Trauma Vascular – O que Todo Cirurgião Deve Saber by Editora Rubio

Co p y r i g h t©2022Ed i t o r aRu b i oL t d a .Po r t ae ta l .Tr a u maVa s c u l a r :Oq u eTo d oCi r u r g i ã oDe v eSa b e r .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós‑operatória José Eduardo de Aguilar‑Nascimento

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Cirurgia Vascular, 2a ed. Cleusa Ema Quilici Belczak | Sergio Quilici Belczak | Igor Rafael Sincos

Bizu Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Ecografia Vascular, 2a ed. Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo | Sergio Quilici Belczak

Casos Comentados de Cirurgia Vascular e Endovascular

Cirurgia de Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Orlando Torres

Flebologia Estética Felipe Coelho Neto | Walter Jr. Boim de Araujo | Fabiano Luiz Erzinger | Rodrigo Kikuchi

Procedimentos Ecoguiados em Cirurgia Vascular Felipe Coelho Neto

Sergio Quilici Belczak

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site www.rubio.com.br

A Editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Odontologia uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Rina Maria Pereira Porta Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior Rossi Murilo da Silva

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Organizadores

Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber Copyright © 2022 Editora Rubio Ltda. ISBN 978‑65‑88340‑14‑1 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagem de capa Istock/c1a1p1c1o1m1 Diagramação Estúdio Castellani

CIP‑BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ T699 Trauma vascular: o que todo cirurgião deve saber/organizadores: Rina Maria Pereira Porta, Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior, Rossi Murilo da Silva. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2022. 192p.; 24cm.

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-65-88340-14-1

Cirurgia vascular. 2. Vasos sanguíneos - Doenças - Tratamento. I. Porta, Rita Maria Pereira. II. Góes Junior, Adenauer Marinho de Oliveira. III. Silva, Rossi Murilo da. 21-72174 CDD: 617.413 CDU: 616.13/.14-089

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021‑120 – Rio de Janeiro – RJ Telefone: 55(21) 2262‑3779 E‑mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Rina Maria Pereira Porta

Doutora em Ciências em Radiologia Vascular Intervencionista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Cirurgiã Vascular do Hospital das Clínicas da FMUSP (HC‑FMUSP). Especialização em Radiologia Vascular Intervencionista pelo HC‑FMUSP. Especialista em Angiologia e Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular/Associação Médica Brasileira (SBACV/AMB). Membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA) e do Centro Universitário do Estado do Pará (Cesupa). Doutor em Ciências Cirúrgicas Interdisciplinares pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp/EPM). Cirurgião do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, PA. Cirurgião Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular/ Associação Médica Brasileira (SBACV/AMB). Cirurgião do Trauma pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões/Associação Médica Brasileira (CBC/AMB). Coordenador do Departamento Científico de Trauma Vascular da SBACV (2018‑2019 e 2020‑2021).

Rossi Murilo da Silva Professor Adjunto da disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade Fundação André Arcoverde, Valença (Unifaa), RJ. Professor Adjunto do Curso de Cirurgia Vascular e Angiologia do Instituto de Pós‑graduação Médica Carlos Chagas (IPGMCC), RJ. Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Organizadores

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Almerindo Lourenço de Souza Junior

Doutor em Clínica Cirúrgica pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP).

André Brito Queiroz

Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular do Hospital Ana Nery da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Membro da Sociedade Brasileira para o Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT) e da Sociedade Panamericana de Trauma (SPT).

Danila Gomes

Médica Preceptora da Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP).

Diogo F. V. Garcia

Médica Assistente da Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP).

Diretor do Centro do Trauma do Hospital Samaritano e Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Coordenador do Pronto‑Socorro de Cirurgia do Hos pital Santa Catarina, SP. Professor Doutor da Universidade Nove de Julho (Uninove), SP.

Charles Fox

Douglas Matos

Cecília Fernandes Martins

Professor Associado de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade do Colorado, EUA.

Clarisse Sales Gurgel

Médica Coordenadora do Centro de Estudos do Hospital Angiovascular, RN. Médica Plantonista do Hospital Angiovascular, RN. Residente do Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel, RN.

Cleinaldo de Almeida Costa

Reitor da Universidade do Estado do Amazonas (UEA). Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor das disciplinas Clínica Cirúrgica II – Cirurgia Vascular, Cirurgia de Emergência e Trauma da UEA. Professor da Disciplina Clínica Cirúrgica II – Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (UFAM). Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). State Faculty do Programa Suporte Avançado de Vida em Trauma – Advanced Trauma Life Support (ATLS) em Manaus, Amazonas. Especialista em Cirurgia Vascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) e em Cirurgia do Trauma pela Associação Médica Brasileira (AMB).

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Professor do Curso de Medicina da Faculdade Santo Agostinho – Vitória da Conquista, BA. Coordenador do Centro de Simulações Realísticas da Faculdade Santo Agostinho – Vitória da Conquista, BA. Coordenador da Clínica Médica e Pronto Atendimento do Hospital SAMUR – Vitória da Conquista, BA. Coordenador do Pronto‑Socorro da UNIMED – Vitória da Conquista, BA.

Eutímio Aires Brasil

Cirurgião Vascular e Endovascular e Professor do Curso de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).

Francisco de Salles Collet e Silva

Professor da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Geraldo Roger Normando Júnior

Professor do Departamento de Cirurgia da Facul dade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Cirurgião do Hospital Metropolitano de Urgência e Emergência, PA.

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Colaboradores

Grace Carvajal Mulatti

Médica Assistente, Coordenadora do Pronto‑Socorro de Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP). Doutora em Clínica Cirúrgica pela FMUSP.

Guilherme Vieira Meirelles

Mestre em Ciências da Cirurgia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Cirurgião Vascular e Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp (FCM/Unicamp).

Gustavo Pereira Fraga

Professor‑associado e Coordenador da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp).

Gutenberg do Amaral Gurgel

Professor da Universidade Potiguar (UNP), RN. Diretor do Hospital Angiovascular, RN. Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular e Endovascular do Hospital do Coração, Natal – RN.

Inez Ohashi Torres

Doutora em Ciências em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica Cirurgiã Vascular da Cirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP).

Isabelle Nascimento Costa

Médica Residente em Cirurgia Geral na Fundação Hospital Adriano Jorge – Manaus, AM. Graduada pela Universidade do Estado do Amazonas (UEA). Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Jeanne D’Arc Honória Correa

Cirurgiã da Equipe do Trauma do Hospital 9 de Julho, SP.

Jeniann Yi

Professor Assistente em Cirurgia da Divisão de Cirurgia Vascular e Terapia Endovascular da Escola de Medicina da Universidade do Colorado, EUA.

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João Aléssio Juliano Perfeiro

Professor‑associado e Doutor da Disciplina de Cirurgia Torácica do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).

Jorge M. Ribeira

Diretor Geral do Grupo de Resgate e Atenção às Urgências (GRAU) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

José Gustavo Parreira

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Coordenador do Grupo de Atendimento Especializado ao Traumatizado do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, SP.

Lucas Gutenberg Sales Gurgel

Acadêmico estagiário do Hospital Angiovascular, Natal – RN. Estudante de Medicina do Centro Universitário Maurício de Nassau (Uninassau), PE.

Marcelo Cristiano Rocha

Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Emer gência da Divisão de Clínica Cirúrgica III do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer sidade de São Paulo (HC‑FMUSP).

Marcelo Guimarães

Diretor da Divisão de Radiologia Vascular e Radiologia e Professor de Cirurgia e Radiologia Intervencionista da Universidade Médica da Carolina do Sul – Charleston – SC/EUA.

Mateus Picada Corrêa

Cirurgião Vascular e Endovascular do Instituto Vascular de Passo Fundo (Invasc), RS. Professor de Cirurgia Vascular da Universidade de Passo Fundo (UPF) e da Faculdade Meridional (IMED), RS. Preceptor do Programa de Residência Médica em Cirurgia Vascular da Universidade Federal da Fronteira Sul (UFFS) – Passo Fundo, RS. Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV). Especialista em Ecografia Vascular e Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Radiologia Intervencionista e Cirurgia Endovascular (SoBRICE). Membro Efetivo da SBACV.

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Coronel e Consultor para Cirurgião Geral em Cirurgia Vascular no Exército dos Estados Unidos.

Pedro Henrique Ferreira Alves

Gerente Médico do Centro de Trauma do Hospital Nipo‑Brasileiro, SP. Gerente Médico do Centro de Trauma do Hospital Beneficiência Portuguesa de São Paulo.

Rodrigo Andrade Vaz de Melo

Coordenador da Emergência Vascular e Chefe de Clínica do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ. Coordenador do Trauma do Serviço de Cirurgia Geral e Trauma do Hospital Municipal Lourenço Jorge, RJ. Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (Sbait). Sócio Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Rodrigo Barros de Carvalho

Cirurgião Geral e do Trauma e Médico Assistente da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM/Unicamp).

Ronald José Ribeiro Fidelis

Professor Substituto na Universidade Federal da Bahia (UFBA). Médico Cirurgião Vascular do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA.

Roseny dos Reis Rodrigues

Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Anestesiologista pela Sociedade Brasileira de Anes tesiologia (SBA). Especialista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Doutora e Pós‑doutora pela Universidade de São Paulo (USP). Anestesiologista e Intensivista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

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de São Paulo (HC‑FMUSP) e do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

Salim Abdon Haber Jeha

Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular/Associação Médica Brasileira/Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (SBACV/AMB/CBR). Professor Efetivo da Universidade Federal do Pará (UFPA). Membro Efetivo da SBACV.

Samara Pontes Soares

Médica Residente em Cirurgia Vascular no Hospital Municipal Carmino Caricchio, SP. Cirurgiã Geral pela Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto, SP. Graduada pela Universidade do Estado do Amazonas (UEA). Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Simone de Campos Vieira Abib

Professora Adjunta Livre Docente da Disciplina de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina da Univer sidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp). Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto de Oncologia Pediátrica (Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer [Graacc] – Unifesp). Presidente da ONG Criança Segura – Safe Kids Brasil.

Todd E. Rasmussen

Professor de Cirurgia e Reitor Associado para a Investigação Clínica F. Escola de Medicina Edward Hérbet – “America’s Medical School”. Responsável pela Divisão de Cirurgia Vascular do Departamento de Cirurgia na Universidade dos Ser viços Uniformizados das Ciências e Saúde e do Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, EUA.

Valdir Zamboni

Cirurgião Geral e do Trauma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC‑FMUSP) e do Serviço de Emergência do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (USP).

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Paul W. White

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Primeiramente, quero dedicar esta obra a minha família, meus pais, irmãos e meu espo‑ so, pelo incentivo e apoio incondicional à minha formação pessoal; são meus alicerces. Dedico também aos meus mestres e colegas da Cirurgia Vascular e Cirurgia do Trauma do Hospital de Clínicas de São Paulo, que contribuíram para a minha formação profissional. Por fim, dedico aos acadêmicos, residentes de Medicina, aos médicos e especialmen‑ te aos cirurgiões envolvidos no atendimento às vítimas de trauma. Agradeço a todos que nos auxiliaram na realização desta obra com expertise e conteú‑ do científico. Toda a dedicação e esforço dos autores serão recompensados quando apli‑ cados em benefício do paciente traumatizado. Rina Maria Pereira Porta Para Paula, minha esposa, pela cumplicidade, amor e dedicação à nossa família, que me permitiram perseguir sonhos e objetivos; sem você, eu não teria êxito e a vida também não teria graça. Para Marcelo e Maria Carolina, filhos amados, que, quando crescerem, talvez se lem‑ brem das noites ou fins de semana em que o papai não estava lá. Saibam que meu tra‑ balho é importante, mas minha inspiração, minha maior alegria, aquilo que dá sentido à minha vida são vocês. Para Rosemary e Adenauer, meus pais e primeiros professores de Medicina, pelo amor, incentivo e bons exemplos. Para Maria de Fátima (in memoriam), pelo modo como me recebeu, pela delicade‑ za com que sempre tratou a mim e à minha família e pela saudade que deixou em nós. Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior “Primum non nocere ou primum nil nocere é uma expressão latina da bioética que significa ‘primeiro, não prejudicar’. Também conhecida como princípio da não maleficência. Geralmente usada por profissionais de saúde, em referência à ne‑ cessidade de evitar riscos, custos e danos desnecessários aos pacientes ao reali‑ zar exames, diagnosticar, medicar ou fazer cirurgias.” Hipócrates Dedico esta obra aos meus pais, que sempre serão o alicerce da minha vida pessoal e pro‑ fissional e, que mesmo em outro plano de vida, ainda me norteiam e me iluminam em minha caminhada. À minha família, que abrindo mão do meu maior convívio, permite que eu possa de‑ senvolver esses trabalhos científicos. A toda a minha equipe, que divide comigo as decisões da técnica e tática dos casos cirúrgicos que nos são apresentados. A todos os hospitais em que eu pude desenvolver os meus conhecimentos em prol de uma medicina digna e de resultados.

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Dedicatória

Aos pacientes vítimas de trauma, atores e matéria deste livro e que dele possam usufruir para que cada vez mais tenhamos os resultados esperados em uma cirurgia tão complexa. A todas as pessoas que me formaram, tanto na questão da informação profissional quanto na formação de um ser humano. Ao Leonardo Navarro, da Editora Rubio, incansável na orientação e na cobrança das correções e entrega da obra, e ao Fabio Rubio, que acreditou no projeto. E, finalmente, a todos os cirurgiões que militam nas emergências dos grandes centros e nos cirurgiões que brilham e fazem um trabalho ímpar e, às vezes, solitário nos interio‑ res do nosso Brasil. Rossi Murilo da Silva

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A literatura médica em língua portuguesa há muito tempo demanda a publicação de um livro sobre trauma vascular direcionado ao cirurgião geral e também aos iniciantes de nossa especialidade. Já se passam mais de 35 anos quando Rodolpho Perissé e eu publicamos o primeiro livro no ver‑ náculo, visando orientar o diagnóstico e trata‑ mento das Urgências Vasculares.1 Grande parte daquela obra abordava os conheci‑ mentos até então existentes sobre o trauma vas‑ cular, embasada em nossa experiência pessoal adquirida nos hospitais Souza Aguiar e Miguel Couto, no Rio de Janeiro. O objetivo maior, de divulgar os princípios básicos da terapêutica das lesões vasculares agudas, foi amplamente atingido, tendo a obra sido inclusive referência para as provas de nossa Especialidade e cita‑ da até hoje. A cirurgia vascular no trauma pode ser di‑ vidida em duas fases, tendo como ponto de mudança a Guerra da Coreia. Embora recons‑ truções vasculares tenham sido empregadas já em 1913, por Soubotich na Guerra dos Bálcãs, por Lexer na Grande Guerra de 1914 e com uma frequência pouco maior na Segunda Guerra Mundial, conforme relatam DeBakey e Simeone, a ligadura vascular e a frequente amputação eram a regra.2‑4 Os cirurgiões militares em atividade na Coreia, no início dos anos 1950, liderados por Hughes, aplicaram as experiências seminais obtidas até então com as revascularizações, que, aliadas aos recentes avanços da Medicina da época – repo‑ sição volêmica endovenosa, hemoterapia e uso de antibióticos –, apoiados pela rápida evacua‑ ção dos feridos para Centros de Trauma, permi‑ tiram reduzir a taxa de amputação de cerca de 50% para 13%!5 Estes conceitos foram aplicados em nosso meio por pioneiros da especialidade como Paulo Samuel Santos, no Rio de Janeiro, que havia

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recebido treinamento no teatro de combate da Itália em 1944/1945, seguido por seus discípu‑ los Rodolpho Perissé e Antonio Luiz de Medina.6 Já nos anos 1970, vivíamos os recentes avanços trazidos pela experiência do Vietnã: as reconstru‑ ções venosas, o conhecimento e tratamento da síndrome compartimental, a microcirurgia (per‑ mitindo os tratamento de vasos menores, de le‑ sões em crianças e o transplante livre de tecidos e reimplantes), o manuseio de lesões em áreas contaminadas, entre outros.7 Tivemos o privilé‑ gio de aplicá‑las e divulgá‑las de forma pioneira em nosso meio. A técnica da revascularização estava domi‑ nada; a aplicação destes conhecimentos per‑ mitiu que a taxa de amputações por trauma fosse reduzida a 1,8% durante nosso perío‑ do à frente do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Municipal Miguel Couto. O apoio de Nova Monteiro e sua equipe de tráumato‑or‑ topedia foi fundamental para esse sucesso. E, embora tal número seja adequado, uma hu‑ milde e criteriosa análise individualizada de ca‑ da caso nos certificou que este percentual ainda poderia ser melhorado! A mortalidade geral, to‑ davia, permanecia elevada – 8%. Este percen‑ tual, decorrente quase que exclusivamente das lesões vasculares do tronco, permaneceu como um desafio para o futuro. Devemos lembrar que o traumatizado, em sua grande maioria, é um indivíduo saudável, que tem vasos e órgãos sadios. Todos os nossos esforços devem ser envidados para devolver‑lhe a saúde e sua qualidade de vida. Os maiores problemas que enfrentamos na‑ quela época, geradores de maus resultados, eram o retardo na remoção do paciente aos Centros de Trauma, o retardo do reconhecimento da lesão vascular e a eventual falta de equipamentos e de materiais necessários para o tratamento ideal. E nos traumas do tronco, o controle inicial da

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Apresentação

hemorragia exanguinante das lesões dos gran‑ des vasos. É do conhecimento de todos os traumato‑ logistas que as lesões vasculares devam ser re‑ paradas antes de decorridas quatro horas da devascularização. A cada instante que passa, re‑ duzem‑se as possibilidades de sucesso. A pres‑ teza da remoção do traumatizado vascular é fundamental para sua sobrevivência e manu‑ tenção de uma adequada qualidade de vida. A ação deve ser rápida e resolutiva, sobretudo nas lesões dos grandes vasos! A presença de cirur‑ giões vasculares nos plantões de emergência, hoje uma constante nos Centros de Atendimento de Trauma, certamente incrementou a precisão do diagnóstico das lesões vasculares e acelerou sua terapêutica. Os anos recentes fizeram aflorar a necessi‑ dade do conhecimento da cinemática do trau‑ ma, estudando os mecanismos de lesão, pois são crescentes as injúrias causadas por projéteis de alta velocidade – com uma destruição teci‑ dual extensa e muitas vezes mortal. O uso cada vez maior destas armas faz com que, paradoxal‑ mente, tenha ocorrido uma redução do número de atendimentos com lesões vasculares. A cri‑ minalidade aumentou, mas as lesões são mui‑ to mais letais!8‑10 Nunca é demais lembrar que, mesmo hoje em dia, extremidades ainda são perdidas porque a gravidade dos sintomas de isquemia ameaça‑ dora da viabilidade do membro é menosprezada ou ignorada!1,8 O desafio da excelência persiste. No século XXI, inúmeros conhecimentos e técnicas foram adicionados ao manejo do trauma vascular, fazendo‑se necessária uma nova abor‑ dagem deste formidável assunto, com frequência principal determinante da sobrevida e também da qualidade de vida do traumatizado. Muitas vezes, o primeiro a receber o paciente com trauma vas‑ cular é o cirurgião geral de plantão. Muitos hospitais não dispõem de especialis‑ tas em trauma vascular em seu quadro fixo, sen‑ do estes alcançáveis por chamada ou até então não disponíveis na cidade ou região. Cabe a este cirurgião a avaliação diagnóstica e a terapêuti‑ ca, se não a definitiva, pelo menos a temporária,

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que seja efetiva até que maiores recursos estejam disponíveis. Aqui se encaixa o verdadeiro valor desta obra – levar a todos os cirurgiões dedica‑ dos ao trauma os conhecimentos básicos para um diagnóstico correto e tratamento exitoso do trauma vascular. Neste livro, são abordados, entre outros as‑ suntos clássicos no tema, o atendimento inicial no controle do sangramento da lesão vascular traumática no pré‑hospitalar, a reposição volê‑ mica e de hemoderivados no trauma, passan‑ do para os novos métodos diagnósticos, que revolucionaram o manejo do trauma em geral e do vascular especificamente, como o ecoDo‑ ppler e a angiotomografia, entre outros. Na te‑ rapêutica, os tratamentos endovasculares, a contenção intraluminal da hemorragia, a tática do controle de danos e das sempre crescentes lesões iatrogênicas, sobretudo hospitalares, me‑ receram destaque. Senti‑me profundamente honrado ao ser convidado a escrever a apresentação deste li‑ vro, Trauma Vascular: O Que Todo Cirurgião Deve Saber, organizado por Rina Porta, Rossi Murilo e Adenauer Góes Junior, com esse obje‑ tivo primordial. É mais um passo no caminho que percorre‑ mos em direção ao objetivo que Aristóteles apon‑ tava a seu filho, há mais de 2 mil anos: Só fazemos melhor aquilo que repetidamente insistimos em melhorar. A busca da excelência não deve ser um obje‑ tivo, mas um hábito. Ética a Nicômaco, Aristóteles, 384‑322 a.C. Estou certo de que esta obra será de grande utilidade aos cirurgiões de outras especialidades dedicados ao trauma, assim como ao cirurgião vascular, tantos os iniciantes quanto os mais ex‑ perimentados, como fonte ímpar de consulta. Arno Von Ristow Cirurgião Vascular. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM). Professor Coordenador de Cirurgia Vascular e Endovascular da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC‑Rio). Diretor Científico do CENTERVASC‑Rio.

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1. Ristow AV, Perissé Moreira RS. Urgências Vasculares. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1983. p. 288. 2. Soubbotitch V. Military experiences of traumatic aneu‑ rysms. Lancet. 1913; 182(4697):720‑1. 3. Lexer E. Dauererfolg eines Artereienerzatzes dur‑ ch Venenautoplastik nach 5 Jahren. Zbl Chir. 1917; 44:569‑72. 4. DeBakey ME, Simeone FA. Battle injuries of the arte‑ ries in World War II: an analysis of 2,471 cases. Ann Surg. 1946; 123:534‑79. 5. Hughes CW. Arterial repair during the Korean War. Ann Surg. 1958; 147(4):555‑61.

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6. Medina AL, Saviano M, Perissé Moreira RS. Lesões vasculares traumáticas. Angiopatias (Brasil) 1962; 2:151‑69. 7. Rich N, Spencer F. Vascular Trauma. Philadelphia: Saunders, 1978. p. 609. 8. Spencer F. Foreword. Vascular Trauma. In: Rich N, Mattox KL & Hirschberg A. Vascular Trauma. 2. ed. Philadelphia: Elsevier, 2004. p. 667. 9. Hirshberg A, Mattox KL. Top Knife – The Art & Craft of Trauma Surgery. 7. ed. Shrewsbury, tfm Publishing, 2005. p. 231. 10. Murilo R, Brito CJ, Vergara E et al. Trauma Vascular. Rio de Janeiro: Revinter, 2006. p. 607.

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Referências

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O livro Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber foi idealizado com o objetivo de difun‑ dir conhecimentos básicos e fundamentais sobre o tratamento de lesões vasculares para cirurgiões menos experientes que, com certa frequência, não têm um especialista próximo e tampouco conse‑ guem encaminhar o paciente, em tempo hábil, para Centros com maiores recursos o que, mui‑ tas vezes, pode levar à perda de um membro e até mesmo à morte. É fato que como princípio básico de qualquer tratamento bem executado em Medicina, alguns pontos são primordiais: conhecimento, respon‑ sabilidade, “bom senso”, habilidade, organiza‑ ção e resultado. O conhecimento necessário para a realização de qualquer procedimento é baseado na anatomia humana, vias de acesso aos vasos e técnicas e táticas cirúrgicas. A responsabilidade baseia‑se na sua autopercepção, no seu conhecimento, na sua capacidade, nas suas limitações e no reco‑ nhecimento de que a conduta mais adequada necessita da atuação de uma equipe multidisci‑ plinar. O “bom senso” também é uma caracte‑ rística indispensável para a obtenção de sucesso em qualquer decisão médica. A combinação de “bom senso”, conhecimento e experiência elimi‑ na adversidades e salva vidas. A habilidade, embora seja uma característica particular do cirurgião, o conhecimento prévio, a

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perseverança e a dedicação são elementos fun‑ damentais na tomada de decisões rápidas e se‑ guras, bem como na execução de procedimentos em uma situação de urgência. A organização requer a análise desde a infraes trutura e o local do atendimento, bem como a realização de triagem dos pacientes com esta‑ belecimento de prioridades de tratamento. O re‑ sultado da sua conduta é ter a certeza de que o melhor foi feito pelo paciente com base nos pon‑ tos abordados, apesar das adversidades enfren‑ tadas no dia a dia. Esta obra foi contemplada com a participa‑ ção de cirurgiões de trauma e vasculares expe‑ rientes em situações de emergências que tiveram a preocupação de transmitir, de maneira objeti‑ va, sugestões práticas no manejo dessas lesões quanto ao controle rápido do sangramento, ao manejo hemodinâmico das vítimas, aos métodos diagnósticos e ao fluxograma de tratamento, a fim de estabelecer uma conduta mais uniforme, adequada para cada situação de emergência. Para facilitar a compreensão e o raciocínio terapêutico, o livro está dividido em topogra‑ fias anatômicas e algumas situações especiais. Esperamos que esta obra seja de grande auxílio e um grande aliado em seus plantões nos Serviços de Emergência. Os Organizadores

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Escrever o prefácio de um livro é sempre um exercício de meditação e análise crítica. Por esse motivo, desejo expor inicialmente algumas con‑ siderações de âmbito geral. Ao analisar a preva‑ lência das lesões vasculares em decorrência de traumas de diferentes etiologias, constata‑se que sua frequência é relativamente baixa. Além dis‑ so, as lesões traumáticas que afetam os grandes vasos, tanto arteriais quanto venosos, costumam ocasionar significativas perdas sanguíneas e di‑ ficilmente as vítimas conseguem ser resgatadas e levadas em tempo a um serviço de pronto‑so‑ corro devidamente qualificado. Por sua vez, os traumatismos vasculares pe‑ riféricos frequentemente são encarados como le‑ sões de menor impacto. Não raramente, uma vez realizada a hemostasia temporária, seu tratamento é adiado ou transferido para cirurgiões vasculares de retaguarda. Em razão disso, a maioria dos ci‑ rurgiões de plantão em serviços de emergência, que costumam ser jovens e, não raramente, sem uma formação adequada, tem experiência limi‑ tada no atendimento a lesões vasculares e não está preparada para enfrentar o desafio diagnós‑ tico e terapêutico. Cumpre ressaltar ainda que os hospitais mais sofisticados, localizados, em sua maioria, nas grandes cidades, dispõem cada vez mais de recursos tecnologicamente avançados que permitem o diagnóstico e o tratamento não operatório de várias lesões vasculares. Cabe enfatizar também que a atualização dos profissionais de saúde acerca deste tema não é simples. Na maior parte dos livros voltados para o atendimento aos traumatizados, o número de páginas dedicadas aos traumas vasculares não costuma superar 3% a 4% da quantidade total de páginas. Em contrapartida, se analisarmos

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o número de publicações de revistas médicas, disponíveis por meio de livre acesso a diferentes bases de dados, constataremos haver um desa‑ fio tanto quantitativo, pelo grande número de trabalhos disponibilizados, não raramente mi‑ lhares, quanto qualitativo, pela variabilidade do perfil das vítimas e da etiopatogenia da agres‑ são. Além disso, deve‑se levar em conta a difi‑ culdade de estimar a disponibilidade de recursos técnicos e, principalmente, avaliar a capacita‑ ção dos profissionais envolvidos no atendimen‑ to. Os protocolos frequentemente propostos nas publicações, ainda que possam ser aceitos co‑ mo orientações genéricas, devem ser adotados com bom senso e com cautela, pois não levam em conta as peculiaridades do trauma e, muito menos, as características anatômicas, funcionais e metabólicas das vítimas. A iniciativa de lançar um livro cujo objetivo é difundir conhecimentos básicos e fundamentais no tratamento das le‑ sões vasculares para cirurgiões gerais com pou‑ ca experiência nesses casos e, frequentemente, sem condições de recorrer a um especialista é uma iniciativa altamente louvável. Para valori‑ zá‑la mais, basta verificar os temas incluídos e os nomes dos autores que foram convidados pa‑ ra abordá‑los. Com absoluta certeza, esta obra terá repercussões significativas no tratamento às vítimas e poderá servir como exemplo e estímu‑ lo à publicação de livros análogos, voltados para o atendimento a traumas que acometem outros componentes do corpo e vísceras. Dario Birolini Professor Emérito do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

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Prefácio

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AAST

American Association for Surgery of Trauma

ISS

Índice de Gravidade da Lesão (do inglês, Injury Severity Score)

ACCP

Colégio Americano de Farmácia Clínica

ITB

índice tornozelo‑braquial

IVUS

ultrassonografia intravascular

AIS

Escala Abreviada de Lesões (do inglês, Abbreviated Injury Scale)

LCVC

lesões cerebrovasculares contusas

LVCE

lesões vasculares cerebrais extracranianas

MCG

meias de compressão graduada

MESS

Mangled Extremity Severity Score

PAF

projéteis de arma de fogo

PAM

pressão arterial invasiva

PAM

pressão arterial média

PAS

pressão arterial sistólica

PTFE

politetrafluoroetileno expandido

PVA

álcool polivinílico

REBOA

oclusão endovascular com balão da aorta

APH

atendimento pré‑hospitalar

ARM

angiografia por ressonância magnética

ATC

angiotomografia computadorizada

ATLS

Advanced Trauma Life Support

CPI

compressão pneumática intermitente

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada

DCP

dispositivos de compressão pneumática

EAST

Eastern Association for the Surgery of Trauma

radiografia de tórax

ECM

esternocleidomastóideo

SVT

shunt vascular temporário

oxigenação extracorpórea com membrana

tomografia computadorizada

TCA

tempo de coagulação ativada

EMS

Serviço Médico de Emergência Urbano

TCCI

tomografia computadorizada de corpo inteiro

FAB

ferimentos por arma branca

TCE

traumatismo cranioencefálico

FAF

ferimentos por arma de fogo

TEG

tromboelastometria

Fast

avaliação focada com ultrassonografia no traumatismo

TEP

tromboembolismo pulmonar

TEV

tromboembolismo venoso

FAV

fístula arteriovenosa

transfusão maciça

frequência cardíaca

tempo de protrombina

frequência respiratória

TTPA

FVC

filtro de veia cava

tempo de tromboplastina parcial ativada

HBPM

heparina de baixo peso molecular

TVP

trombose venosa profunda

TXA

ácido tranexâmico

HNF

heparina não fracionada

USD

ultrassonografia dúplex

índice de choque

VCI

veia cava inferior

ECMO

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Lista de Siglas e Abreviaturas

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Atendimento Inicial no Controle de Sangramento da Lesão Vascular Traumática no Pré‑hospitalar 1 Valdir Zamboni | Jorge M. Ribeira

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Medidas iniciais de identificação e controle do sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Trauma Vascular: Diagnóstico Clínico e Exames Complementares 9 Jeniann Yi | Charles Fox

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . História inicial e exame físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pescoço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdome/pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma vascular periférico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 9 9 11 12 12 13 13

Exames de Imagem: Tipos, Quando Indicar e Como Interpretar 15 Mateus Picada Corrêa | Salim Abdon Haber Jeha

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radiografia simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ecografia vascular/ultrassonografia com Doppler colorido/dúplex scan . . . . . . . . . . . . . Arteriografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnica de cateterização. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15 15 15 17 18 18 22

Reparo Vascular: Como e Quando? 23 Rossi Murilo da Silva

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trauma vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Técnicas básicas em cirurgia vascular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 23 27 34

Controle de Danos em Trauma Vascular: O Essencial 35 Paul W. White | Todd E. Rasmussen

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Tratamento pré-hospitalar das lesões vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

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Sumário

Indicações para o controle de danos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reanimação de controle de danos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Condutas cirúrgicas nas lesões vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tipos de enxerto vascular ou condutos vasculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões venosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Armadilhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

36 36 37 37 38 38 38 39

Trauma Vascular Cervical 41 Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Como lidar com as lesões vasculares do pescoço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outras lesões vasculares do pescoço. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações sobre lesões vasculares contusas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões não vasculares associadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Armadilhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41 41 42 46 47 48 48 49

Trauma de Vasos Subclávios 51 Marcelo Cristiano Rocha | Francisco de Salles Collet e Silva | Pedro Henrique Ferreira Alves | Danila Gomes

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Incidência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morbidade e mortalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 51 51 52 57 58

Trauma Vascular do Tórax (tronco braquiocefálico, veia cava superior, aorta torácica, artéria mamária e artéria pulmonar) 59 José Gustavo Parreira | João Aléssio Juliano Perfeiro | Geraldo Roger Normando Júnior | Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Armadilhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59 59 60 68 69

Trauma Vascular do Abdome 71 Rodrigo Barros de Carvalho | Guilherme Vieira Meirelles | Gustavo Pereira Fraga

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abordagem do paciente instável hemodinamicamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hematoma de retroperitônio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesões específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Armadilhas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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71 71 72 73 78

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Trauma Vascular Pélvico 81 Rodrigo Andrade Vaz de Melo

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia do anel pélvico e “forças” de sangramento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Algoritmos de orientação diagnóstica e terapêutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81 81 83 84 97 97

Trauma Vascular dos Membros Superiores: Síndrome Compartimental e Fasciotomia 99 Eutímio Aires Brasil | André Brito Queiroz | Ronald José Ribeiro Fidelis

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames diagnósticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

99 99 100 100 103 104

Trauma dos Membros Inferiores: Síndrome Compartimental e Fasciotomia 105 Grace Carvajal Mulatti | Rina Maria Pereira Porta | Inez Ohashi Torres

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mecanismo de trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames diagnósticos complementares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acesso cirúrgico para os vasos femorais e poplíteo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Acesso cirúrgico dos vasos dos membros inferiores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erros mais frequentes encontrados no trauma dos membros inferiores. . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

105 105 106 106 106 107 114 115 116 117

Amputação Primária dos Membros: Como e Quando Fazer? 119 Diogo F. V. Garcia

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quando realizar a amputação? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nível da amputação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Passos fundamentais da amputação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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119 119 121 123 123 124

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Considerações finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Profilaxia e Tratamento do Tromboembolismo Venoso em Pacientes Traumatizados: Métodos Mecânicos, Farmacológicos e Filtro de Veia Cava Inferior 127 Gutenberg do Amaral Gurgel | Marcelo Guimarães | Clarisse Sales Gurgel | Lucas Gutenberg Sales Gurgel

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fatores de risco para trombose venosa profunda em pacientes com trauma. . . . . . . . . Profilaxia mecânica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilaxia farmacológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento da trombose venosa profunda/embolia pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Filtro de veia cava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fluxograma em pacientes traumatizados com trombose venosa profunda ou em risco de tromboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

127 127 128 129 129 129 132 132

Peculiaridades da Lesão Vascular em Crianças 135 Simone de Campos Vieira Abib | Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dicas para evitar complicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cenários práticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

135 135 136 138 138 139

Tratamento Endovascular das Lesões Traumáticas de Órgãos Parenquimatosos 141 Rina Maria Pereira Porta | Almerindo Lourenço de Souza Junior | Jeanne D’Arc Honória Correa | Cecília Fernandes Martins

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fígado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicações do tratamento endovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Considerações finais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Reposição Volêmica e de Hemoderivados 147 Douglas Matos | Roseny dos Reis Rodrigues

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Como reconhecer um quadro de choque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Classificação do choque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Choque hemorrágico no trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapia baseada na reanimação do controle de danos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terapias adicionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Riscos e Erros no Atendimento ao Trauma Vascular 153 Cleinaldo de Almeida Costa | Samara Pontes Soares | Isabelle Nascimento Costa

Introdução. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primeiro risco: não identificar corretamente o paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Segundo risco: desrespeitar a sequência de atendimento a partir das cinco prioridades de atendimento à vítima de trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terceiro risco: preparação inadequada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quarto risco: lesão despercebida ou identificação tardia de lesão vascular. . . . . . . . . . Quinto risco: exposição inadequada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexto risco: não explorar um hematoma retroperitoneal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sétimo risco: não preparar ambos os membros inferiores no tratamento de lesões vasculares de extremidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Índice 161

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Atendimento Inicial no Controle de Sangramento da Lesão Vascular Traumática no Pré‑hospitalar

Valdir Zamboni | Jorge M. Ribeira

▬▬ Introdução As lesões vasculares estão entre as principais cau‑ sas de morte no trauma. Os mecanismos podem ser divididos em penetrantes – mais frequentes, com base na literatura – e contusos – que têm pior prognóstico. Frequentemente estão associa‑ dos a outras lesões viscerais ou neuromusculares e fraturas, o que aumenta a morbimortalidade. As vítimas de trauma vascular podem apre‑ sentar risco de óbito ou amputação de membro. A apresentação clínica, sobretudo nos sangra‑ mentos vultosos, pode ser desafiadora para o cirurgião. As opções para interromper a hemor‑ ragia traumática no cenário pré‑hospitalar estão evoluindo e podem proporcionar aumento de so‑ brevida. Em virtude das diferenças no padrão de lesão, tempo para cuidados definitivos, diferen‑ tes cenários pré‑hospitalares e nível de proficiên‑ cia dos prestadores de cuidados, é fundamental a padronização de atendimento ao politraumati‑ zado seguindo as diretrizes do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS; do inglês, Advanced Trauma Life Support). O ATLS preconiza que a prioridade do atendi‑ mento deve ser voltada para as lesões que colo‑ cam a vida em risco. A primeira avaliação global da vítima, na cena, verifica: se está consciente, se respira e se tem pulso, o que leva, no máximo, 3s. A seguir, dá‑se início à sequência do ATLS, que ocorre em duas etapas: 1. Avaliação inicial ou primária (seguindo a re‑ gra do ABCDE): yy A: via aérea e controle cervical. yy B: ventilação. yy C: circulação.

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yy D: déficit neurológico. yy E: exposição do paciente, que deve ser rea‑ lizada em 5min. 2. Avaliação secundária: avaliação clínica mais detalhada da cabeça aos pés, buscando locali‑ zar outras lesões presentes, mas que não com‑ prometem diretamente a vida. Em geral, este exame é realizado durante o transporte ou no hospital. O objetivo deste capítulo é abordar a condu‑ ta no controle de sangramento das vítimas com hemorragia importante no cenário pré‑hospitalar. A importância do manejo precoce de lesões com risco de morte e transporte rápido para cen‑ tros de trauma tem sido amplamente divulgada. A hemorragia é responsável por quase 50% das mortes nas primeiras 6h após o trauma. O adequado controle do sangramento e a tera‑ pia de coagulação dependem de um conceito in‑ tegrado de hemostasia local por pressão primária com as mãos, compressão e torniquetes, acom‑ panhada de prevenção de hipotermia, acidose e hipocalcemia. Além disso, a hipotensão permissi‑ va pode ser adotada em pacientes selecionados, geralmente com lesões penetrantes, associada à administração precoce de ácido tranexâmico. Outras medidas encontram‑se em estudo, como estratégias específicas de transfusão de‑ senvolvidas no cenário pré‑hospitalar. Múltiplas publicações comprovam que a transfusão pré‑hos‑ pitalar de produtos sanguíneos (p. ex., glóbulos vermelhos e plasma) e fatores de coagulação (p. ex., fibrinogênio) é viável e segura, porém ne‑ cessária apenas para menos de 5% dos pacien‑ tes traumatizados no cenário civil. O impacto

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C ap í tulo

2 Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber da reanimação volêmica excessiva parece nega‑ tivo. O interesse pela solução salina hipertônica é negado. O uso de vasopressores, como a no‑ radrenalina, no início da reanimação no cenário pré‑hospitalar ainda permanece em debate, uma vez que é necessário acesso central para utiliza‑ ção deste tipo de medicação, o que implica ob‑ viamente riscos e maior tempo para o transporte.

▬▬ Medidas iniciais de identificação e controle do sangramento

Ao chegar num cenário de trauma é fundamental que sejam avaliadas a cena, a situação e a segu‑ rança para prestar atendimento. A prioridade, como já foi abordado, é a avaliação da via aérea e oxi‑ genação. As hemorragias externas, muitas vezes, serão de fácil visualização, porém poderão ocorrer casos em que o sangue estará oculto. Sempre de‑ ve‑se considerar que haverá uma hemorragia ex‑ terna, mediante observação dos seguintes sinais: Presença de sangue nas roupas da vítima. Presença de sangue no local ou nas imedia‑ ções onde a vítima se encontra. Saída de sangue pelos ferimentos. A conduta indicada para o tratamento pré‑hos‑ pitalar de hemorragia externa é inicialmente ex‑ por o ferimento e, como medida inicial, fazer uma compressão direta e firme sobre ele, com um pedaço de pano limpo ou gaze, até cessar o sangramento e fixar um curativo, com auxílio de faixas e ataduras. Nas hemorragias em membros superiores, elevar o membro atingido, desde que não esteja fraturado, objetivando diminuir o sangramento. Se o sangramento persistir, comprimir os pon‑ tos arteriais proximais. Como exemplo, temos as artérias temporal, facial, subclávia, braquial, ra‑ dial, femoral e pediosa. Em situações de grave hemorragia, é reco‑ mendável acalmar a vítima, posicioná‑la de cos‑ tas, mantendo‑a aquecida e com as vias aéreas liberadas, enquanto aguarda a ambulância ou efetua o transporte. Se o sangramento persistir após a aplicação de um curativo, recomenda‑se não removê‑lo. Deve‑se aplicar outro curativo sobre o primeiro, exercendo maior pressão.

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Nos ferimentos na cabeça, não deve ser fei‑ ta compressão excessiva no local.

Torniquetes Torniquetes têm sido usados para auxiliar no con‑ trole de lesões vasculares desde o século XIX. O cirurgião francês Jean‑Louis Petit descreveu o torniquete moderno em 1817. Em 1904, Harvey Cushing descreveu o torniquete pneumático. O uso do torniquete pode ser necessário nas se‑ guintes situações: para manter um campo cirúr‑ gico sem sangue durante a cirurgia eletiva de extremidades; em uma situação de emergência nos traumas de membros como medida de con‑ trole de sangramento (Figura 1.1). Para o paciente com hemorragia significativa nas extremidades, a falha em colocar um torni‑ quete e cessar o sangramento pode resultar em exsanguinação em questão de minutos. A melhor evidência para o uso de torniquetes no ambiente pré‑hospitalar provém da experiência de hospitais militares. Um estudo prospectivo analisando 428 torniquetes colocados em 309 membros feridos mostrou que o uso precoce deles antes do início do choque estava associado a 90% de sobrevi‑ da versus 10% de sobrevida se a aplicação fos‑ se adiada até que a vítima estivesse em choque. Estudos retrospectivos analisaram o uso de torniquetes em pré‑hospitalar em trauma civis e justificam sua aplicação imediata nas seguin‑ tes situações: Hemorragia de membro ameaçadora à vi‑ da, amputação ou uma extremidade mutila‑ da (Figura 1.2). Hemorragia com risco à vida não controlada por métodos simples. Aprisionamento de um membro impedindo acesso a um ponto de hemorragia. Múltiplas vítimas com hemorragia de extre‑ midades e incapacidade de realizar métodos simples de controle de hemorragia. Quando estudado na configuração do Serviço Médico de Emergência Urbano (EMS), o uso do torniquete pré‑hospitalar se mostra seguro. A ex‑ periência do Boston Emergency Medical Service com torniquetes pré‑hospitalares relatou que 91% (95/98) dos casos resultaram em controle

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Figura 1.2 Vítima de atropelamento com esma‑ gamento da perna esquerda. No pré‑hospitalar, foram realizados imobilização do membro, con‑ trole do sangramento com torniquete improvisa‑ do, acima da lesão, e proteção do ferimento com uma manta térmica

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Figura 1.1 (A a C) Torniquete de emergência (A). Exemplo prático da aplicação do torniquete em um membro com ferimento grave no tornozelo esquerdo (B). Simulação: aplicação do torniquete em um combatente com grande sangramento no membro inferior esquerdo (C)

bem‑sucedido da hemorragia. Constatou‑se que os torniquetes estavam no local por uma mé‑ dia de 14,9min antes da chegada ao hospital. Torniquetes foram retirados no pronto‑socorro em 54,7% (52/95) dos casos e na sala de cirurgia em 31,6% (30/95) dos casos. Dos 30 tornique‑ tes removidos na sala de cirurgia, 14, de fato, tinham uma lesão vascular documentada que requeria reparação. Uma taxa de complicações correspondente a 2,1% foi relatada neste estu‑ do, mostrando que a aplicação efetiva do torni‑ quete pode ser usada no ambiente pré‑hospitalar com segurança. Apesar disso, as complicações decorrentes do uso do torniquete estão bem documentadas, incluindo: lesão arterial e trombose, trombose

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Atendimento Inicial no Controle de Sangramento da Lesão Vascular Traumática no Pré‑hospitalar

C ap í tulo

Trauma Vascular: Diagnóstico Clínico e Exames Complementares

Jeniann Yi | Charles Fox

▬▬ Introdução A avaliação clínica do trauma vascular depen‑ de da eficiência diagnóstica a fim de alcançar os melhores resultados para os pacientes. Um histórico completo, incluindo mecanismo de le‑ são, exame físico, bem como observação de si‑ nais maiores e menores de lesões vasculares e estudos diagnósticos adequados, pode rapida‑ mente guiar os médicos em direção a um pla‑ no terapêutico. Abordaremos, com enfoque no diagnóstico, o atendimento do paciente vítima de lesão vascular, de acordo com a zona anatô‑ mica traumatizada.

▬▬ História inicial e exame físico A conduta inicial em todos os pacientes traumati‑ zados baseia‑se na identificação e no tratamento de lesões potencialmente fatais. Uma vez alcan‑ çada a estabilidade hemodinâmica, pode‑se obter uma história e um exame físico mais detalhados. Entender o mecanismo e definir a lesão é fundamental. O impacto sofrido pelo paciente influencia a avaliação diagnóstica com base na probabilidade de haver trauma vascular por me‑ canismo contuso. No trauma penetrante, o tipo de arma usada e a magnitude do ataque sofri‑ do podem contextualizar a extensão antecipada de uma lesão. O exame físico deve ser completo, mas a identificação de sinais maiores de lesão vascu‑ lar durante a avaliação inicial pode indicar uma intervenção cirúrgica urgente. Estes incluem hi‑ potensão/choque, hemorragia arterial, hematoma em expansão, presença de um sopro ou frêmito

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e evidência de isquemia (palidez, ausência de pulso, hipotermia, parestesia, paralisia, dor). A anamnese de qualquer paciente isquêmico deve abranger também a determinação do tempo to‑ tal de isquemia. Sinais menores ao exame físico não indicam intervenção cirúrgica urgente, porém sugerem maior probabilidade de lesão vascular associada e justificam uma avaliação diagnóstica adicional. Estes incluem hematoma não expan‑ sível, relatos de hemorragia significativa, pulsos diminuídos e lesão na proximidade de grandes estruturas vasculares (Figura 2.1).

▬▬ Pescoço Lesões do pescoço podem resultar em danos às artérias carótidas e vertebrais. As lesões pene‑ trantes do pescoço são avaliadas por zonas ana‑ tômicas que influenciam a conduta: Lesões da zona 1: estão abaixo da cartila‑ gem cricoide. Lesões da zona 2: situam‑se entre a cartila‑ gem cricoide e o ângulo da mandíbula. Lesões da zona 3: encontram‑se acima do ângulo da mandíbula. Os ferimentos da zona 2 são mais comuns, embora lesões acometendo múltiplas zonas se‑ jam frequentemente encontradas. Sinais maio‑ res ao exame físico determinam a exploração em regiões cirurgicamente acessíveis. Além disso, os pacientes com lesões penetrantes no pescoço de‑ vem ser avaliados quanto a déficit neurológico e lesão do trato aerodigestivo, sugeridos por he‑ matêmese, comprometimento das vias aéreas ou enfisema subcutâneo.

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Lesão Vascular

Hemorragia ativa Hematoma em expansão Frêmito Six “PS”

Ferimento em trajeto vascular Ferimento em trânsito nervoso Hipotensão persistente História de hemorragia ativa

Sinais maiores

Sinais menores

Cirurgia

Exames complementares

Instável

Estável

Controle de dano

Cirurgia

Sim

US Doppler TC (ângio) Arteriografia

Não

Balão oclusor Empacotamento Shunt

Observação

Via de acesso

Controle proximal e distal

Anticoagulação locorregional Clampe vascular Clampeamento Rummel “Desbridamento” vascular dos segmentos vasculares

Distância dos cotos

≤2cm

≥2cm

ATT

Interposição

Veia autóloga

Sintético

Figura 2.1 Algoritmo do atendimentlo ao trauma vascular

ATT: anastomose terminoterminal; US: utrassografia; TC: tomografia computadorizada.

Antigamente, todas as lesões da zona 2 eram exploradas, resultando em uma taxa inaceitavel‑ mente alta de cervicotomias brancas (sem lesões). Atualmente, recomenda‑se que as lesões da zona 2 sejam exploradas de acordo com o quadro clíni‑ co e, na ausência de sinais/sintomas, a investi‑ gação radiológica é recomendada. Além disso, a

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investigação radiológica é a principal etapa diag‑ nóstica para trauma penetrantes nas zonas 1 e 3. As lesões cerebrovasculares contusas (LCVC) estão associadas aos mesmos sinais maiores que os traumas cervicais penetrantes; no entanto, diferentemente do que ocorre no trauma pene‑ trante, esses sinais exigem investigação urgente

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10 Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber

Trauma Vascular: Diagnóstico Clínico e Exames Complementares

por exames de imagem, e não cirurgia urgente. A triagem para lesão vascular deve ser realiza‑ da em pacientes com mecanismo de trauma de alto impacto, evidenciado por fratura da coluna cervical, fraturas da base do crânio, fraturas de Lefort II ou III, lesão axonal difusa com rebaixa‑ mento do nível de consciência, lesões por enfor‑ camento e que apresentem marcas de abrasão pelo cinto de segurança no pescoço. Esses mecanismos estão associados a hi‑ perextensão/hiperflexão ou rotação extrema do pescoço com força suficiente para romper a inte‑ gridade das estruturas vasculares. Até 30% dos pacientes com esses critérios apresentam LCVC em exames de imagem. Com base nos achados de imagem, a LCVC é classificada pela gravidade; essa classificação está relacionada com o risco de acidente vascular encefálico (AVE) e também orienta o tratamento.

Exames de imagem A arteriografia convencional é o padrão‑ouro de imagem e pode ser utilizada também para inter‑ venção terapêutica. Em razão da sua natureza invasiva e do risco de complicações, foi substi‑ tuída por métodos não invasivos para diagnosti‑ car lesões vasculares do pescoço. A angiotomografia computadorizada (ATC) é a modalidade preferida para avaliar pacien‑ tes com trauma vascular penetrante e contu‑ so. É uma modalidade de imagem não invasiva e eficiente, com alta precisão diagnóstica. Em traumas penetrantes, a ATC tem sensibilidade de 97% e especificidade de 99% para lesões vasculares. Para as LCVC, a sensibilidade é de 100% para lesões carotídeas e de 96% para lesões vertebrais com ATC. Os fatores associa‑ dos à precisão diminuída da ATC incluem ex‑ periência do radiologista, escâneres de baixa definição e artefatos provocados por fragmen‑ tos ósseos ou metálicos. As alternativas à ATC incluem ultrassono‑ grafia dúplex (USD) e angiografia por ressonân‑ cia magnética (ARM). No trauma penetrante, a USD apresenta sensibilidade de até 100% e especificidade de 85%; em contrapartida, pa‑ ra a LCVC, sua sensibilidade é de apenas 39%. A USD é dependente do operador e

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anatomicamente limitada para lesões da zona 2. Além disso, a USD pode ser tecnicamente li‑ mitada por feridas de tecidos moles, ventilação mecânica, enfisema subcutâneo e lesões da co‑ luna cervical. A ARM tem melhor acurácia que a USD e pode detectar isquemia cerebral mais cedo que a ATC. No entanto, não pode ser usada em pacientes com implantes metálicos e é um exame mais demorado, o que o torna menos útil como uma ferramenta de triagem. Mais detalhes sobre o diagnóstico de traumas vasculares cervicais podem ser encontrados no Capítulo 6, Trauma Vascular Cervical.

▬▬ Tórax O trauma vascular torácico está associado à alta mortalidade e, portanto, todos os pacientes que apresentam mecanismos significativos de trau‑ ma torácico devem ser avaliados quanto à le‑ são vascular. As indicações para toracotomia de emergência incluem instabilidade hemodinâmi‑ ca, débito inicial alto (hemotórax) pelos drenos torácicos ou débito hemático persistente após a drenagem inicial. Normalmente, há um limiar mais baixo para indicar exploração cirúrgica em traumas penetrantes.

Exames de imagem A imagem inicial costuma ser obtida por uma ra‑ diografia de tórax (RX), indicada tanto para trau‑ mas torácicos penetrantes quanto contusos. Para o trauma penetrante, a RX em combinação com o exame de avaliação ultrassonográfica voltada pa‑ ra o trauma (FAST) são as principais ferramentas para determinar a conduta terapêutica. Hemotórax ou pneumotórax na RX indicam trauma torácico importante, e a intervenção é realizada por meio de drenagem torácica sob selo d’água. Achados adicionais na radiografia, sugesti‑ vos de lesão aórtica, incluem alargamento do mediastino, hematoma subpleural no ápice es‑ querdo, deslocamento da traqueia/esôfago pa‑ ra a esquerda, deslocamento do brônquio fonte esquerdo para baixo e perda da janela aorto‑ pulmonar. No entanto, a sensibilidade deste exame é limitada; um estudo demonstrou que apenas 41% dos pacientes com lesão aórtica

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Trauma Vascular Cervical Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior

▬▬ Introdução Os desafios de operar um pescoço traumatizado são maiores por dois motivos. O primeiro é que os cirurgiões gerais têm cada vez menos expe‑ riência em procedimentos cervicais eletivos du‑ rante a sua formação e, por isso, acabam não se familiarizando com os acessos e a anatomia; o segundo é que o pescoço é a topografia do cor‑ po humano com maior densidade de estruturas nobres por centímetro quadrado. Isso aumen‑ ta as chances de lesões simultâneas e o risco de traumatizar uma estrutura enquanto se ten‑ ta abordar outra.

▬▬ Diagnóstico Os traumas cervicais são classificados em: Penetrantes: frequentemente causados por ar‑ ma branca e projéteis de arma de fogo.

Contusos: ocorrem nos impactos diretos sobre

o pescoço ou crânio ou por hiperextensão/hi‑ perflexão, como nas desacelerações bruscas; são menos frequentes, no entanto podem pro‑ vocar acidentes vasculares encefálicos graves.

A divisão do pescoço em zonas 1, 2 e 3 tem aplicabilidade prática (Figura 6.1). Felizmente, a maioria dos traumas penetrantes acomete a zo‑ na II, cujo acesso cirúrgico é menos complexo. Se o paciente chegar ao hospital com um fe‑ rimento penetrante em qualquer zona cervical e apresentar sinais clínicos de lesão de via aérea, sangramento profuso, hematoma pulsátil ou es‑ tiver em choque, deve ter a via aérea assegurada imediatamente e ser encaminhado para cirurgia sem que exames de imagem sejam realizados. Se houver dúvida quanto à necessidade de exploração cirúrgica, o exame radiológico mais indicado é a tomografia computadorizada (TC),

Zona III

Zona II

Zona I

Figura 6.1 (A e B) Divisão das zonas cervicais

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C ap í tulo

42 Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber sempre com contraste endovenoso e cortes axiais que incluam desde a base do crânio até a porção superior do tórax. A lesão vascular costuma apresentar-se em três padrões: 1. O vaso está perfurado e o contraste extravasa. 2. O vaso está ocluído por trombo e o contraste não preenche o lúmen de forma uniforme (ou o vaso não aparece). 3. Há uma fístula arteriovenosa e, nesse caso, o contraste preenche a artéria e a veia simul‑ taneamente na fase arterial do exame. É im‑ portante investigar a presença de alterações mais discretas, que possam denunciar lesões graves e sinais de lesões não vasculares as‑ sociadas, como enfisema dissecando os pla‑ nos musculares e subcutâneo (Figura 6.2).

▬▬ Como lidar com as lesões vasculares do pescoço

Lesões da zona 3 podem requerer manobras es‑ peciais, como a luxação da mandíbula, e lesões da zona 1 frequentemente requerem prolonga‑ mentos torácicos por meio de esternotomia (pa‑ ra os segmentos proximais das carótidas comuns e tronco braquiocefálico) ou incisões transversas na base do pescoço com ou sem retirada da cla‑ vícula (para artéria vertebral, tronco tireocervi‑ cal e vasos subclávios). Lesões da zona 2 podem ser exploradas por uma incisão em colar. Este acesso permite explo‑ rar vasos dos dois lados do pescoço, via aérea e esôfago; entretanto, requer um plano de dissec‑ ção subplatismal com descolamento amplo, o

VA E E

JI C

C JI JI

JI C

VA C JI

Figura 6.2 (A a E) Cortes axiais de TC. Extravasamento de contraste (lesão carótida interna direita) e ar fora da via aérea (A). Desvio da via aérea para a esquerda e ar fora da via aérea, a jugular direita mal aparece (colabada pelo hematoma), com projétil adjacente à carótida comum direita, lúmen parcialmen‑ te preenchido por trombo (B). Desvio da via aérea para a direita e ar fora da via aérea (C). Espaço entre as jugulares e as carótidas: à direita (seta), as estruturas estão em íntimo contato e, à esquerda (cabeça de seta), a presença de sangue dentro da bainha carotídea se interpõe entre as estruturas (D). Projétil dentro do lúmen da carótida interna direita (E) C: corótida; JI: jugular interna; VA: via aérea; V: vertebral; E: extravasamento de contraste.

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que demanda algum tempo. Sua melhor indica‑ ção é quando há grande possibilidade de lesões em ambos os lados do pescoço e não há sangra‑ mentos profusos. A outra opção é uma cervicotomia anterola‑ teral acompanhando a borda medial do ester‑ nocleidomastóideo (ECM) do lado acometido. Esta via apresenta a vantagem de expor os va‑ sos rapidamente, pois dispensa o descolamento subplatismal e pode ser facilmente prolongada, de modo a combinar acessos para estruturas

da zona 1. No lado esquerdo, permite a explo‑ ração do esôfago. Por ambos os lados, através de um descolamento subplatismal com ou sem a união das incisões à rafe mediana, possibi‑ lita explorar a via aérea. Se necessário, pode ser feita bilateralmente, com ou sem comuni‑ cação entre as incisões, propiciando exposi‑ ção semelhante à obtida pelo acesso em colar (Figura 6.3). Independentemente do acesso escolhido, se o estado do paciente permitir, deve-se utilizar um

Figura 6.3 (A a C) Acessos cirúrgicos. Cervico‑ tomia anterolateral (A e B). A Figura 6.3A evi‑ dencia o ferimento por arma branca e a linha tracejada demonstra o planejamento da incisão. A Figura 6.3B demonstra a exposição obtida. In‑ cisão em colar (C)

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CC: carótida comum; CE: carótida externa; CI: carótida interna (seccionada); JI: jugular interna.

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Trauma Vascular Cervical

44 Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber coxim sob os ombros para discreta hiperextensão do pescoço e uma rodilha para estabilizar a po‑ sição da cabeça. No caso do acesso anterolateral, faz-se a ro‑ tação da cabeça para o lado contralateral. A inci‑ são na pele acompanha a borda medial do ECM e estende-se entre a fúrcula esternal e o mastoi‑ de (oriente-se pelo lobo da orelha). O platisma é seccionado com bisturi elétrico. A veia jugular externa frequentemente precisa ser seccionada e ligada. Se possível, recomenda-se preservar um segmento longo desta veia, pois ele poderá ser usado como enxerto nas lesões carotídeas. A seguir, deve-se identificar a borda medial (anterior) do ECM. Será necessário retrair esse

músculo lateralmente para acessar as estruturas mais profundas do pescoço. Para uma mobiliza‑ ção mais ampla do ECM, uma veia em orienta‑ ção praticamente transversa na porção superior da sua cervicotomia precisará ser seccionada. Essa veia é o tronco tireolinguofacial, o gate keeper do pescoço e que desemboca na veia jugular interna. Agora será possível afastar o ECM lateralmen‑ te. Por baixo dele, estará a bainha carotídea, um invólucro de tecido conjuntivo contendo a veia jugular interna, as carótidas e o nervo vago. A jugular interna é a mais calibrosa e superficial dessas estruturas. Ao afastá-la lateralmente, es‑ tará a carótida comum e, entre elas, o nervo va‑ go (Figura 6.4).

Figura 6.4 (A a D) Etapas da cervicotomia anterolateral. Incisão acompanhando a borda medial do es‑ ternocleidomastóideo (ECM) (A). Após a secção do plastima, afasta-se o ECM lateralmente (B). Em meio à bainha de tecido conjuntivo, a veia jugular interna é a estrutura mais calibrosa e superficial. Para mo‑ bilizá-la lateralmente, deve-se ligar e seccionar o tronco tireolinguofacial (C). Aprofundando a dissecção medialmente à jugular interna, situam-se as carótidas comum, interna e externa (D)

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Peculiaridades da Lesão Vascular em Crianças

Simone de Campos Vieira Abib | Adenauer Marinho de Oliveira Góes Junior

▬▬ Introdução Lesões vasculares pediátricas são raras, corres‑ pondendo a cerca de cinco casos por ano nos principais centros de trauma norte‑americanos. Na Europa, a incidência é menor ainda. Um re‑ gistro sueco de uma década relatou 34 lesões vasculares pediátricas. Em 10 anos, um hospital de referência da ci‑ dade de São Paulo recebeu 37 lesões vasculares pediátricas, sendo 57% por lesões penetrantes, 38% por traumas contusos e 5% iatrogênicas. A maioria delas era em membros inferiores. Em Manaus, num período de 11 anos, houve 71 casos, a maior parte deles em membros superiores. No serviço de referência do estado do Pará, em 2 anos houve dois casos em menores de 12 anos e 25 na faixa etária entre 13 e 18 anos, todos por ferimentos penetrantes. Os mesmos autores (Goés et al., 2015), descreveram o im‑ pacto das distâncias e da consequente demora no tratamento definitivo no prognóstico desfavo‑ rável das lesões. A experiência na condução destas lesões é li‑ mitada. Características anatômicas e fisiológicas peculiares da criança exigem rápido reconheci‑ mento e tratamento das lesões, técnica cirúrgi‑ ca meticulosa em razão do pequeno calibre dos vasos e pouco tecido perivascular, que propiciam o vasospasmo. A literatura também diverge quanto aos cri‑ térios de inclusão. Alguns incluem pacientes de até 14 anos, outros de até 18 anos, o que difi‑ culta a padronização de condutas. Em relação à topografia da lesão, as de vasos tronculares apresentam alta mortalidade. A maior

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parte das lesões cervicais é atribuída a traumas penetrantes, podendo ocorrer caso a criança caia com a escova de dentes ou um pirulito na boca. O hematoma em expansão pode obstruir a via aérea e/ou causar laringospasmo. Nas extremidades, o vasospasmo dificulta o reconhecimento da lesão e o tratamento. Portanto, deve‑se estar atento aos sinais clínicos e, se in‑ dicado, intervir precocemente; as consequências desses traumas podem ser devastadoras, uma vez que, na criança, a evolução deve ser pensa‑ da em longo prazo. Na faixa etária pediátrica, além dos traumas acidentais ou intencionais, os pacientes estão particularmente expostos a lesões iatrogênicas durante dissecções venosas e cateterismos por cardiopatias congênitas.

▬▬ Diagnóstico Assim como no adulto, a lesão vascular pode ma‑ nifestar‑se por síndromes hemorrágicas, isquê‑ micas e tumorais. Os achados do exame físico também são análogos aos encontrados em adul‑ tos, com as ressalvas anatômicas e fisiológicas próprias das crianças. Uma delas, por exemplo, é a dificuldade em palpar os pulsos em crian‑ ças pequenas. Crianças e adolescentes podem ser subme‑ tidos aos mesmos exames de imagem, porém, muitas vezes, esses pacientes não colaboram para a realização dos mesmos e frequentemen‑ te necessitam ser sedados. Se tais exames forem necessários, deve‑se ter atenção redobrada com a proteção da via aérea. Ressalta‑se também que é difícil a visualização de vasos de pequeno calibre

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C ap í tulo

136 Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber por qualquer método; deve‑se levar em conta sempre os riscos e benefícios dos exames. Além disso, é importante reforçar que a realização dos exames não deve atrasar o tratamento definitivo.

▬▬ Tratamento Os acessos cirúrgicos são basicamente os mesmos utilizados em adultos. Dependendo da compleição,

em crianças de até 10 anos, uma laparotomia transversa supraumbilical fornece melhor acesso; contudo, se a criança for mais longilínea, a lapa‑ rotomia mediana é mais adequada (Figura 15.1). Crianças apresentam menos tecido adiposo e musculatura menos desenvolvida, ou seja, é necessário leveza com as mãos na diérese, pois pode‑se chegar à cavidade ou às estruturas vas‑ culares antes do que se pensava.

P RD

Figura 15.1 (A a C) Criança de 10 anos de idade, vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, transfi‑ xante mesogastrolombar (A). Laparotomia mediana (lesões identificadas: piloro, cabeça do pâncreas, veias mesentérica superior e cava inferior). Peritoniostomia complementando cirurgia de controle de danos (C) Nota: a sonda está inserida no colédoco para derivação externa.

RD: rim direito; C: cava superior (cavorrafia logo acima do C); P: cabeça do pâncreas.

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Riscos e Erros no Atendimento ao Trauma Vascular

Cleinaldo de Almeida Costa | Samara Pontes Soares | Isabelle Nascimento Costa

▬▬ Introdução O Código de Ética Médica lista três principais fontes de riscos profissionais: A negligência. A imperícia. A imprudência. Gomes & França (1998) orientam que “a ne‑ gligência consiste em não fazer o que deveria ser feito; a imprudência consiste em fazer o que não deveria ser feito e a imperícia em fazer mal o que deveria ser bem feito”. Isto traduzido em lingua‑ gem mais simples. Destes riscos derivam a maioria dos eventos ad‑ versos para o paciente, associados ao atendimento médico e, por consequência, aos chamados erros. Para sobreviver profissionalmente e ter êxito num ambiente hostil, o cirurgião precisa estar o tempo todo atento a algumas armadilhas, listadas pelo Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS; do inglês, Advanced Trauma Life Support) como armadilhas (pitfalls). Vão desde não compreender, no devido tempo, sinais e sintomas do paciente agu‑ do, passando por eventual falta de materiais e equi‑ pamentos essenciais ao diagnóstico e tratamento, até a inabilidade para realizar procedimentos que garantirão a sobrevivência da vítima de trauma. A seguir, serão apresentados os principais ris‑ cos na abordagem vascular.

▬▬ Primeiro risco: não identificar corretamente o paciente

Não identificação correta do paciente e, con‑ sequentemente, de todos os seus exames

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complementares, medicações, doses e prontuá‑ rio. Parece irrelevante, mas milhares de pacientes a cada ano sofrem agravamento e até óbito evi‑ tável em razão de falhas de identificação duran‑ te o atendimento. Atualmente, um dos critérios de cirurgia segura e de acreditação hospitalar é a correta identificação do paciente e de seus da‑ dos clínicos de evolução e prescrição, desde sua admissão até o momento da alta.

▬▬ Segundo risco: desrespeitar a

sequência de atendimento a partir das cinco prioridades de atendimento à vítima de trauma

Mesmo se tratando de um trauma isolado, de lesão vascular, o profissional deve seguir a sequência de atendimento. Desde 1997, foi desenvolvido um protoco‑ lo de sequência de atendimento universalmen‑ te conhecido a partir de cinco prioridades, com base no programa ATLS: Vias aéreas com controle da coluna cervical. Respiração e ventilação. Circulação com controle da hemorragia. Estado neurológico. Exposição com controle da temperatura ambiental. Um acrônimo utilizado no atendimento inicial, de acordo com a 10a edição do ATLS de 2018, que ajuda a reduzir o risco de não observação de lesões é o MIST: Mecanismo (e tempo) de lesão. Injuries (lesões) encontradas e suspeitas. Sintomas e sinais. Tratamento iniciado.

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C ap í tulo

154 Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber Seguir esta sequência durante o atendimen‑ to de um potencial portador de trauma vascular evitará o não reconhecimento de sinais e sinto‑ mas que poderão comprometer o salvamento de uma extremidade ou propriamente do paciente. Em suas várias edições, o ATLS alerta que: Um de cada quatro óbitos relacionados com o trauma está vinculado ao trauma torácico. De que traumas estamos falando? Dos trau‑ mas exsanguinantes de grandes vasos toráci‑ cos, lesões cardíacas e/ou lesões vasculares do parênquima pulmonar. Um de cada quatro pacientes vítimas de fe‑ rimento abdominal penetrante apresentará lesão vascular abdominal associada. O que podemos prever? Desde um volumoso hemo‑ peritônio até um insidioso hematoma retrope‑ ritoneal, que não diagnosticados em sequência adequada de prioridades e tratados, pode‑ rão aumentar a estatística de mortes evitá‑ veis por trauma. A presença de pulso não exclui lesão vascu‑ lar de extremidades, seja no trauma contuso ou penetrante, sobretudo se o trajeto vascu‑ lar foi interposto por uma ou múltiplas lesões. Redobrar a atenção às crianças e aos atletas, cuja reserva cardiovascular pode mascarar o choque hipovolêmico. O não reconhecimento desta condição crítica, em tempo hábil, pode facilmente se converter em irreversibilidade do choque e, novamente, morte evitável. Idosos atropelados ou vítimas de qualquer outra modalidade de trauma, cuja população aumentará cada vez mais em nosso país até 2040, têm pouca reserva orgânica e o reco‑ nhecimento precoce do trauma vascular é a chance para a sobrevivência neste perfil mui‑ to especial de paciente, geralmente vítima de politrauma (p. ex., trauma cranioencefálico e lesão de vísceras sólidas abdominais).

▬▬ Terceiro risco: preparação inadequada

A experiência cirúrgica em hospitais de cam‑ panha durante a Segunda Guerra Mundial e a Guerra da Coreia tornaram doutrina a preparação adequada da sala de emergência, de mo‑ do a ter disponível 24h por dia (“24/seven”)

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uma ou mais caixas de laparotomia e toraco‑ tomia com afastador de Finochietto e pinças (clamps) vasculares. Com o advento do atendimento pré‑hospita‑ lar sistematizado ao final dos anos 1970 e seu aforisma “scoop and run” (“pegue e corra”), tor‑ nou‑se o padrão um tempo inferior a 20min de resgate em ambiente urbano, o que coloca um paciente crítico vítima de trauma dentro da sala de emergência em tempo muito inferior ao limi‑ te da “golden hour” ou “hora de ouro”. Neste contexto, tornou‑se cotidiano o para doxo descrito por Coimbra et al. (2007): recebe‑ mos pacientes cada vez mais graves, reduzindo a mortalidade na cena do evento ou duran‑ te o transporte e aumentando a mortalidade intra‑hospitalar. Além da caixa de instrumentos para laparo‑ tomia e toracotomia, são listados a seguir alguns itens que a literatura recomenda: Ambiente de emergência plenamente conver‑ sível em sala de reanimação por manobras críticas. Aspirador fixo ou portátil e mangueiras de as‑ piração de silicone esterilizadas. Foco cirúrgico móvel ou portátil. Entre os itens para controle vascular, incluem‑se: Uma ou mais caixas de instrumental cirúrgi‑ co vascular. Fitas cardíacas ou umbilicais. Sondas de Nelaton ou de aspiração nos 4, 6 e 8. Sondas de Folley nos 12 e 14 e seringas de 20mL (sempre utilizadas com solução fisio‑ lógica isotônica de cloreto de sódio a 0,9%). Fios de polipropileno com dupla agulha vas‑ cular nos 3‑0, 5‑0 e 6‑0. Estes últimos itens listados, se mantidos den‑ tro da lógica do planejamento prévio, permiti‑ rão ao cirurgião realizar tanto controle proximal e distal de um ou mais vasos lesados quanto a confecção e instalação de um desvio ou shunt temporário, além de possibilitar a hepariniza‑ ção locorregional proximal e distal dos vasos traumatizados. Em suma, o treinamento constante e a pre‑ visão de lesões que estão presentes na vítima de

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trauma podem ser decisivos para o sucesso do atendimento. No entanto, a preparação, tanto do ambiente quanto profissional, é fundamental pa‑ ra tal resultado. As Figuras 18.1 e 18.2 demons‑ tram o uso dos recursos descritos no manejo de um caso de trauma.

FIGuRA 18.1 Controle digital da lesão cardíaca

FIGuRA 18.2 Controle temporário de lesão de átrio direito com pinça Satinsky e sonda de Foley, seguida de sutura com fio de polipropileno 3‑0

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experiência, somado ao estudo contínuo, consiste em ferramenta importante na redução de riscos para o paciente e o cirurgião vascular. Muitas vezes, o uso de recursos de ima‑ gem na sala de emergência é capaz de ampliar a acurácia diagnóstica e confirmar ou afas‑ tar lesões vasculares passíveis de tratamento operatório imediato. Assim como a avaliação ultrassonográfica voltada para o trauma (FAST) ampliou a qualidade do atendimento inicial do politraumatizado, por meio do uso intensivo da ultrassonografia, o eco‑Doppler vascular é atual‑ mente um importante adjunto da propedêuti‑ ca cirúrgica no trauma vascular. Seu emprego na avaliação de potenciais lesões vasculares tem minimizado cada vez mais a ocorrência de lesão despercebida ou a identificação tar‑ dia de lesão vascular. As Figuras 18.3 e 18.4 demonstram o uso do eco‑Doppler na triagem de lesão vacular.

FIGuRA 18.3 Vítima de ferimento cervical pene‑ trante em trígono cervical anterior, zona 2, trazi‑ do à sala de emergência com suspeita de lesão vascular cervical

▬ Quarto risco: lesão despercebida ou identificação tardia de lesão vascular

O domínio da anatomia topográfica vascular, alia‑ do à cinemática do trauma e à busca pelo MIST, requer cuidadoso preparo e estudo, que devem ocorrer durante os anos de formação da residên‑ cia médica em Cirurgia e continuar ao longo de toda a vida útil do cirurgião, por meio de edu‑ cação permanente e, logicamente, desejo contí‑ nuo de aperfeiçoamento profissional. O tempo de

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FIGuRA 18.4 Eco‑Doppler vascular em vítima de ferimento cervical penetrante em trígono cervical anterior mostrando ausência de lesão em artéria carótida direita

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Riscos e Erros no Atendimento ao Trauma Vascular

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Índice

A Abdome, 12 Acesso - à aorta abdominal por meio da manobra de Mattox, 73 - cirúrgico - - dos vasos dos membros inferiores, 115 - - para os vasos femorais e poplíteo, 114 - transmesocólico, 73 Ácido tranexâmico, 150 Agentes hemostáticos, 4 Amputação primária dos membros, 119 Anastomoses - laterolaterais, 33 - terminolaterais, 33 - terminoterminais, 32 - vasculares, 32 Anel pélvico, 81 Angioembolização pélvica, 95 Angiotomografia, 107 Anticoagulação, 30 Aorta - abdominal, 73 - torácica, 59, 65 Artéria(s), 88 - axilar, 101 - braquial, 101 - do antebraço, 101 - femoral - - comum, 115 - - superficial, 116 - ilíacas comum e externa, 114 - mamária, 59 - mesentérica - - inferior, 76 - - superior, 76 - poplítea - - abaixo do joelho, 116 - - acima do joelho, 116 - pulmonar, 59, 67 - renais, 76

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- subclávia - - direita, 55 - - esquerda, 56 - torácica interna, 67 Arteriografia, 17, 107 - convencional, 11 Arteriotomias, 30 Atendimento inicial no controle de sangramento da lesão vascular traumática no préhospitalar, 1 Avaliação inicial ou primária, 1 B Baço, 142 “Besta negra”, 83 C Choque, 147 - cardiogênico, 148 - distributivo, 148 - hemorrágico no trauma, 148 - hipovolêmico, 148 - obstrutivo, 148 Cirurgia para controle de danos, 150 Clampeamento da aorta abdominal através do hiato diafragmático, 73 Cobertura de reparos vasculares, 38 Complicações do tratamento endovascular, 145 Condutas cirúrgicas nas lesões vasculares, 37 Condutos vasculares, 37 Controle - de danos em trauma vascular, 35, 36, 63 - de temperatura, 150 Contusão - com espasmo, 26 - com hematoma subintimal ou dissecção, 26

- com lesão da íntima com flap, 25 - simples, 25 Coxa, 113 D Diâmetro arterial, 88 Dilatação luminal, 19 Dispositivos de contenção do sangramento, 4 Dissecção - cirúrgica de vasos subclávios, 54 - e controle dos vasos, 28 Doppler portátil, 106 Dúplex scan, 15 E Eco-Doppler, 107 Ecografia vascular, 15 EFAST (extended focused assessment with sonography for trauma), 149 Embolia pulmonar, 129 Empacotamento pélvico extraperitoneal, 96 Enxerto vascular, 37 Escore - ABC, 149 - de avaliação revisada do sangramento e transfusão, 149 Estabilidade hemodinâmica, 59 Esternotomia (longitudinal total), 62 Estreitamento da coluna de contraste, 19 Exames de imagem, 15 Extensão da lesão, 88 Extravasamento de contraste, 19 F Falhas de enchimento intraluminal, 20

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162 Trauma Vascular: O que Todo Cirurgião Deve Saber Fasciotomia, 102, 112 - trauma dos membros inferiores, 105 - trauma dos membros superiores, 99 Fatores de risco para trombose venosa profunda em pacientes com trauma, 127 Fechamento do flap com cobertura local estável, 124 Ferimentos - não transfixantes por projétil de arma de fogo, 68 - por arma branca (FAB)/ instrumentos perfurocortantes, 59 - por projéteis de arma de fogo, 59 Fígado, 142 Filtro de veia cava, 129 Fístula arteriovenosa, 26 Fixador externo, 94 Forças de sangramento, 81 Fratura supracondiliana, 138 H Hematoma - contido, 93 - de retroperitônio, 72 - em expansão, 93 - mediastinal, 68 - retroperitoneal, 157 - roto, 94 Hemoderivados, 147 I Incisões acessórias, 62 Índice - de choque, 149 - de gravidade da lesão, 121 Instabilidade hemodinâmica, 59 Interposição de enxertos, 88 L Laceração - com perda parcial da parede, 23 - simples, 23 Laparotomia, 85 Lesão(ões) - cardíacas, 67 - da veia ázigos, 68 - de artéria ilíaca interna, 89 - de hepáticas, 145 - esplênicas, 142, 145

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- hepáticas, 142 - iatrogênica em acessos vasculares, 138 - não vasculares associadas, 48 - puntiforme, 23 - renal, 143, 144, 145 - traumáticas de órgãos parenquimatosos, 141 - vascular(es) - - condutas cirúrgicas nas, 37 - - contusas, 47 - - do pescoço, 42, 46 - - em crianças, 135 - - tratamento préhospitalar das, 35 - - traumática, 1 - - troncular, 97 - venosas, 38 Ligadura(s), 87 - do feixe, 123 - vasculares, 29 M Manobra - de CattellBraasch, 73 - de Kocher, 73 - de Mattox, 73 Medidas iniciais de identificação e controle do sangramento, 2 Miodese, 124 Mioplastia, 124 N Nível da amputação, 123 O Oclusão endovascular de reanimação da aorta (REBOA), 150 Osteotomia regular, 123 P Paciente instável hemodinamicamente, 71 Pelve, 12 Perna, 112 Pés e glúteos, 113 Pescoço, 9 Porção intratorácica da veia cava inferior, 65 Profilaxia - farmacológica de tromboembolismo venoso, 129

- mecânica de tromboembolismo venoso, 128 Pseudoaneurisma, 26 R Radiografia simples, 15, 106 Reanimação - com hipotensão permissiva, 149 - de controle de danos, 36 - hemostática, 149 Reconstruções terminoterminais, 88 Relação anatômica íntima, 83 Reparo - endovascular, 63 - vascular, 23 Reposição - de cálcio, 150 - volêmica e de hemoderivados, 147 Rins, 143 Risco(s) - de tromboembolismo venoso, 132 - e erros no atendimento ao trauma vascular, 153 S Secção - completa, 23 - dos nervos, 123 Shunts vasculares temporários, 37 Síndrome compartimental, 102, 111 - complicações, 113 - na coxa, 113 - na perna, 112 - nos pés e glúteos, 113 - trauma dos membros - - inferiores, 105 - - superiores, 99 Suporte avançado de vida no trauma (ATLS), 1 - sequência do atendimento ATLS, 108 Sutura(s) - arteriais, 30 - simples, 87 T Técnica(s) - básicas em cirurgia vascular, 27

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- de cateterização, 18, 27 - de duas incisões, 112 - de transposição de artéria hipogástrica, 88 Terapia - baseada na reanimação do controle de danos, 149 - de transfusão 1:1:1 ou 1:1:2, 150 - guiada por tromboelastometria, 150 Tomografia computadorizada, 18 Toracotomia - anterolateral no quinto espaço intercostal, 61 - de emergência, 61 - de reanimação, 60, 68 - lateral esquerda, 73 - posterolateral, 62 Tórax, 11 Torniquetes, 2, 150 Tortuosidade natural, 83 Tratamento - endovascular das lesões traumáticas de órgãos parenquimatosos, 141 - pré-hospitalar das lesões vasculares, 35

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Trauma(s) - cervicais - - contusos, 41 - - penetrantes, 41 - contuso, 106 - - de aorta, 65 - de vasos subclávios, 51 - dos membros inferiores, 105 - fechado, 59 - penetrante, 106 - vascular, 23 - - cervical, 41 - - controle de danos em, 35 - - diagnóstico clínico e exames complementares, 9 - - do abdome, 71 - - do tórax, 59 - - dos membros superiores, 99 - - exames de imagem, 11 - - história inicial e exame físico, 9 - - pélvico, 81 - - - contuso, 89 - - - penetrante, 84 - - periférico, 12 - - riscos e erros no atendimento ao, 153 - - torácico, 11

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Trauma vascular periférico associado à fratura, 109 Tromboembolismo venoso em pacientes traumatizados, 127 Trombose venosa profunda, 129, 132 Tronco - braquiocefálico, 59, 63 - celíaco, 76 U Ultrassonografia com Doppler colorido, 15 Uso - de “remendos”, 87 - de shunt, 30 V Vasopressores, 151 Veia(s), 88 - cava inferior, 76 - cava superior, 59, 65 - porta, 77 - renais, 76 Videotoracoscopia, 62 Z Zonas de retroperitônio, 83

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