ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 3ª ed. | José Eduardo de Aguilar-Nascimento by Editora Rubio

Outros Títulos de Interesse Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn, 2ª Edição Dídia Bismara Cury Alan Colm Moss

Sobre o Editor

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diretor do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT. Ex-Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Pós-Doutorado pela University of Wisconsin, EUA. Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Ex-Presidente da International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (Iasmen). Ex-Vice-Reitor da UFMT.

O Projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória) surgiu há pouco mais de dez anos em razão da utilização de rotinas desgastantes para o paciente cirúrgico, como o jejum no pré- e no pós-operatório e o uso indiscriminado de antibióticos. Implementado no Hospital Universitário Júlio Müller, em Mato Grosso, esse sistema, hoje referência no Brasil, baseou-se no programa europeu Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Em sua terceira edição, revista, atualizada e ampliada, este livro define, de modo claro e prático, protocolos para o pré-, intra- e pós-operatório por meio de uma perspectiva multidisciplinar e multiprofissional, além de estabelecer a implementação de condutas nutricionais, metabólicas e anestésicas que objetivam a aceleração da recuperação pós-operatória dos pacientes. A obra conta também com tópicos que tratam do uso de probióticos e simbióticos em cirurgia, da resposta metabólica ao jejum perioperatório e das atuais diretrizes de jejum pré-operatório recomendadas por várias sociedades internacionais de anestesia. Aborda, ainda, a importância da pré-habilitação em cirurgia, bem como o emprego inovador dos protocolos do projeto ACERTO na pediatria e ortopedia. Trata-se de uma leitura fundamental para cirurgiões e profissionais de diversas áreas da saúde, tais como médicos-intensivistas e hospitalistas, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas que terão a oportunidade de se atualizar e acumular um conhecimento alinhado com os avanços e as evidências mais atuais da cirurgia moderna, assegurando, assim, o bem-estar e a cura de seus pacientes.

Áreas de interesse Cirurgia Nutrição Clínica Metabologia

9 788584 110575

Nutrição Clínica – Bases para Prescrição Nelzir Trindade Reis Larissa Calixto-Lima

AC E RT

Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Gustavo Mello Gilberto Mansur

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica Luciana Zuolo Coppini

Terapia Nutricional em UTI Diogo Toledo Melina Castro

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

AC E RT

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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C o p y r i g h t ©2 0 1 6E d i t o r aR u b i oL t d a . Ag u i l a r Na s c i me n t oe t a l . AC E R T O–Ac e l e r a n d oaR e c u p e r a ç ã oT o t a l P ó s o p e r a t ó r i a , 3 ª e d i ç ã o . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Coeditores Alberto Bicudo Salomão Cirurgião-Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Coordenador da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT. Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Estadual Louzite Ferreira da Silva, MT. Doutor em Ciências da Saúde pela UFMT. Cervantes Caporossi Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Ex-Professor-Associado do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa – Cuiabá, MT Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

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Editor José Eduardo de Aguilar-Nascimento Diretor do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT. Ex-Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-Doutorado pela University of Wisconsin, EUA. Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Ex-Presidente da International Association for Surgical Metabolism and Nutrition (Iasmen). Ex-Vice-Reitor da UFMT.

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Copyright © 2016 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-075-3 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Fotos de capa Neustockimoges / Petrovich 9 / TajaJ Editoração Eletrônica EDEL

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ A236a Aguilar-Nascimento, José Eduardo de Acerto: acelerando a recuperação total pós-operatória / José Eduardo de AguilarNascimento; Coeditores Alberto Bicudo Salomão, Cervantes Caporossi. - 3. ed. - Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2016. Inclui índice ISBN 978-85-8411-057-5 1. Cuidados pós-operatórios. 2. Tratamento intensivo cirúrgico. I. Aguilar-Nascimento, José Eduardo de. II. Título. 16-31080

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 617.919 CDU: 617.919

ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória – 3a Edição

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Anna Carolina Franco Residente em Cirurgia Geral do Hospital Universitário Júlio Müller, MT. Médica pela Universidade de Cuiabá (UNIC), MT.

Antonio Carlos L. Campos Professor Titular e Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Ex-Professor-Assistente e Ex-Fellow do Departamento de Cirurgia da State University of New York, EUA, e do Departamento de Cirurgia da Universidade de Montpellier, França. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Ex-Presidente da Federación Latino Americana de Nutrición Clinica y Metabolismo (Felanpe). Titular da Cadeira 56 da Academia Paranaense de Medicina. Doutor e Mestre em Clínica Cirúrgica pela UFPR.

Camilla de Castro Dias Médica Formada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), MT. Ex-Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Carlos Augusto Leite de Barros Carvalho Médico Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Professor do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag).

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Colaboradores

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Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de Várzea Grande (Univag). Professora dos cursos de Medicina e de Fisioterapia do Univag. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Diana Borges Dock-Nascimento Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Ex-Coordenadora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT. Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Saúde e Ambiente pela UFMT. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Diogo Toledo Coordenador da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital São Luiz Unidade Itaim e Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. Coordenador Nacional do Curso de Terapia Nutricional em UTI (Tenuti) da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB. Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Domingo Marcolino Braile Cirurgião Cardiovascular, Professor Emérito e Pró-Reitor de Pós-Graduação da Escola de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Membro da American Association for Thoracic Surgery (AATC). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Editor-Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Presidente da Braile Biomédica S/A.

Fernanda Stephan Caporossi Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT. Residente de Anestesiologia do Hospital Santa Rosa, MT.

Francine Perrone Professora da Faculdade de Nutrição da Universidade de Cuiabá (UNIC). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT.

Geraldo Messias Santos Silva Cirurgião Torácico e Mestre em Cirurgia (área de Concentração em Cirurgia Experimental) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Professor-Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

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Daniella Borges Dock-Pereira

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Cirurgião Cardiovascular e Endovascular da Equipe Eccor – Cuiabá, MT. Membro Especialista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Membro Habilitado do Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial (DECA) da SBCCV. Membro de Corpo de Revisores da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (RBCCV). Preceptor do Programa de Residência Médica do Hospital Geral Universitário, MT. Doutorando em Cirurgia, Metabolismo e Nutrição pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Cirurgia, Metabolismo e Nutrição pela UFMT.

Gunther Peres Pimenta Professor do Departamento de Cirurgia e Medicina de Urgência da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT. Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Angelina Caron – Campina Grande do Sul, PR. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Coordenador do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital Geral Universitário (HGU) da UNIC, MT. Doutorando em Nutrição e Cirurgia pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Nutrição e Cirurgia pela UFMT. Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Jesús Velázquez Gutiérrez Cirurgião do Aparelho Digestivo e Especialista em Nutrição Clínica. Ex-Presidente da Sociedade Venezuelana de Cirurgia. Coordenador do Comitê de Nutrição da Federação Latino-americana de Cirurgia (Felac). Coordenador do Comitê ERAS/ACERTO da Sociedade Venezulana de Cirurgia.

João Manoel Silva Jr. Diretor do Departamento de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público do Estado/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (SP) (HSPE/IAMSPE). Médico Intensivista da Divisão de Anestesiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital Albert Einstein, SP. Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Katia Gomes Bezerra de Oliveira Professora Auxiliar de Ensino do Departamento de Clínica Cirúrgica do Serviço de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Residência em Anestesiologia pela Universidade de Brasília (UNB). Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

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Gibran Roder Feguri

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Doutoranda em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-Graduada em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral Nutrição Humana (GANEP). Pós-Graduada em Educação em Diabetes pela Universidade Paulista (UNIP). Membro do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Membro do Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Especialista pela SBNPE. Treinamento Avançado no Joslin Diabetes Center/ Harvard, EUA.

Letícia Perdomo Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professora-Assistente da Faculdade de Nutrição da UFMT.

Luciano Corrêa Ribeiro Médico-Infectologista do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor-Assistente de Clínica Médica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT. Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMT.

Marcelo Sepulveda Magalhães Faria Cirurgião Geral do Hospital Santa Rosa, MT. Gestor Médico do Pronto-Socorro do Hospital Santa Rosa, MT. Professor e Supervisor da Etapa 5 da Faculdade de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT. Mestre em Ciências da Saúde (Nutrição e Metabolismo) pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Márcia Carolina de Siqueira Paese Professora-Assistente do curso de Medicina do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Ciências da Saúde pela UFMT. Graduada em Nutrição pela UFMT.

Maria Cristina Gonzalez Professora Titular do Departamento de Cirurgia e docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas (UCPel), RS. Professora colaboradora do Programa de Pós-Graduação em Nutrição e Alimentos da Universidade Federal de Pelotas (UFPe). Professora adjunta do Pennington Biomedical Research Center da Louisiana State University, EUA. Coordenadora do Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição (COCONUT).

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Letícia Fuganti Campos

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Ex-Professora Titular da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutora pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre pela UFMG.

Marina Franzim Munhoz Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Ex-Estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Miguel Aprelino Alito Medico Ortopedista da Clínica Genus – Cuiabá, MT. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

Morella Vargas de Velázquez Médica Nutróloga Clínica. Mestre em Nutrição Clínica. Ex-Presidente da Sociedade Venezuelana de Nutrição Parenteral e Enteral. Membro da Comissão Científica da Ibero – Latin American Section-American Society of Paenteral and Enteral Nutrition (ILAS-ASPEN).

Paula Maciel Santos Médica graduada pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Infectologista do Hospital São Matheus – Cuiabá, MT.

Paulo Luiz Batista Nogueira Médico Cirurgião Pediátrico pela Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto, SP. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Coordenador do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT.

Pedro Luis Reis Crotti Cirurgião Torácico do Hospital Júlio Müller da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor Adjunto do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da UFMT. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) – Cirurgia Torácica. Doutor em Medicina (área de Concentração em Cirurgia Torácica) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Maria Isabel Toulson Davisson Correia

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Nutricionista e Mestranda do Programa de Nutrição e Saúde da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Rosalia Bragagnolo Nutricionista pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Ex-colaboradora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), da UFMT. Mestre em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da UFMT.

Sergio de Souza Oliveira Professor-Assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina, da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), da UFMT. Mestre em Ciências da Saúde pela UFMT. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Vanessa Alvarenga Pergoraro Enfermeira e Docente da Graduação em Enfermagem pela Faculdade Cuiabá (FAUC). Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Membro do Comitê de Enfermagem do Projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Vitor Mamoru Haida Cirurgião do Hospital do Trabalhador de Curitiba, PR. Médico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Santa Cruz e Hospital São Vicente de Curitiba, PR. Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP) – Nutrição Humana LTDA. Residência em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Graduado em Medicina pela UFPR.

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Priscilla Ceci Lages

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É um renovado prazer escrever o prefácio para a terceira edição, totalmente revisada, atualizada e ampliada, do já reconhecido livro ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, com edição do Professor José Eduardo de Aguilar-Nascimento e coedição de Cervantes Caporossi e Alberto Bicudo Salomão e publicado pela Editora Rubio. Minha grande satisfação deve-se ao fato de as duas edições anteriores terem se esgotado certamente pelo enorme interesse dos profissionais da equipe multiprofissional de saúde por este tema. A cada ano, o assunto mais se fortalece e é enriquecido com novas evidências científicas. Convém reconhecer o empenho incansável do professor Aguilar-Nascimento e sua equipe em criar, desenvolver e difundir, de forma pioneira e por longos anos, no Brasil, os conceitos e práticas de novos cuidados perioperatórios. Isso porque reduzem a morbidade, a mortalidade e o tempo de estadia hospitalar pós-operatórios. Regozijo-me, ainda, por este livro envolver fundamentalmente a aplicação na prática clínica de conceitos de metabologia e nutrição em cirurgia. Tal setor do conhecimento nos é muito caro há mais de 40 anos, por ocasião do início de nossa formação científica e acadêmica no Grupo de Metabologia e Cirurgia na Disciplina de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A aplicação na prática clínica cirúrgica de condutas desenvolvidas a partir de conhecimentos de metabologia, em particular quando integradas às demais disciplinas do cuidar, possibilita uma abordagem holística do paciente cirúrgico. Isso garante evidentemente melhor recuperação pós-operatória. Há mais de meio século vem-se acumulando um importante conhecimento sobre a repercussão em cirurgia de alterações do metabolismo hidreletrolítico, acidobásico

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Prefácio da 3a Edição

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operado eletivamente; e do seu efeito sobre a recuperação pós-operatória. No entanto, os cirurgiões mais jovens, por vezes encantados com as fascinantes conquistas tecnológicas e novas técnicas, aparentemente quase relegaram ao passado as lições da metabologia cirúrgica. O Projeto ACERTO, inspirado no predecessor ERAS, vem resgatar esse conhecimento e amparar novas atitudes clínicas, com base em evidências científicas atualizadas. Definem-se, de maneira clara e inequívoca, protocolos e oportunidades de intervenção que modulam o sistema imunológico e modificam a resposta inflamatória, ao mesmo tempo em que corrigem deficiências e distúrbios da nutrição e do metabolismo. Desse modo, melhoram, sobremaneira, a resposta pós-operatória com vantagens tanto para o doente quanto para a comunidade. Poucas publicações em cirurgia transmitem um conhecimento organizado, de uso imediato, prático e calcado em evidências científicas comprovadas. A presente obra apresenta como maior qualidade seu cunho prático e de ensinamento distinto, que vem ganhando maior notoriedade nos últimos anos. Ela se destaca por sua informação atualizada, distribuída em seus 28 capítulos que englobam protocolos no pré-, no intra- e no pós-operatório de forma multidisciplinar e multiprofissional. Todos os capítulos ganham enorme expressão ao apresentarem elementos integrados entre a metabologia e o planejamento além da implementação de condutas nutricionais, metabólicas e anestésicas no paciente cirúrgico em geral e de várias especialidades cirúrgicas. A nova edição conta com a adição de capítulos que abordam os temas de probióticos e simbióticos em cirurgia, resposta metabólica ao jejum perioperatório e as mais recentes diretrizes brasileiras de jejum pré-operatório da Sociedade Brasileira de Anestesia. Também contempla a importância da pré-habilitação em cirurgia, assim como o uso inovador de protocolos do ACERTO em pediatria e ortopedia. Nota-se o cuidado na seleção dos autores dos capítulos, o que confere à obra caráter de multidisciplinaridade. Os autores dos capítulos são notórios especialistas, oriundos em sua maior parte da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), com a colaboração de diferentes faculdades de Medicina do país, além de colaboradores de serviços de ponta com rica experiência na prática clínica do Projeto ACERTO, que abrilhantam a obra. Temos a certeza de que esta publicação, depurada pelo tempo e por sucessivas reedições, está criteriosamente organizada e elaborada, em muito contribuirá para o melhor entendimento, na prática clínica cirúrgica, dos protocolos propostos pelo Projeto ACERTO, otimizando o cuidado integral do paciente. Trata-se de leitura obrigatória para os profissionais de saúde, que terão a oportunidade de se atualizar com os avanços da cirurgia moderna e, seguramente, inspirar-se para propiciar tais avanços aos pacientes sob seus cuidados.

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e intermediário; das manifestações gastrintestinais, pulmonares e renais do paciente

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Dan L. Waitzberg Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Professor-Associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia Digestiva do Departamento de Gastroenterologia (LIM 35) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Diretor-Presidente do Grupo de Nutrição Humana (GANEP).

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Estão de parabéns os autores e o professor Aguilar-Nascimento pela sua importante contribuição educacional para a Cirurgia Brasileira.

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O Projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória) é um programa que objetiva acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. Com base em um trabalho europeu já existente (Enhanced Recovery After Surgery – ERAS) e fundamentado no paradigma da Medicina baseada em evidências, o Projeto ACERTO é, antes de tudo, educativo. O tradicional cuidado pós-operatório tem sido questionado. Assim, a evidência mostra que muitas condutas e práticas perioperatórias são obsoletas e não possuem respaldo científico. Elas são quase empíricas e transmitidas a novos cirurgiões há décadas sem o devido questionamento. Em contrapartida, condutas apoiadas em protocolos multimodais, também denominados fast-track, em comparação com cuidados tradicionais, aceleram a recuperação pós-operatória1 sem perda da capacidade funcional dos pacientes, conforme apresentado na Figura 1. No Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), iniciou-se Protocolo ACERTO a partir de um treinamento em seminário realizado em julho de 2005, com a participação de médicos (docentes, médicos e residentes dos serviços de Cirurgia e Anestesia), nutricionistas, enfermeiros e fisioterapeutas. Nesse seminário, foram abordados os seguintes temas: Nutrição perioperatória. Hidratação venosa perioperatória. Importância da analgesia e da redução de vômitos pós-operatórios. Redução da resposta orgânica ao trauma. Cuidados com o paciente (informação pré-operatória, drenos, sondas e deambulação ultraprecoce). Evidência contrária ao preparo mecânico do cólon. Uso racional de antibióticos em cirurgia.

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Apresentação

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Cirurgia

Cuidados tradicionais

Dias Semanas

Figura 1 Aceleração da recuperação pós-operatória com intervenção multimodal

Nessa ocasião, elaborou-se uma apostila para facilitar a implantação do projeto, a qual foi entregue aos profissionais, residentes e estudantes, e também colocada à disposição na enfermaria do serviço de cirurgia geral. Na abertura desse seminário, apresentaram-se dados de uma auditoria realizada nos últimos seis meses, no intuito de que se façam conhecer alguns índices de qualidade dos cuidados perioperatórios da enfermaria, além da morbidade e da mortalidade. Ao final do seminário, a implantação do Projeto ACERTO foi feita no dia seguinte, por adesão, não por imposição.2 Vários estudos randomizados e controlados e algumas metanálises dão apoio teórico e prático ao Projeto ACERTO. Rotinas como jejum pré-operatório e jejum pós-operatório impostos em cirurgia podem agravar a resposta orgânica e o estado nutricional, predispondo os pacientes à maior resposta orgânica ao trauma e à queda do estado imunológico.3 A utilização indiscriminada de antibióticos, vistos como salva-vidas, não tem fundamento. Assim, o uso criterioso não só elimina custos como é seguro e previne a resistência bacteriana. Novos avanços na anestesia e na analgesia beneficiam o paciente e o auxiliam a ter mobilidade precoce e alta hospitalar mais rápida. A avaliação do estado nutricional é vital, mas estudos mostram que, no Brasil, negligencia-se muito ela. O suporte nutricional adequado no período perioperatório é uma arma terapêutica que melhora os resultados operatórios em grupos específicos de pacientes.4 Para se alcançar esse upgrade, é necessário um programa construído de modo multiprofissional, do qual todas essas rotinas façam parte. A lei primeira do Projeto ACERTO consiste na ideia de que o dia da operação é o primeiro da recuperação do paciente. Esperamos que este trabalho possa mudar condutas, corações e mentes para uma prática mais baseada em evidências, com uma equipe multidisciplinar a qual atenda

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Capacidade funcional

Intervenção multimodal

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mas também para médicos-intensivistas e hospitalistas, nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas. José Eduardo de Aguilar-Nascimento Editor

Referências 1. Wind J, Polle SW, Fung KonJin PH, Dejong CH, von Meyenfeldt MF, Ubbink DT et al. Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg. 2006; 93(7):800-9. 2. Kahokehr A, Sammour T, Zargar-Shoshtari K, Thompson L, Hill AG. Implementation of ERAS and how to overcome the barriers. Inter J Surg. 2009; 7(1):16-9. 3. Kehlet H, Wilmore DW. Fast-track surgery. Br J Surg. 2005; 92(1):3-4. 4. Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet. 2008; 371(9615):791-3.

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pacientes cirúrgicos. Acreditamos que tal obra seja importante não só para cirurgiões,

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AAGBI

Association of Anaesthetists of Great-Britain and Ireland

AAS

ácido acetilsalicílico

ACCP

American College of Chest Physicians

ACS

American College of Surgeons

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

AHA

American Heart Association

AINE

anti-inflamatórios não esteroides

AMB

Associação Médica Brasileira

ASA

American Society of Anesthesiologists

ASG

avaliação subjetiva global

ASMBS

American Society of Bariatric and Metabolic Surgeons

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

ATJ

artroplastia de joelho

ATP

adenosina trifosfato

CAS

Canadian Anesthesiologists Society

CCIH

Comissão de Controle de Infecções Hospitalares

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

CEC

circulação extracorpórea

CFM

Conselho Federal de Medicina

CHO

carboidratos

Cochrane

Cochrane Database of Systematic Reviews

Diten

Diretrizes em Terapia Nutricional

DXA

absorciometria pela dupla emissão de raios X

ECCR

estudos clínicos controlados e randomizados

EMTN

equipe multidisciplinar de terapia nutricional

ERAS

Enhanced Recovery After Surgery

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Lista de abreviaturas

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Enhanced Recovery Programs

ESA

European Society of Anesthesiologists

Espen

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

FAO

Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação

FDA

Food and Drug Administration

Felac

Federação Latino-Americana de Cirurgia

Felanpe

Federação Latino Americana de Nutrição Enteral e Parenteral

FOS

Fruto-oligossacarídeos

GABA

ácido gama-aminobutírico

GIFTASUP

Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients

GLUT4

transportadores de glicose

GRADE

Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation

HBPM

heparina de baixo peso molecular

HUJM

Hospital Universitário Júlio Müller

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

Ibranutri

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

IgA

imunoglobulina A

IL-6

interleucina-6

IMC

índice de massa corporal

Internuti

intervenção nutricional imediata

via intravenosa

Nutrição enteral

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

NNCG

Norwegian National Consensus Guideline

NRS-2002

Nutritional Risk Screening – 2002

OMS

Organização Mundial da Saúde

PC-R

proteína C-reativa

Pós-operatório

RCN

Royal College of Nursing

RHA

ruídos hidroaéreos

SBA

Sociedade Brasileira de Anestesiologia

SNG

sonda nasogástrica

SUS

Sistema Único de Saúde

TCE

trauma cranioencefálico

TCL

triglicerídeos de cadeia longa

TCM

triglicerídeos de cadeia média

TGI

trato gastrintestinal

terapia nutricional

TNE

terapia nutricional enteral

TNF

fator de necrose tumoral

TNP

terapia nutricional parenteral

Treg

células T reguladoras

UTI

unidade de terapia intensiva

VEF1

volume expiratório forçado no primeiro segundo

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ERP

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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO, 1 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal, 9 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Auditoria em Cirurgia, 19 Alberto Bicudo Salomão | José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Cirúrgico, 29 Diana Borges Dock-Nascimento

Informação Pré-operatória, 41 Alberto Bicudo Salomão | Marina Franzim Munhoz | Camilla de Castro Dias

Prebióticos, Probióticos e Simbióticos em Cirurgia, 65 Maria Isabel Toulson Davisson Correia / Priscilla Ceci Lages

Composição Corporal em Cirurgia e Pré-habilitação, 81 Maria Cristina Gonzalez

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Sumário

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Resposta Metabólica ao Jejum Perioperatório, 97 Antonio Carlos L. Campos / Vitor Mamoru Haida / Letícia Fuganti Campos

10.

Abreviação do Jejum Pré-operatório, 109 Alberto Bicudo Salomão | José Eduardo de Aguilar-Nascimento

11.

Prevenção do Tromboembolismo Venoso no Paciente Cirúrgico, 123 Alberto Bicudo Salomão | José Eduardo de Aguilar-Nascimento

12.

Hidratação Venosa Perioperatória, 143 Alberto Bicudo Salomão | Sergio de Souza Oliveira

13.

Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon, 173 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

14.

Realimentação Precoce no Pós-operatório, 183 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

15.

Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos, 193 Cervantes Caporossi | Marcelo Sepulveda Magalhães Faria | Jesús Velázquez Gutiérrez | Morella Vargas de Velázquez

16.

Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico, 203 Alberto Bicudo Salomão | Luciano Corrêa Ribeiro | Paula Maciel Santos

17.

Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-operatório, 229 José Eduardo de Aguilar-Nascimento | Sergio de Souza Oliveira | Katia Gomes Bezerra de Oliveira

18.

Analgesia no Pós-operatório, 237 José Eduardo de Aguilar-Nascimento | Sergio de Souza Oliveira | Cervantes Caporossi / Alberto Bicudo Salomão

19.

Mobilização Ultraprecoce no Pós-Operatório, 251 José Eduardo de Aguilar-Nascimento | Gibran Roder Feguri | Anna Carolina Franco / Alberto Bicudo Salomão

20.

Projeto ACERTO no Paciente Cirúrgico Crítico, 261 Diogo Toledo | José Eduardo de Aguilar-Nascimento | João Manoel Silva Jr.

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Projeto ACERTO em Cirurgia Bariátrica, 273 Gunther Peres Pimenta | José Eduardo de Aguilar-Nascimento

22.

Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular, 283 Gibran Roder Feguri / Domingo Marcolino Braile | José Eduardo de Aguilar-Nascimento

23.

Projeto ACERTO em Cirurgia Torácica, 301 Pedro Luis Reis Crotti | Geraldo Messias Santos Silva | Daniella Borges Dock-Pereira

24.

Projeto ACERTO em Cirurgia Pediátrica, 315 Paulo Luiz Batista Nogueira / Carlos Augusto Leite de Barros Carvalho

25.

Projeto ACERTO em Ortopedia, 331 José Eduardo de Aguilar-Nascimento / Miguel Aprelino Alito

26.

Papel da Enfermagem no Projeto Acerto, 339 Vanessa Alvarenga Pergoraro | Cervantes Caporossi | José Eduardo de Aguilar-Nascimento

27.

Avanços na Implementação do Protocolo ERAS/ACERTO na América Latina, 349 Jesús Velázquez Gutiérrez | Morella Vargas de Velázquez

28.

Casos Clínicos Discutidos, 357 José Eduardo de Aguilar-Nascimento / Paulo Luiz Batista Nogueira

Índice Remissivo, 365

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21.

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José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Introdução A distância entre a teoria e a prática baseada em evidências é grande e já foi descrita e quantificada anteriormente.1 Na prática clínica, três fatores parecem ser os principais determinantes no dia a dia do profissional de saúde: 1. Nível da evidência científica (pelo menos aquilo que o profissional julga ser a me lhor conduta). 2. Sistema de saúde e contexto da prática profissional (acadêmico versus não aca dêmico). 3. Presença de facilitadores de adesão à boa prática. Os dois primeiros determinantes exigem, respectivamente, pesquisa em boa base de informação e hospitais com excelente qualidade de aparelhamento. São objetivos de médio ou longo prazos, pois exigem educação médica e investimentos na área de saúde. Por outro lado, os facilitadores locais de adesão às boas práticas (protocolos e diretrizes) são mecanismos implementados para assegurar que condutas reconhecidamente bené ficas, associadas à redução da morbidade e da mortalidade em bons estudos (rando mizações, controles, revisões sistemáticas e metanálises), não sejam esquecidas pelos profissionais de saúde no dia a dia da prática clínica.2 Atualmente, várias sociedades médicas, inclusive a Associação Médica Brasileira (AMB), estão engajadas no desenvolvimento de diretrizes e protocolos clínicos que me lhorem a qualidade de atendimento no Brasil. Seguir os protocolos e basear-se em estudos científicos são as exigências defendi das como forma de tentar padronizar a prática e torná-la mais segura em benefício

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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

do paciente e do próprio médico.3 Contudo, o que é científico para os médicos tem diferentes referências. Muitos citam expressões como “protocolos”, “literatura”, “ro tinas”, “livros-texto” e “estudos científicos” para conceituar uma boa prática clínica. Uchoa & Camargo Jr. (2006)3 relatam, em interessante estudo sobre uso de protocolos com médicos intensivistas, frases como as que seguem: [...] pode-se dizer que alguns médicos, embora procurem ser criteriosos no sentido de se guiar pelas evidências de trabalhos, consensos e literatura, não abrem mão, não devem abrir mão de suas experiências porque na literatura não tem consenso. E se o serviço não tem experiência [...] Não é recomendável se fazer algo que não tem evidência na literatura, no protocolo, mas se faz porque o que mais importa é a melhora do paciente.

Na verdade, muitas vezes, as decisões se baseiam em conhecimentos que o médico aprendeu com outro médico (residente mais idoso, professor, entre outros), há 10, 20, 30 anos. A subjetividade é um campo farto frequentemente rotulado como “experiência” ou “bom senso”. Existe de tudo, porém em diversas ocasiões com poucas evidências. As defesas de um ponto de vista às vezes são anedóticas, e expressões do tipo “sempre fiz assim e deu certo”, “nunca tive complicações com essa prescrição”, “vamos esperar que surjam mais trabalhos sobre isso” ou “já tive um caso em que fiz assim e não deu certo” são bastante utilizadas em discussões médicas. A Tabela 1.1 mostra os paradigmas tradicionais e os da Medicina baseada em evi dências. Os principais problemas para os cirurgiões a fim de que sigam protocolos estão apresentados na Tabela 1.2. Tabela 1.1

Paradigma tradicional e o da Medicina baseada em evidências para a terapia médica Paradigma tradicional

Experiência do cirurgião Número de casos Conduta do professor Paradigma atual (Medicina baseada em evidências) Tipo de informação

Grau de recomendação

Ensaios clínicos randomizados

Metanálises

Revisões sistemáticas

Experiência de expert

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Tabela 1.2

Principais problemas encontrados pelos cirurgiões para seguir protocolos

Fragmentação da equipe Falta de comunicação e de reuniões de serviço Muita energia gasta em outras funções e pouca em cuidados médicos Personalidade autossuficiente dos cirurgiões Alta complexidade de técnica e cuidados cirúrgicos Sistema de informação defasado Pouco retorno financeiro nos empregos ou convênios em que atuam Corpo clínico aberto propiciando a vários médicos condutas individuais sem vínculo com o “protocolo do hospital” Fonte: adaptada de Sutherland & Ganous, 2007.4

Imaginário e Realidade Um problema sério na subjetividade e na conduta médicas, não fundamentadas em protocolos, é o imaginário sobre o que se faz no dia a dia. Há alguns anos, antes do Pro jeto ACERTO, realizamos uma pesquisa entre 12 cirurgiões do serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) sobre o uso de antibióticos em cirurgia. Uma das perguntas era: “O senhor prescreve antibioticoprofilaxia em operações eletivas com ressecção intestinal?”. Onze dos 12 cirurgiões que atenderam à pergunta deram resposta afirmativa. Ao mesmo tempo, uma investigação prospectiva nas últimas 80 cirurgias com ressecção intestinal do serviço mostrou que a antibioticoprofilaxia por até 24h no pós-operatório só foi utilizada por 10% dos pacientes.5 Esse fato, apresentado na reunião do serviço, mostrou aos colegas do Departamento de Cirurgia do HUJM a contradição entre o imaginário e a realidade em condutas médicas. Nos últimos anos, a experiência do Projeto ACERTO (Figura 1.1) mostrou a vantagem de o profissional seguir protocolos. Os resultados do trabalho ao longo de cinco anos serão mostrados mais detalhadamente em outro capítulo deste livro. A implementação desse protocolo desde 2005 fez baixarem os índices de mortalidade, de morbidade e o tempo de internação hospitalar no HUJM. Após a implantação do Projeto ACERTO, outra auditoria realizada sobre a utilização de vários elementos do projeto, entre os cirurgiões e residentes do serviço, mostrou que imaginário e realidade também andam juntos, mesmo dentro de um protocolo de cuidados.6 Algumas das informações obser vadas na auditoria foram: As rotinas de jejum pré-operatório de 8h, na primeira fase, e de 2h, na segunda fase, foram realizadas por menos de 2% dos pacientes (fase pré-ACERTO = 16[8 a 27] h versus fase pós-ACERTO = 4,5[1,6 a 19] h; p<0,01). Por sua vez, prescreveu-se reali mentação precoce no primeiro dia de pós-operatório (já existente nos protocolos antes e depois do ACERTO) para 40,8% dos pacientes na fase pré-ACERTO e para 85,7% na fase pós-ACERTO (p = 0,01). Recomendou-se suporte nutricional pré-operatório para

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Restrição de líquidos IV intra- e pós-operatórios

Figura 1.1 Principais elementos do Protocolo ACERTO SNG: sonda nasogástrica; IV: intravenoso.

desnutridos em 53% dos pacientes nas duas fases. Já o volume de hidratação no pós-operatório menor que 2L/dia foi prescrito em 48,7% na fase pré-ACERTO (2,3[0,75 a 12]L) e para 83,7% (p<0,01) dos pacientes na fase pós-ACERTO (1,4[0,0 a 7,0]L). O volume de hidratação igual ou inferior a 30mL/kg foi prescrito para 48,7% dos pa cientes na primeira fase (32[10 a 146]mL/kg) e para 83,7% (17[0 a 96]mL/kg) na se gunda fase (p<0,01).Seguiu-se a rotina de não usar antibióticos em cirurgia limpa em 55,6% dos pacientes na fase pré-ACERTO e em 81,6% na fase pós-ACERTO (p = 0,03). Prescreveu-se antibioticoprofilaxia por até 48h para cirurgias potencialmente contami nadas para 32% e 39% dos pacientes nas duas fases, respectivamente (p>0,05). A conclusão desse trabalho foi que, embora o Projeto ACERTO tenha melhorado os resultados pós-operatórios, a adesão, em algumas rotinas, continuava baixa entre mé dicos do serviço. Por esse motivo, as auditorias no serviço são de extrema importância. Um capítulo especialmente sobre esse tema pode ser visto neste livro (Capítulo 3, Auditoria em Cirurgia). A auditoria é uma excelente ferramenta para aprimorar a qualidade de atendimento de um serviço. A Figura 1.2 mostra a evolução do número de operações entre os anos 2002 e 2008. Observa-se o aumento do número de casos operados após 2005 com a adoção do Protocolo ACERTO. A apresentação de dados como este estimu la o corpo clínico à continuação da experiência, que trouxe importantes mudanças no Departamento de Cirurgia do HUJM.

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José Eduardo de Aguilar-Nascimento  Diana Borges Dock-Nascimento  Rosalia Bragagnolo  Fernanda Stephan Caporossi  Letícia Perdomo  Márcia Carolina de Siqueira Paese  Francine Perrone

Recomendações do Protocolo ACERTO Os

cuidados nutricionais perioperatórios do Projeto ACERTO que compreendem a tria-

gem nutricional, a avaliação nutricional, a prescrição de dieta imunomoduladora perioperatória e a orientação de alta têm com objetivo principal acelerar a recuperação do paciente cirúrgico. Todo

paciente cirúrgico, nas primeiras 24h da internação, deve ser triado e avaliado

nutricionalmente. Utiliza-se a triagem de risco nutricional como ferramenta para triar o paciente cirúrgico e considera-se a avaliação subjetiva global o padrão-ouro para determinar a condição nutricional perioperatória. Os dados da triagem e da avaliação nutricional devem ser anotados no prontuário do paciente. Todo

paciente deve ser informado e orientado dos cuidados nutricionais perioperató-

rios para que haja adesão e sucesso no tratamento. A

intervenção nutricional imediata (Internuti), via oral ou enteral, com fórmula hi-

perproteica com ou sem imunonutriente, deve ser iniciada cinco a sete dias antes da operação, na quantidade mínima de 500 a 1.000mL para os pacientes de risco nutricional e por até 14 dias para os desnutridos graves em cirurgias de médio e grande portes. A

dieta imunomoduladora via oral ou enteral tem por objetivo reduzir as complicações,

o tempo de internação e a mortalidade hospitalar. A

nutrição parenteral está indicada para os pacientes desnutridos graves que não

podem usar a via digestiva. No

pós-operatório, a dieta deve ser iniciada, independentemente da via de nutrição,

nas primeiras 24h da operação e na presença de estabilidade hemodinâmica.

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Terapia Nutricional Perioperatória

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Pacientes hiperglicêmicos apresentam aumento de complicações infecciosas e permanecem mais tempo na dependência de ventilação mecânica e mais tempo internados. Além disso, a taxa de óbito aumenta.31-33 Por outro lado, a hipoglicemia também é muito prejudicial.34 Nesse contexto, a quantidade de calorias varia de acordo com condição clínica de cada paciente nos períodos pré- e pós-operatório. No pós-operatório, deve-se considerar a resposta metabólica que se segue ao trauma cirúrgico. Por exemplo, em pacientes evoluindo no pós-operátorio com resposta inflamatória sistêmica, hiperglicemia, falência respiratória e/ou sepse, a oferta de uma dieta com 20 a 25 calorias/kg de peso apresenta melhores resultados do que com a dieta hipercalórica.35-38 No período de recuperação, quando o paciente sai da fase aguda de resposta ao traumatismo, a quantidade pode chegar até 35 calorias/kg desde que a glicemia seja controlada.39 Em pacientes desnutridos graves ou que estão há vários dias em jejum ou com ingestão muito reduzida de calorias e nutrientes, as calorias proporcionadas inicialmente podem chegar a apenas 30% das necessidades. Essa oferta muito reduzida de calorias para esses pacientes tem porobjetivo evitar que ocorra síndrome de realimentação. Assim, a quantidade deverá ser aumentada lentamente conforme o paciente for se adaptando à oferta de mais nutrientes e calorias, o que pode ocorrer em uma semana com o controle rigoroso dos níveis de fósforo, potássio, magnésio e glicemia.40-44 A quantidade de proteína a ser prescrita também pode ser estimada em grama/kg de peso corporal atual/dia. Uma quantidade de 1,5 a 2g de proteína/kg de peso corporal por dia minimiza a perda nitrogenada, com melhora do balanço nitrogenado.31 É importante que a equipe avalie as funções renal e hepática dos pacientes. Quando há insuficiência hepática e renal não dialítica, a oferta de proteínas deve ser bem monitorada. Isso porque essas insuficiências orgânicas requerem modulações diárias na quantidade e no tipo de proteína e aminoácidos. A Espen, em suas diretrizes de 2009 para pacientes com nutrição parenteral, recomenda 25 a 30Kcal/Kg de peso corporal e 1,5g de proteína/kg de peso corporal/dia.45 Em 2013, a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (Aspen) publicou um consenso sobre nutrição perioperatória e recomendou 25Kcal/kg de peso corporal e 1,5 a 2,0g de proteína/kg de peso corporal/dia.43 O Projeto Diretrizes de Terapia Nutricional (Diten) da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)36, no capítulo sobre terapia nutricional perioperatória, recomenda aos pacientes candidatos à cirurgia de médio e grande porte 30 a 35kcal/kg e até 1,5g de proteína/kg de peso corporal/ dia. Para os pacientes em resposta aguda ao traumatismo cirúrgico que apresentam síndrome da resposta inflamatória sistêmica, a recomendação é de 20 a 25kcal/kg e 1,2 a 2g de proteína/kg de peso corporal dia.44-46 Na Tabela 6.1, encontram-se listadas as quantidades de calorias e proteínas indicadas de acordo com as sociedades de terapia nutricional para o período perioperatório.

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Tabela 6.1

Quantidades de calorias e proteínas indicadas de acordo com as sociedades de terapia nutricional para o período perioperatório Sociedade

Necessidades

Espen11,38,45

Aspen12,22

Diten44

Caloria (kcal/kg)

25 a 30

30 a 35 20 a da ao trauma/SRIS)

Proteína (g/kg)

1,5

1,5 a 2,0

1,5 1,2-2,0 (na resposta aguda ao traumatismo/SRIS)

Kcal: calorias; g: gramas; SRIS: síndrome da resposta inflamatória sistêmica; Espen: European Society for Parenteral and Enteral Nutrition; Aspen: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; Diten: Diretrizes de Terapia Nutricional.

Conserto de Internuti Após a triagem, a avaliação do estado nutricional e o cálculo das necessidades nutricionais, é o momento de determinar a via de oferta de nutrientes, calorias e imunonutrientes. Para definir se a melhor via de nutrição será a oral, a enteral ou a parenteral, o Projeto ACERTO criou a Internuti (Figura 6.1). A dieta, independentemente da via de escolha, deve ser iniciada logo após o diagnóstico nutricional, quando houver estabilidade hemodinâmica, ou seja, nas primeiras 24h após a internação.36,38,47 O objetivo de nutrir precocemente é preparar o paciente para o traumatismo cirúrgico ao qual será submetido. Dentro desse conceito de resposta metabólica ao traumatismo associado à desnutrição, a nutrição precoce, iniciada antes da operação, cursará com melhores desfechos, como redução de complicações e mortalidade. Pacientes candidatos à operação de grande porte, classificados como em risco nutricional, desnutrido moderado (ASG-B) ou grave (ASG-C), devem receber Internuti por pelo menos cinco a sete dias antes da operação.12,36 A decisão sobre as três modalidades de Internuti dependerá da condição clínica, da capacidade de ingestão oral e da condição do trato digestório de cada paciente. Para a maioria dos pacientes, recomenda-se uma dieta via oral acrescida de suplemento oral hipercalórico, hiperproteico com ou sem imunonutrientes com o objetivo de completar a via oral e preparar o paciente para a operação. Para pacientes que aceitam aproximadamente 70% da via oral, recomenda-se a suplementação oral pelo protocolo Internuti. A dieta via oral deve ser adaptada conforme as preferências, necessidades e tolerâncias do paciente. Isso tem por objetivo manter a ingestão adequada de todos os nutrientes, minimizando a perda de peso e a piora clínica no pré- e no pós-operatório. A dieta oral precisa ser modificada principalmente quando há distúrbios de trato digestório como diarreia, constipação, distensão abdominal, náuseas e vômitos, entre outros.

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6 | Terapia Nutricional Perioperatória

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Triagem –

    

Reavaliar em 1 semana

Avaliação subjetiva global

Avaliação do estado nutricional

Reavaliar em 1 semana

TNP

 TGI não apropriado  Hiporrexia  TNE<70% das necessidades

Idoso Perda de peso Doença maligna Hiporexia Albumina <3mg/dL

Internuti (7 a 14 dias) Intervenção nutricional imediata

TNE

 TGI íntegro e apto  Hiporrexia  VO>70% das necessidades

Oral com suplementação proteica  Sem hiporrexia  Ingere>70%  TGI íntegro e apto

Figura 6.1 Fluxograma da Internuti para o paciente cirúrgico candidato à operação de médio e grande portes TNE: terapia nutricional enteral; TNP: terapia nutricional parenteral; TGI: trato gastrintestinal; Internuti: intervenção nutricional imediata.

A terapia enteral está indicada pela Internuti quando a via oral for insuficiente, ou seja, se houver ingestão oral em torno de 60% das necessidades nutricionais, ou caso o paciente não possa utilizar a via oral.48,49 Muitos pacientes, principalmente no período pós-operatório, podem evoluir com tolerância parcial da dieta enteral. Para evitar déficit calórico e proteico, deve-se fazer a associação de vias. Nessa situação, é imprescindível completar a via enteral com a via parenteral.3,34,48,50-53 A terapia parenteral também deve ser prescrita quando o trato digestório não puder ser utilizado (obstrução intestinal, isquemia intestinal, peritonite aguda ou síndrome do intestino curto, íleo prolongado). A parenteral tem melhor resultado quando prescrita para os pacientes desnutridos que não podem utilizar a via digestória e quando continuada no pós-operatório.47,54,55 Caso a necessidade de nutrição parenteral seja por um período de sete dias, a terapia nutricional parenteral (TNP) pode ser administrada perifericamente. A via parenteral tem melhor indicação para os pacientes desnutridos graves que não podem utilizar a via enteral e deve, preferencialmente, continuar no pós-operató-

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Antonio Carlos L. Campos  Vitor Mamoru Haida  Letícia Fuganti Campos

Recomendações do Protocolo ACERTO O

jejum pré-operatório aumenta a resistência à insulina antes e após o ato cirúrgico. abreviação do jejum pré-operatório reduz a resistência insulínica pela metade. A resistência à insulina e a hiperglicemia são responsáveis pelo aumento de complicações pós-operatórias. A

Considerações sobre essas Recomendações O jejum prolongado antes de cirurgias de grande porte acarreta alterações metabólicas que influenciam na recuperação dos pacientes. Há diversas alterações metabólicas durante o período de jejum para garantir a manutenção da homeostase. As adaptações metabólicas que ocorrem no organismo em inanição, caracterizada pelo jejum prolongado, possibilitam diminuir o gasto energético basal e o catabolismo proteico. Tais alterações são fundamentais para a sobrevivência, pois evitam o esgotamento total de proteínas musculares. Todas essas alterações, em maior ou menor grau, irão suscitar, por parte do organismo, a chamada resposta metabólica ao jejum.1-8 Por meio da alimentação, ingerimos a quantidade de macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras) necessários para fornecer energia requerida para manter a homeostase. Esses nutrientes podem ser catabolizados em diversos tecidos para fornecer energia ou podem sofrer processo anabólico, para a formação de compostos destinados a funções plásticas, como células, tecidos ou depósito energético. Em condições normais, a inges-

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Resposta Metabólica ao Jejum Perioperatório

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

tão de nutrientes e o gasto energético estão em equilíbrio. Segundo Felig et al. (1983),9 um indivíduo adulto masculino normal consome aproximadamente 1kcal/min de energia em estado basal.9 O cérebro consome cerca de 20% das calorias basais e parece ter uma demanda mais constante de energia do que o resto do organismo. O fígado e as vísceras abdominais consomem cerca de 30%; o coração, 5%; e os rins, 10% dessas calorias. O restante é consumido pelos tecidos musculares e demais tecidos orgânicos. No jejum, mesmo com a diminuição do gasto energético basal, persiste a necessidade energética nos tecidos para que as funções vitais do organismo não sejam prejudicadas. Para que isso ocorra, há degradação de substâncias que funcionam como depósito energético, como o glicogênio e o triacilglicerol, em diversos locais no organismo.1-3 O jejum pré-operatório longo aumenta a resistência à insulina e torna o paciente mais sensível à ação de hormônios catabolizantes, normalmente liberados em decorrência da agressão cirúrgica. Tal resistência à insulina acarreta consequências metabólicas que levam a complicações pós-operatórias, que podem ser evitadas com a abreviação desse jejum.6 As alterações metabólicas que acontecem durante o jejum são parte da estratégia de adaptação e, portanto, possibilitam a sobrevivência, conservando energia para órgãos vitais pelo maior tempo possível. Estas alterações no metabolismo serão detalhadas a seguir.

Vias Metabólicas no Estado Pós-prandial O processo de digestão inicia-se com a mastigação e com enzimas salivares e continua com as secreções gástricas e biliopancreáticas. Os macronutrientes (carboidratos, proteí nas e gorduras) presentes na dieta regular do indivíduo bem alimentado sofrem processo de digestão e formam o quimo. Este é absorvido ao chegar ao intestino delgado.5 Os carboidratos são absorvidos após digestão inicial, na borda em escova dos enterócitos. As hexoses (glicose, frutose e galactose), após sua absorção, são convertidas em glicose no fígado e assim disponibilizadas para outros tecidos. Um importante hormônio envolvido nesse processo é a insulina, o mais importante hormônio anabolizante do organismo, com liberação em resposta à ingestão de qualquer tipo de macronutriente. Os nutrientes estimulam a liberação da insulina pelas células betapancreáticas de maneira dose-dependente. Ao ser liberada, ela permite a entrada de glicose nas células de diversos tecidos, ao aumentar o número de transportadores de glicose (GLUT4) na membrana das mesmas. Destaca-se que a insulina não é ativa diretamente na captação de glicose em todas as células, mas apenas no músculo e na gordura. Em outras células, a captação de glicose é determinada pela concentração de glicose plasmática. Assim, de forma indireta, a insulina influencia a absorção de glicose em todas as células, inclusive naquelas em que não está diretamente envolvida.

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O fígado, o grande maestro do metabolismo, tem grande importância no destino da glicose proveniente da dieta. Quando o nível desta substância está aumentado, há produção de certa quantidade de glicogênio no fígado e nos tecidos musculares periféricos mediante a ativação da glicogênese (Figura 9.1). O restante da glicose pode ser convertido em lipídios no fígado e no tecido adiposo periférico ao se transformar em piruvato e, depois, em acetil-Coa pela via glicolítica. Assim, duas importantes estruturas de reserva energética (glicogênio e lipídios) são formadas.10 As proteínas são hidrolisadas no intestino proximal originando os peptídeos e aminoácidos, que são absorvidos pelos enterócitos do intestino delgado por carreadores específicos. São absorvidos preferencialmente na forma de di- ou tripeptídeos ou na forma de aminoácidos livres. Os aminoácidos, ao caírem na circulação portal, são em parte metabolizados no fígado para a síntese proteica hepática. A maior parte segue na circulação, sendo metabolizada nos tecidos periféricos, nos quais são responsáveis pela síntese proteica periférica. Os aminoácidos não são armazenados, diferentemente ao que ocorre com os carboidratos e os lipídios. No período pós-prandial, o excesso de aminoácidos pode ser convertido em lipídios por meio de compostos intermediários, como o piruvato.

Pâncreas Fígado Glicose

Intestino

Insulina

Aminoácidos

Glicogênio Piruvato Lipídios

Glicose Proteínas

Aminoácidos

Cérebro

Ureia

Lactato VLDL

Lipídios Veia porta Quilomícrons

Lipídios

Lactato

Eritrócitos

Tecido muscular

Glicogênio

Figura 9.1 Inter-relação metabólica em indivíduo após alimentação Fonte: adaptada de Campos et al., 2013.6 VLDL: lipoproteína de muito baixa intensidade.

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Tecido adiposo

9 | Resposta Metabólica ao Jejum Perioperatório

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José Eduardo de Aguilar-Nascimento  Sergio de Souza Oliveira  Cervantes Caporossi  Alberto Bicudo Salomão

Recomendações do Protocolo ACERTO A

analgesia é um item importante do protocolo multimodal e está associada à aceleração da recuperação pós-operatória. Os regimes de controle da dor devem ser adaptados às necessidades individuais de cada paciente, levando em conta idade, condição médica e física, nível de medo/ansiedade, preferências pessoais, tipo de procedimento cirúrgico e resposta a analgésicos já utilizados. Recomenda-se analgesia preventiva. Convém usar uma abordagem multimodal com técnicas de anestesia regional, além de fármacos como anti-inflamatórios não esteroides (AINE), paracetamol e gabapentina, antes da indução da anestesia geral. Em procedimentos cirúrgicos intra-abdominais, principalmente por videolaparoscopia, cabe utilizar técnicas analgésicas regionais, como infiltração de anestésico local na ferida, planos musculares etc. Utilizar, preferencialmente, analgésicos não opiáceos. Evitar sedar demais o paciente – isso atrapalhará outras condutas como a mobilização e a realimentação oral precoce. A analgesia com cateter peridural é a maneira mais eficaz de se promover analgesia pós-operatória. Seu uso em videocirurgia permanece controverso. Em procedimentos mais extensos,convém utilizar analgesia controlada pelo paciente (PCA), peridural contínua ou peridural com injeção em bolus de opioide pela via espinal. Além de analgesia preventiva, a abordagem neuroxial fornece analgesia pós-operatória eficaz e orientada. Os anti-inflamatórios não esteroides, tais como cetorolaco, cetoprofeno e tenoxicam, podem ser usados por via parenteral. Dipirona e paracetamol (acetaminofeno) são bons analgésicos não opiáceos. Convém utilizar essas medicações como parte da analgesia multimodal. O uso de lidocaína intravenosa no pós-operatório vem aumentando e parece ser uma ótima e segura forma de promover analgesia no pós-operatório.

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Considerações sobre essas Recomendações Apesar dos grandes avanços conquistados nos campos da cirurgia e da anestesia, a dor continua sendo um problema a ser superado no pós-operatório. Além de causar incômodo, a dor atrasa a recuperação do paciente. Considerando que os objetivos do manejo da dor perioperatória são de aliviar o sofrimento, alcançar a mobilização precoce após a cirurgia, reduzir o tempo de internação hospitalar e alcançar a satisfação do paciente, torna-se clara sua importância na condução de um protocolo como o ACERTO. Os regimes de controle da dor devem levar em conta aspectos médicos, psicológicos, condição física, idade, nível de medo ou ansiedade, procedimento cirúrgico realizado, preferência pessoal e resposta a agentes analgésicos oferecidos.1 Todavia, muitos estudos ainda indicam um gerenciamento insuficiente da dor após cirurgias. Isso parece ser uma verdade em particular para pacientes submetidos a operações de pequeno e médio porte, nas quais uma terapêutica antiálgica efetiva no pós-operatório acaba sendo negligenciada. Curiosamente, são poucos os estudos na literatura que trataram da resposta com relação ao controle da dor pós-operatória por meio da implementação de programas explícitos na forma de diretrizes, em uma abordagem multicêntrica, como é a proposta dos protocolos multimodais. Recentemente, Pogatzki-Zahn et al. (2015)2 avaliaram prospectivamente pacientes adultos em seis hospitais da Alemanha, antes e após a implementação de um protocolo e um treinamento acerca do manejo da analgesia pós-operatória. Por meio desse estudo, observaram que a dor pós-operatória teve discreta melhora. Entretanto, nos pacientes submetidos a cirurgia torácica, operações de joelho e outros pequenos e médios procedimentos, a melhora foi mais significativa. A dor pós-operatória é aguda e, diferentemente da dor crônica, não se relaciona com componentes depressivos, e sim com ansiedade quanto aos resultados da operação e quanto ao controle da própria dor.1 Ela resulta de inflamação causada pelo traumatismo tecidual consequente ao procedimento ou de lesão nervosa direta.3 O estímulo doloroso ascende em direção ao sistema nervoso central por meio de vias aferentes, que são o alvo de vários agentes farmacológicos. A liberação de mediadores inflamatórios consequentes do traumatismo tecidual pode produzir maior sensibilidade a estímulos na área circundante a um ferimento (hiperalgesia) ou falsa percepção de dor a estímulos não nocivos (alodinia). Outros mecanismos que contribuem para a hiperalgesia e a alodinia são a sensibilização dos receptores de dor periféricos (hiperalgesia primária) e o aumento da excitabilidade de neurônios do sistema nervoso central (hiperalgesia secundária).3 Tradicionalmente, a dor aguda perioperatória é tratada com medicamentos opioides para acionar mecanismos centrais envolvidos na percepção da dor. Em uma abordagem mais moderna, tem sido preconizado o uso de vários agentes, cada um

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atuando em diferentes locais da via da dor. Este conceito é conhecido como analgesia multimodal.3-5 Esse método reduz a dependência de uma única medicação e, por conseguinte, de um único mecanismo analgésico. Assim, a atividade de nociceptores pode ser diretamente bloqueada (p. ex., com uso de lidocaína); e agentes antiinflamatórios (p. ex., aspirina e outros anti-inflamatórios não esteroides) podem ser usados para diminuir a liberação de mediadores pró-inflamatórios, reduzindo indiretamente a ativação do receptor da dor. Alguns agentes analgésicos têm ainda como alvo neurotransmissores, de modo a inibir ou aumentar sua atividade (p. ex., cetamina, clonidina, acetaminofeno, gabapentina e pregabalina). Os neurotransmissores são responsáveis por transportar sinais elétricos por meio das junções comunicantes entre os neurônios. Para produzir analgesia, a atividade de vários neurotransmissores pode ser modulada, incluindo a substância P, o aspartato, o glutamato e o ácido gama-aminobutírico (GABA). A sinergia entre medicamentos pode reduzir a dose global dos fármacos utilizados, de modo a diminuir seus efeitos colaterais. Estudos realizados no Reino Unido e nos EUA mostram que a prescrição normalmente utilizada por profissionais no controle da dor pós-operatória é inadequada e que protocolos modernos de analgesia podem, por outro lado, diminuir as chances de complicações e acelerar a recuperação.6,7 As regras práticas para uma boa analgesia são apresentadas na Tabela 18.1. Tabela 18.1

Regras práticas para uma boa analgesia perioperatória

Combinar analgésicos racionalmente Não permitir que o paciente sinta dor Lembrar que nem toda dor é responsiva a analgésicos Acreditar no paciente – é ele quem sofre Planejar a analgesia Lembrar que analgésicos são apenas parte do tratamento Usar doses individualizadas

Mensuração da dor A dor é um sintoma subjetivo. Para que possamos compreender melhor o sofrimento do paciente, precisamos mensurá-lo. Assim, as escalas visuais existentes na literatura podem e devem ser utilizadas. Há uma série de validações quanto ao uso delas.8 Uma escala visual de dor simples e eficaz consiste apenas em uma folha contendo uma linha de 10cm (dividida em 10 partes de 1cm ou 100 partes de 1mm cada) com um ponto em cada extremidade. À esquerda, escreve-se “sem dor” e, à direita, “a maior dor possível”

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ou algo equivalente. Pede-se ao paciente que aponte ao longo dessa linha a intensidade da dor que ele está sentindo no momento. A distância em milímetros, do ponto “sem dor” até o ponto marcado pelo paciente, mensura a intensidade da dor.9 A “nota” de 0 a 10 dessa escala pode ser utilizada também. Pode-se classificar a dor em três níveis (≤30; 31 a 70; e >70mm) e, assim, oferecer uma melhor compreensão do problema. Em um estudo randomizado realizado com um grupo de 150 pacientes submetidos a operações abdominais com a utilização dessa escala duas vezes ao dia no pós-operatório imediato, Bodian et al. (2001)8 observaram que a consciência do paciente sobre sua evolução entre dois períodos do dia diminuiu o uso de analgésicos. Isso mostra que a percepção da intensidade da dor pode ajudar não só o médico como também o paciente.

Analgésicos Opiáceos Os analgésicos opiáceos atuam quando ocorre interação deles com receptores endógenos: mu, kappa e delta. De acordo com sua interação nesses receptores, os opiáceos podem ser classificados como agonistas (morfina, meperidina, fentanila), antagonistas (naloxona), agonista parcial (buprenorfina) e agonista/antagonista (nalorfina). Os opiáceos agonistas podem ser utilizados por via intravenosa ou peridural, com bom efeito analgésico. O cateter peridural pode ser colocado desde o nível torácico até a região lombar e mantido por até sete dias no pós-operatório, se necessário. A morfina, na dose de até 2mg, pode ser usada por via peridural, promovendo uma analgesia que pode durar até 36h. Os principais efeitos colaterais são vômitos, prurido, euforia, depressão respiratória, retenção urinária, prolongamento do íleo pós-operatório e sedação.10 Muitas vezes, tais efeitos atrasam a recuperação do paciente. O principal antagonista da morfina é a naloxona, que deve ser usada quando esses efeitos colaterais estiverem presentes acima do nível desejado.11 Novos agonistas parciais passaram a ser utilizados para diminuir os efeitos de depressão respiratória dos opiáceos. Entre eles, destacam-se a buprenorfina e os agonistas/antagonistas (agonistas kappa e antagonistas mu), como a pentazocina e a nalbufina. Na prática clínica, a diminuição do potencial de depressão respiratória desses fármacos relaciona-se também com a redução da potência analgésica. Outra substância comumente utilizada no pós-operatório é o tramadol. O cloridrato de tramadol, um análogo 4-fenil piperidina sintético da codeína, é um fármaco analgésico de ação central, que apresenta baixa afinidade com receptores opioides mu, utilizado principalmente no tratamento de dores moderadas. A inibição da recaptação de serotonina e norepinefrina bloqueia os impulsos nociceptivos em nível espinal, contribuindo significativamente

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para a ação analgésica desse fármaco.12 Todavia, um efeito colateral bastante observado é o aumento na incidência de náuseas e vômitos, que pode chegar até a 50%.12-15 Evidentemente, tal efeito associado a seu uso em paciente no pós-operatório é um importante inconveniente. A utilização titulada desse fármaco parece torná-lo mais tolerável pelo paciente16, e muitos médicos, por acreditarem nessa possibilidade, preferem administrá-lo por via subcutânea, a fim de evitar esses efeitos colaterais e aumentar a duração da analgesia. Tal conduta carece de evidências. Santos et al. (2010)17 avaliaram, em um estudo prospectivo, 30 pacientes submetidos à herniorrafia inguinal, divididos em dois grupos (15 pacientes em cada grupo), de acordo com o uso subcutâneo ou intravenoso de tramadolina dose de 1,5mg/kg. Não houve diferença estatística entre os grupos com relação à qualidade da analgesia ou à ocorrência de náuseas e vômitos. É importante ainda ressaltar que a ondansetrona, fármaco frequentemente utilizado em pós-operatório como antiemético, tem o potencial de interferir na ação analgésica do tramadol ao bloquear as vias serotoninérgicas.18 Em metanálise publicada no ano de 2015, Stevens et al.19 observaram um aumento das necessidades de tramadol em pacientes sob tratamento com ondansetrona, resultado que sustenta a interação medicamentosa entre essas substâncias no período pós-operatório, potencialmente reduzindo a eficácia do tramadol. O Protocolo ACERTO indica o emprego da analgesia multimodal, a fim de reduzir as doses de opiáceos (Figura 18.1). A Tabela 18.2 apresenta os principais analgésicos opiáceos existentes no Brasil.

Opioide fraco Codeína/tramadol

Figura 18.1 Analgesia segundo a escala de dor da Organização Mundial da Saúde

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Tabela 18.2

Principais analgésicos opiáceos utilizados, via de administração e posologia

Fármaco

Via de administração

Posologia

Epidural

30 a 50µg/kg de 12/12h

Intravenosa

0,15mg/kg até 4/4h

Subcutânea

0,15mg/kg até 4/4h

Epidural

50 a 150mg a cada 3 a 5h

Transdérmica

75mg a cada 48h

Meperidina

Subcutânea

1,5 a 2mg/kg de 4/4h

Tramadol

Subcutânea

50 a 100mg até 8/8h

Morfina

Fentanila

Intravenosa

100mg de 8/8h

Sufentanila

Epidural

15 a 50mg/kg de 4/4h

Nalbufina

Subcutânea

5 a 10mg até de 4/4h

Não opiáceos Os efeitos colaterais dos analgésicos opiáceos atrasam a recuperação pós-operatória, pois impedem a realimentação precoce (acarretam aumento do risco de náuseas, vômitos e íleo) e podem retardar a retirada de cateter vesical ou aumentar as chances de retenção urinária e de uso prolongado desse tipo de cateter. Por essa razão, um dos princípios do Protocolo ACERTO e de outros multimodais é evitar o uso de opioides sempre que possível, dando-se preferência a analgésicos não opiáceos no pós-operatório.20 Substâncias AINE, como o acetaminofeno (paracetamol) e a dipirona, devem ser preferidas à morfina e a outros agonistas opiáceos. O motivo para tal conduta é menor sedação do paciente, diminuição de náuseas e vômitos e recuperação mais rápida. Recomenda-se o uso de paracetamol em pacientes que podem receber analgésicos por via oral. Entre os AINE, estão incluídos os fármacos que atuam por meio da inibição da ciclo-oxigenase (COX), bloqueando a conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos, envolvidos no processo inflamatório e na sensibilização dolorosa central e periférica. Aparentemente, os AINE também têm ação inibitória na transmissão nociceptiva, sinérgica aos agonistas opiáceos. No Brasil, os AINE que têm sido utilizados por via intravenosa são o cetoprofeno (100 a 300mg/dia diluídos em 100mL de solução isotônica), o tenoxicam (20 a 40mg/dia) e o cetorolaco (15 a 30mg/dia).10 Outros fármacos bastante populares no Brasil são a dipirona sódica (metamizol sódico) e o paracetamol (acetaminofeno). O paracetamol é um excelente analgésico não opiáceo e quase sem efeito anti-inflamatório. Atua por inibição de prostaglandinas, ten-

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José Eduardo de Aguilar-Nascimento  Miguel Aprelino Alito

Recomendações do Protocolo ACERTO Fazer

preparo imunológico durante cinco dias antes da operação de artroplastia. o paciente sobre o procedimento educando-o para o pós-operatório. Evitar jejum pré-operatório prolongado. Bebidas com carboidratos associadas ou não a glutamina ou proteína do soro do leite podem ser oferecidas até 3h antes da operação. Evitar opiáceos na analgesia, se possível. Evitar fluidos intravenosos no pós-operatório. Fazer uma excelente profilaxia contra náuseas e vômitos. Adotar realimentação precoce no mesmo dia da operação. Usar o tubo digestivo para hidratação no pós-operatório. Incentivar deambulação ultraprecoce. Esclarecer

Considerações sobre essas Recomendações Vários estudos mostram que protocolos multimodais de cuidados perioperatórios como o Projeto ACERTO ou outros fast-track em pacientes cirúrgicos se associam a menor morbidade e mortalidade e menores custos, além de acelerarem a recuperação pós-operatória.1 Assim, a investigação e a implantação desses protocolos multimodais em serviços de ortopedia e traumatologia tornam-se necessárias. A interação com outras áreas de atuação em Medicina é rotina, e o bom entendimento de toda a equipe multiprofissional exige organização e conduta apropriada. É nesse enfoque de interação que as especialidades cirúrgicas devem estabelecer os protocolos de atendimento, que vão

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Projeto ACERTO em Ortopedia

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desde a consulta pré-operatória, passando pela internação e pelo centro cirúrgico, até a recuperação em ambiente hospitalar (fase pós-operatória). Nos últimos anos, algumas publicações de fast-track ou de protocolos multimodais em ortopedia foram publicados.2 A maioria desses trabalhos aborda benefícios dos protocolos em artroplastia de quadril (ATQ) e de joelho (ATJ). A ATQ é, sem dúvida alguma, uma das operações mais realizadas em todo mundo, sendo que muitos avanços aconteceram e continuam a evoluir, tais como a revisão de conceitos concernentes à osteoartrose, a tecnologia dos materiais de implantação e a técnica operatória. Sua indicação, hoje em dia, está bem estabelecida e baseada em critérios rígidos, respaldados em pesquisas e avanços que visaram, antes de tudo, a resultados com controle de qualidade. Praticamente o mesmo pode-se dizer sobre a ATJ. Aqui, focaremos o uso do Projeto ACERTO em artroplastia do quadril e em nosso protocolo. Muitos dos elementos desse protocolo podem ser usados em outras intervenções ortopédicas. No Reino Unido, em 2011, foram realizadas 71.672 ATQ. No Brasil, dados do Ministério da Saúde – Datasus coletados no período de janeiro de 2013 a janeiro de 2014 mostram a realização de 7.412 operações de ATQ.3 Em todo o mundo, observa-se um aumento do número de cirurgias de substituição do quadril. O volume de ATQ e ATJ tem aumentado na América do Norte durante a última década. Embora inicialmente concebido para pacientes idosos (>70 anos de idade), vários relatos sugerem que um número crescente de pacientes mais jovens está passando por cirurgias reconstrutoras (artroplastias), principalmente em razão dos bons resultados alcançados na melhora da dor e da função do quadril. Isso sugere que mais pessoas estão encontrando a indicação para ATQ e ATJ mais cedo, o que lhes garante uma melhor qualidade de vida.4 Existe relação direta com o aumento da expectativa de vida da população e, atualmente, há maior indicação cirúrgica para indivíduos mais jovens, em razão da melhora da qualidade e da durabilidades das próteses.

Artroplastia no Brasil No Brasil, dados do Ministério da Saúde – Datasus (Figura 25.1) coletados no período de janeiro de 2013 a janeiro de 2014 mostram que no país foram realizadas 1.797 artroplastias totais de quadril do tipo híbrida/sem cimento, com tempo médio de permanência hospitalar de 5,23 dias a um custo neste período de R$ 8.978.022,71 (média de R$ 4.996,00 por cirurgia/paciente).Observa-se um aumento do número de procedimentos a cada ano. Quanto às artroplastias totais de quadril cimentadas, a título de comparação, foram realizadas no Brasil, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), de janeiro de 2013 a janeiro de 2014, 5.615 ATQ cimentadas, com média de internação de 8,21 dias. Na região

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120

Dezembro

Novembro

Outubro

Setembro

Agosto

Julho

Junho

Maio

Fevereiro

Abril

107

Março

Janeiro

114

Figura 25.1 Número total de ATQ/híbridas e sem cimento por mês no Brasil em 2013 Fonte: adaptada de Datasus.

Centro-Oeste, realizaram-se nesse período 453 operações, com média de internação de 10,46 dias. Só no Mato Grosso, foram 62 ATQ, com média de internação de 7,77 dias. O custo total deste período, no Brasil, foi de R$ 21.038.795,87. Na região Centro-Oeste, o custo foi de R$ 1.711.928,36. No Mato Grosso, o custo foi de R$ 230.381,48 (média de R$ 3.716,00 por paciente operado). Como se pode notar, o custo é elevado e o número de dias de internação também. Assim, um programa como o ACERTO pode modificar os cuidados perioperatórios nesse tipo de procedimento e diminuir os dias de internação, além dos custos.

Desnutrição em Artroplastia de Quadril A desnutrição é um problema estatisticamente considerável em pacientes cirúrgicos e predispõe a várias complicações, com maior taxa de morbimortalidade pós-operatória com relação aos pacientes eutróficos. A prevalência da desnutrição em pacientes cirúrgicos pode variar de 22% a 58%. Estudos mostram que a taxa de complicações infecciosas, permanência hospitalar e custos é maior em pacientes desnutridos.5 Nesse aspecto, é interessante observar a pouca atenção ao estado nutricional em pacientes ortopédicos candidatos a procedimentos cirúrgicos eletivos. Um recente estudo mostrou que a hipoalbuminemia é um fator preditivo de complicações em artroplastia.6 Tanto a infecção do sítio cirúrgico quanto a pneumonia e outras complicações foram maiores em desnutridos. Nesse interessante estudo, os autores reviram os prontuários de 49.603 pacientes, sendo 19.975 (40,3%) submetidos a ATQ e 29.628 (59,7%) a ATJ. Os pacientes com hipoalbuminemia apresentaram maior risco

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José Eduardo de Aguilar-Nascimento  Paulo Luiz Batista Nogueira

Caso Clínico no 1 – Câncer Gástrico Objetivo: discutir o Protocolo ACERTO aplicado corretamente. S.M.O.; 58 anos de idade; sexo masculino; peso atual, 55kg; 1,58m de altura; com diagnóstico de câncer gástrico de antro; internado na enfermaria para gastrectomia parcial; com operação marcada para dois dias após a internação. Na triagem nutricional, observou-se que o paciente perdeu cerca de 6% do seu peso habitual no último mês.* O apetite estava preservado, a albumina sérica e o hemograma eram normais e o estadiamento não revelava metástases. Após a triagem, o paciente foi submetido à avaliação subjetiva global (ASG) e recebeu escore B. A conduta inicial do residente consistiu em suspender a operação pela necessidade de intervenção nutricional imediata (Internuti, ver Capítulo 5, Informação Pré-operatória). Ao mesmo tempo, ele foi informado sobre como seria e por que faria o procedimento de terapia nutricional pré-operatória por sete dias, com suplementos proteicos e imunonutrição (ômega-3, arginina e nucleotídeos), pois não estava anorético.1 Explicou-se também ao paciente, em uma conversa de fácil entendimento, o procedimento cirúrgico e as possíveis complicações. Estimulou-se a deambulação precoce no pós-operatório e a possibilidade de receber alimento no mesmo dia da operação ou no dia seguinte. A operação foi marcada, então, para dali a sete dias. O centro cirúrgico e a equipe foram informados. Nesse intervalo, o paciente recebeu dieta hiperproteica suplementada com imunonutrientes e visita pré-anestésica, além de tomar conhecimento, por meio da equipe de anestesia, de como esta seria e que teria um cateter nas costas para analgesia, *Perda de peso acima do normal em 30 dias (ver Capítulo 4, Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Cirúrgico)

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Casos Clínicos Discutidos

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após a operação. Na véspera da operação, às 23h, o indivíduo foi submetido a jejum de sólidos e recebeu 400mL de água associada a 50g de maltodextrina. Às 5h da manhã do dia da operação, recebeu outros 200mL de água, associada a maltodextrina a 12% (25g). Às 7h da manhã, foi submetido a gastrectomia parcial B2 + omentectomia, na data marcada, e a cirurgia prosseguiu sem intercorrências, com duração de 3h. Recebeu antibioticoprofilaxia e profilaxia antitrombótica na indução anestésica e mais duas doses do antimicrobiano nas 24h subsequentes. Não se usaram sonda nasogástrica (SNG) nem drenos. No pós-operatório imediato, houve prescrição de 1.500mL de soro glicosado (lactato de Ringer) + antieméticos (ondansetrona, 4mg, via intravenosa de 8/8h) e analgésicos não opioides (cetorolaco, 30mg, duas vezes ao dia, e dipirona, 2mL de 6/6h). Às 18h, cerca de 8h após o procedimento, sentou-se no leito com ajuda, permanecendo sentado por 1h. Ingeriu alguns goles de chá. No primeiro dia de pós-operatório, deambulou por 1h e ficou fora do leito por mais 3h. Aceitou 100mL de dieta líquida. Recebeu mais 1.000mL de lactato de Ringer, e o soro foi retirado antes de ele dormir à noite. Não foram prescritos antibióticos no primeiro dia de pós-operatório, nem soro a partir do segundo dia. O paciente recebeu alta no quarto dia de pós-operatório.

Comentários Admitir pacientes desnutridos para cirurgia é bastante comum nos hospitais públicos do Brasil. A admissão de um paciente candidato à operação eletiva por câncer gástrico, como o indivíduo deste caso clínico, é frequente.2 A triagem nutricional detectou risco nutricional, e o paciente recebeu escore B na ASG.3 Pela subjetividade da ASG, ele poderia ter recebido C. Porém, independentemente de ser B ou C, a Internuti foi rapidamente conduzida e a opção por terapia oral com suplementos contendo imunonutrientes estava correta, pois o paciente não estava anorético.4 Ações do protocolo multimodal como essas são importantes e, por isso, a operação foi adiada corretamente. A equipe deve ter consciência de que adiar uma operação por uma a dois semanas, para terapia nutricional pré-operatória, é importante e diminui o risco de complicações pós-operatórias.Outras rotinas protocolares, como informação pré-operatória, antibioticoprofilaxia, abreviação do jejum pré-operatório para 2h e retorno rápido da dieta no pós-operatório, se corretamente aplicadas, minimizam a agressão cirúrgica e aceleram a recuperação do paciente.5

Caso Clínico no 2 – Câncer de Cólon Objetivo: discutir dificuldades em conduzir o protocolo multimodal e mostrar alguns desacertos em determinadas condutas.

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A.S.F.; 70 anos de idade; sexo feminino; diabetes melito tipo 2 em uso de hipoglicemiante oral (glicemia pré-operatória = 140mg/dL); risco ASA II; portadora de câncer de sigmoide não obstrutivo. Peso habitual, 60kg; peso atual, 52kg. Hiporética e parcialmente acamada. Descorada com hematócrito (Htc) de 30% e albumina = 3g/dL. Internada para realizar exames pré-operatórios e cirurgia. A triagem nutricional detectou risco nutricional e a ASG classificou a paciente como C. Foi instituída Internuti com sonda nasoenteral (SNE) em posição gástrica, com o objetivo calórico de 30cal/kg/dia e 1,5g de proteínas/Kg/dia por dia (imunonutrientes). O plano era manter a terapia nutricional por sete dias sem fibras e operar a paciente. A operação foi marcada e a vaga na unidade de terapia intensiva (UTI), solicitada. Paciente e familiares receberam informações sobre o procedimento, necessidade de deambular precocemente após a operação e possibilidade de colostomia. A terapia nutricional enteral (TNE) transcorreu com dificuldades, pois a paciente mostrou intolerância ao aumento do gotejamento e retirou a sonda por duas vezes, além de alcançar o objetivo calórico proteico no sétimo dia. A paciente recebeu visita pré-anestésica na véspera da operação. Não houve preparo mecânico do cólon. A mulher recebeu dieta sólida até 8h antes da operação e maltodextrina 6h (7h30) e 2h antes (11h30) da operação. A cirurgia começou às 13h30: realizou-se sigmoidectomia com anastomose primária e sem colostomia. A SNE na operação foi reposicionada pelo cirurgião para que a ponta ficasse em posição pós-pilórica. Não foram utilizados drenos nem SNG. Um cateter urinário foi inserido antes da operação. A duração da operação foi de 3,5h. Na indução anestésica, a paciente recebeu cefoxitina 1g e, a partir daí, de 6/6h. Realizou-se o pós-operatório imediato na UTI, com a paciente recebendo 2.500mL de lactato de Ringer com controle de dextro de 6/6h. Recebeu analgesia por cateter peridural com morfina. No dia seguinte, apresentou dois episódios de vômitos, tendo recebido ondansetrona 4mg, de 8/8h. Recebeu ainda como analgesia cloridrato de tramadol subcutâneo, de 12/12h, e dipirona 2mL, de 6/6h. No primeiro dia de pós-operatório, a hidratação ficou em 2.000mL ao longo de 24h (40mL/ kg/dia), em função dos vômitos. Ainda no primeiro dia de pós-operatório, teve alta da UTI e voltou a receber dieta pela SNE (localizada no delgado) a 30mL/h. Ficou sem dieta oral em virtude dos vômitos. Recebeu ajuda para sair do leito e deambular, permanecendo 2h sentada fora do leito. Um fisioterapeuta realizou fisioterapia respiratória e motora. A partir do segundo dia de pós-operatório, manteve-se apenas o scalp salinizado e não se prescreveu mais soro. No terceiro e quarto dias de pós-operatório, a paciente apresentou-se distendida, com um episódio de vômito em cada dia. A tomografia computadorizada do abdome não mostrou coleções intra-abdominais. Prescreveu-se dieta oral líquida no terceiro e no quarto dias, mas ela foi suspensa em razão de náuseas e vômitos, mantendo-se a TNE com 15

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a 25mL/h. No quarto dia, sem se conseguir elevar o gotejamento da TNE (distensão, náuseas), instituiu-se terapia nutricional parenteral (TNP) com 25cal/kg/dia e 1,4g de proteína por quilograma/dia. Prescreveu-se terapia nutricional mista para os quatro dias seguintes. No oitavo dia, a paciente recebia 80% das necessidades pela TNE e a TNP foi suspensa. Não houve intercorrências cirúrgicas. A alta ocorreu no décimo dia de pós-operatório.

Comentários Nesse caso clínico, temos uma paciente idosa, portadora de neoplasia maligna do cólon com comorbidades e com hematócrito e albumina baixos. A desnutrição instalada, associada à hiporexia, contraindicava a Internuti com suplemento oral. A ideia central da Internuti é, em curto período, assegurar a terapia nutricional pré-operatória, sendo o tempo importante. Não daria tempo para experimentar a via oral. Mesmo assim, a TNE teve problemas e uma crítica à condução do caso seria a não implementação de uma TNP periférica isolada ou associada à TNE, para aumentar as chances de se alcançar as metas da Internuti. Como se viu, o diabetes tipo 2, não complicado, não é uma contraindicação para a abreviação do jejum com maltodextrina, visto haver na literatura evidências que sustentam essa conduta.6 A analgesia com cateter foi feita com opiáceos (morfina) e a paciente recebeu cloridrato de tramadol (opiáceo) no pós-operatório. Isso seria uma crítica à conduta analgésica. Os opiáceos atrasam a recuperação do paciente, provocam mais vômitos e prolongam o íleo pós-operatório.7 O uso de lidocaína intravenosa está aumentando na literatura e poderia ter sido uma boa opção. Talvez por isso a paciente tenha apresentado distensão e vômitos no pós-operatório, obrigando o mesmo a uma permanência maior no hospital. A hidratação intravenosa não foi restringida na UTI e isso também pode ter contribuído para o íleo.8 Entretanto, o acesso pós-pilórico pela colocação da SNE, durante o ato operatório, foi providencial. Permitiu a nutrição pós-operatória precoce e ajudou o médico e a paciente a não precisar de líquidos intravenosos mais rapidamente. A associação à TNP no pós-operatório pelo íleo prolongado foi também providencial e correta.9 A TNP deve ser instituída sempre em casos assim, sem retardo maior. Os idosos costumam ser pacientes mais frágeis, cuja incidência de comorbidades é alta.10 Nesse aspecto, a experiência do nosso serviço mostrou que o Protocolo ACERTO em idosos leva a melhores resultados.11 Na rotina pré-operatória, a paciente não fez o preparo mecânico do cólon. Também na operação, não foram colocados SNG nem drenos na cavidade abdominal. Essas condutas tradicionais não apresentam vantagens em vários estudos randomizados e metanálises. Pelo contrário, o uso rotineiro dessas condutas pode aumentar as chances de complicações e prolongar o tempo de internação.

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Água corporal, 146 Albumina endógena, 154 Ambiente da sala cirúrgica, 224 Analgesia após videolaparoscopia, 245 no pós-operatório, 237 cirurgia bariátrica, 278 peridural com cateter, 244 preemptiva, 245 preventiva, 245 Analgésicos, 240 não opiáceos, 242 opiáceos, 240 sistêmicos, 246 Anemia, 269 Anestésicos locais, 246 Ansiedade pré-operatória, 42 Antibioticoprofilaxia em cirurgia, 206 antibióticos tópicos, 220 colecistectomias, 219 em cirurgias videolaparoscópicas, 218 endocardite bacteriana, 220 esplenectomia, 219 herniorrafia incisional, 219 indicações de, 208 trauma, 219 vagotomia troncular e piloroplastia, 219 Antibióticos cirurgia bariátrica, 278 cirurgia cardiovascular, 290 tópicos, 220 Artroplastia de quadril, 332 desnutrição em, 333 Aspirina, 135 Assepsia e técnica cirúrgica, 226 Auditoria conceito, 20 elementos, 20

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em cirurgia, 19 método da, 23 Avaliação da composição corporal no paciente cirúrgico, 83 do estado nutricional, 33 nutricional, 30, 31 cirurgia cardiovascular, 287 do paciente cirúrgico, 31, 50 subjetiva global do estado nutricional, 34-35

Barreira vascular, 147 Bebidas para abreviação do jejum pré-operatório, 117

Carboidratos, 98 Cateteres venosos centrais, 221 Ciclo da alanina-glicose, 102 Cirurgia bariátrica, 275 analgesia no pós-operatório, 278 antibióticos, 278 direito à informação, 275 hidratação perioperatória, 277 jejum pós-operatório, 276 pré-operatório, 275 mobilização ultraprecoce, 279 náuseas e vômitos, 278 sonda nasogástrica e drenos, 277 Cirurgia cardiovascular, 283 antibióticos, 290 avaliação nutricional, 287 cirurgia minimamente invasiva, 292 hemoderivados, 289 hidratação, 289 imunonutrientes, 287 jejum pré-operatório e controle glicêmico, 291

oligoelementos, 287 protocolo fast-track, 292 Cirurgia minimamente invasiva, cirurgia cardiovascular, 292 Cirurgia pediátrica, 315 consentimento, 325 exames pré-operatórios de rotina, 323 fluidoterapia, 320 jejum pré-operatório, 317 preparo mecânico do cólon, 322 realimentação precoce no pósoperatório, 318 sondas nasogástricas, 324 Cirurgia torácica, 304, 306, 307, 308 Cirurgias videolaparoscópicas, 218 Classificação de esforço referido, 91 Colecistectomias, 219 Compartimentos fluídicos corporais, 146 Complicações pós-operatórias, 262 Composição corporal, 84 como a cirurgia altera, 87 Consentimento informado, 45 cirurgia pediátrica, 325 Conserto de Internuti, 53 Cuidados pós-operatórios com a incisão, 226

D Déficit de massa muscular, 85 definição, 89 Desnutrição, 30, 50 em artroplastia de quadril, 333 Dieta via oral, 53 Direito à informação, cirurgia bariátrica, 275 Diretrizes ERAS preparo mecânico do cólon, 179

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Dor mensuração da, 239 pós-operatória, 238 autocontrole da, 244 Drenagem perianastomótica, 200 Drenos abdominais, 193, 197 enfermagem no, 342

E Elevação passiva das pernas (EPP), 150 Endocardite bacteriana, 220 Escala de Borg, 91 de percepção de esforço, 91 Esplenectomia, 219 Estado emocional pré-operatório, 41 nutricional, 30 pós-prandial, 98 Esterilização do instrumental cirúrgico, 225 Estratégia alvo-dirigida ou goaldirected (GD), 157 Exames pré-operatórios de rotina, cirurgia pediátrica, 323 Excesso de gordura corporal, 84 Exercícios pré-operatórios, 90

F Fígado, 99 Fluidos intravenosos coloides, 151, 154 cristaloides, 151, 153 enfermagem no, 343 Fluidoterapia cirurgia pediátrica, 320 intravenosa, 144 Fondaparinux, 133 Força de preensão palmar, 36-38

G Gerenciamento de fluidos, 144 um paciente internado, 147, 148 Gliconeogênese hepática, 102 Gluconeogênese hepática, 101, 102 Grupo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), 10

H Habilitação, 92 Hemoderivados, 289 Heparina de baixo peso molecular, 133 não fracionada, 132 Herniorrafia incisional, 219 Hidratação venosa perioperatória, 143, 289 cirurgia bariátrica, 277

em operações de grande porte, 160 ERAS Society, 170 protocolos, 155 ACERTO, 164 em operações de médio e grande portes, 167 intraoperatório, 165 pós-operatório, 167 pré-operatório, 164 resultados, 169 Hiperglicemia, 291 Homeostase, 147 da glicose no jejum, 103

I Íleo adinâmico, 183 paralítico, 184 pós-operatório, 183, 263 prolongado, 184 Imunomodulação no paciente cirúrgico crítico, 267 Imunonutrientes, 287 Incisão, cuidados pós-operatórios com, 226 Índice de massa corporal, 38 Infecção do sítio cirúrgico, 204 antibioticoprofilaxia em cirurgia, 206 incisional profunda, 206 superficial, 204 órgão/espaço, 206 profilaxia da, 221 Informação pré-operatória, 47 enfermagem no, 342 Inibidores diretos da trombina e fator Xa, 134

J Jejum homeostase da glicose no, 103 inicial, metabolismo no, 100 intestinal, 188 padronização, 118 pós-operatório, cirurgia bariátrica, 276 pré-operatório, 97, 98 abreviação do jejum, 109, 112 bebidas para, 117 com carboidratos, 113 segurança, 115 cirurgia bariátrica, 275 cirurgia pediátrica, 317 e controle glicêmico, 291 e náuseas e vômitos no pósoperatório, 232

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enfermagem no, 344 resistência à insulina e, 106 prolongado, metabolismo no, 101

L Lidocaína intravenosa, 243 Limpeza e desinfecção de superfícies, 224 Lipídios, 100 Lipólise, 102, 103

M Manuseio de pessoal contaminado ou infectado, 223 Mediastinite, 290 Medicina baseada em evidências, 5 Membrana celular, 147 Mensuração da dor, 239 Minimização da resposta orgânica ao trauma, 11 Mobilização no pós-operatório, 252 precoce, 254-257 enfermagem no, 345 ultraprecoce, cirurgia bariátrica, 279

N Náuseas e vômitos, 229 cirurgia bariátrica, 278 jejum no pré-operatório e, 232 prevenção, 231 tratamento, 233 Necessidades nutricionais perioperatórias, 51 Nutrição parenteral no pós-operatório em pacientes críticos, 267

O Obesidade, 84, 273, 274 Oligoelementos, 287 Ômega-3, 288 Operações quanto ao potencial de infecção, 204 Orientação pré-operatória do paciente, 42 Ortopedia, 331 Óxido nítrico, 185

P Perda de peso considerada significativa, 35 Plasma, 146 Pós-operatório realimentação precoce no, 183 retorno da dieta no, 187

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Pré-habilitação, 88 em cirurgia torácica, 312 Prebióticos, 66-70 Preparação de mãos e antebraços da equipe cirúrgica, 223 Preparo mecânico do cólon, 173, 174, 175 abolição do, 176 cirurgia pediátrica, 322 resultados, 176 Preparo pré-operatório do paciente, 222 Probióticos, 66-70 Programa de reabilitação préoperatória, 91 exemplo de, 92 Projeto ACERTO, 10 em artroplastia de quadril, 334 em cirurgia bariátrica, 273 em cirurgia cardiovascular, 283 em cirurgia pediátrica, 315 em cirurgia torácica, 304, 306, 307, 308 em ortopedia, 331 em simpatectomia videotoracoscópica, 313 enfermagem no, 339 jejum pré-operatório, 344 mobilização precoce, 345 na informação pré-operatória, 342 paciente com fluidos intravenosos, 343 quanto ao uso de drenos e sondas, 342 realimentação precoce, 344 no paciente cirúrgico crítico, 261 Proteínas, 99 Protocolo ACERTO, 14 analgesia, 232 antibióticos, 203 auditoria em cirurgia, 19 composição corporal, 81 condutas profiláticas contra infecção do sítio cirúrgico, 203 em cirurgia bariátrica, 273 em cirurgia cardiovascular, 283 em cirurgia pediátrica, 315 em cirurgia torácica, 301 em ortopedia, 331 enfermagem e, 339 hidratação venosa perioperatória, 143 informação pré-operatória, 41 jejum perioperatório, resposta metabólica ao, 97 jejum pré-operatório, abreviação do, 109 mobilização ultraprecoce, 251

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no Brasil, 350 no paciente cirúrgico crítico, 261 para hidratação venosa perioperatória, 164 em operações de médio e grande portes, 167 intraoperatório, 165 pós-operatório, 167 pré-operatório, 164 resultados, 169 pré-habilitação, 81 prebióticos, 65 preparo mecânico do cólon, 173 preparo mecânico do cólon, 177 prevenção de náuseas e vômitos, 229 prevenção do tromboembolismo venoso, 123 probióticos, 65 realimentação precoce no pós-operatório, 183 simbióticos, 65 sonda nasogástrica e drenos, 193 terapia nutricional perioperatória, 49 triagem e avaliação do estado nutricional do paciente cirúrgico, 29 Protocolo Fast-track, cirurgia cardiovascular, 292 Protocolo Multimodal, 10, 349 como organizar, 13

R Realimentação precoce enfermagem no, 344 no pós-operatório, 183 cirurgia pediátrica, 318 Recuperação pós-operatória, 88 Reposição volêmica em pacientes cirúrgicos, 268 Resistência à insulina, 113 e jejum pré-operatório, 106 Resposta orgânica ao trauma, 11 abreviação da, 112 Ressecções esofágicas, 199 Retorno da dieta no pós-operatório, 187 Risco nutricional, 31-33 Roupas e vestimentas cirúrgicas, 225

S Sarcopenia, 85 Simbióticos, 66-70 Sistema GRADE, 5 Solução(ões) de dextrose, 154 de lactato de Ringer, 153

de Ringer simples, 154 salina de NaCl 0,9%, 153 Sonda nasogástrica, 193-197 cirurgia bariátrica, 277 cirurgia pediátrica, 324

T Terapia nutricional enteral, 54, 55 precoce, 266 no pós-operatório, 56 no paciente crítico, 265 oral, 55 parenteral, 54 perioperatória, 49 Teste da função muscular, 37 Transfusão sanguínea pós-operatória, 269 Trauma, cirurgias de, 219 Triagem de risco nutricional, 31-33 nutricional do paciente cirúrgico, 50 Tromboembolismo venoso, 123 fatores de risco, 124-125 incidência, 124-125 profilaxia do, 129 agentes farmacológicos para, 131, 132 estendida, 131 filtros de veia cava inferior, 136 início da, 130 métodos mecânicos, 135 risco-benefício, 130 risco em pacientes cirúrgicos, 125 alto risco, 128 baixo risco, 126 em cirurgia ortopédica, 128 pacientes obesos e submetidos à cirurgia bariátrica, 128 risco moderado, 126 risco muito baixo, 126

U Unidade de terapia intensiva (UTI), 262

V Vagotomia troncular e piloroplastia, 219 Varfarina, 134 Vias metabólicas no estado pós-prandial, 98 Videolaparoscopia, analgesia após, 245 Volume extracelular funcional (VECF), 148

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Outros Títulos de Interesse Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn, 2ª Edição Dídia Bismara Cury Alan Colm Moss

Sobre o Editor

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

Áreas de interesse Cirurgia Nutrição Clínica Metabologia

9 788584 110575

Nutrição Clínica – Bases para Prescrição Nelzir Trindade Reis Larissa Calixto-Lima

AC E RT

Doutor e Mestre em Gastrenterologia Cirúrgica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Gustavo Mello Gilberto Mansur

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica Luciana Zuolo Coppini

Terapia Nutricional em UTI Diogo Toledo Melina Castro

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

AC E RT

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