Hipomineralización del esmalte (dientes tiza

HIPOMINERALIZACIÓN DEL ESMALTE

(DIENTES TIZA). CÓMO LIDIAR CON ESTA PATOLOGÍA EN LA CLÍNICA DIARIA.

Dra. Clara Serna Muñoz claraserna@live.com

Recientemente se ha publicado un recorrido histórico sobre los defectos de esmalte en los últimos 100 años. Resulta interesante ver cómo la hipomineralización incisivo molar, si bien ha estado presente desde antaño, no ha sido hasta hace dos décadas que ha obtenido una nomenclatura especifica (Hubbard et al,2021).

En los últimos años, nos hemos encontrado ante una indisciplina terminológica en cuanto a los defectos de esmalte se refiere. Pero actualmente podemos considerar cuatros grandes grupos: hipoplasias de esmalte, amelogénenis, opacidades difusas y opacidades demarcadas (estas últimas entre las que se encuentra la hipomineralización). A

Figura 1. Esquema de la evolución de los defectos de esmalte hasta llegar a la actualidad. Hubbard et al, 2021. B

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Aunque el término elegido por la Academia Europea de Odontología Pediátrica (EAPD) en 2003, “Hipomineralización Incisivo Molar” (en adelante, MIH), hace referencia únicamente a incisivos y molares permanentes, es probable que en el futuro próximo nos encontremos con una re- nomenclatura de estos defectos, ya que en la clínica diaria podemos observar que también encontramos esta patología en molares temporales, caninos temporales y en otros dientes permanentes (Lygidakis et al, 2021)

Lo que sí tenemos claro son los criterios que deben estar presentes para el diagnóstico de estos niños: 1. Presencia de opacidades demarcadas de color blanco, crema, amarillo o marrón. 2. Fracturas posteruptivas del esmalte en donde existía previamente una opacidad demarcada. 3. Presencia de restauraciones atípicas, que no siguen el patrón característico de lesiones de caries, existiendo además opacidades demarcadas en otros molares. 4. Extracciones por MIH, cuando encontramos ausencia de algún molar con presencia de opacidades o fracturas posteruptivas en otros dientes.

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Figura 2. A. Opacidades difusas. B. Fractura posteruptiva. C. Restauración atípica. La etiología sigue siendo a día de hoy un rompecabezas. Aunque se han propuesto multitud de posibles agentes causales, no podemos afirmar de forma inequívoca que exista un único agente responsable de la aparición de estos defectos de esmalte. Se ha asociado a varios factores sistémicos y genéticos y/o epigenéticos, considerándose un modelo de etiología multifactorial. Los factores peri y postnatales parecen estar más relacionados que los factores prenatales en el riesgo de aparición de MIH (Garot et al, 2022).

El manejo terapéutico del esmalte hipomineralizado es también un reto para los dentistas. Los pacientes con hipomineralización suelen cursar en muchas ocasiones con hipersensibilidad, lo que dificulta su manejo psicológico en el sillón dental. Además, se ha descrito que estos niños reciben hasta 9 veces más tratamiento que los pacientes sin hipomineralización. Por lo que estas múltiples visitas aumentan el miedo y ansiedad al dentista (Jälevik, 2022).

Esa hipersensibilidad dificulta la higiene dental, favoreciendo el acúmulo de placa y facilitando la aparición de lesiones de caries. Por lo que su tratamiento resulta imprescindible como primera línea de prevención en el MIH (Linner 2021).

Entonces, ¿qué hago cuando se presenta un paciente infantil con hipomineralización del esmalte en mi consulta?

Comenzamos con prevención primaria. Los pacientes con defectos de esmalte son categorizados como con alto riesgo de caries. Por lo tanto, el asesoramiento de la dieta y el control del biofilm son intervenciones obligatorias para poder controlar esta patología. Debe existir una reducción en el consumo de azúcar y asegurarnos de que existe un cepillado con pasta dental fluorada de al menos 1450ppm, 2-3 veces al día.

Si el paciente presenta hipersensibilidad, su tratamiento es necesario, como hemos

mencionado ya. Son varias las opciones descritas en la literatura científica que podemos poner en práctica para el manejo de la sensibilidad. El sellado de las opacidades con materiales a base de ionómeros de vidrio o resina ha resultado ser un método eficaz con una reducción drástica de la hipersensibilidad y una mejora en la calidad de vida de salud oral en estos pacientes (Bekes et al, 2022).

Además, el uso de pastas con un 8% de arginina durante al menos 6 semanas también ha dado resultados prometedores. Aunque no existe literatura específica sobre el uso del fluoruro diamino de plata en esmalte hipomineralizado, sí existe una amplia trayectoria sobre este producto en cuanto a agente desensibilizante. Su uso en MIH puede ser beneficioso, si bien hay que advertir al paciente del cambio de coloración que sufre el esmalte tras su aplicación. Recientemente, se ha propuesto la aplicación de fluoruro diamino y el sellado posterior con un ionómero de vidrio de alta viscosidad como opción terapéutica para el tratamiento de opacidades con hipersensiblidad. El uso de agentes remineralizantes como el fosfato de calcio amorfo y el fosfato tricálcico no han demostrado un efecto superior en el control de la sensibilidad comparado con el barniz de flúor, por lo que su uso ambulatorio teniendo en cuenta el coste superior a una pasta fluorada, no estaría justificado (Lygidakis et al, 2021; Bekes 2017).

Los selladores de fosas y fisuras no han demostrado ser eficaces en la prevención de fracturas posteruptivas, pero sí en la reducción de lesiones de caries. Por lo que, dado el elevado riesgo de caries de estos pacientes, estaría indicado la colocación de los mismos como prevención secundaria. En los estudios publicados, no existe diferencia entre un material de sellado u otro (ionómero vs resina) (Bekes 2022)(Schareverus et al,2021).

Pero en ocasiones, el paciente acude con fracturas posteruptivas que necesitan ser restauradas. En ese caso, podemos encontrarnos ante varios escenarios:

- Si es posible llegar a márgenes con esmalte sano, el gold standard son las restauraciones de composite. Hay estudios que sugieren que la aplicación de hipoclorito sódico durante 60 segundos tras el grabado ácido puede mejorar la adhesión. Los pasos a seguir, por tanto, serían: grabado con ácido ortofosfórico, aplicación de hipoclorito al 5% con una bolita de algodón, aplicación de adhesivo universal durante 20 segundos y restauración con composite llegando a esmalte sano. El uso de aislamiento absoluto es imprescindible en este procedimiento (Lagarde et al, 2020). - Pero no siempre es posible llegar a esmalte sano y, en ocasiones, el paciente presenta tanta sensibilidad que no podemos realizar una obturación convencional. Es en este escenario donde los ionómeros de vidrio juegan un papel fundamental. Podemos encontrarnos dos escenarios:

• Bien que el diente esté semierupcionado y ya presente una hipomineralización clara. En este caso, el recubrimiento con ionómero de vidrio puro es el tratamiento

A B

Figura 3. A. Lesión de hipomineralización con fractura posteruptiva, donde ya existía una restauración atípica. B. Reparación de la lesión con composite, bajo aislamiento absoluto.

Figura 4. A. .Paciente que presentaba hipomineralización en su dentición temporal. Observamos el molar 46 erupcionando con MIH. B. Sellado del molar con ionómero de vidrio puro de alta viscosidad.

A B

A indicado hasta que podamos procurar un tratamiento más definitivo.

• O bien, que el diente esté totalmente erupcionado. En este caso, cuando la adhesión a esmalte sano no es posible por las características de la lesión, los materiales de ionómero de vidrio reforzado con resina están obteniendo resultados prometedores en los últimos estudios. Tiene adhesión propia al diente, aunque el uso de grabado con ácido poliacrílico aumenta su adhesión (Durmus,2021).

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Figura 5. A. Molar 36 afectado por MIH. B. Restauración con Ionómero reforzado con resina. IMPRESIONES

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No obstante, pese a nuestros esfuerzos por mantener la integridad del diente, las fracturas posteruptivas pueden continuar, y los fallos en las restauraciones son frecuentes. En estos casos, el recubrimiento total del diente mediante coronas metálicas reformadas es la opción ideal para preservar el molar durante todo el crecimiento del paciente. Una vez alcanzada la edad adulta, pueden sustituirse por coronas estéticas. Las coronas han demostrado altos índices de éxito en los estudios realizados. La reducción del tejido dental para su colocación es ínfima y la oclusión queda bien establecida en una única sesión. Además, el cementado con ionómero de vidrio favorece la remineralización de la estructura remanente. El paciente puede describir cierta incomodidad en la oclusión en los primeros días, que se resuelve de manera espontánea (de Farias et al, 2022). En dentición temporal, la técnica de Hall (colocación de la corona sin ningún tallado) también ha demostrado altos índices de éxito. Esta técnica aún no tiene estudios en dentición permanente (Decklerk 2021).

Desgraciadamente, las exodoncias de los dientes con hipomineralización severa son una opción a contemplar cuando el diente no es restaurable. En estos casos, la valoración por parte del ortodoncista es fundamental. Se ha descrito que el momento ideal para realizar la extracción y esperar la mayor probabilidad de migración espontánea del 2.º molar permanente hacia el espacio del 1.º molar, tiene lugar cuando se ha iniciado la calcificación de la furca de ese 2.º molar permanente (Lygidakis, 2022).

Aunque no existe un protocolo claro para el manejo del esmalte hipomineralizado, con todas las herramientas anteriormente descritas tendremos un amplio abanico de opciones para garantizar la supervivencia de estos dientes hasta que puedan procurarse opciones de tratamiento más predecibles y definitivas cuando el paciente haya alcanzado una edad adulta.

El diagnóstico temprano, así como la intervención por parte del profesional dental tan pronto como sea posible, son fundamentales para minimizar las repercusiones de lo que coloquialmente se ha llamado “dientes tiza”.

A B

C D

Figura 6.A. Molar temporal (75) con fractura de la pared distal. B. Colocación de corona metálica con técnica de Hall. C. Molar 16 con fracturas posteruptivas y restauraciones previas. D. Corona metálica para molares permanentes, donde se ha realizado un tallado mínimo en filo de cuchillo. Bibliografía

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A B

Figura 7. A. Molar 36 con afectación pulpar e imposibilidad de restauración. B. Exodoncia del molar

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