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Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professora Adjunta do Departamento de Nutrição e Professora Permanente dos Programas de Pós-graduação em Ciências da Nutrição e Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Coordenadora do Curso de Nutrição na UFCSPA e do Ambulatório de Nutrição do Serviço de Reabilitação Pulmonar da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Estágio de Pós-doutorado em Epidemiologia Nutricional pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) em parceria com a Oxford University, do Reino Unido. Mestre e Doutora em Endocrinologia pela UFRGS.
Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Líder do Grupo de Pesquisa Nutrição Clínica Baseada em Evidências.
Bolsista por Produtividade pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) (PQ2).
Graduada em Nutrição pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UniSinos), RS.
Professora Associada do Curso de Nutrição da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professora Permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia e do Programa de Pós-graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde na UFRGS.
Coordenadora do Ambulatório de Nutrição em Gastrenterologia e Hepatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Assessora do Serviço de Nutrição e Dietética do HCPA.
Doutora em Endocrinologia e Mestre em Ciências em Gastrenterologia pela UFRGS.
Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto – 2a edição
Copyright © 2025 Editora Rubio Ltda.
ISBN 978-65-88340-81-3
Todos os direitos reservados. É expressamente proibida a reprodução desta obra, no todo ou em parte, sem autorização por escrito da Editora.
Produção
Equipe Rubio
Capa
Bruno Sales
Imagens de Capa ©iStock.com/PeterHermesFurian/Prostock-Studio/baibaz/Zulkarnieiev Zulkarnieiev/eranicle
Editoração Eletrônica IO Design
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ O45d
Silva, Flávia Moraes.
Dietoterapia nas doenças gastrintestinais do adulto / Flávia Moraes Silva, Valesca Dall'Alba. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Rubio, 2025.
328p.; 24cm.
Inclui Bibliografia e índice
ISBN 978-65-88340-81-3
1. Dietoterapia. 2. Nutrição. 3. Sistema gastrintestinal – Doenças. I. Silva, Flávia Moraes. II. Dall’Alba, Valesca. III. Título.
CDD: 615.854 16-33825
Editora Rubio Ltda.
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Aline Marcadenti de Oliveira
Graduada em Nutrição pela Universidade do Vale do Rio dos Sinos (UniSinos).
Doutora em Ciências Cardiovasculares pelo Programa de Pós-graduação em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre em Ciências Médicas: Cardiologia pela UFRGS. Especialização em Gestão em Nutrição Clínica pela Universidade Iguaçu (Uniguaçu).
Master in Business Administration (MBA) em Auditoria e Saúde pelo Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS).
Especialista em Nutrição Clínica, por Meritocracia pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran) e em Principles and Practice of Clinical Research (PPCR), como course alumnus (Harvard T.H. Chan School of Public Health).
Estágio de Pós-doutorado em Bioquímica Nutricional na Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (FSP-USP).
Pesquisadora do Instituto de Pesquisa (IP) do Hospital do Coração (HCor).
Professora Permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia do Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia (IC/FUC) e do Programa de Pós-graduação em Epidemiologia da FSP-USP.
Amanda Coelho Zilio
Graduada em Medicina pela Universidade do Extremo Sul Catarinense (Unesc).
Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Geral de Caxias do Sul e em Gastrenterologia na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Pós-graduanda em Doenças Funcionais e Manometria do Aparelho Digestivo no Hospital Israelita Albert Einstein, SP.
Andressa Oliveira Kampmann
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre- UFCSPA. Mestre em Hepatologia pela UFCSPA. Nutricionista na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Antônio de Barros Lopes
Graduação em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre e Doutor em Gastrenterologia pelo Programa de Pós-graduação em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Residência Médica em Clínica Médica e Gastrenterologia no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Professor do Departamento de Medicina Interna da UFRGS.
Professor do Serviço de Gastrenterologia do HCPA e do Programa de Pós-graduação em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Bárbara Chaves Santos
Graduada em Nutrição pela Universidade de Itaúna (UIT), MG.
Mestre e Doutoranda em Ciência de Alimentos pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), com Período Sanduíche na University of Alberta, Canadá.
Bianca Alves Mendes
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Mestranda em Alimentação, Nutrição e Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Pós-graduada em Nutrição Clínica e Funcional pela Faculdade de Empreendedorismo e Ciências Humanas. Atuou no Programa Institucional de Cursos de Capacitação e Aperfeiçoamento Profissional (Piccap) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), como Nutricionista Cursista, na Unidade de Internação Geral de Adulto.
Bruna Cherubini Alves
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre e Doutora pelo Programa de Pós-graduação: Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS Pesquisadora no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Integrante do Monash FODMAP Dietitians Directory.
Bruna Espíndola de Araújo
Graduada em Nutrição pela Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Mestre em Ciências da Nutrição pela UFCSPA.
Nutricionista Clínica Assistencial da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Camila Ferri Burgel
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Mestre em Ciências da Nutrição pela UFCSPA.
Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pelo Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde (IPGS).
Doutoranda em Ciências da Saúde pela UFCSPA.
Membro Pesquisadora do Grupo de Pesquisa Nutrição Clínica Baseada em Evidência, vinculado à UFCSPA.
Camila Saueressig
Graduada em Nutrição pela Universidade do Vale do Itajaí (Univali).
Especialização em Nutrição Clínica e Doenças Crônicas pelo Instituto de Educação e Pesquisa (IEP) do Hospital Moinhos de Vento (HMV).
Especialização em Saúde Mental pelo Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Mestre e Doutora pelo Programa de Pós-graduação em Gastrenterologia e Hepatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Carlos Otavio Corso
Graduado em Medicina pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (UFCSPA).
Mestre em Neurociências pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutor e Pós-doutor em Medicina pela Ludwig-Maximilians Universität, Munique.
Professor Associado do Departamento de Cirurgia e do Programa de Pós-graduação em Ciências Cirúrgicas da UFRGS.
Carolina Bortolin Beskow
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Pós-graduada em Fitoterapia Funcional pela Faculdade Valéria Paschoal (VP).
Mestre pelo Programa Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutoranda pelo Programa Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Claudia Pinto Marques Souza de Oliveira
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual do Pará (Uepa).
Professora Associada do Departamento de Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP).
Doutorado em Gastrenterologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Pós-doutorado em Hepatologia pela FMUSP.
Livre-docência em Gastrenterologia pela FMUSP.
Cristiane Matté
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre e Doutora em Ciências Biológicas (Bioquímica) pela UFRGS.
Professora Associada no Departamento de Bioquímica do Instituto de Ciências Básicas da Saúde da UFRGS.
Daieni Fernandes
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário
Metodista IPA.
Especialização em Gerontologia Clínica e Saúde do Idoso pelo Instituto de Administração Hospitalar e Ciências da Saúde (IAHCS), RS.
Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (Braspen/SBNPE) e em Nutrição Pediátrica pela Boston University School of Medicine (BUSM).
Mestre em Ciências da Gastrenterologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutoranda pelo Programa Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Daniella Miranda da Silva
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Pós-graduada em Oncologia e Hematologia pela Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição, RS.
Mestre em Medicina (Hepatologia) pela UFCSPA.
Pós-graduada em Nutrição Esportiva Funcional pela Faculdade Valéria Paschoal (VP).
Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Danielle Silla Jobim Milanez
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário Metodista.
Especialista em Nutrição em Doenças Crônicas e Aterosclerose e Nutrição em Terapia Intensiva e Paciente Crítico pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento.
Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre-UFCSPA. Nutricionista assistencial na Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Dvora Joveleviths
Graduada em Medicina pela Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Mestrado em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutora em Hepatologia pela UFCSPA.
Doutora em Patologia pela UFCSPA.
Professora do Curso de Medicina da UFRGS.
Coordenadora do Programa de Pós-graduação em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Coordenadora da Residência Médica em Medicina do Trabalho do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Coordenadora do Ambulatório Pós-Covid e do Ambulatório de Hepatotoxicidade Ocupacional do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Elisa Loch Razzera
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Especialista em Cardiologia pelo Instituto de Cardiologia do Rio Grande de Sul – Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC).
Mestre em Ciências da Nutrição pela UFCSPA. Doutoranda em Ciências da Saúde pela UFCSPA.
Nutricionista Supervisora e Responsável Técnica do Setor de Nutrição e Dietética do IC-FUC.
Coordenadora do Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde: Cardiologia/Nutrição e
Coordenadora da Comissão de Residência Multiprofissional em Saúde (Coremu) do IC-FUC.
Érica Salvador Fochezatto
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Estela Iraci Rabito
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Mestre e Doutora em Medicina (Clínica Médica) pela Universidade de São Paulo (USP).
Professora do curso de Nutrição e do Programa de Pósgraduação em Alimentação e Nutrição da UFPR e do Programa de Residência Multiprofissional em Atenção Hospitalar do Hospital de Clínicas da UFPR.
Fernando Gomes Romeiro
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (Unesp).
Residência em Clínica Médica e em Gastrenterologia pela Unesp.
Doutor pelo Programa de Fisiopatologia em Clínica Médica da Unesp.
Título de Especialista em Gastrenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH).
Professor Associado da Disciplina de Gastrenterologia do Departamento de Clínica Médica na Faculdade de Medicina da Unesp.
Preceptor da Residência Médica em Gastrenterologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB)/Unesp. Professor do Curso de Pós-graduação do Programa de Fisiopatologia em Clínica Médica da FMB/Unesp.
Mestre Profissionalizante em Pesquisa Clínica da Unesp. Livre-docência em Clínica Médica da Unesp.
Gustavo Gonzales Real
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande (FURG).
Especialização, por meio de Residência Médica, em Medicina Interna, Gastrenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Mestre pelo Programa de Saúde e Comportamento na Universidade Católica de Pelotas (UCPel).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed) e do Grupo de Estudos da Doença Inflamatória Intestinal do Brasil (Gediib).
Médico Gastrenterologista do Hospital-Escola da Universidade Federal de Pelotas (UFPel).
Jader Gus
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Residência em Cirurgia Geral no Hospital Beneficência Portuguesa de Porto Alegre.
Residência em Cirurgia do Trauma no Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.
Mestre em Diagnóstico Genético e Molecular pela Universidade Luterana do Brasil (Ulbra).
Especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC).
Jenifer Faria Krüger
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Nutricionista Clínica no Complexo Hospital de Clínicas da UFPR.
Jerônimo de Conto Oliveira
Médico Gastrenterologista e Especialista em Endoscopia
Digestiva Formado pela Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS) e pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Doutor em Gastrenterologia e Hepatologia pela UFRGS.
Título de Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed)/ Associação Médica Brasileira (AMB).
Médico contratado do Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Membro do Corpo Clínico dos Hospitais Moinhos de Vento (HMV) e Ernesto Dornelles, RS.
Jéssica Pinto Polet
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Especialista em Saúde da Família e Comunidade pelo Grupo Hospitalar Conceição, RS.
Mestre em Ciências Médicas: Endocrinologia – Área de Concentração: Nutrição e Metabolismo pela UFRGS.
Nutricionista do Centro de Tratamento da Obesidade da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre.
Joana Hoch Glasenapp
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Pós-graduada em Nutrição Hospitalar e Clínica, com Ênfase em Oncologia, pelo Hospital Moinhos de Vento (HMV), RS.
Pós-graduanda em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral Ensino a Distância [EAD] pelo Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde (IPGS).
Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde da UFRGS.
Nutricionista no Hospital Santa Casa de Caridade de Uruguaiana, RS.
João Wilney Franco Filho
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS.
Coordenador Clínico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Médico Intensivista do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre.
Médico Intensivista do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) de Porto Alegre.
Professor da Universidade do Vale do Taquari (Univates), Lajeado, RS.
Juliana Peçanha Antonio
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Especialista em Nutrição Clínica pela Associação Brasileira de Nutrição (Asbran).
Mestre e Doutora em Endocrinologia e Metabolismo pela UFRGS.
Nutricionista Clínica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Preceptora do Programa Adulto Crítico, da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RIMS/HCPA).
Kelly Pozzer Zucatti
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Nutricionista Estatuária na Rede Pública Municipal de Caxias do Sul, RS.
Especialista em Cardiologia pelo Programa de Residência Multiprofissional do Instituto de Cardiologia do Rio Grande de Sul – Fundação Universitária de Cardiologia (IC-FUC).
Mestre em Ciências Médicas: Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutoranda em Ciências da Saúde na UFCSPA.
Lannay Ferreira da Silva
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).
Especialista em Atenção Hospitalar Cardiovascular pela Residência Multiprofissional do Complexo Hospital de Clínicas da UFPR.
Especialista em Nutrição Clínica e Fitoterapia pela Faculdade Laboro.
Nutricionista Clínica no Complexo Hospital de Clínicas da UFPR.
Laura Randon Chapochnicoff
Acadêmica do curso de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Monitora da Disciplina de Fisiologia Humana II-Medicina da PUC-RS.
Léder Leal Xavier
Licenciado em Biologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre em Fisiologia e Doutor em Bioquímica pela UFRGS.
Professor Adjunto da Escola de Ciências da Saúde e da Vida da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Lisiê Valéria Paz
Graduada em Biologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Mestre em Biologia Celular e Molecular pela PUC-RS. Doutoranda em Biologia Celular e Molecular pela PUC-RS.
Lívia Garcia Ferreira
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG.
Doutora em Ciências Aplicadas à Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Professora Adjunta do Departamento de Nutrição pela Universidade Federal de Lavras (UFLA), MG.
Luana Berwig
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS.
Mestre e Doutora em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM, na Linha de Pesquisa em Aspectos Clínicos e Funcionais em Voz e Motricidade Orofacial.
Mestre em Ciências da Saúde pela UFSM, com Ênfase em Disfagia Neonatal.
Especialista com Residência em Gestão e Atenção Hospitalar no Sistema Público de Saúde, com Ênfase em Mãe-Bebê.
Contratada da Área de Disfagia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, com Atuação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de Adulto.
Preceptora do Programa Adulto Crítico da Residência
Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RIMS/HCPA).
Lucilene Rezende Anastácio
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Mestre em Ciência de Alimentos pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Doutora em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, Área de Concentração em Ciências Aplicadas ao Aparelho Digestivo, pela Faculdade de Medicina da UFMG.
Professora Adjunta do Departamento de Alimentos da Faculdade de Farmácia (FAFAR) da UFMG.
Docente Permanente do Programa de Pós-graduação em Ciência de Alimentos da FAFAR/UFMG.
Luísa Martins Trindade
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Doutora e Mestra em Ciência de Alimentos – Nutrição, Homeostase e Saúde pela UFMG.
Professora do Curso de Pós-graduação em Nutrição
Clínica Hospitalar da Faculdade Santa Casa de Belo Horizonte.
Maria Eduarda Freitas Viana
Nutricionista Graduada pela Faculdade Pitágoras.
Especialização em Nutrição Renal pelo Instituto Nacional de Ensino Superior (Inades).
MBA em Gestão da Qualidade pela Universidade Norte do Paraná (Unopar).
Mestranda no Programa de Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Nutricionista na Clínica de Nefrologia Nefrostar de Belo Horizonte, MG.
Maria Emília Andrade Rabelo
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV), MG.
Mestre e Doutora em Ciências de Alimentos pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Pós-doutorado em Ciências de Alimentos e em Ciências Farmacêuticas pela UFMG.
Marina Carvalho Berbigier
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Especialista em Paciente Crítico, por meio da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RIMS/HCPA).
Mestre em Ensino em Saúde, com Ênfase em Currículo, Formação, Docência e Ensino em Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Marina Siebert
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Ciências Biológicas: Bioquímica pela UFRGS.
Doutora pelo Programa de Pós-graduação em Biologia Celular e Molecular pela UFRGS.
Estágio de pós-doutorado em Psiquiatria e Medicina Legal pela UFRGS.
Farmacêutica na Unidade de Pesquisa Laboratorial (UPL) do Centro de Pesquisa Experimental (CPE) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Docente no Programa de Pós-graduação em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Mário Reis Álvares-da-Silva
Graduado em Medicina pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (UFCSPA).
Residência Médica em Gastrenterologia pela UFCSPA. Doutor em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da UFRGS.
Livre-docente em Gastrenterologia pela Universidade Federal de São Paulo (USP).
Matheus Michalczuk
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Residência Médica em Medicina Interna pelo Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), de Porto Alegre, e em Gastrenterologia pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Especialista em Endoscopia Digestiva pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Mestre e Doutor em Gastrenterologia e Hepatologia no Programa de Pós-graduação de Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela UFRGS.
Médico Contratado do Serviço de Gastrenterologia do HCPA.
Médico do Corpo Clínico do Hospital Moinhos de Vento (HMV) e do Hospital Mãe de Deus, RS.
Michelle Hoff de Assis
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Nutricionista Responsável Técnica pela Alimentação Escolar do Município de Barra do Ribeiro, RS.
Pâmela Silva Vitória Salerno
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS.
Mestre em Nutrição e Alimentos pela UFPel.
Doutora em Saúde e Comportamento pela Universidade Católica de Pelotas (UCPel), RS.
Estágio de pós-doutorado em Educação Física pela UFPel.
Patrícia Sauer
Graduada em Nutrição pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Especialista em Nutrição Clínica, com Ênfase em Doenças Cardiovasculares, Diabetes e Obesidade, pelo Instituto de Cardiologia (IC-FUC) e Saúde Mental pela Residência Integrada Multiprofissional em Saúde/ Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RIMS/HCPA).
Mestre pelo Programa de Pós-graduação em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Nutricionista Clínica no HCPA.
Rafael da Veiga Chaves Picon
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutor em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares pela UFRGS, por meio do Programa de Bolsa Especial para Doutorado em Pesquisa Médica (PBE-DPM ou Programa MD-PhD).
Residência Médica em Medicina Interna no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) e em Gastrenterologia no Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC), do Grupo Hospitalar Conceição (GHC).
Endoscopista certificado pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (Sobed).
Professor Adjunto de Gastrenterologia, do Departamento de Medicina Interna, da Faculdade de Medicina da UFRGS.
Supervisor do Programa de Residência Médica em Gastrenterologia do HCPA.
Professor do Ambulatório de Doença Inflamatória Intestinal do HCPA.
Raquel Boff da Costa
Graduada em Farmácia pela Universidade Luterana do Brasil (Ulbra).
Mestre em Gastrenterologia e Hepatologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Doutoranda pelo Programa de Pós-graduação em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas
Graduada em Ciências Biológicas e Experimentais pelo Instituto Presbiteriano Mackenzie.
Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Doutora em Ciências do Aparelho Digestivo pela FMUSP. Responsável Substituta pelo Laboratório de Nutrição e Cirurgia Metabólica do Aparelho Digestivo da FMUSP.
Régis Gemerasca Mestriner
Graduado em Fisioterapia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS).
Mestre e Doutor em Fisiologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professor Adjunto da Escola de Ciências da Saúde e da Vida da PUC-RS.
Renata Rezende de Menezes
Graduação em Farmácia pela Universidade Federal de Ouro Preto (Ufop), MG.
Habilitação em Farmácia Industrial pela Ufop. Especialização em Controle e Garantia da Qualidade de Produtos Farmacêuticos pelo Centro Universitário Newton Paiva (CNP), MG.
Mestranda do Programa de Pós-graduação em Infectologia e Medicina Tropical, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Preceptora da Residência Multiprofissional em Farmácia no Hospital das Clínicas de Belo Horizonte.
Rodrigo Costa Gonçalves
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Goiás (UFG).
Residências em Clínica Médica e Nefrologia, ambas pela UFG.
Título de Especialista em Nefrologia, Terapia Intensiva, Nutrologia e Nutrição Parenteral e Enteral pela Associação Médica Brasileira (AMB).
Membro do Board Consultivo do Curso de Terapia Nutricional em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) da AMB.
Pós-graduação em Gestão em Saúde pelo Hospital Israelita Albert Einstein.
Rosângela Passos de Jesus
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal da Bahia (UFBA).
Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Estágio de Pós-doutorado na Universidade de Worcester, Reino Unido.
Professora Titular da UFBA, atuando na Graduação em Nutrição e no Programa de Pós-graduação em Alimentação, Nutrição e Saúde (PPGANS).
Samanta Catherine Ferreira
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Mestre em Ciência de Alimentos pela UFMG.
Especialista em Nutrição Comportamental pelo Instituto de Pesquisas, Ensino e Gestão em Saúde (IPGS).
Doutora em Ciência de Alimentos pela UFMG.
Bolsista de Pós-doutorado no Programa de Pósgraduação em Alimentação, Nutrição e Saúde (PPGANS) da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Sílvia Dornelles
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), RS.
Especialização em Distúrbios da Comunicação Humana pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana pela UFSM.
Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Professora do Departamento de Saúde e Comunicação Humana, no curso de Fonoaudiologia da UFRGS.
Professora e Membro do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Tutora do Programa Adulto Crítico da Residência
Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RIMS/HCPA).
Simone de Vasconcelos Generoso
Graduada em Nutrição pelo Centro Universitário de Belo Horizonte (UniBH).
Doutora na área de Ciências de Alimentos pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
Especialista em Nutrição Clínica pelo Grupo de Apoio de Nutrição Enteral e Parenteral (Ganep).
Professora Associada do Curso de Nutrição da Escola de Enfermagem da UFMG.
Integrante da Rede Mineira de Pesquisa Translacional em Imunobiológicos e Imunofármacos no Câncer (Remitribic).
Líder do Grupo de Pesquisa em Nutrição Clínica e Experimental (Pence).
Tainara Aloy dos Santos
Graduada em Nutrição pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UniSul).
Aluna de Doutorado no Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas: Endocrinologia, da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre em Ciências Médicas: Endocrinologia pela UFRGS.
Taísa Ribeiro de Souza Oliveira
Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade Federal de Sergipe (UFS).
Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar com Ênfase em Neonatologia pela Modalidade Residência no Hospital Geral Roberto Santos (HGRS), Salvador. Pós-graduada em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) pelo Instituto de Educação e Pesquisa em Saúde e Inclusão Social (Iepsis).
Contratada da Área de Disfagia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Preceptora do Programa Adulto Crítico da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (RIMS/HCPA).
Thais Ortiz Hammes
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre e Doutora em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela UFRGS.
Nutricionista do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Themis Reverbel da Silveira
Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Residência Médica em Gastrenterologia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre (UFCSPA).
Mestrado em Ciências em Gastrenterologia e Hepatologia pela UFRGS.
Doutorado em Genética e Biologia Molecular pela UFRGS.
Professora dos Programas de Pós-graduação de Ciências em Gastrenterologia da Faculdade de Medicina da UFRGS e de Pediatria da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA).
Líder do Grupo de Pesquisa em Hepatologia e Gastrenterologia da UFRGS.
Diretora Médica do Hospital da Criança Santo Antônio, RS.
Vittoria Calvi Sampaio
Graduada em Farmácia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Especialista em Atenção Integral ao Paciente Adulto Cirúrgico pelo Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA).
Mestranda do Programa de Pós-graduação em Gastrenterologia e Hepatologia da UFRGS.
Vittoria Zambon Azevedo
Graduada em Nutrição pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
Mestre em Alimentação, Nutrição e Saúde pelo Programa de Pós-graduação da UFRGS.
Doutora em Fisiologia, Fisiopatologia e Terapêutica na Sorbonne Université (Paris, França).
A todos os colaboradores desta obra, por compartilharem seus conhecimentos e suas experiências, tanto para a atualização quanto para a criação de novos capítulos da 2a edição deste livro sobre cuidado nutricional nas diferentes doenças e condições clínicas que afetam o trato gastrintestinal. Obrigada pela dedicação e pela confiança em fazer parte desta obra.
A todos os leitores da 1a edição e aos nossos alunos, que nos incentivam diariamente na busca pela atualização constante em prol do cuidado centrado no paciente, sempre pautado nas evidências científicas. Gratidão por partilharem este propósito.
Há praticamente dez anos, movidas pela vontade de criar material qualificado, uma fonte segura e objetiva de consulta, surgiu a ideia de organizarmos um livro em que abordássemos temas relevantes sobre o manejo nutricional voltado para patologias que envolvem o trato gastrintestinal (TGI) e, assim, lançamos a primeira edição de Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto
As doenças que acometem o TGI, seu diagnóstico, tratamento farmacológico e especialmente a terapia nutricional são abordados com riqueza de detalhes e de forma totalmente atualizada nesta segunda edição. Como um bom vinho de guarda, esta nova edição está ainda melhor, mais madura, e conta com novos tópicos e colaboradores.
Em uma compilação de 29 capítulos, conta com duas organizadoras e mais de 60 renomados profissionais com expertise nos temas abordados nos capítulos de que são autores. A obra inclui aspectos relacionados
à digestão, à absorção e ao metabolismo de nutrientes, perpassando o manejo dietoterápico das principais doenças que afetam o TGI, até temas, como modulação de microbiota, permeabilidade e incretinas. Além disso, são abordados temas polêmicos, como o risco à saúde relacionado ao uso indiscriminado de suplementos, ervas e chás.
Estamos muito felizes em poder lançar esta edição totalmente renovada e atualizada. Esperamos que o leitor tenha uma leitura agradável e que este livro possa contribuir para a formação de acadêmicos, residentes, alunos de pós-graduação e profissionais formados nas diferentes áreas de saúde. Que este livro seja um porto seguro para a elucidação de dúvidas ou para quem tem vontade de conhecer um pouco mais sobre o maravilhoso mundo da Nutrição aplicada à Gastro-hepatologia.
As Organizadoras
Nos últimos anos, o entendimento acerca das doenças gastrintestinais e seu impacto na saúde e na qualidade de vida dos indivíduos avançou significativamente. Sabese que a alimentação tem influência direta na função gastrintestinal, e que abordagens dietéticas bem estruturadas podem aliviar sintomas, melhorar a saúde do intestino e promover o bem-estar geral dos pacientes. Assim, a dieta desempenha um papel crucial na prevenção e no manejo dessas condições, tornando a dietoterapia uma ferramenta poderosa na prática clínica. No entanto, a disseminação de desinformação por meio das mídias sociais torna ainda mais importante a divulgação de evidências científicas a respeito.
É com grande satisfação que recebo a honrosa missão de escrever o prefácio desta 2a edição da obra Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto, organizada pelas estimadas colegas Flávia Moraes Silva e Valesca Dall’Alba. Nesta edição, houve uma atualização do conteúdo apresentado na 1a edição, além da inclusão de tópicos atuais e polêmicos, como alterações gastrintestinais em pacientes em condição crítica, modulação da microbiota intestinal e liberação de incretinas por meio da dieta, entre outros, todos apresentados com base na evidência atual.
Os capítulos foram organizados de modo a consolidar informações atualizadas e práticas sobre o uso da nutrição como intervenção terapêutica, abrangendo desde a epidemiologia das diversas doenças gastrintestinais que afetam os adultos até estratégias dietéticas específicas baseadas em evidências e diretrizes atualizadas. Também é analisada a relevância da individualização na abordagem nutricional. A apresentação
dos principais tópicos em quadros resumidos facilita a consulta diária por profissionais e estudantes. Além disso, houve a inclusão de casos clínicos comentados, o que proporciona a oportunidade de aplicação dos conhecimentos adquiridos e esclarecimento de dúvidas que possam surgir na prática clínica.
Esta obra destina-se aos profissionais de saúde, incluindo nutricionistas, médicos, enfermeiros e estudantes, que buscam aprimorar suas práticas e conhecimentos na área de dietoterapia nas doenças gastrintestinais. Ademais, este livro representa um recurso valioso para qualquer pessoa interessada em entender melhor como a nutrição pode ter impacto na saúde gastrintestinal.
Com certeza, esta obra inspirará uma reflexão mais profunda sobre a importância da nutrição na saúde gastrintestinal, além de incentivar práticas dietéticas mais integrativas e centradas no paciente. Convido os leitores a embarcar nesta jornada de descoberta e aprendizado sobre a dietoterapia nas doenças gastrintestinais do adulto. Estou certa de que terão uma excelente leitura.
Maria Cristina Gonzalez Médica.
Doutora em Ciências pela Universidade Federal de Pelotas (UFPel), RS. Instrutora adjunta do Pennington Biomedical Research Center da Universidade da Louisiana, EUA. Professora Visitante do Programa de Pós-graduação em Nutrição e Alimentos da UFPel, RS. Coordenadora do Grupo de Estudos em Composição Corporal e Nutrição (Coconut).
Léder Leal Xavier Laura Randon Chapochnicoff Lisiê Valéria Paz Régis Gemerasca Mestriner
Joana Hoch Glasenapp Jerônimo de Conto Oliveira Antônio de Barros Lopes 8 Doenças do Estômago
de Conto Oliveira
Valesca Dall’Alba Lucilene Rezende Anastácio
Samanta Catherine Ferreira Patrícia Sauer Fernando Gomes Romeiro
Vittoria Zambon Azevedo Matheus Michalczuk
Claudia Pinto Marques Souza de Oliveira Valesca Dall’Alba 11 Transplante Hepático
Lívia Garcia Ferreira Mário Reis Álvares-da-Silva Valesca Dall’Alba
Intolerância à Lactose
Patrícia Sauer Thais Ortiz Hammes Themis Reverbel da Silveira
Doença Celíaca
Gustavo Gonzales Real Pâmela Silva Vitória Salerno
Síndrome do Intestino Irritável
Marina Carvalho Berbigier Rodrigo Costa Gonçalves
Doenças Inflamatórias Intestinais
Valesca Dall’Alba Bianca Alves Mendes Daniella Miranda da Silva
Rafael da Veiga Chaves Picon
Pancreatite Aguda e Crônica
Flávia Moraes Silva Gustavo Gonzales Real
Cirurgias Gastrintestinais
Flávia Moraes Silva Daieni Fernandes Jader Gus Carlos Otavio Corso
18 Fístulas Intestinais
João Wilney Franco Filho
19 Síndrome do Intestino Curto
Estela Iraci Rabito Jenifer Faria Krüger Lannay Ferreira da Silva
Jéssica Pinto Polet Tainara Aloy dos Santos
Diarreia
Amanda Coelho Zilio Elisa Loch Razzera
22 Constipação, Diverticulite e Hemorroidas
Bruna Espíndola de Araújo Kelly Pozzer Zucatti
23 Alterações Gastrintestinais no Paciente Crítico
Andressa Oliveira Kampmann Danielle Silla Jobim Milanez
24 Probióticos, Prebióticos, Simbióticos e Pós-bióticos nas Doenças do Trato Gastrintestinal – Síntese da Evidência Científica
Thais Ortiz Hammes Rosângela Passos de Jesus Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas
25 Como Modular a Liberação de Incretinas por meio da Dieta? –Síntese da Evidência
Aline Marcadenti de Oliveira
26 Como Modular a Microbiota Intestinal? – Síntese da Evidência
Luísa Martins Trindade Maria Emília Andrade Rabelo Simone de Vasconcelos Generoso
27 Qual a Certeza da Evidência e Como Aplicar na Prática a Restrição de FODMAP?
Marina Carvalho Berbigier
28 Particularidades da Avaliação Nutricional nos Pacientes com Doença Hepática Avançada
Bárbara Chaves Santos Camila Saueressig Lucilene Rezende Anastácio Rosângela Passos de Jesus Valesca Dall’Alba
29 Ervas, Chás e Suplementos: Fator de Risco para Hepatotoxicidade? .
Bruna Cherubini Alves Michelle Hoff de Assis Raquel Boff da Costa
Vittoria Calvi Sampaio Dvora Joveleviths
Índice .
Léder Leal Xavier Laura Randon Chapochnicoff
Lisiê Valéria Paz Régis Gemerasca Mestriner
Este capítulo visa apresentar aspectos relacionados à fisiologia do sistema digestório. Assim, aborda suas características anatômicas e histológicas que contribuem para o entendimento das funções fundamentais que o sistema digestório desempenha.
O sistema digestório desempenha funções essenciais no corpo, como o armazenamento e a digestão dos alimentos, além da absorção de aminoácidos, carboidratos, gorduras, íons, vitaminas e água. Anatomicamente, o sistema digestório é composto por uma sequência de estruturas dispostas no sentido oral-caudal, iniciando na cavidade oral, seguindo por esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso e culminando no ânus (Figura 1.1).1 Ao longo do sistema digestório, encontram-se diversas glândulas exócrinas e reservatórios – como as glândulas salivares, pâncreas e o complexo fígado-vesícula biliar –, que têm a função crucial de produzir e secretar enzimas digestivas, água, bicarbonato e bile. Esses componentes são essenciais para a digestão e a absorção eficientes dos nutrientes.1-4
No que diz respeito ao controle da passagem de conteúdo pelo sistema digestório, destacam-se os esfíncteres:
Esofágico superior.
Esofágico inferior.
Pilórico.
Ileocecal.
Anais interno e externo.
Estes esfíncteres atuam como reguladores, garantindo a progressão apropriada do bolo alimentar e prevenindo o refluxo.1-3
A movimentação no trato gastrintestinal (TGI) é categorizada em movimentos propulsivos e de mistura. Embora a maioria ocorra no sentido oral-caudal, existem exceções, como os movimentos pendulares no cólon transverso, o refluxo gastresofágico (RGE) – muitas vezes resultante de uma deficiência no esfíncter esofágico inferior (EEI) –e o vômito, que geralmente é desencadeado por irritantes na mucosa gástrica e ativa os centros eméticos no tronco encefálico através do décimo nervo craniano.1-5
Histofisiologicamente, o sistema digestório apresenta uma estrutura consistente desde o segundo terço do esôfago até o ânus, composta pelas seguintes camadas, de fora para dentro, em direção ao lúmen (Figura 1.2):
Serosa.
Musculatura longitudinal.
Plexo mioentérico (de Auerbach).
Musculatura circular.
Submucosa.
Plexo submucoso (de Meissner).
Muscular da mucosa.
Mucosa.
Ao longo do sistema digestório, encontramos diversos tipos celulares que são responsáveis pela produção de hormônios. Estes hormônios desempenham papéis vitais na regulação da atividade do sistema digestório e interagem com o funcionamento de outros sistemas fisiológicos. 1,6,7
Serosa
Plexo mioentérico
Glândula na camada submucosa
Mucosa
Glândula na camada própria
Plexo submucoso
Muscular da mucosa Mesotélio
Túnica submucosa
Túnica mucosa
Túnica muscular
Figura 1.2 Camadas do tubo digestório e componentes . O plexo mioentérico está localizado entre as camadas muscular longitudinal externa e muscular circular interna e não está indicado nesta figura Fonte: elaborada pelos autores
Inervação Parassimpática
VII par craniano (facial)
Tronco encefálico
Medula espinhal (intermédio-lateral)
Ponte Bulbo
IX par craniano (glossofaríngeo)
X par craniano (vago)
Medula espinhal (S2-S4)
Gânglios
Glândula salivar
TGI
Inervação Simpática
Gânglios paravertebrais
Medula suprarrenal (fibrasNoradrenalinanervosas)
Adrenalina (90%) Noradrenalina; dopamina (10%) (vasos sanguíneos)
Figura 1.3 Inervação do sistema nervoso autônomo no sistema digestório
TGI: trato gastrintestinal . Fonte: elaborada pelos autores .
TGI
Cristiane Matté
Neste capítulo, mostramos o trajeto metabólico dos macronutrientes desde a ingestão até a síntese de trifosfato de adenosina (ATP; do inglês, adenosine triphosphate) uma moeda energética essencial para as células. O metabolismo celular está ligado à nutrição, com os macronutrientes fornecendo elétrons para coenzimas, gerando um gradiente de prótons utilizado na síntese de ATP na mitocôndria. Enquanto isso, os micronutrientes agem como cofatores e coenzimas.
Lactose
Lactose
Oligossacarídeos
Sacarose
Triacilglicerol
O sistema digestório processa os macronutrientes da dieta, como carboidratos, lipídios e proteínas, e absorve os produtos da digestão enzimática, que ocorre na boca, no estômago e no intestino delgado (Figura 2.1). Os carboidratos constituem a principal fonte de energia celular e são fundamentais na dieta, a qual
Éster de colesterol
Lactose
Oligossacarídeos
Sacarose
Triacilglicerol
Éster de colesterol
Proteína
Boca
Proteína
Oligopeptídios
Éster de oligopeptídios colesterol
GalactoseGlicose Glicose Frutose 2-Monoacilglicerol Ácidos graxosColesterol Aminoácidos Dipeptídios Tripeptídios
Estômago
Lúmen do intestino delgado
GalactoseGlicose Frutose
GalactoseGlicose Frutose
Triacilglicerol
Triacilglicerol QuilomícronsAminoácidos Aminoácidos Dipeptídios Tripeptídios
Figura 2.1 Digestão e absorção de carboidratos, lipídios e proteínas
Fonte: elaborada pela autora
Aminoácidos
Sistema porta
Glicose
Gliocogênio
Glico-6-P Ribose-5-P
Piruvato Lactato Aminoácidos Amônia
Piruvato
Acetil-CoA
Nucleotídios
Ácidos graxos Citrato Corpos cetônicos
Citrato
GTP GDP Ciclo de Krebs Oxaloacetato Citrato
Isocitrato
Succinato Succinil CoA -cetoglutarato NADH.H+ FADH2 A Ciclo de Krebs
Acetil-CoA
Lipídios
Figura 2.3 Visão geral do metabolismo
ATP: trifosfato de adenosina; NAD+: oxidorredução nicotinamida-adenina dinucleotídio; FAD: flavina-adenina dinucleotídio; Cit c: citocromo c; ADP: adenosina-difosfato; G6P: glicose-6-fosfato; F6P: frutose-6-fosfato; F1,6BP: frutose-1,6-bisfosfato; DHAP: diidroxiacetona-fosfato; G3P: gliceraldeído-3-fosfato; Acetil-CoA = acetil-coenzima A; GTP: guanosina-trifosfato; GDP: guanosina-difosfato; FADH2: flavina-adenina dinucleotídeo reduzido
Fonte: elaborada pela autora .
formando coenzimas reduzidas energeticamente ricas: NADH.H+, NADPH.H+ e FADH2. As vias oxidativas convergem na síntese de acetil-CoA, que é oxidado na mitocôndria pelas reações do ciclo de Krebs, liberando CO2, e conservando energia em coenzimas reduzidas (reação 1). O sistema de transporte de elétrons mitocondrial reoxida NADH.H+ e FADH2, transferindo os elétrons entre os complexos até o aceptor final de elétrons do nosso metabolismo, o O2, resultando em H2O. A energia da transferência de elétrons é conservada formando um gradiente de prótons entre a matriz mitocondrial e o espaço intermembranas. O NADH. H+ é reoxidado pelo complexo I do sistema de transferência de elétrons mitocondrial, onde os elétrons são transferidos para a ubiquinona, a qual é reduzida ao ubiquinol, que transfere os elétrons para o complexo III, desse para o citocromo c, que transfere os elétrons
de forma individual ao complexo IV, o responsável pela redução do O2 em H2O. Nesse trajeto, a energia de transferência de dois elétrons é responsável pela mobilização de 10 prótons para o espaço intermembranas. Por outro lado, a reoxidação do FADH2 é realizada pelo complexo II, seguida pela transferência dos elétrons para a ubiquinona, o complexo III, o citocromo c e o complexo IV, mobilizando 6 prótons da matriz mitocondrial para o espaço intermembranas. Por fim, a fosforilação oxidativa, por meio da enzima ATP sintase, utiliza esse gradiente para a síntese de ATP, retornando 4 prótons para a síntese de uma molécula de ATP. O ATP é liberado na matriz mitocondrial, mas sua utilização se mostra predominantemente citosólica, necessitando de um sistema de transporte mitocondrial, que leva ao citosol o ATP em troca de substratos para sua síntese, o ADP e o Pi.1,2,12-14
Lucilene Rezende Anastácio Renata Rezende de Menezes
Maria Eduarda Freitas Viana
As interações fármaco × nutriente podem ser definidas como interações físicas, químicas, fisiológicas e/ou fisiopatológicas envolvendo um fármaco e o nutriente. Uma definição mais ampla do termo envolveria também a interação dos fármacos com alimentos e componentes alimentares, além dos nutrientes, e até mesmo a interação dos fármacos com a terapia nutricional enteral (TNE) e/ou parenteral (TNP), para além das interações com a via oral (VO). A maior parte das causas de interações clinicamente relevantes é multifatorial, e falhas na identificação e manejo podem ter um impacto negativo nos resultados esperados do tratamento e no estado nutricional dos pacientes.1
As interações físico-químicas, também chamadas de farmacêuticas, envolvem reações entre fármacos e alimentos ou nutrientes ou compostos bioativos antes de serem absorvidos, tornando tanto fármacos quanto nutrientes indisponíveis para a absorção. Um exemplo clássico deste tipo de interação é a formação de quelatos com cátions di- e trivalentes com os antibióticos tetraciclina e ciprofloxacino. Dessa maneira, a administração destes medicamentos por VO não pode ser próxima (sugere-se espaçamento de, pelo menos, 2h) à ingestão de suplementos à base de magnésio, ferro e cálcio ou refeições ricas em algum destes minerais, como as que contêm leite e derivados.2 A maior parte das interações que ocorrem com fármacos e nutrição enteral (NE) geralmente
também é farmacêutica. É o caso de fenitoína, hidralazina, levotiroxina e varfarina com componentes da NE e que têm como consequência a menor absorção dos fármacos e/ou obstrução de sondas nasoentéricas (SNE). 3
O termo cinética refere-se à descrição de disposição de um fármaco (farmacocinética) ou de um nutriente no corpo humano. Os processos que compreendem a farmacocinética são absorção, distribuição, metabolismo e excreção dos fármacos. Há muitas interações entre alimentos/nutrientes/componentes alimentares que interferem na cinética de fármacos e vice-versa. Alguns fármacos têm sua absorção aumentada ou diminuída na presença de alimentos (é o caso dos fármacos lipofílicos com refeições hiper- ou hipolipídicas, respectivamente) ou podem competir com nutrientes na absorção (é o caso da levodopacarbidopa4 com os aminoácidos). Alguns compostos alimentares podem prejudicar a biotransformação de fármacos de forma aguda, causando inibição enzimática por competição e reduzindo o efeito de primeira passagem e levando ao aumento considerável da dose biodisponível e ao potencial risco de toxicidade (é o que ocorre com a ingestão de grapefruit e vários medicamentos5). A suplementação de alguns nutrientes pode levar também ao aumento da biotransformação de fármacos, reduzindo seu tempo de meia-vida (é o caso da suplementação de vitamina B6 para pacientes em uso de levodopa-carbidopa6). Do mesmo modo, a utilização de determinados fármacos pode reduzir a biodisponibilidade de determinados nutrientes, inteferindo negativamente em sua digestão/absorção, em seu transporte e em sua clearance Por exemplo, inibidores da bomba de prótons (IBP), medicamentos anti-hiperglicêmicos (metformina), anticoncepcionais e anticonvulsivantes prejudicam
Tabela 5.2 Classificação das interações por nível de gravidade – Micromedex ®
Contraindicada Os itens selecionados são contraindicados para uso concomitante
Moderada
S Alto A interação pode ser perigosa e/ou necessitar de intervenção médica para reduzir ou evitar efeitos adversos graves !
A interação pode resultar em exacerbação da condição do paciente e/ou requerer alteração na terapia
M Baixo A interação pode limitar efeitos clínicos As manifestações podem envolver aumento na frequência ou gravidade dos efeitos adversos, mas geralmente não requerem alteração maior na terapia
Fonte: adaptada de Micromedex Drug Interactions, 2023 15
interação refere-se ao medicamento específico ou à sua classe farmacológica.
A ferramenta também possibilita a busca de todas as interações de um item individualmente. Nesta modalidade, é possível selecionar um único fármaco para ser visualizada todas as interações (fármaco × fármaco e fármaco × nutriente) descritas para o medicamento pesquisado.
O nível de evidência da documentação referente à interação pesquisada pode ser classificado conforme descrito a seguir:
Excelente: estudos controlados estabeleceram claramente a existência da interação.
Bom: a documentação sugere fortemente que a interação existe, mas faltam estudos bem controlados.
Fraco: a documentação é pobre, mas considerações farmacológicas ocasionam suspeita de que a interação existe ou a documentação é boa para medicamentos da mesma classe farmacológica.
Desconhecido: não são descritos estudos.
Essas ferramentas de consultas às interações, por meio de aplicativos para celular, já são amplamente utilizadas na prática clínica. Nos próximos anos, o uso de sistemas de inteligências artificiais, com base em algoritmos que detectam potenciais interações e sinalizam riscos de eventos adversos, será cada vez mais crescente e já são realidade em algumas instituições, auxiliando profissionais na tomada de decisão, como é o caso da NoHarm.ai.
Ressalta-se que, independentemente da base de dados utilizada como referência, cada interação entre fármaco e alimento/nutriente/composto alimentar deve ser avaliada diante do contexto clínico específico do paciente.
Há muitas interações fármaco × nutrientes envolvendo medicamentos empregados em morbidades do trato gastrintestinal (TGI). Certos fármacos destinados a aliviar sintomas ou tratar condições gastrintestinais podem influenciar a absorção, o metabolismo ou a excreção de nutrientes. Agentes, como os IBP, utilizados para reduzir a secreção ácida no estômago, podem reduzir a absorção de vitamina B12, cálcio, magnésio e ferro, o que pode levar a diversas implicações clínicas se empregados de forma crônica, como fraturas ósseas.14 Por outro lado, os medicamentos procinéticos, frequentemente prescritos para melhorar o trânsito intestinal, podem acelerar a passagem de alimentos pelo TGI e, consequentemente, reduzir o tempo disponível para a absorção de nutrientes. Já o uso de óleo mineral pode formar complexos com as vitaminas lipossolúveis, impedindo a absorção eficiente das vitaminas A, D, E e K. Além disso, o uso concomitante de alguns medicamentos e alimentos pode afetar a biodisponibilidade e a eficácia terapêutica do fármaco. Agentes, como os bloqueadores de cálcio, administrados como abordagem terapêutica para a acalasia visando relaxar o esfíncter esofágico inferior, em uso simultâneo com a toranja (grapefruit), pode aumentar a biodisponibilidade da medicação, elevando os riscos de efeitos adversos.
Na Tabela 5.3, estão descritos os medicamentos utilizados nos tratamentos das diversas morbidades que afetam o TGI além das interações já relatadas para estes fármacos. A busca foi realizada no período de setembro a dezembro de 2023 nas bases de dados Drug Interactions – Micromedex e PubMed.
As doenças têm grande importância clínica, pois são causa frequente de agravo à saúde, gerando alterações na qualidade de vida e grande número de consultas médicas e de nutrição. Este capítulo abordará as doenças benignas do esôfago mais frequentes, com enfoque em fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.
Definição
A definição mais utilizada de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) vem do consenso de Montreal de 2006 e baseia-se na presença de sintomas e/ou complicações gerados pelo refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago.1 Este mesmo consenso organizou os sintomas de DRGE chamando de síndrome do refluxo típico quando há pirose e regurgitação e apresentações atípicas de DRGE quando há dor torácica não cardíaca, asma, erosões dentárias, laringite de refluxo e tosse crônica.
A definição de DRGE baseada exclusivamente em sintomas tem sido questionada, pois existem doenças que podem simular a DRGE e não respondem às medidas anti-DRGE.2 Isso é especialmente importante quando tratamos de sintomas atípicos.3 Na presença de sintomas típicos, sem sintomas/sinais de alarme (emagrecimento não intencional, disfagia, odinofagia, hematêmese, melena ou anemia ferropriva), presumimos que há uma alta probabilidade de DRGE e podem ser realizados teste terapêutico com inibidores das bombas de prótons (IBP) e orientações comportamentais
sem avaliação complementar.4 No entanto, quando há sintomas apenas atípicos, sintomas refratários ao teste terapêutico com IBP ou sinais/sintomas de alarme, devem ser realizados exames complementares para o diagnóstico de DRGE.3,4 Os exames complementares mais utilizados são a endoscopia digestiva alta (EDA) e a pHmetria de 24h com ou sem impedanciometria associada. A EDA tem a capacidade de diagnosticar DRGE em um pouco menos de 50% dos pacientes com esta doença e ainda observar se há sinais da DRGE, como esofagite erosiva (graduada pela classificação de Los Angeles de A a D, com esofagites C e D sendo consideradas acentuadas) ou complicações, como estenose péptica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma de esôfago (estas duas últimas complicações são mais frequentes em indivíduos com DRGE de longa data, obesos, de idade mais avançada). Nos casos em que a EDA esteja normal, podemos considerar a complementação diagnóstica com a pHmetria de 24h. Este exame é feito com a introdução de um cateter no esôfago por via nasal que contém sensor(es) posicionado(s) no esôfago distal (um cateter com 2 sensores é utilizado para investigar sintomas respiratórios e contém um sensor no esôfago proximal) e detecta a presença de refluxo ácido no esôfago (pH <4), sendo mais sensível e específico que a EDA, porém de mais longa duração, sem sedação e mais desconfortável. Em casos selecionados, o acréscimo de impedanciometria à pHmetria no mesmo catéter (impedanciopHmetria de 24h) traz a possibilidade de leitura de refluxo fracamente ácido (pH 4 a 7) ou alcalino (pH>7), aumentando um pouco a sensibilidade do método. Este exame é menos disponível em nosso meio e tem leitura mais complexa, ficando reservado
Figura 7.1 (A a C) Radiografia contrastada de esôfago demonstrando . Junção esofagogástrica sem relaxamento e afilada com aspecto de bico de pássaro (seta) (A) Esôfago dilatado com estase do contraste formando nível hidroaéreo (seta) (B) . Esôfago “sigmoidizado” (dilatado e tortuoso) com resíduos alimentares (seta demonstrando áreas escuras compatíveis com resíduos alimentares em meio ao contraste branco) (C)
Fonte: imagens dos autores
Vittoria Zambon Azevedo Matheus Michalczuk
Claudia Pinto Marques Souza de Oliveira Valesca Dall’Alba
A doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD; do inglês, metabolic dysfunctionassociated steatotic liver disease) é uma das principais doenças hepáticas da atualidade e atinge uma elevada parcela da população. A MASLD, quando não tratada, mostra-se uma doença que pode progredir com inflamação, cirrose e hepatocarcinoma, estando, hoje, entre os principais motivos de indicação de transplante hepático. Ela tem uma relação íntima com a obesidade e a resistência à insulina e também é conhecida como a manifestação hepática da síndrome metabólica. Neste capítulo, serão abordados tópicos referentes a sua etiologia, a seu diagnóstico e a seu tratamento, com enfoque no tratamento dietético.
Em 1980, Ludwig et al.1 relataram a ocorrência de uma doença hepática com padrão similar à hepatite alcoólica em pessoas que não consumiam quantidade significativa de álcool, inclusive com potencial de evolução para cirrose. Os pacientes tinham sobrepeso ou eram obesos, e muitos apresentavam doenças relacionadas, como diabetes melito tipo 2 (DM2). Então, o termo esteato-hepatite não alcoólica foi criado para designar essa condição. Em 2007, Farrell et al.2 propuseram a definição operacional de doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD; do inglês, nonalcoholic fatty liver disease), que poderia ser diagnosticada com base em achados ultrassonográficos, após a exclusão da ingestão significativa de álcool, medicamentos com potencial esteatogênico e outras causas de doença hepática crônica. Este termo
é usado até hoje, embora novas definições tenham sido propostas.
Em 2020, Eslam et al.3 propuseram o termo doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica (MAFLD; do inglês, metabolic dysfunction-associated fatty liver disease). O diagnóstico poderia ser feito em adultos com esteatose hepática detectada por técnicas de imagem, biomarcadores sanguíneos ou histologia hepática, associados ao excesso de peso ou obesidade, ou presença de DM2, ou pelo menos 2 fatores de risco associados à síndrome metabólica.
Em junho de 2023, foi publicado um consenso sobre a nova nomenclatura para doença hepática gordurosa,4 introduzindo o termo MASLD. A nova nomenclatura e os critérios de diagnóstico são amplamente apoiados e não estigmatizantes, o que pode melhorar a conscientização da população e facilitar a identificação dos pacientes. Além disso, um estudo recente demonstrou que 99,5% dos pacientes apresentando NAFLD atendem aos critérios para a nova nomenclatura MASLD.5
A MASLD é a doença hepática crônica mais frequente no mundo, com taxas de prevalência de 32,4%,6 as quais são diretamente associadas à epidemia de obesidade. Observa-se esteatose metabólica do fígado em 65% dos indivíduos com sobrepeso e em até 90% nos casos de obesidade. Estima-se que, em indivíduos com peso normal e sem a presença de fatores de risco metabólicos, a prevalência da MASLD seja de aproximadamente 16%, aumentando para 43% a 60% em pacientes com DM2 e 91% em indivíduos obesos submetidos à cirurgia bariátrica.7
A MASLD compreende um espectro de alterações hepáticas, variando de esteatose isolada a
esteato-hepatite metabólica (MASH; do inglês, metabolic dysfunction-associated steatohepatitis), caracterizada histologicamente por inflamação, necrose e balonização hepatocelular, que apresenta risco de progressão para fibrose, cirrose, insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular (CHC).7 A detecção precoce da doença metabólica hepática é essencial para um manejo adequado para esta população. Entretanto, seu diagnóstico costuma ser tardio, o que retarda intervenções e aumenta o risco de desenvolvimento de complicações da doença.
Pacientes com MASLD comumente consomem grandes quantidades de alimentos processados com altos níveis de frutose e/ou alto teor de gordura, além de adotar um estilo de vida sedentário. No entanto, além desses fatores ambientais ou exógenos, muitos outros determinam a progressão da doença e o desenvolvimento do processo de carcinogênese associado à MASLD. Por exemplo, 42% dos pacientes com MASLD desenvolvem estágios avançados de esteato-hepatite, porém apenas 2,4% a 12,4% dos indivíduos com cirrose por MASH evoluem para
CHC.8 A presença de DM2 é um fator associado à progressão da doença. Há previsão de que a MASLD se torne a principal causa de CHC em muitos países, com aumento projetado de 137% em sua incidência entre 2015 e 2030.9 Do ponto de vista clínico, é importante entender quais pacientes apresentam maior risco de progressão e evolução com maior morbidade e mortalidade.
Realiza-se o diagnóstico de MASLD via exame de imagem com esteatose associada ao menos a 1 dos 5 clássicos fatores de risco metabólicos. Em caso de alto consumo de álcool associado, deve-se fazer o diagnóstico da doença hepática esteatótica (SLD; do inglês, steatotic liver disease) associada ao consumo de álcool (MetALD) (Figura 10.1).
A MASLD costuma ser assintomática até ocorrer a descompensação. Por esse motivo, muitas pessoas já apresentam cirrose, por vezes descompensada, no momento do diagnóstico. Portanto, convém atenção aos
Doença hepática esteatótica (esteatose hepática identificada por exame de imagem ou biópsia)
O paciente satisfaz ao menos um dos abaixo? critérios cardiometabólicos
IMC25kg/m2 ou CC>92cm (H) >86cm (M ) ≥
Glicemia de jejum alterada ≥100mg/dL ou HbA1c≥5,7 ou DM 2 ou tratamento antiglicêmico
Pressão arterial ≥130/85mmHg ou tratamento anti-hipertensivo
Triglicerídios séricos≥150mg/dL ou tratamento hiperlipidêmico
HDL sérico-c ≤40mg/dL (H)≤50mg/dL (M) ou tratamento antilipidêmico
Sim
Existem outras causas de esteatose?
Doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD) Sim Não
SLD associada ao elevado consumo de álcool (MetALD)
Não
Existem outras causas de esteatose? Sim
Doença hepática esteatótica criptogênica Não
Outras etiologias de doença hepática esteatótica (p. ex., ALD, DILI,...)
Figura 10.1 Critérios diagnósticos para a doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica IMC: índice de massa corporal; CC: circunferência da cintura; H: homem; M: mulher; DM2: diabetes melito tipo 2; HDL-c: colesterol da lipoproteína de alta densidade; HbA1c: hemoglobina glicada; DILI: injúria hepática induzida por drogas/medicamentos (do inglês, drug-induced injury); ALD: doença hepática associada ao álcool (do inglês, alcohol-associated/related liver disease)
A síndrome do intestino curto (SIC) é uma das condições da insuficiência intestinal e um grande desafio para a equipe de saúde, em especial para a nutrição. Isso porque a insuficiência intestinal é definida como “função intestinal abaixo do mínimo necessário para a absorção de macronutrientes e/ou água e eletrólitos, de modo que a suplementação endovenosa (SEV) é necessária para manter a saúde e/ou o crescimento”.1
A insuficiência intestinal pode ser classificada de acordo com suas características funcionais, fisiopatológicas e clínicas:2
Classificação funcional: tipo I, quando a condição é aguda e de curto prazo; tipo II, quando a condição é aguda e prolongada; e tipo III, quando a condição é crônica.
Classificação fisiopatológica: intestino curto, fístula intestinal, dismotilidade intestinal, obstrução mecânica e extensa, doenças da mucosa do intestino delgado.
Classificação clínica: utiliza a quantidade de energia e volume necessários de SEV para classificar.
Quando se remove uma extensa área do intestino delgado, restando menos de 200cm de intestino delgado desde o ângulo de Treitz, ocorre uma condição clínica definida como SIC. Podemos classificar a SIC de acordo com a anatomia do intestino remanescente:
Tipo 1: jejunostomia/ileostomia final.
Tipo 2: anastomose jejunocólica (o jejuno remanescente está em continuidade com parte do cólon, sendo o cólon esquerdo o mais utilizado).
Tipo 3: anastomose jejunoileal com ambas as partes ileocecal, válvula e todo o cólon em sua continuidade.
Ainda sobre a classificação da SIC, convém ponderar se o tipo de ressecção realizada manteve o cólon em sua continuidade (tipos 2 e 3) ou se o cólon não foi mantido (tipo 1). Essa diferença causa impacto sobre a absorção de água e sódio, a secreção de hormônios gastrintestinais e a produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) pelo cólon e sua microbiota (Figura 19.1).
A dependência de nutrição parenteral (NP) e SEV também está relacionada à porção de intestino remanescente. O risco de tal dependência é maior em pacientes com:3
<30cm de intestino delgado e cólon íntegro.
<60cm de jejuno e cólon parcial.
<115cm de intestino delgado e sem cólon.
Em adultos, suas principais causas são:4
Isquemia mesentérica.
Doença de Crohn.
Aderências intra-abdominais.
Complicações pós-operatórias.
Enterite por radiação.
Já em crianças as principais causas são:5
Enterocolite necrosante.
Volvo intestinal.
Malformação intestinal.
A sintomatologia está relacionada à área intestinal que foi ressecada, que, como consequência, produz a deficiência na absorção de determinados nutrientes (p. ex., ferro, magnésio, zinco) e na produção de hormônios intestinais (p. ex., peptídio semelhante ao glucagon 1 [GLP-1; do inglês, glucagon-like peptide 1], peptídio YY).6 O planejamento do cuidado em nutrição deverá considerar as características fisiológicas e anatômicas da SIC, bem como os momentos clínicos do indivíduo,
19.2 Sugestões de diagnósticos em nutrição, intervenção e monitoramento da intervenção segundo padronização do processo de cuidado e m nutrição
Tabela
Indicador de monitoramento
Prescrição de nutrição enteral (FH-2 1 . 1 3)
Fórmula/solução de nutrição enteral (FH1 3 . 1 1)
Perfil de eletrólitos e renal (1 . 2)
Perfil mineral (1 9)
Perfil vitamínico (1 13)
Ingestão total de energia (FH-1 1 . 1 1)
Ingestão total de proteína (FH-1 . 5 3 1)
Ingestão de mineral/elemento (1 6 2)
Sódio (FH-1 6 2 7)
Líquidos orais (FH-1 . 2 1 1)
Líquidos derivados de alimento (FH-1 2 1 2)
Ingestão de micronutriente (1 . 6)
Ingestão total de energia (FH-1 1 . 1 1)
Ingestão de macronutrientes (1 5)
Líquidos orais (FH-1 . 2 1 1)*
Líquidos derivados de alimento (FH-1 2 1 2)*
Líquidos orais (FH-1 . 2 1 1)
Líquidos derivados de alimento (FH-1 2 1 2)
Ingestão total de fibra (FH-1 5 6 1)
Ingestão de fibra solúvel (FH-1 5 6 2)
Ingestão de fibra insolúvel (FH-1 5 6 3)
Ingestão total de fibra (FH-1 5 6 1)
Ingestão de fibra solúvel (FH-1 5 6 2)
Ingestão de fibra insolúvel (FH-1 5 6 3) (
Intervenção
Mudança na composição da nutrição enteral (ND-2 . 1 1)
Mudança na concentração da nutrição enteral (ND-2 . 1 2)
Mudança na taxa de infusão da nutrição enteral (ND-2 1 . 3)
Mudança no volume da nutrição enteral (ND-2 1 4)
Terapia com suplemento de multivitaminas/ minerais (ND-3 2 1)
Dieta com aumento de vitamina B 12 (ND-1 2 . 10 11 1)
Dieta com aumento de sódio (ND-1 2 . 11 7 1)
Bebida comercial (ND-3 . 1 1)
Dieta com aumento de energia (ND-1 2 2 . 1)
Dieta com aumento de proteína (ND-1 2 . 3 2)
Dieta com aumento de sódio (ND-1 2 . 11 7 1)
Proteína de soja (ND-3 . 3 3)
Dieta com aumento de proteína (ND-1 2 . 3 2)
Dieta restrita em líquido (ND-1 2 . 8 2)
Dieta com aumento de cálcio (ND-1 2 11 1 1*)
Dieta com redução de gordura (ND-1 2 5 . 2*)
Dieta com aumento de líquido (ND-1 2 8 1*)
Dieta com aumento de líquido (ND-1 2 8 1 e ND-1 . 2 7)*
Dieta com aumento de fibra solúvel (ND-1 2 7 3 . 1)
Psyllium (ND-3 3 4)
Dieta com redução de fibra (ND-1 . 2 7 2)
Diagnóstico
Composição de nutrição enteral em desacordo com as necessidades (NI-2 5)
Valores laboratoriais relacionados à nutrição alterados (especificar)*: p . ex , sódio, B 12 (NC-2 . 2)
Gasto energético aumentado (NI-1 1)
Necessidades de nutriente aumentadas (especificar)*: p . ex , proteínas, sódio
(NI-5 1)
Desequilíbrio de nutrientes (NI-5 4)
Ingestão de líquido subótima
(NI-3 1)
Ingestão de fibra subótima
(NI-5 8 5)
Ingestão de fibra excessiva
(NI-5 8 6)
Fase da SIC
Fase pré-operatória, fase instável
Fase pós-operatória
inicial/instável e tardia/ estável
Fase pós-operatória tardia/estável
Bárbara Chaves Santos Camila Saueressig
Lucilene Rezende Anastácio Rosângela Passos de Jesus Valesca Dall’Alba
A avaliação nutricional de pacientes com doença hepática avançada é desafiadora quando há retenção hídrica. Grande parte das ferramentas de triagem e de avaliação nutricional necessita de medidas objetivas como peso corporal; no caso de pacientes com ascite e/ou edema, esta variável precisa ser interpretada com muita cautela. Ainda que o peso corporal “encharcado” aferido de pacientes com cirrose descompensada possa ser corrigido por meio de descontos relativos,1 a utilização desta variável, tanto para o diagnóstico do estado nutricional quanto para o acompanhamento, apresenta acurácia limitada.
As Sociedades de Nutrição Clínica reconhecem a ausência de uma ferramenta considerada padrão-ouro para o diagnóstico do estado nutricional de maneira geral.2 Embora haja um movimento para uniformizar o diagnóstico do estado nutricional, a utilização de parâmetros isolados, na maioria das vezes, sempre será insuficiente para o diagnóstico global do estado nutricional. Dessa maneira, a avaliação nutricional de pacientes com cirrose, especialmente descompensada, deve incluir avaliação clínica, dietética e funcional, além da antropometria/composição corporal. Neste capítulo, abordaremos as particularidades que envolvem a avaliação do estado nutricional de pacientes com cirrose.
Diferentes conceitos são utilizados na literatura sobre as alterações no estado e na composição corporal,3,4 o que também se observa nos estudos com pacientes
com cirrose.5 Desnutrição, sarcopenia, caquexia, obesidade sarcopênica e fragilidade física (Tabela 28.1) são termos amplamente utilizados e apresentam definições distintas. Entretanto, destaca-se que essas definições devem ser compreendidas como condições que ocorrem simultânea ou sequencialmente em alguns pacientes.4,5
De acordo com a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (Aspen), a identificação de risco nutricional é um processo que visa reconhecer indivíduos suscetíveis à desnutrição, com o objetivo de determinar se uma avaliação nutricional mais detalhada se mostra necessária.6 As ferramentas de triagem devem ser de fácil uso, rápidas, econômicas, padronizadas e validadas, possibilitando sua aplicação por profissionais de saúde não especializados ou mesmo pelos próprios pacientes. Além disso, essas ferramentas devem fazer parte de um protocolo clínico bem definido, resultando em um plano de ação em caso de identificação de risco de desnutrição positivo.7
Considerando as especificidades e as alterações de composição corporal que pacientes com doença hepática avançada apresentam, desenvolveram-se ferramentas específicas para a identificação de risco nutricional nesta população. Em 2012, foi desenvolvida a Royal Free Hospital – Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT), destinada à avaliação do risco nutricional em pacientes com cirrose. Essa ferramenta é de rápida aplicação, levando menos de 3min para ser concluído, e pode ser usada por profissionais não
Royal Free Hospital - Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT)
3 passos para detectar o risco nutricional em paciente com doença hepática
PASSO 1
PASSO 2
O paciente apresenta hepatite alcoólica aguda ou está em uso de nutrição enteral?
Não (0 ponto)
O paciente apresenta sobrecarga hídrica? ou seja, edema periférico/ascite
Não (0 ponto)
IMC (kg/m) 2 00
Perda de peso não intencional nos últimos 3 a 6 meses:
>5% 5% a 10% >10% Pontos =0 =1 =2
Se o paciente está gravemente doente ereduziu drasticamentea ingestão alimentar ou se prevê não conseguir alimentar-se durante >5 dias
2 pontos
PASSO
3
A sobrecarga hídrica(edema periférico/ascite)interfere na capacidade do pacientedesealimentar?
Não
Ocasionalmente
Sim Pontos =0 =1 =2
O paciente estáingerindo ametade ou menos da metade da dietaoferecida nos últimos5 dias?
Não Sim Pontos =0 =2
O paciente perdeu peso nos últimos 3 a 6 meses?
Não
Difícildeavaliar,poiso paciente está usando diuréticos Sim Pontos =0 =1 =2
Some todos os ponos para obter o risco geral de desnutrição
De acordo com a sua pontuação, verifique as
Pontuação 0
Baixo risco
Cuidados clínicos de rotina
Repita a triagem semanalmente
Diretrizes de Conduta
Pontuação 1
Moderado risco
Cuidados clínicos de rotina
Monitore a ingestão alimentar
Estimule a alimentação e ofereça lanches
Repita a triagem semanalmente
Pontuação 2 a 7
Alto risco
Realize a avaliação nutricional detalhada
Monitore a ingestão alimentar
Institua medidas de suporte nutricional a fim de recuperar o estado nutricional
Monitore cuidadosamente pelo menos 2 vezes por semana
Figura 28.1 Versão em português da ferramenta Royal Free Hospital – Nutritional Prioritizing Tool (RFH-NPT)
Fonte: adaptada de Glasenapp et al , 2023 15
AAbreviação de jejum, 194
Acalasia, 80, 82, 84, 190
- conduta dietoterápica, 84
- epidemiologia, 82
- fisiopatologia, 82 - tratamento, 82
Acetil-CoA, 24
Ácido(s)
- biliares, 12
- graxos, 18, 24, 123
- - de cadeia curta, 18, 32
- - poli-insaturados, 123
Agente
- precipitante, 54
- alvo, 54
Agente-alvo, 54
Agonista(s)
- do receptor 5HT4, 160
- gamaopioide, 159
Álcool, 32
Alergia à proteína do leite, 136
Alimentação por via - enteral, 130
- oral, 129
- parenteral, 130
Alimentos funcionais e síndrome do intestino irritável, 159
Aloe vera, 298
Alterações gastrintestinais no paciente crítico, 237
Amilopectina ramificada, 18
Amilose linear, 18
Aminoácidos, 24, 106
- de cadeia ramificada, 106
Anabolizantes, 298
Antibióticos, 32, 160
Antidepressivos, 159
Antiespasmódicos, 159
Antigliadina deaminada (anti-DGP)
IgA e IgG, 147, 148
Anti-inflamatórios, 32
Antitransglutaminase tecidual (TG2) e endomísio, 148
Área sob a curva tempo-concentração (AUC), 54
Ascite, 107
Avaliação
- antropométrica, 287
- bioquímica, 167
- clínica e instrumental da deglutição, 71
- de composição corporal, 167
- do consumo alimentar, 168, 290
- do peso corporal, 287
- funcional, 290
- nutricional
- - da doença hepática descompensada, 285
- - do paciente com doenças inflamatórias intestinais, 167
- - nos pacientes com doença hepática avançada, 283
Banda gástrica ajustável, 219
Beta-hidroxibetametilbutirato, 105
Biodisponibilidade, 54
Biomarcadores para avaliação da permeabilidade intestinal, 33
Biópsias endoscópicas, 148
Biossíntese de incretinas, 255
Biotina, 20
Butirato, 32
Bypass gástrico, 219
C
Café, 122
Cálculo da nutrição enteral e parenteral, 46
Câncer
- de pâncreas, 192
- gástrico, 191
Caquexia, 284
Carboidratos, 17, 22, 258
Carga de carboidratos, 128
Carnes vermelhas e processadas, 122
Carnitina, 106
Cavidade oral, 5, 7
Chá verde (Camellia sinensis), 297
Cinética, 53
Cirrose descompensada, 103
Cirurgia(s)
- abdominais, 249
- bariátrica, 217
- - acompanhamento da perda de peso e reganho de peso, 222
- - complicações no pós-operatório relacionadas à nutrição, 221
- - indicações, 218
- - recomendações nutricionais, 218
- - tratamento da obesidade, 217
- de urgência, 189
- eletivas, 189
- gastrintestinais, 189
Citocromo P450 (CYP), 54
Classificação de Child-Pugh, 102
Cobalamina, 20
Colecistocinina (CCK), 13
Colostomia, 196, 197
Concentração
- de butirato fecal, 34
- plasmática máxima, 54
Constipação, 15, 231, 237
Controle da ingestão alimentar, 11
D
Defecação, 16
Deficiência
- congênita de lactase, 135
- de ácidos graxos essenciais, 46
- de imunoglobulina A, 148
- de lactase, 135
- - do desenvolvimento, 136
- - secundária, 135
- - tipo adulto, 135
Deglutição, 7
Derivação biliopancreática com switch duodenal, 219
Desnutrição, 166, 284
- e sarcopenia na doença hepática, 103
Diagnóstico nutricional, 291
Diarreia, 159, 238, 247
- aguda, 228
- associada à intolerância à lactose, 229
- associada aos antibióticos, 247
- decorrente do uso de laxativos, 229
- definição, 225
- diagnóstico, 226
- fisiopatologia, 226
- osmótica, 15
- recomendações nutricionais, 228
- secretora, 15
- terapia nutricional, 227
- tratamento, 227
Dieta(s)
- baixa em FODMAP, 273
- cetogênica, 121
- e modulação da microbiota intestinal, 264
- e refeições com baixo teor de carboidratos, 259
- hipocalóricas, 260
- mediterrânea, 32, 119
- no pós-operatório, 221
- ocidental, 32, 116
Dietary approach to stop hypertension, 120
Digestão e absorção
- de carboidratos, lipídios e proteínas, 17
- de vitaminas, 19
Disbiose, 27, 34
Disfagia, 71, 80
Dispepsia, 91, 276
- funcional, 276
Dissolução, 54
Distúrbios
- da deglutição, 71
- - condutas fonoaudiológicas nos, 72
- - manejo dietético, 74
- - monitoramento da ingestão alimentar, 74
- de motilidade esofágica, 190
Diverticulite, 233
Doença(s)
- celíaca, 145, 278
- - acompanhamento nutricional, 149
- - diagnóstico, 147
- - - sorológico, 147
- - fisiopatologia da, 145
- - manifestações clínicas, 146
- - terapia nutricional, 148
- - tratamento, 148
- do esôfago, 77
- do estômago, 91
- do refluxo gastresofágico, 77, 277
- - e sobrepeso, 79
- do trato gastrintestinal, 53, 245, 246
- hepática(s)
- - avançada, 283
- - compensada e descompensada, 101
- - - classificações, 102
- - - definições, 101
- - - epidemiologia, 101
- - crônicas, 249
- - descompensada, 285
- - esteatótica associada à disfunção metabólica (MASLD), 113
- - - avaliação nutricional, 116
- - - contextualização do problema, 113
- - - diagnóstico, 114
- - - epidemiologia, 113
- - - intervenções no estilo de vida e manejo dietético para, 119
- - - monitoramento, 114
- - - nova nomenclatura, 113
- - - padrões alimentares para o manejo, 119
- - - tratamento farmacológico, 115
- inflamatórias intestinais, 248, 277
- - avaliação nutricional, 167
- - definição, 165
- - diagnóstico, 165
- - e comprometimento do estado nutricional, 166
- - epidemiologia, 163
- - fatores de risco
- - - modificáveis, 163
- - - não modificáveis, 164
- - fisiopatologia, 164
- - prevalência e incidência, 163
- - terapia nutricional, 168-171
- - - na fase ativa, 169
- - - na fase de remissão, 171
- - - quando há indicação de cirurgia, 170
- - tratamento farmacológico, 165
Dor, 159
E
Edulcorantes, 259
Emulsificantes, 32
Encefalopatia hepática, 105
Endometriose, 278
Erradicação do Helicobacter pylori, 248
Ervas, 297
Escala
- de Bristol, 154, 232
- visual de ingestão alimentar, 292
Escore de disfunção gastrintestinal, 240
Esofagectomia, 191
Esofagite eosinofílica, 85
Esôfago, 5, 8
Estômago, 5, 8
Exame molecular de hipolactasia primária, 139
Excreção urinária, 33
Exercícios físicos, 159
F Faringe, 5
Farmacodinâmica, 54
Fármacos inibidores do receptor 5ht, 159
Fibras, 32, 158
Fibromialgia, 278
Fígado, 5, 11
Fisiologia do sistema digestório, 1, 16
- e prática clínica, 16
Fístulas intestinais, 201
- classificação, 201
- definição, 201
- etiologia, 201
- investigação, 201
- micronutrientes, 204
- necessidades
- - calóricas, 203
- - proteicas, 203
- prognóstico, 201
- terapia nutricional, 202
- vias de alimentação, 202
Fitoquímicos, 260
Folato, 20
Fórmulas enterais, 40, 41 - artesanais, 40 - industrializadas, 40 - moduladas, 40
Fragilidade física, 284
Frutose, 121
G
Gastrectomia vertical (sleeve), 219
Gastrite, 93
Gastroparesia, 96
Glândulas
- anexas, 5 - de Brunner, 13
- salivares, 5
Glicogênio, 18
Glicólise, 22
Gliconeogênese, 23
Glutamina, 32
H
Helicobacter pylori, 248
Hemorroidas, 234
Hepatotoxicidade, 295
Herbalife, 298
Hidratação, 214
Hipercalemia, 132
Hipercapnia, 46
Hiperglicemia, 46
Hipertrigliceridemia, 46
Hipoglicemia, 46
Hipolactasia primária do tipo adulto, 136
Hipomagnesemia, 132
Hormônios do intestino delgado, 13
Hortelã-pimenta, 159
Hydroxycut, 299
I
Ileostomia, 196, 197
Impactação alimentar, 80
Impedância bioelétrica, 289
Incretinas, 255, 256, 258
- biossíntese de, 255
- mecanismos de secreção/ liberação, 256
- modulação de, 258
- propriedades das, 256
Indicadores de qualidade em terapia nutricional, 47
Índice de massa corporal, 218
Inervação do sistema digestório, 2
Ingestão de moléculas via oral, 33
Inibição competitiva, 54
Insulina, 23
Interações fármaco 3 nutrientes, 53, 55, 56
Intervenção nutricional precoce, 129
Intestino
- delgado, 5, 12, 13
- grosso, 5, 14
Intolerância(s)
- à lactose, 135, 248
- - avaliação nutricional, 139
- - classificação, 135
- - conduta dietoterápica, 140
- - diagnóstico, 138
- - epidemiologia, 136
- - fisiopatologia, 136
- - primária, 135
- à nutrição enteral, 239
- alimentares atípicas, 278
J
Jejum
- intermitente, 121
- perioperatório, 128
L
Lactase, 136, 137
- não persistente, 136
Laxantes osmóticos, 160
Leptina, 14
Liberação de incretinas, 255
Lipase lingual, 7
Lipídios, 23, 259
Lipopolissacarídeo, 33
Lipoproteína(s)
- de baixa densidade, 24
- de muito baixa densidade, 24
Líquidos
- hipertônicos, 215
- hipotônicos, 215
- isotônicos, 215
M
Má digestão de lactose, 136
Manejo nutricional no pós-transplante
- agudo, 129
- tardio, 130
Mastigação, 6
Medicina alternativa, 159
Medidas antropométricas, 288
Meia-vida, 54
Metabolismo
- celular, 17
- de aminoácidos, 24
- de carboidratos, 22
- de lipídios, 23
- dos nutrientes, 20
Métodos
- de avaliação da permeabilidade intestinal, 33
- de imagem para avaliação da composição corporal, 288
Microbiota intestinal, 27, 263
- e uso de probióticos, 142
Micronutrientes, 260
Modulação intestinal, 264
- no contexto da dieta baixa em FODMAP, 279
Moléculas efetoras, 4
Monitoramento da terapia nutricional enteral e parenteral, 47
Mucinas, 7
Mudanças
- cinéticas, 54
- dinâmicas, 54
N
Niacina, 20
Nutrição, 39, 207
- e cirurgia
- - das doenças do esôfago, 189
- - do estômago, 191
- - do pâncreas, 192
- enteral
- - complicações da, 42
- - vias de acesso e administração da, 39
- parenteral
- - complicações da, 45
- - soluções para, 45
- - total, 43
- - vias de acesso e administração da, 44
Nutrientes
- dietéticos, 269
- especiais, 204
O
Obesidade, 104, 131, 217
- sarcopênica, 117, 118, 284
Obstipação, 160
Ômega-3, 123, 269
P
Pâncreas, 5
- exócrino, 11
Pancreatite
- aguda, 178, 180, 250
- - abordagem nutricional, 177
- - definição e epidemiologia, 175
- - diagnóstico e classificação, 176
- - fisiopatologia, 175
- - terapia nutricional na, 178, 180
- calcificante crônica, 182
- crônica, 250
- - abordagem nutricional, 183
- - definição e epidemiologia, 181
- - diagnóstico e classificação, 182
- - fisiopatologia, 181
- - terapia nutricional, 184
- inflamatória crônica, 182
- obstrutiva crônica, 182
Peptídio inibitório gástrico (GIP), 13
Peptídio semelhante ao glucagon 1 (GLP-1), 13
Perda de peso, 119
Permeabilidade
- celular, 27
- intestinal, 30, 31
- - fatores que alteram a, 31
Persistência da lactase, 136
Pioglitazona, 115
Piruvato, 22
Polifenóis, 270
Pós-bióticos, 245
Potencial(is)
- inflamatório da dieta, 123
- substâncias hepatotóxicas, 297
Prebióticos, 123, 245
Probióticos, 106, 123, 142, 158, 245
Procedimentos cirúrgicos para tratamento da obesidade, 219
Produção e secreção de ácido clorídrico, 9
Proteína(s), 18, 260
- de ligação ao lipopolissacarídeo, 33
Protocolo de restrição de fodmap, 273
Psicoterapia, 159
R
Restrição
- calórica, 121
- de FODMAP, 273
- de glúten, 158
- de gorduras, 158
- de grupos alimentares específicos, 158
Riboflavina, 20
S
Salivação, 6
Sarcopenia, 130, 166, 284
Secreção
- de fator intrínseco, 10
- de muco e bicarbonato, 10
Secretagogos intestinais, 160
Secretina, 13
Sensibilidade
- à lactose/“intolerância funcional”, 136
- ao glúten não celíaca, 150, 278
Sequestrantes de sais biliares, 159
Simbióticos, 123, 245
Síndrome
- da realimentação, 46
- do intestino curto, 205
- - avaliação
- - - e monitoramento em, 207
- - - em nutrição para, 208
- - diagnóstico em nutrição, 207
- - intervenção em nutrição, 207
- - pós-operatório
- - - inicial, 212
- - - tardio, 212
- - pré-operatório, 208
- do intestino irritável, 34, 249, 274
- - abordagem prática, 155
- - diagnóstico, 153
- - - diferencial, 153
- - tratamento medicamentoso, 159
- hepatorrenal, 108
- metabólica, 131
Sistema
- digestório considerações anatômicas e histológicas, 1
- nervoso entérico, 2
Sucção, 5
Suplementação enzimática, 141
Suplementos, 38, 269, 297
- alimentares, 269
- nutricionais orais completos, 38
T
Técnicas para análise da microbiota, 29
Tempo para alcançar a concentração plasmática máxima, 54
Terapia nutricional
- enteral, 38
- - domiciliar, 43
- na pancreatite aguda
- - grave, 180
- - leve ou moderada, 178
- nas colostomias, 197
- nas ileostomias, 197
- oral, 37
- para o paciente com pancreatite crônica, 184
- parenteral, 43
- perioperatória, 193
Teste
- da lactulose e manitol, 33
- de atividade de lactase intestinal, 139
- de hidrogênio expirado, 139
- de tolerância à lactose, 139
- “multiaçúcar”, 33
Tiamina, 20
Transplante(s)
- de microbiota fecal, 107
- hepático, 127, 128
- - indicações para, 127
- - manejo nutricional
- - - no perioperatório, 128
- - - no pós-transplante, 128
Traqueostomia, 73
Trato gastrintestinal, 1
Triacilgliceróis, 18
Triagem
- da obesidade sarcopênica, 116
- do risco nutricional, 283
Trifosfato de adenosina (ATP), 17
Tumores
- benignos do esôfago, 189
- malignos de esôfago, 190
U
Úlcera péptica, 94
V
Vesícula biliar, 5, 11
Via
- enteral, 97
- oral, 97
- parenteral, 97
Vitamina(s), 19, 269
- A, 19, 31
- B6, 20
- C, 20
- D, 19, 31
- D3, 19
- E, 19, 115
- hidrossolúveis, 20
- K, 55
- lipossolúveis, 19
X
Xerostomia, 7
Z
Zinco, 107
Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais do Adulto – 2a edição , destina-se aos profissionais de saúde, incluindo nutricionistas, médicos, enfermeiros e estudantes, que buscam aprimorar suas práticas e seus conhecimentos na área de Dietoterapia nas Doenças Gastrintestinais.
Nesta nova edição, houve uma atualização do conteúdo e a inclusão de tópicos novos e polêmicos, como alterações gastrintestinais em pacientes em condição crítica, modulação da microbiota intestinal e liberação de incretinas por meio da dieta, entre outros, todos apresentados com base na evidência atual. Os capítulos foram organizados de modo a consolidar informações atualizadas e práticas sobre o uso da Nutrição como intervenção terapêutica, abrangendo desde a epidemiologia das diversas doenças gastrintestinais que afetam os adultos até estratégias dietéticas específicas baseadas em evidências e diretrizes atualizadas.
Também é analisada a relevância da individualização na abordagem nutricional. A apresentação dos principais tópicos em quadros resumidos facilita a consulta diária por profissionais e estudantes.
Com certeza, esta obra inspirará uma reflexão mais profunda sobre a importância da Nutrição na saúde gastrintestinal, além de incentivar práticas dietéticas mais integrativas e centradas no paciente.
