Manejo da Via Respiratória

Introdução

O controle da via respiratória é um desafio para o anestesiologista; logo, é preciso identificar e antecipar possíveis adversidades em ventilação sob máscara facial, intubação orotraqueal e aspiração de conteúdo gástrico, além de estar preparado para estratégias de resgate, caso haja falha da abordagem inicial.1

Anatomia

O início funcional das vias respiratórias é no nariz, no qual o ar inspirado é aquecido e umidificado.2 Na boca, deve-se sempre avaliar a relação entre a língua, o palato duro, o palato mole e a úvula, o que é conhecido como teste de Mallampati (Figura 15.1). A classificação de Mallampati III e IV é considerada preditora de via aérea difícil (VAD).1-5

A faringe origina-se na base do crânio e vai até a cartilagem cricoide. O correto posicionamento do paciente para a laringoscopia direta visa à retificação dos eixos oro, naso e laringofaríngeos, de modo a melhorar a visualização das cordas vocais. Ela é inervada pelo nervo glossofaríngeo em sua porção superior e pelos ramos do nervo vago em sua porção inferior. 1,2

A laringe estende-se de C3 a C6 ou da epiglote até a cartilagem cricoide. Além da função respiratória, também participa da fonação e da proteção das vias respiratórias. É na laringe que se encontra a membrana cricotireóidea, que une a cartilagem tireóidea, conhecida popularmente como pomo de adão (superior), e a cartilagem cricoide (inferior). 2,3 Essa membrana é o local de acesso para a cricotireoidostomia em casos de via respiratória invasiva emergencial. A cartilagem cricoide serve como limite inferior da laringe e é o local para o ponto de compressão na manobra de Sellick. Esta consiste em pressionar de forma contínua a cartilagem cricoide contra o esôfago até a intubação orotraqueal; entretanto, muitos autores questionam sua eficácia na prevenção de broncoaspiração.

A epiglote está situada entre a base da língua e a laringe. Anterior a ela, em sua junção com a base da língua, encontra-se a valécula (local de inserção do laringoscópio de Macintosh). 2

A laringe possui inervação de ramos do nervo vago, e a inervação motora provém do nervo laringorrecorrente (exceto o músculo cricotireóideo, inervado pelo ramo externo do nervo laríngeo superior). Já a parte sensitiva provém do nervo laríngeo interno.2

Durante a laringoscopia, o objetivo é visualizar as pregas vocais. O espaço entre elas é denominado glote, onde devem ser inseridos os dispositivos traqueais.3

A traqueia inicia-se em C6 e se estende por 10 a 20cm até a carina, onde então se bifurca nos brônquios principais direito e esquerdo.1,2,6

O bougie, guia introdutor semirrígido, é utilizado para auxiliar a intubação orotraqueal. Depois de inserido na traqueia sob laringoscopia direta, ele serve como guia para a inserção do tubo traqueal. Seu uso está indicado em situações em que não se tem boa visualização das cordas vocais (Cormack-Lehane grau III).9

Intubação acordado

É uma técnica recomendada quando há preditivos para possível intubação difícil, dificuldade de ventilação sob máscara, risco aumentado de aspiração broncopulmonar e suspeita de dificuldade ao acesso cirúrgico da via respiratória. Entre os principais benefícios dessa técnica, encontram-se:3,9,10

Permeabilidade da via respiratória pela preservação do tônus muscular.

Manutenção da ventilação espontânea.

Acompanhamento do nível de consciência.

Manutenção dos reflexos protetores da via respiratória.

Os principais objetivos da sedação para essa técnica é promover ansiólise e analgesia sem a perda da ventilação espontânea.10

Manejo de via respiratória difícil

VAD é uma situação clínica em que um anestesiologista experiente encontra dificuldade em uma das seguintes situações:10

Ventilação sob máscara facial.

Laringoscopia.

Intubação orotraqueal.

Ventilação sob dispositivo supraglótico.

Extubação ou via respiratória cirúrgica.

Independentemente de diagnóstico prévio de VAD, a primeira abordagem da via respiratória sempre deve ser a ideal, pois, a cada nova tentativa, a chance de sucesso diminui consideravelmente.3,4,10

A identificação prévia das possíveis dificuldades no manejo da VAD pode promover preparo mais adequado e abordagem segura. Se possível, deve-se deixar na sala materiais que possam ser utilizados, como:9

Máscaras faciais de tamanhos diferentes.

Cânulas orofaríngeas.

Fio-guia.

Tubos orotraqueais de diferentes tamanhos.

Dispositivos supraglóticos de segunda geração.

Videolaringoscópio.

Bougie

Kit para acesso cirúrgico da via respiratória.