ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 4ª ed. | José Eduardo de Aguilar-Nascimento by Editora Rubio

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional

SOBRE O ORGANIZADOR

José Eduardo de Aguilar-Nascimento Mestre e Doutor pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Doutorado sandwich pela University of London. Pós-doutor pela University of Wisconsin – USA. Diretor do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT. Ex-professor Titular do Departamento de Cirurgia e Ex-vice-reitor da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Ex-presidente da Braspen/SBNPE (2016 a 2017). Orientador do Curso de Pós-graduação em Ciências da Saúde da UFMT.

O Projeto ACERTO (Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória) começou em 2005 em razão da utilização de rotinas desgastantes para o paciente cirúrgico, como o jejum no pré- e pós-operatório e o uso indiscriminado de antibióticos. Implementado no Hospital Universitário Júlio Müller, em Mato Grosso, esse sistema, hoje referência no Brasil, baseou-se no programa europeu Enhanced Recovery After Surgery (Eras). Nesta 4a edição, novas especialidades ganharam espaço no livro. A Anestesiologia, por exemplo, aumentou o seu conteúdo na obra com muitos e importantes novos capítulos. Para tanto, uma equipe de anestesiologistas do nosso país passou a compor o staff organizacional deste livro. Novos capítulos do ACERTO em Ginecologia e Geriatria vêm adicionar também mais informações para a obra. Finalmente, um capítulo sobre Medicina Translacional ajuda o leitor a entender os princípios do projeto ACERTO. A proposta do Projeto ACERTO sempre foi a de melhorar cuidados perioperatórios com base na melhor evidência científica. E, como se sabe, o mundo caminha, a ciência prospera, novos dados são publicados na literatura e diretrizes mudam. Assim é a Medicina e, portanto, assim é a Cirurgia. Na verdade, assim é a Clínica Cirúrgica.

Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Cirurgia de Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Orlando Torres

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica Luciana Zuolo Coppini

Terapia Intensiva em Oncologia Cristina Prata Amendola Rodrigo Alves dos Santos Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva

Terapia Nutricional em UTI, 2a ed. Diogo Toledo Melina Castro

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

Áreas de interesse Cirurgia Nutrição Clínica Metabologia

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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Co p y r i g h t©2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ag u i l a r Na s c i me n t o .ACERTO–Ac e l e r a n d oaRe c u p e r a ç ã oTo t a l Pó s o p e r a t ó r i a ,4ªe d i ç ã o .Al g u ma sp á g i n a s ,n ã os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Organizador

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4a edição

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ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, 4a edição Copyright  2020 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-133-6 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa iStock.com/andrei_r/mrgao Editoração eletrônica Edel

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ) A158 4. ed. Acerto: acelerando a recuperação total pós-operatória / organização José Eduardo Aguilar-Nascimento ... [et al.]. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2020. 512p.; 23cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-133-6 1. Cuidados pós-operatórios. 2. Tratamento intensivo cirúrgico. I. AguilarNascimento, José Eduardo de. 20-63067

CDD: 617.919 CDU: 617

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Alberto Bicudo Salomão

Cirurgião do Aparelho Digestivo do Hospital Universitário Júlio Müller da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Doutor em Ciências da Saúde pela UFMT. Cirurgião do Hospital Universitário Júlio Müller da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Universidade de Cuiabá (Unic).

Cervantes Caporossi

Mestre e Doutor em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Ex-professor-associado do Departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Coordenador do Programa de Residência Médica em Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa – Cuiabá, MT. Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).

Luiz Eduardo Imbelloni

Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp). Corresponsável pelo Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (CET-SBA) do Complexo Hospitalar de São Bernardo do Campo, SP. Título Superior de Anestesista pela SBA.

João Manoel Silva Jr.

Diretor do Departamento de Anestesiologia do Hospital do Servidor Público do Estado/Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (SP) (HSPE/IAMSPE). Médico Intensivista da Divisão de Anestesiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP). Médico Intensivista do Hospital Albert Einstein, SP. Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Talison Silas Pereira

Coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual do Centro de Ensino e Treinamento do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (CET-SP/IAMSPE). Anestesiologista do Grupo SAMMEDI – Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva. Coordenador do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital São Luiz Jabaquara, SP. Membro do Núcleo de Ventilação Mecânica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo (Saesp). Membro da Comissão Científica do Projeto ACERTO.

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Staff Organizacional

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Andrea Guimarães Colluci Acadêmica de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), Cuiabá, MT.

Anna Carolina Franco Cirurgiã Cardiovascular pela Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Mestre em Ciências Aplicadas à Atenção Hospitalar pela UFMT.

Antonio Carlos L. Campos Professor Titular e Coordenador do Programa de Pós-graduação em Clínica Cirúrgica da Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre e Doutor em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Ex-professor-assistente e Ex-fellow do Departamento de Cirurgia da State University of New York, EUA e do Departamento de Cirurgia da Université de Montpellier, França. Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE) (1997-1999). Ex-presidente da Federación Latino Americana de Nutrición Clinica y Metabolismo – FELANPE (1999-2001). Titular da Cadeira 56 da Academia Paranaense de Medicina.

Barbara Genaro Acadêmica de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), Cuiabá, MT.

Bruna Souza da Silva Nutricionista pela Universidade Franciscana (UFN), RS. Especialização em Nutrição Clínica pela UFN. Especialização em Administração Hospitalar pela UFN. Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade do Mato Grosso (UFMT).

Camilla de Castro Dias Médica pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

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Colaboradores

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Carlos Augusto Leite de Barros Carvalho Medico-Cirurgião Pediátrico pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica (Sobracil). Mestre em Cirurgia, Nutrição e Metabolismo pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor da Faculdade de Medicina da UFMT e do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT.

Carlos Gustavo dos Santos Silva Fellow em Anestesiologia Cardiovascular pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia e Credenciado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Membro da Comissão Examinadora do Título Superior em Anestesiologia. Doutorando no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Universidade de São Paulo-Nível Doutorado em Medicina/Tecnologia e Intervenção em Cardiologia.

Daniel da Escóssia Melo Sousa Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual pelo Centro de Ensino e Treina mento do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (CET-SP/IAMSPE).

Daniella Borges Dock-Pereira Fisioterapeuta pelo Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso (UFMT). Professora do Curso de Medicina da Univag, MT.

Débhora Geny de Sousa Costa Acadêmica de Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).

Diana Borges Dock-Nascimento Professora Adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Ex-coordenadora da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) da UFMT. Doutora pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Saúde e Ambiente pela UFMT. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).

Diogo Toledo Ex-presidente da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE) (Gestão 2018-2019). Coordenador da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital São Luiz, Unidade Itaim, SP.

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Coordenador da Pós-graduação em Terapia Nutricional em Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib). Especialista em Terapia Nutricional pela Braspen/SBNPE. Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (Iamspe). Doutor em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pós-graduado latu sensu em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Domingo Marcolino Braile Cirurgião Cardiovascular, Professor Emérito e Pró-Reitor de Pós-Graduação da Escola de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), SP. Membro da American Association for Thoracic Surgery (AATC). Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Editor-Chefe da Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. Presidente da Braile Biomédica S/A.

Eduardo Antonio Cardoso Especialista pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG). Professor do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT, e da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Geriatra pela Universidade de São Paulo (USP).

Eduardo Silva de Assis Brasil Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (CET-SP/IAMSPE). MD-PhD em Neurociência – Programa de Pós-Graduação em Medicina e Ciências da Saúde da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Médico da PUC-RS.

Evelin Brandalero Acadêmica de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), Cuiabá, MT.

Flávio Willamis Ferreira Melo Júnior Professor da Universidade Federal do Piauí (UFPI). Preceptor da Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (CET-SP/IAMSPE).

Geraldo Messias Santos Silva Cirurgião Torácico e Mestre em Cirurgia (Área de Concentração em Cirurgia Experimental) pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Coordenador da EMTN do Hospital Israelita Albert Einstein, SP.

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Professor-assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Gibran Roder Feguri Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Especialista em Cirurgia Cardiovascular, Endovascular e Estimulação Cardíaca Artificial (marca-passos) pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular (SBCCV). Membro Titular da SBCCV. Chefe do Programa de Residência Médica em Cirurgia Cardiovascular do Hospital Geral Universitário da Universidade de Cuiabá (HGU-Unic), MT. Cirurgião Sócio da Equipe Eccor de Cirurgia Cardiovascular – Cuiabá, MT.

Guilherme de Andrade Gagheggi Ravanini Professor-assistente do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e em Cirurgia Oncológica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Tesoureiro Adjunto do CBC.

Gunther Peres Pimenta Professor do Departamento de Cirurgia e Medicina de Urgência da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT. Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Angelina Caron – Campina Grande do Sul, PR. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM). Coordenador do Ambulatório de Cirurgia Bariátrica do Hospital Geral Universitário (HGU) da Unic (HGU-Unic), MT. Mestre em Nutrição e Cirurgia pela UFMT. Mestre e Doutor em Ciências da Saúde pela UFMT. Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Jessika Cadavid Sierra Mestranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Nutricionista Dietista pela Universidade de Antioquia (UDEA), Colômbia.

Jesús Velázquez Gutiérrez Cirurgião do Aparelho Digestivo e Especialista em Nutrição Clínica. Ex-Presidente da Sociedade Venezuelana de Cirurgia. Coordenador do Comitê de Nutrição da Federação Latino-Americana de Cirurgia (Felac). Coordenador do Comitê ERAS/ACERTO da Sociedade Venezulana de Cirurgia. Médico Intensivista da Divisão de Anestesiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP).

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Doutor em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Kátia Bezerra Veloso Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (CET-SBA) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Instrutora Associada do CET-SBA de Anestesiologia do Sedare – Complexo Hospitalar São Mateus, Cuiabá, MT.

Katia Gomes Bezerra de Oliveira Professora Auxiliar de Ensino do Departamento de Clínica Cirúrgica do Serviço de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Residência em Anestesiologia pela Universidade de Brasília (UNB). Título de Especialista em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Ladyer da Gama Costa Anestesiologista do Hospital do Servidor Público Estadual pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (CET-SP/IAMSPE).

Letícia Fuganti Campos Doutora em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral – Nutrição Humana (Ganep). Especialista em Educação em Diabetes pela Universidade Paulista (UNIP). Presidente do Comitê de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Membro do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD). Nutricionista pela Universidade Positivo.

Luciano Corrêa Ribeiro Médico Infectologista do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor-Assistente de Clínica Médica da Universidade de Cuiabá (UNIC), MT. Mestre e Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMT.

Luiz Roberto Ramos Médico Geriatra. Pesquisador 1C do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Mestre em Saúde Coletiva pela University of London, Inglaterra. Pós-doutor pela Harvard University, EUA. PhD em Gerontologia pela University of London, Inglaterra. Livre-Docente pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).

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Médico Intensivista do Hospital Albert Einstein, SP.

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Marair Gracio Ferreira Sartori Professora-associada, Livre-docente e Chefe do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina (Unifesp).

Maria Cristina Gonzalez Professora Titular do Programa de Pós-Graduação (PPG) de Saúde e Comportamento da Universidade Católica de Pelotas (UCPel), RS. Professora Colaboradora do PPG de Nutrição e Alimentos e do PPG de Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS. Pesquisadora Visitante do Pennington Biomedical Research Center da Louisiana State University, Louisiana, EUA. Coordenadora do Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição (Coconut), UFPel.

Maria Gabriela Baumgarten Kuster Uyeda Professora Adjunta do Departamento de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina (Unifesp).

Maria Isabel Toulson Davisson Correia Professora aposentada de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Minas Gerais (UFMG). Médica da Equipe ETERNA, Rede Mater Dei, BH.

Marina Franzim Munhoz Médica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Ex-estudante do Grupo de Pesquisa em Nutrição e Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFMT.

Marcelo Sepulveda Magalhães Faria Médico-Cirurgião pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Ciências da Saúde pela UFMT.

Melina Gouveia Castro Coordenadora da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Estadual Mário Covas – Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Coordenadora da Pós-graduação em Terapia Nutricional em Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Médica Nutróloga da EMTN do Hospital Israelita Albert Einstein, SP. Doutora em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran) e Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE). Residência em Nutrologia na FMUSP.

Miguel Aprelino Alito Medico Ortopedista da Clínica Genus – Cuiabá, MT. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT).

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Médica Nutróloga Clínica. Mestre em Nutrição Clínica. Ex-presidente da Sociedade Venezuelana de Nutrição Parenteral e Enteral. Membro da Comissão Científica da Ibero-Latin American Section-American Society of Paenteral and Enteral Nutrition (ILAS-ASPEN).

Paula Maciel Santos Médica graduada pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Infectologista do Hospital São Matheus – Cuiabá, MT.

Paula Pexe Alves Machado Nutricionista pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT. Doutoranda em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMT. Professora do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT.

Paulo Isao Sassaki Neto Cirurgião Vascular pela Faculdade de Cuiabá (Unic). Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Professor de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor e Presidente da Comissão de Internato do Curso de Medicina do Centro Univer sitário de Várzea Grande (Univag), MT.

Paulo Luiz Batista Nogueira Médico-Cirurgião Pediátrico pelo Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, SP. Mestre na Área de Cirurgia, Nutrição e Metabolismo pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Coordenador do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag).

Pedro Eder Portari-Filho Professor-associado do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio). Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Vice-presidente do CBC.

Pedro Hilton Andrade Filho Preceptor do Programa de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital do Servidor Público Estadual pelo Centro de Ensino e Treinamento do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (CET-SP/IAMSPE). Anestesiologista do Grupo SAMMEDI – Serviço de Anestesiologia, Medicina Perioperatória, Dor e Terapia Intensiva. Membro da Comissão Científica do Projeto ACERTO.

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Morella Vargas de Velázquez

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Pedro Luis Reis Crotti Médico-Cirurgião Pediátrico pela Universidade de São Paulo (USP) – Ribeirão Preto, SP. Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Coordenador do Curso de Medicina do Centro Universitário de Várzea Grande (Univag), MT.

Priscilla Ceci Lages Mestre em Nutrição e Saúde pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Nutricionista pela UFMG.

Sharlla Layana Leite Mendes Acadêmica de Medicina pela Universidade Federal do Piauí (UFPI).

Sergio de Souza Oliveira Professor-assistente do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Professor do Serviço de Anestesiologia do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM), da UFMT. Mestre em Ciências da Saúde pela UFMT. Título Superior em Anestesiologia pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA).

Vanessa Alvarenga Pegoraro Enfermeira. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Especialista em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE).

Vítor Mamoru Haida Médico pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Residência em Cirurgia Geral e Cirurgia do Aparelho Digestivo no Hospital de Clínicas da UFPR (HC-UFPR). Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral – Nutrição Humana (Ganep). Mestre em Clínica Cirúrgica pela UFPR. Professor-assistente da disciplina de Trauma da Universidade Positivo. Médico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Santa Cruz e Hospital São Vicente de Curitiba.

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Tenho muito orgulho e gratidão por lançar a 4a edição do livro ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória. O sucesso da 3a edição e das anteriores, somado às novas evidências dos últimos três anos, fizeram-nos tomar a decisão de lançar esta versão atualizada. Aliás, a proposta do Projeto ACERTO sempre foi a de melhorar cuidados perioperatórios com base na melhor evidência científica. E, como sabemos, o mundo caminha, a ciência prospera, novos dados são publicados na literatura e diretrizes mudam. Assim é a Medicina e, portanto, assim é a Cirurgia. Na verdade, assim é a Clínica Cirúrgica. O Projeto ACERTO começou em 2005 e, neste ano de 2020, completa 15 anos de história. O Projeto ACERTO tem, no seu curso, muitas publicações, adesões em todo o Brasil e por parte de várias sociedades médicas que nos apoiam. Essa menção é importante: em 2017, um ano após o lançamento da 3a edição deste livro, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e a Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE) lançaram, com alguns autores nacionais (todos os quais escreveram pelo menos um capítulo desta obra), a Diretriz Acerto de Cuidados Nutricionais no Perioperatório. Essa diretriz tem balizado muitas condutas de cuidados do paciente cirúrgico no nosso país. Nesta 4a edição, novas especialidades ganharam espaço no livro. A Anestesiologia, por exemplo, aumentou o seu espaço na obra com muitos e importantes novos capítulos. Para tanto, uma equipe de anestesiologistas do nosso país passou a compor o staff organizacional deste livro. Novos capítulos do ACERTO em Ginecologia e Geriatria vêm adicionar também mais conteúdo para a obra. Finalmente, um capítulo sobre Medicina Translacional ajuda o leitor a entender os princípios do projeto ACERTO. Quero agradecer imensamente a todos os autores e coautores desta obra que muito me orgulha. Espero que gostem. Boa leitura a todos. O Organizador

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Apresentação

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A ciência é imenso e inacabado edifício, construído ao longo de milênios pelas mãos de incontáveis famosos e anônimos. Dentre os primeiros e não menor que quaisquer dos notáveis encontra-se o médico e fisiologista francês Claude Bernard (1813-1878). Do conjunto de sua vasta contribuição, tem-se o conceito de estabilidade do meio interno como condição para o bom funcionamento do organismo, situação definida pelo norte-americano Walter Bradford Cannon (1871-1945) como “homeostase”. As doenças e as intervenções cirúrgicas voltadas ao tratamento daquelas constituem ameaça direta à homeostasia, acentuada pela presença de afeções clínicas subjacentes e por eventuais complicações “perioperatórias”. O delicado equilíbrio homeostático, essencial para a pronta e completa recuperação do paciente cirúrgico, requer a coordenação estratégica de várias ações corretivas. Estas constituem o objeto da atenção deste volume, “ACERTO, Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória”, agora em sua 4a edição. Sem perder de vista a extensão, a complexidade e a profundidade do assunto, as atualizações acrescentadas nas reedições do “ACERTO” trazem informações sistematizadas, atualizadas e consistentes com as melhores evidências disponíveis. Atende- se, destarte, a razão primeira desta obra, ou seja, qualificar a atenção multiprofissional e multidisciplinar, e maximizar a segurança e a eficiência dos cuidados oferecidos ao doente cirúrgico. Nesse contexto, têm destaque, no feixe de intervenções constantes da estratégia multimodal sistematizada no “ACERTO”: a informação do paciente, elemento fundamental para seu envolvimento ativo no processo terapêutico; a avaliação e a otimização do estado clínico, particularmente a nutrição e o metabolismo. Incluem-se aqui o jejum que precede e sucede as intervenções operatórias e a realimentação, os balanços hídrico, eletrolítico, calórico e nitrogenado. Nos períodos intra- e pós-operatório, os autores não se descuidam da proteção dos pulmões face à ventilação artificial, da oferta oxigênio aos tecidos, da regulação térmica, da modulação da hemostasia

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Prefácio da 4a edição

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e da mobilização do operado; da analgesia e do controle de náuseas e vômitos pós- operatórios, da preservação da resposta imunológica e da profilaxia das infecções no sítio cirúrgico. Não poderiam faltar considerações detidas acerca de intervenções cirúrgicas específicas (drenos, cateteres, preparo de cólon) e sobre situações particulares encontradas em determinadas especialidades, faixas etárias e aquelas associadas a doenças concomitantes. A distância entre sucesso e fracasso é um detalhe e, em cirurgia, todos os detalhes contam. E cada um deles é contado com igual atenção, em cada capítulo da obra aqui prefaciada. A ser objeto de leitura, releitura e consulta frequente; texto indispensável a quem se dedique aos cuidados perioperatórios e busque obsessivamente o melhor resultado possível. Sempre. Sem exceção, pois sem exceção é o que os pacientes esperam daqueles a quem se entregam. José Luiz Gomes do Amaral Professor Titular da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva do Departamento de Cirurgia da Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp). Mestre e Doutor em Cirurgia Vascular, Cardíaca, Torácica e Anestesiologia pela EPM-Unifesp. Livre-docente na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho – Unesp. Presidente atual da Associação Paulista de Medicina (APM) e das gestões 1999 a 2002 e 2002 a 2005. Presidente atual e Membro Titular da Academia de Medicina de São Paulo, da Academia Cristã de Letras de São Paulo e do Instituto Histórico e Geográfico de São Paulo (IHGSP). Membro Titular Honorário Nacional do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Ex-presidente da Associação Médica Brasileira (AMB) nas gestões 2005 a 2008 e 2008 a 2011. Ex-presidente da Associação Médica Mundial/World Medical Association na gestão 2011 a 2012. Membro da Academia Nacional de Medicina (ANM).

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É um renovado prazer escrever o prefácio para a terceira edição, totalmente revisada, atualizada e ampliada, do já reconhecido livro ACERTO – Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória, com edição do Professor José Eduardo de Aguilar-Nascimento e coedição de Cervantes Caporossi e Alberto Bicudo Salomão e publicado pela Editora Rubio. Minha grande satisfação deve-se ao fato de as duas edições anteriores terem se esgotado certamente pelo enorme interesse dos profissionais da equipe multiprofissional de saúde por este tema. A cada ano, o assunto mais se fortalece e é enriquecido com novas evidências científicas. Convém reconhecer o empenho incansável do professor Aguilar-Nascimento e sua equipe em criar, desenvolver e difundir, de forma pioneira e por longos anos, no Brasil, os conceitos e práticas de novos cuidados perioperatórios. Isso porque reduzem a morbidade, a mortalidade e o tempo de estadia hospitalar pós-operatórios. Regozijo-me, ainda, por este livro envolver fundamentalmente a aplicação na prática clínica de conceitos de metabologia e nutrição em cirurgia. Tal setor do conhecimento nos é muito caro há mais de 40 anos, por ocasião do início de nossa formação científica e acadêmica no Grupo de Metabologia e Cirurgia na Disciplina de Técnica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A aplicação na prática clínica cirúrgica de condutas desenvolvidas a partir de conhecimentos de metabologia, em particular quando integradas às demais disciplinas do cuidar, possibilita uma abordagem holística do paciente cirúrgico. Isso garante, evidentemente, melhor recuperação pós-operatória. Há mais de meio século vem-se acumulando um importante conhecimento sobre a repercussão em cirurgia de alterações do metabolismo hidreletrolítico, acidobásico e intermediário; das manifestações gastrintestinais, pulmonares e renais do paciente operado eletivamente; e do seu efeito sobre a recuperação pós-operatória. No entanto, os cirurgiões mais jovens, por vezes encantados com as fascinantes conquistas

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Prefácio da 3a edição

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tecnológicas e novas técnicas, aparentemente quase relegaram ao passado as lições da metabologia cirúrgica. O Projeto ACERTO, inspirado no predecessor ERAS, vem resgatar esse conhecimento e amparar novas atitudes clínicas, com base em evidências científicas atualizadas. Definem-se, de maneira clara e inequívoca, protocolos e oportunidades de intervenção que modulam o sistema imunológico e modificam a resposta inflamatória, ao mesmo tempo que corrigem deficiências e distúrbios da nutrição e do metabolismo. Desse modo, melhoram, sobremaneira, a resposta pós-operatória com vantagens tanto para o doente quanto para a comunidade. Poucas publicações em cirurgia transmitem um conhecimento organizado, de uso imediato, prático e calcado em evidências científicas comprovadas. A presente obra apresenta como maior qualidade seu cunho prático e de ensinamento distinto, que vem ganhando maior notoriedade nos últimos anos. Ela se destaca por sua informação atualizada, distribuída em seus 28 capítulos que englobam protocolos no pré-, no intra- e no pós-operatório de forma multidisciplinar e multiprofissional. Todos os capítulos ganham enorme expressão ao apresentarem elementos integrados entre a metabologia e o planejamento além da implementação de condutas nutricionais, metabólicas e anestésicas no paciente cirúrgico em geral e de várias especialidades cirúrgicas. A nova edição conta com a adição de capítulos que abordam os temas de probióticos e simbióticos em cirurgia, resposta metabólica ao jejum perioperatório e as mais recentes diretrizes brasileiras de jejum pré-opera tório da Sociedade Brasileira de Anestesia. Também contempla a importância da préhabilitação em cirurgia, assim como o uso inovador de protocolos do ACERTO em pediatria e ortopedia. Nota-se o cuidado na seleção dos autores dos capítulos, o que confere à obra caráter de multidisciplinaridade. Os autores dos capítulos são notórios especialistas, oriundos em sua maior parte da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), com a colaboração de diferentes faculdades de Medicina do país, além de colaboradores de serviços de ponta com rica experiência na prática clínica do Projeto ACERTO, que abrilhantam a obra. Temos a certeza de que esta publicação, depurada pelo tempo e por sucessivas reedições, está criteriosamente organizada e elaborada, em muito contribuirá para o melhor entendimento, na prática clínica cirúrgica, dos protocolos propostos pelo Projeto ACERTO, otimizando o cuidado integral do paciente. Trata-se de leitura obrigatória para os profissionais de saúde, que terão a oportunidade de se atualizar com os avanços da cirurgia moderna e, seguramente, inspirar-se para propiciar tais avanços aos pacientes sob seus cuidados.

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Dan L. Waitzberg Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Professor-associado do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coordenador do Laboratório de Metabologia e Nutrição em Cirurgia Digestiva do Departamento de Gastrenterologia (LIM 35) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Diretor-Presidente do Grupo de Nutrição Humana (Ganep).

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Estão de parabéns os autores e o professor Aguilar-Nascimento pela sua importante contribuição educacional para a Cirurgia Brasileira.

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AAGBI

Association of Anaesthetists of Great-Britain and Ireland

CPAP

pressão positiva contínua nas vias respiratórias

ACERTO

Acelerando a Recuperação Total Pós-Operatória

CPP

complicações pulmonares pósoperatórias

ACS

American College of Surgeons

CRF

capacidade residual funcional

ACTH

hormônio adrenocorticotrófico

DAD

dano alveolar difuso

ADH

hormônio antidiurético

DCc

débito cardíaco contínuo

AEN

avaliação do estado nutricional

Diten

Diretrizes de Terapia Nutricional

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

DIU

dispositivo intrauterino

AGSC

área de gordura subcutânea

DM1

diabetes melito tipo 1

AGV

área de gordura visceral

DM2

diabetes melito tipo 2

AMAT

área muscular abdominal total

duodenopancreatectomia

ASA

American Society of Anesthesiologists

DPOC

doença pulmonar obstrutiva crônica

ASG

avaliação subjetiva global

DRGE

doença do refluxo gastroesofágico

Aspen

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

DXA

dupla emissão de raios X

EMTN

equipe multidisciplinar de terapia nutricional

ERAS

Enhanced Recovery After Surgery

ERO

espécies reativas do oxigênio

Espen

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

ATP

adenosina trifosfato

ATQ

artroplastia total de quadril

AVE

acidente vascular encefálico

BCNP

bloqueio contínuo dos nervos periféricos

BIA

bioimpedância elétrica

Braspen/ SBNPE

Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

CAP

cateter de artéria pulmonar

CAS

Canadian Anesthesiologists’ Society

CBC

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

CCIH

Comissão de Infecção Hospitalar

CHO

carboidrato

CMIS

células mieloides imunossupressoras

Cochrane Cochrane Database of Systematic Reviews

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EVA

escala visual analógica

FAO

Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação

Felanpe

Federação Latino-Americana de Nutrição Enteral e Parenteral

FEVD

fração de ejeção do ventrículo direito

FiO2

frações inspiradas de oxigênio

FPP

força de preensão palmar

GPx

glutationa peroxidase

H2O2

peróxido de hidrogênio

hemoglobina

Lista de Siglas e Abreviaturas

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HUJM

Hospital Universitário Júlio Müller

PVB

bloqueio paravertebral

IAM

infarto agudo do miocárdio

RCN

Royal College of Nursing

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

RHA

ruídos hidroaéreos

Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar

ressonância magnética

Y de Roux

SaO2

saturação arterial de oxigênio

SAOS

síndrome da apneia obstrutiva do sono

SBA

Sociedade Brasileira de Anestesiologia

SDRA

síndrome do desconforto respiratório agudo

SIU

sistema intrauterino sistema nervoso central

Ibranutri IgA

imunoglobulina A

interleucina

IMC

índice de massa corporal

IME

índice de musculatura esquelética

Internuti

intervenção nutricional imediata

ISC

infecção de sítio cirúrgico

LEC

líquido extracelular

LIC

líquido intracelular

SNC

LOS

tempo de internação (do inglês, length of stay)

SNG

sonda nasogástrica

SNJ

sonda nasojejunal

MBSAQIP Programa de Acreditação e Melhoria da Qualidade em Cirurgia Metabólica e Bariátrica

SOCS3

supressor de sinalização de citocinas 3

massa de gordura

SOD

superóxido dismutase

massa magra

SRPA

sala de recuperação pósanestésica

MRA

manobras de recrutamento alveolar

SUS

Sistema Único de Saúde

TAP

plano transverso do abdome/ abdominal

neuroestimulador

NNCG

Norwegian National Consensus Guideline

translocação bacteriana

óxido nítrico

TCE

trauma cranioencefálico

NPO

nada pela boca (do latim, nil per os)

TEV

tromboembolismo venoso

NRS

Nutritional Risk Screening

TGI

trato gastrintestinal

NVPO

náuseas e vômitos no pósoperatório

TGP

terapia nutricional parenteral

TMM

tecido magro macio

terapia nutricional

TNE

terapia nutricional enteral

TNF

fator de necrose tumoral

O2–

ânion superóxido

radical hidroxila

OMS

Organização Mundial da Saúde

ONOO–

espécies reativa do nitrogênio

Origami

Otimizando a Recuperação durante Internação na Ginecologia |Atendimento à Mulher de modo Integral

TNP

terapia nutricional parenteral

Treg

células T reguladoras

TRN

triagem de risco nutricional

ultrassom/ultrassonografia

UTI

unidade de terapia intensiva

volume corrente

VDFVD

volume diastólico final de ventrículo direito

obesidade sarcopênica

PCR

parada cardiorrespiratória

PC-R

proteína C-reativa

PEEP

pressão positiva expiratória final

VNIPP

POPF

previsão para fístula pancreática pós-operatória

ventilação não invasiva por pressão positiva

ΛPP

variação da pressão de pulso

Prx(s)

peroxirredoxinas

VPP

ventilação pulmonar protetora

PTN

proteína

VPS

variação da pressão sistólica

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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO, 1 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Processo de Implantação de um Protocolo Multimodal, 9 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Auditoria em Cirurgia, 19 Alberto Bicudo Salomão • José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Medicina Translacional e Cirurgia, 33 Maria Isabel Toulson Davisson Correia

Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do Paciente Cirúrgico, 41 Diana Borges Dock-Nascimento • José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Informação Pré-operatória, 53 Alberto Bicudo Salomão • Marina Franzim Munhoz • Camilla de Castro Dias

Terapia Nutricional Perioperatória, 63 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Diana Borges Dock-Nascimento • Bruna Souza da Silva • Jessika Cadavid Sierra • Paula Pexe Alves Machado • Barbara Genaro • Andrea Guimarães Colluci • Evelin Brandalero

Prebióticos, Probióticos e Simbióticos em Cirurgia, 77 Maria Isabel Toulson Davisson Correia • Priscilla Ceci Lages

Composição Corporal em Cirurgia e Pré-habilitação, 101 Maria Cristina Gonzalez

Resposta Metabólica ao Jejum Perioperatório, 117 Antonio Carlos L. Campos • Vítor Mamoru Haida • Letícia Fuganti Campos

Abreviação do Jejum Pré-operatório, 129 Alberto Bicudo Salomão • José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Kátia Bezerra Veloso

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Sumário

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Prevenção do Tromboembolismo Venoso no Paciente Cirúrgico, 149 Alberto Bicudo Salomão • José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Paulo Isao Sassaki Neto

Evidência Atual para Preparo Mecânico do Cólon, 169 José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Princípios de Medicina Perioperatória na Recuperação Acelerada após a Cirurgia, 179 Luiz Eduardo Imbelloni

Uso Racional do Oxigênio Perioperatório, 199 Talison Silas Pereira • Pedro Hilton Andrade Filho • Daniel da Escóssia Melo Sousa • Ladyer da Gama Costa

Hidratação Venosa Perioperatória, 209 João Manoel Silva Jr. • Talison Silas Pereira

Ventilação Pulmonar Protetora, 225 Talison Silas Pereira • Eduardo Silva de Assis Brasil

Hipotermia no Período Perioperatório, 235 Talison Silas Pereira • Flávio Willamis Ferreira Melo Júnior • Débhora Geny de Sousa Costa

Uso Racional de Dispositivos Hemodinâmicos Invasivos, 243 Carlos Gustavo dos Santos Silva

Bloqueios Contínuos Dentro do ACERTO, 249 Luiz Eduardo Imbelloni

Realimentação Precoce no Pós-operatório, 267 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Pedro Eder Portari-Filho • Guilherme de Andrade Gagheggi Ravanini

Uso Racional de Sonda Nasogástrica e Drenos, 279 Cervantes Caporossi • Marcelo Sepulveda Magalhães Faria • Jesús Velázquez Gutiérrez • Morella Vargas de Velázquez

Uso Racional de Antibióticos e Condutas Profiláticas contra Infecção do Sítio Cirúrgico, 295 Alberto Bicudo Salomão • Luciano Corrêa Ribeiro • Paula Maciel Santos • Pedro Eder Portari-Filho • Guilherme de Andrade Gagheggi Ravanini

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Prevenção de Náuseas e Vômitos no Pós-operatório, 323 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Sergio de Souza Oliveira • Katia Gomes Bezerra de Oliveira • Talison Silas Pereira

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Analgesia no Perioperatório, 331 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Sergio de Souza Oliveira • Cervantes Caporossi • Alberto Bicudo Salomão • João Manoel Silva Jr.

Mobilização Ultraprecoce no Pós-operatório, 345 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Gibran Roder Feguri • Anna Carolina Franco • Alberto Bicudo-Salomão

Projeto ACERTO no Paciente Cirúrgico Crítico, 357 Diogo Toledo • Melina Gouveia Castro • José Eduardo de Aguilar Nascimento • João Manoel Silva Jr.

Projeto ACERTO em Cirurgia Bariátrica, 373 Gunther Peres Pimenta • José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Projeto ACERTO em Cirurgia Cardiovascular, 383 Gibran Roder Feguri • Domingo Marcolino Braile • José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Anna Carolina Franco

Projeto ACERTO em Ginecologia, 405 Maria Gabriela Baumgarten Kuster Uyeda • Marair Gracio Ferreira Sartori

Projeto ACERTO em Cirurgia Torácica, 415 Pedro Luis Reis Crotti • Geraldo Messias Santos Silva • Daniella Borges Dock-Pereira • Cervantes Caporossi

Projeto ACERTO em Cirurgia Pediátrica, 425 Paulo Luiz Batista Nogueira • Carlos Augusto Leite de Barros Carvalho

Projeto ACERTO em Ortopedia, 439 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Miguel Aprelino Alito

Projeto ACERTO em Pacientes Geriátricos com Fratura de Fêmur, 447 Luiz Eduardo Imbelloni

Projeto ACERTO no Paciente Idoso, 461 José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Diana Borges Dock-Nascimento • Luiz Roberto Ramos • Eduardo Antonio Cardoso

Papel da Enfermagem no Projeto ACERTO, 471 Vanessa Alvarenga Pegoraro • Cervantes Caporossi • José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Índice, 481

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José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Introdução A distância entre a teoria e a prática baseada em evidências é grande e já foi descrita e quantificada anteriormente.1 Na prática clínica, três fatores parecem ser os principais determinantes no dia a dia do profissional de saúde: 1. Nível da evidência científica (pelo menos aquilo que o profissional julga ser a melhor conduta). 2. Sistema de saúde e contexto da prática profissional (acadêmico versus não acadêmico). 3. Presença de facilitadores de adesão à boa prática. Os dois primeiros determinantes exigem, respectivamente, pesquisa em boa base de informação e hospitais com excelente qualidade de aparelhamento. São objetivos de médio ou longo prazo, pois exigem educação médica e investimentos na área de saúde. Por outro lado, os facilitadores locais de adesão às boas práticas (protocolos e diretrizes) são mecanismos implementados para assegurar que condutas reconhecidamente benéficas, associadas à redução da morbidade e da mortalidade em bons estudos (randomizações, controles, revisões sistemáticas e metanálises), não sejam esquecidas pelos profissionais de saúde no dia a dia da prática clínica. 2 Atualmente, várias sociedades médicas, inclusive a Associação Médica Brasileira (AMB), estão engajadas no desenvolvimento de diretrizes e protocolos clínicos que melhorem a qualidade de atendimento no Brasil. Seguir os protocolos e basear-se em estudos científicos são as exigências defendidas como forma de tentar padronizar a prática e torná-la mais segura em benefício do paciente e do próprio médico.3 Contudo, o que é científico para os médicos tem diferentes referências. Muitos citam expressões como “protocolos”, “literatura”, “rotinas”, “livros-texto” e “estudos científicos” para conceituar uma boa prática clínica.

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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Uchoa & Camargo Jr. (2006)3 relatam, em interessante estudo sobre uso de protocolos com médicos intensivistas, frases como as seguintes: [...] pode-se dizer que alguns médicos, embora procurem ser criteriosos no sentido de se guiar pelas evidências de trabalhos, consensos e literatura, não abrem mão, não devem abrir mão de suas experiências porque na literatura não tem consenso. E se o serviço não tem experiência [...] Não é recomendável se fazer algo que não tem evidência na literatura, no protocolo, mas se faz porque o que mais importa é a melhora do paciente.

Na verdade, muitas vezes, as decisões se baseiam em conhecimentos que o médico aprendeu com outro médico (residente mais idoso, professor, entre outros), há 10, 20, 30 anos. A subjetividade é um campo farto frequentemente rotulado como “experiência” ou “bom senso”. Existe de tudo, porém em diversas ocasiões com poucas evidências. As defesas de um ponto de vista às vezes são anedóticas, e expressões do tipo “sempre fiz assim e deu certo”, “nunca tive complicações com essa prescrição”, “vamos esperar que surjam mais trabalhos sobre isso” ou “já tive um caso em que fiz assim e não deu certo” são bastante utilizadas em discussões médicas. A Tabela 1.1 mostra os paradigmas tradicionais e os da Medicina baseada em evidências. Os principais problemas para os cirurgiões a fim de que sigam protocolos estão apresentados na Tabela 1.2.

Imaginário e Realidade Um problema sério na subjetividade e na conduta médicas, não fundamentadas em protocolos, é o imaginário sobre o que se faz no dia a dia. Há alguns anos, antes do Projeto ACERTO, realizamos uma pesquisa entre 12 cirurgiões do serviço de Cirurgia Geral do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) sobre o uso de antibióticos em cirurgia. Uma das perguntas era: “O senhor prescreve antibioticoprofilaxia em Tabela 1.1 Paradigma tradicional e o da Medicina baseada em evidências para a terapia médica Paradigma tradicional

Experiência do cirurgião Número de casos Conduta do professor Paradigma atual (Medicina baseada em evidências) Tipo de informação

Nivel de evidência

Ensaios clínicos randomizados

Alto

Metanálises

Alto

Revisões sistemáticas

Alto

Experiência de expert

Baixo

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Tabela 1.2 Principais problemas encontrados pelos cirurgiões para seguir protocolos Fragmentação da equipe Falta de comunicação e de reuniões de serviço Muita energia gasta em outras funções e pouca em cuidados médicos Personalidade autossuficiente dos cirurgiões Alta complexidade de técnica e cuidados cirúrgicos Sistema de informação defasado Pouco retorno financeiro nos empregos ou convênios em que atuam Corpo clínico aberto propiciando a vários médicos condutas individuais sem vínculo com o “protocolo do hospital” Falta de análise do hospital ou de outros órgãos pelos resultados clínicos observados e comparados Fonte: adaptada de Sutherland & Ganous, 2007.4

operações eletivas com ressecção intestinal?” Onze dos 12 cirurgiões que responderam à pergunta o fizeram com uma afirmativa. Ao mesmo tempo, uma investigação prospectiva nas últimas 80 cirurgias com ressecção intestinal do serviço mostrou que a antibioticoprofilaxia por até 24h no pós-operatório só foi utilizada por 10% dos pacientes.5 Esse fato, apresentado na reunião do serviço, mostrou aos colegas do Departamento de Cirurgia do HUJM a contradição entre o imaginário e a realidade em condutas médicas. Nos últimos anos, a experiência do Projeto ACERTO (Figura 1.1) mostrou a vantagem de o profissional seguir protocolos. Os resultados do trabalho ao longo de cinco anos serão mostrados mais detalhadamente em outro capítulo deste livro. A implementação desse protocolo desde 2005 fez baixarem os índices de mortalidade, de morbidade e o tempo de internação hospitalar no HUJM. Após a implantação do Projeto ACERTO, outra auditoria realizada sobre a utilização de vários elementos do projeto, entre os cirurgiões e residentes do serviço, mostrou que imaginário e realidade também andam juntos, mesmo dentro de um protocolo de cuidados.6 Algumas das informações observadas na auditoria foram: As rotinas de jejum pré-operatório de 8h, na primeira fase, e de 2h, na segunda fase, foram realizadas por menos de 2% dos pacientes (fase pré-ACERTO = 16[8 a 27] h versus fase pós-ACERTO = 4,5[1,6 a 19] h; p<0,01). Por sua vez, prescreveu-se realimentação precoce no primeiro dia de pós-operatório (já existente nos protocolos antes e depois do ACERTO) para 40,8% dos pacientes na fase pré-ACERTO e para 85,7% na fase pós-ACERTO (p = 0,01). Recomendou-se suporte nutricional pré-operatório para desnutridos em 53% dos pacientes nas duas fases. Já o volume de hidratação no pós-operatório menor que 2L/dia foi prescrito em 48,7% na fase pré-ACERTO (2,3[0,75 a 12]L) e para 83,7% (p<0,01) dos pacientes na fase pós-ACERTO (1,4[0,0 a 7,0]L).

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Protocolos de Decisão Médica – Um dos Pilares do Projeto ACERTO

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Pré-habilitação

Videocirurgia

Anestesia moderna

Não usar SNG de rotina

Terapia nutricional perioperatória

Preparo do cólon para casos selecionados

Restrição de líquidos IV intra- e pós-operatórios

Figura 1.1 Principais elementos do Protocolo ACERTO SNG: sonda nasogástrica; IV: via intravenosa.

O volume de hidratação igual ou inferior a 30mL/kg foi prescrito para 48,7% dos pacientes na primeira fase (32[10 a 146]mL/kg) e para 83,7% (17[0 a 96]mL/kg) na segunda fase (p<0,01). Seguiu-se a rotina de não usar antibióticos em cirurgia limpa em 55,6% dos pacientes na fase pré-ACERTO e em 81,6% na fase pós-ACERTO (p = 0,03). Prescreveu-se antibioticoprofilaxia por até 48h para cirurgias potencialmente contaminadas para 32% e 39% dos pacientes nas duas fases, respectivamente (p>0,05). A conclusão desse trabalho foi que, embora o Projeto ACERTO tenha melhorado os resultados pós-operatórios, a adesão, em algumas rotinas, continuava baixa entre médicos do serviço. Por esse motivo, as auditorias no serviço são de extrema importância. Um capítulo especialmente sobre esse tema pode ser visto neste livro (Capítulo 3, Auditoria em Cirurgia). A auditoria é uma excelente ferramenta para aprimorar a qualidade de atendimento de um serviço. A Figura 1.2 mostra a evolução do número de operações entre os anos 2002 e 2008. Observa-se o aumento do número de casos operados após 2005 com a adoção do Protocolo ACERTO. A apresentação de dados como este estimula o corpo clínico à continuação da experiência, que trouxe importantes mudanças no Departamento de Cirurgia do HUJM.

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Antonio Carlos L. Campos • Vítor Mamoru Haida • Letícia Fuganti Campos

Recomendações do Protocolo

A C ERTO ^^O

jejum pré-operatório aumenta a resistência à insulina antes e após o ato cirúrgico.

^^A

abreviação do jejum pré-operatório reduz a resistência insulínica pela metade.

^^A

resistência à insulina e a hiperglicemia são responsáveis pelo aumento de complicações pós-operatórias.

Introdução O jejum prolongado antes de uma cirurgia de grande porte acarreta alterações metabólicas que influenciam a recuperação dos pacientes. Ocorrem diversas alterações metabólicas durante o período de jejum para garantir a manutenção da homeostase. As adaptações metabólicas que ocorrem no organismo em inanição, caracterizada pelo jejum prolongado, possibilitam diminuir o gasto energético basal e o catabolismo proteico. Estas alterações são fundamentais para a sobrevivência, pois evitam o esgotamento total de proteínas musculares. Todas essas alterações, em maior ou menor grau, irão suscitar, por parte do organismo, a chamada resposta metabólica ao jejum.1-10 Por meio da alimentação, ingerimos a quantidade de macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras) necessários para fornecer energia requerida para manter a homeostase. Estes nutrientes podem ser catabolizados em diversos tecidos para fornecer energia ou podem sofrer processo anabólico, para a formação de compostos destinados a funções plásticas, como a formação de células e tecidos ou de depósito energético. Em condições normais, a ingestão de nutrientes e o gasto energético estão em equilíbrio. Segundo Felig et al. (1983),11 um indivíduo adulto masculino normal

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Resposta Metabólica ao Jejum Perioperatório

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

consome aproximadamente 1kcal/min de energia em estado basal.11 O cérebro consome cerca de 20% das calorias basais e parece ter uma demanda mais constante de energia do que o resto do organismo. O fígado e as vísceras abdominais consomem cerca de 30%, o coração 5% e os rins 10% destas calorias. O restante é consumido pelos tecidos musculares e demais tecidos orgânicos. No jejum, mesmo com a diminuição do gasto energético basal, persiste a necessidade energética nos tecidos para que as funções vitais do organismo não sejam prejudicadas. Para que isso ocorra há degradação de substâncias que funcionam como depósito energético, como o glicogênio e o triacilglicerol, em diversos locais no organismo.1-3 O jejum pré-operatório longo aumenta a resistência à insulina e torna o paciente mais sensível à ação de hormônios catabolizantes, normalmente liberados em decorrência da agressão cirúrgica. Esta resistência à insulina acarreta consequências metabólicas que culminam com complicações pós-operatórias que podem ser evitadas, particularmente episódio de hiperglicemia, com a abreviação deste jejum.6,7 As alterações metabólicas que acontecem durante o jejum são parte da estratégia de adaptação e, portanto, permitem a sobrevivência, ao conservar energia para órgãos vitais pelo maior tempo possível. Estas alterações no metabolismo serão detalhadas a seguir.

Vias metabólicas no estado pós-prandial O processo de digestão inicia-se com a mastigação e com enzimas salivares e continua com as secreções gástrica e biliopancreática. Os macronutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras) presentes na dieta regular do indivíduo bem alimentado sofrem processo de digestão e formam o quimo. Este é absorvido ao chegar no intestino delgado.5 Os carboidratos são absorvidos após digestão inicial, na borda em escova dos enterócitos. As hexoses (glicose, frutose e galactose), após sua absorção, são convertidas em glicose no fígado e assim disponibilizadas para outros tecidos. Um importante hormônio que está envolvido neste processo é a insulina, que é o mais importante hormônio anabolizante do organismo, com liberação em resposta à ingestão de qualquer tipo de macronutriente. Os nutrientes estimulam a liberação da insulina pelas células beta do pâncreas de maneira dose-dependente. Ao ser liberada, permite a entrada de glicose nas células de diversos tecidos, ao aumentar o número de transportadores de glicose (GLUT4) na membrana das mesmas. Destaca-se que a insulina não é ativa diretamente na captação de glicose em todas as células, mas apenas no músculo e gordura. Em outras células, a captação de glicose é determinada pela concentração de glicose plasmática. Assim, de forma indireta, a insulina influencia a absorção de glicose em todas as células, inclusive naquelas onde não está diretamente envolvida.8

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O fígado, o grande maestro do metabolismo, tem grande importância no destino da glicose proveniente da dieta. Quando o nível desta substância está aumentado, há incremento da produção de glicogênio no fígado e nos tecidos musculares periféricos mediante ativação da glicogênese (Figura 10.1). O restante da glicose pode ser convertida em lipídios no fígado e no tecido adiposo periférico ao ser transformada em piruvato e após em acetil-CoA pela via glicolítica. Assim duas importantes estruturas de reserva energética (glicogênio e lipídios) são formadas.12 As proteínas são hidrolisadas no intestino proximal, originando os peptídios e aminoácidos, que são absorvidos pelos enterócitos do intestino delgado por carreadores específicos. São absorvidos preferencialmente na forma de di ou tripeptídios ou na forma de aminoácidos livres. Os aminoácidos, ao caírem na circulação portal, são em parte metabolizados no fígado para a síntese proteica hepática. A maior parte segue na circulação, sendo metabolizada nos tecidos periféricos, onde são responsáveis pela síntese proteica periférica. Os aminoácidos não são armazenados, diferentemente do que ocorre com os carboidratos e lipídios. No período pós-prandial, o excesso de aminoácidos pode ser convertido em lipídios por intermédio de compostos intermediários, como o piruvato. Os lipídios provenientes da dieta, em geral na forma de triglicerídeos, são degradados em glicerol e ácidos graxos, os quais são absorvidos por meio de micelas, sendo

Pâncreas Fígado Glicose

Intestino

Glicogênio

Insulina Aminoácidos

Piruvato Lipídios

Glicose Proteínas

Cérebro

Ureia

Aminoácidos Lactato

VLDL

Lipídios Veia porta Quilomícrons

Lipídios Tecido adiposo

Lactato

Eritrócitos

Tecido muscular

Glicogênio

Figura 10.1 Inter-relação metabólica em indivíduo após alimentação VLDL: lipoproteína de muito baixa intensidade. Fonte: adaptada de Campos et al., 2013.6

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Resposta Metabólica ao Jejum Perioperatório

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lançadas no sistema linfático na forma de quilomícron. Este é composto por moléculas de triglicerídeos, revestido por colesterol, proteínas e fosfolipídios. Os quilomícrons são lançados no sistema linfático intestinal, o qual desemboca na circulação venosa central através do ducto torácico. Os triglicerídeos de cadeia média, por sua vez, têm absorção diferenciada. Eles são absorvidos em parte de forma intacta (cerca de 30%) ou sofrem degradação pela lipase presente nos enterócitos, sendo degradados em três moléculas de ácido graxo e uma molécula de glicerol. Após a absorção, estes são reesterificados e transportados via circulação portal. Os lipídios originados do metabolismo hepático são transportados via circulação sistêmica ligados a lipoproteínas de densidade muito baixa, conhecidas como lipoproteína de muito baixa intensidade (VLDL). Como pôde ser observado anteriormente, no estado pós-prandial, quando há abundante quantidade de nutrientes absorvidos, as vias anabólicas predominam em relação às vias catabólicas. Note-se que os três macronutrientes podem dar origem a lipídios, e que os aminoácidos não podem ser armazenados. Entretanto, não é possível produzir glicose a partir dos lipídios. A gliconeogênese só é possível a partir de aminoácidos. Neste contexto, a glicose é a principal fonte energética de todos os tecidos, tanto para glicogênese e lipogênese hepática e periférica como para a síntese proteica. Todos estes esforços são realizados para acumular energia, pois o organismo sabe que momentos de escassez podem estar por vir.

Metabolismo no jejum inicial As baixas concentrações glicêmicas decorrentes do jejum suprimem a liberação de insulina e estimulam a liberação de glucagon pelas células alfa pancreáticas. Este hormônio é importante estimulante do catabolismo do glicogênio e dos lipídios, além de induzir resistência periférica à ação insulínica.12,13 Nas primeiras horas de jejum, o nível glicêmico é mantido à custa da glicogenólise hepática e periférica. Entretanto, as quantidades de glicogênio armazenadas no fígado e nos tecidos musculares não são muito significativas. Em um indivíduo normal, do sexo masculino, pesando 70kg, a reserva energética em forma de glicogênio não ultrapassa 190g, sendo cerca de 70g estocados no fígado e 120g estocados no tecido muscular. Esta quantidade de carboidratos fornece somente cerca de 760kcal de energia. O estoque de glicogênio diminui consideravelmente nas primeiras 12h de jejum e é quase inexistente após 24h.3-5 Com o jejum, a lipogênese é diminuída e o lactato, piruvato e aminoácidos que antes eram utilizados por esta via são desviados para a formação de glicose por intermédio do ciclo de Cori e da gliconeogênese hepática. A alanina se destaca neste papel, por poder ser metabolizada no fígado, dando origem à glicose, no processo conhecido como ciclo alanina-glicose. A manutenção das funções orgânicas à custa de

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maioria dos tecidos, inclusive pelo fígado. Os lipídios estão armazenados na forma de triglicerídeos nos tecidos adiposos. A hidrólise de cada molécula de triglicerídeo produz três ácidos graxos e uma molécula de glicerol. Os ácidos graxos são utilizados como fonte energética por diversos órgãos, como coração, músculo esquelético, fígado e rins.3-5,12 O tecido adiposo de um homem normal de 70kg contém cerca de 15.000g de lipídios, o equivalente a 135.000kcal. Por meio da lipólise, nos períodos de jejum prolongado, é possível saciar a necessidade energética da grande maioria dos tecidos. Existem, entretanto, como já citado anteriormente, tecidos que não utilizam ácidos graxos como fonte calórica, como cérebro e sistema nervoso central, eritrócitos, testículos, medula renal e tecidos embriônicos.13 Para estes tecidos, a acetil-CoA proveniente da beta-oxidação dos ácidos graxos é convertida em acetoacetato e betahidroxibutirato (corpos cetônicos) pelas mitocôndrias hepáticas. A produção de corpos cetônicos reduz a gliconeogênese hepática e, consequentemente, a utilização de aminoácidos para a produção de glicose no fígado. Este processo de mudança da fonte energética destes tecidos (glicose por corpos cetônicos) poupa a degradação de proteí nas no tecido muscular. Somente após a utilização da maior parte da reserva lipídica é que ocorre novamente degradação de proteínas e utilização de aminoácidos como fonte calórica. Nesta grave situação de inanição é grande o risco de óbito.12,14-16 Homeostase

da glicose no jejum

O jejum prolongado no pré-operatório deve ser evitado nos protocolos perioperatórios modernos.17 Ruderman (1975),18 ao estudar pacientes obesos submetidos a jejum prologado para induzir perda ponderal, demonstrou os efeitos do jejum sobre os processos utilizados para manter a homeostase da glicose.18 Didaticamente, dividiu este processo em cinco fases. É sabido que estas fases não são estanques e que ocorrem simultaneamente (Figura 10.4). A fase I é o estado pós-prandial, no qual níveis altos de glicose exógena são ingeridos, sendo esta a principal fonte glicêmica nesta fase. Altos níveis de insulina secretados nesta fase fazem com que, rapidamente, ocorra redução na glicemia, sendo a glicose transportada para o citoplasma celular. Ocorre, então, a glicólise, e o excesso de glicose é transformado em glicogênio (glicogênese) ou em lipídios (lipidogênese). A fase II é a fase de jejum inicial. Após algumas horas da administração da dieta, os níveis de glicose exógena diminuem, sendo a glicogenólise responsável pela manutenção de níveis glicêmicos nesta fase. Como os níveis de glicogênio são limitados, há aumento da gliconeogênese hepática a partir de lactato, glicerol e alanina, dentre outros, sendo esta a fase III. Estas fases ocorrem aproximadamente nas primeiras 24h de jejum, na dependência do estado nutricional prévio ao jejum e à quantidade de alimento ingerido. A fase IV inicia-se após o 1o dia de jejum, sendo caracterizada pelo predomínio da via gliconeogênica. Passados alguns dias, há diminuição da taxa de gliconeogênese, sendo a produção de corpos

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Resposta Metabólica ao Jejum Perioperatório

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III

40 Exógeno

Glicose utilizada (g/h)

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Glicogênese

Glicogênio

0 4

Horas

Dias

Figura 10.4 As cinco fases da homeostase da glicose no jejum Fonte: adaptada de Ruderman et al., 1976.19

cetônicos aumentada. Isto possibilita ao organismo reduzir a degradação de proteínas com intuito de fornecimento de energia. Esta é a fase V. Neste período, a taxa de gliconeogênese mantém-se constante, porém em patamar menor do que na fase IV. Um resumo destas fases é mostrado na Tabela 10.1. Tabela 10.1 Fases dos processos utilizados para manter a homeostase da glicose Fase

Origem da glicose sanguínea

Tecidos utilizando glicose

Principal combustível do cérebro

Exógena

Todos

Glicose

Glicogênio Gliconeogênese hepática

Todos, exceto fígado Tecido muscular e adiposo em velocidade diminuída

Glicose

III

Gliconeogênese hepática Glicogênio

Todos, exceto fígado Tecido muscular e adiposo em velocidade intermediária entre II e IV

Glicose

Gliconeogênese hepática e renal

Cérebro, eritrócitos, medula renal Pequena quantidade por músculos

Glicose Corpos cetônicos

Gliconeogênese hepática e renal

Cérebro em velocidade diminuída, eritrócitos, medula renal

Corpos cetônicos Glicose

Fonte: adaptada de Ruderman et al., 1976.19

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Talison Silas Pereira • Pedro Hilton Andrade Filho • Daniel da Escóssia Melo Sousa • Ladyer da Gama Costa

Recomendações do Protocolo

A C ERTO ^^Oxigênio

é um dos gases mais prescritos na prática médica moderna.

^^Embora

fundamental para manutenção da vida, seu uso em excesso traz efeitos deletérios multissistêmicos, com repercussões pulmonares, cardiovasculares, imunológicas, entre outras.

^^Em

adultos submetidos à anestesia geral, o uso de frações inspiradas de oxigênio (FiO2) elevadas no intraoperatório reduz o risco de infecção de sítio cirúrgico (ISC).

^^Altas

FiO2 têm benefício fraco ou pouco significativo sobre a profilaxia de náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO).

^^No

quesito ventilação protetora, o alvo após a garantia da via respiratória é ajustar a FiO2 em valores ≤40%, com o intuito de utilizar a menor taxa de FiO2 possível para manter saturação periférica de oxigênio (SpO2) ≥94%.

^^O

uso de oxigênio deve ser individualizado para cada paciente, levando-se em consideração suas comorbidades e situação clínica.

Considerações sobre essas Recomendações O oxigênio é uma molécula indispensável à vida, obtido por meio da respiração pulmonar e consumido na respiração celular, atuando como o aceptor final da cadeia transportadora de elétrons da mitocôndria para geração de adenosina trifosfato (ATP). O oxigênio é, indiscutivelmente, um dos fármacos mais utilizados na prática moderna, sendo o pilar para tratamento de uma série de condições agudas e crônicas, na tentativa de se evitar hipóxia tecidual. Em contrapartida, quando empregado de maneira excessiva, provoca hiperóxia com consequente formação de espécies reativas

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Uso Racional do Oxigênio Perioperatório

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do oxigênio, que atuam como radicais livres, gerando oxidação e inflamação teci dual com dano sistêmico.1,2 Neste capítulo, serão abordados os efeitos biológicos da oxigenoterapia e suas implicações no perioperatório, tais como sua relação com a infecção de sítio cirúrgico (ISC), náuseas e vômitos, lesão pulmonar e outras condições clínicas, tais como acidente vascular encefálico (AVE), traumatismo, infarto agudo do miocárdio (IAM), parada cardiorrespiratória (PCR) e sepse, enfatizando seu uso racional, com base nas evidências mais atuais a respeito do tema.

Definição de Hipóxia e Hiperóxia Hipoxemia é convencionalmente definida como valores de pressão parcial de oxigênio (PaO2) e SpO2 inferiores a 80 a 100mmHg e 92% a 94%, respectivamente. As principais causas envolvidas na hipoxemia são redução da fração inspirada de O2 (FiO2), hipoventilação, distúrbio ventilação-perfusão e shunt cardíaco direita-esquerda. Hiperóxia é definida como suprimento em excesso de oxigênio, ou seja, qualquer FiO2 maior que 21%, enquanto hiperoxemia ou hiperóxia arterial é definida quando a PaO2 é maior que os valores de normalidade (80 a 100mmHg). Os valores de cutoff citados são geralmente aceitos, podendo haver variabilidades interindividuais e/ou a depender da referência considerada.3

Efeitos Biológicos da Oxigenoterapia Apesar de sua função primordial na respiração celular, o oxigênio apresenta efeito sobre diversos sistemas no organismo, principalmente quando em excesso. A hiperóxia ao aumentar a produção de espécies reativas do oxigênio (ERO) como ânion superóxido, radical hidroxila e peróxido de hidrogênio provoca lesão quando supera o sistema antioxidante celular, culminando em resposta inflamatória, apoptose e lesão tecidual. Dentre os vários sistemas, o respiratório e o cardiocirculatório são os mais afetados (Figura 15.1).4 Altas FiO2 estão relacionadas com a diminuição do volume pulmonar e hipoxemia por atelectasia absortiva, hipercapnia e danos às vias respiratórias e ao parênquima pulmonar, como traqueobronquite e dano alveolar difuso (DAD), ou seja, aumento da incidência de complicação pulmonar pós-operatória. A atelectasia absortiva resulta da lavagem do nitrogênio alveolar pelo oxigênio, que, ao ser absorvido pelo sangue, provoca diminuição do volume alveolar e, consequentemente, colapso alveolar. O aumento de citocinas pró-inflamatórias, número de macrófagos e neutrófilos resulta em dano tecidual de maneira dependente de dose e tempo.4 Com relação ao sistema circulatório, a hiperóxia resulta em vasoconstrição periférica, levando a aumento da resistência vascular sistêmica, elevando a pressão arterial transitoriamente. Este aumento leva à ativação do reflexo barorreceptor, que,

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NADPH oxidase

SOD2 –

H2O2

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H2 O O2

–

SOD1

ONOO Catalase

Gpx

H2O2

H2 O Prx(s)

Fe+2

–

Sinalização celular Oxidação de proteínas Peroxidação de lipídios Dano ao DNA Morte celular

Fe+3 *OH

Figura 15.1 Mecanismo de lesão celular induzido por hiperóxia. A exposição prolongada a hiperóxia resulta na formação de O2– provenientes da mitocôndria e do complexo NADPH oxidase, sendo convertido em H2O2, que finalmente é convertida em H2O por GPx e catalase. No entanto, quando em excesso, ambos, O2– e H2O2, que atuam como radicais livres, oxidando proteínas e lipídios intracelulares, ou convertidos em ONOO– e OH, acentuam ainda mais o dano celular. GPx: glutationa peroxidase; H2O2: peróxido de hidrogênio; NO: óxido nítrico; O2–: ânion superóxido; OH: radical hidroxila; ONOO–: espécie reativa do nitrogênio; Prx(s): peroxirredoxinas; SOD: superóxido dismutase Fonte: adaptada de Budinger et al., 2015 (apud Sjöberg).4

por intermédio do nervo vago, provoca redução da frequência cardíaca e, consequentemente, do débito cardíaco. O mecanismo pelo qual a hiperóxia induz vasoconstrição não é claramente definido, sendo as principais teorias: Aumento de rigidez da membrana eritrocitária com dificuldade de passagem pelo leito microvascular. Alteração do influxo/efluxo de ATP que altera a produção local de óxido nítrico. Redução de vasodilatadores (prostaciclina [PGI2]) e aumento de vasoconstritores (5-hidroxitriptamina [5-HT]). Aumento de radicais livres que inativam diretamente o óxido nítrico, resultando em vasoconstrição. A Figura 15.2 pondera alguns efeitos benéficos e maléficos do oxigênio.1,4,5

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Uso Racional do Oxigênio Perioperatório

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Co p y r i g h tÂŠ2020Ed i t o r aRu b i oL t d a .Ag u i l a r Na s c i me n t o .ACERTOâ&#x20AC;&#x201C;Ac e l e r a n d oaRe c u p e r a Ă§ ĂŁ oTo t a l PĂł s o p e r a t Ăł r i a ,4ÂŞe d i Ă§ ĂŁ o .Al g u ma sp ĂĄ g i n a s ,n ĂŁ os e q u e n c i a i s ,ee mb a i x ar e s o l u Ă§ ĂŁ o .

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ACERTO | Acelerando a RecuperaĂ§ĂŁo Total PĂłs-operatĂłria

BenefĂcios BenefĂcios

FiO2 FiO2

Hb-SO2 DO2 Hb-SO DO PO2 microvascular 2 DifusĂŁo 2O2 perivascular PO2 microvascular DifusĂŁo O2 perivascular NO ResistĂŞncia vascular sistĂŞmica PressĂŁo NO ResistĂŞncia vascular sistĂŞmica PressĂŁo arterial mĂŠdia arterial mĂŠdia InflamaĂ§ĂŁo Fator 1 hipĂłxia-induzĂvel (HIF 1 ) InflamaĂ§ĂŁo Fator 1 hipĂłxia-induzĂvel (HIF 1 ) EspĂŠcies reativas de oxigĂŞnio Defesa do EspĂŠcies reativas de oxigĂŞnio Defesa do organismo organismo Consumo mitocondrial de O2/ OxidaĂ§ĂŁo de Consumo mitocondrial O2/ OxidaĂ§ĂŁo de carboidratos EficiĂŞncia daderespiraĂ§ĂŁo mitocondrial carboidratos EficiĂŞncia da respiraĂ§ĂŁo mitocondrial

MalefĂcios MalefĂcios

InibiĂ§ĂŁo da vasoconstriĂ§ĂŁo hipĂłxica Atelectasia InibiĂ§ĂŁo da vasoconstriĂ§ĂŁo hipĂłxica Atelectasia absortiva Shunt direita-esquerda Troca absortiva Shunt direita-esquerda Troca pulmonar gasosa pulmonar gasosa NO PerfusĂŁo microvasculatura NO PerfusĂŁo microvasculatura InflamaĂ§ĂŁo NF- B InflamaĂ§ĂŁo NF- B EspĂŠcies reativas de oxigĂŞnio NO Estresse EspĂŠcies reativas de oxigĂŞnio NO Estresse oxidativo oxidativo EspĂŠcies reativas de oxigĂŞnio Desacoplamento EspĂŠcies reativas de oxigĂŞnio Desacoplamento respiraĂ§ĂŁo mitocondrial respiraĂ§ĂŁo mitocondrial Consumo mitocondrial de O2 SĂntese de ATP Consumo mitocondrial de O2 SĂntese de ATP

Figura 15.2 Efeitos benĂŠficos e malĂŠficos da hiperĂłxia Hb: hemoglobina; PO2: pressĂŁo parcial de oxigĂŞnio; DO2: entrega de oxigĂŞnio; NO: Ăłxido nĂtrico; NF- ÎşB: fator de transcriĂ§ĂŁo nuclear kappa B; O2: oxigĂŞnio; ATP: adenosina trifosfato. Fonte: adaptada de Asfar et al., 20151

Oxigenoterapia e InfecĂ§ĂŁo de SĂtio CirĂşrgico A ISC ĂŠ uma sĂŠria complicaĂ§ĂŁo que pode aumentar custo, permanĂŞncia hospitalar e morbimortalidade, atrasando a recuperaĂ§ĂŁo e a recuperaĂ§ĂŁo do paciente cirĂşrgico. A antibioticoterapia profilĂĄtica ĂŠ a intervenĂ§ĂŁo mais comum para prevenĂ§ĂŁo desse tipo de infecĂ§ĂŁo, ao lado de outras medidas como controle da temperatura, fluidoterapia, glicemia, tĂ´nus simpĂĄtico, entre outros. EvidĂŞncias sugerem que a atividade bactericida e o processo de cicatrizaĂ§ĂŁo dependem de adequadas pressĂľes parciais de oxigĂŞnio na ferida operatĂłria, uma vez que este aumenta a eficĂĄcia da resposta neutrofĂlica oxidativa no combate aos patĂłgenos, e ajuda no processo de formaĂ§ĂŁo do colĂĄgeno, neovascularizaĂ§ĂŁo e epitelizaĂ§ĂŁo do tecido cicatricial. Sendo assim, foi teorizado que altos nĂveis de oxigĂŞnio perioperatĂłrios poderiam atenuar a ISC.6-8

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As evidências sobre o uso de elevadas frações de oxigênio para redução de infecção de ferida operatória têm se mostrado controversas ao longo do tempo. Desde o ano 2000, diversos estudos têm sido publicados acerca do tema, incluindo coortes, ensaios clínicos randomizados e metanálises.6-9 A publicação mais robusta até o presente momento é o Global Guidelines for the Prevention of Surgical Infection, publicado em 2018 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em que são avaliadas as evidências das intervenções mais utilizadas para prevenção de ISC, dedicando um tópico exclusivo ao uso do oxigênio. É recomendada, com grau de evidência moderado, para pacientes cirúrgicos adultos submetidos à anestesia geral com intubação traqueal, a administração de FiO2 a 80% durante o intraoperatório, quando comparado a FiO2 de 30% a 35%, e, se possível, de 2 a 6h durante o pós-operatório. Esse protocolo reduz o risco de ISC. Tal recomendação é exclusiva para pacientes adultos, não existindo estudos avaliando a população pediátrica. O benefício é obtido apenas para pacientes submetidos à anestesia geral com intubação traqueal, não sendo aplicável quando administrado via máscara facial e/ou cânula nasal, em cirurgias envolvendo bloqueio de neuroeixo, por exemplo. As cirurgias colorretais são as que mais se beneficiam, provavelmente pelo perfil anaeróbico da flora colônica, suscetível ao oxigênio. O efeito é potencializado quando também são mantidas a normotermia e a normovolemia. Apesar de a intervenção ser baseada na quantificação da FiO2, a PaO2 é um parâmetro melhor para refletir a entrega de oxigênio aos tecidos, influenciando a ISC mais diretamente. Apesar dos efeitos deletérios do oxigênio, com esta intervenção, não foram encontrados eventos adversos maiores como atelectasia (risco relativo [RR]: 0,91; intervalo de confiança de 95% [IC95%]: 0,59-1,4), eventos cardiovasculares (RR: 0,90; IC95%: 0,32-2,54), admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) (RR: 0,93; IC95%: 0,7-1,12) e morte (RR: 0,49; IC95%: 0,17-1,37). Contudo, a evidência desses achados é de baixa qualidade. Apenas um estudo não randomizado relatou complicações respiratórias maiores (RR: 1,99; IC95%: 1,72-2,31).10 São necessários ensaios clínicos randomizados de melhor qualidade para avaliar a efetividade e a segurança da aplicação de altas FiO2. Aspectos como valores de PaO2 a serem atingidos com a aplicação de altas FiO2; interferência de fatores relacionados como hemodinâmica, fluidoterapia, controle da temperatura, agentes anestésicos, bloqueadores neuromusculares, tipos de intervenções cirúrgicas; eventos adversos como desfecho primário; benefícios da hiperoxemia após extubação e até mesmo o mecanismo preciso pelo qual a hiperóxia reduz a ISC ainda carecem de resposta, necessitando de maiores pesquisas para responder a tais perguntas.9,10 É necessário lembrar-se de que a baixa oferta de oxigênio aos tecidos (DO2) que é resultado de baixo débito cardíaco, hipovolemia, anemia e hipoxemia, desencadeia hipoperfusão e aumento da incidência de ISC. Assim, fica essa a mensagem de que o alvo é muito mais amplo do que apenas a manutenção da PaO2.

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Náuseas e Vômitos no Pós-operatório Náuseas e vômitos no pós-operatório (NVPO) ocorrem em cerca de 20% a 70% dos pacientes, sendo a complicação mais comum nesse período, superando eventos respiratórios e a própria dor. Como consequência, há aumento do risco de aspiração pulmonar, deiscência de ferida operatória, alta prolongada e readmissão após cirurgia. Estudos avaliando o uso de altas FiO2 para prevenção de NVPO feitos até o presente momento apresentaram resultados conflitantes, como pode ser visto na metanálise da Figura 15.3. Certa evidência foi encontrada em pacientes submetidos à anestesia geral inalatória sem profilaxia antiemética. Altas FiO2 provavelmente têm benefício fraco sobre a profilaxia de NPVO, sendo outras intervenções de maior valor. Ensaios clínicos maiores e metanálises de melhor qualidade são necessárias para prover melhores evidências.11,12

Alvo individualizado Hipóxia

Hiperóxia

Dano

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Oxigenação arterial

Figura 15.3 Diagrama esquemático do conceito de controle preciso de oxigênio. Um alvo de pressão parcial de oxigênio é determinado para cada paciente, que dependerá da situação clínica específica. O dano é possível se a oxigenação arterial se desviar para fora deste intervalo selecionado Fonte: adaptada de Hovaguimian et al., 2013.11

Infarto Agudo do Miocárdio e Parada Cardiorrespiratória O oxigênio tem sido utilizado no tratamento de IAM e angina, com poucas evidências da eficácia ou potencial dano dessa prática. Mecanismos potencialmente deletérios de seu uso incluem reduções no fluxo sanguíneo da artéria coronária e aumento da resistência vascular coronariana, redução do volume sistólico e do débito cardíaco, aumento da resistência vascular sistêmica e maior grau de lesão por reperfusão, independentemente da saturação arterial. Estudos clínicos avaliando terapia suplementar de O2 em pacientes com IAM não mostraram efeito nem danos. Não há evidências

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José Eduardo de Aguilar-Nascimento • Sergio de Souza Oliveira • Cervantes Caporossi • Alberto Bicudo Salomão • João Manoel Silva Jr.

Recomendações do Protocolo

A C ERTO ^^Analgesia

multimodal minimiza o uso abusivo de opioides, evitando efeitos

colaterais dessa medicação. ^^Recomenda-se ^^Analgesia

analgesia preemptiva.

regional é mais eficaz no controle da dor e pode reduzir tempo de

internação, custos e facilitar o cuidado em pacientes cirúrgicos. ^^Utilizar

preferencialmente analgésicos não opiáceos e, se necessário, utilizar

escalas de dor para guiar a terapêutica. ^^Analgésicos

não opioides podem ser usados dependendo do tipo e da origem

da dor; o importante é individualizar o tratamento.

Considerações sobre essas Recomendações Em pacientes cirúrgicos o manejo adequado da dor tem grande impacto na redução da morbimortalidade.1 Além de causar incômodo, a dor atrasa a recuperação do paciente. Por meio do Projeto ACERTO, que visa à mobilização precoce e à rápida recuperação do paciente, o controle da dor é crucial.2 A resposta ao estresse provocada pela dor pode ser prejudicial e trazer consequências aos pacientes. O estímulo álgico leva ao aumento de catecolaminas circulantes e pode provocar vasoconstrição arteriolar, prejudicar a perfusão tecidual e a oferta de oxigênio aos tecidos, e pode ser fator causal de lesão miocárdica em pacientes de risco para doença coronariana. Além dos mecanismos apresentados,

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Analgesia no Perioperatório

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as respostas à dor incluem hipermetabolismo, aumento do catabolismo, hiperglicemia, lipólise e degradação muscular. Esta estimulação catabólica e a baixa oferta de oxigênio prejudicam a cicatrização em caso de cirurgias e aumentam o risco de infecções. A dor pós-operatória é aguda e, diferentemente da dor crônica, é, em grande parte, relacionada com a ansiedade quanto aos resultados da cirurgia e ao controle da própria dor.3 Por outro lado, a prescrição normalmente utilizada por profissionais no controle da dor pós-operatória é inadequada, e protocolos de analgesia podem diminuir as chances de complicações e acelerar a recuperação.4 A Figura 25.1 mostra um fluxograma do tratamento da dor. Regras práticas para uma boa analgesia são apresentadas na Tabela 25.1.

Considerar gerenciamento da dor por tipo e porte cirúrgico

Analgesia multimodal e redução do uso de opioides

Dor leve (escala de dor de 0 a 4)

Dor moderada (escala de dor de 5 a 7)

Dor forte (escala de dor maior que 7)

Analgésicos; AINE ou inibidores da COX-2; ou combinação

Opioides fracos; analgésicos; AINE ou inibidores da COX-2 + adjuvantes; ou combinação

Opioides fortes; analgésicos; AINE ou inibidores da COX-2 + adjuvantes; ou combinação

Utilização de analgesia regional; considerar indicação de PCA

Paciente com toxicidade gastrintestinal por AINE; considerar associação de inibidor de bomba de prótons ou uso somente de inibidor seletivo da COX-2

Figura 25.1 Fluxograma do tratamento da dor AINE: anti-inflamatórios não esteroides; COX-2: ciclo-oxigenase 2; PCA: bomba de analgesia controlada pelo paciente (do inglês, patient-controlled analgesia).

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Tabela 25.1 Regras práticas para uma boa analgesia perioperatória Não permitir que o paciente sinta dor, agir proativamente Combinar analgésicos racionalmente, com atuação em diferentes receptores Nem toda dor requer uso de analgésicos; pacientes bem informados têm percepções diferentes da dor Analgésicos são apenas parte do tratamento Doses individualizadas de analgésicos devem ser administradas conforme o grau estimado de dor

Fisiologia da Dor Adequação da analgesia requer o conhecimento fisiopatológico do seu desenvolvimento. A nocicepção refere-se à ativação de fibras nervosas sensoriais primárias com seus respectivos receptores, os chamados nociceptores, que são estimulados por uma gama de fatores, tais como temperaturas elevadas, perturbações mecânicas (traumatismo cirúrgico) e substâncias químicas adstringentes. Os nociceptores apresentam terminações nervosas livres localizadas na pele, nos tecidos profundos e nas vísceras. Os corpos celulares dos nociceptores localizam-se nos gânglios da raiz dorsal, próximo à medula espinal, ou no gânglio trigeminal para inervação da face. Os nociceptores transmitem impulsos da periferia para o corno dorsal da medula, onde a informação é subsequentemente processada por intermédio de circuito sináptico e transmitida a diversas partes do córtex sensitivo. Na cadeia de transmissão, os nociceptores enviam suas informações aos neurônios aferentes. A lesão tecidual irá constituir o principal estímulo para ativação dos nociceptores em suas membranas celulares, que são receptores para substâncias (como a bradicinina) liberadas quando as células adjacentes sofrem traumatismo. Um sinal é gerado e então captado, provocando uma despolarização e um potencial de ação na via aferente com tradução desse sinal. Se esses impulsos nos aferentes nociceptivos forem frequentes o suficiente, serão percebidos como dolorosos. Em uma resposta de circuito local ou segmentar, os axônios dos aferentes nociceptivos também se conectam indiretamente, por meio de interneurônios, com neurônios motores eferentes na medula com resposta de retirada, ou seja, movimento muscular. Assim, dependendo do tipo e da origem da dor, o tratamento pode ser direcionado. A Figura 25.2 mostra a etiologia e o tratamento específico da dor. Mensuração

da dor

A dor é um sintoma subjetivo e é necessário quantificá-la para que possamos compreender melhor o sofrimento do paciente. Assim, as escalas visuais existentes na literatura podem ser utilizadas, e há robusta validação quanto ao seu uso.5 Uma escala visual de dor (Figura 25.3) simples e eficaz consiste apenas em uma folha contendo

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Analgesia no Perioperatório

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Antidepressivos

Todos os tipos

Corticosteroides

Agonistas alfa-2

Anticonvulsivantes Dor neuropática Antagonistas NMDA Dor Corticosteroides

Infiltração óssea

Calcitonina

Bifosfonatos

Dor muscular

Relaxantes musculares

Figura 25.2 Etiologia e tratamento específico da dor NMDA: N-metil-D-aspartato.

Escala analógica visual (EAV) Nenhuma dor 0

0 Sem dor

Pior dor 10

1 Pouca dor

2 Dói um pouco mais

3 Dói ainda mais

4 Dói muito mais

5 A pior dor

Figura 25.3 Escala visual analógica de dor

uma linha de 10cm (dividida em 100mm) com um ponto em cada extremidade. À esquerda, escreve-se “sem dor” e, à direita, “a maior dor possível” ou algo equivalente. Pede-se ao paciente que aponte ao longo dessa linha a intensidade da dor que ele está sentindo no momento. A distância mensurada em milímetros, do ponto “sem dor” até o ponto marcado pelo paciente, mensura a intensidade da dor.6 Pode-se classificar a dor em três níveis (≤30; 31 a 70; e >70mm) e, assim, oferecer melhor compreensão do problema. A percepção da intensidade da dor pode ajudar não só o médico como também o paciente.

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sensibilização dolorosa central e periférica. Aparentemente, os AINE também têm ação inibitória na transmissão nociceptiva, sinérgica aos agonistas opiáceos. Os AINE mais utilizados por via intravenosa restringem-se ao cetoprofeno (100 a 300mg/dia diluídos em 100mL de solução isotônica), ao tenoxicam (20 a 40mg/dia) e ao cetorolaco (15 a 30mg/dia). A dipirona (metamizol sódico) e o paracetamol são bastante populares no Brasil. O paracetamol é um excelente analgésico não opiáceo e quase sem efeito anti-inflamatório. Atua por inibição de prostaglandinas, tendo também efeito antipirético. Já a dipirona é um potente analgésico e antipirético que pode ser usado por via intravenosa no pós-operatório ou por via oral no receituário de alta. Em alguns países, como nos EUA, seu uso é proibido pelo risco de causar agranulocitose, cuja taxa de incidência está entre 0,2 e 2 casos por milhão de pessoas. A dose recomendada de dipirona é de 30mg/kg a cada 6h, e a de paracetamol (por via oral) é de 12mg/kg a cada 4 a 6h. A Tabela 25.3 mostra os principais analgésicos não opioides utilizados na dor pós-operatória.

Tabela 25.3 Principais fármacos não opioides utilizados no manejo da dor pós-operatória Pico de ação

Fármaco

Dose em adultos

Meia-vida

Eliminação

Paracetamol

VO: 500 a 1.000mg 6/6h

1 a 2h

1 a 4h

Hepática

Dipirona

VO 500 a 1.000mg 6/6h IV: 500 a 1.000mg 6/6h

1-2h

2,5 a 4h

Hepática, intestinal, renal

Ibuprofeno

IV: 400 a 800mg 6/6h

1 a 2h

2 a 4h

Hepática

Cetorolaco

IV/IM: 30mg 6/6h VO: 10mg 6/6h

1 a 3h

2 a 6h

Hepática

Celecoxibe

VO: 100 a 200mg 12/12h

1 a 2h

10 a 12h

Hepática

VO: via oral; IV: via intravenosa; IM: via intramuscular.

Fármacos Coadjuvantes em Anestesia Geral A analgesia peridural com anestésicos locais associados a opiáceos continua sendo o padrão-ouro na analgesia. Contudo, quando não for possível a realização da anestesia peridural, é possível utilizar a infusão venosa de lidocaína intraoperatória como alternativa de bons resultados.11,12 A lidocaína, iniciada em bolus de 2mg/kg e em infusão contínua de 2 a 3mg por hora nas cirurgias abdominais, apresenta resultados surpreendentes, tanto no controle da dor pós-operatória quanto na redução do tempo de íleo, de náuseas e vômitos e do tempo de internação, com raros e discretos efeitos colaterais.2,3,8,12

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Analgesia no Perioperatório

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Analgesia Preemptiva As evidências apontam que o emprego de técnicas preemptivas e as demais relacionadas impactam positivamente em diversos pontos, tais como controle eficaz da dor, possibilitando menor tempo de recuperação do paciente, monitoramento para um tratamento farmacológico seguro e eficaz e otimização da relação de custo-efetividade do tratamento, diminuindo a necessidade do uso de opioides no pós-operatório.10,13-16 A Figura 25.4 mostra um fluxograma de analgesia preemptiva.

Analgesia Regional A abordagem neuroaxial e outras técnicas regionais fornecem controle da dor de maneira superior quando comparadas com opioides sistêmicos. A técnica evita alguns dos efeitos colaterais da administração sistêmica de opioides. Como parte do Projeto ACERTO, a analgesia peridural pode facilitar o retorno precoce da função intestinal e melhorar o controle da dor. A Tabela 25.4 mostra algumas vantagens e desvantagens da analgesia regional. Existem diversas maneiras de anestesias/analgesias regionais que podem ser interessantes e proporcionar benefícios aos pacientes, dependendo de onde foi realizada a cirurgia ou do local de origem da dor. Algumas dessas técnicas estão na Figura 25.5.

Identificação da necessidade de analgesia preemptiva

Analgesia multimodal

Paciente com dor crônica

Analgésicos + AINE (antes da incisão cirúrgica)

Indicação de PCA no pré-operatório e fisioterapia analgésica

Paciente com risco de toxicidade gastrintestinal relacionado com AINE

Verificar possibilidade de analgesia regional

Usar AINE com um inibidor de bomba de prótons ou uso de inibidor seletivo COX-2

Figura 25.4 Fluxograma como sugestão de analgesia preemptiva AINE: anti-inflamatórios não esteroides; COX-2: ciclo-oxigenase 2; PCA: bomba de analgesia controlada pelo paciente (do inglês, patient controlled analgesia).

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Tabela 25.4 Vantagens e desvantagens da analgesia regional Vantagens

Desvantagens

Jejum não é necessário

Requer treinamento adicional

Não há risco de rebaixamento do nível de consciência

Requer equipamentos adicionais

Não há risco de depressão respiratória

Risco de toxicidade pelo anestésico local

Diminui necessidade de monitoramento neurológico

Risco de dano no nervo ou infecção local

Diminuição da necessidade de opioides

Risco de sangramentos em pacientes anticoagulados

Não há risco de hipotensão, exceto na analgesia epidural

Risco de perder parâmetros para diagnóstico de síndrome compartimental

Controle de dor mais eficaz

Vasodilatação e hipotensão com analgesia epidural em pacientes hipovolêmicos

Bloqueio do escalpo Plexo cervical Gânglio estrelado Plexo braquial

Peck 1 e 2 Bloqueio no plano do serrátil Bloqueio no plano do eretor da espinha Paravertebral Peridural Subaracnóideo

TAP block TAP subcostal Ilioinguinal Bainha do reto Quadrado lombar 1, 2, 3 e 4

Fáscia ilíaca Femoral Safeno (CA, suprapatelar, infrapatelar) Ciático (glúteo, anterior e poplíteo) Bloqueios da perna e pentablock

Figura 25.5 Técnicas de anestesia regional que podem ser utilizadas, dependendo da origem da dor TAP: bloqueio do plano transverso abdominal (do inglês, transverse abdominis plane); CA: canal de adutores.

Bloqueio de Nervo Periférico A melhor compreensão anatômica e a evolução das técnicas de parestesia para o estimulador de nervo e o ultrassom (US) têm aprimorado a qualidade do bloqueio de nervo periférico (Figura 25.6). O US oferece a habilidade para visualizar o que era

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Analgesia no Perioperatório

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Figura 25.6 Imagem do nervo ciático ao ultrassom

previamente avaliado às cegas. A técnica proporciona apreciar o nervo e suas estruturas adjacentes e determinar o local exato da punção da agulha e verificar a dissipação do anestésico local.

Analgesia Epidural com Cateter Há robusta evidência em favor do uso de analgesia por cateter no pós-operatório de cirurgias abdominais de grande porte em termos de segurança,2,17 rápida resolução do íleo pós-operatório,3,8,18 diminuição do tempo de ventilação mecânica e dias em unidade de terapia intensiva (UTI) e menor número de complicações tromboembólicas e cardiovasculares.2,3 Esses benefícios, entretanto, não são obtidos sem riscos ou efeitos adversos. Com analgesia peridural contínua, há maior risco de depressão respiratória, principalmente com o uso de opiáceos.7,19 Por essa razão, muitos profissionais limitam o uso de opiáceos pela via peridural, a não ser que os pacientes fiquem sob rigoroso monitoramento em UTI ou unidades intermediárias durante o período pós-operatório. Outras complicações incluem hipotensão arterial, migração do cateter peridural para os espaços intravascular e subaracnóideo, formação de abscessos e hematomas peridurais.

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Vanessa Alvarenga Pegoraro • Cervantes Caporossi • José Eduardo de Aguilar-Nascimento

Recomendações do Protocolo

A C ERTO ^^A

enfermagem é componente importante da implementação do Protocolo

ACERTO. ^^As

auditorias dos indicadores propostos pelo Projeto ACERTO são muito im-

portantes e o enfermeiro auditor é fundamental nesse processo. ^^O

enfermeiro é importante na informação e na educação perioperatória do

paciente e dos seus familiares. ^^No

planejamento multidisciplinar terapêutico do paciente, as propostas do

projeto ACERTO referentes aos cuidados de enfermagem são fundamentais na melhora da sua evolução. ^^O

paciente deve ser esclarecido quanto à abreviação do jejum e à realimen-

tação o mais precocemente possível. O enfermeiro deve esclarecer sobre a abreviação do jejum, e estimular a realimentação precoce liberada pelo médico, assim como a ingestão oral de líquidos para a manter a hidratação. ^^Convém

o uso de scalp salinizado para administração de medicação como

opção de manter soro na veia para somente cumprir esta finalidade. ^^O

enfermeiro deve estimular o paciente a deambular no mesmo dia da opera-

ção (mobilização ultraprecoce), e também aumentando as horas fora do leito nos dias subsequentes para uma recuperação mais rápida. ^^A

enfermagem participa da equipe multidisciplinar de terapia nutricional

(EMTN) e, assim, ajuda o grupo na detecção de desnutrição pré-operatória e risco nutricional.

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Papel da Enfermagem no Projeto ACERTO

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Considerações sobre essas Recomendações Segundo o Censo 2017, o Brasil tem uma população formada por 209,3 milhões de pessoas.1 Segundo o Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), constata-se que 2.216.068 indivíduos são profissionais de enfermagem em todo o Brasil. Desse total, 537.850 (24%) profissionais correspondem à categoria de enfermeiros, 1.261.292 (54,9%) são técnicos de enfermagem, 416.657 (18%) trabalham como auxiliares de enfermagem e 269 (1,1%) são obstetrizes.2 Esses dados mostram que a categoria de enfermagem representa, aproximadamente, 60% da força de trabalho na saúde. Apesar de a enfermagem ser a maior força de trabalho, a sua importância nos resultados clínicos dos pacientes cirúrgicos tem sido subestimada. Protocolos multimodais de aceleração da recuperação pós-operatória como o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) na Europa e o ACERTO no Brasil, por terem rotinas multiprofissionais que devem ser seguidas adequadamente, aumentam o papel do trabalho da enfermagem na evolução clínica do paciente.3 A literatura científica demonstra que, para o sucesso desses protocolos, é essencial a equipe de enfermagem, que deve cumpri-los corretamente. Inicialmente, deve existir maior atenção na informação ao paciente e familiares quanto às condutas preconizadas por esses protocolos, que serão descritas adiante neste capítulo, por quebrarem muitos paradigmas na Medicina. São exemplos: Abreviação de jejum. Uso adequado de drenos e sondas no pós-operatório. Restrição de líquidos intravenosos. Uso apropriado de antibióticos. Deambulação. Realimentação precoce, entre outros. O objetivo desses protocolos é acelerar a recuperação do paciente para a alta hospitalar precoce, por procurar reduzir o estresse metabólico e psicológico, evitando, com um número menor de procedimentos invasivos, maior agressão ao paciente e, consequentemente, aumento da morbidade. Por diminuir em aproximadamente 30% o tempo médio de internação e cerca de 40% o tempo total usado em atividades de enfermagem com preparação e instalação de soros e medicamentos intravenosos, cuidados com drenos e sondas e outros procedimentos que exigem muito trabalho da equipe de enfermagem,4 há redução da carga horária de trabalho da enfermagem. A partir dos dados citados, observa-se que a enfermagem permeia praticamente por todas as áreas da saúde, não sendo diferente com os vários princípios de atuação do Projeto ACERTO.5 Na EMTN, a enfermagem deve auxiliar a equipe no diagnóstico de desnutrição e risco nutricional de pacientes. A atenção em terapia nutricional perioperatória é um ponto importante do Projeto ACERTO e todos da equipe devem ter seu papel, inclusive o enfermeiro.

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Atuação do Enfermeiro do Projeto ACERTO na Auditoria Hoje em dia, a atuação do enfermeiro auditor recai, principalmente, sobre o controle dos custos associado à melhora da qualidade da assistência. Isso se deve à competitividade das prestadoras de serviço, o que resulta em uma reestruturação da produção em saúde.6 Dados como o perfil do jejum pré-operatório praticado pelo hospital e o volume de fluidos cristaloides (soro) utilizados por pacientes em perioperatório são exemplos de auditorias que a enfermagem pode facilmente desenvolver, auxiliando o hospital a implementar o ACERTO. Publicações baseadas no Projeto ACERTO já demonstraram os benefícios relacionados com a abreviação do jejum e a redução do estresse metabólico cirúrgico, a redução da infusão de líquidos intravenosos e a realimentação precoce, com resultados mostrando a diminuição de duas a três vezes a ocorrência de infecção de local cirúrgico e complicações operatórias. Além disso, há especialmente a redução em torno de dois dias no tempo de internação, com consequente diminuição dos custos hospitalares.5,7 A abordagem dos protocolos multiprofissionais preocupa-se com resultados mais eficazes e satisfatórios, e são reconhecidas por impactarem positivamente os benefícios ao paciente, qualidade do sistema de saúde, eficiência orçamentária e segurança clínica.8 Dessa forma, o enfermeiro pode atuar contribuindo com o serviço de enfermagem e a direção do hospital, apresentando estatísticas advindas da auditoria e propondo ações corretivas quanto aos cuidados, pela reformulação de práticas inadequadas de enfermagem, por meio da indicação de educação continuada em serviço.5 O enfermeiro deve criar uma cultura de responsabilidade, usando dados dos resultados para ajudar a identificar processos que requeiram melhoria. Os dados ajudam a priorizar objetivos e identificar quais necessidades devem merecer uma ação integrada de melhoria.9 Assim, há um fortalecimento da Medicina baseada em evidências e dos principais elementos discutidos no Projeto ACERTO. A Tabela 36.1 apresenta alguns indicadores que podem ser auditados no Projeto ACERTO. Tabela 36.1 Indicadores que podem ser auditados no Projeto ACERTO Itens a serem auditados

Diretriz ACERTO

Benefícios

Tempo de jejum préoperatório

Sólidos até 6 a 8h e bebidas com carboidratos até 2h antes da anestesia

Reduz a ansiedade e o estresse metabólico ao traumatismo. Melhora a recuperação no pósoperatório

Tempo de jejum pós-operatório

Realimentação precoce (primeiras 24h de pósoperatório)

Aumenta a motilidade gástrica e reduz o íleo adinâmico. Alta precoce (continua)

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Papel da Enfermagem no Projeto ACERTO

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Tabela 36.1 Indicadores que podem ser auditados no Projeto ACERTO (continuação) Itens a serem auditados

Diretriz ACERTO

Benefícios

Fluidos intravenosos

Menor carga hídrica no perioperatório. Uso de scalp salinizado no pósoperatório

Reduz o edema generalizado e a sobrecarga hídrica aos sistemas cardiovascular e respiratório Diminui o íleo pós-operatório Facilita a deambulação precoce Diminui custos hospitalares

Uso de drenos e sondas

Uso restrito ou não utilizar

Redução do risco de complicações e infecções Menor gasto com materiais

Uso de antibióticos

Uso racional de antibióticos (somente quando necessário)

Menor resistência bacteriana Administração de antibióticos profiláticos por via intravenosa, de modo a ter níveis terapêuticos no momento da incisão ou, no máximo, por algumas horas, reduzindo os custos. Identificar a manutenção inconveniente do antibiótico quando de indicação profilática

Dias de internação

Protocolos multimodais

Redução de 2 a 3 dias de internação e menor carga de trabalho para a enfermagem

Atuação do Enfermeiro na Informação Pré-operatória Vários estudos relatam que a ansiedade é diagnosticada pela enfermagem na maioria dos pacientes em pré-operatório imediato. Este estado de ansiedade pode estar associado a diversas alterações clínicas, como palpitações, vômitos, boca seca, sudorese intensa, arrepios e outras alterações biológicas mais graves, que talvez alterem o quadro do paciente, como elevação da pressão arterial e das frequências respiratória e cardíaca.10 Esses sinais e sintomas, se não forem controlados, tornam-se problemas por reduzirem o bem-estar, prejudicando o ato anestésico, a operação e a recuperação cirúrgica do paciente. A fim de prover um atendimento que reduza a ansiedade, é de extrema importância o enfermeiro fazer a visita pré-operatória de enfermagem, técnica utilizada inicialmente na década de 1980, sempre pautada em uma assistência amparada nas teorias do holismo e do autocuidado.11 Estudos revelam que a informação pré-operatória é fundamental para protocolos multimodais em cuidados perioperatórios como o ERAS e o ACERTO, por alterar práticas tradicionais baseadas em evidências científicas. Tais práticas de educação pré-operatória melhoram a recuperação do paciente por torná-lo parte do processo de aceleração de sua recuperação.10

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Índice

A Abreviação do jejum pré-operatório, 129 Ácido acetilsalicílico, 162 Albumina humana, 217 Alimentação precoce, 194 Alterações hidreletrolíticas, 213 Ambiente da sala cirúrgica, 318 Analgesia, 183 - contínua, 192 - epidural com cateter, 340 - no perioperatório, 331 - peridural, 184, 188 - pós-operatória, 251, 253 - - na cirurgia bariátrica, 378 - - no idoso ortopédico, 456 - preemptiva, 338 - regional, 338 Analgésicos, 335 - não opiáceos, 335 - opiáceos, 335 Anestesia - no idoso ortopédico com fratura de fêmur, 455 - peridural contínua, 258 Anestésicos - adjuvantes, 254 - locais, 254 Ansiedade pré-operatória, 54, 55 Antibioticoprofilaxia em cirurgias, 299 - indicações de, 301 - videolaparoscópicas, 313 Antibióticos tópicos, 314 Anticoagulantes orais diretos, 161 Artroplastia de quadril, 440 - desnutrição em, 441 Assepsia e técnica cirúrgica, 320 Atelectrauma, 226 Auditoria - em cirurgia, 19 - atuação do enfermeiro, 473 Avaliação - da composição corporal, 103 - do estado nutricional, 41, 44, 64 - - em cirurgia cardiovascular, 387 - - em ginecologia, 407 - do paciente cirúrgico, 43 - subjetiva global, 44 - - formulário para a, 47

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B Barotrauma, 226 Barreira vascular, 214 Biotrauma, 226 Bloqueio(s) - contínuo(s), 249, 253 - - bilateral e/ou duplo nervo, 260 - - benefícios dos, 261 - - complicações, 262 - - história dos, 250 - - periférico, 189, 259 - da parede abdominal, 185 - de nervo periférico, 339 - do plexo lombossacral, 187 - paravertebral, 186 - peridural, 184 Bombas de infusão portáteis, 257 Busca de evidências, 5 C Cateter(es) - de artéria pulmonar, 246 - venosos centrais, 315 Celecoxibe, 337 Cetorolaco, 337 Cirurgia(s) - bariátrica, 375 - - prevenção de náuseas e vômitos, 378 - minimamente invasiva - - em cirurgia cardiovascular, 394 - - em ginecologia, 410 - pediátrica, 426 - - consentimento em, 434 - - exames pré-operatórios de rotina em, 433 - - realimentação no pós-operatório em, 428 - - recomendações para jejum pré-operatório, 426 - torácica - - paciente candidato a, 417 - - pré-habilitação em, 421 - - protocolo ACERTO em, 417, 418 - - protocolo ERAS em, 417, 418 Classificação das operações quanto ao potencial de infecção, 296 Clique fascial, 253 Codeína, 336 Colecistectomias, 314

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Índice

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Coloides, 217 - semissintéticos, 217 Complicações - no paciente cirúrgico crítico, 358 - pulmonares pós-operatórias, 205 Composição corporal, 101 - cirurgia, alteração da, 107 - evolução do paciente cirúrgico, 104 Condução, 236 Consentimento informado, 57, 58 - em cirurgia pediátrica, 434 Controle - da dor, 188 - da qualidade em cirurgia, 384, 385 - de náuseas e vômitos, 190 - glicêmico, 66 Convecção, 236 Cristaloides, 216 Cuidados pós-operatórios com a incisão, 320 D Déficit de massa muscular, 105 Delírio no idoso, 456 Desnutrição, 42 - em artroplastia de quadril, 441 Dextranas, 218 Dipirona, 337 Direito à informação na cirurgia bariátrica, 375 Dispositivos hemodinâmicos invasivos, 243 Distribuição dos líquidos corporais, 212 Dor - controle da, 188 - fisiologia da, 333 - mensuração da, 333 - pós-operatória, 332 - - autocontrole da, 341 - tratamento no período perioperatório, 249 Drenos, 191 - abdominais, 284 - - em cirurgia pediátrica, 431 E Ecocardiograma transesofágico, 247 Endocardite bacteriana, 314 Enfermagem, atuação no projeto ACERTO, 471 - na auditoria, 473 - na informação pré-operatória, 474 - quanto à mobilização precoce, 478 - quanto ao jejum pré-operatório e à realimentação precoce, 477 - quanto ao uso de drenos e sondas, 475 - quanto aos fluidos intravenosos, 476 Escala - de desempenho físico no pós-operatório, 351 - visual analógica de dor, 334 Esplenectomia, 314 Esquistossomose hepatoesplênica, 314 Estado nutricional, 42 Esterilização do instrumental cirúrgico, 319 Estimulador de nervos, 252 Estratégia nutricional no pós-operatório no paciente crítico, 361 EV1000, monitor volumétrico, 247 Evaporação, 236 Exames pré-operatórios de rotina em cirurgia pediátrica, 433

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Excesso de gordura corporal, 104 Exercícios pré-operatórios, 109 Expansores do plasma, 217 F Fármacos coadjuvantes em anestesia geral, 337 Fentanila, 336 Filtros de veia cava inferior, 162 Fluidos intravenosos - atuação do enfermeiro, 476 - em cirurgia pediátrica, 429 Fluidoterapia, 214 Fluoroscopia, 253 Fluxo de informações de dados, 29 Fondaparinux, 160 Força de preensão palmar, 49 Formulário para a avaliação subjetiva global do estado nutricional, 47 Fragilidade física e desempenho cognitivo, 448 Fraturas de fêmur em terceira e quarta idades, 449 G Gelatinas, 218 Ginecologia - antibioticoprofilaxia, 409 - avaliação nutricional e jejum pré-operatório, 407 - cirurgia minimamente invasiva, 410 - hidratação/balanço e líquidos, 408 - modificações de hábitos e correção de incongruências, 407 - profilaxia de náuseas e vômitos, 411 - profilaxia de tromboembolismo venoso, 410 - protocolo multimodal e informação detalhada, 407 Glicocálice, 215 Grau de recomendação, 5 H Hemoderivados, 390 Heparina - de baixo peso molecular, 160 - não fracionada, 159 Herniorrafia incisional, 314 Hidratação, 390 - perioperatória, 376 - - venosa, 209 Hidroxietilamido, 218 Hiperglicemia, 392, 393 Hiperóxia, 200 Hipoalbuminemia, 217 Hipotermia, 235 - fatores de risco e complicações, 237 - prevenção e manejo, 238 Hipóxia, 200 Homeostase da glicose no jejum, 123 Hospital Universitário Júlio Müller, 22, 173 I Ibuprofeno, 337 Íleo - adinâmico, 268 - pós-operatório, 268, 359 Implante transcateter ou transapical de prótese aórtica, 397 Imunomodulação, 364 Imunonutrientes, 387 Incisões mínimas, 190

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Infarto agudo do miocárdio, 204 Infecção de sítio cirúrgico - condutas profiláticas contra, 295 - critérios para definição de, 297 - de órgão/espaço, 298 - incisional - - profunda, 298 - - superficial, 297 - profilaxia da, 315 Infiltração da incisão cirúrgica com anestésico local, 185 Informação pré-operatória, 53 - atuação do enfermeiro, 474 - elementos da informação, 58 - elementos do consentimento, 59 - evidências sobre, 59 - precondições, 58 Infusão - pré-peritoneal contínua, 259 - venosa de lidocaína, 186 Inserção do cateter, 254, 255 Internuti, 67 J Jejum pré-operatório, 57, 126, 181 - abreviação do, 129 - - com carboidratos, 136 - - padronização para, 142 - - segurança, 138 - atuação do enfermeiro, 477 - bebidas para abreviação do, 140 - contraindicações para abreviação em cirurgias eletivas, 142 - controle glicêmico em cirurgia cardiovascular e, 392 - em cirurgia pediátrica, 426 - em ginecologia, 407 - na cirurgia bariátrica, 375 - no paciente idoso, 465 - ocorrência de náuseas e vômitos, 326 - resistência à insulina e, 126 - resposta metabólica ao, 117 - resposta orgânica ao traumatismo, 133 L Lesão pulmonar perioperatória, 226 LiDCO, monitor volumétrico, 247 Limpeza e desinfecção de superfícies, 319 Líquidos - intravenosos no intraoperatório, 187 - para aplicação intravenosa, 216 M Manuseio de pessoal contaminado ou infectado, 318 Mediastinite, 391 Medicina - baseada em evidências, 5 - perioperatória na recuperação acelerada após a cirurgia, 179 - translacional, 33, 35 - - em cirurgia, 33, 35 Metabolismo no jejum - inicial, 120 - prolongado, 121 Metadona, 336 Método da auditoria, 22, 23 Minimização da resposta orgânica ao traumatismo, 12

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Mobilização precoce, 194, 345, 347 - atuação do enfermeiro, 478 - na cirurgia bariátrica, 379 - protocolo de, 349, 352 Monitoramento - da reposição volêmica no perioperatório, 220 - hemodinâmico, 243 Monitores hemodinâmicos, 244 Morfina, 336 N Náuseas e vômitos - ginecologia e, 411 - no pós-operatório, 204, 271 - - prevenção de, 323, 325 - - tratamento, 328 Necessidades nutricionais perioperatórias, 65 Neuroestimulador portátil, 252 Nível de evidência, 5 Nutrição - e cirurgia, 182 - perioperatória, 467 Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), 45 O Obesidade, 104 Ômega-3, 388 Orientação pré-operatória do paciente, 55 Origem intestinal da sepse, 78 Ortopedia, projeto ACERTO em, 439 Oxigênio perioperatório, 199 Oxigenoterapia - e infecção de sítio cirúrgico, 202 - efeitos biológicos da, 200 - estratégias para otimização da, 206 P Paciente cirúrgico crítico - complicações no, 358 - estratégia nutricional no pós-operatório, 361 - imunomodulação no, 364 - reposição volêmica, 366 - terapia nutricional parenteral no pós-operatório, 363 - transfusão sanguínea pós-operatória, 367 Paracetamol, 337 Parada cardiorrespiratória, 204 Parestesia, 253 Perda de peso considerada significativa, 46 Perioperatório, 187 PiCCO, monitor volumétrico, 246 Pós-operatório, 192 Pré-habilitação, 108, 109 - além do exercício, 113 - no paciente idoso, 465 - resultados, 113 Pré-operatório, 180 Prebióticos, 77, 78, 93 Preparação de mãos e antebraços da equipe cirúrgica, 317 Preparo de cólon - em cirurgia pediátrica, 432 - mecânico, 169-171 - - base racional para abolição do, 172 - - resultados de estudos clínicos randomizados, 172 Probióticos, 77, 78, 93

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Índice

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ACERTO | Acelerando a Recuperação Total Pós-operatória

Procedimentos híbridos e intravasculares em cirurgia cardiovascular, 396 Programas multimodais em cirurgia, 12 Projeto ACERTO - e analgesia no paciente idoso ortopédico, 456 - e delírio no paciente idoso ortopédico, 457 - e envelhecimento, 448 - e fratura de fêmur, 450 - e implantação em hospitais do SUS, 455 - e risco cardíaco, 451 - e sedação, 452 - em artroplastia de quadril, 442 - - resultados, 443 - em cirurgia cardiovascular, 383 - em cirurgia pediátrica, 425 - em cirurgia torácica, 415 - em ginecologia, 405 - em ortopedia, 439 - em pacientes geriátricos com fratura de fêmur, 447 - em simpatectomia videotoracoscópica, 422 - fragilidade física e cognição, 449 - no paciente cirúrgico crítico, 357 - no paciente idoso, 461, 462 Protocolo - ACERTO, 14 - - em cirurgia torácica, 417 - de mobilização precoce, 349, 352 - ERAS, em cirurgia torácica, 417 - fast-track em cirurgia cardiovascular, 394 - multimodal, 11 - - como organizar um, 13 - - dificuldades e ganhos, 17 R Radiação, 236 Raquianestesia, 189 Realimentação - no pós-operatório em cirurgia pediátrica, 428 - precoce - - atuação do enfermeiro, 477 - - no pós-operatório no paciente idoso, 466 Recuperação pós-operatória, 108 Reposição volêmica, 366 Resistência à insulina, 126, 135 Resposta metabólica - ao jejum perioperatório, 117, 125 - ao traumatismo, 125 Restrição hídrica venosa, 193 Retorno da dieta no pós-operatório, 272 Risco cardíaco no idoso, 450 Roupas e vestimentas cirúrgicas, 319 S Sarcopenia, 106 Sedação no idoso durante a cirurgia, 451 Sepse, 206 Simbióticos, 77, 78, 92, 93 Simpatectomia videotoracoscópica, 422 Síndrome - da ansiedade perioperatória, 54 - do idoso fragilizado, 448 Sistema(s) - de localização de nervos, 252 - de posicionamento global, 252 - GRADE, 6 Soluções cristaloides - hipertônicas, 216

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- hipotônicas, 216 - isotônicas, 216 Sonda nasogástrica, 190, 279 - na cirurgia bariátrica, 377 - na cirurgia pediátrica, 431 Sonda urinária, 191 Substâncias a serem infundidas, 256 T Taxas de infusão, 256 Temperatura corporal, 235 - mensuração da, em pacientes perioperatórios, 236 - técnicas passivas e ativas para manutenção, 239 Terapia - guiada por metas, 244 - nutricional - - enteral precoce, 361 - - no pós-operatório, 70 - - parenteral, 363 - - perioperatória, 57, 63 - oral ou enteral imunomoduladora, 69 Termodiluição pulmonar, 244 Toxicidade pelo oxigênio, 226 Tramadol, 336 Transfusão de sangue e hemoderivados, 390 - pós-operatória, 367 Translação do conhecimento, 34 - em cirurgia, 35 - - implementação da, 36 Tratamento híbrido da aorta, 397 Traumatismo, 205, 313 Triagem de risco nutricional, 41, 43, 46, 64 Tromboembolismo venoso, 149 - agentes farmacológicos para prevenção, 159 - cirurgia bariátrica, 155 - cirurgia ortopédica, 155 - ginecologia e, 410 - incidência e fatores de risco de, 151 - métodos mecânicos de tromboprofilaxia, 162 - profilaxia do, 156 - risco em pacientes cirúrgicos, 151 U Ultrassom, 252 Uso de drenos e sondas, atuação do enfermeiro, 475 Uso racional de antibióticos, 295 - em cirurgia, 313 - - bariátrica, 378 - - cardiovascular, 391 Uso restrito de líquidos intravenosos, 468 V Vagotomia troncular e piloroplastia, 314 Ventilação pulmonar protetora, 225 - cuidados intraoperatórios da, 228 - fatores de risco, 227 - posicionamento e indução anestésica, 228 Vias metabólicas no estado pós-prandial, 118 Vigilância, infecção do sítio cirúrgico, 321 Visita pré-anestésica, 180 Volume - de água corporal, 210 - diastólico final de ventrículo direito, 244 Volutrauma, 226 Vômitos pós-operatórios, profilaxia em cirurgia pediátrica, 433

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional

SOBRE O ORGANIZADOR

Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Cirurgia de Fígado, Pâncreas e Vias Biliares Orlando Torres

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica Luciana Zuolo Coppini

Terapia Intensiva em Oncologia Cristina Prata Amendola Rodrigo Alves dos Santos Ulysses Vasconcellos de Andrade e Silva

Terapia Nutricional em UTI, 2a ed. Diogo Toledo Melina Castro

Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Antonio Carlos L. Campos

Áreas de interesse Cirurgia Nutrição Clínica Metabologia

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

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