ACERTO
RUBIO – Projeto Acerto – 2a edição – Aguilar – EDEL – 00 – 3a prova – 15/03/11
RUBIO – Projeto Acerto – 2a edição – Aguilar – EDEL – 00 – 3a prova – 15/03/11
RUBIO – Projeto Acerto – 2a edição – Aguilar – EDEL – 00 – 3a prova – 15/03/11
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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO José Eduardo de Aguilar-Nascimento
Introdução A distância entre a teoria e a prática baseada em evidências é grande e já foi anteriormente descrita e quantificada.1 Na prática clínica, três fatores parecem ser os principais determinantes no dia a dia do profissional de saúde: 1. Nível da evidência científica (pelo menos aquilo que o profissional julga ser a melhor conduta). 2. Sistema de saúde e contexto da prática profissional (acadêmico versus não acadêmico). 3. Presença de facilitadores de adesão à boa prática. Os dois primeiros determinantes exigem, respectivamente, pesquisa em boa base de informação e hospitais com excelente qualidade de aparelhamento. São objetivos de médio ou longo prazos, pois exigem educação médica e investimentos na área de saúde. Por outro lado, facilitadores locais de adesão às boas práticas (protocolos e diretrizes) são mecanismos implementados para assegurar que condutas reconhecidamente benéficas, associadas à redução da morbidade e da mortalidade em bons estudos (estudos randomizados e controlados,
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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória
revisões sistemáticas e metanálises), não sejam esquecidas pelos profissionais de saúde no dia a dia da prática clínica.2 Atualmente, várias sociedades médicas, inclusive a Associação Médica Brasileira, estão engajadas no desenvolvimento de diretrizes e protocolos clínicos que assegurem melhoras na qualidade de atendimento no Brasil. Seguir os protocolos e basear-se em estudos científicos são uma exigência defendida como forma de tentar padronizar a prática e torná-la mais segura em benefício do paciente e do próprio médico.3 Contudo, o que é científico para os médicos tem diferentes referências. Muitos se reportam a expressões como “protocolos”, “literatura”, “rotinas”, “livros-texto” e “estudos científicos” para conceituar uma boa prática clínica. Uchoa & Camargo Jr. (2006)3 relatam, em interessante estudo sobre uso de protocolos com médicos intensivistas, frases como as que seguem: [...] pode-se dizer que alguns médicos, embora procurem ser criteriosos no sentido de se guiar pelas evidências de trabalhos, consensos e literatura, não abrem mão, não devem abrir mão de suas experiências porque na literatura não tem consenso. E se o serviço não tem experiência [...] Não é recomendável se fazer algo que não tem evidência na literatura, no protocolo, mas se faz porque o que mais importa é a melhora do paciente.
O fato é que muitas vezes as decisões são baseadas em conhecimentos que o médico aprendeu com outro médico (residente mais idoso, professor, entre outros), em uma variação de tempo que pode chegar a 10 a 30 anos atrás. A subjetividade é um campo farto que muitas vezes é rotulado como “experiência” ou “bom-senso”. Há de tudo, porém muitas vezes há pouca evidência. Defesas de um ponto de vista às vezes são anedóticas, e expressões do tipo “sempre fiz assim e deu certo”, “nunca tive complicações com essa prescrição”, “olha, vamos esperar que surjam mais trabalhos sobre isso”, ou ainda “já tive um caso em que fiz assim e não deu certo”, são frequentemente utilizadas em discussões médicas. A Tabela 1.1 mostra os paradigmas tradicionais e os da medicina baseada em evidências. Os principais problemas que dificultam que cirurgiões sigam protocolos estão apresentados na Tabela 1.2.
Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO
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Tabela 1.1 Paradigma tradicional e o da medicina baseada em evidências para a terapia médica
Paradigma tradicional Experiência do cirurgião Número de casos Conduta do professor Paradigma atual (medicina baseada em evidências) Tipo de informação
Grau de recomendação
Ensaios clínicos randomizados
A
Metanálises
A
Revisões sistemáticas
A
Experiência de expert
C
Tabela 1.2 Principais problemas encontrados pelos cirurgiões para seguirem protocolos4
Fragmentação da equipe Falta de comunicação e de reuniões de serviço Grande energia gasta em outras funções e pouca em cuidados médicos Personalidade autossuficiente dos cirurgiões Alta complexidade de técnica e cuidados cirúrgicos Sistema de informação defasado Pouco retorno financeiro nos empregos ou convênios em que atuam
Imaginário e realidade Um problema sério na subjetividade e na conduta médicas, não baseada em protocolos, é o imaginário sobre o que se faz no dia a dia. Há alguns anos, antes do Projeto ACERTO, realizamos uma pesquisa entre 12 cirurgiões do serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) sobre o uso de antibióticos em
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Terapia Nutricional Perioperatória
Recomendações do Protocolo ACERTO
José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diana Borges Dock-Nascimento Rosalia Bragagnolo Fernanda Stephan Caporossi Letícia Perdomo Francine Perrone Márcia Carolina de Siqueira Paese
Todo paciente deve ser triado na internação e avaliado do
ponto de vista nutricional. Essa avaliação deve fazer parte das informações contidas no prontuário A avaliação subjetiva global é uma boa ferramenta para
essa avaliação, mas pode ser usada apenas como triagem A intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) após a in-
ternação, no período pré-operatório, está indicada por um período de 7 a 14 dias no paciente sob risco nutricional grave e candidato a operações eletivas de médio e grande portes. Entende-se por risco nutricional grave a situação em que existe pelo menos um dos quatro itens a seguir: Perda de peso >10% em 6 meses ou 5% em 30 dias Índice de massa corporal (IMC) <18,5kg/altura² (m) Avaliação subjetiva global (ASG) = C Albumina sérica <3mg/dL Em operações de grande porte para pacientes com câncer,
mesmo não havendo desnutrição grave, a terapia nutricional pré-operatória com suplementos que contenham imunonutrientes, durante 5 a 7 dias, está indicada e também deve continuar no pós-operatório