2 Ventilação Mecânica em Anestesia –Conceitos Básicos e Ventilação Protetora

Introdução

A ventilação mecânica possui dois objetivos principais, alcançados por meio da oferta de gás sob pressão positiva. São eles:1

1. Oxigenação.

2. Ventilação do paciente.

A oxigenação consiste em fornecer oxigênio ao plasma e é influenciada por:

Fração inspirada de oxigênio (FiO2).

Pressão expiratória final positiva (PEEP; do inglês, positive end expiratory pressure).

Pressão média de vias respiratórias.

A ventilação é a retirada de dióxido de carbono (CO2) do plasma. Consegue-se ela por meio do volume-minuto (VM), que é obtido pelo produto do volume corrente (VC) pela frequência respiratória (FR).1-3

Na Figura 2.1, é possível ver os principais parâmetros de monitoramento da ventilação mecânica, os quais devem ser compreendidos para que sejam realizados os ajustes básicos iniciais de um ventilador.

Figura 2.1   Curva de pressão × tempo em modo ventilação controlada a volume. Observe a pausa inspiratória e o marco da pressão de platô

PAlV: pressão alveolar; PEEP: pressão expiratória final positiva.

Fonte: adaptada de Bonassa, 2000.4

VC baixo sem PEEP adequada pode aumentar o risco de atelectrauma como resultado do desrecrutamento alveolar.19,20 Os valores ideais de PEEP ainda são controversos, visto que, se forem baixos, poderão promover atelectrauma e, se forem altos, poderão prejudicar a hemodinâmica do paciente. Um artigo de revisão recente com base na literatura e na experiência clínica dos profissionais orienta que a PEEP seja ajustada inicialmente em um valor de 5 cmH2O, sendo individualizada conforme as características do paciente e da cirurgia.10,21-25

Tabela 2.2   Cálculo simplificado do peso corporal predito, índice de BROCA

Peso corporal predito

Sexo masculino: altura (cm) – 100

Sexo feminino: altura (cm) – 110

Enquanto o valor ideal da PEEP continua uma incógnita, há uma variável denominada driving pressure, ou pressão de distensão (Pplatô – PEEP), cuja manutenção em níveis abaixo de 15cmH2O tem benefício bem estabelecido na literatura.26,27

Outros parâmetros são a relação I:E, que deve ser iniciada em 1:2, e a FiO2, cuja recomendação é de ser ajustada em valores ≤40%, com o intuito de utilizar a menor taxa possível para manter uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) ≥94%.10,28-32

As manobras de recrutamento alveolar (MRA) também são um tema controverso. A indicação deve ser individualizada e sempre levar em consideração o estado hemodinâmico do paciente, sobretudo em casos de hipovolemia, enfisema e DPOC. As indicações mais precisas de MRA são:8,33,34

Após a desconexão do circuito.

Na redução da relação pressão parcial de oxigênio (PaO2)/FiO2

Quando a SpO2 do paciente for <94% mesmo após otimizados os parâmetros de VM.

Por fim, o bloqueio neuromuscular residual é um importante fator relacionado às complicações pulmonares no pós-operatório (CCPS). Assim, sua reversão sempre que possível é indicada antes da extubação, preferencialmente guiada pelos resultados do monitoramento neuromuscular (Figura 2.3).35

Reversão do bloqueio neuromuscular

MRA após desconexão do circuito ou SpO2 <94%, individualizar

∆P<15cmH2O Pplatô <30cmH2O

Avaliar fatores de risco Paciente 30º ou Trendelenburg reverso e VNIPP ou CPAP quando possível na indução anestésica e considerar no pós-operatório

Ventilação pulmonar protetora

VC 6 a 8mL/kg por peso predito FiO2 ≤40%

PEEP = 5cmH2O, individualizar I:E de 1:2

Figura 2.3   Organograma da ventilação mecânica protetora

MRA: manobras de recrutamento alveolar; SpO2: saturação periférica de oxigênio; ∆P: driving pressure; Pplatô: pressão de platô; PEEP: pressão expiratória final positiva (do inglês, positive end expiratory pressure); I:E: relação entre o tempo inspiratório e o expiratório; VC: volume corrente; FiO2: fração inspirada de oxigênio; VNIPP: ventilação não invasiva por pressão positiva; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas.