Diabetes Melito | Rodrigo de Azeredo Siqueira

OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Abordagem Multiprofissional

Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam o diabetes

SOBRE O ORGANIZADOR

como uma das doenças crônicas de maior impacto nos gastos com

Rodrigo de Azeredo Siqueira

saúde. Quando mal controlado, traz complicações macro e microvas-

Endocrinologista.

culares graves, que oneram os serviços de saúde. Diante do grande au-

Pós-graduado em Endocrinologia pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutor em Endocrinologia pela UFRJ. Professor de Clínica Médica II, da Universidade Iguaçu (UNIG), RJ. Professor de Emergências Endócrinas da UNIG. Pesquisador do Grupo de Cardiometabolismo do Laboratório de Pesquisas Pré-clínicas da UNIG. Diretor do Centro de Diabetes Rio de Janeiro.

mento da prevalência do diabetes no mundo – o Brasil aparece como o 8o país com maior prevalência da doença em pesquisas recentes – o livro Diabetes Melito, vem contribuir, e muito, para a prevenção do diabetes e o tratamento dos mais de 4 milhões de diabéticos em nosso país.

Em 44 capítulos, o livro aborda de modo abrangente e minucioso temas que vão da base genética da doença a aspectos práticos no dia a dia do atendimento, como prevenção e abordagem do pé diabético, monitoramento da glicemia, entre outras questões de extremo valor

Andrea Pereira Cristina Cardoso Freire Eudes Paiva de Godoy Fabio Viegas João Caetano Dallegrave Marchesini Maria Teresa Zanella

Contagem de Carboidratos no Diabetes Melito – Abordagem Teórica e Prática, 2a ed.

Débora Lopes Souto Eliane Lopes Rosado

Diabetes Gestacional

Alberto K. Arbex Daniela da Maia Fernandes Larissa Bianca Paiva Cunha de Sá Mirella Hansen de Almeida Renata Maksoud Bussuan

Emergências Endócrinas e Metabólicas Rodrigo de Azeredo Siqueira

Endocrinologia Clínica no Dia a Dia

tanto para o estudante que se inicia na compreensão dessa importante

Alberto K. Arbex

doença quanto para o especialista, que encontrará informações precisas

Endocrinologia Pediátrica – Guia Prático, 3a ed.

e atualizadas. Diabetes Melito é fruto da pesquisa e da experiência do organizador, e de renomados colaboradores, reconhecidos no Brasil e internacionalmente.

Marilia Martins Guimarães Maria Alice Neves Bordallo Kássie Regina Neves Cargnin Honomar Ferreira de Souza Cláudia Braga Monteiro

Nutrição e Metabolismo em Cirurgia Metabólica e Bariátrica Luciana Zuolo Coppini

Nutrição em Cardioendocrinologia Aline Marcadenti de Oliveira Gabriela Corrêa Souza

Área de interesse Endocrinologia

Tratado de Tireoide e Paratireoide, 2a ed.

Marcos Brasilino de Carvalho

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A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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Organizador

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Diabetes Melito Copyright  2020 Editora Rubio Ltda.

ISBN 978-85-8411-128-2 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.

Produção Equipe Rubio Capa Bruno Sales Imagens de capa iStock.com / Eraxion / skynesher Editoração Eletrônica Edel CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ) S618d Diabetes Melito / organização Rodrigo de Azeredo Siqueira; colaboração Airam Barbosa de Moura ... [et al] – Rio de Janeiro: Rubio, 2020.

480p. 24cm Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-8411-128-2 1. Diabetes Melito. 2. Endocrinologia. I. Siqueira, Rodrigo de Azeredo.

CDD: 616 CDU: 616.4

Editora Rubio Ltda.

Av. Franklin Roosevelt, 194 sl. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Rodrigo de Azeredo Siqueira Endocrinologista.

Pós-graduado em Endocrinologia pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutor em Endocrinologia pela UFRJ. Professor de Clínica Médica II, da Universidade Iguaçu (Unig), RJ. Professor de Emergências Endócrinas da Unig.

Pesquisador do Grupo de Cardiometabolismo do Laboratório de Pesquisas Pré-clínicas da Unig.

Diretor do Centro de Diabetes Rio de Janeiro.

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Airam Barbosa de Moura Doutorando no Laboratório de Psiquiatria Translacional. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense (Unesc), Criciúma, SC.

Aline Teixeira Lima Estudante de Medicina da Universidade Iguaçu (UNIG).

Alessandra Saldanha Matheus Fernandes da Costa Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) – Regional do Rio de Janeiro (2018-2019).

Professora de pós-graduação médica em Endocri­ nologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Staff do serviço de Diabetes da Uerj.

Endocrinologista especialista com titulação pela So­ ciedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolo­gia (Sbem).

Mestre e Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experi­ mental pelo Programa de Pós-graduação em Fisio­ pato­logia Clínica e Experimental (Fisclinex) da Uerj.

Residência médica em Endocrinologia pela Uerj.

Ana Beatriz Silva do Couto Estudante de Medicina da Universidade Iguaçu (UNIG).

Alexandre Hohl Professor convidado de Endocrinologia e Metabolo­ gia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrino­ logia e Metabologia (SBEM) – Gestão 2015/2016.

Mestre em Neurociências pela UFSC. Doutor e Pós-doutor em Ciências Médicas pela UFSC. Aléxei Volaco Professor Adjunto de Endocrinologia e Metabolo­ gia na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Mestre em Medicina Interna pela Universidade Fede­ ral do Paraná (UFPR).

Doutor em Ciências da Saúde pela PUC-PR.

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Aluana Santana Carlos Estudante de Medicina da Universidade Iguaçu (UNIG).

Ana Cristina Ravazzani de Almeida Farias Professora Adjunta de Endocrinologia e Metabolo­ gia na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Mestre em Medicina Interna pela Universidade Fede­ ral do Paraná (UFPR).

Doutoranda em Ciências da Saúde pela PUC-PR. Ana Luisa Schröder Médica do Serviço de Clínica Médica do Hospital Federal de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ. Residência Médica em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Ana Paula Brilhante Professora de Endocrinologia no Instituto de Pesquisa e Ensino Médico (Ipemed).

Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

André G. Daher Vianna Sócio-Diretor do Centro de Diabetes de Curitiba, PR. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) – Regional Paraná.

Sócio-Fundador da Intelmed – Inteligência Médica.

Membro do Departamento de Novas Tecnologias da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabo­ logia (Sbem).

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Colaboradores

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Médico Endocrinologista titulado pela Sbem.

Doutor em Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR).

Andrea Messias Britto Fioretti Mestre e Especialista em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Especialista em Medicina do Exercício e do Esporte pela Unifesp.

Coordenadora do Ambulatório de Endocrinologia do Exercício da Unifesp.

Membro da Comissão Temporária de Endocrinologia do Esporte da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Membro do Departamentos de Exercício da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Beatriz Diniz Gabriel Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) – Regional Minas Gerais.

Conselheira do Conselho Regional de Nutrição (CRN)/9a região, MG. Mestre em Educação em Diabetes pelo Instituto de Educação Planalto (IEP) – Santa Casa de Belo Horizonte, MG. Nutricionista especialista em Nutrição Clínica, Educação em Diabetes e Bomba de Insulina.

Bruno Halpern Doutor em Endocrinologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Vice-Presidente da Federação Latino-Americana de Obesidade (Flaso).

Membro do Departamento de Diabetes e Obesidade da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Membro do Departamento de Epidemologia e Prevenção da Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade (ABESO).

Chefe do Grupo de Controle de Peso do Hospital 9 de Julho, SP. Bruno Miana Caiafa Membro efetivo da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Cirurgião Vascular do Hospital Geral de Roraima.

Cirurgião Vascular do Hospital da Criança Santo Antônio da Prefeitura Municipal de Boa Vista, Roraima, RO.

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Médico Instrutor do Projeto de Atenção Integral ao Portador de Pé Diabético no Município e no Estado do Rio de Janeiro.

Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV. Bruno Paolino Cardiologista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Doutorado em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Pós-graduação em pesquisa clínica pela Harvard University, EUA. Fellow da European Society of Cardiology.

Professor convidado de Cardiologia da Faculdade de Ciências Médicas da UERJ. Camila Sartor Spivakoski Médica Endocrinologista titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Carla Vergueiro Estudante de Medicina da Universidade Iguaçu (UNIG).

Carolina de Castro Rocha Betônico Doutor em Ciências pela disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Claudia P. Sanches Membro da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Pesquisadora do Centro de Diabetes Curitiba, PR. Médica Endocrinologista titulada pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Clayton Luiz Dornelles Macedo Doutor em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Especialista em Medicina do Esporte e Exercício pela Unifesp.

Professor da Pós-graduação em Medicina Esportiva da Unifesp.

Coordenador do Núcleo de Endocrinologia do Exercício da Unifesp.

Coordenador do Departamento de Diabetes, Exercício e Esporte da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

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Coordenadora do Serviço de Endocrinologia do Hospital Pró-Cardíaco – Américas, Serviços Médicos.

Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Doutora e Mestre em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Cristina da Silva Schreiber de Oliveira Endocrinologista do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Doutorado em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP).

Fábio Anciães da Silva Preceptor do Internato em Clínica Médica da Universidade Iguaçu (Unig), RJ. Mestre e Especialista em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ.

Cristina Figueiredo Sampaio Façanha Endocrinologista.

Mestre em Epidemiologia e Saúde Pública.

Coordenadora do Ambulatório de Diabetes e Gravidez do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão do Estado do Ceará (CIDH-CE).

Professora da Faculdade de Medicina da Unichistus, CE. Diretoria da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem) (2019-2020).

Fábio Moura Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade de Pernambuco (UPE).

Médico do Departamento de Endocrinologia da UPE. Preceptor da Residência em Endocrinologia do Instituto de Medicina Integrada de Pernambuco (IMIP).

Daniela P. Parolo Gusman Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Mestre em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas), SP.

Fani Eta Korn Malerbi Professora Titular do Departamento de Métodos e Técnicas do Curso de Psicologia da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP).

Doutora em Psicologia Experimental pela Universidade de São Paulo (USP).

Deivid Calebe de Souza Responsável Técnico do Setor de Oncogenética do Hospital Erasto Gaertner, PR. Médico Geneticista pelo Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP).

Denise Beheregaray Kaplan Endocrinologista.

Educadora em Diabetes pela Universidade Ibero-­ Americana da Cidade do México.

Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Mestre em Endocrinologia pelo Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ. Denise Momesso Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) – Regional Rio de Janeiro (2018-2019).

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Francisco Max Damico Professor Livre-Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Doenças da Retina pela Harvard Medical School, Boston, EUA. Orientador Pleno da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP).

Gislaine Zilli Réus Professora e Pesquisadora do Laboratório de Psiquiatria Translacional. Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde pela Universidade do Extremo Sul Catarinense (Unesc), Criciúma, SC. Heloisa Helena Gonçalves de Moura Especialização em Clínica Médica pela Fundação Hospitalar de Minas Gerais.

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Presidente da Comissão Temporária de estudos em Endocrinologia do Exercício da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Membro do Departamento de Atividade Física da Associação Brasileira de Estudos da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso).

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Pós-Graduada em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Título pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Chefe do Ambulatório de Mucosas do Instituto de Dermatologia Prof. Rubem David Azulay (Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro).

Humberto Batista Ferreira Médico-Residente de Clínica Médica da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora (SCJF), MG. Jackson Silveira Caiafa Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV).

Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).

Criador e Instrutor do Projeto de Atenção Integral ao Portador de Pé Diabético no Município e no Estado do Rio de Janeiro.

Cirurgião Vascular no Hospital Federal dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro (HSE/RJ).

Especialista em Cirurgia Vascular e Endovascular pela SBACV. Janice Sepúlveda Reis Endocrinologista.

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2018-2019).

Coordenadora do Ambulatório de Diabetes Melito Tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte, MG. Coordenadora do Mestrado Profissional em Educação em Diabetes da Santa Casa de Belo Horizonte.

Docente Pesquisadora Titular II – Ensino e Pesquisa da Santa Casa de Belo Horizonte.

Joana Rodrigues Dantas Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Mestre e Doutoranda em Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Membro da Diretoria da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) – Regional Rio de Janeiro (2017-2019).

Visiting Scientist Lund University, Suécia.

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Médica do Serviço de Nutrologia e Diabetes do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF)/ UFRJ. João Eduardo Salles Doutor em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) – Gestão 2018-2019.

Presidente da Comissão de Educação Médica Continuada da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem) – Gestão 2019-2020.

Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

João Quevedo Professor e Pesquisador do Laboratório de Psiquiatria Translacional, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade do Extremo Sul Catarinense (Unesc), Criciúma, SC. Professor e Pesquisador do Centro de Psiquiatria Translacional, Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Universidade do Texas, Centro de Ciências da Saúde em Houston, Houston, Texas, EUA. Professor e Pesquisador do Centro de Excelência em Transtornos de Humor, Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais, Universidade do Texas, Centro de Ciências da Saúde em Houston, Houston, Texas, EUA. Professor e Pesquisador do Programa de Graduação em Neurociências, Escola de Graduação em Ciências Biomédicas, Universidade do Texas, Centro de Ciências da Saúde em Houston, Houston, Texas, EUA. João Regis Ivar Carneiro Mestre em Endocrinologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

Doutor em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Professor Adjunto de Clínica Médica da UFRJ. Julia Magarão Costa Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Residência em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

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Juliana Andressa Gomes Médica do Serviço de Endocrinologia do Hospital Universitário Gaffrée Guinle da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG-Unirio).

Pós-graduada em Endocrinologia e Metabologia pe­ la Unirio.

Jullian de Oliveira e Silva Estudante de Medicina da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (Unirio).

Karla F. S. de Melo Sócia-Fundadora e Diretora Médica da Quasar Telemedicina (Glic).

Primeira Secretária da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2018-2019).

Médica Assistente da Equipe de Diabetes do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

Doutora em Endocrinologia e Metabologia pela Fmusp.

Leonardo Monteiro Residente de quinto ano da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC), Santo André, SP. Lívia Itajahy Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Residência em Endocrinologia e Metabologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Luciane Bisognin Ceretta Professora e Pesquisadora do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Universidade do Extremo Sul Catarinense (Unesc), Criciúma, SC.

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Lucianne Righeti Monteiro Tannus Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental pelo Programa de Pós-graduação em Fisiopatologia Clínica e Experimental (FISCLINEX) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Endocrinologista do Serviço de Diabetes da Uerj.

Luiza Dalfovo Esteves Santos Residente de Clínica Médica do Hospital Universitário Cajuru em Curitiba, Paraná.

Maialu Rodrigues Ambrósio Cirurgiã Vascular.

Instrutora do Projeto de Atenção Integral ao Portador de Pé Diabético no Município e no Estado do Rio de Janeiro.

Marcella Lobato Dias Consoli Nutricionista pela Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG. Educadora em Diabetes pela Associação de Diabetes Juvenil/Sociedade Brasileira de Diabetes/ International Diabetes Federation (ADJ/SBD/IDF).

Professora Adjunta do Curso de Graduação em Nutrição e Programa de Pós-graduação em Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Lavras (UFLA), MG. Mestre e Doutora pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Marcelo Fernando Ronsoni Professor Convidado de Endocrinologia e Metabologia da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC).

Médico Endocrinologista titulado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Doutor em Ciências Médicas pela UFSC. Mestre Profissional em Cuidados Intensivos e Paliativos pela UFSC. Marcia Lucas Estudante de Medicina da Universidade Iguaçu (Unig).

Márcia Silva Queiroz Doutora em Ciências pela Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Mestre em Endocrinologia pela Disciplina de Endocrinologia e Metabologia da FMUSP.

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Júlia Vieira Oberger Marques Médica Endocrinologista pelo Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR – SEMPR).

Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

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Márcio Weissheimer Lauria Membro do Serviço de Endocrinologia e da Unidade de Transplantes do Hospital Felício Rocho – Belo Horizonte, MG. Professor Adjunto de Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Doutor em Medicina pela UFMG. M. Cristina O. S. Miyazaki Professora Adjunta e Coordenadora do Curso de Graduação em Psicologia da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Pós-doutorado pela University of London, RU. Doutora em Psicologia Clínica pela Universidade de São Paulo (USP).

Livre-Docência pela FAMERP. Maria Niures Pimentel dos Santos Matioli Geriatra.

Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp).

Membro do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Hospital das Clínicas da Fmusp.

Marina Moreno Wardi Nutricionista Clínica pelo Centro Universitário de Belo Horizonte (UniBH).

Conselheira do Conselho Regional de Nutrição (CRN)/ 9a região, MG. Mestre em Educação em Diabetes pelo Instituto de Educação Planalto (IEP) da Santa Casa da Misericórdia de Belo Horizonte, MG. Mauro Scharf Pinto Chefe do Serviço de Endocrinologia Pediátrica do Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, PR. Membro do Departamento de Novas Tecnologias da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Mônica Andrade Lima Gabbay Pós-doutora em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Professora Afiliada da Unifesp.

Coordenadora do Ambulatório de Bomba de Insulina do Centro de Diabetes da Unifesp.

Coordenadora do Departamento de Diabetes Melito tipo 1 (DM1) da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

Mônica Fialho Pós-graduada em Dermatologia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Pós-graduada em Cirurgia Dermatológica pelo Hospital Geral de Bonsucesso, RJ. Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD).

Mônica Tourinho Almeida Graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).

Residência em Clínica Médica pelo Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo (HSPE).

Endocrinologista pela Universidade de São Paulo (USP).

Nelson Rassi Endocrinologista pela Duke University, EUA. Coordenador da Residência Médica de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Alberto Rassi, GO. Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG).

Professor Visitante da University of Miami, EUA. Patrícia Fulgêncio Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Professora da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG).

Rejane Belchior Lima Macedo Endocrinologista.

Especialista em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran).

Medica assistente do Serviço de Diabetes e Gravidez do Centro Integrado de Diabetes e Hipertensão do Estado do Ceará (CIDH-CE).

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Roberta Vilela Nunes Anciães da Silva Membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

Especialização em Endocrinologia pelo Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro.

Mestre e Doutor em Endocrinologia pela Escola Paulista de Medicina-Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), SP. Rosângela R. Réa Médica Endocrinologista e Professora Adjunta do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR – SEMPR).

Sidney Glina Professor Titular da Disciplina de Urologia do Centro Universitário do ABC, SP.

Rodrigo Oliveira Moreira Presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem) (2019-2020).

Médico Colaborador do Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia Luiz Capriglione (Iede), RJ. Doutor em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Sonia Maria Dozzi Brucki Professora Livre-Docente em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Co-coordenadora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento e do Centro de Referência em Distúrbios Cognitivos do Hospital das Clínicas da FMUSP. Coordenadora do Ambulatório de Neurologia Cognitiva do Hospital Santa Marcelina, SP.

Rogério Silicani Ribeiro Médico Endocrinologista do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP. Professor de Gerenciamento de Doenças Crônicas do Master in Business Administration (MBA) de Gestão em Saúde do Insper, SP.

Tatiana de Oliveira Rassi Endocrinologista Pediátrica pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Professora Assistente do Departamento de Pediatria da UFMG. Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG.

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Ricardo de Andrade Oliveira Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).

Mestre em Ciências Médicas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem).

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Ao meu amor, Paula, pelo apoio constante e por acreditar em tudo o que eu faço. À minha filha, Maria Eduarda, por ser o combustível da minha vida.

Amo você!

Aos meus pais e irmãos, por serem a base da minha história.

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Dedicatória

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Aos Colaboradores, pela disponibilidade e competência.

Vocês me ajudaram a transformar este livro em realidade. À Dra. Hermelinda Pedrosa, pela delicadeza e por ter aceitado escrever o prefácio deste livro. À Editora Rubio, por acreditar no meu trabalho.

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Agradecimento

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Recebi, muito honrada, o convite para escrever o prefácio desta nova obra sobre diabetes melito, organizada por um médico endocrinologista que vem construindo a sua carreira profissional alicerçada na direção de um centro de diabetes no Rio de Janeiro, que procedeu a uma atuação na Santa Casa e enveredou, recentemente, por pesquisa clínica e básica na bela cidade carioca – o professor Rodrigo Siqueira. É gratificante ver a evolução, em relativo pouco tempo, de um endocrinologista que faz parte da nova geração de especialistas, dedicando o foco de sua atuação ao cuidado de pessoas com diabetes.

Isso me remeteu a uma das primeiras entrevistas que dei, quando assumi a presidência da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), cuja pergunta inicial foi o porquê de ter escolhido atuar especificamente com esta doença.

Ao repassar momentos de minha vida profissional em busca da resposta, vi-me, como em um filme, construindo passo a passo as ações que me fizeram chegar até a SBD. Concluí que o que me moveu de modo mais significativo foi acompanhar, desde criança, a luta de minha irmã maior, que tem diabetes melito tipo 1, ao longo de sua vida. Todas as etapas vivenciadas por ela, desde perdas prematuras de bebês até injeções de insulina NPH e regular, que resultaram em tantos episódios de hipoglicemia, causaram um impacto em toda a nossa família. Isso tudo a transformou em um cristal merecedor de cuidados por todos nós, de diversas maneiras, de acordo com as possibilidades de cada um, tendo como base um intangível amor de irmãos e de nossos pais.

Foram essas situações que provavelmente sedimentaram uma linha do tempo e que, sem perceber à época, me motivaram a trocar as aprovações em residência em psiquiatria em Brasília e Ribeirão Preto

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por clínica médica, e, durante os rodízios nas diversas especialidades, desistir definitivamente de nefrologia e ceder ao encantamento que a endocrinologia provoca em nós, residentes.

Além das motivações tão importantes que o Professor Rodrigo me relatou, não sei se há outras que o fizeram organizar este trabalho em parceria com tantos especialistas que atuam de forma comprometida no cuidado de pessoas com diabetes em nosso país, mas, para mim, é o suficiente para constatar o zelo e a preocupação que ele teve na escolha dos temas e dos renomados colegas, profissionais respeitados de todo o Brasil. Vários deles também fazem parte da equipe que atua na SBD nesta gestão 2018-2019 e que foram também escolhidos por terem pacto com esse modus operandi.

Portanto, estou certa de que comprometimento é também o que move as ações que resultaram na construção desta obra realizada pelo Professor Rodrigo. Por surgir dentro desse cenário, será uma contribuição incomensurável para que cada vez mais profissionais, de posse de informações atualizadas e referendadas, possam enveredar, de fato, por transformar a vida das pessoas com diabetes em nosso país. Afinal, é isso que tem movido todos que contribuíram para a construção desta obra e foram, acertadamente, escolhidos pelo Professor Rodrigo Siqueira.

Hermelinda Cordeiro Pedrosa Endocrinologista.

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) (2018-2019).

Presidente do Departamento de Diabetes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (Sbem) (2019-2020).

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Prefácio

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1,5-AG

1,5-anidroglucitol

ARIC

Atherosclerosis risk in communities

AACE

American Association of Clinical Endocrinologists

ASCEND

A Study of Cardiovascular Events in Diabetes

AADE

American Association of Diabetes Educators

ASCOT

Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

ACC

American College of Cardiology

ASPREE

Aspirin in Reducing Events in the Elderly

ACCORD

Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes

ATTD

Congresso de Tecnologias Avançadas e Tratamentos para Diabetes (Advanced Technologies and Treatments for Diabetes)

ACE

Acarbose Cardiovascular Evaluation

AUC

área abaixo da curva

ADA

American Diabetes Association

AVD

atividades de vida diária

ADO

antidiabéticos orais

AVE

acidente vascular encefálico

ADVANCE

Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-Release Controlled Evaluation

BAQ

Body Attitudes Questionnaire

BARI

AGE

produtos finais de glicação avançada (do inglês, advanced glycation end-products)

Bypass Angioplasty Revascularization Investigation

BC

bolus correção

AGL

ácidos graxos livres

BDNF

AGS

American Geriatrics Society

fator neurotrófico derivado do cérebro (do inglês, brain-derived neurotrophic factor)

AHA

American Heart Association

ALA

ácido alfalipoico

BES

Binge Eating Scale

ALTITUDE

Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiorenal Endpoints

BFST

terapia familiar sistêmica comportamental (do inglês, behavioral family systems therapy)

AMG

automonitoramento glicêmico

BFST-D

BFST para diabetes

AMGC

automonitoramento de glicemias capilares

BHE

barreira hematoencefálica

AMPA

alfa-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazole propiônico

BIISC

bomba de infusão de insulina subcutânea

BRA

bloqueador do receptor de angiotensina

AMPc

adenosina monofosfato cíclico

BSQ

Body Shape Questionnaire

anti-GAD65

anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico

CA

circunferência abdominal

CAD

cetoacidose diabética

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CAI

concentração de albumina isolada

APC

célula apresentadora de antígeno

CANVAS

APOE-e4

alelo e4 da apolipoproteína E

Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study

APP

proteína precursora de amiloide

CAPD

AR

aldose redutase

diálise peritoneal convencional (do inglês, continuous ambulatory peritoneal dialysis)

AR GLP-1

agonistas do receptor do glucagon like peptide 1

CARDS

Collaborative Atorvastatin Diabetes Study

CBG

globulina ligadora de corticosteroides

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Lista de Siglas e Abreviaturas

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CCGH

Comitê de Controle Glicêmico Hospitalar

DM

diabetes melito

CCL

comprometimento cognitivo leve

DM1

diabetes melito tipo 1

CCM

Modelo para o Cuidado Crônico (do inglês, Chronic Care Model)

DM2

diabetes melito tipo 2

CCV

comprometimento cognitivo vascular

DMG

diabetes melito gestacional

CDA

Canadian Diabetes Association

DMO

densidade mineral óssea

CDC

Centers for Disease Control

DP

desvio padrão

CFM

Conselho Federal de Medicina

DPA

dermatose perfurante adquirida

CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

DPOC

doença pulmonar crônica

DPP

Diabetes Prevention Program

CNTF

fator neurotrófico ciliar

DPP-4

dipeptidil peptidase 4

COURAGE

Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation

DPPOS

Diabetes Prevention Program Trial Outcomes Study

CPF

córtex pré-frontal

DQDPOS

CREDENCE

Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation

Da Qing Diabetes Prevention Study Outcome Study

DQDPS

Da Qing Diabetes Prevention Study

DRC

doença renal crônica

DRD

doença renal diabética

DREAM

The Diabetes Reduction Assessment with Ramipril and Rosiglitazone Medication Trial

DRT

doença renal terminal

DSM-5

manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

CTH

células-tronco hematopoiéticas

CTLA-4

proteína-4 associada ao linfócito T citotóxico

CTM

células-tronco mesenquimais

CV

coeficiente de variação

DA

doença de Alzheimer

DAG

diacilglicerol

DAOP

doença arterial oclusiva periférica

DSME

Diabetes Self-Management Education

DCCT

diabetes control and complications trial

DUL

dulaglutida

DCL

demência por corpos de Lewy

DV

demência vascular

DCNT

doenças crônicas não transmissíveis

EASD

DCV

doença cardiovascular

European Association for the Study of Diabetes

DD

dermopatia diabética

EC

escore coronariano de cálcio

DDP

demência da doença de Parkinson

ECAP

Escala de Compulsão Alimentar Periódica

DDT

dose diária total

ECG

eletrocardiograma

DE

disfunção erétil

ECMI

estresse crônico moderado imprevisível

DECLARE

Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events

ECR

ensaios clínicos randomizados

EDE-Q

Eating Disorder Examination

DE-CODE

Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe

EDI

enzima de degradação da insulina

DETAIL

Diabetic Exposed to Telmisartan and Enalapril

EDIC

DEXA

densitometria por dupla emissão de raios X

Epidemiology of Diabetes Intervention and Complication

EHH

estado hiperosmolar hiperglicêmico

DIAD

Detection of Silente Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetic Subjects

ELSA

Estudo Longitudinal da Saúde do Adulto

DIAMOND

Diabetes Mondiale

EMD

edema macular diabético

DiRECT

Diabetes Remission Clinical Trial

EMEA

European Medical Agency

DLP

dislipidemia

EMG

eletromiografia

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emaranhados neurofibrilares

GnRH

hormônio liberador de gonadotrofinas

ENMG

eletroneuromiografia

GPx

glutationa peroxidase

ERF

escore de risco de Framingham

GSK-3

glicogênio sintetase quinase-3

ERICA

Estudo do Risco Cardiovascular em Adolescentes

GWAS

estudos de associação genômica ampla (do inglês, genome wide association studies)

ERRO

espécies reativas de oxigênio

HAAF

ESCUDI

Estudo Brasileiro dos Custos do Tratamento Ambulatorial do Diabetes Tipo 2

falha da resposta autonômica à hipoglicemia (hypoglycemia-associated autonomic failure)

ET-1

endotelina 1

HAD

hospitalar de ansiedade e depressão

ETDRS

Early Treatment Diabetic Retinopathy Study

HAPO

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes

EUA

excreção urinária de albumina

HAS

hipertensão arterial sistêmica

EURODIAB

European Epidemiology and Prevention of Diabetes

HbA1c

hemoglobina glicada

FA

frequência alta

HD

hemodiálise

FB

frequência baixa

HDL

lipoproteína de alta densidade

FDA

Food and Drug Administration

HDL-c

colesterol da lipoproteína de alta densidade

FDKP

fumaril diketopiperazina

HHG

hipotálamo-hipófise-gonadal

FDPS

Finnish Diabetes Prevention Study

HIIT

Febrasgo

Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia

intermitente de alta intensidade (High-intensity interval training)

HLA

FMB

frequência muito baixa

antígenos humanos leucocitários (do inglês, human leukocyte antigen)

FOS

fruto-oligossacarídeo

hLP

lactogênio placentário

FRS

Framingham Risk Score

HO

hipotensão ortostática

FS

fator de sensibilidade

HPA

hipotálamo-pituitária-adrenal

FSH

hormônio foliculoestimulante

HPS

Heart Protection Study

G-6-P

glicose-6-fosfato

I:CHO

insulina/carboidrato

GA

granuloma anular

IA-2

anti-insulinoma 2

GAD

decarboxilase do ácido glutâmico

IAA

autoanticorpo anti-insulina (do inglês, insulin autoantibody)

GAPDH

gliceraldeído-3-fosfatodesidrogenase

IADPSG

GBP

gastrojejunostomia em “Y de Roux”

International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups

GDNF

fator neurotrófico derivado da glia

IAM

infarto agudo do miocárdio

GH

hormônio do crescimento (do inglês, growth hormone)

IAPP

polipeptídio amiloide nas ilhotas

IASP

insulina aspártica

GIP

polipeptídio inibitório gástrico (gastric-inibitory-polypeptide)

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

GJA

níveis de glicemia de jejum alterados

IC

insuficiência cardíaca

GlcNac

N-acetilglucosamina

ICA

anticorpo anti-ilhota (do inglês, islet cell antibody)

GLIM

glimepirida

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

GLP-1

glucagon like peptide 1 (peptídio semelhante ao glucagon 1)

ICFEP

insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

GLUT4

transportador de glicose tipo 4

ICFER

GMPc

guanosina monofosfato cíclico

insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

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ENF

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K.I.D.S.

Kicking in Diabetes Support

KDIGO

Kidney Disease: Improving Global Outcomes

LADA

diabetes autoimune latente em adultos (do inglês, latent autoimmune diabetes in adults)

Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial

LCE

labirinto em cruz elevado

iECA

inibidores da enzima de conversão da angiotensina

LDL-c

Colesterol da lipoproteína de baixa densidade

LGS

low glucose suspend

IFG-I

fator de crescimento semelhante à insulina

LH

hormônio luteinizante

IFN-g

interferon gama

LIRA

liraglutida

IGF

fator de crescimento similar à insulina

LIXI

lixisenatida

IGF-1

fator de crescimento semelhante à insulina 1

MA

microalbuminúria

IGLAR

insulina glargina

MACE

Major Adverse Cardiac Events

IGT

intolerância oral à glicose

MAGE

IHB

índice hálux/braquial

amplitude média das excursões de glicose (mean amplitude of glycemic excursions)

IHSG

International Hypoglycaemia Study Group

MAPK

proteína quinase ativada por mitógenos

IIFE-5

Índice Internacional de Função Erétil

Mb

megapares de bases

ILIS

insulina lispro

MCG

monitoramento contínuo de glicose

IMC

índice de massa corporal

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease

iNOS

indução do óxido nítrico sintase

MET

metformina

IPAQ

Questionário internacional de atividade física

MEV

modificação de estilo de vida

iPDE-5

inibidores da fosfodiesterase-5

MHC

IPSS

International Prostate Symptom Score

IRC

insuficiência renal crônica

complexo de histocompatibilidade humana maior/complexo principal de histocompatibilidade (do inglês, major histocompatibility complex)

IRIS

Insulin Resistance Intervention after Stroke

MiG

Metformin in Gestational Diabetes

IRMA

microanormalidades vasculares intrarretinianas (do inglês, intraretinal microvascular abnormalities)

MO

medula óssea

MODY

maturity onset diabetes of the young

MPP

mal perfurante plantar

MS

Ministério da Saúde

MST

multissistêmicas

NAC

neuropatia autonômica cardiovascular

NAD

neuropatia autonômica diabética

NASH

esteatose hepática não alcoólica (do inglês, nonalcoholic steatohepatitis)

ND

neuropatia diabética

NGF

fator de crescimento neural

NGSP

National Glycohemoglobin Standardization Program

iCGM, ou FlashCGM

monitoramento contínuo da glicose intermitente

IDEG

insulina degludeca

IDF

Internacional Diabetes Federation

IDNT

IRS

substratos de receptores de insulina

IRS-1

substrato-1 do receptor de insulina

IRSN

inibidores de recaptação de serotonina e norepinefrina

iSGLT-2

inibidoras dos cotransportadores de sódio e glicose

ISPAD

International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes

ISRS

inibidores seletivos de recaptação de serotonina

IT

insulina Technosphere

ITB

índice tornozelo-braquial

NICE

National Institute of Clinical Excellence

IV

via intravenosa

NIH

National Institutes of Health

JUPITER

Justification for the Use of statins in Primary prevention: an International Trial Evaluating Rosuvastatin

NKT

células natural killer T

NL

necrobiose lipoídica

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receptores ativados por proliferadores do peroxissomo gama

PS

pré-senilinas

PSA

antígeno prostático específico

QST

teste quantitativo de sensibilidade

QTc

intervalo QT corrigido

Organização Mundial da Saúde

RAC

relação albumina/creatinina

organizações não governamentais

RAGE

receptor de AGE

Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint Trial

RCV

risco cardiovascular

RD

retinopatia diabética

OPAS

Organização Pan-Americana de Saúde

RDNP

retinopatia diabética não proliferativa

ORIGIN

Outcome Reduction with Initial Glargine Intervention

RDP

retinopatia diabética proliferativa

RE

retículo endoplasmático

RENAAL

Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan

N-metil-D-aspartato

NNT

número de pacientes necessários para tratar

NO

óxido nítrico

NOD

diabéticos não obesos

NPH

protamina neutra de Hagedorn (neutral protamine hagedorn)

OMS ONG ONTARGET

OS

profissional de saúde

PA

pressão arterial

PAD

pressão arterial diastólica

RI

resistência à insulina

PAI-1

inibidor do ativador do plasminogênio 1

RIACE

Italian Renal Insufficiency and Cardiovascular Events

PAMC

potencial de ação muscular composto

RIC

razão insulina:carboidrato

PAS

pressão arterial sistólica

RM

repetição máxima

PC-R

proteína C-reativa

RMSSD

PD

perfil farmacodinâmico

raiz quadrada da diferença de sucessivos intervalos RR

PDE

fosfodiesterases

RNS

espécies reativas de nitrogênio

PDIC

polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica

RoC

rate of change

ROS

PDM

pré-diabetes

espécies reativas de oxigênio (do inglês, reactive oxygen species)

PDSD

polineuropatia distal simétrica do diabético

ROSI

rosiglitazona

PET

tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (do inglês, positron emission tomography)

RPCD

radiculoplexopatia cervical diabética

RPI

resistência psicológica à insulina

RPLD

radiculoplexopatia lombossacra diabética

RPND

radiculoplexopatia neuropática diabética

RR

risco relativo

RRNN

média do intervalo RR

rtCGM

monitoramento contínuo da glicose em tempo real

RTD

radiculopatia torácica diabética

SARA

síndrome da angústia respiratória aguda

SBC

Sociedade Brasileira de Cardiologia Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica

PGE1

prostaglandina E1

PH

pressão arterial no hálux

PI3K

fosfatidilinositol 3-quinase

PIK3

fosfatidil-3-quinase

PIOG

pioglitazona

PK

perfil farmacocinético

PKC

proteína quinase C (do inglês, protein kinase C)

PLGS

predictive low glucose suspend

SBCBM

pNN50

percentual de intervalos entre batimentos normais consecutivos que excedem 50ms

SBD

Sociedade Brasileira de Diabetes

SBEM

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

SC

via subcutânea

PNS

Pesquisa Nacional de Saúde

PP

polipeptídio pancreático

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PPAR-γ

NMDA

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sdLDL

small and dense LDL

TLR

teste laboratorial remoto

SDNN

desvio padrão da média dos intervalos RR

TNF

fator de necrose tumoral

SGLT2

cotransportador sódio-glicose 2

TNF

fator de necrose tumoral alfa

SHBG

globulina ligadora dos hormônios sexuais

TOTG

teste oral de tolerância à glicose

SICI

sistemas de infusão contínua de insulina

TP

transplante de pâncreas

SITA

sitagliptina

TPAR

transplante de pâncreas após rim

SMBG

automonitoramento da glicemia (self-monitoring of blood glucose)

TPI

transplante de pâncreas isolado

sistema de monitoramento contínuo da glicemia

TRCV

testes reflexos cardiovasculares

TR-DC

transplante renal de doador cadáver

SMCG

Apoio ao Autocuidado (do inglês, Self Management Support)

TR-DV

transplante renal isolado de doador vivo

TrkB

tropomiosina quinase B

SNA

sistema nervoso autônomo

TRP

transplante simultâneo rim-pâncreas

SNC

sistema nervoso central

TRPV1

receptor vaniloide tipo 1

SNP

polimorfismo de nucleotídio único (do inglês, single nucleotide polymorphism)

TRT

terapia de reposição de testosterona

SNPS

sistema nervoso autônomo parassimpático

TSC

teste de suspensão da cauda

SNRI

inibidores da recaptação de norepinefrinaserotonina

TT

testosterona total

TZD

tiazolidinedionas unidade internacional

SMS

SNS

sistema nervoso autônomo simpático

UI

SOCS

supressores de sinalização de citocinas

UKPDS

United Kingdom Prospective Diabetes Study

SOCS-3

suppressor of cytokine signaling 3

UPD

úlceras do pé diabético

SOD

antioxidante superóxido dismutase

UPR

SOS

Swedish Obese Subjects Trial

resposta proteica desdobrada (do inglês, unfolded protein response)

SPECT

tomografia computadorizada por emissão de fóton único (do inglês, single photon emission computed tomography)

UTI

unidade de terapia intensiva

VA NEPHRON-D

Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes study

VADT

Veterans Affairs Diabetes Trial

VCAM-1

molécula de adesão celular vascular 1

VCN

velocidade de condução do nervo

VCT

Valor calórico total

VEF1

volume expiratório forçado no primeiro segundo

VEGF

fator de crescimento do endotélio vascular

VET

valor energético total

VFC

variabilidade da frequência cardíaca

Vigitel

Sistema de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico

VLDL

lipoproteína de muito baixa densidade (do inglês, very low density lipoprotein)

VNTR

variação de bases na região do gene promotor da insulina (do inglês, variable tandem repeat region)

SRAA

sistema renina-angiotensina-aldosterona

SRI

substratos do receptor de insulina

SRI2

substrato-2 do receptor de insulina

STOP NIDDM

Study to Prevent Non-Insulin-Dependent Diabetes Melittus

STZ

estreptozotocina

SU

sulfonilureia

SUS

Sistema Único de Saúde

TA

transtornos alimentares

TCLE

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TcPO2

pressão transcutânea da pressão de oxigênio no hálux

TCR

receptor da célula T

TDM

transtorno depressivo maior

TEDDY

The Enviromental Determinants of Diabetes in the Young

TFG

taxa de filtração glomerular

XC

xantomas cutâneos

TFGe

taxa de filtração glomerular estimada

XE

xantomas eruptivos

TGF-b1

fator de crescimento transformador-beta 1

XENDOS

TGI

trato gastrointestinal

Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects

TIR

Time in range

ZnT8

transportador do zinco

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1 Pâncreas Normal, 1 2 Diagnóstico e Classificação do Diabetes Melito, 7

3 Pré-Diabetes, 15 4 Fisiopatologia do Diabetes Melito Tipo 1, 25

5 Fisiopatologia do Diabetes Melito Tipo 2, 35

6 Epidemiologia e Perspectivas do Diabetes Melito Tipos 1 e 2 no Brasil, 45

7 Aspectos Genéticos do Diabetes Melito, 51 8 Visão Geral do Tratamento do Paciente Diabético, 61

19 Tratamento Cirúrgico do Diabetes Melito, 161

20 Transplante de Pâncreas, 171 21 Tratamento Imunológico e Celular do Diabetes Melito Tipo 1, 177

22 Adesão e Intervenções Comportamentais em Diabetes Melito, 189

23 Exames Laboratoriais no Acompanhamento do Diabetes Melito, 197

24 Diabetes Melito no Idoso, 203 25 Diabetes Melito na Criança e no Adolescente, 213

26 Diabetes Melito Gestacional, 225

9 Educação em Diabetes Melito, 65

27 Obesidade e Diabetes Melito, 237

10 Monitoramento Glicêmico, 73

28 Hipogonadismo Masculino e Diabetes

11 Atividade Física e Diabetes Melito, 85 12 Aspectos Nutricionais do Diabetes Melito, 93

13 Hipoglicemiantes Orais, 101 14 Insulinoterapia em Diabetes Melito Tipo 1, 119

15 Insulinização do Paciente com Diabetes Melito Tipo 2, 129

16 Insulina Inalável, 139 17 Análogos do Glucagon-Like Peptide-1, 145 18 Indicações e Uso da Bomba de Infusão de Insulina, 151

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Melito, 245

29 Depressão e Diabetes Melito, 255 30 Dislipidemia no Paciente com Diabetes Melito, 263

31 Pé Diabético, 273 32 Abordagem do Paciente com Diabetes Melito Não Crítico, 301

33 Abordagem do Paciente com Diabetes Melito Internado na Unidade de Terapia Intensiva, 309

34 Hipoglicemia no Paciente com Diabetes Melito, 319

35 Cetoacidose Diabética, 329

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Sumário

03/10/2019 09:45:55

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36 Síndrome Hiperosmolar

41 Neuropatia Autonômica Diabética, 395

Hiperglicêmica, 335

42 Disfunção Erétil e Diabetes Melito, 411

37 Doença Cardiovascular e Diabetes Melito, 347

38 Retinopatia Diabética, 359 39 Doença Renal Diabética, 365 40 Neuropatia Diabética Periférica, 375

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43 Comprometimento Cognitivo e Diabetes Melito, 417

44 Repercussões Dermatológicas do Diabetes Melito, 427 Índice, 439

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Pâncreas Normal

Ana Beatriz Silva do Couto • Rodrigo de Azeredo Siqueira

Introdução O pâncreas é uma glândula volumosa que mede aproximadamente 15cm; localiza-se na parte superior, posterior do abdome, atrás do estômago, à frente da coluna vertebral. Sua porção direita está conectada com o duodeno e sua porção esquerda encontra-­ se próximo ao baço e ao rim direito (Figura 1.1).1-3 O pâncreas exerce funções exócrina e endócrina, tanto na digestão quanto no metabolismo. A maior parte do pâncreas é constituída por ácinos, que são agrupados de células exócrinas que desembocam no ducto pancreático para levar o material das células para o duodeno.1,4 Os ácinos representam 85% do pâncreas.4 No seu interior, próximo às grandes arte­ ríolas, está a parte endócrina.1,4 A parte endócrina do pâncreas corresponde a aproximadamente 1% a 2% do órgão e é formada pelas ilhotas de Langerhans. Existe mais de 1 milhão de ilhotas de Langerhans em um pâncreas humano adulto;4,5 cada ilhota contém um suprimento arterial que provém das artérias esplênicas e pancreatoduodenais superior e infeiror.1 O sangue venoso do pâncreas é drenado diretamente para a veia porta, seguindo seu fluxo.1

Ilhotas de Langerhans As ilhotas de Langerhans são compostas por quatro tipos de células: 1. Alfa pancreática: que representa cerca de 30% das células da ilhota.

2. Beta pancreática: que corresponde a cerca de 60% da ilhota.

3. Delta: que corresponde a cerca de 5% da ilhota.

4. F pancreática: que corresponde a 5% da ilhota.

01-Diabetes Melito.indd 1

Cada uma dessas células é responsável por produzir e secretar um determinado produto (Figura 1.2).4,5 Além de serem altamente vascularizadas, as ilhotas de Langerhans apresentam uma rica inervação simpática, parassimpática e sensitiva. Tal inervação é uma das formas de controlar a secreção dos hormônios pelas células.

Os hormônios secretados pelas células das ilhotas de Langerhans caem diretamente na circulação portal, como já mencionado.1,4,5 Os hormônios produzidos pelas células da ilhota de Langerhans são: ■■ Célula alfa: glucagon.

■■ Célula beta: insulina.

■■ Célula delta: somatostatina.

■■ Célula PP ou F: polipeptídio pancreático.

Células alfa pancreáticas As células alfa pancreáticas são produtoras do hormônio glucagon.

Glucagon

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1

O glucagon exerce função antagônica à insulina, aumentando a glicose plasmática, sendo considerado um hormônio hiperglicemiante.7 Apresenta meia-­ vida curta (5 a 10min). É sintezado no retículo plasmático na forma de pró-glucagon e levado até o aparelho de Golgi, transformando-se em glucagon e armazenado na forma de grânulos, sendo liberado na corrente sanguínea por meio de hemiocitose, muito semelhante ao processo da insulina.1,3,8 Além da formação de glucagon no pâncreas, o processamento do pró-glucagon gera o peptídio semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) nas células intestinais.1

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Diabetes Melito

Fígado

Vesícula biliar

Estômago Baço Pâncreas

Ducto colédoco

o

den

Duo

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2

Veia porta Artéria aorta

■■ Figura 1.1 Localização do pâncreas no corpo humano

A secreção de glucagon é regulada por fatores intrínsecos e parácrinos das células alfa pan­creá­ticas.

A glicose é um fator importante na regulação da secreção de glucagon. Quando aumentada no sangue, inibe sua secreção; no entanto, quando aumentada no lúmen intestinal, estimula a produção de GLP-1, que, por sua vez, inibe a secreção de glucagon pelas células alfa.1,3,5,7,8 A hipoglicemia, o jejum, a redução dos ácidos graxos e a ingestão de proteínas estimulam a liberação de glucagon, assim como os corticosteroides, a estimulação do nervo vago (parassimpático) e a epinefrina.1,3,8,5 O cálcio também é um fator de regulação importante para a secreção de glucagon. O aumento da

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concentração intracelular deste íon estimula a secreção de glucagon, promovendo sua regulação intrínseca.3,8,9 As substâncias que aumentam e diminuem a secreção de glucagon estão descritas na Tabela 1.1.

O glucagon é degradado principalmente no fígado;1 o rim e o fígado são os principais locais de catabolismo do glucagon (Figura 1.3).3,7 O glucagon age no fígado estimulando a gliconeogênese e a glicogenólise, além de estimular a lipólise dos ácidos graxos no tecido adiposo para formação de corpos cetônicos, que podem ser utilizados pelo tecido cerebral em vez da glicose, tendo como principal efeito fisiológico o aumento da glicose plasmática.1,3,8,9

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Ilhota de Langerhans

3

Ácinos pancreáticos

Célula delta

Célula alfa

Célula beta

Hemácias

■■ Figura 1.2 Ilhotas de Langerhans Fonte: adaptada de Guyton & Hall, 2011.6

Células beta pancreáticas As células beta pancreáticas representam 60% das células da ilhota de Langerhans3 e sintetizam e secretam o hormônio insulina. As substâncias que aumentam e diminuem a secreção de insulina estão descritas na Tabela 1.2.

Insulina A insulina apresenta meia-vida de 3 a 8min. Sua síntese acontece com uma proteína precursora, a pré-pró-­ insulina, que é transformada em pró-insulina quando entra no retículo plasmático das células beta pancreá­ ticas.1,3 A pró-insulina é formada por uma cadeia alfacarboxiterminal, uma cadeia beta-aminoterminal e um peptídio de ligação – peptídio C. A pró-insulina é processada dentro do retículo plasmático, que se liga ao zinco e forma-se a insulina;1,3-5,10 esta é liberada juntamente com o peptídio C e, juntos, são armazenados dentro de grânulos no aparelho de Golgi.

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Tabela 1.1 Substâncias que aumentam e diminuem a secreção de glucagon Aumenta a secreção de glucagon

Hipoglicemia Jejum Ingestão de proteínas Redução dos ácidos graxos Corticosteroides Estimulação do nervo vago Epinefrina Aumento do cálcio intracelular

Diminui ou inibe a secreção de glucagon

Glicose aumentada no sangue Após refeições Insulina Somatostatina

Quando acontece o estímulo da glicose para liberação da insulina, a primeira resposta de liberação é rápida, seguida do reservatório do armazenamento dos grânulos, o que corresponde à fase tardia da secreção da insulina.1 A insulina e o peptídio C são armazenados em grânulos no citoplasma da célula beta pancreática; esses grânulos migram em direção à membrana

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Capítulo 1 Pâncreas Normal

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Diabetes Melito

Célula beta

Estimula Alimento

uli na

Alta taxa de glicose

Pâncreas Célula alfa

Ins

Inibe

Fígado absorve a glicose e armazena na forma de glicogênio

Fígado quebra o glicogênio e libera a glicose

Célula beta

Gl

Inibe Pâncreas

Baixa taxa de glicose

on

ag

uc

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4

Célula alfa

Estimula

■■ Figura 1.3 Esquema de ação insulina/glucagon no pâncreas e fígado pela ação da glicose

Tabela 1.2 Substâncias que aumentam e diminuem a secreção de insulina Aumenta a secreção de insulina

Diminui a secreção de insulina

Sistema parassimpático Receptores alfa-adrenérgicos Gastrina, colecistocinina do sistema simpático Dietas ricas em ácidos etc. (hormônios do trato graxos saturados (gordura gastrintestinal) Receptores beta-adrenérgicos animal) do sistema simpático Cálcio Dietas ricas em ácidos graxos insaturados (azeite de oliva, gordura vegetal)

plasmática pelos microtúbulos dependentes de cálcio e sofrem hemocitose, liberando o conteúdo no espaço extracelular.1,3 O conteúdo desses grânulos é liberado na circulação portal. Diferentemente da insulina, o peptídio C não é degradado no fígado; assim, tem uma meia-vida de aproximadamente 35min, sendo considerado um marcador de capacidade secretora do pâncreas endócrino.

O principal substrato energético para estimular a secreção da insulina é a glicose.

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A glicose é transportada para dentro das células beta pancreáticas pela proteína integral de membrana transportadora de glicose do tipo 2 (GLUT2).1,11 Após entrar na célula, a glicose é fosforilada à glicose-6-fosfato (G-6-P), ocasionando a geração de adenosina trifosfato (ATP), o fechamento dos canais de potássio, a despolarização da membrana celular, a abertura dos canais de cálcio, a elevação da concentração de cálcio dentro da célula e o desencadea­ mento de um processo exocitótico, o que leva ao aumento do processo de secreção dos grânulos de insulina junto com o peptídio C pela membrana plasmática.1,5,11,12 Outros fatores podem aumentar a concentração de cálcio dentro da célula e, assim, estimular a secreção de insulina, tais como acetilcolina, colecistocinina, GLP-1, entre outros.

Após uma refeição, há aumento de glicose e aminoácidos plasmáticos, logo, haverá estímulo para liberação de insulina.1 Além da glicose, o sistema parassipático, os receptores beta-adrenérgicos do sistema simpático e os hormônios gastrintestinais – tais como gastrina,

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Monitoramento Glicêmico

Mauro Scharf Pinto • André G. Daher Viana

Introdução Diabetes melito (DM) é uma patologia crônica de tratamento complexo, pois envolve a necessidade de combinações de tipos diferentes de insulinas; entendimento de variáveis como o fator de sensibilidade (FS) e a relação insulina/carboidrato (I:CHO), que variam em horários diferentes do dia; correta aplicação das insulinas, de forma a proporcionar cobertura basal e cobertura de bolus para as refeições; além de ter como pilar fundamental a necessidade de automonitoramento constante da glicemia, antes e após as refeições, antes de atividades físicas e sempre que houver presença ou risco de hipoglicemias.

Tanto no Brasil como em outros países do mundo, os resultados do tratamento convencional ou das terapias basal-bolus ainda deixam a desejar. Em uma recente publicação de Gomes et al. (2012),1 que envolveu 3.591 pacientes (56% do sexo feminino, idade 21±10,4 anos) com diabetes melito tipo 1 (DM1) em diversos centros de diabetes de 20 cidades brasileiras, foi realizada uma avaliação entre dezembro de 2008 e dezembro de 2010. Constataram-se idade média ao diagnóstico de 11,7 ± 8 anos, tempo médio de doença de 9,6 anos e a média de hemoglobina glicada (HbA1c) desse grupo brasileiro foi de 9,6%, o que demonstra um mau controle da doença em nosso meio, especialmente levando-se em conta os alvos considerados de HbA1c pela International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) como <7% e por sociedades como American Diabetes Association (ADA).1 Essa realidade também ocorre em muitos países desenvolvidos,2,3 deixando claro que são necessárias novas ferramentas para a melhora do controle do DM. Atualmente, temos clara a importância da tecnologia aplicada ao controle e tratamento do DM1.

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Os principais pilares do tratamento do diabetes são: ■■ Promoção de bons hábitos de vida e alimentação saudável, com habilidade de reconhecer e quantificar carboidratos.

■■ Atividade física regular.

■■ Insulinoterapia.

■■ Automonitoramento da glicemia.

Objetivos O objetivo deste capítulo é atualizar conceitos e aspectos que envolvam o monitoramento da glicemia, sua correta utilização e interpretação, incluindo os sistemas de monitoramento contínuo de glicose, bem como a revisão dos últimos consensos e diretrizes.

Inicialmente, as maneiras de se monitorar a glicose no paciente com diabetes são divididas em: ■■ Automonitoramento de glicemias capilares (AMGC).

■■ Sistemas de monitoramento contínuo da glicose em tempo real (rtCGM).

■■ Sistemas de monitoramento contínuo da glicose intermitente (iCGM, ou FlashCGM).

Automonitoramento de glicemias capilares O AMGC constitui ferramenta fundamental no tratamento do diabetes melito tipo 2 (DM2) e espe­ cialmente no DM1. O AMGC é realizado com a apli­cação de uma gota de sangue, que varia de 0,3 a 0,6μL, que reage com uma tira biossensora descartável, contendo glicose oxidase ou glicose desidrogenase, inserida em um glicosímetro, que, por sua vez, oferecerá uma leitura rápida, desde 5 até 20 segundos na maioria dos aparelhos. No Brasil, esses equipamentos oferecem a leitura da concentração

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Diabetes Melito

de glicose capilar, em mg/dL, com linearidade entre 10 e 600mg/dL, dependendo da marca do sensor.

Muitas vezes, esse glicosímetro apresentará apenas a informação de LO (low) ou HI (high) quando as glicemias medidas estiverem fora da linearidade do equipamento. Anteriormente, embora ainda ocorra, algumas tiras reagentes apresentavam as medições em escalas de cores, que, de forma comparativa, ofereciam uma medição aproximada da concentração de glicose tanto no sangue quanto na urina.

O automonitoramento da glicose permite a tomada rápida de decisões, a identificação de hipoglicemias e hiperglicemias, bem como a ampliação da compreensão sobre os efeitos do alimento, da insulina e do exercício físico sobre o comportamento glicêmico do paciente.4 Somente com a utilização de monitoramento da glicemia é possível aumentar a precisão das decisões sobre doses de insulina a serem injetadas e, por vezes, a identificação de hiperglicemia, muitas vezes assintomática à percepção do paciente.

Por meio da AMGC, também é possível que o médico realize ajustes na terapia de insulina basal e/ou bolus, sendo de grande importância a análise correta dos dados do glicosímetro, ou diretamente no equipamento, ou por muitas vezes nos softwares oferecidos pelos fabricantes dos glicosímetros.

Ao obtermos os dados dos glicosímetros, e especialmente os relatórios dos seus softwares, são necessários pelo menos 14 dias para análise dos padrões

de glicemia, da variabilidade glicêmica e ao menos 30 dias para predição do comportamento glicêmico, assim como do índice de média glicêmica.5,6 A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), em suas diretrizes, recomenda que os pacientes com diabetes em tratamento intensivo (basal-bolus), ou em sistemas de infusão contínua de insulina (SICI), realizem no mínimo quatro AMGC ao dia, priorizando os momentos anteriores às refeições, 2h após as refeições e ao deitar.

Em nota técnica recente 04/2018, a SBD7 resumiu os monitores presentes no Brasil e, com base em um artigo de revisão de King et al. (2018),8 avaliaram a precisão de monitores de glicemia capilar revendo as publicações entre 2010 e 2017, que apresentavam dados de acurácia usando a ISO 15197 de 2003 e/ou a ISO 15197 de 2013 como padrão-alvo.

Apesar de ser demonstrado que os monitores liberados pela Food and Drug Administration (FDA) foram mais propensos a passar nos testes de precisão da ISO comparados aos monitores não aprovados pela FDA (odds ratio [OR] = 2,39, intervalo de confiança [IC] 1,45–3,92, p <0,01), 75% deles passaram nos testes ISO 2003 e apenas 47% conseguiram preencher os cri­ térios da International Standardization Organization (ISO) 2013. Os autores estimam que muito menos passariam nos guidelines mais rigorosos da FDA 2016.

A Tabela 10.1 mostra os glicosímetros disponíveis no Brasil e suas respectivas aprovações pela ISO 2003 e 2013.

Tabela 10.1 Glicosímetros disponíveis no Brasil e suas respectivas aprovações pela ISO 2003 e 2013 Ano de aprovação 2001 a 2005

Nome do monitor Accu-Chek

Active

One Touch Ultra

ISO 2003

ISO 2013

Roche

Ok

Ok

LifeScan

Ok

Ok

Bayer

N/A

Não

One Touch Ultra 2

LifeScan

Não

Não

Contour

Bayer

Não

Não

Ascensia 2006 a 2009

Breeze

Fabricante

2

Bayer

Ok

Ok

Accu-Chek Performa

Roche

Ok

Ok

2010 a 2013

On Call plus

ACON Biotech

Ok

Não

2014 a 2017

Free Style Freedom Lite

Bayer

Ok

Ok

Ascensia Breeze

Free Style

Lite

Accu-Chek guide Contour next one Fonte: adaptada de Sociedade Brasileira de Diabetes,

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Bayer

Ok

Não

Roche

Ok

Ok

Ascencia

Ok

Ok

2018.7

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Atualmente, existem inúmeros diários eletrônicos e aplicativos que auxiliam o paciente em organização, armazenamento e visualização das glicemias. Os antigos cadernos de anotações de glicemia vêm sendo substituídos por essas novas tecnologias. Algumas delas permitem, inclusive, a utilização de calculadoras de bolus, que, com base na glicemia capilar apresentada, com a realização de uma prescrição médica prévia no aplicativo, sugerem a dose correta de insulina a ser aplicada, considerando os respectivos fatores de sensibilidade e, assim, corrigindo a glicemia para o alvo desejado. Além disso, por meio da relação insulina-carboidrato, oferecem a conta automatizada da dose a ser aplicada para cada refeição. Cada vez mais pacientes aderem a essas tecnologias. É importante ressaltar que um maior número de medidas de AMGC é recomendado em casos especiais, tais como: gestação, prática constante de atividade física moderada a intensa, períodos peroperatórios, vigência de doenças, estresse intenso, alta variabilidade glicêmica e incapacidade de perceber hipoglicemias.5,6 Neste último caso, em especial, é indicado o monitoramento contínuo da glicemia do paciente.

O AMGC pré-prandial é bastante útil na decisão da quantidade de insulina a ser aplicada, bem como a pós-prandial, permitindo ao médico e ao paciente a percepção e a adequação da insulinoterapia recomendada. É possível ajustar as insulinas, os fatores de sensibilidade e as relações I:CHO com base nos AMGC. Ainda não existe um consenso para a utilização de AMGC em pacientes com DM2 em uso apenas de medicamentos antidiabéticos orais, apesar da recomendação da SBD em realizar AMGC em situações de trocas, ajustes de medicamentos e sintomatologias de hipoglicemias, bem como mediante sintomas que indiquem risco de descompensação. No entanto, é fato que a AMGC auxilia também o paciente com DM2 e é igualmente recomendada ao paciente com DM2 em insulinoterpia.

Sistemas de monitoramento contínuo de glicose Não há dúvidas do quanto são úteis os sistemas de monitoramento contínuo da glicose. A melhor aplicação do monitoramento contínuo de glicose (MCG)

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ocorre na associação do seu uso com um SICI, especialmente nos sistemas inteligentes de suspensão da insulina LGS (low glucose suspend) ou PLGS (predictive low glucose suspend), além dos futuros sistemas de pâncreas artificial.

No Brasil e no mundo, um dos grandes avanços na área da tecnologia para tratamento do diabetes foi o desenvolvimento de equipamentos que fornecem a possibilidade de leitura da glicose intersticial.

O MCG intersticial fornece informações detalhadas do perfil de glicose, identificando as flutuações de glicemias anteriormente não detectadas por automonitoramento convencional, mesmo quando várias glicemias capilares eram realizadas ao longo do dia. Não se pode e não se deve fazer comparação direta com glicemia capilar, pois há um atraso e uma diferença que podem variar de 6 a 15min entre a glicemia obtida no capilar e no fluido intersticial. O procedimento requer a introdução de um sensor de glicose, geralmente com base na glicose oxidase, no tecido subcutâneo do paciente, que gera medidas contínuas de voltagem elétrica, as quais são pareadas com a glicemia capilar e convertidas em medidas de glicose intersticial. Esses dados são enviados para um receptor por meio de uma tecnologia sem fio (Figura 10.1).

Inicialmente, no Brasil, o primeiro sistema disponível foi o sistema da Medtronic CGMS Gold®, que ficou conhecido também como o “holter da glicose”.

Esse método consistia em gráficos glicêmicos retrospectivos, gerando uma cor diferente de gráfico para cada dia da semana, podendo ser usado por até 6 dias, enviando a um receptor. Tais dados eram então carregados em um software e exibidos sob a forma gráfica. Neste sistema, o paciente não tinha acesso aos dados em tempo real, sendo, portanto, muito mais usado pelo médico para ajustes ou detecções de hipoglicemias, picos hiperglicêmicos e áreas de variabilidade glicêmica. Esse sistema era capaz de registrar medidas de glicose de 5 em 5min, gerando 288 resultados de glicose intersticial por dia. Os CGMS Medtronic, até hoje utilizados, tiveram como base a tecnologia desses equipamentos. Assim como os MCG atuais, eles requerem a realização de monitoramento da glicemia capilar para calibração do sistema. Sem a glicemia capilar, não há a possibilidade de calibração do sistema, pois a glicemia

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Capítulo 10 Monitoramento Glicêmico

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Diabetes Melito

Anos 1920 Descoberta da insulina Frederick Banting

Anos 1960 Bomba portátil de insulina e glucagon Kadish, 1964

Anos 1970

Medidor de reflectância de Ames Controlador de glicose Biostator

Seringa autoaplicável (Dean Kamen)

Modelo de cinética de glicose mínima Bergman & Cobelli, AJP 1979.

Anos 1980

Modelos de diabetes tornaram-se mais complexos e maiores

Primeiro uso de infusão subcutânea contínua de insulina Pickup et al., Br Med J, 1978; Tamborlane et al; NEJM., 1979.

Medidores de glicose e bombas de insulina tornaram-se menores Anos 1990

Anos 2000

Monitoramento subcutâneo contínuo de glicose Minimed CGMS, 1999.

■■ Figura 10.1 Timeline da evolução do monitoramento contínuo de glicose (MCG) no mundo Fonte: adaptada de Kovatchev, 2012.9

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iCGM (Flash CGM) O recente desenvolvimento de dispositivos tecnológicos inovadores para o gerenciamento do DM1 forneceu novas oportunidades para pacientes e profissionais de saúde melhorarem o controle glicêmico e a qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, a deteção de glicose intersticial por meio do iCGM (Figura 10.3) universalizou o acesso a sistemas de monitoramento de glicose. É importante ressaltar que, no iCGM, o paciente necessita ativamente “escanear” o sensor de implantação subcutânea para obter a medida da glicose. O sensor acumula os valores de glicose das últimas 8h e o dispositivo (e também alguns smartphones) é capaz de gerar informações gráficas do comportamento glicêmico do paciente.

O artigo de Mancini et al. (2018)22 analisou as evidências atuais sobre a eficácia e a segurança do iCGM, com foco especial no DM1. O iCGM demonstrou ser uma ferramenta eficaz no manejo do DM1, tanto na população pediátrica quanto na população adulta, tanto para a melhora do controle metabólico como na promoção da qualidade de vida. Embora o ICGM não possa ser utilizado em conjunto com os sistemas de closed loop até o momento, representa uma alternativa mais barata e válida para muitos pacientes. O fato de o iCGM fornecer significativamente mais dados do que os resultados intermitentes obtidos por AMGC, que não capturam os intervalos de variabilidade extrema ou eventos noturnos, o torna uma potente ferramenta na missão de identificar e diminuir a variabilidade glicêmica, a fim de evitar as hipoglicemias. Os gráficos e tendências disponibilizados pelo iCGM permitem melhor compreensão

■■ Figura 10.3 iCGM (flash CGM)

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de como os diferentes fatores (p. ex., atividade física, dieta) influenciam o controle glicêmico, consequentemente, motivando os pacientes a cuidar de sua saúde.22 Os dispositivos de iCGM, assim como os rtCGM, oferecem aos pacientes as setas de tendências, que auxiliam na percepção sobre a tendência futura da glicose no momento da medição. Isso também auxilia o paciente a compreender e interpretar melhor o atraso (lag time) que existe entre a glicemia capilar e a medida oferecida pelos sistemas de monitoramento contínuo. Em recente publicação, Ziegler et al. (2019) demonstraram de forma clara como utilizar com melhor proficiência as setas de tendências no intuito de promover correções insulínicas mais rápidas e mais precisas nos momentos de excursões glicêmicas.23 As Tabelas 10.3 e 10.4, extraídas e adaptadas de Ziegler et al. (2019),23 demonstram um resumo de como identificar e interpretar os valores de glicose utilizando as setas de tendências de todos os sensores de monitoramento que oferecem essa leitura.

Recomenda-se a observação dessas setas e as devidas correções da insulinoterapia, como recomendado nessas tabelas, que resumem as orientações muito semelhantes de diversas publicações.

Eversense® Roche Um recente estudo, chamado Precise II, demonstrou a segurança e a eficácia das medições glicêmicas de um dispositivo chamado Eversense, já presente na Europa e que será em breve comercializado também no Brasil. Esse sensor difere dos demais, pois deve ser implantado no tecido sob a derme. Nesse estudo, ele se mostrou eficaz por 90 dias.

O sensor tem cerca de 2cm, tamanho comparável ao de uma pequena moeda e é inserido no tecido celular subcutâneo, conforme demonstrado na Figura 10.4.24 Como demonstrado na Clarke Grid Error Analysis, o sensor demonstrou precisão semelhante aos demais do mercado e passa a ser mais uma opção de monitoramento contínuo, que poderá ser também integrada futuramente a algum SICI e fortalecer as opções de sistemas inteligentes ou de closed loop.24

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Capítulo 10 Monitoramento Glicêmico

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80

Diabetes Melito

Tabela 10.3 Comparação da taxa de mudança (RoC; rate of change) de acordo com as setas de tendência para os diversos fabricantes de CGM Sistema

Abbott FreeStyle Libre

Dexcom G4/G5/G6® Mobile

Medtronic 640G

Roche Senseonics Eversense®

Medtronic veo

↑↑↑

ND

ND

>3mg/dL 0,2mmol/L por min

ND

ND

↑↑

NA

>3mg/dL 0,2mmol/L por min

2 a 3mg/dL 0,1 a 0,2mmol/L por min

>2mg/dL 0,1mmol/L por min

NA

↑

>2mg/dL >0,1mmol/L por min

2 a 3mg/dL >0,1 a 0,2mmol/L por min

1 a 2mg/dL >0,05 a 0,1mmol/L por min

1 a 2mg/dL >0,05 a 0,1mmol/L por min

>2mg/dL 0,1mmol/L por min

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

ND

ND

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

<1mg/dL <0,05mmol/L por min

<1mg/dL <0,05mmol/L por min

ND

ND

0 a 1mg/dL 0 a 0,05mmol/L por min

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

ND

ND

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

↓

>2mg/dL >0,1mmol/L por min

2 a 3mg/dL 0,1 a 0,2mmol/L por min

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

1 a 2mg/dL 0,05 a 0,1mmol/L por min

>2mg/dL >0,1mmol/L por min

↓↓

ND

>3mg/dL >0,2mmol/L por min

2 a 3mg/dL 0,1 a 0,2mmol/L por min

>2mg/dL >0,1mmol/L por min

ND

↓↓↓

ND

ND

>3mg/dL >0,2mmol/L por min

ND

ND

→

ND: não disponíveis.

Fonte: adaptada de Ziegler et al., 2019.23

Tabela 10.4 Uso das setas de tendência para alterar a conduta nos pacientes em esquema basal-bolus Setas de tendência

Ajuestes de insulina

↑↑

Aumentar

↑

Aumentar

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JDRF/ DirecNet Aumentar em 20% da dose total

Aumentar em 20% a dose total

Scheiner Aumentar o valor em 50mg/dL

Aumentar o valor atual do sensor em 25mg/dL

Pettus/ Edelman Aumentar o valor do sensor em 100mg/dL

Aumentar o valor atual do sensor em 75mg/dL

Klonoff/ Kerr Aumentar a dose de insulina em 2 unidades

Aumentar a dose de insulina em 1,5 unidade

Aleppo/Laffel Adults

Laffel/Aleppo Children

<25

+4,5UI

<25

+4UI

25 a <50

+3,5

25 a <50

+3

50 a <75

+2,5

50 a <75

+2

≥75

+1,5

75 a <12

+1

≥125

+0,5

<25

+3,5

<25

+3

25 a <50

+2,5

25 a <50

+1,5

50 a <75

+1,5

50 a <75

+1

≥75

+1

75 a <12

+0,5

≥125

Sem ajustes (continua)

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João Regis Ivar Carneiro

Introdução Vivemos em uma época na qual as mudanças parecem avançar mais rápido que o combinado. Big Data, Blockchain, Inteligência Artificial, internet... O progresso chegou implacável, entregando conforto e muitas facilidades, acompanhadas de vários acontecimentos, justificando assim algumas reflexões de nossa parte.

Nos anos 1970, uma criança brasileira passava horas na rua brincando de pique, jogando bola e subindo em árvores; gastava muita energia e raramente tinha acesso a refrigerantes e alimentos processados.

Nos dias atuais, tais práticas são raras, visto que é bastante difícil resistir à sedução de tablets, celulares, redes sociais e games. As gerações atuais estão crescendo dentro de residências, shopping centers e casas de festas. Cada vez mais temos a impressão de que o dia que termina foi curto e o que está por vir começará com uma grande lista de tarefas.

Em 1962, James Neal, em sua teoria The Trifthy genotipe (genótipo poupador), já havia postulado que, de fato, não vivíamos há algum tempo de acordo com nossas habilidades/metabolismo.1 O genoma do homo sapiens foi concebido, planejado para uma existência em que a necessidade de gasto de energia foi muito superior à da maioria daqueles que não são atletas nos dias de hoje. Para suportar momentos de escassez de alimentos, o organismo humano é dotado de características anatômicas e mecanismos fisiológicos estratégicos que foram determinantes para a sobrevivência e a dominância da espécie no planeta Terra. Em tempos em que, por meio de um aplicativo de celular, é possível ter acesso com facilidade a alimentos de alta densidade calórica, sem a necessidade de qualquer deslocamento ou longas esperas para saciar a necessidade fisiológica e ainda

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excedê-la, o excesso de gordura corporal vem se tornando um problema de saúde pública desafiador.

Nos últimos 40 anos, a prevalência global de obesidade mais que dobrou. Nesse mesmo intervalo, observou-se um crescimento bastante parecido também na prevalência do diabetes melito tipo 2 (DM2), reforçando a já conhecida associação entre essas duas condições. Estima-se que, em 2025, 20% da população mundial será composta de pessoas com índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/ m2; 11% dos habitantes do planeta serão diabéticos, sendo mais de 90% DM2. Estes aproximadamente 700 milhões de indivíduos demandarão cuidados e irão representar um desafio cada vez maior, sobretudo para os governos dos países em desenvolvimento, nos quais a epidemia de obesidade e diabetes vem avançando de forma mais intensa.2,3 Como reverter esse avanço? Um rompimento na ordem mundial seria a solução? O excesso de peso e suas complicações trazem grande impacto à saúde do indivíduo, constituindo problema de saúde pública da maior importância para vários países.

A história do tratamento farmacológico do diabetes começa efetivamente no primeiro mês do ano de 1922, quando o pequeno Leonard Thompson, um esquálido adolescente de 14 anos, pesando pouco mais de 30kg, pálido e de hálito cetônico, recebeu o extrato de insulina isolado e processado por Banting e Best. Os anos 1950 marcaram o início do uso das sulfoniloureias e os anos 1960, o da metformina. Até os 1990, não houve novidades além da evolução na purificação e formulação de diferentes insulinas e novas gerações de sulfonilureias. Na segunda metade dos anos 1990, tiazolidinedionas, meglitinidas e inibidores da alfaglucosidase aumentaram o poder terapêutico para o controle glicêmico dos pacientes. Novos fármacos sucederam a virada do milênio – agonistas

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Tratamento Cirúrgico do Diabetes Melito

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Diabetes Melito

da amilina (não comercializados no Brasil), inibidores de dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), análogos do peptídio semelhante ao glucagon-1 (GLP-1) e bloqueadores do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT2) se incorporaram ao arsenal terapêutico.4 Ainda assim, estamos distantes de uma solução global para a prevenção e o controle do diabetes.

Em 1995, Walter Poires, um cirurgião da Carolina do Norte, afirmou de maneira enfática que o diabetes poderia ser uma doença passível de tratamento cirúrgico. O título do seu artigo, que até o momento do preparo deste capítulo contava com 2.731 citações no PubMed, apontava que, além de eficaz, a cirurgia seria a melhor opção terapêutica para o DM2.5 Algumas décadas antes do celebrado artigo, já se chamava atenção para o potencial de melhora do diabetes em pacientes submetidos à gastrectomia para tratamento de úlcera péptica.6,7 Decorridos quase 30 anos, a técnica cirúrgica realizada à época pela equipe do Dr. Poires não prosperou, outras técnicas evoluíram, os critérios diagnósticos do diabetes foram modificados e novas classes de medicamentos e tecnologias foram incorporadas ao tratamento clínico. Muitas dúvidas e algumas quase certezas ainda permanecem sendo discutidas em artigos e apresentações em congressos e simpósios.

O objetivo deste capítulo não é trazer conclusões definitivas e estabelecer critérios, mas sim discorrer sobre alguns conceitos a respeito do tratamento cirúrgico do diabetes.

Indicações para o tratamento cirúrgico do diabetes melito tipo 2 Em 2011, a International Diabetes Federation (IDF) reconheceu a importância da cirurgia bariátrica no tratamento do DM2 em obesos mórbidos, recomendando sua indicação inclusive para portadores de obesidade grau II cuja doença não estivesse sob controle. Naquela ocasião, foi sugerido considerar o tratamento cirúrgico para pacientes com IMC entre 30 e 34,9kg/m2.8 Em 2016, diversas organizações e sociedades – American Diabetes Association (ADA), Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de

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Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) e a própria IDF – participaram do desenvolvimento e publicação de um consenso, que endossou a incorporação da cirurgia metabólica no algoritmo do tratamento do DM2. A novidade trazida por esse documento foi reforçar a indicação da cirurgia para pacientes com IMC entre 30 e 35kg/m2. Para indivíduos asiáticos, em função do maior comprometimento metabólico, considerou-se menos 2,5 pontos no valor do IMC.9 Em dezembro de 2017, o Conselho Federal de Medicina (CFM), alinhado com este consenso, reconheceu a cirurgia metabólica como opção terapêutica para portadores de DM2 com IMC entre 30 e 34,9 kg/m2. De acordo com os critérios estabelecidos pelo CFM, os pacientes elegíveis devem ter idade entre 30 e 70 anos, menos de 10 anos de doença, além de não ter contraindicações ao procedimento cirúrgico. O documento assinala ainda a necessidade de um parecer médico que reconheça má resposta ao tratamento clínico com endocrinologista por um período mínimo de dois anos. Os candidatos devem ser avaliados por profissional de saúde mental. A cirurgia deve ser contraindicada nos dependentes químicos e naqueles que fazem uso abusivo de álcool. Depressivos graves e portadores de qualquer outra doença mental devem ser tratados e eventual­ mente liberados após reavaliação pelo psiquiatra. É necessário que o paciente assine um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), especificando os riscos de complicações e óbito, possibilidade de insucesso terapêutico e a necessidade de acompanhamento no pós-operatório por equipe multidisciplinar. De acordo como CFM, as equipes multidisciplinares envolvidas no tratamento cirúrgico do DM2 devem ser compostas de cirurgião geral ou do aparelho digestivo, endocrinologista, pneumologista, cardiologista, psicólogo, enfermeiro, fisioterapeuta e nutricionista. As cirurgias devem ser realizadas exclusivamente em hospitais de grande porte equipados com UTI.10

Preditores de resposta Ainda que alguns possam se deixar seduzir pela possibilidade de utilização da palavra “cura” para caracterizar o impacto metabólico que a cirurgia pode ter sobre determinados pacientes,11 o termo “remissão”

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parece ser mais apropriado e tem sido usado com maior frequência para tal propósito.

A maioria das publicações se utiliza de um dos critérios listados a seguir para definir remissão do diabetes.

■■ Consenso de 2009:12 ●● Glicemia de jejum menor que 100 mg/dL e hemoglobina glicada (Hb1Ac) menor que 6% (remissão completa). ●● Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL e Hb1Ac menor que 6,5% (remissão parcial).

■■ Critério da Hb1Ac:13 ●● Hb1Ac menor que 5,7% (remissão completa). ●● Hb1Ac entre 5,7% e 6,5% (remissão parcial).

Em ambos os critérios, considera-se a manutenção desses resultados por pelo menos um ano, sem a necessidade de utilização de medicamento para controle da glicemia. Resultados mantidos por mais de cinco anos são considerados de longo prazo. É sabido que o tratamento cirúrgico do diabetes envolve custos e riscos. Seria bastante interessante considerarmos a indicação cirúrgica preferencialmente para pacientes com maior potencial de controle metabólico. Unidades terciárias de saúde poderiam ser mobilizadas para acompanhamento apenas de pacientes com baixa possibilidade de remissão, enquanto pacientes com grande potencial

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poderiam ser acompanhados em unidades primárias ou secundárias. Algumas características no período pré-operatório são indicativas de melhor resposta ao tratamento cirúrgico: pacientes mais jovens, com menor tempo de doença, menores níveis de glicemia e Hb1Ac, que não tenham necessidade de utilizar outras medicações que não a metformina para o controle da glicemia e que tenham boa reserva de insulina (por meio da dosagem do peptídio C).

Escores preditivos foram então estabelecidos, com base em variáveis e citados a seguir, com as respectivas variáveis relacionadas (Tabelas 19.1 e 19.2).14-16 Os estudos que geraram essas conclusões analisaram, em sua maioria absoluta, a evolução pós-operatória de diabéticos com IMC superior a 35kg/m2.

Tabela 19.1 Escore ABCD: idade, IMC, dosagem de peptídio C, duração do diabetes Pontuação

Variável

0

1

2

3

Idade (anos)

≥40

<40

–

–

IMC (kg/m2)

<27

27 a 34,9

35 a 41,9

≥42

Peptídio C (mmol/L)

<2

2 a 2,9

3 a 4,9

≥5

Duração do diabetes (anos)

>8

4a8

1 a 3,9

<1

Mínimo: 0 (baixa probabilidade de remissão); máximo: 10 (alta probabilidade de remissão).

IMC: índice de massa corporal.

Tabela 19.2 Escore DiaRem: Hb1Ac, idade do paciente, uso de medicações além da metformina Idade (anos)

<40: 0 ponto Entre 40 e 49: 1 ponto Entre 50 e 59: 2 pontos ≥60: 3 pontos

2

Hb1Ac (%)

<6,5: 0 ponto 6,5 a 6,9: 2 pontos 7 a 8,9: 4 pontos ≥9: 6 pontos

4

Medicamentos

Apenas metformina: 0 ponto Outra medicação exceto insulina: 3 pontos

6

Uso de insulina

Não: 0 ponto Sim: 10 pontos

10

Probabilidade de remissão no primeiro ano

0 a 2 pontos: 88% a 99% 3 a 7 pontos: 64% a 88% 8 a 12 pontos: 23% a 49% 13 a 17 pontos: 11% a 33% 18 a 22 pontos: 2% a 16%

Nota: O escore A-DiaRem inclui a duração do diabetes no cálculo. Podemos citar ainda o Escore DiaBetter que leva em consideração parâmetros como Hb1Ac, duração do diabetes, uso de medicações/insulina.

HbA1c: hemoglobina glicada.

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Capítulo 19 Tratamento Cirúrgico do Diabetes Melito

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Diabetes Melito

Os escores citados têm bons resultados para predição de resposta, sobretudo no primeiro ano de pósopera­tório. Para estimativas de longo prazo (p. ex., 5 anos), o escore “5y-Ad-DiaRem” seria mais adequado, pois consegue diferenciar os não respondedores daqueles que respondem inicialmente e depois apresentam “recidiva” da doença.17

Técnicas cirúrgicas De acordo com o consenso internacional publicado em 2016, são quatro as técnicas cirúrgicas reconhecidas para o tratamento do DM2: a gastroplastia com gastrojejunostomia em “Y de Roux” (GBP), a gastrectomia vertical em sleeve (estas também aprovadas pelo consenso brasileiro), a banda gástrica e a derivação biliopancreática (cirurgia de Scopinaro) ou sua variante switch duodenal.

Gastrojejunostomia em “Y de Roux” Cirurgia realizada há mais de 30 anos, na qual é rea­ lizado um grampeamento de parte do estômago, utilizando-se a pequena curvatura para confecção de um reservatório que é anastomosado a uma alça jejunal (Figura 19.1). Outra anastomose é realizada 100 a 150 cm abaixo, unindo a porção proximal do jejuno que está em contato com o duodeno e a câmara gástrica exclusa (alça biliopancreática), e a continua­ ção do jejuno anastomosado ao novo reservatório gástrico (alça alimentar). Já foi demonstrada eficácia da GBP na perda de peso, no controle do diabetes e da hipertensão, na melhora da esteatose hepática e na qualidade de vida.8,9,17 É considerada segura, sobretudo nos dias atuais, com índices de morbimortalidade bastante aceitáveis. As complicações mais comuns consistem em dumping, úlceras de boca anastomótica, fístulas, deiscências, trombose venosa profunda (TVP)/embolia pulmonar, hérnias internas e hemorragias. O risco de déficits nutricionais no pós-operatório justifica a reposição com complexos multivitamínicos e o acompanhamento do paciente a longo prazo.

Sleeve gástrico Proposto inicialmente por Marceau em 1996, o sleeve gástrico foi estabelecido inicialmente como uma

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■■ Figura 19.1 Técnica gastrojejunostomia em “Y de Roux”

primeira fase do tratamento cirúrgico de grandes obesos, considerados de alto risco. Por ser uma cirurgia que não envolvia anastomose, sendo realizada em menor tempo, reduziam-se os riscos, proporcionando ao paciente a possibilidade de ser submetido a uma técnica definitiva, meses depois, em melhores condições clínicas.18 Percebeu-se que muitos pacientes não retornavam para a segunda fase do tratamento e que os resultados obtidos eram bastante satisfatórios. A partir de 2009, o sleeve gástrico passou a ser considerado uma técnica cirúrgica bariátrica, sendo hoje a mais realizada no mundo, tendo superado o GBP há alguns anos.19 Por meio de uma sonda gástrica, realiza-se o gram­ peamento do estômago, excluindo-se o fundo, boa parte do corpo e uma pequena parte do antro, criando-se assim uma estrutura tubular semelhante a uma manga de camisa (daí o termo sleeve) (Figura 19.2).

Menos relacionado a déficit de vitaminas, minerais, o sleeve seria mais indicado também para pacientes mais sensíveis a déficit de nutrientes e má absorção (p. ex.,doença inflamatória intestinal, colagenoses, HIV). A possibilidade de incidência ou piora de refluxo gastresofágico preexistente deve ser levada em

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Mônica Andrade Lima Gabbay

Diabetes Melito Tipo 1 O diabetes melito tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune caracterizada pela destruição das células beta que ocorre após um período pré-clínico silencioso, que pode demorar semanas, meses ou anos, dependendo da faixa etária do paciente, até que a produção de insulina seja insuficiente para manter o metabolismo normal da glicose e a hiperglicemia ocorra.

Epidemiologia Os pacientes com DM1 apresentam suscetibilidade genética associada ao antígeno leucocitário humano (HLA) (principalmente genótipo DR3-DQ2 e/ou DR4-DQ8), apesar de mais de 85% dos pacientes não terem parentes de primeiro grau afetados pela doença. O sistema HLA presente em macrófagos e células dendríticas permite que os antígenos sejam apresentados aos linfócitos TCD4 que, por meio de uma série de sinalizações de citocinas, ativam linfócitos TCD8 responsáveis pela morte da célula beta.

A morte celular libera mais antígenos intracelulares que ativam mais células T autorreativas que amplificam a resposta autoimune. A proporção de ilhotas inflamadas varia conforme a idade do paciente ao diagnóstico, sendo mais intenso quanto mais jovem for ao diagnóstico.1 Assim, é comum observar queda rápida da concentração do peptídio C (um marcador de reserva insulínica) nas crianças, enquanto nota-se diminuição mais lenta quando o diagnóstico é feito na vida adulta.

O risco para apresentar DM1 na população em geral é de 0,3% (1 em cada 300); se houver um parente de primeiro grau com DM1, o risco sobe para 5% (1 em 20), interessantemente, sendo o risco maior quando o pai apresenta DM1 (7%, ou seja, 1 em 14)

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do que quando a mãe tem a doença (2%, ou seja, 1 em 500).2 Vários fatores desencadeantes para o DM1 já foram suspeitos, entre eles a exposição precoce a proteína do leite de vaca, cereais, infecções virais por coxsackie, rubéola, deficiência de vitamina D e o microbioma, entre outros. No entanto, até o momento, o grande estudo TEDDY (The Enviromental Determinants of Diabetes in the Young) não conseguiu confirmar nenhuma delas.3 Apesar de o DM1 corresponder a apenas 5% a 10% do diabetes melito no mundo, esta é a forma mais comum de diabetes no jovem e com uma incidência crescente de 3% a 5% ao ano, especialmente em crianças pequenas. Na Europa, há estimativa de 136.000 novos casos de DM1 na faixa etária de 0 a 4 anos de idade, por ano, reforçando a necessidade de vigilância para o diagnóstico correto nessa faixa etária (Figura 25.1).4 Os autoanticorpos pancreáticos ocorrem desde o período pré-clínico, sendo que 90% a 95% dos pacientes apresentarão um ou mais anticorpos ao diagnóstico, entre eles, o anticorpo anticélula da ilhota (ICA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (GAD), anti-insulinoma 2 (IA-2), anti-insulina (IAA) e antitransportador do zinco (ZnT8). Didaticamente, a fase pré-clínica é descrita atualmente por três estágios em que se observa que múltiplos anticorpos predizem melhor o risco para DM1 que o anticorpo isolado (Figura 25.2).6 O estágio 1 caracteriza-se por múltiplos anticorpos com glicemia ainda normal e com o paciente assintomático. No estágio 2, os múltiplos anticorpos são mantidos, a glicemia está alterada e o paciente, ainda pré-sintomático. No estágio 3, além da autoimunidade na ilhota, a glicemia se eleva e o paciente está sintomático. Por fim, o estágio 4 caracteriza o diabetes de longa duração.6

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Diabetes Melito na Criança e no Adolescente

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Diabetes Melito

Taxa de incidência global (por 100.000) em crianças (<15 anos) por ano

>20% 14% a 20% 10% a 14% 8% a 10% 6% a 8% 4% a 6% <4%

■■ Figura 25.1 Prevalência global do diabetes melito tipo 1 na infância Fonte: adaptada de International Diabetes Federation (IDF); 2017.5

Risco genético

As fases do diabetes Tipo 1 Ativação imune Ponto inicial Se você tem um parente: 15x mais risco de desenvolver diabetes tipo 1

Resposta imune

Ativação imune As células beta são atacadas

ESTÁGIO 1

Resposta imune Desenvolvimento de um único autoanticorpo

ESTÁGIO 2

Tolerância normal à glicose ≥2 autoanticorpos – INÍCIO DO DM1

ESTÁGIO 3

Tolerância anormal à glicose ≥2 autoanticorpos

ESTÁGIO 4

Diagnóstico clínico ≥2 autoanticorpos

■■ Figura 25.2 Estágios do diabetes melito tipo 1 Fonte: adaptada de Couper et al., 2018.6

Quadro clínico Dados do grupo do Eurodiab7 apontam a poliúria como o sintoma clínico mais frequente ao diagnóstico (96%), seguido por perda de peso (67%) e fadiga (52%). Outros sintomas como borramento visual, enurese e nictúria estão presentes em graus variados.

Em ¼ dos pacientes jovens a duração dos sintomas

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é menor que 2 semanas. Nas crianças menores, são comuns sintomas inespecíficos como irritabilidade, monilíase de região genital e dor abdominal,8 e aproximadamente 30% a 40% das crianças ainda abrem o quadro de DM1 com cetoacidose diabética (CAD).

Nessa situação, sintomas como dor abdominal, vômitos, hiperventilação (respiração de Kussmaul), letargia, confusão, desidratação e hálito cetônico são

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Assim, a somatória da dose de insulina rápida para cobrir carboidratos mais a insulina de correção deverá ser aplicada 10 a 15min antes das refeições, excepcionalmente com uma criança pequena que pode ter dificuldade para ingerir completamente os alimentos, é possível aplicar a insulina imediatamente após. Vale ressaltar que, na infância, a caneta de 0,5U é essencial, visto que a sensibilidade é alta, sendo mais fácil corrigir no nosso exemplo considerando que 0,5U reduz 60mg e que 1U reduz 120.

Também importante ressaltar que as crianças devem usar agulhas de 4mm, mais delicadas e adequadas para o índice de massa corporal (IMC) durante a infância.

Exemplo de cálculo de insulina prandial Criança de 7 anos de idade, com RIC de 25g e FS de 125mg, vai ingerir 1 copo de suco de laranja (15g), 1 pão de queijo (13g) e 1 maçã pequena (12g) = 40g, e sua glicemia é de 186mg/dL. ■■ RIC: 40 ÷ 25 = 1,6U.

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AJUSTE DO BOLUS REFEIÇÃO (RIC) Medir antes e após 2 a 3 horas após as refeições

30mg/dL

Razão carbo

30mg/dL

Razão carbo

TESTAR quando glicemia 80 a 130mg/dL

■■ Figura 25.4 Teste para ajuste da razão insulina:car­ boidrato (RIC)

AJUSTE DO BOLUS CORREÇÃO (fator sensibilidade) Medir antes e após 2 horas

>30mg/dL

FS

<30mg/dL

FS

■■ FS: 186 – 120 ÷ 125 = 0,5U. ■■ Dose do bolus: 1,6U + 0,5U = 2,1U, portanto, 2U. Para o ajuste das doses da terapia, é importante fazer o download dos dados dos glicosímetros ou dos sensores de monitoramento contínuo e analisar as glicemias pré e 2h pós-prandial. Para avaliar se a RIC está adequada, deve-se partir de uma glicemia boa (80 a 130mg/dL) e dividir os gramas de carbo que a criança vai ingerir pela sua RIC e medir 2h depois de aplicada a insulina, quando se espera que a glicemia deverá voltar para o valor pré-prandial, com uma tolerância de 30mg para cima ou para baixo na glicemia (Figura 25.4). Portanto, para avaliar o FS com uma hiperglicemia, a criança não deverá ingerir nenhum alimento por 2h, aplicar a dose recomendada pelo cálculo realizado e medir 2h depois quando a glicemia deverá estar dentro da glicemia-alvo, com tolerância de 30mg para mais ou para menos (Figura 25.5).

Nos últimos anos, vem crescendo a terapia intensiva com bomba de infusão de insulina subcutânea (BIISC) para pacientes com DM1, especialmente as crianças, sendo indicação prioritária segundo a ISPAD

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TESTAR sem ingerir alimentos

■■ Figura 25.5 Teste para ajuste do fator de sensibilidade, ou correção

e a American Diabetes Association (ADA). A bomba permite mimetizar a secreção de insulina por meio da liberação de microdoses moduláveis de insulina nas 24h (são possíveis doses mínimas como 0,025UI/h), respeitando a necessidade de insulina variável com momentos de maior ou menor sensibilidade. Outra vantagem é que o cálculo de insulina é realizado pela calculadora de bolus inteligente (que leva em consideração todos os fatores RIC, FS, glicemia atual, glicemia-alvo e duração de insulina ou insulina ativa), permitindo liberação de dose de insulina mais ajustada para correção de hiperglicemia pós-prandial,

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Capítulo 25 Diabetes Melito na Criança e no Adolescente

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Diabetes Melito

além de minimizar o risco de hipoglicemia. Vale ressaltar que, nas crianças menores de 6 anos de idade, nas quais, muitas vezes, são necessárias doses tão baixas como 0,1U para correção de hiperglicemia, somente a BIISC permite o tratamento seguro com menor risco com hipoglicemia. Por este motivo, a SBD, em seu posicionamento sobre terapia insulínica com bomba, estabelece como indicação primária as crianças com menos de 6 anos de idade.

No Brasil, há dois modelos de bomba em uso: a Accu-Chek Spirit Combo, da Roche, as bombas da Medtronic – Paradigma Veo (não mais comercializada) e a bomba Minimed 640G. Nestes dois últimos modelos, os sensores de monitoramento contínuo de insulina permitem que a bomba seja desligada na hipoglicemia ou na previsibilidade de hipoglicemia por um algoritmo, com base no limite de hipoglicemia estabelecido de acordo com a idade e a hora do dia. A escolha da bomba vai depender da necessidade do paciente, sendo que pacientes adolescentes muitas vezes preferem a bomba Roche com controle remoto para não manusear a bomba durante eventos com os amigos, enquanto as crianças pequenas se beneficiam mais com a bomba Medtronic com sensores. De qualquer modo, vários estudos demonstram a vantagem da terapia de bomba nas crianças.16

Screnning de complicações e comorbidades na infância O DM1 é uma doença autoimune e, como tal, comumente se associa a outras doenças autoimunes, formando um cluster de autoimunidade, sendo a doença tireoidiana a mais frequente, seguida de doença celíaca e, menos frequentemente, insuficiência adrenal e vitiligo. Um terço das crianças e adolescentes com DM podem apresentar anticorpos antitireoidianos, sendo que o hipotireoidismo acomete 4% a 15% das crianças por meio de manifestações como desaceleração do crescimento, bócio, bradicardia, fadiga e ganho de peso. O hipertireoidismo, por outro lado, presente em 0,5% a 6% das crianças, se manifesta por perda de peso, palpitação, irritabilidade e dificuldade de concentração na escola e sono agitado. O bócio também é manifestação comum, mas exoftalmia é

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rara. Desse modo, recomenda-se realizar a dosagem de hormônio tireoestimulante (TSH), tiroxina (T4) livre e anticorpos antitireoglobulina e antiperoxidase no diagnóstico e depois monitorar o TSH a cada 2 anos ou antes, se houver sintomas.

A segunda doença em prevalência associada ao diabetes é a doença celíaca (ocorre em 1% a 10%, dependendo da população estudada).17 A sintomatologia clínica da doença celíaca varia de sintomas francos, desde dor abdominal e diarreia, até sintomas inespecíficos, como desaceleração do crescimento, hipoglicemia, dores articulares e anemia.

Sugere-se o monitoramento por meio de anticorpos antitransglutaminase e/ou antiendomísio no diagnóstico e, depois, a cada 1 a 2 anos ou antes, se houver sintomas sugestivos.

Quanto ao screnning das complicações, estudos mais recentes demonstram que o diagnóstico de DM1 antes dos 10 anos de idade está associado a uma perda da expectativa de vida de 17,7 anos na mulher e 14,2 anos no homem, sendo maior que a perda quando o diagnóstico ocorre com indivíduo acima dos 25 anos de idade (10,1 anos para mulheres e 9,4 anos para homens).18 Além disso, indivíduos diagnosticados antes dos 10 anos de idade têm 30 vezes mais chance de apresentar doença coronariana e infarto do miocárdio no adulto jovem (média de acompanhamento de 29 anos) em comparação com aqueles da mesma idade sem DM1. Tudo isso reforça o cuidado com o monitoramento de risco das complicações desde os primeiros anos após o diagnóstico (Tabela 25.5).19

Diabetes melito tipo 2 na infância e adolescência Nos últimos anos, tem sido descrito aumento dos casos de DM2 no jovem, especialmente em determinadas regiões do mundo, como nos EUA, México e Japão e determinados grupos étnicos, afro-americanos, hispânicos, índios americanos e asiáticos. Em algumas regiões dos EUA, a frequência de diabetes nos adolescentes chega a ser a mesma entre DM1 e DM2.21 Acredita-se que isso se deva não só pelo aumento da prevalência da obesidade, mas também pelo grau de obesidade nesta faixa etária.

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Tabela 25.5 Screening das complicações do diabetes melito tipo 1 na infância Screening e intervalo

Exames recomendado

Intervenção

Retinopatia: cada 1 a 2 anos, começando após 10 anos de idade ou após 5 anos de doença

Fundoscopia com midríase

Melhorar glicemia, pressão arterial, lipídios, terapia a laser e injeções no vítreo

Nefropatia: anual, começar após 10 anos de idade ou após 5 anos de doença

Microalbuminúria (MA) entre 20 e 200mg/L, taxa de excreção de albumina >20 e <200µg/min, razão albumina/ creatinina

Melhorar a glicemia, com MA, uso de inibidores da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina 2 (BRA)

Neuropatia: se o controle metabólico for ruim, começar após 10 anos de idade ou após 5 anos de doença

Monofilamento, teste de vibração, reflexos proprioceptivos

Melhorar controle glicêmico

Hipertensão: a cada 3 meses, pelo menos 1 vez ao ano após 10 anos de idade

Medir PA em repouso; fazer monitoramento de 24h (MAPA) se houver 2 medidas consecutivas de HAS e/ou MA

Mudança de estilo de vida: exercício, perda de peso, parar de fumar, diminuir álcool + uso de inibidores da ECA e/ou BRA

Hiperlipidemia: após 1 ano de diagnóstico e, depois, de 2 em 2 anos. Antes da puberdade, de 5 em 5 anos

Medir colesterol total, HDL-c, LDL-c e triglicérides

Intervenção alimentar; se não houver sucesso, estatina após os 7 anos de idade

BRA: Bloqueador do receptor de angiotensina; ECA: enzima conversora de angiotensina; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; LDL-c: colesterol da lipoproteína de baixa densidade; MA: microalbuminúria; PA: pressão arterial; HAS: hipertensão arterial sistêmica.

Fonte: adaptada de American Diabetes Association, 2019.20

O DM2 que apresenta uma forte herança genética encontra na puberdade um período de resistência à insulina e, quando associada à obesidade, que guarda relação inversa entre sensibilidade à insulina e gordura abdominal, forma um terreno fértil para progressão da doença. Acredita-se que o DM2 do jovem seja diferente não só do DM1, mas do DM2 do adulto, pois demonstra queda acelerada da função das células beta, assim como progressão mais rápida para as complicações do diabetes.

Quadro clínico Clinicamente, ao diagnóstico, essa crianças têm mais de 10 anos de idade, são obesas ou extremamente obesas, apresentam glicosúria sem cetonúria e poucos sintomas como poliúria e polidipsia. Trinta por cento são diagnosticadas por exame de urina ou glicemia ao acaso, completamente assintomáticas, mas até 6% podem abrir o quadro com cetoacidose. Mais de 2/3 dessas crianças apresentam história familiar de DM2 em parentes de primeiro e segundo grau, inclusive alguns com reconhecimento da doença somente após o diagnóstico na criança. São frequentes também sinais e sintomas de resistência à insulina como acantose nigrigans (escurecimento de áreas de

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dobras do corpo), síndrome dos ovários policísticos, dislipidemia e hipertensão.

Diagnóstico Assim como nos pacientes adultos, o diagnóstico segue os critérios da ADA e da SBD (Tabela 25.6 e Figura 25.6).

Consideram-se as seguintes alterações: glicemia de jejum (pelo menos 8h) ≥126mg/dL ou glicemia de 2h no teste oral de tolerância à glicose (TOTG) >200mg/dL (75g de glicose em água) ou HbA1c >6,5% com método certificado NGSP (National Glyco­ hemoglobin Standardization Program) ou pacientes

Tabela 25.6 Critérios para testar diabetes melito tipo 2 em crianças e adolescentes Critérios para triagem de DM2 na infância

Sobrepeso (IMC >p90) ou obesidade e mais um dos fatores a seguir: yyHistória familiar DM2 em parentes de 1o ou 2o graus yyEtnia asiática, índio americano, afro-americanos, hispânicos yySinais ou sintomas de resistência insulínica: acantose nigrigans, dislipidemia, síndrome dos ovários policísticos IMC: índice de massa corporal; DM2: diabetes melito tipo 2.

Fonte: adaptada de American Diabetes Association, 2000.23

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Capítulo 25 Diabetes Melito na Criança e no Adolescente

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Diabetes Melito

Obesidade

Anticorpos

Peptídio C

Alto

DM2

Negativo

Positivo

Baixo

Anticorpo positivo

Anticorpo negativo

DM1

DM1B ou MODY

DM1

Peptídio C alto

Peptídio C baixo

DM1B ou MODY

DM2

■■ Figura 25.6 Diagnóstico diferencial da criança e adolescente com obesidade e diabetes Fonte: adaptada de Rodriguez et al., 1986.24

com sintomas clássicos de polis, glicemia >200mg/ dL. Na ausência de sintomas, serão necessários dois testes alterados na mesma amostra ou em amostras separadas.22

Complicações O risco de complicações decorre não apenas do controle glicêmico e do tempo de doença, mas de hipertensão e dislipidemia. Os riscos de doença cardiovascular são mais frequentes em adolescentes com DM1 que com DM2. No estudo SEARCH, 92% dos adolescentes apresentavam critérios de síndrome metabólica, um terço apresentava microalbuminúria e 4%, retinopatia.23

Tratamento O tratamento tem como objetivo alcançar HbA1c menor que 7% por meio, inicialmente, da reorientação alimentar e atividade física, com o objetivo de perda de peso. O tratamento farmacológico se baseia no uso da metformina titulada até 2g por dia e insulina se a HbA1c estiver acima de 8,5%. Recentemente,

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o estudo duplo-cego ELLIPSE em jovens de 10 a 17 anos de idade com DM2 demonstrou que o uso da liraglutida associado à metformina e/ou insulina diminuiu a Hba1c em 0,6% e a glicemia de jejum. Este análogo de glucagon like peptide 1 (GLP-1) é o primeiro fármaco, além da metformina e insulina, a ser liberado pela Food and Drug Administration (FDA) para uso do adolescente com DM2 (Figura 25.7).

Considerações finais Apesar de a maioria das crianças e adolescentes apresentarem DM1, o diagnóstico etiológico mais acurado tem possibilitado a descoberta de novos tipos de diabetes na infância, entre os quais o DM2 e MODY. Independentemente da etiologia, o objetivo final é proporcionar um tratamento que permita crescimento e desenvolvimento normais dos jovens além de diminuir os riscos de complicações na vida adulta. As novas insulinas, a terapia com bomba e o investimento em educação em diabetes têm contribuído para alcançarmos esta meta.

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Pé Diabético

Jackson Silveira Caiafa • Bruno Miana Caiafa • Maialu Rodrigues Ambrósio

Introdução As lesões nos pés dos diabéticos constituem, dado o imenso custo pessoal para os pacientes e o grande impacto econômico1-3 para os sistemas de saúde, uma complicação muito importante e preocupante, justificando plenamente a inclusão deste capítulo em um livro dedicado à prática diária no diagnóstico e tratamento do diabetes melito e à prevenção e ao tratamento das complicações dessa doença.

Especificamente no Brasil, essa preocupação é ainda mais justificada pela dificuldade de se implantarem medidas resolutivas e práticas para um combate mais efetivo ao número excessivo de amputações dos membros inferiores ocorridas no país. Tais dificuldades estão presentes em praticamente toda a cadeia de atenção ao diabético, sendo potencializadas pela deficiência de treinamento específico na busca ativa, no diagnóstico precoce e no tratamento adequado do diabetes no nível primário de atenção à saúde. São, ainda, agravadas pela identificação tardia das complicações crônicas da doença e pelo desconhecimento dos cuidados necessários para prevenir essas complicações na atenção básica, momento mais adequado para essas ações. Outro fator que multiplica o número das amputações, assim como das demais complicações crônicas dos diabéticos, é a inexistência ou insuficiência da atenção secundária ambulatorial em quase todos os estados e municípios brasileiros, fazendo com que o atendimento especializado dessas complicações somente ocorra na atenção terciária, em estágios muito graves e avançados. O impacto desse modelo totalmente inadequado na saúde pública, com a impossibilidade do acesso a locais especializados em nível ambulatorial, é imenso, pois os pacientes são retidos na atenção primária por um tempo exagerado e somente

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encontram alguma atenção nas emergências hospitalares, onde chegam em um estágio precoce, sem indicação de internação ou já muito tarde para evitar a amputação ou até mesmo o óbito por septicemia, independentemente da realização ou não da amputação. Na Figura 31.1, é possível verificar os dados coletados pelos Núcleos de Epidemiologia dos hospitais ligados à Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro no ano 2000, percebendo-se a elevada letalidade de pacientes diabéticos submetidos a amputações maiores. Fica mais evidente a necessidade de mudança do nosso modelo de atenção quando verificamos que a International Diabetes Federation (IDF) já considerava, desde 2005, mandatória a maior conscientização em relação às graves consequências do pé diabético, reportando que, a cada 30 segundos, havia uma amputação em membros inferiores de diabéticos no mundo.4 Importante lembrar-se de que o pé diabético e as demais complicações, com destaque para a nefropatia e para a retinopatia, têm como principal causa primária o controle inadequado da doença (Figura 31.2),5-7 com hiperglicemias persistentes, e dividem, em grande parte, os mecanismos fisiopatológicos de aparecimento e as ações fundamentais de prevenção.

Ainda no Brasil, programas e ações voltados para a correção desses problemas têm sido desenvolvidos em diversos centros e instituições. Tais iniciativas, mais ou menos abrangentes, geralmente esbarram na falta de continuidade gerada, na maioria das vezes, pela amplitude necessária das ações e dificuldades econômicas para sua implantação, somente superáveis com um decisivo apoio político e administrativo, normalmente fugazes e insuficientes.

Mesmo com essas dificuldades, merecem menção o Projeto Salvando o Pé Diabético, da Dra. Hermelinda Cordeiro Pedrosa, na Fundação Hospitalar do Distrito

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Diabetes Melito

Federal, iniciado em 1988, e o Projeto de Atenção Integral ao Paciente com Pé Diabético,8 iniciado em 2002 no município do Rio de Janeiro e, posteriormente, no estado do Rio de Janeiro.

Conceito Historicamente, apesar de tecnicamente inadequado, mas consagrado pelo uso, o termo pé diabético é utilizado para nomear as diversas alterações e complicações que podem acontecer nos pés dos pacientes diabéticos. Do ponto de vista prático, caracterizar

AMPUTAÇÕES EM DIABÉTICOS 76% das amputações não traumáticas no Rio de Janeiro (4 a 6 amputações por dia) Nível

43,3% coxa 32,6% dedo 16,1% pé 8% perna

Reamputações

29%

Tempo médio de internação

26,8 dias

Letalidade

16,1%

Letalidade das amputações de coxa

24%

Núcleos de Epidemiologia Hospitalares – Notificações, 2000

■■ Figura 31.1 Dados das amputações em diabéticos no ano 2000. Núcleos de Epidemiologia dos Hospitais da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro

como pé diabético pelo menos uma das alterações neurológicas, dermatológicas, ortopédicas, vasculares ou infecciosas que podem ocorrer nos pés dos diabéticos pode auxiliar no diagnóstico e tratamento precoce dessa complicação, ao se contrapor ao entendimento mais disseminado entre leigos e não especialistas de que o pé diabético seria apenas aquele já em estado terminal, necrosado e infectado, comum nas emergências hospitalares (Figuras 31.3 e 31.4).9

Dados epidemiológicos, etiopatogenia e fisiopatologia das úlceras do pé diabético e das amputações A epidemiologia do diabetes melito – com os dados impressionantes de sua pandemia global – já está bastante discutida nesta obra, restando estabelecer sua relação explícita com as complicações e amputações de membros inferiores em diabéticos. Em particular, os dados epidemiológicos do pé diabético são, principalmente no Brasil, um pouco mais difíceis de se avaliar, principalmente em decorrência da classificação com diferentes nomes e da pouca compreen­ são do conceito amplo do termo, associando geralmente apenas as úlceras do pé diabético (UPD) e as amputações aos fatores de risco para desenvolvimento e evolução para óbito dessas complicações.10

15 Retinopatia 13

Nefropatia Neuropatia

11

Risco relativo

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Microalbumina

9 7 5 3 1 6

7

8

9 HbA1c (%)

10

11

12

■■ Figura 31.2 Relação entre o nível de hemoglobina glicada (HbA1c) e o risco de complicações microvasculares

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B

A

C

■■ Figura 31.3 (A a C) Fotos de pés de diabéticos gravemente necrosados e infectados que dão entrada nas emergências médicas. Pode-se perceber a cronicidade da evolução pelo fragmento de falange sendo eliminado espontaneamente pela ferida (B)

Uma recente e extensa revisão sistemática e metanálise de Zhang et al. (2017)11 reforça a visão de um futuro devastador caso providências sanitárias e educativas não sejam tomadas. Os autores puderam verificar prevalência global de UPD de 6,3% (intervalo de confiança [IC] 95%: 5,4% a 7,3%), maior no sexo mas­culino (4,5%, IC 95%: 3,7% a 5,2%) do que no sexo feminino (3,5%, IC 95%: 2,8% a 4,2%), e maior em casos de diabetes melito tipo 2 (DM2) (6,4%, IC 95%: 4,6% a 8,1%) em comparação com casos de diabetes melito tipo 1 (DM1) (5,5%, IC 95%: 3,2% a 7,7%). A América do Norte apresentou a maior prevalência (13%, IC 95%: 10% a 15,9%); a Oceania apresentou a menor (3%, IC 95%: 0,9% a 5%); e a prevalência na Ásia, Europa e África foi de 5,5% (IC 95%: 4,6% a 6,4%), 5,1% (IC 95%: 4,1% a 6%) e 7,2% (IC 95%: 5,1% a 9,3%), respectivamente. A Austrália tem a menor prevalência (1,5%, IC 95%: 0,7% a 2,4%) e a Bélgica, a maior (16,6%, IC 95%: 10,7% a 22,4%), seguida por Canadá

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(14,8%, IC 95%: 9,4% a 20,1%) e EUA (13%, IC 95%: 8,3% a 17,7%). Conclui-se que pacientes com UPD eram mais velhos, apresentavam índice de massa corporal (IMC) mais baixo, maior duração do diabetes e tinham mais hipertensão, retinopatia diabética e história de tabagismo do que os pacientes sem UPD. Zhang afirma ainda que esses resultados sugerem aos gestores a necessidade de se implementar uma estratégia específica para as ulcerações em pacientes com pé diabético. É reconhecido que cerca de 85% das amputações em diabéticos são precedidas por UPD,2,10 sendo a úlcera infectada a causa mais importante de internação hospitalar em diabéticos, aumentando exponencialmente o custo desses pacientes que atinge, nos EUA, considerando as despesas de prevenção e tratamento, cerca de 17 bilhões de dólares, superando o custo dos cinco individualmente mais dispendiosos tipos de câncer (mama, colo, pulmão, próstata e leucemia,

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Capítulo 31 Pé Diabético

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Diabetes Melito

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A

B

C

D

■■ Figura 31.4 (A a D) Paciente com polineuropatia distal simétrica do diabético e infecção grave do antepé. Indicação de amputação transmetatarsiana primária a partir de micoses interdigitais infectadas

em ordem decrescente) nesse país.12 O risco de desenvolvimento de UPD em um diabético está acima de 25%,2 e a prevalência populacional de UPD varia de 4% a 10%, podendo chegar a 15% em populações de baixa renda. A Figura 31.5 mostra uma projeção do possível número de diabéticos com UPD no Brasil. Os diabéticos podem sofrer de diversos tipos e apresentações de neuropatias e, de todos, a polineuropatia distal simétrica do diabético (PDSD) apresenta maior frequência nesses pacientes, com prevalência de aproximadamente 50%, e é o mais importante fator de risco para o desenvolvimento de UPD, sendo que 60% a 70% das úlceras primárias nos diabéticos têm origem neuropática.2,13 Acompanhando o expressivo aumento do número de diabéticos no mundo, a PDSD representa, atualmente, a principal causa de neuropatia nos países desenvolvidos. Cerca de 20% dos pacientes com polineuropatia simétrica distal apresentam dor neuropática que, por vezes, torna-se crônica e incapacitante, podendo, em muitos casos,

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ser um importante diagnóstico diferencial de doença isquêmica dos pés.13 Diabéticos sofrem 10 a 20 vezes mais amputações que os não diabéticos, e os diabéticos com UPD geram gastos com saúde cinco vezes mais que pessoas sem diabetes.14 A PDSD é uma complicação insidiosa e permanece subclínica em mais de 50% dos casos, agravando as suas complicações. Evolui de forma lenta, progressiva e simétrica, e os primeiros sintomas são sensitivos e autonômicos, com envolvimento eminentemente de fibras finas. Evolui para as fibras largas sensitivas e, finalmente, em seus estágios mais graves, para fibras motoras. Classicamente, distribui-se distalmente nos membros inferiores em padrão conhecido como “neuropatia em meias”. Acomete também os membros superiores, apresentando a distribuição em “luvas”. Sua etiopatogenia é ligada a fatores metabólicos, inflamatórios, vasculares e neurodegenerativos.

Os fatores metabólicos estão fortemente ligados a hiperglicemia crônica e dislipidemias, em função do

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PROJEÇÃO BRASIL PARA UPD Prevalência Ajustada de DM – Atlas IDF 2017 (8,1%): 12.500.000 diabéticos

População coberta pelo SUS (75%): 9.375.000 diabéticos Saúde Suplementar (25%): 3.125.000 diabéticos Prevalência de úlcera nos pés: 4% a 10% da população diabética (Consenso Internacional sobre Pé Diabético), podendo atingir 15% em populações de baixa renda.

População do SUS com úlcera nos pés:

de 375.000 até 1.406.250 diabéticos.

Saúde suplementar de 125.000 a 312.500 diabéticos com úlcera nos pés ■■ Figura 31.5 Projeção da prevalência de úlceras do pé diabético no Brasil, com base nos dados da International Diabetes Federation Fonte: adaptada de The International Working Group on the Diabetic Foot, 2019.14

diagnóstico tardio e/ou do tratamento irregular do diabetes e das dislipidemias. O fator inflamatório deriva de um estado inflamatório crônico dependente de mecanismo imunopatológico, com influência na microcirculação e hipóxia do nervo. A neurodegeneração parece ser dependente da qualidade e/ou quantidade de insulina e dos fatores de regeneração neural. Com relação ao fator vascular, a microcirculação, em particular, é fortemente afetada pelo estado inflamatório crônico e pelas alterações metabólicas do diabetes, concorrendo para um espessamento da membrana basal e proliferação endotelial da microcirculação neural com consequentes isquemia e hipóxia dos nervos periféricos.13,15 A diminuição, ou até mesmo a abolição, das sensibilidades tátil, dolorosa e térmica elimina a percepção e a reação de defesa do diabético aos traumas menores das atividades diárias, fazendo com que

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estes passem despercebidos e se perpetuem, agravando-os e permitindo a contaminação e a infecção desses ferimentos. A neuropatia motora causa a gradual atrofia dos músculos, leva à desconstrução das estruturas de amortecimento dos pés e cria pontos anormais de pressão e fricção (Figuras 31.6 e 31.7),14 gerando a formação de calos que aumentam essa pressão externa contra as estruturas ósseas. A repetição constante desse mecanismo danifica e necrosa os tecidos moles abaixo dos calos, produz sangramentos e, finalmente, rachaduras dessas hiperqueratoses, formando-se uma solução de continuidade que permite a penetração de bactérias e a infecção local, completando-se o mecanismo de gênese das UPD. As UPD localizadas na face plantar recebem o nome de mal perfurante plantar (MPP), que se perpetua em virtude da ausência de sensibilidade dolorosa ao caminhar, mantendo o mecanismo de formação

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■■ Figura 31.6 Principais pontos anormais de pressão decorrentes das deformidades causadas pela neuropatia motora do diabético Fonte: adaptada de The International Working Group on the Diabetic Foot, 2019.14

Pressão distribuída +coxim adiposo

Durabilidade da musculatura extensora com maior tensão dos flexores

Afastamento total do coxim adiposo + criação de novos pontos de pressão

■■ Figura 31.7 Mecanismo do desenvolvimento dos pontos anormais de pressão no terço anterior do pé do diabético, com o desenvolvimento dos dedos em garra e exposição das cabeças dos metatarsos Fonte: adaptada de Sanders & Frykberg, 2002.18

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A microangiopatia no diabetes também é responsável direta por duas outras importantes e devastadoras complicações: a retinopatia e a nefropatia. Retinopatia, nefropatia e até mesmo neuropatias no diabético são usadas como indicadores para a microan­giopatia.16 A maioria dos casos de amputações em diabéticos tem como ponto de partida uma UPD. Os fatores de risco da UPD e da amputação são, em boa parte, compartilhados e funcionam sinergicamente na elevação do risco das amputações maiores ou menores em diabéticos. Assim poderíamos pensar que, diante da constatação de que 85% das amputações são precedidas de UPD, a discussão se encerraria. As pesquisas têm mostrado que a sinergia entre esses fatores compartilhados – presença maciça de PDSD; existência de DAOP significativa, com índice tornozelo/braço (ITB) menor que 0,5, e de microangiopatia; duração, tipo e gravidade do diabetes; insuficiência renal avançada com ou sem diálise ou transplante; idade mais avançada; raça negra; sexo masculino; história de tabagismo; status socioeconômico e cultural; acesso à educação sanitária específica e atendimento por equipes multidisciplinares especializadas – concorre, positiva ou negativamente, para o aparecimento de UPD e para as amputações em diabéticos. No entanto, alguns desses fatores apresentam uma influência muito mais clara na gênese das amputações e são considerados fatores de risco independentes para essa complicação. São eles: DAOP significativa, PDSD avançada com componente autonômico importante e infecção grave com sinais sistêmicos e UPD muito extensa e profunda.11,12,14,16,17,19-23

Diagnóstico e tratamento na doença arterial oclusiva periférica do diabético A DAOP avançada, com ou sem isquemia crítica e risco imediato de perda do membro, é uma doença complexa, com diagnóstico e tratamento muito especializado. Particularmente nos indivíduos diabéticos, sujeitos a vários e importantes fatores de risco para ulceração e amputação de membros, o manejo do paciente deve ser feito por profissionais

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capacitados e experientes.17 Os conhecimentos necessários para isso fogem do escopo deste capítulo.

A otimização do resultado do tratamento especializado depende da suspeita diagnóstica da isquemia de membro inferior do diabético e do encaminhamento precoce do paciente, pelo médico assistente ou equipe de saúde primária, ao especialista escolhido ou à referência prevista. A isquemia periférica crônica e evolutiva de membros inferiores dos diabéticos não deve ser confundida com as isquemias provenientes da oclusão aguda dos vasos, por embolia ou trombose arterial aguda, com dor repentina, frialdade, palidez, cianose e dor muito intensa que se instala agudamente.24 Trataremos aqui apenas das informações básicas que fundamentem a suspeita e orientem adequadamente a história clínica e o exame físico do paciente com diabetes e DAOP. O passo mais importante para o desenvolvimento da suspeita fundamentada de DAOP é a anamnese dirigida para a ocorrência da dor isquêmica crônica, que tem como exemplo mais precoce e conhecido a claudicação intermitente. Essa dor é caracterizada pelo aparecimento durante a marcha e é fruto da isquemia relativa da musculatura pelo esforço.

Classicamente, após uma certa distância percorrida, inicia-se a dor, na maior parte das vezes na panturrilha, mas pode acometer o pé ou todo o membro.

A dor piora gradativamente com a continuidade dos passos, até que o paciente seja forçado a parar por conta do incômodo intenso. Após a parada, a dor desaparece rapidamente e o paciente pode voltar a andar, repetindo-se o ciclo de dor e parada. A isquemia muscular pode, em alguns indivíduos, ser percebida como uma sensação de fraqueza, desconforto ou câimbra. Se o mesmo ritmo de caminhada for mantido, a distância percorrida até a parada forçada será a mesma a cada caminhada.9,24 Ao exame clínico, outros sinais da diminuição da perfusão tissular podem ser observados, tais como palidez à elevação do membro e hiperemia reativa na posição pendente, atrofia muscular e rarefação ou ausência de pelos. O relato de “dor de repouso” (caracterizada pelo incômodo que ocorre após o paciente se deitar para dormir e que melhora quando o pé é colocado para baixo ou pendente da cama), úlceras com fundo pálido ou necrótico muito dolorosas na ausência da neuropatia e necrose seca parcial

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ou total de pododáctilos pode significar a isquemia crítica e deve acelerar o encaminhamento do paciente para o especialista.9 É importante lembrar que a PDSD mais avançada, com comprometimento maior da sensibilidade nos pés e até nas pernas do diabético, pode mascarar a sintomatologia diagnóstica da isquemia.

Dentro do nosso contexto de antecipação do diagnóstico e encaminhamento para especialistas ou grupos multidisciplinares voltados para o manejo integral dos diabéticos, com ou sem UPD, a ausência dos pulsos periféricos é nosso melhor indicador da necessidade de uma avaliação especializada. A ausência ou impossibilidade da avaliação dos pulsos pedioso e tibial posterior no mesmo membro de um diabético, mesmo sem sintomatologia específica, deve desencadear esse encaminhamento.9,23 A artéria pediosa pode ser palpada no terço proximal do dorso do pé, lateralmente ao tendão extensor longo do hálux. A artéria tibial posterior é palpada posteriormente ao maléolo medial, ligeiramente em direção distal (Figura 31.17).

Os exames complementares para o diagnóstico e planejamento terapêutico da DAOP são caros e de interpretação especializada e, muitas vezes, de marcação demorada, principalmente no serviço púbico, o que leva a esperas desnecessárias e onerosas, clínica e financeiramente. Até mesmo o uso do esfigmomanômetro e Doppler vascular portátil (ultrassom com Doppler contínuo e de alta frequência – entre 5 e 10MHz) para mensurar a pressão arterial de perfusão nas artérias distais e realização do ITB depende

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de técnica especializada para realização e interpretação, não disponível na atenção primária da saúde pública, além da necessidade de se ter disponível o aparelho nas equipes da estratégia de saúde da família ou nos consultórios particulares de clínicos e endocrinologistas. Mesmo se fosse possível a realização do exame a esse nível, ele não mudaria a indicação do encaminhamento, mas apenas o planejamento terapêutico da DAOP. De qualquer modo, importa saber que o valor que determina o diagnóstico de isquemia crítica, com risco imediato de amputação do membro é aquele menor que 0,5. O cálculo do ITB é realizado pela relação da maior pressão arterial sistólica das artérias tibial posterior e pediosa com a maior pressão sistólica da artéria braquial, usando para decisão final o maior índice, específico para cada membro.

Em virtude da alta prevalência da arteriosclerose de Monkberg, calcificação da camada média das artérias em diabéticos, alguns autores têm apontado o índice hálux/braquial (IHB) como possível solução.

A técnica é a mesma descrita para o ITB, usando um esfigmomanômetro de tamanho especial e o transdutor do Doppler ultrassom na artéria do hálux. O exame tem como ponto de corte para a normalidade o valor maior que 0,7.25 Outros exames, citados aqui apenas como informação por se enquadrarem nos mesmos óbices dos citados ITB e IHB, são a mensuração da pressão transcutânea da pressão de oxigênio no hálux (TcPO2) e a medida isolada da pressão arterial no hálux (PH) com Doppler portátil.26

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■■ Figura 31.17 (A e B) Palpação dos pulsos pedioso (A) e tibial posterior nos pés (B)

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Os demais exames são ainda mais específicos e devem ser deixados para solicitação e interpretação no nível adequado de cuidado específico. O duplex scan, ou ecografia vascular com Doppler, ainda na atenção secundária, no serviço público e consultórios de especialistas, em conjunto com os índices anteriormente descritos, pode triar adequadamente os pacientes que necessitem ou não de uma possível revascularização. Os demais exames, arteriografias, angiotomografias e angiorressonâncias são usados, em nível terciário de alta complexidade, para planejamento terapêutico e controle de resultados.9 O tratamento medicamentoso da claudicação intermitente não incapacitante do diabético passa sempre pelo controle clínico da doença de base, com medicações e orientações já discutidas em outros capítulos. Especificamente para a claudicação, como fármaco hemorreológico de escolha, tem sido usado o cilostazol.9 Nos casos de pacientes mais graves, com úlceras complexas e isquemia crítica e microangiopatia, o uso da prostaglandina E1 (PGE1) pode melhorar ou ajudar na cicatrização das lesões em pacientes que tenham um membro viável, no qual a revascularização seja impossível, apresente pouca chance de sucesso ou já tenha sido tentada sem sucesso.9 O tratamento resolutivo da DAOP em diabéticos é usado para melhorar a qualidade de vida de um paciente com claudicação intermitente leve, moderada, incapacitante ou dor de repouso, para propiciar a cicatrização de UPD complexas e de longa evolução e para evitar a perda do membro em casos de isquemia crítica.

A claudicação intermitente leve ou moderada em paciente que nunca teve uma UPD, ou que tem UPD cicatrizada, deve ser tratada clinicamente, envolvendo alongamento e fortalecimento da musculatura do pé e tornozelo, e exercícios funcionais, leves ou moderados, trabalhando o equilíbrio e o treinamento da marcha, sempre supervisionados por um fisioterapeuta ou por profissionais de saúde adequadamente treinados.14 As técnicas usadas envolvem as cirurgias abertas, com pontes venosas ou de próteses sintéticas, que ainda são usadas em casos específicos, e os procedimentos endovasculares têm tido evolução fantástica

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nas duas últimas décadas. Atualmente, as angioplastias, com ou sem o uso de stents, são consideradas a primeira escolha para as revascularizações em diabéticos.9,14,24,27 Para o paciente portador de UPD com mais de 6 semanas de tratamento apropriado sem melhora da lesão, e sem outras razões que justifiquem a dificuldade de cicatrização, a IDF (2005)4 sugere, por razões práticas e que visam ao menor risco, que seja considerada a revascularização após a realização de exames de imagem apropriados.14 Por outro lado, Elgzyri et al. (2013)28 incluíram 602 diabéticos portadores de UPD isquêmicas ou neuroisquêmicas, não elegíveis para revascularização após angiografia e que não aceitaram fazer o exame ou tinham condições médicas que os contraindicassem em um protocolo padronizado. Esses pacientes foram tratados com internação ou cuidados com apoio da atenção primária ou de visitas domiciliares de enfermagem até seu resultado final: cicatrização primária, cicatrização após amputação menor ou maior e óbito sem cicatrização. A cicatrização primária foi alcançada por 38% dos pacientes, correspondendo a 56% dos pacientes sobreviventes; 74% dos sobreviventes cicatrizaram sem amputação maior.28

Condutas na infecção, avaliação e orientações básicas nas úlceras do pé diabético A infecção é uma complicação muito frequente nos pés dos diabéticos, e em mais de 58% dos atendimentos ambulatoriais iniciais de UPD estas já se apresentavam infectadas, número que salta para 82% ao analisar as internações de diabéticos com UPD.19 Úlceras infectadas são a causa mais comum de internação em diabéticos e constituem uma séria ameaça a seus membros e à sua vida.9,14 Diabéticos com UPD infectada têm um risco 50 vezes maior de hospitalização e 150 vezes maior de sofrer uma amputação do que os diabéticos sem UPD, colocando a infecção nas úlceras como um forte fator de risco independente para amputação.19 Para um bom resultado no tratamento de UPD infectadas, é necessário que haja diagnóstico precoce e tratamento imediato e tecnicamente correto,

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realizado inicialmente no nível da atenção primária ou nos consultórios privados. Úlceras profundas, extensas e com necrose tecidual e infecção geralmente ultrapassam a capacidade de atendimento nesse nível de atenção e indicam o encaminhamento para equipes ou profissionais mais especializados.

Infelizmente, a maciça presença de PDSD disfarça os sintomas e atrasa o diagnóstico e o tratamento dessa complicação (Figura 31.18), situação muito agravada em nosso meio em virtude da praticamente inexistente atenção secundária especializada que faz com que, principalmente na saúde pública, a maioria dos pacientes só tenha acesso ao tratamento especializado quando, já com sua infecção bem avançada, dá entrada nas emergências hospitalares (Figura 31.19).

O diagnóstico da infecção é geralmente clínico, mas o examinador deve permanecer atento para a já citada dificuldade na percepção dos sintomas pelo paciente pois, por não sentir dor – principal indicador da existência da lesão cutânea –, os outros sinais e sintomas como hiperemia, edema, tumorações, febre e até mesmo sinais como a secreção nas meias e

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C

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sapatos podem passar despercebidos. O tempo de evolução é importante, pois as lesões agudas costumam ter uma flora bacteriana menos agressiva e mais sensível aos antibióticos. Importa, ainda, na história do paciente, o relato de internações recentes e prolongadas, que podem criar a oportunidade de bactérias hospitalares, e as mudanças no aspecto da secreção. A infecção no diabético vem sempre acompanhada da perda do controle glicêmico, com hiperglicemias sem mudança da medicação e dos hábitos alimentares.9,14 O exame físico deve ser minucioso, pois a ausência da sintomatologia dolorosa pode esconder lesões em dobras cutâneas e regiões interdigitais, em que facilmente passam despercebidas. A Figura 31.18 mostra uma situação bem característica, em que o paciente, sua filha e o médico assistente não tinham percebido a lesão na dobra inferior do segundo pododáctilo, profunda, e já invadindo a articulação interfalangiana distal, com artrite séptica e osteomielite, e nem a lesão mais superficial do terceiro pododáctilo. A única queixa era de que o dedo estava um pouco edemaciado e com uma

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■■ Figura 31.18 (A a C) Diabético com lesões no segundo e terceiro pododáctilos do pé direito, provenientes de maceração da pele e micose da dobra cutânea de pododáctilos em garra. Há a exposição e a abertura da articulação interfalangiana do segundo pododáctilo com infecção bacteriana e artrite séptica. Observe que não existe o edema crônico com alterações da pele da Figura 31.19 pelo atendimento mais precoce, por ser paciente da rede privada de atenção.

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■■ Figura 31.19 (A e B) Diabético com osteomielite crônica do terço distal da falange proximal do segundo pododáctilo direito. Observe o edema, com aumento volumétrico do pododáctilo e alterações cutâneas, característicos da infecção crônica prolongada, mais comum nos pacientes da rede pública de atenção

cianose pouco perceptível. O exame dos pés deve ser completo, verificando a PDSD no mínimo com o teste do monofilamento de Semmes-Weinstein 10g, palpando os pulsos e observando os demais sinais de possível isquemia, além de procurar portas de entrada para infecções. Como veremos no próximo tópico, o exame completo dos pés dos diabéticos deve observar uma periodicidade específica de acordo com o grau de risco para ulcerações, e é importante sempre examinar os pés dos diabéticos em todas as consultas.9,14 Sinais sistêmicos de infecção como febre alta com calafrios, taquicardia, desidratação e prostração podem indicar uma infecção sistêmica grave, embora possam estar ausentes nessa situação. As úlceras profundas, extensas e com necrose tecidual têm maior possibilidade de evoluírem com infecções profundas e até com osteomielite, e a suspeita dessa complicação pode ser investigada mesmo na atenção básica ou consultórios primários com o uso de radiografia simples do pé em três incidências (Figura 31.20), e do teste do toque no osso, em que se faz a instrumentalização da ferida suspeita com uma haste metálica romba (pode ser substituída, por exemplo, por uma pinça hemostática fechada), procurando fístulas com secreção, principalmente em áreas da ferida que possam apresentar evolução pior que o resto da ferida. Se houver o contato com uma superfície dura e resistente, o teste será positivo para osteomielite.9,14,19,23,29,30 Na experiência de Lavery et al. (2007),30 o teste teve um valor preditivo positivo

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relativamente baixo, mas um valor preditivo negativo suficiente para excluir o diagnóstico, ou seja, trata-se de um excelente teste para triagem. Outros exames também podem ser solicitados ainda na atenção básica ou nos consultórios, para confirmar a suspeita ou estabelecer a gravidade da infecção, apenas se essa conduta não atrasar em demasia o encaminhamento para níveis mais resolutivos. O hemograma completo pode ajudar na avaliação da gravidade da infecção. A proteína C-reativa (PC-R) da inflamação e a velocidade da hemossedimentação são também exames simples e que têm valores bem elevados em osteomielite. Os demais exames como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e as cintilografias ósseas são exames caros, demorados e de difícil acesso, além de dependerem de interpretação especializada.

As bactérias mais prevalentes nas infecções dos pés dos diabéticos são o Staphylococcus aureus e o estreptococo beta-hemolítico. Nas úlceras crônicas, além dos cocos, o grupo das enterobactérias (Escherichia coli, Proteus spp., Morganella spp. e outros) também pode estar presente. Para as úlceras maceradas, é obrigatório pensar no grupo das Pseudomonas spp.29 Nas úlceras crônicas com uma antibioticoterapia prolongada, podem estar presentes outras bactérias, como as do gênero Acinetobacter, sendo possível a participação de fungos. Nas úlceras com tecido necrótico, podem estar presentes os anaeróbios, mas o seu papel nessas infecções é controvertido.29

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A antibioticoterapia nas infecções de UPD em nível primário de atenção deve seguir princípios empíricos em virtude da dificuldade da coleta e do encaminhamento de material para a cultura, gerando atrasos perniciosos ao tratamento. É importante lembrar aqui que o uso de swabs não é indicado para a coleta de material nas infecções dos pés

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dos diabéticos. Nos demais níveis de atenção, são fundamentais a cultura de materiais coletados ade­ quadamente e os testes de resistência bacteriana. Na Tabela 31.1, são listados os antibióticos específicos, indicados de forma empírica pelas Diretrizes PanAmericanas de Infecção em Pés Neuropáticos como ideais para serem usados inicialmente nas UPD

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■■ Figura 31.20 (A a C) Diabético com mal perfurante plantar na altura da articulação interfalangiana do hálux esquerdo por deformidade em “hálux rígido”, com osteomielite crônica da falange proximal a artrite séptica interfalangiana. Observe o edema crônico com aumento volumétrico do hálux

Tabela 31.1 Tipos de infecção e antimicrobianos Classificação das infecções

Origem do paciente

Opção terapêutica

Observações

Leve

–

Cefalosporina de primeira geração Betalactâmico/inibidor de betalactamase Clindamicina Sulfametoxazol/trimetoprima Levofloxacino Moxifloxacino

–

Moderada

Comunitária

Clindamicina + fluoroquinolona Ertapeném Piperacilina/tazobactam

–

Relacionada a serviços de saúde

Tigeciclina Glicopeptídio + ertapeném Glicopeptídio + Piperacilina/tazobactam

Considerar linezolida

Comunitária

Glicopeptídio + carbapenêmico Glicopeptídio + aminoglicosídio

Considerar daptomicina

Relacionada a serviços de saúde

Tratar de acordo com a microbiota e o perfil de sensibilidade local

–

Grave

Fonte: adaptada de Lima et al., 2011.29

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Heloisa Helena Gonçalves de Moura • Mônica Fialho

Introdução Diabetes melito (DM) é uma doença heterogênea, caracterizada por hiperglicemia. As complicações desta doença são resultado de fatores metabólicos, hormonais, ambientais e genéticos e podem afetar todos os órgãos, incluindo a pele.

A alta prevalência de doenças de pele nos pacientes diabéticos enfatiza a importância do reconhecimento de suas complicações dermatológicas.1 Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes apresentam alterações cutâneas durante a vida.2 Algumas manifestações dermatológicas podem preceder a doença ou indicar complicações em outros orgãos.3 A maioria das doenças associadas ao DM melhora com a otimização do controle glicêmico.4

Síndrome metabólica, diabetes e pele A associação entre DM e síndrome metabólica já é bem conhecida. Há várias evidências de que diversas doenças como psoríase, alopecia androgenética, líquen plano, acantose nigricans, acne inversa, lúpus eritematoso sistêmico e câncer de pele estejam relacionadas com síndrome metabólica e DM.

Fisiologia da pele e diabetes melito O DM afeta a pele por meio de vários mecanismos.

A glicemia elevada determina a formação de produtos finais de glicação avançada (AGE; do inglês, advanced glycated end-products),1,5 os quais parecem reduzir a flexibilidade e a solubilidade do colágeno,

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contribuindo para processos fibróticos na pele – acelerar o processo de envelhecimento cutâneo e causar imunossupressão. A imunossupressão se manifesta pela disfunção de leucócitos e fatores de crescimento, afetando também os mecanismos de cicatrização.1 Não existe uma classificação precisa das disfunções da pele relacionadas ao DM e, na Tabela 44.1, seis subgrupos estão enumerados. A seguir, serão descritas as principais doenças associadas ao DM.

Necrobiose lipoídica A necrobiose lipoídica (NL) é uma doença de degeneração do colágeno, idiopática, granulomatosa e que pode ulcerar. Tem sido tipicamente associada ao DM, considerada por alguns autores como um marcador específico. Nos dias atuais, isso tem sido questionado, uma vez que também pode se manifestar em indivíduos saudáveis e portadores de doença tireoidiana ou inflamatória.6-8 A frequência parece ser maior em mulheres e a doença tende a evoluir de forma mais agressiva em homens, os quais apresentam maior risco de ulceração. Em geral, ocorre entre 30 e 40 anos de idade; está presente em 0,3% a 1,2% dos diabéticos, principalmente portadores do diabetes melito tipo 1 (DM1).7 A etiopatogênese ainda não está bem esclarecida. Ocorrem deposição de imunoglobulinas na junção dermoepidérmica, alterações do colágeno e vasculares, frequentemente com espessamento das paredes dos vasos, fibrose e proliferação endotelial, determinando oclusão vascular na derme profunda.

A formação do granuloma parece ocorrer em virtude de um defeito na migração dos neutrófilos.7

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Repercussões Dermatológicas do Diabetes Melito

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Tabela 44.1 Relação das manifestações cutâneas associadas ao diabetes melito Metabólica

Prurido anogenital Xantoma eruptivo Prurido generalizado Descoloração amarelada Infecciosas

Infecções por bactérias (carbunculose, ectima, erisipela, foliculite, impetigo, síndrome das unhas verdes, otite externa maligna, fascite necrotizante) Infecções fúngicas (queilite angular, balanite por cândida, paroníquia por cândida, dermatofitose)

do colágeno e infiltrado granulomatoso, com acúmulo de lipídios no citoplasma de histiócitos e meio extracelular.9 O tratamento pode ser desafiador, principalmente das úlceras e cicatrizes (Tabela 44.2). Caso não exista ulceração, não é necessário tratamento específico.

Podem ser utilizados corticosteroides tópicos, intralesionais e sistêmicos nos pacientes sintomáticos. É importante realizar controle glicêmico adequado, interromper o tabagismo e evitar traumatismo local.

Medidas para melhorar a condição venosa e linfática

Vascular

Macroangiopatia (arterosclerose) Microangiopatia (pé diabético, eritema erisipela-like, dermatose purpúrica pigmentada, rubeose facial) Neuropática

Artropatia de Charcot Gangrena Mal perfurante plantar Relacionadas ao tratamento

Abscessos Lipoatrofia Lipo-hipertrofia Queloide Prurido Doenças agravadas pelo diabetes melito

Acantose nigricans Dermatose perfurante adquirida Acrocórdons Granuloma anular Necrobiose lipoídica Hiperqueratose parafolicular Escleredema Bullosis diabeticorum Vitiligo Dermopatia diabética

As lesões tipicamente ocorrem na região distal dos membros inferiores, particularmente na superfície pré-tibial, embora existam relatos em outras localizações. Iniciam-se como pápulas assintomáticas que confluem e formam placas com bordas violá­ceas e centro cereoatrófico com telangiectasias (Figura 44.1). Podem ser confundidas com granuloma anular, eritema nodoso e xantogranuloma necrobiótico, mas se diferenciam pelo quadro histopatológico nos dois primeiros e distinta localização no último.7 O exame histopatológico demonstra espessamento da parede dos vasos sanguíneos, degeneração

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■■ Figura 44.1 Necrobiose lipoídica Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Gabriel M. Amorim do Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro/RJ.

Tabela 44.2 Abordagem da necrobiose lipoídica no paciente diabético Prevenção do traumatismo Cessação do tabagismo Controle glicêmico adequado Cessação de fatores de risco Avaliação vascular não invasiva Não ulcerada assintomática

Tratamento estético Retinoide tópico

Não ulcerada com sintomas

Corticosteroide intralesional ou inibidores da calcineurina tópicos Pentoxifilina Fototerapia Cloroquina

Ulcerada

Curativo adequado Controle infecção Desbridamento conservador Terapia compressiva

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do paciente também devem ser consideradas. São necessários cuidados especiais com curativos quan­ do houver úlceras para evitar infecção secundária e permitir a cicatrização. Mesmo após a resolução do quadro, podem permanecer cicatrizes inestéticas.

Há uma associação da NL com retinopatia e doen­ ça microvascular sistêmica. Dessa forma, a avalia­ção e o acompanhamento dos pacientes com NL são importantes para detecção precoce de danos em outros órgãos.7

ou joelhos, mas podem ocorrer em qualquer outra área. Na maioria dos casos, não há sintomas e há regressão espontânea.9 O diagnóstico é clínico e confirmado pelo exame histopatológico, que demonstra áreas de degenera­ ção de colágeno na derme superior e média, rodea­ do por infiltrado compacto em paliçada, constituído por histiócitos, linfócitos e fibroblastos. O tratamen­ to é realizado com corticoterapia tópica ou intrale­ sional.

Granuloma anular

Acantose nigricans

O granuloma anular (GA) é uma doença caracterizada por degeneração do colágeno, inflamação reativa e fi­ brose. Embora não haja estudos confirmando a asso­ ciação do GA e DM e que alguns autores refutem essa possibilidade, relatos descrevem DM e hiperlipidemia como alterações sistêmicas concomitantes ao GA.1,6 A etiopatogênese é desconhecida. Caracteriza-se por lesões quase sempre papulosas, anulares, que crescem centrifugamente e deixam uma área central raramente atrófica, configurando anéis cujo diâme­ tro pode chegar a vários centímetros. As lesões po­ dem ser múltiplas ou única (Figura 44.2); a coloração é a da pele normal ou eritematosa. Comumente, são vistas no dorso das mãos, antebraços, cotovelos, pés

A acantose nigricans é uma disfunção dermatológi­ ca muito prevalente e considerada uma das princi­ pais manifestações na pele de doenças sistêmicas.10 Manifesta-se como lesão simétrica, amarronzada, acompanhada pelo aumento local da espessura da pele e aspecto aveludado, que acomete principal­ mente áreas de dobras (Figura 44.3). É pouco delimi­ tada e as marcas da pele podem estar acentuadas.8 O pescoço é o local mais acometido, principalmente

■■ Figura 44.2 Granuloma anular em membros superiores

■■ Figura 44.3 Acantose nigricans: lesão acastanhada de aspecto aveludado em axila

Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro/RJ.

Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro/RJ.

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Capítulo 44 Repercussões Dermatológicas do Diabetes Melito

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Diabetes Melito

em crianças;10 embora pescoço, axilas, virilha, região umbilical e inframamária sejam as áreas mais frequentes, são descritas lesões em todo corpo. As lesões são localizadas e raramente generalizadas.11 A incidência precisa é desconhecida, mas é mais prevalente nos pacientes morenos e negros. Não existe predileção por nenhum sexo e sua incidência aumenta com a idade.11 É um marcador importante de resistência insu­ línica nos pacientes obesos. Há predisposição racial e familiar; além disso, pode ter associação a outras endocrinopatias e a neoplasias. Alguns medicamentos, tais como insulina exógena, anticoncepcionais orais, corticosteroides, heroína e testosterona, também são implicados. Por isso, é importante a observação de outros sinais e sintomas associados a acantose nigricans.

As lesões cutâneas são resultado do estímulo dos queratinócitos epidérmicos e fibroblastos dérmicos por fatores de crescimento. O aumento sérico dos níveis de glicose e insulina alteram vários mecanismos sinalizadores nos queratinócitos, determinando proliferação celular e alteração no processo de diferenciação.12 Microscopicamente, a acantose nigricans se caracteriza por hiperqueratose papilomatosa da epiderme, aumento do número de melanócitos na camada basal e acantose leve a moderada. A hiperpigmentação está associada à proliferação dos queratinócitos.

Em geral, não há infiltrado inflamatório na derme.11 O tratamento depende da condição de base. A melhora da resistência insulínica tende a aliviar, mesmo que parcialmente; assim, metformina e outros hipoglicemiantes podem ajudar. O tratamento tópico também é parcialmente efetivo (Tabela 44.3).

Atualmente, a laserterapia tem despontado como opção segura e duradoura ao utilizar efeitos térmicos para reduzir a espessura e a extensão das lesões.

Os lasers ablativos são mais efetivos que os não ablativos e ambos podem ser utilizados em grandes áreas corporais.11

Transtornos esclerodermiformes

Tabela 44.3 Agentes tópicos na acantose nigricans

■■ Figura 44.4 Escleredema acometendo região dorsal: espessamento da pele que adquire aspecto de casca de laranja

Tretinoína 0,05% + lactato de amônio 12% Fórmula de Kligman (tretinoína 0,05 + hidroquinona 4% + acetato de fluocinolona 0,01% creme) Outros: calcipotriol, ureia, ácido salicílico

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Os pacientes com DM podem mostrar espessamento e endurecimento da pele de algumas regiões do corpo. Essas alterações são mais comuns em portadores de DM1 e ocorrem em até 50% dos pacientes.

O endurecimento da pele parece ser decorrente da glicosilação de proteínas.13 O escleredema diabeticorum é uma condição rara, crônica, e que está mais relacionada ao diabetes melito tipo 2 (DM2) de evolução prolongada e sem controle adequado. É mais frequente em homens.

Caracteriza-se pelo espessamento expressivo da derme reticular na região posterior do pescoço, superior do dorso e ombros (Figura 44.4). Mais raramente, pode se estender para face, membros superiores, peito e abdome. A pele se torna espessa, de difícil pregueamento, e pode apresentar um aspecto que lembra casca de laranja. A doença geralmente é assintomática, mas o paciente pode apresentar restrição dos movimentos.8

Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rio de Janeiro/RJ.

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É vista mais frequentemente em pacientes com mais de 50 anos de idade e naqueles com longo tempo de doença. É mais comum em homens. Sua origem é desconhecida e existe forte associação com retinopatia, nefropatia, neuropatia e doença coronariana.

O diagnóstico é clínico, pois o exame histopatológico é inespecífico. Múltiplas cicatrizes atróficas hiperpigmentadas e bem demarcadas na região inferior das pernas de um paciente com DM são altamente sugestivas de DD.13,20 O diagnóstico diferencial de DD inclui muitas doenças. As lesões iniciais de DD podem ser confundidas com dermatofitose, enquanto as típicas cicatrizes atróficas acastanhadas lembram doença de Schamberg (dermatite purpúrica pigmentada progressiva), púrpura anular telangiectásica, dermatite purpúrica liquenoide, dermatite de estase pigmentada, lesões cicatriciais, tubercúlides papulonecróticas e dermatite factícia. Muitas dessas condições podem ser diferenciadas pela distribuição das lesões e história da doença.13 Nenhum tratamento específico é necessário. O laser de baixa intensidade pode ser útil. O manejo deve ser endereçado para as complicações microangiopáticas e da doença coronariana.8,21

Outras lesões de pele não específicas Acrocórdons Os acrocórdons são fibromas moles pediculados comuns na população geral, mas particularmente em pacientes diabéticos. São benignos, assintomáticos e mais prevalentes em mulheres. Sua frequência aumenta com a idade. Podem ter a cor da pele ou ser pigmentados. Geralmente possuem apenas alguns milímetros de diâmetro e ocorrem ao redor dos olhos, axilas ou áreas intertriginosas.8,15

Coloração amarelada de unhas e pele A coloração amarelada de pele e unhas é descrita mais comumente nos pacientes diabéticos. O paciente não apresenta sintomas e, embora sua causa não seja esclarecida, é considerada uma condição

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benigna. No passado, era relacionada com carotenoderma. A explicação mais aceita atualmente é que seria causada pela descoloração da pele decorrente de alterações do colágeno dérmico. As áreas de grande atividade seborreica (face) e de estrato córneo espesso (palmas, plantas e unhas) são as mais acometidas (Figura 44.6). O controle glicêmico pode melhorar esta condição.4,8

Prurido É reconhecido que o prurido é mais frequente em pacientes diabéticos do que na população geral.

Microcirculação deficiente e diminuição da sudorese resultam em pele xerótica; necessidade de polifarmácia e maior tendência a infecções também podem estar relacionadas ao desenvolvimento do prurido.8 Quando localizado, pode haver neuropatia, principalmente na região do couro cabeludo, tronco e membros inferiores. Na região genital, infeções fúngicas devem ser descartadas.4 O tratamento é feito com a correção dos fatores associados. Em casos mais graves, agentes antiepilépticos como gabapentina e pregabalina podem ser prescritos. A capsaicina tópica pode ajudar nos casos localizados.4

Alteração ictiasiforme pré-tibial Essa alteração é caracterizada por descamação e ressecamento simétricos da região pré-tibial, que ocorre em resultado da microangiopatia, defeitos na adesão do estrato córneo, glicosilação e envelhecimento precoce da pele. Há melhora desta condição com controle glicêmico rigoroso.

Rubeosis faciei A rubeosis faciei é caracterizada por eritema da face e região cervical, presente em até 60% dos pacientes com DM, provavelmente relacionado à perda do tônus vasoconstritor. É mais perceptível nos pacientes caucasianos. Normalmente, reflete o mau controle glicêmico e está associado a neuropatia periférica e vasculopatia, devendo-se avaliar outros órgãos acometidos. É primordial o controle glicêmico adequado para o tratamento, além da redução de ingestão de vasodilatadores, como álcool e cafeína.4,8

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Capítulo 44 Repercussões Dermatológicas do Diabetes Melito

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Eritema palmar O eritema palmar relacionado ao DM é visto na região palmar nas eminências tenares e hipotenares. É assintomático e ocorre aumento discreto da temperatura. Acredita-se ser decorrente da microangiopatia. É uma condição benigna, mas é necessário excluir alterações em outros órgãos e sistemas.4

Telangiectasias periungueais A telangiectasia periungueal, ou eritema do leito ungueal, é um achado relativamente comum nos pacientes diabéticos. Classicamente, é associada a dermatomiosite e escleredema. Clinicamente, a região proximal da unha aparece eritematosa. O exame dermatoscópico demonstra telangiectasias na região periungueal. Podem ocorrer alterações das cutículas e sensibilidade nas pontas dos dedos. Em geral, são assintomáticas, refletindo a dilatação do complexo vascular superficial que ocorre em virtude de microangiopatia diabética.4,8

Púrpura pigmentosa A púrpura pigmentosa, também chamada de dermatose purpúrica, consiste em um grupo heterogêneo de condições cutâneas idiopáticas que causam placas alaranjadas e amarronzadas salpicadas por diminutos pontos que lembram pimenta caiena. As lesões são progressivas, assintomáticas e localizam-se preferencialmente na região pré-tibial dos membros inferiores e ocasionalmente nos tornozelos e dorso dos pés (Figura 44.6). São decor­ rentes do extravasamento de hemácias do plexo venoso superficial e consequente depósito de he­ mossiderina. São consideradas associadas ao DM quando a DD está presente concomitantemente.8

Ceratose pilar A ceratose pilar é uma condição benigna caracterizada por pápulas ceratósicas centradas por folículo.

Pode ser encontrada desde o início do DM. Ocorre por uma disfunção da ceratinização perifolicular. O tratamento baseia-se em medidas para evitar o ressecamento da pele, no uso de emoliente e corticoterapia tópica.

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■■ Figura 44.6 Púrpura pigmentosa na região do tornozelo e dorso pés Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Instituto de Dermatologia Professor Rubem David Azulay, Rio de Janeiro/RJ.

DisfunçÕES cutâneas das mãos Inúmeras condições são identificadas na pele das mãos dos diabéticos, incluindo alteração na mobilidade das articulações, espessamento da pele dorsal das mãos, pápulas dos dedos e contratura de Dupuytren.

A mobilidade articular limitada, também denominada quiropatia diabética (do grego, kheirós, significa “mão”), é caracterizada por mão rígida. A pele se torna espessada, cérea e aderida, principalmente na face dorsal, e de maneira simétrica. A aparência lembra a do escleroderma. O quinto dedo é o mais frequentemente afetado. Alguns pacientes se queixam parestesia e dor, principalmente na fase inicial.

O exame clínico revela a incapacidade de extensão completa de algumas articulações, que é avaliado ao pedir para o paciente juntar as palmas em “sinal de oração” ou achatá-las na superfície da mesa. Há incapacidade de aproximar toda a superfície palmar junto da outra ou da mesa. Esses pacientes apresentam maior risco do desenvolvimento de ulceração dos pés, por causa de alterações da mobilidade em outros locais. A etiologia parece ser multifatorial. O tratamento baseia-se no controle do DM e fisioterapia. Até o momento, nenhum fármaco se mostrou seguro para o tratamento sistêmico.

A contratura de Dupuytren é uma disfunção fibroproliferativa progressiva da fáscia palmar. Formam-se nódulos e depois cordões na face ventral da mão e

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A Abatacepte, 180 Acantose nigricans, 429 Acarbose, 209, 210 Acrocórdons, 433 Açúcar, 99 Adaptação intestinal, 166 Adesão ao tratamento, 189 Adesivos de lidocaína, 391 Adoçantes, 95 Afrezza, 139 Agentes - tópicos, 391 - tricíclicos e tetracíclicos, 389 Agonistas - do receptor de glucagon-like peptide 1, 21, 209, 210 Albumina glicada, 201 Alimentos - funcionais, 94 - in natura, 98 - minimamente processados, 99 - processados, 99 - ultraprocessados, 99 Alogliptina, 106, 107 Alteração(ões) - cutâneas relacionadas à neuropatia, 435 - ictiasiforme pré-tibial, 433 American Association of Clinical Endocrinologists, 112 American Diabetes Association, 110 Amilase, 331 Amitriptilina, 389 Amputações, 274

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Análogos - de somatostatina, 404 - do glucagon-like peptide-1, 145, 179, 354, 423 - - de curta duração, 148 - - efeitos - - - adversos, 147 - - - cardiovasculares, 145 - - - locais, 148 - - - na glicemia, 145 - - fisiopatologia, 145 - - mecanismo de ação, 145 - - trato gastrintestinal, 147 Anemia, 248 1,5-anidroglucitol, 200 Anticonvulsivantes, 389 Anticorpo(s) - anti-ilhota, 10 - antidescarboxilase do ácido glutâmico, 10 - antitirosina-fosfatase IA-2 e IA-2b, 10 - antitransportador de zinco, 10 - monoclonais anti-CD3, 181 Antidepressivos tricíclicos, 389 Antidescarboxilase do ácido glutâmico, 31 Apoio ao autocuidado, 65 Asparte, insulina, 62, 120 - mais rápida Fiasp, 132 Atendimento multidisciplinar, 63 Atitude colaborativa, 67 Atividade(s) - educacionais, 67 - educativa, 69 - física, 61, 85 86, 95 - - em período pós-absortivo, 158 - - em período pós-prandial, 158

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Autoanticorpo - anti-insulina, 10, 30 - membro 8 da família do transportador de zinco, 31 Autoimunidade, 380 - assintomática de células beta com disglicemia, 178 - de células beta assintomáticas, 177 Automonitoramento de glicemias capilares, 73 - pré-prandial, 75 Autonomia do paciente, 65 Avaliação - dos programas de educação em diabetes, 70 - pré-participação, 88 Aveia, 95

B Banana-verde, 95 Banda gástrica ajustável, 165 Batata yacon, 95 Bexiga, 383 Bicarbonato, 342 Biguanidas, 104 Biópsia - de nervo, 386 - de pele, 386 Bloqueio farmacológico do sistema reninaangiotensina-aldosterona, 368 Bolus - alimentação ou refeição, 152 - correção, 153 Bomba(s) de infusão de insulina - ajustes das doses de insulina, 155 - alteração na dose da insulina basal, 155 - alteração no bolus refeição, 155 - contraindicações ao uso, 154 - desvantagens e problemas relacionados ao uso, 153 - disponíveis no Brasil, 154 - indicações e uso da, 151 - migrar de canetas/seringas para bomba de insulina, 152 - situações especiais, 155

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- usuários de, 91 - vantagens do uso, 153 Bullosis diabeticorum, 432

C Cafeína, 404 Cálcio, 2 Cálculo - da dose basal de insulina, 152 - da insulina a ser utilizada no bolus, 152 - do anion gap, 331 Canaglifozina, 107, 108 Câncer de pulmão, 142 Capsaicina, 391 Caquexia neuropática diabética, 385 Carbamazepina, 389 Célula(s) - alfa pancreática, 1, 5 - beta pancreática, 1, 3, 39 - - reposição ou aumento da massa de, 179 - delta, 1, 5 - natural killer T, 29 - T, 29 Células-tronco - hematopoiéticas, 183 - mesenquimais, 184 Ceratose pilar, 434 Cetoacidose diabética, 142, 329 - conduta ao identificar, 344 - diagnóstico clínico, 330 - diagnóstico diferencial, 332 - epidemiologia, 329 - fatores precipitantes, 329 - fisiopatologia da, 329 - sinais clínicos da, 330 - tratamento da, 332 Cetonemia, 331 Cetonúria, 331 Ciclosporina A, 180 Cirurgia - metabólica, 242

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- no diabetes melito tipo 1, 128 Classificação funcional de idoso, 204

D

Clomipramina, 389

Dapaglifozina, 107, 108

Clorpropamida, 102

Degludeca, insulina, 130

Colesterol da lipoproteína de baixa densidade, 101

- + liraglutida, 148

Coloração amarelada de unhas e pele, 433

- da doença de Parkinson, 422

Complementação da aprendizagem, 68

- por corpos de Lewy, 422

Complexo de histocompatibilidade humana maior, 26

- vascular, 418

Complicações diabéticas, fisiopatologia das, 42

Depressão, 255

Comportamento alimentar, 96 Composição corporal, 248 Comprometimento cognitivo, 417 - leve, 417 Contagem de carboidratos, 94, 126, 216 Controle da pressão arterial sistêmica e dislipidemia, 368 Controle glicêmico, 101 - doença renal diabética, 369 - e estado crítico, 309 - e reposição hidroeletrolítica nos pacientes críticos, 313

441

Demência

Densidade óssea, 248 Dermatose - perfurante adquirida, 431 - purpúrica, 434 Dermopatia diabética, 432 Desfechos microvasculares, 147 Desidratação, 330 Detemir, insulina, 63, 121, 130 Diabetes melito, 13, 422 - adesão ao tratamento, 190 - aspectos genéticos do, 51 - - complicações, 58

- exames, 200

- aspectos nutricionais do, 93

- hipogonadismo masculino, 249

- atividade física e, 85

- na vigência de diálise, 371

- classificação do, 9

- neuropatia diabética, 387

- comportamento alimentar e, 96

Criança e no adolescente, diabetes melito na, 213

- comprometimento cognitivo e, 417

- tipo 1

- controle glicêmico do paciente internado na unidade de terapia intensiva, 310

- - diagnóstico, 215

- demência e, 418, 419

- - epidemiologia, 213

- depressão, 255

- - objetivo do controle glicêmico, 215

- diagnóstico

- - quadro clínico, 214 - - tratamento, 215

- - diferencial do descontrole glicêmico no paciente crítico, 311

- - - insulínico, 216

- - e classificação do, 7

- tipo 2, 220

- disfunção erétil e, 411

- - complicações, 222

- dislipidemia no paciente com, 263

- - diagnóstico, 221

- doença cardiovascular e, 347

- - quadro clínico, 221

- doença de Alzheimer e, 419

- - tratamento, 222

- exames laboratoriais no acompanhamento do, 197

Cuidado colaborativo, 65

- fisiologia da pele e, 427

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Diabetes Melito

- gestacional, 12, 225 - - aspectos clínicos e epidemiológicos, 225 - - diagnóstico de, 8, 199 - - fisiopatologia, 226 - - intervenção de estilo de vida, 230 - - orientações após o parto, 232 - - orientações para o parto, 232 - - rastreamento e diagnóstico, 227 - - tratamento, 230 - - - medicamentoso, 231 - hipogonadismo masculino e, 245 - importância em números, 65 - insulinodependente, 10 - juvenil, 10 - mecanismos envolvidos no controle cirúrgico do, 166 - monogênico, 13, 55 - na criança e no adolescente, 213 - não crítico, 301 - - identificação de hiperglicemia em paciente hospitalizado, 302 - - manejo da hiperglicemia hospitalar, 302 - - monitoramento de glicemia em paciente hospitalizado, 302 - - rotina assistencial e de cuidados ao paciente, 301 - neonatal - - permanente, 57 - - transitório, 57 - no idoso, 203 - - classificação funcional de idoso, 204 - - desintensificação do tratamento, 210 - - implicações para o tratamento, 204 - - terapia nutricional, 208 - - tratamento farmacológico, 208 - - tratamento não medicamentoso, 208 - obesidade e, 237 - orientações com base no guia alimentar para a população brasileira, 98 - outras formas de, 12 - paciente internado na unidade de terapia intensiva, 309 - repercussões dermatológicas do, 427

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- tipo 1, 10, 213 - - células-tronco - - - hematopoiéticas no tratamento do, 183 - - - mesenquimais no tratamento do, 184 - - cirurgia no, 128 - - epidemiologia e perspectivas do, 47 - - epigenética do, 54 - - fases de desenvolvimento do, 177 - - fatores - - - ambientais, 31 - - - epigenéticos, 31 - - - genéticos, 26, 51 - - - imunológicos, 28 - - fisiopatologia do, 25 - - gestação, maternidade e insulinoterapia, 127 - - história natural do, 25 - - insulinoterapia em, 119 - - microbiota intestinal, 32 - - na criança e no adolescente, complicações e comorbidades na infância, 220 - - na criança e no adolescente - - - diagnóstico, 215 - - - epidemiologia, 213 - - - objetivo do controle glicêmico, 215 - - - quadro clínico, 214 - - - tratamento, 215 - - - - insulínico, 216 - - novas terapias para o tratamento, 179 - - sintomático, 178 - - transplante de células-tronco no tratamento do, 183 - - tratamento do, 180 - - - imunológico e celular do, 177 - tipo 1a, 10 - tipo 1b, 11 - tipo 2, 11, 55 - - abordagem do, 241 - - como insulinizar e como intensificar o tratamento, 136 - - diagnóstico no idoso, 204 - - dietas de muito baixa caloria no, 241

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- - epidemiologia, 36 - - - e perspectivas do, 46 - - farmacogenética, 56 - - fatores genéticos, 37 - - fisiopatologia do, 35 - - - no idoso, 204 - - insulinização, 129 - - mecanismos fisiopatológicos, 36 - - medicações antiobesidade no, 242 - - na criança e no adolescente, 220 - - - complicações, 222 - - - diagnóstico, 221 - - - quadro clínico, 221 - - - tratamento, 222 - - perda de peso como prevenção e tratamento do, 240 - - quando insulinizar, 135 - - tratamento cirúrgico do - - - indicações para, 162 - - - técnicas cirúrgicas, 164 - transtorno depressivo maior e, 257, 258 - tratamento, 61 - - cirúrgico do, 161 - - e implicações em demências, 422 - - nos pacientes com cardiopatia diabética, 353 Diabulimia, 97 Diarreia diabética, 383 Disautonomia vesical, 175, 406 Disfunção(ões) - autonômica associada à hipoglicemia, 407 - cutâneas das mãos, 434 - erétil, 248, 383, 411 - - conduta, 414 - - diagnóstico, 413 - - fisiopatologia, 411 - microvascular desencadeada pela hiperglicemia, 17 - mitocondrial, 41 - sexual, 247, 406 - sudomotora, 407 Dislipidemias, 175, 263, 380 - aterogênica no diabético, 263

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- tratamento no diabético, 267 Distúrbios - de lipoproteína de alta densidade e triglicerídios, 264 - hidreletrolítico, 330 - relacionados com lipoproteína de baixa densidade, 263 Doença(s) - arterial oclusiva periférica, 282 - - diagnóstico e tratamento na, 283 - arteriosclerótica macrovascular, 282 - cardiovascular no diabético, 309 - - fisiopatologia, 347 - - - aterosclerose-dependente, 348 - - - aterosclerose-independente, 348 - - investigação, 352 - - prevenção primária, 352 - - tratamento da, 351 - celíaca, 96 - cerebrovasculares, 309 - de Alzheimer, 417, 419 - de Parkinson, 422 - infecciosas, 310 - macrovasculares, 175 - oncológicas, 310 - pulmonares e fumantes, 143 - renal diabética, 310, 365 - - controle glicêmico, 369 - - diagnóstico, 365 - - tratamento da, 367 - - - farmacológico, 369 Droxidopa, 404 Dulaglutida, 148

E Educação em diabetes, 65, 93 Edulcorantes, 95 Eletrocardiograma, 331 Eletroneuromiografia, 386 Empaglifozina, 107, 108 Envelhecimento, 203, 417 Enxerto pancreático funcionante, 174

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Diabetes Melito

Enzima de degradação da insulina, 420 Equipe interdisciplinar, 63 Eritema palmar, 434 Eritrocitose, 251 Eritropoietina, 404 Escala de fome e saciedade, 96 Escore(s) - coronariano de cálcio, 266 - de risco - - cardiovascular, 349 - - poligênico, 55 Estado hiperosmolar, 311 - hiperglicêmico, conduta ao identificar, 344 Estatinas, 268 Estradiol, 246 Estratégias de enfrentamento, 65 European Association for the Study of Diabetes, 110 Eversense, 79 Exenatida, 148 Exercício físico, 86, 157 - aeróbico, 86- 88 - - de intensidade leve e moderada, 86 - anaeróbico, 86 - de flexibilidade e equilíbrio, 87, 88 - em portadores de complicações diabéticas, 89 - recomendações para diabéticos, 88 - resistido, 87, 88 Ezetimiba, 270

F Fármacos, características, 102 Fator de crescimento similar à insulina (IGF), 419 Fibratos, 271 Fludrocortisona, 404 Fluoxetina, 389 Formatos de intervenções educativas, 67 Fosfato, 342 Frutosamina, 126, 200 Função - pulmonar, 141

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- renal, 148 - sexual, 383

G Gabapentina, 390 Ganho ponderal, 125 Gasometria arterial, 331 Gastrojejunostomia em “Y de Roux”, 64 Gastroparesia diabética, 405 Genes - não complexo de histocompatibilidade humana maior, 28 - não presentes no locus HLA, 53 Gestação - insulinoterapia, 127 - metas glicêmicas na, 156 Glargina, insulina, 21, 63, 121 - + lixisenatida, 149 Glibenclamida, 102, 232 Glicazida, 102, 103 Glicemia, 331 - em jejum, 7, 126, 197 - pós-prandial, 200 Glicose, 2, 4 Glimepirida, 102, 103 Glipizida, 102, 103 Gliptinas, 424 Glitazonas, 21, 105, 209, 424 Glucagon, 1 Glulisina, insulina, 62, 120 Glutamato, 379 Goma guar, 95 Gordura, 94, 99 Granuloma anular, 429 Guia alimentar para a população brasileira, orientações nutricionais para pessoas com diabetes, 98

H Hemoglobina glicada, 7, 101, 197 Hemograma completo, 331 Hexosamina, 378

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Hiperglicemia(s), 312 - crônica, 175 - e diabetes melito gestacional, 225 - e neuropatia diabética periférica, 377 - em pacientes internados, 311 - hospitalar, 302 - matinais, 125 Hipertensão arterial, tratamento da, 351 Hipoglicemia, 2, 95, 125, 141, 312, 319 - assintomática, 319 - definição, 319 - epidemiologia, 319 - estratégias para prevenir, 323 - fatores de risco, 323 - grave, 319 - hospitalar, 304 - impactos das, 321 - prevenção, 324 - sintomas, 321 - sintomática - - documentada, 319 - - provável, 319 - tratamento, 326 Hipoglicemiantes orais, 101 - recomendações para o tratamento, 109 Hipogonadismo masculino, 245, 247 - controle glicêmico, 249 - diagnóstico de, 249 - disfunção erétil, 248 - disfunção sexual, 247 - fisiopatologia, 245 - resistência insulínica, 245 - risco cardiovascular, 252 - seguimento, 252 - sinais e sintomas, 247 - tratamento, 250

- desintensificação do tratamento, 210 - implicações para o tratamento, 204 - terapia nutricional, 208 - tratamento - - farmacológico, 208 - - medicamentoso, 208 Ilhotas de Langerhans, 1 Imipramina, 389 Imunidade - celular, 29 - humoral, 29 Imunogenicidade, 148 Imunomodulação, 179, 180 - antígeno-específica, 182 Imunossupressão, 180 Imunossupressores, 180 Incontinência fecal, 383 Índice internacional de função erétil, 413 Inércia clínica, 133 Infecções - bacterianas, 436 - cutâneas, 436 - fúngicas, 436 Inflamação, 379 Inibidor(es) - da alfaglicosidase, 21, 105, 370 - da dipeptidil peptidase 4, 106 - da enzima dipeptidil peptidase 4, 209, 210, 424 - da lipase, 21 - de HMG-CoA-redutase, 268 - de proprotein convertase subtilisin/kexin type 9, 270 - de SGLT-2, 209, 353 - do cotransportador sódio-glicose 2, 107, 210 - seletivos da recaptação de serotonina, 389 - - e norepinefrina, 389 Insulina(s), 1, 3, 123, 209, 231, 419, 423

I

- aplicação com caneta, 123

iCGM (Flash CGM), 79 Idoso, diabetes melito no, 203 - classificação funcional de idoso, 204

- asparte, 62, 120

45-IN-Diabetes Melito.indd 445

445

- aplicação com seringa, 123 - - mais rápida Fiasp, 132 - basais, 121, 129, 216, 303

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Diabetes Melito

- bolus, 218 - - de correção, 303 - - pré-prandial, 303 - comerciais, perfis de ação das, 129 - de ação intermediária, lenta e ultralenta, 121 - degludeca, 130 - - + liraglutida, 148 - detemir, 63, 121, 130 - glargina, 21, 63, 121 - - + lixisenatida, 149 - glulisina, 62, 120 - humana (NPH), 62, 63, 132, 313 - inalável (Afrezza), 120, 121, 129, 139 - - absorção, 139 - - farmacocinética, 139 - - farmacodinâmica, 139 - - metabolismo, 139 - intravenosa contínua, 313 - lispro, 62, 120 - materiais e técnica de aplicação, 122 - metabolismo da, 129 - objetivo do tratamento com, 121 - prandiais, 132, 218 - - cálculo de, 219 - preparo da aplicação de, 123 - Technosphere® - - eficácia da, 140 - - - efeitos na glicemia, 140 - - - efeitos na hemoglobina glicada, 140 - - uso clínico, 140 - - segurança da, 141 - tipos de, 119 Insulinização do paciente com diabetes melito tipo 2, 129 Insulinoterapia, 62 - cetoacidose diabética, 332 - efeitos colaterais da, 125 - esquemas de, 124 - gestação, 127 - maternidade, 127 - monitoramento da resposta ao tratamento, 126 - síndrome hiperosmolar hiperglicêmica, 340

45-IN-Diabetes Melito.indd 446

Insulite, 28 Intervenções - com a utilização da tecnologia da informática, 194 - familiares, 191 - multissistêmicas, 194

K Kisspeptina, 246

L Lacosamida, 390 Lamotrigina, 390 Leptina, 246 Linagliptina, 106 Lipoatrofia, 126 Lipodistrofia parcial familiar tipo 2, 57 Lipo-hipertrofia, 126 Liraglutida, 145, 148 Lispro, insulina, 62, 120 Lixisenatida, 146, 148

M Mal perfurante plantar, 277 Manuseio da medicação e da dieta, 90 Materiais educativos, 70 Maternidade e insulinoterapia, 127 Mecanismos moleculares de resistência à insulina, 41 Mediadores inflamatórios, 246 Medicações - anti-inflamatórias, 180 - orais, 231 Medicamentos, 20 Meglitinidas, 103, 370 Metabolismo - da insulina, 129 - dos carboidratos, 330 - lipídico e cetônico, 330 Metas glicêmicas na gestação, 156 Metformina, 20, 104, 208, 209, 232, 423

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Micofenolato de mofetila, 180

- - tratamento, 387

Microangiopatia no diabetes, 283

- - - sintomático, 388

Microbiota intestinal, 32, 166

Novas insulinas prandiais, 132

447

Microscopia confocal de córnea, 387 Midodrina, 404 Modelo

O

- 5 As, 67

Obesidade e diabetes melito, 237

- para o cuidado crônico, 65

- epidemiologia, 237

Monitoramento contínuo de glicose (MCG), 75

- estudos de reversão do diabetes melito tipo 2, 238

- em tempo real, 77

- patogênese, 239

Monitoramento glicêmico, 73

Óleos, 99

Mononeuropatias, 384

Ômega 3, 95 Opioides, 391

N

Osmolaridade plasmática, 331

Necrobiose lipoídica, 427

Oxicodona, 391

Oxcarbazepina, 390

Nefropatia, 175 Neurite insulínica, 386 Neuropatia

P

- autonômica

Pâncreas, 147

- - cardiovascular, 382, 399

- normal, 1

- - diabética, 279, 382, 395

Pé diabético, 175, 273, 290

- - - fisiopatologia da, 395

- conceito, 274

- - - tratamento sintomático da, 392

- dados epidemiológicos, 274

- - e pré-diabetes, 384

- etiopatogenia, 274

- - gastrintestinal, 383, 404

- fisiopatologia, 274

- - urogenital, 406

Peptídio(s)

- desmielinizante, 386

- C pró-insulina, 378

- diabética, 281

- intestinais, 166

- - controle glicêmico, 387

Perda

- - diagnóstico, 386

- de suporte neurotrófico, 379

- - - diferencial da, 387

- ponderal, 147

- - dolorosa, algoritmo de tratamento da, 392

Pioglitazona, 21, 210, 370, 424

- - periférica, 175, 375

Polineuropatia simétrica distal, 276, 381, 386

- - - classificação, 380

Polipeptídio pancreático, 1

- - - epidemiologia, 376

Polirradiculopatias, 384

- - - epigenética, 380

Potássio, 341

- - - fisiopatologia, 376

Potenciais evocados, 386

- - - história, 375

Pré-diabetes, 15, 35

- - - manifestação clínica, 381

- complicações

- - terapia baseada nos mecanismos fisiopatogênicos, 387

- - cardiovasculares, 19

45-IN-Diabetes Melito.indd 447

- - microvasculares, 18

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448

Diabetes Melito

- diagnóstico, 15

- de fluidos, 32

- epidemiologia, 16

- de fósforo, 333

- evolução para diabetes, 18

- de potássio, 333

- fisiopatologia, 16

Resistência

- modificação de estilo de vida, 20

- cerebral insulínica, 420

- neuropatia autonômica, 384

- insulínica, 40, 378

- prognóstico, 17

- - do tipo A, 57

- tratamento, 20, 241 - - cirúrgico, 22

Ressonância nuclear magnética de crânio e encéfalo, 331

Pré-misturas, 131

Restrição alimentar, 166

Pregabalina, 391

Retinopatia diabética, 175, 359

Prescrição do exercício, 88

- acompanhamento, 363

Pressão arterial sistêmica, 101

- classificação da, 360

Prevenção cardiovascular, 264

- diagnóstico de, 361

Produtos finais de glicação avançada, 377

- fatores sistêmicos que afetam a, 359

Programa de controle glicêmico hospitalar, 305

- fisiopatologia da, 360

Próstata, 251

- tratamento, 362

Proteção genética, 27

Risco

Proteína, 94

- cardiovascular no diabético, 349

- quinase C, 378

- de insuficiência cardíaca, 350

Prurido, 433

Rituximabe, 180

Pseudo-hipoglicemia, 319

Rosiglitazona, 424

Psílio, 95

Rubeosis faciei, 433

Psoríase, 435 Púrpura pigmentosa, 434

S

Q

Sais biliares, 166

Quiropatia diabética, 434

Saxagliptina, 106

Sal, 99 Secreção de insulina, 40

R

Semaglutida, 145, 148

Radiculopatia, 384

- Alström, 57

- torácica diabética, 385

- Donohue, 57

Radiculoplexopatia

- hiperosmolar hiperglicêmica, 335

- cervical diabética, 385

- - avaliação clínica, 337

- lombossacra diabética, 385

- - avaliação laboratorial, 337

- neuropática diabética, 384

- - causas, 336

Radiografia de tórax, 331

- - complicações, 342

Repaglinida, 103

- - diagnósticos diferenciais, 339

Reposição

- - epidemiologia, 335

- de bicarbonato, 333

- - fisiopatologia, 335

45-IN-Diabetes Melito.indd 448

Síndrome(s)

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- - insulinoterapia, 340 - - tratamento, 340 - MELAS, 57 - metabólica, diabetes e pele, 427 - MODY, 57 - Rabson-Mendenhall, 57 - Wolfram, 57 Sistema - de monitoramento contínuo de glicose, 75 - nervoso central, 419 - sudomotor, 384 - urogenital, 383 Sitagliptina, 106 Sleeve gástrico, 164 Sociedade Brasileira de Diabetes, 109 Somatostatina, 1, 5 Sulfonilureias, 102, 209 Suplementação de carboidratos, 157 Suporte sanguíneo, 379 Suscetibilidade, 27 Switch duodenal, 165

T Telangiectasias periungueais, 434 Terapia - celular, 179 - de reposição volêmica, 340 - familiar sistêmica comportamental, 193 - nutricional, 61, 93 Teste(s) - autonômicos, 386 - oral de tolerância à glicose, 7, 197 - quantitativo de sensibilidade, 386 Testosterona, 251 Tiazolidinedionas, 105 Tolerância à glicose, exames para, 197 Tomografia computadorizada de crânio, 331 Topiramato, 390

45-IN-Diabetes Melito.indd 449

449

Tosse, 141 Trabalho da família em equipe, 191 Tramadol, 391 Transição da insulina intravenosa para a via subcutânea, 314 Transplante(s) - de células-tronco, 183 - de ilhotas pancreáticas, 179 - pancreáticos, 171, 179 - - aspectos técnicos, 173 - - benefícios nas complicações crônicas do diabetes, 175 - - complicações mais frequentes após, 175 - - indicações, 172 - - resultados dos, 174 - - tipos de, 171 Transtorno(s) - depressivo maior, 256- 258 - esclerodermiformes, 430 Treino - de habilidades, 191 - intermitente de alta intensidade, 87 Trombose dos vasos do enxerto pancreático, 175

U Úlceras do pé diabético, 274, 285

V Via - do poliol/aldose redutase, 377 - poli (ADP ribose) polimerase, 378 Vildagliptina, 106 Vitamina D, 182 Vitiligo, 435

X Xantoma eruptivo, 431

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Endocrinologista.

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Pós-graduado em Endocrinologia pela Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro.

Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).

Mestre em Farmacologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutor em Endocrinologia pela UFRJ. Professor de Clínica Médica II, da Universidade Iguaçu (UNIG), RJ. Professor de Emergências Endócrinas da UNIG. Pesquisador do Grupo de Cardiometabolismo do Laboratório de Pesquisas Pré-clínicas da UNIG. Diretor do Centro de Diabetes Rio de Janeiro.

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