A editora e os autores deste livro não mediram esforços para assegurar dados corretos e informações precisas. Entretanto, por ser a medicina uma ciência em permanente evolução, recomendamos aos nossos leitores recorrer à bula dos medicamentos e a outras fontes fidedignas, bem como avaliar, cuidadosamente, as recomendações contidas no livro em relação às condições clínicas de cada paciente.
PRISCILLA FILIPPO ALVIM DE MINAS SANTOS
Mestre em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj).
Especialização em Alergia e Imunologia Clínica pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (Asbai) e Associação Médica Brasileira (AMB).
Médica Alergista e Imunologista do Hospital Municipal Jesus, RJ.
Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e AMB.
BRUNO EMANUEL CARVALHO OLIVEIRA
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Pós-graduação em Alergia e Imunologia Clínica na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Especialização em Alergia e Imunologia Clínica pela Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (Asbai) e Associação Médica Brasileira (AMB).
BRUNA PIASSI GUAITOLINI
Professora Titular do Curso de Medicina do Centro Universitário do Espírito Santo (Unesc).
Médica Pediatra pelo Hospital Central do Exército, no Estado do Rio de Janeiro.
Especialização em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Associação Médica Brasileira (AMB).
Pós-graduada em Alergia e Imunologia pela Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Juiz de Fora (Suprema).
Pós-graduação no Programa de Nutrição Pediátrica da Universidade de Boston, EUA.
SÉRGIO DUARTE DORTAS JUNIOR
Médico do Serviço de Imunologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF/UFRJ).
Professor Adjunto de Clínica Médica na Faculdade de Medicina de Petrópolis / Centro Universitário Arthur Sá Earp Neto (FMP/Unifase).
Mestre e Doutor em Clínica Médica (Imunologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
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Telefax: 55(21) 2262-3779 • 2262-1783
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Impresso no Brasil
Printed in Brazil
Dedicatória
Aos meus pais e à minha irmã, que me ensinaram a ser uma pessoa ética e são eternos incentivadores da minha capacitação médica.
Ao meu marido e às minhas filhas, pelo seu amor, apoio e incentivo, que me fazem ser uma pessoa melhor todos os dias.
Priscilla Filippo Alvim de Minas Santos
Agradecimentos
Aos pacientes e seus familiares, que nos ensinam e nos motivam diariamente.
Aos professores e aos colegas de profissão, que compartilham os desafios da prática médica com seriedade.
Os Autores
Apresentação
O estímulo ao raciocínio diagnóstico é fundamental na medicina, principalmente para estudantes, médicos recém-formados, residentes e pós-graduandos. Muitas vezes, chegar a um diagnóstico não é fácil, entretanto, se não conhecermos as doenças, não pensamos nas hipóteses e não investigamos. O importante é desenvolver o raciocínio. Este livro foi baseado em casos clínicos do nosso cotidiano, questões objetivas e um atlas. Até o momento, não há livro nacional em alergia e imunologia neste formato. O objetivo é auxiliar, não apenas residentes e pós-graduandos em alergia e imunologia, mas também estudantes de medicina, pediatras, clínicos gerais e outros experts com interface na especialidade, a pensar em diferentes hipóteses diagnósticas e a manter uma educação médica continuada. Desejamos uma boa leitura e muitas hipóteses diagnósticas!
Priscilla Filippo Alvim de Minas Santos Bruno Emanuel Carvalho Oliveira
Prefácio
É com grande entusiasmo que apresento o livro Casos Comentados de Alergia & Imunologia Clínica, uma notável compilação de casos clínicos cuidadosamente selecionados e enriquecidos com imagens ilustrativas, oferecendo aos profissionais de saúde e estudantes uma visão prática e detalhada das complexidades diagnósticas e terapêuticas enfrentadas nesta área fascinante do conhecimento médico.
Alergia e Imunologia Clínica, aborda desde alergias altamente prevalentes, como asma, rinite alérgica, dermatite atópica, urticária, alergias alimentares e a medicamentos até as doenças ditas “raras” como os erros inatos da imunidade. Com base em pesquisa e prática clínica, os autores compartilham de maneira inovadora suas experiências e insights valiosos, guiando o leitor por meio de casos desafiadores que ilustram a diversidade e a profundidade desta especialidade.
Cada caso apresentado tanto descreve a história clínica de um paciente, quanto explora os métodos de diagnóstico diferencial, as estratégias de tratamento e os desafios enfrentados no manejo dessas condições complexas. As fotografias complementares fornecem uma perspectiva visual que ajuda a elucidar as características clínicas e os achados diagnósticos, enriquecendo a compreensão do leitor sobre cada caso.
Este livro não apenas serve como um recurso educacional abrangente para estudantes e profissionais de alergia e imunologia, mas também como um guia prático para aqueles que buscam aprimorar suas habilidades diagnósticas e terapêuticas como um todo.
Tenho a certeza de que esta obra irá contribuir significativamente para o avanço contínuo da prática clínica de nossa especialidade e, acima de tudo, promover o bem-estar dos pacientes.
Tenham uma excelente leitura e aprendizado!
Fábio Kuschnir
Professor Associado do Departamento de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (FCM-Uerj). Coordenador do Curso de Especialização Stricto Sensu e da Disciplina de Alergia e Imunologia Clínica da Uerj. Presidente da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (Asbai) – Biênio 2023-2024.
Sumário
CASO 1 Anafilaxia, 1
CASO 2 Anafilaxia Induzida por Exercício e Dependente de Alimentos, 3
CASO 3 Alergia a Crustáceos, 7
CASO 4 Esofagite Eosinofílica, 9
CASO 5 Alergia à Proteína do Leite de Vaca, 13
CASO 6 Síndrome de Enterocolite Induzida por Proteínas Alimentares, 15
CASO 7 Falso Diagnóstico de Alergia Alimentar Múltipla, 17
CASO 8 Resposta Imediata do Esôfago Induzida por Alimento, 19
CASO 9 Síndrome Alfa-gal, 21
CASO 10 Proctocolite Alérgica, 23
CASO 11 Alergia ao Látex/Síndrome Látex-Fruta, 25
CASO 12 Hipersensibilidade ao Plasma Seminal, 29
CASO 13 Hemossiderose Pulmonar, 31
CASO 14 Fibrose Cística, 33
CASO 15 Aspergilose Broncopulmonar Alérgica, 35
CASO 16 Lactente Sibilante, 37
CASO 17 Conjuntivite Alérgica, 39
CASO 18 Rinite Alérgica, 41
CASO 19 Rinite Induzida por Drogas, 43
CASO 20 Rinite Gestacional, 45
CASO 21 Fístula Liquórica Rinogênica, 49
CASO 22 Erupção Atópica da Gravidez, 53
CASO 23 Erupção Polimórfica da Gravidez, 55
CASO 24 Prurido Colestático Intra-Hepático da Gravidez, 57
CASO 25 Dermatite de Contato Alérgica, 59
CASO 26 Dermatite das Fraldas, 61
CASO 27 Dermatite do Vaso Sanitário, 63
CASO 28 Dermatite Perioral, 65
CASO 29 Dermatite Atópica Grave, 67
CASO 30 Erupção Variceliforme de Kaposi, 71
CASO 31 Fitofotodermatite, 75
CASO 32 Prurigo Estrófulo, 77
CASO 33 Reações Alérgicas a Ferroadas de Inseto da Classe Hymenoptera, 79
CASO 34 Urticária Aguda, 83
CASO 35 Urticária Crônica Espontânea, 85
CASO 36 Vitiligo em Paciente com Urticária Crônica Espontânea, 87
CASO 37 Urticária Crônica Induzida pelo Frio, 91
CASO 38 Urticária por Pressão Tardia, 93
CASO 39 Urticária Colinérgica, 95
CASO 40 Vasculite Urticariforme, 97
CASO 41 Mastocitose Cutânea, 99
CASO 42 Angioedema Adquirido por Medicamento, 101
CASO 43 Edema Tardio Intermitente e Persistente, 103
CASO 44 Angioedema Hereditário com Deficiência de C1-INH, 105
CASO 45 Angioedema Hereditário com C1-INH Normal, 107
CASO 46 Doença Granulomatosa Crônica, 109
CASO 47 Deficiência Seletiva de Imunoglobulina A, 111
CASO 48 Neutropenia Cíclica, 113
CASO 49 Imunodeficiência Comum Variável, 115
CASO 50 Síndrome de DiGeorge, 119
CASO 51 Imunodeficiência Secundária – Vírus da Imunodeficiência Humana, 121
CASO 52 Síndrome de Febre Periódica, Estomatite Aftosa, Faringite e Adenite Cervical, 123
CASO 53 Eritema Pigmentar Fixo, 125
CASO 54 Eritema Multiforme, 127
CASO 55 Síndrome de Hipersensibilidade a Drogas (DRESS/SHD), 129
CASO 56 Pustulose Exantemática Generalizada Aguda, 131
CASO 57 Alergia à Penicilina, 133
CASO 58 Dessensibilização Rápida à Penicilina, 135
CASO 59 Reação Adversa à Vacina, 139
CASO 60 Dessensibilização à Vacina contra Febre Amarela em Paciente com Alergia ao Ovo, 141
Questões Objetivas , 145
Respostas , 209
Atlas , 223
Alergia à Proteína do Leite de Vaca
5
Lactente do sexo masculino, 3 meses de vida, em aleitamento materno exclusivo, nascido a termo, sem antecedentes patológicos. A mãe precisou se ausentar por 12h em razão de um problema de saúde, e a avó ofereceu à criança 90mL de fórmula à base de leite de vaca. Em menos de 30min, o bebê apresentou lesões avermelhadas por todo o corpo (Figura 5.1). Na sequência, a avó levou imediatamente o lactente para o hospital, onde foi medicado com antialérgico e foi dada a orientação de buscar avaliação de um médico especialista em alergia.
Urticas coalescentes localizadas na face, membros superiores, tronco e abdome
Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Bruno Emanuel Carvalho Oliveira.
QUESTÕES
De acordo com o caso apresentado, disserte:
1. Qual é a hipótese diagnóstica?
2. Qual é a classificação da reação?
3. Qual seria sua conduta neste caso?
FIGURA 5.1
RESPOSTAS
Caso 9
1. Síndrome alfa-gal.
2. O diagnóstico de síndrome alfa-gal é clínico, associado à imunoglobulina E (IgE) no soro específico ao oligossacarídeo alfa-gal.
3. Sim. É prudente que todos os pacientes com alergias alimentares mediadas por IgE e com histórico de anafilaxia tragam sempre consigo adrenalina autoinjetável.
COMENTÁRIOS DO AUTOR
A apresentação clínica decorrente da sensibilização ao oligossacarídeo pode ocorrer como urtica generalizada, angioedema, sintomas gastrintestinais e/ou anafilaxia de início tardio, 3 a 6h após o consumo. Vale ressaltar que o fato de ser tardio pode atrasar o diagnóstico etiológico, já que nem os pacientes nem os médicos conseguem estabelecer correlação entre a ingesta da carne e a reação. O consumo de vísceras, principalmente rins de porcos e carnes gordurosas, está associado a maior probabilidade de desenvolver a reação alérgica mais grave, decorrente do maior conteúdo do carboidrato alfa-gal encontrado nesses órgãos, em comparação à carne proveniente dos músculos dos animais. A picada de carrapato é a provável responsável pela sensibilização prévia das pessoas que apresentam anafilaxia tardia à carne vermelha. Testes cutâneos e intradérmicos não são apropriados para o diagnóstico, pois é possível a ocorrência de testes falso-negativos, mesmo na vigência de reação ao carboidrato alfa-gal. O mais apropriado é a dosagem da IgE no soro específica contra alfa-gal, que seria positiva em valores elevados para os pacientes em quem o carboidrato foi, de fato, a causa da alergia. Níveis séricos de IgE para alfa-gal >5,5KU/L predizem uma probabilidade de 95% de o paciente apresentar alergia a carnes vermelhas, e quanto maior for o valor de IgE para o carboidrato, mais graves serão os sintomas do doente. A maioria dos doentes com alergia a carne vermelha por hipersensibilidade a alfa-gal apresenta níveis de IgE elevados para carne bovina, de porco e de carneiro, epitélio de gato, pelo de cão e leite de vaca.
Publicações recentes descrevem um tipo de anafilaxia, geralmente grave, em pacientes que possuem anticorpo IgE contra o carboidrato galactose-alfa-1,3-galactose (alfa-gal); este é expresso em proteínas de mamíferos não primatas e no cetuximabe, anticorpo usado para tratamento de câncer colorretal metastático e de câncer de cabeça e pescoço recorrente. Acredita-se que esses pacientes que apresentaram reações graves a essa substância foram previamente sensibilizados pelo carboidrato presente na saliva de carrapatos da espécie Amblyomma americanum, endêmicos nas áreas dos EUA, onde os casos ocorreram inicialmente.
Bibliografia
Domingues-Ferreira M, Paia Neto L, Ribeiro RG. Alergia a alfa-gal: uma revisão sistemática. Braz J Allergy Immunol. 2015; 3(6):241-50.
Lima RCPC, Cartaxo CGB, Silva-Brito WS. Anafilaxia a alfa-gal: um relato de caso paraibano. Arq Asma Alerg Imunol. 2021; 5(3):302-5.
Lactente Sibilante
Lactente, sexo masculino, 1 ano e 9 meses de idade, branco, natural de Cabo Frio (RJ). A mãe refere que a criança começou a frequentar creche por período integral aos 7 meses e desde 10 meses apresentava crises de tosse, “chiado no peito”, desconforto respiratório e despertares noturnos durante 5 a 7 dias, todos os meses, com várias idas à emergência. Nas crises, foi medicado com salbutamol em spray e corticosteroide, e apresentou melhora dos sintomas. A mãe fez pré-natal desde o segundo trimestre, com mais de 10 consultas, sorologias negativas para vírus da imunodeficiência humana (HIV) e sífilis. Nasceu de parto vaginal, a termo, pesando 3.100g, Apgar 9/10, alta com 48h, sem intercorrências no período neonatal. A vacinação está completa. O crescimento e os marcos do desenvolvimento estão adequados para a idade. Mora com os pais e três irmãos, em uma casa de três cômodos, pouco arejada, e tem dois cachorros. O pai é tabagista, e a mãe, asmática.
QUESTÕES
De acordo com o caso apresentado, disserte:
1. Qual é a hipótese diagnóstica? Justifique.
2. Quais são os diagnósticos diferenciais?
3. Quais fatores podem interferir nos sintomas?
4. Qual é o tratamento?
RESPOSTAS
Caso 20
1. Rinite gestacional (rinite hormonal).
2. O diagnóstico desta forma de rinite é fundamentalmente clínico, e a investigação etiológica poderá, na maioria dos casos, ser protelada para o período pós-parto.
3. A maioria dos trabalhos mostra consenso quanto à importância das medidas educacionais como primeira escolha e medida adjuvante no manejo da rinite gestacional, principalmente pelo fato de que os sintomas resolvem espontaneamente após o parto. Com a orientação logo no início da gestação, as pacientes tendem a recorrer menos aos descongestionantes tópicos e irão apresentar menores chances de desenvolver rinite medicamentosa associada. O exercício físico tem um efeito já bem estabelecido em termos de melhora da obstrução nasal, controle do peso e melhoria do padrão de sono da gestante. Elevar a cabeceira da cama em 30º a 45º também pode ajudar a melhorar a obstrução nasal durante a noite. Além disso, lavagem nasal com soluções salinas fornece um bom alívio temporário dos sintomas, mas ainda não há estudos específicos para rinite gestacional.
4. Os sintomas geralmente persistem por 6 ou mais semanas durante a gravidez e cessam completamente até 2 semanas após o parto.
5. Ver Tabela 20.1.
Tabela 20.1 Nível de segurança das medicações mais utilizadas no tratamento das gestantes com rinite
Classificação da FDA Classe
A e B Anti-histamínicos orais
Corticosteroide intranasal
C Anti-histamínicos orais
Corticosteroides intranasais
Descongestionantes sistêmicos
Descongestionantes tópicos
RA Cetirizine
Clofeniramina
Loratadina
RA Budesonida
RA Azelastina
Fexofenadina
RA Fluticasona
Triancinolona
Mometasona
RA e RG Pseudoefedrina
Fenilpropanolamina
Segurança comprovada em animais e humanos
Usado com segurança em gestantes asmáticas. Não recomendado em RG
Não são recomendados na RG. A considerar o risco versus benefício na RA, pode-se prosseguir com o uso se a gestante tiver usado antes da gravidez com bons resultados
Possível risco de gastrosquise no feto (1o trimestre).
Taquicardia, ansiedade, tremores e insônia maternos
RA e RG Fenilefrina Associação com malformações congênitas, principalmente no 1o trimestre
Nafazolina
Oximetazolina
Xilometazolina
FDA: Food and Drug Administration; RA: rinite alérgica; RG: rinite gestacional. Fonte: adaptada de Caparroz et al., 2016.
Evidência limitada sugere segurança para dose única ou poucas doses de oximetazolina após o 1o trimestre
Urticária Crônica Espontânea
35
Paciente do sexo feminino, 52 anos de idade, obesa, diabética, refere que há 5 meses apresenta surgimento de lesões eritematosas de tamanho variável, com edema central, efêmeras, com duração inferior a 24h, associadas a prurido intenso e sensação de queimação. Relata impacto negativo na qualidade de vida, interferindo no sono e nas atividades da vida diária. Em alguns episódios, apresenta associação com angioedema labial. Associa as lesões a estresse, ingestão de vários alimentos (tomate, abacaxi, kiwi e carne de porco), bebidas alcoólicas (vinho e cerveja) e uso de amaciante na lavagem das roupas. Apesar de ter retirado os alimentos e as bebidas da dieta, os sintomas se mantiveram. Faz uso, por conta própria, de anti-histamínicos de primeira geração e obtém melhora do quadro clínico. Nega uso de medicamentos, infecções no período, vacinação e viagens (Figura 35.1).
FIGURA 35.1
Urticas de tamanhos variáveis, algumas confluentes, disseminadas nos membros inferiores Fonte: imagem gentilmente cedida pelo Dr. Bruno Emanuel Carvalho Oliveira.
QUESTÕES
De acordo com o caso apresentado, disserte:
1. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
2. Justifique, com base na história clínica, a sua hipótese diagnóstica.
3. Quais exames complementares devem ser solicitados?
4. Qual é a conduta para o caso?
5. Quais ferramentas podemos usar para avaliar o controle e a atividade da doença?
Caso 50 RESPOSTAS
1. Síndrome de DiGeorge.
2. Infecções virais recorrentes, internação por três pneumonias, cardiopatia, hidronefrose, baixo peso ao nascer, hipocalcemia e hipomagnesemia neonatal, atraso no crescimento e no desenvolvimento, hipertelorismo, baixa implantação das orelhas, fenda palatina e baixo número de linfócitos T.
3. Acompanhamento multidisciplinar com alergista, geneticista, endocrinologista, cardiologista, otorrinolaringologista e urologista. Correção da fenda palatina e da cardiopatia. Fazer exames de rotina. Tomografia computadorizada (TC) de crânio para avaliação do atraso no desenvolvimento.
COMENTÁRIOS DO AUTOR
A primeira descrição da síndrome de deleção do cromossomo 22q11.2 (22q11.2DS), historicamente conhecida como síndrome de DiGeorge, foi feita em 1965 por Ângelo DiGeorge, ao relatar quatro pacientes com hipoparatireoidismo, aplasia tímica e imunodeficiência celular. A prevalência é de 1:4.000 nascidos vivos. O desenvolvimento anormal da terceira e da quarta bolsas faríngeas caracterizase por anormalidades cardíacas, hipoparatireoidismo e hipoplasia ou aplasia tímica. Podem ocorrer defeitos palatinos, alterações de alimentação e deglutição, alterações renais, transtornos psiquiátricos, entre outros. As características fenotípicas variam. As alterações imunológicas podem levar a suscetibilidade a infecções, doenças autoimunes e atopia. A síndrome de DiGeorge pode ser completa ou parcial. A síndrome completa pode ser tratada com transplante de timo, em decorrência da ausência completa do timo. A síndrome de DiGeorge parcial apresenta grande variedade nas alterações imunológicas. Os linfócitos T estão diminuídos, e os déficits humorais encontrados em 22q11.2DS incluem hipogamaglobulinemia, respostas deficientes de anticorpos específicos e maturação alterada de células B.
Bibliografia
Altshuler E, Saidi A, Budd J. DiGeorge syndrome: consider the diagnosis. BMJ Case Reports. 2022; 15(2): e245164.
Begum N, Mohsin F, Sufian A et al. DiGeorge syndrome presenting with seizure in neonatal period: a case report. BIRDEM Med J. 2021; 11(2):12832.
Questões Objetivas
1. O angioedema hereditário (AEH) é uma doença caracterizada por crises recorrentes de edema que afetam os tecidos subcutâneo e submucoso, envolvendo diversos órgãos. Nas últimas décadas, houve avanços significativos na compreensão da fisiopatologia, no diagnóstico e no tratamento. Observe as afirmativas a seguir, a respeito do AEH:
I. O AEH em pacientes com deficiência quantitativa ou qualitativa do C1 inibidor (AEH-C1-INH) é uma herança genética autossômica recessiva.
II. O AEH é mediado pela bradicinina.
III. O C1-INH é membro da superfamília das serpinas ou inibidores de serinoproteases.
IV. O C1-INH inibe o sistema complemento, participa na regulação dos sistemas de contato e calicreína ou cinina, da coagulação e de fibrinólise.
V. Todos os pacientes apresentam história familiar da doença.
Assinale a alternativa correta:
A. Somente a afirmativa I está incorreta
B. Somente a afirmativa II está correta
C. Somente as afirmativas II e III estão corretas
D. Somente as afirmativas I e II estão incorretas
E. Somente as afirmativas II, III e IV estão corretas
2. Assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas, sobre angioedema hereditário (AEH):
( ) O AEH pode manifestar-se em qualquer idade.
( ) A ampla variação na expressão fenotípica tem correlação com as concentrações de inibidor de C1 esterase (C1-INH) no plasma.
( ) No AEH não ocorrem urticas e não há resposta ao tratamento com anti-histamínicos, cor ticosteroides e adrenalina.
( ) O AEH tende a ser mais grave e frequente no homem, mas acomete indivíduos de ambos os sexos.
( ) O AEH pode ser induzido por fatores físicos, psicológicos, infecciosos, medicamentosos ou hormonais.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
A. V, F, V, F, V
B. F, F, F, V, V
C. F, F, V, F, F
D. V, V, V, V, F
E. V, F, F, F, F
3. Assinale a alternativa incorreta sobre angioedema hereditário (AEH):
A. A crise aguda de AEH pode ser desencadeada por procedimentos odontológicos, e geralmente ocorre cerca de 4 a 36h após a intervenção
B. Náuseas e vômitos podem ser causados por edema da mucosa do trato gastrintestinal por compressão do lúmen levando ao quadro clínico de íleo paralítico temporário
C. A dosagem do nível de C4 no soro não pode ser usada como triagem de AEH
D. Os níveis do C1-INH no plasma podem estar abaixo dos valores normais por imaturidade imunológica, em crianças com idade abaixo de 1 ano
E. O AEH pode ser confundido com o angioedema recorrente causado por uso de medicamentos
37. Observe as afirmativas a seguir, a respeito dos testes de provocação oral (TPO):
I. O TPO, a despeito de todo o avanço científico, continua sendo o método mais confiável para o diagnóstico de alergia alimentar.
II. É um teste que pode ser realizado por qualquer profissional e não exige treinamento.
III. Consiste em oferta progressiva do alimento sob suspeita e/ou placebo, a intervalos regulares, sob supervisão médica para monitoramento de possíveis reações clínicas, após um período de exclusão da dieta necessário para resolução dos sintomas clínicos.
IV. Pode ser indicado a indivíduos de qualquer idade, para confirmação ou exclusão de uma alergia alimentar.
V. Pode ser indicado para avaliação da aquisição de tolerância em alergias alimentares potencialmente transitórias, como as alergias a leite de vaca, ovo, trigo ou soja.
VI. Não pode ser indicado para avaliação de reatividade clínica em pacientes sensibilizados e naqueles com dieta restritiva a vários alimentos.
Assinale a alternativa correta:
A. Todas as afirmativas estão corretas
B. Somente as afirmativas II e VI estão incorretas
C. Somente a afirmativa I está correta
D. Somente as afirmativas I, II e III estão incorretas
E. Todas as afirmativas estão incorretas
38. A alergia alimentar é um problema de saúde pública e sua prevalência está aumentando no mundo todo. É definida como uma doença devido a uma resposta imunológica alterada, que ocorre após a ingesta ou contato com determinados alimentos. Correlacione a coluna 1 à coluna 2, associando cada um dos componentes alergênicos a suas implicações na alergia alimentar.
Coluna 1
(1) Alfa-gal.
(2) Tropomiosina.
(3) Livetina.
(4) Ômega-5-gliadina.
(5) Albumina sérica bovina.
(6) Ovomucoide.
Coluna 2
( ) Maior gravidade e persistência da alergia.
( ) Anafilaxia tardia com a ingestão de carne.
( ) Reatividade cruzada entre ovo e carne de galinha.
( ) Reatividade cruzada com ácaros e baratas.
( ) Reação à carne bovina.
( ) Marcador de reações alérgicas graves e de alergia a trigo induzida por exercício.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
A. 4, 1, 2, 3, 5, 6
B. 6, 1, 3, 2, 5, 4
C. 5, 4, 2, 1, 3, 6
D. 1, 2, 4, 5, 6, 3
E. 3, 2, 1, 4, 5, 6
39. Sobre a imunodeficiência comum variável (IDCV), assinale V para as afirmativas verdadeiras e F para as falsas:
( ) A IDCV é uma enfermidade que acomete um grupo heterogêneo de pacientes em qualquer fase da vida, mas é mais comum em adultos jovens. Os pacientes apresentam níveis séricos de imunoglobulinas abaixo de 300mg/dL e resposta deficiente a protocolos de imunização.
( ) Antes da conclusão do diagnóstico de IDCV, é necessário eliminar a presença de possíveis fatores ambientais indutores de hipogamaglobulinemia, além de excluir a presença de outras síndromes que manifestam características semelhantes, como agamaglobulinemia ligada ao cromossomo X ( XLA), síndrome da hiper-IgM, síndrome de Duncan, síndrome de Good, linfoma e leucemia, sobretudo em adultos.
Respostas
1. Resposta E
Justificando as alternativas falsas:1
(F) É herança genética autossômica dominante.
(V)
(V)
(V)
(F) Em 25% dos pacientes ocorre uma mutação de novo, sem história familiar evidente da doença.
2. Resposta A
Justificando as alternativas falsas:1
(V) O angioedema hereditário (AEH) pode manifestar-se em qualquer idade, porém é mais comum na primeira e segunda décadas de vida.
(F) Ampla variação na expressão fenotípica não tem correlação com as concentrações de C1-INH no plasma, e provavelmente outros fatores genéticos e/ou fatores ambientais podem influir na frequência das crises.
(V)
(F) Embora o AEH acometa ambos os sexos, tende a ser mais grave e frequente em mulheres, pelo papel do estrogênio na patogênese da doença. (V )
3. Resposta C
A dosagem de C4 pode ser usada como triagem de angioedema hereditário (AEH).1
4. Resposta A
A erupção atópica da gravidez não tem repercussão no feto.2,3
5. Resposta A
Justificando as alternativas falsas:3 (V)
(F) Ocorre no final da gestação.
(F) Acomete primíparas.
(V)
(F) O prognóstico é bom e parece não haver comprometimento para a gestante nem para o feto.
6. Resposta A4
7. Resposta C4
8. Resposta D4
A principal causa de urticária aguda na infância é infecção viral.
9. Resposta A5,6
10. Resposta C7
11. Resposta A
Justificando as alternativas:7
Alternativa B – os anti-histamínicos de segunda geração podem ser considerados para uso em doses quadruplicadas na gestação.
Alternativa C – não é necessário o ajuste da dose de omalizumabe.
Alternativa D – devemos considerar outros diagnósticos diferenciais, como doenças proliferativas, urticária, vasculite etc.
Alternativa E – nem sempre é uma reação de hipersensibilidade do tipo I (mediada por imunoglobulina E [IgE]).
12. Resposta E
A adrenalina é sempre a primeira escolha de tratamento da anafilaxia, independentemente da causa.7
13. Resposta C Não exclui. O paciente deve ser encaminhado a um especialista para teste de provocação com látex em um local adequado.7
14. Resposta E
Justificando as alternativas falsas:7 (V) (V)
51. Resposta A14,27
52. Resposta B15,28
53. Resposta D15,28
54. Resposta B15,28
55. Resposta A15,28
56. Resposta C
Uma asma grave na infância é um fator de risco para persistência e gravidade da doença no adulto.29
57. Resposta A29
Em criança com menos de 5 anos de idade não existem marcadores específicos para o diagnóstico de asma, mas deve-se suspeitar de asma em qualquer criança que apresente sibilos e episódios de tosse recorrentes.29
58. Resposta A
Justificando as alternativas falsas:29 (V)
(V)
(F) A inflamação pode ser eosinofílica, neutrofílica, mista ou paucicelular.
(F) Os exames radiológicos devem ser realizados para se excluírem outras causas que simulem asma e avaliar complicações como pneumonia, bronquiectasias e pneumotórax.
(V)
59. Resposta B
Justificando as alternativas falsas:29
(F) Entre os critérios para asma de risco, o mais forte preditor potencialmente fatal é história prévia de crise que requereu intubação e ventilação mecânica.
(F) Em adultos, a gasometria arterial está indicada para pacientes com SpO2 menor ou igual a 92%, que não estejam respondendo ao tratamento, com PFE abaixo de 30% do previsto ou com sinais e sintomas de crise grave.
(V) (V)
(V)
60. Resposta D
A terapia adjuvante com sulfato de magnésio deve ser cogitada para pacientes com exacerbações graves que não tiveram uma boa resposta ou que apresentam piora clínica 30 a 60min após a terapia com oxigênio, beta-2-agonista de curta duração inalatório e corticosteroide sistêmico.29
61. Resposta B
A triptase é o principal componente dos grânulos de mastócitos, representando aproximadamente 25% do total.29
62. Resposta D
O nome do sinal é sinal de Darier. O sinal de Auspitz, ou sinal de orvalho sangrante, é visto pelo surgimento de pequenos pontos hemorrágicos após remoção das escamas na psoríase.29
63. Resposta B
Justificando as alternativas:29
Alternativa A – a mastocitose sistêmica é mais comum na forma adulta (pós-puberdade).
Alternativa C – precisam portar adrenalina autoinjetável.
Alternativa D – na síndrome de ativação mastocitária idiopática é quando não se encontram nem alterações clonais nem alterações de base imunológica que expliquem a liberação de mediadores.
Alternativa E – nesse caso, não há indicação de imunoterapia, porque pode ser por ação direta de peptídios do veneno nos receptores mastocitários.
64. Resposta C
A triptase é o melhor marcador de mastócitos.29,30
65. Resposta B
É mais comum em mulheres entre 20 e 45 anos, mas pode acometer crianças.3
Atlas
FOTO 1 (A e B)
Estigma de atopia (saudação do alérgico)
FOTO 2
Estigma de atopia (dupla prega ou prega infraorbital de Dennie-Morgan e olheira atópica) B
Teste do soro e plasma autólogo para investigação de autorreatividade em pacientes com urticária crônica
Teste do dedo da luva de látex para investigação de urticária de contato por látex
Teste da luva de látex para investigação de urticária de contato por látex
FOTO 19
FOTO 20
FOTO 21
Exantema maculopapular após uso de amoxicilina
Eritema
FOTO 47
pigmentar fixo após uso de anti-inflamatório não esteroide
FOTO 48
Eritema pigmentar fixo associado ao uso de cetoprofeno
FOTO 46 (A e B)
Casos Comentados de Alergia & Imunologia Clínica é uma notável compilação de casos clínicos cuidadosamente selecionados e enriquecidos com imagens ilustrativas, oferecendo aos profissionais de saúde e estudantes uma visão prática e detalhada das complexidades diagnósticas e terapêuticas enfrentadas nesta área. Cada caso apresentado tanto descreve a história clínica de um paciente, quanto explora os métodos de diagnóstico diferencial, as estratégias de tratamento e os desafios no manejo dessas condições complexas. Inclui, ainda, 200 questões objetivas direcionadas aos temas do livro, além de um sintetizado atlas.
A obra aborda desde alergias altamente prevalentes, como asma, rinite alérgica, dermatite atópica, urticária, alergias alimentares e a medicamentos até as doenças ditas “raras”, como os erros inatos da imunidade. Com base em pesquisa e prática clínica, os autores compartilham de maneira inovadora suas experiências e insights valiosos, guiando o leitor por meio de casos que demonstram a diversidade e a profundidade desta especialidade.
O objetivo é auxiliar, não apenas residentes e pós-graduandos em alergia e imunologia, mas também estudantes de medicina, pediatras, clínicos gerais e outros experts com interface na especialidade, a pensar em diferentes hipóteses diagnósticas e a manter uma educação médica continuada. Áreas de interesse
