Endocrinologia Clínica no Dia a Dia – 2ª edição

Maria Teresa Zanella Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito – Abordagem Teórica e Prática, 2a ed. Débora Lopes Souto Eliane Lopes Rosado Diabetes Gestacional Alberto K. Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan Diabetes Melito Rodrigo de Azeredo Siqueira Emergências Endócrinas e Metabólicas Rodrigo de Azeredo Siqueira Endocrinologia Feminina Alberto K. Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan Manual Prático de Saúde do Homem –Indo Além da Testosterona Ricardo de Andrade Oliveira Fábio Moura Rui de Teófilo e Figueiredo Filho Conrado Alvarenga Helce Ribeiro Julio Junior Renato Galvão Redorat Érico Higino de Carvalho Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas.

Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente. Outros títulos de interesse Cirurgia Bariátrica e Metabólica –Abordagem Multiprofissional Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini

Professor Convidado da Harvard T.H. Chan School of Public Health da Universidade de Harvard, Boston – EUA.

Doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Diretor Clínico da Grossenwiehe Medical Center, Schleswig-Holstein – Alemanha.

Revisoras Técnicas Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá

Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE).

Mestre em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Paola Almeida S. Soares Título de Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Organizador Alberto K. Arbex Médico Endocrinologista.

Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA, Unidade São Paulo.

Professora de Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/AFYA.

Professor Coordenador Nacional da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed) AFYA – Belo Horizonte, MG.

Médico Convidado Malteser Hospital Franziskus Krankenhaus, Flensburg – Alemanha.

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia, 2a edição Copyright © 2023 Editora Rubio Ltda. ISBN semdestaÉTodos978-65-88340-40-0osdireitosreservados.expressamenteproibidaareproduçãoobra,notodoouemparte,autorizaçãoporescritodaEditora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa ©iStock.com/alex-mit/Mohammed Haneefa Nizamudeen/MARHARYTA MARKO/PALMIHELP Diagramação Estúdio Castellani Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Centro 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: +55(21) 2262-3779 E-mail: Impressowww.rubio.com.brrubio@rubio.com.brnoBrasil Printed in Brazil A694e Arbex, Alber to Krayyem Endocrinologia clínica no dia a dia /Alberto Krayyem Arbex. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2023. 392 p. : il.; 16cm. Inclui bibliografia ISBN 978-65-88340-40-0 1. Endocrinologia. 2. Sistema endócrino. I. Título. 17-44746 CDD: 616. CDU: 616.4 CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

Denise Rosso T. W. Rocha Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed), RJ. Mestre em Clínica Médica (Nutrologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Mestrado Profissional em Saúde do Adulto pela Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS). Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Preceptora da Residência de Clínica Médica da Fundação Hospital Adriano Jorge, AM.

Everlayny Fiorot Costalonga Professora Adjunta II de Endocrinologia da Universidade Federal do Espírito Santo (Ufes). Doutora em Ciências (Programa de Endocrinologia) pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Daniela da Maia Fernandes Residência em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede). Especialista em Endocrinologia.

Diana Aristotelis Rocha de Sá Docente do Curso de Medicina da Escola Superior em Ciências da Saúde (ESCS), Brasília-DF.

Doutor em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Endocrinologia e Metabologia pela UFRJ.

Debora M. Nazato Professora do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed), RJ. Mestre em Endocrinologia pelo Departamento de Neuroendocrinologia da Universidade Federal de São Paulo Médica(Unifesp).Especialista em Endocrinologia e Metabologia.

Alessandra Peres de Melo Endocrinologista Titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Carlos Roberto Moraes de Andrade Junior Residência médica em Endocrinologia e Metabolismo pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj). Título de Especialista em Endocrinologia. Médico da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Presidente da Sbem – Regional AM (Biênio 2019-2020).

Daniel Barreto Kendler Coordenador Adjunto do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá (Unesa), Campus Presidente Vargas, ProfessorRJ.de Clínica Médica do Curso de Medicina da Unesa, Campus Presidente Vargas.

Colaboradores

Larissa Simões Nazareno Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed EspecialistaBrasília).emClínica

Médica em Endocrinologia e da Pós-graduação de Ginecologia Endócrina na Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Médica. Residência em Clínica Médica no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Residência(Sbem).

Flávia Regina Pinho Barbosa Graduada pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

em Endocrinologia na Universidade de Brasília (UnB), DF. Luciana Valadares Ferreira Preceptora do Ambulatório da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed), BH. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Residência(Sbem). Médica em Endocrinologia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM).

Giovanna Aparecida Balarini Lima Graduada em Medicina pela Universidade Estadual do Rio de Janeiro (Uerj). Residência Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestre em Medicina (Endocrinologia) pela UFRJ. Doutora em Medicina (Endocrinologia) pela UFRJ.

Professora na CoordenadoraUFRJ.daResidência

Editor-chefe dos Podcasts da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Fernando Valente Professor Afiliado de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), SP.

Mestre e Doutora em Endocrinologia pela UFRJ.

Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia da Faculdade Ipemed de Ciências Médicas/ AFYA, Unidade São Paulo. Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo Mestre(HSPE).emEndocrinologia

da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem). Membro da Sociedade Latino-americana de Tireoide (LATS).

Certificado de Atuação em Endocrinologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia/Sociedade Brasileira de Pediatria (Sbem/SBP).

pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Julio Cesar Salles Santos Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande (FURG), RS. Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia Pós-graduado(Sbem).

Hamilton Junqueira Júnior Médico-assistente da Clínica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Universitário São José de Belo Horizonte, Membro-titularMG.

Professora Associada de Endocrinologia da Universidade Federal Fluminense (UFF).

Pós-doutora em Epidemiologia Nutricional pela School of Public Health, Division of Epidemiology & Community Health, da Universidade de Minnesota, EUA. Doutora em Epidemiologia pela UFRGS. Nutricionista pela UFRGS.

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Embriologia Mestre(Sbem).em Diabetes pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Endocrinologista pela UFRJ.

Ramiro Barcos Nunes Doutor e Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre Especialista(UFCSPA). em Fisiologia do Exercício pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ. Educador Físico pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Renata Costa Fortes Pós-doutora em Psicologia pela Universidad de Flores, Argentina. Doutora e Mestre em Nutrição Humana pela Universidade de Brasília (UnB), DF. Docente do Mestrado Profissional em Ciências para a Saúde da Escola Superior de Ciências da Saúde/ Fundação de Ensino e Pesquisas em Ciências da Saúde/Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (ESCS/FEPECS/SES-DF).

Márcia Helena Soares Costa Professora Adjunta da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Médica do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ. Médica do Grupo Fleury Medicina Diagnóstica, RJ.

Michelle Elka Grossman Brodskyn Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Rafael Machado Mantovani Especialista em Pediatria, com atuação em Endocrinologia Pediátrica em Minas Gerais. Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais Endocrinologista(UFMG).Pediátrico do Hospital das Clínicas da UFMG.

Michele Drehmer Professora Adjunta Nível III do Departamento de Nutrição e do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Maria Deolinda Figueiredo Neves Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Pós-graduanda de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Endocrinologista. Mirella Hansen de Almeida Preceptora da Residência Médica de Endocrinologia do Hospital Central da Aeronáutica (HCA), RJ. Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médio (Ipemed), RJ. Membro da Sociedade Americana de Endocrinologia, EUA. Médica Visitante do Joslin Diabetes Center da Harvard Medical School de Boston, EUA.

Pedro Weslley Rosário Professor Permanente do Curso de Pós-graduação Stricto Sensu da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG. Doutor em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG. Chefe do Serviço de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte, MG.

Membro Associado da Sociedade Americana de Endocrinologia, EUA.

Membro Internacional da Sociedade Americana de Endocrinologistas Clínicos, EUA.

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Renata Maksoud Bussuan Professora da Pós-graduação Lato Sensu em Endocrinologia do Instituto de Pesquisa e Ensino Médico Especialista(Ipemed). em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Especialista em Endocrinologia e Metabologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ.

Rodrigo Mendes de Carvalho Especialista em Pediatria pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ.

Vagner Rosa Bizarro

Esta obra é dedicada a todos os que compreendem a necessidade de atualização em sua área de trabalho. Não há profissional pronto e completo. A excelência é um caminho; não um pon to de chegada. A cada aluno e aluna; a cada colega que traz uma nova pergunta: este livro é para ser utilizado no dia a dia de quem lida com a Endocrinologia Clínica, ramo comple xo e dinâmico. O conhecimento não pertence a ninguém. Ele só tem valor quando é dividido e repassado. O Organizador

Dedicatória

O

Nesta segunda edição, gostaríamos de agradecer aos nossos colegas médicos e mé dicas, que sempre acreditaram neste projeto, e no ensino médico de qualidade, foca do no aprendizado clínico. À Endocrinologia, especialidade fascinante, que permeia todo o conhecimento médico.

Agradecimentos

Aos meus familiares, que compreendem a necessidade de dedicação ampla ao estudo da Medicina. A todos os que nos apoiaram neste projeto de ensino e de crescimento profissional. Sigamos buscando a excelência profissional. Organizador

Este trabalho nasceu de uma demanda crescente de alunos e colegas da Endocrinolo gia por atualização clínica. “Queremos um guia prático, professor!” – é o que sempre ouvimos nas salas de aula e nos ambulatórios de atendimento clínico.

Bons estudos e boa prática clínica!

O Organizador

O formato deste livro é para a aplicação no dia a dia. É adequado para o aprendi zado e funciona muito bem para quem necessita de um suporte rápido e preciso na tomada de decisão clínica em qualquer canto do país.

O objetivo é ser um manual de consultas rápidas para dúvidas clínicas, nossas com panheiras da rotina de atendimento. “Qual exame pedir agora?”, “Como examinar?”, “Quais são as condutas terapêuticas disponíveis?”.

Esta segunda edição, de 2022/2023, está atualizada com as novas condutas médicas segundo os estudos clínicos mais recentes, mediante uma revisão dinâmica e compe tente. O prefácio foi escrito pelo mundialmente reconhecido professor de Medicina da Harvard Medical School, Doutor James Hennessey, nosso querido amigo e colega en docrinologista, que avaliza este projeto. Tal suporte dá pertinência ao trabalho realizado. Nesta nova edição, a obra ganha mais maturidade e aplicabilidade à rotina clínica. A Endocrinologia é muito dinâmica e humana, exigindo estudo e atualização constantes.

Que esta obra seja uma fonte prática de consultas às suas dúvidas diárias!

Apresentação

Prefácio da 1a edição

Sinto-me honrado por escrever o prefácio deste este livro, intitulado Endocrinologia Clínica no Dia a Dia. Este trabalho é bastante abrangente e cobre temas como dia betes melito tipos 1 e 2, dislipidemia, tratamento da obesidade, doenças da tireoide (hipotireoidismo, hipertireoidismo, nódulos e câncer) e disfunções das adrenais, além de temas de Endocrinologia masculina e feminina. Além disso, há informações sobre a avaliação e o tratamento de Neuroendocrinologia, doenças ósseas, Pediatria e En docrinologia Gestacional. São descritas as abordagens das emergências endócrinas, bem como esclarecimentos amplos sobre as provas funcionais de todo o sistema en dócrino. Este manual tem um conteúdo relevante para o clínico que atua atendendo a casos de Endocrinologia, uma vez que utiliza as melhores diretrizes baseadas em evidências, advindas de sociedades de Endocrinologia mundialmente reconhecidas, a conduta de professores que são as referências em ensino e práticas clínicas na Endo crinologia, para construir um conteúdo adequado de orientações.

Estou especialmente entusiasmado com este trabalho, pela Coordenação a cargo do meu colega Alberto K. Arbex, com quem trabalhei em vários projetos de educa ção médica ao longo dos últimos anos aqui na Harvard Medical School (Faculdade de Medicina de Harvard). O professor Arbex tem defendido os melhores programas educacionais em Endocrinologia para os médicos brasileiros, moldando o currículo e garantindo pessoalmente a qualidade dessas excelentes experiências. Reconheço o zelo com que ele exerce sua missão de trazer as mais recentes informações e condu tas sobre todos os temas da Endocrinologia para a comunidade médica brasileira. Sua dedicação em elaborar este livro para todos vocês é admirável e certamente resultará em um recurso valioso para todos os seus leitores. Parabéns, Alberto, tal esforço trará grandes resultados na elevação dos níveis de atendimento clínico disponível para os pacientes brasileiros.

James V. Hennessey, M.D. Director, Clinical Endocrinology Division of Endocrinology Beth Israel Deaconess Medical Center Associate Professor of Medicine Harvard Medical School

Sumário 1 Classificação do Diabetes Melito 3 Diana Aristotelis Rocha de Sá 2 Diabetes Melito – Diagnóstico 5 Vagner Rosa Bizarro 3 Abordagem do Pré‑diabetes 6 Diana Aristotelis Rocha de Sá 4 Guia de Insulinização do Diabetes Melito Tipo 1 10 Denise Rosso T. W. Rocha  Diana Aristotelis Rocha de Sá 5 Alterações Cardiovasculares no Diabetes Melito 17 Luciana Valadares Ferreira 6 Doença Renal Diabética 22 Maria Deolinda Figueiredo Neves 7 Neuropatia Diabética 30 Julio Cesar Salles Santos 8 Cetoacidose Diabética 39 Maria Deolinda Figueiredo Neves Pa RT e I Simplificando o Diabetes 9 Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 51 Fernando Valente  Debora M. Nazato 10 Tratamento Cirúrgico do Diabetes Melito Tipo 2 66 Renata Costa Fortes  Diana Aristótelis Rocha de Sá 11 Exercícios Físicos na Prevenção e no Tratamento do Diabetes Melito 77 Ramiro Barcos Nunes Pa RT e II Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 12 Obesidade 83 Mirella Hansen de Almeida  Alberto K. Arbex 13 Tratamento Farmacológico da Obesidade 85 Mirella Hansen de Almeida  Alberto K. Arbex  Diana Aristotelis Rocha de Sá Pa RT e III Obesidade

16 Classificação das Dislipidemias 101 Daniel Barreto Kendler 17 Tratamento das Dislipidemias 106 Daniel Barreto Kendler 18 Dislipidemias e Vírus da Imunodeficiência Humana 109 Daniel Barreto Kendler Pa RT e IV Dislipidemia 19 Hipotireoidismo 115 Pedro Weslley Rosário 20 Hipertireoidismo 119 Luciana Valadares Ferreira 21 Tireoidites 123 Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira 22 Nódulo Tireoidiano 127 Pedro Weslley Rosário 23 Câncer Diferenciado de Tireoide 129 Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira Pa RT e V Tireoide 24 Diagnóstico de Osteopenia e Osteoporose e Medidas de Massa Óssea 137 Mirella Hansen de Almeida 25 Tratamento da Osteoporose 142 Alessandra Peres de Melo 26 Indicações da Vitamina D 147 Mirella Hansen de Almeida 27 Doença de Paget Óssea 152 Alessandra Peres de Melo Pa RT e VI Doenças Ósseas 28 Incidentalomas Adrenais 157 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Pa RT e VII Adrenais 14 Tratamento Cirúrgico da Obesidade 91 Daniel Barreto Kendler 15 Síndrome Metabólica 96 Carlos Roberto Moraes de Andrade Junior

29 Hiperaldosteronismo Primário 160 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá 30 Feocromocitomas e Paragangliomas 163 Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira 31 Síndrome de Cushing 168 Vagner Rosa Bizarro 32 Insuficiência Adrenal 173 Michelle Elka Grossman Brodskyn 33 Hipogonadismo Masculino 185 Hamilton Junqueira Júnior 34 Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino ou “Andropausa” 189 Hamilton Junqueira Júnior Pa RT e VIII Endocrinologia Masculina 35 Amenorreia 199 Larissa Simões Nazareno 36 Síndrome dos Ovários Policísticos 203 Renata Maksoud Bussuan 37 Hirsutismo 207 Hamilton Junqueira Júnior 38 Menopausa 211 Daniela da Maia Fernandes Pa RT e IX Endocrinologia Feminina 39 Baixa Estatura 223 Rafael Machado Mantovani  Everlayny Fiorot Costalonga 40 Puberdade Precoce 241 Everlayny Fiorot Costalonga  Rodrigo Mendes de Carvalho 41 Puberdade Atrasada 257 Rodrigo Mendes de Carvalho  Everlayny Fiorot Costalonga 42 Ginecomastia 264 Rodrigo Mendes de Carvalho  Everlayny Fiorot Costalonga 43 Hiperplasia Adrenal Congênita 270 Everlayny Fiorot Costalonga  Rafael Machado Mantovani 44 Idade Óssea 281 Diana Aristotelis Rocha de Sá Pa RT e X Endocrinologia Pediátrica

52 Abordagem Nutricional no Diabetes Melito Gestacional 333 Michele Drehmer 53 Exercícios Físicos na Gestação 339 Ramiro Barcos Nunes 54 Diabetes Melito Gestacional 341 Mirella Hansen de Almeida 55 Alterações Tireoidianas na Gestação 344 Mirella Hansen de Almeida Pa RT e XII Endocrinologia da NeuroendocrinologiaGestação45 Hiperprolactinemias e Prolactinomas 289 Flávia Regina Pinho Barbosa 46 Incidentalomas Hipofisários 297 Flávia Regina Pinho Barbosa 47 Adenomas Hipofisários Clinicamente Não Funcionantes 302 Giovanna Aparecida Balarini Lima 48 Acromegalia 308 Giovanna Aparecida Balarini Lima 49 Diabetes Insípido e Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético 315 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá 50 Tireotropinoma 322 Giovanna Aparecida Balarini Lima 51 Hipopituitarismo 326 Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Pa RT e XI Pa RT e XIII Emergências Endócrinas 56 Hipoglicemia 351 Luciana Valadares Ferreira 57 Crise Tireotóxica 357 Michelle Elka Grossman Brodskyn 58 Crise Adrenal 363 Márcia Helena Soares Costa 59 Miscelânea de Provas Funcionais na Endocrinologia 371 Mirella Hansen de Almeida Pa RT e XIV Provas Funcionais

CAPÍTULOS Simplificando o Diabetes Parte 1I Classificação do Diabetes Melito, 3 2 Diabetes Melito – Diagnóstico, 5 3 Abordagem do Pré‑diabetes, 6 4 Guia de Insulinização do Diabetes Melito Tipo 1, 10 5 Alterações Cardiovasculares no Diabetes Melito, 17 6 Doença Renal Diabética, 22 7 Neuropatia Diabética, 30 8 Cetoacidose Diabética, 39 Simplificando Diabeteso

Tabela

)

Segundo recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), pessoas adultas com diabetes e anticorpos positivos, as quais não necessitam de insulina por, pelo menos, seis meses após o diagnóstico, devem ser classificadas como tendo diabetes autoimune latente do adulto (LADA; do inglês, latent au toimmune diabetes in adults [LADA]), Classe I Nível C.

Classificação do Diabetes Melito

Diana aristotelis Rocha de Sá

Na Tabela 1.1, apresenta se a classificação atual do DM. 1.1   Classificação do diabetes melito Diabetes melito tipo 1 (DM1) Diabetes melito tipo 2 (DM2) Diabetes melito gestacional (DMG) tipos específicos de DM Outros tipos específicos de DM genéticos na função das células beta Induzido por medicamentos ou agentes químicos 1 (defeitos no gene HNF4A MoDY 2 (defeitos no gene GCK MoDY

Outros

A SBD também recomenda que, em caso de dúvida diagnóstica quanto à classificação do DM com autoanticorpos negativos, pode ser dosado, quando disponível, peptídio C randômico. Se menor que 0,6ng/dL, em pacientes com cinco anos ou mais de duração de DM, a classificação deverá ser DM tipo 1B; se >0,6ng/dL, diabetes melito tipo 2 (DM2) ou diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce (MODY; do inglês, maturity‑ onset diabetes of the young), devem ser considerados Classe I Nível C. É recomendado pela SBD que casos de pacientes com DM, anticorpos negativos e outras doenças pancreáticas, evidentes em testes de função pancreática e/ou exames de imagens compatíveis, sejam classificados como DM secundário a doenças pancreáticas Classe I Nível C.

Capítulo 1

Classificação

3 (defeitos no gene HNF1A)   MoDY 4 (defeitos no gene IPF1)   MoDY 5 (defeitos no gene HNF1B)   MoDY 6 (defeitos no gene NEUROD1)   Diabetes neonatal transitório   Diabetes neonatal permanente   DM mitocondrial   outros   Determinadas toxinas   pentamidina   Ácido nicotínico   Glicocorticosteroides   Hormônio tireoidiano   Diazóxido   agonistas beta‑adrenérgicos   tiazídicos   Interferon   outros Doenças do pâncreas exócrino Defeitos genéticos na ação da insulina   pancreatite   pancreatectomia ou traumatismo   Neoplasia   Fibrose cística   pancreatopatia fibrocalculosa   outros   Resistência à insulina do tipo a   leprechaunismo   Síndrome de Rabson‑Mendenhall   DM lipoatrófico   outros (continua)

A classificação atual do diabetes melito (DM) baseia‑se na etiopatogenia e não no tipo de tratamento. Desse modo, não são mais utilizados os antigos termos “DM insulinodependente” e “DM não insulinode pendente”, que são imprecisos e causam confusão na terapêutica.

Defeitos

)

MoDY

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 4  Tabela 1.1   Classificação do diabetes melito (continuação) Formas incomuns de DM autoimune Infecções   Síndrome de Stiff‑person   anticorpos antirreceptores de insulina   outros   Rubéola congênita   Citomegalovírus   outros Endocrinopatias Outras síndromes genéticas por vezes associadas a DM   acromegalia   Síndrome de Cushing   Endocrinopatias   Glucagonoma   Feocromocitoma   Somatostinoma   aldosteronoma   outros   Síndrome de Down   Síndrome de Klinefelter   Síndrome de turner   Síndrome de Wolfram   ataxia de Friedreich   Coreia de Huntington   Síndrome de laurence‑Moon‑Biedl   Distrofia miotônica   Síndrome de prader‑Willi   outros MoDY: diabetes familiar com idade de diagnóstico precoce (do inglês, maturity‑onset diabetes of the young). Bibliografia Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes – 2021. São Paulo; 2021.

Polineuropatia sensoriomotora distal.

Forma mais frequente.

Comuns em idosos, acompanhadas de anorexia e perda de peso.

Julio Cesar Salles Santos

Mononeuropatia focal/mononeurite múltipla

Mononeuropatia focal/mononeurite múltipla.

Radiculopatia/plexopatia.

Os sintomas podem ser positivos (ardor, queimação, pontadas, cãibras, choques, dormência, alodínia ou hiperalgesia) ou negativos (sensação de pé frio ou perda de sensibilidade).

Uni‑ ou bilaterais.

Outros nervos periféricos: ulnar, radial, peroneal comum, femoral lateral cutâneo e, raramente, sural e isquiático. Os pares cranianos mais comuns são III, IV, VI e VII.

Dor intensa, podendo associar‑se a paresias e plegias.

Introdução Define‑se neuropatia diabética (ND) como dano neurológico em pacientes com diabetes melito (DM) após exclusão de outras causas. Ela representa a complicação mais prevalente, afetando 30% a 50% dos pacientes com DM. O acometimento do sistema nervoso periférico pode ser focal ou difuso, sensório e/ou motor e anatômico.

Manifestações clínicas

Radicular/plexopatia

Autolimitado.

Neuropatia autonômica. Observe as manifestações clínicas da ND apresentadas na Figura 7.1.

Acomete mais idosos.

Neuropatia Diabética

Frequentemente, pioram à noite e melhoram com atividade física, podendo ser transitórios.

A mais frequente é a do nervo mediano acarretando síndrome do túnel do carpo.

PolineuropatiaTipos

Início agudo e doloroso.

Capítulo 7

sensoriomotora distal

Forma menos frequente.

Manifestações sensoriomotoras na distribuição de um nervo craniano ou periférico.

Contempla as neuropatias com acometimento de raiz ou plexo nervoso.

Resolução do quadro entre seis e oito semanas.

A amiotrofia é decorrente do comprometimento plexo‑radicular lombossacro (dor abrupta ou gradual, intensa, nas coxas, nádegas e quadril, com evolução para os membros inferiores). Início unilateral e evolução para ambos os lados.

Doenças do sistema imunológico (gamapatias e mieloma).

A Figura 7.3 ilustra algumas manifestações clínicas de deformidades nos pés que ocorrem na ND.

Infecções (herpes‑zóster, vírus da imunodeficiência humana [HIV], sífilis e hanseníase).

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 34 sensória e proprioceptiva crônicas, o paciente pode desenvolver a artropatia de Charcot (caracterizada pela desestruturação articular e pela deformidade do pé, em razão de lesões traumáticas repetitivas, se cundárias à diminuição da sensibilidade e às mudanças das áreas de pressão dos pés). Tais pacientes têm risco alto de ulceração de repetição e eventual amputação.

Para auxiliar no diagnóstico e no seguimento dos pacientes com relação ao sintoma dor, pode‑se utili zar uma escala visual analógica (EVA) para dor (Figura 7.4) tanto para avaliação da gravidade do sintoma quanto para a resposta aos tratamentos propostos. Nas consultas, devem ser abordados a qualidade do sono do paciente e o impacto da dor nas suas atividades diárias.

Carências nutricionais (deficiências de vitamina B12 e do completo B, alcoolismo). A B C  Figura 7.3   (A a C) Exemplos de manifestações de deformidades nos pés por neuropatia diabética. Dedo em martelo (A). Sobreposição de dedos (B). artropatia de Charcot (C) Sem dor Pior possíveldor 01 2 34 5 6789 10  Figura 7.4   Escala visual analógica para dor, frente e verso

Doenças endócrinas e metabólicas (uremia, amiloidose e hipotireoidismo).

Diagnóstico diferencial

CAPÍTULOS Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2 Parte II9 Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2, 51 10 Tratamento Cirúrgico do Diabetes Melito Tipo 2, 66 11 Exercícios Físicos na Prevenção e no Tratamento do Diabetes Melito, 77 doTratamento 2TipoMelitoDiabetes

Capítulo 9

De maneira geral, o tratamento do DM2 deve englobar a mudança de estilo de vida e a introdução de metformina (MTF) já ao diagnóstico (Figura 9.2), ajustando‑se a dose de MTF até 2g (ou até a dose máxima tolerada). A prescrição imediata de outros antidiabéticos (AD) em associação à MTF dependerá da HbA1c inicial e da presença ou não de sintomas. Quando a HbA1c inicial for ≥7,5%, recomenda‑se prescrever MTF em associação a outro AD, que seria preferencialmente uma terapia injetável (agonista do peptídio semelhante a glucagon 1 [aGLP‑1] ou insulina) se a HbA1c inicial for >9% em indivíduo assintomático e insulina no caso de sintomas catabólicos, com ou sem MTF. Não havendo o alcance de metas glicêmicas de HbA1c com um ou mais AD em três meses, faz‑se necessário adicionar um novo fármaco em terapia dupla ou tripla, que poderá ser uma sulfonilureia (SU), uma glinida, a pioglitazona (Pio), um inibidor de dipeptidil peptidase‑4 (iDPP‑4), um inibidor do cotransportador renal de sódio‑glicose tipo 2 (iSGLT‑2), a acarbose, um agonista do peptídio semelhante a glucagon 1 (GLP‑1 RA) ou a insulina (Figuras 9.2 e 9.3). A escolha de determinada medicação ocorrerá levando‑se em conta a HbA1c inicial (Figura 9.4), a potên cia em reduzir a HbA1c de cada medicamento (Tabela 9.2), o principal mecanismo fisiopatológico do DM do indivíduo (Figura 9.5) – como se há predomínio de resistência à insulina ou de falência pancreática –e as vantagens e desvantagens de cada classe de antidiabéticos (Tabelas 9.3 e 9.4), além de considerar a presença de doença cardiovascular (DCV) (Figura 9.6), insuficiência cardíaca (IC) (Figura 9.7) ou doença renal crônica (DRC) (Figuras 9.8 e 9.9). Não havendo alcance de metas, a terapia pode evoluir para quá drupla ou progredir para o esquema de insulina basal/bolus ou para a combinação aGLP‑1 e insulina.  Tabela 9.1   Metas glicêmicas para a maioria dos adultos com diabetes melito tipo 2 Parâmetros Metas Laboratório Hemoglobina glicada <7% Glicemia pré‑prandial 80 a 130 mg/dl 2h pós‑prandial <180mg/dl Monitoração contínua de glicose (CGM) tIR (tempo no alvo, entre 70 e 180mg/dl) >70% tempo abaixo do alvo (tBR) tempo <70mg/dl <4% tempo <54mg/dl <1% Coeficiente de variação (CV) ≤36% Fonte: adaptada de american Diabetes association, 2022.

Tratamento do Diabetes Melito Tipo 2

Fernando Valente  Debora M. Nazato

Introdução

O tratamento do diabetes melito tipo 2 (DM2) visa ao bem‑estar e ao alcance de valores de glicemia e hemo globina glicada (HbA1c) próximos aos normais (Tabela 9.1). Nesse sentido, objetivando‑se retardar a evolução para complicações e prolongar a vida da pessoa com diabetes, é de fundamental importância individualizarmos as metas de glicemia e de HbA1c, levando‑se em conta diversas características do indivíduo, assim como metas de tempo no alvo (TIR, do inglês; time in range) e tempo abaixo do alvo (TBR; do inglês, time below range) obtidas por meio da monitoração contínua de glicose (CGM) (Figura 9.1).

com diabetes melito tipo 2 sem complicações cardiovasculares ou renais Hba1c: hemoglobina glicada; aD: antidiabético. Fonte: adaptada de Bertoluci et al., 2020. <6,5 <7,0 <8<7,5 Motivado, aderente, bom autocuidado Pouco motivado/aderente Atitude do paciente Baixo Alto Risco de hipoglicemia Recém-diagnosticada Longa Duração da doença CurtaLonga Expectativa de vida Ausentes Graves Comorbidades importantes Ausentes Graves Complicações vasculares estabelecidas Prontamente disponíveis Limitados Recursos e sistema de apoio maiorRigor menorRigor  Figura 9.1   Meta de hemoglobina glicada

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 52 Se HbA1c, após 3 meses, acima da meta: TerapiaIntensificaçãoquádrupla: Metformina+3ADouterapiabaseadaeminsulina

DM2 sem complicações cardiovasculares ou renais Tratamento inicial: paciente assintomático HbA1c <7,5% HbA1c 7,5% a 9,0% HbA1c >9,0%HbA1c >9,0%

Monoterapia: Metformina Metformina +AD ou terapiabaseadaeminsulina Terapia baseada em insulina (com ou semmetformina) Se, após 3 meses, HbA1c >7% Quando clinicamente estável, terapia dupla com MET+AD, deve ser coonsiderada Terapia dupla: MetforminaSe+ADHbA1c, após 3 meses, acima da meta: IntensificaçãoTerapiatripla: Metformina+AD ou terapia baseadaeminsulina Terapia dupla: paciente sintomático  Figura 9.2   Tratamento da pessoa

Cada um deles tem diferentes objetivos e promove diferentes adaptações fisiológicas, mas com igual importância para a saúde global do indivíduo (Tabela 11.1). avaliação antes do início do programa de exercícios De modo geral, todo indivíduo que inicia um programa de exercícios físicos deve realizar exame médico, incluindo, impreterivelmente, o eletrocardiograma (ECG) de esforço, para que se conheça o nível de apti dão física do paciente. Isso possibilita uma adequada e segura prescrição de exercícios físicos.

Exercícios Físicos na prevenção e no Tratamento do Diabetes Melito Ramiro Barcos Nunes

Na ausência de contraindicação, o teste de exercício pode ser realizado em todos os indivíduos com DM para a obtenção da frequência cardíaca máxima (FCmáx) e da capacidade funcional e para a orienta ção do exercício.

Para o paciente com DM, segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), conforme Diretriz de 2015, a realização do exame é indicada nas condições apresentadas conforme a Tabela 11.2.

Capítulo 11

prescrição de exercícios e cuidados especiais com o paciente diabético A prescrição de exercícios deve ser individualizada, respeitando‑se a capacidade física do indivíduo e um período mínimo de adaptação (duas semanas). A sobrecarga (intensidade/duração da sessão de exercício) deve ser progressiva. Além disso, é fundamental que o programa de exercícios contemple os dois tipos de estímulos: exercícios aeróbios e anaeróbios. Para os exercícios aeróbios, é recomendada a prática de pelo menos 150min semanais de exercícios de moderada intensidade (50% a 70% da FCmáx) ou 75min semanais de exercícios de alta intensidade (>70% da FCmáx) ou a combinação de ambos, divididos em três a cinco dias durante a semana. Para os exercícios resistidos, recomenda‑se a prática de duas a três vezes por semana, exercitando os principais grupos mus culares, por meio de duas a três séries de 8 a 10 repetições, com carga ideal para a execução de apenas o número de séries e repetições estipuladas.

Introdução A prática regular de exercícios físicos é imprescindível e deve ser adotada como intervenção terapêuti ca inicial na prevenção e no tratamento do diabetes melito (DM). Essa conduta, quando bem orientada, promove uma série de adaptações fisiológicas importantes para a melhora do controle glicêmico, da composição corporal, do perfil lipídico, do perfil inflamatório, da função endotelial e do condiciona mento cardiorrespiratório e musculoesquelético. Isso otimiza, sobremaneira, o estado clínico e a qua lidade de vida do paciente com DM. No entanto, a elaboração do programa de exercícios físicos deve ser organizada de modo que contemple as necessidades do paciente, levando em consideração o nível de condicionamento físico prévio e as limitações do indivíduo. Os benefícios obtidos com a prática de exercícios físicos dependem exclusivamente da regularidade dos estímulos. Também estão diretamente relacionados com o tipo de exercício, a intensidade com que é realizado, a frequência semanal das sessões e o tempo de duração de cada sessão de exercício. De maneira geral, os exercícios físicos são classificados em dois grandes grupos: 1. Exercícios aeróbios. 2. Exercícios anaeróbios.

Este tipo de atividade pode ser realizado também em bicicletas ergométricas e elípticos (Transport®).

Alguns cuidados devem ser tomados antes, durante e após o exercício:

Suspeita de doenças arterial coronariana (DAC), cerebrovascular e/ou arterial periférica

Aumento da força muscular e área de seção transversa da fibra muscular (hipertrofia)

Aumento da resistência aeróbia

2min de caminhada intercalados com 30s de corrida.

Exercícios de caminhada, trote, corrida, bicicleta ergométrica, elíptico, natação e dança   Condicionamento cardiorrespiratório   Aumento do gasto calórico   Melhora do controle glicêmico e da saúde cardiovascular   Maior oxidação de gordura durante o exercício   Melhora da função cardíaca, da função endotelial e da produção de óxido nítrico   Aumento da capilarização e do maquinário oxidativo celular

Fortalecimento das estruturas osteoarticulares   Aumento do metabolismo basal   Redução de gordura visceral   Aumento da sensibilidade à insulina

Recomendações para teste de esforço em diabetes melito (DM)

Idade >35 anos   Idade >25 anos e diabetes melito tipo 1 (DM1) há mais de 10 anos ou diabetes melito tipo 2 (DM2) há mais de 15 anos

Presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), tabagismo ou dislipidemia

iniciantes e com baixo condicionamento físico podem começar com protocolos adaptados, como nos exemplos a seguir:

Redução do tônus simpático Exercícios anaeróbios Tipos de exercícios objetivos principais adaptações fisiológicas

Nefropatia grave, retinopatia Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015.

TRX: total‑body resistence exercise

Modo de execução: 2min de caminhada (a 60% da FCmáx) intercalados com 2min corrida (a 90% daIndivíduosFCmáx).

Neuropatia autonômica

Exercícios resistidos (musculação, pilates, TRX, treinamento funcional com pesos, crossfit)   Exercícios de tiro (velocidade de corrida de alta intensidade <2min)   Ganho de resistência e força muscular   Aumento da densidade mineral óssea   Fortalecimento e estabilidade articular   Melhor postura   Melhor controle glicêmico   Maior oxidação de gordura pós‑exercício

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 78  Tabela 11.2  avaliação do paciente com diabetes melito antes do início do programa de exercícios

Sempre que o exercício tiver duração superior a 60min, deve‑se fazer uso de carboidrato (CHO) adi cional (Tabela 11.3). Elaboração de programas de treinamento físico para pacientes com diabetes melito Nos últimos anos, um número considerável de evidências tem sugerido a inclusão de exercícios aeróbios de alta intensidade e curta duração, como o treinamento intervalado, também conhecido como treinamento intervalado de alta intensidade (high intensity interval training [HIIT]). Este treinamento baseia‑se na alter nância de intensidades e tem mostrado melhores resultados na melhora do controle glicêmico, no ganho de capacidade cardiorrespiratória e nos parâmetros bioquímicos em pacientes com DM.

Aumento da sensibilidade à insulina

Exemplos práticos de treinamento intervalado de alta intensidade

Para iniciar uma sessão de exercícios com segurança, é indicado que o paciente apresente glicemia entre 100 a 200mg/dL.

Duração da sessão: 20min.

3min de caminhada intercalados com 1min de corrida.

Tabela 11.1   Tipos de exercícios, objetivos e adaptações fisiológicas Exercícios aeróbios Tipos de exercícios objetivos principais adaptações fisiológicas

CAPÍTULOS Obesidade Parte III12 Obesidade, 83 13 Tratamento Farmacológico da Obesidade, 85 14 Tratamento Cirúrgico da Obesidade, 91 15 Síndrome Metabólica, 96 Obesidade

A gordura visceral intra‑abdominal avaliada por tomografia computadorizada (TC) em estudos tem relação com a medida da circunferência abdominal.

O diagnóstico da obesidade é clínico, feito por meio do índice de massa corporal (IMC) (índice para diag nóstico e classificação e medida simples para análises comparativas populacionais e para uso ambulato rial). No entanto, ele necessita de interpretação clínica individual. Pode se tornar impreciso nos casos de:

Introdução

Baixa estatura falsa (p. ex., cifose).

Importância da circunferência abdominal

No ambulatório, existem pontos fundamentais a serem avaliados em um paciente obeso. Veja o passo a passo de acordo com a Tabela 12.2. Observe a seguir a Tabela 12.3, que lista as causas secundárias de obesidade.

Capítulo 12

Massa muscular versus massa gorda.

É o índice antropométrico mais representativo da gordura abdominal e da resistência à insulina em um paciente.

O ponto de corte utilizado para a medida da circunferência abdominal deve levar em conta a etnia do paciente.

Obesidade Mirella Hansen de almeida  alberto K. arbex

A circunferência abdominal é a medida do abdome em centímetros, feita no ponto médio entre a crista ilíaca anterior e o rebordo costal, ao final de uma expiração normal.

Falso aumento de peso (p. ex., edema).

Trata‑se de uma medida simples que pode ser usada como preditor de risco cardiovascular (RCV).

Para a nossa população, de acordo com a classificação da International Diabetes Federation (IDF), consi dera‑se RCV aumentado se a circunferência abdominal for ≥94cm para homens e ≥80cm para mulheres. Avaliação clínica do paciente com obesidade

Tabela 12.1  Classificação do peso corporal com base no índice de massa corporal Classificação Nível de IMC (kg/altura [m2]) Baixo peso <18,5 peso normal 18,5 a 24,9 Sobrepeso 25 a 29,9 obesidade grau 1 30 a 34,9 obesidade grau 2 35 a 39,9 obesidade grau 3 (ou obesidade grave) 40 a 49,9 Superobesidade >50 IMC: índice de massa corporal.

O IMC = peso (kg)/altura (m²) também é utilizado para a classificação do peso corporal de acordo com a Tabela 12.1.

Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome. Circulation. 2009; 120:1640 5 Holly R. Wyatt. Update on treatment strategies for obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98(4):1299‑306. Kassi E, Pervanidou P, Kaltsas G et al. Metabolic syndrome: definitions and controversies. BMC Medicine. 2011; 9:48 Witkamp RF. Current and future drug targets in weight management. Pharm Res. 2011; 28:1792‑818.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 84  Tabela 12.2   Passo a passo na avaliação clínica do paciente com obesidade Primeiro passo –história clínica Segundo passo –exame físico Terceiro passo –fatores etiológicos Último passo – avaliação laboratorial para rastreamento de comorbidades e exclusão de causas secundárias   História do ganho de alimentarespeso/padrões   padrões tabagismoetilismo/atividadedefísica/   Comorbidades   tratamentos já realizados   História familiar   uso medicamentosde   Cálculo do IMC   Medida da cintura   Relação cintura/quadril   pressão arterial –braçadeira adequada   Sinais de resistência à insulina (acantose nigricans)   Sinais de (xantomas,dislipidemiaxantelasmas)   Sinais de secundáriascausas(bócio, estrias, abdome, pletora, gordura supraclavicular)   Excluir primáriacausa   Causa secundária   monogenéticaobesidade   Síndromes genéticas   Causas psicológicasendócrinasneurológicas,e   Induzidas por drogas   Glicemia jejum/totG/Hba1c   Colesterol total e frações   Ácido úrico, tSH   Hepatograma, função renal   Hemograma completo   Cortisol: salivar às 0h/ cortisol livre urinário/cortisol após 1mg de dexametasona/liddle 1 (ptN ligadora cortisol)   testosterona total, lH/FSH, prolactina, 17‑oHp, SHBG IMC: índice de massa corporal: totG: teste oral de tolerância à glicose; Hba1c: hemoglobina glicada; tSH: hormônio estimulador da tireoide; PTN: proteína; LH: hormônio luteinizante; FSH: hormônio foliculoestimulante; 17‑OHP: 17‑hidroxiprogesterona; SHBG: globulina ligadora dos hormônios sexuais.  Tabela 12.3   Causas secundárias de obesidade Obesidade monogenética   Deficiência de leptina   Deficiência de pró‑opiomelanocortina   Mutação no receptor da melanocortina 4 Síndromes genéticas   prader‑Willi   Bardet‑Biedl   alström Neurológicas   traumatismo craniano   tumor cerebral   obesidade hipotalâmica   Histórico de irradiação cerebral Endócrinas   Hipotireoidismo   Síndrome de Cushing   Deficiência de hormônio do crescimento   pseudo‑hipoparatireoidismo Psicológicas   Depressão   transtorno obsessivo‑compulsivo Induzidas por fármacos   antidepressivos tricíclicos   Contraceptivo oral   antipsicóticos   anticonvulsivantes   Glicocorticoides Bibliografia

Identifica indivíduos com elevado RCV.   Tem origem multifatorial. A Figura 15.1 traz um fluxograma de conduta na síndrome metabólica. A obesidade central e a resistência à insulina (RI) são peças‑chave no surgimento da síndrome meta bólica. O sedentarismo e a alimentação rica em gordura saturada e colesterol também contribuem para o seu surgimento. Tratamento medicamentoso: Objetivar prevenção ou tratamento do diabetes Tratamento medicamentoso do LDL-c e HAS conforme meta para cada patologia de acordo com a presença de diabetes e categoria do RCV em 10 anos Considerar antiagregantes plaquetários: AAS, clopidogrel Conforme indicação clínica, considerar cirurgia bariátrica Diagnóstico de síndrome metabólica Avaliar presença de DM e estimar RCV em 10 anos: ferramenta ACC/AHA 2013 escore de FraminghamMudançae de estilo de vida Atividade física regular (150min semanais em 3 a 5 sessões) Incentivar abandono do tabagismo/programas antitabaco Alimentação saudável, hipocalórica, permitindo perda de peso (de 7% a 10% do peso inicial)

Figura 15.1   Conduta na síndrome metabólica DM: diabetes melito; RCV: risco cardiovascular; aCC: american College of Cardiology; aHa: american Heart association; lDl‑c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; HaS: hipertensão arterial sistêmica; aaS: ácido acetilsalicílico.

Carlos Roberto Moraes de andrade Junior Introdução A síndrome metabólica é uma síndrome caracterizada pela presença de diferentes fatores ateroscleróticos de risco cardiovascular (RCV).

Síndrome Metabólica

Capítulo 15

Bibliografia Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009; 120(16):1640‑5. Carr DB, Utzchneider KM, Hull RL et al. Intra‑abdominal fat is a major determinant of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III criteria for the metabolic syndrome. Diabetes. 2004; 53(8):2087‑94. D’Agostino RB Sr., Vasan RS, Pencina MJ et al. General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart Study. Circulation. 2008;117(6):743‑53. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/ National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; 112(17):2735‑52. Lemieux I, Pascot A, Couillard C et al. Hypertriglyceridemic waist: a marker of the atherogenic metabolic triad (hyperinsulinemia; hyperapolipoprotein B; small, dense LDL) in men? Circulation. 2000; 102(2):179‑84. Park YW, Zhu S, Palaniappan L et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988‑1994. Arch Intern Med. 2003; 163(4):427‑36. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(25 Suppl 2):S1‑45.  Tabela 15.2  Valores de normalidade para circunferência abdominal de acordo com a etnia/origem da população Limites dos valores de referência da Ca para definição de obesidade abdominal População Entidade (referência) Homens Mulheres origem europeia IDF ≥94cm ≥80cm Caucasianos, risco elevado oMS ≥94cm elevado)(risco

≥80cm elevado)(risco Caucasianos, risco muito elevado Eua ≥102cm (risco muito elevado) ≥88cm (risco muito elevado) Eua aHa/NHlBI (atp III) ≥102cm ≥88cm Canadá Sistema de Saúde do Canadá ≥102cm ≥88cm Europeu Sociedades cardiovasculares europeias ≥102cm ≥88cm Ásia (incluindo japoneses) IDF ≥90cm ≥80cm Ásia oMS ≥90cm ≥80cm Japão Sociedade Japonesa de obesidade ≥85cm ≥90cm China Cooperative task Force ≥85cm ≥80cm oriente Médio e Mediterrâneo IDF ≥94cm ≥80cm África Subsaariana IDF ≥94cm ≥80cm Etnias da américa Central e do Sul IDF ≥90cm ≥80cm Ca: circunferência abdominal, IDF: International Diabetes Federation; oMS: organização Mundial da Saúde; Eua: Estados unidos da américa, aHa/NHlBI (atp III): american Heart association/National Heart, lung and Blood Institute (adult treatment panel III). Fonte: alberti et al., 2009.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 98

CAPÍTULOS Dislipidemia Parte IV16 Classificação das Dislipidemias, 101 17 Tratamento das Dislipidemias, 106 18 Dislipidemias e Vírus da Imunodeficiência Humana, 109 Dislipidemia

Classificação das Dislipidemias

IIa

4. Valores diminuídos do colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL‑c) isoladamente ou em as sociação a alterações do colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL‑c) e/ou dos TG.

A Tabela 16.1 mostra a classificação das hiperlipidemias, de acordo com Fredrickson & Lees (1965).

Tabela 16.1   Classificação fenotípica das hiperlipidemias Fenótipo Lipoproteínas (principal alteração) Lipídios plasmáticos (valores mais comuns) Aparência do plasma ou soroQm VLDL IDL LDL CT (mg/dL) TG (mg/dL) I ↑↑ 160 a 140 1.500 a 5.000 cremosoSobrenadante ↑ a ↑↑ >240 <200 transparente IIb ↑ a ↑↑ ↑ a ↑↑↑ 240 a 500 200 a 500 turvo ↑↑ a ↑↑↑ 300 a 600 300 a 600 turvo IV ↑ a ↑↑↑ <240 300 a 1.000 turvo ↑ a ↑↑↑ ↑ a ↑↑↑ 160 a 400 1.500 a 5.000 Camada turvacremosa,superiorinferior

III

Fonte

Classificação etiológica das dislipidemias

Apresentação laboratorial das dislipidemias

A Tabela 16.2 esclarece os principais tipos de hiperlipidemias primárias.

V

A apresentação laboratorial das dislipidemias se resume a quatro situações:

Qm: quilomícron; VlDl: lipoproteína de muito baixa densidade; IDl: lipoproteína de densidade intermédia; lDl: lipoproteína de baixa densidade; Ct: colesterol total; tG: triglicerídios. : Fredrickson & lees, 1965.

Classificação

2. Valores aumentados dos triglicerídios (TG) ou hipertrigliceridemia isolada.

A Tabela 16.4 lista as dislipidemias que ocorrem secundariamente a doenças.

Primárias: se consequentes a uma causa hereditária reconhecida ou não.

Daniel Barreto Kendler

Capítulo 16

Secundária: se consequentes à doença de base ou ao uso de medicamentos.

Conceito Dislipidemia significa altos níveis de colesterol e triglicerídios no organismo.

A Tabela 16.3 indica as alterações laboratoriais que ocorrem secundariamente ao uso de medicamentos.

3. Valores aumentados do CT e dos TG ou hiperlipidemia mista.

1. Valores aumentados do colesterol total (CT) ou hipercolesterolemia isolada.

lDl: lipoproteína de baixa densidade; VlDl: lipoproteína de muito baixa densidade; llp: lipase‑lipoproteína.  Tabela 16.3   Dislipidemias secundárias consequentes ao uso de medicamentos (efeitos adversos) Medicamento Alterações laboratoriais lipídicas Diuréticos aumento dos tG e diminuição do HDl‑c Betabloqueadores destituídos de aSI aumento dos tG e diminuição do HDl‑c anticontraceptivos aumento dos tG Corticosteroides aumento do Ct e dos tG anabolizantes aumento do Ct e diminuição do HDl‑c Nota: o uso de estrógenos, como na reposição em mulheres na fase pós‑menopausa, associa‑se a diminuição de lDl‑c e aumento de VlDl‑c e HDl‑c. tal efeito não é indesejável em seu conjunto. tG: triglicerídios; HDl‑c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; Ct: colesterol total; aSt: atividade simpaticomimética intrínseca.  Tabela 16.4   Dislipidemias secundárias consequentes à doença Doença Alterações laboratoriais lipídicas

III Expressão genética modificada de apo‑E – alteração genética ou adquirida do metabolismo das VlDl/lDl Síndrome de quilomicronemia I, V Deficiência de LLP ou de seu cofator apo‑C‑II

Hipercolesterolemia familiar: homozigótica e heterozigótica IIa, IIb ausência total ou parcial dos receptores de lDl; mutações que impedem a função do receptor de lDl Hipertrigliceridemia comum IV poligênica: múltiplos fatores genéticos e ambientais

Hipertrigliceridemia familiar IV, V Desconhecida Hiperlipidemia familiar combinada IIa, IIb, IV aumento da síntese de apo‑B‑100

Xantomas: os xantomas de pálpebras (xantelasma) e xantomas tedinosos podem estar presentes nos portadores de tipo II. Os xantomas tuberosos e tuberoeruptivos manifestam‑se, principalmente, no tipo III. Em caso de hipertrigliceridemia acentuada, podem surgir xantomas eruptivos. Os xantomas localizados na palma das mãos, de cor alaranjada, são peculiares ao tipo III.

Disbetalipoproteinemia

Tabela 16.2   Principais tipos de hiperlipidemias primárias Doença Fenótipo Causa primária Hipercolesterolemia comum IIa poligênica: múltiplos fatores genéticos e ambientais

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 102 Principais dados clínicos

Hiperalfalipoproteinemia

Desconhecida

Manifestações de doença arterial coronariana (DAC): mais frequentes nos tipos IIa, IIb, III e em alguns pacientes que apresentam o tipo IV. Do ponto de vista genotípico, correspondem às hiperco lesterolemias (comum, familiar, combinada familiar), à disbetalipoproteinemia e à hipertrigliceridemia familiar. A síndrome de quilomicronemia não está associada a tais manifestações clínicas; a frequência de DAC correlaciona‑se positivamente com a diminuição de HDL‑c.

Hipotireoidismo aumento do Ct e, às vezes, dos tG; diminuição de HDl‑c Síndrome nefrótica aumento do Ct; aumento dos tG e diminuição do HDl‑c nas formas, mas graves Insuficiência renal crônica aumento do Ct e dos tG; diminuição do HDl‑c Diabetes melito aumento dos tG obesidade aumento dos tG; diminuição do HDl‑c Icterícia obstrutiva aumento acentuado do Ct; acúmulo de lp‑X alcoolismo aumento dos tG e, às vezes, dos Qm; aumento do HDl‑c; nível variável de lDl‑c Nota 1: os aumentos de Ct correspondem aos de lDl‑c. Nota 2: a lp‑X é uma lipoproteína, na faixa de densidade da lDl, constituída de colesterol livre e de fosfolipídios, que se acumulam em portadores de icterícia obstrutiva. Ct: colesterol total; tG: triglicerídios: HDl‑c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; lp‑X: lipoproteína X; Qm: quilomícrons lDl‑c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade.

Existem poucos dados com relação a alterações lipídicas com o uso dos antagonistas do receptor cemocina tipo 5 (CCR5). No entanto, eles parecem ter um perfil de segurança melhor que o efavirenz.

Pacientes com vírus da imunodeficiência humana (HIV), usando ou não terapia antirretroviral (TARV), de vem ser submetidos à triagem do perfil lipídico. Esta deve ser solicitada no diagnóstico, e anualmente se ainda não houver iniciado a TARV, sempre antes de iniciar a TARV, dentro de um a três meses após come çar TARV, e depois a cada 6 a 12 meses.

As combinações que parecem aumentar menos TG e LDL são atazanavir‑ritonavir e darunavir‑ritonavir.

Os inibidores da transcriptase reversa não nucleotídios (ITRNN) estão associados a um aumento de colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL‑c) e CT, que é, pelo menos parcialmente, contrabalanceado por aumento no colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL‑c). Dessa classe de medicamentos, a nevirapina e a rilpivirina têm um perfil lipídico melhor quando compa radas com efavirenz.

Tabela 18.1   Dislipidemia e o vírus da imunodeficiência humana antirretroviral Efeito sobre os lipídios Ritonavir ↑ Colesterol total e ↑ lDl, ↑↑ tG Nevirapina e rilpivirina ↑↑ Colesterol total e ↑ lDl Efavirenz ↑ Colesterol total e ↑ lDl tenofovir e entricitabina Sem efeito deletério Raltegravir Efeito favorável lDl: lipoproteína de baixa densidade; tG: triglicerídios.

Algumas evidências apontam para uma ação direta do vírus causando tais alterações.

Os inibidores da transcriptase reversa nucleosídios são a primeira escolha, como tenofovir e entricitabina, não apresentam efeitos adversos no perfil lipídico.

Terapia antirretroviral e dislipidemia

Capítulo 18 Dislipidemias e Vírus da Imunodeficiência Humana

A Tabela 18.1 mostra os efeitos dos antirretrovirais (ARV) sobe os lipídios.

Os inibidores de integrase, como raltegravir, estão associados a um perfil lipídico favorável.

Os inibidores de protease (IP), principalmente o ritonavir, podem causar hipercolesterolemia e, de forma mais grave, hipertrigliceridemia. As novas combinações que usam doses menores de ritonavir tendem a ser menos deletérias.

A TARV ocasiona aumento do CT, da lipoproteína de baixa densidade (LDL) e do TG, enquanto o HDL permanece baixo. Além disso, as moléculas de LDL tornam‑se menores e mais densas, sendo mais aterogênicas.

Daniel Barreto Kendler

Introdução

Nas fases iniciais da infecção, os pacientes que ainda não receberam TARV tendem a ter diminuição do colesterol total (CT) e da lipoproteína de alta densidade (HDL) e aumento dos triglicerídios (TG).

A interação entre estatinas e inibidores de integrase não foi relatada e não esperada.

O controle da hipertrigliceridemia no paciente HIV positivo é igual ao do paciente não infectado. Baseia‑se em diminuição da ingestão de carboidratos e uso de fibratos. Não se conhecem evidências da interação dos fibratos com a TARV. A genfibrozila e o fenofibrato são boas opções.

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Em caso de necessidade, podem ser associados estatinas e fibratos, com controle rigoroso da ocorrência de miosite.

A escolha de qual tipo de estatina deve ser usada tem de levar em conta as possíveis interações com a TARV.

As indicações de tratamento para as alterações lipídicas no paciente HIV positivo são as mesmas da população sem a doença.

A rosuvastatina tem alta potência para a redução de LDL‑c e pouca interação com os ARV, além estar associada a outros efeitos metabólicos benéficos. Seu potencial para exacerbar a resistência à insulina, entretanto, é uma preocupação nestes pacientes. Por isso, todos os que a usarem devem monitorar o metabolismo glicídico.

O ezetimibe ajuda a diminuir os níveis de LDL‑c, mas é incerta a sua capacidade de diminuir a ocorrência de eventos clínicos. Consiste em uma opção nos pacientes HIV positivo, quando a estatina não é tolerada.

A pravastatina, por não ter metabolização pelo sistema CYP3A4, é uma alternativa aos demais fármacos. Tem, porém, baixa eficácia na redução do LDL‑c. Ela tem dose inicial de 20mg.

A niacina pode diminuir o LDL‑c e o TG, além de aumentar o HDL‑c. Os dados com relação ao seu uso no paciente HIV positivo são escassos.

As resinas de sequestro biliar são contraindicadas, pelo temor de diminuir a absorção dos ARV.

Todas as estatinas, exceto a pravastatina, tem metabolização pelo citocromo P450 (CP450). Os inibidores IP inibem a atividade do CP450, fazendo aumentar os níveis plasmáticos das estatinas, o que favorece as chances de efeitos colaterais, como rabdomiólise.

Tabela 18.2   Tratamento da dislipidemia no paciente infectado pelo vírus da imunodeficiência humana Fármaco Características atorvastatina (10mg a 80mg) Primeira escolha, pela alta eficácia e pela maior experiência clínica Rosuvastatina (5 a 20mg) Alta eficácia, porém risco de alterar metabolismo da glicose pitavastatina (1 a 4mg) Melhor escolha para associar a ritonavir pravastatina (20 a 40mg) Baixa eficácia na redução do LDL‑c

As estatinas são os fármacos de escolha para a diminuição de colesterol nos pacientes não infectados pelo HIV. Vários estudos demonstram a capacidade de diminuição dos eventos cardiovasculares (ECV) nesta população.

Sinvastatina e lovastatina Contraindicada sua associação a inibidores de protease (Cp450) Genfibrozila e fenofibrato usados no ↑ tG lDl‑c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; tG: triglicerídios.

Para pacientes que não estejam usando ritonavir, atorvastatina, na dose inicial de 10mg, é o fármaco inicial, tanto por sua alta eficácia quanto por maior experiência clínica neste tipo de população.

Atorvastatina, rosuvastatina e pitavastatina são escolhas aceitáveis.

Todas as estatinas devem ser iniciadas na menor dose possível e ser aumentadas conforme a necessidade.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano

Após o início do uso de estatinas, um lipidograma deverá ser solicitado em até três meses. Não há necessidade de acompanhamento com enzimas hepáticas ou musculares, na ausência de sinais.

Tratamento da dislipidemia no paciente portador de HIV A Tabela 18.2 a seguir resume o tratamento da dislipidemia no paciente infectado pelo HIV.

Para pacientes em uso de ritonavir, a pitavastatina, na dose inicial de 4mg, parece ser a melhor escolha.

O efavirenz diminuiu os níveis séricos de pravastatina, sinvastatina e atorvastatina.

Nas pessoas infectadas pelo HIV, entretanto, os dados são mais escassos. As estatinas continuam, todavia, como o principal fármaco hipolipemiante.

Por isso, a sinvastatina e a lovastatina, que têm alta metabolização pelo CP450, são contraindicadas em associação a IP.

CAPÍTULOS Tireoide Parte V19 Hipotireoidismo, 115 20 Hipertireoidismo, 119 21 Tireoidites, 123 22 Nódulo Tireoidiano, 127 23 Câncer Diferenciado de Tireoide, 129 Tireoide

Capítulo 20 Hipertireoidismo Luciana Valadares Ferreira DefiniçãoIntroduçãoequadro clínico O hipertireoidismo é a hiperatividade da glândula tireoide. A tireotoxicose consiste no excesso circulante de hormônio tireoidiano, consequência dessa hiperatividade ou causada por outros mecanismos (Tabela 20.1). Etiologia As causas de tireotoxicose estão listadas na Tabela 20.2. abordagem para diagnóstico diferencial Na abordagem para o diagnóstico diferencial, ver Tabela 20.3. Para o diagnóstico diferencial das principais causas de tireotoxicose, ver Tabela 20.4.  Tabela 20.1   Quadro clínico do hipertireoidismo Sintomas Sinais   Nervosismo   Sudorese   Intolerância ao calor   Palpitações   Fadiga   Perda de peso   Dispneia   Fraqueza   Edema de MMII   Hiperdefecação   Diarreia   Alterações menstruais   Taquicardia   Bócio   Tremor   Pele quente e úmida   Sopro tireoidiano   Alterações oftalmológicas: olhar vívido, lid‑lag, inflamação ou proptose MMII: membros inferiores.  Tabela 20.2   Causas de tireotoxicose Hipertireoidismo (aumento da produção de hormônio tireoidiano)   Autoimune: doença de Graves   Produção autônoma (adenoma tóxico [doença de Plummer]; bócio multinodular tóxico [BMNT] e carcinoma folicular)

Fonte: adaptada de Freitas et al., 2013; Maia et al., 2013; Bahn et al., 2011.

Medicamentoso (amiodarona e interferon)   Efeito Jod‑Basedow (excesso de iodo)

Estimulação por HCG (mola hidatiforme, coriocarcinoma, hiperêmese gravídica, 1o trimestre de gestação)   Excesso de TSH (tireotropinoma e resistência ao hormônio tireoidiano) Liberação aumentada de hormônio previamente produzido: tireoidites produção ectópica: struma ovarii, metástase funcionante de carcinoma folicular uso exógeno: intencional ou não (termogênicos, fórmulas para emagrecer, acidental) HCG: gonadotrofina coriônica humana; TSH: hormônio tireoestimulante.

Tabela 20.5   Medicações para controle dos sintomas da tireotoxicose Betabloqueadores na tireotoxicose Dose Propranolol 80 a 120mg, divididos em 2 a 3 doses Atenolol 50 a 100mg ao dia Diltiazem (se o betabloqueador for contraindicado) 240 a 360mg ao dia Fonte: adaptada de Freitas et al., 2013; Bahn et al., 2011.

Tratamento do hipertireoidismo Opção de acordo com a etiologia e as individualidades de cada caso:   Fármacos antitireoidianos (Tabela 20.6).

Tratamento O tratamento deve ser instituído de acordo com a etiologia da tireotoxicose. Os betabloqueadores são utilizados para reduzir os sintomas adrenérgicos presentes (Tabela 20.5). Em caso de contraindicação: utilizar como alternativa os bloqueadores do canal de cálcio.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 120  Tabela 20.3   Abordagem para diagnóstico diferencial* Dados da história clínica   Idade   Sexo   Início e duração dos sintomas Dados de exame físico   Bócio (tamanho e regularidade da superfície)   Nódulo palpável   Alterações oftalmológicas: y Inflamação y Proptose Exames laboratoriais   TSH (hormônio tireoestimulante)   T4L (tiroxina livre)   T3 (tri‑iodotironina) total: se houver suspeita de T3 toxicose   Tireoglobulina: se houver suspeita de tireoidite ou doença factícia   Antitireoperoxidase (anti‑TPO)   Antirreceptor do TSH (TRAb): em casos duvidosos Exames de imagem   Cintilografia (RAIU)   Ultrassonografia com Doppler: se nódulos *É importante sempre olhar o TSH na época da cintilografia (uma captação aumentada – ou mesmo normal – com TSH zero quer dizer funcionamento autônomo). RAIU: captação do iodo radioativo pela tireoide.  Tabela 20.4   Diagnóstico diferencial das principais causas de tireotoxicose TSH T4L T3t RaIu Tireoglobulina Doença de Graves ↓ ↑ ↑ ↑ – captação homogênea Normal Bócio multinodular tóxico (BMNT) ↑ ↑ ou normal ↑ – captação heterogênea Normal ou ↑ Adenoma tóxico (Plummer) ↓ ↑ ↑ ou normal ↑ – captação heterogênea focal Normal T3 toxicose ↓ Normal ↑ ↑ – captação homogênea Normal Tireoidites ↓ ↑ ↑ Muito baixa ↑ Tireotoxicose factícia (por T4) ↓ ↑ ↑ Muito baixa Baixa TSH: hormônio tireoestimulante; T4L: tiroxina livre; T3t: tri‑iodotironina total; RAIU: captação do iodo radioativo pela tireoide.

Iodo radioativo (IR) (Tabela 20.7).   Tireoidectomia (Tabela 20.8).

O istmo localiza‑se na metade do caminho entre a cartilagem tireóidea e a fúrcula esternal.

Etiologia

Desenvolve‑se a partir da terceira semana de gestação.

A tireoide é revestida por cápsula que a protege de infecções a partir de tecidos adjacentes.

O crescimento posterior e descendente não é impedido.

Glândula tireoide: considerações gerais

Tem origem endodérmica.

Acometimento assimétrico.

A concentração elevada de iodo cria ambiente desfavorável à infecção.

Início súbito.

Único órgão que utiliza o iodo.

Fatores de proteção à tireoidite aguda

Peso estimado de 10 a 20g.

Hamilton Junqueira Júnior  Luciana Valadares Ferreira

Fungos e Pneumocistis jirovecii (P. jirovecii) em imunodeprimidos.

Processos geralmente autoimunes, inflamatórios, virais e infecciosos.

Principais causas de disfunção tireoidiana.

Sífilis, tuberculose e parasitoses também podem ser causadores.

Anaeróbios Gram‑negativos e meningococos.

Capítulo 21 Tireoidites

Classificados de acordo com sua evolução clínica em tireoidites agudas, subagudas ou crônicas. Tireoidite aguda

Mesma origem embrionária da língua.

Também chamada de tireoidite supurativa ou tireoidite piogênica. É patologia rara, mas vem aumentando em pacientes imunodeprimidos.

Tireoidites: considerações gerais

Origina‑se do epitélio de revestimento do assoalho da faringe.

Podem preceder tanto hipotireoidismos quanto tireotoxicoses.

Durante a migração embrionária, originarão as paratireoides superiores e inferiores.

A palavra tireoide significa escudo.

Abundante irrigação sanguínea e drenagem linfática.

Única glândula endócrina palpável na mulher.

Secreta hormônios a partir da 12a semana de gestação.

Manifestações clínicas

Teoricamente, qualquer bactéria pode infectar a tireoide. As mais comuns são: Staphylococcus aureus (S. aureus), Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) e Streptococcus pyogenes (S. pyogenes).

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 126  Tireoidites21.1  Tabela bacterianaguda,a supurativaou dolorosa,subagudaTireoidite granulomatosaouQuervainDede (linfocíticasilenciosaTireoidite pós‑parto)ouindolorsubaguda, (linfocíticaHashimoto crônica) Riedel Epidemiologia (imunodeprimidos)RaraIndivíduosentre30e50anosde idade mulheresemmaiorIncidência respiratóriotratodoInfecção préviosuperior partooapósanoumAté dechamadaéaborto),(ou pós‑parto mulheresemmaiorIncidência autoimunesdoençasOutras maistireoidianaDoença frequente mulheresemmaiorIncidência autoimunesdoençasOutras Rara Fisiopatologia diretainvasãoInfecciosa: disseminaçãooufístulaspor hematogênica fibróticaSubstituiçãoviralInfecciosa:AutoimuneAutoimune comtireoidedaprogressiva dasinfiltraçãoeaderência dealémadjacentes,estruturas locaiscompressivossintomas desconhecidaCausa clínicoQuadro febre,cervical,edemaeDor calafrios acordodeouAssintomáticobócio+cervicalDor tireoidianafunçãoacom acordodeouAssintomático tireoidianafunçãoacom compressivosSintomas Diagnóstico porconfirmadoDiagnóstico PAAF → ebacterioscopia cultura anti‑TPOdetítulosAltos>50mm/hVHSeclínicoQuadroAnti‑TPOpositivo, ultrassonográficasalterações (parênquimacrônicas travascomheterogêneo, fibróticas) Anatomopatológico tireoidianaFunção tireotoxicoseNormal, hipotireoidismoou (acompanhar) fases):(quatroclássicoPadrão Tireotoxicose1. Transitória2. Eutireoidismo3. restauraçãoeHipotireoidismo4. eutireoidismodo deseguidaTireotoxicose recuperaçãoehipotireoidismo outireotoxicoseapenasou hipotireoidismoapenas hipotireoidismoouNormal crônico hipotireoidismoouNormal

Tratamento porguiadaAntibioticoterapia culturaebacterioscopia hormonaisnãoAnti‑inflamatórios corticosteroidese/ou esintomasdeControle –periódicareavaliação selevotiroxina,dereposição necessário levotiroxina,deReposição necessáriose cirúrgico,Tratamento radioterapia antitireoperoxidase.anti‑TPO:hemossedimentação;develocidadeVHS:fina;agulhaporaspirativapunçãoPAAF:

CAPÍTULOS Doenças Ósseas Parte VI24 Diagnóstico de Osteopenia e Osteoporose e Medidas de Massa Óssea, 137 25 Tratamento da Osteoporose, 142 26 Indicações da Vitamina D, 147 27 Doença de Paget Óssea, 152 ÓsseasDoenças

Define‑se hipercalciúria como a excreção renal de cálcio superior a 4mg/kg/24h ou 250mg/dia na mulher e 275 a 300mg/dia no homem. Pode ser decorrente de aumento da absorção intestinal ou da taxa de excreção renal.

Prática de atividade física (exercícios aeróbicos e treinos de resistência), com o objetivo de alcançar maior pico de massa óssea na infância e na adolescência e, no indivíduo adulto, regularizar a força muscular para a manutenção da massa óssea conquistada.

Medidas não medicamentosas

A dose diária recomendada destes elementos baseia‑se na faixa etária do indivíduo, conforme mos tra a Tabela 25.2. Devem ser usados comprimidos de cálcio para suplementar as necessidades diárias, não alcançadas com a dieta. A Tabela 25.3 mostra os principais tipos de sais de cálcio disponíveis e a quantidade de cál cio elementar em cada uma das diferentes formulações. Efeitos adversos com a reposição de cálcio e vitamina D

O aporte de cálcio e vitamina D deve vir, preferencialmente, da dieta do paciente. A Tabela 25.1 exempli fica a quantidade de cálcio e vitamina D em alguns alimentos.

Garantir fornecimento de minerais para a recuperação óssea.

T‑score ≤–2,5 no colo do fêmur, fêmur total ou coluna lombar.

Evitar imobilização prolongada. Tratamento farmacológico São indicados para o tratamento farmacológico as mulheres pós‑menopausa e os homens com 50 anos de idade ou mais velhos que apresentam os sintomas a seguir:

Baixa massa óssea (T‑score entre –1 e –2,5 no colo do fêmur ou coluna lombar) e probabilidade de uma fratura de quadril em 10 anos ≥3% ou probabilidade de uma grande fratura relacionada com a osteoporose em 10 anos ≥20% com base no algoritmo FRAX.

Suspensão do álcool e do tabagismo.

Capítulo 25

Introdução Os principais objetivos no tratamento da osteoporose são:

O resumo das indicações para o tratamento farmacológico está esquematizado na Figura 25.1. Cálcio e vitamina D

Dietas ricas em cálcio e vitamina D.

Reverter os processos de elevada reabsorção e insuficiente formação ósseas.

Tratamento da osteoporose alessandra peres de Melo

Fratura de quadril ou fratura vertebral (clinicamente aparente ou encontrada na imagem vertebral); o T‑score não é tão importante quanto a possibilidade de uma nova fratura.

Hipercalcemia e hipercalciúria com o aumento no risco de desenvolvimento de cálculos renais.

Exposição solar adequada para a síntese de vitamina D.

Bisfosfonatos

A teriparatida – hormônio da paratireoide (PTH) recombinante – é o mais potente agente anabólico disponível.

Ibandronato   Bonviva®   osteoban®   osteotec® 150mg/mês, Vo 3mg de 3/3 meses, EV Risedronato   actonel®   osteotrat®   Risedross® 35mg/semana, Vo 150mg comprimido mensal Alendronato   Endrox®   Fosamax® 2.800uI vitamina D3   Fosamax D® 5.600uI vitamina D3   osteoform® 70mg/semana, Vo SF: soro fisiológico; EV endovenosa; Vo; via oral; uI: unidades internacionais.

Disfunção renal: não devem ser utilizados em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 30mL/min.

É capaz de estimular a formação óssea, particularmente nos sítios com maior componente de osso trabecular durante o período de uso: 18 a 24 meses.

Pode ocorrer fibrilação atrial com bisfosfonatos venosos.

Usado sob a forma de injeções subcutâneas: 20µg/dia.

Hipocalcemia: pode ser evitada mantendo‑se a ingestão e/ou a suplementação de cálcio e vitamina D adequadas.

Deve‑se excluir litíase renal e corrigir a deficiência de vitamina D/hiperparatireoidismo secundário à hipovitaminose D antes de ser iniciado o tratamento com esta medicação.

Efeitos colaterais oculares: dor, visão turva, esclerite, uveíte, hemorragia conjuntival.

Aprovada pela Food and Drug Administration (FDA), dos EUA, para uso na osteoporose pós‑menopausa, na osteoporose induzida pelo uso de glicocorticoides e em homens com osteoporose.

Teriparatida

Nome comercial: Forteo® 250µg/mL – caneta descartável semelhante à caneta de insulina.

São os fármacos mais utilizados no tratamento da osteoporose. Agem principalmente na redução da osteo clastogênese e no aumento da apoptose de osteoclastos, sendo classificados como fármacos antirreabsortivos Devem ser administrados em jejum, 30 a 40min (alendronato e risedronato) e uma hora (ibandro nato) antes do café da manhã. O paciente deve permanecer na posição ereta durante esse período para minimizar sintomas dispépticos. A Tabela 25.4 resume os principais bisfosfonatos utilizados no tratamento da osteoporose. Efeitos adversos com o uso dos bisfosfonatos

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 144

Tabela 25.4   Bisfosfonatos utilizados no tratamento da osteoporose Fármaco Nome comercial Dose Ácido zoledrônico   aclasta® (5mg)   Zometa® (4mg)   Zolibbs® (4mg) uma ampola diluída em 100ml SF 0,9% ao longo de 15min EV, a cada 12 a 18 meses

Embora rara como complicação do tratamento com cálcio, a hipercalcemia deve ser investigada, pois pode decorrer de intoxicação concomitante com vitamina D, insuficiência renal, malignidade, hiperpa ratireoidismo ou uso concomitante de outras medicações.

A osteonecrose de mandíbula é a complicação mais temida. Está relacionada com o tempo de uso, a potência dos bisfosfonatos e a via de administração.

Efeitos colaterais gastrintestinais (esofagite, refluxo e úlceras gastresofágicas). Não devem ser utilizados em pacientes portadores de esôfago de Barret, doença dispéptica moderada a grave e doenças infla matórias intestinais.

Sintomas flu‑like, como cefaleia, artralgia, dores no corpo e febre. Ocorrem, principalmente, com os bisfosfonatos de uso endovenoso e nas primeiras aplicações, tendendo a melhorar com o tempo.

As fraturas atípicas de fêmur estão relacionadas com o uso prolongado, podendo levar à presença de “osso congelado” (frozen bone) após três a cinco anos de uso do bisfosfonato. Após este período, deve‑se considerar uma pausa (drug holliday) no uso da medicação, visando reduzir o risco desta complicação.

Radiografia: aumento da espessura da cortical (hiperostose), desorganização e espessamento das trabéculas (osteoesclerose), abaulamento, áreas circunscritas de osteoporose.

Introdução A doença de Paget, também chamada de osteíte deformante, é um distúrbio crônico do metabolismo ósseo caracterizado por aumento da atividade osteoclástica, seguido de reparo ósseo osteoblástico desor ganizado, culminando em alterações da arquitetura e da formação de osso não lamelar, frequentemente aumentado de tamanho, mais vascularizado e menos compacto que o normal. A Tabela 27.1 resume as principais características clínicas da doença de Paget. Quando suspeitar

A maioria dos pacientes é assintomática.

DiagnósticoDiagnósticopor

Dor óssea: geralmente localizada, profunda, constante e que piora com repouso.

Capítulo 27

imagem

Radiografias: áreas de osteoporose circunscritas na calota craniana. y Alterações em vértebras e ossos da pelve. y Lesões mistas em forma de chama de vela em ossos longos. y Lesões escleróticas com espessamento cortical e ossos aumentados de tamanho.

Doença de Paget Óssea alessandra peres de Melo

Laboratório: aumento da fosfatase alcalina (FA) em pacientes sem doenças hepatobiliares ou outras doenças ósseas.

Cintilografia: aumento da captação nas áreas afetadas, principalmente com metileno difosfonato com tecnécio‑99m (MDP‑Tc99).  Tabela 27.1   Características clínicas da doença de paget Estrutura óssea   Desorganizada   Frágil   propensa a deformidades e fraturas apresentação:   Monostótica   poliostótica   Envolvimento de apenas um osso ou parte dele   Dois ou mais ossos afetados assimétrica ossos mais acometidos   Crânio, vértebras, pelve e ossos longos dos MMII Etiologia   Controversa (fatores ambientais e genéticos podem estar implicados) prevalência   Mundial, maior frequência na Europa ocidental, na america do Norte, austrália e Nova Zelândia em pessoas >55 anos de idade MMII: membros inferiores.

Deformidades ósseas: abaulamento e espessamento das extremidades, com elevação da temperatura da pele sobre as áreas afetadas; protrusão frontal.

Reid IR, Lyles K, Su G et al. A single infusion of zoledronic acid produces sustained remissions in Paget disease: Data to 6.5 years.

Bibliografia

J Bone Miner Res. 2011; 26(9):2261‑70. Singer FR, Bone HG, Hosking DJ III et al. Paget’s disease of bone: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99:4408‑22. Vilar L; Endocrinologia clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2016. p. 965‑75.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 154   Compressão nervosa.   Impressão basilar.   Hipercalcemia (por imobilização prolongada ou fratura).   Insuficiência cardíaca (envolvimento ósseo grave).   Osteossarcoma.  Tabela 27.3   Bisfosfonatos utilizados no tratamento da doença de paget Fármaco Nome comercial Dose Duração Ácido zoledrônico   aclasta®   Zometa®   Zolibbs® 5mg, EV Infusão única Ibandronato   Bonviva®   osteoban®   osteotec® 150mg/mês, Vo 6 meses Pamidronato   aredia®   Fauldpami® 30mg/dia, EV 3 dias Risedronato   actonel®   osteotrat®   Risedross® 30mg/dia, Vo 2 a 3 meses Alendronato   Endrox®   Fosamax®   osteoform® 40mg/dia, Vo 6 meses Etidronato   Didronel® 400mg/dia, Vo 6 meses Tiludronato   Skelid® 400mg/dia, Vo 3 meses EV: endovenosa; Vo: via oral. Monitoração de atividade da doença de Paget   FA: deve ser realizada após os três a seis meses de tratamento, para avaliar a resposta inicial, seguida por duas medições anuais.   Normalização: associada à remissão bioquímica.   Redução de 75% do valor inicial da FA, com remissão parcial.

Caso os níveis da FA voltem a subir ou se houver um aumento de 25% no caso de remissão parcial, com progressão radiológica da doença ou dor recorrente, há indicação de retratamento, nas mesmas doses feitas anteriormente, mantendo‑se o acompanhamento a cada três a seis meses.

Nos pacientes com doença estável, o acompanhamento pode ser espaçado para 6 a 12 meses.

Brasil. Ministério da Saúde. CONITEC – Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Doença de Paget – Osteíte deformante. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2019. Maeda SS, Silva DMW. Guia prático em osteometabolismo. ABEM; 2014. p. 291‑9.

Bandeira F. Protocolos clínicos em endocrinologia e diabetes. São Paulo: AC Farmacêutica; 2015. p. 272‑5. Bandeira F, Mancini M, Graf H et al. Endocrinologia e diabetes. 3. ed. Rio de Janeiro: MedBook; 2015. p. 527‑33.

CAPÍTULOS Adrenais Parte VII28 Incidentalomas Adrenais, 157 29 Hiperaldosteronismo Primário, 160 30 Feocromocitomas e Paragangliomas, 163 31 Síndrome de Cushing, 168 32 Insuficiência Adrenal, 173 Adrenais

Não responsivo à angiotensina   Responsivo à angiotensina Hiperplasia adrenal bilateral   Hiperaldosteronismo idiopático (HaI)

Pacientes com HAS resistente (pressão arterial [PA] >140/90), em uso de pelo menos três anti‑hiper tensivos.

1. Rastreamento. 2. Confirmação. 3. Distinção de subtipos. Quem deve ser investigado?

Pacientes com HAS mantida >150/100mmHg em três ocasiões diferentes.

Clínica: y Hipertensão arterial sistêmica (HAS). y Hipocalemia (9% a 37%). y Alcalose. Causas A Tabela 29.1 aponta as causas de HAP. Diagnóstico O diagnóstico do HAP é feito em três etapas (Figura 29.1):

Pacientes com HAS controlada (<140/90) com quatro ou mais anti‑hipertensivos.

Primário larissa Bianca paiva Cunha de Sá Introdução O hiperaldosteronismo primário (HAP) é uma síndrome ocasionada pelo excesso de aldosterona, com su pressão da atividade plasmática de renina. É a causa mais comum de hipertensão secundária.

Paciente com HAS mais hipocalemia espontânea ou induzida por diuréticos.

Hiperaldosteronismo

Tabela 29.1  Causas de hiperaldosteronismo primário Adenoma produtor de aldosterona (APA)

Pacientes com incidentaloma adrenal associado a HAS e/ou hipocalemia.

Capítulo 29

Paciente com HAS com parentes de 1o grau com HAP.

Paciente com HAS e história familiar de HAS ou acidente vascular encefálico (AVE) em idade <40 anos.

Hiperplasia adrenal primária   Hiperaldosteronismo supressível por dexametasona Carcinoma

Paciente com HAS e apneia obstrutiva do sono.

HAI: tratamento clínico (ver Figura 29.1).

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 162 2. Infusão salina: y 2.500mL de solução fisiológica em 2h. y Aldosterona pré‑ e pós. y Aldosterona pós >10ng/dL – confirma; <5 – exclui; 5 a 10 – indeterminado.

Quando exames sugerem APA, sem definição por TC ou outro exame de imagem ou hiperaldosteronismo com massas adrenais bilaterais.

Tratamento   Adenoma: adrenalectomia unilateral.

Vilela LAP, Almeida MQ. Diagnosis and management of primary aldosteronism. Arch Endocrinol Metab. 2017; 61(3):305‑12.

3. Teste da fludrocortisona: y Florinef®: 0,1mg de fludrocortisona 6/6h por quatro dias. y Suplemento de K+ (6/6h, k = 4) e Na+ (3×/dia). y Aldosterona e APR no quarto dia às 10h, com o paciente sentado, e cortisol plasmático às 7 e às 10h. y Aldosterona >6ng/dL – confirma hiperaldosteronismo, com APR <1 e cortisol das 10h maior que o das 7h.

Young WF Jr. Endocrine hypertension. In: Melmed S, Auchus RJ, Goldfine AB, Koening RJ, Rosen CJ (eds.). Williams – textbook of endocrinology. 14. ed. Philadelphia: Elsevier; 2020. p. 559‑70.

Coleta de aldosterona basal (40min deitado) e após 2h em pé.

HAI: aumento da aldosterona. Cateterismo de veias adrenais É indicado:

Adenoma (APA): sem resposta ou queda dos valores de aldosterona.

Teste da postura ereta

4. Teste do captopril: y Sentado ou em pé por 1h. y 25 a 50mg de captopril. y Aldosterona, APR e cortisol antes e 1h após. y HAS essencial: redução aldosterona >30%. y Hiperaldosteronismo: aldosterona elevada e APR suprimida.

5. Teste da furosemida: y Furosemida 40mg endovenosa no tempo 0. y Paciente deve ficar na posição supina por 2h. y Coleta de aldosterona, APR e potássio nos tempos 0 e 2h. y APR <2ng/mL/h confirma o diagnóstico de HAP. Distinção de subtipos – etiologia Localização do adenoma Solicitar TC de abdome total, com protocolo para glândula adrenal.

Espironolactona: Aldactone® (comprimidos de 25, 50 e 100mg). y Dose: 100 a 400mg/dia. Bibliografia Farinelli DG, Kater CE. Hiperaldosteronismo primário. In: Vilar L (ed.) Endocrinologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2021. p. 537‑51. Funder JW, Carey RM, Mantero F et al. The management of primary aldosteronism: case detection, diagnosis, and treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101(5):1889‑916.

Realizar quando cirurgia é considerada para tratamento (para evitar cirurgia desnecessária em adenoma não funcionante ou em hiperplasia nodular).

Capítulo 31 Síndrome de Cushing Vagner Rosa Bizarro

Tabela 31.1   Quadro clínico do hipercortisolismo Sintomas Sinais   Depressão   Fadiga   Ganho de peso   Dor nas costas   Alteração no apetite   Diminuição da concentração   Diminuição da libido   Diminuição da memória (especialmente de curto prazo)   Insônia   Irritabilidade   Irregularidade menstrual   Equimoses espontâneas ou aos mínimos traumatismos*   Pletora facial*   Miopatia proximal*   Estrias (violáceas ou purpúricas >1cm de largura)*   Em crianças, ganho de peso com diminuição da velocidade do crescimento*   “Giba de búfalo”   Fácies arredondada (de lua cheia)   obesidade central   pele fina   Edema periférico   Dificuldade para cicatrização   Em

renal   Suscetibilidade a infecções Fonte: adaptada de Nieman et al., 2008.

Etiologia A produção excessiva de corticosteroide na síndrome de Cushing endógena pode ocorrer pelo excesso da secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) (dependente de ACTH) ou pela produção adrenal de cortisol (independente de ACTH) (Tabelas 31.3 e 31.4). crianças: melito Cálculo

Introdução A síndrome de Cushing é o estado clínico resultante da exposição prolongada e inapropriada à excessiva quantidade de glicocorticoides livres circulantes (hipercortisolismo). Resulta tanto da exposição a glicocor ticoides exógenos (mais frequentemente) quanto de sua excessiva produção endógena. Seu quadro clínico pode ser de apresentação bastante variada, desde mínimos achados em alguns casos até um quadro bastante característico em outros (Tabelas 31.1 e 31.2). Vale lembrar sempre que o hipercortisolismo não é doença, e sim um marcador bioquímico presente na síndrome de Cushing.

virilização, baixa estatura, pseudopuberdade precoce ou retardo puberal *Achados mais característicos, porém com baixa sensibilidade. Fonte: adaptada de Nieman et al., 2008.  Tabela 31.2  Condições associadas ao quadro clínico da síndrome de Cushing   Hipertensão arterial sistêmica   Incidentaloma adrenal   osteoporose vertebral   Síndrome dos ovários policísticos   Diabetes

tipo 2 (DM2)   Hipocalemia

*Populações especiais: CRH: hormônio liberador de corticotrofina.

Suspeita de síndrome de Cushing (excluída exposição exógena)  Figura 31.1   Diagnóstico de hipercortisolismo

3. Insuficiência renal: recomendado o teste de supressão com 1mg à meia noite de dexametasona.

**Para a exclusão do diagnóstico da síndrome de Cushing, é necessária a realização de, no mínimo, dois testes em momentos diferentes. Para a realização do diagnóstico de hipercortisolismo, é necessária a presença de dois ou mais testes alterados.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 170 >1,8 hipercortisolismog/dL<1,8g/dL (com outro Liddlefortediscordante/alteradotesteoususpeitaclínica)1,seguidodeCRH(1g/kgEV2horasapós µ última dose dexametasonade e cortisol sérico dosado 15min depois)***<1,4g/dLsíndromedeCushingpoucoprovávelSíndromedeCushingpoucoprovável Caso não tenha sido realizado, proceder ao teste de supressão com 2mg de dexametasona (0,5mg 6/6h durante 2 dias) (Liddle 1) Hipercortisolismo Rastreamento* (um dos seguintes):Cortisollivre urinário (ao menos 2 medições) Cortisol salivar no fim da noite (2 Supressãomedições)noturna com 1mg de dexametasonaSupressãodexametasonacommgde(0,5mg 6/6h durante 2 dias) Se o teste de rastreamento der alterado, realizar pelo menos outro teste Cortisol livre urinário abaixo do limite superior de referência Cortisol salivar noturno Cortisol<145ng/dLsérico após supressão <1,8g/dL Dois dos seguintes:** Cortisol livre urinário >4 vezes o limite Cortisolsuperior Cortisol>350ng/dLsalivarsérico após supressão >1,8 g/dL Dúvida seguintesdiscordantesdiagnóstica/testescomos Cortisol: livre urinário entre o limite superior e <4 vezes o seu Cortisolvalor salivar entre 145 e supressãoCortisol350ng/dLséricoapós>1,8g/dL>1,4g/dLHipercortisolismo

5. Incidentaloma adrenal: sugerido o cortisol sérico após 1mg à meia noite de dexametasona ou cortisol sérico noturno.

***Alternativamente ou de forma complementar, em situações especiais, pode ser utilizada a dosagem do cortisol sérico à meia‑noite. São seus pontos de corte: dormindo >1,8µg/dL e acordado >7,5µg/dL.

1. Gestantes: recomendado o uso do cortisol livre urinário e não recomendado o uso de testes de supressão.

2. Epilepsia: não são recomendados testes de supressão se o paciente estiver em uso de fármacos que sabidamente interferem no metabolismo da dexametasona.

Fonte: adaptada de Vilar, 2013; Nieman et al., 2008; Costenaro et al., 2012.

4. Síndrome de cushing cíclica: sugeridos o cortisol livre urinário ou o cortisol salivar noturno.

CAPÍTULOS Endocrinologia Masculina Parte VIII33 Hipogonadismo Masculino, 185 34 Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino ou “Andropausa”, 189 Endocrinologia Masculina

Pode ser definido como a ausência ou o decréscimo da função gonadal manifestada por deficiência da gametogênese ou na secreção dos hormônios gonadais. Tem ocorrência em todas as fases da vida do homem, desde a fase intrauterina até a senilidade.

Alterações da própria gônada.

Hamilton Junqueira Júnior

Castração funcional pré‑puberal.

Pseudo‑hermafroditismo masculino.

Síndrome de Klinefelter.

As principais causas para a deficiência de secreção e/ou gametogênese inadequada são:

Introdução

HipogonadismoClassificação

Lesão em algum ponto do eixo hipotálamo‑hipófise‑gonadal (HHG).

Síndrome de Sertoli (Del Castilo).

Homem XX.   Disgenesia gonadal mista.

Capítulo 33

Deficiência de 5‑alfarredutase. Testículos resistentes ao hormônio luteinizante (LH). Orquite da caxumba. Criptorquidia. Irradiação testicular. Falência testicular autoimune. Quimioterapia. secundário – hipogonadismo hipogonadotrófico Síndrome de Kallmann. Deficiência adquirida de gonadotrofinas. Deficiência isolada de hormônio foliculoestimulante (FSH) ou de LH. Tumores secretores de prolactina. Macroadenomas hipofisários. Tumores e disfunções hipotalâmicas. Doenças sistêmicas graves: y Síndrome da imunodeficiência humana (AIDS). Câncer. y Uremia y Hemocromatose.

primário – hipogonadismo hipergonadotrófico

O hipogonadismo acarreta quadro clínico que costuma ser exuberante e, dependendo da época de apa recimento, pode causar alterações sistêmicas graves e debilitantes. Entre elas, alterações e malformações de genitália, deficiência de crescimento, alterações osteometabólicas e doenças cardiovasculares (DCV).

Hipogonadismo

y

Hipogonadismo Masculino

Incapacidade da ação periférica da testosterona.

Síndrome de Ullrich‑Noonan.

Pelos pubianos e axilares escassos e finos.

Atraso na idade óssea.   Ginecomastia.   Proporções eunucoides.   Tom agudo do voz.   Cognição e aprendizado. Na fase adulta

Traumatismo.   Cirrose hepática.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 186 CausasCausascongênitas

Criptorquidismo.   Varicocele.   Alterações enzimáticas na biossíntese androgênica.

Uso de imunossupressores e antineoplásicos.

Síndrome de Klinefelter.

Distrofia miotônica. Causas adquiridas

Próstata pequena.

Mutações do receptor de FSH.

Álcool, maconha.

Pesticidas agrícolas.   Compostos com metais pesados. Quadro clínico Na vida intrauterina

Perda da libido.   Disfunção erétil.   Oligospermia.   Volume testicular abaixo de 15mL.

Atrofia muscular.   Queda de pelos corporais.

AIDS.   Caxumba.   Hanseníase.   Irradiação testicular.

Ausência de virilização.   Micropênis ao nascimento.

Indiferenciação da genitália.   Ausência da própria gônada.

Insuficiência renal crônica.

Malformações ósseas. Na puberdade   Testículos pequenos.   Falo pequeno.

Torção testicular.

Doenças autoimunes.

Ausência de pelos faciais.   Pouca massa muscular e até hipotrofia.

O GnRH é liberado em pulsos regulares a cada 90 a 120min.

Libera hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH).

Problemas com sono.   Perda de vitalidade.

Diminuição de pelos (axilares e púbicos). Sinais e sintomas menos específicos

Introdução

O distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM), ou andropausa, é um progressivo declínio das funções fisiológicas associado à disfunção androgênica (Figuras 34.1 e 34.2).

Diminuição de massa e força musculares.

Diabetes melito (DM).

Diminuição de massa e força musculares.

Fadiga, diminuição da motivação.

Regulação: eixo hipotálamo‑hipófise‑gonadal O hipotálamo controla a função gonadal via hipófise:

Aumento da gordura corporal e do índice de massa corporal (IMC).

Hipertensão arterial sistêmica (HAS).

Capítulo 34 Distúrbio androgênico do Envelhecimento Masculino ou “andropausa”

Alterações do eixo hipotálamo‑hipófise‑gonadal (HHG). aumento da prevalência de doenças crônicas

Diminuição das ereções e da libido.

Osteopenia e osteoporose (fraturas).

Hamilton Junqueira Júnior

Diminuição de volume testicular.

Disfunção erétil.

Depressão.

Diminuição da libido.

Baixa concentração e problemas de memória.

A hipófise, por estímulo do GnRH, promove a produção de hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH).

Perda do desempenho físico.

Dislipidemia. Sinais e sintomas Os sinais e sintomas sugestivos de deficiência androgênica (Figura 34.3) são:

Transtornos de sono e insônia.

O colesterol é o substrato para a produção da testosterona.

2% da testosterona está na forma livre.

98% da testosterona está ligada a proteínas transportadoras; 60%, a globulina ligadora dos hor mônios sexuais (SHBG); e 38%, a albumina.

Síntese de 5 a 7mg diários de testosterona no homem adulto.

A SHBG é sintetizada pelo fígado. 50 a 59 Percentual(%)

O LH é mobilizado para clivar a cadeia lateral do colesterol.

Idade (anos) 20 a 29 30 a 39 40 a 49 80 Testosterona total baixa Índice de testosterona livre baixa Testosterona ↓1% a 2% ao ano De 19% entre 60 e 69 anos e quase 50% acima de 80 anos de idade 60 a 69 70 a 79  Figura 34.1   Distúrbio androgênico do envelhecimento masculino (DAEM) – prevalência de hipogonadismo Fonte: adaptada de Harman et al., 2001.

1009080706050403020100

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 190 15,22,30,0507,50Prevalência Idade (anos) Geral 48 a 59 60 a 69 70 a 79 12,3 7,1 11,5 22,8  Figura 34.2   Prevalência geral e idade específica da deficiência androgênica Fonte: adaptada de Araújo et al., 2004. Biossíntese de testosterona A biossíntese de testosterona (Figuras 34.4 e 34.5) acontece nas células de Leydig.

CAPÍTULOS Endocrinologia Feminina Parte IX35 Amenorreia, 199 36 Síndrome dos Ovários Policísticos, 203 37 Hirsutismo, 207 38 Menopausa, 211 Endocrinologia Feminina

Causas de amenorreia O primeiro passo para estabelecer a causa da ausência menstrual é excluir causas fisiológicas:   Gravidez.   Lactação.   Menopausa.Apósessaexclusão, as etiologias podem ser divididas em quatro grandes grupos: 1. Alterações anatômicas do trato reprodutivo. 2. Insuficiência ovariana primária. 3. Anovulação crônica. 4. Causas centrais (Tabela 35.1).

Verificar na história e no exame físico:   Antecedentes clinicocirúrgicos.   Dor pélvica cíclica. Cefaleia.   Problemas de visão. Hirsurtismo.   Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, presença de anosmia/hiposmia. Amenorreia “falsaCriptomenorreiaamenorreia”Primária Secundária Ausência de menarca até os 13 anos de idade (meninas 15puberal)desenvolvimentosemouatéosanos,comousemcaracteressexuaissecundários Ausência de menstruação por, no mínimo, 3 menstruadoconsecutivosmesesemumamulherquejátenhapreviamente

Não exteriorização do fluxo menstrual após a menarca, com acúmulo deste sangramento no aparelho genital interno  Figura 35.1  da amenorreia

Introdução Amenorreia é a ausência prolongada da menstruação em período fisiologicamente esperado para a ocor rência dos ciclos menstruais. Consiste em um sintoma de diversas doenças endócrinas e não endócrinas e pode ser classificada em primária ou secundária, conforme sistematizado na Figura 35.1.

AmenorreiaDiagnósticoprimária

Classificação

Capítulo 35 Amenorreia larissa Simões Nazareno

Anovulação crônica com estrógeno presente Causas centrais – hipotalâmicas ou hipofisárias hipogonadotrófico)(hipogonadismo labial, hímen imperfurado Agenesia ou disgenesia gonadal (p. ex., síndrome de Turner) Síndrome dos ovarianospolicísticos/tumoresovários Tumores e seu tratamento (cirurgia ou radioterapia) Hipoplasia ou aplasia endometrial congênita Hiperplasia adrenal congênita (deficiência da 17‑alfa‑hidroxilase ou 17,20‑liase) Síndrome de Cushing/ hiperplasia virilizantescongênita/tumoresadrenaladrenais físicoestresse/desnutrição/exercícionervosa/bulimia/intenso 46, XY müllerianAgenesiaa Síndrome insensibilidadedaandrogênica FHS e LH hipogonadotróficoHipogonadism<5UI/Lo FSH >20UI/L e LH hipogonadotróficoHipogonadism>40UI/LoCariótipo 46, XX 46, X0 mosaicosou prematuraovarianaFalência deSíndromeTurner Sim Não  Figura 35.2   Investigação diagnóstica da amenorreia primária FSH: hormônio foliculoestimulante; LH: hormônio luteinizante. Exames Ver Figura 35.2. Amenorreia secundária   Sempre descartar gravidez.

História e exame clínico detalhados, assim como na amenorreia primária.

Sinéquia (síndromeuterinadeAsherman) Falência ovariana prematura (<40 anos de idade) Insensibilidade aos andrógenos Síndrome de Kallmann Agenesia vaginal ou mülleriana (síndrome de Kuster‑Hauser)Mayer‑Rokitansky‑ Autoimune Hipo‑ ou hipertiroidismo Síndrome de Sheehan, apoplexia hipofisária, hipofisite linfocítica Septo vaginal transverso Fonte: adaptada de Vilar, 2013. Amenorreia primária Características sexuais secundárias presentes? Dosar FSH e LHparaUltrassonografiaavaliarútero Útero presente Útero ausente ou anormal Obstrução do trato de saída? Cariótipo Sim Não imperfurado/Hímenseptotransverso (FiguraamenorreiaAvaliarsecundária35.3) 46, XX

No exame físico, atentar para: y Hirsurtismo e/ou outros sinais de virilização. y Galactorreia. y Massa abdominal palpável. Exames Ver Figura 35.3.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 200  Tabela 35.1   Principais causas de amenorreia Alterações anatômicas Insuficiência ovariana primária hipergonadotrófico)(hipogonadismo

Fusão

Anorexia

Tabela

As características clínicas são:

Em 95% dos casos, o hirsutismo é benigno.

Lanugem: crescimento ou aparecimento de pelos velares dependentes de andrógeno em crianças.

Características clínicas

Pode aparecer isoladamente ou em associação a acne e alopecia androgenética.

Disfunções endócrinas.

O surgimento desta manifestação depende de um ou mais dos seguintes fatores:

Características raciais.

A prevalência é de 5% nas mulheres.

Apesar disso, é uma condição clínica que traz grande transtorno emocional e incômodo para as mulheres.

É importante o diagnóstico diferencial entre lanugem, hipertricose e hirsutismo.

Hirsutismo: pelo grosso, hiperpigmentado, tortuoso e localizado somente em áreas andrógeno‑depen dentes, chamado de pelo terminal. As principais causas de hirsutismo estão resumidas na Tabela 37.2. 37.1   Causas de hipertricose

Disfunções adrenais ou ovarianas.

Hipertricose: pelo fino, pouco pigmentado, liso e localizado em áreas não dependentes de andrógeno, cha mado de pelo de vellus ou pelos velares. As principais causas de hipertricose estão resumidas na Tabela 37.1.

Familiar   Hipertricose lanuginosa   Hipotireoidismo   Fármacos: ciclosporina, diazóxido, minoxidil, fenitoína, metronidazol, penicilina Desnutrição Lipodistrofias e mucopolissacaridoses   Síndromes associadas a retardo mental Dermatomiosites  Tabela 37.2   Causas de hirsutismo Hiperandrogenismo de origem glandular: SOP, tumores ovarianos, hiperplasia adrenal congênita, tumores adrenais virilizantes, síndrome de Cushing   Hiperprolactinemia   Menopausa   Fármacos: androgênios, anabolizantes, glicocorticosteroides, danazol, gestrinona, tamoxifeno, progestágenos derivados da 19‑nortestosterona, metirapona e valproato Anorexia nervosa   Acromegalia   SOP:Idiopáticasíndromedos ovários policísticos.

Iatrogênicas e idiopáticas (sem causa detectada).

Capítulo 37 Hirsutismo Hamilton Junqueira Júnior

Introdução O hirsutismo é uma condição clínica causada pelo excesso de pelos terminais em regiões dependentes de andrógeno em uma paciente.

Níveis reduzidos de globulina ligadora de hormônio sexual (SHBG).

A Figura 37.1 mostra a tabela de classificação de hirsutismo segundo Ferriman & Gallway (1961). Considera‑se hirsutismo um escore maior ou igual a oito, na soma da situação clínica de hirsutismo da paciente.

Fonte: Ferriman &

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 208 Classificação

Figura

A Figura 37.2 sugere um fluxograma para a abordagem do hirsutismo. 37.1   Tabela de classificação do hirsutismo segundo Ferriman & Gallway Gallway, 1961.

CAPÍTULOS Endocrinologia Pediátrica Parte X39 Baixa Estatura, 223 40 Puberdade Precoce, 241 41 Puberdade Atrasada, 257 42 Ginecomastia, 264 43 Hiperplasia Adrenal Congênita, 270 44 Idade Óssea, 281 Endocrinologia Pediátrica

comprometimento

Everlayny Fiorot Costalonga  Rafael Machado Mantovani

Capítulo 43

hipersecreção

adrenais. StAR/SCC18-OH-corticosteronaAS(CYP11B2)Colesterol21OH3 β 11-desoxicorticosteronaCorticosteronaAS(CYP11B2)AldosteronaAS(CYP11B2)PregnenolonaProgesterona 3β17O17OHH 21OH11 HSD2β 11-desoxicortisolCortisol11(CYP11B1) β 1121-desoxicortisolCortisonaHSD1 β 17-OH-pregnenolona17-OH-progesterona 17,2017,20 DHEA 17Sβ 17β DHEA 3β Androstenediol5aRSDHEA Androstenediona TestosteronaEstradiolEstrona AA 17β  Figura 43.1   Representação esquemática da esteroidogênese adrenal e gonadal StaR: proteína de regulação aguda da esteroidogênese; SCC: enzima de clivagem da cadeia lateral; DHEa: desidroepiandrosterona; SDHEA: sulfato de desidroepiandrosterona; AS: aldosterona sintase = CYP11B2; 17β: 17β hidroxiesteroide desidrogenase = HSD17B (tipo 3 em gônadas, tipo 5 em adrenais); A: P450 aromatase = CYP19A1 ; S: SULT2A1 = sulfotransferase 2A1; 5βR: 5a redutase = SRD5A2; elipses azuis: POR = P450 oxirredutase (doadora de elétrons para enzimas microssomais tipo II); círculos vermelhos: citocromo b5 = cofator da poR; 11 desoxicorticosterona: DoCa; 11 desoxicortisol: “composto S”.

hiperestímulo

Introdução As hiperplasias adrenais congênitas (HAC) são doenças endócrinas complexas, que envolvem aspectos fisiopatológicos, clínicos, moleculares, cirúrgicos e psicológicos importantes a serem discutidos. Conside rando‑se que o objetivo deste livro é oferecer uma abordagem prática diária para o endocrinologista já familiarizado com o tema, será focada a discussão nos aspectos relacionados com o diagnóstico e o trata mento clínico da deficiência de 21‑hidroxilase, que é, de longe, a HAC mais comum. Dessa maneira, reco mendamos que, para um primeiro contato com o assunto, assim como para a obtenção de detalhes rela cionados com a fisiopatologia, aspectos moleculares e cirúrgicos e revisões mais extensas em livros‑texto e/ou artigos sejam consultados. Definição A HAC refere‑se ao grupo de erros inatos causados por mutações, de herança autossômica recessiva, em genes codificadores de enzimas envolvidas na esteroidogênese adrenal. A perda total ou parcial da função de uma ou mais enzimas envolvidas na cascata de produção do cortisol (Figura 43.1) oca siona do mecanismo de feedback negativo sobre hipófise e hipotálamo, com con sequente de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e sobre as

Hiperplasia Adrenal Congênita

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 272 congênitaadrenalhiperplasiadeformasrincipaisp43.1  Tabela deficienteEnzimaGeneFrequência relativa precursoresrincipaisp acumulados clínicasmanifestaçõesrincipaisp nasceraoexternaGenitáliaCaracteressexuais pós‑natalperíodono arterialressãop K RpA Virilizantes 21‑hidroxilase (21OH) CYP21A2=P45021 17‑OH‑progesterona95%a90% ndrostenedionaa (masculinizada)46DDSxx Virilização ↓ /Desidratação* β β hidroxilasebeta11 beta)(11 CYP11B1=P450C11 8%a5% S”“Composto CoDa (masculinizada)46DDSxx Virilização β ↓ ↓ hidroxiesteroidebeta3-- (3‑beta)Desidrogenase‑2 HSD3B2 <2% regnenolonap OH‑pregnenolona17 SDHEa leve)(virilização46DDSxx (submasculinização)Y46DDSx Hipogonadismo hipergonadotrófico ↓ /desidratação* β β Nãovirilizantes 17‑alfa‑hidroxilase/ 17,20‑liase (17‑alfa‑OH) CYP17A1=P450C17 5%a1% regnenolonap progesterona CoDa Corticosterona (feminilizada)Y46DDSx Hipogonadismo hipergonadotrófico pubarcadeusênciaa β ↓ ↓ StaR StAR (feminilizada)Y46DDS<1%x Hipogonadismo ficohipergonadotró–↓ /desidratação β β sal.deperdedoras*Formas 46DDSmasculinizada);externa(genitáliafetoemsexualdiferenciaçãodadistúrbio:46DDS;11‑desoxicortisolS”:“Composto11‑desoxicorticosterona;DOCA:esteroidogênese;daagudaregulaçãodeproteínaStAR:xxxxxY: potássio;K:feminilizada);externa(genitáliaXYfetoemsexualdiferenciaçãodadistúrbioapR:atividadeplasmáticaderenina;SDHEa:sulfatodedesidroepiandrosterona.

Capítulo 44 Idade Óssea Diana aristotelis Rocha de Sá Homens 92mesesanos 1 ano 1 ano e 6 meses 2 anos e 6 meses 3 anos

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 282 5 anos e 6 meses6 anos5 anos 4 anos 4 anos e 6 meses3 anos e 6 meses 7 anos 8 anos 9 anos

CAPÍTULOS Neuroendocrinologia Parte XI45 Hiperprolactinemias e Prolactinomas, 289 46 Incidentalomas Hipofisários, 297 47 Adenomas Hipofisários Clinicamente Não Funcionantes, 302 48 Acromegalia, 308 49 Diabetes Insípido e Secreção Inapropriada do Hormônio Antidiurético, 315 50 Tireotropinoma, 322 51 Hipopituitarismo, 326 Neuroendocrinologia

Introdução A hiperprolactinemia, definida como elevação persistente dos níveis séricos de prolactina (PRL), é o distúr bio endócrino mais comum do eixo hipotálamo‑hipofisário, ocorrendo mais frequentemente nas mulhe res. Sua prevalência varia de 0,4% em uma população adulta não selecionada, chegando até 9% a 17% em mulheres com distúrbios reprodutivos. A PRL é um hormônio bastante heterogêneo e apresenta três principais formas circulantes:

Hiperprolactinemias e Prolactinomas

Big PRL (dímero de 45KDa).

Etiologia As causas de hiperprolactinemia podem ser fisiológicas, patológicas ou idiopáticas (Tabela 45.1). A gravi dez e a amamentação são as causas mais frequentes de hiperprolactinemia. O estrogênio aumenta a sín tese de PRL por meio da secreção de polipeptídio intestinal vasoativo (VIP) pelo hipotálamo e também age diretamente na hipófise nas células lactotróficas, estimulando a liberação de PRL. Os medicamentos são a causa mais frequente de hiperprolactinemia não fisiológica (Tabela 45.2). Es tes podem atuar na:   Via dopaminérgica como antagonistas do receptor de dopamina (antipsicóticos, antieméticos, labetalol).

Via serotoninérgica por meio do aumento da síntese e da liberação de serotonina (fenfluramina, tripto fano), agonista do receptor de serotonina (fenfluramina) e do aumento da inibição da recaptação de serotonina (antidepressivos).

Capítulo 45

Big big PRL ou macroprolactina (polimérica e geralmente formada pelo complexo PRL monomérica e imunoglobulina G [IgG], com peso molecular de 150 a 170KDa). Em indivíduos normais, as duas últimas formas encontram‑se na circulação em geral em concentrações inferiores a 10% da PRL circulante, predominando a forma monomérica (>90% PRL). O prolactinoma, adenoma hipofisário secretor de PRL, é o subtipo mais frequente dos adenomas hipofisários, correspon dendo a aproximadamente 40% de todos os casos. A prevalência estimada na população adulta é de 130 casos por 100 mil. Ocorre predominantemente no sexo feminino, entre 20 e 50 anos de idade, sen do mais comuns tumores pequenos denominados microprolactinomas (tumores >1cm). Após a quinta década de vida, a frequência é semelhante em ambos os sexos. Na infância e na adolescência, são raros, apesar de representarem metade dos casos de adenomas hipofisários.

Em pacientes do sexo masculino, os macroprolactinomas (tumores > 1cm) são mais frequentes. O atraso no diagnóstico, que pode chegar a 10 anos, e o aumento de marcadores de proliferação celular seriam as principais razões para esta diferença entre os sexos. O prolactinoma pode se manifestar de for ma esporádica ou como parte da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM‑1), parecendo apresentar um comportamento mais agressivo quando encontrado nestas síndromes familiares.

Little PRL (monômero de 23KDa).

Flávia Regina pinho Barbosa

Diminuição da síntese de dopamina (verapamil, opioides, estrogênio, inibidores da descarboxilase) e inibidores da liberação de dopamina (antagonistas dos receptores H2, reserpina).

Causas fisiológicas: gravidez, lactação, período neonatal, sono, coito, estimulação mamária, estresse físico ou emocional

Hiperprolactinemia idiopática  Tabela 45.2   Causas de hiperprolactinemia farmacológica

Doenças hipofisárias: prolactinomas, adenomas clinicamente não funcionantes (aCNF), somatotropinomas, tSHomas, adenomas cossecretores, doença de Cushing, síndrome de Nelson, sela vazia, hipofisite, metástases

Produção ectópica de PRL: teratoma ovariano, gonadoblastoma, carcinoma broncogênico, hipernefroma

Antipsicóticos: y Típicos: haloperidol, clorpromazina, tioridazina, tiotixeno, molindona, pimozida y Atípicos: risperidona, amisulprida, zotepina

Inibidores da descarboxilase: carbidopa, benserazida

Disfunção reprodutiva: anovulação, irregularidade menstrual, diminuição da fertilidade e dos níveis séricos de estrogênio e testosterona.

Doenças da haste: traumatismo craniano, secção cirúrgica, hastite

Neurogênicas: lesões de parede torácica (queimadura, herpes‑zóster, prótese mamária, mastectomia, toracotomia, piercing no mamilo), lesões do cordão medular, crise convulsiva

Macroprolactinemia

Estrógenos: y Anti‑hipertensivos: atenolol, labetalol, verapamila, metildopa, reserpina y Antagonistas do receptor H2: cimetidina, ranitidina, famotidina y Antieméticos: metoclopramida, domperidona   Antidepressivos: y Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, imipramina, maprotilina, clomipramina, desipramina, amoxapina y Inibidores seletivos da recaptação de serotonina: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram Benzodiazepínicos: alprazolam

Quadro clínico As manifestações clínicas da hiperprolactinemia envolvem, na maioria dos casos, o sistema reprodutivo tanto por ação direta da PRL no tecido‑alvo quanto por ação indireta da diminuição da secreção pulsátil do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). As consequências da hiperprolactinemia crônica são:

Opioides: codeína, morfina, cocaína, metadona, heroína

Disfunção sexual: diminuição da libido e orgasmo, disfunção erétil, ejaculação dolorosa ou retrógrada e impotência.

Anormalidades associadas a hipogonadismo crônico: diminuição da densidade mineral óssea, sobretudo em osso trabecular; osteoporose e aumento do risco cardiovascular.

Alterações no humor: ansiedade, depressão, déficit de memória e psicose.

Estabilizador do humor: lítio

Fármacos (ver Tabela 45.2)

Doenças na mama: aumento do volume mamário, displasia e risco potencial de neoplasia de mama.

Outros fármacos: álcool, inibidores de protease, fenfluramina, arecolina, fisostigmina, triptofano, isoniazida

Doenças sistêmicas: hipotireoidismo primário, doença de addison, síndrome dos ovários policísticos (Sop), insuficiência renal crônica (IRC), cirrose, anorexia nervosa, lúpus eritematoso sistêmico (lES), pseudociese

Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): pargilina, clorgilina

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 290  Tabela 45.1   Diagnóstico diferencial da hiperprolactinemia

Doenças hipotalâmicas: tumores (craniofaringioma, meningioma, germinoma, gliomas, mestástases), doenças infiltrativas (sarcoidose, tuberculose, granulomatose de células de langerhans), granuloma eosinofílico, radioterapia craniana

Doenças da região selar: cisto da bolsa de Rathke, aneurisma de carótida, paraganglioma produtor de prolactina (pRl)

Bócio multinodular   Hipercalciúria Miscelânea   Hiper‑hidrose   Síndrome do túnel do carpo   Visceromegalia

Tabela 48.1   Efeitos da hipersecreção do hormônio do crescimento e do fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (GH/IGF‑1) Efeitos Sinais e sintomas aumento de partes moles   aumento de extremidades e espessura da pele: dedos em “salsicha”, aumento do número do calçado   alterações craniofaciais: protrusão da fronte, acentuação dos malares, aumento do nariz e lábios, acentuação dos sulcos nasolabiais e prognatismo   papilomas cutâneos (skin tags): marcadores da presença de pólipos colônicos cardiovascularesalterações

Introdução A acromegalia é uma doença multissistêmica, decorrente do excesso de secreção de hormônio do cresci mento (GH) e da consequente elevação dos níveis séricos do fator de crescimento semelhante à insulina tipo I (IGF‑1). O adenoma hipofisário secretor de GH (somatotropinoma) constitui sua causa mais comum. Quando a doença acontece antes do fechamento da cartilagem de crescimento, ocorre o quadro de gi gantismo hipofisário. Apesar de ser uma doença rara, a acromegalia é uma doença sistêmica crônica com várias complicações e está associada com aumento da mortalidade quando não adequadamente tratada. Dados recentes confirmam que a mortalidade na acromegalia reverte para aquela da população geral com o tratamento adequado alcançando níveis seguros de GH e IGF‑I normal para a idade.

Manifestações clínicas A acromegalia apresenta manifestações clínicas que decorrem do excesso do GH e/ou do IGF‑1 nos te cidos periféricos e do efeito de massa do adenoma sobre as estruturas nobres adjacentes à sela túrcica (Tabelas 48.1 e 48.2).

Giovanna aparecida Balarini lima

Hipertrofia ventricular ou excêntrica   Disfunção diastólica de repouso   Disfunção sistólica de esforço   Insuficiência cardíaca diastólica   arritmias, hipertensão arterial sistêmica (HaS)   Doença arterial coronariana (DaC) alterações metabólicas   Intolerância à glicose   Diabetes melito (DM)   Resistência à insulina (RI)   aumento dos triglicerídios alterações respiratórias   apneia do sono: roncos noturnos e sonolência diurna ossos e articulações   artropatia/osteoartrite outras endócrinasconsequências

Capítulo 48 Acromegalia

Atenuação de sintomas.

Manutenção da função hipofisária. Critérios de controle? (tumor estável, GH basal <1ng/mL e IGF-1 normal) Macroadenoma com baixa chance de cura cirúrgica ou contraindicação à cirurgia Tratamento medicamentoso: GH e1 moderadamente ouIGFmuito elevados: AS GH e1 pouco elevados: CABIGFGH basal 3/3 meses IGF-1 mesesde jejum 3/3 RM de sela túrcica meses6/6 Não Sim Não Associar CAB+análogos da Critériossomastatinadecontrole?Sim Não Sem efeito de massa tumoral: PEG ± análogos da somatostatina Com efeito de massa tumoral: PEG + RT Critérios de cura? (GH <0,4ng/mL durante TOTG; IGF-1 normal; ausência de tumor na RM) Micro- ou macroadenoma intrasselar ou comprometimento visual

Ressecção ou controle da massa tumoral.

Normalização bioquímica.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 310 Diferentemente do GH, o IGF‑1 não apresenta flutuação circadiana nem secreção pulsátil, o que o torna uma ferramenta mais robusta para caracterizar a atividade de doença. No Brasil, existem valores de referên cia para IGF‑1 para diferentes faixas etárias. São causas de resultados falso‑positivos na dosagem de IGF‑1 a puberdade, a gravidez e o hipertireoidismo; e de falso‑negativos a desnutrição, a anorexia nervosa, o hipo tireoidismo, o diabetes melito (DM) descompensado, a doença hepática e renal e a estrogenioterapia oral. Nos pacientes em que o diagnóstico não pode ser afastado com as dosagens basais, indica‑se o teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com a administração de 75g de glicose anidra e dosagens subsequen tes de GH a cada 30min por 2h. O GH deve suprimir para valor inferior a 0,4ng/mL em qualquer um dos tempos (nadir de GH) durante o TOTG para que se exclua o diagnóstico de doença ativa. São causas de resultados falso‑positivos no TOTG o DM descompensado, a doença renal ou hepática, o hipertireoidis mo, a anorexia nervosa, a desnutrição e a adolescência. Pacientes com diagnóstico de DM não devem ser submetidos ao TOTG. Após a confirmação clinicolaboratorial da doença, indica‑se a realização de estudo de imagem da hipófise, preferencialmente com ressonância magnética (RM) de sela túrcica para a iden tificação e a caracterização do tumor. Tratamento Os objetivos gerais do tratamento (Figura 48.2) são:

Sim Avaliação laboratorial de 6/6 meses no 1 ano e,o depois, anual RM de sela túrcica anual  Figura 48.2   Fluxograma de tratamento da acromegalia GH: hormônio do crescimento; totG: teste oral de tolerância à glicose; IGF‑1: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1; RM: ressonância magnética; aS: análogos da somatostatina; CaB: cabergolina; pEG: pegvisomanto; Rt: radioterapia.

3RMIGF-1GH-TOTGtransesfenoidalCirurgiaapós1mêsapós3mesesdeselatúrcicaapósmeses

Redução da mortalidade.

CAPÍTULOS Endocrinologia da Gestação Parte XII52 Abordagem Nutricional no Diabetes Melito Gestacional, 333 53 Exercícios Físicos na Gestação, 339 54 Diabetes Melito Gestacional, 341 55 Alterações Tireoidianas na Gestação, 344 Endocrinologia Gestaçãoda

Já a Tabela 53.2 apresenta as principais contraindicações para a realização de exercícios físicos na gestação.

Considerações finais

De modo geral, as gestantes podem e devem praticar exercícios físicos, tanto aeróbios quanto exercícios resistidos, regularmente. Essa prática regular, quando combinada com dieta, auxilia na manutenção de uma composição corporal adequada, evitando ganho de peso excessivo.

A hidroginástica também é uma opção. Os exercícios realizados na água são confortáveis, mas a in tensidade dos exercícios deve ser igualmente controlada e supervisionada por profissional capacitado.

A Tabela 53.1 resume as principais recomendações e cuidados para a prática segura de exercícios físicos.

Exercícios de alongamento e flexibilidade também são permitidos e podem ser realizados sempre que a gestante sentir‑se confortável para a prática.

Recomendações e contraindicações

Exercícios Físicos na Gestação ramiro barcos nunes

Introdução A prática regular de exercícios físicos durante a gestação traz inúmeros benefícios para a gestante, prin cipalmente pela redução dos fatores de risco associados ao desenvolvimento de diabetes melito gesta cional (DMG), hipertensão arterial sistêmica (HAS) e sintomas de ansiedade e depressão. Além disso, tal prática contribui para rápida recuperação no pós‑parto e influencia positivamente no desenvolvimento e na saúde do bebê. De modo geral, todas as diretrizes vigentes em vários países da Europa e das Américas acerca deste tema recomendam que todas as gestantes, sedentárias ou não, devem realizar exercícios físicos durante a gestação. Exercícios aeróbios, exercícios de força e flexibilidade devem ser desenvolvidos de acordo com o nível de aptidão física da gestante. É importante:   Incentivar a futura gestante a iniciar um programa de exercícios preferencialmente antes da gestação. Este deve ser mantido durante todo o período, o que não impede o início dos exercícios em qualquer momento. Da mesma maneira, o programa de exercícios físicos deve ser mantido após o período de recuperação pós‑parto.

Além disso, o treinamento resistido promove melhora da força e estabilidade articular, evitando o surgimento de dor lombar e fadiga muscular precoce e permitindo maior facilidade na execução das atividades da vida diária.

Capítulo 53

Mesmo que a gestante tenha um histórico de sedentarismo, o programa de exercícios pode ser realizado, desde que esteja adequado ao nível de condicionamento físico individual.

A musculação, o pilates e os exercícios com pesos são práticas comuns e bastante seguras quando realizadas com orientação e supervisão de profissional capacitado. Os exercícios podem ser conduzidos até o fim da gestação, desde que a gravidez seja saudável e a gestante sinta‑se confortável durante a realização deles.

TrX:

Tabela 53.1   Recomendações e cuidados para a prática segura de exercícios físicos Tipos de exercícios Recomendações Cuidados Exercícios aeróbios Exercícios caminhada,detrote, bicicleta ergométrica, elíptico, natação e dança

doença cardíaca grave   doença pulmonar restritiva   Cérvice incompetente   Gestação múltipla com risco de parto prematuro   sangramento persistente no segundo ou terceiro trimestre   Placenta prévia após 26 semanas   Anemia grave   arritmia cardíaca   Bronquite crônica   DM1 não controlado   obesidade mórbida   Baixo peso extremo (IMC <12)   Hipertensão não controlada/ pré‑eclâmpsia   Limitações ortopédicas   sangramento vaginal   dispneia antes do esforço   tontura   Cefaleia   Dor no peito   Fraqueza muscular   redução do movimento fetal   Tromboflebite   Trabalho de parto prematuro   Perda de líquido amniótico dM1: diabetes melito tipo 1; IMC: índice de massa corporal.

Bibliografia Colberg SR, Castorino K, Jovanovic L. Prescribing physical activity to prevent and manage gestational diabetes. World J Diabetes. 2013; Downs4(6):256‑62.DS.Physical activity and pregnancy: past and present evidence and future recommendations. Res Q Exerc Sport. Evenson83(4):485‑502.KR,Barakat R, Brown WJ et al. Guidelines for physical activity during pregnancy: comparisons from around the world. Am J Lifestyle Med. 2014; 8(2):102‑21. Golbidi S, Laher I. Potential mechanisms of exercise in gestational diabetes. J Nutr Metabol. 2013; 2013:285948. Moyer C, Livingston J, Fang X et al. Influence of exercise mode on pregnancy outcomes: enhanced by Mom project. BMC Pregnancy Childbirth. 2015; 15:133. Surita FG, Do Nascimento SL, Pinto e Silva JL. Exercício físico e gestação. Rev Bras Ginecol Obstet. 2014; 36(12):531‑4.

FC:

Frequência: três a cinco dias por semana (totalizando 150min/semana)   Intensidade: moderada (60% a 75% FCmáx) ou nível 12 a 14 da escala de Borg   A FC não deve ultrapassar 140 a 150bpm   Duração da sessão: 20 a 60min   respeitar o nível atual de aptidão física e aumentar progressivamente a frequência, intensidade e duração   Evitar esportes de contato para evitar impactos e quedas   Evitar ambientes abafados e exposição ao calor excessivo   Estado nutricional adequado para a realização da sessão de exercício Exercícios anaeróbios Exercícios resistidos (musculação, pilates, trX, funcionaltreinamentocompesos)

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 340

Frequência: dois a três dias por semana

Séries e repetições: duas a quatro séries de 10 a 15 repetições para cada exercício

Evitar isometria   Evitar ficar por tempo prolongado em posição supina   Ao realizar exercícios abdominais (enquanto for confortável), repousar em decúbito lateral entre as séries   Estado nutricional adequado para a realização da sessão de exercício frequência cardíaca; total‑body realização de exercícios gestação alerta

Intensidade: carga moderada e adequada para realizar o número de séries e repetições sugeridas   Grupos musculares: exercitar os principais grupos musculares das porções superior e inferior do corpo   Duração da sessão: 20 a 60min   respeitar o nível atual de aptidão física e aumentar progressivamente a frequência, intensidade e duração

resistence exercise  Tabela 53.2   Contraindicações relativas e absolutas para

físicos na

Contraindicações absolutas Contraindicações relativas Sinais de

Recomenda‑se hemoglobina glicada (HbA1c): 6% a 6,5%, mas, dependendo do risco de hipoglicemia, este alvo pode ser mais ou menos rigoroso.

Gestantes que não alcançarem os alvos glicêmicos preconizados após duas semanas de modificação do estilo de vida deverão iniciar tratamento medicamentoso.

Capítulo 54 Diabetes Melito Gestacional Mirella Hansen de almeida

Define‑se diabetes melito gestacional (DMG) como qualquer grau de redução da tolerância à glicose, cujos início ou detecção ocorrem durante a gravidez. Sua prevalência é variável, dependendo dos critérios diagnósticos empregados e da população estudada. No Brasil, em torno de 7% das gestações são com plicadas pela hiperglicemia gestacional. O diagnóstico realizado por busca ativa, com testes provocativos – sobrecarga de glicose –, é realizado a partir do segundo trimestre. Recomenda‑se a triagem precoce de gestantes de alto risco na primeira consulta pré‑natal, o que possibilita identificar casos de diabetes preexistentes e que não devem, portan to, ser rotulados como diabetes gestacional. Riscos materno‑fetais As complicações mais frequentes são:   Mãe: y Cesariana. y Pré‑eclâmpsia. y Maior risco de diabetes melito (DM) futuro.

Introdução

Feto: y Prematuridade. y Macrossomia. y Distocia de ombro. y Hipoglicemia. y Morte perinatal. Critérios diagnósticos Os testes diagnósticos devem ser realizados, preferencialmente, entre 24 e 28 semanas de gestação. Duas diferentes abordagens podem ser utilizadas, de acordo com as diferentes sociedades. Os testes diagnós ticos estão descritos na Tabela 54.1. Alvos glicêmicos na gravidez

A glicemia capilar deve ser monitorada antes e 1h após as três principais refeições (café, almoço e jantar), ou seja, no mínimo seis vezes por dia.

Os alvos glicêmicos durante a gestação estão descritos na Tabela 54.2, tanto para as pacientes com DMG quanto para aquelas com DM prévio à gestação (tipo 1 ou tipo 2).

O tratamento inicial do DMG consiste em dieta e atividade física.

Passo 1: ToTG com 50g (sem jejum), medindo a glicemia 1h após 50g de glicose y Caso haja glicemia 1h após sobrecarga ≥140mg/dl,* prossegue‑se para o teste com 100g de glicose

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano

Critérios de Carpenter/Coustan ou Critérios NDDG: Critérios de Carpenter/Coustan Critérios NDDG   Jejum: 95mg/dl   Jejum: 105mg/dl   1h: 180mg/dl   1h: 190mg/dl   2h: 155mg/dl   2h: 165mg/dl   2h: 155mg/dl   3h: 145mg/dl

Tabela 54.1   Testes diagnósticos para diabetes melito gestacional Estratégia em um passo (one‑step)

Teste oral de tolerância à glicose (ToTG) com 75g após jejum mínimo de 8h, medindo a glicemia de jejum, 1 e 2h após 75g de glicose

passo 2: ToTG com 100g em jejum medindo a glicemia de jejum e após 1, 2 e 3h da sobrecarga com 100g de glicose y o diagnóstico é feito se ao menos duas das medições encontradas forem iguais ou maiores do que os pontos de corte propostos

o diagnóstico é feito se um dos pontos for igual ou maior do que os seguintes critérios: y Jejum: 92mg/dl y 1h: 180mg/dl y 2h: 153mg/dl Estratégia em dois passos (two‑step)

A insulina é o fármaco de escolha para o tratamento medicamentoso do DMG.

Fonte: ACoG – American College of obstetricians and Gynecologists; AdA – American diabetes Association.

Insulinas análogas: Detemir (Levemir®), Lispro (Humalog®), Aspart (Novorapid®).

Em decorrência das alterações na cinética das hemácias durante a gestação e às mudanças fisiológicas nos parâmetros glicêmicos, pode ser necessária a monitoração mais frequente dos níveis de HbA1c do que o habitual. Tratamento medicamentoso

*se não for possível alcançar tais alvos sem hipoglicemias significantes, a American diabetes Association (AdA) recomenda busca de alvos menos rigorosos. dMG: diabetes melito gestacional.

*o American College of obstetricians and Gynecologists (ACoG) recomenda 135mg/dL para grupos étnicos de risco e outros autores recomendam 130mg/dl NddG: National diabetes data Group.  Tabela 54.2   Alvos glicêmicos na gravidez Alvos da glicemia capilar no DMG:* Diabetes pré‑gestacional (tipos 1 ou 2) – recomendações da ACOG:   pré‑prandial: ≤95mg/dl   1h: ≤140mg/dl   2h: ≤120mg/dl   pré‑prandial: ≤90mg/dl   1h: ≤130 a 140mg/dl   2h: ≤120mg/dl

Insulinas humanas: protamina neutra Hagedorn (NPH) e regular.

Alguns estudos clínicos sugerem a eficácia no controle glicêmico com o uso da glibenclamida (categoria B) e da metformina (categoria B).

342   A HbA1c pode ser útil, porém deve ser usada com medida secundária, após a automonitoração da glicemia capilar.

A insulina é o agente preferido para o manejo do diabetes pré‑gestacional tipo 1 e tipo 2 que não está adequadamente controlado com dieta, exercício e metformina.

As medicações preferidas no DMG são insulina e metformina. A glibenclamida pode ser usada, mas tem maior taxa de hipoglicemia neonatal e macrossomia que a insulina e a metformina.

CAPÍTULOS Emergências Endócrinas Parte XIII56 Hipoglicemia, 351 57 Crise Tireotóxica, 357 58 Crise Adrenal, 363 Emergências Endócrinas

Para a definição de hipoglicemia, convém haver a tríade de Whipple. É importante que a tríade seja do cumentada, principalmente nos pacientes sem DM, para evitar investigação propedêutica desnecessária.

A tríade de Whipple consiste nos itens apresentados na Tabela 56.1 a seguir.

Aparentemente doentes versus aparentemente saudáveis.

Sintomas e/ou sinais compatíveis com hipoglicemia   Hipoglicemia laboratorial (<55mg/dl)

Diabéticos versus não diabéticos.

Os sintomas autonômicos podem ser suprimidos na vigência de quadros de hipoglicemia recorrentes ou em pacientes com neuropatia diabética autonômica. Em pacientes diabéticos com mau controle, po dem aparecer com glicemias normais. Etiologia Para avaliar a etiologia da hipoglicemia, convém classificar primeiramente os pacientes em:

Resolução dos sintomas após elevação da glicemia

Introdução Hipoglicemia é a complicação aguda mais comum do diabetes melito (DM) – mais frequente que a ceto acidose ou o estado hiperosmolar. Por outro lado, é bastante rara nos pacientes não diabéticos.

Quadro clínico Os sintomas decorrentes da hipoglicemia (Tabela 56.2) são classificados em:   Autonômicos (ou adrenérgicos): os primeiros a surgir (geralmente com glicemia <55mg/dL).

Neuroglicopênicos: aparecem com a evolução do quadro (geralmente com glicemia <50mg/dL).

Capítulo 56 Hipoglicemia luciana Valadares Ferreira

Tabela 56.2   Sinais e sintomas de hipoglicemia Autonômicos ou adrenérgicos Neuroglicopênicos tremores Cefaleia palpitações alteração comportamental agitação Sonolência ansiedade Fadiga Sudorese Confusão mental parestesias ataxia Fome Déficit neurológico focal ComaConvulsões  Tabela 56.1   Tríade de Whipple

No paciente aparentemente enfermo, a doença de base ou suas complicações, ou ainda as medicações em uso, geralmente nos apontam a etiologia da hipoglicemia. Em tais casos, a presença de hipoglicemia é um fator que indica gravidade e mau prognóstico.

absorção errática de insulina subcutânea

Insuficiência renal   Insuficiência adrenal   Hipotireoidismo

Exercício prolongado ou extenuante

Fármacos que prejudicam o reconhecimento da hipoglicemia (betabloqueadores)

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 352

Defeito da contrarregulação

Síndrome de má absorção Fonte: adaptada de lima et al., 2013.  Tabela 56.4   Etiologia da hipoglicemia no paciente não diabético Paciente aparentemente doente Jejum – paciente aparentemente saudável Pós‑prandial Medicações Medicações Esvaziamento gástrico acelerado Sepse Factícia Idiopática Malária Insulinoma Ingestão de álcool Desnutrição grave Nesidioblastose Galactosemia Insuficiência hepática autoimune Intolerância à frutose Insuficiência renal Neoplasias não célula beta (produção de IGF‑2) Hipoglicemia pancreatógena não insulinoma pós‑gastroplastia Insuficiência adrenal Neoplasias não célula beta (produção de IGF‑2) Pós‑operatório de feocromocitoma IGF‑2: fator de crescimento semelhante à insulina tipo 2. Fonte: adaptada de Martins et al., 2007.

Etiologia no paciente diabético No paciente diabético, devem ser identificados fatores predisponentes (Tabela 56.3), e o esquema tera pêutico deve ser revisto e adaptado, caso necessário.

Dose errada de insulina ou secretagogo

Ingestão excessiva de álcool

Já no paciente aparentemente saudável, o diagnóstico diferencial muitas vezes se torna um desafio. Assim, é necessário propedêutica específica. A história clínica (duração e frequência dos sintomas, fato res de melhora ou piora, outras manifestações associadas) é de importância fundamental. Pacientes com apenas sintomas autonômicos ou adrenérgicos, sem hipoglicemia documentada, não precisam ser inves tigados para hipoglicemia. Já aqueles com sinais e sintomas neuroglicopênicos (mesmo que seja apenas um episódio) devem sempre ser investigados. Os principais diagnósticos diferenciais no paciente não diabético e aparentemente saudável são:   Uso de substâncias: as mais frequentes são insulina, álcool, sulfonilureias, glinidas, pentamidina e salicilatos (em doses elevadas).  Tabela 56.3   Fatores de risco para hipoglicemia em diabéticos

Etiologia no paciente não diabético A etiologia da hipoglicemia no paciente não diabético está resumida na Tabela 56.4.

Fármacos que induzem hipoglicemia

omissão ou atraso de refeição

A principal causa de insuficiência adrenal primária (doença de Addison) é autoimune, presente em até 82% dos casos. Dez por cento dos quadros ocorrem por tuberculose e cerca de 8% devem‑se a outras causas. Nas crianças, a hiperplasia adrenal congênita corresponde a principal causa (72%) (Tabela 58.1).

Crise Adrenal Márcia Helena Soares Costa

Quadro clínico

Os pacientes com crise adrenal tipicamente apresentam‑se com hipotensão grave e evidências clínicas de hipovolemia. Os indivíduos geralmente têm aparência de exaustão e depressão, além de fadiga, profunda falta de energia associada a anorexia, náuseas e/ou vômitos, o que pode ser erroneamente interpretado como uma doença gastrintestinal. A presença de dor abdominal sugestiva de peritonite pode complicar o diagnóstico. Pode‑se observar febre quando a crise adrenal é provocada por infeção. No entanto, pode haver febre de origem desconhecida. Em estágios mais avançados, os pacientes podem apresentar‑se com comprometimento da cognição, sonolentos e até comatosos.

Fisiopatologia A fisiopatologia da crise adrenal permanece parcialmente compreendida. A hipotensão pode ser explicada pela falta da ação do glicocorticosteroide nos receptores adrenérgicos e por uma depleção de volume causa da pelo fato de não haver retenção de sódio e fluidos em virtude da deficiência de mineralocorticosteroide.

A crise adrenal é uma situação emergencial que contribui para grande mortalidade em pacientes com insuficiência adrenal. Estima‑se ocorrência de 5 a 10 crises para cada 100 pacientes/ano em terapia de reposição crônica. A mortalidade associada a estes eventos também é alta: 0,5 paciente/ano.

Ainda não existe consenso quanto à definição de crise adrenal, mas a opinião de alguns autores é de que ela causa um profundo comprometimento do estado geral do paciente em consequência de, pelo menos, duas das seguintes condições: hipotensão (pressão arterial sistólica [PAS] <100mmHg), náuseas ou vômitos, fadiga grave, hiponatremia, hipoglicemia (mais comum em crianças) e hipercalemia, que me lhoram com a administração parenteral de corticosteroide (Tabela 58.3).

Em pessoas normais, os níveis circulantes de cortisol elevam‑se em resposta a febre, infecção etc. As sim, recomenda‑se o aumento da dose de corticosteroide em pacientes com diagnóstico de insuficiência adrenal de modo a tentar mimetizar o que acontece normalmente nessas situações. Durante uma infec ção, ocorre liberação de citocinas, como interleucina‑1 (IL‑1), fator de necrose tumoral‑alfa (TNF‑alfa) e inteleucina‑6 (IL‑6), as quais estimulam a ativação do eixo hipotálamo‑hipófise‑adrenal, acarretando au mento das concentrações séricas de cortisol. O aumento do cortisol resulta em diminuição da liberação das citocinas com detrimento de seus efeitos deletérios. Em modelos animais, em situações de deficiência

A insuficiência adrenal secundária é mais comum que a primária e pode resultar de qualquer lesão no eixo hipotalâmico‑hipófise – traumatismos, cirurgias, irradiação, tumores etc. (Tabela 58.2).

Introdução e epidemiologia

A insuficiência adrenal é uma condição com risco de morte que pode resultar de uma doença adrenal pri mária ou de uma falência adrenal secundária decorrente de alteração no eixo hipotálamo‑hipófise. Suas manifestações clínicas advêm da produção ou ação deficiente de glicocorticoide com ou sem deficiência de mineralocorticoide ou andrógenos adrenais.

Capítulo 58

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano 364  Tabela 58.1   Causas de insuficiência adrenocortical primária (doença de Addison)   Adrenalite autoimune   Adrenalite infecciosa: y tuberculose (tB) y Vírus da imunodeficiência humana (HIV) y Hanseníase y Citomegalovírus (CMV) y Histoplasmose y Criptococose y paracoccidioidomicose y Blastomicose y Coccidioidomicose y Sífilis   Doenças infiltrativas: y Hemocromatose y amiloidose y Sarcoidose y linfomas y Mestástases (mama, pulmões etc.)

Fármacos: y Cetoconazol y Fluconazol y Etomidato y Mitotano y aminoglutetimida y trilostano y Rifampicina y Fenobarbital y Fenitoína   Hemorragia: y anticoagulantes y Inibidores da tirosina cinase (Sunitinibe) y Sepse y Síndrome do anticorpo antifosfolipídio y traumatismo   Adrenalectomia bilateral   Desordens genéticas: y Hiperplasia adrenal congênita y adrenoleucodistrofia y Deficiência familiar de glicocorticosteroide  Tabela 58.2   Causas de insuficiência adrenocortical secundária   uso crônico de glicocorticosteroide   Tumores: y Cistos y adenomas hipofisários y Craniofaringiomas y Menigiomas y Metástases etc.

Infecção ou processos infiltrativos: y Hipofisite linfocítica y Hemocromatose y tuberculose (tB) y Meningite y Sarcoidose y Histiocitose X y Granulomatose de Wegener   Apoplexia hipofisária   Síndrome de Sheehan   Causas genéticas: y Deficiência isolada de aCtH (mutações no gene TPIT) y pan‑hipopituitarismo congênito (mutações nos genes HESX1, LHX3, LHX4, PROP1, POUF1‑Pit‑1) ACTH: hormônio adrenocorticotrófico.

CAPÍTULO Provas Funcionais Parte XIV59 Miscelânea de Provas Funcionais na Endocrinologia, 371 FuncionaisProvas

Teste de estimulação rápida com hormônio adrenocorticotrófico teste da cortrosina   250mg intramuscular (IM) ou endovenoso (EV) (Synacthen® – 1 ampola = 250mg).

Avaliação do hipocortisolismo: y Teste de estimulação rápida com hormônio adrenocorticotrófico (ACTH): teste da cortrosina. y Teste de tolerância à insulina (ITT) com hipoglicemia induzida: ITT cortisol.

Avaliação da célula betapancreática: y Dosagem do peptídio C. y Teste de refeição padrão. y Teste do glucagon.

Medidas da glicemia e GH nos tempos basal, 15, 30, 45, 60, 90min.

Avaliação do hipercortisolismo: y Liddle 1: teste de supressão com 1mg de dexametasona. y Liddle 2: teste de supressão com dexametasona – dose alta – 8mg/2 dias.

Contraindicações: crianças menores do que 20kg, cardiopatas e idosos.

Cortisol máximo de 20mg/dL: insuficiência adrenal (IA). Teste de tolerância à insulina com hipoglicemia induzida – ITT cortisol   0,05 a 0,1UI/kg de insulina regular EV.

Capítulo 59 Miscelânea de Provas Funcionais na Endocrinologia

Mirella Hansen de almeida Introdução Este capítulo apresenta as provas funcionais mais importantes na endocrinologia e sua interpretação para:

Interpretação   Cortisol acima de 20mg/dL: exclui insuficiência adrenal primária (IAP) e insuficiência adrenal secun dária (IAS) com atrofia adrenal.

Interpretação   Resposta do cortisol normal (incremento acima de 8mg/dL e/ou pico superior a18mg/dL): exclui IA.

Avaliação da deficiência de hormônio do crescimento (GH): y ITT com hipoglicemia induzida: ITT GH. y Teste do glucagon. y Teste da clonidina. Testes para avaliação do hipocortisolismo

Risco em potencial: convulsões. Testes para avaliação do hipercortisolismo

Considerações gerais   Para a confirmação do hipercortisolismo: diagnóstico da síndrome de Cushing: y Teste de supressão com baixa dose de dexametasona.

ClínicaEndocrinologia DiaaDiano

Para confirmação da causa do hipercortisolismo: y ACTH basal. y Teste do hormônio liberador de corticotrofina (CRH) ou desmopressina (DDAVP). y Teste de supressão com altas doses de dexametasona. y Imagem radiológica. y Cateterismo de seio petroso inferior.

Causas: y Doença de Cushing. y ACTH ectópico. y Tumor adrenal. y Pseudo‑Cushing. Teste de supressão com 1mg de dexametasona – Liddle 1

Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.

Indicação: diagnóstico de síndrome de Cushing.

372 y Ritmo circadiano: cortisol à meia‑noite (sérico ou salivar). y Cortisol livre urinário.

Protocolo: jejum de 8h – administração de 0,5mg de dexametasona de 6/6h a partir das 12h do primeiro dia do teste até as 6h do terceiro dia (criança: 20mg/kg/dia) – coleta de amostra às 8h do terceiro dia (2h após a última dose de dexametasona).

Interferentes: y Fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona. y Situações de globulina transportadora do cortisol (CBG): gravidez, uso de contraceptivos orais, hipertireoidismo. y Insuficiência renal: ↓ depuração do cortisol.

Interpretação: y Resposta normal: cortisol <1,8mg/dL. y Liddle, 1965: <5mg/dL. y Newell‑Price, 1998: <1,8mg/dL.

Protocolo: y Jejum de 8h: administração de 1mg de dexametasona às 23h do dia anterior à coleta da amostra (crianças: 10mg/kg). y Coleta de sangue para dosagem de cortisol (7 às 8h da manhã seguinte). y Interpretação. y Resposta normal: cortisol inferior a 1,8mg/dL. y Falso‑negativo: 3%. y Falso‑positivo: 30% (obeso, depressão, alcoolismo).

Interferentes: y Fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, rifampicina e outros indutores de enzimas microssomais hepáticas que acelerem o metabolismo da dexametasona. y Situações de CBG: gravidez, uso de contraceptivos orais, hipertireoidismo. y Insuficiência renal: ↓ depuração do cortisol. Observação: A dexametasona é um glicocorticosteroide capaz de suprimir a liberação hipofisária de ACTH e, consequen temente, a secreção de cortisol. Na síndrome de Cushing, entretanto, existe uma produção autônoma de cortisol que não é inibida por esse mecanismo de feedback negativo. Além da síndrome de Cushing, existem algumas situações nas quais também pode haver respostas anor mais, como depressão, alcoolismo, estresse crônico, doença aguda, uremia, elevação de estrógeno e gravidez.

Variante do cortisol sérico após 1mg de dexametasona: cortisol salivar após 1mg de dexameta sona; ponto de corte: <230ng/dL. Teste de supressão com dexametasona – dose baixa – 2mg/2 dias

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