Título de Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Pós-graduada em Acupuntura pela Escola de Terapias Orientais de São Paulo (Etosp).

Diretor-executivo da Clínica Gastros Bahia.

Enfermeira Responsável Técnica no Laboratório de Motilidade Digestiva (MoDiNe), SP.

Membro do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (Nafad).

Carla Granja Andrade Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Goiás (UFG), RJ.

Professora nos cursos de Motilidade Digestiva ministrados pelo MoDiNe e pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia (Ibepege).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Mauricio Gustavo Bravim de Castro

Mestre em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Diretora Médica do Centro Especializado em Fisiologia do Aparelho Digestivo (CGA).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Coordenadora em São Paulo do Núcleo da Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (Nafad).

D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro

Diretor Técnico do Centro de Motilidade Digestiva (Cemad), Belo Horizonte, MG. Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN).

Graduada em Fisioterapia pelo Centro Universitário Nove de Julho (Uninove), SP.

Membro do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (Nafad).

Especialista em Uroginecologia e Reabilitação Pélvica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Sergio Viebig Araujo

Fisioterapeuta Responsável pelo Setor de Uroginecologia da Clínica Dalamaster, SP.

Gerson Ricardo de Souza Domingues Graduado em Medicina pela Universidade Gama Filho (UGF). Professor Adjunto da disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Graduado em Enfermagem pelo Centro Universitário das Faculdades Metropolitanas Unidas (FMU), SP. Especialista em Emergência e em Gestão em Saúde pelo Centro Universitário das FMU. Gestor do Núcleo de Educação e Desenvolvimento da Equipe Multidisciplinar do Icare Group, SP. Docente em Pós-graduação, nas áreas de Terapia Intensiva e Emergência.

Doutor em Gastrenterologia pela RWTH Aachen University (Alemanha) e pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Enfermeiro em Motilidade Digestiva no Laboratório de Motilidade Digestiva (MoDiNe), SP.

Responsável pela Unidade de Esôfago do Hospital Universitário Pedro Ernesto (Hupe) da Uerj.

Professor nos cursos de Motilidade Digestiva ministrados pelo MoDiNe e pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia (Ibepege).

Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

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Dedicatória

Ao Mestre eterno Prof. José Fernandes Pontes, inspirador de grandes mestres da Gastrenterologia brasileira, com quem, além do prazer de conviver, pude aprender a arte de lidar com o ser humano e aplicar o conhecimento médico em prol do bem-estar e da saúde dos pacientes. Em cumprimento ao juramento de Hipócrates, este mecenas ensinou seus discípulos a transmitir o conhecimento médico sem interesses pessoais e sem egoísmo, devendo, por isso, ser sempre reconhecido como fonte de inspiração para esta obra. Ao Dr. Mounib Tacla, exemplo de ética profissional e de dedicação ao paciente e à família. À família que construí com minha amada esposa Sonia, cujos frutos colhemos através dos filhos, noras, genro e netos. Aos amigos colaboradores, pela dedicação e esforço à causa comum de transmitir o conhecimento e multiplicá-lo de diversas maneiras, em especial por meio desta publicação. Aos nossos alunos, que nos incentivam com seus questionamentos e a vontade de aprender. Enfim, este livro não é causa e, sim, consequência!

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Agradecimentos

À Srta. Mariana Rodovalho Pereira, pela revisão e organização das referências bibliográficas. Aos enfermeiros Sergio Viebig Araujo e Janaina Tomiye Yamakata Franco, pelo apoio e pela parceria e cooperação nas atividades do MoDiNe e na seleção das imagens que ilustram este livro. À Alacer Biomédica, em especial a seus diretores, Fernando Carvalho e Daniel Gualberto, pela disponibilidade e por acreditar nos projetos desenvolvidos em conjunto. O Organizador

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Apresentação

O leitor tem em mãos a nova edição deste manual! Pode-se dizer, com muito orgulho, que este projeto se tornou bem-sucedido graças aos colaboradores e à Editora Rubio, que aceitaram o desafio de revisar os textos e atualizá-los. O escopo deste livro permanece o mesmo, ou seja, apresentar conhecimento sobre os exames essenciais na prática clínica, facilitando o entendimento e a aplicação dos métodos, assim como a interpretação de seus resultados. Os textos destinam-se aos profissionais de Enfermagem e aos colegas médicos que necessitam do suporte desses métodos para atender melhor seus pacientes. Os capítulos foram atualizados de acordo com a evolução dos conceitos adquiridos nos últimos anos, incluindo os novos protocolos e métricas propostos nos Consensos de Chicago, para manometria esofágica; de Lyon, para impedâncio-pHmetria; e de Londres, para manometria anorretal. Uma vez mais, evitam-se no

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texto temas que ainda se encontram em discussão ou que estão à espera de evidências sólidas para comprovação. Várias imagens ilustrativas foram atualizadas e outras foram acrescentadas, no intuito de fornecer pormenores da técnica e dos modos de interpretação dos exames e dos possíveis diagnósticos. Repetimos a fórmula de transmitir conhecimento por meio de linguagem objetiva e imagens que permitam fácil compreensão. Os autores, todos com extensa prática no ensino e treinamento médicos, particularmente na área de motilidade digestiva, reiteram que só o texto aqui contido não basta para qualificar alguém para a realização desses exames; afinal o ensino prático sob supervisão experiente é fundamental. No entanto, este conteúdo certamente servirá de apoio no aprendizado e no desenvolvimento de boas práticas no laboratório de motilidade digestiva. Boa leitura! O Organizador

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Prefácio à 1a edição

Agradeço ao Dr. Ricardo Guilherme Viebig o convite para escrever o prefácio do livro Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução – Como Fazer e Interpretar, que inicio fazendo um breve histórico desses procedimentos no Brasil. Devemos ao Prof. José Fernandes Pontes, grande mestre da Gastrenterologia latino-americana, a introdução dessa metodologia em nosso meio, por intermédio do Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisa de Gastroenterologia (Ibepege), celeiro na formação dos melhores gastrenterologistas da época. O Ibepege era o lado acadêmico do Instituto de Gastroenterologia de São Paulo (Igesp), instituição fundada pelo Prof. Pontes, onde se juntaram os mais renomados gastrenterologistas, sendo inovador no conceito de formação de um centro de diagnóstico e agregando especialidades e procedimentos em um mesmo local. Graças à iniciativa pioneira do Prof. Pontes, foram iniciados os estudos da manometria e da pHmetria no Ibepege, com instalação, em 1977, do Laboratório de Fisiologia Motora e posterior apresentação da primeira tese de Mestrado na área, pelo Prof. Ivan Ceconello, junto àquela Instituição, em 1980. Os estudos sobre a fisiologia do sistema digestório foram continuados, com a sábia orientação do Prof. Pontes e já com a ativa participação do Dr. Viebig, fazendo com que tais procedimentos fossem realizados na rotina diária. O pioneirismo do Igesp-Ibepege na área ficou marcado pela constituição da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia, por ocasião da realização dos “Cursos de Atualização em Gastroenterologia”, em janeiro de 1994, posteriormente referendados por evento no Hospital do Coração, em 1995, com a participação do eminente especialista inglês Prof. David Wingate. O Dr. Viebig, envolvido com os procedimentos para a avaliação da fisiologia motora do sistema digestório desde os seus primórdios, tornou-se um dos mais experientes profissionais da área.

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Em 1993, defendeu junto ao Ibepege, a dissertação de mestrado “Estudo eletromanométrico do retossigmoide na diverticulose cólica”. Na sequência, realizou estágio de aperfeiçoamento com o Prof. David Wingate, no London Royal Hospital – St. Barts, na G.I. Unity, o centro mais avançado em pesquisa de motilidade digestiva àquela época e até hoje referência na área. Nessa época também, Dr. Viebig passou a coordenar os serviços de motilidade digestiva do Hospital do Coração e do Hospital Igesp e a promover em seu laboratório cursos periódicos para a atualização de profissionais envolvidos na área, além de atuar como editor executivo da revista Arquivos de Gastroenterologia. Assim, Dr. Viebig tornou-se referência na área de motilidade digestiva, e sua longa experiência possibilitou a elaboração deste livro, também pioneiro. Após este breve relato, cumprimento o Dr. Viebig pela excelência da obra, que, sem dúvida, será de grande valia não somente para os atuantes na área de motilidade digestiva, mas também aos gastrenterologistas e proctologistas em geral. É extremamente gratificante a elaboração deste texto, que solidifica uma relação de companheirismo, amizade e árduo trabalho existente desde 1977. Mounib Tacla Gestor da Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital do Coração. Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

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Prefácio à 2a edição

Três pilares nortearam a apresentação de mais este trabalho lide rado pelo Dr. Ricardo Viebig, um dos maiores incentivadores da Neurogastrenterologia no Brasil: satisfação, honra e gratidão. A biografia do Dr. Ricardo, apresentada nos dois livros anteriores desta série, caminha em paralelo à própria evolução da motilidade digestiva no país, consolidada por cerca de 45 anos de serviços prestados à Medicina, tanto no Instituto de Gastroenterologia de São Paulo (Igesp), seguindo os passos do Prof. José Fernandes Pontes, quanto na Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia (SBMDN), da qual foi presidente nos últimos quatro anos, com uma gestão de inclusão representativa e transformadora, mesmo diante do cenário que atravessávamos. Esta 2a edição representa uma evolução natural da arte de compartilhar experiências, e a união de entidades formadoras como a MoDiNe e o Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (Nafad) vem tendo impacto positivo em alguns profissionais desta nova geração. A motilidade digestiva, desde os ensaios sobre a função mecânica do esôfago, realizados por Hugo Kronecker, na Alemanha por volta de 1882, até as últimas diretrizes apresentadas, como Chicago 4.0, American Gastroenterogical Association (AGA) ou Lyon, transformou-se em uma ferramenta cada vez mais decisiva na busca de elementos conclusivos para condutas mais objetivas e reprodutíveis. Durante o processo de leitura dos capítulos aqui apresentados, o leitor poderá comprovar as importantes contribuições dos diversos autores, desde a fronteira da ciência até a prática médica. Este livro poderá ser usado como um guia prático e moderno, pois integra os diversos conceitos da fisiologia digestiva, outrora experimentais, mas agora com extraordinária aplicabilidade clínica, fortalecendo o raciocínio dos gastrenterologistas, coloproctologistas e cirurgiões nos seus diversos níveis de experiência profissional. A paixão pela evolução, pelo compartilhamento e pela união da Neurogastrenterologia brasileira passou a ser um propósito comum para todos nós, nos diversos laboratórios especializados espalhados por todo o país, bem como nesta edição, que ratifica,

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em cada parágrafo, a vasta experiência nacional, para que, a cada dia, novos colegas despertem para esta extraordinária área de atuação. Antonio Fabio Teixeira Graduado em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFB). Membro da Comissão Digital da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Diretor-executivo da Clínica Gastros Bahia. Membro do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (Nafad).

Manoel Galvão Neto Graduado em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Mestre em Cirurgia Digestiva pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Cirurgia Digestiva pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e de Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Professor Afiliado de Cirurgia na Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP. Diretor Científico do Instituto Endovitta, SP. Chefe do Núcleo de Avaliação Funcional de Doenças Digestivas do Núcleo de Avaliação Funcional do Aparelho Digestivo (Nafad). Professor de Gastrenterologia Clínica e Cirurgia na SAIMS University, Indore, Índia. Chefe do Serviço de Endoscopia Bariátrica no Mohak Bariatric Center, Indore, Índia. Chefe de Endoscopia Bariátrica em EOC, Tijuana, México Diretor de Inovação do International Bariatric Club (IBC). Membro do Conselho Editorial dos periódicos: Obesity Surgery, Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Technique, Bariatric Times e Arquivos de Gastroenterologia.

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Lista de Siglas e Abreviaturas

ATP

adenosina trifosfato

JEG

junção esofagogástrica

AVE

acidente vascular encefálico

JEG-CI

integral de contratilidade da JEG

BGYR

bypass gástrico em Y de Roux

MAP

musculatura do assoalho pélvico

break

MAR

manometria esofágica de alta resolução

CCV4.0

Classificação de Chicago em sua versão 4.0

MARAR

manometria de alta resolução anorretal

CDP

ponto de desaceleração contrátil (do inglês, contraction desaceleration point)

MDR

múltiplas deglutições rápidas

MEI

motilidade esofagiana ineficaz

DCI

integral da contração distal

MNBI

latência distal

impedância basal noturna média (do inglês, mean nocturnal baseline impedance)

DRGE

doença do refluxo gastresofágico

MoDiNe

motilidade digestiva e neurogastroenterologia

EAE

esfíncter anorretal externo

MRS

múltiplas deglutições rápidas (do inglês, multiple rapid swallows)

EAI

esfíncter anorretal interno

NANC

não adrenérgicos não colinérgicos

esôfago de Barrett

OFJEG

obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica

EEI

esfíncter esofágico inferior

PAS

probabilidade de associação dos sintomas

EES

esfíncter esofágico superior

RAI

reflexo anorretal inibidor

FLIP

functional lumen impedance

RDC

Rapid Drink Challenge

HPZ

zona de alta pressão (do inglês, high pressure zone)

RGE

refluxo gastresofágico

IAPWG

International Anorectal Physiology Working Group

SNC

sistema nervoso central

IBP

inibidores da bomba de prótons

SNE

sistema nervoso entérico

IMC

índice de massa corporal

TCC

terapia cognitivo-comportamental

IpH

impedâncio-pHmetria

TEA

tempo de exposição ácida

IRP

pressão integrada de relaxamento

TEG

transição esofagogástrica

índice de sintomas

VIP

peptídio vasointestinal

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Sumário

Manometria Esofágica de Alta Resolução, 1 Carla Granja Andrade • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Sergio Viebig Araujo • Antonio Fabio Teixeira

Impedâncio-pHmetria, 35 Gerson Ricardo de Souza Domingues • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Sergio Viebig Araujo

pHmetria Prolongada do Esôfago, 51 Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo • Antonio Fabio Teixeira

Manometria Anorretal, 71 Janaina Tomiye Yamakata Franco • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo • D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro • Carla Granja Andrade • Antonio Fabio Teixeira

Anexo, 107 Carla Granja Andrade • Gerson Ricardo de Souza Domingues • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo

Índice, 117

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Manometria Esofágica de Alta Resolução Carla Granja Andrade • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Sergio Viebig Araujo •Antonio Fabio Teixeira

INTRODUÇÃO A função motora esofágica é coordenada de modo preciso pelos sistemas nervosos central e entérico e pela musculatura esofágica. O esôfago divide-se em três regiões funcionais: os esfíncteres esofágicos inferior e superior e o corpo esofágico. Enquanto a endoscopia digestiva alta é útil na avaliação de distúrbios estruturais do esôfago, o trânsito esofágico e a função motora podem ser estudados parcialmente pela esofagografia contrastada com bário, pelos estudos com radioisótopos e pela impedância intraluminal esofágica. A manometria esofágica é o teste de escolha para a avaliação da função motora do esôfago, pois permite analisar o funcionamento dele. Estuda o peristaltismo (contrações e relaxamentos coordenados) e suas alterações – tem a capacidade de identificá-las, quer sejam primárias (próprias do esôfago) ou secundárias (causadas por outras doenças), fornecendo dados objetivos (em gráficos e mensurações). Recentemente, a manometria esofágica passou por um avanço tecnológico, recebendo a denominação de manometria esofágica de alta resolução (MAR), que oferece importante ganho diagnóstico por combinar um número maior de sensores com uma nova forma visual de enxergar as pressões detectadas (método topográfico em cores), dispostas de maneira muito mais anatômica e fisiológica, o que permite a avaliação da faringe até a parte superior do estômago. Indica-se a manometria esofágica para a avaliação da disfagia ou da dor torácica de origem não cardíaca em pacientes sem evidência de obstrução mecânica, ulceração ou inflamação. É também uma importante ferramenta para a avaliação da doença do refluxo gastresofágico (DRGE), bem como para a localização correta dos sensores da pHmetria ou impedâncio-pHmetria, além de ser parte essencial na avaliação antes e após procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos que interferem na função esofagogástrica. Todos os sistemas de aquisição da manometria esofágica con sistem em uma sonda de manometria conectada a uma série de transdutores de pressão que fazem interface com um circuito de sinais, os quais são captados, digitalizados, transformados em gráficos e armazenados por um software específico. A MAR utiliza o delineamento topográfico da pressão esofágica, conforme descrito por Clouse et al. (2000). A tecnologia de delineamento topográfico da pressão esofágica é um formato tridimensional de plotagem concebido para a representação nos estudos de alta resolução e interpola valores de pressão entre sensores para

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criar uma imagem pressórica contínua. A magnitude pressórica é convertida em uma escala de cores, que usa cores frias para denotar pressões baixas e cores quentes para pressões mais altas. Isso também permite a representação de gradientes de pressão luminal em tempo real e pontos de transição espacial de amplitude de contração ou velocidade de propagação ao longo do esôfago, que se correlacionam aos marcos anatômicos e/ou fisiológicos do órgão. O método permitiu o surgimento de novas métricas para os parâmetros motores esofágicos e, a partir daí, uma nova classi ficação, denominada Classificação de Chicago, diferente da classificação de Spechller & Castell (2001), com a qual estávamos acostumados e que utilizamos para avaliar os achados da manometria esofágica convencional. A Classificação de Chicago é constantemente atualizada por um grupo de especialistas em motilidade digestiva que se reúnem periodicamente, de modo que a última versão (4.0) foi publicada em 2020 e é a que usamos atualmente. O objetivo deste capítulo é demonstrar os principais pontos que distinguem a MAR da manometria convencional, apresentar as novas métricas utilizadas na MAR e as mudanças propostas pela Classificação de Chicago 4.0.

FISIOLOGIA MOTORA ESOFÁGICA O esôfago serve como um ducto entre a boca e o estômago. Três segmentos contráteis distintos são reconhecidos no corpo do esôfago: um segmento muscular esquelético proximal e dois segmentos musculares lisos distais. A função motora normal do esôfago consiste no relaxamento contínuo e contíguo de esfíncteres e na contração peristáltica de segmentos modulados pelo córtex e pelo tronco encefálico além de influências periféricas. O objetivo é promover o trânsito do bolo ingerido desde a boca até o estômago e a proteção do esôfago contra o retorno do suco gástrico. A avaliação da função esofágica, portanto, não só envolve a avaliação da integridade estrutural e da função peristáltica, mas também a do trânsito do bolo alimentar, da ingestão ou de refluxo. A fase esofágica da deglutição consiste em eventos altamente coordenados e integrados de vários mecanismos relacionados com o sistema nervoso central (SNC), o sistema nervoso entérico (SNE) e a musculatura esofágica. Tais mecanismos de controle também coordenam os fenômenos motores da orofaringe e dos sistemas respiratório e cardiovascular, além do esfíncter esofágico inferior (EEI) e do restante do sistema digestório.

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6 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

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23 22 21 20 19 18 17 16 15

2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0

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34,0 cm

35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

2,0 cm 2,5 cm 3,0 cm 3,5 cm 4,0 cm 4,5 cm 5,0 cm 5,5 cm 6,0 cm 6,5 cm 7,0 cm 7,5 cm 8,0 cm 8,5 cm 9,0 cm 9,5 cm 10,0 cm 11,0 cm 12,0 cm

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16,0 cm

18,0 cm

20,0 cm

22,0 cm

24,0 cm

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28,0 cm

29,0 cm

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31,0 cm

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2 1

33,0 cm 34,0 cm

5 5 5 5

20 20 20 20 20 340

5 5 5 5 5 5 5

5 5

20 20 20 20

80,0

5 5 5 5 5

80,0 120,0 160,0

cm cm cm cm cm cm cm cm cm

0,0 cm

5 5 5 5

FIGURA 1.1 (A a C) Imagens da sonda de perfusão com conector único para perfusão e desinfecção (A). Desenha-se o esquema de disposição dos sensores ao longo das sondas de perfusão de 36 canais (B) e 24 canais (C). Notam-se sensores na posição distal, de modo elíptico, distanciados entre si por 0,5cm ou 0,7cm, formando a área de sleeve

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GRÁFICOS COMENTADOS

16 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

ESE Peristalse proximal (contração de musculatura estriada) Deglutição Abertura do ESE Contorno isobárico

Peristase distal (contração de musculatura lisa)

Relaxamento do EIE JEG

FIGURA 1.4 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução em contração, ou seja, durante uma deglutição

Nota-se, à esquerda, a escala de cores de pressão em mmHg e, abaixo, a escala de tempo em segundos. Diferentemente do gráfico em repouso, existe uma interrupção da continuidade das áreas de alta pressão dos esfíncteres, que correspondem à abertura do EES e ao relaxamento do EEI. Entre os dois esfíncteres, nota-se a atividade peristáltica contrátil do corpo esofágico: logo abaixo do EES, peristalse proximal, em que predomina musculatura estriada; acima da JEG, a atividade contrátil do corpo esofágico distal, no qual predomina musculatura lisa; e, entre esses dois segmentos, uma área de atenuação pressórica denominada “quebra” corresponde ao local de transição entre a musculatura lisa e a musculatura estriada.

FIGURA 1.5 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução em repouso, ou seja, sem que esteja ocorrendo uma deglutição

Nota-se, à esquerda, a escala de cores de pressão em mmHg e, abaixo, a escala de tempo em segundos. A faixa verde na parte de cima corresponde à imagem colorimétrica da pressão do EES em repouso, e a outra faixa, também em cor verde, na parte de baixo, corresponde à imagem colorimétrica da pressão da JEG em repouso. Entre as duas faixas verdes, nota-se a área de pressão intratorácica intercalando faixas tênues de azul mais claro e azul mais escuro, que correspondem à representação colorimétrica dos movimentos respiratórios: expiração (azul-claro) e inspiração (azul-escuro). Abaixo da JEG, observa-se a área da pressão intragástrica (pressão de referência intragástrica).

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CAPÍTULO 1 • Manometria Esofágica de Alta Resolução 17

Faringe

EES Esôfago superior

FIGURA 1.6 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução

Detalhe da análise do EES e da sua abertura coordenada com a contração faríngea.

100

37,2cm 80

EGJ

PIP 38,3cm

40 30

40,0cm

FIGURA 1.7 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução da junção esofagogástrica em repouso

Morfologia tipo I: nota-se a pressão da crura diafragmática, sobreposta à pressão do EEI, não sendo possível individualizá-la. Durante a inspiração, observa-se o aumento da pressão basal, e o PIR está posicionado próximo à borda proximal. Mede-se a pressão basal de repouso em três incursões respiratórias, englobando toda a estrutura da JEG.

38,9cm

EIE

40 30 20

41,4cm

PIP 40,9cm CRURA

FIGURA 1.8 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução da junção esofagogástrica em repouso

Morfologia tipo II: existe uma separação entre a crura diafragmática e o EEI, de tal modo que se observa um duplo pico de pressão evidenciado à inspiração. No entanto, o ponto mais baixo de pressão entre os dois picos não cai ao nível da pressão intragástrica, e a distância entre eles é menor que 3cm. O PIP está posicionado próximo à crura diafragmática. Mede-se a pressão basal de repouso em três incursões respiratórias, englobando toda a estrutura da JEG.

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18 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

Eventos

150mmHg

7,7s

140

120

36,4cm

9,3s

EIE

100

4,8

0,0 Separação 2,4cm

PIP 40,7cm

40 30 20 10

CRURA

44,0cm

0 -10 1s/div

5'10"

5'20"

5'30"

5'40"

5'50"

FIGURA 1.9 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução da junção esofagogástrica em repouso

Morfologia tipo III: existe uma separação total entre a crura diafragmática e o EEI, de tal modo que se observa um duplo pico de pressão evidenciado à inspiração. Nesse caso, mede-se a pressão basal de repouso apenas no EEI.

ESE

Quebra

DCI

CDP JEG

IRP

FIGURA 1.10 Imagem representativa de duas deglutições, destacando-se pontos determinantes para as métricas da MAR.

A deglutição, identificada pela perda abrupta de pressão do esfíncter superior do esôfago determina o momento para calcular o tempo em que o fenômeno peristáltico define o ponto de desaceleração contrátil (CDP). A este tempo denominamos de latência distal (DL). A quebra ou break (BK) é calculada pela distância em centímetros entre o fim da contração do esôfago superior até a borda superior do contorno isobárico determinado pela contração distal. A integral da contração distal (DCI) é determinada pela área em que o contorno isobárico encontra pressões acima de 20mmHg. Já a integral da pressão de relaxamento (IRP) é calculada pelas 4 pressões mínimas encontradas na região que foi determinada como junção esôfago gástrica (JEG) a partir da deglutição pelo intervalo de 10s.

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CAPÍTULO 1 • Manometria Esofágica de Alta Resolução 19

B FIGURA 1.11 (A e B) Imagem do gráfico da manometria de alta resolução

A Figura 1.1A apresenta o gráfico de linhas por trás da alta resolução. O gráfico da Figura 1.1B mostra o efeito de compressão vascular (artefatos).

FIGURA 1.12 Imagem do gráfico da manometria de alta resolução – medida do vigor da JEG (JEG-CI)

A ferramenta utilizada marca a área correspondente a três inspirações e calcula a integral da mesma forma que a DCI.

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Impedâncio-pHmetria Gerson Ricardo de Souza Domingues • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Sergio Viebig Araujo

A combinação da impedância com a pHmetria em apenas um cateter detecta o movimento do bolo no lúmen esofágico e também eventos de refluxo, independentemente de seu pH, com elevada sensibilidade. Assim, a impedâncio-pHmetria (IpH) é o único método diagnóstico, atualmente, capaz de identificar tanto os refluxos ácidos quanto os não ácidos e levemente ácidos e sua relação com os sintomas. Além disso, proporciona informações com relação à integridade da mucosa esofágica e à depuração química no esôfago distal. Segundo alguns pesquisadores, o estudo do refluxo gastresofágico pela IpH não seria tão superior à pHmetria convencional, a menos que a IpH fosse realizada com terapia antissecretora. No entanto, outros demonstraram que sua realização sem o uso de medicação antissecretora oferece a melhor resposta do teste. Como não há consenso quanto a tal questão, outros estudiosos sugerem também que a probabilidade pré-teste com relação à presença da doença do refluxo gastresofágico (DRGE), assim como a indicação para o monitoramento pela IpH, devem ser consideradas na tomada de decisão para a realização do teste com ou sem terapia antissecretora. Questões à parte, atualmente, a IpH é considerada o teste com maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de DRGE. Existe uma concordância com relação ao ganho na detecção dos eventos de refluxo pela IpH sobre a pHmetria convencional isolada. Entretanto, persiste um desacordo quanto ao preciso papel da IpH no manejo da DRGE. Tal fato tem origem na incerteza no que diz respeito ao tratamento ideal do refluxo não ácido ou com fraca acidez. Mais recentemente, com a introdução de novos parâmetros de avaliação do traçado da IpH, foi possível maior discernimento entre os fenótipos da DRGE, assim como de seu diagnóstico diferencial com as enfermidades funcionais.

PRINCÍPIO DE FUNCIONAMENTO E MECANISMO DE AÇÃO DA IMPEDANCIOMETRIA O princípio baseia-se na medida da impedância entre os eletrodos cilíndricos dispostos sequencialmente ao longo da sonda

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(Figura 2.1A). Essa medida sofre variações na passagem de bolo alimentar, seja sólido ou líquido, ar e saliva, ou até mesmo decorrentes de refluxo gastresofágico. A partir da leitura dessas mensurações, é possível a construção de uma curva de impedância detalhada que traduz a passagem do bolo alimentar pelo órgão (Figura 2.1B). A leitura é feita pela diferença de resistência em Ohm (impedância) entre dois eletrodos. Esta é inversamente proporcional à sua condutividade, ou seja, ao contato com o meio líquido, a impedância cairá e o gráfico mostrará uma deflexão na linha. A colocação do cateter de impedância obedece às mesmas normas da pHmetria simples. O sensor do pH deve estar localizado a 5cm da borda superior do esfíncter esofágico inferior (EEI) previamente localizado pela manometria (Figura 2.2).

Diferença de impedância entre os sensores

Gerador de corrente alternada

Linha de base

Impedância

INTRODUÇÃO

Queda

Tempo

FIGURA 2.1 (A e B) Esquema do leitor de impedância e representação da leitura gráfica

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36 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

yyMonitoramento de DRGE no seguimento da ablação do EEI como tratamento da acalasia.

PROCEDIMENTOS PRÉ-TESTE Impedância

pH sensor a 5cm do EEI

FIGURA 2.2 Cateter de impedância e esquema de colocação EEI: esfíncter esofágico inferior.

INDICAÇÕES DA IMPEDÂNCIO-PHMETRIA

DRGE comprovada: yyEvidência anterior de esofagite grau C ou D, esôfago de

Barrett comprovado por biópsia, estenose péptica ou estudo pHmétrico prévio positivo – esses estudos devem ser realizados mediante o uso de inibidores da bomba de prótons (IBP). yyPersistência de sintomas a despeito do uso de IBP, devido à baixa adesão ao tratamento ou ao efeito ácido-supressivo parcial. yyDiagnóstico de sobreposição de distúrbios funcionais (p. ex., pirose funcional) e hipersensibilidade ao refluxo (pela exclusão da exposição esofágica ao ácido anormal). DRGE não comprovada: yySem evidência prévia conclusiva de refluxo – os estudos devem ser realizados sem o uso de IBP. yySintomas típicos (pirose e regurgitação ácida) não responsivos à terapia empírica com IBP. yySintomas atípicos (dor torácica, tosse crônica e sintomas laríngeos), para incluir ou excluir DRGE. yyRegistro de refluxo anormal anterior ao manejo invasivo da DRGE. yyDiagnóstico de pirose funcional e hipersensibilidade ao refluxo (pela exclusão de tempo de exposição ácida esofágica anormal). yyDiagnóstico de eructação supragástrica e síndrome de ruminação. Outras indicações: yyAvaliação de DRGE antes da cirurgia bariátrica. yyMonitoramento de DRGE no seguimento de procedimentos antirrefluxo invasivos e cirurgia.

02-Manometria Esofagica - 2ed.indd 36

Antes do estudo, o eletrodo de pH, em conjunto com os sensores da impedância, é calibrado em soluções neutra e ácida, com pH 7,01 e 1,07, respectivamente. Para verificar a precisão do registro e, com isso, evitar falhas na análise dos dados, a calibração do eletrodo deve ser repetida após ele ter sido retirado do paciente. Recomenda-se jejum de, no mínimo, 4h precedendo a realização do teste. Com o paciente na posição sentada, com a cabeça fletida e após anestesia tópica em uma das narinas, procede-se à introdução da sonda de IpH por esta via, solicitando-se à pessoa que realize deglutições de pequenos goles de água. Uma fase importante do procedimento é o posicionamento do eletrodo de pH, que deve ser introduzido até o estômago, quando é observado o registro de pH ácido nos pacientes que estão realizando o teste sem a utilização de terapia antissecretora. Posteriormente, o cateter é tracionado até o sensor de pH estar posicionado 5cm acima do limite superior do EEI. Uma vez que o eletrodo esteja corretamente posicionado, fixa-se a sonda ao nariz do paciente. É fornecido a ele um questionário em que deverão ser anotados os horários das refeições, as mudanças posturais e o horário de ocorrência de sintomas como, por exemplo, pirose ou dor torácica.

Posicionamento do eletrodo de pH Fixa-se o eletrodo de referência na parede anterior do tórax, untando-o com gel ionizado. Nos casos de hipertricose, fixa-se na região lateral do tórax. Conforme mencionado, o eletrodo de pH é posicionado a 5cm da borda superior do EEI, sendo seus limites previamente determinados pela manometria esofágica. Ainda que, em cerca de 5% dos casos, possa haver erro no posicionamento do eletrodo de pH, mesmo com a localização manométrica do EEI, esse é o método preferencial. É importante a observação da correta localização do EEI, porque os valores normativos para a exposição ácida se aplicam somente à distância de 5cm entre o eletrodo de pH e o EEI. Caso o eletrodo seja posicionado bem próximo ao EEI, pode ocorrer seu deslocamento para o estômago quando do encurtamento esofágico induzido pela deglutição.

DIETA, ATIVIDADES E MEDICAMENTOS DURANTE O TESTE É recomendado e incentivado aos pacientes manter o mesmo padrão de comportamento que apresentam diariamente, objetivando registros mais fidedignos relacionados com as atividades realizadas. A ingestão de alimentos deve ser irrestrita, pois foi demonstrado que as mudanças do pH esofágico, quando da ingestão de alimentos ácidos, são tão transitórias que seu efeito sobre a acidez total detectada durante o estudo é mínimo. Além disso, como muitos sintomas associados ao refluxo primariamente ocorrem no período pós-prandial, a restrição dietética pode modificar o regime do paciente, interferindo no objetivo básico

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GRÁFICOS COMENTADOS

40 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

Os gráficos de impedância podem ser apresentados em dupla janela: na parte superior, situação A como gráfico de linhas; e na parte inferior, situação B como gráfico de cores. Esses tipos de gráficos facilitam a visualização e a interpretação dos fenômenos da ipH.

2Kohm/Div 17.0 cm

2Kohm/Div 15.0 cm

2Kohm/Div 9.0 cm

2Kohm/Div 7.0 cm

2Kohm/Div 5.0 cm

2Kohm/Div 3.0 cm

pH1

2Kohm/Div 5.0 cm

A Nível 10kohm

0.1 0 -0.1

pH1

2pH/Div 5,0 cm

FIGURA 2.3 (A e B) IpH com deglutição simples

O gráfico obtido de uma IpH tem, em sua coluna vertical, o comportamento da impedância nas diferentes alturas esofágicas abrangidas pelo cateter. Vão de Z1 a Z6. Na última linha, o valor do pH simultâneo é representado, observando-se a linha limite em vermelho, do pH = 4. Ao se ingerir líquido, ele “desce” pelo esôfago, causando quedas de impedâncias sucessivas em direção ao esôfago terminal. Pode-se notar que o pH não se alterou pela passagem do líquido. Assim, há ingestão de líquido com pH próximo a 7. A seta laranja aponta para o início da “descida” do conteúdo pelo esôfago.

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CAPÍTULO 2 • Impedâncio-pHmetria 41

Z1 2Kohm/Div 17.0 cm

Z2 2Kohm/Div 15.0 cm

Z3 2Kohm/Div 9.0 cm

Z4 2Kohm/Div 7.0 cm

Z5 2Kohm/Div 5.0 cm

Z6 2Kohm/Div 3.0 cm

pH1 2Kohm/Div 5.0 cm

1s/div

10:56:41

10:58:51

10:56:58

10:57:01

Nível 10kohm

0.1 0 -0.1

pH1 2pH/Div 5,0 cm

1s/div

10:56:41

10:56:46

10:56:51

10:56:56

FIGURA 2.4 (A e B) Queda de impedância por refluxo ácido

Observa-se que as linhas de impedância caem sucessivamente no sentido ascendente (de Z6 a Z1), provocadas por um refluxo ácido comprovado pelo sensor de pH na última linha do gráfico. Ressalta-se que a queda de impedância ocorre em uma fração de tempo antes da leitura do pH, demonstrando tempo de resposta mais rápido para esta em comparação ao sensor do pH.

02-Manometria Esofagica - 2ed.indd 41

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42 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

Z1 2Kohm/Div 17.0 cm

Z2 2Kohm/Div 15.0 cm

Z3 2Kohm/Div 9.0 cm

Z4 2Kohm/Div 7.0 cm

Z5 2Kohm/Div 5.0 cm

Z6 2Kohm/Div 3.0 cm

pH1 2Kohm/Div 5.0 cm

1s/div

11:29:01

11:29:08

11:29:11

11:29:18

Nível 10kohm

-0.1

0.1 0

pH1

2pH/Div 5,0 cm

1s/div

11:29:01

11:29:06

11:29:11

11:29:16

FIGURA 2.5 (A e B) Queda de impedância sem alteração do pH (refluxo não ácido)

Observa-se clara queda de impedância no sentido ascendente, sem, no entanto, modificação do pH.

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CAPÍTULO 2 • Impedâncio-pHmetria 43

Z1 2Kohm/Div 17.0 cm

Z2 2Kohm/Div 15.0 cm

Z3 2Kohm/Div 9.0 cm

Z4 2Kohm/Div 7.0 cm

Z5 2Kohm/Div 5.0 cm

Z6 2Kohm/Div 3.0 cm

pH1 2Kohm/Div 5.0 cm

A Nível 10kohm

0.1 0 -0.1

pH1 2pH/Div 5,0 cm

B FIGURA 2.6 (A e B) Queda de impedância com queda parcial do pH (refluxo não tão ácido)

Observam-se refluxo pela impedância e, ao mesmo tempo, discreta queda do pH, que não alcança o limite estabelecido de valor 4 (seta amarela), caracterizando o refluxo não tão ácido. A seta vermelha aponta para refuxo gasoso antecedendo a ascensão de líquido pelo esôfago.

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pHmetria Prolongada do Esôfago Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo • Antonio Fabio Teixeira

INTRODUÇÃO O esôfago é um órgão condutor de alimento, cujo revestimento interno, de estrutura delicada, tem resistência parcial à secreção gastroduodenal. Há vários mecanismos que impedem o conteúdo gástrico de voltar ao esôfago, bem como sua sensibilização. Os principais são: A integridade anatômica da transição esofagogástrica (TEG), com a presença de segmento de esôfago abdominal e tônus do esfíncter esofágico inferior (EEI) basal adequado e contraído na maior parte do tempo e coincidindo com a crura diafragmática. As pressões abdominal e diafragmática, que influenciam o tônus do EEI. O relaxamento esfincteriano em resposta às deglutições. Os episódios de relaxamentos espontâneos e transitórios no período pós-prandial de maneira limitada ou não excessivos. Outros mecanismos seriam: O adequado esvaziamento gástrico, diminuindo os relaxamentos transitórios determinados pela distensão do fundo gástrico. A capacidade de esvaziamento esofágico de eventuais refluxos sem estímulo deglutitivo (peristalse secundária) e da deglutição pós-refluxo. O clareamento químico determinado pela saliva. A secreção gástrica ácida normal e bolsa ácida pós-prandial na junção esofagogástrica de menor volume. As pressões abdominal e diafragmática que influenciam o tônus do EEI. Há também mecanismos ligados à sensibilidade visceral e que facilitam a percepção de sintomas associados a refluxo gastresofágico (RGE), como integridade das junções intercelulares, posição das terminações nervosas, tipo de receptor e outros fatores ligados aos pacientes, como estado cognitivo, estresse, estados que determinam hipervigilância e demais alterações das emoções (p. ex., ansiedade e depressão). Os relaxamentos transitórios não coincidem com as deglutições – daí sua denominação como espontâneos. Eles duram cerca de 20s e ocorrem, em média, 20 a 30 vezes por dia. São mais frequentes com conteúdo no estômago, o que possibilita escape de ar e refluxato da cavidade gástrica. Em condições normais, a maioria dos episódios de refluxo ocorre durante os relaxamentos transitórios do EEI, nas refeições e nos períodos pós-prandiais. Portanto, são definidos como

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refluxos fisiológicos, perceptíveis ou não, conforme o sistema nociceptivo da mucosa. A esofagite de refluxo pode decorrer de outras alterações associadas à hipotonia do EEI ou não. A dificuldade na limpeza esofágica, chamada erroneamente de clareamento (clearance), decorre da diminuição do vigor da contração ou da ausência de peristalse, denominadas pela classificação de Chicago v4.0 como motilidade esofagiana ineficaz ou ausência de contratilidade. A pouca produção de saliva também colabora para isso, situação comum em idosos, decorrente do envelhecimento e/ou do uso de medicamentos que causam a xerostomia. A importância do nociceptivo é ainda maior quando se detecta casualmente esofagite em endoscopia feita por outras razões que não a suspeita de doença péptica em indivíduos que nunca tiveram queixa de refluxo. Em resumo, o refluxo patológico pode incidir nas falhas dos mecanismos de contenção, associadas ou não entre si, como: Hérnia de hiato (perda da integridade anatômica da TEG). Hipotonia acentuada do EEI. Excesso de relaxamentos transitórios. Esvaziamento gástrico lento (dispepsia ou gastroparesia). Hipocontratilidade ou alteração da peristalse esofágica, com prejuízo do clearance esofágico com relação ao refluxato. Aumento persistente da pressão abdominal (situações patológicas, como ascite volumosa, tumorações etc., ou profissionais que realizaram constante flexão do tronco durante o trabalho, como no caso de sapateiros e jardineiros, entre outros, roupas apertadas ou atividade física).

PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS DA PHMETRIA PROLONGADA DO ESÔFAGO O objetivo da pHmetria prolongada do esôfago é observar variações de pH em determinado local, por período prolongado, sendo os dados obtidos a partir de uma comparação com os de uma população normal. Assim, é possível saber se ocorrem quedas de pH esofágico quando o paciente se deita, se incidem após as refeições e se estão associadas a períodos ou momentos sintomáticos. É imprescindível que o paciente realize suas atividades normais, alimentando-se regularmente. Por esse motivo, o exame tem caráter ambulatorial, salvo em crianças menores. Até para maior rigor do exame, elas devem permanecer internadas

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54 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução TABELA 3.1 Valores de normalidade segundo critérios de Johnson & DeMeester Parâmetros normais

Valores

Tempo total de pH <4

<4,45%

Tempo total de pH <4 em posição ereta

<8,42%

Tempo total de pH <4 em posição supina

<3,45%

Número de episódios de pH <4

<46,9

Número total de episódios de pH <4 de duração >5min

<3,45

Maior duração de um episódio de pH <4

<19,8min

normalidade publicados, o painel sugeriu que 6% de TEA é compatível com diagnóstico de certeza de DRGE e, abaixo de 4%, é considerado refluxo fisiológico. Entre 4% e 6%, outras modalidades de propedêutica devem ser associadas para determinar se é RGE patológico ou não. Por meio de diário ou do acionamento de botão específico no registrador portátil, os sintomas ficam marcados e são confrontados com as quedas de pH em uma janela de 2min. Da correlação entre os sintomas e os episódios de refluxo, surgiram vários cálculos estatísticos. Assim, deve-se atentar para os principais: Índice de sintomas (IS) = no de sintomas quando pH <4 × no total de sintomas (valores acima de 50% determinam um índice de sintomas positivo). Probabilidade de associação de sintomas (PAS): cálculo estatístico complexo realizado pelo software, que, quando aponta correlação >95, indica probabilidade positiva de associação de sintomas. O Consenso de Lyon sugere o termo “associação refluxosintoma” para citar que a associação é positiva ou negativa. A combinação do IS e da PAS é a melhor evidência de associação entre o episódio de refluxo determinando sintoma e está associada à resposta clínica ou cirúrgica independente da exposição ácida esofágica. Lembramos que a exposição ácida aumentada no esôfago não determina se o sintoma se deve a essa exposição, ao passo que a associação positiva refluxo-sintoma é capaz de determinar essa correlação. Quando esses dois índices são positivos (situação ideal), a literatura trata esse achado como associação refluxo-sintoma fortemente positivo. Em publicação recente (Yadaplati et al., 2022) sobre diagnóstico e tratamento da DRGE que aborda a personalização de avaliação e manejo com base em estudos de motilidade digestiva, os autores comentam: Os médicos devem desenvolver o plano de investigação de sintomas sugestivos de DRGE, a escolha do tratamento (explicando os riscos e benefícios) e o gerenciamento em longo prazo, incluindo possível desprescrição, de forma compartilhada com o paciente. Os médicos devem fornecer material educacional padronizado sobre mecanismos da DRGE, controle de peso, estilo de vida e comportamentos alimentares, estratégias de relaxamento e conscientização sobre a relação do eixo cérebrointestino com pacientes que apresentam sintomas de refluxo. Os médicos devem enfatizar a segurança dos medicamentos para o tratamento da DRGE.

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Os médicos devem fornecer aos pacientes que apresentam

pirose, regurgitação e/ou dor torácica não cardíaca sem sintomas de alarme um teste terapêutico de 4 a 8 semanas de IBP em dose única. Com resposta inadequada, a dosagem pode ser aumentada para duas vezes ao dia ou alterada para um agente supressor de ácido mais eficaz. Quando houver resposta adequada, o IBP deve ser reduzido para a menor dose eficaz. Se a terapia com IBP for continuada em um paciente com DRGE não comprovada, os médicos deverão avaliar a adequação e a dosagem dentro de 12 meses após o início e fazer endoscopia e pHmetria ou impedâncio-pHmetria para estabelecer a necessidade da terapia em longo prazo com IBP. Se houver pirose, regurgitação e/ou dor torácica não cardíaca que não respondam adequadamente a um teste de IBP, ou quando houver sintomas de alarme, os médicos deverão investigar com endoscopia. Na ausência de doença de refluxo erosiva (Los Angeles B ou superior) ou esôfago de Barrett de segmento longo (≥3cm), deve-se realizar pHmetria sem medicação para confirmar ou descartar o fenótipo de DRGE. A avaliação endoscópica dos sintomas de DRGE inclui a constatação de esofagite erosiva (com base na classificação de Los Angeles, quando presente), condição do hiato diafragmático, comprimento da hérnia de hiato e verificação da existência de esôfago de Barrett (com base na Classificação de Praga e biopsiada, quando presente). Os médicos devem realizar testes (endoscopia e pHmetria) sem medicação em vez de teste terapêutico com IBP em pacientes com sintomas extraesofágicos com suspeita de DRGE. Em pacientes refratários ao IBP com DRGE comprovada, os médicos devem considerar o monitoramento ambulatorial de impedâncio-pHmetria de 24h com IBP como opção para determinar o mecanismo de sintomas esofágicos persistentes apesar da terapia. Os médicos devem adaptar a farmacoterapia adjuvante ao fenótipo da DRGE, em contraste com o uso empírico desses agentes. Os agentes adjuvantes incluem antiácidos de alginato, antagonistas do receptor H2 à noite para sintomas noturnos, baclofeno para sintomas predominantes, como regurgitação ou eructação, e procinéticos para gastroparesia coexistente. Os médicos devem fornecer neuromodulação farmacológica e/ou encaminhamento a um terapeuta comportamental para hipnoterapia, terapia cognitivo-comportamental (TCC), respiração diafragmática e estratégias de relaxamento em pacientes com pirose funcional ou doença de refluxo associada à hipersensibilidade de refluxo por hipervigilância e/ou outros distúrbios comportamentais. Em pacientes com DRGE comprovada, a fundoplicatura laparoscópica é a opção cirúrgica eficaz em pacientes cuidadosamente selecionados. Em pacientes com DRGE comprovada, o bypass gástrico em Y de Roux (BGYR) é uma intervenção antirrefluxo eficaz em pacientes obesos (índice de massa corporal [IMC] >35kg/m²), ao passo que a gastrectomia vertical tem potencial para piorar a DRGE. A seleção para procedimentos antirrefluxo invasivos inclui evidência de certeza de DRGE, exclusão de acalasia e avaliação da função peristáltica esofágica com manometria esofágica.

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GRÁFICOS COMENTADOS

CAPÍTULO 3 • pHmetria Prolongada do Esôfago 55

FIGURA 3.1 Exemplo de interface de pHmetria de 24h

A Figura 3.1 é um exemplo de interface gerada por programa dedicado (Alacer) em pHmetria de um canal. Na porção do gráfico, há três ícones: Os talheres indicam alimentação. O paciente deve registrar o início e o fim de cada evento alimentar, que ficam em destaque colorido na barra horizontal. A imagem do leito representa os momentos de decúbito e fica registrado na respectiva barra horizontal. O raio indica que, a cada marcação na barra horizontal, será representado o momento de um sintoma. No eixo vertical (ordenada), estão representados em escala os valores de pH de 0 a 9. Observa-se neste gráfico que os valores oscilam entre 6 e 7 na maior parte do tempo. O eixo horizontal (abscissa) representa o tempo em minutos. A linha vermelha horizontal indica o valor 4 para o pH, que, por convenção, é o limiar para a análise de refluxos ácidos. Os valores que ultrapassam essa linha para baixo apontam a acidificação no sensor, e o programa analisa não só sua intensidade (menor valor), como também o tempo em que o pH permaneceu abaixo do limiar.

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56 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

B FIGURA 3.2 (A e B) pHmetria normal

O gráfico (Figura 3.2A) e as tabelas (Figura 3.2B) indicam a pHmetria de 24h considerada normal. Observa-se que foram realizadas refeições em frequência e duração compatíveis para a normalidade. O tempo em posição supina também foi considerado normal. Não existem artefatos ou refluxos de longa duração. A tabela de períodos mostra que os refluxos foram predominantes na posição ortostática e em períodos interprandiais, todos de curta duração. As frações do tempo de exposição ácida, expressas em porcentagem, estão dentro de limites normais. O índice de DeMeester está normal (ambos os parâmetros estão em destaque azul na Figura 3.2B).

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CAPÍTULO 3 • pHmetria Prolongada do Esôfago 57

B FIGURA 3.3 (A e B) pHmetria de canal único normal

O gráfico (Figura 3.3A) e as tabelas (Figura 3.3B) indicam pHmetria de 24h considerada normal. Observa-se que foram realizadas refeições em frequência e duração compatíveis para a normalidade. O tempo em posição supina também foi considerado normal. Não existem artefatos ou refluxos de longa duração. A tabela de períodos mostra que os refluxos foram predominantes na posição ortostática e em períodos interprandiais, todos de curta duração. As frações do tempo de exposição ácida, expressas em porcentagem, estão dentro de limites normais. O índice de DeMeester está normal (ambos em destaque azul na Figura 3.3B). Nota-se também que há mais refluxos que na Figura 3.1, porém ainda de acordo com a normalidade.

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58 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

B FIGURA 3.4 (A e B) Gráfico de pHmetria de 24h com dois canais normal

A Figura 3.4A representa o sinal do sensor próximo ao esfíncter superior (canal 1), distanciado 15cm do distal, inscrito na porção inferior (canal 2), obrigatoriamente a 5cm do EEI. Observa-se que algumas quedas de pH no sensor proximal são concomitantes a um período de refeição e, portanto, artefatos. Não serão consideradas para análise. No sensor distal, os refluxos são de curta duração e em períodos interprandiais. Durante o exame, o paciente permaneceu deitado mais tempo que o esperado, fato que pode influenciar o resultado final da análise. As tabelas na Figura 3.4B indicam parâmetros numéricos dentro da normalidade.

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Manometria Anorretal Janaina Tomiye Yamakata Franco • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo • D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro • Carla Granja Andrade • Antonio Fabio Teixeira

INTRODUÇÃO Assim como a tecnologia, o pensamento e o conhecimento evoluem e atualizam-se. Não se pode fugir de tal realidade. Portanto, é necessária a atualização deste capítulo. Os objetivos permanecem os mesmos: aumentar a possibilidade de discussão sobre o assunto e as bases do conhecimento da fisiologia anorretal, além dos processos envolvidos no diagnóstico e no tratamento das suas disfunções. Embora não se pretenda que este texto represente um manual, almeja-se que sua leitura seja de modo tal a se desenvolver o conhecimento sobre a fisiologia das estruturas pélvicas responsáveis pela evacuação, ao mesmo tempo que se adquirem informações técnicas acerca do estudo manométrico dos esfíncteres. O advento na manometria anorretal de alta resolução trouxe uma ferramenta mais precisa que agrega maior facilidade de execução e interpretação. Por esses motivos, alguns capítulos ou tópicos sofreram modificações com relação à edição anterior. Os autores continuam com a certeza de não serem definitivas todas as afirmações do texto, pois a evolução da matéria é constante, mas contribuem para o progresso do conhecimento. A aplicação clínica da manometria anorretal data da década de 1960. No entanto, a análise da função evacuatória até hoje tem muitas limitações, devido à falta de uniformidade das pesquisas. A pretensão é transmitir a experiência acumulada em 20 anos de trabalho desenvolvido no laboratório de motilidade digestiva e neurogastroenterologia (MoDiNe), serviço que tem primado por atividades conjugadas de assistência, ensino e pesquisa, aliando-se ao conhecimento do uso da manometria de alta resolução. O profissional que analisa a manometria anorretal deve ser um médico com boa capacidade de comunicação, que demonstre real interesse pelo paciente. Não é um exame impessoal. Seu resultado depende muito da atitude do operador, do técnico auxiliar, da compreensão e participação do paciente. Por se tratar de um método sujeito a alterações devido à atuação dos envolvidos para sua execução, deve ser recomendado um profissional que atue com aparelho digestivo, clínico, cirurgião, proctologista ou enfermeiro técnico, todos muito bem treinados. O método é simples e de fácil realização, mas há desconhecimento das reais aplicações do estudo por boa parte dos profissionais da área, o que, de certa maneira, inibe a sua indicação e a formação de novos especialistas. A par disso, carga mínima de informações sobre o exame é muito importante para a correta interpretação dos relatórios e para sua melhor conjugação aos demais exames e ao próprio quadro clínico do paciente. Portanto,

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os conhecimentos anatômico, fisiológico e fisiopatológico das disfunções evacuatórias revelam-se imprescindíveis conforme se aborda a função das estruturas anorretais ou se analisam as variáveis manométricas. Assim, pode-se interpretar a representação gráfica obtida. Pretende-se que o leitor tenha, no curso do capítulo, a compreensão completa do comportamento funcional anorretal, de como são obtidos os dados e como devem ser interpretados e, consequentemente, quais as características manométricas do estado normal ou alterado. As características de equipamentos e fundamentos da manometria são as mesmas da manometria esofágica e encontram-se discutidas no Capítulo 1, Manometria Esofágica de Alta Resolução.

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS SOBRE O SEGMENTO ANORRETAL O reto é um tubo de 12 a 15cm de extensão, formado pelas camadas musculares longitudinal e circular do intestino grosso. O ânus, também de formato tubular, tem 2 a 4cm de extensão. Seu esfíncter externo é constituído por fibras que emergem dos músculos elevadores do ânus (Figura 4.1) e envolvem parte do esfíncter interno, continuidade mais pronunciada dos músculos lisos do reto, o qual atinge 0,3 a 0,5cm de espessura. Entre os eixos do canal anal e do reto, forma-se ângulo de 90º em repouso, principalmente por causa do enlaçamento da junção dos dois segmentos do músculo puborretal (Figura 4.2). Durante o esforço de contenção fecal, esse ângulo se agudiza, pela contração conjunta dos músculos elevadores do ânus e puborretal, ocorrendo o inverso quando do esforço evacuatório. O ânus costuma ser ocluído pela atuação conjunta dos esfíncteres interno e externo, esta última voluntária, com participação secundária das pregas mucosas e dos plexos vasculares. Os dois esfíncteres têm diferenças morfológicas e funcionais entre si.

Esfíncteres anorretais O esfíncter anorretal interno (EAI) é formado pelas camadas musculares lisas, circular e longitudinal do intestino grosso (ver Figura 4.1). Fica evidente à medição pressórica de canais radiais. Seu comprimento no adulto varia entre 2 e 3cm, em geral medido isoladamente entre 2 e 4cm da margem anal, e seu tônus isolado oscila entre 15 e 40mmHg. Sua pressão responde por 85% da força de continência em repouso. Tem resposta lenta, resiste à fadiga e é capaz de gerar atividade elétrica e mecânica. Seu tônus decresce 60% se a distensão retal for rápida, e 35% se for lenta (reflexo anorretal).

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CAPÍTULO 4 • Manometria Anorretal 77

Reto

Esfíncter anal interno

Esfíncter anal externo

Esfíncter

6cm da borda anal

FIGURA 4.6 Esquema do canal anal com sonda manométrica de 36 canais posicionada conforme preconizado para o início do exame a 6cm da borda anal, em comparação ao posicionamento no software. Reparar que, no programa, o posicionamento se refere à distância da borda anal para o reto; então, o esfíncter está na região inferior entre 1 e 3cm, e o reto, entre 4 e 6cm

Pressão de repouso

Testes de reflexo inibitório anorretal

Testes de sensibilidade e capacidade retal

Pressão em esforço de contenção

Teste de tempo de sustentação da contenção

Pressão em esforço evacuatório

Teste da tosse (opcional)

FIGURA 4.7 Fluxograma do exame de manometria anorretal de alta resolução recomendada pelo MoDiNe

uma medida subestimada, dependendo da colaboração parcial do examinado. O trabalho do examinador deve ser estimular ao máximo o paciente em executar tal exercício por aproximadamente 6s e de avaliar se, de fato, há esforço de contenção.

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O perfil pressórico neste estado não deve mostrar mudanças importantes na pressão intrarretal em nenhum momento do teste. Por vezes, o paciente exerce tanta força que até a pressão retal se eleva, porém, em equivalência ao ganho pressórico na zona de melhor pressão, que deve ser proporcionalmente intensa nestes casos (ver Figura 4.15).

Estado de esforço evacuatório Para esvaziar voluntariamente o conteúdo retal, executam-se basicamente dois movimentos. O primeiro, a manobra de Valsalva (inspiração profunda, seguida de apneia e contração dos músculos abdominais), que determina o aumento da pressão intra-abdominal e, depois, o da pressão intrarretal. O segundo movimento é o de discreto relaxamento ou de manutenção do estado de repouso da musculatura do esfíncter externo e dos elevadores do ânus. Dificilmente a pressão esfincteriana diminui de modo considerável durante este esforço, ao contrário do que se imagina. A redução da pressão do esfíncter anal depende do material eliminado, e a evacuação do conteúdo retal é mais complexa do que parece. Isso porque depende dos fatores físicos do conteúdo (se sólido, líquido, gasoso ou misto). A passagem pelo estreitamento natural do esfíncter e sua consequente abertura dependem da densidade das fezes, por isso adotamos insuflar o balão com 40mL de ar durante o esforço para simular a chegada de algo no reto. Além disso, a pressão excêntrica ou a concêntrica exercidas dependerão basicamente disto. A sonda manométrica, por exemplo, é de fino calibre e não exercerá grande resistência à saída e, consequentemente,

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GRÁFICOS COMENTADOS

84 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

Reto

Esfíncter funcional Zona de pressão elevada

FIGURA 4.9 (A e B) Posicionamento da sonda manométrica de alta resolução

A Figura 4.9B representa a localização da região do sleeve da sonda no canal anal. A Figura 4.9A é a representação obtida durante o início do exame delineando as três zonas de interesse: o reto, o canal anal funcional e a zona de pressão elevada ou zona de melhor pressão. Para a manometria de alta resolução anorretal (MARAR), não há necessidade de parear os canais com a borda anal, uma vez que a informação importante passa a ser obtida pela análise do sleeve. O importante é manter o posicionamento correto da sonda a 6cm da borda anal, do início ao fim do exame.

Reto

Canal anal Zona de melhor pressão

Margem anal

FIGURA 4.10 Perfil pressórico normal em repouso

Gráfico obtido pela observação entre 2 e 3min da ação pressórica do esfíncter anal com a região do sleeve da sonda posicionada no nível do esfíncter anal. Na região superior representada em azul, observa-se o padrão de pressão do reto, podendo-se identificar de pronto a área mais externa do canal anal delineada pelo contorno isobárico determinado pelas pressões que estão 10mmHg acima da pressão retal, delineando o canal anal funcional. No interior da área em verde, nota-se um segundo contorno, agora determinando o que chamamos de zona de alta pressão (HPZ), calculada pela região que represente até 50% da pressão máxima do canal funcional.

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CAPÍTULO 4 • Manometria Anorretal 85

B FIGURA 4.11 (A e B) Perfil pressórico hipotônico em repouso

Gráficos obtidos pela observação entre 2 e 3min da ação pressórica do esfíncter anal com a região do sleeve da sonda posicionada no nível do esfíncter anal. Pode-se notar de pronto que o contorno do canal funcional tem curta extensão e baixa temperatura de cor. A zona de melhor pressão é mal delineada, não constante e móvel, com pressões pouco elevadas em relação ao restante.

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86 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

Repouso

1'10"

1'20"

1'30"

1'40"

1'50"

2'10"

2'20"

2'30"

FIGURA 4.12 Perfil pressórico hipertônico em repouso

Gráfico obtido pela observação entre 2 e 3min da ação pressórica do esfíncter anal com a região do sleeve da sonda posicionada no nível do esfíncter anal. Pode-se notar que o contorno do canal funcional tem extensão maior que normal e alta temperatura de cor. Na zona de melhor pressão, os contornos do canal funcional e da zona de melhor pressão estão muito próximos.

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Anexo Carla Granja Andrade • Gerson Ricardo de Souza Domingues • Janaina Tomiye Yamakata Franco • Mauricio Gustavo Bravim de Castro • Ricardo Guilherme Viebig • Sergio Viebig Araujo

INTRODUÇÃO Este anexo apresenta observações e “dicas” facilitadoras, além de alguns dados suplementares sobre os exames.

DICAS TÉCNICAS DA MANOMETRIA ESOFÁGICA

Em pacientes idosos ou com disfagia alta, deve-se oferecer

um gole de água antes da anestesia tópica. No caso de engasgo, convém ser parcimonioso na anestesia e tentar a deglutição da sonda a seco ou com pouca água. Não se força o exame em caso de sinais de aspiração. Vale lembrar da possibilidade de divertículo de Zenker.

Para ultrapassar um esfíncter esofágico inferior (EEI) difícil

(p. ex., hérnia de hiato ou megaesôfago), utiliza-se a técnica de deglutições sucessivas e, eventualmente, gira-se suavemente a sonda com moderada pressão para passagem pelo estreitamento.

Observam-se sempre os movimentos de glutição, pois deglutições repetitivas provocam artefatos.

VALORES NORMAIS DA MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO COM SISTEMA DE PERFUSÃO Os valores de normalidade descritos na Tabela A.1 foram determinados por estudo multicêntrico brasileiro, com manometria de 24 canais.

PHMETRIA DE ESÔFAGO Se não foi solicitada manometria prévia, pode-se colocar sonda, sempre de modo criterioso e consciente, pois pode haver alguma margem de erro com relação aos critérios preconizados pela literatura. Na experiência do MoDiNe, a possibilidade de tal erro é mínima em se tratando do diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE); porém, deve-se sempre ressaltar que há margem de erro possível e que os critérios tradicionais não podem ser aplicados. Se for confiável, utiliza-se a marcação endoscópica da transição esofagogástrica (TEG). Como a medida é a relação com a rima

TABELA A.1 Métricas obtidas em 92 voluntários: parâmetros da junção esofagogástrica (JEG), do corpo esofágico e do esfíncter esofágico superior (EES) Percentis Média ±DP

Mediana (IIQ)

95%

Pressão basal (média) (mmHg)

24,9 ± 8,8

23,2 (18,7 a 29,6)

13,7

42,4

Extensão

3,1 ± 0,7

3,1 (2,6 a 3,7)

2,0

4,6

IRP, 4s

9,4 ± 3,6

8,8 (6,7 a 11,9)

4,5

15,8

EGJ-CI

48,1 ± 19,3

45,8 (34,3-59)

21,7

86,9

2.169 ± 1.097

1.938 (1.383 a 2.745)

708

4.111

DL, s

7,5 ± 1,1

7,4 (6,7 a 8,1)

5,8

9,9

Quebra, extensão, cm

1,3 ± 1,3

0,8 (0,4 a 2,1)

0,1

4,2

66,7 ± 37,7

56,3 (36,6 a 85,8)

25,9

145,8

3,5 ± 0,8

3,4 (3,0 a 3,8)

2,3

5,2

Parâmetros da JEG

Parâmetros esofágicos DCI, mmHg.s.cm

Parâmetros do EES Pressão basal (média), mmHg Extensão

IIQ: interquartil; IRP: integral da pressão de relaxamento; EGJ-CI: integral contrátil da junção esofagogástrica; DCI: integral da contração distal; DL: latência distal.

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108 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução labial, o EEI deve estar 5cm além da medida feita pela rima nasal. No entanto, deve-se “puxar” 5cm. Assim, a medida endoscópica já marca a posição do sensor. Se não houver endoscopia prévia nem for realizada a manometria, podem-se utilizar três métodos de localização do sensor de pH, que, apesar de não serem exatos, se aproximam do ideal. O primeiro, conhecido como da viragem do pH, baseia-se na colocação do sensor dentro da câmara gástrica. A essa altura, o pH medido deve estar abaixo de 2 ou 3. Traciona-se lentamente, então, o cateter até o pH “subir”. Quando muda de modo significativo para 5 ou mais, significa que adentrou no esôfago. Aí tracionariam-se 5cm e seria possível fixá-lo. Há uma correlação entre a altura do indivíduo e a distância entre a rima nasal e a TEG. Essa regra serve para indivíduos normolíneos e sem hérnia de hiato. A altura em centímetros dividida por 4 corresponde, com margem de erro de 1cm, à TEG do indivíduo. Bastaria diminuir 5cm e fixar o cateter nessa altura. O terceiro método, em desuso pela exposição à radiação e por outras dificuldades, seria a verificação da posição da extremidade do cateter, que é radiopaco, com relação à segunda vértebra acima da crura diafragmática. A ponta do cateter posicionada a essa altura corresponderia a 5cm acima da TEG. Há exceções quando há hérnia de hiato. Esse método ainda é muito utilizado em crianças com menos de 1 ano, aliado à fórmula de Ströbel, muito semelhante à descrita anteriormente. A posição do cateter deve ser:

Subsequentemente, é criada uma tabela de contingências com quatro campos. Um deles contém o número de períodos de 2min sintomáticos positivos (S+R+); outro campo, o número de períodos de 2min assintomáticos positivos (S–R+); outro conta com períodos de 2min sintomáticos sem eventos de refluxo (S+R–); e um último campo tem o número de períodos de 2min assintomáticos sem eventos de refluxo (S–R–). Ao fim, aplica-se o teste exato de Fischer e considera-se positivo se maior ou igual a 95%.

(altura em cm × 0,252) + 5

Número de sintomas Índice de <4 relacionados sensibilidade = × 100 Número total de refluxos de sintomas

Fórmulas para calcular a correlação entre refluxos e sintomas A aplicação dos índices de sintomas tem alto grau de erro, pois se baseia na hipótese de que todos os sintomas percebidos foram assinalados pelos observadores. A experiência de nosso laboratório é que, apesar de todas as informações e de todo o discurso sobre a importância de assinalar os sintomas percebidos, os pacientes tendem a não seguir de maneira estrita o que foi solicitado. Todas as tentativas de aprimorar o diário, seja por meio eletrônico, seja por escrito, têm se mostrado inúteis em nossa sociedade, pois, aliada à subjetividade do sintoma, há uma tendência muito grande ao desinteresse conforme o exame passa. Os índices relacionados a seguir foram pouco validados e devem ser interpretados com reserva, no contexto de cada paciente.

Cálculo da probabilidade de associação dos sintomas (PAS) Em primeiro lugar, o sinal de pH esofágico de 24h é dividido em períodos de 2min consecutivos. A partir desse ponto, todos os períodos de 2min (704 em média) são avaliados quanto à ocorrência de refluxo gastresofágico. Considera-se que um período de 2min é positivo em termos de refluxos, se ocorrer, durante ele, uma redução do pH de mais de 4 e que dure 5s ou mais, ou uma diminuição do pH de mais de 1 no tempo de 5s. Do mesmo modo, todos os períodos de 2min que antecedem o início dos episódios sintomáticos são analisados quanto à presença de refluxos e classificados como positivos ou negativos.

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Índice de sintomas Para cada sintoma em questão (queixas, azia, dores no tórax), define-se o índice de sintomas (IS) como o número de vezes que o sintoma ocorre quando o pH é inferior a 4, dividido pelo número total de vezes que o sintoma foi relatado. Assim, o quociente é multiplicado por 100 para se obter o percentual de episódios sintomáticos que se correlacionam ao refluxo. IS =

Número de sintomas pH <4 × 100 Número total de sintomas

Índice de sensibilidade de sintomas (ISS) O menos sensível e não muito confiável tem a seguinte fórmula:

Critérios para o tempo de exposição ácida Os índices preconizados para valores normais da pHmetria datam da década de 1970 e foram revisados inúmeras vezes. Como pode ser visto na Tabela A.2, alguns valores estão próximos entre os índices e outros apresentam grande discrepância. Atualmente, procura-se aceitar critérios mais objetivos e mais simples com alto grau de correlação entre seu resultado e a presença de síndrome do refluxo. Aconselha-se utilizar dois critérios, a saber: o Escore de DeMeester e o de Bremer.

NOVOS CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO: CONSENSOS DO PORTO E DE LYON Os Consensos do Porto e de Lyon tiveram como objetivo demonstrar o diagnóstico de certeza da DRGE por meio das ferramentas hoje disponíveis. O primeiro aspecto abordado é com relação à endoscopia digestiva alta, na qual os achados de esofagite graus C e D, esôfago de Barrett e estenose péptica são critérios conclusivos para DRGE, segundo o Consenso de Lyon. Ambos os consensos concordam que a impedâncio-pHmetria esofágica tem elevada sensibilidade para detectar todos os

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Anexo 109 TABELA A.2 Tabela com parâmetros de normalidade e suas atualizações Johnson & DeMeester (1974) Parâmetros normais

Valores

% do tempo total com pH <4

<4,2%

% de tempo em posição ortostática pH <4

<6,3%

% de tempo em posição supina pH <4

<1,2%

Total de episódios por mais de 5min

Número total de refluxos

<50

Refluxo mais longo (min)

<92

Jamieson, Stein & DeMeester (1992) Parâmetros normais

Valores

% do tempo total com pH <4

<4,45%

% de tempo em posição ortostática pH <4

<8,42%

% de tempo em posição supina pH <4

<3,45%

Total de episódios por mais de 5min

<3,45

Número total de refluxos

<46,9

Refluxo mais longo (min)

<19,8

Curva ROC (Jamieson, Stein & DeMeester, 1992; Richter, 2007) Parâmetros normais

Valores

% do tempo total com pH <4

<4,5%

% de tempo em posição ortostática pH <4

<7,1%

% de tempo em posição supina pH <4

<1,5%

Total de episódios por mais de 5min

Número total de refluxos

<46,559

Refluxo mais longo (min)

<12

Critérios objetivos (Jamieson, 1992; Bremer, 1997) Parâmetros normais

Valores

Tempo total de exposição ácida

até 4,5%

Tempo de exposição em pé

até 8,4%

Tempo de exposição deitada

até 3,5%

ROC: característica de operação do receptor (do inglês, receiver operating characteristic).

episódios de refluxo. Enquanto isso, Lyon ainda apresenta situa ções nas quais o exame pode ser feito em vigência ou não do uso de inibidores de bomba de prótons (IBP), de acordo com a indicação. O Consenso de Lyon aponta também uma discussão acerca do tempo de exposição ácida (TEA), de modo que valores inferiores a 4% indicam resultado normal e TEA superior a 6%, anormal. Também se quantifica o número de episódios de refluxo no qual um valor superior a 80/24h é considerado anormal, e inferior a 40, fisiológico, na impedâncio-pHmetria realizada com ou sem IBP. Esses dois aspectos não foram discutidos no Consenso do Porto.

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Com relação à impedância intraluminal basal, os dois consensos convergem para um aspecto que se trata de métrica adjuvante no diagnóstico da DRGE. Os valores baixos estão presentes em pacientes com anormalidades da mucosa esofágica, como esôfago de Barrett ou esofagite. Outras métricas discutidas apenas em Lyon são IS e PAS. Uma combinação de IS positivo e PAS positiva fornece maior evidência de associação clinicamente relevante entre episódios de refluxo e sintomas. Segundo o Consenso de Lyon, a manometria de alta resolução (MAR) para o diagnóstico de certeza da DRGE mostra-se limitada, mas pode predizer situações nas quais o refluxo é facilitado,

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43,0 ± 4,8 102 ± 9,4 167 ± 9,8

Primeira sensação (mL)

Desejo evacuatório (mL)

Urgência evacuatória (mL) 12,3 ± 0,7

102,5 ± 4,1

–

44,2 ± 1,8

3,6 ± 0,1

194,8 ± 6,9

61,3 ± 2,1

96,5 ± 2,2

Média ± SEM

10,8 a 13,8

94,2 a 110,8

–

40,6 a 47,8

3,4 a 3,8

180,9 a 208,6

56,5 a 65,5

65,2 a 73,8

–

95% CI

Estado sólido

Li et al. (2013)

SEM: erro-padrão da média; CI: intervalo de confiança; IQR: faixa interquartil; DP: desvio-padrão; HPZ: zona de alta pressão.

18,8

3,3 ± 0,1

Extensão da HPZ (cm)

Duração da contenção (segundos)

229, 5 ± 17

72,2 ± 3

Pressão média em repouso (mmHg)

Pressão máxima em contenção (mmHg)

–

Pressão máxima de repouso (mmHg)

Média ± SEM

Variáveis 20

Perfusão

Método

Viebig et al. (2018)

Autores

110 a 178 –

–

60 a 120

10 a 20

–

140 a 212

39 a 56

–

IQR

130

–

178

–

Média

Estado sólido

Lee et al. (2014)

16 ± 11

–

3,9 ± 0,8

290 ± 155

73 ± 23

–

Média ± DP

Estado sólido

Carrington et al. (2014)

163

4,3

266

–

Média

28 a 30

140 a 167

82 a 103

20 a 25

4,1 a 4,5

245 a 287

–

83 a 96

–

95% CI

Estado sólido

Coss-Adame et al. (2015)

TABELA A.9 Valores comparativos em mmHg, por meio de manometria de estado sólido e de perfusão de água em homens

–

322 (63 a 538)

71 (49 a 117)

–

177 (36 a 305)

67 (340 a 116)

–

Média (5o a 95o percentis)

Média (5 a 95o percentis) o

Perfusão

Rasijeff et al. (2017) Estado sólido

Rasijeff et al. (2017)

114 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução

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Anexo 115

TÉCNICA DE CONSTRUÇÃO DE BALÃO DE LÁTEX A Figura A.2 representa os passos principais da montagem do balão. A Figura A.2A mostra o material essencial: sonda; fio de algodão 00; Tegaderm® para ser cortado em fita de 1cm de largura; e dedo de luva cortado em sua base (luva antialérgica, pois tem maior durabilidade e não se deforma por sucessivas insuflações). Na Figura A.2B, está exposto como se envolve a sonda com o látex e como se faz a fixação com o fio; o auxiliar

segura a base do látex enquanto outro faz 5 a 6 voltas firmes e próximas com o fio de algodão, finalizando-se com nó duplo. Na Figura A.2C, demonstra-se como se fixa a tira de adesivo em torno da amarração, com a finalidade de proteger o fio de impurezas e umidade, aumentando sua durabilidade. Na Figura A.2D, apresenta-se o balão montado, salientando-se que a borda da amarração e da tira adesiva não deve ultrapassar ou ficar muito próximo dos canais de perfusão, nem formar saliência muito grande, pois pode causar desconforto quando passar pelo canal anal.

FIGURA A.2 (A a D) Esquema de montagem de balão

BIBLIOGRAFIA Carrington EV, Brokjær A, Craven H et al. Traditional measures of normal anal sphincter function using high-resolution anorectal manometry (HRAM) in 115 healthy volunteers. Neurogastroenterol Motil. 2014; 26:625-35. doi:10.1111/nmo.12307. Coss-Adame E, Rao SS, Valestin J et al. Accuracy and Reproducibility of High-definition Anorectal Manometry and Pressure Topography Analyses in Healthy Subjects. Clin Gastroenterol Hepatol?. 2015; 13(6):114350.e1. doi:10.1016/j.cgh.2014.12.034. Domingues GR, Michelsohn NH et al. Normal values of esophageal high- resolution manometry: a brazilian multicenter study. Arq Gastroenterol. 2020; 57(2):209-15. Lee HJ, Jung KW, Han S et al. Normal values for high-resolution anorectal manometry/topography in a healthy Korean population and the effects

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of gender and body mass index. Neurogastroenterol Motil. 2014; 26: 529-37. Li Y, Yang X, Xu C et al. Normal values and pressure morphology for three-dimensional high-resolution anorectal manometry of asymptomatic adults: a study im 110 subjects. Int J Colorectal Dis. 2013; 28:1161-8. Noelting J, Ratuapli SK, Bharucha AE et al. Normal values for high-resolution anorectal manometry in healthy women: effects of age and significance of rectoanal gradient. Am J Gastroenterol. 2012; 107(10): 1530-6. Rasijeff AMP, Withers M, Burke JM et al. High-resolution anorectal mano metry: A comparison of solid-state and water-perfused catheters. Neuro gastroenterol Motil. 2017; 29:e13124. Viebig RG, Franco JTY, Araujo SV et al. Water-perfused high-resolution anorectal manometry: the first Brazilian study. Arq Gastroenterol. 2018. http://dx.doi.org/10.1590/s0004-2803.201800000-38.

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Índice

- de Eckardt, 112

Acalasia, 8, 13

Esfíncter(es)

Análise

- anorretais, 71

- do refluxo, 53

- esofágico superior, 2

- pelo vetor volume, 79

Esôfago hipercontrátil (em “britadeira”), 14

Anatomia dos esfíncteres, 9

Espasmo esofagiano distal, 14

Ausência de contratilidade, 14

Estado - de contenção, 76

- de esforço evacuatório, 77

Biofeedback, 81

- de repouso, 76

- manométrico, 82

Estrutura - do traçado, 53

C Cálculo da probabilidade de associação dos sintomas, 108 Consensos do Porto e de Lyon, 108, 110 Critérios para o tempo de exposição ácida, 108

- neurológica e função anorretal, 72 Estudo manométrico na criança, 74

F Fisiologia motora esofágica, 1

Fluxograma da manometria de alta resolução, 76

Dieta, atividades e medicamentos durante o teste, 36

Fórmulas para calcular a correlação entre refluxos e sintomas, 108

Dissinergia pélvica, 81 Distúrbios - com obstrução ao fluxo da junção esofagogástrica, 13 - da peristalse (sem OFJEG), 14 - de motilidade esofágica, 13

G Gráfico manométrico de alta resolução, 5

- - na manometria esofágica de alta resolução, 13

- de Zencker, 8

Hérnia de hiato, 8

Doença do refluxo gastresofágico, 108

Hipertonia esfincteriana, 81 Hipotonia esfincteriana, 81

E Escala de Jorge-Wexner, 112

Escore

Impedâncio-pHmetria, 35

- de Agachan, 112

- indicações da, 36

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118 Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal de Alta Resolução Impedanciometria, 35

Índice

Padrão(ões)

- de sensibilidade de sintomas (ISS), 108

- de contração, 12

- de sintomas, 108

- de pressurização, 12

Integral - da contração distal, 11 - de contratilidade da JEG (JEG-IC), 10

Parâmetros - da impedância, 37 - da pHmetria convencional, 37 Perfil pressórico esfincteriano, 76 Pesquisa do reflexo anorretal inibidor, 78

Laboratório de motilidade, 5

pHmetria de esôfago, 107

Latência distal, 11

- principais indicações clínicas da, 52 - prolongada, 51

Ponto

Manometria

- de desaceleração contrátil, 11

- anorretal, 71, 112

- de inversão respiratório, 9

- de alta resolução

Posicionamento do eletrodo de ph, 36

- - análise quantitativa de dados, 78

Pressão(ões)

- - exame normal, 80

- de repouso do esfíncter anal, 79

- - fluxograma da, 76

- integrada de relaxamento, 10

- - possibilidades diagnósticas, 80

- intrarretal, 78

- - procedimento, 76

- no esforço de contenção e evacuatório, 79

- - técnica do exame, 75

Procedimentos pré-teste, 36

- esofágica de alta resolução, 1, 4

Protocolo

- - análise, 8

- de Londres, 79

- - dicas técnicas da, 107

- do exame pela classificação de Chicago 4.0, 7

- - indicações e contraindicações da, 4

- sugerido pelo MoDiNe para a manometria de alta resolução, 76

- - técnica, 4 - no universo propedêutico anorretal, 74 Marcos de topografia de pressão, 9

Métricas obrigatórias no estudo manométrico, 9

Quebra, 11

Modelo de questionário para avaliação da doença do refluxo gastresofágico, 110 Morfologia da JEG, 9 Motilidade esofagiana ineficaz, 14

S Segmento(s) - anorretal, 71 - contráteis, 9 Sensibilidade retal, 78

Obstrução ao fluxo da JEG, 14

Sistemas manométricos, 3

Obtenção de dados na manometria de alta resolução, 75

Sonda manométrica de alta resolução, 5

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Índice 119

Técnica de construção de balão de látex, 115 Teste(s)

Valores normais da manometria de alta resolução com sistema de perfusão, 107

- de múltiplas deglutições rápidas (paciente deitado), 12

Vigor de contração, 11

- do tempo de sustentação da contenção, 79 - provocativos, 12

- rapid drink challenge (paciente sentado), 12

Zona de transição, 9

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Áreas de interesse Gastrenterologia Coloproctologia

9 786588 34045 5

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Manometria Esofágica de Alta Resolução, pHmetria Esofágica, Impedâncio-pHmetria Esofágic – 2ª edição