O Pensar Diagnóstico: Medicina Baseada em Padrões – José Manoel Jansen by Editora Rubio

O preparo do médico para o diagnóstico passa por diversos caminhos. Cada profissional escolhe suas especializações individuais, mas, para o médico que exerce a atividade clínica, o diagnosticar está na linha de frente de seu trabalho. Por isso, precisa aprender e aperfeiçoar continuamente esse ato.

sobre o autor José Manoel Jansen Professor Titular Aposentado de Pneumologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM).

Áreas de interesse Medicina Clínica Médica

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o pensar diagnóstico | medicina baseada em padrões

Em certo momento de sua prática, o médico perguntará o que é o diagnóstico. Nessa ocasião, o quase lugar-comum passa a apresentar dificuldades de entendimento. A definição simples de Dorland de que “diagnóstico é a determinação da natureza de um caso de doença” pode ser muito imprecisa quando se questiona sobre tal “natureza”. Trata-se de um agente causal ou do mecanismo? Ou é necessário explicar ambos? E se nenhum deles for bem determinado? Basta apenas diagnosticar pneumonia ou é preciso estabelecer se ela é infecciosa e, em caso afirmativo, o agente causal? Choque é um diagnóstico, mas nem sempre o mecanismo ou os mecanismos são explicitados em todos os seus detalhes. Derrame pericárdico também é um diagnóstico, porém qual sua causa? Toxi-infecção alimentar, a mesma coisa, mas em decorrência de quê?

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Uma palavra fundamental – diagnóstico

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o pensar diagnóstico o pensar diagnóstico

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C o p y r i g h t ©2 0 1 4E d i t o r aR u b i oL t d a . J a n s e n . OP e n s a r Di a g n ó s t i c o : Me d i c i n aB a s e a d ae mP a d r õ e s . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Professor Titular Aposentado de Pneumologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM).

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José Manoel Jansen

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Produção e Capa Equipe Rubio Foto de Capa “The Doctor”, Sir Luke Fildes (1891) Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ J37p Jansen, José Manoel O pensar diagnóstico: medicina baseada em padrões / José Manoel Jansen – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2014. 384 p.: il.; 25 cm

Inclui bibliografia ISBN 978-85-64956-94-0

1. Diagnóstico. 2. Medicina. I. Título. 14-11944

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 616.075 CDU: 616-07

O Pensar Diagnóstico: Medicina Baseada em Padrões

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Este livro é dedicado a Guilherme Milward, brilhante em sua carreira, tornando-se autoridade reconhecida, e dono uma extraordinária personalidade.

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Dedicatória

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Escrever um livro é como provocar um pequeno movimento na extensão plana do oceano. Faz apenas um leve estremecimento na superfície. Seu desenvolvimento a partir daí é desconhecido. Só podemos ter esperanças. Junto-me a Borges de Figueiredo em suas motivações e expectativas: “Se esta minha afoiteza não é temerária nem errado o meu juízo; e se a meus votos responder vosso proveito; será esse para mim o mais glorioso, e quase o único, prêmio do meu serviço.”

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Epígrafe

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Ao ser convidado pelo Professor Dr. José Manoel Jansen a prefaciar seu livro, O Pensar Diagnóstico: Medicina Baseada em Padrões, fui tomado de uma alegria ímpar, pois, entre tantos colegas ilustres e mais preparados, tal escolha só se justifica por nossa amizade, o que por demais me enaltece. Em contrapartida, preocupou-me a responsabilidade de ser capaz de avaliar, entender e expressar em poucas linhas o pensar e a experiência de um dos mais brilhantes mestres com que tive a sorte de conviver. Jansen, associando um rico conhecimento do raciocínio diagnóstico e uma longa e sólida prática do exercício deste saber, expõe as teorias do ensinoaprendizado de várias escolas mundiais, analisa-as criticamente e demonstra, com imensa sabedoria, sua experiência e seu olhar crítico e analítico. Ele discute como ensinar e como exercer os caminhos do diagnóstico e faz uma reflexão dos ganhos e dos cuidados com as aquisições tecnológicas, em especial as de informática. Também salienta a relação médico-paciente como essencial e o ver “com olhar de saber” e o ouvir, no sentido de conhecer, como métodos essenciais a uma prática clínica adequada e de sucesso. Jansen realça os excessos, em especial os da Medicina Defensiva, em que os exames desnecessários inviabilizam o sistema e sacrificam os pacientes.

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Com eloquência e clareza invulgar, faz uma contextualização do “aprendizado baseado em problemas” introduzido pela escola inglesa do Royal College na década de 1960 e de Medicina Baseada em Evidência criada pela Universidade McMaster, do Canadá. Salienta, ainda, a importância da definição correta do problema, da cuidadosa pesquisa e da interpretação da Literatura, destacando os ganhos das metanálises e da aplicação das evidências. Por fim, que elas não podem desmerecer a expertise e a “arte da Medicina”. O Professor Jansen faz um alerta veemente contra a fabricação de resultados e as interpretações predeterminadas destinadas a favorecimentos indevidos. Destaca o erro médico como inerente à prática da Medicina e que devemos combatê-lo com todas as armas legítimas – porém, afastá-lo completamente é impossível. O lema é ensinar onde estivermos, usando nossa ferramenta maior, as situações clínicas presenciais ou imaginárias, onde o problema é apresentado e vivenciado pelo graduando ou pós-graduando. A teoria deve emergir da prática e este é um pensamento universal. Desta maneira, sedimenta-se mais o saber e transforma-se informação em conhecimento, uma máquina que o

Prefácio

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mentada em evidências, mas, acima de tudo, em padrões que o conduziram a ser um dos maiores semiotas de nossos tempos. Prof. Dr. José Galvão-Alves Chefe da 18a Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Serviço de Clínica Médica. Professor Titular de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional Souza Marques, RJ. Professor Titular de Pós-Graduação em Gastroenterologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Professor Doutor Responsável pela Clínica Médica do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA), RJ. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina.

Professor Jansen evoca em suas considerações do Ensino Médico. Em seu “raciocínio diagnóstico”, Jansen enaltece o conhecimento como essencial e os padrões e suas variáveis, num mundo onde o tempo e o bem assistir ao paciente é o maior mestre. Tendo o diagnóstico como objetivo principal, Jansen faz uma passagem profunda pelos mecanismos de alcançá-lo, mas especialmente pelos percalços, pela humanidade, pelo saber ouvir, pelo bom relacionamento com o paciente e os familiares e pela comunicação verbal e extraverbal. Enfim, este é um livro em que o autor, com sua excepcional expertise, faz uma reflexão funda-

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O Prefácio do Professor José Galvão-Alves e o título do primeiro capítulo, que é “Introdução”, levaram à escolha do termo “Pré-texto” para as palavras iniciais do livro. Mas, ao mesmo tempo, isso significa um pretexto para expor as razões de sua escritura, de seu tema, de suas estratégias, dos seus intentos. É um privilégio do autor dispor de um espaço com tal finalidade. Assim, começo explicando que experiência prolongada, longas reflexões e conversas com colegas foram se juntando ao longo de décadas (quase 50 anos) para formar um corpo de concepções a respeito de como é “formado” o diagnóstico médico. A preocupação em ensinar e treinar os diversos caminhos dessa verdadeira aventura sempre esteve na primeira linha de minha atuação acadêmica. Na verdade, o livro é um mix coordenado de várias concepções, leituras, meditações e práticas exercidas ao longo dos anos. Estas foram apuradas, acabadas e atualizadas nos últimos tempos com a intenção desta publicação. Tais linhas poderiam corresponder ao fio de Ariadne no Labirinto rumo ao diagnóstico. No caso, não se trata de marcas para voltar, nem de “dicas” para retornar, mas sim de uma sinalização para avançar. Evidentemente, não é raro termos de voltar um pouco para rever dados e repensar,

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porém o fluxo normal é o avançar, o continuar a raciocinar: é a mistura de atividades mentais dedutivas com outras, que até lhe antecedem e são automáticas. Estas são chamadas de heurísticas. A estruturação editorial adotada reflete o fato de que o preparo do médico para o diagnóstico passa por diversos caminhos. Aliás, qualquer atividade humana processa-se dessa maneira: todas as áreas do conhecimento interessam, ficando apenas como delimitadores (ninguém pode tudo) os gostos, tendências, talentos e possibilidades individuais. Cada médico faz suas opções e escolhe suas especializações individuais, mas, para o médico que exerce atividade clínica, o diagnosticar está na linha de frente do seu fazer. Por isso, precisa aprender e aperfeiçoar continuamente esse ato. Por outro lado, acompanhar os caminhos do raciocínio no processo do diagnóstico é percorrer um trajeto em que o desconhecido ilumina uma aventura fascinante. Como diria um personagem de Agatha Christie: “É admirável! Admirável!” O mote do livro é construir uma “explicação do processo”. O encontro da Teoria dos Padrões foi um achado precioso. Antes, eu já tinha uma expressão que não me saía da cabeça: “Bode não, au-au”. A história dessa frase, que conto no Capítulo 2, passou-se com meu filho quando ele ti-

Pré-texto

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Magalhães, José Augusto Messias, José Henrique Aquino, Nilo do Vale e Eliete Bouskela. Meu prefacista, Professor Galvão, deve ser destacado como uma figura emblemática que serve de exemplo a todos envolvidos no progresso da profissão médica. Sempre dedicado ao ensino e à atividade clínica, fez um trabalho notável ao longo de sua atividade. Sua escolha para prefaciar este livro representa o reconhecimento de suas capacidades e o resultado de sua intensa atividade no meio médico. Como excelente exemplo de alta qualidade e de reconhecimento, trago-o à visão de meus leitores. Além de reconhecer suas palavras benevolentes por causa da amizade, muito me desvanecem suas considerações. Sempre dependi de um conforto familiar para trabalhar na área profissional e não foi diferente desta vez. Desse modo, volto a agradecer à minha esposa, Lisieux, e a meus filhos, Domingos, Ursula e Mariana. Acrescento, ainda, meus netos, Luca, Bruno, Manuela e Rafaela. A acolhida que tive na Editora Rubio foi, além de positiva, francamente entusiástica. José Raimundo Rubio e Fabio Rubio tudo fizeram para dar o apoio de que o livro necessitava. Por sua vez, Thiago Gregolin tornou possível o apuro editorial que se observa neste volume. Nessa convivência, percebi por que a Editora Rubio vem desempenhando papel tão importante no meio bibliográfico nacional. Temos de reconhecer e propalar tal realização. Por fim, o Professor Ruy Garcia Marques será visto toda a vida como grande apoiador da pesquisa e do ensino médico no Rio de Janeiro durante seus anos de direção da Faperj. Além de prover o desenvolvimento desses trabalhos, ele sempre se posicionou como alguém que participa, distingue o bom caminho e colabora do ponto de vista científico. Devo-lhe a devotada participação da Faperj na edição deste livro. José Manoel Jansen

nha 2 anos e nunca a esqueci até que os padrões apareceram e explicaram muita coisa de como se aprende – Medicina, inclusive. Aquele dia, em Petrópolis, pode ser considerado a data da fundação deste livro. Depois, vieram Piaget, Simon e todos os outros que me deram suporte ou inspiração. O fato de me dedicar especialmente à Pneumologia provocou a reação de um colega, advertindo-me para não cair no exclusivismo. Por causa disso, podei muitas linhas de desenvolvimento do texto. Meu crítico quase que me proibiu a utilização da palavra “ventilar” no sentido de discutir, alegando que também tinha a conotação pneumológica de “respirar”. Revendo o texto, descubro que ainda restou muito da Medicina Respiratória. Mas, ao final, parece que ficou bem assim, pois revela um tempero de coisa vivida sem o artificialismo da prosa asséptica. Tudo só ocorre pela conjunção de fatos favoráveis do meio externo – os conceitos da atualidade, as ansiedades da sociedade, a evolução em torno do tema. É uma verdadeira maratona até a edição do livro. Em minha formação médica, recebi influências muito benéficas que me levaram a condutas profissionais de constante interrogação sobre como diagnosticar. Destaco Aloysio de Paula, Luiz Feijó, Hélio de Castro Lobo, Antonio Rebelo Filho, Fernando Bevilacqua, Fernão da Costa Pinto e Virgílio Pinho da Cruz. Com eles, aprendi, inclusive, a grande importância de patrocinar discussões de casos para o aperfeiçoamento de alunos e médicos. Ao longo dos anos, também fui observando e admirando o desempenho diagnóstico de muitos colegas. Aqui, nomeio especialmente, Edino Jurado, Benedito Cabral, Sion Divan, Hélio Romaldini e Ivan Moreira. Meus revisores informais, amigos muito próximos, leram e opinaram sobre diversas partes do livro. Assim, devem aqui receber meus mais sinceros agradecimentos Eddy Bensoussan, Gerson

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Parte I O Diagnóstico Médico 1 Introdução ao Tema do Diagnóstico

Médico.................................................................. 3

A Importância dos Padrões na Formação do Pensamento Humano e no Raciocínio Diagnóstico.......................33

Uma Teoria Geral da Construção do Diagnóstico Médico.......................................61

10 Doenças Que nos Fazem “Comer Mosca”............................................................. 139

11 Doenças Que Vão e Voltam..................... 141 12 Cada Tempo, Sua Sentença...................... 145 13 Doenças da Modernidade........................ 149 14 A Força da Imagem..................................... 155 15 Epônimos (Para Não Dizer Que Não Falei de Flores).................................... 159

Parte II Temas Correlatos 4 A Queixa e o Sintoma. O Encontro

de Duas Linguagens. Entre as Duas Há Mais do Que Nossa Vã Filosofia...... 103

Como Médico e Paciente se Encontram...................................................... 113

Fator Individual do Médico no Diagnóstico.................................................... 119

7 Parcimônia Versus Abundância.............. 123 8 A Doença e a Pré-Doença........................ 127 9 Doenças Grandes Imitadoras.................. 131

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16 Doenças Sistêmicas..................................... 165 17 Diagnóstico Difuso...................................... 171 18 Vasculites......................................................... 175 19 Infecções Agudíssimas............................... 179 20 Doenças Raras............................................... 181 21 O Louco Barão é o Modelo de Curiosos e Esdrúxulos Pacientes – Münchausen e Outras Simulações........ 185

22 Uma Síndrome Comum: “Uma Virose”.............................................................. 189

Sumário

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Companhia Mais Presente do Que Reconhecida.................................................. 193

24 Sudorese Noturna....................................... 197 25 Nós e os Animais......................................... 201 26 Doenças com Data Certa.......................... 205 27 Tatuagem........................................................ 207 28 Medicina de Viagens.................................. 211 29 Heurística – os Mecanismos da Criatividade.................................................... 215

45 Síntese.............................................................. 295 46 A Morte nos Espreita, Traiçoeira. Que o Diga Ivan Ilitch........... 297

47 O Desafio da Continuidade..................... 301 48 Disautonomia. Um Conceito em Expansão......................................................... 303

49 O Idoso É Diferente?................................... 309 50 Generalista Versus Especialista?............. 311 51 APUDomas. Um Mistério Cada Vez Mais Revelado. E um Termo Importante que, Hoje, Comanda o Tema: Tumores Neuroendócrinos.......... 315

30 Complexidade – o Futuro Está

Chegando....................................................... 221

31 Conferências – Agora e Sempre............. 229 32 Sensibilidade, Especificidade e Outras Avaliações........................................ 231

33 O Que É Normal? O Que É

Anormal? Quanto É Anormal?................ 237

34 To Bayes or Not to Bayes? Eis a

Questão........................................................... 243

35 Lei da Série..................................................... 247 36 Estatística Kappa e Sua Grande Ajuda................................................................. 249

37 Moda em Medicina: Nada Mais

do Que uma Extensão da Natureza Humana........................................................... 251

38 O Achado Casual.......................................... 265 39 Terapêutica de Prova.................................. 269 40 Um Detalhe sobre o Ato de Reconhecer..................................................... 273

41 A Agenda Escondida.................................. 275 42 Experiência Pessoal..................................... 279 43 Ciência – 400 Anos...................................... 283 44 Técnica de Contrastes................................ 293

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52 Linfonodos: de Prontidão em Todo Lugar. Função Local. Função Geral........ 327

53 Iatrogenia – A Contradição da Essência........................................................... 335

54 Educação Continuada................................ 341 55 Todos os Meios Para o Diagnóstico ou Diagnóstico a Todo Custo.................. 345

56 Fazer o Paciente Contar............................. 347 57 Do Outro Lado.............................................. 349 58 Sísifo.................................................................. 351 59 Um Ponto, Dois Pontos, Três Pontos. Análise de Notação Gráfica e sua Relação com o Diagnóstico Médico..... 353

60 Clipe de Papel – uma Metáfora e Outras Considerações................................ 355

61 Associações de Pacientes......................... 357

Em que Posso Expandir ou Complementar este Livro?....................... 359

Bibliografia Geral......................................... 361

Índice................................................................ 371

23 Insuficiência Suprarrenal, uma

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Parte I

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O Diagnóstico Médico

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caminhos traz grandes contribuições ao efetivo desempenho desse ato. Assim, conhecer um pouco das complexas engrenagens que embasam e conduzem à essência da prática de lidar com os pacientes é, certamente, um auxílio importante.

a vida clínica cotidiana, não parecem ter maior importância considerações sobre os mecanismos mentais e práticos envolvidos no diagnóstico médico, com suas correlações e encadeamentos. No entanto, refletir sobre esses

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Introdução ao Tema do Diagnóstico Médico

A medicina moderna e suas peculiaridades Inicialmente, para expressar logo o ponto crucial de nossa profissão no início do século XXI, consideremos como verdade inconteste que a Medicina é cada vez mais complexa e poderosa, não só em termos de tratamento, mas também no campo das possibilidades diagnósticas. E isso é a expressão de uma dupla verdade. Por um lado, mostra que o aprofundamento do conhecimento médico é muito significativo no sentido de desvendar as causas e os mecanismos das doenças, dando acesso a diagnósticos mais precisos e a tratamentos mais efetivos, sendo a faceta mais positiva da verdade. Por outro lado, revela que esses avanços dependem de alta tecnologia, o que encarece a prática, tornando-a de difícil generalização (“universalização”, como dizem os gestores da saúde), o que leva a terríveis dilemas sociais de oportunidades e exclusões. O progresso alcançado nos exames diagnósticos é de tal ordem e com tão grande aplicabilidade que, hoje em dia, os médicos não saberiam atuar sem sua utilização. Que seria do clínico moderno sem a tomografia computadorizada, sem a ultrassonografia e sem a ecocardiografia? Somente

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a radiografia simples e o eletrocardiograma já não bastam. Também é preciso considerar que esse acentuado progresso diagnóstico tem alterado a maneira de realizar o procedimento médico, em especial modificando a conduta clínica. Certamente, o médico moderno utiliza menos tempo em procedimentos do exame físico e se vale precocemente de exames chamados “tecnológicos”, em busca de diagnósticos mais rápidos, mais precisos, mais diretos e menos invasivos do que as cirurgias exploradoras. Ao lado de todo esse avanço, reconhecemos, um pouco paradoxalmente, que o homem permanece o mesmo na essência de seus mecanismos mentais. Se tudo se revela “dinâmico”, nos dias de hoje, devemos perceber que, se os atos humanos se atropelam, só vão resultar em desastres, sem nenhuma incorporação de saber decorrente da vivência. Atualmente as pessoas necessitam de tempo suficiente (às vezes pequenos intervalos, às vezes períodos maiores) para “descansar”, porém não é somente para relaxar que esses momentos servem. É nos períodos de “desligamento” que a mente humana realiza importantes procedimentos que redundam na incorporação de conhecimentos recentemente adquiridos, na memória de lon-

CAPÍTULO 1

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go prazo, consolidando a aprendizagem. O sono também teria essa finalidade, entre outras. A vida moderna, com a intensa solicitação para inúmeras tarefas, muitas vezes simultâneas – as chamadas multifunções –, pode impedir esses períodos de far niente, com a consequente influência negativa sobre a capacidade de aprender. A seguir, procuramos reunir, em três grandes grupos, os principais avanços recentes em termos de métodos diagnósticos, sem prejuízo de outros exames que possam ser acrescentados: ■■ Métodos de imagem. ■■ Métodos de biologia molecular, incluindo aqueles vinculados à tecnologia de DNA. ■■ Exames anatomopatológicos, com todo o arsenal da imuno-histoquímica. Junto a todo esse progresso, que implica grande parafernália tecnológica, como já assinalado, vem o problema dos custos. É bem verdade que, com o tempo, a concorrência dos fabricantes, o aperfeiçoamento das linhas de montagem e o abrandamento do apelo da novidade, a tendência é que, em longo prazo, o preço dos exames complementares modernos venha a se reduzir, em maior ou menor grau. A utilização em escala, com a propagação do exame e seu uso mais amplo, é um fator que pode diminuir os custos finais em médio prazo. No entanto, o fato inconteste é que a Medicina moderna é onerosa e incomparavelmente mais cara do que aquela praticada até poucas décadas atrás. Porém, em cada era a Medicina sempre utilizou a tecnologia do seu tempo. Na época que se seguiu a Laënnec, o estetoscópio era a mais avançada tecnologia. Nesse sentido, nas primeiras décadas do século XX, o invento de Röntgen popularizou-se como o grande avanço tecnológico que possibilitava “ver” o interior do corpo, e o auxílio diagnóstico à simples semiologia desarmada foi excepcional, talvez maior do que o propiciado pela tomografia computadorizada em tempos recentes. A introdução da tecnologia do eletrocardiograma foi uma revolução na Cardiologia, que, até então, só contava com a análise de bulhas, sopros e outros detalhes relativamente imprecisos da ausculta. Todas as especialidades têm o que contar sobre a utilização de tecnologias em cada etapa de seu desenvolvimento.

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Então, os exames sofisticados dos dias correntes não podem ser demonizados como o fazem alguns. Precisam ser bem estudados para ter sua aplicação correta; precisam ser barateados, isso sim; precisam ser oferecidos aos pacientes que deles necessitem. A Tecnologia aplicada à Medicina deve ser encarada como faca de único gume, que se utiliza com segurança, na certeza de usufruir um upgrade da mais alta utilidade e confiança. A complexa rede de exames e a possibilidade de análise biológica dos dias atuais, além da função diagnóstica, têm possibilitado também o aprofundamento do conhecimento sobre as doenças e seus mecanismos. Como fruto, o avanço da Medicina tem ocorrido de modo exponencial. Mais conhecimento, melhor aplicação, mais benefícios para os pacientes, melhor diagnóstico e melhor tratamento. Já que vamos focar o tema deste livro no diagnóstico clínico, façamos algumas outras considerações, estendendo a discussão sobre como a Tecnologia moderna influi no processo diagnóstico: ■■ O acesso às diversas estruturas do organismo é muito mais amplo. Na maioria das vezes, realiza-se com extrema facilidade. Os exemplos são os chamados métodos de imagem, e o maior exemplo comparativo dos dias atuais com um passado relativamente recente é o abdome agudo. Nos anos 1970, por exemplo, as técnicas radiográficas pouco ajudavam, o alcance clínico era muito limitado, as incertezas eram muitas e a laparotomia exploradora tinha que ser praticada muitas vezes. Soa mesmo ridícula, aos olhos de hoje, tamanha agressividade frente à simplicidade da exploração do abdome e do retroperitônio com os recursos modernos. Atualmente, a ultrassonografia, a tomografia computadorizada (e a laparoscopia), aliadas a vários outros métodos, facilitam extraordinariamente o diagnóstico e o fazem frequentemente, o que possibilita pronta e eficaz terapêutica. ■■ O exemplo citado anteriormente ilustra a afirmação de que a exploração diagnóstica é, hoje em dia, muito menos cruenta. As possibilidades de avaliação são muito maiores, mais rápidas e precisas, com menos agressão e muito melhor resultado.

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■■ A possibilidade de visualização e de coleta de material para exame por meio da endoscopia não é um progresso tão recente, mas tem sido, na atualidade, muito aperfeiçoado e estendido. No fundo, o que se procura é acesso feito com facilidade e com o mínimo de agressão. São usados orifícios naturais e vias anatômicas ou, então, o mínimo de invasão possível, com pequenas incisões. Os resultados semiológicos das endoscopias são flagrantemente positivos. ■■ Os chamados exames tecnológicos possibilitam, muitas vezes, “ir direto ao assunto”. Essa filosofia de partir diretamente para utilizar recursos que podem resolver prontamente o diagnóstico é muito salutar, desde que se respeitem princípios éticos e de bom senso, visto que é possível pular etapas que só retardariam a finalidade diagnóstica. ■■ O acesso a diversos processos patológicos é possível com exames decorrentes de coleta de amostras biológicas – infecção, inflamação, necrose, neoplasia, degeneração, desvio metabólico e obstrução. ■■ Muitas doenças específicas têm diagnósticos simples e lineares por meio de exames típicos ou da combinação de alguns deles. ■■ A exploração detalhada de muitas situações patológicas é perfeitamente possível, esclarecendo diagnósticos, condições de evolução e avaliação de gravidade. ■■ Uma questão frequentemente levantada é sobre a necessidade ou não de realizar “muitos exames”. A resposta é: os exames a serem realizados são os necessários ao esclarecimento diagnóstico. Não se trata de resposta genérica e descompromissada. É simplesmente o que for necessário! Nem mais nem menos. Isso significa também fugir dos exames extensivos e desnecessários, muitas vezes incutidos pela Medicina americana, preocupada com os processos judiciais que levaram à cultura das coberturas de seguros profissionais e aos exames sem necessidade. O progresso e a disseminação de seus produtos diminuíram, em linhas genéricas, os preços de morar, informar-se, comunicar-se, locomover-se e

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alimentar-se. No entanto, é sempre mais caro tratar-se. Introduzir tecnologia em qualquer área resulta, em médio e longo prazo, no barateamento da produção e na diminuição dos preços ao consumidor, junto com o aumento da qualidade. Isso acontece com alimentos, automóveis, televisores, telefones celulares, estradas, brinquedos, computadores e câmeras fotográficas, mas não com as várias modalidades de diagnóstico e tratamento. E quem lidera nesse terreno são os medicamentos – cada vez mais potentes e adequados, porém incrivelmente caros, o que cria problemas enormes à possibilidade de alcance a eles por parte de todos que deles necessitam. Tal fato também ocorre com equipamentos de diagnóstico, suporte e tratamento.

A Medicina e a Revolução da Informática O fenômeno mais característico da modernidade é a revolução da Informática. Qualquer tecnologia influi no modo de atuação, conduta e pensamento humanos. O comportamento humano foi muito mais afetado pela Tecnologia Computacional do que por qualquer outra, em toda a História. Segundo Adam Gazzaley, “a interatividade sem tréguas é uma das maiores mudanças da história do meio ambiente humano”. Essas influências não são apenas referentes à quantidade da informação, mas também implicam mudanças qualitativas. A Informática tem mudado a maneira como os homens e, especificamente, os médicos realizam suas tarefas. Muitos estudos comprovam que há alterações até na estrutura abstrata das representações dos fatos clínicos. Isso pode ser um ganho importante quando se considera que a forma da representação do conhecimento (p. ex., a representação gráfica, incluindo fotos e filmes veiculados por meios eletrônicos) melhora sua incorporação, o raciocínio em torno dele e sua aplicabilidade. É, no entanto, e concordando para o reconhecimento de sua importância, a comprovação de que a configuração externa pode melhorar a representação interna e sua compreensão. Portanto, a possibilidade computacional de exposição de gráficos, esquemas, diagramas, fotos e filmes de fatos clínicos é algo que deve ser explorado e aproveitado.

Introdução ao Tema do Diagnóstico Médico

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várias condicionantes, como experiência, estudo, treino, pesquisa, discussão e raciocínio. Na extensão do processo de conhecimento, Donald Park acrescenta múltiplos componentes que são explicitados como mapa de tipologia do conhecimento, expresso na Figura 1.10. Embora o gráfico seja autoexplicativo, gostaríamos de destacar o conhecimento explícito (o que pode ser facilmente expresso e transmitido, oferecendo explicações por palavras, discurso, argumentos, gráficos e expressões matemáticas e comportando a feitura de livros, artigos e manuais) e o conhecimento implícito ou tácito (envolvendo fatores subconscientes, difíceis de exprimir, constituídos de saberes múltiplos que se manisfestam pelos mecanismos da Heurística, como intuições, insights e ações automáticas inconscientes).

Figura 1.10 Mapa de tipologia do conhecimento Fonte: adaptada de Clark, 2004.

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O conhecimento “trabalhado” significa que não basta acumulá-lo. O caminho para a sabedoria passa pelo longo trabalho do pensamento sobre o conhecimento. Isso é feito pela internalização, externalização, combinação e socialização. A Tabela 1.2 mostra os mecanismos dos quatro atos citados anteriormente como frutos da interação de conhecimentos explícitos e tácitos, a fim de transformá-los em “trabalhados”, segundo Nonaka e Takeuchi, citados por Donald Clark. Entenda-se por socialização a troca de experiências para produzir mais conhecimento tácito; engloba atos como compartilhamento de fazeres e técnicas, imitações e prática conjunta. Internalização (do conhecimento explícito para o tácito) significa aprender fazendo, e o ato mais característico é a construção de esquemas, gráficos ou diagramas

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a partir de conhecimento explícito. A externalização utiliza vários artifícios para explicitar conhecimento internalizado, como metáforas, analogias, hipóteses, modelos e conceitos concretizantes. Por fim, a combinação procura criar sistemas por intermédio da troca e do aperfeiçoamento de conhecimentos explícitos, como congressos, simpósios, encontros e discussões. Contrariando certa expectativa de crescimento linear da expertise diagnóstica, à medida que um aluno acumula conhecimento, transformando-se em treinando e, na sequência, em recém-formado, a curva de expertise segue mais ou menos o esquema expresso na Figura 1.11. Se o eixo de Y representa a expertise (desempenho médico), há um conhecimento lento dessa expertise na fase inicial de treinando (interno) até que deslancha, a partir de certo ponto, quando passa ao crescimento exponencial. Isso ocorre porque uma gran-

de quantidade de conhecimento recém-adquirido pelo treinando ainda está em fase de incorporação e necessita de organização adequada para cumprir seu papel no desempenho clínico. Provavelmente, há necessidade da criação de uma verdadeira rede cognitiva que possibilite a recuperação adequada do conhecimento e sua integração nos mecanismos já existentes do raciocínio diagnóstico. A partir de sua perfeita organização e integração na arquitetura do pensamento, os conhecimentos passam a alavancar o desempenho, que vem a ser feito cada vez de modo mais adequado.

Metacognição – Maestro do aprendizado e da prática médica Um conceito, desenvolvido a partir dos anos 1970, e que nos leva ao amplo campo do con-

Tabela 1.2 As quatro maneiras de transformar o conhecimento em “trabalhado”, a partir das conexões dos conhecimentos explícitos e tácitos

Para o conhecimento tácito

Para o conhecimento explícito

A partir do conhecimento tácito

Socialização

Externalização

A partir do conhecimento explícito

Internalização

Combinação

Fonte: adaptada de Nokada & Takeuchi, apud Clark, 2004.

Figura 1.11 Desenvolvimento da expertise médica Fonte: adaptada de Patel et al., 2005.

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Introdução ao Tema do Diagnóstico Médico

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trole do aprendizado e sua utilização prática, é o da metacognição. Esse termo, introduzido por John Flavell em 1976, engloba todas as habilidades mentais que controlam, planejam e avaliam os próprios pensamentos e também os não próprios. Estão incluídos aí atos como autorreflexão, criação de metas e estratégias e solução de problemas. Também pensamento sobre o pensamento e sobre a sensibilidade. Reflexão, autoavaliação, redirecionamento, antecipação, regulação e revisão, todos são, também, tipicamente metacognitivos. Em palavras sumarizantes, metacognição é a regulação da mente. Evidentemente, é

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uma ação ultracomplexa e de suma importância. É considerada hoje o grande foco a ser desenvolvido e a base do controle da expertise médica. Deve ser preocupação fundamental no processo de educação médica e da prática. Cada um deve aprender como realizar seus controles no desenvolvimento do conhecimento e da ação médica. E isso vale para toda a vida. A intuição (relacionada à Heurística) é outro participante da ação médica relacionada ao diagnóstico. Só mais recentemente tem sido ela reconhecida e devidamente valorizada – a partir dos anos 1990.

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Parte II

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Temas Correlatos

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par-se e até aventurar-se a ampliar alguns desses tópicos, apenas primariamente desenvolvidos neste livro. Outros temas correlatos apresentados são mais simples ou perfunctórios. Têm a intenção de apresentar na mesa assuntos gerais que também podem contribuir. Por fim, há outros que pareceriam desfocados àqueles leitores menos atentos ou mais críticos. Porém, vale ressaltar que todos os temas têm conexão com o amplo embasamento de que o médico necessita no seu exercício de raciocínio diagnóstico. Alguns parecerão bastante óbvios em uma obra como esta, enquanto outros soarão como coisas distanciadas. Entretanto, mesmo estes últimos, em uma observação mais aprofundada e benévola, serão percebidos como achegas que contribuem na discussão de pontos básicos no assunto deste livro. E, assim mesmo, ao final de tudo, cada tema continua em aberto, podendo ser complementado pelo leitor com seus pensamentos, suas preocupações, questionamentos e experiências. Deixamos essa via a ser complementada. Muitos dos Temas Correlatos não foram discutidos no núcleo do livro (os três primeiros capítulos) porque seu desenvolvimento poderia desviar o caminho do pensamento e interferir no andamento do discurso. Assim, preferimos tratar desses assuntos separadamente e, talvez, desenvolvê-los um pouco mais do que poderíamos fazê-lo se estivessem incluídos na primeira parte. Evidentemente, a escolha desses temas foi individual, e cada um que se dedicasse a nomear uma lista faria obra diferente. Assim, podemos invocar o entusiasmo do leitor em prolongar esta parte do livro. Seria esta, então, uma indicação de que o livro é uma “obra inacabada”, em que o leitor é convidado a postar-se como coautor.

m tema não se esgota em um ensaio. Um discurso sempre suscita desdobramentos, além de temas anexos. Assim, cada ponto pode ser estendido e explicitado. Vários itens específicos podem ser mais bem conceituados. A amplidão de pensamentos abre-se frente ao tópico recém-abordado. É assim também com este livro. Foi preciso encerrar a exposição do tema central – diagnóstico – na primeira parte. Não era possível estender indefinidamente o texto. As páginas que foram consumidas para expor os argumentos centrais já pareciam bastante prolongadas. O continente ficou bastante expandido para acolher a teoria dos padrões e o esquema do processo diagnóstico. No entanto, muitas outras considerações precisavam ser feitas, ao menos como complemento. Nesse sentido, foi preciso criar esta segunda parte do livro para abordar temas absolutamente necessários como extensão ou explicação. Esses temas poderão parecer soltos e isentos de conexão entre si. É verdade. Mas têm correlação com o tema central: diagnóstico. O que os une é esse foco. Alguns serão úteis na sustentação de setores da argumentação da primeira parte do livro. Outros serão ampliações em relação a alguns tópicos. Por fim, haverá aqueles que levantam aspectos curiosos ou são ilações. Alguns desses temas correlatos referem-se a verdadeiras áreas específicas de conhecimento, constituindo autênticas ciências ou campos filosóficos. São exemplos: Heurística e Teoria da Complexidade. Nós, aqui, nestes escritos, apenas esboçamos alguns conhecimentos superficiais e genéricos sobre esses assuntos, com a única finalidade de colocar em campo pensamentos que são úteis na bagagem do médico, a fim de melhor servir à arte-ciência do diagnóstico e do tratamento. Com essas discussões, esperamos levantar no leitor o entusiasmo para melhor equi-

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A Queixa e o Sintoma. O Encontro de Duas Linguagens. Entre as Duas Há Mais do Que Nossa Vã Filosofia

O ato mais importante da Medicina Clínica é o encontro do médico com seu paciente. Na maioria das vezes, este acontece em dois planos: o primeiro, da Medicina Narrativa; é o paciente exprimindo suas queixas, e o médico tentando entendê-las; o segundo, a percepção do médico além das palavras – a linguagem não expressa verbalmente obriga-o a observar vários componentes, como a maneira de dizer, pequenos gestos, a inquietação possível, o modo de se comportar, certas reticências, interjeições várias, repetições, acentuação de fatos, postura, tom de voz, mãos e olhos, atitude corporal, expressões faciais, além de imprecisão, desvios voluntários (pacientes que não falam de alcoolismo e tabagismo), preciosismo, autodiagnóstico, generalizações, seleções, estresse ao relatar etc. A transposição das alterações percebidas pelo paciente em relação à sua doença até a compreensão do médico é o resultado desse encontro. É então que se molda e se constrói o quadro clínico, a percepção dos padrões e a geração de todo o processo mental que redunda no diagnóstico. Se esse contato não for realizado de maneira satisfatória, o ato clínico não será completo. Queixa e sintoma não são, certamente, a mesma coisa. Eles são duas vertentes que se relacio-

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nam no momento do encontro paciente-médico. A primeira (a da queixa), como consequência do processo patológico que se desenvolve no doente até fazê-lo expressar o que percebe de anormal. E a segunda (a do sintoma), quando o médico tenta traduzir essa queixa em um sintoma, que tem como finalidade nortear o processo de diagnóstico. É esse momento especial de tradução que procuraremos discutir neste capítulo. Deve se processar um verdadeiro mecanismo de transposição entre as linguagens da queixa e do sintoma. Quando o médico define um sintoma: ■■ Escolhe um padrão que deve procurar qualificar. ■■ Entra no caminho de selecionar hipóteses e restringir o diagnóstico diferencial, com a finalidade de chegar a um diagnóstico. Como será visto, esse exercício é extremamente difícil – atribuir certa categoria sintomática ao que o doente relata. O paciente expressa a queixa, e o médico constrói o sintoma. Pode haver múltiplas variações em torno da queixa, por parte do paciente; e do sintoma, por parte do médico. O sintoma é um “constructo” e, como tal, uma formação intelectual. Depende de múltiplas variá-

CAPÍTULO 4

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veis interpretativas e reconhecedoras (de padrões) por parte do facultativo, como: sua formação, sua experiência, seu acervo, seus scripts, seu psiquismo, sua parte na relação médico-paciente. Cada sintoma é um campo cognitivo diferente. Não se pode entender e explorar da mesma maneira dor, febre, dispneia, edema, diarreia e paralisia. Cada um requer entendimentos diferentes. Portanto, as maneiras de comunicação com o paciente serão diversas em cada circunstância. Cada sintoma tem sua própria gramática (qualidade, intensidade, relações, impacto). Nesse ponto de vista, cada sintoma pode ser considerado uma variável, no sentido matemático. Há até a tentativa de medir diversas queixas com escalas a que o paciente atribui o fator intensidade do que sente. Como é fácil constatar na prática, a conexão entre o que o paciente relata e o que o médico interpreta nem sempre é linear e automática. Estamos diante de duas linguagens, cada uma expressa de maneira diferente, porém ambas devem se acoplar no sentido da compreensão. Toda prática médica se desenrola com a finalidade de exercitar, aprender e aperfeiçoar essa atividade de tradução. A mudança de termos não é uma simples mudança de termos; é a identificação de um fato clínico com tudo de significativo que há nesse ato. Antes de discutirmos o processo de formação das queixas, seguem alguns exemplos que são de difícil apreensão, no sentido de seu significado: ■■ Cabeça oca.

■■ Ideia ruim.

■■ Vazio dentro do corpo.

■■ Sensação de morte iminente.

■■ Espinhela caída.

■■ Falar com a boca apertada (microstomia).

■■ Engulho (náusea?).

■■ Repuxar a perna.

■■ Febre interna.

■■ Menstruação que para.

■■ Tremor por dentro.

■■ Fezes ocas.

■■ Pinicar (dor, ou prurido ou parestesia?)

■■ Frio na cabeça.

■■ Tórax apertado.

■■ Estalido na cabeça.

■■ Dilaceramento do abdome.

■■ “Uma coisa que empurra na axila”.

■■ Dor no membro fantasma.

■■ Não conseguir sentar-se.

■■ Não completar a respiração.

■■ Cabeça cheia.

■■ Baixar a crista.

■■ Sensação de estar sempre com meias.

■■ Motor que bate pino.

■■ Suor pegajoso.

■■ Mão que aperta a perna.

■■ E a frequentíssima queixa de “passar mal”, às vezes expressa como “indisposição”, “des-

■■ Quentura.

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■■ Abafamento. ■■ Tremor no mocotó. ■■ Borbulhar (em algum lugar). ■■ Algo se mexendo (em algum lugar). ■■ Tosse que não se completa. ■■ Sensação de certa parte do corpo estar cheia. ■■ Bicho que corre embaixo da pele. ■■ Dificuldade de fazer respirações fortes. ■■ Ar preso. ■■ Capacete na cabeça. ■■ “Fundum” na barriga. ■■ Peso nas pernas. ■■ Gastura (pirose?). ■■ Veia do pescoço dilatada (sem dilatação da jugular). ■■ Leseira. ■■ “Coisa que corta atrás do olho”. ■■ Ar prendendo, tanto o que entra quanto o que sai. ■■ Cheiros os mais estranhos. ■■ Bichos que andam no olho (escotomas?) ■■ Bichos que andam no corpo. ■■ Bichos que andam sob a pele. ■■ Lembrar que várias sensações e queixas são englobadas sob o rótulo de parestesias. ■■ Indigestão. ■■ Desconforto articular.

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falecimento” ou “agonia”. Isso varia de febre a hipotensão arterial de várias intensidades, vertigem, obnubilação, hipertensão arterial, hipoglicemia etc. A procura do entendimento da queixa, até a transposição para o sintoma, pode ser penosa. O fundamental é puxar conversa, pedir para explicar a queixa e comparar. Às vezes, é muito difícil. Às vezes, é um problema cultural ou tem base regional (diferenças de termos entre as regiões do país). O médico tem de procurar a “verdade” do paciente. É fundamental entender o que ele está transmitindo. O paciente está contando a história da doença, está traduzindo o que sente, em sua linguagem. Há um caso célebre de um médico recém-formado que foi atender um paciente e lhe pediu, por causa do tempo exíguo, que se restringisse às “queixas relevantes”. Ora, isso não pode ser feito. Quem vai atribuir relevância às queixas do paciente é o médico, no desenrolar do raciocínio diagnóstico. Ocorre, às vezes, que um pequeno detalhe ou uma referência do paciente feita sem ênfase pode ser a pedra de toque do esclarecimento do caso. No entanto, se for dada ao paciente a decisão de escolher o que é importante, serão apontadas as queixas que mais o incomodam e não “as mais importantes”. É lógico que as queixas que mais incomodam o paciente são muito importantes, no sentido de que precisam ser amainadas ou curadas. Porém, com a finalidade diagnóstica, frequentemente são outras as que “decidem o lance”. Essas palavras não podem ser entendidas como diretriz para desprezar as queixas do paciente. O que ele diz é muitíssimo relevante e deve sempre ser levado em consideração. Precisa, apenas, passar pelo crivo do preparo médico. E é aqui que devemos comentar a queixa principal (QP). Toda anamnese começa com a pergunta ao paciente sobre o que mais lhe incomoda. Sua importância prende-se ao fato de ser o incômodo que foi escolhido pelo paciente para ser destacado do conjunto de suas queixas. Nesse momento, estamos sob controle absoluto do paciente. Na maioria das vezes, a QP é orientadora e é seguro tê-la como guia. Às vezes, porém, é desencaminhadora e, com raros pacientes fantasiosos, pode

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mostrar-se enlouquecedora. Fatores conscientes ou inconscientes podem influenciar. As queixas do paciente, na sua totalidade, e concatenadas, constituem a história da doença atual (HDA), e esta pode ser encarada como uma pintura – pode corresponder a várias escolas, vários estilos, com suas próprias características. O relato do doente será composto por muitos fatores, por exemplo: seu conhecimento a respeito da doença de que julga ser portador, sua vivência anterior, sua cultura, seu meio ambiente. Para ser um bom médico, é preciso, entre outras coisas, ser grande coletor de HDA, porque é a partir disso que vem a hora do refinamento, do trabalho de transformar as queixas em sintomas e construir toda a trama que deve redundar no diagnóstico. É um processo aparentemente simples a coleta da HDA do paciente e o relato escrito, oral ou apenas mental (para si próprio), por parte do médico. O refinamento das possibilidades diagnósticas de um noviço vai se ampliando à medida que ele for se dedicando à tarefa de conversar com os pacientes e de lhes extrair informações medicamente relevantes. Começando nos primeiros dias da fase clínica do curso de Medicina, o aluno é exposto e incentivado a “coletar história”, mas raramente é amparado de perto neste mister e, muito menos, orientado de modo realmente eficaz. Se existe algum tipo de discussão sobre a história coletada, raramente essa ação é dirigidora ou estruturante ou criticamente proveitosa. E, no entanto, é esse um momento crucial na formação do estudante que será médico. Assim devem ser adquiridos hábitos e habilidades para toda a vida. A transposição das queixas do paciente em um relato médico é como um trabalho de repórter e implica alto e sofisticado trabalho de cooptação de dois campos de significado (o das queixas e dos sintomas). Não é um simples e direto relato, como também não o são as reportagens no campo jornalístico. Alto grau de julgamento e seleção são requeridos nesse verdadeiro ato interpretativo. Nessa relação queixa/sintoma, cabe ao médico descobrir os “equivalentes”. Juntar o paciente e sua “língua” ao conhecimento formal da Medicina

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A Queixa e o Sintoma. O Encontro de Duas Linguagens. Entre as Duas Há Mais do Que Nossa Vã Filosofia

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A Doença e a Pré-Doença

Deve o médico refletir sobre as condições que levam ao estabelecimento de uma doença. Isso é fundamental no entendimento não só de problemas como causalidade e coparticipação, mas também com relação a diagnóstico precoce, condições de diagnóstico, prognóstico e ações terapêuticas, preventivas e de reabilitação. Um modelo muito interessante para a compreensão desses conceitos é o de Clark e Leavell, entre nós apresentado e comentado por Antonio Augusto Quadra, que aponta o conceito de história natural das doenças com o desenvolvimento dos termos período pré-patogênico e período patogênico (Figura 8.1), além de destacar o horizonte clínico como delimitador do aparecimento do quadro médico da doença. Definir a não doença é imaginar um estado de equilíbrio do ser humano com o meio ambiente e consigo próprio. Muito mais do que o simples entendimento mecanicista da balança, equilíbrio significa a interação dinâmica (lembrar a complexidade do organismo humano) de vários mecanismos de regulação e autorregulação, frente a agentes que influenciam no sentido da desestruturação e da desregulamentação. A eventual incapacidade dos mecanismos de regulação possibilita o ponto limite de desequilíbrio que está diretamente vincu-

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lado ao conceito de doença ou início do período patogênico. Portanto, como decorrência, doença significa perturbação do estado de equilíbrio. De acordo com Clark e Leavell, o período pré-patogênico é o que precede a doença, mas já contém os componentes que podem promovê-la, dependendo da ocorrência posterior do desequilíbrio. Os componentes pré-patogênicos estão expressos nas Figuras 8.1 e 8.2 e são muito conhecidos do médico, sendo necessário apenas sublinhá-los para propiciar o desenvolvimento de alguns comentários. Não só o agente da doença (parasitos, agressões, acúmulo de substâncias, desvios metabólicos, alterações celulares, deficiências) é importante, como também condições do organismo humano e do meio ambiente. Por isso o conceito básico de que doença não é apenas o agente agindo. É um mosaico de propriedades da tríade agente/terreno individual/meio ambiente. Para engendrar a doença, existe uma causa, o agente, porém a interação dos três componentes da Figura 8.2 é necessária e fundamental. Quando dizemos o agente, nem sempre estamos nos exprimindo no singular. O maior exemplo é a arteriosclerose, na qual substâncias e processos complexos estão presentes em grande número.

CAPÍTULO 8

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Figura 8.1 Períodos de pré-patogênese e patogênese da história natural Fonte: adaptada de Leavell & Clark, apud Quadra, 1983.

Figura 8.2 Os três componentes que engendram a doença

Embora o agente seja fundamental em provocar o desequilíbrio, o concurso do meio ambiente e das condições prévias do organismo humano é fundamental na arquitetura da doença. Apenas quando essa tríade apresenta condições unívocas e, portanto, ativas no mesmo sentido, é ultrapassada a barreira entre o período pré-patogênico e o patogênico. No período pré-patogênico, a doença é apenas potencial. Não nos esqueçamos de citar e diferenciar fatores causais, desencadeadores, facilitadores e coparticipantes. Na era da Genômica, podemos perfeitamente entender o potencial individual de desenvolver certas doenças. Mas não é apenas o determinismo

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genético propiciado por um gene que pode desenvolver alguma doença. Também qualidades genéticas outras que propiciam o acolhimento ou a rejeição de um agente agressor. Isso clareia de maneira conspícua o fator individual de expressão das doenças. Aqui, a Epigenética, ciência ainda recente, nos ajuda a entender que existem mecanismos (epigenéticos) que, sem alterar a constituição física do DNA, propicia, impede ou altera sua expressão. Assim, podemos entender perfeitamente o problema dos fenótipos das doenças, tão valorizado nos dias atuais. A expressão clínica multifacetada das doenças e suas variações de apresentação clínica têm base em diversos fatores, principalmente nas condições genéticas do indivíduo. O meio ambiente sem dúvida é fundamental nessas interações. Mas não só às condições ecológicas queremos nos referir. Também devemos considerar, por ser extremamente importante, o meio micro, o local onde as células estão presentes, seu meio ambiente, as substâncias em que estão embebidas. O grande exemplo atual é o das células-tronco. Se introduzidas em um órgão, produzirão células filhas típicas desse órgão e assim em diferentes órgãos. No coração, só serão produzidas células do miocárdio e não hepatócitos. Por que isso? Porque o meio ambiente do local em pauta induz à diferenciação da célula-tronco nesse sentido. Esse exemplo esclarece como se comportam todas as células, as substâncias que produzem, suas ações, todas dependem do microambiente em que se encontram. Assim também as células inflama-

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Epônimos (Para Não Dizer Que Não Falei de Flores)

Em uma visão superficial, este capítulo parecerá ter pouca afinidade com o tema do diagnóstico. No desenrolar dos próximos parágrafos, pode-se ter a impressão de ser um assunto interessante, mas amplo demais, chegando a territórios vários, sem focar convenientemente no diagnóstico. É verdade, porém apenas parcialmente verdade. O objetivo foi aproveitar a oportunidade de descrever um assunto que certamente despertará interesse. Além disso, conseguimos alinhar três argumentos que se ajustam na discussão do diagnóstico. Primeiro, o médico tem de lidar com muitas doenças, síndromes, sinais e sintomas com denominação eponímica. Segundo, muitas outras considerações médicas que seguem essa linha de definir com nomes próprios podem tangenciar também nosso tema central. Terceiro, logo ao final do capítulo, trataremos da lei de Sutton, que está em perfeito acordo com alguns tópicos já abordados na primeira parte do livro, sobre diagnóstico médico.

A força dos epônimos Que médico não saberá especificar detalhes da síndrome de Cushing, mesmo não sendo esta de ocorrência comum? O linfoma de Hodgkin – quem

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não se lembrará do nome? Até mesmo quando a referência feita é a outros linfomas com a denominação não Hodgkin. O sinal de Lasègue, estudado na Semiologia Neurológica, continuará como conhecimento permanente ao longo de toda a vida, como indicador de doença do nervo ciático. E quem desprezará a síndrome de Claude Bernard-Horner como indicadora de possível tumor de Pancoast? E o sinal de Bloomberg obtido no ponto de McBurney como diagnóstico de apendicite aguda? Tudo também sem esquecer a manobra de Valsalva. A força do epônimo – do grego eponymos, quando algo tem sua nomenclatura relacionada com o nome de seu criador – é muito grande. São muitas, milhares, essas ocorrências. Direcionando um pouco para a Medicina, mas reconhecendo que a Ciência, em geral, adota a prática, há epônimos relacionados com: ■■ Doenças. ■■ Síndromes. ■■ Sinais. ■■ Agentes etiológicos. ■■ Técnicas. ■■ Métodos. ■■ Teorias.

CAPÍTULO 15

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■■ Aparelhos, peças, instrumentos, objetos. ■■ Procedimentos. ■■ Estruturas anatômicas. ■■ Medicamentos. ■■ Tratamentos. ■■ Leis. ■■ Fatos científicos. ■■ Conceitos. ■■ Incisões e técnicas cirúrgicas. ■■ Lesões. ■■ Ciclos. ■■ Provas, exames, reações. Em geral, trata-se de uma homenagem feita, até por desconhecidos, ao descobridor de uma doença, fato ou situação. Às vezes, pode nomear o primeiro paciente de uma doença até então desconhecida. Ou então um paciente que não foi o primeiro, mas, muito famoso, emprestou-lhe o nome. É o caso da esclerose lateral amiotrófica (ELA) que, nos Estados Unidos e no Canadá, é conhecida como doença de Lou Gehrig, tendo sido este um célebre jogador de beisebol que atuou nos anos 1920 e 1930. Gehrig era famoso pela força física, tendo apresentado subitamente a doença, que progrediu em pouco tempo para a paralisia generalizada, e o jogador acabou falecendo em apenas dois anos. Lembre-se que, contudo, a ELA também é conhecida como doença de Charcot, o célebre neurologista francês, que primeiro a descreveu em 1869. Só recusaram a Röntgen a denominação eponímica do raio que descobriu e que abriu um campo magnífico no terreno do diagnóstico médico. Preferiram chamá-lo de raios X – sendo o X de incógnito. Uma injustiça. E com isso os alemães ficaram ressentidos. Em outro caso, Manoel de Abreu, o descobridor da técnica da fotografia do écran radiológico que possibilitou o exame torácico em massa (cadastro torácico) e o diagnóstico precoce da tuberculose, chamou o exame de röntgenfotografia. Após, e à sua revelia, embora muito adequadamente, o procedimento passou a ser denominado abreugrafia. Os epônimos, por não serem descritivos, são considerados problemáticos, e há quem os quei-

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ra eliminar das linguagens científica e médica. E existem aqueles que conseguirão viver sem o teorema de Pitágoras, sem a doença de Chagas, sem a curva de Gauss, sem a doença de Parkinson, sem o bacilo de Koch, sem o prêmio Nobel, sem a doença de Alzheimer ou sem o sinal de Babinski? Caso se consiga estabelecer que isto (no caso, o epônimo) quer dizer aquilo (a doença), está feita a definição, a atribuição, a descrição. E então o epônimo se consolida, aparecendo até como recurso clarificador: uma simples e curta denominação define um quadro complexo. Uma tendência atual, ainda muito discreta, e que foge da utilização de epônimos, praticamente criando um artifício para eliminá-los, é a formação de siglas para substituir longas denominações descritivas de doenças. Exemplo: CADASIL – para Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy, um tipo de acidente vascular encefálico familiar. Outro exemplo: CREST, um fenótipo de esclerose sistêmica (esclerodermia), para um quadro clínico com Calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, Esôfago dilatado e hipoativo, eSclerodactilia e Telangiectasia. Ainda: POEMS, que é o acrônimo de uma síndrome neurológica comandando as manifestações paraneoplásicas de um mieloma osteoesclerótico que inclui Polineuropatia, Organomegalia (hepatoesplenomegalia), Endocrinopatia (hipotireoidismo, insuficiência suprarrenal, hipogonadismo), produção de proteína M e doença cutânea (skin disease); o curioso, nesse particular, é que a síndrome também tem duas denominações eponímicas – síndrome de Crow-Furkase e síndrome de Takatsubi –, as quais nem são mencionadas, recaindo em geral a preferência na expressão POEMS. A utilização de siglas, como as anteriormente exemplificadas, pode ter um apelo significativo para a mente humana. Será esse procedimento um desafiante da atribuição eponímica daqui para o futuro? Em geral, na denominação eponímica, utiliza-se um só nome, o do descobridor. No entanto, às vezes, é preciso usar os nomes de mais de uma pessoa, como: doença de Rendu-Osler-Weber, doença de Ehlers-Danlos, síndrome de Wolff-Parkinson-White, doença de Hand-Schüller-Christian, doença de Charcot-Marie-Tooth, doença de Bes-

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nome de seu descobridor original”. E citam-se os exemplos da distribuição de Gauss, que teria sido primeiro descoberta por De Moivre, 43 anos antes do nascimento de Carl Gauss, e o paradoxo de Giffen (que indica o aumento da procura de bens de alta qualidade quando os mesmos aumentam de preço) que teria sido primitivamente apresentado por Simon Gray, antes mesmo do nascimento de Robert Giffen. E, para ampliar mais ainda a ironia da lei de Stigler, quem primeiro indicou o erro na atribuição eponímica não foi Stigler e sim Robert Merton (sociólogo que estudou a atividade dos cientistas). Então, a lei não é de Stigler, e sim de Merton. No máximo, de Merton-Stigler.

A lei de Sutton Essa lei refere-se a Willie Sutton (1901-1980), célebre ladrão norte-americano que, quando perguntado pelo repórter Mitch Ohnstad, por que roubava bancos, teria respondido que era “porque lá é que está o dinheiro”. Essa resposta foi muito destacada na área médica, por inspirar a ação clínica de “ir direto ao assunto”, tomando atitudes direcionadoras e levando a pesquisar “o que interessa”, a “queimar etapas” para investigar o que pode fornecer dados capazes de induzir mais rapidamente ao diagnóstico. Sutton (Figura 15.1), que teria roubado, ao todo, cerca de 2 milhões de dólares, quantia muito alta para a época, começou sua carreira criminosa em 1931, tendo sido preso em 1934 e condenado a 50 anos de prisão. A seguir, fugiu da cadeia em 1945, começando uma série de fugas e recapturas, até que, por fim, em 1947, foi sentenciado à prisão perpétua acrescida de 135 anos e, submetido a prisão mais rigorosa, não mais se evadiu. No entanto, em 1970, foi solto em livramento condicional, pelo seu grave estado de saúde, já que se encontrava com DPOC avançada e isquemia de membros inferiores. Morreu em 1980. A primeira vez em que se publicou e explicou a “lei de Sutton” foi em 1952, em um jornal da Califórnia. Embora depois Sutton tenha negado a frase como foi divulgado, a sua lei permanece.

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Figura 15.1 Willie Sutton (da lei de Sutton). Fotografia de prisioneiro da Penitenciária Eastern State, em 1945

Ocorre que, como Stigler e Merton estatuíram, alguém já se havia referido, antes de Sutton, a que os médicos deveriam explorar logo aquilo que fosse possível para encontrar solução rápida para os questionamentos clínicos. Foi o Dr. William Dock (1918-2009), na Yale Medical School, em New Haven, nos anos 1940. Encontrava-se ele nessa faculdade como professor-visitante e examinava uma adolescente porto-riquenha com uma doença hepática misteriosa; pensando em esquistossomose e sendo muito objetivo com relação ao fígado, nosso médico sugeriu que fosse realizada imediatamente uma biopsia desse órgão, pulando muitas etapas de exames programados. De fato, sua suspeita foi confirmada com a presença dos ovos do verme no fígado. E a lei de Dock passou a ser conhecida naquele meio médico, como orientadora do princípio de realizar logo os exames que podem esclarecer o diagnóstico. Isso, é bom lembrar, bem antes da lei de Sutton. Como curiosidade, a Figura 15.2 mostra um cartão-postal que o próprio Dr. Dock enviou de Paris, onde residiu por certo tempo, ao Dr. Tsung Cheng, em que se refere à lei de Sutton/Dock na penúltima linha do manuscrito.

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Epônimos (Para Não Dizer Que Não Falei de Flores)

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Figura 15.2 Cartão-postal enviado pelo Dr. Dock ao Dr. Tsung Cheng, em que o primeiro se refere, na penúltima linha, à lei de Sutton/Dock Fonte: adaptada de Cheng, 1999.

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APUDomas. Um Mistério Cada Vez Mais Revelado. E um Termo Importante que, Hoje, Comanda o Tema: Tumores Neuroendócrinos

APUDomas ou tumores neuroendócrinos são crescimentos neoplásicos de células APUD (que serão detalhadas no correr deste capítulo) e representam um tópico envolvido em enigma, mas que tem sido motivo de muita investigação, com notáveis progressos recentes e marcada evolução de conceitos. Continuam a ser grandes desafios diagnósticos, mas já podem ser mais bem entendidos e mais fáceis de detectar nos últimos anos. O termo APUDomas vem de 1969 (Pearse, 1986), porém os avanços têm sido feitos em progressão geométrica. Atualmente, é possível entender sua significação; a patogenia celular está bem descrita; a genética vem sendo estudada; os recursos de diagnóstico são de utilização prática; e até possibilidades terapêuticas mais utilizáveis passam a aparecer. Os APUDomas são, mais modernamente, denominados tumores neuroendócrinos, seguindo a tendência de substituir o conceito de sistema APUD pelo de sistema neuroendócrino. Nesse caso, privilegia-se a terminologia que satisfaz a tendência de considerar a origem difusa de suas células básicas a partir de células-tronco. Vale ressaltar que a denominação mista de neurológico e endócrino refere-se a dois sistemas de comunicação orgânica: um que utiliza agentes

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químicos (os hormônios); e outro que utiliza os impulsos elétricos. São raros os APUDomas ou tumores neuroendócrinos, contando como 1,25% de todos os cânceres, com a incidência anual aproximada de 5,6/100.000 da população geral. Esses dados são do conjunto dos APUDomas. Um detalhe: o VIPoma, um de seus tipos (doença de Verner-Morrison), tem incidência muito menor, de 1/10 milhões de habitantes/ano, apenas como exemplo de sua raridade. Geralmente são tumores lentos, em alguns casos até com crescimento razoável, porém sem manifestações clínicas. No entanto, podem ter apresentação agressiva. Na maioria das vezes, o diagnóstico é tardio e feito quando já há a ocorrência de metástases. O boom de métodos diagnósticos, a que já nos referimos, tem melhorado significativamente o reconhecimento e, assim, vem aumentando o interesse atual sobre esse conjunto de doenças. Recentemente, foi reconhecido que a presença do antígeno K167 determina, histologicamente, a frequência mitógena e, portanto, o grau de transformação neoplásica do tumor. O termo que se adota (APUDomas ou tumores neuroendócrinos) é genérico, mas é possível ser mais específico utilizando a denominação da substância que suas células secretam (Tabela 51.1).

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sicamente à crista neural. Na Figura 51.1, pode-se acompanhar o desenvolvimento da crista neural e a formação do tubo neural. Na Figura 51.1A, está representada a formação que vai evoluir para o dobramento da placa neural (Figura 51.1B) e, por fim, a formação do tubo neural (Figura 51.1C). Importante ressaltar que a crista neural está situada no topo do tubo, em proximidade muito grande com o ectoderma. Já na Figura 51.2, esquematizamos a migração de células-tronco (stem cells) originadas da crista neural e que se dirigem a múltiplas regiões do embrião. A migração dessas células começaria logo após o fechamento do tubo neural. Na Figura 51.2A, mostra-se o destacamento do con-

glomerado da crista neural. Essas células perdem primeiramente as substâncias que promoviam sua aderências umas às outras e, assim, estão prontas para migrar. O trajeto dessas células é múltiplo, encaminhado pelo aparecimento de substâncias facilitadoras e balizado por fibronectina e laminina. Também sob comando bioquímico, essas células param a migração em locais específicos e se diferenciam. Algumas guardam seu potencial de diferenciação múltipla (stem cell) até períodos mais tardios. A “plasticidade” biológica dessas células é muito grande. A Figura 51.3 é um quadro esquemático dos pontos terminais e tipos celulares correspondentes

Figura 51.1 (A a C) Formação embriológica da crista neural e do tubo neural, derivados do ectoderma Fonte: adaptada de www.med.umich.edu/lrc/coursepages/m1/embryology/embryo/08nervoussystem.htm.

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Figura 51.2 (A e B) Migração das células da crista neural. Anatomia das células na crista neural (A) e rotas de migração (B) Fonte: (A) adaptada de http://cal.man.ac.uk; (B) www.erin.utoronho.ca.

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Figura 51.3 Destino das células da crista neural de acordo com a origem regional nessa estrutura. O desenho corresponde à crista neural vista de cima (aspecto longitudinal) Fonte: adaptada de http://cad.man.ac.uk.

à migração das células da crista neural. Observa-se que não estão citadas todas as possibilidades. Deve-se destacar a quantidade de locais em que as células da crista neural são “semeadas”, na dependência desse mecanismo de migração. No tocante ao tubo digestivo, duas formações, singularmente pouco conhecidas, com estruturação discreta e, no entanto, extremamente importantes, são originárias dessas células migrantes: os plexos digestivos autóctones de Meissner e Auerbach; e o sistema neuroendócrino difuso com suas células APUD. A Figura 51.4 mostra o embrião de corpo inteiro, com destaque do desenvolvimento do tubo digestivo, do tubo neural e de suas relações, para facilitar o entendimento da possibilidade de migração dessas células citadas – dos plexos digestivos e do sistema neuroendócrino difuso (APUD). A Figura 51.5 mostra o esquema de um estudo com a marcação dessas células migratórias já aninhadas nos seus pontos de destino. A maior parte das células neuroendócrinas do organismo localiza-se nas diversas partes do tubo digestivo, nas quais exercem inúmeras funções: a) ajudam a controlar a secreção

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(produção) dos diversos sucos digestivos; b) ajudam a controlar e regular a motilidade do tubo digestivo; c) ajudam no controle e crescimento dos diversos tipos celulares do tubo digestivo. Encontram-se mais no intestino delgado do que no intestino grosso. Também o pâncreas é um órgão rico em células neuroendócrinas. Estas estão concentradas nas ilhotas pancreáticas de Langerhans e são de múltiplos tipos, produzindo substâncias importantíssimas para a digestão e para o metabolismo. Algumas dessas substâncias são: insulina, glucagon, VIP e gastrina. Devemos observar que a expressão “tumor pancreático” refere-se ao adenocarcinoma (o tipo mais comum de neoplasia nesse órgão), sem ter nada a ver com o sistema neuroendócrino e que, quando queremos nos referir a um tumor deste último tipo, devemos frisar especificamente sua origem neuroendócrina. Para facilitar o entendimento das relações embriológicas dos aparelhos digestivo e respiratório, mostramos a Figura 51.6 com a representação do broto pulmonar que nada mais é do que a resul-

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Figura 51.4 Esquema de embrião com o tubo digestivo primitivo e seus derivados (em cinza claro) e suas relações com o tubo neural (em cinza escuro)

Figura 51.5 Marcação de células do sistema APUD no tubo digestivo primitivo e no broto pulmonar (durante a quarta semana de gestação) A marcação corresponderia a células dos plexos digestivos e células APUD.

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tante da dobra laringotraqueal, ao nível do esôfago; desse broto, desenvolve-se o pulmão, inclusive a árvore traqueobrônquica. Na árvore brônquica, por causa dessa origem, também existem células APUD, que são as células argentafínicas, de Kulchitsky. Podem estar isoladas, no meio das outras células do epitélio brônquico ou podem formar pequenos aglomerados, sempre na camada basal do epitélio brônquico pseudoestratificado. No pulmão fetal, encontram-se células APUD nos pontos de bifurcação dos túbulos brônquicos. A morfogênese da ramificação brônquica parece ser dependente da produção de bombesina pelas células APUD, com o poder de induzir efeitos mitogênicos. Os corpos neuroepiteliais dos bronquíolos são o exemplo da colaboração funcional de células APUD com outros tipos celulares. Nesses corpos, estão integradas células de Clara com células neuroendócrinas (APUD), e seu conjunto está envolvi-

do com múltiplas funções secretoras, controladoras de recuperação celular, de defesa e, talvez, de produção de células-tronco. Também ocorrem células APUD na pele (células de Merkel). Na próstata, encontram-se algumas dessas células. Existem células desse sistema “imiscuídas” em órgãos endócrinos clássicos, como as chamadas células C ou parafoliculares, na tireoide. Essas células C são produtoras de calcitonina e sendo originárias do chamado corpo último branquial, o qual se desenvolve na parte inferior do quarto corpo branquial. Além disso, células cromafins da medula da glândula suprarrenal e outras da paratireoide são do tipo neuroendócrino. Conforme já referido, são múltiplas as funções do sistema neuroendócrino difuso, regulando variadíssimas funções, praticamente sempre com efeitos locais, sem repercussão sistêmica.

Figura 51.6 Relação entre o tubo digestivo primitivo na região do esôfago e o broto pulmonar, onde nasce a traqueia e se inicia a ramificação brônquica

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Linfonodos: de Prontidão em Todo Lugar. Função Local. Função Geral

Linfonodos, gânglios linfáticos, nódulos linfáticos: qualquer um dos termos denota uma complexa rede de estações interpostas na circulação linfática, estrategicamente colocadas, com importantes funções de defesa, inclusive e, principalmente, imunológicas. Também recebem circulação sanguínea que, por eles, faz transitar seus componentes celulares, líquidos e dissolvidos ou em suspensão. O número de linfonodos do organismo humano está avaliado entre 600 e 800. Sua distribuição é feita de tal maneira que verdadeiras cadeias locais servem de controle de passagem em cada segmento do corpo, em cada região, em cada órgão. A sua função local é, portanto, da maior importância, no sentido de que oferece uma primeira linha de defesa contra invasões infecciosas, neoplásicas e de qualquer natureza. Essa posição de defesa tem uma função geral também, não só porque, na sua atuação local, tenta evitar a generalização, mas também porque os linfonodos servem à manipulação global de linfócitos na imunidade humoral e celular. Então, a imunidade está diretamente ligada à função dos linfonodos. E aqui falamos a respeito do monumental sistema de defesa do organismo como um todo.

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Muitas doenças de deposição de substâncias anormais podem acumular tecidos amorfos no interior dos linfonodos. Um exemplo, não tão raro, é a amiloidose. Os linfonodos podem ser origem de doenças específicas como os linfomas. Assim, a doença pode até ser localizada e muito difícil de ser detectada, mas a tendência à semeadura em outros linfonodos, em sequência, é a regra. Os linfonodos são considerados órgãos periféricos do sistema linfoide-fagocítico de defesa. Isso, no suposto de que os órgãos primários sejam a medula óssea (órgão produtor dos linfócitos e monócitos-macrófagos), o timo e as placas de Peyer (como possíveis substitutas da bursa de Fabritius), sendo esses dois últimos tipos de estrutura os modificadores dos linfócitos e criadores das linhagens T e B, respectivamente. A qualificação de órgãos periféricos não lhes tira a importância, só os coloca no papel importantíssimo de exercício de seu trabalho na área de luta, utilizando os linfócitos, os plasmócitos, que são seus derivados, bem como os monócitos-macrófagos. Os linfonodos são, ao final de tudo, os executivos ou executores de grande parte do papel da imunidade.

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Figura 52.4 Linfonodos como estações intermediárias na circulação linfática

muitas vezes interessa ao organismo como um todo. De modo geral, para cumprir essas tarefas, os macrófagos e as células dendríticas (de Langerhans) fagocitam material estranho, manipulam os antígenos e oferecem determinantes antigênicos aos linfócitos T CD4+ para reconhecimento, junto com seu complexo HLA, na superfície celular. Processa-se, depois, a clonagem celular desses linfócitos T, já ativados. Esse processo tem a finalidade de ampliar sua função por meio da maior produção de linfocinas e interleucinas que propiciam a imunidade celular. Ocorre, então, a destruição do material estranho e a ativação de macrófagos para ajudarem nesse processo. Desse modo, os linfócitos T CD4+ ativam os linfócitos B, responsáveis pela imunidade humoral, que promovem a produção de anticorpos pelos plasmócitos. O linfonodo deve ser entendido como uma estrutura inteiramente linfoide em que a função dos linfócitos é aquela para a qual convergem todos os fenômenos. Assim as células linfoides estão presentes em todas as regiões dos linfonodos, obscurecendo, à

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primeira visão, até a estrutura dos sinusoides. Mas há uma estrutura histológica que deve ser entendida para bem compreender o funcionamento de todas as ações dos linfócitos (Figura 52.5). Uma cápsula conjuntiva delimita o seio marginal ou subcapsular, que recebe os linfáticos aferentes e se comunica com a rede de sinusoides. Trabéculas conjuntivas que partem da cápsula em direção à medula, separando porções do córtex, dão a conformação geral da estrutura, sustentando a rede de sinusoides e encaminhando-os ao seio medular. De modo geral, podemos distinguir o córtex, estrutura mais periférica, e que se estende por cerca de dois terços da espessura do gânglio. Na parte mais interna do gânglio, está a medula que contém o seio medular, para onde convergem todos os sinusoides e, por fim, a saída do linfático eferente. Essa região do vaso linfático eferente é uma chanfradura chamada hilo e dá ao linfonodo a conformação ligeiramente reniforme. No córtex, estão dispostos folículos linfoides primários (conglomerados celulares bem corados) e secundários, estes com a região central (centro germinativo, com centroblasto) mais clara e um manto mais corado. Os folículos são regiões de intensa atividade de células linfocitárias B. Aí também são encontradas algumas células T, células dendríticas, plasmócitos e macrófagos. Próximo aos folículos e em porções mais profundas, mas ainda sem alcançar a medular, estende-se o paracórtex, com intensa presença mais ou menos compacta de células T. Também estão presentes muitas células dendrídicas e macrófagos. Abaixo do paracórtex, estendem-se os cordões medulares que vão em direção à parte central do linfonodo, sendo basicamente região de plasmócitos e macrófagos, mas também são encontradas células B e T. Por fim, o seio medular coletor dá origem ao linfático eferente. Há também a circulação sanguínea, morfologicamente independente da circulação linfática. Dizemos morfologicamente porque não se comunicam diretamente, apenas compartilham líquidos e células linfoides e monócitos-macrófagos, ao nível do líquido intersticial. As artérias que irrigam os linfonodos vão direto ao córtex e retornam sob a

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Figura 52.5 (A a C) Estrutura histológica do linfonodo. Esquema histológico do linfonodo (A). Circulação linfática no linfonodo (B). Circulação sanguínea no linfonodo (C)

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Associações de Pacientes

Há um importante fenômeno que vem se desenvolvendo há muitos anos, com grandes repercussões na Medicina: a implementação de associações de pacientes, seus parentes, amigos e ex-pacientes interessados em ajudar. São algumas das famosas organizações não governamentais (ONG), segmentos da sociedade organizada ou terceiro setor. Seu objetivo principal é prevenir, tratar doenças, bem como melhorar o atendimento às pessoas acometidas por determinado agravo. Suas ações são as mais diversas possíveis, desde divulgação de fatos e conhecimentos para a sociedade até a influência sobre a legislação pertinente, implementação de políticas públicas, apoio a ações médicas de diagnóstico, tratamento e suporte. Ações cujo objetivo é providenciar atendimento ambulatorial, doméstico e hospitalar estão na sua primeira linha, sendo que uma preocupação muito frequente é a possibilidade de socorro de urgência e tratamento intensivo. Às vezes, providenciar e garantir medicação específica e cara é uma preocupação relevante. Exames dirigidos para a doença, em alguns casos, têm de ser providenciados. Não raro, verdadeiros ativistas participam dessas frentes de trabalho, com finalidade de interlocução, divulgação, mobilização e controle social. As

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organizações em um determinado campo podem ser várias, então se torna necessário criar fóruns de discussão e ação. Antes de tudo, um compromisso social. A interferência nos parlamentos em diferentes níveis – federal, estaduais e municipais – pode ser crucial para disponibilizar verbas e leis. Sua interferência tem que mobilizar e prover interação com outras ONG, setores particulares, empresas, médicos, instituições de diversas naturezas, além do poder público. No que tange à sua relação com os médicos, lembremos os seguintes pontos: ■■ Interesse em desenvolvimento de médicos especializados, sua capacitação e contínuo aperfeiçoamento. ■■ Interesse em criar centros de referência e espalhar a sua amplidão por todo o país. ■■ Interesse em criar acolhimento hospitalar, com serviço de emergência e CTI para todos que necessitarem. ■■ Interesse em possibilitar atendimento ambulatorial adequado e por todo o tempo necessário a todos os pacientes. ■■ Interesse em fornecer a possibilidade de usar os medicamentos adequados em todas as circunstâncias e pelo tempo que for adequado.

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A Abscesso cerebral, 56 Abundância, parcimônia versus, 123-126 - em busca do diagnóstico principal, 124 - princípio, 124 - - da variabilidade, 124 - - do dominó, 124 Acervo, 81 - formação do, e sua transmutação para scripts, 78 - scripts e sua relação com os dados coletados de uma paciente, 81 Achado casual, 265-268 Acidentes, 117 Afluência, doença da, e do conforto, 150 Agenda escondida, 275-278 Agressão do meio ambiente, doenças dependentes da, 150 Água, metabolismo da, distúrbios eletrolíticos e do, 116 AIDS, 137, 275 - agenda da, variável com a intensidade da imunodepressão, 277 Alergias, 58 Alimentação, tosse relacionada com o ato da, 55 Ambientes, 71 - doenças correntes nos, de vida e trabalho, 71 Amiloidose, 136 Análise discriminante de Fisher, 241

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Angiomatose bacilar, 184 Animal(is), 70 - contato com, 70 - nós e os, 201-204 - - ambientes, 201 - - - campo, 203 - - - cidades, 201 - - - selva, 203 - - apresentação clínica, 204 - - atividades de risco, 204 - - mordidas, 203 Anticorpos antineutrofílicos citoplasmáticos, 176 Aparelho, 117 - digestivo, APUDomas do, 316 - locomotor, doenças do, 117 Apendicite aguda, 134 Aprendizado, 31 (ver também Ensino) - as vias da informação até o local de processamento e de armazenamento, 28 - baseado em problemas, 20 - em busca de uma teoria do, as relações da mente com o meio externo, 33 - ensino por, baseado em problemas, 27 - maestro do, e da prática médica, metacognição, 31 APUDomas, 315-326 - do aparelho digestivo, 316 - em revisão, 324 - hiperplasia pulmonar de células neuroendócrinas, 326

Índice

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- ou tumores neuroendócrinos, 322 - sistema APUD, 316 Arterite de células gigantes, 177 Artigos científicos, produção de, em estudo de Derek De Solla Price, 289 Assassinatos, 117 Associações de pacientes, 357 Ato de reconhecer, um detalhe sobre o, 273 Atuação médica, mosaico representando as áreas de, 313

B Barão de Münchausen, 185 Barorreflexo, 305 Bayes, 243-246 - teorema de, 86 Bioestatística com métodos de avaliação em grupos, 24 Biologia molecular, métodos de, 4 Bronquiectasias, 146 Broto pulmonar, 321 - células do sistema APUD no tubo digestivo primitivo e no, 320 - relação entre o tubo digestivo primitivo na região do esôfago e o, 321 Brudzinski, sinal de, 55

C Câncer, 117 Capilares linfáticos, 330 - e válvulas unidirecionais, 330 - nascendo no território intersticial, 330 Carcinoide, curso clínico do, 322 Carcinoma, 134 - bronquioloalveolar, 135 - de células renais, 134 Cavidade, linfoma de, 151 Cefaleia, 106 Célula(s), 325 - APUD, 325 - - crescimento neoplásico de (ver APUDomas) - - do intestino, diferenciação neuroendócrina de, a partir de células-tronco, 325 - calciformes, 325 - colunares, 325 - da crista neural, 319 - - anatomia das, 318 - - destino das, de acordo com a origem regional, 319 - - migração das, 318

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- de Paneth, 325 - do sistema APUD no tubo digestivo primitivo e no broto pulmonar, 320 - gigantes, arterite de, 177 - neuroendócrinas, hiperplasia pulmonar de, 326 - renais, carcinoma de, 134 Células-tronco, 325 Cheiros, exposição a, 71 Chung-Strauss, síndrome de, 177 Ciência, 400 anos, 283-292 - a crítica do observantismo, 287 - conhecimento público, 288 - definição, 284 - desacertos, 290 - Galileu Galilei, a explosão inicial e fecunda, 284 - interação entre terrenos pessoal, social e intelectual, 290 - método científico, 286 - na prática, 290 - os gregos eram racionalistas, 287 - racionalismo versus empirismo, 287 Circulação linfática, 331 - linfa e, 329 - linfonodos como estações intermediárias na, 331 Cirurgias anteriores, 71 Cistos, 267 Citostáticos, 336 Clipe de papel, 355 Colagenoses, 58 Coleta de dados (ver Dados, coleta de) Competência do médico, 26 Complexidade do organismo, 221-228 - adaptação, 223 - auto-organização, 223 - conectividade, 224 - conservação de energia, 223 - crescimento progressivo, 223 - eixo da simetria, 227 - emergência, 223 - fuga do equilíbrio estável, 224 - indução ao aperfeiçoamento, 223 - limiar do caos, 223 - matrizes, 226 - multiplicidade de sistemas, 224 - regras simples, 223 - variabilidade, 224 Conferências, 229 - em tempos de evidências, 230 Conhecimento(s), 289 - esquema genérico da incorporação de, segundo as teorias de Piaget, 35 - importância das informações e de sua interpretação na composição do, 7

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- mapa de tipologia do, 30 - obsolescência do, após a formatura, 289 - público, ciência como, 288 - quatro maneiras de transformar o, em trabalhado, a partir das conexões dos conhecimentos explícitos e tácitos, 31 - relações entre informação e, 29 Consultório, encontro do médico com o paciente no, 113 Contato, 71 - com animais, 70 - com pessoas doenças, 71 Continuidade, 302 - de cuidados, 301 - de currículo, 302 - de supervisão, 302 - o desafio da, 301 Contrastes, técnica de, 293 Coração, doença isquêmica do, 146 Criatividade, mecanismos da (ver Heurística, os mecanismos da criatividade) Crista neural, 318 - células da, 319 - - anatomia das, 318 - - destino das, de acordo com a origem regional, 319 - - migração das, 318 - formação embrionária da, e do tubo neural, 317 CTI, encontro do médico com o paciente no, 114 Cuidados, continuidade de, 301 Currículo, continuidade de, 302 Curva, 233 - de Glauss, e o conceito de normalidade, 238 - ROC, 233 - TG-ROC, 235

D Dados, 71 - coleta de, e diagnóstico clínico, 63 - - primeira constelação, sintomas e sinais, 63 - - segunda constelação, contexto, 69 - - terceira constelação, história natural, 71 - neurológicos, 68 Demência, 145 Derek De Solla Price, estudo de, 289 Derivados do ectoderma, 317 Dermatites, 213 Desenvolvimentos pós-Piaget, e aprendizado, 36 Diabete melito, 117 Diagnóstico, 3-32, 61-100 - análise de notação gráfica e sua relação com o, 353

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- desempenho de um exame realizado para certo, 232 - difuso, 171-174 - - clínico impreciso, 171 - - condições de impossibilidade do, 172 - - pela lógica fuzzy, 173 - - terceiro tópico, acoplamento, 173 - em busca do, principal, 124 - etapas e processo do, 84, 92 - fator individual do médico no, 119-122 - - lei de Yerkes-Dodson, 121 - - quem é o médico, 120 - introdução ao tema do, 3-32 - - a guisa de conclusão, uma proposta sintética orientada para a competência e aplicável ao ensino médico, 26 - - a medicina e a revolução da informática, 5 - - a medicina moderna e suas peculiaridades, 3 - - aprendizado baseado em problemas, 20 - - ciência ou arte, tecnologia, 14 - - competência do médico, alvo inalienável, 15 - - Foucault fornece a luz, 17 - - grandes marcos no ensino médico com a finalidade do desenvolvimento da expertise, 19 - - medicina baseada em evidências, 23 - - metacognição, maestro do aprendizado e da prática médica, 31 - - raciocínio diagnóstico, 18 - - um livro sobre apenas uma palavra, 9 - - uma palavra fundamental, diagnóstico, 11 - na vida médica corrente, 93 - todos os meios para o, ou diagnóstico a todo custo, 345 - uma teoria geral da construção do, 61-100 - - acoplamento por confrontação, 92 - - caminhos do diagnóstico, processamento mental dos padrões, 80 - - coleta de dados, momento-chave e inicial, 63 - - - primeira constelação, sintomas e sinais, 63 - - - segunda constelação, contexto, 69 - - - terceira constelação, história natural, 71 - - conectividade das três constelações, 74 - - constituintes fundamentais envolvidos, 62 - - contrapartida, a necessidade vital do preparo teórico e do treinamento prático, formação de scripts, 77 - - controle anatomopatológico de erros, 96 - - cuidados contínuos, 93 - - duas etapas sumarizantes após a coleta de informações nas três constelações, 75 - - - apuração de padrões, 75 - - - resumo estruturado, 76 - - e após o diagnóstico, 98

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- - erros, 95 - - - cognitivos, 95 - - - nas diversas etapas do processo diagnóstico, 96 - - estratégia do pivô, 90 - - - geração de uma lista de causas, 90 - - - seleção das causas, 91 - - - seleção do diagnóstico, 91 - - - seleção do pivô, 90 - - - validação do diagnóstico, 91 - - etapas e processo do diagnóstico, 84, 92 - - foco principal, 61 - - lista de perguntas, 88 - - na vida médica corrente, 93 - - táticas do raciocínio, vários modos de inferência, 82 - - - abdução ou retrodução, 83 - - - dedução, 82 - - - indução, 83 - - tipos de raciocínio diagnóstico, as técnicas ou ferramentas, 85 - - - algorítmo, 88 - - - causal, fisiopatológica, 86 - - - concatenação das três técnicas, 90 - - - determinística, 87 - - - probabilística, estatística, 86 - validação do, 91 Diarreia do viajante, 212 Disautonomia, 303-308 - avaliação, 308 - causas de, que se manifestam com hipotensão postural, 306 - hipotensão postural neurogênica, 304 - muito além do jardim, 306 - síndromes clínicas e quadros mal definidos atribuídos a, 307 - sintomas e sinais de, 306 - sistema nervoso autônomo, 303 - um conceito em expansão, 303 Dispneia, 106 Distúrbios eletrolíticos e do metabolismo da água, 116 DNA, tecnologia de, 4 Doença(s), 205 - atual, episódios anteriores semelhantes a, 71 - cardíacas, 117 - com data certa, 205 - correntes nos ambientes de vida e trabalho, 71 - da modernidade, 149-154 - - da afluência e do conforto, 150 - - da pobreza, 150 - - dependentes, 150 - - - da agressão do meio ambiente, 150 - - - de pressões psicológicas da vida moderna, 150

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- - estenose de veia pulmonar após termoablação de fibrilação auricular por radiofrequência, 152 - - genéticas, 151 - - hepatite C, 152 - - infecções emergentes ou reemergentes, 149 - - linfoma, 151 - - - de cavidade, 151 - - - intravascular, 151 - - só descobertas agora, 150 - de Ehlers-Danlos, 183 - de Kawasaki, 176 - de pele, 58 - de Takayasu, 176 - de Whipple, 182 - do aparelho locomotor, 117 - e a pré-doença, 127-130 - - causa e efeito, 129 - - períodos de pré-patogênese e patogênese da história natural, 128 - - três componentes que engendram a doença, 128 - exemplos de perfis de evolução das, 99 - geniturinárias, 117 - grandes imitadoras, 131-138 - - amiloidose, 136 - - apendicite aguda, 134 - - carcinoma, 134 - - - bronquioloalveolar, 135 - - - de células renais, 134 - - infecção pelo HIV, 137 - - micoses sistêmicas, 137 - - pielonefrite aguda, 135 - - sarcoidose, 135 - - sífilis, 131 - - tuberculose, 132 - - - disseminada, 133 - - - extrapulmonar, 133 - - - pulmonar, 132 - hematológicas, 116 - hematopoéticas, 58 - intestinais, 116 - isquêmicas, 117 - - de membros inferiores, 117 - - do coração, 146 - neurológicas, 116 - psiquiátricas, 116 - pulmonares, 58 - que nos fazem comer mosca, 139 - que vão e voltam, 141-144 - raras, 181-184 - - angiomatose bacilar, 184 - - de Ehlers-Danlos, 183 - - de Whipple, 182 - - relação de sites sobre as, 182

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- respiratórias, 116 - sexualmente transmissíveis, 213 - sistêmicas, 165-169 - - a estratégia que muito ajuda, 168 - - a expressão máxima, 168 - - definição, 165 - - não conjundir, 168 - - tipos de, 166 - transmitidas ao homem a partir de animais (ver Animais, nós e os) Doente(s), 71 - contato com, 71 - imaginário, 187 Dominó, princípio do, 124 DPOC, 148 Drenagem linfática direita e esquerda, 330 DST (ver Doenças sexualmente transmissíveis)

E Ectoderma, derivados do, 317 Educação continuada, 341-344 - o paciente informado pela internet, 343 Ehlers-Danlos, doença de, 183 Emanações, exposição a cheiros, poeiras, gases e, 71 Embrião, esquema de, com o tubo digestivo primitivo e seus derivados e suas relações com o tubo neural, 320 Emergência, 223 - serviço de, 115 - - avaliação de paciente crítico atendido em, 115 - - encontro do médico com o paciente no, 115 Empirismo, racionalismo versus, 287 Enchimento capilar do leito ungueal, 68 Enfermaria, 114 Ensino, 23 (ver também Aprendizado) - doutrinas modernas de, e prática médica, 24 - estratégia de, utilizando solução de problemas de acordo com a progressão do processo ensino-aprendizagem, 23 - grandes marcos no, com a finalidade do desenvolvimento da expertise, 19 - uma proposta sintética orientada para a competência e aplicável ao, 26 - - o conjunto, 28 - - por aprendizado baseado em problemas, 27 - - por MBE, 28 - - tradicional modificado, 26 Envenenamentos, 117 Eosinofilia, 57, 213 - periférica, 57 - - causas de, 58

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Epidemiologia médica, 24 Epônimos, 159-164 - a força dos, 159 - a lei de Stigler, 162 - a lei de Sutton, 163 Eritema nodoso, 56 - causas de, 57 Erro(s), 265 - diagnóstico, 95 - - classificação de, por etapa envolvida, 97 - - cognitivos, 95 - - controle anatomopatológico de, clínico, 96 - - de reconhecimento, 265 - - de script e erros do mecanismo causal, 96 - - do pensamento aglutinante, 95 - - do pensamento automático, 96 - - - ativação associativa, 96 - - - da perda de ativação, 96 - - - de contexto, 96 - - - de continuidade, 96 - - - de descrição, 96 - - - de disponibilidade, 96 - - - por captura, 96 - - do pensamento com base em regras, 95 - - nas diversas etapas do processo diagnóstico, 96 - médico, 338 - - imperícia, 338 - - imprudência, 338 - - negligência, 338 - - omissão, 338 Esôfago, região do, relação entre o tubo digestivo primitivo na, e o broto plmonar, 321 Especialista, generalista versus, 311-314 - mosaico representando as áreas de atuação médica, 313 - situação atual, 312 - um novo componente, Programa de Saúde da Família, 312 Especificidade, sensibilidade e outras avaliações, 231-236 Estado mental, 68 Estatística kappa e sua grande ajuda, 249 Estenose de veia pulmonar após termoablação de fibrilação auricular por radiofrequência, 152 Esteroides, 336 Estrogênios, 336 Estudo de Derek De Solla Price, 289 Evidências, 23 - conferências em tempos de, 230 - medicina baseada em, 23 - - ensino por, 28 Exame(s), 232 - anatomopatológicos, 4

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- da pele, 68 - das mucosas, 68 - desempenho de um, realizado para certo diagnóstico, 232 Experiência pessoal, 279-282 Expertise médica, 16 - base da, 17 - camadas que compõem a, 16 - desenvolvimento da, 31 - grandes marcos no ensino médico com a finalidade do desenvolvimento da, 19 Exposição, 71 - a cheiros, 71 - a emanações, 71 - a gases, 71 - a obras em residência, trabalho ou imediações, 71 - a poeiras, 71

F Febre, 151 - associada a rigidez de nuca, 55 - de origem obscura, 151 - espertina, 58 Fibrilação auricular, termoablação de, estenose de veia pulmonar após, 152 Fisher, análise discriminante de, 241 Fístulas cutâneas, 57 Formatura, obsolescência do conhecimento após a, 289 Fórmula do teorema de Bayes, 244 Foucault, Michel, 17 Fungos, 58

G Galileu Galilei, 284 Gases, exposição a, 71 Gastrina, 316 Gastroplastia redutora, 147 Generalista versus especialista, 311-314 - mosaico representando as áreas de atuação médica, 313 - situação atual, 312 - um novo componente, Programa de Saúde da Família, 312 Germes, infecções por, comuns, 276 Glauss, curva de, e o conceito de normalidade, 238 Goodpasture, síndrome de, 176 Granulomas, 267

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Granulomatose de Wegener, 176 Grupos, bioestatísticas com métodos de avaliação em, 24

H Hábitos, 71 Hemorragia, 267 Hemotransfusões e uso de outros materiais biológicos, 71 Henoch-Schönlein, púrpura de, 176 Hepatite, 145 - C, 152 - viral, 145 Heurística, os mecanismos da criatividade, 215-220 - a prática da criatividade, 216 - cinco fases, 218 - do dia a dia, 218 - fundamentos do funcionamento da criatividade, 217 - incentivar e cultuar a criatividade, 219 - realização criadora, 220 - surge a luz sobre os mecanismos subconscientes, 216 Hiperplasia, 326 - congênita, 267 - pulmonar de células neuroendócrinas, 326 Hipotensão postural, 305 - causas de disautonomia que se manifestam com, 306 - neurogênica, 304 - síndrome de, 305 História, 70 - familiar, 70 - fisiológica, 70 - ocupacional, 70 - patológica pregressa, 70 - sexual, 71 - social, 70 HIV, 275 - infecção pelo, 137 - -aguda, 192 Hobbies, 71 Hospital, encontro do médico com o paciente no, 114

I Iatrogenia, 335-340 - acautelamento, 338 - causas de, 337 - contrato de meios, 339

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- de qualquer natureza, 71 - erro médico, 338 - - imperícia, 338 - - imprudência, 338 - - negligência, 338 - - omissão, 338 - razões de, 338 Idade média, 51 Idoso, 309 Ilitch, Ivan, 297 Imagem, 4 - a força da, 155-158 - - a foto e o filme, 155 - - caricatura, 156 - - no entanto, a legenda, 157 - - o esboço, 156 - métodos de, 4 Imperícia médica, 338 Imprudência médica, 338 Imunidade, 147 Imunodepressão, 143 - agenda da AIDS variável com a intensidade da, 277 - reativações por, 143 Imuno-histoquímica, 4 Incidentaloma adrenal, causas de, 267 Infecção(ões), 58, 116, 267 - agudíssimas, 179-180 - - rapidamente engravescentes, 179 - - um pouco mais lentas, 179 - bacterianas, 57 - emergentes ou reemergentes, 149 - fúngicas, 57 - oportunistas, 276 - pelo HIV, 137 - - aguda, 192 - por germes comuns, 276 - virais, 57 Inferência, 82 - tipos de, 82 - vários modo de, e táticas do raciocínio, 82 - - abdução ou retrodução, 83 - - dedução, 82 - - indução, 83 Infiltrações, 267 Inflamação sem etiologia determinada, 57 Informação(ões), 7 - importância das, e de sua interpretação na composição do conhecimento, 7 - as vias da, até o local de processamento e de armazenamento e aprendizado, 28 - relações entre, e conhecimento, 29 Informática médica, 5, 24 Insuficiência suprarrenal, 193-196

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- a importância do problema, 193 - causas e circunstâncias de, 195 - condições de, 194 - manifestações clínicas da, 195 Internet, o paciente informado pela, e educação continuada, 343 Intestino, células APUD do, diferenciação neuroendócrina de, a partir de células-tronco, 325 Intoxicação exógena, 116

J Jogo de xadrez, um exemplo muito representativo, 46

K Kappa, estatística, e sua grande ajuda, 249 Kawasaki, doença de, 176 Kernig, sinal de, 55

L Lei, 163 - da série, 247 - de Stigler, 162 - de Sutton, 163 - de Yerkes-Dodson, 121 Leito ungueal, enchimento capilar do, 68 Linfa e circulação linfática, 329 Linfócitos, tráfego de, 333 Linfoma, 151 - de cavidade, 151 - intravascular, 151 Linfonodo(s), 327-334 - circulação sanguínea no, 332 - como estações intermediárias na circulação linfática, 331 - estrutura dos, 332 - - e função, 329 - - histológica, 332 - exploração clínica dos, 328 - linfa e circulação linfática, 329 Lógica fuzzy, diagnóstico pela, 173

M MALT, 333 Mapa de tipologia do conhecimento, 30 Marca-passo cardíaco, 71

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Mastectomia, 148 Materiais biológicos, hemotransfusões e uso de outros, 71 Medicamento(s), 58 - recidivas dependentes de suspensão precoce de, 143 - uso de, há muito tempo ou recentemente, 71 Medicina, 211-214, 251-264 - baseada em evidências, 23 - - ensino por, 28 - de viagens, 211-214 - - apresentação clínica, 212 - - condições de adoecimento, 212 - - sites de, 212 - e a revolução da informática, 5 - moda em, 251-264 - moderna e suas peculiaridades, 3 - o que é normal, o que é anormal, quanto é normal, 237 - - classificação, 239 - - problema do dia a dia, 237 Médico - competência do, 15 - doente, 349 - iatrogenia, 335 - erro médico, 338 - - imperícia, 338 - - imprudência, 338 - - negligência, 338 - - omissão, 338 - fator individual do, no diagnóstico, 119-122 - - lei de Yerkes-Dodson, 121 - - quem é o médico, 120 - relação do, com o paciente (ver Relação médico-paciente) Medula óssea, 333 Meio ambiente, doenças dependentes da agressão do, 150 Membros inferiores, doenças isquêmicas de, 117 Memória, 28 - de longo prazo, 28 - de trabalho, 28 Mente, as relações da, com o meio externo e aprendizado, 33 Merrill, teoria da “pedra da lagoa” de, 22 Metabolismo da água, distúrbios eletrolíticos e do, 116 Metacognição, maestro do aprendizado e da prática médica, 31 Metástases, 322 Métodos, 4 (ver também Técnicas) - de biologia molecular, 4 - de imagem, 4

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Micoses sistêmicas, 137 Miller, expertise de, 16 Miscelânea, 58 Moda em medicina, 251-264 Modernidade, doenças da (ver Doenças da modernidade) Mononucleose infecciosa, síndrome da, 191 Mordidas de animais, 203 Morte, 299 - diagnóstico da, 298 - - critérios para o, cardiorrespiratória, 299 - segundo Ivan Ilitch, 297 - traiçoeira e sempre presente, 297 Mosca, doença que nos fazem comer, 139 Mucosa(s), 333 - digestiva, 333 - exame das, 68 - respiratória, 333 Münchausen, Barão de, 185

N Negligência médica, 338 Neoplasias, 276 - de células APUD (ver APUDomas) Normalidade, conceito de, curva de Glauss e o, 238 Nuca, rigidez de, febre associada a, 55

O Obras, realização de, em residência, trabalho ou imediações, 71 Observantismo, a crítica do, 287 Obsolescência do conhecimento após a formatura, 289 Omissão médica, 338 Opiáceos, 336 Organismo, complexidade do, 221-228 - adaptação, 223 - auto-organização, 223 - conectividade, 224 - conservação de energia, 223 - crescimento progressivo, 223 - eixo da simetria, 227 - emergência, 223 - fuga do equilíbrio estável, 224 - indução ao aperfeiçoamento, 223 - limiar do caos, 223 - matrizes, 226 - multiplicidade de sistemas, 224 - regras simples, 223 - variabilidade, 224

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Órteses, próteses e, utilizadas, 71 Oxigênio, saturação arterial de, 68

P Paciente(s), 343 - associações de, 357 - crítico, avaliação de, atendidos em serviço de emergência, 115 - encontrados mortos ou incapazes de se locomover ou de se comunicar, 116 - fazer o, contar, 347 - informado pela internet e educação continuada, 343 - relação do médico com o (ver Relação médico-paciente) - scripts e sua relação com os dados coletados de uma, 81 Padrão(ões) médico(s), 54 - ajustantes, 38 - comparativas, 38 - contrastantes, 38 - de guias de modelização, 39 - de relembrança, 39 - definidoras, 38 - estrutura ou modelo, 40 - exemplos de, 37, 56 - - eosinofilia periférica, 57 - - eritema nodoso, 56 - - fístulas cutâneas, 57 - - pneumonia crônica, 56 - - um padrão cambiante, febre espertina, 58 - graus de complexidade dos, 40 - importância dos, na formação do pensamento humano, e no raciocínio diagnóstico, 33-60 - - cautela, 59 - - desenvolvimentos pós-Piaget, 36 - - - ícone, 43 - - - índice, 44 - - - símbolo, 44 - - - um tipo especialíssimo de padrão, 42 - - - uma visão mais ampla da interpretação dos padrões, 42 - - em busca de uma teoria do aprendizado, as relações da mente com o meio externo, 33 - - exemplos, 56 - - - representativo, reconhecimento facial, 49 - - miríades de padrões, 52 - - o jogo de xadrez, um exemplo muito representativo, 46 - - quem diria, a idade média já antecipava nossos problemas, os universais, 51

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- - utilização de padrões, 44 - iniciantes, 39 - megapadrão ou padrão complexo, 40 - miríades de, 52 - o que é, um guia de significado, 37, 39 - ordenador, 40 - processamento mental dos, 80 - qualificado, 40 - reconhecedoras, 38 - reconhecimento de um, 40 - símbolo, 40, 42 - simplificadoras, 38 - uma visão mais ampla da interpretação dos, 42 Paneth, células de, 325 Pápulas de localização palmar indicativas de sífilis secundária, 55 Parasitoses, 57 Parcimônia versus abundância, 123-125 - em busca do diagnóstico principal, 124 - princípios, 124 - - da variabilidade, 124 - - do dominó, 124 “Pedra na lagoa”, teoria da, de Merrill, 22 Pele, 68 - doenças de, 58 - exame da, 68 Pensamento, 33-60 - erros do, 96 - - aglutinante, 95 - - automático, 96 - - - ativação associativa, 96 - - - da perda de ativação, 96 - - - de contexto, 96 - - - de continuidade, 96 - - - de descrição, 96 - - - de disponibilidade, 96 - - - por captura, 96 - - com base em regras, 95 - importância dos padrões na formação do, e no raciocínio diagnóstico, 33-60 - - alguns exemplos de padrões médicos, 56 - - - cambiante, febre espertina, 58 - - - eosinofilia periférica, 57 - - - eritema nodoso, 56 - - - fístulas cutâneas, 57 - - - pneumonia crônica, 56 - - cautela, 59 - - desenvolvimentos pós-Piaget, 36 - - - ícone, 43 - - - índice, 44 - - - o que é padrão, um guia de significado, 37 - - - símbolo, 44 - - - um tipo especialíssimo de padrão, 42

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- - - uma visão mais ampla da interpretação dos padrões, 42 - - em busca de uma teoria do aprendizado, as relações da mente com o meio externo, 33 - - exemplo representativo, reconhecimento facial, 49 - - miríades de padrões, 52 - - o jogo de xadrez, um exemplo muito representativo, 46 - - quem diria, a idade média já antecipava nossos problemas, os universais, 51 - - utilização de padrões, 44 Piaget, 34 - desenvolvimentos pós, e aprendizado, 36 - teoria de, 34 - - esquema genérico da incorporação de conhecimento segundo as, 35 Pielonefrite aguda, 135 Pneumonia(s), 280 - adquiridas na comunidade, critérios de avaliação da gravidade das, 280 - crônica, 56 Pneumopatias, 213 Pobreza, doenças da, 150 Poeiras, exposição a, 71 Poliangeíte microscópica, 176 Panarterite nodosa, 176 Prática médica, 31 - doutrinas modernas de ensino e, 24 - metacognição, maestro do aprendizado e da, 31 Pré-doença, doença e, 127-130 - causa e efeito, 129 - períodos de pré-patogênese e patogênese da história natural, 128 - três componentes que engendram a doença, 128 Pressões psicológicas da vida moderna, doenças dependentes de, 150 Princípio(s), 124 - da variabilidade, 124 - do dominó, 124 Processo, 23 - diagnóstico (ver Diagnóstico) - ensino-aprendizagem, estratégia de ensino utilizando solução de problemas de acordo com a progressão do, 23 - heurístico (ver Heurística) Profissões, comparação da atuação prática em diversas, 12 Programa de Saúde da Família, 312 Próteses e órteses utilizadas, 71 Prova, terapêutica de, 269-272 Prurido, 106 Pseudocistos, 267 Púrpura de Henoch-Schönlein, 177

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Q Queixa e o sintoma, 103-112 - cadeia de eventos, interpretações e afirmação de um sintoma e suas consequências, 107 - fatores que influenciam, 108 - - a doença, 111 - - e o que se segue, 112 - - o médico, 110 - - o paciente, 108

R Raciocínio diagnóstico, 18 - importância dos padrões na formação do pensamento humano e no, 33-60 - - cautela, 59 - - desenvolvimentos pós-Piaget, 36 - - e os padrões médicos e como ficam, 54 - - em busca de uma teoria do aprendizado, as relações da mente com o meio externo, 33 - - exemplo(s), 56 - - - de padrões médicos, 56 - - - representativo, reconhecimento facial, 49 - - miríades de padrões, 52 - - o jogo de xadrez, um exemplo muito representativo, 46 - - quem diria, a idade média já antecipava nossos problemas, os universais, 51 - - utilização de padrões, 44 - táticas do, vários modos de inferência, 82 - - abdução ou retrodução, 83 - - dedução, 82 - - indução, 83 - tipos de, as técnicas ou ferramentas, 85 - - algorítmo, 88 - - causal, fisiopatológica, 86 - - concatenação das três técnicas, 90 - - determinística, 87 - - probabilística, estatística, 86 Racionalismo versus empirismo, 287 Radiofrequência, estenose de veia pulmonar após termoablação de fibrilação auricular por, 152 Ramificação brônquica, 321 Reconhecer, ato de (ver Ato de reconhecer) Reconhecimento facial, 49 Região do esôfago, relação entre o tubo digestivo primitivo na, e o broto pulmonar, 321 Relação médico-paciente, 113-118 - confiança, expressões e expectativas do paciente, 121 - mitificação do médico pelo paciente, 121

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- na residência, 114 - no consultório, 113 - no CTI, 114 - no hospital, em quarto ou enfermaria, 114 - no serviço de emergência, 115 - personalidade e posição do médico, 121 - práticas e métodos do médico, 121 - um caso especial, pacientes encontrados, 115 Rigidez de nuca, febre associada a, 55 ROC, curva, 233 Roséola, 55 Rouquidão, 106

S Sarcoidose, 135 Saturação arterial de oxigênio, 68 Scripts, 77 - erros de, e erros do mecanismo causal, 96 - formação de, 77 Sensibilidade, especificidade e outras avaliações, 231-236 Sequela de um processo patológico anterior, 265 Série, lei da, 247 Serotonina, 116 Serviço de emergência (ver Emergência, serviço de) Sífilis, 131 - secundária, pápulas de localização palmar indicatias de, 55 Símbolos visuais, 43 Simetria, 273 Sinal(is), 55 - de Brudzinski, 55 - de Kernig, 55 - vitais, 68 Síndrome(s), 191 - carcinoide, 322 - comum, uma virose, 189-192 - - infecção aguda pelo HIV, 192 - - mononucleose infecciosa, 191 - - reação de fase aguda, 191 - da imunodeficiência adquirida (ver AIDS) - de Chung-Strauss, 176 - de Goodpasture, 176 - de hipotensão postural, 305 - hemofagocítica, 151 - infecciosa, 212 - metabólica, 147 - oculares, 213 Sintoma, queixa e o, 103-112 - cadeia de eventos e, interpretações que culminam na afirmação de um sintoma e suas consequências, 107

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- fatores que influenciam, 108 - - a doença, 111 - - e o que se segue, 112 - - o médico, 110 - - o paciente, 108 Sísifo, 351 Sistema, 320 - APUD, 324 - - células do, no tubo digestivo primitivo e no broto pulmonar, 320 - - em revisão, 324 - - o conceito clássico, 316 - brônquico, 321 - complexo do organismo (ver Complexidade do organismo) - nervoso autônomo, 303 - - funções orgânicas controladas pelo, 304 Somatostatina, 325 Sopro cardíaco, 55 Stigler, lei de, 162 Substância P, 325 Sudorese noturna, 197-200 - avaliação de, 199 - causas de, 198 Suicídio, 117 Supervisão, continuidade de, 302 Sutton, lei de, 163

T Takayasu, doença de, 177 Tatuagem, 207-210 Técnica(s) (ver também Métodos) - de contrastes, 293 - ou ferramentas de raciocínio diagnóstico, 85 - - algorítmo, 88 - - causal, fisiopatológica, 86 - - concatenação das três técnicas, 90 - - determinística, 87 - - probabilística, estatística, 86 Tecnologia de DNA, 4 Teorema de Bayes, 86 - fórmula do, 244 Teoria, 22 - da “pedra na lagoa” de Merrill, 22 - de Piaget, 34 - - esquema genérico da incorporação de conhecimento segundo as, 35 Terapêutica de prova, 269-272 Termoablação de fibrilação auricular por radiofrequência, 152

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Índice

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O Pensar Diagnóstico – Medicina Baseada em Padrões

Teste anti-HIV positivo, 276 TG-ROC, curva, 235 Timo, 333 Tipologia do conhecimento, mapa de, 30 Tórax, 136 Tosse, 55 - discreta e esporádica, 106 - relacionada com o ato da alimentação, 55 Trabalho, 28 - doenças correntes nos ambientes de vida e, 71 - exposição a obras no, em residência e imediações, 71 - memória de, 28 Traqueia, 321 Traumatismos, 71 Tromboembolia pulmonar, 56 Tuberculose, 132 - disseminada, 133 - extrapulmonar, 133 - pulmonar, 132 Tubo, 320 - digestivo primitivo, 321 - - células do sistema APUD no, e no broto pulmonar, 320 - - esquema de embrião com o, e seus derivados e suas relações com o tubo neural, 320 - - relação entre o, na região do esôfago e o broto pulmonar, 321 - neural, 317 - - esquema de embrião com o tubo digestivo primitivo e seus derivados e suas relações com o, 320 - - formação embrionária da crista, e do tubo neural, 317 Tumores, 276 - adrenais, 267 - linfoproliferativos, 276 - neuroendócrinos (ver APUDomas)

Úlcera péptica, 146

Zoonoses, 202

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Vacinas, 71 Validação do diagnóstico, 91 Valor preditivo, 232 - negativo, 232 - positivo, 232 Válvulas, capilares linfáticos e, unidirecionais, 330 Variabilidade, princípio da, 124 Vasculites, 58, 175-178 - classificação das, não infecciosas, 176 - locais preferenciais de envolvimento vascular em diversos tipos de, 177 Veia pulmonar, estenose de, 152 Viagens, medicina de, 211-214 - apresentação clínica, 212 - condições de adoecimento, 212 - sites de, 212 Vida médica corrente, diagnóstico na, 93 Videocirurgia, 147 Virose(s), 190 - mais frequentemente envolvidas no quadro clínico de “uma virose”, 190 - mononucleose infecciosa, 191 - reação de fase aguda, 191 Vírus da imunodeficiência humana (ver HIV)

W Wegener, granulomatose de, 176 Whipple, doença de, 182

X Xadrez, jogo de, um exemplo muito representativo, 46

Y Yerkes-Dodson, lei de, 121

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sobre o autor José Manoel Jansen Professor Titular Aposentado de Pneumologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (ANM).

Áreas de interesse Medicina Clínica Médica

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o pensar diagnóstico | medicina baseada em padrões

josé manoel jansen

Uma palavra fundamental – diagnóstico

josé manoel jansen

o pensar diagnóstico o pensar diagnóstico

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