Psicossomática – Psiquiatria e suas Conexões | Izabela Barbosa et al. by Editora Rubio

Bruno Cópio Fábregas Psiquiatra. Professor Adjunto do Curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior (IMES-Univaço), MG. Doutor e Mestre em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira Psiquiatra. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Diamantina da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), MG.

Antonio Lucio Teixeira Neurologista e Psiquiatra. Coordenador do Grupo de Neuropsiquiatria do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Laboratório de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

O livro foi dividido em quatro partes. Os primeiros seis capítulos (Parte I) abrangem os princípios gerais da avaliação clínica e complementar na interface da Psiquiatria com a Medicina Interna. Já os Capítulos 7 a 12 (Parte II) abordam os principais conjuntos de síndromes psiquiátricas e suas comorbidades. Por sua vez, a Parte III (Capítulos 13 a 16) descreve os diversos cenários de atuação do psiquiatra hoje em dia, como cuidados primários, secundários e terciários, serviços de urgência, hospitais gerais e atendimento pediátrico. Na Parte IV, composta pelos Capítulos 17 a 26, são abordadas as especialidades médicas e suas principais comorbidades psiquiátricas.

Organizadores

Outros Títulos de Interesse Angústia e Existência na Contemporaneidade Jurema Barros Dantas

Autismo e Morte: Série Distúrbios do Desenvolvimento Letícia Amorim | Francisco B. Assumpção Jr.

Neurociências: Diálogos e Interseções Vanderson Esperidião Antonio

Neurociências e Aprendizagem: Processos Básicos e Transtornos Bruna Brandão Velasques | Pedro Ribeiro

Neuropsicologia do Desenvolvimento: Transtornos do Neurodesenvolvimento Mônica Carolina Miranda | Mauro Muszkat | Claudia Berlim de Mello

Neuropsiquiatria Clínica Antonio Lucio Teixeira | Arthur Kummer

Esta publicação pode ser utilizada como base para psiquiatras que realizam interconsulta em diversos contextos de saúde mental. Também pode auxiliar os clínicos de várias especialidades médicas no diagnóstico e na abordagem inicial dos principais transtornos psiquiátricos que acometem seus pacientes na prática cotidiana.

O Exame Psiquiátrico Marcelo Caixeta | Leonardo Caixeta | Ciro Vargas | Victor Melo | Cedric Melo

Psiquiatria em Ginecologia e Obstetrícia: da Adolescência ao Climatério José Ramón R. A. Lopez | Mario Gáspare Giordano

Reabilitação Motora no Acidente Vascular Encefálico: Uma Abordagem das Neurociências

Psiquiatria Clínica Médica

Izabela Barbosa | Bruno Fábregas Guilherme de Oliveira | Antonio Teixeira

Organizadores

Áreas de interesse

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Izabela Guimarães Barbosa | Bruno Cópio Fábregas Guilherme N. Mendes de Oliveira | Antonio Lucio Teixeira

P s i q u i at r i a e Suas Conexões

Doutor e Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Psicossomática – Psiquiatria e suas Conexões direciona o olhar para uma área de “penumbra” da Psiquiatria que interage e dialoga com as diversas especialidades médicas. Para a construção desta obra, foram convidados especialistas de diversas áreas da Medicina, a fim de caracterizar e auxiliar na condução de pacientes com transtornos psiquiátricos e doenças clínicas, assim como doenças clínicas e condições psiquiátricas associadas. O termo “Psicossomática” foi utilizado nesse contexto com o objetivo de se referir à área de interligação da Psiquiatria na qual convergem conhecimentos sobre o diagnóstico e o tratamento de transtornos psiquiátricos, além de sua complexa interface com as doenças clínicas.

Psicossomática

Sobre os Organizadores

Psicossomática

Bruna Brandão Velasques | Pedro Ribeiro

Saiba mais sobre estes e outros títulos em nosso site: www.rubio.com.br

Psiquiatria e Suas Conexões

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C o p y r i g h t ©2 0 1 4E d i t o r aR u b i oL t d a . B a r b o s ae t a l l . P s i c o s s o má t i c a–P s i q u i a t r i aes u a sC o n e x õ e s . Al g u ma sp á g i n a s , n ã os e q u e n c i a i s , ee mb a i x ar e s o l u ç ã o .

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Izabela Guimarães Barbosa Psiquiatra. Preceptora de Residência da Clínica Psiquiátrica do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Doutora e Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Bruno Cópio Fábregas Psiquiatra. Professor Adjunto do Curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior (IMES-Univaço), MG. Doutor e Mestre em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira Psiquiatra. Professor Adjunto da Faculdade de Medicina de Diamantina da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), MG. Doutor e Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Antonio Lucio Teixeira Neurologista e Psiquiatra. Coordenador do Grupo de Neuropsiquiatria do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Laboratório de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

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Organizadores

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Produção e Capa Equipe Rubio Editoração Eletrônica Elza Maria da Silveira Ramos

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ Psicossomática: psiquiatria e suas conexões / organizadores Izabela Guimarães P755 Barbosa, Bruno Cópio Fábregas, Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira, Antonio Lucio Teixeira. – 1. ed. - Rio de Janeiro: Rubio, 2014. 344 p.: il.; 25cm.

Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-64956-85-8

1. Medicina psicossomática. 2. Psiquiatria. I. Barbosa, Izabela Guimarães. 14-13748

Editora Rubio Ltda. Av. Franklin Roosevelt, 194 s/l 204 – Castelo 20021-120 – Rio de Janeiro – RJ Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783 E-mail: rubio@rubio.com.br www.rubio.com.br Impresso no Brasil Printed in Brazil

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CDD: 616.08 CDU: 616-056.3

Psicossomática – Psiquiatria e suas Conexões

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Alexandre Costa Val

Ana Cristina Simões e Silva

Psiquiatra.

Nefrologista Pediátrica.

Membro do Núcleo de Investigação em Anorexia e Bulimia (NIAB) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Professora Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Coordenadora do Laboratório Interdisciplinar de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Alexandre Sampaio Moura Professor da Faculdade de Medicina da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas), MG. Preceptor da Residência de Infectologia do Hospital Eduardo de Menezes da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Referência técnica em Agravos Transmissíveis da Prefeitura de Belo Horizonte, MG. Doutor em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Saúde Pública/Epidemiologia pela Columbia University, EUA.

Ana Carolina Salgado Psiquiatra. Colaboradora do Grupo de Neuropsiquiatria do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Ana Flávia Madureira de Pádua Dias Reumatologista. Reumatologista-Assistente do Serviço de Reumatologia da Santa Casa de Belo Horizonte, MG. Mestre em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Ana Raquel Corrêa e Silva Magalhães Psiquiatra e Pediatra. Membro do Núcleo de Investigação em Anorexia e Bulimia (NIAB) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG. Especialista em Psiquiatria da Infância e Adolescência pela UFMG.

Colaboradores

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Bruno Cópio Fábregas (Organizador)

Neurologista e Psiquiatra.

Psiquiatra.

Coordenador do Grupo de Neuropsiquiatria do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e do Laboratório de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Professor Adjunto do Curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior (IMES-Univaço), MG.

Ariovaldo Alberto da Silva Junior

Cíntia Fuzikawa

Neurologista. Professor de Neurologia da Universidade José do Rosário Vellano (Unifenas), MG. Doutor em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Arthur Kummer Psiquiatra. Professor Adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Membro do Laboratório Interdisciplinar de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da UFMG.

Doutor e Mestre em Infectologia e Medicina Tropical pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Psiquiatra. Professora Adjunta do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora em Saúde Pública pela UFMG.

Cláudia Hara Psiquiatra. Professora da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH), MG. Doutora e Mestre em Saúde Pública – Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Cristina Botelho Barra

Doutor e Mestre em Neurociências pela UFMG.

Pediatra.

Especialista em Psiquiatria da Infância e da Adolescência.

Membro do Núcleo de Investigação em Anorexia e Bulimia (NIAB) do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Bernardo de Mattos Viana

Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da UFMG.

Psiquiatra e Psicogeriatra. Pós-Graduando em Medicina Molecular pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Médico-Psiquiatra da Prefeitura de Belo Horizonte, MG.

Breno Satler de Oliveira Diniz Psiquiatra. Professor Adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Pós-Doutorado em Psiquiatria e Neurociências pela Universidade de Pittsburgh, EUA. Doutor em Psiquiatria pela Universidade de São Paulo (USP).

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Especialista em Endocrinologia e Metabologia.

Débora Cerqueira Calderaro Reumatologista. Assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG.

Eric Bassetti Soares Gastroenterologista. Professor Titular do Curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior (IMES-Univaço), MG.

Antonio Lucio Teixeira (Organizador)

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Doutor e Mestre em Gastroenterologia pela UFMG.

Estefania Harsanyi Terapeuta Ocupacional e Psicóloga. Professora Visitante do Departamento de Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutora e Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG. Especialista em Neuropsicologia e em Desenvolvimento Infantil.

Gilda Aparecida Ferreira Reumatologista. Professora Adjunta do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Reumatologista-Assistente do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG.

Giovana Carvalho Mol Psiquiatra pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG).

Fábio Lopes Rocha

Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira (Organizador)

Psiquiatra.

Coordenador da Clínica Psiquiátrica do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG).

Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM).

Membro Titular da Academia Mineira de Medicina.

Doutor e Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília (UNB). Mestre em Saúde Pública pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Hugo Alejandro Cano Prais

Fernando Machado Vilhena Dias

Professor-Assistente do Setor de Saúde Mental da Escola de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG.

Psiquiatra. Professor Adjunto da Escola de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP), MG.

Psiquiatra.

Doutor e Mestre em Neurociências pela UFMG.

Mestre em Ciências da Saúde pelo Centro de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz (FioCruz), MG.

Fernando Silva Neves

Igor Alvarenga Moreira dos Santos

Psiquiatra.

Professor Adjunto do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Doutor e Mestre em Biologia Celular pela UFMG.

Gerardo Maria de Araújo Filho Psiquiatra. Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, SP. Doutor e Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

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Izabela Guimarães Barbosa (Organizadora) Psiquiatra. Preceptora de Residência da Clínica Psiquiátrica do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Doutora e Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Subcoordenador do Ambulatório de Hepatites Virais do Instituto Alfa de Gastroenterologia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

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Leonardo Cruz de Souza

Pediatra e Psiquiatra.

Neurologista.

Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Membro do Laboratório Interdisciplinar de Investigação Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Jaqueline Hatsuko Tamashiro-Duran

Doutor e Mestre em Neurociências pela Universidade Pierre et Marie Curie – Paris VI, França.

Psiquiatra. Membro do Núcleo de Apoio à Pesquisa em Neurociência Aplicada (NAPNA) da Universidade de São Paulo (USP). Doutora em Psiquiatria pela USP.

Leonardo Franklin da Costa Fontenelle Psiquiatra.

Doutorando em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela Universidade Estadual Paulista (Unesp).

Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal da Faculdade de Medicina e Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e do Departamento de Psiquiatria e Saúde Mental do Instituto de Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense (UFF), RJ.

Mestre em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia pela Unesp.

Lucas Machado Mantovani

João Oscar de Almeida Falcão Júnior Ginecologista e Obstetra do Hospital Mater Dei, MG.

Psiquiatra Clínico e Forense.

João Vinícius Salgado Psiquiatra. Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do Instituto Raul Soares da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Professor Adjunto do Departamento de Morfologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Doutor em Neurociências pela Universidade Louis Pasteur de Estrasburgo, França. Mestre em Farmacologia pela UFMG.

Coordenador da Unidade de Pacientes Externos do Instituto Raul Soares da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Lúcio Huebra Pimentel Filho Neurologista.

Luiz Paulo Bastos Vasconcelos Neurologista.

Juliana Joni Parada Psiquiatra Clínica e Forense pela Associação Brasileira de Psiquiatria.

Neurologista-Assistente do Ambulatório de Cefaleias do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Coordenadora do Ambulatório de Dependência Química do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG).

Maurício Viotti Daker

Especialista em Dependência Química pela Unidade de Pesquisas em Álcool e Drogas (Uniad) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).

Doutor em Medicina pela Universidade de Heidelberg, Alemanha.

Juliana Rezende Leal Psiquiatra.

Psiquiatra.

Professor-Associado do Departamento de Saúde Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Leandro da Costa Lane Valiengo

Melissa Guarieiro Ramos Murad

Psiquiatra.

Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP).

Professora da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG).

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Janaína Matos Moreira

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Munir Murad Júnior Oncologista. Coordenador do Programa de Residência Médica em Cancerologia Clínica e da Equipe de Cuidado Paliativo do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Mestre em Ciências da Saúde pela UFMG.

Paulo Henrique Teixeira do Prado Psiquiatra. Psiquiatra Interconsultor do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Médico Emergencista da Unidade de Pronto Atendimento (UPA) Leste da Prefeitura de Belo Horizonte, MG. Professor-Assistente do Departamento de Ciências Biológicas, Ambientais e da Saúde do Centro Universitário de Belo Horizonte (Uni-BH), MG.

Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Rodrigo Machado-Vieira Psiquiatra. Pós-Doutorado em Psiquiatria pelo National Institute of Mental Health (NIMH) do National Institutes of Health (NIH), EUA. Membro do Clinical Center Medical Staff, do NIMH/NIH, EUA. Doutor em Psiquiatria pela Universidade de São Paulo (USP). Mestre em Bioquímica pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).

Sérgio Kehdy Psiquiatra. Psicanalista do Grupo de Estudos Psicanalíticos de Minas Gerais (GEPMG).

Tânia Corrêa de Toledo Ferraz Alves Psiquiatra.

Rodrigo Barreto Huguet Psiquiatra. Médico Interconsultor dos Hospitais Mater Dei e Socor, MG. Preceptor da Residência de Psiquiatria do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG). Mestre em Neurociências pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Rodrigo de Almeida Ferreira Psiquiatra. Médico Interconsultor do Hospital Mater Dei, MG.

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Professora Colaboradora em Psicologia Médica do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Médica-Assistente do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Doutora em Psiquiatria pela USP.

Vinícius Sousa Pietra Pedroso Psiquiatra. Mestre em Infectologia e Medicina Tropical pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

Mestre em Ciências da Saúde pelo Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG).

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É comum observarmos transtornos psiquiátricos

Psicossomática – Psiquiatria e Suas Conexões

em pacientes com quadros clínicos. Do mesmo

foi dividido em quatro grandes partes. Os primei-

modo, frequentemente tais transtornos passam

ros seis capítulos (Parte I) abrangem os princípios

despercebidos. Além disso, ao receber o diag-

gerais da avaliação clínica e complementar na in-

nóstico formal de um transtorno psiquiátrico, o

terface da Psiquiatria com a Medicina Interna. Os

indivíduo passa a carregar o estigma de “pacien-

Capítulos 7 a 12 (Parte II) abordam os principais

te psiquiátrico”. No entanto, costumamos notar

conjuntos de síndromes psiquiátricas e suas co-

psiquiatras que se preocupam somente com alterações próprias dos quadros psiquiátricos, não abordando as diversas comorbidades clínicas prevalentes nesses indivíduos. Neste livro, direcionamos nosso olhar para uma área de “penumbra” da Psiquiatria que interage e dialoga com as diversas especialidades médicas. Ao longo de todo o texto, colaboraram especialistas em diversas áreas da Medicina para caracterizar e auxiliar na condução de pacientes com transtornos psiquiátricos e doenças clínicas, assim como doenças clínicas e condições psiquiátricas associadas. O termo “Psicossomática” foi utilizado nesse contexto com o objetivo de se referir à área de interligação da Psiquiatria, na qual convergem conhecimentos sobre o diagnóstico e o tratamento de transtornos psiquiátricos, bem como sua complexa interface com as doenças clínicas.

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morbidades. A Parte III (Capítulos 13 a 16) descreve os diversos cenários de atuação do psiquiatra na atualidade, incluindo cuidados primários, secundários e terciários, serviços de urgência, hospitais gerais e atendimento pediátrico. Por fim, na Parte IV, composta pelos Capítulos 17 a 26, são discutidas as especialidades médicas e suas principais comorbidades psiquiátricas. Esta publicação pode ser utilizada como base para psiquiatras que realizam interconsulta em diversos contextos de saúde mental. Também pode auxiliar os clínicos das diversas especialidades médicas no diagnóstico e na abordagem inicial dos principais transtornos psiquiátricos que acometem seus pacientes na prática cotidiana. Desejamos a todos boa leitura. Os Organizadores

Apresentação

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Parte I Princípios Gerais sobre Avaliação e Manejo 1 Psicossomática e Interconsulta Psiquiátrica: Conceitos e Evolução..............................................................................3 Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira | Maurício Viotti Daker

2 Avaliação Psiquiátrica...............................................................................................................................................11 Leonardo Franklin da Costa Fontenelle | Juliana Rezende Leal

3 Avaliação Complementar: Exames Laboratoriais, Neuroimagem e Neuropsicologia...................................................29 Izabela Guimarães Barbosa | Vinícius Sousa Pietra Pedroso | Estefania Harsanyi | Antonio Lucio Teixeira

4 Psicologia Médica: Relações Médico-Paciente e Médico-Médico...............................................................................43 Melissa Guarieiro Ramos Murad | Bruno Cópio Fábregas | Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira

5 Psicofarmacologia e Outras Terapias Biológicas........................................................................................................53 Fábio Lopes Rocha | Giovana Carvalho Mol | Cláudia Hara

6 Intervenções Psicoterápicas......................................................................................................................................71 Cíntia Fuzikawa | Sérgio Kehdy

Parte II Síndromes Clínicas 7 Delirium....................................................................................................................................................................81 Lúcio Huebra Pimentel Filho | Luiz Paulo Bastos Vasconcelos | Antonio Lucio Teixeira

8 Psicose e Agitação....................................................................................................................................................91 Lucas Machado Mantovani | João Vinícius Salgado

9 Síndromes Afetivas e Comportamento Suicida........................................................................................................105 Leandro da Costa Lane Valiengo | Rodrigo Machado-Vieira | Fernando Silva Neves | Izabela Guimarães Barbosa

10 Transtornos Alimentares: Anorexia e Bulimia...........................................................................................................119 Ana Raquel Corrêa e Silva Magalhães | Alexandre Costa Val | Cristina Botelho Barra

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Sumário

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Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira | Ana Carolina Salgado

12 Uso Abusivo e Dependência de Drogas...................................................................................................................141 Juliana Joni Parada

Parte III Cenários de Atuação 13 Saúde Mental e Psiquiatria na Atenção Primária à Saúde........................................................................................153 Hugo Alejandro Cano Prais | Bernardo de Mattos Viana

14 Pronto-Atendimento................................................................................................................................................163 Paulo Henrique Teixeira do Prado

15 Hospital Geral: Enfermaria e Terapia Intensiva.........................................................................................................177 Rodrigo Barreto Huguet | Rodrigo de Almeida Ferreira

16 Pediatria.................................................................................................................................................................185 Janaína Matos Moreira | Arthur Kummer

Parte IV Especialidades Médicas 17 Psiquiatria e Clínica de Dor.....................................................................................................................................201 Ariovaldo Alberto da Silva Junior | Igor Alvarenga Moreira dos Santos | Luiz Paulo Bastos Vasconcelos

18 Psiquiatria e Infectologia.........................................................................................................................................213 Alexandre Sampaio Moura | Bruno Cópio Fábregas | Vinícius Sousa Pietra Pedroso

19 Psiquiatria e Cardiologia.........................................................................................................................................227 Jaqueline Hatsuko Tamashiro-Duran | Tânia Corrêa de Toledo Ferraz Alves

20 Psiquiatria e Gastrenterologia.................................................................................................................................243 Bruno Cópio Fábregas | Eric Bassetti Soares | Alexandre Sampaio Moura

21 Psiquiatria e Geriatria..............................................................................................................................................253 Breno Satler de Oliveira Diniz

22 Psiquiatria e Ginecologia e Obstetrícia....................................................................................................................265 Bruno Cópio Fábregas | João Oscar de Almeida Falcão Júnior | Fernando Machado Vilhena Dias

23 Psiquiatria e Neurologia..........................................................................................................................................281 Leonardo Cruz de Souza | Gerardo Maria de Araújo Filho | Antonio Lucio Teixeira

24 Psiquiatria e Reumatologia......................................................................................................................................291 Gilda Aparecida Ferreira | Débora Cerqueira Calderaro | Ana Flávia Madureira de Pádua Dias | Antonio Lucio Teixeira

25 Psiquiatria e Oncologia...........................................................................................................................................299 Melissa Guarieiro Ramos Murad | Cláudia Hara | Munir Murad Júnior

26 Psiquiatria e Nefrologia...........................................................................................................................................309 Janaína Matos Moreira | Arthur Kummer | Izabela Guimarães Barbosa | Ana Cristina Simões e Silva

Índice.....................................................................................................................................................................319

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11 Transtornos Somatoformes, Dissociativos e Factícios..............................................................................................129

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Princípios Gerais sobre Avaliação e Manejo

1 2 3 4 5 6

Psicossomática e Interconsulta Psiquiátrica: Conceitos e Evolução......................................... 3 Avaliação Psiquiátrica.......................................................................................................... 11 Avaliação Complementar: Exames Laboratoriais, Neuroimagem e Neuropsicologia............... 29 Psicologia Médica: Relações Médico-Paciente e Médico-Médico.......................................... 43 Psicofarmacologia e Outras Terapias Biológicas................................................................... 53 Intervenções Psicoterápicas................................................................................................. 71

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Parte I

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Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira • Maurício Viotti Daker

Introdução No diálogo com colegas médicos, e mesmo fora da área de saúde, é comum ouvirmos: “estamos precisando de psiquiatra”. Muitas vezes, essa demanda se refere a uma escassez de especialistas em serviços públicos, inexistência de equipe de interconsulta psiquiátrica em hospitais gerais, dificuldades inerentes ao sofrimento de indivíduos doentes, médicos sem treinamento básico em Psiquiatria, questões existenciais, psicodinâmicas, entre outras. Para discutir essa demanda, é comum recorrermos a digressões históricas. Ressurge a importância de revisitarmos o conceito de psicossomática, etimologicamente associação de mente (psyché) e corpo (somatikós), sugerindo sua indivisibilidade. Em épocas como a atual, de importantes avanços tecnológicos em Medicina, é importante que os profissionais busquem disponibilizar para os pacientes os melhores re-

do para precisar o diagnóstico e orientar abordagens terapêuticas. Nesse sentido, a interdisciplinaridade e o diálogo são as bases do modelo psicossomático em Medicina, que leva em conta aspectos psicológicos e ambientais (sociais, estilo de vida), desafios na abordagem de sintomas médicos sem explicação, amplas intervenções terapêuticas além da Psicofarmacologia, bem como o papel do próprio paciente em sua saúde. Nessa perspectiva, esta obra concisa busca aproximar a Psiquiatria de outras áreas da Medicina por meio de linguagem acessível para psiquiatras e não psiquiatras, com temas pertinentes à Psicossomática Médica em diferentes níveis de atenção à saúde. Assim, ao longo deste capítulo, tentaremos esclarecer a escolha do termo “psicossomática”, tão controverso quanto necessário.

Definição e história

cursos técnicos disponíveis. Contudo, há profis-

A Psicossomática resultou da confluência de

sionais que julgam suficiente apenas o exercício

conceitos antigos da tradição médica ocidental,

técnico, incorrendo em incompletude na assis-

o conceito de holismo e o conceito de psicogê-

tência à saúde.

nese das doenças.1 Infelizmente, o termo “ho-

A Medicina Psicossomática envolve várias es-

lístico”, de nítida importância ao designar visão

pecialidades além da Psiquiatria, estando atenta

ampla e global, tem sido utilizado por movimen-

à avaliação de aspectos psicossociais, contribuin-

tos anticientíficos, o que vem causando proble-

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Psicossomática e Interconsulta Psiquiátrica: Conceitos e Evolução

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mas semânticos.1 Na concepção moderna, o ter-

dade psíquica determinista, foi a responsável pela

mo “psicossomático” (“psychisch-somatisch”) foi

obsolescência do termo, dando lugar à atual no-

introduzido por Heinroth, em 1818, ao discutir

ção multifatorial de vulnerabilidade, mais próxima

múltiplos fatores ligados à insônia,2 e sua obra

de uma visão holística. Portanto, a opção pela ex-

continha conotações atuais do termo, ou seja, o

pressão “Medicina Psicossomática” demonstra o

da visão holística do paciente e sua doença como

objetivo de se estabelecer uma ampla relação en-

um todo unificado.3 Antes de Heinroth, Stahl afir-

tre mente e corpo em pacientes que estão doen-

mara que, no processo de doença, intervinha a

tes, em detrimento do reducionismo unilateral da

anima, a fim de restabelecer o equilíbrio, sendo

teoria “psicogênica”.2

que a causa mais comum de doença eram as pai-

Novas visões sobre o assunto foram impor-

xões.4 Reil considerou a medicina mental em “pé

tantes para mudanças de paradigma e definições

de igualdade” com a medicina geral e a cirurgia

teóricas, abrindo campo para a concepção atual

no tratamento das doenças, inclusive cunhando

da Psicossomática.6 Ao estudar delirium, dor crô-

o termo “psiquiatria”, enquanto Pinel inaugurava,

nica e adaptações psíquicas a problemas de saú-

por consequência, o tratamento moral.5

de, George Engel (1977)7 propôs o influente pa-

Sobreveio em seguida reação positivista a esse

radigma chamado modelo “biopsicossocial”, que

período idealista e romântico, com uma visão

consiste em visão “ecológica” pela qual a doença

mecanicista-determinista do modelo biomédico,

é considerada resultado da interação multifato-

fundamentalmente de natureza físico-química.

rial de variáveis do corpo (células, tecidos, ór-

O desenvolvimento da Psicossomática Médica

gãos, sistemas etc.), individuais, interpessoais e

(1930-1960) se insere como movimento reformis-

ambientais (meio ao redor), como um ecossiste-

ta a essa visão mecanicista. Baseava-se na ideia da

ma. Veremos adiante o papel da vulnerabilidade

causalidade psíquica (psicogênese) de doenças.

individual, que não constituiu apenas uma via de

Nessa fase, observa-se importante influência da

mão única (fatores psíquicos levando a queixas

obra de Freud, de teorias psicanalíticas e psicodi-

somáticas), mas uma complexa interação, ao

nâmicas. Surgiu nesse período o conceito, atual-

longo do desenvolvimento do indivíduo, de fa-

mente ultrapassado, de doenças psicossomáticas,

tores psíquicos, somáticos e ambientais. A esse

como as conhecidas Chicago Seven: úlcera duo-

respeito, Kissen (1963)8 delimitou melhor o tema

denal, hipertensão, colite ulcerativa, artrite, hiper-

ao deixar claro que o peso de fatores psicosso-

tireoidismo, neurodermatite e asma. Acreditava-

ciais pode variar entre indivíduos com a mesma

-se que eram causadas por fatores psíquicos. A

doença, sendo incorreto supor que doenças são

ideia de psicogênese, no sentido de uma causali-

entidades homogêneas (Figura 1.1).

Figura 1.1 O diferente peso de fatores biológicos, psíquicos e sociais (ambientais) que confere a heterogeneidade das manifestações de uma mesma doença em diferentes indivíduos

Psicossomatica - cap-01.indd 4

4 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

08/08/2014 13:12:04

Vale lembrar que os diagnósticos psiquiátri-

simpática da medula da adrenal secreta epine-

cos não eram uniformizados e operacionalizados

frina, e tanto inervações simpáticas quanto pa-

como hoje, levando a grande desentendimento

rassimpáticas inervam órgãos linfoides, influen-

terminológico na comunicação entre profissio-

ciando funções imunológicas. Nesse contexto,

nais. O DSM-III resgatou a interessante proposta

influências neuroendócrinas alteram o sistema

da visão biopsicossocial por meio do diagnós-

imunológico, e células imunológicas secretam

tico multiaxial.9 A esse respeito, é importante

citocinas, interleucinas e outros mediadores de

frisar que se aboliu do DSM-IV a denominação

resposta inflamatória. Diferentes citocinas atuam

“transtorno mental orgânico”, uma vez que, nos

de volta em diversas regiões cerebrais (p. ex., in-

transtornos mentais, há sempre uma dimensão

terleucina 1 influencia a produção de CRH pelo

psíquica e componentes orgânicos ou biológi-

hipotálamo). Portanto, as interações do SNC

cos. Já no DSM-5, uma vez que traz implícito um dualismo mente-corpo e por falta de confiabilidade, evita-se a expressão “sintomas sem explicação médica”.

Psicossomática hoje

Neuropsicoimunoendocrinologia Atualmente, a pesquisa em Psicossomática com base na observação clínica vem recebendo importantes contribuições de investigações em áreas básicas, como mecanismos neuroendócrinos e modelos cognitivos. Em geral, acredita-se que fatores estressantes, mediados por modulação neuroendócrina e atividade inflamatória, afetem em maior ou menor grau indivíduos suscetíveis. O sistema nervoso central (SNC) e o sistema imunológico interagem por meio de sistemas autonômicos e neuroendócrinos. O funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) é peça-chave no entendimento da modulação de estímulos nervosos para a periferia e do papel do estresse no organismo. Sob estímulos

com o sistema imunológico (psiconeuroimunologia) podem ser entendidas, resumidamente, da seguinte maneira: o estresse desencadeia respostas autonômicas e imunes, sendo liberados fatores inflamatórios que atuam no SNC, o que retroalimenta esse sistema. Desse modo, as vias de interação dos órgãos com o SNC são vistas de maneira bidirecional (Figura 1.2).10

Vulnerabilidade individual e fatores psicossociais Sabe-se que os gastos em saúde podem ser mais bem aproveitados se forem considerados os fatores psicológicos,11 em especial o papel do estresse no processo de adoecimento.12 Transtornos tradicionalmente denominados psiquiátricos são bastante comuns, sendo que mais de um quarto dos pacientes na prática médica geral apresenta comorbidades depressivas, ansiosas, somatoformes ou uso nocivo de álcool.11 Depressão e ansiedade são, de longe, grandes entidades clínicas ligadas a doenças orgânicas, mas infelizmente não recebem o diagnóstico correto,

ou sob estressores psíquicos (situações estres-

seja pelo uso indiscriminado de antidepressivos

santes podem hiperestimular o eixo HPA), o hi-

por indivíduos com queixas inespecíficas, falsos

potálamo secreta hormônio liberador de corti-

positivos, seja pelo grande número de indiví-

cotrofina (CRH), que induz secreção pela hipófise

duos deprimidos sem tratamento adequado.13

de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Esse

Estudos em modelos animais mostram que even-

hormônio estimula o córtex da adrenal à secre-

tos estressores precoces em momentos sensíveis

ção sistêmica de cortisol. O cortisol, por sua vez,

do neurodesenvolvimento, como separação pre-

regula a atividade do hipotálamo e da hipófise.

coce, podem resultar, mais tardiamente,14 em hi-

Além do eixo HPA, o sistema nervoso autôno-

perativação do eixo HPA, levando a maior vul-

mo também atua nesse processo. A inervação

nerabilidade ao estresse. Estudos, por exemplo,

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Psicossomática e Interconsulta Psiquiátrica: Conceitos e Evolução 5

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Figura 1.2 Interações bidirecionais do sistema nervoso central (SNC) com o sistema imunológico. Estressores podem estimular a ativação de mecanismos neuroendócrinos através do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA) e do sistema nervoso autônomo (SNA), por exemplo. O sistema imunológico, por sua vez, comunica-se com o SNC por mediadores inflamatórios (p. ex., as citocinas), liberados em resposta à ativação do eixo HPA ou respostas autonômicas, retroalimentando este sistema CRH: hormônio liberador de corticotrofina; ACTH: hormônio adrenocorticotrófico.

mostram a associação de abuso na infância com

de eventos adversos ocorridos em períodos an-

dor crônica e síndrome do intestino irritável na

teriores em indivíduos vulneráveis.17 Por exem-

Em pacientes ambulatoriais com

plo, maior índice de eventos traumáticos (abuso

enxaqueca, é comum o relato de maus-tratos na

físico, sexual, emocional ou exposição a traumas

infância, em especial abuso emocional e negli-

psíquicos) na infância está ligado a maior preva-

idade adulta.

gência. Essas experiências precoces podem afe-

lência de problemas clínicos, como coronariopa-

tar a saúde dos indivíduos de duas maneiras, por

tias, doença pulmonar crônica, depressão, câncer

danos acumulados ao longo do tempo ou por

e uso abusivo de substâncias.17-19

“marca biológica” de adversidades ocorridas em

Eventos ou situações percebidas como es-

períodos vulneráveis do desenvolvimento. É pro-

tressantes pelo indivíduo no tempo presente

vável que haja determinados períodos ao longo

também são determinantes para o adoecimen-

do desenvolvimento nos quais eventos traumá-

to. Eventos recentes são relevantes em afec-

ticos podem levar a alterações permanentes em

ções endócrinas, respiratórias, cardiovasculares,

processos regulatórios fisiológicos, sendo a ma-

gastrintestinais, autoimunes, dermatológicas e

nifestação na idade adulta um desfecho latente

neoplásicas.14 Estresse físico e emocional crôni-

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6 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

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co induz alterações psiconeuroendócrinas me-

bem-sucedida, observada, por exemplo, em pes-

diadas por fatores genéticos, personalidade e

soas que permanecem assintomáticas e funcio-

ambiente que, dependendo da capacidade de

nais mesmo em situações bastante adversas. A

adaptação, podem levar indivíduos resilientes a

Figura 1.3 mostra esquematicamente a interação

suportarem um novo balanço homeostático e

de vulnerabilidade individual e estressores am-

indivíduos vulneráveis aos mais diversos desfe-

bientais.

chos negativos sobre a saúde.6 É provável que o desgaste a partir de experiências estressantes leve a esgotamento e desregulação das vias normalmente usadas para adaptação a situa-

Medicina Psicossomática como subespecialidade médica

ções ameaçadoras, podendo refletir, inclusive,

Nas últimas décadas, a pesquisa em Psicosso-

em aceleração no processo natural de envelhe-

mática está na pauta da discussão científica em

cimento.

Medicina. Sua definição atual e suas delimita-

Atualmente, o papel de mudanças na vida do

ções e relações com outras disciplinas médicas

indivíduo e de estressores tem sido observado

são o assunto deste livro. Medicina Psicosso-

de modo mais complexo e multidimensional por

mática pode ser definida de maneira interdis-

meio do construto da alostase, processo dinâ-

ciplinar, agrupando-se os fatores biopsicosso-

mico de modificações adaptativas para manter

ciais que afetam a vulnerabilidade individual, o

estabilidade em resposta a mudanças. Nessa

curso e o desfecho de doenças, em uma visão

direção, o conceito de carga alostática contribui

global (holística) do paciente, integrando-se

para melhor compreensão do papel do estresse

terapias psíquicas na prevenção, no tratamen-

em diversas manifestações clínicas. Carga alos-

to e na reabilitação de doenças médicas. De-

tática seria, então, o custo cumulativo sistêmico

finitivamente, a Medicina Psicossomática Tem

com os mecanismos para manter a adaptação

caráter interdisciplinar e engloba a Medicina

em direção ao equilíbrio. Existem parâmetros

como um todo, não se restringindo à Psiquia-

biológicos sugeridos como uma possível medida

tria. Apesar de seu caráter amplo, o desenvol-

de carga alostática, como proteínas glicosiladas,

vimento de conhecimentos específicos levou a

marcadores de coagulação/fibrinólise, marca-

novas subespecialidades no campo da Psicos-

dores hormonais, marcadores inflamatórios.20

somática, como Psicoimunologia, Psicogeria-

O conceito de resiliência (capacidade de resistir

tria, Psico-oncologia.

ou recuperar-se de perturbações significativas),

Em diversos países, as denominações “Me-

por sua vez, auxilia na compreensão de alostase

dicina Psicossomática” e “Psiquiatria de Ligação

Figura 1.3 Ilustração esquemática de alguns dos possíveis agentes do balanço alostático em resposta a estressores de acordo com a vulnerabilidade individual

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Psicossomática e Interconsulta Psiquiátrica: Conceitos e Evolução 7

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Intervenções Psicoterápicas Cíntia Fuzikawa • Sérgio Kehdy

Introdução Ao tratarmos um paciente, é preciso entendermos o que ele representa: um ser humano, com toda a complexidade que isso implica. Assim, mesmo uma doença dita “orgânica”, com etiologia definida (p. ex., uma hepatite viral), causa impactos psíquicos e sociais. Portanto, deve-se considerar o paciente em sua totalidade.1 De fato, foi demonstrado que intervenções psiquiátricas em hospital geral e ambulatórios são efetivas e reduzem custos, principalmente se existir um trabalho em parceria com os clínicos.2 Neste capítulo, discutiremos características do trabalho do terapeuta com o paciente clínico, aspectos que o terapeuta deve considerar na avaliação do paciente, que o nortearão na indicação de psicoterapia e do tipo de intervenção psicoterápica.

Características do trabalho do terapeuta de pacientes clínicos

É bem comum que haja pressão por resultados imediatos, uma expectativa de que o terapeuta resolva o “problema” rapidamente. O ambiente físico é totalmente diferente, e muitas vezes a privacidade não é total, principalmente em enfermarias. O tempo de cada atendimento pode variar, dependendo de fatores alheios ao terapeuta: o estado físico do paciente, a necessidade de realização de procedimentos e interrupções por motivos diversos. Além disso, o tempo de acompanhamento depende do tempo de internação, cuja determinação está, em princípio, a cargo do médico-assistente. Isso aponta para o papel coadjuvante que o terapeuta exerce. Outra característica óbvia, que também ocorre em atendimentos ambulatoriais, são a relevância e o impacto que a doença tem nos atendimentos.3,4 É útil que o terapeuta tenha algum conhecimento sobre o quadro clínico do paciente e o planejamento do tratamento, pois isso poderá subsidiar uma intervenção mais efetiva. O tipo de interação com o paciente costuma ser menos neutro, inclusive

O trabalho do terapeuta com o paciente clínico

pela importância de se procurar minimizar o des-

difere em vários aspectos do atendimento fei-

conforto físico do paciente.5 Tendo em vista as cir-

to no consultório. No caso do paciente interna-

cunstâncias aqui descritas, o terapeuta tem que

do, na maioria das vezes o paciente não buscou

ser flexível e mesmo criativo, adaptando-se ao

atendimento, mas alguém da equipe que o assis-

que for possível fazer a cada momento e diante

te considerou que seria necessária uma avaliação.

de situações inesperadas.

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Avaliação do paciente Alguns dos principais objetivos da avaliação são determinar como o paciente está lidando com sua realidade e, caso esteja apresentando dificuldades, quais são os fatores implicados – portanto, que tipo de intervenção seria indicado (Figura 6.1). Nesse contexto, o estabelecimento ou não de um diagnóstico psicopatológico é apenas um elemento. É necessário ressaltar que a formação de um bom vínculo com o paciente é fundamental e, nesse sentido, o próprio processo de avaliação pode ser terapêutico.

O impacto da doença Para compreender o paciente, é preciso entender o impacto que a doença tem sobre ele. A doença pode confrontar o indivíduo com a dor e outros desconfortos físicos; com a redução da capacidade física e/ou cognitiva; com a perda de papéis na família e na sociedade, ligados à sua identidade; com a perda de autonomia e a insegurança diante do futuro; com ameaça de lesões físicas e mesmo da morte. O paciente hospitalizado pode ser obrigado a conviver de maneira relativamente próxima com pessoas desconhecidas e a depender delas, além da possibilidade de ser afastado de elementos do seu suporte social.6 Mesmo tendo suporte de pessoas próximas, pode sobrevir uma sensação intensa de solidão. A doença representa uma ferida narcísica – as fantasias de invulnerabilidade e de controle são desmentidas.7-9

objetivando a obtenção de alívio, recompensa, quiescência e equilíbrio. Não significa que haja uma resolução definitiva dos problemas, mas, quando bem-sucedido, implica que os problemas foram definidos e que se sabe como chegar a uma direção que ajudará na solução.10 Em muitos casos, os pacientes enfrentam adequadamente a situação da doença, mas em outros – frequentemente os que são encaminhados para avaliação – o paciente apresenta resposta insuficiente para dar conta do estresse. A seguir, descreveremos algumas reações comuns à doença.

Negação ou resistência Em um primeiro momento, sob o impacto de um diagnóstico, por exemplo, a negação é uma reação comum, mas transitória. Posteriormente, pode ser total (raro) ou parcial, com o paciente minimizando a gravidade da sua situação. Há pacientes que mantêm sua rotina como se nada estivesse acontecendo, a despeito dos riscos sobre os quais foram alertados.7 Moor (1973)8 descreve reações de resistência à condição de doente. O indivíduo pode evitar procurar atendimento médico, automedicar-se, minimizar os sintomas quando se consulta, não realizar os procedimentos indicados. Algumas explicações podem ser: dificuldade de assumir sua própria fragilidade, como se a doença representasse uma humilhação; confiança exagerada na cura espontânea, que pode ser atribuída ao uso da negação como defesa contra a angústia; medo dos procedimentos diagnósticos e do tratamento; e fatores como

Reações à doença (adaptação ou desadaptação) Diante da doença, é exigida uma resposta,1 e cada indivíduo lida com a angústia e o estres-

condição econômica e disponibilidade de atendimento médico.

Regressão

se decorrentes dessa situação de maneira par-

É frequente diante de doenças agudas graves. O

ticular. Em inglês, usa-se o termo coping (que

paciente deixa de desempenhar seus papéis de

tem sido traduzido como enfrentamento), o

rotina, mostra-se debilitado, às vezes necessita

qual pode ser entendido como um comporta-

de ajuda para vestir-se, alimentar-se, tomar ba-

mento voltado para a solução de problemas,

nho; muito do que lhe acontece é determinado

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72 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

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Figura 6.1 Esquema de avaliação do paciente

Intervenções Psicoterápicas 73

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Síndromes Clínicas

7 8 9 10 11 12

Delirium .............................................................................................................................. 81 Psicose e Agitação............................................................................................................... 91 Síndromes Afetivas e Comportamento Suicida................................................................... 105 Transtornos Alimentares: Anorexia e Bulimia...................................................................... 119 Transtornos Somatoformes, Dissociativos e Factícios......................................................... 129 Uso Abusivo e Dependência de Drogas............................................................................... 141

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Parte II

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Delirium Lúcio Huebra Pimentel Filho • Luiz Paulo Bastos Vasconcelos • Antonio Lucio Teixeira

térios inclui também aspectos tanto do conteúdo

Introdução A alteração do estado de consciência é um dos principais motivos de admissão em hospitais e uma das principais causas de pedidos de interconsulta a psiquiatras e neurologistas no ambiente hospitalar.1 Segundo Posner et al. (2007),2 a consciência pode ser subdividida didaticamente em dois aspectos ou dimensões. O primeiro aspecto seria o “conteúdo da consciência”, que diz respeito às funções corticais superiores, como atenção, memória, linguagem e praxia. O segundo componente seria o “nível de consciência”, que corresponde ao grau de alerta ou vigília no qual o paciente se encontra, podendo variar desde

quanto do nível de consciência. O delirium pode ser compreendido como uma síndrome de disfunção global do sistema nervoso central (SNC), sendo descencadeado por várias situações clínicas, neurológicas e cirúrgicas. Serão apresentados neste capítulo fatores epidemiológicos e fisiopatológicos relacionados com o delirium, assim como a abordagem diagnóstica e o tratamento dessa condição que constitui uma emergência médica, determinando aumento na morbidade e na mortalidade de pacientes clínicos e cirúrgicos.

Epidemiologia

completamente alerta até o estado de coma. O

Delirium é um transtorno neuropsiquiátrico co-

conceito de alteração do estado de consciência

mum, e sua frequência varia significativamente

englobaria, assim, tanto o nível quanto o con-

conforme o ambiente e a população investiga-

teúdo da consciência.

dos. A prevalência de delirium na população ge-

O conceito de delirium, segundo o Manual

ral é de 0,4% para indivíduos acima de 18 anos;

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,

e de 1,1% para indivíduos a partir de 55 anos.

5 edição (DSM-5), corresponde a uma alteração

Estudos mostram uma prevalência de 10% a 30%

aguda do estado de consciência caracterizada

de delirium no momento da admissão ao hospi-

por rebaixamento do nível de consciência, cur-

tal e uma incidência de 3% a 30% durante a hos-

so flutuante, dificuldade de atenção, podendo

pitalização, sobretudo em idosos.4,5 A ocorrên-

apresentar ainda pensamento desordenado. O

cia de delirium é ainda maior quando se avaliam

diagnóstico de delirium que se baseia nesses cri-

pacientes de unidades de tratamento intensivo,

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com taxa de prevalência de até 80%,6 e de unida-

Nesse sentido, outro modelo de fisiopatolo-

des de tratamento paliativo, em que os percen-

gia do delirium relaciona vias dopaminérgicas

tuais chegam a 85%.7

e colinérgicas com os sistemas glutamatérgico

Taxas elevadas são também encontradas em

e do ácido gama-aminobutírico (GABA). Altera-

enfermarias cirúrgicas, com frequência variando

ções em vias colinérgicas causariam delirium as-

de 10% a 70% no período pós-cirúrgico,8 espe-

sociado a agitação e distúrbios de percepção,13

cialmente em pacientes submetidos a procedi-

enquanto mecanismos gabaérgicos estariam en-

mentos em órgãos sensoriais, como cirurgias oftalmológicas (p. ex., catarata) e otológicas, ou cirurgias de grande porte, como cirurgias cardíacas.4 As cirurgias em órgãos sensoriais podem alterar a percepção do meio e, assim, prejudicar a orientação temporoespacial, podendo auxiliar no desenvolvimento de delirium. As cirurgias de grande porte, por sua vez, podem levar ao delirium ao provocar grande resposta inflamatória sistêmica relacionada com o traumatismo cirúrgico, comprometendo a homeostase do SNC.

Fisiopatologia Delirium foi classicamente descrito em 1959 como uma síndrome de insuficiência cerebral de etiologia multifatorial.9 No entanto, os mecanismos fisiopatológicos do delirium ainda permanecem pouco compreendidos.10 O modelo atual para se explicar a fisiopatologia de delirium apresenta a associação de déficit colinérgico com sobrecarga de dopamina como as alterações de neurotransmissores mais relevantes.11 Evidências para esse modelo partem de observações clínicas de que a exposição a substâncias anticolinérgicas associa-se à ocorrência de delirium e de que demência predispõe a episódios de delirium, enquanto inibidores da acetilcolinesterase, usados no tratamento de demência, podem ter pequeno efeito benéfico sobre o delirium.12 Ainda, delirium apresenta-

volvidos em delirium que cursa com sonolência e inibição comportamental, como ocorre na intoxicação por benzodiazepínicos.14 Esses modelos levantam dois importantes fatores para determinar a vulnerabilidade de um indivíduo ao delirium. O primeiro seria uma alteração no estado de conectividade neuronal basal, determinado por fatores de risco não modificáveis como idade, déficit cognitivo preexistente ou demência. O segundo seria a atuação de fatores de risco modificáveis, como distúrbios metabólicos, processo metabólico, privação do sono e uso de medicações que aumentam o tônus inibitório da conectividade neural. Os fatores de risco modificáveis e não modificáveis podem ser também classificados, respectivamente, como fatores precipitantes e fatores predisponentes. Nesse modelo de classificação, subentende-se que, para desenvolver delirium, ocorreria a interação de fatores de vulnerabilidade intrínsecos ao paciente, como idade avançada e demência, considerados predisponentes, e fatores que interfeririam no equilíbrio do sistema de conectividade neuronal, como traumatismo e infecções, considerados fatores precipitantes de delirium. Numerosos são os fatores predisponentes e precipitantes (Tabela 7.1). O principal fator predisponente é idade avançada, sendo que demência aparece como o segundo fator de risco mais frequente. Entre os fatores precipitantes, os mais comuns são intercorrências clínicas ou estados pós-operatórios que cursam com distúrbios

-se como efeito colateral de fármacos dopa-

metabólicos e do equilíbrio hidroeletrolítico, uso

minérgicos usados no tratamento da doen-

de drogas e controle inadequado da dor. Fatores

ça de Parkinson.10 Porém, essas alterações em

ambientais como admissão em unidade de tra-

níveis de dopamina e acetilcolina são apenas

tamento intensivo, contenção mecânica e sonda-

parte de um desarranjo maior de sistemas neu-

gem vesical também são descritos.4 O National

rotransmissores.12

Institute of Clinical Excellence (NICE), do Reino

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82 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

08/08/2014 13:13:21

Tabela 7.1 Fatores predisponentes e fatores precipitantes de delirium Fatores predisponentes

Fatores precipitantes

■■ Idade > 70 anos

■■ Intercorrências clínicas

■■ Demência ou déficit cognitivo

■■ Cirurgias

■■ Depressão

■■ Privação de sono

■■ Déficits sensoriais (baixa acuidade visual, hipoacusia) ■■ Limitações funcionais

Tabela 7.2 Principais causas de delirium Doenças do SNC relacionadas com delirium

■■ Doença de Alzheimer ■■ Dêmencia vascular ■■ Demência com corpos de Lewy

■■ Múltiplos procedimentos

■■ Doença de Parkinson ■■ Esclerose múltipla

■■ Sondagem vesical

■■ Tumores intracranianos

■■ Analgesia inadequada

■■ Epilepsia Lesões agudas ou subagudas do SNC

■■ Desnutrição

■■ Traumatismo cranioencefálico

■■ Polifarmácia

■■ Acidente vascular encefálico ■■ Lúpus eritematoso com comprometimento do SNC

Unido, tem recomendado a pesquisa sistemática

■■ Arterite de células gigantes

65 anos, déficit cognitivo, quadro de fratura de

■■ Síndrome de imunodeficiência adquirida e doenças oportunistas (demência pelo HIV, linfoma do SNC, neurotoxoplasmose)

quadril, presença de doença clínica grave) em

■■ Crises epilépticas

pacientes internados, o que seria essencial para o

Fatores sistêmicos

planejamento de ações de controle e profilaxia.

■■ Doenças cardiovasculares

de fatores de risco para delirium (idade acima de

Delirium está relacionado com uma grande diversidade de causas que podem ser agrupadas em doenças sistêmicas e do SNC (Tabela 7.2).

12,16-18

Ressalte-se que qualquer doença neu-

rológica associada a déficit cognitivo aumenta o risco de delirium por diminuição da reserva cognitiva do paciente. Apesar da variedade de causas, apenas em um pequeno percentual dos casos é possível definir claramente a etiologia do delirium. Por exemplo, 75% dos casos de delirium em pacientes institucionalizados

■■ Doenças pulmonares ■■ Doenças renais ■■ Sepse ■■ Anemia ■■ Queimaduras ■■ Distúrbios do sono Drogas e fármacos

■■ Álcool ■■ Opioides ■■ Anti-histamínicos ■■ Anticolinérgicos ■■ Benzodiazepínicos

têm sua etiologia apenas presumida.19 As causas

■■ Barbitúricos

mais frequentes incluem: intoxicação por drogas,

■■ Psicotrópicos

quadros infecciosos, doença cardiovascular aguda e transtornos metabólicos e endócrinos. O delirium envolve vias específicas e, a partir de estudos de neuroimagem funcional e estrutural, e de estudos neurofisiológicos, demonstrou-se importante papel do córtex pré-frontal, do tálamo anterior direito e do córtex tempo-

■■ Anticonvulsivantes ■■ Antiparkinsonianos ■■ Corticosteroides ■■ Imunossupressores ■■ Relaxantes musculares ■■ Betabloqueadores ■■ Digitálicos ■■ Lítio

roparietal medial direito. Estas áreas configura-

■■ Fluorquinolonas

riam uma via final comum para diversas causas

■■ Cefalosporinas

de delirium, estando relacionadas com os sintomas centrais de delirium, como desorientação,

clínica dependeria da forma e do nível de ini-

distúrbios do ciclo sono-vigília e pensamento

bição da conectividade basal de determinadas

desordenado.20,21 A diferença de apresentação

áreas do circuito. As alucinações ocorreriam por

Psicossomatica - cap-07.indd 83

Delirium 83

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alterações na via frontal corticotalâmica e límbica. De modo similar, uma supressão da conectividade nos sistemas frontolímbicos poderia precipitar desordenação do pensamento e prejuízos de memória.22

abrangente e cuidadosa. Inicia-se pela verificafinalidade de determinar a necessidade de alguma intervenção de urgência, como garantir ade-

Os quadros de delirium têm início geralmente agudo, em poucas horas ou alguns dias, apresentando-se como alteração no estado mental ou cognitivo. De curso tipicamente flutuante ao longo do dia, sua apresentação clínica é bastante heterogênea, podendo ocorrer também diferentes sinais e sintomas ao longo da evolução do quadro. Os sintomas centrais de delirium incluem alteração do nível de consciência e déficit de atenção, sendo que, na ausência desses, o diagnóstico deve ser questionado. Sintomas comportamentais e cognitivos estão presentes a diferentes frequências, sendo os mais comuns: alterações do ciclo sono-vigília e desatenção, seguidos de alucinações visuais e déficit de memória. Outros sintomas descritos são detemporoespacial,

A avaliação do paciente com delirium deve ser ção dos parâmetros clínicos do paciente com a

Apresentação clínica

sorientação

Propedêutica clínica e complementar

alentecimento

psicomotor, agitação, alterações da linguagem, alterações no curso do pensamento, labilidade afetiva e delírios.23 Os quadros de delirium apresentam três variantes clínicas principais: hiperalerta-hiperativo, hipoalerta-hipoativo e misto. No tipo hiperalerta-hiperativo, predomina um aumento significativo da atividade psicomotora, podendo o paciente ficar agitado ou mesmo agressivo, além de apresentar grande distratibilidade.

quada via respiratória, oxigenação, medidas de reanimação volêmica, reposição de glicose e tiamina, ou mesmo transferência para unidade de cuidados intensivos.1 Garantida a estabilidade clínica, tem-se segurança para obtenção da história clínica do paciente com acompanhantes ou cuidadores, realização de exames clínico-neurológicos e solicitação de exames de rastreio tóxico, metabólico e infeccioso. Uma anamnese detalhada é fundamental para definição da causa do delirium. Inicialmente, deve-se definir o tempo de início dos sintomas, questionar o estado cognitivo prévio do paciente, suas comorbidades, o uso de medicações, a presença de sintomas de infecção, e pesquisar a possibilidade de intoxicação exógena. O exame físico deve incluir medidas de dados vitais, grau de hidratação e de nutrição, avaliação dos estados respiratório e cardiovascular, buscando sinais de resposta inflamatória sistêmica e outros distúrbios metabólicos. Do ponto de vista neurológico, além de aferições objetivas do nível de consciência por meio de instrumentos como a Escala de Coma de Glasgow, devem ser examinadas as funções cognitivas. O Miniexame do Estado Mental25 é a bateria de rastreio cognitivo mais empregada, envolvendo a avaliação de orientação, atenção, memória, linguagem, cálcu-

Pode manifestar ainda alucinações e delírios.

lo e habilidade visuoespacial. Testes complemen-

Em contraste, a variante hipoalerta-hipoativo

tares podem ser empregados para avaliação de

apresenta lentificação da atividade psicomotora

funções específicas, como o teste de sequência

e diminuição do nível de alerta, com resposta

de dígitos (ou span de dígitos) para atenção.

diminuída aos estímulos externos. Na variante

Especial atenção deve ser dada à linguagem, já

mista, em momentos distintos ao longo do dia

que frequentemente determinados tipos de afa-

há manifestações das outras duas formas de

sia devem ser considerados no diagnóstico dife-

apresentação.24

rencial de confusão mental. A afasia de Wernicke,

Psicossomatica - cap-07.indd 84

84 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

08/08/2014 13:13:21

Figura 7.1 Fluxograma de abordagem do paciente em estado confusional agudo ECG: eletrocardiograma; EEG: eletroencefalograma; FAN: fator antinuclear; B12: vitamina B12.

assistencial, com monitoração de dados vitais, pro-

e sonda vesical.39 No entanto, sempre que possí-

teção das vias respiratórias, nutrição adequa-

vel deve-se evitar a contenção física, por causa da

da, correção e prevenção de desidratação, estí-

evidência de piora da agitação, prolongamento

mulo à movimentação e medidas que possibili-

do quadro de delirium e aumento das complica-

tem uma boa noite de sono, deve ser garantida.

ções observadas com o uso de contenção física.40

Mecanismos que estimulem a orientação tem-

O delirium pode representar uma experiência

poroespacial, como relógio, calendário e televi-

psicologicamente traumática para o paciente e

são, podem ajudar na reorientação dos pacien-

também seus familiares e cuidadores. Nesse sen-

tes. Garantir iluminação adequada durante o dia

tido, são indicadas a educação e a informação

e reduzir estímulos durante a noite contribuem

de familiares e cuidadores sobre o quadro, so-

para a normalização do ritmo circadiano. A pre-

bretudo sobre os sintomas, especialmente desi-

sença de visitantes, além de prover um ambiente

nibição, agitação, alucinação e delírios, e o curso

familiar, possibilita que os acompanhantes, uma

flutuante, explicando que as fases transitórias

vez instruídos, possam auxiliar na reorientação,

de melhora não necessariamente representam

na assistência e na proteção dos pacientes. Quar-

uma recuperação completa do quadro e que os

tos individuais diminuem estímulos excessivos ou

sintomas podem recorrer.41 Após a recuperação,

desnecessários, viabilizando ambiente mais tran-

os pacientes podem apresentar lembranças frag-

quilo para a recuperação.17 O uso de contenção

mentadas do episódio de delirium, o que pode

física é questionável, podendo ser necessário para

causar ansiedade. Intervenções psicoeducacio-

controle de comportamento agressivo e preven-

nais podem contribuir para reconstrução dessas

ção de remoção, pelo paciente, de dispositivos

experiências, promovendo a recuperação dos

como sonda de nutrição enteral, tubo orotraqueal

pacientes.42

Psicossomatica - cap-07.indd 87

Delirium 87

08/08/2014 13:13:21

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12/08/2014 10:41:48

Guilherme Nogueira Mendes de Oliveira • Ana Carolina Salgado

Introdução Neste capítulo, abordaremos o tema “somatização” de maneira acessível a profissionais de saúde em geral, mesmo assumindo o risco de uma excessiva simplificação, dada a complexidade do tema e da grande imprecisão terminológica. Os termos “funcionais”, “psicossomáticos”, “psicogênicos”, “histéricos”, entre outros, são em geral utilizados como sinônimos de sintomas somáticos. Isso sem falar no estigma que envolve a histeria, principalmente quanto ao uso de termos como “piti” ou “pseudocrises”. Estamos entrando em um terreno muito sensível a teorias da Psicologia e lidando com estados mentais não óbvios, que requerem maiores avanços no conhecimento de suas bases neurocientíficas,

tes desagradáveis em sintomas corporais.1 Já no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição (DSM-IV), os transtornos conversivos (“que afetam a função motora ou sensorial voluntária”) estão no grupo dos transtornos somatoformes. Os transtornos dissociativos (despersonalização, amnésia e estupor dissociativos) referem-se a perturbações em processos da consciência, memória, percepção de si ou do meio.2 Inclusive, a nova proposta do DSM-5 é substituir a expressão “transtornos somatoformes” por “transtornos de sintomas somáticos” (somatic symptom disorders), em parte por causa da dificuldade de generalistas e pacientes compreenderem o termo “somatoforme”.3 Enquanto as inovações propostas pelo DSM-5 são mais bem discutidas, preferimos neste capítulo abor-

além de exercício empático e dedicação atenta

dar a estrutura da CID-10, por ser mais difundida

dos profissionais. Isso porque o comportamen-

em nosso meio. A dualidade entre mente e cor-

to e as queixas de tais pacientes fogem às ex-

po do pensamento ocidental fica aqui explícita

pectativas do médico. De início, há distinções no

(p. ex., sintomas sem explicação médica), tanto

modo como os principais manuais de Psiquiatria

pelas incoerências terminológicas quanto pelas

conceituam o tema. Na Classificação Internacio-

limitações científicas, para lidar com a comple-

nal de Doenças (CID-10), os sintomas conversi-

xidade humana.

vos estão no grupo dos transtornos dissociativos

A somatização pode ser resumida como a

e à parte dos transtornos somatoformes, ressal-

manifestação de conflitos e angústias psíquicas

tando-se que “conversão” refere-se à maneira de

por meio de sintomas corporais. O paciente atri-

converter adversidades ou situações conflitan-

bui vivência e expressão de sintomas físicos a

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Transtornos Somatoformes, Dissociativos e Factícios

08/08/2014 13:11:37

doenças orgânicas, o que o faz procurar ajuda

sintoma, mais ele é amplificado, e a associa-

médica.4 Aproximadamente 60% a 80% da popu-

ção contrária é vista com igual frequência).

lação experimenta sintomas físicos no decorrer

■■ Humor (ansiedade e depressão são as princi-

de uma semana.5 Contudo, não é possível identificar causa orgânica em cerca de 20% a 84% dos pacientes com queixas físicas.6 Em termos de gestão em saúde, a somatização eleva custos em virtude de repetidas avaliações, intervenções invasivas (como admissões em unidades de tratamento intensivo, internações etc.) e uso de recursos médicos (medicamentos, exames complementares etc.) desnecessariamente. Inúmeras hipóteses foram estudadas na tentativa de compreender a somatização, entre elas a da amplificação dos sintomas. Se partirmos do conceito de sintoma como resultado das sensações corporais e subsequente interpretação pelo córtex, a amplificação somatossensorial seria uma tendência a experimentar sensações somáticas

pais comorbidades psiquiátricas presentes na amplificação sintomática). A amplificação pode ser dividida em três mecanismos principais: hipervigilância a toda e qualquer sensação corporal; predisposição a seleção ou concentração nas sensações mais fracas ou infrequentes; e reação às sensações – aferida por fatores como cognição e humor, citados anteriormente – de modo que pareçam intensificadas e mais alarmantes.7 A Figura 11.1 ilustra a interpretação cognitiva dos fatores fisiopatológicos e psicológicos que acarretam sintomas somáticos.

amplificação de sintomas descrito por Barsky et

Diagnóstico diferencial dos sintomas físicos

al. (1988)7 propõe que tal modulação é influen-

Condições orgânicas podem apresentar-se clini-

como intensas ou perturbadoras. O processo de

ciada por: ■■ Cognição (conhecimento, crenças, opiniões do paciente). ■■ Contexto dos sintomas (as expectativas do

camente à semelhança de quadros conversivos (histéricos). Reações orgânicas agudas tendem a alternar com períodos de lucidez, e os sintomas podem ser transitórios. Nos quadros leves de de-

paciente em relação ao sintoma ou a uma de-

lirium, muitas vezes pode ser difícil determinar

terminada doença).

o comprometimento da consciência e prejuízos

■■ Quantidade de atenção dispensada ao sinto-

sutis da atenção, e algumas atitudes ou modo

ma (p. ex., quanto mais relevância se dá ao

de comportamento podem aparentar certo exi-

Figura 11.1 Etiologia dos sintomas somáticos Fonte: adaptada de Mai, 2004.8

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130 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

08/08/2014 13:11:37

bicionismo e teatralidade. Portanto, deve-se estar atento a sintomas de perseveração, disartria e outros sintomas sutis que escondem bases orgânicas.9 Afeto superficial e tendência a evidenciar os sintomas podem sugerir a belle indifférence

Tabela 11.1 Diagnóstico diferencial dos sintomas físicos Transtorno orgânico em geral

A ausência de confirmação de uma doença nem sempre a exclui por completo, sendo de extrema importância que toda a investigação diagnóstica seja efetuada caso haja forte suspeita de um transtorno médico. Uma doença pode passar despercebida ao clínico seja por falta de atenção durante a anamnese ou o exame físico, ou ao analisar exames complementares13

Sintomas sem explicação médica

Definidos como aqueles que não são compatíveis com a fisiopatologia médica ou são desproporcionais à doença identificável. Podemos incluir aqui entidades nosológicas bem definidas, como as síndromes somáticas funcionais (p. ex., síndrome da fadiga crônica, síndrome do cólon irritável, fibromialgia, cefaleia tensional etc.). Apesar do caráter multifatorial e do peso de aspectos genéticos e estressores psicossociais na gênese das síndromes funcionais, suas bases anatomopatológicas ainda são pouco entendidas. Há frequente sobreposição de sintomas entre as síndromes e associação com transtornos psiquiátricos. Ressalte-se que inúmeras doenças hoje conhecidas – como apneia do sono e doença celíaca – até poucos anos atrás eram um conjunto de sintomas mal explicados13

Apresentação somática de transtorno psiquiátrico

Os quadros depressivos e ansiosos são frequentemente acompanhados de sintomas físicos – como cefaleia e queixas álgicas em geral. Os pacientes tendem a apresentar ao clínico as queixas somáticas e, ao psiquiatra, os sintomas de humor, o que faz com que, na atenção primária, se concentrem os pacientes com depressão e ansiedade manifestando-se principalmente como queixas físicas. Tais queixas são menos frequentes no consultório do psiquiatra, pois os pacientes às vezes não relacionam os sintomas físicos com o transtorno psiquiátrico, inclusive rejeitando essa associação.14 Além disso, depressão, ansiedade e somatização apresentam grande sobreposição de sintomas, tornando difícil sua distinção na prática clínica15

atribuída à histeria, mas que também é observada em cerca de 30% dos pacientes com doenças cerebrais orgânicas.10 Comportamento bizarro em crises hipoglicêmicas e paralisia na porfiria são exemplos de diagnósticos diferenciais no transtorno conversivo. Dificuldade semelhante é encontrada em períodos de comportamento anormal prolongado após encefalite. Inversamente, sintomas conversivos francos podem ocorrer em doenças cerebrais crônicas, sendo equivocadamente atribuídos à doença primária. Não está claro quanto esses sintomas refletem os efeitos diretos da doença de base, ou quanto representam uma resposta psicogênica à autopercepção parcial de seus prejuízos. Desse modo, devem ser observados criticamente sintomas “histéricos” que se iniciam tardiamente na vida do indivíduo.9 Acredita-se que 5% a 10% dos indivíduos com diagnósticos de sintomas “conversivos” têm de fato alterações médicas que justifiquem os sintomas,11 mas, quando a investigação clínica é adequada, os erros diagnósticos são baixos e há estabilidade diagnóstica do transtorno conversivo.12 Conclui-se que, apesar de uma pequena parcela de pacientes diagnosticados de modo equivocado, ou negligenciados do ponto de vista médico, devem ser propostas intervenções psicoterapêuticas e discussão clara sobre as hipóteses diagnósticas para os casos sob suspeita, evitando-se rótulos que apenas perpetuam os sintomas. Uma estratégia interessante é manter acompanhamento clínico e psiquiátrico. Diante de um paciente com sintomas físicos inexplicados, é preciso ter em mente os possíveis diagnósticos diferenciais (Tabela 11.1).

Psicossomatica - cap-11.indd 131

(continua)

Transtornos Somatoformes, Dissociativos e Factícios 131

08/08/2014 13:11:37

Cabe destacar que o DSM-5 propõe mudan-

Acredita-se que o transtorno conversivo atin-

ças, como a fusão dos transtornos de somati-

ja cerca de 0,3% da população e 4% a 9% dos pa-

zação, hipocondríaco e doloroso sob a nova de-

cientes na prática médica. Esse transtorno tende

nominação “transtorno de sintomas somáticos

a ser mais comum em mulheres, na adolescência

complexos” em razão da grande similaridade,

e início da vida adulta.14 Os sintomas tendem a

como a sobreposição de sintomas somáticos,

ser breves. Contudo, há relato de persistência

ansiosos e depressivos, além da tendência à

de sintomas sensoriais e de fraqueza, por exem-

cronicidade. Também sofrerá mudanças a clas-

plo, em cerca de 80% dos 56 pacientes acom-

sificação do transtorno dismórfico corporal, que

panhados ao longo de uma média de 12 anos.18

provavelmente será realocado para o grupo dos

É descrita associação a estressores psicossociais.

transtornos obsessivo-compulsivos.13

Por exemplo, recente estudo realizado no Brasil mostrou que histórias de negligência emocional

Transtornos dissociativos (ou conversivos)

e de abuso na infância eram mais comuns em

Os transtornos dissociativos têm em comum o

predisponentes e fatores de bom prognóstico

comprometimento parcial ou completo da in-

para os pacientes com transtorno conversivo.

pacientes com CNEP quando comparados a pessoas com epilepsia.19 A Tabela 11.2 ilustra fatores

tegração normal entre memórias, consciência

Trabalhos que abordam aspectos neuropsi-

de identidade e sensações imediatas e controle

coimunológicos, neuropsicológicos e de neu-

dos movimentos corporais.1 Já a “conversão”

roimagem funcional fornecem insights sobre

pode ser definida como alterações significativas

a neurobiologia dos transtornos dissociativos

na sensibilidade e/ou na motricidade, mas sem

e conversivos. História de abuso e negligência

explicações neuropatológicas que justifiquem

pode estar relacionada com alterações na res-

os sinais observados.16 Essas alterações são in-

posta ao estresse (conforme foi discutido no

voluntárias, ou seja, não são provocadas inten-

Capítulo 1, Psicossomática e Interconsulta Psi-

cionalmente, como na simulação, e presume-se

quiátrica: Conceitos e Evolução), com diferentes

etiologia em conflitos psíquicos. Existem exem-

medidas de cortisol basal e hipervigilância frente

plos de nítida ligação com conflitos psíquicos,

a ameaças.20,21 Problemas de memória e em fun-

como casos de distonia de mão após a assinatu-

ções executivas no transtorno conversivo podem

ra de um documento contra a vontade, disfonia

estar ligados a disfunções frontais sobre sistemas

após exposição diante de uma plateia, cegueira

sensitivos e motores.22 Os limitados estudos em

após a visão de cena traumática, mas o reconhecimento de significativos fatores psíquicos pode não ser demonstrado ao exame. Portanto, atualmente tem sido dada maior ênfase ao

Tabela 11.2 Fatores associados ao transtorno conversivo

exame neurológico para se firmar o diagnóstico.

Fatores predisponentes ao transtorno conversivo

Por exemplo, crises não epilépticas psicogêni-

■■ Doenças físicas prévias, no próprio paciente ou em pessoa próxima, que sirvam como modelo para os sintomas conversivos

cas (CNEP) têm o diagnóstico firmado somente após monitoração videoeletroencefalográfica (VEEG), quando são filmadas as crises e observa-

■■ Graves estressores psicossociais, como luto, estupro, incesto, traumas ou diversas formas de abuso

-se que não há concomitante atividade epilep-

Fatores de bom prognóstico

tiforme ao eletroencefalograma. Ademais, pa-

■■ Início agudo ou recente

cientes com epilepsia podem apresentar tam-

■■ Início ao evento estressor

bém CNEP, o que dificulta ainda mais o diagnóstico e o manejo desses casos.17

Psicossomatica - cap-11.indd 134

■■ Pré-mórbido saudável ■■ Ausência de comorbidades médicas ou psiquiátricas

134 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

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neuroimagem funcional indicam a hipótese de

córtex parietal) e motoras (sulco pré-central) sob

que estressores psíquicos ativem circuitos fron-

interferência de fatores emocionais (ínsula) em

tais e límbicos, inibindo a atividade de circuitos

transtornos dissociativos como as CNEP.25

nos gânglios da base e talamocorticais, afetando

Pacientes com CNEP demonstram maior conec-

o processamento motor e sensorial consciente.12

tividade em regiões envolvidas no processamento

A interação anormal límbico-motora nos trans-

emocional e no planejamento motor, mostrando

tornos conversivos foi demonstrada por Voon et

como emoções podem sobrepujar o controle

al. (2010)23 ao encontrarem comunicação anor-

executivo e causar movimentos involuntários. A

mal entre amígdala (cuja ativação modula a res-

Figura 11.2 mostra ainda possíveis agravantes dos

posta emocional) e área motora suplementar

sintomas (estressores aumentando a sobrecarga

(responsável pelo início de atividade motora e

emocional) e alvos de intervenções terapêuticas

inibição de respostas não conscientes). Foi re-

(antidepressivos reduzindo sintomas afetivos e psi-

latada reação de imobilidade, de “congelamen-

coterapia reforçando o controle executivo).

to”, a estímulos elétricos de baixa intensidade

Sobre esse assunto, vários pontos exigem

na amígdala, ao passo que estímulos de maior

maiores esclarecimentos, tais como: quais fato-

intensidade foram relacionados com hiperativi-

res determinam a natureza motora ou sensorial

dade motora e comportamentos defensivos em

do fenômeno? Por que determinados pacientes

roedores.24 Parece haver uma ligação ainda a ser

submetidos a estressores ou quadros de humor

decifrada entre os sistemas motores e emocionais

desenvolvem tais alterações? Qual substrato

no cérebro. A Figura 11.2 exemplifica alterações

neurobiológico da volição determina perda do

na conectividade entre circuitos neurais que con-

controle motor? Qual o papel do contato com

trolam funções executivas (giro frontal inferior e

doenças prévias?

Figura 11.2 Demonstração esquemática de circuitos envolvidos no controle executivo de ações motoras em pacientes com crises não epilépticas psicogênicas (CNEP) e controles normais Fonte: adaptada de van der Krujis et al., 2012.25

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Transtornos Somatoformes, Dissociativos e Factícios 135

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Cenários de Atuação

13 Saúde Mental e Psiquiatria na Atenção Primária à Saúde................................................... 153 14 Pronto-Atendimento........................................................................................................... 163 15 Hospital Geral: Enfermaria e Terapia Intensiva.................................................................... 177 16 Pediatria............................................................................................................................ 185

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Parte III

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Hugo Alejandro Cano Prais • Bernardo de Mattos Viana

Introdução O objetivo geral deste capítulo é apresentar a atenção primária como um cenário crucial para promoção, prevenção, diagnóstico e tratamento de transtornos mentais na comunidade. Será discutido o contexto brasileiro, que tem características peculiares, tanto pela transição epidemiológica de morbidade atual quanto pelo tipo de dispositivos de atenção à saúde mental no sistema público. Os objetivos específicos deste capítulo são: ■■ Descrever de maneira geral o modelo de atendimento em saúde pública no Brasil, com enfoque na atenção primária. ■■ Discutir como a saúde mental é inserida nesse cenário. ■■ Apresentar um modelo singular de interconsulta em Psiquiatria, voltado para as necessi-

não transmissíveis são responsáveis por 66% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, contrastando com 24% atribuídos a doenças infecciosas, maternas e perinatais e deficiências nutricionais; e 10% por causas externas.1 Entre as doenças crônicas, destacam-se os transtornos mentais (19%), as doenças cardiovasculares (13%), as doenças respiratórias crônicas (8%), os cânceres (6%) as doenças musculoesqueléticas (6%) e o diabetes melito (5%).1 A carga dos transtornos psiquiátricos na população brasileira deve-se principalmente à depressão, às psicoses e aos transtornos atribuídos ao uso de álcool.1 Os transtornos mentais tornaram-se um problema de saúde pública relevante no Brasil, e há excelentes razões para se integrar a saúde mental à atenção primária.

pelo uso de álcool, psicoses esquizofrênicas

Estruturação da atenção primária no Brasil: a Equipe de Saúde da Família

e outros transtornos psicóticos e transtornos

A reforma do sistema de saúde no Brasil ocorreu

de humor bipolar, atendidos pelas Equipes de

de maneira singular, projetada por militantes do

Saúde da Família (ESF).

movimento sanitário, cerca de 10 anos antes da

dades de cuidados de pacientes com transtornos mentais comuns, transtornos causados

inclusão da saúde como direito do cidadão na A causa de morbidade no Brasil passa por

Constituição de 1988. A reforma foi instituciona-

uma mudança de perfil. As doenças crônicas

lizada nos anos 1990, com a formação do Siste-

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Saúde Mental e Psiquiatria na Atenção Primária à Saúde

08/08/2014 13:11:12

ma Único de Saúde (SUS), que se operacionalizou

to adequado, particularmente aqueles com

com a implantação, em 1995, do Programa Saú-

transtornos mentais comuns (TMC), ou seja,

de da Família. Em 2006, tal programa foi defini-

sintomas depressivos e ansiosos que não che-

do como uma ESF, que reorganizou a atenção pri-

gam a constituir um diagnóstico psiquiátrico

mária segundo as proposições da Declaração de

formal, mas que são causa de sofrimento im-

Alma-Ata de 1978.2,3

portante para seus portadores.

A ESF é constituída por um médico generalista ou médico de família, um enfermeiro, um ou dois auxiliares de enfermagem e 4 a 6 agentes comunitários. Esses agentes ligam a equipe à comunidade por serem líderes reconhecidos pela própria população. São o elo cultural do SUS com as famílias e seus componentes, o que facilita o trabalho de vigilância e promoção de saúde. Cada equipe é responsável por 800 a 1.000 famílias de uma região, a qual, por sua vez, é subdividida em microrregiões.4 Assim, a atenção primária é a porta de entrada para o SUS, sendo identificada pela população, e pela ESF, como um primeiro recurso e alicerce organizador do sistema de saúde para garantir a equidade, efe-

■■ As comorbidades médicas gerais são prevalentes em pacientes com transtornos mentais, e o cuidado dessas condições não deve ser dissociado do cuidado em saúde mental. ■■ A atenção primária é um espaço da possível integração desse cuidado. ■■ A atenção primária aumenta a possibilidade de equidade de tratamento em saúde mental pelos sistemas de saúde, aumentando a cobertura da população mais pobre, que menos tem acesso à saúde mental no Brasil e no mundo. ■■ A atenção primária à saúde mental ajuda na diminuição do estigma dos transtornos mentais.

tividade e eficiência dos serviços de saúde.4 Em 2010, o Brasil contava com 31.423 ESF cobrindo

A partir do que foi exposto até aqui, resta saber:

99 milhões de pessoas, ou seja, 52% da popula-

em que contexto a atenção à saúde mental se arti-

ção.5 Entretanto, principalmente em grandes ca-

cula com a ESF – e, portanto, com o SUS? – e Como

pitais, ainda existem modelos convencionais de

se tenta promover essa integração tão desejável?

atenção primária não integrados à ESF.

Saúde mental no SUS Em 2008, a Organização Mundial da Saúde (OMS)

A saúde mental na atenção primária: histórico, integração e atuações

e a Organização Mundial de Médicos de Família

O processo de integração da saúde mental à

(Wonca) divulgaram um documento comum de-

atenção primária foi estudado primeiramente

fendendo a integração da saúde mental à atenção

pelo psiquiatra inglês Michael Shepherd e cola-

primária, sustentadas nos seguintes argumentos:6

boradores. Em seu trabalho intitulado Psychia-

■■ A alta prevalência de transtornos mentais na

tric Illness in General Practice, de 1966, o pesqui-

comunidade. Segundo referências citadas por

sador identificou dois achados importantes na

Garcia & Santana (2011), tal prevalência em

atenção primária:8

unidades de atenção primária no Brasil varia

■■ Concepção dos médicos generalistas de não

de 47% a 56%, sendo a depressão a quarta

serem responsáveis pelo cuidado da saúde

maior causa de anos de vida perdidos por incapacidade no Brasil e no mundo.

mental de seus pacientes. ■■ Para a maioria dos médicos, cuidar da saúde

■■ Ainda assim, grande número de pessoas não

mental dos seus pacientes nunca esteve entre

é reconhecido como portadores de transtor-

os motivos pelos quais optaram pela profis-

nos mentais e, assim, ficam sem tratamen-

são médica.

Psicossomatica - cap-13.indd 154

154 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

08/08/2014 13:11:12

A partir da década de 1970, a OMS passa a re-

so de reforma psiquiátrica no Brasil é contempo-

comendar a integração da saúde mental à aten-

râneo ao processo de reforma sanitária ocorrido

ção primária tanto em países ricos quanto em

na década de 1970. Segundo Garcia & Lucche-

países pobres. As experiências de capacitação de

si (2011),9 “os serviços hospitalares perderam o

médicos generalistas para a identificação e tra-

lugar central que ocupavam na rede de saúde

tamento dos transtornos mentais, especialmen-

mental. Seguindo uma tendência da Medicina

te os TMC, mostraram-se limitadas, bem como

como um todo, a internação hospitalar passou a

a contratação de profissionais de saúde mental

ser vista como um serviço a ser utilizado apenas

para trabalharem na atenção primária. Nos dois

quando os outros serviços falharem”.

casos, os médicos, psiquiatras e generalistas encontram-se isolados e unicamente responsáveis pelo tratamento dos pacientes. Assim, podem ocorrer duas situações: ■■ Necessidade de sistemas de média e alta complexidade de base comunitária e abertos ao diálogo com as equipes de atenção primária. ■■ Necessidade de participação de mais profissionais da área de saúde nos cuidados dispensados aos pacientes, sobretudo na atenção primária. Tornar a saúde mental, bem como alguns conhecimentos de Psiquiatria, mais próximos da prática do médico generalista é um processo longo, que exige mudanças desde a graduação até investimentos em programas de capacitação dos membros da ESF.

Assim, pode-se dizer que as características da rede de saúde mental brasileira são: ■■ Tem base comunitária. ■■ É integrada ao conjunto do sistema de saúde. ■■ Faz interface com outros setores (educação, trabalho, assistência social, lazer etc.). É importante salientar que se trata de um processo ainda em construção; logo, observam-se defasagens entre o modelo ideal proposto e os recursos disponíveis no momento. Na Tabela 13.1, estão apresentados, de maneira sucinta, à esquerda, as principais leis, portarias e programas que regem e operacionalizam a rede pública de saúde mental no Brasil. À direita, estão apresentados os serviços e dispositivos da rede de saúde mental no País.

É notório que a atenção primária está inserida no SUS e que este se operacionaliza por meio da ESF. Resta saber como os serviços de saúde mental foram e são organizados na saúde pública brasileira e como eles se integram à atenção primária. Para tanto, é necessário entender as mudanças implantadas na atenção à saúde mental no Brasil nos últimos 30 anos e o surgimento e estruturação das políticas de saúde mental no País.

Estruturação da atenção à saúde mental no Brasil: breve histórico

A integração da saúde mental à atenção primária – o NASF: modelo de integração e espaço de interconsulta Para apoiar a inserção da ESF na rede de serviços de saúde e ampliar a abrangência, resolutividade, territorialização e regionalização destes, o Ministério da Saúde criou, em 24 de janeiro de 2008, os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF). Os NASF promovem a qualificação das equipes de atenção primária voltadas para a promoção de saúde, prevenção e reabilitação e para proporcionar a responsabilização compartilhada en-

Foge ao escopo deste capítulo uma descrição

tre a atenção primária e os componentes da rede

detalhada do processo de reforma psiquiátrica

de atenção à saúde.11 Há vários campos de atua-

no País e no mundo. De maneira geral, o proces-

ção dos NASF, como a saúde do idoso, da mu-

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Saúde Mental e Psiquiatria na Atenção Primária à Saúde 155

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Especialidades Médicas

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Psiquiatria e Clínica de Dor................................................................................................ 201 Psiquiatria e Infectologia.................................................................................................... 213 Psiquiatria e Cardiologia.................................................................................................... 227 Psiquiatria e Gastrenterologia............................................................................................ 243 Psiquiatria e Geriatria......................................................................................................... 253 Psiquiatria e Ginecologia e Obstetrícia............................................................................... 265 Psiquiatria e Neurologia..................................................................................................... 281 Psiquiatria e Reumatologia................................................................................................. 291 Psiquiatria e Oncologia...................................................................................................... 299 Psiquiatria e Nefrologia...................................................................................................... 309

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Parte IV

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Psiquiatria e Gastrenterologia Bruno Cópio Fábregas • Eric Bassetti Soares • Alexandre Sampaio Moura

Introdução Pacientes com sintomas gastrintestinais são extremamente comuns na prática clínica. Diagnóstico e o manejo adequados desses sintomas podem demandar conhecimentos e habilidades envolvendo a Medicina Psicossomática e aspectos orgânicos, comportamentais, emocionais e sociais. A detecção e o manejo de transtornos psiquiátricos são importantes na abordagem de pacientes com sintomas e doenças gastrintestinais, tendo em vista que transtornos de ansiedade e transtornos depressivos podem desempenhar importante papel na apresentação clínica desses quadros, além de interferir no prognóstico e na qualidade de vida dos pacientes.1 A ocorrência de sintomas psiquiátricos é frequente em diversas doenças do trato digestivo, tendo sido descrita há quase um século por Crohn (1930)2 e Yaskin (1931).3 A interação da Psiquiatria com a Gastrenterologia é objeto de estudo deste capítulo.

Transtornos psiquiátricos e síndromes funcionais gastrintestinais

frequentemente associados ao surgimento ou agravamento de sintomas gastrintestinais, como disfagia, dor torácica, dispepsia, dismotilidade, diarreia, constipação, distensão e dor abdominal, interferindo no prognóstico e na qualidade de vida dos pacientes.1 Quando não é encontrado um substrato orgânico capaz de explicar esses sintomas, eles são denominados sintomas ou síndromes funcionais, ou sintomas clínicos “inexplicáveis”. Esses sintomas funcionais estão presentes em cerca de 20% das consultas na atenção primária de saúde e em geral são de difíceis entendimento e tratamento.4 Em geral se procede à investigação em busca de uma doença inflamatória, infecciosa, neoplásica ou alguma alteração estrutural e, na ausência de achados compatíveis com alterações orgânicas, o paciente muitas vezes recebe o diagnóstico e é rotulado como portador de “somatização”.5 O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, 4a edição revisada (DSM-IV-TR),6 da American Psychiatric Association, define transtorno de somatização como sendo um transtorno polissintomático que se inicia antes dos 30 anos de idade, estende-se por um período de vários

Transtornos depressivos, transtornos de ansie-

anos e caracteriza-se por uma combinação de dor

dade e transtornos de uso de substâncias estão

(em pelo menos quatro locais ou funções dife-

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08/08/2014 13:09:30

rentes), sintomas gastrintestinais (ao menos dois,

ção. A SII é duas a três vezes mais comum em

como náuseas, inchaço, vômitos, diarreia, intole-

mulheres, em geral ocorre antes dos 50 anos de

rância a alimentos), sintomas sexuais ou repro-

idade, e parece ser mais prevalente em indivídu-

dutivos e neurológicos. Alguns médicos simples-

os com condição socioeconômica mais baixa. A

mente desconhecem a existência das síndromes

SII é caracterizada por dor ou desconforto ab-

funcionais e de somatização, apresentando uma

dominal e alteração na consistência das fezes e

atitude negativa e de menosprezo em relação às

na frequência de eliminações. Geralmente apre-

queixas dos pacientes.

senta elevada morbidade, com aumento do ab-

As síndromes funcionais gastrintestinais ocorrem com maior frequência em pacientes com his-

senteísmo ao trabalho, prejuízo na qualidade de vida e maior utilização dos serviços de saúde.10

tórico de abuso sexual, sexo feminino, com de-

O diagnóstico de SII é clínico. Os critérios

mais sintomas álgicos associados. Esses pacientes

para tal diagnóstico foram atualizados em 2006

relatam sintomas mais intensos, pior qualidade de

e incluem dor ou desconforto abdominal pelo

vida e maior número de consultas aos médicos do

menos três dias por mês, nos últimos três me-

que aqueles com doenças funcionais sem história

ses, associados a dois ou mais dos seguintes

de abuso.

sintomas: melhora com defecação, mudança na

Nas denominadas síndromes funcionais gas-

frequência da evacuação e na forma das fezes.11

trintestinais, o papel inicial do médico deve ser

A presença de febre, perda de peso, anemia,

de reassegurar ao paciente que sua queixa está

sangramento gastrintestinal, massa abdominal

sendo levada em consideração e que as medidas

ou outro sintoma de alerta não característico de

necessárias para melhorar sua saúde serão bus-

SII deve ser objeto de investigação complemen-

cadas. Uma investigação clínica mais abrangente

tar. São descritos três padrões de eliminação em

pode auxiliar no diagnóstico diferencial de ou-

pacientes com SII: predomínio de constipação;

tras doenças, favorecer uma discussão mais am-

predomínio de diarreia; alternância entre cons-

pla sobre o processo de saúde e doença, além de

tipação e diarreia.

contribuir para o estabelecimento de uma boa

As causas da SII ainda são desconhecidas.

relação médico-paciente. A contextualização de

Apesar disso, modelos inflamatórios envolvendo

sua queixa, considerando-se aspectos biográfi-

mastócitos, alergia a alimentos e o chamado “eixo

cos, psicológicos, sociais e culturais, pode ajudar o paciente a compreender seus sintomas e eventuais associações causais, estabelecendo um sentido plausível para seu sofrimento.4 O médico também pode e deve incentivar o paciente a assumir responsabilidades em relação à sua saúde e ao tratamento. A psicoterapia pode ser útil para pacientes com resposta insatisfatória ao tratamento médico usual. Para esses casos, a psicoterapia baseia-se em técnicas cognitivo-comportamentais, hipnose e biofeedback.9

Síndrome do intestino irritável

cérebro-intestino” possivelmente têm implicação na etiologia.12 Mecanismos neurológicos centrais e periféricos também estão implicados na hiperalgesia e na hipervigilância visceral responsável pela dor abdominal, um dos sintomas cardinais da SII.13 Além disso, aspectos emocionais, psicológicos e sociais são importantes para compreensão do eixo cérebro-intestino dessa síndrome. O estresse parece representar papel importante no surgimento ou agravamento dos sintomas da SII e de outras síndromes funcionais. Vale ressaltar que o conceito de estresse em Medicina tem origem no célebre trabalho de Hans Selye, publicado em 1936, que já apontava

A síndrome do intestino irritável (SII) é um dos

a relação entre estresse e trato gastrintestinal.14

distúrbios gastrintestinais funcionais mais fre-

Nesse texto, Selye descreve a chamada síndrome

quentes, acometendo cerca de 10% da popula-

geral de adaptação, em que animais submetidos

Psicossomatica - cap-20.indd 244

244 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

08/08/2014 13:09:30

a diferentes estímulos nocivos apresentaram a

tar situações sociais, como, por exemplo, estar

mesma tríade de alterações: aumento das glân-

em um ambiente que não disponha de banhei-

dulas adrenais, atrofia de linfonodos e do timo,

ro próximo, ou sair para fazer uma refeição fora

bem como erosão ou úlcera gastrintestinal. Seus

de casa, vindo a caracterizar um quadro clínico

estudos constituíram a base para a compreensão

fóbico-evitativo capaz de prejudicar a qualidade

dos efeitos do estresse e dos hormônios no cor-

de vida do paciente.10

po humano e no sistema nervoso central (SNC).

O tratamento da SII pode envolver medidas

A ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal,

não farmacológicas e farmacológicas. Entre as

envolvendo o hormônio liberador de corticotropina (CRF), o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) e os corticosteroides, constitui parte importante do mecanismo pelo qual o estresse interfere negativamente no funcionamento intestinal. Modelos experimentais e estudos clínicos com antagonistas de receptores de CRF mostram resultados promissores no controle de sintomas como hiperalgesia visceral e diarreia. Ressalte-se que, nesses estudos, algumas regiões cerebrais, como o locus ceruleus e o núcleo de Barrington, responsivas ao CRF e envolvidas na estimulação motora (parassimpática) do cólon, são coincidentes com áreas envolvidas em sintomas ansiosos e depressivos induzidos pelo CRF.15 Aspectos cognitivos e afetivos estão envolvidos no processo de percepção de um estímulo doloroso. Sintomas depressivos e ansiosos estiveram correlacionados a relato de dor em teste retal padronizado,13 e estudos de neuroimagem funcional já mostraram associação entre dor abdominal funcional e alteração de regiões cerebrais límbicas e pré-frontais em pacientes com transtorno de ansiedade e transtorno depressivo maior. Foi aventada a hipótese de que pacien16

tes com SII apresentariam tendência aumentada a relatar dor. Um estudo que investigou o limiar de percepção de distensão colônica não encontrou diferença entre pacientes com SII e controles.17

primeiras, estão as mudanças de hábitos alimentares, psicoterapia cognitivo-comportamental, hipnoterapia, além de técnicas de relaxamento e de manejo do estresse.18 O tratamento medicamentoso pode incluir: derivados opiáceos (loperamida), colestiramina, antagonista de receptor de serotonina do subtipo 3 (alosetron, não disponível atualmente no Brasil), anticolinérgicos para diarreia; formadores de bolo fecal (fibras de psílio, metilcelulose), osmóticos (lactulose, sorbitol, polietilenoglicol 3350), agonistas do receptor de serotonina do subtipo 4 (tegaserode e prucaloprida) e hidróxido de magnésio para constipação; e relaxantes do músculo liso (brometo de pinavério, brometo de otilônio e mebeverina) para dor abdominal. Antidepressivos (fluoxetina, citalopram, amitriptilina, venlafaxina) e anticonvulsivantes (pregabalina) também são utilizados, especialmente em pacientes que apresentam comorbidade psiquiátrica e outras condições dolorosas, como enxaqueca.18 O efeito terapêutico dos antidepressivos na SII ocorre pelo efeito no humor dos pacientes, pelo efeito modulador da percepção da dor ou pela melhora da motilidade e da secreção gastrintestinal. A redução dos sintomas gastrintestinais com antidepressivos geralmente ocorre mesmo com doses mais baixas do que aquelas habitualmente usadas no tratamento de trans-

Pacientes com SII apresentam elevada pre-

torno depressivo maior. Em relação aos efeitos

valência de transtornos psiquiátricos como

colaterais dessas medicações, vale ressaltar que

transtorno depressivo maior, transtorno de so-

pacientes com queixa predominante de consti-

matização, transtorno de ansiedade generaliza-

pação podem apresentar intolerância aos tricí-

da, síndrome do pânico e fobias.

Os sintomas

clicos, assim como aqueles com predomínio de

decorrentes da SII, particularmente diarreia e

diarreia podem ter intolerância aos inibidores

dor abdominal, podem levar o paciente a evi-

seletivos da recaptação de serotonina (ISRS).

Psicossomatica - cap-20.indd 245

Psiquiatria e Gastrenterologia 245

08/08/2014 13:09:30

A avaliação de aspectos psicossociais tam-

Doenças inflamatórias intestinais

bém é importante na abordagem de um pacien-

As doenças inflamatórias intestinais (DII) constituem um grupo de agravos que acometem uma ou mais partes do intestino delgado e do cólon e caracterizam-se por inflamação crônica idiopática. As DII mais relevantes na prática clínica são a doença de Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RCU).

te com DII, considerando-se a elevada ocorrência de sintomas depressivos e ansiosos nesses pacientes. Estratégias insatisfatórias de enfrentamento (coping) psicológico e comportamental de condições de saúde adversas, dificuldade de adaptação e fragilidade de suporte social estão associadas à pior qualidade de vida nesses pacientes.23

Descrita inicialmente por Gunzburg e Oppe-

É importante destacar que a atividade da

nheimar em 1932, a DC é uma doença inflama-

DII e a comorbidade de sintomas psiquiátricos

tória intestinal imunomediada, crônica, que pode

têm impacto negativo na qualidade de vida dos

acometer o trato gastrintestinal da boca até o

pacientes.24 O clínico deve, portanto, investigar

ânus, com períodos de atividade e remissão du-

periodicamente sintomas depressivos e ansiosos

rante seu curso clínico. As manifestações clínicas

em pacientes com DII, especialmente quando em

incluem dor abdominal, febre, obstrução intesti-

fase ativa do quadro gastrintestinal. Podem ser

nal ou diarreia com muco e/ou sangue.

utilizados questionários padronizados, de fácil

A RCU é uma doença inflamatória intestinal

aplicação, como a Escala Hospitalar de Ansieda-

idiopática caracterizada por uma inflamação li-

de e Depressão, com ponto de corte (padroni-

mitada ao cólon, de característica simétrica, con-

zado para a população geral) de 8 pontos para

tínua e não transmural, de evolução crônica com

cada subescala de ansiedade e de depressão.23,24

períodos de exacerbação e remissão.20

Ressalte-se, por fim, que, uma vez identificada a

A incidência anual de RCU, nos EUA, é de 9 a 20 casos por 100 mil indivíduos, sendo três vezes mais prevalente do que a doença de Crohn, com dois picos de incidência, um entre 15 e 25 anos e

presença de transtorno depressivo maior ou de transtornos ansiosos, o tratamento está associado a melhora clínica e da qualidade de vida desses pacientes.25

outro, menos frequente, entre 55 e 65 anos de idade.21 A DC pode evoluir com lesões fibroestenóticas ou penetrantes, após 10 a 20 anos de evolução. Fatores relacionados com pior prognóstico são: idade por ocasião do diagnóstico inferior a 40 anos; baixo nível de instrução; tabagismo; necessidade de uso de corticosteroides para controle da primeira crise; envolvimento retal; ostomia definitiva.22 A RCU em geral evolui com períodos de agudização e acalmia, com influên-

Doença péptica A doença de refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma das afecções mais observadas na prática médica, chegando a acometer cerca de 10% da população brasileira.26 Pirose é o sintoma mais frequente, seguido de dor retroesternal, regurgitação, eructação, tosse crônica, rouquidão, halitose e pigarro. A DRGE também pode estar associada a asma brônquica – especialmente na infância –, laringite, sinusite, otite, desgaste do

cia em diversos órgãos e sistemas. Os sintomas

esmalte dental e apneia do sono.27 Endoscopia

mais comuns de RCU são diarreia com sangue

digestiva alta, pHmetria e pHimpedânciometria

ou muco, cólicas, dor abdominal, urgência fecal

são os métodos propedêuticos mais indicados

e tenesmo. A evolução clínica é mais favorável

para o diagnóstico de DRGE.

para RCU do que para DC, e menos de 10% dos casos apresentam sintomas graves.21

Psicossomatica - cap-20.indd 246

Considerando-se alguns aspectos da interface da Psiquiatria com os distúrbios gastrintestinais,

246 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

08/08/2014 13:09:30

Psiquiatria e Nefrologia Janaína Matos Moreira • Arthur Kummer • Izabela Guimarães Barbosa • Ana Cristina Simões e Silva

Introdução As doenças renais ocorrem em todas as faixas etárias e podem ter apresentações diversas, com início agudo (em alguns casos, fulminante) dos sintomas ou aparecimento gradual e evolução crônica. A doença renal crônica (DRC) caracteriza-se pelo surgi-

causal real entre hipertensão arterial e diabetes melito (mal controlados em nosso meio) e insuficiência renal crônica fazem com que a prevalência de DRC venha aumentando progressivamente.4 Apesar desse aumento, a doença renal permanece subdiagnosticada e subtratada no Brasil.3 Os quadros psiquiátricos associados à doen-

mento gradativo dos sintomas, associados a longa

ça renal tomam formas diversas de acordo com

evolução da doença, requerendo, portanto, acom-

a história natural da doença. Classicamente, a

panhamento médico, intervenções e adaptações

uremia é citada como causa de delirium e agita-

na rotina do paciente e seus familiares. Como to-

ção psicomotora.5 O uso de medicações também

das as doenças crônicas, a DRC tem o potencial de

precisa ser lembrado como causa potencial de al-

limitar a capacidade funcional, a produtividade e a

terações psiquiátricas, como os corticosteroides

qualidade de vida das pessoas por ela acometidas.1

e a ciclosporina, usados como terapêutica para

Entre as causas de doença renal, podem ser

algumas doenças renais e pós-transplante renal,

citadas as doenças renais primárias (glomerulo-

e associados a depressão, mania e psicose.6 Há

patias, nefrites tubulointersticiais, doenças císti-

uma elevada prevalência de doenças psiquiátri-

cas renais, malformações dos rins e do trato urinário e doenças hereditárias), lúpus eritematoso sistêmico, infecções, síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) e outras doenças crônicas não transmissíveis, como hipertensão, diabetes melito e aterosclerose.2 Estima-se que existam mais de 2 milhões de brasileiros portadores de algum grau de disfunção renal.3 A mudança na estrutura etária

cas associadas à DRC. Entretanto, tais enfermidades ainda são subdiagnosticadas e subtratadas.7 O objetivo deste capítulo é realizar uma revisão sobre as doenças renais que em geral se associam a alterações e/ou doenças psiquiátricas.

Doenças renais

Injúria renal aguda

que vem ocorrendo no Brasil, com aumento na

A injúria renal aguda (IRA) é classicamente de-

proporção de indivíduos idosos, e a associação

finida como a redução aguda da função renal

Psicossomatica - cap-26.indd 309

12/08/2014 10:40:17

(principalmente diminuição do ritmo de filtra-

Tabelas 26.1 (pacientes adultos) e na Tabela 26.2

ção glomerular), que pode ocorrer ao longo de

(pacientes pediátricos).

horas ou dias, com elevação abrupta dos níveis

São inúmeras as causas descritas de IRA. De

de ureia e creatinina, e que se manifesta clini-

acordo com a classificação clínica da doença re-

camente por redução do volume urinário e/ou

nal, podemos citar as causas pré-renais (que pro-

distúrbios no controle do equilíbrio hidroeletro-

vocam redução do fluxo plasmático renal e do

lítico e acidobásico.8 Em 2005, um grupo mul-

ritmo de filtração glomerular), como hipotensão

tidisciplinar internacional (Acute Kidney Injury

arterial e hipovolemia (hemorragias, diarreias,

Network – AKIN) propôs a denominação “injúria

queimaduras), as causas renais (ocorre lesão in-

renal aguda”, e uma classificação que se baseia

trínseca ou estrutural do parênquima renal) e as

no percentual de elevação da dosagem sérica

causas pós-renais (obstrução intra- ou extrarre-

de creatinina e/ou no volume urinário,9 adota-

nal por cálculos, traumatismo, coágulos, tumores

da atualmente pela Sociedade Brasileira de Ne-

ou fibrose retroperitonial). Entre as causas renais,

frologia. A classificação da IRA está mostrada na

a necrose tubular aguda (isquêmica e/ou tóxica)

Tabela 26.1 Classificações de injúria renal aguda (IRA) para pacientes adultos RIFLE

AKIN

Classificação

Creatinina sérica (CrS) ou RFG

Débito urinário

Estádio

CrS

Débito urinário

Risco (risk)

↑CrS 150% ou ↓RFG > 25%

< 0,5mL/kg/h por 6h

↑ CrS 150% ou >0,3mg/dL

<0,5mL/kg/h por 6h

Injúria (injury)

↑CrS 200% ou ↓RFG >50%

< 0,5mL/kg/h por 12h

↑ CrS 200%

<0,5mL/kg/h por 12h

Falência (failure)

↑CrS 300% ou ↓RFG >75% ou CrS > 4mg/dL (com ↑ agudo >0,5mg/dL)

< 0,3mL/kg/h por 24h ou anúria por 12h

III

↑ CrS 300% ou CrS >4mg/dL (com ↑ agudo >0,5mg/dL)

<0,3mL/kg/h por 24h ou anúria por 12h

Perda (loss)

Falência >4 semanas

–

DRCT (ESRD)

Falência >3 meses

–

RIFLE: risk, injury, failure, loss, end stage renal disease; DRCT: doença renal crônica terminal; ESRD: end stage renal disease; AKIN: acute kidney injury normalization; CrS: creatinina sérica; RFG: ritmo de filtração glomerular; ↑: aumento; ↓: redução.

Tabela 26.2 Comparação das classificações RIFLE para pacientes adultos e pacientes pediátricos (RIFLEp) com injúria renal aguda (IRA) RIFLE

RIFLEp

Classificação

Creatinina sérica (CrS) ou RFG

Débito urinário

Classificação

Creatinina sérica (CrS) ou RFG

Débito urinário

Risco (risk)

↑CrS 150% ou ↓RFG >25%

<0,5mL/kg/h por 6h

Risco (risk)

↑CrS 150% ou ↓RFG 25%

< 0,5mL/kg/h por 8h

Injúria (injury)

↑CrS 200% ou ↓RFG > 50%

<0,5mL/kg/h por 12h

Injúria (injury)

↑CrS 200% ou ↓RFG 50%

< 0,5mL/kg/h por 16h

Falência (failure)

↑CrS 300% ou ↓RFG >75% ou CrS >4mg/dL (com ↑agudo >0,5mg/dl)

<0,3mL/kg/h por 24h ou anúria por 12h

Falência (failure)

↑CrS 300% ou ↓RFG 75% ou ↑agudo CrS 0,5mg/dL

<0,3mL/kg/h por 24h ou anúria por 12h

Perda (loss)

Falência >4 semanas

–

DRCT (ESRD)

Falência >3 meses

–

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310 Psicossomática: Psiquiatria e suas Conexões

12/08/2014 10:40:18

é a principal, mas também podem ser citadas as nefrites tubulointersticiais (fármacos, infecções), pielonefrites, glomerulonefrites e necrose corti-

Tabela 26.4 Ritmo de filtração glomerular (RFG) esperado para crianças e adultos jovens – NKF, 2002 Idade

RFG médio ± desvio-padrão

1 semana

40,6 ± 14,8

2 a 8 semanas

65,8 ± 24,8

acordo com o ambiente hospitalar. Em artigos

> 8 semanas

95,7 ± 21,7

mais recentes, são citados percentuais de 0,25%

2 a 12 anos

133,0 ± 27,0

na população em geral e de 18% a 34% em pa-

13 a 21 anos sexo masculino

140,0 ± 30,0

cal secundária a hemorragias ginecológicas ou acidentes com peçonhas.

A epidemiologia da IRA também varia de

cientes hospitalizados.

10,11

Em pacientes interna-

(mL/min/1,73m2)

dos em unidade de terapia intensiva, a incidência

NFK: National Kidney Foundation.

varia de 20% a 60%, sendo maior em pacientes

Fonte: adaptada de Soares et al., 2008.16

com sepse. Entre estes, o risco de mortalidade é maior do que 50% dos casos.12 A IRA também está associada à progressão para DRC, tanto em adultos quanto em crianças.13,14 Sintomas psiquiátricos como sonolência, tremores, agitação, torpor, convulsão ou coma podem fazer parte da descrição do quadro clínico da IRA.8

para pacientes adultos (Tabela 26.3) e pacientes pediátricos (Tabela 26.4). A DRC constitui, atualmente, importante problema de saúde pública, tanto no Brasil quanto em países desenvolvidos. O número estimado de pacientes em diálise no País tem aumentado progressivamente: de 42.629 em 2000 para mais de 90 mil em 2011.17 O custo combinado da diálise e trans-

Doença renal crônica

plantes renais no Brasil chega a 1,4 bilhão de reais.15

A doença renal crônica (DRC) pode ser definida como lesão do parênquima renal e/ou disfunção da função renal presente há três meses ou mais. A redução progressiva do ritmo de filtração glomerular (RFG), refletindo perda da função de filtração ou excreção do rim, também se associa a disfunção regulatória e endócrina. A doença renal crônica em estádio terminal (DRCT), ou falência funcional renal, é definida por RFG inferior a 15mL/min/1,73m e/ou pela necessidade de dar 2

Envelhecimento, diabetes melito, hipertensão arterial (assim como outras doenças cardiovasculares), história familiar de DRC e uso de medicações nefrotóxicas são os principais fatores de risco para o desenvolvimento de DRC. Independentemente da etiologia da DRC, a presença de obesidade, dislipidemia e tabagismo acelera a sua progressão.3 Os principais desfechos em pacientes com DRC são anemia, acidose metabólica, alteração do metabolismo mineral e des-

início a terapias de substituição renal. As Tabe-

nutrição, ao passo que na DRCT os pacientes

las 26.3 e 26.4 mostram a classificação da DRC

apresentam maior taxa de mortalidade decor-

Tabela 26.3 Estádios de doença renal crônica (NKF)

rente de causas cardiovasculares. Além da preocupação com o prolongamento

Estádio

Descrição

RFG

da sobrevida e abordagem das complicações da

Lesão renal com RFG normal ou ↑

>90

DRC, a melhora da qualidade de vida dos pacien-

Lesão renal com ↓ leve do RFG

60 a 90

tes também tem recebido grande atenção, uma

Diminuição moderada do RFG

30 a 59

vez que melhores escores em escalas de qualida-

Diminuição acentuada do RFG

15 a 29

de de vida estão diretamente relacionados com

Falência renal

<15 ou diálise

melhor prognóstico e maior sobrevida.7

NFK: National Kidney Foundation; RFG: ritmo de filtração glomerular. Fonte: adaptada de Soares et al., 2008.16

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A DRCT condiciona o paciente a realizar controle dietético, restrição da ingestão hídrica e

Psiquiatria e Nefrologia 311

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Psicossomatica - cap-26.indd 318

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A Abstinência, síndrome de, 168 Abulia, 25 Abuso, 6 - e negligência, 194 - formas de, 134 Acatisia, 92, 172 Adolescente, avaliação psiquiátrica da criança e do, 185 - processo de avaliação, 186 - propósitos gerais, 185 - transtornos psiquiátricos comuns na clínica pediátrica, 188 - - abuso e negligência, 194 - - de estresse pós-traumático, 191 - - delirium, 192 - - depressão, ansiedade e sintomas de ajustamento, 190 - - factício por procuração, 194 - - não adesão ao tratamento, 195 - - somatoformes, 188 Adrenal, 6 Afetividade, 12 Afeto pseudobulbar, 24 Agitação, 92 - abordagem diagnóstica, 94 - abordagem terapêutica, 95 - e agressividade, 165 - psicose e, 92 - - intervenções farmacológicas, 99 - - - antipsicóticos atípicos, 101 - - - antipsicóticos típicos, 100 - - - associações de fármacos, 102 - - intervenções não farmacológicas, 97 - - - contenção física no leito, 98 - - - manejos verbal e ambiental, 97 Agnosia digital, 15 Agressividade, 165 - agitação e, 165

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- física, 92 - verbal, 92 AIDS (HIV), 213 Ajustamento, transtornos de, 304 Alcohol use Disorders Identification Test (ver AUDIT) Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test (ver ASSIST) Álcool, 167 - escala CAGE para avaliação do padrão de uso de, 273 - intoxicação por, 168 - transtornos associados ao uso de, 158 Alomnésia, 18 Alterações, 315 - cerebrais, pesquisas sobre as, associadas aos fatores de risco cardiovascular, 234 - renais associadas a quadros psiquiátricos, 315 - - insuficiência renal secundária a síndrome neuroléptica maligna, 315 - - nefropatia secundária ao uso de lítio, 315 Alucinações, 22 - ilusões e delírios, 283 Alzheimer, doença de, 14 - impacto dos fatores de risco cardiovascular e das doenças cardíacas no envelhecimento cerebral e suas implicações na, 232 - - diabetes melito, 232 - - estudos epidemiológicos, post mortem, modelos de animais e in vitro, 232 - - hipercolesterolemia, 233 - - hipertensão arterial sistêmica, 232 - - hipótese vascular, 236 - - obesidade, 232 - - pesquisas sobre as alterações cerebrais associadas aos fatores de risco cardiovascular e às doenças cardíacas por meio de técnicas de neuroimagem, 234 - - - estrutural, 234 - - - funcional, 234 - - tabagismo, 233

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- - doenças cardíacas, 234 - prevalência de demências em geral e de, na população idosa, 254 Ambiente, 7 Ambitimia, 24 Amnésia, 18 Animais, estudos que utilizam modelos de, 232 Anorexia e bulimia, 119-128 - abordagem inicial, 122 - classificação, 119 - complicações, 122 - condução do tratamento, 123 - diagnóstico, 119 - epidemiologia, 121 - experiência do núcleo de investigação, 125 - prognóstico, 125 - quadro clínico, 122 Anosognosia, 15 Ansiedade, 24, 283 - e o pronto-atendimento, 170 - escala hospitalar de, e depressão, 267 - transtorno de, 15 - - e doenças renais, 314 - - e dor, 206 - - em oncologia, 304 Ansiolíticos, 65 Antagonistas serotoninérgico-dopaminérgicos, 95 Antidepressivos, 31, 56 - frequência e intensidade de efeitos adversos gastrintestinais dos, 250 - tipos de, 260 - tricíclicos, 31 Antipsicóticos, 33, 59, 62, 96 - atípicos, 101 - típicos, 100 Apatia, 281 - afetivo-emocional, 281 - cognitiva, 281 Arritmias cardíacas, comorbidades psiquiátricas e, 229 Artrite, 295 - psoriásica, 296 - reumatoide, 295 ASSIST, 146 Atenção, 12, 13 - transtorno de déficit de, 17 AUDIT, 146 Autoativação, comprometimento da, 281 Autotopoagnosia, 15 Avaliação psiquiátrica, 11-28 - diagnóstico, 26 - - nosológico, 27 - - sindrômico, 26 - exame do estado mental, 12 - funções mentais específicas, seus sinais e sintomas, 13 - - atenção, 13 - - consciência do eu, 14 - - consciência, 13 - - inteligência, 15 - - memória, 17

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- - orientação, 14 - - pensamento, 19 - - psicomotricidade, 25

B Balanço alostático, possíveis agentes do, em resposta a estressores, 7 Bazett, intervalo de QT de, 231 Benzodiazepínicos, 59 Bulimia, anorexia e, 119-128 - abordagem inicial, 122 - classificação, 119 - complicações, 122 - condução do tratamento, 123 - diagnóstico, 119 - epidemiologia, 121 - experiência do núcleo de investigação, 125 - prognóstico, 125 - quadro clínico, 122 Bupropiona, 61

C CAGE, 145 - escala, para avaliação do padrão de uso de álcool, 273 - questionário, 146 Câncer, 300 (ver também Oncologia) - fatores que modulam a adaptação psicológica ao, 301 - resposta adaptativa ao diagnóstico de, 300 Cannabis sativa, intoxicação por, 168 Carbamazepina, 32 Cardiologia, 227-242 - fatores de risco cardiovascular e das doenças cardíacas no envelhecimento cerebral e suas implicações na doença de Alzheimer, 232 - - diabetes melito, 232 - - estudos epidemiológicos, post mortem, modelos de animais e in vitro, 232 - - hipercolesterolemia, 233 - - hipertensão arterial sistêmica, 232 - - hipótese “vascular” para a doença de Alzheimer, 236 - - obesidade, 232 - - pesquisas sobre as alterações cerebrais associadas aos fatores de risco cardiovascular e às doenças cardíacas por meio de técnicas de neuroimagem, 234 - - tabagismo, 233 - - doenças cardíacas, 234 - ligação entre transtornos mentais e doenças cardíacas, 228 - - comorbidades psiquiátricas, 229 - - - e arritmias cardíacas, 229 - - - e cirurgias cardíacas, 230 - - - doenças cardiovasculares, 228 - - - e prolapso da valva mitral, 229 - - - manejo clínico das, 230 - - - medicações consideradas moderadamente seguras para pacientes com doença arterial coronariana, 231

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- - - medicações de primeira linha, 231 - - - medicações que devem ser prescritas com cautela em pacientes com doença arterial coronariana, 231 - - - medicações que devem ser evitadas em pacientes com doença arterial coronariana, 231 - - mecanismo fisiopatológico entre transtorno depressivo maior e doença arterial coronariana, 228 - - relações do sedentarismo e do tabagismo com depressão maior e doença arterial coronariana, 228 Carfologia, 26 Carga alostática, 7 Catalepsia, 25 Catatonia, 25 - e o pronto-atendimento, 171 Circuitos neurais, 135 Cirurgias cardíacas, comorbidades psiquiátricas e, 230 Citocinas, 6 Clorpromazina, 101 Clozapina, 33, 95 Cocaína, intoxicação por, 167 Coma, 13 - estados semelhantes ao, 13 Comorbidades psiquiátricas, 229 - e arritmias cardíacas, 229 - e cirurgias cardíacas, 230 - nas doenças cardiovasculares, 228 - e prolapso da valva mitral, 229 Comportamento, 284 - agressivo, 87 - dor e, 204 - obsessivo-compulsivo, 284 Comportamento suicida, 169 - e o pronto-atendimento, 169 - síndromes afetivas e, 105-118 - - ideação suicida e tentativa de suicídio, 112 - - suicídio, 113 - - - epidemiologia e fatores associados, 113 - - - estratégias de prevenção do, 115 - - - gênese do, 114 - - transtornos de humor, 105 - - - diagnóstico, 108 - - - epidemiologia, 105 - - - fisiopatologia, 106 - - - quadro clínico, 107 - - - tratamento, 108 Comprometimento da autoativação, 281 Compulsões, 25 Relação médico-paciente, 45 Consciência, 12, 13 Contenção física, 87 - no leito, 98 Cortisol, 6 Cotard, síndrome de, 23 Crack, intoxicação por, 167 Crânio, tomografia ou ressonância magnética de, 87 Criança(s), 190 - avaliação psiquiátrica da, e do adolescente, 185 - - processo de avaliação, 186 - - propósitos gerais, 185

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- - transtornos psiquiátricos comuns na clínica pediátrica, 188 - - - abuso e negligência, 194 - - - de estresse pós-traumático, 191 - - - delirium, 192 - - - depressão, ansiedade e sintomas de ajustamento, 190 - - - factício por procuração, 194 - - - não adesão ao tratamento, 195 - - - somatoformes, 188 - hospitalizadas, 190 Criptomnésia, 18 Crises, 135 - epilépticas, 86 - não epilépticas psicogênicas, 135 Cut Down, Annoyed, Guilty, Eye-Openner (ver CAGE)

D Debárquement, mal de, 23 Declínio, 17 - cognitivo, 286 - - agudo, delirium, 286 - - crônico, demência, 287 - - interações entre os fatores de risco cardiovasculares e doenças cardíacas na evolução do, e da demência, 238 - da fecundidade intelectual, 17 Déficit(s), 39 - focais, 85 - transtorno(s), 286 - - cognitivos, 39 - - de atenção, 17 Delírio(s), 20 - alucinações, ilusões e, 283 - tipos de, conforme sua apresentação, 287 Delirium, 4, 13, 81-90, 192, 286 - apresentação clínica, 84 - e doenças renais, 312 - e geriatria, 259 - e o pronto-atendimento, 170 - e oncologia, 306 - epidemiologia, 81 - episódio de, 87 - fisiopatologia, 82 - medicações associadas ao desenvolvimento de, 193 - propedêutica clínica e complementar, 84 - - quando estender a pesquisa com exames laboratoriais, 86 - - quando realizar exame do líquido cefalorraquidiano, 85 - - quando solicitar exame de neuroimagem, 85 - - quando solicitar o eletroencefalograma, 86 - tratamento, 86 - - farmacológico, 88 - - não farmacológico, 86 Demência(s), 16, 287 - da diálise, 313 - diferentes tipos de quadros demenciais, 256 - e geriatria, 254 - interações entre os fatores de risco cardiovasculares e doenças cardíacas na evolução do declínio cognitivo e da, 238

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- prevalência de, em geral e de doença de Alzheimer na população idosa, 254 Dentes, ranger dos, 133 Dependência, 272 - ambiental, síndrome de dependência, 25 - de drogas (ver Drogas, uso abusivo e dependência de) - na gravidez, 272 Depressão, 282 - ansiedade e sintomas de ajustamento, 190 - antidepressivos usados na, 260 - endógena, 24 - escala hospitalar de ansiedade e, 267 - grave, 15 - inventário Beck de, 267, 271 - maior, 228 - - na gravidez, 271 - - relações do sedentarismo e do tabagismo com, e doença arterial coronariana, 228 - no idoso, 257 Desanimação, 15 Desencarnação, 15 Desmoralização, 74 Desorientação, 14 - alopsíquica, 14 - apática, 14 - confusional, 14 - delirante, 14 - mnéstica, 14 Despersonalização, 14 Diabetes melito, 232 Diagnóstico, 26 - nosológico, 27 - sindrômico, 26 Diálise, demência da, 313 Disforia do pós-parto, 274 Disfunção autonômica somatoforme, 133 Dismenorreia psicogênica, 133 Disprosexia, 14 Distonia aguda, 172 Distúrbios do sono, 206 Doença(s), 18, 220 - clínicas, elementos para a decisão sobre prescrição de psicofármacos em pacientes com doença, 54 - de Alzheimer, 14 - - impacto dos fatores de risco cardiovascular e das doenças cardíacas no envelhecimento cerebral e suas implicações na, 232 - - diabetes melito, 232 - - - estudos epidemiológicos, post mortem, modelos de animais e in vitro, 232 - - - hipercolesterolemia, 233 - - - hipertensão arterial sistêmica, 232 - - - hipótese “vascular”, 236 - - - obesidade, 232 - - - pesquisas sobre as alterações cerebrais associadas aos fatores de risco cardiovascular e às doenças cardíacas por meio de técnicas de neuroimagem, 234 - - - tabagismo, 233 - - - doenças cardíacas, 234

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- - prevalência de demências em geral e de, na população idosa, 254 - de Huntington, 18 - de Parkinson, 18 - diferente peso de fatores biológicos, psíquicos e sociais (ambientais) que confere a heterogeneidade das manifestações de uma mesma doença, em diferentes indivíduos, 4 - fatores que afetam a adaptação à, 74 - - da doença e do tratamento, 75 - - pessoais, 74 - - - capacidade adaptativa prévia, 74 - - - estágio do desenvolvimento, 75 - - - história prévia de doença ou trauma, 75 - - - psicopatologia, 74 - - - significado pessoal dos eventos, 75 - - sociais, 75 - inflamatórias intestinais, 246 - péptica, 246 - priônica, 220 - - hipótese de, 85 - reações à, adaptação ou desadaptação, 72 - - desmoralização, 74 - - negação ou resistência, 72 - - projeção, 74 - - regressão, 72 - renais (ver Nefrologia) Dor, 265 - pélvica crônica, 265 - psiquiatria e clínica de, 201-212 - - definição, 202 - - e comportamento humano, 204 - - mecanismo e classificação, 202 - - transtornos, 204 - - - de ansiedade, 206 - - - de personalidade, 207 - - - depressivo unipolar, 204 - - - distúrbios de sono, 206 - - - esquizofrenia, 206 - - - factícios e simulação, 206 - - - por uso de substâncias, 204 - - - somatoformes, 207 - - tratamento, 208 - - - farmacológico, 209 - - - formas de, 210 - - - não farmacológico, 208 - - - princípios gerais, 208 - - vias da dor e modelos de sensibilização central, 205 Drogas, uso abusivo e dependência de, 141-150 - abordagem, 145 - complicações clínicas agudas, 142 - conceitos básicos, 142 - encaminhamento para tratamento especializado, 149 - epidemiologia, 143 - identificação do estágio motivacional, 146 - intervenção breve, 148 - triagem, 145

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E Edema de papila óptica, 85 Edimburgo, escala de, 271 Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, 6 Eletroconvulsoterapia, 66 - considerações para a prática, 66 - efeitos adversos, 66 - indicações e contraindicações, 66 Eletroencefalograma, quando solicitar o, 86 Encefalopatia, 86 - autoimune, 86 - urêmica, 313 Endocardite infecciosa, 223 Endometriose, 266 Enfermaria, terapia intensiva e o hospital geral, 177-184 - morbidade psiquiátrica, 178 - - atendendo a interconsulta, 180 - - papel do psiquiatra, 179 - - razões para encaminhamento ao psiquiatra, 178 - - transtornos psiquiátricos, 178 - psiquiatria, 177 - - internação, 177 - situações especiais, 181 Entrevista psiquiátrica, áreas de avaliação na, no contexto oncológico, 304 Envelhecimento cerebral, impacto dos fatores de risco cardiovascular e das doenças cardíacas no, e suas implicações na doença de Alzheimer, 232 - diabetes melito, 232 - estudos epidemiológicos, post mortem, modelos de animais e in vitro, 232 - hipercolesterolemia, 233 - hipertensão arterial sistêmica, 232 - hipótese vascular, 236 - obesidade, 232 - pesquisas sobre as alterações cerebrais associadas aos fatores de risco cardiovascular e às doenças cardíacas por meio de técnicas de neuroimagem, 234 - - estrutural, 234 - - funcional, 234 - tabagismo, 233 - tipos de doenças cardíacas, 234 Enxaqueca, 245 Epinefrina, 5 Equipe de saúde da família, 153 Escala, 271 - CAGE para avaliação do padrão de uso de álcool, 273 - hospitalar de ansiedade e depressão, 267 Esquecimento, 17 Esquizofrenia, 14, 15, 158, 272 - catatonia, 91 - desorganizada, 91 - e dor, 206 - indiferenciada, 92 - paranoide, 92 - residual, 92 Estabilizadores de humor, 32, 59, 64

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Estado(s), 12 - confunsional agudo, 87 - crepusculares, 13 - epilépticos, 88 - maníacos, 107 - mental, exame do, 12, 137 - - estratificação de risco com base no, 95 - semelhantes ao coma, 13 - transitórios entre o sono e a vigília, 13 Estimulação magnética transcraniana, 67 Estímulos elétricos, 135 Estresse pós-traumático, 191 Estressores, 6 - possíveis agentes do balanço alostático em resposta a, de acordo com vulnerabilidade individual, 7 - psicossociais, 134 Estupidez, 17 - emocional, 17 - sentimento de, 17 Estupro, 134 Ética médica e aspectos legais, 48 Exame(s), 85 - de neuroimagem e quando solicitar, 85 - do estado mental, 12, 137 - - estratificação de risco com base no, 95 - do líquido cefalorraquidiano, 85 - laboratoriais, 29 - - de rastreio diagnóstico, 29 - - relacionados com uso de fármacos psicotrópicos, 31 - - - antidepressivos, 31 - - - antipsicóticos, 33 - - - estabilizadores de humor, 32

F Família, equipe de saúde da, 153 Fármacos psicotrópicos (ver Psicotrópicos) Febre, 221 - maculosa, 219 - reumática, 221 Fecundidade intelectual, declínio da, 17 Fenômeno de Gegenhalten, 25 Fibromialgia, 291 Filtração glomerular, 311 Fluxo sanguíneo cerebral, alterações no, e doença cardíaca e risco cardiovascular, 236 Funções mentais específicas, seus sinais e sintomas, 13 - atenção, 13 - consciência do eu, 14 - consciência, 13 - inteligência, 15 - memória, 17 - orientação, 14 - pensamento, 19 - psicomotricidade, 25

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G Gastrenterologia, 243-252 - doença(s), 246 - - inflamatórias intestinais, 246 - - péptica, 246 - efeitos gastrintestinais de medicamentos psiquiátricos, 248 - hepatite C crônica, 247 - síndrome do intestino irritável, 244 - transtornos psiquiátricos e síndromes funcionais gastrintestinais, 243 Gegenhalten, fenômeno de, 25 Genética, 7 Geriatria, 253-264 (ver também Idoso) - delirium, 259 - demências, 254 - depressão, 257 - exame clínico no paciente com transtornos psiquiátricos, 253 Gerstmann, síndrome de, 15 Ginecologia e obstetrícia, 265-280 - dor pélvica crônica, 265 - endometriose, 266 - infertilidade, 269 - transtorno(s), 270 - - disfórico pré-menstrual, 267 - - mentais, 273 - - - na gravidez, 270 - - - no puerpério, 273 - uso de psicofármacos, 274 Glicose, metabolismo cerebral de, redução do, em proporção ao grau de risco cardiovascular, 237 Globus hystericus, 133 Gravidez, 270 - transtornos mentais na, 270 - - alimentares, 272 - - ansiosos, 271 - - bipolar, 272 - - dependência química, 272 - - depressão maior, 271 - - esquizofrenia, 272 - uso de psicofármacos durante a, e o puerpério, 274

H Haloperidol, 100 Hemissomatognosia, 15 Hepatite C crônica, 247 Hiperatividade motora, 135 Hiperbulia, 25 Hipercolesterolemia, 233 Hipermnésia, 18 Hiperpraxia, 26 Hipertensão arterial sistêmica, 232 Hipertimesia, 18 Hipnóticos, 65 Hipobulia, 25

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Hipocinesia, 26 Hipocondríaco, 132 Hipoestesias afetivas, 24 Hipomnésia, 17 Hipopraxia, 26 Hipoprosexia, 14 Hipotimia, 24 Hormônio adrenocorticotrófico, 5 Hospital geral, enfermaria e terapia intensiva, 177-184 - morbidade psiquiátrica, 178 - - atendendo a interconsulta, 180 - - papel do psiquiatra, 179 - - razões para encaminhamento ao psiquiatra, 178 - - transtornos psiquiátricos, 178 - psiquiatria, 177 - - internação, 177 - situações especiais, 181 Humor, 105 - estabilizadores do, 32, 59, 64 - transtornos de, 105, 158 - - diagnóstico, 108 - - e oncologia, 305 - - epidemiologia, 105 - - fisiopatologia, 106 - - quadro clínico, 107 - - - depressão, 107 - - - estados maníacos, 107 - - - estados mistos, 107 - - tratamento, 108 Huntington, doença de, 18

I Ideação suicida e tentativa de suicídio, 112 Identidade do eu, 14 Idoso (ver também Geriatria) Ilusões, alucinações, delírios e, 283 Incesto, 134 Incontinência afetiva, 24 Infantilismo, 16 Infectologia, 213-226 - AIDS (HIV), 213 - doença priônica, 220 - endocardite infecciosa, 223 - febre, 221 - - maculosa, 219 - - reumática, 221 - meningoencefalites, 217 - neurocisticercose, 219 - neurossífilis, 215 - pandas, 222 - toxoplasmose, 216 Infertilidade, 269 Inibidores, 31 - da monoamina oxidase, 31 - seletivos da recaptação de serotonina, 31 Injúria renal aguda, 309 Inquietação das mãos e das pernas, 95

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Insuficiência renal secundária à síndrome neuroléptica maligna, 315 Inteligência, 12, 15 Interação(ões), 135 - anormal límbico-motora, 135 - medicamentosas, 56 Interconsulta psiquiátrica, psicossomática e, 3-10 - conceitos e evolução, 3 - definição e história, 3 - hoje, 5 - - medicina psicossomática como subespecialidade médica, 7 - - neuropsicoimunoendocrinologia, 5 - - vulnerabilidade individual e fatores psicossociais, 5 Internação psiquiátrica e o hospital geral, 177 Intervalo de QT, 231 Intervenções psicoterápicas, 71-78 - avaliação do paciente, 72 - - fatores que afetam a adaptação à doença, 74 - - - capacidade adaptativa prévia, 74 - - - da doença e do tratamento, 75 - - - estágio do desenvolvimento, 75 - - - história prévia de doença ou trauma, 75 - - - pessoais, 74 - - - psicopatologia, 74 - - - significado pessoal dos eventos, 75 - - - sociais, 75 - - impacto da doença, 72 - - reações à doença, adaptação ou desadaptação, 72 - - - desmoralização, 74 - - - negação ou resistência, 72 - - - projeção, 74 - - - regressão, 72 - - resultado, 76 - características do trabalho do terapeuta de pacientes clínicos, 71 Intestino irritável, síndrome do, 244 Intoxicações agudas, 167 - por álcool, 167 - por cannabis sativa, 168 - por cocaína, 167 - por crack, 167 Inventário Beck de depressão, 267, 271 Isolamento social, 91

K Kaspar Hauser, síndrome de, 16 Korsakoff, síndrome de, 17

L Labilidade afetiva, 24 Lactação, uso de psicofármacos durante a, e indícios de segurança clínica, 277 Lâmina de Occam, 27 Lei, 17 - da parcimônia, 27

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- de Ribot, 17 Leito, contenção física no, 98 Lentificação psicomotora, 91 Lesões estruturais do sistema nervoso central, 85 Lhermitte, alucinações peduncular de, 22 Líquido cefalorraquidiano, quando realizar exame do, 85 Lítio, 32 - nefropatia secundária ao uso de, 315 - toxicidade de, sinais e sintomas de, 32 Lúpus eritematoso sistêmico, 294 Luto, 134

M Magnan, síndrome de, 22 Mal de débarquement, 23 Mão(s), 95 - alienígena, síndrome da, 15, 26 - inquietação das, e das pernas, 95 Mediadores inflamatórios, 6 Medicação(ões), 193 - antipsicóticos, 96 - associadas ao desenvolvimento de delirium, 193 - consideradas relativamente seguras para pacientes com doença arterial coronariana, 231 - de primeira linha, 231 - efeitos gastrintestinais de, 248 - prescritas com cautela em paciente com doença arterial coronariana, 231 - que devem ser evitadas em pacientes com doença arterial coronariana, 231 - tetracíclicas, 31 Medicina psicossomática, 8 - como subespecialidade médica, 7 - conhecimentos fundamentais dos profissionais que atuam em, 8 Médico, saúde do, e a psicologia médica, 47 Membro-fantasma, 15 Memória, 12, 17 - tipos de, 17 Meningite, 85 Meningoencefalites, 85, 217 Metabolismo cerebral de glicose, redução do, em proporção ao grau de risco cardiovascular, 237 Metilfenidato, 59 Monoamina oxidase, inibidores da, 31 Morbidade psiquiátrica, 178 - atendendo a interconsulta, 180 - papel do psiquiatra, 179 - razões para encaminhamento ao psiquiatra, 178 - transtornos psiquiátricos, 178 Morte, risco de, por suicídio em relação ao diagnóstico psiquiátrico, 113 Movimentos, 26 - em curto-circuito, 26 - involuntários, 135 - tempestade de, 26 Münchausen, síndrome de, 194

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N NASF, 155 Nefrologia, 309-317 - alterações renais associadas a quadros psiquiátricos, 315 - - insuficiência renal secundária à síndrome neuroléptica maligna, 315 - - nefropatia secundária ao uso de lítio, 315 - doenças renais, 309 - - crônica, 311 - - injúria renal aguda, 309 - - quadros psiquiátricos associados a, 312 - - - delirium, 312 - - - demência da diálise, 313 - - - encefalopatia urêmica, 313 - - - transtorno de ansiedade, 314 - - - transtorno depressivo maior, 313 - - - transtorno depressivo recorrente e suicídio, 313 Negação ou resistência, 72 Negativismo, 25 Negligência, abuso e, 194 Neurocisticercose, 219 Neuroimagem, 33 - exame de, quando solicitar, 85 - técnicas de, 34 - - estrutural, 34, 234 - - funcional, 35, 234 Neurologia, 281-290 - alucinações, ilusões e delírios, 283 - ansiedade, 283 - apatia, 281 - comportamento obsessivo-compulsivo, 284 - declínio cognitivo, 286 - - agudo, delirium, 286 - - crônico, demência, 287 - depressão, 282 - síndromes funcionais, 285 - - transtornos, 286 - - - conversivos e dissociativos, 285 - - - factício, 286 - - - somatoformes, 286 Neuropsicoimunoendocrinologia, 5 Neuropsicologia, 36 - nos transtornos psiquiátricos, 39 - síndromes neuropsicológicas, 37 Neurossífilis, 215 Nuca, rigidez de, 85 Nutrição enteral, sonda de, 87

O Obesidade, 232 Obstetrícia, ginecologia e, 265-280 - dor pélvica crônica, 265 - endometriose, 266 - infertilidade, 269 - transtorno(s), 270

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- - disfórico pré-menstrual, 267 - - mentais na gravidez, 270 - - - alimentares, 272 - - - ansiosos, 271 - - - bipolar, 272 - - - dependência química, 272 - - - depressão maior, 271 - - - esquizofrenia, 272 - - mentais no puerpério, 273 - - - disforia do pós-parto, 274 - - - psicose puerperal, 274 - uso de psicofármacos, 274 Occam, lâmina de, 27 Oligofrenia desarmônica, 16 Oncologia, 299-308 - perspectiva histórica, 299 - resposta adaptativa ao diagnóstico de câncer, 300 - transtornos psiquiátricos, 301 - - diagnóstico e manejo e sintomas psiquiátricos, 304 - - epidemologia dos, e sintomas psiquiátricos, 302 - tratamento, 303

P Paciente, avaliação do, e intervenções psicoterápicas, 72 - fatores que afetam a adaptação a doença, 74 - - da doença e do tratamento, 75 - - pessoais, 74 - - - capacidade adaptativa prévia, 74 - - - estágio do desenvolvimento, 75 - - - história prévia de doença ou trauma, 75 - - - psicopatologia, 74 - - - significado pessoal dos eventos, 75 - - sociais, 75 - impacto da doença, 72 - reações à doença, adaptação ou desadaptação, 72 - - desmoralização, 74 - - negação ou resistência, 72 - - projeção, 74 - - regressão, 72 - resultado, 76 Palicinestesia, 23 Palinacusia, 23 Palinaptia, 23 Palinopsia, 23 Pandas, 222 Papila óptica, edema de, 85 Parabulias, 25 Paralisia sentimental aguda, 24 Paramnésia, 18 Parapraxia, 26 Parcimônia, lei da, 27 Parkinson, doença de, 18 Parto, 274 Pediatria, 185-198 - avaliação psiquiátrica da criança e do adolescente, 185 - - processo de avaliação, 186 - - propósitos gerais, 185

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- - transtornos psiquiátricos comuns, 188 - - - abuso e negligência, 194 - - - de estresse pós-traumático, 191 - - - delirium, 192 - - - depressão, ansiedade e sintomas de ajustamento, 190 - - - factício por procuração, 194 - - - não adesão ao tratamento, 195 - - - somatoformes, 188 Pensamento, 12 - conceitos, juízos e raciocínio, 19 Pernas, inquietação das mãos e das, 95 Perseveração, 23 Personalidade, 7 Pesquisas sobre as alterações cerebrais associadas aos fatores de risco cardiovascular, 234 Plasma, informações sobre concentrações dos antidepressivos tricíclicos no, 31 Pobreza sentimental congênita, 24 Positivismo, 25 Pós-parto, disforia do, 274 Post mortem, 232 Precordialgia, 24 Profissionais que atuam em medicina psicossomática, conhecimentos fundamentais dos, 8 Prolapso da valva mitral, comorbidades psiquiátricas e, 229 Pronto-atendimento, 163-176 - agitação e agressividade, 165 - ansiedade, 170 - avaliação do paciente no, 164 - catatonia, 171 - comportamento suicida, 169 - dados indicativos de etiologia clínica ou neurológica de sintomas psiquiátricos, 165 - delirium, 170 - efeitos colaterais precipitados por psicofármacos, 171 - epidemiologia, 163 - planejamento do tratamento, 171 - sintomas psicóticos, 170 - transtornos, 170 - - por uso de substâncias, 167 - - - abstinência, 168 - - - intoxicações agudas, 167 - - somatoformes e factícios, 170 Prurido psicogênico, 133 Pseudoalucinações, 22 Pseudoaprosexia, 14 Pseudo-oligofrenias, 16 Psicoestimulantes, 65 Psicofarmacologia e outras terapias biológicas, 53-70 - antidepressivos, 56 - antipsicóticos, 62 - eletroconvulsoterapia, 66 - estabilizadores de humor, 64 - estimulação magnética transcraniana, 67 - farmacocinética, 54 - farmacodinâmica, 55 - hipnóticos e ansiolíticos, 65 - interações medicamentosas, 56 - planejamento terapêutico, 53

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- princípios gerais, 53 - psicoestimulantes, 65 Psicofármacos, uso de, 172 - durante a gravidez e o puerpério, 274 - efeitos colaterais precipitados por, e o pronto-atendimento, 171 - reações adversas pricipitadas por, 172 Psicologia médica, 43-52 - e a prática médica, 43 - ética médica e aspectos legais, 48 - relação médico-paciente, 44 - - comunicação médico-paciente, 45 - - essência da, 44 - - habilidades de comunicação, 47 - - nos dias atuais, 44 - saúde do médico, 47 Psicomotricidade, 12, 25 Psicose, 91, 158 - abordagem diagnóstica, 93 - abordagem terapêutica, 95 - e agitação, 92 - - intervenções farmacológicas, 99 - - - antipsicóticos atípicos, 101 - - - antipsicóticos típicos, 100 - - - associações de fármacos, 102 - - intervenções não farmacológicas, 97 - - - contenção física no leito, 98 - - - manejos verbal e ambiental, 97 - enxertadas, 17 - puerperal, 274 Psicossomática e interconsulta psiquiátrica, 3-10 - conceitos e evolução, 3 - definição e história, 3 - hoje, 5 - - medicina psicossomática como subespecialidade médica, 7 - - neuropsicoimunoendocrinologia, 5 - - vulnerabilidade individual e fatores psicossociais, 5 Psicotrópicos, uso de, exames laboratoriais relacionados com, 31 - antidepressivos, 31 - antipsicóticos, 33 - estabilizadores de humor, 32 Psiquiatra, razões para encaminhamento ao, 178 Puerpério, 273 - transtornos mentais no, 273 - - disforia do pós-parto, 274 - - psicose puerperal, 274 - uso de psicofármacos durante a gravidez e o, 274 Punção lombar, 85

Q QI, 16 Quadros psiquiátricos, 17 - alterações renais associadas a, 315 - - insuficiência renal secundária à síndrome neuroléptica maligna, 315

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- - nefropatia secundária ao uso de lítio, 315 - associados a doença renal, 312 - - delirium, 312 - - demência da diálise, 313 - - encefalopatia urêmica, 313 - - transtornos, 313 - - - de ansiedade, 314 - - - depressivo maior, 313 - - - depressivo recorrente e suicídio, 313 - demenciais, diferentes tipos de, 256 - psicóticos, 17 Questionário CAGE, 145

R Ranger dos dentes, 133 Reação(ões), 172 - à doença, adaptação ou desadaptação, 72 - - desmoralização, 74 - - negação ou resistência, 72 - - projeção, 74 - - regressão, 72 - magnésia, 25 - por psicofármacos, adversas precipitadas, 172 Receptores dopaminérgicos, 95 Regressão, 72 Relação médico-paciente, 44 - comunicação médico-paciente, 45 - essência da, 44 - habilidades de comunicação, 47 - nos dias atuais, 44 Ressonância magnética de crânio, 87 Retardamento mental, 16 Reumatologia, 291-298 - artrite psoriásica, 296 - artrite reumatoide, 295 - fibromialgia, 291 - lúpus eritematoso sistêmico, 294 Ribot, lei de, 17 Rigidez, 85 - afetiva, 24 - de nuca, 85 Risco cardiovascular, impacto dos fatores de, e das doenças cardíacas no envelhecimento cerebral e suas implicações na doença de Alzheimer, 232 - diabetes melito, 232 - estudos epidemiológicos, post mortem, modelos de animais e in vitro, 232 - hipercolesterolemia, 233 - hipertensão arterial sistêmica, 232 - hipótese vascular, 236 - obesidade, 232 - pesquisas sobre as alterações cerebrais associadas aos fatores de risco cardiovascular e as doenças cardíacas por meio de técnicas de neuroimagem, 234 - - estrutural, 234 - - funcional, 234 - tabagismo, 233 - tipos de doenças cardíacas, 234

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S Saúde do médico e a psicologia médica, 47 Saúde mental e psiquiatria na atenção primária a saúde, 153-162 - estruturação da atenção no Brasil, 153 - - a equipe de saúde da família, 153 - - breve histórico, 155 - histórico, integração e atuações, 154 - no SUS, 154 - o NASF, modelo de integração e espaço de interconsulta, 155 - principais leis, portarias e projetos e tipologia dos serviços disponíveis na rede, 156 - transtornos mentais na atenção primária, 157 - - associados ao uso de álcool, 158 - - comuns, 157 - - esquizofrenias, outras psicoses e transtorno de humor bipolar, 158 Sedentarismo, 228 Sensopercepção, 12 Sentimento(s), 17 - anímicos, 24 - de estupidez, 17 - pré-fabricados, 24 - sensoriais, 24 Serotonina, inibidores seletivos da recaptação de, 31 Serviços de saúde mental disponíveis na rede, 156 Síndrome(s), 14 - afetivas e comportamento suicida, 105-118 - - ideação suicida e tentativa de suicídio, 112 - - suicídio, 113 - - - epidemiologia e fatores associados, 113 - - - estratégias de prevenção do, 115 - - - gênese do, 114 - - transtornos de humor, 105 - - - depressão, 107 - - - diagnóstico, 108 - - - epidemiologia, 105 - - - estados maníacos, 107 - - - estados mistos, 107 - - - fisiopatologia, 106 - - - quadro clínico, 107 - - - tratamento, 108 - da mão alienígena, 15, 26 - de abstinência, 168 - - alcoólica, manejo farmacológico da, 169 - de ação exterior, 14 - de Cotard, 23 - de dependência, 143 - - ambiental, 25 - - de substância, elementos-chave da, 143 - de Gerstmann, 15 - de Kaspar Hauser, 16 - de Korsakoff, 17 - de Magnan, 22 - de Münchausen, 194 - do intestino irritável, 244

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- funcionais gastrintestinais, transtornos psiquiátricos e, 243 - neuroléptica maligna, 172 - - insuficiência renal secundária à, 315 - neurológicas, 294 - neuropsicológicas, 37 - pré-menstrual, critérios diagnósticos para, 268 - psiquiátricas, contextos clínicos diversos e, 9 - serotoninérgica, 172 Sistema, 6 - imunológico, 6 - nervoso, 6 - - autônomo, 6 - - central, 85 - - - interações bidirecionais do, com o sistema imunológico, 6 - - - lesões estruturais do, 85 Somatização, transtornos somatoformes de, 132 Sonda, 87 - de nutrição enteral, 87 - vesical, 87 Sono, 13 - distúrbios de, 206 - estados transitórios entre o, e a vigília, 13 Status epilepticus, 86 Substâncias, 167 - psicoativas, complicações clínicas agudas com o uso de, 142 - transtornos por uso de, 167 - - abstinência, 168 - - intoxicações agudas, 167 Sugestionabilidade patológica, 25 Suicídio, 113 - epidemiologia e fatores associados, 113 - estratégias de prevenção do, 115 - gênese do, 114 - ideação suicida e tentativa de, 112 - risco de morte por, em relação ao diagnóstico psiquiátrico, 113 - transtorno depressivo recorrente e, 313 Súmula psicopatológica, 12 SUS, saúde mental no, 154

T Tabagismo, 233 - relações do sedentarismo e do, com depressão maior e doença arterial coronariana, 228 Técnicas de neuroimagem, 35 - estrutural, 34, 234 - funcional, 35, 234 Tempestade de movimentos, 26 Terapeuta, características do trabalho do, de pacientes clínicos, 71 Terapia(s), 177-184 - biológicas (ver Psicofarmacologia e outras terapias biológicas) - intensiva, enfermaria e o hospital geral, 177-184

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- - morbidade psiquiátrica, 178 - - - atendendo a interconsulta, 180 - - - papel do psiquiatra, 179 - - - razões para encaminhamento ao psiquiatra, 178 - - - transtornos psiquiátricos, 178 - - psiquiatria, 177 - - - internação, 177 - - situações especiais, 181 Tomografia de crânio, 87 Torcicolo psicogênico, 133 Toxicidade de lítio, 32 Toxoplasmose, 216 Tranquilização medicamentosa, 166 Transtorno(s), 17 - alimentares, 119-128 - bipolar, 158 - - fisiopatologia do, 107 - - tratamento do, 109 - - - tipo I, 110 - - - tipo II, 111 - comuns na clínica pediátrica, 188 - - abuso e negligência, 194 - - de estresse pós-traumático, 191 - - delirium, 192 - - depressão, ansiedade e sintomas de ajustamento, 190 - - factício por procuração, 194 - - não adesão ao tratamento, 195 - - somatoformes, 188 - conversivos e dissociativos, 285 - de ansiedade, 15 - - e doenças renais, 314 - - e dor, 206 - - em oncologia, 304 - de déficit de atenção, 17 - de humor, 105, 158 - - diagnóstico, 108 - - em oncologia, 305 - - epidemiologia, 105 - - fisiopatologia, 106 - - quadro clínico, 107 - - - depressão, 107 - - - estados maníacos, 107 - - - estados mistos, 107 - - tratamento, 108 - de personalidade, 207 - delirante persistente, 92 - depressivo, 106 - - maior, 228 - - - e doenças renais, 313 - - - fisiopatologia, 106 - - - mecanismo fisiopatológico entre, e doença arterial coronariana, 228 - - recorrente e suicídio, 313 - - tratamento, 108 - - unipolar, 204 - disfórico pré-menstrual, 267 - factício(s), 286 - - e simulação, 206 - - por procuração, 194

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- obsessivo-compulsivo, 14, 17 - por uso de substâncias, 167 - - abstinência, 168 - - intoxicações agudas, 167 - psicóticos, 91 - - breve, 92 - psiquiátricos, 204 - - e dor, 204 - - - de ansiedade, 206 - - - depressivo unipolar, 204 - - - distúrbios de sono, 206 - - - esquizofrenia, 206 - - - por uso de substâncias, 204 - - e síndromes funcionais gastrintestinais, 243 - - em oncologia, 301 - - neuropsicologia nos, 39 - - no hospital geral, 178 - somatoformes, 129-140, 188, 207, 286 - - abordagem clínica, 137 - - avaliação do paciente, 137 - - de somatização, 132 - - diagnóstico diferencial dos sintomas físicos, 130 - - disfunção autonômica somatoforme, 133 - - dissociativos, 134 - - - fatores associados, 134 - - doloroso persistente, 133 - - e factícios, 137 - - - e o pronto-atendimento, 170 - - - pistas para detecção, 137 - - etiologia dos sintomas somáticos, 130 - - hipocondríaco, 132 - - indiferenciado, 132 - - simulação, 137 - - tipos de, 133 Transtorno(s) mental(is) na atenção primária, 157 - ligação entre, e doenças cardíacas, 228 - - comorbidades psiquiátricas, 230 - - - e arritmias cardíacas, 229 - - - e cirurgias cardíacas, 230 - - - e doenças cardiovasculares, 228 - - - e prolapso da valva mitral, 229 - - - manejo clínico das, 230 - - - medicações consideradas relativamente seguras para pacientes com doença arterial coronariana, 231 - - - medicações de primeira linha, 231 - - - medicações prescritas com cautela em paciente com doença arterial coronariana, 231

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- - - medicações que devem ser evitadas em pacientes com doença arterial coronariana, 231 - - mecanismo fisiopatológico entre transtorno depressivo maior e doença arterial coronariana, 228 - - relações do sedentarismo e do tabagismo com depressão maior e doença arterial coronariana, 228 - na atenção primária, 157 - - associados ao uso de álcool, 158 - - comuns, 157 - - esquizofrenias, outras psicoses e transtorno de humor bipolar, 158 - na gravidez, 270 - - alimentares, 272 - - ansiosos, 271 - - bipolar, 272 - - dependência química, 272 - - depressão maior, 271 - - esquizofrenia, 272 - no puerpério, 273 - - disforia do pós-parto, 274 - - psicose puerperal, 274 Traumas, 134 Treponema pallidum, 26 Tubo orotraqueal, 87

U Urina, dosagem urinária de substâncias de uso abusivo que podem ser detectadas na, 30

V Valproato, 33 Valva mitral, prolapso da, comorbidades psiquiátricas e, 229 Vigília, estados transitórios entre o sono e a, 13 Vulnerabilidade individual, 7 - e fatores psicossociais, 5 - possíveis agentes do balanço alostático em resposta a estressores de acordo com a, 7

Z Zuclopentixol, 101

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