Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn | Dídia Cury / Alan Moss by Editora Rubio

Dídia Cury Alan Moss

Dídia Bismara Cury | Alan Colm Moss ORGANIZADORES

ORGANIZADORES

mente, todo o reconhecimento pela contribuição que tal obra traz à Gastrenterologia nacional. Ela também nos presenteia com a coorganizador do Dr. Alan Colm Moss, professor da Universidade de Harvard, exímio conhecedor e pesquisador das doenças inflamatórias intestinais. O livro aborda de modo objetivo, profundo e atual os principais tópicos relacionados a essas doenças a partir de vários enfoques. O seleto grupo de renomados professores que aqui deixa, com toda propriedade, suas impressões e experiências sobre as doenças inflamatórias e suas inúmeras formas de apresentação na vida das pessoas, sentir-se-á realizado, se este livro puder auxiliar na prática médica e alimentar a curiosidade sobre um assunto cujas dúvidas são ainda uma difícil realidade, tanto para o médico quanto para os pacientes. Maria do Carmo Friche Passos Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG, 2014-2016)

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

A Dra Dídia Bismara Cury é autora e organizadora deste primoroso livro e merece, evidente-

RETOCOLITE ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN

Tema instigante da literatura médica, de linhagem multifatorial, as doenças inflamatórias intestinais constituem um específico universo da Gastrenterologia, envolvendo um sem fim de dúvidas que residem no pensamento acadêmico e fazem parte, com muita frequência, da prática médica diária. Em sua segunda edição, Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn discute sobre tais afecções, suas questões mais íntimas, suas possíveis correlações com outras condições clínicas, suas dificuldades diagnósticas e terapêuticas e vários outros itens desse grupo específico de doenças intestinais. Tanto para especialistas, gastrenterologistas, cirurgiões ou coloproctologistas quanto para médicos generalistas, o conteúdo desta obra de alto nível científico será de grande valia para o melhor atendimento dos pacientes.

Doenças Inflamatórias Intestinais Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

2 EDIÇÃO a

Áreas de interesse Gastrenterologia Coloproctologia Cirurgia

Revisada e Ampliada

EDIÇÃO 9 788584 110148

CAPA – DII 2ed.indd 1

Revisada e Ampliada

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C o p y r i g h t ©2 0 1 5E d i t o r aR u b i oL t d a . Dí d i a / Mo s s . Do e n ç a sI n f l a ma t ó r i a sI n t e s t i n a i s–R e t o c o l i t eUl c e r a t i v aeDo e n ç ad eC r o h n . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Antimicrobianos em Gastrenterologia – Guia Prático 2012/2013 Rodrigo Siqueira-Batista / Andréia Patrícia Gomes / José Galvão-Alves / Alessandro Lisboa da Silva Atlas de Endoscopia Digestiva, 2a Ed. Angelo P. Ferrari Jr. Atlas Endoscópico de Doenças Inflamatórias Intestinais Marcelo Cury / Alan Colm Moss BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr. / Erika Pereira de Macedo / Fernanda Prata Martins / Gustavo Andrade de Paulo

Emergências em Gastrenterologia, 2a Ed. José Galvão-Alves Fisiologia Anorretal Lucia Camara Castro Oliveira Intestino Saudável – Orientações e Receitas Lucia Camara Castro Oliveira / Flávia de Alvarenga Netto Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal – Como Fazer e Interpretar Ricardo Guilherme Viebig

BIZU Comentado – Perguntas e Respostas Comentadas de Gastrenterologia e Hepatologia Gerson Domingues / Carlos Terra

Microbiota Gastrintestinal – Evidências de sua Influência na Saúde e na Doença Alessandra B. F. Machado / Ana Paula B. Moreira / Damiana Diniz Rosa / Maria do Carmo Gouveia Peluzio / Tatiana Fiche Salles Teixeira

Cirurgia do Aparelho Digestório Cirilo P. M. Muraro

Técnicas em Endoscopia Digestiva Angelo P. Ferrari Jr.

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

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OUTROS TÍTULOS DE INTERESSE

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Dídia Bismara Cury, MD

Alan Colm Moss, MD

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Organizadores

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Copyright © 2015 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-014-8 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção e Capa Equipe Rubio Foto de Capa iStock.com / ©Eraxion Editoração Eletrônica EDEL

Doenças inflamatórias intestinais: retocolite ulcerativa e doença de Crohn/organizadores: Dídia Bismara Cury, Alan Colm Moss. – 2a Edição – Rio de Janeiro: Rubio, 2015. Vários colaboradores. Bibliografia. ISBN 978-85-8411-014-8 1. Doença de Crohn. 2. Gastrenterologia. 3. Intestinos – Doenças. 4. Retocolite ulcerativa. I. Cury, Dídia Bismara. II. Moss, Alan Colm.

CDD 616.34

NLM-WI 522 Índices para catálogo sistemático: 1. Doenças inflamatórias intestinais: Medicina: 616.34

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l. 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn, 2a Edição Revisada e Ampliada

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Dídia Bismara Cury Doutorado em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Mestrado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pesquisadora Sênior do Centro de Célula-Tronco do grupo de Doenças Inflamatórias da disciplina de Nefrologia da Unifesp. Diretora do curso de IBD (Harvard/Brasil). Pesquisadora Visitante do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Membro da American Gastroenterology Association (AGA). Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Diretora do Centro de Doenças Inﬂamatórias Intestinais da Clínica Scope – Campo Grande, MS.

Alan Colm Moss Pós-Doutorado em Gastrenterologia Clínica pelo Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Doutorado em Medicina pela University College Dublin of Ireland. Diretor do Centro de Pesquisa Translacional de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Professor-Associado de Medicina da Harvard Medical School – Boston, EUA. Membro do Royal College of Physicians of Ireland, da American Gastroenterology Association, do European Board of Gastroenterology, do American College of Gastroenterology e da Crohn’s & Colitis Foundation of America. Revisor da Cochrane Gastroenterology e da Cochrane IBD Review.

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Organizadores

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Adérson Omar Mourão Cintra Damião

Pós-Doutorado pela Case Western Reserve University, EUA.

Professor-Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Doutorado em Gastrenterologia Clínica pela USP. Angela Hissae Motoyama Caiado

Membro do Grupo de Doenças Intestinais e do Laboratório de Pesquisa em Gastroenterologia da Divisão de Gastroenterologia Clínica e Hepatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Médica-Assistente do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

Vice-Presidente do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB).

Anthony J. Lembo

Pós-Doutorado pela University of North Carolina in Chapel Hill, EUA. Doutorado e Mestrado em Gastrenterologia pela Universidade de São Paulo (USP).

Especialista em Radiologia Abdominal pela USP. Professor-Assistente de Medicina do departamento de Gastrenterologia Beth Israel Deaconess Medical Center da Universidade de Harvard, Boston, EUA. Antonio Carlos de Moraes

Especialista pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Diretor-Médico do Hospital Copa D’Or, RJ.

Ádlin de Nazaré S. da Silva Savino

Membro do Grupo de Estudo de Doença Inﬂamatória Intestinal do Estado do Rio de Janeiro (GEDIERJ).

Médica-Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Alexandre Nakao Odashiro Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica e Cito patologia LAC, MS. Pós-Doutorado em Patologia Clínica pela Universidade McGill, Canadá. Doutorado e Mestrado em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Alexandre Wagner Silva de Souza Médico-Assistente da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Membro da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).

Carla Andrade Lima Especialista (Residência Médica) em Endoscopia e em Gastrenterologia pelo Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), Salvador, BA. Carlos Ramon Silveira Mendes Preceptor da Residência de Coloproctologia do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), Salvador, BA. Especialista (Residência Médica) em Coloproctologia pelo HGRS, Salvador, BA. Proctologista do Hospital Santa Izabel, Salvador, BA. Cecília Ramos Fideles Graduada em Medicina pela Universidade de Brasília (UnB).

Professor-Assistente de Reumatologia da Unifesp.

César Augusto da F. L. Amorim

Doutorado e Mestrado em Reumatologia pela Unifesp – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

Gastrenterologista da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Ana Karla Gaburri

Médico do Serviço de Gastrenterologia e Endoscopia dos Hospitais Copa D’Or e Quinta D’Or, RJ.

Professora-Assistente da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP. Mestrado em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Membro do American College of Gastroenterology (ACG). André Zonetti de Arruda Leite Médico-Assistente da disciplina de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

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Cláudio Lyoiti Hashimoto Médico-Assistente e Coordenador do Centro de Diagnóstico em Gastrenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Doutorado em Medicina pelo departamento de Gastrenterologia da Universidade de São Paulo (USP). Ex-Pesquisador do National Cancer Center Hospital – Tóquio, Japão.

Colaboradores

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Chefe da Unidade de Gastrenterologia do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Coordenador do Programa de Residência em Gastrenterologia do HBDF. Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED). Cyrla Zaltman Professora-Associada de Gastrenterologia do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Daniela Barbosa Gemperli Oftalmologista do Instituto da Saúde Ocular do Mato Grosso do Sul. Especialista em Córnea pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Décio Iandoli Junior Diretor do Centro de Motilidade Digestiva da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Professor da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal (Uniderp) – Campo Grande, MS. Doutorado em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

Coordenadora do Ambulatório de Doença Inﬂamatória Intestinal do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da UFBA. Guilherme Albertoni Professor Adjunto de Micro-Imuno e Parasitologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Pós-Doutorado em Bioquímica e Medicina pela Unifesp. Doutorado em Medicina (Nefrologia) pela Unifesp. Mestrado em Análises Clínicas pela Universidade de Santo Amaro (Unisa), SP. Guilherme Cutait de Castro Cotti Gastrocirurgião e Coloproctologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Médico-Assistente do Instituto do Câncer Octavio Frias de Oliveira, SP. Guilherme Marques Andrade Médico preceptor da disciplina de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Heitor Siffert Pereira de Souza Professor-Associado do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorado em Clínica Médica pela UFRJ. Mestrado em Gastrenterologia pela UFRJ. Izaias Pereira da Costa

Especialista em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD), SP.

Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

Elsa Alidia Petry Gonçalves

Professor-Associado de Reumatologia da Faculdade de Medicina da UFMS.

Médica-Assistente da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Doutorado e Mestrado em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Elson Vidal Martins Junior Professor de Gastrenterologia da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), SP. Membro do American College of Gastroenterology (ACG). Mestrado em Gastrenterologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Enio Chaves de Oliveira Professor Adjunto da Universidade Federal de Goiás (UFG). Doutorado em Clínica Cirúrgica pela Universidade de São Paulo (USP). Mestrado em Medicina Tropical pela UFG.

Doutorado e Mestrado em Reumatologia pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Academia Brasileira de Reumatologia. João Nebel Professor Substituto de Gastrenterologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). José Júlio Gonçalves Diretor do Centro de Broncoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Doutorado e Mestrado em Cirurgia Torácica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Laura Cotta Ornellas Halfeld Diretora da Clínica Gedcenter – Centro de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Juiz de Fora, MG.

Genoile Oliveira Santana Silva

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).

Gastrenterologista do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA).

Membro da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE).

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Columbano Junqueira Neto

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Pós-Doutorado em Endoscopia Avançada pela Universidade de Harvard – Boston, EUA.

Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Doutorado em Gastrenterologia Clínica (Endoscopia) pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

Luciana Nakao Odashiro Miiji Diretora do Centro de Diagnósticos Avançados em Patologia (CDAP) – Campo Grande, MS. Doutorado e Mestrado em Patologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Luciana Teixeira de Campos Cella Gastrenterologista pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP. Médica do Ambulatório de Doenças Inﬂamatórias Intestinais do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Luiz Felipe de Campos-Lobato Cirurgião staff do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário da Universidade de Brasília (HUB – UnB). Doutorado em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da UnB. Membro Titular do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (GEDIIB). Maraci Rodrigues Médica-Assistente da Unidade de Gastrenterologia do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Orientadora do Curso de Pós-Graduação do Departamento de Gastrenterologia do HC – FMUSP. Ex-Fellow do Departamento de Gastrenterologia Pediátrica da Universidade da Califórnia (UCLA), EUA. Doutorado em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Membro da Sociedade Paulista e da Sociedade LatinoAmericana de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica. Marcelo de Souza Cury Diretor do Centro de Endoscopia da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Pesquisador do Grupo de Endoscopia do Beth Israel Deaconess Hospital da Universidade de Harvard – Boston, EUA. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed). Professor Visitante do Grupo de Gastrenterologia Clínica (Endoscopia Avançada) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

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Maria do Carmo Friche Passos Professora Adjunta do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG). Pós-Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade de Harvard – Boston, EUA. Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos Nutricionista Coordenadora dos Cursos de Especialização do Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (GANEP), SP. Mestrado em Nutrição Experimental pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Administração Hospitalar pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, SP. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Maria Martha Lima Mestre em Ciências na disciplina de Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mario Kondo Professor Adjunto da disciplina de Gastrenterologia Clínica da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Pós-Doutorado em Transplante de Fígado pela Mayo Clinic and Foundation, EUA. Doutorado e Mestrado em Gastrenterologia Clínica pela Unifesp – EPM. Mauricio Antonio Pompilio Doutorado em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Mestrado em Medicina Tropical pela Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz). Mauro Bafutto Vice-Presidente da Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Mestrado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Nestor Schor Professor Titular e Chefe do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

Pós-Doutorado em Endoscopia Avançada pela Universidade de Harvard, Boston, EUA.

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Doutorado em Nefrologia pela Unifesp. Nora Manoukian Forones Coordenadora do Setor de Oncologia/Gastrenterologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

Rose Meire Albuquerque Pontes Professora Adjunta da disciplina de Gastrenterologia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), PR. Doutorado em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Mestrado em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL.

Livre-Docente em Gastrenterologia Clínica da Unifesp – EPM.

Sandra Maria do Valle L. Oliveira

Professora-Associada da disciplina de Gastrenterologia da Unifesp – EPM.

Professora Permanente do Mestrado em Saúde da Família da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS).

Orlando Ambrogini Junior

Doutorado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFMS.

Doutorado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Mestrado em Saúde Coletiva pela UFMS.

Patrícia Cristina Alves-Ferreira

Sender Jankiel Miszputen

Fisioterapeuta pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Professor-Associado da disciplina de Gastrenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

Doutoranda em Ciências Médicas pela Universidade de Brasília (UnB). Especialista em Reabilitação do Assoalho Pélvico pelo Herman & Wallace Pelvic Rehabilitation Institute, certificada pelo American Physical Therapy Association. Research Fellow do Departamento de Cirurgia Colorretal da Cleveland Clinic OH, EUA. Especialização (MBA Executivo) em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Paulo Gustavo Kotze Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital Universitário Cajuru (SeCoHUC) da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Mestre em Clínica Cirúrgica pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC-PR). Raul Cutait Professor-Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Coloproctologista do Hospital Sírio-Libanês, SP. Rodrigo Vieira Costa Lima Médico preceptor da disciplina de Gastrenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

Doutorado em Medicina pela Unifesp. Sérgio Eduardo Alonso Araujo Médico do Serviço de Cirurgia de Cólon e Reto do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP). Doutorado e Mestrado em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela FMUSP. Membro Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP). Silvia Naomi de Oliveira Uehara Infectologista da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Médica-Assistente do Centro de Hepatites da Clínica Scope – Campo Grande, MS. Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM). Stefania Burjack Gabriel Gastrenterologista e Endoscopista do Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Especialização (Residência Médica) em Gastrenterologia pelo HBDF. Waldemar Silva Almeida

Professor de Bioestatística da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp), campus Botucatu, SP.

Médico-Pesquisador do Laboratório de Fisiologia e Fisiopatologia da disciplina de Nefrologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

Doutorado e Mestrado em Bioestatística pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

Pós-Doutorado, Doutorado e Mestrado em Nefrologia pela Unifesp.

Rogério Oliveira

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Pós-Doutorado em Nefrologia na Harvard Medical School e na Cornell Medical College, EUA.

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Aos meus pais Milton e Christina (in memoriam), que hoje fazem parte das estrelas do universo e que, onde estejam, certamente estarão sorrindo pelo seu dever cumprido em minha formação e caráter. Ao meu esposo, amigo e colega Dr. Marcelo Cury, com quem, ao longo destes 20 anos, construí um grande laço “cientíﬁco” de amor e amizade. À minha filha Liana Cristina, o presente inesperado dos céus e que, com traços ﬁnos, tem preen chido minha vida de amor e carinho. Dídia Bismara Cury

Dedicatória Especial ao Dr. Alan Moss Em um espaço pequeno do outro lado do oceano, águas distantes e serenas me mostraram que algo deveria ser feito a todo aquele que sofre do mal das doenças inflamatórias intestinais. Entre bancadas de experimentos, em 2009, surgiu a inspiração para realizar um livro texto, o que seria o primeiro livro texto de doenças inflamatórias intestinais, moléstias tão importantes as quais comprometem a qualidade de vida do paciente, que afastam os jovens dos bancos escolares, que geram a angústia e medo. Foi então que atrás do oceano surge uma esperança, um jovem professor Irlandês apaixonado por pesquisa, que me estendeu as suas mãos e dividiu comigo a divina tarefa de aliviar a dor, conduzir a esperança dessas pessoas, pessoas como nós. Buscar o que nunca se buscou, como as manifestações que acreditávamos serem tão raras da doença, que vão desde as oculares até as formas metastáticas. Desbravar novos métodos de acompanhamento, como a dosagem de calprotectina sérica em tempo real, até a terapia celular. No traçado de muitas outras pesquisas, nosso trabalho tem sido conjunto entre os EUA e Brasil, assim como as discussões de casos. Foi esse trabalho ininterrupto baseado no cotidiano, que deu inicio em 2007 e permanece até hoje cada vez sólido, gerando inúmeros artigos, trabalhos de revisão e de orientação, que vêm sendo citado por vários pesquisadores do mundo todo como referência. Fazer parte do seu grupo em Boston e dividir a minha vida entre EUA/Brasil tem sido uma satisfação sem fim. Nesse ano o Dr. Moss entregou-me a missão de trazer o curso IBD Boston/ Brasil ligado à Universidade de Harvard e eu não tenho palavras suficiente para agradecê-lo por essa parceria tão privilegiada. Sem dúvidas, a distância entre as águas foi capaz de romper fronteiras e unir forças, pois longe é um lugar que não existe. Dídia Bismara Cury São Paulo, 9 de outubro de 2014.

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Dedicatória

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Na estrada da vida, encontramos pessoas que nos ajudam ou mesmo que nos apontam para onde ir. No universo tão distante dos nossos olhos, surgem amigos que nos irradiam luzes para podermos vencer, abrem caminhos, espalham o conforto para a dor e a esperança onde não havia mais lugar para ela. O sucesso não é a fama. O brilho do sucesso é poder vencer a nós mesmos na solidão ou na dor e entender o que o universo espera de nós. No percurso dessa jornada, com certeza não estamos sozinhos. Durante meu percurso, não posso me esquecer de agradecer a duas estrelas (entre muitas), as quais fazem parte do compasso universal: meus pais (Milton e Christina). Eles partiram muito cedo da minha vida, mas deixaram a lição de eu fazer a diferença no mundo e não me iludir com a vaidade ou o orgulho, gigantes inimigos do homem em constante evolução. Sou grata ainda aos sábios que me conduziram ao conhecimento: meus mestres, Dr. Sender e Dr. Aytan Miranda Sipahi a quem jamais poderei esquecer. Além disso, dedico este livro à luz dos meus passos numa estrada de muita renúncia, amor e companheirismo: meu colega e esposo Marcelo Cury. Ele, com sua genialidade, aponta-me todos os dias que ser feliz é estar em paz consigo mesmo. Sobretudo, agradeço à pequena Liana Cristina, que transformou minha vida e me fez mudar de cidade e que, continuamente, desenha minha trajetória com sua compreensão de dividir nosso precioso tempo entre livros e viagens. Não poderia me esquecer da geradora da estrela e do equilíbrio da minha vida: a mãe de Marcelo (minha sogra), que está em todos os momentos com Liana, banhando-a de luzes e de som entre brincadeiras. Em todo caminho bem-sucedido, existem luzes que são acesas constantemente. Enfim, gostaria de dizer às pessoas queridas que citei e a todos que me conhecem que, sem vocês, essas estrelas brilhantes, não haveria beleza noturna tampouco constelação. Agradeço a todos pelo brilho em minha vida a cada dia. Sem ele, eu estaria na solidão. Dídia Bismara Cury Boston, primavera de 2014.

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Agradecimentos

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O trabalho de editorar um livro é intenso. Por isso mesmo, poucos aceitam esse desafio. Mais ainda quando ele se relaciona com temáticas que envolvem a opinião de diferentes especialistas sobre doenças que permanecem até hoje tendo vários dos seus aspectos discutíveis, para não dizer desconhecidos. Por estas mesmas razões, atualizações em curto intervalo de tempo são indispensáveis, pela incessante dinâmica que caracteriza as ciências da saúde, particularmente no campo da Gastrenterologia e, em especial, na área das doenças inflamatórias intestinais (DII). Com grande frequência, novas informações são publicadas sobre as distorções genéticas que dão origem às doenças; a importância dos fatores ambientais, externos e intestinais; a real participação da microbiota, dos mecanismos de defesa imunológica; a natureza diversificada das lesões; e as complicações provocadas pelo processo inflamatório crônico. Isso tudo culmina em terapêuticas cada vez mais sofisticadas, medicamentosas, endoscópicas e cirúrgicas, as quais possibilitam o controle do processo inflamatório, com melhora da qualidade de vida dos doentes, mas distante da sua cura definitiva. Não menos evidente é o comprometimento de vários sistemas, como o musculoesquelético, o hepatobiliar urinário, o nervoso, o pulmonar e o hematológico, além do envolvimento de pele e olhos. Assim, conclui-se possível posicionar a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa como parte de uma verdadeira síndrome. O empenho dos editores, Dídia Cury e Alan Moss, na seleção dos temas abordados e da estruturação desta obra demonstra a importância de sua nova edição, a qual traz, de modo atualizado, uma ampla e profunda visão dos diversos aspectos das doenças inflamatórias intestinais. Isso, por si só, já mereceria renovados elogios. Além disso, a participação de renomados especialistas como autores é um selo de qualidade que enriquece, sobremaneira, esta publicação. Como estas doenças vêm ganhando interesse crescente em todo o mundo, inclusive no Brasil, em razão do aumento em sua incidência e da repercussão numa parcela significativa da população e no sistema de saúde de diferentes países, reunir em um único livro os diversos tópicos a elas relacionados o torna um verdadeiro destaque na literatura médica. A difusão de conhecimentos, envolvendo etiopatogenia, diagnóstico, complicações e tratamento, foi alcançada com a primeira edição e, certamente, irá se repetir com o mesmo sucesso. Muito me honrou o convite para prefaciar esta nova edição do Doenças Inflamatórias Intestinais – Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn, pelo qual estou profundamente agradecido. Tenho total certeza de que o esforço para a composição e a atualização será recompensado pelo reconhecimento que será dado por todos os privilegiados leitores. Sender Jankiel Miszputen Professor-Associado da disciplina de Gastrenterologia do Departamento de Medicina da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp – EPM).

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Prefácio

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5-ASA

ácido 5-aminossalicílico

DCP

doença de Crohn perianal

6-MMP

6-metilmercaptopurina

DFGI

distúrbios funcionais gastrintestinais

6-MP

6-mercaptopurina

DHA

ácido docosapentanoico

6-TGN

6-tioguaninonucleosídeo

6-TU

6-tiouracil

DII

doenças inflamatórias intestinais

Abraso

Associação Brasileira de Ostomizados

DLPT

ACTH

hormônio adrenocorticotrófico

distúrbio linfoproliferativo póstransplante

AcUr

ácido úrico

DMSO

dimetilsulfóxido

ADC

anemia da doença crônica

DNA

ácido desoxirribonucleico

AGCC

ácidos graxos de cadeia curta

DPC

desnutrição proteico-calórica

AINH

anti-inflamatórios não hormonais

EBA

epidermólise bolhosa adquirida endoscopia digestiva alta

ALT

alanina aminotransferase

EDA

Anvisa

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ELISA

ensaio imunoenzimático

artrite reumatoide

EPA

ácido eicosapentaenoico

ASG

avaliação nutricional subjetiva global

EPSA

exame proctológico sob anestesia

ASPEN

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

ESPEN

Sociedade Europeia de Nutrição Enteral e Parenteral

AST

aspartato aminotransferase

endovenoso(a)

ATH

anormalidade de testes hepáticos

ATI

anticorpos contra infliximabe

FAlc

fosfatase alcalina

AZA

azatioprina

FDA

U.S. Food and Drug Administration

BAAR

pesquisa de bacilo álcool-acidorresistente

fibromialgia

bilirrubina direta

GGT

gamaglutamil transferase

bilirrubina total

GNM

glomerulonefrite membranosa estudos genômicos de associação (genome-wide association)

CAC

colite associada ao câncer

GWA

CAI

Índice de Atividade da Retocolite Ulcerativa (Colitis Activity Index)

H&E

hematoxilina & eosina

CARD15

caspase recruitment domain-containing protein 15

HAI

hepatite autoimune Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo

CCA

colangiocarcinoma

HC – FMUSP

CCR

carcinoma colorretal

HLA

antígeno leucocitário humano

CDAI

Índice de Atividade da Doença de Crohn (Crohn’s Disease Activity Index)

HNPCC

cápsula endoscópica

câncer colorretal hereditário não relacionado com polipose (hereditary nonpolyposis colorectal cancer)

CEA

antígeno carcinoembrionário (carcinoembryonic antigen)

CEP

colangite esclerosante primária

CHC

hepatocarcinoma

CMV

citomegalovírus

CPRE

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

CPRM

colangiopancreatografia por ressonância magnética

HNR

hiperplasia nodular regenerativa

HPMT

hipoxantina-fosforribosiltransferase

HPP

história patológica pregressa

HSTCL

linfoma de células T hepatoesplênico (hepatosplenic T-cell lymphoma)

hepatotoxicidade

IADP

Índice de Atividade da Doença Perianal

IBDQ

Inflammatory Bowel Disease Questionnaire

CyA

ciclosporina A

DALM

displasia associada a lesão ou massa

insuficiência cardíaca

doença de Crohn

IFN

interferon

00-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 13

Lista de abreviaturas

9/10/2014 15:03:20

interferon gama

IFX

infliximabe

IGF-1

fator 1 de crescimento similar à insulina (insulin-like growth factor-1)

rbGHB

hormônio de crescimento bovino recombinante (recombinant bovine growth hormone)

RCU

retocolite ulcerativa

ressonância magnética

risco relativo

RRN

Rastreamento de Risco Nutricional

SCBID

síndrome de supercrescimento bacteriano do intestino delgado

SES-CD

Escore Endoscópico Simplificado para Doença de Crohn (Simple Endoscopic Score for Crohn’s Disease)

SF-36

Medical Outcomes Study 36-item ShortForm General Health

IL-10

interleucina-10

IL-17

interleucina-17

IL23R

receptor de interleucina-23 (gene)

IMC

índice de massa corporal

INCA

Instituto Nacional de Câncer

ITU

infecção do trato urinário

LDL

lipoproteína de baixa densidade

LES

lúpus eritematoso sistêmico

LIE

linfócitos intraepiteliais

LMP

leucoencefalopatia multifocal progressiva

SHS

Short Health Scale

LNH

linfomas não Hodgkin

SII

síndrome do intestino irritável

MAPK

proteínas quinases ativadas por mitógenos

SII-PI

síndrome do intestino irritável pósinfecciosa

MCM

massa corpórea magra

SIP

sickness impact profile

muramyl dipeptide

SNC

sistema nervoso central

MEI

manifestação extraintestinal

SNP

polimorfismo de nucleotídeo único

Mtb

Mycobacterium tuberculosis

SUS

Sistema Único de Saúde

limite superior da normalidade

tuberculose

NEE

nutrição enteral exclusiva

TBL

tuberculose latente

NF-kB

fator nuclear kappa-B

tomografia computadorizada

NLR

NOD-like receptors

TCAR

NLRP3

NLR family, pyrin domain containing 3

tomografia computadorizada do tórax de alta resolução

NNT

Número necessário para o tratamento

TCM

triglicerídio de cadeia média

NRS-2002

Nutritional Risk Screening 2002

NYHA

New York Heart Association

OMS

Organização Mundial da Saúde

OxCa

oxalato de cálcio

PAMP

padrões moleculares associados a patógenos

p-ANCA

anticorpo perinuclear contra estruturas citoplasmáticas do neutrófilo

MDP

PAS PCDAI

ácido periódico de Schiff (periodic acidSchiff) Índice Pediátrico de Atividade da Doença de Crohn (Pediatric Crohn’s Disease Activity Index)

PC-R

proteína C reativa

PCR

reação em cadeia de polimerase (polymerase chain reaction)

PEC

proteína epitelial do cólon

PEG

polietilenoglicol

PET

tomografia por emissão de pósitrons (positron emission tomography)

TGI

trato gastrintestinal

TGO

transaminase glutâmico-oxaloacética

TGP

transaminase glutamicopirúvica

Th1

células T auxiliar 1

TIPS

shunt transjugular portossistêmico intra-hepático (transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

TLR

receptores do tipo Toll

tropomiosina

terapia nutricional

TNBS

ácido trinitrobenzenosulfônico

TNE

terapia nutricional enteral

TNP

terapia nutricional parenteral

TPMT

tiopurina S-metiltransferase

TRFL

tempo de rotura do filme lacrimal

UDCA

ácido ursodesoxicólico

UICC

União Internacional contra o Câncer

UOAA

United Ostomy Association of America

ultrassonografia

USE

ultrassonografia endoscópica vírus da hepatite B

VHC

vírus da hepatite C

PPD

proteico purificado de tuberculina (purified protein derivative of tuberculin)

VHB

PRR

receptors de reconhecimento de padrões (pattern recognition receptors)

VHS

velocidade de hemossedimentação

via oral

ácidos graxos poli-insaturados (polyunsaturated fatty acids)

WHOQOL

World Health Organization Quality of Life Instrument

PUFA n-3

00-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 14

IFN-gama

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Caderno Colorido, XVII

Parte III TRATAMENTO, 109

Parte I

11. Terapêutica não Biológica nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 111 Sender Jankiel Miszputen

EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, 1

1. Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais, 3 Laura Cotta Ornellas Halfeld

12. Terapêutica Biológica nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 125 Alan Colm Moss

2. Etiologia e Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais: Conceitos Atuais, 12 Heitor Siffert Pereira de Souza

13. Terapêutica Celular nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 136 Dídia Bismara Cury | Guilherme Albertoni | Nestor Schor | Rogério Oliveira

3. Manifestações Clínicas da Doença de Crohn, 24 Sender Jankiel Miszputen | Dídia Bismara Cury

14. Segurança e Eventos Adversos dos Medicamentos em Doenças Inflamatórias Intestinais, 144 Dídia Bismara Cury | Elsa Alidia Petry Gonçalves

4. Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa, 31 Sender Jankiel Miszputen | Dídia Bismara Cury

Parte II

DIAGNÓSTICO, 39

15. Avaliação e Acompanhamento Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 155 Orlando Ambrogini Junior | Maria Martha Lima

5. Diagnóstico Endoscópico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 41 Marcelo de Souza Cury

16. Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 168 Adérson Omar Mourão Cintra Damião | Maria Izabel Lamounier de Vasconcelos

6. Diagnóstico Histopatológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 50 Luciana Nakao Odashiro Miiji | Alexandre Nakao Odashiro

17. Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn, 190 Paulo Gustavo Kotze | Sérgio Eduardo Alonso Araujo | Carlos Ramon Silveira Mendes

7. Diagnóstico Radiológico das Doenças Inflamatórias Intestinais, 62 Cláudio Lyoiti Hashimoto | Angela Hissae Motoyama Caiado | Ádlin de Nazaré S. da Silva Savino

18. Tratamento Laparoscópico da Doença de Crohn, 202 Luiz Felipe de Campos-Lobato | Patrícia Cristina Alves-Ferreira | Cecília Ramos Fideles

8. Diagnóstico Diferencial das Doenças Inflamatórias Intestinais, 79 Cyrla Zaltman | Antonio Carlos de Moraes | César Augusto da F. L. Amorim 9. Marcadores Inflamatórios nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 88 Cyrla Zaltman | Antonio Carlos de Moraes | João Nebel 10. Preditores de Mau Prognóstico na Doença de Crohn, 99 Guilherme Marques Andrade | André Zonetti de Arruda Leite

00-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 15

19. Doença de Crohn Perianal, 211 Luiz Felipe de Campos-Lobato | Stefania Burjack Gabriel | Patrícia Cristina Alves-Ferreira | Cecília Ramos Fidelis 20. Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa, 217 Raul Cutait | Guilherme Cutait de Castro Cotti 21. Uso de Salicilatos na Manutenção da Remissão e na Prevenção de Recaída no Pós-Operatório em Doença de Crohn, 226 Rodrigo Vieira Costa Lima | André Zonetti de Arruda Leite

Sumário

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34. Distúrbios Funcionais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 336 Maria do Carmo Friche Passos | Anthony J. Lembo

22. Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inflamatórias Intestinais – Significado e Abordagem, 235 Luciana Teixeira de Campos Cella | Columbano Junqueira Neto

PARTE V NEOPLASIA E DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS, 351

23. Sobreposição (Overlap) de Síndromes Disabsortivas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 243 Columbano Junqueira Neto | Luciana Teixeira de Campos Cella 24. Manifestações Cutâneas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 255 Genoile Oliveira Santana Silva | Carla Andrade Lima 25. Manifestações Oculares nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 266 Dídia Bismara Cury | Daniela Barbosa Gemperli 26. Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 279 Mario Kondo | Silvia Naomi de Oliveira Uehara 27. Manifestações Torácicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 289 José Júlio Gonçalves 28. Alterações Renais nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 298 Waldemar Silva Almeida | Nestor Schor 29. Imunização em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais, 304 Sandra Maria do Valle L. Oliveira | Mauricio Antonio Pompilio 30. Manifestações Reumatológicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 309 Alexandre Wagner Silva de Souza 31. Fibromialgias nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 316 Alexandre Wagner Silva de Souza | Izaias Pereira da Costa 32. Manifestações Pancreáticas nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 322 Elson Vidal Martins Junior | Ana Karla Gaburri 33. Anemia e Doenças Inflamatórias Intestinais, 326 Mauro Bafutto | Enio Chaves de Oliveira

00-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 16

35. Vigilância do Câncer de Cólon em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais, 353 Marcelo de Souza Cury | Cláudio Lyoiti Hashimoto 36. Quimioprofilaxia do Câncer de Colón em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais com Ácido 5-Aminossalicílico, 357 Alan Colm Moss 37. Câncer Colorretal, 362 Nora Manoukian Forones 38. Câncer de Cólon em Doenças Inflamatórias Intestinais – Tratamento Cirúrgico, 370 Guilherme Cutait de Castro Cotti | Raul Cutait 39. Linfoma e Doenças Inflamatórias Intestinais, 379 Mauro Bafutto | Enio Chaves de Oliveira

Parte VI GRAVIDEZ, INFECÇÕES, PEDIATRIA, IDOSOS E QUALIDADE DE VIDA NAS DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS, 387 40. Doenças Infecciosas e Doenças Inflamatórias Intestinais, 389 Mauricio Antonio Pompilio 41. Gestação e Doenças Inflamatórias Intestinais, 417 Dídia Bismara Cury 42. Doenças Inflamatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes, 428 Maraci Rodrigues 43. Doenças Inflamatórias Intestinais em Idosos, 448 Dídia Bismara Cury 44. Qualidade de Vida nas Doenças Inflamatórias Intestinais, 452 Rose Meire Albuquerque Pontes 45. Cuidados nas Ostomias Intestinais, 463 Décio Iandoli Junior

PARTE IV DISTÚRBIOS FUNCIONAIS, SOBREPOSIÇÃO DE SÍNDROMES E MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS, 233

9/10/2014 15:03:20

Figura 5.3 RCU: área bem delimitada entre mucosa acometida e mucosa poupada

Figura 5.6 (A e B) Dois pacientes com RCU apresentando acometimento periapendicular Figura 5.4 RCU: retite com acometimento

Figura 5.5 (A e B) RCU grave com úlceras profundas (A). O mesmo paciente após tratamento – apenas cicatrizes (B)

Cad Cor - Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 1

Figura 5.7 (A e B) Íleo – úlcera aftoide (A). Íleo – úlcera aftoide (Narrow Band Imaging) (B)

CADERNO COLORIDO

9/10/2014 11:10:40

Figura 5.14 Inúmeros pseudopólipos

Figura 5.10 Aspecto de paralelepípedo

Figura 6.1 Doença de Crohn – úlcera aftoide (hematoxilina-eosina, 40×)

Figura 5.11 Doença de Crohn: úlcera longitudinal, área de mucosa poupada

Figura 6.2 Doença de Crohn – granuloma epitelioide (hematoxilina-eosina, 400×)

Figura 5.12 Úlcera ileal, caracterizando ileíte terminal

Figura 5.9 Doença de Crohn: erosões e áreas poupadas

RUBIO - Doenças Inflamatórias Intestinais - EDEL - Cad. cor - 1a prova - 29/09/2014

Cad Cor - Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 2

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Epidemiologia, Etiologia e Manifestações Clínicas

1. Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais 2. Etiologia e Patogênese das Doenças Inflamatórias Intestinais: Conceitos Atuais

3. Manifestações Clínicas da Doença de Crohn 4. Manifestações Clínicas da Retocolite Ulcerativa

PARTE I

RUBIO - Doenças Inflamatórias Intestinais - EDEL - 01 - 1a prova - 29/09/2014

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Laura Cotta Ornellas Halfeld

INTRODUÇÃO As doenças inflamatórias intestinais (DII) compreendem duas formas principais de apresentação: a retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC). Representam um importante problema de saúde pública, já que comprometem jovens em fase economicamente produtiva e têm evolução crônica e recidivante, afetando o estudo, o trabalho e a vida social, com redução da qualidade de vida.1-4 O estudo da epidemiologia das DII é o ponto de partida para o seu melhor conhecimento e para o planejamento de políticas de saúde pública.5 Os epidemiologistas têm encontrado dificuldade em realizar estudos em razão da heterogeneidade dos grupos étnicos que compõem essas doenças, da localidade em que elas se inserem e da falta de padronização nesses grupos que gere uma uniformidade. Informações epidemiológicas precisas sobre incidência e prevalência das DII são prejudica das por se tratar de um grupo heterogêneo de doenças, de diagnóstico complicado, classificação difícil, com critérios diagnósticos que

01-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 3

não são universalmente aceitos e sem padrãoouro. A literatura médica sobre o assunto carece de estudos populacionais bem estruturados. Assim, comparações entre diferentes áreas geográficas ou populações não são muito confiáveis.6 Outro problema que se observa é a classificação equivocada das DII. Tanto as manifestações clínicas quanto os diagnósticos diferenciais de tais doenças são variados. Agentes infecciosos podem ser responsáveis por uma parcela dos casos diagnosticados como RCU ou DC, identificados tardiamente por intermédio de cultura adequada e técnicas diagnósticas, principalmente em pacientes com apenas um episódio da doença.7 A própria diferenciação entre RCU e DC pode ser difícil, especialmente no momento do diagnóstico e antes que o tempo permita a manifestação de características distintas das doenças. A reclassificação de tais doenças pode ser de até 10% nos dois primeiros anos após o diagnóstico.8 A manifestação das DII pode ser gradual, e os pacientes nem sempre procuram cuidados médicos após o aparecimento dos primeiros

Epidemiologia das Doenças Inflamatórias Intestinais

8/10/2014 16:29:09

Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

sintomas. Isso dificulta a determinação dos agentes que desencadearam o início de atividade da doença. Além disso, como as modalidades diagnósticas geralmente são invasivas e de alto custo, os casos com diagnóstico representam apenas uma parcela da população doente. Estudos baseados em observação de grandes centros de referência podem apresentar distorções por abordarem formas mais agressivas das doenças, subestimando, assim, sua real incidência.1 Diferenças nos sistemas de registro na área de saúde dos diversos países também contribuem para uma estimativa imprecisa dos casos. A determinação confiável da epidemiologia das DII para determinadas populações pode não ser possível. Com o avanço tecnológico dos métodos diagnósticos e o aumento do conhecimento, as DII são atualmente reconhecidas em todo o mundo.7 Apesar das limitações metodológicas citadas, observaram-se dados epidemiológicos consistentes e reprodutíveis em diferentes áreas geográficas e etnias, com variações temporais significativas. O aumento da prevalência das DII não parece estar ligado apenas à melhora das técnicas diagnósticas, mas ao verdadeiro aumento no número de casos. Embora haja diferença na apresentação clínica da RCU e da DC, os subtipos da DII compartilham os mesmos aspectos etiológicos. Há evidências de que a etiologia seja multifatorial, envolvendo fatores genéticos, imunológicos e ambientais, mas alguns aspectos ainda permanecem obscuros.7,9 Os epidemiologistas podem contribuir para um maior conhecimento da causa e da patogênese das DII ao seguirem as pistas apresentadas pela transição de sociedades em desenvolvimento para sociedades desenvolvidas.10,11 Durante o processo de desenvolvimento e modernização dos países, as DII despontam, com a RCU aparecendo em primeiro lugar, seguida pela DC após um intervalo variável. Tal tendência mundial também pode ser evidenciada em setores menos desenvolvidos da sociedade, como aborígenes que vivem em

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países desenvolvidos como Nova Zelândia e Canadá. As DII também ocorrem com maior frequência em áreas urbanas. Mudanças no risco de desenvolvimento de DII em emigrantes de países em desenvolvimento para países desenvolvidos apoiam a ideia de que alterações no estilo de vida ou nos fatores ambientais determinam tal tendência.10 Estudos com imigrantes mostram, inclusive, que a influência ambiental é maior nas primeiras fases da vida. Tem-se especulado que o mecanismo pode envolver mudança na composição ou na atividade metabólica da microbiota comensal que coloniza o hospedeiro no início de sua vida. Como a microbiota comensal influencia a maturação e o funcionamento do sistema imunológico em desenvolvimento, distúrbios na biodiversidade microbiana podem contribuir para variações individuais no comportamento imunológico durante e após a infância. Portanto, uma influência ambiental na microbiota comensal pode justificar grande parte das alterações epidemiológicas encontradas em várias doenças inflamatórias crônicas imunomediadas. Há ainda grande possibilidade de muitas características da vida moderna influenciarem a exposição a micróbios nas primeiras fases da vida, como: alterações na higiene doméstica, uso de antibióticos, quantidade de membros da família, microrganismos e parasitas endêmicos, dieta, sedentarismo e obesidade.10

ASPECTOS DEMOGRÁFICOS Estudo recente de revisão sistemática,11 realizado com o objetivo de determinar mudanças nas incidências e prevalências mundiais de RCU e DC em diferentes regiões e no decorrer do tempo, trouxe resultados atualizados e completos sobre o assunto. A proporção de mulheres para homens variou de 0,51 a 1,58 para RCU e de 0,34 a 1,65 para DC, sugerindo não haver diferença relacionada com o gênero na incidência das DII. A maioria dos estudos incluídos na revisão sistemática mostrou um

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Diagnóstico

5. Diagnóstico Endoscópico das Doenças Inflamatórias Intestinais 6. Diagnóstico Histopatológico das Doenças Inflamatórias Intestinais 7. Diagnóstico Radiológico das Doenças Inflamatórias Intestinais 8. Diagnóstico Diferencial das Doenças Inflamatórias Intestinais 9. Marcadores Inflamatórios nas Doenças Inflamatórias Intestinais 10. Preditores de Mau Prognóstico na Doença de Crohn

05-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 39

PARTE II

8/10/2014 16:46:17

Cláudio Lyoiti Hashimoto Angela Hissae Motoyama Caiado Ádlin de Nazaré S. da Silva Savino

INTRODUÇÃO O diagnóstico da doença inflamatória intestinal (DII) fundamenta-se na avaliação conjunta de manifestações clínicas, alterações endoscópicas, histológicas, radiológicas e bioquímicas. Na suspeita de DII, a ileocolonoscopia com biópsias seriadas dos cólons e do íleo terminal é o procedimento de escolha para o diagnóstico.1 A doença de Crohn (DC), entretanto, pode afetar segmentos do intestino delgado inacessíveis aos métodos endoscópicos convencionais por causa da localização no segmento médio do jejuno ou no íleo, ou estar inatingível em função de estenoses, ou ainda, estender-se além do lúmen intestinal, requerendo a avaliação por métodos de imagem radiológicos. Nos últimos anos, o aprimoramento de novos métodos de imagem radiológicos melhorou a avaliação de pacientes com enfermidades do trato digestivo, especialmente da DII. Considerando as diversas modalidades diagnósticas, destacam-se a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética

07-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 62

(RM), em razão do desenvolvimento de técnicas enterográficas. Convém lembrar que em situações clínicas complexas, especialmente na apresentação penetrante da DC com fístulas complexas e estenose, recomenda-se a atuação multidisciplinar do gastrenterologista, do coloproctologista e do radiologista para o melhor atendimento ao paciente.

EXAMES DE IMAGEM – INDICAÇÕES E IMPORTÂNCIA NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL  Radiografia simples de abdômen Em 1895, na Alemanha, Wilhelm Conrad Röntgen foi pioneiro no uso do aparelho de raios X na Medicina, rendendo-lhe o prêmio Nobel de Física em 1901. No Brasil, o primeiro aparelho de raios X foi instalado em 1897, pelo médico José Carlos Ferreira Pires, na cidade de Formiga, Minas Gerais.2 Mesmo após 120 anos, a radiografia simples de abdômen ainda é útil nos casos de

Diagnóstico Radiológico das Doenças Inflamatórias Intestinais

8/10/2014 16:50:26

abdômen agudo, particularmente quando se suspeita de perfuração e obstrução e quando os métodos seccionais não estiverem disponíveis. Nos casos graves de retocolite ulcerativa (RCU), a radiografia simples de abdômen é importante para avaliação de dilatação colônica, que pode estar associada a megacólon tóxico, e para pesquisa de pneumoperitônio (Figura 7.1). A dilatação colônica é denominada megacólon tóxico quando o diâmetro do cólon transverso for maior que 6cm ou o diâmetro cecal exceder 9cm no evento de uma exacerbação aguda de colite.3 Na RCU crônica, a radiografia simples de abdômen pode mostrar um segmento do cólon de formato tubular, sem haustrações.3 Na DC, a radiografia simples de abdômen normalmente é o exame inicial para avaliação das obstruções intestinais (Figura 7.2).

Figura 7.2 Radiografia simples de abdômen mostra grande distensão difusa de alças de intestino delgado decorrente de estenose no íleo terminal em paciente com DC Fonte: Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

O exame radiográfico deve começar com uma rotina para abdômen agudo que inclui radiografia do abdômen em decúbito dorsal, em posição ortostática e em posição posteroanterior do tórax em ortostática.4 Na maioria dos quadros de abdômen agudo, o diagnóstico radiológico depende do padrão de distribuição dos gases em alças dilatadas e não dilatadas e da presença de gás na cavidade peritoneal.

 Exame contrastado dos cólons e do reto Figura 7.1 Paciente do sexo feminino, 47 anos, com diagnóstico prévio de RCU evoluindo com quadro de diarreia intensa, dor e distensão abdominal progressiva. A radiografia simples de abdômen mostra grande distensão do cólon, sugestiva de megacólon tóxico Fonte: Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC – FMUSP).

07-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 63

O exame contrastado dos cólons e do reto (enema opaco) está indicado para avaliação da extensão e das complicações da DII. Além disso, consideradas as limitações do procedimento na fase aguda da doença, o método fornece subsídios valiosos para o diagnóstico diferencial entre a RCU e a DC (Tabelas 7.1 e 7.2).5 Porém,

Diagnóstico Radiológico das Doenças Inflamatórias Intestinais

8/10/2014 16:50:27

Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

a indicação de enema opaco tem-se reduzido. Isso porque a colonoscopia fornece mais informações na avaliação de alterações luminais e, assim como o trânsito intestinal, o enema opaco não avalia alterações extraluminais. Na RCU, a alteração mais precoce é a fina granularidade da mucosa. Podem-se observar,

também, ausência de haustrações, contornos colônicos irregulares (imagem em “papel rasgado” ou “borda de selo”), falhas de enchimento (pseudopólipos), aumento do espaço pré-sacral e aspecto tubular dos cólons nos casos crônicos (Figura 7.3).6 Na DC, o exame de enema opaco deve ser evitado na fase de inflamação intensa, em ra-

Tabela 7.1 Enema opaco no diagnóstico diferencial entre retocolite ulcerativa e doença de Crohn em fase aguda

Retocolite ulcerativa ■■ Mucosa de aspecto

granular ■■ Distribuição

puntiforme do bário ■■ Úlceras em botão

de camisa ■■ Espessamento ou

desaparecimento das haustrações ■■ Pólipos

inflamatórios

Doença de Crohn ■■ Úlceras aftoides

zão do elevado risco de perfuração. Na fase crônica, o exame pode ser normal ou mostrar, caracteristicamente, regiões afetadas separadas por áreas de mucosa aparentemente normal (aspecto salteado) (Figura 7.4).6 Após proctocolectomia total com recons-

■■ Úlceras profundas

trução do trânsito intestinal, pode-se realizar

■■ Úlceras confluentes

o exame de enema opaco para avaliação da

■■ Mucosa com

aspecto de pedra de calçamento ■■ Pseudopólipos

inflamatórios ■■ Lesões assimétricas,

segmentares, descontínuas

bolsa ileal (Figura 7.5). O exame de enema opaco com bário está contraindicado nas seguintes situações: megacólon tóxico, suspeita de perfurações, atividade intensa da RCU e da DC e logo após endoscopia com biópsia profunda (geralmente as realizadas com retossigmoidoscopia).

■■ Lesões

circunferenciais, confluentes contínuas Fonte: adaptada de Haddad, 2005.5

Tabela 7.2 Enema opaco no diagnóstico diferencial entre retocolite ulcerativa e doença de Crohn em fase crônica

Retocolite ulcerativa ■■ Desaparecimento

das haustrações ■■ Estenose ■■ Válvulas retais

inaparentes ■■ Aumento do

espaço pré-sacral

Doença de Crohn ■■ Desaparecimento

das haustrações ■■ Estenose (fibrose,

abscesso intramural) ■■ Fístulas ■■ Fissuras

■■ Ileíte de refluxo

■■ Saculações

■■ Pseudopólipos

pós-inflamatórios

Fonte: adaptada de Haddad, 2005.5

07-Doenças Inflamatorias Intestinais.indd 64

Figura 7.3 Enema opaco com duplo contraste mostrando encurtamento e aspecto tubular dos cólons com perda das haustrações. Nota-se também fina granularidade da mucosa associada ao processo inflamatório em paciente com RCU Fonte: cortesia do Dr. Roberto de Moraes Bastos, Fleury Medicina e Saúde, São Paulo-SP.

8/10/2014 16:50:27

TRATAMENTO

11. Terapêutica não Biológica nas Doenças Inflamatórias Intestinais 12. Terapêutica Biológica nas Doenças Inflamatórias Intestinais 13. Terapêutica Celular nas Doenças Inflamatórias Intestinais 14. Segurança e Eventos Adversos dos Medicamentos em Doenças Inflamatórias Intestinais

15. Avaliação e Acompanhamento Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais

16. Terapêutica Nutricional nas Doenças Inflamatórias Intestinais 17. Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn 18. Tratamento Laparoscópico da Doença de Crohn 19. Doença de Crohn Perianal 20. Tratamento Cirúrgico da Retocolite Ulcerativa 21. Uso de Salicilatos na Manutenção da Remissão e na Prevenção de Recaída no Pós-Operatório em Doença de Crohn

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PARTE III

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Luiz Felipe de Campos-Lobato Patrícia Cristina Alves-Ferreira Cecília Ramos Fideles

INTRODUÇÃO A doença de Crohn (DC) supostamente seria a doença ideal para o tratamento laparoscópico (Lx), já que, por ser uma doença benigna, dispensa a realização de certos princípios utilizados na operação para doenças malignas, como ligadura de vasos próximos às suas origens e realização de linfadenectomia da área drenada pela lesão. Contudo, o processo inflamatório típico da DC, que muitas vezes envolve outros órgãos e estruturas, pode dificultar significativamente a abordagem Lx. Neste capítulo, revisamos as principais estratégias para o tratamento da DC por Lx e demonstramos os resultados desta abordagem.

HISTÓRICO A primeira descrição de Lx para DC foi feita por Milsom et al. em 1993. Naquela ocasião, os autores descreveram os resultados de nove pacientes submetidos à ileocolectomia Lx. Nenhum dos pacientes faleceu no pós-operatório

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imediato, e complicações cirúrgicas relevantes não foram relatadas.1 Em 1996, Reissman et al. descreveram os re sultados da abordagem Lx para 72 pacientes com doença inflamatória intestinal, 45 dos quais eram portadores de DC. Em sete casos, a operação teve que ser convertida para a via laparotômica. Nenhum paciente faleceu no pós-operatório imediato, e três tiveram de ser reoperados.2 A partir daí, o desenvolvimento de novos instrumentos e o aprimoramento da técnica Lx têm proporcionado a difusão mundial desta abordagem.

TÉCNICA OPERATÓRIA  Ressecção ileocólica A ressecção ileocólica é a operação abdominal mais realizada para o tratamento da DC, já que o íleo terminal é o local mais comumente atingido pela doença.3 Diversas são as abordagens e estratégias operatórias utilizadas para a ressecção ileocólica. A técnica preferida pelos autores deste capítulo requer a colocação de três trocartes

Tratamento Laparoscópico da Doença de Crohn

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e a participação de dois cirurgiões (câmera e cirurgião principal). A Figura 18.1 mostra o posicionamento dos cirurgiões e do monitor, e a Figura 18.2, o posicionamento dos trocartes e a incisão para a extração da peça. A abordagem da região ileocólica pode ser feita de modo medial-lateral (iniciando-se pelos vasos ileocólicos) ou lateralmedial (iniciando-se pela goteira parietocólica direita). Os autores deste capítulo preferem, sempre que possível, a abordagem medial-lateral. Entretanto, muitas vezes o processo inflamatório e o consequente espessamento do mesentério da região ileocólica dificultam sobremaneira essa abordagem, tornando a opção lateral-medial mais interessante. Em decorrência do processo inflamatório típico da DC, o mesentério pode se encontrar extremamente espessado, tornando arriscada a tentativa de realizar a ligadura com o uso de pinças ultrassônicas, seladoras, grampeadores ou clipes. A ligadura do mesentério é realizada de maneira mais segura após a extração da peça e por meio da técnica proposta por Fazio et al.(1999),4 em que o mesentério é ligado com o auxílio de suturas hemostáticas, conforme demonstrado na Figura 18.3.

5cm

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Diversas são as controvérsias sobre o tipo de anastomose a ser utilizado (laterolateral, terminolateral ou terminoterminal). Atualmente, ainda não existem resultados contundentes que favoreçam um tipo de anastomose sobre

Figura 18.1 Posicionamento dos cirurgiões durante ressecção ileocólica videolaparoscópica

10mm (óptica 30°) 5mm (dissecção)

5mm (exposição)

Figura 18.2 Ressecção ileocólica: posicionamento dos trocartes e instrumentos e sítio de incisão para extração da peça

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Tratamento Laparoscópico da Doença de Crohn

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Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

Figura 18.3 Ressecção ileocólica: ligadura do mesentério com suturas hemostáticas Fonte: gentilmente cedido por Victor W. Fazio, MD FRACS FACS FASCRS.

o outro. Existe um único trabalho prospectivo randomizado avaliando o tipo de anastomose e as taxas de recidiva pós-operatória. Nesse trabalho multicêntrico, 139 pacientes com DC foram randomizados em dois grupos de acordo com o tipo de anastomose: laterolateral mecânica ou terminoterminal manual. Após um seguimento médio de 11,9 meses, os autores não conseguiram observar nenhuma diferença em relação às taxas de recidiva endoscópica e/ou clínica em favor de um tipo de anastomose sobre o outro.5 Uma das grandes limitações dos procedimentos laparoscópicos é a redução da sensibilidade tátil em relação aos procedimentos abertos. Assim, é fundamental que, no pacien-

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te com DC operado por Lx, todo o intestino delgado seja eviscerado por meio da incisão para a retirada da peça, e este e seu mesentério sejam cautelosamente inspecionados e palpados em busca de estenoses proximais. Outro cuidado importante a ser tomado nos pacientes com DC do íleo terminal é com relação à possibilidade de alteração da localização anatômica do ureter direito, já que este pode ser tracionado pelo processo inflamatório, ficando em posição de maior risco para lesão durante a dissecção mesentérica. Nesses pacientes, a inserção prévia de cateteres do tipo duplo J podem facilitar a identificação do ureter e facilitar o reparo, caso haja eventual lesão.

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A possiblidade de fístulas com a bexiga e o cólon sigmoide também dever ser considerada no momento do planejamento cirúrgico.

 Ressecções colorretais Pacientes com colite por DC refratária a tratamento clínico ou associada a malignidade ou risco de malignidade são comumente encaminhados para ressecções colorretais.6 Ao contrário do que se postulava anteriormente, as colectomias segmentares são seguras no tratamento da DC, não apresentando maiores taxas de recidiva ou piora da qualidade de vida.7 Dessa maneira, pacientes com doença restrita ao cólon esquerdo podem ser submetidos à colectomia esquerda.

Colectomia esquerda Assim como para a ressecção ileocólica, diversas são as abordagens e estratégias operatórias utilizadas para a colectomia esquerda. Contudo, a técnica preferida pelos autores deste capítulo requer a colocação de quatro trocartes e a participação de dois cirurgiões (câmera e cirurgião principal). A Figura 18.4 demonstra o posicionamento dos cirurgiões e do monitor e a Figura 18.5, o posicionamento

Figura 18.4 Posicionamento dos cirurgiões durante colectomia esquerda videolaparoscópica

dos trocartes e da incisão para a extração da peça. Durante o procedimento, a câmera e o cirurgião podem trocar de lugar para facilitar a dissecção de áreas específicas, como o ângulo esplênico e o cólon sigmoide distal.

5mm (exposição)

10mm (óptica 30°)

5mm (dissecção) 5cm

Figura 18.5 Posicionamento dos trocartes durante colectomia esquerda videolaparoscópica

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Tratamento Laparoscópico da Doença de Crohn

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Distúrbios Funcionais, Sobreposição de Síndromes e Manifestações Extraintestinais 22. Alterações de Testes Hepáticos nas Doenças Inflamatórias Intestinais – Significado e Abordagem

23. Sobreposição (Overlap) de Síndromes Disabsortivas nas Doenças Inflamatórias Intestinais

24. Manifestações Cutâneas nas Doenças Inflamatórias Intestinais 25. Manifestações Oculares nas Doenças Inflamatórias Intestinais 26. Colangite Esclerosante Primária e Transplante Hepático nas Doenças Inflamatórias Intestinais

27. Manifestações Torácicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais 28. Alterações Renais nas Doenças Inflamatórias Intestinais 29. Imunização em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais 30. Manifestações Reumatológicas nas Doenças Inflamatórias Intestinais 31. Fibromialgias nas Doenças Inflamatórias Intestinais 32. Manifestações Pancreáticas nas Doenças Inflamatórias Intestinais 33. Anemia e Doenças Inflamatórias Intestinais 34. Distúrbios Funcionais nas Doenças Inflamatórias Intestinais

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PARTE IV

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Neoplasia e Doenças Inflamatórias Intestinais

35. Vigilância do Câncer de Cólon em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais

36. Quimioprofilaxia do Câncer de Colón em Portadores de Doenças Inflamatórias Intestinais com Ácido 5-Aminossalicílico

37. Câncer Colorretal 38. Câncer de Cólon em Doenças Inflamatórias Intestinais – Tratamento Cirúrgico

39. Linfoma e Doenças Inflamatórias Intestinais

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PARTE V

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Gravidez, Infecções, Pediatria, Idosos e Qualidade de Vida nas Doenças Inflamatórias Intestinais 40. Doenças Infecciosas e Doenças Inflamatórias Intestinais 41. Gestação e Doenças Inflamatórias Intestinais 42. Doenças Inflamatórias Intestinais em Crianças e Adolescentes 43. Doenças Inflamatórias Intestinais em Idosos 44. Qualidade de Vida nas Doenças Inflamatórias Intestinais 45. Cuidados nas Ostomias Intestinais

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PARTE VI

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Décio Iandoli Junior

INTRODUÇÃO A palavra estoma deriva do grego e significa “boca” ou “passagem”, sendo utilizada em Medicina quando nos referimos à criação de uma comunicação feita entre o lúmen de uma víscera oca e o meio externo através da pele. Essa comunicação pode ser feita diretamente, suturando-se a abertura efetuada na víscera à abertura feita na pele, ou com o uso de uma sonda ou de um cateter. A denominação do procedimento varia segundo a víscera estomizada, assim temos: cistostomia (estoma da bexiga urinária), esofagostomia (do esôfago), colostomia (do cólon), ileostomia (do íleo) etc. Quanto à função, as estomias podem ser feitas como via de alimentação ou de eliminação, e estas últimas podem ser de derivação ou de des compressão. Com relação ao tempo, podemos dividir as estomias em temporárias e definitivas; quanto ao tipo, dependem da técnica cirúrgica utilizada e podem ser classificadas como terminais, em alça e em dupla boca, que podem estar

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juntas (tipo cano de espingarda) ou separadas (colostomia com fístula mucosa). A localização e a técnica utilizada têm grande impacto nos cuidados que devem ser dispensados à estomia. Por exemplo: uma estomia do intestino delgado tem grande influência no tipo e no volume de perdas, pois as ileostomias, assim como as colostomias da porção mais proximal do cólon, costumam eliminar mais de 500mL de líquidos ao dia, com grande quantidade de enzimas digestivas,1,2 enquanto o cólon descendente e o sigmoide eliminam fezes formadas que não contêm enzimas. As estomias em alça são mais largas e, por isso, mais difíceis de cuidar do que as estomias terminais. Não obstante a grande utilidade desses procedimentos, quando bem indicados, eles sempre trazem desconforto e necessidades especiais para o paciente, que, por isso, deve ser acompanhado e orientado, de modo a minimizar tais problemas e evitar possíveis complicações. Trata-se de uma tarefa multidisciplinar, pois o suporte necessário implica repercussões emocionais, sociais, fisiológicas e até estéticas.

Cuidados nas Ostomias Intestinais

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Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

Os pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DII) podem ser candidatos a estomias, realizadas, principalmente, quando ocorrem perfurações intestinais, abscessos ou oclusões ou, ainda, quando o quadro exige uma derivação fecal para evitar o contato das fezes com a mucosa inflamada ou com uma anastomose cirúrgica de risco. Derivações do trânsito fecal, temporárias ou permanentes, podem ser necessárias em um grande número de condições patológicas além das DII, inclusive anomalias congênitas, doenças obstrutivas ou inflamatórias, rupturas traumáticas do trato intestinal ou neoplasias gastrintestinais. Contudo, o número de estomias definitivas tem diminuído muito, graças aos avanços da técnica cirúrgica e de seu instrumental, notadamente das suturas mecânicas, que possibilitam a execução de anastomoses impossíveis ou muito difíceis de serem realizadas manualmente. Neste capítulo, vamos nos ocupar das colostomias e ileostomias, por serem as estomias mais realizadas nos pacientes com DII.

TRATAMENTO DE PACIENTES COM COLOSTOMIA E ILEOSTOMIA  Colostomias Uma colostomia é realizada quando se faz necessária uma derivação do trânsito, ou quando o cólon distal e o reto são removidos. Se o reto distal e o esfíncter anorretal tiverem sido retirados, a colostomia será definitiva; mas, se o aparelho esfincteriano estiver preservado, a estomia será potencialmente reversível.

Colostomias descompressivas Pacientes com lesões obstrutivas do cólon podem requerer descompressão emergencial para evitar perfuração ou explosão intestinal.3 Geralmente, essas colostomias são feitas em alça, a fim de criar uma via para evacuação fecal em alternativa à alça obstruída, criando-se, assim, uma oportunidade para a realização da cirurgia definitiva em condições eletivas. Uma das vantagens da colostomia descompressiva, nesses casos de obstrução, é que possibilita que a alça proximal dilatada retorne ao seu calibre original, facilitando a subsequente anastomose em decorrência da adequação dos diâmetros a serem anastomosados. As maiores vantagens das colostomias descompressivas são prover uma derivação para as fezes sem transecção do intestino, evitando-se, assim, o risco de contaminação da cavidade, além da possibilidade de prover uma solução definitiva para o processo patológico de base em condições eletivas, seguindo-se um protocolo de preparo intestinal e minimizando-se as complicações pós-operatórias. As desvantagens incluem a necessidade de um novo procedimento cirúrgico e a maior dificuldade de manejo desses estomas para os pacientes, como, por exemplo, as transversostomias em alça, que costumam ser largas e colocadas nos quadrantes superiores do abdômen – portanto, mais difíceis de esconder –, e as cecostomias, que são tipicamente localizadas em uma posição que dificulta a aderência das bolsas de colostomia por sua topografia próxima à região inguinal e à crista ilíaca.

Colostomias temporárias

Colostomias de derivação

Podem ser feitas em situações de emergência para descomprimir uma obstrução, para facilitar a resolução de uma fístula ou um processo inflamatório agudo distal. Outra indicação seria para proteger uma anastomose quando existe chance de fistulização ou deiscência, como, por exemplo, quando é feita em uma alça irradiada.

Esses tipos de colostomia são feitos para desviar o trânsito proximal de uma fístula, de uma área inflamada ou de uma anastomose de risco. Nessas situações, a intenção é facilitar a resolução dos processos patológicos nos locais afetados sem os traumas mecânico e químico causados pelo conteúdo intestinal. Até recentemente, uma colostomia derivativa

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era considerada padrão em casos de rupturas traumáticas, nos quais as anastomoses não são consideradas seguras, ou em infecções abdominais seguidas de perfurações. Entretanto, estudos mais recentes revelam, de maneira consistente, que existem baixas morbidade e mortalidade nos pacientes nos quais são feitas anastomoses primárias nesses casos.3-8 Como resultado desses estudos, as regras para as derivações do cólon estão sendo reavaliadas, tendo diminuído a realização desse tipo de colostomia. Além disso, a ileostomia em alça tem sido colocada como uma estomia segura e com baixa morbidade nos casos em que uma derivação é necessária; assim, as colostomias derivativas têm sido cada vez menos utilizadas.9-13 Existem várias técnicas para a realização de uma colostomia temporária de derivação: ■■ Colostomia em duas bocas, sendo uma proximal funcional e uma distal, como uma fístula mucosa. ■■ Colostomia do tipo Hartmann, em que a boca proximal é colocada na parede abdominal à maneira terminal, enquanto a distal é fechada e sepultada na cavidade abdominal. ■■ Colostomia em alça, geralmente protegendo uma anastomose primária. Cada técnica tem suas vantagens e desvantagens, mas todas fornecem uma derivação efetiva e favorecem a recuperação da afecção do intestino distal; além disso, todas podem ser realizadas por videolaparoscopia. Quanto ao fechamento das colostomias temporárias, em regra, devem ser fechadas em 3 a 6 meses, para assegurar a completa resolução da condição patológica que as gerou, com cicatrização adequada da anastomose ou do processo inflamatório. Entretanto, o fechamento poderá ser feito em 3 a 6 semanas, se a investigação diagnóstica demonstrar que a causa para a derivação do trânsito não existe mais. O fechamento pode ser realizado laparoscopicamente ou por procedimento aberto.

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Colostomias permanentes São mais comumente realizadas em casos de neoplasias que envolvam o reto, tipicamente em lesões localizadas a 1 ou 2cm da junção anorretal, pois essas lesões geralmente requerem uma amputação por via perineal, já que uma ressecção adequada desses tumores distais, com margem de segurança, exige a retirada do aparelho esfincteriano anal. Reconhece-se que a margem de 1cm do tumor é segura e suficiente para a ressecção, reduzindo significativamente o número de pacientes com câncer retal que precisam de uma colostomia definitiva. A anastomose endoanal feita com aparelhos de sutura mecânica também tem contribuído muito para a redução das colostomias permanentes, já que possibilita ao cirurgião fazer uma anastomose baixa, em uma região em que a anastomose manual seria impossível ou muito difícil de ser realizada. Além do mais, alguns estudos têm sugerido que tumores bastante baixos no reto podem ser removidos, com segurança, por meio de cirurgia transesfincteriana, fazendose uma ressecção parcial do esfíncter interno do ânus, sem aumento da morbidade ou da recidiva da doença, respeitando-se a margem de segurança recomendada, que é de 1cm.14-16 Continência e frequência adequada de evacuações podem ser conquistadas, nesses pacientes, com a construção de um reservatório coloanal.17,18

 Ileostomias A ileostomia é realizada quando é necessária a remoção ou o desvio do trânsito intestinal de todo o intestino grosso ou para proteger uma anastomose mais distal a esse segmento. Se o aparelho anorretal for removido junto com o intestino grosso, a ileostomia se tornará permanente, seja realizada de maneira simples ou com um reservatório ileal continente; porém, se o mecanismo esfincteriano for mantido, a ileostomia será potencialmente reversível.

Cuidados nas Ostomias Intestinais

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Doenças Inflamatórias Intestinais: Retocolite Ulcerativa e Doença de Crohn

A tendência no tratamento de pacientes com retocolite ulcerativa (RCU) grave ou no tratamento da polipose familiar, quando se faz necessária a remoção do cólon distal e do reto, é criar um reservatório ileal anastomosado no complexo esfincteriano anorretal, para evitar uma estomia e preservar a continência dos pacientes. Uma ileostomia simples pode ser feita em alça ou terminal, ou então pode-se confeccionar uma ileostomia continente fazendo-se uma destubulização do segmento ileal a ser estomizado e reconfigurando-o, como um reservatório conectado a uma boca anastomótica onde esse trecho final é intussusceptado, a fim de se criar uma válvula mucosa que proverá a continência de seu conteúdo. Nesses casos, a eliminação do conteúdo da bolsa ileal continente será feita por intubação periódica da ileostomia com uma sonda para esvaziar o reservatório.

Ileostomia terminal Durante muitos anos, a conduta habitual de pacientes que necessitavam de uma proctocolectomia total por DII ou polipose adenomatosa familiar era a realização de uma ileostomia terminal por meio da técnica de Brooke, que consiste em eversão e exposição da mucosa intestinal, seguidas de sutura mucocutânea para se criar o estoma. A técnica de Brooke é mais aceita para as estomias terminais, pois previne o aparecimento de serosites ou estenoses da boca estomática. A ileostomia terminal ainda é considerada o padrão para os pacientes que têm doença de Crohn (DC) e que necessitam de uma proctocolectomia total; entretanto, pacientes com doenças menos agressivas e restritas ao cólon e ao reto, como a RCU, hoje em dia têm a possibilidade de fazer uma cirurgia que poupa o aparelho esfincteriano, com um reservatório ileal anastomosado por sutura mecânica ao esfíncter intacto.19-22 Esses pacientes podem precisar de uma ileostomia temporária em alça para proteger a anastomose baixa, mas evitam a ileostomia permanente.23

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Uma importante consideração a ser feita quanto à técnica cirúrgica na construção de uma ileostomia é a necessidade de se protrair a boca estomática cerca de 2 a 3cm acima do nível da pele, formando-se um botão de mucosa suficiente para suportar a drenagem das secreções, o que reduz o risco de contato das enzimas digestivas com a pele peristomática, pois estas podem lesioná-la por baixo do sistema da bolsa coletora ajustada na boca da ileostomia.

Ileostomia em alça É utilizada para promover derivação fecal temporária após anastomose ileoanal com preservação do esfíncter, como já dito. A derivação temporária foi originalmente pensada como essencial nessas situações, a fim de prevenir as deiscências ou fístulas anastomóticas que podem levar à infecção pélvica. Seu uso rotineiro, entretanto, é controverso, uma vez que a ileostomia temporária, por si só, já está associada a complicações, e a cirurgia de fechamento da ileostomia impõe um trauma cirúrgico adicional. Sendo assim, esses tipos de derivação são utilizados apenas quando as condições da anastomose impõem risco muito elevado de fistulização ou deiscência.24-26 A ileostomia em alça é mais difícil de executar do que a terminal, já que a boca estomática, frequentemente vazia, pode ser ocluída na superfície da pele. Além disso, a ileostomia em alça associada a um procedimento de criação de bolsa ileal pélvica é colocada em uma posição mais proximal do íleo e, por isso, associase a grande perda de volume líquido e eliminação de enzimas digestivas, o que significa maior probabilidade de complicações.

Reservatório ileal continente Foi originalmente feito por Nils Kock, envolvendo a criação de um reservatório interno formado a partir da destubulização do íleo e tornando-o continente por uma intussuscepção do segmento conectado ao reservatório

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na boca estomática. O procedimento foi modificado por Barnett, que adicionou um colar ileal – ou seja, um segmento do íleo colocado ao redor do segmento com a intussuscepção e conectado ao reservatório –, proporcionando maior continência à boca estomática (Figuras 45.1 e 45.2).

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A principal vantagem desse tipo de cirurgia é que o paciente não precisaria usar uma bolsa externa, e o reservatório seria esvaziado e lavado por colocação periódica de uma sonda por meio da ileostomia. Entretanto, a alta incidência de complicações observadas nessa técnica, em comparação com o procedimento ileoanal, já descrito, fez reduzir significativamente o uso desse tipo de ileostomia, que hoje é feito apenas em alguns centros especializados, por cirurgiões experientes na sua realização, e limitado a pacientes que desejam uma ileostomia continente, mas que não podem se submeter ao procedimento ileoanal por algum outro motivo, como pacientes com indicação de proctocolectomia sem possibilidade de preservação do esfíncter, ou pacientes nos quais o esfíncter não permite bom controle nem continência adequada.27-29

ESTILO DE VIDA  Adaptação Figura 45.1 Bolsa ileal continente de Barnett, modificação da cirurgia idealizada por Kock

Figura 45.2 Detalhe da cirurgia de Barnett para aumentar a continência da bolsa ileal

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O paciente que recebeu uma estomia precisa adaptar-se a novos padrões de eliminação fecal e a uma significativa alteração da sua imagem corporal. Uma adaptação bem-sucedida requer o desenvolvimento de novas habilidades para lidar com as emoções associadas à perda da integridade corporal e com a alteração da sua continência fecal, além das mudanças na relação com os familiares, que devem tomar parte ativa no processo, desde a comunicação da necessidade de estomia até a aceitação e a adaptação do paciente às suas novas necessidades. Devem ser feitas intervenções para promover essa adaptação, que incluem: ■■ Seleção do local em que será instalada a estomia antes da cirurgia, feita por um profissional de enfermagem estomatólogo e pelo médico-cirurgião, com o paciente em pé, sentado e deitado, para otimizar a aderência da bolsa coletora e dar maior

Cuidados nas Ostomias Intestinais

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Dídia Cury Alan Moss

Dídia Bismara Cury | Alan Colm Moss ORGANIZADORES

ORGANIZADORES

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

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