Pediatria no Dia a Dia by Editora Rubio

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . P a s t u r a / S a n t o s . P e d i a t r i an oDi aaDi a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 1

23-07-2018 12:25:46

A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a Medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas – inclusive documentos oficiais –, bem como avaliar cuidadosamente as recomendações contidas neste livro em relação às condições clínicas de cada paciente.

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 2

23-07-2018 12:25:46

Giuseppe Pastura Neurologista-Pediátrico. Doutorado e Mestrado em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). MBA em Gestão de Saúde pelo Instituto de Pós-Graduação em Pesquisa e Administração (COPPEAD/UFRJ). Pós-Doutorado em Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade pela Würzburg Universität, Alemanha. Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ. Diretor Adjunto de Atividades Acadêmicas do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ).

Flávia Nardes dos Santos Professora-Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Coordenadora do Internato Rotatório em Pediatria do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ). Coordenadora da Especialização em Neuropediatria do IPPMG/UFRJ. Revisora Técnica Júnior da Revista Científica Peditrics in Review. Título de Especialista em Neurologia Infantil pela Associação Médica Brasileira (AMB). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Doutorado em Neurologia pelo Departamento de Clínica Médica do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF/UFRJ) (em andamento). Mestrado em Neurologia pelo Departamento de Clínica Médica pela HUCFF/UFRJ. Residência Médica em Neurologia Pediátrica pelo IPPMG/UFRJ. Residência Médica em Pediatria pelo IPPMG/UFRJ. Graduação em Medicina pela UFRJ.

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 3

ORGANIZADORES

23-07-2018 12:25:47

Pediatria no Dia a Dia Copyright © 2019 Editora Rubio Ltda. ISBN 978-85-8411-101-5 Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora. Produção Jaqueline Santos Equipe Rubio Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DO EDITORES DE LIVROS, RJ G277p

Pediatria no Dia a Dia/organizadores: Giuseppe Pastura/ Flávia Nardes dos Santos. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2018. 480 p.: il.; 17 cm.

Inclui bibliografia ISBN 978-85-8411-101-5 1. Pediatria. 2. Puericultura. 3. Crianças. 4. Doenças – diagnóstico. 5. Doença – tratamento. I. Giuseppe, Pastura. II. dos Santos, Flávia Nardes.

CDD: 618.92 CDU: 616.053.2

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 4

24-07-2018 09:55:51

ADRIANA MARTINS DE SOUZA

ANA ALICE AMARAL IBIAPINA PARENTE

Médica do Serviço de Hematologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Pneumologista-Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora Adjunta de Pediatria da UFRJ. Doutorado em Clínica Médica (Pesquisa Clínica) pela UFRJ. Mestrado em Pediatria pela UFRJ.

Mestrado em Epidemiologia pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Especialização em Hematologia Pediátrica pelo IPPMG/ UFRJ. Especialização em Transplante de Medula Óssea pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA). Residência Médica em Pediatria pelo IPPMG/UFRJ.

ADRIANA RODRIGUES FONSECA Reumatologista-Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Mestrado em Clínica Médica, Área de Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFRJ.

ALEXANDRA PRUFER DE QUEIROZ CAMPOS ARAÚJO Professora-Associada de Neuropediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-Doutorado pela Universidade de Dublin, Irlanda. Doutorado em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Mestrado em Pediatria pela UFRJ.

ALINE CHACON PEREIRA Neuropediatra e Neurofisiologista. Professora-Assistente de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutoranda em Clínica Médica pela UFRJ.

AMANDA ROMANO MOURA VARIDEL Pediatra. Residente de 2o ano em Hematologia Pediátrica no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 5

ANA CAROLINA ESPOSITO Professora Substituta de Genética Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Título de Especialista em Genética Médica.

ANA CECÍLIA AZIZ Pediatra pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residente de 4o ano em Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

ANA CRISTINA CISNE FROTA Médica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Doutorado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ.

ANA LÚCIA FERREIRA Professora-Associada do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorado em Ciências pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz). Especialização em Infância e Violência Doméstica pela Universidade de São Paulo (USP).

ANA PAULA S. BUENO Hematologista-Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Colaboradores

23-07-2018 12:25:47

Hemoterapeuta da Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ). Mestrado em Hematologia (Clínica Médica) da UFRJ. Residência em Hematologia-Hemoterapia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

ANALUCIA MENDES DA COSTA Pediatra. Médica do Serviço de Emergência Infantil e do Núcleo de Vigilância Epidemiológica Hospitalar (NVEH) do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

ANDREIA DE SANTANA SILVA MOREIRA Neuropediatra. Doutorado em Medicina pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

ARNAULD KAUFMAN Nefrologista-Pediátrico do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Mestrado em Nefrologia pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ).

BETINA CARLA BERTRAND SIMÕES Residência em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

BRUNNA DE PAULO SANTANA Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Pneumologia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residência Médica em Pediatria pelo Prontobaby – Hospital da Criança, no Rio de Janeiro.

CAMILA KOELER LIRA Médica do Serviço de Alergia e Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora do Curso de Especialização em Alergia e Imunologia do IPPMG.

CAMILLE ALBUQUERQUE TORRES Especialização em Gastroenterologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência Médica em Pediatria no Hospital Municipal Jesus, no Rio de Janeiro.

CARLA CRISTIANE DALL’OLIO Coordenadora Médica do setor de Pediatria da Rede D´Or São Luiz (Hospital Barra D´Or), no Rio de Janeiro.

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 6

Pediatra do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Títulos de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Especialização em Alergia e Imunologia pela Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia (SBAI). Mestranda em Pneumologia pelo IPPMG/UFRJ.

CARLOS EDUARDO SCHETTINO DE AZEVEDO Professor Adjunto de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Pediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/UFRJ). Especialização em Infectologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Brasileira de Imunologia e Associação Médica Brasileira (AMB).

CAROLINA A. GEORG MARTINS Residência em Pediatria no Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz). Residente em Hematologia Pediátrica no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

CHRISTIANNE COSTA DINIZ Reumatologista-Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR). Subinvestigadora no Serviço de Reumatologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Mestrado em Reumatologia pela UFRJ. Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), Sociedade de Reumatologia do Rio de Janeiro (SRRJ), pela Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR)e Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO).

CINTHYA FERNANDES Residência Médica em Neuropediatria no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

CLARISSA OLIVEIRA DE PINHO ALMEIDA Residência Médica em Pediatria no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residência em Neuropediatria pelo IPPMG/UFRJ. Neuropediatra do Hospital Federal Cardoso Fontes, no Rio de Janeiro.

CLAUDIA NAJAR GONZALES MARIZ Nefrologista-Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora-Assistente de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ. Mestrado em Pediatria pela UFRJ.

23-07-2018 12:25:47

DIOGO SILVA Residência em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

CRISTINA BARROSO HOFER

EKATERINI GOUDOURIS

Professora Adjunta do Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Coordenadora do Curso de Especialização em Alergia e Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ.

DAIANA C. BARROS Pós-Graduação em Pediatria pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialização em andamento em Hematologia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

DANIELA DURÃO MENNA BARRETO Pediatra. Residente do Serviço de Infectologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

DANIELA PIRES FERREIRA VIVACQUA Pediatra. Residente do Serviço de Infectologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ).

DANIELLE NUNES FORNY Cirurgiã do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Chefe do Serviço de Cirurgia Pediátrica do IPPMG/UFRJ. Membro Titular da Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Mestrado em Cirurgia Abdominal pela Faculdade de Medicina da UFRJ.

DÉBORA FOGAÇA Residência em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

DEBORAH SUTTER AYRES PEREIRA Residência em Hematologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

DESIRÉE VACCHIANO FERREIRA DE OLIVEIRA Residente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 7

ELAINE SOBRAL DA COSTA Hematologista-Pediátrica. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

ELSA FANZERES LANGSCH DUTRA Residente de Pediatria do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

EVANDRO PRADO Chefe do Serviço de Alergia e Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professor do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ.

FERNANDA PINTO MARIZ Vice-Coordenadora do Curso de Especialização em Alergia e Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ.

FLÁVIO REIS NEVES Médico-Assistente do setor de Cardiologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Médico do Instituto Nacional de Cardiologia no Mato Grosso do Sul, de 2004 a 2006 (Ecocardiografia e Hemodinâmica). Título de Especialista em Pediatria e Certificado de área de atuação em Cardiologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). MBA em Saúde pelo Instituto de Pós-Graduação em Pesquisa e Administração (COPPEAD/UFRJ).

FLAVIO SZTAJNBOK Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor Adjunto de Reumatologia Pediátrica da Universidade do Grande Rio Prof. José de Souza Herdy (Unigranrio).

CLEMAX COUTO SANT’ANNA Professor Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

23-07-2018 12:25:47

Responsável pelo Setor de Reumatologia Pediátrica do Hospital Pedro Ernesto e pelo Núcleo de Estudos da Saúde do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ).

FRANKLIN PRADO HERNANDEZ Médico do Serviço de Emergência do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Médico do Serviço de Nefrologia Pediátrica do IPPMG/ UFRJ. Especialização em Pediatria. Especialização em Nefrologia Pediátrica.

GABRIELA FIGUEIREDO Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Especialista em Medicina Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialização em Terapia Intensiva Pediátrica pela AMIB. Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), do Rio de Janeiro.

GIULIANA PUCARELLI LEBREIRO Pediatra e Residente do Serviço de Infectologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

GRANT CARVALHO FILHO Professor-Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Saúde da Criança pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

GUSTAVO FREITAS DA SILVA GUIMARÃES Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialização em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF).

HANID FONTES GOMES Médica com Residência em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Mestranda em Saúde Materno-Infantil pelo IPPMG/UFRJ.

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 8

HELOIZA NUNES DA SILVEIRA Professora do Curso de Especialização em Alergia e Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Especialização em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI).

IVONETE SIVIERO Professora-Associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro Titular da Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica.

IZABEL CALLAND RICARTE BESERRA Chefe do Ambulatório de Endocrinologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora-Associada da Faculdade de Medicina da UFRJ. Doutorado em Medicina (Endocrinologia) pela UFRJ.

JANDRA CORREA DE LACERDA Pediatra e Intensivista Pediátrica pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (USP). Mestrado em Clínica Médica, com ênfase na área de atuação em Saúde da Criança e do Adolescente, pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

JEFERSON TOBIAS DA SILVA DE OLIVEIRA Médico Residente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ).

JORGE LUIZ LUESCHER Endocrinologista-Pediátrico. Chefe do Ambulatório de Diabetes do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Pediatra da Emergência Infantil do IPPMG/UFRJ.

JOSÉ CARLOS VECCHIATI Residência em Pediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residente em Neonatologia no Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

JOSÉ CESAR DA FONSECA JUNQUEIRA Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorado em Saúde da Criança pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestrado em Pediatria pela UFRJ. Especialização em Pediatria e Gastroenterologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

23-07-2018 12:25:47

JÚLIA MASELLI LIMA Pós-Graduação em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

KAREN GRAZIELLE RODRIGUES CAPUANO MARQUES Residência em Pediatria e Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Mestrado em Medicina pela UFRJ.

KRIZIA ECKSTEIN DIAS Residência em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

LAURA OHANA MARQUES COELHO DE CARVALHO Médica do Serviço de Nutrologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Pediatra pela UFRJ. Endocrinologista-Pediátrica pela UFRJ. Mestrado em Endocrinologia pela UFRJ.

LEONARDO RODRIGUES CAMPOS Reumatologista-Pediátrico. Professor Substituto do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrando em Saúde Materno-Infantil no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira (IPPMG/ UFRJ).

LETÍCIA MASSAUD RIBEIRO Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialização em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Residência Médica em Pediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residência Médica em Medicina Intensiva Pediátrica pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

LÍDIA PILLO GONÇALVES Residência em Pediatria pelo Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (HCTCO).

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 9

Residência em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

LÍVIA BORGNETH Médica Fisiatra. Chefe do Núcleo de Reabilitação e Desenvolvimento Neuropsicomotor do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora-Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFRJ. Membro do Comitê de Desenvolvimento e Reabilitação da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj).

LUANE ABDALLA GOUVEA Mestranda em Saúde Materno-Infantil pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residência em Pediatria pelo IPPMG/UFRJ. Residência em Neurologia Pediátrica pelo IPPMG/UFRJ.

LUDMILA NASCIMENTO RODRIGUES CAMPOS Pediatra do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Especialização em Endocrinologia Pediátrica pela UFRJ.

LUISA SIMONSEN Residência em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

LUIZ AFONSO HENRIQUES MARIZ Nefrologista-Pediátrico do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professor-Assistente de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ. Mestrado em Pediatria pela UFRJ. Ex-Diretor Geral do IPPMG/UFRJ.

LUIZA FEUILLATEY ALBAGLI Residência em Pediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residente em Hematologia Pediátrica do IPPMG/UFRJ.

LUIZA MARIA CALVANO Professora Adjunta de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Doutorado em Clínica Médica pela UFRJ. Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).

JÚLIA DONIZETTI LINS DE ALBUQUERQUE Pediatra pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Nutróloga pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Residência em Nutrologia Pediátrica no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

23-07-2018 12:25:47

Especialização em Alergia e Imunologia Clínica pela AMB. Especialização em Neonatologia pela SBP e pela AMB.

MARCELO GERARDIN POIROT LAND Professor-Associado de Hematologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

MÁRCIA ANGÉLICA BONILHA VALLADARES Médica do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Mestrado em Pediatria pela UFRJ. Especialização em Gastroenterologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

MÁRCIA FERNANDA DA COSTA CARVALHO Pediatra do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Mestrado em Medicina, área de concentração em Pediatria, pela UFRJ. Especialização em Cardiologia Pediátrica.

Pneumologista-Pediátrica, com título de Habilitação em Pneumologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

MARIA DE FÁTIMA GOULART COUTINHO Pediatra. Médica do Serviço de Adolescentes do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ) (1989 a 2013). Mestrado em Pediatria pela UFRJ. Especialização em Pediatria e Medicina do Adolescente pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Associação Médica Brasileira (AMB).

MARIA DO SOCORRO COSTA DA SILVA Chefe de Enfermaria no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Médica do IPPMG/UFRJ. Mestrado Profissional em Ensino na Saúde, com Residência em Pediatria e Cardiologia Pediátrica pelo Hospital Geral de Bonsucesso, no Rio de Janeiro.

MARIA FERNANDA MELO MOTTA MÁRCIA GONÇALVES RIBEIRO Chefe do Serviço de Genética Médica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora-Associada de Genética Clínica da Faculdade de Medicina da UFRJ.

Médica do Serviço de Alergia e Imunologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora do Curso de Especialização em Alergia e Imunologia do IPPMG.

MARIA VALLE MARIA AMÉLIA SAYEG PORTO Professora-Associada de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

MARIA APARECIDA COSTA DA SILVA Professora Substituta de Nutrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) (20162017). Título de Especialista em Pediatria, com área de atuação em Nutrologia Pediátrica, pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

MARIA CAROLINA DE PINHO PORTO Pediatra-Nutróloga. Especialização em Nutrologia Pediátrica e em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Especialização em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE), do Rio de Janeiro. Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ).

MARIA VASCONCELLOS DE ALENCAR Professora Substituta de Nutrologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-Graduação em Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Especialização em Terapia Nutricional pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN/ SBNPE). Comitê de Defesa Profissional e Pediatria da BRASPENRJ (Gestão de 2018-2019).

MARIA DE FÁTIMA BAZHUNI POMBO MARCH Professora-Associada de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutorado em Doenças Infecciosas e Parasitárias (DIP) pela UFRJ.

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 10

MARIANA GUERREIRO MARTINS Pediatra e Residente do Serviço de Infectologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

23-07-2018 12:25:47

NATASHA GEISEL Residência em Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

MARIANA TSCHOEPKE AIRES

NATHÁLIA AZEVEDO MORIGUTI

Médica do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Chefe da Divisão de Pesquisa do IPPMG/UFRJ. Doutorado em Medicina Social pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/UERJ). Mestrado em Saúde Coletiva pelo Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IESC/UFRJ). Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Pediatra pelo Hospital Municipal Jesus (HMJ), no Rio de Janeiro. Neuropediatra pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

MARIO JOSÉ VENTURA MARQUES

Pediatra pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Título de Nutrologia pela Associação Brasileira de Nutrologia (ABRAN). Especializanda do 1o ano em Nutrologia Pediátrica no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ).

Pediatra. Mestrado em Saúde Materno-Infantil pelo Institute of Child Health, da London University. Especialização em Infância e Violência Doméstica pela Universidade de São Paulo (USP).

MARLOS MELO MARTINS Neuropediatra. Chefe do Serviço de Neurologia Infantil do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Doutorando pela UFRJ. Mestrado em Medicina pela UFRJ.

MARTA FELIX RODRIGUES Reumatologista-Pediátrica do Serviço de Reumatologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Mestrado em Clínica Médica no Programa de Saúde da Criança e Adolescente pela UFRJ.

MICHELINE ABREU RAYOL DE SOUZA Médica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Mestrado em Medicina (Endocrinologia) pela UFRJ.

NATHÁLIA CORREIA KRAUSE DOS SANTOS Médica do Serviço de Genética Médica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Residência em Genética Médica pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

NATHALIA FERNANDES DE MELO

OLÍMPIA FLORA SARI-ELDIM Pediatra do Hospital Estadual Infantil Nossa Senhora da Glória, em Vitória, ES. Mestrado em Ensino em Saúde pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), SP.

PATRÍCIA MOUTA NUNES DE OLIVEIRA Pediatra pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Especialização em Segurança do Paciente pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz).

PATRICIA OLGA SOUZA SERGIO Chefe do Serviço de Medicina Transfusional do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Especialização em Hematologia Pediátrica pelo IPPMG/ UFRJ. Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

MÔNICA DE ARAÚJO MORETZSOHN

PATRICIA SOUZA VALLE CARDOSO PASTURA

Presidente do Comitê de Nutrologia da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj). Membro do Departamento Científico do Comitê de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialização em Pediatria e Nutrologia Pediátrica pela SBP.

Pediatra do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz). Doutorado em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela UFRJ.

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 11

MARIANA LESSA Residência em Pediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

23-07-2018 12:25:47

PAULA DO NASCIMENTO MAIA

RAQUEL BELMINO DE SOUZA

Professora de Pediatria da Universidade Estácio de Sá (Unesa), RJ. Doutoranda em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Doutorado em Ciências (área de concentração Fisiopatologia Experimental) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Residência em Pediatria pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz). Residência em Terapia Intensiva Pediátrica pelo IFF/ Fiocruz.

PAULA RADMACKER ITAGIBA Pós-Graduação em Pneumologia Pediátrica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Residência Médica em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).

PAULO IVO CORTEZ DE ARAÚJO Hematologista-Pediatra do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Especialização em Hematologia Pediátrica pelo IPPMG/ UFRJ. Mestrado em Administração Hospitalar no Centro de Produção da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Cepuerj). Membro do Comitê de Assessoramento Técnico em Doença Falciforme do Ministério da Saúde. Acadêmico titular da cadeira 7 – Kwaku Ohene Frempong – da Academia Brasileira de Letras e Arte da Cultura Africana (ABL/AFRO).

PRISCILLA AGUIAR DE ARAÚJO Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Municipal da Piedade, no Rio de Janeiro. Residência Médica em Pneumologia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

RAFAELA BARONI AURILIO Doutoranda em Clínica Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Mestrado em Clínica Médica (ênfase em Saúde da Criança e do Adolescente) pela UFRJ. Especialização em Pneumologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Especialização em Pediatria pela SBP.

RAPHAEL FERREIRA SILVA Residência Médica em Hematologia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ). Residência Médica pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ).

RAQUEL GERMER TOJA COUTO Médica do Serviço de Genética Médica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Título de Especialista em Genética Médica. Residência em Genética Médica pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

RICARDO DO RÊGO BARROS Pediatra. Chefe do Serviço de Adolescentes do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professor de Pediatria da Pós-Graduação da Universidade Veiga de Almeida (UVA), no Rio de Janeiro. Especialização em Pediatria e Medicina do Adolescente pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Especialização em Medicina Desportiva pela SBP/AMB.

RICARDO VICTOR DIAS AMARAL LOUREIRO Residente do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

RITA FARIAS OLIVEIRA Neurologista-Pediátrica no Hospital Municipal Jesus (HMJ), no Rio de Janeiro. Pediatra do Hospital Universitário Gaffrée e Guinle, da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (HUGG/UniRio). Título de Especialista em Pediatria (TEP) pela Associação Médica Brasileira (AMB) e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residência Médica em Pediatria pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz). Residência Médica em Neurologia Pediátrica pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

ROSANA ALVES RAQUEL AITKEN SOARES MUELLER Pediatra. Residência no Serviço de Infectologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 12

Pediatra do Serviço de Emergência Infantil pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora Adjunta da Escola de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, ES (Emescam).

23-07-2018 12:25:47

ROSANE CRESPO MARQUES Residência em Pediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Título de Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Residente em Hematologia Pediátrica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA).

ROZANA GASPARELLO DE ALMEIDA Reumatologista-Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ) e do Hospital Federal Cardoso Fontes, no Rio de Janeiro. Mestrado em Saúde da Criança e da Mulher pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz).

SANDRO DORF Médico Fisiatra. Professor-Assistente do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Membro do Comitê de Desenvolvimento e Reabilitação da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj).

SHEILA KNUPP FEITOSA DE OLIVEIRA Professora Titular de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

SIBELLE NOGUEIRA BUONORA Pediatra e Infectologista-Pediátrica pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz). Doutorado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas pelo Instituto Nacional de Infectologia (INI/Fiocruz). Mestrado em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Segurança do Paciente pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/Fiocruz).

SIDNEI FERREIRA Pneumologista-Pediátrico. Membro do Serviço de Pneumologia do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professor Adjunto de Pediatria da UFRJ.

SILVIA CALVANO ORLANDO DE CARVALHO Especialização em Terapia Intensiva Pediátrica pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 13

Residência Médica em Pediatria pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto, da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE/UERJ). Residência Médica em Terapia Intensiva Pediátrica pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA).

SILVIO DA ROCHA CARVALHO Chefe do Serviço de Gastroenterologia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Membro do Departamento Científico de Gastroenterologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Professor de Gastroenterologia Pediátrica da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio). Mestrado em Saúde da Criança e do Adolescente pela UFRJ. Especialização em Pediatria e Gastroenterologia Pediátrica pela SBP.

SUSAN MERI BARROS JESUS PEREIRA Médica da Rotina da Emergência do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Oficial Médica RR do Corpo de Bombeiros Militar do Estado do Rio de Janeiro.

TABATHA PIRES CHAGAS BRAGA Residente do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

TALITA MARCELLO PIMENTA BUENO LEAL Residência em Pediatria e Neuropediatria pelo Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

TAMIRES COELHO CAMARGO Pediatra pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Médica Residente (R3) em Nutrologia Pediátrica no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/ UFRJ).

TATIANA SANTOS Mestrado em Ciências pelo Instituto Fernandes Figueira, da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz). Especialização em Biomecânica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Fisioterapia Intensiva Pediátrica e Neonatal pelo Instituto de Fisioterapia Intensiva, da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (Sobrati).

THAIS ROCHA SALIM Médica Plantonista da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Pós-Doutorado em Ensino em Saúde pela Universidade Estatual de Campinas (Unicamp), SP.

23-07-2018 12:25:47

Professora-Assistente das disciplinas Biologia Celular, Tecidual e do Desenvolvimento e Fundamentos de Anatomia Microscópica (Histologia) da Universidade Severino Sombra, de Vassouras, RJ. Título de Especialista em Pediatria, com área de atuação em Terapia Intensiva Pediátrica, pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Doutoranda em Medicina (Cardiologia) pela UFRJ. Mestrado em Medicina (Cardiologia) pela UFRJ. Residência em Pediatria e em Terapia Intensiva Pediátrica pelo IPPMG/UFRJ.

THAIS DE JESUS BENJAMIN Residente do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 14

THALITA FERNANDES DE ABREU Professora Adjunta do Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

VANESSA SOARES LANZIOTTI Médica da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Pediátrica do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ). Professora Colaboradora do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFRJ. Doutorado e Mestrado em Medicina (Saúde da Criança e do Adolescente/Clínica Médica) pela UFRJ. Especialização em Pediatria pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especialização em Terapia Intensiva Pediátrica pela SBP e pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

23-07-2018 12:25:47

Aos meus filhos e esposa; à minha mãe e meu pai; ao meu irmão e sua família, pelo apoio durante toda minha trajetória. Aos mestres que nos inspiraram na idealização desta obra. Às crianças atendidas no IPPMG, que nos motivam a fazer sempre mais. Giuseppe Pastura

Agradeço a Deus pela consciência do eterno evoluir. Aos meus pais, avós, esposo, filho e da família numerosa cujo amor permite, tolera e perdoa uma vivência sem máscaras. Aos colegas de profissão, professores, médicos e alunos que compartilham dúvidas e saberes, e assim, fomentam a trajetória do inesgotável aprendizado. Aos pacientes e familiares que vulneráveis pelo sofrimento, desafiam a nossa capacidade de empatia e doação, e nos ensinam sobre o difícil equilíbrio entre luta e resiliência. Flávia Nardes dos Santos

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 15

Dedicatória

23-07-2018 12:25:47

C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . P a s t u r a / S a n t o s . P e d i a t r i an oDi aaDi a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o . Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 16

Agradecimentos

Ao Sr. Fabio Rubio e à Srta. Jaqueline Santos, pela excelente recepção que este livro teve na Editora Rubio e pelo cuidadoso trabalho de edição desta obra.

23-07-2018 12:25:47

O que move mais de 130 médicos na árdua tarefa de sistematizar protocolos de atendimento a crianças saudáveis e crianças doentes? Qual é o objetivo desta obra? O que o pediatra brasileiro espera aqui encontrar? Primeiramente, cabe ressaltar onde esta obra foi idealizada: o Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ), instituição sexagenária, pioneira no ensino de atenção à saúde da criança e do adolescente. Desde sempre, esta instituição se dedicou a promover o bem-estar de crianças saudáveis e cuidar de seu desenvolvimento. Além disso, nunca se descuidou de oferecer atendimento de excelência aos pequenos que apresentassem problemas agudos de saúde. Idealizado por seu fundador, o eminente Professor Joaquim Martagão Gesteira, e inaugurado pelo Presidente Getúlio Vargas, o IPPMG tem, hoje, mais de meio século de história. Por estes corredores passaram grandes professores que inspiraram gerações de pediatras Brasil a fora. Nomes como José Martinho da Rocha e César Beltrão Pernetta ajudaram a criar a fama deste instituto. A passagem dos anos trouxe mudanças significativas no perfil de patologias atendidas nesta instituição. Hoje, predominam condições crônicas, ao contrário do que ocorria há 60 anos. Mudam as doenças, mas não mudam nossas marcas principais: empenho no cuidado à criança e devoção pelo ensino da Pediatria. Em segundo lugar, devemos atentar para os autores da obra. Este livro foi produzido com toda a dedicação que caracteriza os profissionais do IPPMG. Sempre fomos reconhecidos por isto e assim continuaremos a ser. Formação de excelência sempre foi nossa maior

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 17

marca, e os conhecimentos trazidos neste livro corroboram este fato. Aqui não se escreveu sobre temas teóricos sem conexão com a realidade, e sim sobre o que fazemos no dia a dia dos ambulatórios, enfermarias, centro cirúrgico e centro de tratamento intensivo deste hospital. Desde o tempo em que éramos alunos, este instituto sempre nos fascinou. Hoje, procuramos preservar este patrimônio e fazer com que o conhecimento chegue aos pediatras em todo o País. Seguindo as recomendações do Padre Antônio Vieira em seu Sermão da Primeira Dominga do Advento, procuramos sempre fazer melhor: “a perfeição não consiste nos verbos, senão nos advérbios: não em que nossas obras sejam apenas honestas e boas, senão em que sejam bem-feitas”. Qual é, afinal, o objetivo deste livro? Nossa meta é promover a saúde das crianças brasileiras, investindo na formação dos pediatras do País. Assim, estaremos honrando as tradições deste instituto no cuidado à infância brasileira, convictos de que, conforme as palavras do Mestre Pernetta, [...]a infância não é mera fase de transição, cujo término se aguarde, senão com impaciência, ao menos com pressa. Ela é etapa essencial da existência humana e tem de ser vivida em toda a plenitude, passo a passo, com a maior atenção, a fim de que o impulso para viver se prolongue através das idades subsequentes.

Giuseppe Pastura Flávia Nardes dos Santos

Apresentação

23-07-2018 12:25:47

Prefácio

Este é um livro para ser lido aos poucos. Desses que ninguém lê de um fôlego só, em um fim de semana chuvoso, e não é feito para encantar, nem entreter. É um livro sobre o saber. O saber fazer para ser exato. É fruto do trabalho coletivo de membros de uma respeitada octogenária, uma vez que a instituição que primeiro abrigou a Pediatria da Universidade do Brasil (hoje Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ) foi fundada em 1937. Depois veio a sede atual, inaugurada em 1953 na ilha do Fundão por Getúlio Vargas, sob a direção do professor catedrático Martagão Gesteira. Os autores são membros da instituição em vários níveis de vinculação: professores, médicos, residentes. Eles escrevem sobre como produzem o cuidado nesta instituição. Sobre a maneira como aplicam seu conhecimento na abordagem de pacientes nos ambulatórios, enfermarias, centro cirúrgico, emergência, unidade de tratamento intensivo e serviço de medicina transfusional. Portanto, longe de ser uma síntese de conhecimentos oriunda de uma revisão extensiva, o que esta obra apresenta é uma reunião de pontos de vista qualificados sobre os problemas com que os autores se defrontam no seu dia a dia. Isto é o que podemos chamar de saber. Constitui a base da transmissão do ensino que aqui acontece. Por isto, este livro de rotinas assistenciais é muito ambicioso em sua pretensão: capturar a experiência de todos os envolvidos. É uma das maneiras de tentar apreender o que se chama conhecimento tácito em gestão do conhecimento.

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 18

Do ponto de vista do teor desta obra, notamos uma ampla cobertura de temas que interessam ao pediatra em diversos contextos de atuação, desde a atenção primária até os cuidados de pacientes crônicos, normalmente atendidos por especialistas. Cabe destacar as abordagens de Puericultura e Medicina do Adolescente, que abrem e fecham os problemas mais universais de toda criança em seu desenvolvimento para a vida adulta. Os temas de emergência médica oriundos de uma experiência extensa em diversos níveis de complexidade também são de grande utilidade para o cotidiano do cuidado de urgência e emergência nas redes mais simples ou mais hierarquizadas. Como atrativo final, temos o fato de que as recomendações aqui contidas estão adequadas aos recursos humanos e tecnológicos que nos caracterizam. Com isto, evita-se a necessidade de adaptação de procedimentos e protocolos à nossa realidade. Por estas características, este livro é para ser utilizado intensamente até a próxima edição. Os Professores Giuseppe Pastura e Flávia Nardes dos Santos, organizadores desta obra, merecem nosso reconhecimento. Aproveitemos todos! Professor Marcelo Gerardin Poirot Land Ex-Diretor-Geral do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ).

23-07-2018 12:25:48

3TC

lamivudina

CAM

complexo de ataque a membrana

AAP

American Academy of Pediatrics

CAT

Childhood Myositis Assessment Scale

AAS

ácido acetilsalicílico

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

ACCP

atraso constitucional do crescimento e da puberdade

CHARGE

AChR

acetilcolina

coloboma, defeito cardíaco, atresia de coanas, retardamento mental, hipoplasia genital e defeitos da orelha

ACR

American College of Rheumatology

CIAT

Centro de Informação e Assistência Toxicológica

ACTH

hormônio adrenocorticotrófico

CIUR

crescimento intrauterino retardado

ADA

adenosina desaminase

CIV

comunicação interventricular

ADH

hormônio antidiurético

AESP

atividade elétrica sem pulso

AHA

American Heart Association

AIDPI

Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância

AIDS

CMAS

Childhood Myositis Assessment Scale

CMV

citomegalovírus

CNS

Carteira Nacional de Saúde

COX-1

ciclo-oxigenase-1

CPAP

pressão positiva contínua em vias aéreas

síndrome da imunodeficiência adquirida

CPK

creatina fosfoquinase

AIG

adequado para a idade gestacional

CPM

ciclofosfamida

AIJ

artrite idiopática juvenil

CRIES

AINE

anti-inflamatórios não esteroides

Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais

AINH

anti-inflamatórios não hormonais

CVF

capacidade vital forçada

ALO/PAI

aloimunização ou aparecimento de anticorpos irregulares

DAS

Disease Activity Score

ALT

DII

doenças inflamatórias intestinais

alanina transaminase

DPT

difteria, pertússis, tétano

AME

atrofia muscular espinhal

DSM-IV

AMH

hormônio antimülleriano

Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, 4a edição

ANA

anticorpo antinuclear

DST

doenças sexualmente transmissíveis

ASA

American Society of Anesthesiologists

ASCA

anticorpos anti-Saccharomyces cerevisiae

ASLO

antiestreptolisina O

Aspen

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

AVE

acidente vascular encefálico

BAAR

bacilo álcool-ácido resistente

BCG

bacilo Calmette-Guérin

baixa estatura

BiPAP

pressão positiva em vias aéreas a dois níveis

CADASIL

cerebral autossomic dominat arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 19

EAS

elementos anormais e sedimentos

EBGA

estreptococo β-hemolítico do grupo A

EBV

vírus Epstein-Barr

ECA

Estatuto da Criança e do Adolescente/enzima conversora da angiotensina

ECG

Escala de coma de Glasgow/eletrocardiograma

ECMO

oxigenação por membrana extracorpórea

ECO

ecocardiograma

EDA

endoscopia digestiva alta

EDTA

ácido etilenodiamino tetra-acético

EEG

eletroencefalograma

EEI

esfíncter esofágico inferior

Lista de Siglas e Abreviaturas

23-07-2018 12:25:48

EHP

estenose hipertrófica do piloro

ICC

insuficiência cardíaca congestiva

EIM

erros inatos do metabolismo

IECA

ELISA

ensaio imunoenzimático

inibidores da enzima conversora da angiotensina

EME

estado de mal epiléptico

IFN-γ

interferona gama

esclerodermia sistêmica

Idade gestacional

FAB

French-American-British

IgA

imunoglobulina A

FAN

fator antinuclear

IgE

imunoglobulina E

fator de correção/frequência cardíaca

IGF1

fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1

FDA

Food and Drug Administration

IgG

imunoglobulina G

fluxos inspiratórios

IGHAHB

imunoglobulina hiperimune contra hepatite B

FiO2

fração inspirada de oxigênio

IGHVAZ

imunoglobulina específica contra VVZ

FMS

escala de mobilidade funcional (functional mobility scale)

IgIV

Imunoglobulina humana intravenosa

IgM

imunoglobulina M

interleucina

FODMAP

fermentable oligo-, di- and mono-saccharides and polyols

FOO

febre de origem obscura

ILTB

infecção latente por tuberculose

FPIES

food protein induced enterocolitis syndrome

via intramuscular

febre reumática/frequência respiratória

IMC

índice de massa corporal

FSH

hormônio foliculoestimulante

via intranasal

fibrilação ventricular

INR

international normalized ratio

FVW

fator de von Willebrand

IOM

Institute of Medicine

G6PD

glicose-6-fosfato desidrogenase

GALT

tecido linfático associado ao intestino

IPPMG/ UFRJ

Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro

GESF

glomerulosclerose segmentar e focal

ITU

infecção do trato urinário

hormônio do crescimento

via intravenosa

GIG

grande para a idade gestacional

IVAS

infecção de vias aéreas superiores

GMFCS

sistema de classificação da função motora grossa (gross motor function classificaction system)

LABA

broncodilatador de longa duração

LAC

anticoagulante lúpico

mensuração da função motora grossa (gross motor function measure)

LCR

líquido cefalorraquidiano

LDH

lactato desidrogenase

LDL

lipoproteína de baixa densidade

LECSA

lúpus eritematoso cutâneo subagudo

LES

lúpus eritematoso sistêmico

LESJ

lúpus eritematoso sistêmico juvenil

GMFM HAS

hipertensão arterial sistêmica

HbsAg

antígeno de superfície da hepatite B

HBV

vírus da hepatite B

hipotireoidismo congênito

HCV

vírus da hepatite C

HDL

lipoproteína de alta densidade

Hib

Haemophilus influenzae tipo b

HIC

hipertensão intracraniana

HIV

vírus da imunodeficiência humana

HLA

antígeno leucocitário humano

HSA

hemorragia subaracnóidea

HSV

linfoma de Hodgkin

M.tb

Mycobacterium tuberculosis

MELAS

miopatia mitocondrial, encefalopatia, acidose lática, episódios semelhantes a acidente vascular encefálico

MLPA

amplificação de sonda dependente de ligantes múltiplos (multiplex ligation-dependant probe amplification)

vírus do herpes simples

MMT 8

Manual Muscle Testing

HTVL

vírus linfotrópico de células T humanas

MRSA

hidratação venosa

Staphylococcus aureus sensível ou resistente à meticilina

HVE

hipertrofia do ventrículo esquerdo

Ministério da Saúde

IAP

insuficiência adrenal primária

MWS

síndrome de Muckle-Wells

IAS

insuficiência adrenal secundária

NET

necrólise epidérmica tóxica

IBP

Inibidor de bomba de prótons

NOD2

nucleotide binding oligomerization domain containing 2

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 20

23-07-2018 12:25:48

doença inflamatória multissistêmica de início neonatal

NSP

Núcleo de Segurança do Paciente

OMS

Organização Mundial da Saúde

OPAS

Organização Pan-Americana da Saúde

pressão arterial

PAC

pneumonia adquirida na comunidade

PaCO2

pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial

RGE

refluxo gastresofágico

RHAI

reação hemolítica aguda imunológica

RHANI

reação hemolítica aguda não imunológica

RHT

reação hemolítica tardia

ressonância magnética

recém-nascido

RNPT

recém-nascido pré-termo

RVU

refluxo vesicoureteral saturação de oxigênio Sociedade Brasileira de Pediatria

PAI

provas de atividade inflamatória

SaO2

PAISC

Programa de Assistência Integral à Saúde da Criança

SBP SC

via subcutânea

PALICC

Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group

SCQ

superfície corporal queimada

PALS

suporte avançado de vida em pediatria

SCR

sarampo, caxumba, rubéola

pANCA

anticorpo antineutrófilo citoplasmático perinuclear

SCT

superfície corporal total

SDRA

PaO2

pressão parcial arterial de oxigênio

síndrome do desconforto respiratório agudo

PAS

pressão arterial sistólica

SEED

seriografia esôfago-estômago-duodeno

parada cardiorrespiratória/paralisia cerebral

SHU

síndrome hemolítico-urêmica

PC-R

proteína C reativa

segmento inferior

PCR

reação em cadeia da polimerase

SIADH

secreção inapropriada de hormônio antidiurético

PEATE

potencial evocado auditivo de tronco encefálico

via sublingual

PEEP

pressão expiratória final positiva

SMN

sobrevivência do neurônio motor

PEGA

pustulose exantemática aguda generalizada

SNC

sistema nervoso central

PET

tomografia por emissão de pósitron

SNE

sonda nasoenteral

PFC

plasma fresco congelado

SNP

sistema nervoso periférico

PFE

pico de fluxo expiratório

SPECT

PFP

prova de função pulmonar

tomografia computadorizada por emissão de fóton único (single photon emission computed tomography)

PHACE

malformação de fossa posterior, hemangioma, lesões arteriais em pescoço e cérebro, malformações cardíacas e anormalidades oculares

SpO2

saturação periférica de oxigênio

SRAA

sistema reticular ativador ascendente

SRC

síndrome da rubéola congênita

PIC

pressão intracraniana

SRIS

síndrome da resposta inflamatória sistêmica

PICC

cateter venoso central de inserção periférica

segmento superior

PIG

pequeno para a idade gestacional

SSH

solução salina hipertônica

PIP

pressão inspiratória final positiva

SSJ

síndrome de Stevens-Johnson

PNI

Programa Nacional de Imunizações

sangue total

PNSP

Programa Nacional de Segurança do Paciente

STA

síndrome torácica aguda

PPC

pressão de perfusão cerebral

SUS

Sistema Único de Saúde

PPD

prova tuberculínica

SVCS

síndrome de veia cava superior

PPT

púrpura pós-transfusional

tri-iodotironina

PSF

Programa de Saúde da Família

tiroxina

PTI

púrpura trombocitopênica imune

tomografia computadorizada

PTT

púrpura trombocitopênica trombótica

Tc99m

tecnécio 99

RCP

reanimação cardiopulmonar

TCE

traumatismo cranioencefálico

RCU

retocolite ulcerativa

TCG

tônico-clônicas generalizadas

RDC/ Anvisa

Resolução da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária

TCM

triglicerídeos de cadeia média

TDAH

RET

rearranged during transfection

transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 21

NOMID

23-07-2018 12:25:48

TEA

transtorno de espectro autista

TGO

transaminase glutâmico-oxalacética

TGP

transaminase glutâmico-pirúvica

velocidade de crescimento

TMB

taxa metabólica basal

VCM

volume corpuscular médio

TMO

transplante de medula óssea

VDRL

venereal disease research laboratory

TNF

fator de necrose tumoral

VHS

velocidade de hemossedimentação

TOD

transtorno opositivo desafiador

ventilação mecânica

TORCHS

toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes e sífilis

via oral

VOP

vacina oral contra a poliomielite

TSH

hormônio estimulante da tireoide

taquicardia ventricular

TVSP

taquicardia ventricular sem pulso

UCM

VACTERL

vertebral, anal, cardíaca, traqueal, esofágica, renal, limbs

VORH

vacina oral contra o rotavírus

VPA

valproato

uretrocistografia miccional

VPP

ventilação com pressão positiva

unidades formadoras de colônias

VSR

vírus sincicial respiratório

UPEC

Escherichia coli uropatogênica

VVZ

vírus varicela-zóster

ultrassonografia

doença de Von Willebrand

UTI

unidade de terapia intensiva

WPW

Wolff-Parkinson-White

UFC

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 22

23-07-2018 12:25:48

Parte I Alergia e Imunologia 1 Alergia Alimentar..................................... 3 2 Dermatite Atópica.................................... 6 3 Imunodeficiências Primárias.................... 9 4 Rinite Alérgica........................................ 12 5 Anafilaxia............................................... 15 6 Reações a Medicamentos...................... 18 7 Síndrome de Stevens-Johnson e

Necrólise Epidérmica Tóxica.................. 21

8 Urticária Aguda e Angioedema.............. 24

Parte II Cardiologia 9 Avaliação da Criança com Sopro

Cardíaco................................................. 29

10 Crise Cianótica....................................... 32 11 Arritmias................................................ 34 12 Insuficiência Cardíaca Congestiva.......... 41 13 Miocardite e Pericardite........................ 44

Parte III Cirurgia 14 Afecções Cirúrgicas de Baixa

Complexidade........................................ 49

14.1  Distopias Testiculares...........................49 14.2  Fimose e Sinequia Vulvar.....................52 14.3  Hérnias.................................................55

15 Afecções Cirúrgicas do Período

Neonatal................................................ 59

15.1  Aganglionose Intestinal Congênita.......59 15.2  Anomalias Anorretais...........................61 15.3  Atresia de Esôfago...............................64 15.4  Atresias Jejunoileais.............................67 15.5  Estenose Hipertrófica do Piloro...........70

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 23

15.6  Malrotação Intestinal e Volvo do Intestino Médio..............................................71 15.7  Obstrução Duodenal............................73

16 Afecções Cirúrgicas de Emergência....... 77

16.1  Apendicite Aguda.................................77 16.2  Escroto Agudo......................................79 16.3  Invaginação Intestinal..........................81 16.4  Obstrução Intestinal............................84

Parte IV Emergência e Cuidados com o Paciente Internado 17 Emergências, 91

17.1  Acidentes por Submersão....................91 17.2  Intoxicações Exógenas.........................93 17.3  Queimaduras.......................................96

18 Cuidados com o Paciente

Internado............................................. 100

18.1  Hidratação Venosa.............................100 18.2  Qualidade e Segurança do Paciente Pediátrico.....................................................102 18.3  Lista de Verificação da Mala de Transporte....................................................104 18.4  Lista de Verificação para Transporte de Pacientes Internados...............................105 18.5  Lista de Verificação para Punção Lombar.........................................................106

Parte V Endocrinologia e Nutrologia 19 Distúrbios Estaturais............................ 111 19.1  Baixa Estatura....................................111 19.2  Alta Estatura......................................113

20 Distúrbios da Tireoide.......................... 117 20.1  Hipertireoidismo................................117 20.2  Hipotireoidismo.................................119

21 Diabetes Insípido................................. 122 22 Genitália Ambígua............................... 125

Sumário

23-07-2018 12:25:48

23 Insuficiência Adrenal............................ 129 24 Cetoacidose Diabética......................... 132 25 Distúrbios Metabólicos Nutricionais.... 135 25.1  Desnutrição.......................................135 25.2  Obesidade..........................................137 25.3  Erros Inatos do Metabolismo.............140 25.4  Nutrição Parenteral............................142

Parte VI Gastrenterologia 26 Refluxo Gastresofágico........................ 149 27 Distúrbios Hepatobiliares.................... 152 27.1  Colestase Neonatal e do Lactente......152 27.2  Hepatites...........................................154

28 Distúrbios Intestinais........................... 158 28.1  Diarreia Aguda...................................158 28.2  Doença Inflamatória Intestinal...........160 28.3  Dor Abdominal...................................162 28.4  Constipação.......................................164

Parte VII Genética e Neurologia 29 Cromossomopatias.............................. 171 30 Distúrbios CognitivoComportamentais................................ 174

30.1  Transtorno de Espectro Autista..........174 30.2  Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.............................176 30.3  Deficiência Intelectual.......................178

31 Distúrbios Paroxísticos......................... 182 31.1  Cefaleia Aguda...................................182 31.2  Cefaleia Crônica.................................184 31.3  Distúrbios Paroxísticos Não Epilépticos....................................................186 31.4  Crise Febril.........................................189 31.5  Primeira Crise Convulsiva...................190 31.6  Epilepsia Neonatal e do Lactente.......192 31.7  Epilepsia do Pré-Escolar ..................... do Escolar e do Adolescente.............................194 31.8  Estado de Mal Epiléptico...................197

32 Distúrbios Motores.............................. 203 32.1  Ataxia.................................................203 32.2  Crise miastênica.................................206 32.3  Paralisia Facial Aguda.........................208 32.4  Paralisias Flácidas Agudas..................210 32.5  Paralisia Cerebral...............................212 32.6  Síndrome do Lactente Hipotônico.....214 32.7  Distúrbios de Movimento..................217 32.8  Atrofia Muscular Espinhal..................219 32.9  Distrofia Muscular Ligada ao X...........221

33 Distúrbios Encefálicos.......................... 225 33.1  Acidente Vascular Encefálico.............225 33.2  Traumatismo cranioencefálico...........228 33.3  Hipertensão Intracraniana e Hidrocefalia...............................................230

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 24

33.4  Coma..................................................232 33.5  Morte Encefálica................................235

34 Equipe de Reabilitação......................... 240

Parte VIII Hematologia e Hemoterapia 35 Diagnóstico Diferencial de Anemias.... 245 36 Neoplasias Hematológicas................... 248 36.1  Leucemias Agudas Pediátricas...........248 36.2  Linfoma de Hodgkin...........................251 36.3  Linfoma Não Hodgkin........................253

37 Púrpura Trombocitopênica Imune....... 257 38 Profilaxia e Manejo dos Principais Eventos Adversos de Quimioterápicos.................................. 260

39 Emergências em Oncologia.................. 264 39.1  Neutropenia Febril.............................264 39.2  Síndrome de Mediastino Anterior e Compressão Medular..................266 39.3  Hiperleucocitose, Leucostase e Síndrome de Lise Tumoral.........................268

40 Hemoterapia........................................ 271 40.1  Eventos Agudos na Doença Falciforme....................................................271 40.2  Transfusão de Hemocomponentes em Pediatria.................................................274 40.3  Reações Transfusionais......................276

Parte IX Infectologia

41 Acidente com Material Biológico......... 283 42 Diagnóstico Diferencial das

Adenomegalias.................................... 286

43 Diagnóstico Diferencial das

Arboviroses.......................................... 289

44 Diagnóstico Diferencial das Doenças

Exantemáticas...................................... 292

45 Diagnóstico Diferencial de Infecções

Congênitas........................................... 294

46 Febre de Origem Obscura.................... 298 47 Meningites........................................... 301 48 Parasitoses Intestinais.......................... 304 49 Varicela................................................ 307

Parte X Nefrologia 50 Glomerulonefrite Difusa Aguda........... 313 51 Síndrome Nefrótica.............................. 316 52 Síndrome Hemolítico-Urêmica............ 319

23-07-2018 12:25:48

70 Acidentes e Violência na Infância........ 391

Parte XI Pneumologia

71 Crescimento e Desenvolvimento......... 398

55 Bronquiolite Viral Aguda...................... 339 56 Asma.................................................... 343 57 Pneumonia Adquirida na Comunidade........................................ 346

58 Tuberculose Pulmonar na Infância....... 351

Parte XII Reumatologia 59 Artrite Idiopática Juvenil...................... 357 60 Artrite Séptica...................................... 360 61 Dermatomiosite Juvenil....................... 363 62 Doença de Kawasaki............................ 366 63 Dor de Crescimento............................. 368 64 Esclerodermia Localizada Juvenil......... 370 65 Esclerodermia Sistêmica

Disseminada Juvenil............................. 373

66 Febre Reumática.................................. 375 67 Lúpus Eritematoso Sistêmico Juvenil... 378 68 Vasculite por Imunoglobulina A........... 381

Parte XIII Saúde da Criança e do Adolescente 69 Alimentação na Infância...................... 385 69.1  Aleitamento Materno........................385 69.2  Alimentação Complementar no 1o Ano de Vida........................................387

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 25

70.1  Injúrias Não Intencionais | Acidentes na Infância...................................391 70.2  Injúrias Intencionais | Violência na Infância e Adolescência...........................395

71.1  Crescimento do Bebê Prematuro.......398 71.2  Crescimento.......................................400 71.3  Desenvolvimento Neuropsicomotor | Abordagem Inclusiva.....402

72 Imunizações......................................... 405 73 Transição Epidemiológica..................... 408 74 Adolescência........................................ 411 74.1  Consulta Médica................................411 74.2  Uso de Substâncias Psicoativas..........413 74.3  Atividade Física..................................414

Parte XIV Terapia Intensiva 75 Choque................................................. 419 76 Crise Hipertensiva................................ 422 77 Distúrbios Hidreletrolíticos.................. 426 77.1  Distúrbios de Sódio e Potássio...........426 77.2  Distúrbios de Cálcio, Fósforo e Magnésio..................................................428

78 Oxigenoterapia.................................... 432 79 Parada Cardiorrespiratória................... 435 80 Sedoanalgesia...................................... 440 81 Síndrome da Resposta Inflamatória

Sistêmica e Sepse................................. 444

82 Síndrome do Desconforto

Respiratório Agudo.............................. 447

83 Ventilação Mecânica Convencional..... 450

53 Infecção Urinária.................................. 321 54 Hipertensão Arterial............................ 324

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Alergia Alimentar Maria Fernanda Melo Motta | Camila Koeler Lira | Evandro Prado

Definição ■■ Reação adversa aos alimentos: qualquer reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares. ■■ Reações tóxicas: dependem da substância ingerida (p. ex., toxinas bacterianas em alimentos contaminados) ou das propriedades farmacológicas de substâncias presentes em alimentos (p. ex., cafeína no café e tiramina em queijos maturados). ■■ Reações não tóxicas: dependem de suscetibilidade individual. ●● Imunomediadas (p. ex., alergia alimentar ou hipersensibilidade alimentar). ●● Não imunomediadas (p. ex., intolerância alimentar). ■■ Alergia alimentar (AA): efeito adverso a partir de uma resposta imunológica específica reprodutível, deflagrada após exposição a um alimento.

Etiologia ■■ Alérgenos alimentares: glicoproteínas hidrossolúveis, termoestáveis, resistentes à ação de ácidos e proteases e capazes de estimular a resposta imunológica humoral ou celular. ■■ Principais alérgenos na infância: leite de vaca, ovo, trigo, milho, amendoim, soja, peixes e frutos do mar, sendo o leite de vaca o principal alimento implicado na alergia alimentar em lactentes, seguido pela soja. ■■ Reações adversas aos aditivos alimentares (corantes, conservantes, edulcorantes, acidulantes, estabilizantes) são raras (inferiores a 1%). Os aditivos mais implicados em reações adversas são os sulfitos (broncospasmo), tartrazina (urticária) e glutamato monossódico. ■■ As reações cruzadas entre alimentos ocorrem quando duas proteínas compartilham parte de uma sequência de aminoácidos que contêm determinado epítopo alergênico (Tabela 1.1).

Fisiopatologia ■■ Mediadas por imunoglobulina E (IgE): decorrem de sensibilização a alérgenos alimentares, com for-

Pediatria no Dia a Dia - Parte 1-MIOLO.indd 3

mação de anticorpos específicos da classe IgE que se fixam a receptores de mastócitos e basófilos. Apresentação clínica: urticária, angioedema, anafilaxia, rinite, asma, diarreia e vômitos. ■■ Reações mistas (mediadas por IgE e células): decorrem de mecanismos mediados por IgE, com participação de linfócitos T e de citocinas pró-inflamatórias. Apresentação clínica: esofagite eosinofílica, gastrite e gastrenterite eosinofílica, dermatite atópica. ■■ Reações não mediadas por IgE: decorrem de reações geralmente mediadas por células. Apresentação clínica: proctites, enteropatia induzida por proteína alimentar e enterocolite induzida por proteína alimentar.

Diagnóstico Anamnese e exame físico Afastar reações adversas por causas metabólicas (intolerância à lactose), toxinas alimentares ou componentes farmacológicos dos alimentos, como a cafeína. Avaliar se o mecanismo envolvido é mediado por IgE, misto, ou não mediado por IgE, de acordo com a apresentação clínica e o tempo de aparecimento.

Exames complementares Medida da IgE sérica específica Permite-nos avaliar prognóstico de resolução, possibilidade de reações cruzadas e estabilidade ou não com manutenção de alergenicidade após a cocção.

Testes de provocação oral (TPO) ■■ Considerados “padrão-ouro” para o diagnóstico de alergia alimentar. ■■ Consistem em ofertar alimentos em doses crescentes e a intervalos regulares, garantindo a oferta de uma porção do alimento ao final, sob supervisão médica e monitoramento das reações clínicas. Os pacientes devem estar em restrição do alimento há pelo menos duas semanas, o uso dos anti-histamí-

C AP ÍT U LO

23-07-2018 15:58:03

C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . P a s t u r a / S a n t o s . P e d i a t r i an oDi aaDi a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , e e mb a i x a r e o l u ç ã o . Pediatria no Dia as Dia

Tabela 1.1 Reações cruzadas entre alimentos Alérgico a

Antígenos com possível reação cruzada

Risco de reatividade clínica

Principal proteína comum

Leguminosa (soja)

Ervilha, lentilha, feijão

Vicilinas, globulinas

Castanha (nozes)

Castanha-do-pará, avelã, castanha de caju

37%

Prolaminas

Peixe (salmão)

Peixe-espada, linguado

50%

Parvalbuminas

Crustáceo (camarão)

Caranguejo, siri, ácaros e baratas

75%

Tropomiosina

Grão (trigo)

Centeio, cevada

20%

Inibidores de protease, alfa-amilases

Leite de vaca

Carne bovina

10%

Albumina sérica bovina

Leite de vaca

Leite de cabra

92%

Caseína, proteínas do soro

Pólen

Frutas e vegetais crus

55%

Proteases

Látex

Frutas (kiwi, banana, abacate)

35%

Proteínas de transferência de lipídios (LTP)

Fruta

Látex

11%

LTP

nicos deve ser suspenso de acordo com a sua meiavida e medicações para controle da asma devem ser reduzidas à dose mínima. Indicações de TPO: ■■ Diversos alimentos suspeitos com IgE específicas positivas e dieta restritiva: avaliar quais deles de fato causam a reação. ■■ Reação anafilática com IgE específica negativa para o alimento suspeito. Neste caso, o TPO deve ser realizado em ambiente hospitalar. ■■ Necessidade de se estabelecer relação de causa e efeito entre ingesta de alimento e ocorrência de sintomas, mesmo com melhora após dieta de restrição. ■■ Alergias mistas ou não mediadas por IgE, nas quais os testes laboratoriais são de pouco auxílio diagnóstico. ■■ Acompanhamento da história natural e avaliação de tolerância.

Diagnóstico diferencial Doenças gastrintestinais ■■ Refluxo gastresofágico. ■■ Hérnia de hiato. ■■ Estenose pilórica. ■■ Doença de Hirschsprung. ■■ Fístula traqueoesofágica. ■■ Deficiências enzimáticas (lactase, sacarase-isomaltase). ■■ Galactosemia, fenilcetonúria. ■■ Doença celíaca. ■■ Insuficiência pancreática.

Contaminantes e aditivos

Contraindicação ao TPO: ■■ História de anafilaxia alimentar grave associada à presença de IgE específica.

■■ Flavorizantes e conservantes (metabissulfito de sódio, glutamato monossódico, nitritos, nitratos). ■■ Corantes (tartrazina). ■■ Toxinas bacterianas (Clostridium botulinum, Staphylococcus aureus). ■■ Toxinas fúngicas (aflatoxinas, ergotamina). ■■ Intoxicação pela histamina do peixe (atum, cavala). ■■ Agentes infecciosos como bactérias, parasitos e vírus.

Testes de contato e testes intradérmicos

Agentes farmacológicos

Não são recomendados para o diagnóstico de alergia alimentar. ■■ Se história sugestiva de reação mediada por IgE: identificar o alimento envolvido e dosar IgE sérica específica. Testes positivos com história sugestiva confirmam alergia. Testes positivos com história duvidosa ou testes negativos com história sugestiva exigem TPO. ■■ Se história sugestiva de reação não mediada por IgE: realizar a dieta de exclusão seguida de TPO. ■■ Se história sugestiva de reação mista: solicitar IgE específica para os alimentos mais envolvidos, com posterior dieta de eliminação e TPO subsequentes. ■■ Se história de reação aos aditivos: realizar o TPO, uma vez que não existem métodos laboratoriais in vivo ou in vitro que possam servir como parâmetro. 4

Pediatria no Dia a Dia - Parte 1-MIOLO.indd 4

■■ Cafeína (café, refrigerantes). ■■ Teobromina (chocolate, chá). ■■ Tiramina (queijos). ■■ Triptamina (tomate, ameixa). ■■ Álcool.

Tratamento ■■ Dieta de exclusão: única terapia comprovadamente eficaz. Nas alergias a leite e ovo, ingredientes amplamente utilizados na culinária nacional, os pais devem ter orientação nutricional por profissional especializado. ■■ Orientações aos pais e/ou pacientes: ●● Treinamento quanto ao reconhecimento precoce dos sinais e/ou sintomas.

23-07-2018 15:58:03

C AP ÍT U LO

Arritmias Elsa Fanzeres Langsch Dutra | Flávio Reis Neves | Márcia Fernanda da Costa Carvalho

Introdução As arritmias são relativamente comuns na população pediátrica geral e podem ter repercussão clínica. A frequência cardíaca na criança varia de acordo com a sua faixa etária (Tabela 11.1). Tabela 11.1 Frequência cardíaca por faixa etária Idade

Limites

Até 1 ano

110 a 160bpm

1 a 2 anos

100 a 150bpm

2 a 5 anos

95 a 140bpm

5 a 12 anos

80 a 120bpm

>12 anos

60 a 100bpm

Fonte: adaptada de Hewitson e Fertleman, 2014.

Taquiarritmias Taquiarritmias estão presentes quando a frequência cardíaca ultrapassa os limites normais para a idade. As taquiarritmias mais frequentemente encontradas são descritas a seguir.

Taquicardia sinusal (TS) Caracteriza-se por ritmo regular, não reentrante, com onda P sinusal (Figura 11.1), não excedendo a 230bpm. Pode aparecer como resposta fisiológica do organismo às necessidades de aumentar o débito cardíaco ou a oferta de oxigênio (Figura 11.1). Casos com frequência cardíaca persistentemente elevada podem gerar taquicardiomiopatia. ZZ Tratamento. Betabloqueadores, como propranolol (1 a 2mg/kg/dia), até compensação do quadro clínico.

Flutter atrial Taquiarritmia de ritmo rápido, regular, variando de 200 a 500bpm. Tem origem no território atrial, devido a circuito de macrorreentrada que pode ocorrer ao redor de territórios anatômicos naturais, incisões cirúrgicas ou valvas manipuladas (Figura 11.2). A maioria das crianças com flutter atrial tem cardiopatia congênita.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 2-MIOLO.indd 34

Frequentemente, apresenta ondas F, que representam despolarização atrial, sendo ondas sempre com a mesma morfologia e intervalos regulares entre si. ZZ Tratamento. Cardioversão elétrica com baixas dosagens (0,5 a 4J/kg). A reversão química apresenta baixos índices de sucesso.

Fibrilação atrial Caracteriza-se por ritmo rápido, irregular, com frequências entre 350 e 600bpm. É mediado por múltiplos circuitos microrreentrantes atriais, podendo ser paroxístico ou persistente (Figura 11.3). Raramente ocorre em corações estruturalmente normais. Na ausência de cardiopatia congênita, pode ocorrer como resultado de hipervagotonia ou síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). ZZ Tratamento. Desfibrilação elétrica de 0,5 a 2J/kg. O tratamento medicamentoso para evitar recorrência deve ser feito com betabloqueador (propranolol, 1 a 2mg/kg/dia) ou amiodarona (5mg/kg/dia), por tempo indeterminado.

Taquicardia atrial ectópica Caracteriza-se por complexo QRS estreito. As ondas P são mais próximas do complexo QRS sucessor, fazendo com que esta seja uma taquicardia com intervalo RP prolongado. A maioria dos casos deve-se a condução anormal via focos ectópicos (Figura 11.4). Taquicardias atriais crônicas, com frequências cardíacas acima de 125bpm, podem levar a disfunção ventricular esquerda também conhecida como cardiomiopatia induzida por taquicardia. ZZ Tratamento. Amiodarona, 5mg/kg/dia, até compensação do quadro. Deve-se ter cuidado com os efeitos tóxicos do uso crônico de amiodarona, tais como depósito na córnea, disfunção da tireoide, infiltrado intersticial pulmonar e neuropatia periférica.

Taquicardia ectópica juncional (JET) Rara, resulta de automaticidade anormal do nodo atrioventricular (AV) ou do feixe de His, com frequência entre 110 e 250bpm. Caracteriza-se por QRS es-

23-07-2018 15:58:33

aVL

III

aVF

11 | Arritmias

aVR

Figura 11.1 Taquicardia sinusal

aVR

aVL

III

aVF

Figura 11.2 Flutter atrial

treito, geralmente com dissociação AV (Figura 11.5). Tem início e fim graduais. Pode ocorrer após correções de cardiopatia congênita, associada a instabilidade hemodinâmica e prognóstico ruim. ZZ Tratamento. Digoxina (25 a 45µg/kg/dia), associada ou não a betabloqueadores, até reversão do quadro.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 2-MIOLO.indd 35

Taquicardia reentrante de nodo atrioventricular Menos frequente na infância, se estabelece devido à dupla via nodal. Uma das vias conduz o impulso rápido e tem um período refratário prolongado, enquanto a outra via tem condução mais lenta e período refratário curto.

23-07-2018 15:58:33

aVR

aVL

III

aVF

Figura 11.3 Fibrilação atrial

Figura 11.4 Taquicardia atrial ectópica

aVD

aVE

III

aVF

Figura 11.5 Taquicardia ectópica juncional

Pediatria no Dia a Dia - Parte 2-MIOLO.indd 36

23-07-2018 15:58:33

Consiste em complexo QRS estreito, com frequência entre 120 e 250bpm (Figura 11.8). Tem início e término súbitos. Há ondas P negativas em DI, DII e aVF e intervalo RP longo (superior a 150ms). Quando crônica, pode acarretar dilatação de ventrículo esquerdo e falência ventricular.

ZZ Tratamento. Responde a manobras vagais, ou adenosina venosa (0,05 a 0,30mg/kg) – se não houver resposta à primeira dose, a segunda é feita com o dobro da primeira (máximo de 12mg). Deve ser infundida rapidamente, em veia calibrosa, em membro superior.

ZZ Tratamento. Pode ser necessário estudo eletrofisiológico para ablação, uma vez que tem baixa resposta ao tratamento medicamentoso.

Taquicardia por reentrada atrioventricular (feixe anômalo)

Contração ventricular prematura (CVP)

É a forma mais comum de taquiarritmia em lactentes e escolares (Figura 11.7). Nesse caso, temos o impulso elétrico sendo conduzido pelo nodo AV e por via acessória anômala. O mais comum é que a condução do impulso anterógrado normal ocorra pelo nodo AV e retorne ao átrio pelo feixe anômalo (forma ortodrômica). Quando o paciente apresenta taquiarritmia, observamos um intervalo PR curto e complexo QRS estreito. Manobra vagal é a primeira escolha para o tratamento dessa arritmia. Como alternativas temos betabloqueador, adenosina e amiodarona. Após reversão da arritmia, o uso do medicamento deverá ser mantido para evitar recidiva do distúrbio do ritmo. Quando o impulso anterógrado é conduzido pelo feixe anômalo e retorna ao átrio pelo nodo AV (forma antidrômica), temos síndrome de Wolff-Parkinson-White, em que observamos PR curto com onda delta (pré-excitação ventricular).

Observamos foco ectópico que ativa o ventrículo antes da chegada da onda de despolarização iniciada pelo nodo AV (Figura 11.9). O complexo QRS geralmente é alargado (superior a 0,08s em lactentes e superior a 0,09s em crianças com mais de 3 anos de idade). Até 2% de crianças normais apresentam CVP em um exame de rotina. Pode causar arritmias ventriculares sustentadas. Para identificação da frequência e das características das CVP, recomendam-se Holter e acompanhamento clínico. ZZ Tratamento. Contrações muito frequentes (acima de 1.000/h) podem requerer o uso de amiodarona.

Bradiarritmias Apresentam ritmo sinusal e frequência cardíaca abaixo do normal para a idade. A bradicardia sinusal pode ser observada durante o acesso avançado de via aérea, hipertensão intracraniana, hipoxia, hipoglicemia, hipercalemia e acidose (Figura 11.10). Fármacos em nível terapêutico ou tóxico, tais como digoxina, betabloqueadores e amiodarona, também podem causar bradicardia.

ZZ Tratamento. É igual ao da forma ortodrômica. Pode ser utilizada propafenona, para evitar novos episódios de taquicardia, na dose de 10 a 15mg/kg/dia, por tempo prolongado, a critério do cardiopediatra. A ablação por cateter de radiofrequência está indicada para crianças maiores e adolescentes sintomáticos que não respondam ao tratamento clínico.

aVR

aVL

III

aVF

Figura 11.6 Taquicardia reentrante de nodo atrioventricular

Pediatria no Dia a Dia - Parte 2-MIOLO.indd 37

11 | Arritmias C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . P a s t u r a / S a n t o s . P e d i a t r i an oDi aaDi a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

Taquicardia juncional reentrante

Outro possível achado é alargamento abrupto do intervalo PR – fenômeno denominado duplo salto ou comportamento dual da junção atrioventricular (Figura 11.6).

23-07-2018 15:58:34

aVR

aVL

III

aVF

Figura 11.7 Taquicardia por reentrada atrioventricular (feixe anômalo)

Figura 11.8 Taquicardia reentrante juncional

Figura 11.9 Contração ventricular prematura

Pediatria no Dia a Dia - Parte 2-MIOLO.indd 38

23-07-2018 15:58:34

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Afecções Cirúrgicas do Período Neonatal Danielle Nunes Forny | Ivonete Siviero | Desirée Vacchiano Ferreira de Oliveira | Jeferson Tobias da Silva de Oliveira | Thais de Jesus Benjamin

15.1  AGANGLIONOSE INTESTINAL CONGÊNITA Danielle Nunes Forny | Ivonete Siviero | Desirée Vacchiano Ferreira de Oliveira

Definição Anomalia no desenvolvimento do sistema nervoso intestinal intrínseco, levando a obstrução intestinal funcional. Também denominada megacólon congênito ou doença de Hirschsprung.

Embriologia As células ganglionares, oriundas da crista neural, migram para o intestino primitivo, no sentido craniocaudal, atingindo o final do intestino grosso na 13a semana de vida intrauterina. Após atingirem sua posição final, sofrem um processo de maturação, tornando-se ativas. Nos pacientes portadores de aganglionose intestinal congênita, ocorre ausência de células ganglionares em segmentos intestinais distais. Atualmente são consideradas duas teorias: a da interrupção da migração celular (com diferenciação e maturação das células ganglionares muito precocemente, interrompendo sua progressão caudal) e a da destruição e não proliferação das células após sua migração correta.

Epidemiologia ■■ Incidência de 1:5.000 nascidos vivos. ■■ Maior prevalência no sexo masculino, exceto em caso de aganglionose colônica total, cuja incidência é igual em ambos os sexos.

Etiologia Ausência de células ganglionares nos plexos intestinais submucoso (de Meissner) e mioentérico (de Auerbach), levando a extensões variáveis de aganglionose, a partir do esfíncter anal interno.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 3-MIOLO.indd 59

Fisiopatologia O segmento sem inervação intrínseca permanece espástico, sem peristalse, e as porções superiores tornam-se progressivamente distendidas e hipertrofiadas. Ausência de relaxamento do esfíncter anal interno.

Fatores de risco ■■ Mutação do proto-oncogene RET (rearranged during transfection), responsável pela maturação neuronal do intestino. Presente em 50% dos casos familiares e 15% a 20% dos esporádicos. ■■ A recorrência familiar é frequente, principalmente nos casos de aganglionose colônica total.

Condições associadas ■■ Anomalias congênitas presentes em até 10% dos pacientes. ■■ Síndrome de Down. ■■ Doenças derivadas da crista neural (neurocristopatias): síndromes de Waardenburg-Shah e de hipoventilação central congênita ou de Ondine. ■■ Síndromes que cursam com retardamento mental: Smith-Lemli-Opitz e Mowat-Wilson. ■■ Outras: Kaufman-McKusick. ■■ Neurofibromatose. ■■ Neoplasia endócrina múltipla de tipo 2 (carcinoma medular de tireoide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo. Associada a mutação do proto-oncogene RET e mais frequente nas formas extensas de aganglionose. ■■ Má rotação intestinal. ■■ Cardiopatias congênitas (mais prevalentes nos pacientes com alterações cromossômicas): defeitos de septo interatrial e interventricular. ■■ Alterações geniturinárias (displasia renal, hidronefrose, refluxo vesicoureteral, entre outros).

C AP ÍT U LO

23-07-2018 15:59:09

História

Exames laboratoriais

precoce, com necessidade frequente de enemas, deve ser avaliado para doença de Hirschsprung. ■■ Hipotireoidismo congênito. ■■ Displasia neuronal intestinal: apresentação clínica sugestiva de megacólon, muitas vezes sendo diferenciada somente pelo exame anatomopatológico intestinal. Quanto mais grave for a dismotilidade, mais precoces e mais intensos serão os sintomas. ■■ Obstrução intestinal neonatal: atresias e estenoses intestinais, hipoperistalse (prematuridade, sepse, alterações eletrolíticas), síndrome do cólon esquerdo hipoplásico (cólon de calibre diminuído, causando obstrução intestinal funcional transitória. Existe associação com diabetes melito materno, principalmente insulinodependente). ■■ Síndrome da rolha meconial: observada no período neonatal, com quadro de obstrução intestinal baixa. A hipótese etiológica é de imaturidade do sistema nervoso entérico, causando hipoperistalse e absorção de água intraluminal, com desidratação do mecônio e impactação. Pode estar associada a doença de Hirschsprung e a fibrose cística. ■■ Íleo meconial: obstrução intestinal neonatal que pode apresentar-se já ao nascimento ou até com diagnóstico pré-natal, devido a impactação de mecônio espesso. Frequentemente é associada a fibrose cística. Nas formas complicadas pode cursar com atresias intestinais, com necessidade de tratamento cirúrgico.

Hemograma: anemia (crônica). Leucocitose na presença de enterocolite.

Classificação anatômica

■■ Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 48h de vida (90% dos casos). ■■ Obstrução intestinal no período neonatal (50% a 90% dos afetados). ■■ Episódios de enterocolite. ■■ Constipação intestinal crônica. ■■ Atraso do desenvolvimento ponderoestatural.

Diagnóstico ■■ Biópsia retal por aspiração (no período neonatal) ou cirúrgica. ■■ Exame anatomopatológico: ausência de células ganglionares nos plexos submucoso e mioentérico. Hipertrofia de filetes nervosos. Também podem ser empregados outros marcadores, como atividade de acetilcolinesterase (positiva) e pesquisa de calretinina (negativa).

Exame físico ■■ Distensão abdominal. ■■ Toque retal: eliminação de fezes e gazes (evacuação explosiva). ■■ Obstrução intestinal: distensão abdominal, vômitos biliosos, não eliminação de flatos e fezes. ■■ Enterocolite: distensão abdominal, febre, vômitos. Pode evoluir para sepse.

Exames de imagem ■■ Radiografia simples de abdome: distensão de alças intestinais. Ausência de gás no reto. ■■ Clister opaco: inversão do índice retossigmoidiano (reto de calibre diminuído e cólon sigmoide dilatado). Permite avaliação da extensão da aganglionose. Retenção do contraste na radiografia tardia (após 24h) é sugestiva de aganglionose colônica. ■■ Clister opaco na aganglionose colônica total: cólon de calibre diminuído e encurtado. ■■ Está contraindicado o exame contrastado em pacientes com quadro de obstrução intestinal.

Outros exames ■■ Manometria anorretal: ausência do reflexo inibitório do esfíncter anal interno. ■■ Retossigmoidoscopia ou colonoscopia: não são utilizadas para o diagnóstico (inespecíficas).

Diagnóstico diferencial ■■ Constipação intestinal: devido à grande prevalência na infância, muitas vezes a diferenciação é difícil, sendo necessária investigação clínica. Paciente que apresenta constipação intestinal grave, de início

Pediatria no Dia a Dia - Parte 3-MIOLO.indd 60

■■ Segmento curto: reto; reto e sigmoide. ■■ Segmento longo: cólon esquerdo (reto, cólon sigmoide, cólon ascendente e parte do cólon transverso); aganglionose colônica total, com ou sem extensão para parte do intestino delgado. ■■ Variantes: displasia neuronal intestinal (focal ou difusa. Pode estar presente nas zonas de transição do intestino dos pacientes com aganglionose), hipoganglionose (gânglios pequenos e esparsos), acalasia de esfíncter anal interno (biópsia retal com presença de células ganglionares e manometria anorretal com reflexo inibitório ausente) e doença de segmento ultracurto (zona de aganglionose de 1 a 2cm de extensão).

Tratamento ■■ Cirúrgico. ■■ Objetivo: ressecção da porção agangliônica. ■■ Proposta cirúrgica: baixamento de cólon, trazendo a porção gangliônica próximo ao ânus, mantendo a função esfincteriana (diversas técnicas). ■■ Tempo cirúrgico: único ou estagiado (precedido de colostomia).

23-07-2018 15:59:09

Definição Interrupção da continuidade da alça intestinal afetada, com obstrução intraluminal.

Embriologia ■■ O intestino se forma a partir da 4a semana de vida intrauterina, derivado do mesênquima esplâncnico que envolve o intestino primitivo endodérmico. ■■ Proliferação endodérmica luminal entre 60 e 90 dias de vida, com obliteração do lúmen intestinal, que posteriormente se recanaliza. ■■ O intestino delgado se origina do intestino médio, sendo nutrido por ramos da artéria mesentérica superior.

Epidemiologia ■■ Incidência de 1:3.000 nascidos vivos. ■■ Principal causa de obstrução intestinal no período neonatal. ■■ Não há predileção por sexo.

Etiologia ■■ Desconhecida. ■■ Hipótese: interrupção do fluxo sanguíneo mesentérico durante a fase tardia da gestação (teoria da catástrofe vascular). ■■ Causas: volvo intestinal; hérnia interna ou invaginação intestinal no período intrauterino; compressão do mesentério nos defeitos da parede abdominal (principalmente gastrósquise); insuficiência placentária.

Fisiopatologia ■■ Isquemia intestinal com necrose e absorção de segmentos. ■■ Defeitos no mesentério, volvo ou infarto segmentar causariam isquemia entérica no período pré-natal. ■■ Aumento da proliferação epitelial e apoptose, levando a alterações intraluminais.

Fatores de risco Hipótese: uso de medicações vasoconstrictoras durante a gestação: pseudoefedrina, associada ou não a paracetamol; combinação de ergotamina e cafeína para o tratamento de enxaqueca; uso de cocaína pela gestante.

Condições associadas ■■ Geralmente são anomalias únicas. ■■ Frequentes nos pacientes com gastrósquise.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 3-MIOLO.indd 67

História ■■ Relato de distensão abdominal progressiva e vômitos biliosos. ■■ Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24h de vida. ■■ Apresentação clínica precoce. ■■ Poli-hidrâmnio (em cerca de 25% dos afetados). Mais comum nas atresias proximais. ■■ As estenoses geralmente se manisfestam mais tardiamente, até fora do período neonatal, com quadro de obstrução intestinal parcial.

15 | Afecções Cirúrgicas do Período Neonatal

Danielle Nunes Forny | Ivonete Siviero | Thais de Jesus Benjamin

■■ Má rotação intestinal associada em até 20%. ■■ Casos familiares são raros. Geralmente múltiplas atresias ou atresia do tipo apple peel. Apresentam herança genética definida. ■■ Atresia pilórica está associada a epidermólise bolhosa.

Diagnóstico Clínico (pós-natal) e radiológico (pré- e pós-natal).

Exame físico ■■ Distensão abdominal (maior quanto mais distal for a obstrução). ■■ Peristalse visível. ■■ Icterícia (30% dos pacientes). Causa: interrupção no ciclo êntero-hepático por não absorção da bile no íleo terminal. ■■ Vômitos biliosos. ■■ Restrição respiratória nas distensões abdominais volumosas. ■■ Peristalse de luta à ausculta. ■■ Desidratação.

Exame laboratorial Hiperbilirrubinemia indireta, por alteração do ciclo êntero-hepático, devido a não absorção da bile no íleo terminal.

Exames de imagem ■■ Pré-natal (ultrassonografia): ●● Poli-hidrâmnio: a partir do 2o trimestre de gestação. Presente em até 25% dos casos. ●● Dilatação de alças intestinais a montante da obstrução, com peristalse intensa (em algumas situações, pode definir se a lesão é proximal ou distal). ●● Nos pacientes com gastrósquise que apresentem distensão do intestino delgado, deve-se suspeitar de atresia intestinal associada. ●● Pode ser confirmada por ressonância magnética fetal, que apresenta maior sensibilidade. ■■ Pós-natal (radiografia simples de abdome). ■■ Incidências (anteroposterior e decúbito lateral):

15.4  ATRESIAS JEJUNOILEAIS

23-07-2018 15:59:09

●● Distensão de alças intestinais (maior quanto mais distal a obstrução). ●● Níveis hidroaéreos. ●● Ausência de gás na ampola retal. ●● Calcificações são compatíveis com peritonite meconial (perfuração intestinal intrauterina, podendo ser associada a volvo e atresia intestinal secundária a reabsorção do segmento afetado). ●● Pneumoperitônio indica perfuração intestinal. ●● Trânsito de intestino delgado: radiografia contrastada empregada em caso de suspeita de estenose de intestino delgado.

Diagnóstico diferencial ■■ Íleo meconial: obstrução intestinal precoce, podendo estar presente já ao nascimento. Na forma complicada, com perfuração intestinal antenatal, podem-se perceber sinais sugestivos de peritonite (hiperemia de parede abdominal, dor à palpação ou irritação peritoneal), assim como massa abdominal palpável. Ausência de níveis hidroaéreos na radiografia de abdome. Imagem em “bolha de sabão” ou calcificações intra-abdominais também podem ser vistas. A ultrassonografia obstétrica, no 3o trimestre, demonstra distensão intestinal, com conteúdo ecogênico. Pode haver atresias intestinais associadas. É necessário investigar histórico familiar de fibrose cística. ■■ Aganglionose intestinal congênita: no período neonatal geralmente se apresenta como obstrução intestinal. ■■ Obstruções duodenais (atresia ou estenose duodenal): manifestam-se por vômitos biliosos precoces, podendo, em alguns casos, ser observada distensão abdominal supraumbilical. ■■ Hérnia interna: encarceramento de porção do intestino delgado através de defeitos do mesentério. ■■ Má rotação intestinal: vômitos biliosos, com piora abrupta do estado geral e hemorragia digestiva (baixa) na vigência de volvo do intestino médio. Radiografia de abdome pode demonstrar sinal da “dupla bolha”. ■■ Sepse neonatal: distúrbios metabólicos levando a íleo paralítico, distensão abdominal e vômitos. Em muitas situações pode ser difícil diferenciar a etiologia de uma obstrução intestinal mecânica.

Tratamento ■■ Cirúrgico. ■■ Estabilização clínica inicial (UTI neonatal). ■■ Descompressão gástrica. ■■ Correção dos distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos. ■■ Reposição de perdas (resíduo gástrico). ■■ Prevenção de aspiração de conteúdo gástrico. ■■ Antibioticoprofilaxia. ■■ Anestesia geral com intubação orotraqueal em sequencia rápida, devido a obstrução intestinal.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 3-MIOLO.indd 68

■■ O tratamento cirúrgico consiste em resseção da porção atrésica, acompanhada do segmento distendido (já que geralmente apresenta alteração de motilidade), sempre se tentando preservar a maior extensão possível das alças intestinais. ■■ O ideal é a manutenção de pelo menos 75cm de intestino delgado, mantendo-se a valva ileocecal. ■■ Deve ser investigada, durante a lapararotomia, a porção distal, em busca de eventuais atresias associadas. ■■ É realizada anastomose terminoterminal entre os segmentos, considerando-se a desproporção entre os seus calibres. Se necessário, podem ser utilizadas técnicas para diminuição do diâmetro da porção dilatada, facilitando a anastomose. ■■ Na presença de múltiplas atresias, todos os segmentos que apresentem boa vitalidade devem ser anastomosados, evitando-se perda de extensão das alças intestinais. ■■ Na presença de volvo do intestino médio, íleo meconial complicado ou instabilidade hemodinâmica grave, pode ser confeccionada ostomia provisória, mas sempre deve ser favorecida a realização de anastomose primária. ■■ No período pós-operatório, o paciente retorna à UTI neonatal, onde será mantido com descompressão gástrica constante, e reposição do resíduo gástrico, até recuperação do trânsito intestinal. Como em alguns casos o jejum pode ser prolongado, indica-se o uso de nutrição parenteral total, através de acesso venoso central. ■■ A dieta é iniciada por via enteral, através de cateter próprio, logo que o trânsito intestinal estiver restabelecido.

Classificação anatômica (Frischer e Azizkhan) ■■ Tipo I: membrana mucosa sem interrupção da continuidade da alça e seu mesentério. Desproporção entre os calibres proximal e distal, com a aparência de um cone. ■■ Tipo II: segmentos terminando em fundo cego, unidos por um cordão fibroso. Mesentério frequentemente íntegro. ■■ Tipo IIIa: segmentos terminando em fundo cego, sem ligação, com defeito do mesentério subjacente. ■■ Tipo IIIb: denominada apple peel (casca de maçã) ou “árvore de natal”. Os segmentos terminam em fundo cego, com grande defeito no mesentério. Normalmente a porção proximal se encontra no início do jejuno, e as alças restantes (íleo) estão enoveladas ao redor de uma única artéria, colateral. Na porção distal, em alguns casos são encontradas atresias dos tipos 1 e 2 associadas. É a forma mais grave de atresia intestinal, já que normalmente resulta em diminuição do comprimento intestinal, redundando em síndrome do intestino curto. Pode estar associada a

23-07-2018 15:59:10

A Figura 15.1 apresenta a classificação anatômica das atresias jejunoileais.

Complicações ■■ Da doença: ●● Maiores morbidade e mortalidade: prematuridade, anomalias associadas. ●● Broncoaspiração (em consequência da obstrução intestinal). ●● Sepse (translocação bacteriana secundária a estase de conteúdo entérico). ●● Volvo e necrose intestinais. ●● Síndrome do intestino curto: alguns pacientes apresentam, já como manifestação inicial, isquemia

irreversível de longos segmentos do intestino delgado, por eventos vasculares antenatais, com indicação de enterectomia extensa. ■■ Do tratamento cirúrgico: ●● Obstrução (estenose) na altura da anastomose. ●● Deiscência de anastomose. ●● Fístula enterocutânea. ●● Infecção e sangramento de sítio cirúrgico. ●● Obstrução intestinal por bridas ou aderências. ●● Ressecções extensas, resultando em síndromes disabsortivas e até síndrome do intestino curto, com necessidade de nutrição parenteral prolongada ou até por tempo indefinido, resultando em desnutrição aguda e déficit de crescimento e desenvolvimento. ●● Sepse de foco vascular, devido a necessidade de nutrição parenteral total por meio de cateter venoso central. ●● Complicações inerentes às ostomias, quando presentes (prolapso, estenose, dermatite). Desidratação e desequilíbrio hidreletrolítico e metabólico.

IIIa

IIIb

IV Figura 15.1 Classificação anatômica das atresias jejunoileais

Pediatria no Dia a Dia - Parte 3-MIOLO.indd 69

15 | Afecções Cirúrgicas do Período Neonatal C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . P a s t u r a / S a n t o s . P e d i a t r i an oDi aaDi a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

prematuridade e baixo peso ao nascimento. É o tipo mais frequente nos casos familiares e há maior associação com má rotação intestinal. ■■ Tipo IV: presença de múltiplas atresias, caracterizadas como “cordão de salsichas”. Normalmente a extensão do intestino delgado também está comprometida.

23-07-2018 15:59:11

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

25.1  DESNUTRIÇÃO Maria Aparecida Costa da Silva | Maria Vasconcellos de Alencar

Definição Desnutrição é uma doença causada por falta de ingestão, absorção ou perda de micro- ou macronutrientes.

agudos, foram encontrados em apenas 1,5% dessa mesma população. ■■ O percentual de óbitos por desnutrição grave durante internações hospitalares mantém-se em torno de 20%, muito acima dos valores recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) (<5%).

Fisiopatologia

Epidemiologia ■■ Mundo: desnutrição grave afeta aproximadamente 20 milhões de crianças em idade pré-escolar em todo o mundo. ■■ Brasil: a prevalência de desnutrição em menores de 5 anos, aferida pela proporção de crianças com déficit de crescimento, foi de 7% em 2006. Déficits de peso em relação à altura, indicativos de casos

Em situação de desnutrição, ocorre depleção global do paciente, gerando consumo dos estoques de glicogênio e gordura (lipólise), promovendo redução da reserva energética e transformando as proteínas (aminoácidos) em fonte de energia. Além disso, há um consumo inadequado de água e sódio, causando ainda desidratação. Todos os órgãos e sistemas são afetados (Tabela 25.1).

Tabela 25.1 Fisiopatologia na desnutrição por órgãos e sistemas Órgão ou sistema

Alteração

Consequência funcional

Tubo digestivo

■■ Achatamento e atrofia das vilosidades intestinais

■■ Diminuição de todas as enzimas digestivas ■■ Má digestão, má absorção e diarreia ■■ Deficiência de micronutrientes

Fígado

■■ ■■ ■■ ■■

■■ Hipoproteinemia ■■ Edema ■■ Hipoglicemia

Músculos

■■ Redução ou perda de massa muscular esquelética e lisa

■■ Magreza acentuada ■■ Movimentos débeis de membros e tronco ■■ Alterações miocárdicas

Sistema imunológico

■■ Atrofia de timo, amígdalas e linfonodos ■■ Imunidade deprimida

■■ Infecções subclínicas ■■ Septicemia

Metabolismo

■■ Metabolismo basal e bomba de sódio-potássio alterados

■■ Hipoglicemia ■■ Hipotermia ou hipertermia ■■ Distúrbios eletrolíticos

Sistema circulatório

■■ Função renal alterada ■■ Débito cardíaco e volume circulatório reduzidos

■■ Risco de morte por sobrecarga cardíaca

Sistema hormonal

■■ Níveis de insulina e de fator 1 de crescimento ■■ Hormônio do crescimento e cortisol aumentados

■■ Intolerância à lactose e níveis de insulina reduzidos

Rim

■■ Redução da filtração glomerular, da excreção de sódio e de fosfato

■■ Risco de morte por administração de sódio ■■ Infecções urinárias são comuns

Pediatria no Dia a Dia - Parte 5-MIOLO.indd 135

Esteatose Lesão de hepatócitos Alteração grave de todas as funções hepáticas Redução da síntese de proteínas e da gliconeogênese

C AP ÍT U LO

23-07-2018 16:00:26

136

Fatores de risco ■■ Atraso no início e interrupção precoce do aleitamento materno. ■■ Comprometimento nutricional materno durante a concepção, gestação ou lactação. ■■ Falta de saneamento básico. ■■ Baixa escolaridade. ■■ Ausência ou diminuição de vínculo do cuidador com a criança. ■■ Alimentação complementar introduzida de forma inadequada (pobre em micronutrientes ou densidade energética, contaminação ou higienização precária dos alimentos). ■■ Alimentação monótona (rica em calorias e pobre em micronutrientes), seletividade alimentar ■■ Infecções entéricas, respiratórias, verminoses. ■■ Internação hospitalar por tempo prolongado. ■■ Doença de base de característica disabsortiva ou com aumento de gasto energético.

Classificação ■■ Primária: relacionada diretamente à insuficiência de oferta e ingestão de alimentos. Sem outras doenças associadas. ■■ Secundária: quando existe uma doença de base associada causando perda anormal de nutrientes (nefropatias), aumento do gasto energético (cardiopatias) ou diminuição da ingestão alimentar (neoplasias). ■■ Fome oculta: deficiência de micronutrientes.

Diagnóstico

Critérios ao exame clínico para desnutrição grave ■■ Edema bilateral. ■■ Circunferência do braço <115mm. ■■ Escore Z de peso/estatura <–3.

Exames laboratoriais Não se recomenda a realização de exames de rotina para o paciente desnutrido; o diagnóstico é essencialmente clínico. Alguns exames podem ajudar na condução do paciente, desde que avaliados com cautela (Tabela 25.2).

Diagnóstico diferencial Síndrome de Silver-Russell e outras síndromes genéticas que cursam com baixo peso e baixa estatura, sem que a demanda de micronutrientes seja alterada.

Tratamento ■■ O paciente com critérios para desnutrição grave (edema bilateral ou circunferência do braço <115mm ou escore Z peso/estatura <–3) deve ser internado e ter seu tratamento inicial feito dentro do hospital. ■■ De acordo com o Protocolo do Ministério da Saúde de 2005, o tratamento consiste em 10 passos (Tabela 25.3).

Critérios para alta hospitalar ■■ Ter terminado o esquema de antibiótico. ■■ Aceitar bem a alimentação oferecida. Tabela 25.2 Exames laboratoriais úteis na avaliação da criança desnutrida

Anamnese ■■ História nutricional detalhada, pregressa e atual da criança. ■■ Avaliar: peso e estatura da criança ao nascer, marcos do desenvolvimento, suplementação de vitaminas e minerais, imunização, gráficos de crescimento, doenças e internações prévias, inclusive desnutrição. ■■ Verificar condições socioeconômicas e comportamentais da família.

Exame físico ■■ Peso e comprimento ou altura, índice de massa corporal (IMC) – anotar nos gráficos. ■■ Nível de atividade física. ■■ Distensão abdominal. ■■ Redução do panículo adiposo e da massa muscular. ■■ Edema. ■■ Hipotermia ou febre. ■■ Lesões corneais indicativas de deficiência de vitamina A. ■■ Evidência de infecções ou alterações de pele e fâneros. ■■ Sinais de pneumonia ou insuficiência cardíaca.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 5-MIOLO.indd 136

Exame

Observação

Hemograma

Avaliar anemia e infecções. Pode não apresentar leucocitose nem febre em casos de desnutrição grave

Glicemia

Tendência a desenvolver hipoglicemia

Exame simples de urina, cultura de urina e parasitológico de fezes

Grande associação com infecções, muitas vezes assintomáticas

Proteínas totais e albumina

Reduzidas nas formas edematosas e normais ou moderadamente baixas no marasmo. Não fazer reposição de rotina

Hemoglobina, hematócrito e ferritina

Usualmente baixos

Ácidos graxos livres séricos

Elevados em caso de kwashiorkor

Relação entre aminoácidos não essenciais e essenciais plasmáticos

Elevada em kwashiorkor e baixa no marasmo

Eletrólitos

Aumento do sódio e redução do potássio, fósforo e magnésio

23-07-2018 16:00:26

Conduta

Tratar e prevenir hipoglicemia: uma das principais causas de morte do paciente desnutrido. Monitorar a glicemia e fazer glicose intravenosa, se necessário

Tratar e prevenir hipotermia: aquecer e colocar sob fonte de calor, sem contato direto

Tratar e prevenir desidratação: cuidado para não oferecer volume excessivo ao paciente, o que pode levar ao risco de insuficiência cardíaca. Os sinais clínicos de desnutrição se confundem com os de desidratação. Cuidado para não subestimar a hidratação da criança

Corrigir o desequilíbrio hidreletrolítico: corrigir com cautela. Atentar para as alterações características do desnutrido já mencionadas

Tratar infecção: o paciente desnutrido grave pode não apresentar alterações clínicas ou laboratoriais de infecção. Sempre considerar usar antibiótico

Corrigir as deficiências de micronutrientes: a deficiência mais importante é a de vitamina A. Fazer megadose oral, caso a criança não tenha feito nenhuma reposição nos últimos 6 meses (50.000UI para menores de 6 meses; 100.000UI para 6 a 12 meses; e 200.000UI para maiores de 12 meses). Repor ainda zinco, cobre, vitaminas hidrossolúveis e as outras lipossolúveis. Repor ferro apenas após a 2a semana de tratamento. Avaliar transfusão sanguínea em caso de anemia grave

Reinicie a alimentação cautelosamente: risco de síndrome de realimentação. Iniciar com taxa calórica entre 80 e 100kcal/kg e progredir lentamente. Preferencialmente por via oral

Repor os tecidos perdidos: alta ingestão calórica e proteica para a fase de crescimento rápido. Normalmente, após duas semanas de tratamento. O ideal é que nessa fase a criança esteja ganhando pelo menos 10g/kg/dia

Estimulação física e suporte emocional: oferecer ambiente lúdico, fortalecer o vínculo com a família

Preparação para acompanhamento após a recuperação: garantir o seguimento do tratamento após a alta hospitalar

Fonte: adaptada de Brasil, 2005.

■■ Apresentar ganho de peso superior a 10g/kg de peso/dia por três dias consecutivos. ■■ Não apresentar edema. ■■ Ter recebido suplementos de potássio, magnésio e de outros minerais e vitaminas por duas ou mais semanas. ■■ Certificar-se de que a mãe ou o cuidador tenham possibilidade de acompanhar a criança em casa, tendo recebido treinamento específico sobre alimentação e cuidados apropriados para com a criança, e que estejam motivados para seguir essas recomendações. ■■ Estar recebendo dieta adequada para a idade por, no mínimo, dois dias antes da alta.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 5-MIOLO.indd 137

■■ Síndrome de realimentação: alterações metabólicas e bioquímicas que ocorrem em consequência da reintrodução rápida de alimentação após inanição ou jejum prolongado. Ocorre cerca de 72h após o início do tratamento e pode cursar com arritmias cardíacas e morte. ■■ No início da realimentação, ocorre deslocamento do metabolismo lipídico ao glicídico, com consequente aumento da secreção de insulina, o que estimula a migração de glicose, fosfato, potássio, magnésio, água e síntese proteica para o meio intracelular, podendo resultar em distúrbios metabólicos e hidreletrolíticos. O marcador mais importante é hipofosfatemia, que deve ser monitorada rigorosamente. ■■ A mobilização de carboidratos para o meio intracelular ocasiona ainda utilização de tiamina como cofator em várias atividades enzimáticas, podendo ocorrer deficiência grave e sintomática desta vitamina.

Prevenção ■■ Orientação e estimulação ao aleitamento materno. ■■ Orientações sobre questões de higiene e segurança alimentar. ■■ Orientações sobre alimentação saudável. ■■ Combate à pobreza. ■■ Programas de suplementação alimentar.

25.2  OBESIDADE Mônica de Araújo Moretzsohn | Júlia Donizetti Lins de Albuquerque

Definição Acúmulo anormal ou excessivo de gordura que acarreta graves repercussões orgânicas e psicossociais (OMS, 2016).

Epidemiologia ■■ Dados da OMS: o número de crianças de 0 a 5 anos com sobrepeso ou obesidade passou de 32 milhões (1990) para 42 milhões (2013). Previsão: 70 milhões até 2025. ■■ Globalização e urbanização aumentaram a exposição a ambientes obesogênicos em todos os grupos socioeconômicos, inclusive nos países subdesenvolvidos. ■■ Mudanças na qualidade e disponibilidade dos alimentos (processados, baratos, calóricos e pobres em nutrientes), o declínio da atividade física e alterações na dinâmica familiar resultaram em desequilíbrio entre a oferta e o gasto de energia. ■■ Oportunidades de atividade física, tanto dentro como fora da escola, foram reduzidas e mais tempo é gasto em atividades de lazer sedentárias e em frente às telas de tevê, telefone, computador.

25 | Distúrbios Metabólicos Nutricionais

Passo

Complicações

Tabela 25.3 Dez passos para o tratamento da criança desnutrida

137

23-07-2018 16:00:27

138

Etiologia A obesidade pode ser classificada como: ■■ Primária: resultado de uma associação de fatores genéticos, comportamentais e ambientais, representando cerca de 95% dos casos. ■■ Secundária: corresponde a 5% dos casos e está associada a síndromes genéticas raras (síndromes de Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, Carpenter, Kallmann), distúrbios endócrinos (hipotireoidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo) ou uso de medicamentos.

Fisiopatologia ■■ Fatores genéticos, ambientais e comportamentais estão envolvidos na gênese da obesidade. ■■ A herança genética é poligênica e tem nítida associação com a distribuição da gordura corporal, com o gasto energético e com suscetibilidade ao ganho de peso. ■■ Componentes que participam da regulação do peso corporal: ●● Neuropeptídios orexígenos, particularmente o NPY: estimulam a ingestão alimentar e aumentam quando os estoques de gordura diminuem, em jejum e quando há hipoglicemia. ●● Neuropeptídios anorexígenos: promovem balanço energético negativo ao promoverem diminuição da ingestão alimentar e aumento do gasto energético. ●● Leptina: proteína secretada pelo tecido adiposo na proporção do conteúdo de gordura corporal. Atua no hipotálamo, diminuindo a ingestão alimentar e estimulando o gasto energético. ●● Grelina: apresenta-se elevada antes das refeições e diminui logo após. ●● Adiponectina: única substância produzida pelo tecido adiposo que tem sua produção diminuída na obesidade e tem efeitos antiaterogênico, antidiabético e anti-inflamatório. ●● Citocinas: são liberadas pelos adipócitos durante processos inflamatórios e estão aumentadas no paciente obeso, provavelmente devido à massa de tecido adiposo aumentada, daí o conceito de obesidade como processo inflamatório.

Fatores de risco ■■ Obesidade materna e/ou diabetes gestacional. ■■ Recém-nascidos prematuros ou pequenos para a idade gestacional. ■■ Recém-nascidos grandes para a idade gestacional. ■■ Pais obesos. ■■ Desmame precoce. ■■ Fraco vínculo entre mãe e filho. ■■ Sedentarismo.

Pediatria no Dia a Dia - Parte 5-MIOLO.indd 138

■■ Elevado consumo de alimentos processados, ricos em açúcares e gorduras. ■■ História familiar de diabetes.

Diagnóstico É clínico, baseado na anamnese, no exame físico e nos dados antropométricos. Exames laboratoriais podem ser utilizados na investigação de complicações associadas ou quando houver suspeita de obesidade de etiologia secundária.

Anamnese ■■ História da obesidade: início, fatores desencadeantes e percepção da família sobre a situação. ■■ Antecedentes pessoais: peso ao nascimento, tempo de aleitamento materno, alimentação complementar e uso de medicamentos. ■■ Antecedentes familiares: presença de obesidade e doença cardiovascular precoce em pais, avós e tios, além de informações sobre diabetes e hipertensão arterial. ■■ Hábitos alimentares: tempo de aleitamento materno, introdução da alimentação complementar, recordatório de 24h, local em que são realizadas as refeições, se na presença ou ausência dos pais, e o tempo gasto com alimentação. ■■ Comportamento na escola, em família, atividade física, tempo de tela (televisão, jogos eletrônicos, computadores). ■■ Interrogatório sobre diversos aparelhos: sinais ou sintomas de apneia obstrutiva do sono, lesões de pele, dor ou edema articulares, hábitos intestinais e urinários, ciclo menstrual, dor abdominal ou alterações comportamentais.

Exame físico ■■ Em pacientes obesos e com sobrepeso (Tabela 25.4), procurar sinais clínicos específicos relacionados a doenças. ■■ Medidas antropométricas mais utilizadas: peso, estatura e circunferência abdominal, além do cálculo do índice de massa corporal (IMC): IMC = Peso [kg]/Estatura [m2] ■■ O diagnóstico de excesso de peso é baseado em gráficos da OMS específicos para idade e sexo, que utilizam percentis ou escores Z do IMC/idade de 0 a 19 anos. Em crianças de 0 a 5 anos também pode ser utilizado o gráfico de peso/estatura (Tabela 25.5). ■■ Outras técnicas para mensuração da adiposidade: medida das pregas cutâneas, circunferência do braço, bioimpedância, tomografia computadorizada, densitometria e ressonância magnética. ■■ Circunferência do pescoço (CP) tem sido utilizada como parâmetro na predição de resistência à insulina

23-07-2018 16:00:27

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

C AP ÍT U LO

Pneumonia Adquirida na Comunidade Brunna de Paulo Santanna | Priscilla Aguiar de Araújo | Maria de Fátima Bazhuni Pombo March

Definição ■■ Pneumonia: inflamação do parênquima pulmonar de causa infecciosa ou não que leva a um dano no tecido pulmonar, reversível ou não. ■■ Pneumonia adquirida na comunidade (PAC): doença infecciosa adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades especiais de atenção à saúde ou, ainda, que se manifesta em até 48h da admissão à unidade assistencial. Fatores de risco: desnutrição, baixa idade, comorbidades, baixo peso ao nascer, episódios prévios de sibilos e de pneumonias, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta e infecções virais respiratórias. ■■ Classificação radiológica ou anatômica: acinar ou alveolar (anteriormente designada lobar); intersticial.

o mais frequente em todas as faixas etárias, exceto no período neonatal (Tabela 57.1).

Clínica ■■ História: sinais/sintomas de infecção viral das vias aéreas superiores prévia; febre, tosse e cansaço são os sintomas clássicos, mas podem estar ausentes. Em menores de 2 meses de idade, principalmente, ocorrem sintomas inespecíficos, como prostração, dor abdominal, hiporexia, gemência. ■■ Exame físico: taquipneia, com ou sem esforço respiratório; pode haver aumento ou redução do frêmito toracovocal; na presença de derrame, pode ser notada macicez à percussão da caixa torácica; à ausculta pulmonar, podem-se notar estertores crepitantes, redução do murmúrio vesicular, além de sopro tubário.

Epidemiologia

Diagnóstico

Principal causa de internação e uma das principais causas de morbimortalidade em menores de 5 anos de idade. Os estudos revelam redução da mortalidade e letalidade ao longo dos anos no Brasil.

Clínico

Etiologia Os vírus são a principal causa de PAC em crianças jovens, à exceção do período neonatal, quando as bactérias representam a principal causa de pneumonia. Entre os agentes virais, o vírus sincicial respiratório (VSR) é o mais comumente associado a tais infecções nos lactentes. Entre os agentes bacterianos, o pneumococo é

Taquipneia é usada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (MS) no diagnóstico de PAC, sendo o sinal mais sensível. No entanto, como está presente em outras condições, como bronquiolite e asma, estas condições devem ser excluídas, quando possível. ■■ Taquipneia e crepitações são altamente sugestivas de pneumonia. ■■ Definição de taquipneia de acordo com a faixa etária: ●● Menores de 2 meses de idade: igual ou superior a 60 incursões respiratórias por minuto (irpm).

Tabela 57.1 Agentes etiológicos das pneumonias por faixa etária Período neonatal (0 a 28 dias) Streptococcus do grupo B Bacilos gram-negativos, principalmente Escherichia coli e, menos frequentemente, Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp.

1 a 3 meses Chlamydia trachomatis Vírus Ureaplasma urealyticum Bordetella pertussis Pneumococo

Pediatria no Dia a Dia - Parte 11-MIOLO.indd 346

3 meses a 5 anos Vírus Pneumococo Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae

Maiores de 5 anos e adolescentes Pneumococo Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis

23-07-2018 16:10:11

Exames laboratoriais ■■ Devem ser reservados para casos graves. Hemograma pode mostrar leucocitose com desvio para a esquerda, sugerindo etiologia bacteriana, e aumento de proteína C reativa. Valores normais não excluem a doença. ■■ Hemocultura: alta especificidade, mas com baixa positividade (10% a 35%). ■■ Cultura do líquido pleural: positividade de 50% a 70%, quando não houver uso prévio de antibiótico.

Exames de imagem ■■ Radiografia de tórax (incidência posteroanterior [PA] e perfil): o diagnóstico de pneumonia não deve ser retardado pela impossibilidade de acesso a exame de imagem. ●● Alta sensibilidade, cerca de 75%. ●● Padrão alveolar: mais observado nas infecções por bactérias típicas. ●● Padrão intersticial: vírus, infecção por Mycoplasma e Chlamydia. ●● Não determina etiologia. ●● Pode mostrar complicações, como: derrame pleural, pneumatoceles e abscessos. ■■ Tomografia de tórax: não é indicada de rotina. Indicada para casos duvidosos e complicados, como pneumonia necrosante. ■■ Ultrassonografia de tórax: ideal para identificar e quantificar líquido, como derrame pleural.

Tratamento ■■ A antibioticoterapia inicial na PAC, em geral, é empírica, pois o isolamento do agente infeccioso não é sempre realizado e pode demorar. Baseia-se no conhecimento dos principais agentes infecciosos em cada faixa etária, situação clínica e região. ■■ Os sinais clínicos permitem, dependendo da gravidade, avaliar a necessidade ou não de internação, a saber: lactentes com menos de 2 meses de idade com frequência respiratória (FR) igual ou superior a 60irpm ou tiragem subcostal, casos com derrame pleural volumoso, pneumatoceles e pneumotórax, incapacidade da família para tratar o paciente em domicílio e falha na terapêutica ambulatorial; crianças maiores de 2 meses de idade com tiragem subcostal e quadro clínico sugestivo de gravidade. ■■ A amoxicilina é a primeira opção terapêutica no tratamento ambulatorial, sendo recomendada para o tratamento da PAC em crianças de 2 meses a 5 anos de idade, na dose de 50 mg/kg/dia de 8/8h. ■■ Em crianças acima de 5 anos de idade o fármaco de escolha também é amoxicilina nas mesmas doses. Devido à possibilidade de M. pneumoniae pode-se optar pela introdução de macrolídios (pneumonia atípica), como eritromicina, claritromicina ou azitromicina se o quadro clínico for sugestivo. O tratamento inicial da PAC com macrolídios em crianças com mais de 5 anos de idade não tem se mostrado mais eficaz que o tratamento convencional com amoxicilina. ■■ Toda criança com PAC, que tenha condições clínicas de ser tratada em seu domicílio, deve ter uma consulta de reavaliação agendada após 48 a 72h na instituição do tratamento ou a qualquer momento se houver piora clínica. Caso apresente melhora o tratamento deve ser mantido até completar 7 dias. Por outro lado, se a criança estiver pior ou seu quadro estiver inalterado, cabe avaliar internação hospitalar. ■■ Os casos classificados como PAC graves devem ser encaminhados para tratamento hospitalar. A conduta nestes casos está contida nas Figuras 57.1 a 57.3.

57 | Pneumonia Adquirida na Comunidade C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . P a s t u r a / S a n t o s . P e d i a t r i an oDi aaDi a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã o s e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

●● Dois a 11 meses de idade: igual ou superior a 50irpm. ●● Um a 5 anos: ≥40irpm. ■■ Febre e sibilância podem elevar a frequência respiratória e devem ser tratadas, e a frequência respiratória reavaliada. ■■ Sinais de gravidade: saturação de oxigênio menor ou igual a 92%; cianose, gemência, incapacidade de se alimentar ou recusa alimentar, tiragem subcostal, convulsões, desidratação e desnutrição graves, sonolência anormal, alternância entre letargia e irritabilidade.

347

Pediatria no Dia a Dia - Parte 11-MIOLO.indd 347

23-07-2018 16:10:11

Suspeita de pneumonia comunitária (tosse + dificuldade respiratória + frequência respiratória e sem sibilos)

Sem sinais de gravidade

Com sinais de gravidade

Tratamento ambulatorial

Tiragem intercostal, cianose, gemência recusa de líquidos, idade 2 meses

1o – Amoxicilina 2o – Penicilina procaína 3o – Eritromicina (se alergia a betalactâmicos)

Imagem radiológica sugestiva de gravidade (pneumatoceles, derrame pleural moderado a extenso)

Revisão em 48h

Piora clínica

Internação

Ver fluxograma próprio Melhora

Sem melhora

Manter ATB por 48h e reavaliar

Manter tratamento por 7 dias

Sem alterações evolutivas

Radiografia de tórax

Infiltrado intersticial

Sinais clínicos de IVAS

História clínica para PNM atípica com tosse prolongada, idade escolar, contactantes com mesmos sintomas

Pneumonia viral

Pneumonia atípica

Condensação

Condensação com derrame pleural

Pneumonia bacteriana

Internação

Conduta expectante com reavaliação Doses de antibióticos usados

Avaliar troca de ATB

Amoxicilina – 50 a 100mg/kg/dia de 8 em 8h VO Penicilina procaína – 50.000U/kg/dia – (400.000U 1 vez ao dia em crianças com <20kg e 2 vezes ao dia em crianças com >20kg) Eritromicina – 50mg/kg/dia de 6 em 6h Azitromicina – 10mg/kg/dia 1 vez ao dia Cefuroxima – 30 a 40mg/kg/dia de 12 em 12h Amoxicilina+clavulanato – 50mg/kg/dia de 8 em 8h

Trocar para cefuroxima ou amoxicilina-clavulanato se pensar em H. Influenzae Porta de entrada para S. aureus? Internar Intolerância via oral? Penicilina procaína

Figura 57.1 Condutas quando há suspeita de pneumonia adquirida na comunidade ATB: antibioticoterapia; PNM: pneumonia; IVAS: infecção de vias aéreas superiores.

348

Pediatria no Dia a Dia - Parte 11-MIOLO.indd 348

23-07-2018 16:10:11

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Pediatria no Dia a Dia - cap-00.indd 26

23-07-2018 12:25:48

Acidentes e Violência na Infância Grant Carvalho Filho | Ana Lúcia Ferreira | Mario José Ventura Marques

70.1  INJÚRIAS NÃO INTENCIONAIS | ACIDENTES NA INFÂNCIA Grant Carvalho Filho

Definição ■■ Acidente: acontecimento imprevisto; evento que causa dano, estrago, sofrimento ou morte. ■■ Injúria: ato que provoca estrago, que danifica; injúria física é o dano causado por fatores externos. ■■ Agravo: injúria, ofensa. ■■ Lesão: ferimento ou trauma. Os termos citados são registrados nos dicionários como quase sinônimos, podendo referir-se tanto a dano físico como a dano moral. Nas classificações internacionais observa-se uma preferência pelo termo “lesão”, e o Ministério da Saúde adota o termo “agravo” para referir-se a “qualquer dano à integridade física, intelectual e social dos indivíduos, provocado por circunstâncias nocivas, como acidentes, intoxicações, uso de drogas, e lesões autoinfligidas ou heteroinfligidas”. Neste tópico, 70.1 Injúrias Não Intencionais | Acidentes na Infância, será utilizada a expressão injúria não intencional ou o termo acidentes, em contrapartida a seus antônimos, injúria intencional ou violência, discutidos no tópico 70.2 Injúrias Intencionais | Violência na Infância e Adolescência, mais adiante.

Importância do problema Magnitude ■■ “Acidentes” ou injúrias físicas não intencionais são hoje a principal causa de morte de crianças de 1 a 14 anos no Brasil. ■■ Os dados apontam uma séria questão de saúde pública, que implica um pesado ônus à sociedade, com perdas de vidas e pessoas com sequelas por toda a sua existência.

Transcendência ■■ Gravidade: para cada óbito estima-se que haja quatro crianças com sequelas permanentes. Ou seja,

Pediatria no Dia a Dia - Parte 13-MIOLO.indd 391

18 mil crianças ficam com sequelas para o resto da vida. ■■ Relevância social: as famílias sofrem uma perda precoce ou têm um membro a quem dedicar cuidados especiais contínuos. É necessário que a sociedade crie condições adequadas para a vida dessas crianças, para minorar o pesado ônus emocional, econômico e social. ■■ Relevância econômica: só o Sistema Único de Saúde (SUS) gastou, até 2014, cerca de 80 milhões por ano com essas crianças.

Vulnerabilidade Estima-se que 90% dos acidentes na infância sejam evitáveis.

Como se dá o processo O estudo das injúrias físicas segue o modelo epidemiológico adaptado (modelo de Haddon). Há um agente causal, o receptor ou hospedeiro e o ambiente facilitador da injúria. Segundo Martins (2006), [...] esses estudos apontam que a probabilidade e a natureza do acidente resultam da interação entre um agente etiológico (forma de energia que lesiona os tecidos orgânicos), o hospedeiro (a criança cujo estágio de desenvolvimento permite identificar o risco) e o ambiente (a situação física e psicossocial na qual ocorre o acidente ou violência).

Esse modelo é ampliado por intermédio do modelo de Urie Bronfenbrenner. Ele permite a visualização das injúrias físicas não como acidentes, que são eventos inevitáveis, mas como sendo, em sua maioria, evitáveis. Essa visão mudou radicalmente a postura em relação a esse tipo de lesão, tanto na sua nomenclatura como na possibilidade de intervenção e prevenção de suas consequências: óbito e sequela para a criança. O conhecimento do estágio de desenvolvimento da criança, seu ambiente (casa, família, lugar onde mora etc.) nos permite antever possibilidades de in-

C AP ÍT U LO

23-07-2018 16:07:56

392

júrias preveníveis e nos organizarmos para evitá-las e tratá-las (Blank e Waksman). A partir do modelo de Urie Bronfenbrenner podemos criar outro, representando um caminho para se buscar o controle das injúrias na criança. O modelo conceitual de controle das injúrias, adaptado de Rivara, ajuda-nos a organizar propostas para esse controle. Temos esta sequência: etiologia, com os fatores de risco e proteção, a biomecânica e a fisiopatologia do trauma; as intervenções, com programas preventivos, desenho de produtos, ensaios clínicos; e os desfechos, com a gravidade e frequência das injúrias, estudos de custo × benefício, avaliação dos cuidados e qualidade de vida. Exemplo: Andar de bicicleta e traumatismo cranioencefálico (TCE): ■■ Fator de risco da criança: idade e sexo masculino. Os meninos escolares e adolescentes têm risco maior. ■■ Fator de proteção: medidas preventivas, como uso de capacete, evitar compartilhar espaço com automóvel, evitar alta velocidade. Esses dois fatores estão ligados ao pré-evento, e nos permitem evitar ou minimizar as consequências de um TCE. No pós-evento, ter acesso rápido a serviço de emergência e a equipes treinadas em trauma é medida que também diminui a morbidade e a mortalidade, embora não evite o evento.

Realidade brasileira As Figuras 70.1 e 70.2 mostram alguns dados, por faixa etária e motivos de óbito e hospitalização, além das taxas de morbidade e mortalidade no País. Como mostram os dados, as causas associadas a morte não são exatamente as mesmas de hospitalização. Eventos no trânsito são fortemente vinculados a óbito; já as quedas assustam e são frequentes, mas estão mais associadas a hospitalizações. Apesar de os números serem altos, observa-se uma queda lenta e constante desde que a monitoração desses dados passou a ser feita com mais cuidado, cerca de 10 anos atrás. Com todas essas características, que papel pode exercer o pediatra, segundo o conceito de promoção de saúde? Podemos dizer que o pediatra pode atuar em várias frentes, desde a consulta individual até ações na comunidade e propostas legislativas. Aqui, vamos nos ater mais ao cuidado individual e familiar, discutindo desde a prevenção – previamente ao evento – até o atendimento após o evento.

Prevenção Toda consulta pediátrica deve envolver um momento de promoção de saúde, no qual será contemplado o componente de prevenção. Além de orientação sobre quais vacinas devem ser realizadas, deve-se discutir e enfatizar as medidas de prevenção de injúrias físicas a

Pediatria no Dia a Dia - Parte 13-MIOLO.indd 392

serem adotadas. Devem-se observar os fatores de risco envolvidos – da criança, do ambiente em que vive, das pessoas que dela cuidam – e apontar medidas de proteção. O ideal seria que tais medidas fossem individualizadas, mas já temos base científica para que algumas medidas de prevenção sejam propostas de forma universal. Algumas delas são descritas a seguir. ZZ Recém-nascido (RN). Transportar o RN no carro de maneira adequada (p. ex., em “moisés”). Se uma pessoa leva um bebê no colo em um carro a mais de 40km/h, a uma freada brusca ela irá soltar a criança ou cair por cima dela. Nenhuma das opções é boa. Evitar tomar líquidos quentes com o bebê no colo – se a criança fizer um reflexo de Moro e esbarrar no cafezinho, pode sofrer queimadura. Checar a temperatura da água do banho com o cotovelo – os termômetros de água podem travar, e por isso o uso do cotovelo é uma boa maneira de evitar escaldadura no bebê. Não usar talco – a aspiração maciça de talco é rara, mas constitui causa de pneumonia grave, podendo ser evitada pela simples medida de não usar esse produto. ZZ De 1 a 6 meses de idade. O trocador deve ter anteparos seguros ou antiquedas – um empurrão com as pernas do bebê pode ser suficiente para que ele caia em um espaço aberto. Nenhum objeto pequeno deve ficar ao alcance das mãos do bebê – em algum momento a criança começa a levar objetos à boca e pode sofrer asfixia (p. ex., a tampa de um tubo de pomada). No berço, a distância entre as peças da grade deve ser adequada, de modo a não permitir que o corpo da criança passe entre elas, uma vez que a criança pode ficar presa pela cabeça e sofrer trauma de coluna cervical. No carro, usar cadeiras de acordo com o tamanho do bebê, no banco traseiro, voltadas para trás – é o local mais seguro em caso de batidas e freadas bruscas. Os brinquedos devem ser grandes, com peças bem fixadas, para não soltarem pedaços (evitar sufocação) e pintados com tinta atóxica. ZZ De 6 a 12 meses de idade. Protetor de tomadas elétricas – mesmo o modelo de tomada de três pinos, que é mais seguro, não garante que, ao colocar a boca, a criança não levará choque. Portões para áreas de risco (cozinha, área de serviço, escada) – barreiras físicas dificultam o acesso a essas áreas e diminuem os riscos. Colocar fora do alcance remédios, produtos de limpeza, objetos cortantes – esses produtos devem ser mantidos em local de difícil acesso para a criança, ou em armário trancado. Evitar objetos que propiciem sufocação, como travesseiros altos e/ou fofos, sacos plásticos, fios ou cordões (sacos plásticos com microfuros diminuem a chance de sufocação, mas seu ainda não está muito disseminado em nosso país). ZZ De 1 a 2 anos de idade. Instalar tela ou grade nas janelas – as crianças só começam a ter noção de altura, distância e profundidade quando passam a entender o conceito

23-07-2018 16:07:56

6% Outros

2% Intoxicação 6% Queimadura

38% Trânsito 18% Sufocação

5% Quedas

24% Afogamentos

Menor de 1 ano de idade

De 1 a 4 anos de idade

14% 71%

5% 3% 3% 4%

9% 9% 5% 3%

De 10 a 14 anos de idade

26%

11%

33%

30%

De 5 a 9 anos de idade

26% 49%

8% 6% 4% 4%

54%

1% 2%

1% 1%

6% 5% 4% 3%

859

1.235

1.046

1.438

mortes

Trânsito

Queda

Queimadura

Afogamento

Armas de fogo

Sufocação

Intoxicação

Outros

Figura 70.1 Mortalidade por causas externas na infância e na adolescência Fonte: adaptada de DATASUS/Ministério da Saúde, 2013-2014.

de tempo e espaço (por volta dos 5 anos de idade). Isso pode ser percebido quando ela demonstra saber o que é hoje, ontem e amanhã. Mas essa noção de presente, passado e futuro não garante que ela entenda que altura é perigosa. A porta do banheiro deve ficar fechada; esse é um local onde a criança não pode ficar sem supervisão, pois bastam 2,5cm de água para que ela se afogue. Baldes devem ficar de boca para baixo; coloque trave na tampa do vaso sanitário e na máquina de lavar roupa; bloqueie o acesso à piscina, com grade ou tela – todas essas situações implicam risco de afogamento. ZZ De 2 a 4 anos de idade. As áreas de risco devem ficar fechadas. Cuidado com fogão, fósforos e líquidos

Pediatria no Dia a Dia - Parte 13-MIOLO.indd 393

quentes – nessa fase a criança quer ajudar, participar, e – por que não? – servir um prato que está no fogão. Andar de bicicleta, só em locais próprios (p. ex., na praça ou na área de lazer do prédio), e sempre com equipamento de segurança (capacete). No carro, a criança deve ser colocada em assento de acordo com o seu tamanho, e no banco de trás, por ser o local mais seguro. Comece a ensinar os códigos de trânsito nas ruas (atravessar na faixa de pedestres, por exemplo). ZZ De 4 a 6 anos de idade. A criança está tremendamente habilidosa e começando a ir para a rua. Ensine a importância de atravessar com o sinal fechado e de mãos

70 | Acidentes e Violência na Infância C o p y r i g h t ©2 0 1 9E d i t o r aR u b i oL t d a . P a s t u r a / S a n t o s . P e d i a t r i an oDi aaDi a . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

1% Armas de fogo

393

23-07-2018 16:07:56

394

12% Trânsito

19% Outros

3% Intoxicação

16% Queimadura 49% Quedas 1% Sufocação

Menor de 1 ano de idade

De 1 a 4 anos de idade

20% 17%

50%

De 5 a 9 anos de idade

24% 41%

De 10 a 14 anos de idade

21% 50%

15%

20%

21% 48%

15%

9% 3% 1%

11%

9% 1%

1% 4%

14% 2%

5.379

27.412

42.555

47.244

mortes

Trânsito

Queda

Queimadura

Intoxicação

Contato com animais

Sufocação Outros

Figura 70.2 Hospitalizações por causas externas na infância e na adolescência Fonte: adaptada de DATASUS/Ministério da Saúde, 2013-2014.

dadas com um adulto, e de nunca andar de bicicleta em rua em que trafeguem carros. Lembre sempre à criança: o que os heróis fazem nós, humanos, não fazemos, como voar.

de qualidade adequado; a usar cinto de segurança (os pais precisam dar o exemplo); não andar com motorista alcoolizado; não aceitar brindes, objetos ou presentes de estranhos.

ZZ De 6 a 10 anos de idade. Alerte a criança a ter cuidado na rua – onde passa carro não é lugar de brincar. Andar de bicicleta só com capacete; na piscina, sob supervisão. E arma de fogo não é brinquedo.

ZZ Quinze anos ou mais de idade. Recomende que o adolescente não ande com motorista alcoolizado; não dirija sem habilitação; tenha cuidado com excessos de álcool e outras drogas; evite contato com armas de fogo.

ZZ De 10 a 12 anos de idade. Enfatize as regras para atravessar a rua – olhar para os dois lados e observar se o sinal está aberto para o pedestre; na piscina, nadar sempre acompanhado; nunca pular de cabeça em local desconhecido; andar de bicicleta com equipamento de segurança e em local seguro. Nunca mexer em arma de fogo. ZZ De 12 a 15 anos de idade. Instrua o adolescente a ter cuidado com fogos de artifício, que não têm controle

Pediatria no Dia a Dia - Parte 13-MIOLO.indd 394

Deve-se lembrar que acidentes de trânsito, afogamentos e queimaduras são as injúrias mais mortais. Portanto, é fundamental enfatizar a importância da prevenção desses eventos. Essas orientações devem ser adaptadas de acordo com o ambiente em que vive a criança. Por exemplo: se há uma obra com nova laje na casa, esta área deve

23-07-2018 16:07:56

Elaborada por professores, médicos e residentes do Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPPMG/UFRJ), esta obra reflete a maneira como aplicam seus conhecimentos na abordagem de pacientes em ambulatórios, enfermarias, centro cirúrgico, emergência, unidade de tratamento intensivo e serviço de medicina transfusional, aliando, de modo conciso, teoria e prática. Pediatria no Dia a Dia cobre assuntos que interessam ao pediatra em diversos contextos de atuação, desde a atenção primária até os cuidados de pacientes crônicos, normalmente atendidos por especialistas. Cabe destacar as abordagens de Puericultura e Medicina do Adolescente, que abrem e fecham os problemas mais universais de toda criança em seu desenvolvimento para a vida adulta. Os temas de emergência médica oriundos de uma experiência extensa em diversos níveis de complexidade também são de grande utilidade para o cotidiano do cuidado de urgência e emergência nas redes mais simples ou mais hierarquizadas. Ressalta-se o fato de que as recomendações aqui contidas estão adequadas aos recursos humanos e tecnológicos que caracterizam a prática brasileira. Com isso, evita-se a necessidade de adaptação de procedimentos e protocolos à nossa realidade.

Área de interesse Pediatria

9 788584 111015