Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal – Ricardo Guilherme Viebig by Editora Rubio

Contudo, para se obter essa linearidade de resultados, os operadores técnicos devem seguir um protocolo rígido e conhecer bem as variáveis que interferem na interpretação dos resultados. Para facilitar o entendimento de tais estudos, planejou-se este guia prático. Evolução de dois outros textos já publicados pelo MoDiNe (Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia – Laboratório de Motilidade Digestiva), a obra reúne ambos em um único volume, com informações sobre manometria esofágica e retal, além de pHmetria esofágica. Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal: Como Fazer e Interpretar baseia-se na experiência não só do diagnóstico, mas também da linha didática que orienta os cursos ministrados pelo MoDiNe. Assim, espera-se que os objetivos que norteiam esse trabalho sejam repassados aos leitores e aos nossos colegas, utilizando sempre o conhecimento em prol do paciente.

M anometria E sofágica, p H metria E sofágica e M anometria A norretal

manometria é um método consagrado para o estudo da motilidade e das alterações decorrentes ou causadoras de várias patologias. Seu uso é universal e serve de apoio para o diagnóstico e a avaliação de tratamento dessas afecções. O protocolo de execução para o esôfago está bem estabelecido e a tecnologia necessária para sua realização, acessível. Suas indicações estão bastante fundamentadas e os critérios para os diagnósticos obtidos foram repetidamente confirmados pelos pesquisadores. Desse modo, a variabilidade dos dados adquiridos entre diferentes operadores e sistemas é muito pequena. No caso da manometria anorretal, os protocolos de diversos estudiosos vêm se aproximando dos conceitos advindos dessas observações e estão cada vez mais consolidados.

Co mo F az e r e I n t e r p r e t a r

Gastrenterologia Coloproctologia

CAPA – Manometria Esofágica.indd 1

Rica rd o G. V ie big

Áreas de interesse

M anometria E sofágica, p H metria E sofágica e M anometria A norretal Como Fazer e Interpretar Organizador

Ricardo Guilherme Viebig

17/07/2014 10:43:23

C o p y r i g h t ©2 0 1 4E d i t o r aR u b i oL t d a . V i e b i g . Ma n o me t r i aE s o f á g i c a , p Hme t r i aE s o f á g i c aeMa n o me t r i aAn o r r e t a l : C o moF a z e r eI n t e r p r e t a r . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Ricardo Guilherme Viebig Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas de Gastroenterologia e Outras Especialidades (Ibepege). Membro Fundador da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Membro do Corpo Clínico do Hospital do Instituto de Gastroenterologia de São Paulo (IGESP) e do Hospital do Coração (HCor), SP. Editor Executivo dos Arquivos de Gastroenterologia.

O rga n izador

Foto de Capa iStock.com /  Medical Art Inc. Projeto Gráfico e Diagramação Estúdio Castellani

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ V656m Viebig, Ricardo Guilherme Manometria esofágica, phmetria esofágica e manometria anorretal: como fazer e interpretar/ Ricardo Guilherme Viebig (Organizador); ilustração: Lin Lima. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2014. 104 p.: il.; 28cm. Inclui bibliografia e índice. ISBN 978-85-8411-013-1 1. Doenças do Esôfago – Fisiologia. 2. Gastroenterologia. 3. Coloproctologia. I. Autor. II. Título. CDD: 616.3 CDU 612

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro Fisioterapeuta. Especialista em Uroginecologia e Reabilitação Pélvica.

Janaina Tomiye Yamakata Franco Enfermeira. Área de atuação em Motilidade Digestiva.

Sergio Viebig Araujo Enfermeiro. Área de atuação em Motilidade Digestiva.

Colaboradores

Sir William Osler, médico e filósofo

(1849-1919)

A Medicina é a ciência da incerteza e a arte das probabilidades.

Ao Prof. Dr. José Fernandes Pontes, incentivador e mestre, presente em todos os nossos atos e motivador de nossos anseios. Ao Prof. Dr. Mounib Tacla, amigo e incentivador de nossa carreira, pelo exemplo de dedicação à profissão e ao paciente. Às nossas famílias, pela compreensão de nosso trabalho e pelo apoio incondicional. À diretoria e à equipe do Hospital IGESP, pelo crédito a nossos objetivos. Aos amigos, pela solidariedade permanente. Aos colegas, pela crítica constante.

Dedicatória

À Srta. Mariana Rodovalho Pereira, pela revisão bibliográfica. À Alacer Biomédica, pelo suporte técnico e pelo incentivo.

Agradecimentos

A manometria é um método consagrado para o estudo da motilidade e das alterações decorrentes ou causadoras de várias patologias. Seu uso é universal e serve de apoio para o diagnóstico e a avaliação de tratamento dessas afecções. O protocolo de execução para o esôfago está bem estabelecido e a tecnologia necessária para sua realização, acessível. Suas indicações estão bastante fundamentadas e os critérios para os diagnósticos obtidos foram repetidamente confirmados pelos pesquisadores. Desse modo, a variabilidade dos dados adquiridos entre diferentes operadores e sistemas é muito pequena. No caso da manometria anorretal, os protocolos de diversos estudiosos vêm se aproximando e os conceitos decorrentes dessas observações estão cada vez mais consolidados. No entanto, para se obter essa linearidade de resultados, convém que os operadores técnicos sigam um protocolo rígido e conheçam bem as variáveis que interferem na interpretação dos resultados. Para facilitar o entendimento desses estudos, planejou-se este guia prático. Evolução de dois outros textos já publicados pelo MoDiNe (Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia – Laboratório de Motilidade Digestiva), a presente obra reúne ambos em um único volume, com informações sobre manometria esofágica e retal, além de pHmetria esofágica. A linha de raciocínio deste manual baseia-se na experiência não só do diagnóstico, mas também na linha didática que orienta os cursos ministrados pelo MoDiNe. Assim, espera-se que os objetivos que norteiam o trabalho do MoDiNe sejam repassados aos leitores e nossos colegas, utilizando sempre o conhecimento em prol do paciente.

Sistemas manométricos

Os primeiros captadores utilizados foram os balões manométricos de látex, os quais, contendo ar ou água, eram ligados a uma sonda, e esta, a um sistema medidor de pressões. Com o tempo, foi demonstrado que tais sistemas poderiam sofrer perda da intensidade do sinal, no caso de haver coluna de ar, e, se preenchidos com água, influenciar no tônus da víscera estudada. Com o advento do sistema de perfusão contínua e dos sistemas de estado sólido, a aquisição de dados tornou-se mais fidedigna. Os sistemas de perfusão e o fisiógrafo são os mesmos para a manometria esofágica ou anorretal, diferindo apenas a posição dos canais na sonda. Basicamente, as sondas devem ter de quatro a oito canais de captação. Um canal central serve para possível drenagem de conteúdo esofágico ou gástrico e, no caso da anorretal, ele se conecta com um balão de látex fixado na extremidade da sonda, utilizado para os testes de sensibilidade e de pesquisa de reflexos. Os balões de látex têm durabilidade limitada, devido às inúmeras limpezas químicas necessárias. Embora alguns fabricantes forneçam balões de substituição, há a possibilidade de utilizar “dedos” de luvas cirúrgicas, por serem mais baratos além de terem maior complacência. Eles oferecem maior facilidade de insuflação e exigem menor esforço. Convém fazer a limpeza das sondas de maneira cuidadosa, inicialmente em abundante água corrente, aplicação de sabão degermante e meticuloso enxágue. Todos os canais manométricos devem ser lavados com água, utilizando-se seringa. A seguir, coloca-se a sonda em solução de glutaraldeído pelo período de 24h para esterilização, com todos os canais abertos, exceto o de insuflação no caso de anorretal. Uma vez retirada, enxágua-se novamente em água corrente. Por fim, injeta-se água de modo abundante, em cada um dos canais.

Fundamentos

Conceitos físicos e o equipamento básico

A manometria é a medida de pressão. Do mesmo modo que a medição da pressão arterial, ao se colocar sensores dentro do tubo digestivo espera-se que a parede muscular do órgão tubular atue como um manguito e exerça sua força, geralmente concêntrica, sobre eles. Isso possibilita observar contrações ou relaxamentos musculares.

A água não sofre deformações quando pressionada em sistema fechado e quando contida em sistema de baixa complacência. Caso se aplique pressão em algum ponto, essa se transmitirá por todo o conteúdo, distribuindo-se em suas paredes e superfícies. Assim, em um sistema fechado, como uma mangueira, a pressão aplicada em um ponto pode trans-

Apresentação

Existem modelos variados de polígrafos, que oferecem de 4 até 32 canais. Já os sistemas manométricos mais comuns, geralmente, utilizam de 4 a 16 canais. O que antes era registrado em papel térmico ou comum (inscrição por caneta) agora é feito por programas específicos, que rodam em sistemas operacionais modernos. Em tais programas, há interface amigável que possibilita variedade de funções, cálculos, armazenamento e análise dos dados obtidos. Mais modernamente ainda, a sonda de tipo estado sólido dispensa o sistema de perfusão, contendo transdutores ao longo da sonda, circunferenciais ou longitudinais, sobre os quais a pressão é exercida de maneira direta. Hoje em dia, está sendo utilizada e desenvolvida a manometria de alta resolução, que se baseia, primordialmente, em utilizar de 32 a 64 canais de leitura pressórica. As medições pressóricas registram distâncias tão próximas que, agora, são representadas por uma escala de cores, modificando o modo de “olhar” e interpretar o gráfico obtido. As possibilidades de mudar as inúmeras captações no sentido circular, além da extensão, permitem que programas especiais transformem os gráficos em imagens tridimensionais, à semelhança das imagens obtidas anteriormente pela ferramenta do vetor volume. Este sistema, ainda em desenvolvimento, tem como fator impeditivo para uso habitual o seu custo operacional, proporcionado, principalmente, pela sonda manométrica de alta complexidade. De qualquer maneira, para sua utilização é necessário todo o conhecimento básico disposto no Capítulo 1, Manometria Esofágica.

mitir-se a outro, predeterminado. Portanto, a sonda totalmente preenchida com água transmite a pressão de um extremo a outro e, se ligada a um sistema transdutor de pressões, pode acusar elevações ou quedas pressóricas de sua extremidade aberta. Para que a coluna líquida seja mantida sem interrupções, foi desenvolvido o sistema de perfusão capilar. Mantendo-se o fluxo constante de água no interior da sonda, não há perda de sinal. O fornecimento de água é realizado por meio de fios de aço de pequeno diâmetro e mínima complacência, sem deixar que a pressão exercida na extremidade proximal da sonda manométrica se perca ao longo do sistema de perfusão. O compressor de ar ambiente ou o tubo de gás comprimido (nitrogênio medicinal) pressiona o reservatório de água destilada, que costuma fluir constantemente em volume de 0,5mL por minuto, por meio de registros ou válvulas. A pressão do músculo que passa à superfície líquida do orifício captador é transmitida pelo canal da sonda manométrica, a qual também tem fino calibre e pequena complacência. Assim, chega ao sensor transdutor, geralmente piezoelétrico, que, por meio de calibragem eletrônica, pode definir variáveis entre –50 e 300mmHg, conforme o aparelho. Cada transdutor traduz a pressão exercida (mecânica) em voltagem (elétrica), enviando esse sinal analógico para o polígrafo, que o transforma em digital. Este sinal, captado pelo programa de computador, é apresentado em tela e armazenado em banco de dados, capaz de ser trabalhado em forma de tabelas e gráficos.

É de grande interesse para os pesquisadores e para o médico prático o conhecimento da atividade motora das vísceras do tubo digestivo. A correlação entre função e alterações estruturais possibilita a compreensão de fenômenos fisiopatológicos e a avaliação de manifestações clínicas, bem como de propostas de tratamento. Em 1977, foi instalado no Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia (Ibepege)/Instituto de Gastroen terologia de São Paulo (IGESP), sob direção do Professor José Fernandes Pontes, o Laboratório de Fisiologia Motora do Esôfago. Com o auxílio dos Professores Henrique Walter Pinotti, Angelita Habr-Gama e Ivan Cecconello, várias dissertações de mestrado nasceram no local, inclusive a do autor desta obra, Dr. Ricardo Viebig. Desde essa época, o Dr. Ricardo tem se dedicado aos estudos sobre motilidade do tubo digestivo, sendo um dos fundadores da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva (SBMD). Em 2000, tornou-se editor da revista Arquivos de Gastroenterologia, cargo que ocupa até hoje. É membro titular do Colégio

Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Atualmente, dirige os laboratórios de motilidade do Hospital IGESP e do Hospital do Coração (HCor). De maneira prática e de fácil compreensão, o autor, em quatro capítulos, discorre sobre as técnicas de manometria esofágica e anorretal e pHmetria prolongada do esôfago. Além disso, aborda as perspectivas de novos métodos, como a manometria de alta resolução e a pH impedância. O estudo da motilidade do tubo digestivo é realizado hoje por meio destes métodos, com fácil tolerância pelos pacientes, sem riscos, com precisão e fidelidade. Assim, a presente publicação é altamente recomendada para pesquisadores e especialistas clínicos e cirurgiões na área de gastrenterologia. Ivan Cecconello Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Prefácio

ATP

trifosfato de adenosina

CDP

ponto de desaceleração contrátil

DRGE

doença do refluxo gastresofágico

EAE

esfíncter anorretal externo

EAI

esfíncter anorretal interno

EIE

esfíncter inferior do esôfago

ESE

esfíncter superior do esôfago

índice de sintomas

JEG

junção esofagogástrica

MAP

musculatura do assoalho pélvico

MAR

manometria de alta resolução

mmHg

milímetros de mercúrio

MoDiNe

Laboratório de Motilidade Digestiva e Neurogastroenterologia

NANC

não adrenérgicos, não colinérgicos

PAS

probabilidade de associação de sintomas

PEM

pressão expiratória média

potencial hidrogeniônico

PIR

ponto de inversão respiratória

PRM

pressão respiratória média

RAI

reflexo anorretal inibidor

RGE

refluxo gastresofágico

SNC

sistema nervoso central

SNE

sistema nervoso entérico

TEA

tempos relativos de exposição ácida

TEG

transição esofagogástrica

TPE

topografia pressórica do esôfago

VIP

peptídio vasointestinal

ZAP

zona de alta pressão

Lista de abreviaturas

Capítulo 1

Manometria Esofágica, 1 Ricardo Guilherme Viebig Sergio Viebig Araujo

Capítulo 2

A pHmetria Prolongada do Esôfago, 23 Ricardo Guilherme Viebig Sergio Viebig Araujo Janaina Tomiye Yamakata Franco

Capítulo 3

Manometria Anorretal, 43 Ricardo Guilherme Viebig Janaina Tomiye Yamakata Franco D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro

Capítulo 4

O Futuro da Manometria e da pHmetria, 73 Ricardo Guilherme Viebig

Anexo, 79 Índice, 83

Sumário

Manometria Esofágica

Ricardo Guilherme Viebig Sergio Viebig Araujo

Introdução A função motora esofágica é coordenada de forma precisa pelo sistema nervoso central (SNC), pelo sistema nervoso entérico (SNE) e pela musculatura esofágica. O esôfago divide-se em três regiões funcionais: os esfíncteres esofágicos (inferior e superior) e o corpo esofágico. Enquanto a endoscopia digestiva alta é útil na avaliação de distúrbios estruturais do esôfago, o trânsito esofágico e a função motora podem ser estudados parcialmente pela esofagografia contrastada com bário, pelos estudos com radioisótopos e pela impedância intraluminal esofágica. A manometria esofágica é o teste de escolha para a avaliação da função motora do esôfago e, nos últimos anos, a manometria de alta resolução (MAR) teve seu processo de aquisição e exibição de dados simplificado. Assim, foram estabelecidos novos padrões motores até então não reconhecidos no esôfago, o que determinou novos mecanismos fisiológicos e padrões fisiopatológicos. De qualquer maneira, não se pode realizar ou interpretar a MAR sem se conhecer os princípios da manometria convencional. Devido à simplicidade e ao baixo custo, a manometria convencional será utilizada por muitos anos ainda. Novos algoritmos têm sido desenvolvidos para a análise e para reportar a topografia da pressão esofágica pela MAR. Por isso, eventualmente haverá uma conjunção das duas tecnologias, extraindo-se mais conhecimento da função esofágica. O esôfago serve como um ducto entre a boca e o estômago. Três segmentos contráteis distintos são reconhecidos no corpo do esôfago: um segmento musculoesquelético proximal e dois segmentos musculares lisos distais. A função motora normal do esôfago consiste no relaxamento contínuo e contíguo de esfíncteres e contração peristáltica de segmentos, modulados pelo córtex e tronco cerebrais e pelas influências periféricas, para promover o trânsito do bolo ingerido desde a boca até o estômago e para a proteção do esôfago contra o retorno do suco gástrico. A avaliação da função esofágica, portanto, não só envolve a avaliação da integridade estrutural e da função peristáltica, mas também do trânsito de um bolo, ingerido ou proveniente de refluxo.

Fisiologia motora esofágica A fase esofágica da deglutição consiste na integração coordenada de diversos mecanismos de controle que envolvem o SNC, o SNE e a musculatura esofágica. Estes também coordenam os fenômenos motores da orofaringe e os sistemas respiratório e cardiovascular, além do esfíncter inferior do esôfago (EIE) e o restante do trato digestivo. O esfíncter superior do esôfago (ESE) é constituído por uma zona de 2 a 4cm de pressão elevada localizada na junção da faringe com o esôfago, a qual é formada por dois músculos estriados, o cricofaríngeo e uma parte inferior do constritor da faringe. Já o corpo do esôfago consiste em um tubo muscular de 20 a 22cm, com segmento superior correspondendo a 5% do tamanho total (aproximadamente ao nível do arco aórtico) formado por músculo estriado exclusivamente. O meio do órgão, chamado de “zona de transição”, contém de 35% a 40% e é constituído tanto de músculo estriado quanto de musculatura lisa. Os 50% a 60% do corpo distal do esôfago é totalmente constituído por musculatura lisa, com uma camada muscular circular interna e uma longitudinal externa e uma rede neural (plexo mioentérico) posicionada entre estas camadas. O plexo mioentérico recebe fibras aferentes a partir do SNC e fornece inervação motora terminal para o músculo liso do esôfago. Um segmento de 2 a 4cm composto de fibras musculares circulares assimetricamente espessadas forma o EIE no ponto distal do corpo esofágico. A deglutição tem sua regulação por meio do tronco cerebral a partir da região cortical da cápsula interna localizada na junção da medula e da ponte. Assim, situa-se o controle central da função motora do esôfago, onde neurônios aferentes sensoriais, neurônios motores eferentes e neurônios corticais internucleares interagem e coordenam todas as fases de deglutição. A porção do músculo estriado do esôfago é inervada pelos nervos somáticos: neurônios que emergem do núcleo ambíguo vago e fazem sinapse diretamente sobre fibras musculares estriadas com as placas motoras. A peristalse resulta de um padrão de ativação sequencial destes neurônios para produzir a ativação sucessiva dos músculos circulares do esôfago ao mesmo tempo em que a musculatura lisa externa sofre encurtamento. O peristaltismo de-

C ap í tulo

pende da interação precisa entre o SNC, o plexo mioentérico e o músculo liso do esôfago. O SNC tem papel fundamental no controle e na coordenação do peristaltismo do corpo do esôfago: a inervação extrínseca do músculo liso do esôfago advém do núcleo motor dorsal do nervo vago. As fibras pré-ganglionares do núcleo motor dorsal do nervo vago fazem sinapses nos neurônios dentro do plexo mioentérico. Por sua vez, os neurônios mioentéricos fornecem inervação motora terminal do músculo liso do esôfago. O SNC comporta-se como uma chave que inicia um “programa” periférico no plexo mioentérico e no músculo liso para produzir a peristalse primária. Os alimentos ou os líquidos no corpo do esôfago também podem acionar o peristaltismo secundário pela ativação local do mesmo “programa”. O EIE permanece tonicamente contraído em repouso, por ação da inervação colinérgica mediada pela acetilcolina (tônus neurogênico) e pelo influxo de cálcio intracelular (tônus miogênico). Este tônus é diminuído drasticamente, “relaxa-se”, pelo ato de engolir e pela distensão do corpo esofágico ou do fundo gástrico. O relaxamento é mediado por neurônios eferentes vagais que ativam neurônios inibitórios mioentéricos, cujo principal neurotransmissor pós-sináptico é o óxido nítrico. Pode ocorrer falha peristáltica do esôfago proximal na presença de uma miopatia de musculoesquelético (p. ex., polimiosite, dermatomiosite e distrofia muscular) ou disfunção neurológica (p. ex., esclerose lateral amiotrófica, miastenia grave e acidente vascular encefálico). Uma discussão detalhada da fisiopatologia de doenças do músculo esquelético do esôfago e do ESE está fora do âmbito deste livro. Processos peristálticos do músculo liso do esôfago podem ser afetados por certos transtornos centrais (particularmente doença de Parkinson), uma vez que este depende do gatilho gerado pela boa função musculoesquelética. Distúrbios motores do músculo liso do esôfago podem ser genericamente descritos como decorrentes de influências inibidoras anormais, excitação anormal e função muscular anormal, ou uma combinação destes. Estudos em animais demonstraram a presença de neurônios excitatórios colinérgicos e inibidores não adrenérgicos, não colinérgicos (NANC) no músculo liso do esôfago. A densidade desses neurônios e sua influência sobre o peristaltismo, especialmente os neurônios inibitórios, são graduadas ao longo do músculo liso. Assim, os neurônios colinérgicos têm uma maior influência no músculo liso e os neurônios proximais NANC, predominantes no músculo liso e distal, no EIE. Portanto, a acetilcolina é um neurotransmissor importante para a força de contração. Enquanto isso, o óxido nítrico é para a sequência do peristaltismo. Nos distúrbios da inervação inibitória do esôfago, interrompe-se o equilíbrio entre as influências excitatórias e inibitórias. Na acalasia, exemplo prototípico de falha inibitória, as células ganglionares NANC estão reduzidas, presumivelmente pelo infiltrado inflamatório idiopático em indivíduos predispostos. São exemplos de menor grau de disfunção inibitória os distúrbios motores espásticos e hipertensivos, que podem apresentar latência reduzida devido à inibição deglutitiva prejudicada ou por excesso de força das contrações ou de contrações simultâneas, as quais talvez levem a disfagia e/ou dor torácica. Estes distúrbios provêm do desequilíbrio entre as influências excitatórias e inibitórias, mas não são tão profundos quanto na acalasia; ocorre apenas uma forma intermitente. A

condução central excessiva colinérgica, a hiperatividade de vias aferentes reflexas periféricas, a redução da inibição do neurônio colinérgico ou, mais provavelmente, uma combinação desses fatores são mecanismos potenciais. O sintoma da percepção esofágica aumentada está associado a distúrbios que envolvem, possivelmente, uma função inibitória anormal. Com efeito, as vias inibitórias periféricas foram identificadas como sendo essenciais para analgesia endógena. Assim, a função anormal dos nervos inibidores do esôfago pode reduzir o limiar, promovendo sintomas esofágicos. Outro fator que corrobora esta evidência provém de estudos clínicos e de base, em que a administração de adenosina (um neurotransmissor vagolítico) aumenta a sensibilidade do esôfago. Enquanto isso, o bloqueio farmacológico dos receptores da adenosina, como a teofilina, diminui a sensibilidade do esôfago e melhora os sintomas funcionais perceptivos, tais como dor torácica. Na outra extremidade do espectro, a hipomotilidade esofágica tem sido descrita tanto pelas falhas das sequências quanto pelas baixas amplitudes de contração do músculo liso esofágico. A ativação retardada, ou anormal, dos neurônios colinérgicos excitatórios no subsegmento proximal do músculo liso do esôfago pode contribuir para a hipomotilidade. Hipomotilidade grave e aperistalse têm sido descritas em distúrbios vasculares de colágeno, em particular na esclerodermia e em situações idiopáticas. Em muitos casos, pode decorrer da fibrose e da disfunção do músculo liso. Além de amplitudes de contração baixas (peristaltismo fraco) e falhas do peristaltismo, a hipomotilidade também conduz a uma fragmentação dos segmentos de contração, com pequenos ou grandes intervalos entre os segmentos de contração, e com defeito na zona de transição. Este último resulta do prolongamento da distância entre os segmentos funcionais de contração dos músculos esquelético e liso. Desse modo, tem sido associado à retenção do bolo esofágico, à sensação de disfagia e aos distúrbios de hipomotilidade. O maior índice de distúrbios com hipomotilidade pode se associar a pressão basal diminuída do EIE, um achado visto frequentemente em indivíduos com doença do refluxo. As classificações existentes sofrerão modificações e o valor clínico da MAR se estenderá à população pediátrica, sendo complementar também à avaliação pré-operatória. Manobras provocativas durante o teste podem contribuir mais ainda para a avaliação da função motora do esôfago. A impedância fornece dados do bolo em trânsito, mas o impacto sobre seu manejo clínico ainda permanece obscuro. Técnicas emergentes, como a manometria de alta resolução 3D, prometem introduzir a impedância planimétrica na avaliação da função do esfíncter esofágico e da biomecânica esofágica.

Exame manométrico de esôfago Laboratório de Motilidade A designação de laboratório pressupõe que o local físico dos exames deve ser exclusivo. Não se recomenda que exames como endoscopia, colonoscopia ou outros sejam realizados no mesmo lugar. Deve-se dispor de secretaria e recepção individualizadas, com a função de orientação de preparo e marcação dos exames. Área de expurgo, sanitário, arquivos e depósito são setores fundamentais dentro do espaço de trabalho.

2 Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

Esfíncter inferior do esôfago

Esfíncter superior do esôfago

•• Comprimento em centímetros: inclui-se aqui a localização do ponto de inversão respiratória. Obtém-se a medida intra-abdominal e intratorácica do segmento (ver as Figuras 1.1, 1.4 e 1.5). •• Pressão média: medida pressórica do esfíncter obtida na região de melhor pressão e que se mantém quando em repouso, ou seja, fora do fenômeno deglutitivo. Pode ser no momento expiratório ou, então, no ponto médio respiratório (ver as Figuras 1.6 a 1.8). •• Relaxamento pós-deglutição: observação e mensuração da queda de pressão que ocorre após uma deglutição normal de água. O traçado pressórico deve alcançar a pressão zero ou próxima de e durar de 6 a 12s (corresponde ao tempo de trânsito do bolo pelo esôfago; assim, é possível observar que a elevação ou a recuperação pressórica do esfíncter costuma ocorrer ao final da contração do esôfago distal) (ver as Figuras 1.4 e 1.6).

Medidas obrigatórias: •• Comprimento: distância em centímetros do início da elevação pressórica (geralmente entre 20 e 19cm da rima nasal) até o fim dela. •• Pressão média: obtida da média de quatro canais na zona de melhor pressão, quando em repouso. •• Coordenação faringoesofágica: resulta da comparação entre o pico da contração faríngea e o pico invertido da abertura do cricofaríngeo. Normalmente, uma linha reta vertical é traçada. Quando os picos são discordantes, geralmente não há coordenação e consequente disfagia. O termo “relaxamento” para esse esfíncter não é o mais adequado. Assim, é preferível dizer “abertura do ESE”. Aconselha-se aos operadores iniciantes a preencher o roteiro da Tabela 1.1, durante ou ao final do exame.

Tabela 1.1 Roteiro do exame manométrico de esôfago

Corpo do esôfago

Esfíncter inferior do esôfago

Cabe observar se, após cada deglutição, ocorre o fenômeno da peristalse, caracterizado por ondas sequenciais no sentido proximal para distal do esôfago. Estas ondas devem ser medidas em relação ao seu pico pressórico, à sua duração e ao diferencial em tempo do início de cada onda. Denominamos essas ondas, obtendo-se respectivamente amplitude, duração da onda e velocidade de propagação (ver as Figuras 1.12 e 1.13). A amplitude (mmHg) é medida a partir da linha de base do esôfago para o pico mais alto das contrações. Considera-se 10mm de mercúrio o limiar capaz de contração. As ondas de menor amplitude são caracterizadas como contrações não transmitidas ou interrompidas. A duração da onda é medida a partir do início do movimento ascendente dela, até o momento em que volta à linha basal. A velocidade em centímetros por segundos (cm/s) é calculada a partir do início de cada pico, em cada canal adjacente (p. ex.: a 15, a 20, a 25 e a 30cm), dividindo-se a distância entre os canais adjacentes (5cm) pelo diferencial de tempo entre um e outro. Pode ser medido também como sendo a diferença entre o início da onda destes canais adjacentes. De acordo com essas características descritas, as ondas podem ser de: •• Contração simultânea: transmitida por uma velocidade maior que 120cm/s. Para fins práticos, ao se traçar uma reta no início das contrações de canais adjacentes, esta deve formar um ângulo reto em relação à linha de base. Vale lembrar sempre que essas figuras semelhantes em diferentes níveis do corpo esofágico podem representar apenas uma contração segmentar ou um fenômeno de pressurização em um corpo esofágico dilatado (efeito de câmara única) (ver a Figura 1.17). •• Contração interrompida: contração em que a amplitude falha ou não é captada e fica abaixo do limiar de detecção em um canal em particular, mas que aparece novamente no canal distal adjacente. •• Contração não transmitida: aquela em que a amplitude falha abaixo de um limiar (10mmHg) em um canal específico e não aparece nos canais distais.

Extensão

•• Início: ____cm •• Fim: ____cm •• Ponto de inversão respiratória: ____cm •• Total: ____cm •• Porção intra-abdominal: ____cm •• Hérnia? ___________________ Pressões

•• Média expiratória: ____mmHg •• Média respiratória: ____mmHg •• Relaxamentos pós-deglutição: ___________________ •• Completos? ____ Incompletos? ____ •• Pressão residual: ____mmHg. Corpo esofágico Peristalse

•• Presente? ___________________ •• Alterada? ____ Simultâneas? ____ Interrompidas? ____ Ausentes? ____ •• Amplitude, duração e velocidade de propagação mensuráveis? ____ •• Amplitude média: •• Proximal: ____mmHg •• Distal: ____mmHg Esfíncter superior do esôfago Extensão

•• Início: ____cm •• Fim: ____cm •• Pressão média: ____mmHg Coordenação faringoesofágica

•• Sim: ___________________ •• Não: ___________________ •• Pressão faríngea baixa? Incoordenação entre os picos? Pressão esfincteriana baixa? ___________________

Capítulo 1 Manometria Esofágica 5

Interpretação dos gráficos de manometria esofágica Geralmente, os gráficos apresentados nas Figuras 1.1 a 1.24 seguem o mesmo padrão: manometria de 8 canais, 4 longitudinais (distanciados 5cm entre si) e 4 radiais no extremo da sonda (distanciados 5cm do último canal longitudinal). A pri-

meira linha do gráfico corresponde ao sinal de aparelho sensor localizado na região cervical e a última, ao sensor de respiração posicionado no abdome. Na ordenada, temos os valores em milímetros de mercúrio (mmHg) e a abscissa representa o tempo. Na barra superior, é possível marcar eventos como “puxadas” da sonda, deglutições úmidas ou secas e artefatos, entre outros.

Figura 1.1 Verificação de posicionamento da sonda manométrica Gráfico de manometria esofágica de oito canais, na posição de 60cm. Os canais P2 a P8 encontram-se em posição intragástrica, confirmada pela inspiração profunda (seta vermelha) e, logo após, por compressão manual da região epigástrica (seta verde). Note que, no canal 1, a inspiração causou uma deflexão negativa. Isso indica que está em posição intratorácica.

6 Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

Figura 1.2 Perfil pressórico normal do EIE São exibidos neste gráfico oito canais. D1 representa o sensor de deglutição e o R1, o sensor de respiração. Note que o sensor D1, por estar preso na região cervical externa, recebe sinais de pulso carotídeo. Observe que não ocorreram deglutições durante este período. Estão representados 5cm de extensão (44 a 39cm). Os canais P3 e P4 estão localizados no corpo esofágico. Os canais de P5 a P8 representam a pressão exercida pela crura diafragmática e pelo EIE. Note a elevação gradativa da pressão e sua diminuição abrupta ao serem posicionados os sensores na região intratorácica (a 41cm). A região de melhor pressão está entre 44 e 42cm. Os movimentos respiratórios inscrevem-se de modo nítido.

Capítulo 1 Manometria Esofágica 7

Figura 1.3 Representação vetorial do EIE As imagens foram obtidas pelo método de retirada contínua da sonda, com quatro canais radiais, em uma distância de 10cm, cruzando desde a porção intragástrica até a intratorácica. Isso evidencia o perfil pressórico do EIE, de modo tridimensional, por meio da ferramenta de vetor de volume. Na parte superior da figura, reproduz-se a região anatômica do esfíncter e sua forma natural similar a uma ampulheta, marcada em azul. A imagem ao lado representa a pressão do esfíncter em escala de cores. Observe a evidente zona de alta pressão causada pela ação do EIE e da crura diafragmática. A outra figura representa o mesmo fenômeno, mas de forma invertida, obtendo-se o desenho semelhante a uma ampulheta. O gráfico circular abaixo representa a região de melhor pressão do esfíncter em cada quadrante, obtida pelo gráfico manométrico ao lado. Os quatro canais estão dispostos de forma radial e registraram as pressões do esfíncter, enquanto se traciona a sonda com a velocidade de 1cm/s. No extremo de cada eixo, está representada a maior pressão de cada canal.

8 Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

Figura 1.24 Esfíncter superior do esôfago incoordenado Gráfico com seis canais ativos mostrando elevação pressórica evidente entre 19 e 16cm. Além de não ocorrer abertura completa do esfíncter quando solicitado (canais radiais), a contração faríngea ocorre no momento inadequado (P4), ou seja, não há coincidência entre a contração faríngea e a abertura do ESE e, daí, a consequente disfagia.

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Capítulo 1 Manometria Esofágica 21

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22 Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

A pHmetria Prolongada do Esôfago

Ricardo Guilherme Viebig Sergio Viebig Araujo Janaina Tomiye Yamakata Franco

Introdução O esôfago é órgão condutor alimentar, cujo revestimento interno, de estrutura delicada, tem resistência parcial à secreção gastroduodenal. Há vários mecanismos que impedem o conteúdo gástrico refluir ao esôfago. Os principais são: •• A integridade anatômica da transição esofagogástrica e a extensão do segmento de esôfago abdominal. •• O tônus esfincteriano (o esfíncter inferior do esôfago [EIE] está contraído na maior parte do tempo). •• O relaxamento esfincteriano em resposta às deglutições. •• Episódios de relaxamentos espontâneos e transitórios. Outros mecanismos complementares seriam: o adequado esvaziamento gástrico; a capacidade de esvaziamento esofágico de eventuais refluxos sem estímulo deglutitivo (peristalse secundária); e as pressões abdominal e diafragmática que influenciam o tônus do EIE. Os relaxamentos transitórios não coincidem com as deglutições – daí, sua denominação de espontâneos, que duram cerca de 20s e ocorrem, em média, de 20 a 30 vezes por dia. São mais frequentes com conteúdo no estômago e possibilitam escape de ar e refluxato da cavidade gástrica. Em condições normais, a maioria dos episódios de refluxo ocorre durante relaxamentos transitórios do EIE, durante as refeições e os períodos pós-prandiais. Portanto, são definidos como refluxos fisiológicos, perceptíveis ou não, conforme o sistema nociceptivo da mucosa. A esofagite de refluxo pode ser causada por outras alterações associadas à hipotonia do EIE ou não. A dificuldade na limpeza esofágica, denominada erroneamente de clareamento (clearance), decorre da ausência ou da diminuição da contratilidade. A pouca produção de saliva também colabora para tal. A importância do sistema nociceptivo é ainda maior quando se detecta, casualmente, esofagite em endoscopia feita por

outras razões que não suspeita de doença péptica, em indivíduos que jamais tiveram queixa de refluxo. Em resumo, o refluxo patológico pode incidir nas falhas dos mecanismos de contenção, associadas ou não entre si: •• Hérnia hiatal (perda da integridade anatômica da transição esofagogástrica [TEG]). •• Hipotonia do EIE (tônus basal abaixo de 10mmHg). •• Excesso de relaxamentos transitórios. •• Esvaziamento gástrico lento (primário ou pós-operatório). •• Hipocontratilidade ou alteração da peristalse esofágica, com prejuízo do “clearance esofágico” em relação ao refluxato. •• Aumento persistente da pressão abdominal (situações patológicas, como ascite volumosa e tumorações, entre outras; ou profissionais, em que se tem constante flexão do tronco durante o trabalho, como no caso de sapateiros, jardineiros etc.).

Princípios fundamentais da pHmetria prolongada do esôfago O objetivo da pHmetria prolongada do esôfago é observar variações de pH em determinado local, por um período prolongado, sendo os dados obtidos comparados com os de uma população normal. Assim, é possível saber se ocorrem quedas de pH esofágico quando o paciente se deita, se incidem após as refeições ou se estão associadas a períodos ou momentos sintomáticos. É imprescindível que o paciente realize suas atividades normais, alimentando-se regularmente. Por este motivo, o exame tem caráter ambulatorial, salvo para crianças menores, que, até para maior rigor do exame, devem permanecer internadas durante sua realização. Isso facilita a atuação do cuidador (geralmente a mãe), que, no entanto, deverá respeitar ao máximo o dia a dia da criança, mantendo o mesmo padrão alimentar e a relação atividade/repouso.

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Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

Interpretação dos gráficos de pHmetria

Figura 2.1 Interface exemplo de pHmetria de 24 horas Exemplo de interface gerada por programa dedicado (Alacer) em pHmetria de um canal. Na porção superior do gráfico, há três ícones: Os talheres indicam alimentação. O paciente deve registrar o início e o fim de cada evento alimentar e estes ficarão em destaque colorido na barra horizontal. O leito representa os momentos de decúbito e fica registrado na respectiva barra horizontal. Este sinal indica que, a cada marcação na barra horizontal, será representado o momento de um sintoma. No eixo vertical (ordenada), estão representados em escala os valores de pH de 0 a 9. Observar neste gráfico que os valores oscilam entre 6 e 7 na maior parte do tempo. O eixo horizontal (abscissa) representa o tempo em minutos. A linha vermelha horizontal indica o valor 4 para o pH, que, por convenção, é o limiar para análise de refluxos ácidos. Os valores que ultrapassam essa linha para baixo significam acidificação no sensor e o programa analisa não só sua intensidade (menor valor) como o tempo em que o pH permaneceu abaixo do limiar.

Figura 2.2 pHmetria normal Gráfico e tabelas de pHmetria de 24 horas considerada normal. Convém observar que foram realizadas alimentações em frequência e duração compatíveis com a normalidade. O tempo em posição supina também foi considerado normal. Não existem artefatos ou refluxos de longa duração. A tabela de períodos mostra que os refluxos foram predominantes na posição ortostática e em períodos interprandiais, todos de curta duração. Já as frações do tempo de exposição ácida, expressas em porcentagem, estão dentro de limites normais. O índice de DeMeester está normal (ambos em destaque).

Capítulo 2 A pHmetria Prolongada do Esôfago 27

Manometria Anorretal

Ricardo Guilherme Viebig Janaina Tomiye Yamakata Franco D’Avilla de Lourdes Almeida Ribeiro

Introdução Assim como a tecnologia, o pensamento e o conhecimento evoluem e se atualizam. Não se pode fugir a essa realidade. Os objetivos deste capítulo se focalizam em: aumentar a possibilidade de discussão sobre o assunto, expandir as bases do entendimento da fisiologia anorretal e desenvolver os processos envolvidos no diagnóstico e no tratamento das suas disfunções. Pretende-se que o leitor desenvolva a compreensão acerca da fisiologia das estruturas pélvicas responsáveis pela evacuação e, ao mesmo tempo, adquira conhecimentos técnicos sobre o estudo manométrico dos esfíncteres. A aplicação clínica da manometria anorretal data dos anos 1960. Até hoje, a análise da função evacuatória sofre limitações, devido à falta de uniformidade dos protocolos de estudo. Aqui, temos a intenção de transmitir a experiência acumulada em 20 anos de trabalho desenvolvido no MoDiNe, que tem primado por atividades conjugadas de assistência, ensino e pesquisa. O profissional que executa e analisa a manometria anorretal deve ser médico com boa capacidade de comunicação e que demonstre real interesse pelo paciente. Não é um exame impessoal. Seu resultado depende muito da atitude do operador. Tecnicamente, recomenda-se um profissional que atue com aparelho digestivo, clínico, cirurgião, proctologista ou enfermeiro experiente. O método é simples e de fácil realização, mas há desconhecimento das reais aplicações do estudo por boa parte dos profissionais da área. De certa maneira, isso inibe a sua indicação e a formação de novos especialistas. Desse modo, convém prover informações básicas sobre a manometria. É muito importante para a correta interpretação dos relatórios e para sua melhor conjugação aos demais exames e ao próprio quadro clínico do paciente.

Tal importância revela-se conforme se aborda a função das estruturas anorretais, quando se nota que o emprego de termos decorrentes de variáveis manométricas é indispensável. Da mesma maneira, os gráficos pressóricos tornam-se fundamentais para a compreensão dos fenômenos. Pretende-se que o leitor tenha, no decorrer do texto, a compreensão completa do comportamento funcional anorretal, de como são obtidos, como devem ser interpretados e quais as características manométricas do normal ou alterado.

Considerações anatômicas sobre o segmento anorretal O reto é um tubo de 12 a 15cm de extensão, formado pelas camadas musculares longitudinal e circular do intestino grosso. O ânus, também de formato tubular, tem de 2 a 4cm de extensão. Seu esfíncter externo é constituído por fibras que emergem dos músculos elevadores do ânus (Figura 3.1) e envolve parte do esfíncter interno, continuidade mais pronunciada dos músculos lisos do reto, que alcança 0,3 a 0,5cm de espessura. Entre os eixos do canal anal e do reto, forma-se ângulo de 90° em repouso, principalmente por causa do enlaçamento da junção dos dois segmentos do músculo puborretal (Figura 3.2). Durante o esforço de contenção fecal, esse ângulo agudiza-se, pela contração conjunta dos músculos elevadores do ânus e puborretal, ocorrendo o inverso quando do esforço evacuatório. O ânus costuma ser ocluído pela atuação conjunta dos esfíncteres interno e externo, esta última voluntária, com participação secundária das pregas mucosas e dos plexos vasculares. Os dois esfíncteres têm diferenças morfológicas e funcionais entre si.

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Figura 3.1 Diagrama sagital frontal do canal anal e reto Músculos do canal anal: (1) puborretal; (2) esfíncter interno; (3) porção profunda do esfíncter externo (elevador do ânus); (4) porção superficial do esfíncter externo; (5) porção subcutânea do esfíncter externo; (6) músculo corrugador.

Os esfíncteres anorretais O esfíncter anorretal interno (EAI) é formado pelas camadas musculares lisas, circular e longitudinal do intestino grosso (Figura 3.1). Fica evidente à medição pressórica de canais radiais (ver Figura 3.6). Seu comprimento no adulto varia entre 2 e 3cm, geralmente medido entre 4 a 2cm da margem anal, e seu tônus isolado oscila em 40mmHg. Sua pressão é responsável por 85% da força de continência em repouso. Tem resposta lenta, é resistente à fadiga e capaz de gerar atividade elétrica e mecânica. Durante uma distensão retal, seu tônus decresce 60%, se for rápida, e 35%, se for lenta (reflexo anorretal). Um importante conceito em termos de raciocínio da função esfincteriana é o de continência passiva, que consiste no resultado da ação, principalmente do esfíncter interno, associado ao coxim hemorroidário e à ação do esfíncter externo. A ação integrada destas três estruturas faz com que o indivíduo nos estados de repouso e, mesmo durante esforços comuns, não tenha perdas eventuais do conteúdo retal. Por se situar acima da linha pectínea, dificilmente pode ser totalmente lesado por iatrogenia, mas operações orificiais extensas, processos infecciosos, fístulas e abscessos podem alterá-lo quanto à forma e às pressões. O complexo muscular responsável pela atividade voluntária da região esfinctérica anal é formado por três grupos musculares: o elevador do ânus, o músculo pubococcígeo e o esfíncter externo do ânus. O esfíncter anorretal externo (EAE) é formado por três grupos musculares, de acordo com a distribuição de suas fibras (Figuras 3.1 e 3.2). O externo, também chamado de corrugador, tem formato circular e age como uma banda elástica na região mais super-

Figura 3.2 Diagrama sagital lateral do reto e canal anal Destaque para a forma de laço feita pelo músculo pubococcígeo ao redor do reto.

ficial e externa do ânus. O externo profundo imbrica-se com os elevadores do ânus e o superficial une-se ao corrugador. São todas fibras musculares estriadas de ação rápida, cujo tônus maior, em repouso, encontra-se 1 a 2cm da margem anal externa e varia de 60 a 120mmHg, somando-se, à manometria anorretal, o do EAI (ver Figura 3.6). A parte mais externa, responsável pela contenção, pode, voluntariamente, alcançar grandes elevações pressóricas. A ação conjunta desses músculos para impedir a saída do conteúdo retal é denominada continência ativa, ato voluntário, consciente, socializado e, por vezes, repetido como um reflexo condicionado. Por outro lado, no ato evacuatório, sua pressão tende a diminuir, sem, no entanto, haver quedas significativas. Isso porque, no momento evacuatório, prevalece a pressão intra-abdominal (manobra de Valsalva), transmitida como aumento da pressão retal, sincronizada com o relaxamento ou pela ausência de contração dos elevadores do ânus e do músculo pubococcígeo, para alterar o ângulo retal e facilitar a saída do conteúdo. A pressão do esfíncter no ato evacuatório como um todo deve ser entendida como uma somatória de ações. Consiste na diminuição pelo relaxamento do EIA somada à pressão que o EAE exerce sobre o conteúdo quando de sua passagem pelo anel formado. Então, quanto mais sólidas ou quanto maior o diâmetro das fezes, mais força será exercida e maior deve ser o esforço da prensa abdominal.

Estrutura neurológica e função anorretal A ação das fibras musculares do esfíncter externo e dos músculos pubococcígeo e elevadores do ânus está intrinsecamente ligada à voluntariedade e à capacidade de contrair ou relaxar

44 Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

O Futuro da Manometria e da pHmetria

Ricardo Guilherme Viebig

A manometria de alta resolução A manometria de perfusão, ou mesmo a baseada em sondas de estado sólido, tem sido trocada pela denominada manometria de alta resolução (MAR). Esta última é resultado da evolução da tecnologia computacional e do desenvolvimento de sondas e sistemas mais sofisticados. Em síntese, o que aconteceu foi a evolução da sonda manométrica, com a adição de múltiplos canais radiais ou circunferenciais, separados por 1cm de distância, para estudo dos esfíncteres, ou de mais canais longitudinais para o estudo do corpo esofágico. A aquisição de dados não se modificou, porém a apresentação gráfica passou a ser mais elaborada. Assim, o sistema de plotagem somou-se aos tradicionais gráficos, o que possibilitou a visualização pela escala de cores e novas interpretações do comportamento fisiológico dos esfíncteres ou da motilidade do tubo digestivo. Realizar milhares de cálculos por segundo pelos programas de computador dá forma tridimensional às estruturas analisadas e possibilita reproduzir a dinâmica das contrações e os relaxamentos musculares envolvidos no fenômeno peristáltico, por exemplo.

Em breve, os tradicionais sistemas de manometria serão substituídos por esse avanço tecnológico que facilitará a interpretação dos fenômenos envolvidos nas alterações funcionais do trato digestivo. Os desenvolvedores desses sistemas, pesquisadores e indústria, já têm um consenso sobre equipamentos e uma primeira classificação dos fenômenos manométricos para o esôfago, denominada Classificação de Chicago, que facilitará a troca de informações sobre as patologias esofágicas entre os pesquisadores. Espera-se que o mesmo aconteça quanto a outras áreas do aparelho digestivo. Como se trata de uma nova tecnologia, a interpretação desses traçados e sua importância nos diagnósticos dos distúrbios de motilidade ainda sofrerão ajustes e reclassificações (Figura 4.1). A saída de dados para a MAR pode ser no formato de linhas. Ela oferece uma medida da força contrátil sobre um eixo vertical, conforme mostra a Figura 4.1A em um estudo de 20 canais. A Figura 4.1B mostra os “Clouse plots”: dados da linha de pressão são convertidos em topografia de pressão, convertendo-se o sinal de pressão em uma cor, mantendo a orientação axial para a posição e a orientação horizontal para o tempo. A

Figura 4.1 (A e B) Distinção da manometria convencional com a manometria de alta resolução (A), com a topografia da pressão esofágica (B)

C apÍtulo

figura criada por interpolação dos sinais de pressão entre os sensores espaçados forma dados capazes de transformar informação de pressão em anatomia e fisiologia. Utiliza-se uma ferramenta de contorno isobárico para isolar toda a pressão acima de 30mmHg. Podem-se observar marcos anatômicos, tais como o esfíncter superior do esôfago (ESE) e, na região baixa do gráfico, as zonas de alta pressão – o esfíncter inferior do esôfago (EIE) e a junção esofagogástrica (JEG). Além disso, é possível também reconhecer três segmentos distintos de contração ao longo da onda contrátil separados por três marcadores destacados por P (proximal ou zona de transição), M (médio) e D (distal). O sincronismo dos eventos fica fácil de ser visualizado. O início da deglutição está destacado pela linha pontilhada vertical e observa-se o apagamento da linha constante em que se inscreve o ESE. Este é o marco importante na análise da topografia pressórica do esôfago (TPE). O ponto de desaceleração contrátil (CDP) é um ponto de tempo ao longo da onda contrátil, com a mais intensa redução na velocidade e significa uma transição do corpo esofágico para o EIE. Este ponto está marcado pelo círculo cor-de-rosa e está a cerca de 3cm da junção gastresofágica. A latência distal é uma importante medida na avaliação de propagação peristáltica e é calculada medindo-se o tempo entre o início do relaxamento do ESE e o CDP. A velocidade frontal contrátil é mais uma métrica utilizada para avaliar a propagação e isso se assemelha ao padrão da velocidade peristáltica, com a ressalva de que a medida limita-se ao domínio do corpo esofágico entre a calha proximal e o CDP. A força contrátil é calculada de modo diferente, usando TPE, em que uma simples medida da altura vertical da linha agora é substituída por uma medida automatizada chamada integral contrátil distal. Este quantifica a atividade contrátil dentro da caixa de tempo-espaço, destacada pela caixa pontilhada. Ele calcula ainda a atividade de pressão acima de 20mmHg para descartar artefatos e a pressão intrabolo, e é apresentada utilizando uma unidade em mmHg-cm. A Figura 4.2 mostra o exemplo da interface de manometria de alta resolução em três situações comuns e bem distintas. A Figura 4.2A mostra o comportamento motor normal do esôfago e o ciclo de uma deglutição e seu efeito sobre o esfíncter superior, o corpo esofágico e a JEG. No esfíncter superior, há falha pressórica rápida correspondente à abertura do esfíncter. No corpo esofágico, separam-se os três segmentos: proximal, médio e distal (P, M, D), e a porção mais avermelhada corresponde à intensidade da contração esofágica a esses níveis. Por fim, é nítida a ausência de pressão na JEG durante todo o período de contração do corpo esofágico, que corresponde ao relaxamento do esfíncter inferior. A Figura 4.2B mostra o comportamento em paciente portador de megaesôfago, com ausência de contrações pós-deglutição e de relaxamentos do esfíncter inferior do esôfago. A Figura 4.2C exemplifica o achado em paciente com esôfago em quebra-nozes, em que há grande amplitude de contração das ondas peristálticas em corpo, com relaxamento normal do esfíncter inferior. A inclusão de múltiplos sensores tem proporcionado à prática a utilização da ferramenta denominada técnica do vetor volume para o estudo das estruturas esfincterianas. Pode-se por meio dessa técnica obter a imagem tridimensional resultante da compressão que o esfíncter produz ao longo e em volta da sonda. A utilidade dessa técnica, além de didática

Figura 4.2 (A a C) Gráficos obtidos de manometria de alta resolução em três situações distintas e lúdica, virá da interpretação de tais estruturas quando em atividade, como, por exemplo, em um relaxamento pós-deglutição. A Figura 4.3 exemplifica algumas dessas condições. A Figura 4.3A representa a representação gráfica do estudo do esfíncter inferior do esôfago pela técnica do vetor volume. Trata-se do esfíncter de um individuo normal. Sua forma é regular e assemelha-se a um pião e, quando invertida, a uma ampulheta. Na Figura 4.3B, a representação é do esfíncter in-

74 Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

Introdução Este anexo apresenta algumas observações e dicas facilitadoras, além de alguns dados suplementares sobre os exames.

Dicas técnicas da manometria esofágica •• Recomenda-se que o laboratório tenha sondas de calibres maiores reservadas para pacientes com disfagia alta ou baixa, pois estas sofrem menos “dobras” ou são menos problemáticas para ultrapassar esfíncteres difíceis. •• Em pacientes idosos ou com disfagia alta, convém oferecer um gole de água prévio à anestesia tópica. No caso de engasgo, deve-se ser parcimonioso na anestesia e tentar a deglutição da sonda a seco ou com pouca água. Não forçar o exame se houver sinais de aspiração. Lembre-se da possibilidade de divertículo de Zenker. •• Para ultrapassar o esfíncter inferior do esôfago (EIE) difícil (p. ex., hérnia de hiato ou megaesôfago), utilize a técnica de deglutições sucessivas e gire, às vezes, suavemente a sonda. •• No caso de não contar com sensor de deglutição, solicite ao auxiliar que sempre observe os movimentos deglutivos. Isso porque deglutições repetitivas provocam artefatos.

Valores normais da manometria esofágica São inúmeros os trabalhos com o intuito de encontrar os valores da manometria para indivíduos normais. Nesses trabalhos, há muitos tipos de sondas e metodologia. Após muitas pesquisas e certa linearidade de metodologia, pode-se afirmar que há consenso para alguns parâmetros aceitos como limite para a normalidade.

Esfíncter inferior do esôfago •• Extensão manométrica: entre 3 a 5cm. Ao menos 50% intra-abdominal. •• Pressão expiratória média: acima de 10mmHg. Ideal entre 14 e 35mmHg. •• Pressão respiratória média: acima de 18mmHg. •• Pressão residual de relaxamento: até 2mmHg.

Corpo esofágico •• Amplitude das contrações: –– Esôfago proximal: 88mmHg. –– Esôfago distal: 93mmHg.

•• Velocidade de propagação das ondas: –– Esôfago proximal: 2,4cm/s. –– Esôfago distal: 2,9cm/s. –– Duração das contrações: 2,5 a 7s. •• Esfíncter superior do esôfago: –– Extensão manométrica: 1 a 3cm. –– Pressão de repouso: 30 a 100mmHg. –– Pressão residual pós-deglutição: 0 ou negativa (pressão esofágica).

pHmetria de esôfago Dicas úteis Caso não tenha sido solicitada a manometria prévia, a colocação da sonda pode ser feita, sempre de maneira criteriosa e consciente. Haverá alguma margem de erro por outros métodos que não o orientado por manometria. Na experiência do MoDiNe, a possibilidade desse erro é mínima em se tratando do diagnóstico da doença do refluxo gastresofágico (DRGE). Se for confiável, utilize a marcação endoscópica da transição esofagogástrica (TEG). Como a medida é a relação com a rima labial, o EIE deve estar 5cm a mais em relação à rima nasal, porém deveremos “puxar” 5cm. Portanto, a medida endoscópica já marca a posição do sensor. Se não houver endoscopia prévia nem manometria realizada, podem-se utilizar três métodos de localização do sensor de pH que, apesar de não serem exatos, se aproximam do ideal: •• O primeiro, conhecido como da viragem do pH, baseia-se na colocação do sensor dentro da câmara gástrica. A essa altura, o pH medido deve estar abaixo de 2 ou 3. Traciona-se lentamente, então, o cateter até o pH “subir” e, quando elevar significativamente para 5 ou mais, isso indica que entrou no esôfago. Então, traciona-se 5cm e pode-se fixá-lo. •• Há uma correlação entre a altura do indivíduo e a distância entre a rima nasal e a TEG. Esta regra serve para indivíduos normolíneos e sem hérnia de hiato: a altura em centímetros, dividida por 4, corresponde, com margem de erro de 1cm, à TEG do indivíduo. Bastaria diminuir 5cm e fixar o cateter a esta altura. •• O terceiro método, em desuso, pela exposição à radiação e por dificuldades outras, seria a verificação da posição da ponta do cateter, que é radiopaco, em relação à segunda vértebra acima da crura diafragmática. A ponta do cateter posicionada a essa altura fica a 5cm acima da TEG, exceto se houver hérnia de hiato. Este método ainda é muito

Anexo

A Acalasia, 3 Ambiente e o local de exame, 46 Análise - pelo vetor volume, 50 - quantitativa de dados, 50

- - hipotônico, 20 - - incoordenado, 21 - - normal, 20 Esôfago em quebra-nozes, 15 Espasmo esofagiano difuso, 16 Estado - de contenção, 49 - de esforço evacuatório, 49 - de repouso, 49 Estrutura neurológica e função anorretal, 44 Estudo manométrico em crianças, 47

Biofeedback, 51 F C Cálculo da probabilidade de associação de sintomas (PAS), 80 Compressão extrínseca no corpo, 17 Corpo do esôfago, 5, 79 - normal, 13 Critérios para análise do tempo de exposição ácida, 80

Ferramentas de cálculos de peristalse esofágica, 14 Fluxograma do estudo anorretal, 81 Fórmulas para calcular a correlação entre sintomas e refluxos, 80

H D

Hérnia de hiato, 3, 19

Deglutições repetitivas, 18 Divertículo de Zenker, 4

E Esclerodermia, 17 Esfíncter(es) - anorretais, 44 - inferior - - do esôfago, 5, 79 - - - normal com deglutições, 9 - - - obtidos pela técnica do vetor volume, 75 - - - perfil pressórico normal do, 7 - - - relaxamento incompleto do, 13 - - - representação vetorial do, 8 - - hipertônico, 12 - - hipotônico, 12 - - intratorácico, 19 - superior do esôfago, 5

Impedanciometria esofágica, 77, 78 Índice de sintomas, 80 Inibição deglutiva, 18 Interface exemplo de pHmetria de 24 horas, 26 Interpretação dos gráficos de manometria esofágica, 6

L Localização do ponto de inversão respiratória, 10

M Manometria anorretal, 80 - análise quantitativa de dados, 50 - biofeedback, 51

Índice

- como instrumento propedêutico anorretal, 46 - considerações anatômicas sobre o segmento anorretal, 43 - estacionária ou progressiva, 47 - estado de contenção, 49 - estado de esforço evacuatório, 49 - estado de repouso, 49 - interpretação dos gráficos, 52 - por tração contínua, 47 - técnica do exame, 47 - - considerações iniciais, 47 - - obtenção de dados, 47 - - procedimento, 47 - - protocolo sugerido pelo MoDiNe, 48 Manometria de alta resolução, 73 Manometria esofágica - análises obrigatórias do estudo manométrico, 4 - corpo do esôfago, 5 - dicas técnicas da, 79 - esfíncter inferior do esôfago, 5 - esfíncter superior do esôfago, 5 - exame manométrico de esôfago, 2 - fisiologia motora esofágica, 1 - interpretação dos gráficos de manometria esofágica, 6 - laboratório de motilidade, 2 - protocolo do exame, 4 - situações técnicas especiais, 3 - - acalasia, 3 - - hérnia de hiato, 3 - - divertículo de Zenker, 4 - técnica de manometria esofágica, 3 - valores normais da, 79 Medida da pressão expiratória média, 10 Medida das pressões médias, respiratória e expiratória, 11 Megaesôfago, 16

P Perfil pressórico - do anismo em retirada contínua, 57 - em repouso e em esforço de contenção pela retirada contínua, 56 - esfincteriano, 49 - normal do EIE, 7 - retal em repouso pela retirada lenta da sonda, 53 - retal pela retirada contínua em repouso, 55 Peristalse - presente com hipercontratilidade, 15 - presente com hipocontratilidade, 15 Pesquisa do reflexo anorretal inibidor, 49 pH impedanciometria, 76 pHmetria - 1 canal 24 horas com refluxo predominante ortostático, 34 - 1 canal normal, 28 - 24 horas com dois canais normal, 29 - 24 horas em paciente com esclerodermia, 38 - de 24 horas com um canal com refluxo prolongado predominante deitado, 33 - de 24 horas com um canal em megaesôfago, 38 - de 24 horas com um canal; resultado anormal com refluxo misto, 35 - de 24 horas com dois canais com artefatos no canais proximais, 32 - de 24 horas com dois canais com artefatos provocados pela alimentação, 31 - de 24 horas com dois canais; refluxos distais e ascendentes ao esôfago proximal, 37

- de 24 horas com dois canais; resultado anormal, com refluxo distal, 36 - de 24 horas com artefato provocado pela perda de contato do sensor de referência, 31 - de 24 horas com artefatos provocados pela alimentação, 30 - de 24 horas com índice de sintomas negativo, 39 - de 24 horas com índice de sintomas positivo, 40 - de 24 horas de um canal em lactente normal, 30 - normal, 27 - prolongada do esôfago, 23 - - análise do refluxo, 25 - - estrutura do traçado, 24 - - indicações clínicas, 24 - - orientações pré-exame, 24 - - passo a passo do procedimento, 24 - - princípios fundamentais, 23 Pressão - de repouso do esfíncter anal, 50 - intrarretal, 50 - média expiratória e inspiratória, 11

R Reflexo anorretal inibidor, 54 Refluxo visto através da impedanciometria esofágica, 76, 77 Relaxamento - incompleto do EIE, 13 - receptivo, 17 Representação vetorial do EIE, 8 Retirada - contínua - - em paciente com função esfincteriana normal em esforço de contenção, 67 - - em paciente com função esfincteriana normal, 64 - - nos estados de repouso, contenção e esforço evacuatório, 59 - progressiva - - em esforço evacuatório, 58 - - em paciente com assimetria esfincteriana, 63 - - em paciente com hipertonia esfincteriana, 61 - - em paciente com hipotonia esfincteriana, 62 - - nos estados de repouso, esforço de contenção e evacuatório, 60

S Sensibilidade retal, 50

T Técnica de construção de balão de látex, 81

V Valores normais obtidos pelo MoDiNe, 80 Vetor volume - em esforço evacuatório, 69 - em repouso e em contenção invertido, 68 - em repouso e em contenção, 68 - em repouso e em esforço de contenção músculo puborretal, 70 - em repouso e em esforço evacuatório, 70 - normal em repouso, 65, 66

84 Manometria Esofágica, pHmetria Esofágica e Manometria Anorretal

M anometria E sofágica, p H metria E sofágica e M anometria A norretal

Co mo F az e r e I n t e r p r e t a r

Gastrenterologia Coloproctologia

CAPA – Manometria Esofágica.indd 1

Rica rd o G. V ie big

Áreas de interesse

M anometria E sofágica, p H metria E sofágica e M anometria A norretal Como Fazer e Interpretar Organizador

Ricardo Guilherme Viebig

17/07/2014 10:43:23