Dengue – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção, Luiz José de Souza by Editora Rubio

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Luiz José de Souza

Luiz José de Souza Luiz José de Souza

A segunda edição do livro Dengue – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção renova e enfatiza os mais diversos aspectos sobre a dengue, doença que devido à sua importância no Brasil e no mundo vem se tornando uma patologia que deve ser dominada pela comunidade médica e acadêmica. Além das abordagens já descritas na primeira edição, trazemos o que há de mais atual quanto ao diagnóstico precoce da doença, principalmente no que se refere ao novo exame específico para dengue, o Antígeno NS-1. Apresentamos também atualizações e perspectivas quanto à vacinação contra a dengue.

D E N G U E

Vale ressaltar que os novos casos clínicos abordados, ilustrando as diversas manifestações típicas e atípicas da dengue, além das indicações terapêuticas e, paralelo a isto, o trabalho realizado em nosso município no combate ao vetor Aedes aegypti, mediante o geoprocessamento e a parceria entre o Centro de Referência da Dengue (CRD) e o Centro de Controle de Zoonoses (CCZ). Por fim, este livro oferece aos médicos, acadêmicos e demais profissionais da área de saúde conhecimentos fundamentais sobre a dengue, em texto de leitura fácil e objetiva, mostrando a prática diária vivenciada no CRD e comparada com a literatura nacional e internacional.

Apoio:

DENGUE Diagnóstico, Tratamento e Prevenção SEGUNDA EDIÇÃO

D E N G U E Diagnóstico, Tratamento e Prevenção Segunda Edição Atualizada e Ampliada

Segunda Edição Atualizada e Ampliada

515921-BR-MEMa-08.04.06

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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2a edição atualizada e ampliada

Luiz José de Souza Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica – Regional/RJ, 1996-2008. Coordenador do Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento de Campos dos Goytacazes – RJ. Professor Assistente da Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Diretor do Centro de Controle de Zoonoses do Município de Campos dos Goytacazes – RJ. Especialista em Clínica Médica.

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ISBN 978-85-7771-025-6 5

Produção Equipe Rubio Editoração EDEL Capa Bernard

Souza, Luiz José de (ed.) Dengue – diagnóstico, tratamento e prevenção. 2a edição – Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008. Bibliografia ISBN 978-85-7771-025-6 1. Dengue – Diagnóstico. 2. Dengue – Tratamento. I. Título. CDD 616.92

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Editora Rubio Ltda. Av. Churchill, 97 sala 203 – Castelo 20020-050 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: (21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Aos médicos que fizeram parte do nosso serviço como acadêmicos, participando ativamente da pesquisa e produção científica, publicando vários trabalhos que contribuíram para a construção deste livro. Nossos sinceros agradecimentos a: Dr. Diogo Assed Bastos, Dr. Carlos Gicovate Neto, Dr. João Tadeu Damian Souto, Dr. Humberto Jorge Fortes e também aos médicos e bioquímicos que apoiaram esta obra: Drs.: Antonio Pádua, Eraldo Bacelar e Rodrigo C. Dias. E um agradecimento especial ao prefeito de Campos dos Goytacazes, Dr. Alexandre Marcos Mocaiber Cardoso, que quando secretário de Saúde do município aceitou a proposta da Sociedade Brasileira de Clínica Médica – Regional/RJ de implantar o Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento em nossa cidade.

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Alessandra Rangel de Barros Coordenadora do Programa IEC/CCZ – Informação, Educação e Comunicação em Saúde – Campos dos Goytacazes – RJ. Graduada em Direito. Pós-graduada do Curso de MBA em Gestão e Marketing em Saúde Pública. Amanda Suhett Fonte Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Antonio Pádua Médico Hematologista. 100

Carlos M. Bacelar da Silva Diretor do Laboratório Plínio Bacelar de Campos dos Goytacazes – RJ. César Ronald Pereira Gomes Professor Titular da Disciplina de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Professor Assistente da Disciplina de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ.

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Diego Filártiga Médico Graduado pela Faculdade de Medicina de Campos de Goytacazes – RJ.

Diogo Aquino Médico Graduado pela Faculdade de Medicina de Campos de Goytacazes – RJ.

Diogo Assed Bastos Médico Residente de Hematologia na Universidade de São Paulo (USP). Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Edna Cruz Professora Assistente da Disciplina de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina de Campos de Goytacazes – RJ. Edno Wallace da Silva Siqueira Médico Residente de Clínica Médica da Universidade Federal Fluminense (UFF). Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos de Goytacazes – RJ. Elison Fonseca Ribeiro Coordenador do PCD (Programa de Controle da Dengue) do Município de Campos dos Goytacazes – RJ, desde 1998. Graduado no Curso de Administração. Pós-graduado Latu senso – Curso de Aperfeiçoamento em Saúde Coletiva, Saúde Ambiental: Alimentos, Resíduos e Vetores – ENSP (Escola Nacional de Saúde Pública) – Fiocruz – RJ. 100

Fabiano Geraldo Pimenta Júnior Diretor da Diretoria Técnica de Gestão – Ministério da Saúde.

Felipe Barbosa Diniz Nogueira 25

Médico Graduado pela Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ.

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Hermann G. Schatzmayr Pesquisador Titular e Chefe do Departamento de Virologia do Instituto Oswaldo Cruz. Coordenador do Grupo de Pesquisa em Dengue do Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Tecnológico (CNPq). Membro Titular da Academia Brasileira de Ciências. Jarbas Barbosa da Silva Júnior Secretário Nacional de Vigilância em Saúde – Ministério da Saúde. João Vicente Machado Horvat Médico Residente de Radiologia na Universidade Federal do Espírito Santo. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Lara Assed de Souza Acadêmica da Faculdade de Medicina da Universidade Estácio de Sá. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Larissa Henriques Mocaiber Cardoso Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ.

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Laura Pessanha Duarte Médica Hematologista e Hemoterapeuta. Diretora do Hemocentro Regional de Campos dos Goytacazes – RJ. Residente de Clínica Médica no Hospital da Lagoa – Rio de Janeiro – RJ. Residente de Hematologia e Hemoterapia no Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro.

Lucia Ferro Bricks Doutora em Medicina pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Coordenadora do Programa Nacional de Atualização em Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria (PRONAPE). Médica da Sanofi Pasteur, Divisão de Vacinas do Grupo Sanofi Aventis.

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Luiz José de Souza Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica-Regional/RJ, 1996-2008. Coordenador do Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Professor Assistente da Disciplina de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Diretor do Centro de Controle de Zoonoses do Município de Campos dos Goytacazes – RJ. Especialista em Clínica Médica. Luisa Oliveira Zagne Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Luiza Assed de Souza Acadêmica da Faculdade de Medicina de Campos do Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos de Goytacazes – RJ. Marina Abukater Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Maurício Assed Estefan Gomes

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Acadêmico Interno da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ.

Natally de Souza Maciel Rocha 25

Acadêmica Interna da Faculdade Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ.

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Olívia Abicair Araújo Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ.

Paschoal Cunha Miranda Acadêmico Interno da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Pedro Assed Gonçalves Médico Graduado pela Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Priscilla Damião Araújo Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Rachel Ribeiro Tavares Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ. Renato B. Bacelar da Silva Diretor do Laboratório Plínio Bacelar de Campos dos Goytacazes – RJ.

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Rhaniéri Siqueira Médico Veterinário. Coordenador do Programa de Geoprocessamento do Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) de Campos dos Goytacazes – RJ. Pós-graduado Latu senso – Curso de Aperfeiçoamento em Saúde Coletiva, Saúde Ambiental: Alimentos, Resíduos e Vetores – Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) – Fiocruz – RJ. Pós-graduado – Curso de MBA em Ciências Ambientais e da Saúde.

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Ricardo Tristão Sá Médico, Infectologista. Mestre em Doenças Infecciosas e Parasitárias. Doutorando em Medicina Tropical pela Fiocruz.

Rita Maria Ribeiro Nogueira Pesquisadora Titular e Chefe do Laboratório de Flavivírus do Instituto Oswaldo Cruz. Rodrigo C. Dias Biólogo. Sonia Maris Oliveira Zagne Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestre em Clínica Médica com Tese em Dengue Hemorrágica. Diretora Científica da Associação Médica Fluminense. Responsável pelo Programa de Medicina Preventiva da Unimed Leste Fluminense. Tatiane Vieira Santos Acadêmica Interna da Faculdade de Medicina de Campos dos Goytacazes – RJ. Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento – Campos dos Goytacazes – RJ.

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O Dr. Luiz José de Souza apresenta o livro Dengue – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção, obra brasileira completa que contempla tema atual de grande importância social, devidamente vinculado à saúde pública, e estimula o compromisso de entidades governamentais na luta contra esse grave problema. Didaticamente elaborado, com a participação de especialistas de renome, o livro traz grande contribuição a todos que exercem a medicina neste país de dimensões continentais. O editor, profundo conhecedor do assunto, tem lutado arduamente contra a dengue, procurando sensibilizar todos os que trabalham na área da saúde para a importância dessa doença que carece de uma séria política de saúde. A literatura agradável e os capítulos didaticamente apresentados tornam o tema facilmente compreensível. Felizmente, o Dr. Luiz José teve a coragem e a iniciativa de nos contemplar com essa excelente obra, que certamente será de grande utilidade para todos que exercem a medicina e demais profissionais que militam na área da saúde. Ela deverá fazer parte do acervo bibliográfico de todos e ser reconhecida pela Organização Pan-americana de Saúde como livro didático de referência para a América Latina. Prof. Dr. Antonio Carlos Lopes Professor Titular das Disciplinas de Clínica Médica e de Medicina de Urgência da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Fellow of American College of Physicians

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Dengue, um combate sem tréguas! O compromisso com a medicina em nosso país faz felizes aqueles que conseguem a oportunidade de acessar informações detalhadas e conceituações dos mais renomados conhecedores de patologias e nuances deste projeto tão especialmente elaborado. Dengue – Diagnóstico, Tratamento e Prevenção traz o preciosismo de cada minuto de trabalho apurado em mínimos detalhes: o empenho da equipe no ler e reler, no ver e rever a cada hora, em cada dia, cada vez mais, matéria por matéria, como se fossem colegiais às vésperas de exames para aprovação. Ao descobrir parâmetros, envolvendo gráficos e mapas, instituindo expectativas nas hipóteses com um só objetivo vivente e claro e, mais que tudo isso, absoluto na conclusão diagnóstica para a medicação subseqüente. 100

Da mesma forma, as equivalências, as tipologias, o controle, travando o seu ressurgimento e uma aparição indesejada. Daí ao êxito: o reconhecimento dos usuários da comunidade e, sobretudo, a confiança no trabalho exercido com eficácia e eficiência. Sempre atentos, desde o especialista em clínica médica, Dr. Luiz José de Souza, em um comando de qualidade aos internos da nossa Faculdade Médica, unidos ao sistema e entrosados com o diagnóstico laboratorial “Plínio Bacelar”, e a especificidade da Profa Dra. Rita Nogueira, pesquisadora de mão cheia e ouvidos e olhos atentos aos contatos de casos intrincados.

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O Centro de Referência da Dengue (CRD) de Campos dos Goytacazes foi uma dádiva ao nosso desembaraço e ao melhor desempenho para tantas vezes zerar a doença por aqui. Está no início desta publicação o agradecimento do líder deste movimento especial, Dr. Luiz José, aos que contribuíram formal e informalmente. E, realmente, ele considera que esta obra está completa pelo que representa no conceito compromissado que temos junto a todos. Estamos, sim, juntos e justos nos esforços ainda redobrados para justificar a apreciação maior do professor Antonio Carlos Lopes – Fellow of American College of Physicians, Titular da Disciplina de Clínica Médica e Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica —, de que este trabalho terá o devido reconhecimento da Organização Pan-americana de Saúde. A vigilância sempre ativada da doença, no “antes de”, faz reforçar o combate ao vetor Aedes aegypti, porque a rapidez da virulência sempre foi maior que o tempo em diminuir os enxames. Por isso, e por certo: “Atenção: A Dengue se combate todo dia” – slogan que anima e induz aos cuidados. Os vírus circulantes da dengue de ponta a ponta do mapa-múndi causaram estados de emergências entre nós bem como vigilância redobrada. Os sorotipos, as epidemias de dengue, as ocorrências foram freqüentes, e os novos sorotipos surpreenderam em locais indenes. O disseminar fez com que o estado de alerta se tornasse uma expectativa armada. Os programas nacionais, a vigilância, os levantamentos, as possibilidades, as informações, os estudos e pesquisas, os índices, a letalidade – cada caso um caso – no isolamento viral, nas atipias dos quadros clínicos, tudo afinal. Agora, ficamos orgulhosos em apresentar este livro, vaidosos pelos que nos ajudaram a querer, pensar, fazer e entender que este era o caminho para um bem comum.

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E significativamente recompensados, porque nunca terá sido vã a nossa obstinação para o êxito do programa. Walter Siqueira Médico aposentado da Superintendência de Campanhas (Ministério da Saúde)

José Ramos Glória Especialista em Clínica Médica Médico do Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento

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A proposta de fundação do Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento surgiu mediante um projeto elaborado, após discussão em vários fóruns promovidos a partir de 1999 pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica – Regional/RJ. No início de 2002, apresentamos ao Secretário de Saúde, Dr. Alexandre Marcos Mocaiber, e ao prefeito de Campos, Dr. Arnaldo França Viana, o projeto para a execução de um Centro de Referência da Dengue em nossa cidade. Na época já existia o Centro de Controle e Zoonoses (CCZ), que fazia o trabalho de prevenção da dengue. Nosso projeto foi aceito e logo executado. Em 19 de março de 2002 inauguramos o Centro, durante uma epidemia de dengue na cidade. Nesses cinco anos vivemos uma grande experiência em nível ambulatorial e com pacientes hospitalizados.

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O serviço funciona com protocolo próprio, rotina no atendimento clínico com história e exame físico adequados, rotina laboratorial e acompanhamento nos casos graves. Foi muito importante a evolução no diagnóstico preciso, a vivência com casos clássicos, atípicos e, principalmente, a experiência com os diagnósticos diferenciais da dengue. Isso forneceu para os médicos e acadêmicos de medicina uma vivência profunda com a doença. No diagnóstico, temos um laboratório que atua com parceria público-privada (PPP), que faz coleta ambulatorial e em enfermaria, seguindo toda a rotina. Além de fazermos o exame sorológico por ELISA neste laboratório, enviamos amostras para a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) para a realização de isolamento viral, exames sorológicos e exames imunológicos da dengue.

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Graças ao trabalho realizado no município, temos mais de 5 mil casos diagnosticados e nenhum óbito confirmado. Tivemos constatação de vários casos atípicos por isolamento viral do vírus da dengue sorotipo 3 ou pela sorologia. Alguns exemplos: icterícia e serosites por dengue, encefalopatia por dengue, púrpura trombocitopênica pós-dengue, comprometimento hepático em 65% dos pacientes diagnosticados. O trabalho do Centro de Referência já foi registrado em diversas publicações científicas e mostrado em congressos dentro e fora do Brasil, como no Congresso Internacional de Medicina, realizado na cidade de Granada, na Espanha, em 2004, onde foi apresentado um estudo sobre o comprometimento hepático de pessoas que contraíram a dengue. Esse serviço tornou-se importante no que se refere à notificação precisa e como vigilante epidemiológico. Como fazemos o diagnóstico no período agudo da doença, podemos passar informações com rapidez para o Centro de Controle de Zoonoses, que faz o tratamento preventivo, enviando agentes às residências o mais rápido possível, evitando, assim, a propagação epidêmica. Hoje, a dengue é um dos principais problemas de saúde pública no mundo. Não existe vacina e, por enquanto, a prevenção é o único meio capaz de acabar com a doença. Toda a experiência no Centro de Referência da Dengue – Diagnóstico e Tratamento e no Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) proporcionou a edição deste livro. Luiz José de Souza

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1. Aspectos Históricos da Dengue e de seus Vetores...................................

2. Epidemiologia da Dengue.......................................................................... 11 3. Imunopatogenia da Dengue Clássica e da Dengue Hemorrágica............... 37 4. Aspectos Clínicos, Manifestações Típicas e Atípicas e Dengue na Gravidez.................................................................................................... 45 5. Classificação da Dengue ........................................................................... 67 6. Diagnóstico Diferencial ............................................................................. 75 7. Diagnóstico Laboratorial da Dengue.......................................................... 89 100

8. Diagnóstico Laboratorial Específico e Diagnóstico Imunológico da Dengue ..................................................................................................... 97

9. Progressos no Desenvolvimento de Vacinas contra a Dengue .................. 109 75

10. Tratamento da Dengue ............................................................................. 115 25

11. Centro de Controle de Zoonoses e Vigilância Ambiental e Estratégias Técnica e Operacional para o Controle do Aedes aegypti no Município de Campos dos Goytacazes – RJ......................................... 125

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12. Centro de Referência da Dengue: Funcionamento e Estrutura .................. 169 13. Casos Clínicos........................................................................................... 181

14. Experiência do Centro de Referência da Dengue na Epidemia de 2008..................................................................................... 233 Índice .............................................................................................................. 237

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Introdução O conhecimento da história natural da dengue e de seus vetores, com base nos dados históricos disponíveis, permite avaliar os fatores envolvidos na sua expansão nas áreas tropicais do mundo. Neste capítulo apresentaremos uma revisão dos principais fatos registrados sobre o agente etiológico e os transmissores em particular, bem como sobre a introdução da infecção nas Américas e sua presença no Brasil.

Histórico do vírus da dengue

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A palavra dengue pode ser originária da Espanha, onde a doença foi assim denominada em torno de 1800, ou ter origem africana (Zanzibar), onde recebeu o nome de Ki Denga Pepo, ou Denga, em 1823.1 Os vírus da dengue (DEN) são os arbovírus mais difundidos geograficamente, sendo encontrados em áreas tropicais e subtropicais, onde cerca de 3 bilhões de pessoas correm o risco de ser infectadas. A cada ano ocorrem de 50 a 100 milhões de casos de infecção e várias centenas de milhares de formas hemorrágicas/choque por dengue, com taxa de letalidade dos casos hemorrágicos/choque em torno de 5%.1 Cerca de 50% das infecções apresentam-se de forma assintomática.2,3 Quando a infecção se expressa clinicamente, o efeito mais comum é febre aguda similar à influenza (febre da dengue – FD). Entretanto, uma minoria destes casos pode progredir para hemorragias espon-

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DENGUE — DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO, E PREVENÇÃO

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tâneas (febre hemorrágica por dengue – FHD) ou para a síndrome de choque por dengue (SCD), que é caracterizada pela falência circulatória. O vírus foi inicialmente isolado no Japão4 por meio da inoculação de material clínico em camundongos; na mesma ocasião isolou-se o vírus da dengue pela mesma metodologia em soldados na Índia, em Nova Guiné e no Havaí.5 Essas amostras foram classificadas como DEN-1, como também a amostra japonesa original. O DEN-2 foi isolado na Nova Guiné, e o DEN-3 e o DEN-4 a partir de pacientes com quadros hemorrágicos, em 1956, nas Filipinas.6 Desde então milhares de amostras têm sido isoladas no mundo, porém todas pertencem a um dos quatro tipos descritos originalmente. Os primeiros relatos sugerindo a doença foram documentados na enciclopédia chinesa publicada durante a dinastia Chin (265 a 420 d.C.), formalmente editada em 610 d.C. (dinastia Tang) e em 992 d.C.7 A doença foi chamada de veneno da água pelos chineses, que entenderam que o quadro, de algum modo, estava correlacionado com insetos voadores e água. A infecção deve ter se originado na Ásia, onde o vírus da dengue circulava de forma endêmica com baixa patogenicidade em ciclos silvestres na península da Malásia e outras áreas daquele continente. O Aedes albopictus é até hoje um importante vetor desses ciclos naturais com a participação de primatas e, ocasionalmente, do homem. Todos os quatro tipos de dengue foram demonstrados nesses ciclos florestais na Ásia e apenas a dengue tipo 2 na África,8,9 o que reforça o conceito da origem asiática do vírus. Anticorpos para dengue presentes em populações rurais e primatas não-humanos da Malásia na década de 1950 confirmam esse conceito. Por outro lado, o mais importante vetor da dengue, o mosquito Aedes aegypti, de origem africana, se adaptou fortemente ao homem em regiões áridas, utilizando seus reservatórios de água junto às moradias para postura e, conseqüentemente, passando a utilizar o homem como sua fonte de repasto sanguíneo, de preferência a outros mamíferos. Nessa sua adaptação o mosquito também passou a acompanhar as migrações humanas, de modo que ocorreu uma grande expansão desse vetor para a Ásia e as Américas, por meio de navios e outras formas de locomoção. O comércio de escravos foi especialmente favorável à vinda do vetor para as Américas, onde se espalhou a partir dos portos de entrada, instalando-se nas cidades com baixo nível de saneamento, transmitindo dengue e febre amarela. A presença de um vetor em grande quantidade e próximo ao homem permitiu que começassem a circular com maior rapidez os quatro tipos de dengue na Ásia, e a partir do século XVIII começaram a surgir episódios importantes de infecção pela dengue, como em Jacarta, em 1779; Calcutá, 1824; Índia, 1909 e Taiwan, 1916.

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ASPECTOS HISTÓRICOS DA DENGUE E DE SEUS VETORES

Em virtude dos acontecimentos da Segunda Guerra Mundial, de 1939 a 1945, naquela região, com deslocamentos de grandes contingentes de refugiados, destruição de cidades e mudança de ecossistemas, com a criação de criadouros artificiais, como pneus e materiais de guerra abandonados, a infestação pelo Aedes aegypti e outras espécies de Aedes aumentou fortemente e a dengue passou a ser uma infecção de natureza epidêmica. No pós-guerra a urbanização desordenada na região asiática, com a formação de núcleos urbanos sem qualquer estrutura, criou igualmente condições para a expansão desses vetores. Esse fato levou à formação de infecções sucessivas por dengue em largos segmentos populacionais e ao surgimento de uma nova forma clínica de dengue, a febre hemorrágica por dengue/síndrome de choque por dengue (FHD/SCD), inicialmente descrita em Manila. Esse quadro, com um impacto bem mais grave que a febre por dengue (FD) anteriormente descrita, teve naquela região, como alvo principal, as crianças. A primeira epidemia de dengue tipo hemorrágico na Ásia ocorreu em Manila, Filipinas, em 1953-1954,10 embora se admita que a síndrome tenha ocorrido anteriormente, sem ter sido relacionada com a dengue, espalhando-se de forma dramática na década de 1980 para a Índia, o Paquistão, o Sri Lanka, a China e as Ilhas do Pacífico. Nesta última região, a dengue implantou-se fortemente como um sério problema de saúde pública em muitos arquipélagos, como a Polinésia francesa (Taiti e Marquesas), Nova Caledônia, Ilhas Fiji, Samoa e vários outros. A dengue foi igualmente relatada no norte da Austrália no final do século XX.11 Desde a década de 1950 a FHD/SCD tem sido descrita em todos os países do Sudeste Asiático, nos quais mantém elevado número de casos ao longo dos anos,12 com as características de atingir gravemente crianças e de manter taxas de letalidade elevadas, caso não haja um rápido atendimento médico ao paciente.

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Na África, os dados são muito escassos em relação a episódios de dengue no passado, e o único relato antes da década de 1980 é uma epidemia em Durban, África do Sul, em 1927/1928. Epidemias surgiram em alguns países, como Angola e Senegal, em 1986 e 1990; ilhas Seychelles, 1977; Quênia, 1982; Moçambique e Sudão, 1985; Somália, 1982 e 1993 e Arábia Saudita em 1994.1 Assinale-se que formas clínicas graves como FHD/SCD na África são apontadas apenas de forma esporádica, mas não epidêmica. Estudos laboratoriais sobre a capacidade vetorial de raças africanas de Aedes aegypti, como a raça formosus, largamente presente na África equatorial, especialmente na costa atlântica, mostraram baixa capacidade vetorial para o vírus da dengue, sendo esta uma provável explicação para a menor importância da dengue como problema de saúde pública no continente africano, bem ao contrário do que ocorre com a febre amarela, embora outros fatores ainda desconhecidos possam estar envolvidos.

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Ocasionalmente, a dengue surgiu na região européia do Mediterrâneo, como aconteceu com uma grave epidemia ocorrida na Grécia, em 1927 e 1928, com dezenas de casos graves.

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Dengue nas Américas Nas Américas, a dengue, ou doença muito semelhante, foi relatada na forma de epidemias desde o século XVII, especialmente em regiões costeiras e associadas ao tráfego marítimo, pelo qual foram introduzidos mosquitos infectados por vírus de outras regiões. Assim, prováveis casos de dengue foram relatados em 1635 em ilhas francesas do Caribe, e no Panamá, em 1699.13,14 Em 1780 um surto de dengue foi descrito na Filadélfia,15 associado, provavelmente, à entrada do vírus pelo porto, sendo essa a mais segura descrição clínica de casos de dengue nas Américas até então. Em 1844-1849, um quadro clínico semelhante ao da dengue foi relatado em várias partes das Américas, inclusive no Brasil, pela primeira vez e, posteriormente, em 1916 no sul do país;16 em 1918 quadros semelhantes foram descritos no Peru, e em 1926-1928 no Caribe, sul dos EUA, Colômbia e México. No Brasil, em 1923, foi descrita uma epidemia de dengue em Niterói com grande riqueza de detalhes clínicos, o que permitiu comparar com os dados obtidos na mesma cidade cerca de 53 anos mais tarde.17,18 Ao longo dos anos, nos séculos XIX e XX, sucessivos surtos e epidemias foram assinalados, em especial no Caribe e EUA. Após 1930, no entanto, as epidemias no Caribe tornaram-se raras, e de 1946 a 1963 elas cessaram com as medidas de controle do vetor, apesar da constante circulação endêmica de uma amostra tipo 2 na região. Até o final da década de 1970, devido ao Programa Continental de Erradicação do Aedes aegypti, e que praticamente eliminou o vetor do continente naquela ocasião, a dengue nas Américas deixou de ser um problema importante de saúde pública. O programa foi, na realidade, executado com o objetivo de eliminar a febre amarela, e com exceção de poucos países, como a Venezuela, o sul dos EUA, as Guianas e algumas áreas do Caribe, o vetor desapareceu do continente americano. Infelizmente, o programa foi suspenso e pouco a pouco o mosquito foi sendo reintroduzido a partir das áreas onde não havia sido erradicado; em 1997 a distribuição de Aedes aegypti nas Américas era praticamente a mesma que a de 1940. A nova expansão geográfica do vetor coincidiu com a expansão da doença na região. Antes de 1975, apenas o DEN-2 e o DEN-3 circulavam nas Américas, embora

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Devido ao grande espectro da apresentação clínica da doença que vai desde a forma assintomática até ao choque hipovolêmico com óbito, a Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu as formas de apresentação clínica da doença objetivando uma melhor abordagem tanto do ponto de vista clínico quanto do epidemiológico. A partir da infecção pelo vírus da dengue no ser humano pelo seu vetor, o mosquito Aedes aegypti, teremos um período de incubação que varia de 3 a 15 dias, após o qual a doença poderá evoluir para as seguintes formas clínicas de acordo com a OMS:1 assintomática, indiferenciada, dengue clássico e febre hemorrágica por dengue (Figura 5.1), abordadas mais detalhadamente no Capítulo 4, Aspectos Clínicos, Manifestações Típicas e Atípicas e Dengue na Gravidez.

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No entanto, para o fechamento dos casos de dengue, a Organização Mundial da Saúde definiu a classificação da doença em duas categorias: dengue clássica e febre hemorrágica por dengue (FHD); esta última pode ou não evoluir para a síndrome de choque por dengue (SHD).1

Dengue clássica Nessa categoria, serão incluídos os pacientes que apresentarem doença febril aguda com duração de até 7 dias, acompanhada de, pelo menos, 2 dos seguintes sintomas: cefaléia, prostração, dor retrorbitária, artralgia, exantema e mialgia. É importante esclarecer que nessa classificação também estarão incluídos os pacientes

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Figura 5.1 Manifestações clínicas após a infecção pelo vírus da dengue de acordo com a

Organização Mundial da Saúde1

que, porventura, apresentarem manifestações hemorrágicas, como a prova do laço positiva, epistaxe, gengivorragia, metrorragia ou outras. Em períodos interepidêmicos, todos os pacientes deverão ter a doença confirmada através de exames laboratoriais. Entretanto, na vigência de uma epidemia, a confirmação poderá ser feita mediante critérios clínico-epidemiológicos, exceto para os primeiros casos do local da epidemia, os quais deverão, necessariamente, ter confirmação laboratorial.

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Febre hemorrágica por dengue (FHD) Para preencher os critérios de febre hemorrágica por dengue, o paciente deverá apresentar todos os itens a seguir: n

Febre ou história de febre recente de até 7 dias.

Trombocitopenia: o número de plaquetas deverá atingir valor igual ou inferior a 100.000/mm3 em algum momento da evolução da doença.

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CLASSIFICAÇÃO DA DENGUE

Tendências hemorrágicas manifestadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, gengivorragia, metrorragia, menorragia, epistaxe, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal ou outros. Extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por pelo menos um dos seguintes itens: l

Hematócrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admissão.

Queda do hematócrito em 20%, após o tratamento adequado.

Presença de derrames cavitários (pleural, ascítico ou pericárdico).

Hipoproteinemia.

Confirmação laboratorial, que deverá ser feita em todos os casos suspeitos de FHD, tanto durante uma epidemia quanto em períodos interepidêmicos.

Uma vez preenchidos os critérios anteriormente descritos, a FHD pode ainda ser classificada de acordo com o grau de gravidade conforme descrito abaixo:

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Grau I: nesse caso, a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva.

Grau II: além das manifestações do grau I, o paciente apresenta hemorragias espontâneas e leves, como epistaxe, gengivorragia e outros.

Grau III: há um colapso circulatório com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial (diferença entre pressão arterial sistólica e diastólica menor que 20mmHg) ou hipotensão arterial (pressão arterial sistólica menor que 90mmHg em pacientes com idade acima de 5 anos e pressão arterial sistólica menor que 80mmHg em pacientes com idade até 5 anos), pele pegajosa e fria e inquietação.

Grau IV: choque profundo com pressão arterial ausente e pulso imperceptível.

Os graus III e IV correspondem à síndrome de choque por dengue (SCD); o grau IV, em particular, apresenta alto índice de letalidade. Esta é uma classificação dinâmica e pode mudar rapidamente de acordo com a evolução e o estágio em que o paciente se encontra, ou seja, o paciente pode, em um espaço relativamente curto de tempo, evoluir de uma classificação de dengue clássica para FHD em uma das suas quatro categorias e vice-versa.

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Essa classificação foi, em sua maior parte, baseada em estudos realizados em crianças na Tailândia na década de 1960.1,2 E, de fato, tem sido desde então importante, principalmente para a universalização dos parâmetros na definição dos casos de dengue, com conseqüente ganho na qualidade da avaliação dos dados epidemiológicos provenientes das diferentes regiões do mundo. No entanto, algumas delas apresentam uma grande dificuldade para o fechamento dos casos, se levarmos em conta que essa é uma classificação que depende de critérios clínicos e laboratoriais. Em muitos países com alta prevalência da doença como a Índia, exames complementares como o hemograma e a sorologia, indispensáveis para a confirmação e a classificação da dengue, não estão disponíveis a toda a população.3 Também vem recebendo críticas as denominações dengue clássica e febre hemorrágica por dengue, pois acabam por gerar certa confusão na população de maneira geral e até em profissionais de saúde que não lidam rotineiramente com a dengue. É muito comum escutarmos alguém se referir a um caso de dengue clássico com manifestações hemorrágicas como “dengue hemorrágica”. Essa confusão procede uma vez que o principal evento que diferencia as duas formas de dengue definidas pela OMS não é a hemorragia, como sugere o nome, e sim o extravasamento de plasma para o terceiro espaço através de um aumento da permeabilidade vascular. É ainda importante ficar claro que essa é uma classificação retrospectiva, não permitindo uma acurada avaliação para a potencial evolução clínica do paciente para a gravidade a não ser em alguns casos. Portanto, não se constitui o melhor instrumento para a avaliação e a conduta perante o caso, sendo o estadiamento do quadro de dengue mais adequado para essa finalidade.

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Vale a pena lembrar que não há necessariamente uma correlação entre a classificação definida pela OMS de FHD e o estadiamento da gravidade do quadro que vai de A a D4 (classificação abordada detalhadamente no Capítulo 4). Corrobora para essa errônea analogia o fato de ambos apresentarem quatro graduações cada, mas com definições muito distintas. Por exemplo, na FHD grau I a prova do laço tem, necessariamente, de ser positiva, ao passo que na graduação A não há qualquer tipo de manifestação hemorrágica. No estadiamento B, poderemos ter pacientes com FHD grau II, mas também pacientes com dengue clássico com manifestações hemorrágicas. No estadiamento C, poderemos ter pacientes com FHD grau III, mas diversos outros pacientes também estão inseridos nesse grupo, como todos os que apresentam sinais de alerta. Enfim, são diversos os exemplos de discordâncias e qualquer correlação entre as classificações é pobre o suficiente para desestimular

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Mediante a situação de alarme vivida pelos profissionais de saúde do Estado Rio de Janeiro e de grande parte do Brasil, decidimos reservar este último capítulo para algumas considerações a respeito da epidemia da dengue no ano de 2008. Vamos compartilhar nossa experiência diária vivida no Centro de Referência da Dengue e assuntos que foram extensamente debatidos no II Simpósio Nacional sobre a Dengue, realizado em abril deste ano, pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional do Rio de Janeiro.

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A epidemia deste ano em Campos dos Goytacazes surpreendeu a todos com uma recrudescência abrupta e de grande magnitude, atingindo seu pico no mês de março, quando perfez mais de 2.500 casos confirmados da doença. Este número é, sem dúvida, subestimado, uma vez que muitos pacientes cursam oligoassintomáticos e não procuram auxílio médico, enquanto outros não são notificados como deveriam. Estes fatos fazem com que o número real de casos possa ter atingido até 10 vezes os oficiais. Em dezembro de 2007, havia um predomínio do sorotipo 3, enquanto que em 2008 inicialmente houve um equilíbrio entre os sorotipos 2 e 3, com leve predomínio do primeiro. Este perfil misto de epidemia resultou em casos graves decorrentes de ambos os sorotipos, modificando as apresentações clínicas deste ano. Observamos também que a faixa etária pediátrica foi bastante acometida, impacto causado pela circulação do sorotipo 2. Estamos nos mantendo em alerta para o fato de que, mesmo fora da epidemia, continuaremos observando casos de ambos os sorotipos, e

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ainda aguardamos uma nova epidemia causada pelo sorotipo 4, este já detectado na Venezuela. O sistema de geoprocessamento utilizado no Centro de Referência da Dengue (CRD) em associação ao Centro de Controle de Zoonoses (CCZ) foi de extrema valia no combate ao Aedes aegypti. Neste sistema, os casos notificados no CRD eram encaminhados ao CCZ que, após mapeamento das ocorrências, enviava equipes de agentes comunitários nas proximidades dos endereços de moradia e de trabalho dos pacientes, dando prioridade às regiões de maior incidência. Os agentes comunitários, então, combatiam os focos encontrados nas residências e arredores, e além disso orientavam a população local. Com base nas informações colhidas pelos agentes em trabalhos de campo, identificamos que muitas áreas de grande incidência da doença se deviam a focos fora das residências. Este fato foi atribuído ao trabalho desses agentes e à grande abrangência que esta epidemia alcançou na mídia, fazendo com que as medidas individuais de prevenção fossem largamente divulgadas e utilizadas pela população. Os dados obtidos nas epidemias anteriores mostraram-nos que a concentração de casos era marcadamente maior nas áreas centrais desta cidade, e que a ocorrência nas áreas periféricas e em municípios menores da região processava-se de forma tênue. Na epidemia deste ano observamos a periferização dos casos, que passaram a contribuir de forma significativa no montante de casos registrados. Atribuímos este novo perfil de epidemia a diversos fatores. As regiões centrais da cidade já passaram por epidemias nos anos anteriores, conferindo imunidade a parte dessa população, além da consciência sobre as medidas preventivas individuais. Acrescido a esses fatos, houve um aumento dos focos infectivos nas regiões periféricas, por possível disseminação do vírus nessas áreas durante as epidemias pregressas.

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Devido ao aumento súbito da demanda neste ano, o CRD sofreu mudanças operacionais a fim de otimizar o atendimento à população. Passamos a funcionar ininterruptamente todos os dias da semana, além de contarmos com uma tenda de reidratação para atendimento inicial dos casos mais graves. Os atendimentos eram realizados sob o regime de livre demanda, a qualquer hora do dia, nos quatro consultórios disponíveis. Todos os pacientes que nos procuravam eram submetidos a anamnese completa e exame físico minucioso. Aqueles que apresentavam pelo menos dois entre os sintomas de febre, cefaléia, dor retrorbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, eram classificados como caso suspeito de dengue e notificados. Foram estabelecidos parâmetros para a investigação diagnóstica destes pacientes. Para todos os casos suspeitos eram solicitados hemograma, VHS, ALT e AST. O antígeno NS1 de-

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Ácido, 116 - araquidônico, 116 - mefenâmico, 116 Acidose metabólica, 55, 60 Acolia fecal, 209 Acometimento, 55 - hepático, 56 - - apresentação clínica da dengue, tipo de infecção e grau de, 58 - pulmonar, 55 Adinamia, 48 Aedes, 131 - aegypti, 15, 30, 99, 127, 143 - - ciclo de vida do, 16, 129 - - controle do, 18 - - - estratégias técnica e operacional para o, 125 - - distribuição espacial dos casos confirmados de dengue e focos positivos de, 142 - - erradicação do, 4 - - - plano de, 24 - - estado pupal do, 130 - - fase larvária do, 130 - - fêmea adulta do, 132

- - índice de infestação de Breteau do, em Campos de Goytacazes nos anos 2000 a 2007, 155 - - índice de infestação predial do, e do Aedes albopictus em Campos de Goytacazes, 155 - - - em 2001, 155 - - - em 2002, 156 - - - em 2004, 157 - - - em 2005, 158 - - - em 2006, 159 - - - em 2007, 160 - - mecanismo de transmissão, 132 - - metamorfose do, 131 - - municípios com infestações por, 22, 148 - albopictus, 2, 17, 99, 127, 143, 155 - formosus, 16 - polyniensis, 128 - pseudoscuttelaris, 99 - queenslandensis, 16 Agente etiológico da febre amarela e da dengue, 127 Agitação, 55, 117 Alanina aminotransferase, 94 Albumina, 119 - reposição de, 95 - sérica, 95

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Alta hospitalar, 120 - critérios de, 178 Alteração(ões), 56 - comportamentais, 60 - das enzimas hepáticas, 121 - do paladar, 48 - hematológicas graves, 135 - hepáticas, 56 Aminotranferases, distribuição das, em pacientes com dengue, 57 - de acordo com a gravidade, 58 - de acordo com a sorologia, 59 - de acordo com o sexo, 59 Amplificação genômica, protocolos de, 100 Analgésicos, 175 Angústia respiratória aguda, síndrome da, 89 Anorexia, 47, 81 Antiagregantes plaquetários, uso regular de, 116 Anticorpos, 38 - anti-IgM, 102 - IgG, 40, 62 - IgM, 40, 102 - inibidores da hemoaglutinação, 40 - neutralizantes, 111 - reconhecimento do vírus e produção de, 40 - subneutralizantes, 37 Antieméticos, 116, 175 Antígeno(s), 175 - de histocompatibilidade, 41 - - HLA-1, 42 - - HLA-2, 41 - NS-1, 104, 175 Antipiréticos, 175 Antiplaquetários, 116 Antipruriginosos, 116 Antitérmicos, 116 Antivirais, 115 Aparelho gastrintestinal, 42 Arbovirose, 45 Arbovírus, 1, 11, 30 Áreas de risco de transmissão da dengue, 125 Artralgia, 53, 67, 81, 181 Ascite, 190, 212 - pélvica, 187 Aspartato aminotransferase, 94 Astenia, 48, 172, 194

B Bacillus thuringiensis, 144 - israelensis, 126, 144 Baço, 42, 98 Biopsia de fígado post mortem, 98 Bioquímica, 94 - albumina sérica, 95 - eletrólitos e provas de função renal, 95 - elevação de enzimas hepáticas e outras enzimas, 94 - gasometria arterial, 95 - lactato sérico, 95 Bloqueio de receptores, 40 Boca, gosto amargo na, 201 Bomba de sódio-potássio, 94 Braços, lesões eritematosas e pruriginosas nos, e tronco, 196 Breteau, índice de, 20, 31, 127, 155 Bromoprida, 116

C Calafrios, febre com, 221 Calamidade pública, 134 Cálcio, 119 Captopril, 210 Cardiopatia, 116 Casos de dengue, 29, 174 - clínicos, 181-231 - graves e óbitos, 29 - leves, 29 - notificados, 7, 140 - - hemorrágica e mortes no Brasil, 8 - - nas Américas e no Brasil, 7 - suspeitos, 29 - - avaliação laboratorial nos, 174 - - classificação sugerida para os, 73 - - de dengue clássica, 170 - vigilância de, 29 Cefaléia, 46, 53, 67, 172 - frontal, 203 - holocraniana, 228 Célula(s), 43, 176 - cultura de, 101 - - Vero, 111 - de Kupffer, 106 - - hiperplasia das, 43 - de memória para Flavivirus, 37 - dendríticas, 112 - do sistema fagocitário mononuclear, 39 - endoteliais infectadas, 176

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ÍNDICE

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100

- fagocitárias infectadas, 39 - musculares, 94 - T CD4, 38 Centro de Controle de Zoonoses, 125 Centro de Referência da Dengue, 75, 170-180, 233 - critérios de alta, 178 - experiência na epidemia de 2008, 233 - estrutura do, 179 - prontuário de atendimento adotado no, 171 - protocolo de funcionamento, 170 - - condutas, 170 - - - avaliação clínica, 172 - - - avaliação laboratorial, 173 - - - avaliação por imagem, 175 - - - prova do laço, 172 - - notificação compulsória, 175 - - população atendida, 170 - - prática com relação à transfusão de plaquetas, 176 - - tratamento, 175 - recursos estruturais, 178 - recursos humanos, 178 Cepa de Mochizuki, 127 Cérebro, 98 Choque, 2, 117, 231 - hipovolêmico, 67, 117 - profundo com pressão arterial ausente e pulso imperceptível, 69 - síndrome do, por dengue, 2, 68, 109, 117, 125 - - grau IV, 231 Cianose, 55, 117 Ciclo - de transmissão homem infectado – Aedes aegypti infectado – homem suscetível, 131 - de vida do Aedes aegypti, 16, 129 Cicloxigenase, inibição irreversível de, 116 Circulação viral, 19 Citomegalovírus, sorologia para, 205 Citoplasma, 94 Clopidogrel, 116 Cloreto de sódio, 119 Coagulação intravascular disseminada, 60, 176 Coagulação, 41 - fenômeno de, 41 - sanguínea, provas de, 93 - vascular disseminada, 93 Coagulopatias, 119 Codeína, fosfato de, 116

Coeficiente, 32 - de incidência, 32 - de letalidade, 32 Colagenoses, 85 Colapso circulatório com pulso fraco e rápido, 69 Colecistite alitiásica, 55, 121, 193, 226 Coleta e manuseio de espécimes, 97 Colóides, 95, 119 Coma, 55 Comitê Nacional de Mobilização contra a Dengue, 137 Complemento, fixação de, teste de, 102 Concentrado de plaquetas randômico, 176 Conjugados policlonais antidengue, 99 Controle da dengue, 18, 24, 135, 141 - prevenção e, 27 - - ações de, 132 - - - informação, educação e comunicação em saúde, 135 - - combate direto ao vetor, 141 - - - biológico, 143 - - - químico, 141 - - geoprocessamento como ferramenta administrativa, 138 - - mobilização social na, 135 - vigilância epidemiológica no Programa Nacional de Controle da Dengue, 28 Controle de zoonoses, e vigilância ambiental, 125 Convulsões, risco de, 116 Coração, 98 Corantes fluorescentes, 101 CPK (v. Creatinofosfoquinase) Crânio, 184 - ressonância magnética do, 184 - tomografia computadorizada de, hemorragia pontina, 184 Creatinina, 175 Creatinofosfoquinase, 94 Crise convulsiva, 60 Cultura de células, 101 - Vero, 111

D Dados epidemiológicos, 54 Déficit de memória, 55 Dengue - apresentação clínica da, tipo de infecção e grau de acometimento hepático, 58 - aspectos clínicos, 45 - aspectos históricos da, e de seus vetores, 1-10

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DENGUE — DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO

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- assintomática, 48 - atendimento ao paciente com, 53 - casos notificados de, 7 - Centro de Referência da (v. Centro de Referência da Dengue) - circulação viral, 19 - clássica, 48, 68, 197, 207, 222 - classificação da, 48 - com complicações, 71, 230 - congênita, 61 - controle e prevenção da, 18, 27, 135 - descrição da doença, 11 - diagnóstico diferencial da, 75-87 - diagnóstico laboratorial da, 89-96 - e leptospirose, 82 - epidemiologia da, 11-35 - fatores de risco para a, 12 - febre hemorrágica por, 51, 68 - formas atípicas da, 55 - glossário de termos de epidemiologia, entomologia e vigilância, 31 - hemorrágica, 12, 49 - - grau I, 209 - - - com complicações, 224 - - grau II, 221 - histórico atual da, 144 - - situação mundial, 144 - - situação no Brasil, 144 - - situação no Estado do Rio de Janeiro, 146 - - situação no município de Campos dos Goytacazes, 146 - imunopatogenia da, 38-43 - incidência de, distribuição da, segundo o ano de notificação, por região no Brasil, 23 - indiferenciada ou oligossintomática, 48 - manifestação(ões) na, 60 - na gravidez, 61 - nas Américas, 4, 15 - no Brasil, 21 - no mundo, 13 - quadro clínico, 46 - sorologia para, 205 - tratamento da, 115-123 - - estágio A, 115 - - estágio B, 117 - - organização da rede de assistência, 122 - vacinas contra a, progressos no desenvolvimento de, 109-113 - vetores, 15

- vigilância epidemiológica no Programa Nacional de Controle da Dengue, 28 - vírus da, transmissão do, 12 Depressão, 48 - sensorial com letargia, 55 Derivados do ácido araquidônico, 116 Derrame(s), 52 - cavitários, 54, 69, 71, 120 - pleural, 118 - - bilateral, 189 Desmaio, sensação de, 54 Dexclorfeniramina, 116 Dia Nacional de Mobilização contra a Dengue e sua criação, 137 Diabetes, 116 - melito, 210 Diagnóstico(s) da dengue, 29, 56, 97 - diferencial, 75-87 - laboratorial, 89-96 - - específico e diagnóstico imunológico, 97 - pelo método Mac-ELISA, 56 - vigilância laboratorial e papel do laboratório no, 29 Diarréia, 172 - abundante, 185 Dicumarol, 116 Dipirona, 116, 175 Disfunção(ões), 95 - cardiorrespiratória, 71 - múltipla dos órgãos, síndrome da, 95 Distensão abdominal, 209 Distúrbio(s), 60 - ácidos-bases, 95 - da oxigenação tissular, 94 - hidroeletrolíticos, 95 - metabólicos, 60 Doença(s), 53 - febril aguda, 53 - infecciosas, 76-85 (v.t. Infecções) - - bacterianas e sepse, 77 - - febre, 80 - - - amarela, 76 - - - maculosa, 80 - - hantavirose, 78 - - hepatite A, 76 - - influenza, 76 - - leptospirose, 80 - - malária, 77 - - meningite, 77 - - meningococcemia, 77

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ÍNDICE

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- - parvovirose, 79 - - rubéola, 76 - - sarampo, 76 - - síndrome, 79 - - - da mononucleose infecciosa, 79 - - - retroviral aguda, 79 - - tuberculose pulmonar, 79 - não-infecciosas, 85 - - colagenoses, 85 - - farmacodermias, 85 - - linfoproliferativas e mielodisplásicas, 86 - - neoplasias, 85 - - vasculites, 85 Dor(es), 48, 67, 121, 196, 218 - abdominal, 48, 55, 121 - - difusa, 195 - - - de leve intensidade, 207, 218 - - em hipocôndrio direito, 56 - - - intensa, 193 - - intensa e contínua, 54, 117, 193 - de cabeça, 201 - de garganta, 48, 196 - e plenitude pós-prandial, 210 - intensa, 193 - - e refratária, 116 - lombar, 194 - muscular, 188, 192 - na barriga, 185, 226 - nas juntas, 217 - nas panturrilhas, 82 - no corpo, 201, 206, 213 - nos olhos, 196 - osteomioarticular, 47 - retrocular, 111 - retrorbitária, 53, 67, 81, 172, 181 Dragenet Aerosystem, equipamento, 143 Drogas, 116 - antivirais, 115 - hipotensoras, 116

ELISA, método, 61, 174 Encefalite, 60, 71, 230 Encefalomielite aguda, 26 Encefalopatia, 185 - pós-infecciosa, 55, 60 Endotelite difusa, 40 Entomologia, 31 Envelope, 39 - lipoprotéico, 128 - viral, 39 Enzimas hepáticas, alterações das, 94, 121 Epidemiologia da dengue, 11-35 Epigastralgia, 224 Epilepsia, 55 Epistaxe, 47, 69, 194 Epstein-Barr, sorologia para, 205 Equipamento Dragenet Aerosystem, 143 Eritema da face, 47 Erradicação do Aedes aegypti, 4 - plano de, 24 Esfigmomanômetro, 172 Espaços subaracnóides, 42 Esplenomegalia, 172 Esteatose hepática, 42 Estudos in vitro, 39 Exame(s), 90 - de screening, 94 - hematológicos, 90 - - hemograma, 90 - - plaquetas, 91 - - provas de coagulação sanguínea, 93 - - velocidade de hemossedimentação, 92 Exantema, 53, 67, 172 - com prurido, 221 - maculopapular, 48, 204 Extremidades, 117 - frias, 117, 194 - paralisia de, 55 - tremores de, 55

Edema, 42 - celular, 94 - cerebral, 60 - perivascular, 42 Educação em saúde, 136 - ações de informação e comunicação na prevenção e controle da dengue, 135 Eletrólitos, 175 - e provas de função renal, 95

Face, eritema da, 47 Falência circulatória, 2 Faringoamigdalites, 175 Farmacodermias, 85 Fator de necrose tumoral, 42, 92 - alfa, 112 Fatores de risco para dengue, 12 - ambientais e sociais, 12 - associados ao hospedeiro, agente e vetor, 13

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DENGUE — DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO

Febre, 1, 51, 188, 206 - amarela, 76 - - agente etiológico da, e da dengue, 127 - com calafrios, 221 - hemorrágica, 2, 51, 53, 68, 109, 125, 188 - - diagnóstico de, 177 - - grau B, 206 - - grau I, 218 - - grau II, 188, 199 - - grau III, 196 - - no Brasil, no período de 1990 a 2005, 25 - - surtos de, 126 - maculosa, 80 Fenômeno de coagulação, 41 Fibroblastos, 40 Fígado, 39, 42, 98 - biopsia de, post mortem, 98 Flaviviridae, 127 Flavivirus, 11, 45, 127 - células de memória para, 37 Fluidos citoplasmáticos, 94 Fosfato de codeína, 116 Função renal, provas de, eletrólitos e, 95 Fundação Nacional de Saúde, Manual de Normas Técnicas da, 154

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Gamaglobulina, 115 Gânglios linfáticos, 98 Garganta, dor de, 48, 196 Gasometria arterial, 95 Gengivorragia, 49, 69, 221 Geoprocessamento, 141 - análise espacial dos dados e o, 140 - no controle da dengue em Campos de Goytacazes, 141 Gestante com suspeita de dengue, fluxograma da, 63 Glomerulonefrite proliferativa nos rins, 43 Glomérulos renais, 39 Gravidez, dengue na, 61 Guillain-Barré, síndrome de, 55, 60

H Hantavirose, 78 Hemaglutinação, testes de inibição da, 102 Hematêmese, 47 Hematócrito, 69 - estável, 120 - variação do, 52 Hematúria, 47

Hemoconcentração, 93 Hemograma, 90 Hemorragia(s), 82 - abundantes, 71 - capilar, 60 - cerebral pontina, 184 - conjuntival, 82 - renal, 47 - vaginal, 47 - visceral, 47 Hemossedimentação, velocidade de, 83, 89, 92, 173 - perfil da, na dengue, 93 Heparina, 116 Hepatite, 208 - A, 76 - aguda em paciente cirrótico, 213 - na síndrome de choque por dengue, grau III, 192, 195 - por dengue, 71 Hepatócitos, 56, 106 Hepatoesplenomegalia, 190 Hepatomegalia, 172, 190 - dolorosa, 54 Hibridização, 101 - in situ, técnicas de, 60 - sonda de, 101 Hidratação, 115, 117 - oral, 118 - venosa, 118, 175 Hidroxietilamida, 119 Hipermenorréia, 47 Hiperplasia das células de Kupffer, 43 Hipoalbuminemia, 52, 93 Hipocôndrio direito, dor em, 56 - intensa, 193 Hipofibrinogenemia, 93 Hiponatremia, 60 Hipoproteinemia, 52, 69 Hipotensão, 221 - arterial, 54, 69 - postural, 54, 117 Hipotensores, 116 Hipoxia, 94 Histamina, 41 Histiócito da pele, 40 Histocompatibilidade, antígenos de, 41 HIV, infecção pelo, 79

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I Icterícia, 56, 201, 215 IgG, 39, 59, 62, 103 IgM, 40, 102 Imunocomplexos, deposição de, 43 Imunofluorescência, técnica de, 99 Imunoglobulinas (v. Ig) Imunoistoquímica, teste de, 106 Imunopatogenia da dengue, 38-43 - clássica, 38-40 - hemorrágica, 40-43 Incidência da dengue, 149 - coeficiente de, 32 - distribuição da, segundo o ano de notificação, por região no Brasil, 23 - no Estado do Rio de Janeiro, 149 Incubação, 131 Índice(s), 31, 119 - de Breteau, 20, 31, 127, 155 - de infestação predial, 20, 31, 127, 155 - plaquetométricos, 119 - por tipo de recipiente, 20, 31 Infecção(ões), 68, 175 (v.t. Doenças infecciosas) - bacterianas, 175 - - e sepse, 77 - cutâneas, 175 - do trato urinário, 175 - manifestações clínicas, de acordo com a OMS, 68 - pelo HIV, 79 - tipo de, e grau de acometimento hepático, 58 Infestação por Aedes aegypti, municípios com, 22, 31, 155 Influenza, 1, 76 Informação(ões) - ações de, educação e comunicação em saúde na prevenção e controle da dengue, 135 - Geográfica, Sistemas de, 140 Inibição, teste de, da hemaglutinação, 102 Inoculação de larvas, 99 Inquéritos sorológicos, 102 Inquietação, 69 Inseticida(s), 126 - a ultra baixo volume, 143 - alfacipermetrina, 143 - biológico, 126 - uso indiscriminado e isolado de, 141 Insuficiência, 55 - hepática, 71 - - fulminante, 60

- renal aguda, 135, 215 - respiratória, 55 Interferon, 115 - gama, 42, 92 - alfa, 115 Interleucina, 92, 112 Internação, 117 Isolamento viral, 26, 30, 97, 127, 173 - método de, 98

K Kuppfer, células de, 106 - hiperplasia das, 43

L Laboratório, vigilância laboratorial e papel do, no diagnóstico da doença, 29 Laço, prova do (v. Prova do laço) Lactato, 118 - de Ringer, 118 - sérico, 95 Larvas, inoculação de, 99 Larvicida, 142 - biológico, 142 - químico, teste de efetividade do, 142 Leptospirose, 80, 175 - dengue e, diagnóstico diferencial, 82 Lesões eritematosas, 196 - e pruriginosas nos braços e tronco, 196 - no tórax, 198 Letalidade, coeficiente de, 32 Letargia, 55, 117 - depressão sensorial com, 55 Leucina, 132 Leucócitos, contagem de, 71, 112 Leucopenia, 173 Levantamento Rápido do Índice de Infestação do Aedes aegypti, 30 Ligandina-2, 112 Linfoadenomegalia, 172 Linfocinas, 41 Linfócito(s), 39, 42 - B, 38, 41 - CD4+, 39 - T, 38 - - maduros, 90 - - periféricos, 38 - T CD4, 38 - T CD8, 38 - - ação citotóxica dos, 39 - T-Help, 41

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DENGUE — DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO

Linfocitose atípica, 91 Linfonodos, 39 Linhagens celulares, 92, 99 Lipotimia, 54, 208 Líquido cerebrospinal, 60 LIRAa (v. Levantamento Rápido do Índice de Infestação do Aedes aegypti) Lise viral, 40 Lisossomas, 94 Loratadina, 116

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Mac-ELISA, método, 56, 103 - positivo, 61 Macrófagos, 39, 42 Malária, 77 Manifestação(ões) da dengue, 48, 68 - clínicas após a infecção pelo vírus de acordo com a OMS, 68 - cutâneas, 48 - freqüentes, 49 - hemorrágicas, 54, 68 - neurológicas, 60 - tardias, 55 Manual de Normas Técnicas da Fundação Nacional de Saúde, 154 Mediadores químicos, 40 Medula óssea, 39 - supressão da, 176 Megacariócitos, 42 Melena, 47 Memória, déficit de, 55 Meningismo, 55 Meningite(s), 77 - assépticas, 60 Meningococcemia, 77 Metabolismo anaeróbio celular, 95 Metoclopramida, 116 Método(s) (v.t. Técnica) - de isolamento viral, 99 - ELISA, 61, 174 - Mac-ELISA, 103 - - positivo, 56 Metrorragia, 49 Mialgia, 53, 67, 81, 172, 197, 208 Ministério da Saúde, 8, 27 Miocardite, 55, 71 Mobilização contra a Dengue, 135 - Dia Nacional de, e sua criação, 137 - social, 126, 135

Mochizuki, cepa de, 127 Monócitos, 39 - hiperinfectados, superpopulação de, 41 - proteína quimioatrativa de, 112 Monocitose sanguínea, 91 Mononucleose, 79 - infecciosa, 90 - - síndrome da, 79 - like, síndrome da, 90 Morte(s), 8 - fetal intra-uterina, 61 - no Brasil, casos de dengue hemorrágica e, 8 Mucosa conjuntival, 47 Mudanças genéticas do vírus da dengue, 20 Municípios, 22 - com história anterior de dengue, 29 - com presença do Aedes aegypti, 22, 148 - sem história anterior de dengue, 29 Musculatura estriada e lisa, 40 Mutirão Saúde Ação de Todos, 154

N Náuseas, 81 Necrose tumoral, fator de, 42, 92 - alfa, 112 Neoplasias, 85 NERJ (v. Núcleo de Entomologia do Estado do Rio de Janeiro) Neutralização viral, 40 - teste de, 102 Neutropenia, 111 Notificação da doença, 23, 125, 140, 175 - distribuição da incidência de dengue, segundo o ano de, por região no Brasil, 23 - nas Américas e no Brasil, 7 Núcleo de Entomologia do Estado do Rio de Janeiro, 142

O Óbito(s), 29, 67, 71 Olhos, dor nos, 196 Oligúria, 55 OMS, 11, 67, 133 - manifestações clínicas após a infecção pelo vírus da dengue de acordo com a, 68 Organização Mundial da Saúde (v. OMS) Organização Pan-Americana da Saúde, 101 Organofosforados temefos, 142 Órgãos, síndrome da disfunção múltipla dos, 95 Oviposição, 17 Óxido nítrico, 94 Oxigenação tissular, distúrbio da, 94

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P Paciente(s), 213 - cardiopatas, 116 - cirrótico, hepatite aguda em, 213 - diabéticos, 116 - graves, 122 Paladar, alteração do, 48 Palidez, 55 Pancreatite, 55 Panturrilhas, dor nas, 82 Paracetamol, 116, 209 Paralisia de extremidades, 55 Paresias, 55 Partículas virais, 128 Parvovirose, 79 PCR, 89, 100, 173 - em tempo real, 101 - técnicas de, 60 Pele, 69 - fria, 55 - histiócito da, 40 - pegajosa e fria, 69 Perda de plasma, 53 - e sua manifestação, 51 Permeabilidade, 60, 117 - capilar, 91 - vascular, 50, 91, 117, 172 - - aumento da, 60 Petéquias, 47, 203 PIACD (v. Plano de Intensificação das Ações de Controle da Dengue) Plano - de Erradicação do Aedes aegypti, 24 - de Intensificação das Ações de Controle da Dengue, 24 - Nacional de Controle da Dengue (v. Programa Nacional de Controle da Dengue) Plaquetas, 91 - contagem de, 173 - série vermelha, série branca e, 83 - transfusão de, 176 - - necessidade de, 119 Plaquetometria, 120 Plaquetopenia, 71, 111 - grave, 51 Plasma, perda de, 53 - e sua manifestação, 51 Plasmócitos, 38 PNCD (v. Programa Nacional de Controle da Dengue)

Pneumonias, 175 Polimenorréia, 47 Polimerase, reação em cadeia da (v. PCR) Polineuropatias, 60 Potássio, dosagem de sódio e, 95 Pressão arterial, 69 - choque profundo com, ausente e pulso imperceptível, 69 - estreitamento da, 69 Programa(s), 24, 133 - de Agentes Comunitários de Saúde, 28 - de Vigilância Epidemiológica, 100 - Nacional de Controle da Dengue, 24, 27, 126, 133 - - vigilância epidemiológica no, 28 - Saúde da Família, 28, 122 Projeto(s), 126 - Cara Nova, 126, 153 - Saúde Ação de Todos, 153 Prontuário(s), 105 - de atendimento adotado no Centro de Referência da Dengue, 171 Prostaciclinas, 116 Prostaglandinas, 116 Prostração, 53, 67, 81, 172 - intensa, 221 Proteína(s), 112 - E, 39 - NS1, 39 - NS3, 39 - quimioatrativa de monócitos, 112 Proteoses ativadoras do complemento, 41 Protocolos de amplificação genômica, 100 Protrombina, tempo de atividade de, 93 Prova(s), 95, 173 - de coagulação sanguínea, 93 - de função renal, eletrólitos e, 95 - do laço, 69, 172 - - positiva, 51, 54, 173 Prurido, 48, 81, 172 - cutâneo intenso, 48 - exantema com, 221 PSF (v. Programa Saúde da Família) Pulmão(ões), 39, 98 Pulso, 54, 194 - débil ou ausente, 55 - filiforme, 54, 194 - imperceptível, choque profundo com pressão arterial ausente e, 69 - rápido e fino, 117

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DENGUE — DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO

Punção liquórica, 60 Púrpura(s), 47, 203 - trombocitopênica, 55 - - pós-dengue, 56 - - - idiopática, 203 - - trombótica, 175

R 0

Radicais livres, 94 Radiografia de tórax, derrame pleural bilateral, 189 Rash cutâneo, 203 Reação, 99 - de imunofluorescência indireta, 99 - em cadeia da polimerase (v. PCR) Receptores, 40 - bloqueio de, 40 - tipo HLA2, 39 Recipiente, índice por tipo de, 20, 31 Referência, Centro de, da Dengue (v. Centro de Referência da Dengue) Região, 125 - subtropical, 125 - tropical, 125 Resposta - imune humoral, 111 - inflamatória sistêmica, síndrome da, 89, 94 Ressonância magnética de crânio, 184 Reye, síndrome de, 60 Ringer, lactato de, 118 Rins, glomerulonefrite proliferativa nos, 43 Risco de transmissão da dengue, mapas das áreas de, 14 RNA vírus, 128 Rubéola, 76 Rubor facial, 196

S 100

Salicilatos, 116 Saneamento do meio ambiente, 133 Sangramento(s), 95 - gastrintestinal, 95 - gengival à escovação, 47 - importantes, 54 Sanofi Pasteur, vacina tetravalente da, 112 Sarampo, 76 Saúde pública, 134 Screening, exame de, 94 Sensação de desmaio, 54 Sepse, 89 - infecções bacterianas e, 77

Seqüelas neurológicas, 60 Serviços de Saúde, 136 Sexo, distribuição das aminotransferases em pacientes com dengue de acordo com o, 59 SIG (v. Sistemas de Informação Geográfica) SINAN (v. Sistema Nacional de Agravos de Notificação) Síndrome(s) - da angústia respiratória aguda, 89 - da disfunção múltipla dos órgãos, 95 - da mononucleose, 90 - - infecciosa, 79 - - like, 90, 172 - da resposta inflamatória sistêmica, 89, 94 - de Guillain-Barré, 55 - de Reye, 60 - do choque por dengue, 2, 68, 109, 117, 125 - - grau III, 192, 195 - - grau IV, 231 - - hepatite por, 192, 195 - febril aguda, 86 - retroviral aguda, 79 Sistema(s) - complemento, ativação do, 40 - de Informação Geográfica, 140 - de isolamento viral, 98 - facocitário mononuclear, 40 - - células do, 39 - fibrinolítico, 93 - imunológico, 37 - Nacional de Agravos de Notificação, 28 - nervoso, 135 - - alterações graves do, 71 - - central, comprometimento do, 135 - Único de Saúde (v. SUS) Sódio, 95 - cloreto de, 119 - dosagem de, e potássio, 95 Sódio-potássio, bomba de, 94 Sofrimento fetal agudo, 61 Solução(ões), 175 - colóides, 95, 119 - cristalóides, 118, 175 - salina, 115 - - isotônica, 119 Sonda de hibridização, 101 Soro fisiológico, 118 Sorologia, 30, 102 - para citomegalovírus, 205

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D:\Trabalhos\Rubio\Dengue - Diagn e Tratamento - Luiz Jose Souza - 2a Edicao - 3a Prova - 9-07-2008\15\15-Dengue Indice.vp quinta-feira, 10 de julho de 2008 18:30:36

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ÍNDICE

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- para dengue, 205 - - distribuição das aminotransferases de acordo com a, 59 - para Epstein-Barr, 205 Soros hiperimunes, 99 Sorotipo(s), 2, 146 - DEN-1, 11, 19, 22, 45, 98, 145 - - epidemia de, 103 - DEN-2, 11, 15, 19, 22, 98, 146 - DEN-3, 11, 15, 22, 71, 98, 146 - - epidemia de, 103 - DEN-4, 11, 19, 45, 98, 145 Stegomyia, 17 Sudorese, 55, 194 Sufusões hemorrágicas, 50 Supra-renais, 42 Surto de dengue, 4 - de febre hemorrágica, 126 - detecção precoce de, 28 SUS, 126, 139

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Taquicardia, 54 Taquipnéia, 55 Tecidos fixados, 98 Técnica(s) (v.t. Método) - de imunofluorescência, 99 - de hibridização in situ, 60 - de PCR, 60 Temperatura, queda brusca da, 55 Tempo - de atividade de protrombina, 93, 175 - parcial de tromboplastina ativada, 93 Teste(s), 106 - de efetividade do larvicida químico, 142 - de fixação de complemento, 102 - de imunoistoquímica, 106 - de inibição da hemaglutinação, 102 - de neutralização, 102 Ticlopidina, 116 Tipagem sanguínea, 175 Tomografia computadorizada de crânio, 184 Tontura, 197 Tórax, 198 - derrame pleural bilateral, 189 - lesões eritematosas no, 198 - radiografia de, 189 Tosse seca, 209 Toxorhynchites amboinensis, 99

Transaminase(s), 83 - glutâmico-oxalacética, 94, 173 - glutâmico-pirúvica, 94, 173 Transcrição reversa, 100 Transfusão de plaquetas, 176 - necessidade de, 119 Transmissão da dengue, 129 - homem infectado – Aedes aegypti infectado – homem suscetível, ciclo de, 131 - macrodeterminantes da, e fatores ambientais e sociais de risco, 12 - mapa das áreas de risco de, 14 - microdeterminantes da, e fatores de risco associados ao hospedeiro, agente e vetor, 13 Tratamento focal antilarvário, 141 Trato urinário, infecção do, 175 Tremores de extremidades, 55 Trombocitopenia, 41, 68, 176 Tromboplastina, 41 - ativada, tempo parcial de, 93 Trombose microvascular, 93 Tromboxanos, 116 Tronco, lesões eritematosas e pruriginosas nos braços e, 196 Tuberculose pulmonar, 79

U Ultra-sonografia abdominal, 187 - ascite, 212 - - pélvica, 187 - total, 187 - vesícula biliar tópica, distendida, com paredes espessadas, 205 Uréia, 175 Urina escura, 200, 209

V Vacina(s), progressos no desenvolvimento de, 109-113 - candidatas, 110 - principais desafios na obtenção de vacinas, 109 - quimérica, 112 - tetravalente da Sanofi Pasteur, 112 Vasculites, 85 Vasculopatia, 92, 176 Velocidade de hemossedimentação, 83, 89, 92, 173 - perfil da, na dengue, 93 Vesícula, 205 - espessamento da parede da, 121, 193, 227

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DENGUE — DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PREVENÇÃO

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- normodistendida, com paredes finas e regulares, 194 - tópica, distendida, com paredes espessadas, 205 Vetor(es), 15, 128 - ações de prevenção e controle do, 18, 132 - - combate direto ao vetor, 141 - - - biológico, 143 - - - químico, 141 - - de informação, educação e comunicação em saúde e mobilização social, 135 - - geoprocessamento como ferramenta administrativa, 138 - - saneamento do meio ambiente, 133 - Aedes aegypti, 15 - Aedes albopictus, 17 - aspectos históricos da dengue e de seus, 1-10 VHS (v. Velocidade de hemossedimentação) Vigilância, 31 - Centro de Controle de Zoonoses e, Ambiental, 125 - de casos, 29 - entomológica, 28 - epidemiológica, 28, 100 - - no Programa Nacional de Controle da Dengue, 28

- laboratorial e papel do laboratório no diagnóstico da doença, 29 - vetorial, 30 Viremia maior, 40 Vírus, 1, 20, 146 - amarílico, 146 - da dengue, 12 - - histórico do, 1 - - manifestações clínicas após a infecção pelo, de acordo com a OMS, 68 - - mudanças genéticas do, 20 - - transmissão do, 12 - - - macrodeterminantes da, e fatores ambientais e sociais de risco, 12 - - - microdeterminantes da, e fatores de risco associados ao hospedeiro, agente e vetor, 13 - da imunodeficiência humana (v. HIV) - reconhecimento do, e produção de anticorpos, 40 Volume plaquetário médio, 92 Vômitos, 81 - persistentes, 54, 117

W Warfarina, 116

Z Zoonoses, Centro de Controle de, 125

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