Monitoramento do Bloqueio Neuromuscular na Prática Clínica

Introdução

O potencial de morbidade e mortalidade do uso inadequado de bloqueadores neuromusculares (BNM) é conhecido há algum tempo; ainda assim, o bloqueio muscular residual pós-operatório permanece comum. A importância clínica disso foi enfatizada em 2002, quando a Pesquisa de Monitoramento de Incidentes Anestésicos mostrou que o bloqueio neuromuscular residual é o principal contribuinte para eventos respiratórios críticos no período de recuperação pós-operatória.1,2

Diante disso, é importante o monitoramento, tendo em vista a grande variabilidade interindividual e a estreita janela terapêutica desses fármacos.

A avaliação do grau desse bloqueio residual por parâmetros clínicos apresenta valor preditivo abaixo de 52%. Então, torna-se fundamental a verificação por meio da resposta motora evocada instrumental.3

Monitoramento instrumental

A função neuromuscular é monitorada por meio da avaliação da resposta muscular à estimulação do nervo motor periférico. Esse estímulo é considerado supramáximo, porque costuma ser 15% a 20% maior que a resposta máxima suficiente para que todas as fibras supridas pelo nervo sejam ativadas.

Segundo a Lei de Ohm, a resistência é a força que se opõe ao fluxo da energia entre o eletrodo e o nervo periférico. Para isso, é fundamental reduzir essa barreira por meio de:3,4

Limpeza e fricção do local com gaze e álcool.

Utilização de gel condutor.

Remoção de pelos.

Temperatura da pele >32°C, para evitar aumentos de impedância relacionados à hipotermia.

Também é necessário o posicionamento adequado dos eletrodos (Figura 12.1), considerando que:5,6

A área de contato do eletrodo estimulante deve ter de 7 a 11mm.

A distância entre os centros dos dois eletrodos deve ser de 3 a 6cm.

Recomenda-se colocar eletrodo negativo (preto) distalmente.

Outro ponto importante a ser lembrado é que, antes da injeção do BNM, é fundamental realizar a calibração do monitor, ou seja, fazer um registro do valor de referência prévio ao bloqueio neuromuscular (Figura 12.2).

Figura 12.1   Posicionamento adequado dos eletrodos para estimulação do nervo ulnar no antebraço esquerdo

Fonte: adaptada de Fuchs-Buder et al., 2007.5

Bloqueador neuromuscular não despolarizante

0123

Tempo (min)

25 26

Bloqueador neuromuscular despolarizante

Tempo (min)

Figura 12.2   (A e B) Ilustração da resposta ao estímulo simples após a injeção de bloqueador neuromuscular (despolarizante e não despolarizante). A seta indica o momento da injeção

Fonte: adaptada de Fuchs-Buder et al., 2007.5