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Nota de Redacción
El Departamento de Redacción de Argos informa a los lectores de que las “Novedades comerciales” publicadas en esta revista han sido estrictamente elaboradas con la información remitida por las propias empresas en lo referente a las características técnicas y particularidades de los distintos productos y/o promociones.
Autor: Juan Carlos Cartagena Editorial: Edra Las 105 consultas más frecuentes en la clínica veterinaria recoge las consultas más habituales. En un formato que facilita la obtención de información, su objetivo es ser una guía y un material de consulta actualizado al que el clínico pueda acudir para contrastar casos similares.
■ Para más información: Grupo Asís Tel.: 976 461 480 – Fax: 976 423 000 pedidos@grupoasis.com http://store.grupoasis.com
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En portada Cardiología
• Efectos cardiovasculares de la obesidad en perros y gatos Consideraciones anestésicas en perros con enfermedad degenerativa de la válvula mitral
Para plantear un protocolo anestésico adecuado en estos pacientes es fundamental detectar los cambios hemodinámicos que presentan, las interacciones entre los fármacos anestésicos y la medicación del paciente y los posibles efectos secundarios de algunos de ellos.
Alba Pedregosa Nieto1, José Ignacio Redondo García2 y Javier Engel Manchado3
1DVM, Veterinario Interno de rotatorio. 2DVM (Hons), PhD (Hons), MSc (Statistics), Servicio de Anestesiología. 3DVM, MSc, Acred. AVEPA (Cardio), MRCVS. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Veterinario CEU. Facultad de Veterinaria. UniversidadCEU Cardenal Herrera, CEU Universities. C/ Santiago Ramón y Cajal, s/n, 46115 Alfara del Patriarca, Valencia. España. Imágenes cedidas por los autores
Clasificación de la endocardiosis mitral según las guías ACVIM
En 2009, el American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) publicó el primer consenso sobre el diagnóstico y el tratamiento de la EDVM que vinculaba la gravedad de los cambios morfológicos y los siglos clínicos con los tratamientos apropiados en cada fase. Estas guías se actualizaron en 2019. Se han descrito 4 estadios: A. Pacientes con alto riesgo a desarrollar la enfermedad, pero sin alteraciones cardiacas (Cavalier King Charles Spaniel). B. Pacientes asintomáticos con soplo. - B1: asintomáticos con soplo sin remodelación cardiaca (sin cardiomegalia). - B2: asintomáticos con soplo y remodelación cardiaca (cardiomegalia). C. Pacientes sintomáticos (tienen o han tenido insuficiencia cardiaca congestiva). D. Pacientes sintomáticos refractarios a la terapia convencional.
La enfermedad degenerativa de la válvula mitral (EDVM) es la enfermedad cardiaca adquirida más común en perros. Presenta mayor incidencia en pacientes geriátricos de pequeño tamaño y afecta más a los machos que a las hembras. Existe una predisposición racial en los Cavalier King Charles Spaniel, que pueden padecer la enfermedad a edades tempranas.
Por lo general, los pacientes que padecen endocardiosis mitral no presentan signos clínicos a no ser que estén descompensados. En estos casos puede aparecer intolerancia al ejercicio, tos nocturna,
taquipnea y síncopes. En la exploración física se puede apreciar un soplo sistólico a nivel del ápex cardiaco en el hemitórax izquierdo y crepitaciones pulmonares (en caso de edema pulmonar).
En la clínica diaria, es común que estos pacientes requieran de sedación o anestesia para la realización de pruebas complementarias o procedimientos quirúrgicos. Un protocolo anestésico inadecuado puede descompensar o agravar la enfermedad cardiaca provocando graves complicaciones anestésicas. Por tanto, antes de plantear un protocolo anestésico, debemos conocer los cambios hemodinámicos que produce la EVDM, las interacciones de los anestésicos o sedantes con el tratamiento cardiaco, y la predisposición de algunos fármacos a producir arritmias. tiene como consecuencia un cierre incompleto de la válvula mitral, provocando que parte del volumen de eyección sistólico vuelva hacia la aurícula izquierda (AI). Esta regurgitación produce una sobrecarga de volumen de las cámaras cardiacas izquierdas que produce dilatación de la AI e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo (VI). A largo plazo disminuye la contractibilidad y el gasto cardiaco (GC) y aumenta la congestión y la presión venosa pulmonar que da lugar a edema de pulmón (figura 2).
Fisiopatología Consideraciones preanestésicas
En pacientes cardiópatas, el riesgo anestésico y la posibilidad de sufrir complicaciones aumentan considerablemente, por lo que la realización de una buena valoración preanestésica y un diagnóstico completo de la enfermedad cobran gran importancia. Los objetivos de la valoración preanestésica son: evaluar el riesgo anestésico, elegir el protocolo anestésico más adecuado y anticiparnos a las posibles complicaciones. Para ello será necesario evaluar el estado general del paciente, conocer el motivo del procedimiento y plantear la necesidad de sedación o anestesia general.
Se ha establecido una clasificación según la funcionalidad cardiaca para poder evaluar el riesgo de sufrir complicaciones anestésicas y la necesidad de una estabilización previa al procedimiento anestésico: • Clasificación I: paciente con enfermedad cardiaca, pero sin signos clínicos. Pueden ser anestesiados sin estabilización previa. • Clasificación II: enfermedad cardiaca preexistente con presencia de signos clínicos de leves a moderados en reposo o en ejercicio. Requieren estabilización con tratamiento hospitalario o ambulatorio antes del procedimiento anestésico. Si se considera de urgencias, será necesario instaurar tratamiento cardiaco lo antes posible por vía parenteral. Requiere monitorización intensa durante y tras el procedimiento. • Clasificación III: en pacientes en fallo cardiaco congestivo avanzado la anestesia general está completamente contraindicada y será necesaria la estabilización previa con el fin de mejorar la funcionalidad cardiaca y la oxigenación de los tejidos. Si es un procedimiento de urgencias, conlleva una mayor probabilidad de sufrir complicaciones anestésicas y será necesario informar al propietario del riesgo de muerte.
Regurgitación mitral
Cierre incompleto mitral 2
↑ Congestión venosa↓ Contractibilidad y GC 4
Activación mecanismos compensadores 5 3 1
Degeneración de estructuras valvulares
Dilatación AI
Edema de pulmón ICC izq
Figura 2. Infografía explicativa sobre la fisiopatología de la EDVM. GC: Gasto cardiaco; AI: Aurícula izquierda; ICC izq: Insuficiencia cardiaca congestiva izquierda.
Todos los fármacos anestésicos disminuyen el GC, alteran el tono vascular y modifican los mecanismos de regulación cardiovasculares normales. Los pacientes con EDVM presentan una disminución del GC y de la contractibilidad cardiaca. En estos casos, la anestesia debe ir dirigida principalmente a: • Reducir la resistencia vascular sistémica, lo que promoverá la salida del flujo normal de la sangre hacia la aorta. • Producir un leve aumento en la frecuencia cardiaca (FC) (<10 % de los valores preoperatorios), para reducir la fracción regurgitada y evitar una caída marcada de la presión mejorando la perfusión tisular. • Evitar la bradicardia y la hipertensión, ya que aumentaría la regurgitación mitral.
Efectos de la medicación cardiaca e interacciones con sedantes/ anestésicos
Muchos pacientes con endocardiosis mitral reciben más de un medicamento como parte de su tratamiento cardiaco. El uso de fármacos anestésicos puede producir interacciones con esta medicación y aumentar la posibilidad de desarrollar complicaciones anestésicas. • Diuréticos: la furosemida es el diurético más usado en pacientes mitrálicos.
Tanto la furosemida como la espironolactona pueden producir desequilibrios electrolíticos que pueden desencadenar la aparición de arritmias. También se debe tener en cuenta su capacidad para provocar deshidratación, lo que predispone a hipotensiones durante la sedación o anestesia. • Inhibidores de la enzima de la conversión de la angiotensina (IECA): el enalaprilo y el benaceprilo son los más usados en cardiología veterinaria. Estos fármacos provocan una vasodilatación que puede acentuarse con el uso de algunos anestésicos como la acepromacina, el isoflurano o el sevoflurano, por lo que su uso predispone a una hipotensión arterial. Debido a esto, es imprescindible la monitorización de la presión arterial directa e indirecta durante la anestesia inhalatoria en pacientes en tratamiento crónico con IECA. • Inodilatores: el pimobendan es uno de los fármacos de elección para el tratamiento de la endocardiosis mitral. Tiene un efecto inótropo e inodilatador positivo. Cuando se administra con anestésicos inhalatorios puede producir una hipotensión grave debido a la combinación de los efectos vasodilatadores de ambos fármacos.
Selección del protocolo anestésico en el paciente mitrálico
Por lo general, la mayoría de los protocolos anestésicos en pacientes cardiópatas se caracterizan por la combinación de diferentes agentes inyectables e inhalatorios.
Premedicación
La premediación es un paso muy importante que aporta grandes beneficios en los pacientes cardiópatas: proporciona sedación y analgesia, reduce el estrés preoperatorio y permite disminuir las dosis de otros fármacos anestésicos.
α-2 agonistas adrenérgicos
Estos fármacos, como la medetomidina y la dexmedetomidina, producen una importante depresión cardiorrespiratoria y vasoconstricción periférica. Provocan un aumento de la presión arterial y de la poscarga miocárdica junto con a una bradicardia refleja. También pueden aparecer bloqueos auriculoventriculares y complejos ventriculares prematuros. En líneas generales no están aconsejados en pacientes con EDVM.
Fenotiacinas
La más usada es la acepromacina. Producen un efecto vasodilatador e hipotensión dosis dependiente. Esta hipotensión puede producir una elevación de la FC, aumentando el consumo de oxígeno del miocardio. Los pacientes con clasificación 1 son capaces de afrontar esta vasodilatación, por lo que en dosis bajas puede usarse de manera efectiva. Por el contrario, en pacientes con enfermedad de moderada a grave se recomienda evitarla. Tienen efecto antiarritmogénico. profunda. Por lo general se utilizan en neuroleptoanalgesia en combinación con los opioides. Los efectos sobre el sistema cardiovascular son mínimos o nulos. Se debe tener en cuenta que su administración intravenosa puede producir disforia, excitación y ataxia.
Opioides
Proporcionan una muy buena analgesia junto a una sedación leve, por lo que se combinan con otros fármacos para potenciar estos dos efectos. La administración de opioides como único sedante podría
considerarse en pacientes muy comprometidos. Los efectos cardiovasculares son mínimos, no afectan a la contractibilidad ni al tono vascular, pero pueden producir una ligera bradicardia. Su uso en pacientes con EDVM está recomendado. • Morfina: sus principales efectos secundarios son vómitos, bradicardia y depresión respiratoria dosis dependiente. • Metadona: propiedades farmacológicas similares a la morfina, pero con menor efecto emético. Presenta alta potencia y duración para el tratamiento de dolor agudo y crónico. • Petidina: aporta analgesia moderada. Su administración ha de ser vía intramus-
cular ya que vía intravenosa produce liberación de histamina e hipotensión grave. A diferencia de otros opioides, eleva levemente la FC y aporta analgesia más visceral. • Butorfanol: indicado para el dolor leve.
Produce una depresión cardiopulmonar mínima, siendo poco probable la aparición de bradicardias. Se debe tener en cuenta su efecto “techo” por encima de 0,8 mg/kg. • Buprenorfina: efecto poco sedante, generalmente utilizado para cubrir analgesia de leve a moderada. Es poco probable la aparición de vómitos y bradicardia. Efecto “techo” en dosis de 0,04 mg/kg. • Fentanilo: de 80 a 100 veces más potente que la morfina. Efecto muy rápido y duración de acción corta (2030 min). Puede emplearse tanto en la premedicación, inducción (junto a una benzodiacepina para mejorar la relajación muscular) o en infusión continua manteniendo una anestesia general.
Se conoce como neuroleptoanalgesia a la administración conjunta de un opioide y un tranquilizante (generalmente benzodiacepinas). En pacientes cardiópatas es frecuente su uso, ya que en animales deprimidos producen un efecto profundo provocando una sedación con depresión cardiovascular mínima. La utilización de opioides agonistas puede producir bradicardia que generalmente responde al tratamiento con anticolinérgicos.
Anticolinérgicos
La atropina y el glicopirrolato son agentes anticolinérgicos parasimpáticos utilizados para aumentar la FC durante la anestesia. Por lo general, no se recomienda la premedicación de rutina en pacientes con EDVM ya que aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio y puede producir isquemia y arritmias (taquiarritmias y bloqueos auriculoventriculares de segundo grado). En caso de bradicardia de origen vagal se puede emplear como fármaco de emergencia
Inducción
Propofol
Produce inducción y recuperación suave y rápida. A nivel cardiovascular produce una ligera disminución de la contractibilidad cardiaca y vasodilatación. Mediante el uso de premedicación se puede disminuir la dosis y evitar una hipotensión grave. Puede aparecer apnea transitoria relacionada con la velocidad de inyección. Los pacientes con EDVM en estadio B toleran la hipotensión producida por este fármaco, pero en casos graves la funcionalidad cardiaca se ve afectada, por lo que debe utilizarse con precaución.
Alfaxalona
Se considera un fármaco bastante seguro con un índice terapéutico bastante grande. Provoca depresión respiratoria y cardiovascular que genera vasodilatación e hipotensión. Puede emplearse para inducir pacientes con EDVM teniendo en cuenta los efectos adversos si se administra rápidamente en dosis altas.
Anestésicos disociativos (ketamina y tiletamina)
Producen un aumento de la FC, la contractibilidad y la presión arterial media (PAM), lo que aumenta la demanda de oxígeno por el miocardio y puede empeorar la enfermedad cardiaca o las arritmias preexistentes. Por tanto, el uso de anestésicos disociativos está contraindicado en pacientes con EDVM.
Etomidato
Es un fármaco hipnótico similar al propofol. No produce efectos cardiovasculares, ya que no afecta a la FC, la contractibilidad o la poscarga. Tiene una osmolaridad alta, lo que predispone a la aparición de flebitis, dolor en el lugar de inyección, hemólisis, etc. Estimula la contracción muscular, por lo que siempre ha de administrarse junto a una benzodiacepina. Por lo general no es un fármaco que se use de manera rutinaria debido a los efectos secundarios que produce.
Tiopental
Genera efectos cardiovasculares graves cuando se administra de forma rápida. Produce depresión directa del miocardio, lo que conlleva a un descenso del GC y vasodilatación periférica e hipotensión. Es un fármaco arritmogénico y puede dar lugar a la aparición de complejos ventriculares prematuros, bloqueos auriculoventriculares y bradicardia sinusal. Su uso está contraindicado en pacientes con EDVM.
Mantenimiento
Anestésicos inhalatorios
El isoflurano y el sevoflurano son los fármacos anestésicos más utilizados para el mantenimiento de la anestesia. Tienen un efecto de actuación y recuperación rápido. Producen disminución de la contractibilidad y del GC, vasodilatación periférica, hipotensión y depresión respiratoria grave. Se han descrito diferentes estrategias para intentar reducir la aparición de estas complicaciones, como el uso de premedicación, de sedantes en bolo de infusión y el empleo de técnicas de anestesia locorregional. Cabe destacar que en pacientes cardiacos no se recomienda la inducción con mascarilla debido al estrés que provoca la técnica.
Cuidados de soporte durante la anestesia
Fluidoterapia
En la EDVM existe una sobrecarga crónica de volumen, por lo que es necesario disminuir la velocidad de administración de fluidos intraoperatorios. Se recomiendan dosis de 2-5 ml/kg/h, que cubren las necesidades mínimas de mantenimiento sin aumentar el volumen y el riesgo de sufrir insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El tipo de fluido dependerá de cada paciente, en general se usan cristaloides isotónicos de reemplazo, preferiblemente lactato de Ringer, ya que es alcalinizante y contiene menos sodio que la solución salina fisiológica. El uso de coloides está contraindicado, debido a su gran capacidad de expansión del volumen al espacio intravascular que empeoraría la sobrecarga de volumen.
Oxigenación y soporte ventilatorio
La preoxigenación antes de la premedicación y la inducción mejora la oxigenación tisular y compensa la hipoxia transitoria al inicio de la inducción (figura 3). En los casos en los que pueda resultar estresante su uso estaría desaconsejado y sería necesario el uso de jaulas que permitan el enriquecimiento de oxígeno del ambiente, disminuyendo la ansiedad y el estrés durante el manejo, así como la liberación de catecolaminas, la taquicardia y el aumento del trabajo miocárdico. Cualquier paciente cardiaco anestesiado debe tener soporte ventilatorio (preferiblemente ventilación mecánica) para asegurar el intercambio gaseoso.
Monitorización
En pacientes cardiacos la monitorización anestésica es esencial, ya que son pacientes de alto riesgo anestésico. La intensidad de monitorización dependerá principalmente del tipo de enfermedad cardiaca, la duración anestésica y el tipo de procedimiento que se realice. Se debe monitorizar el mayor número de parámetros posibles para obtener más información y poder actuar rápido ante las posibles complicaciones.
Electrocardiograma
En todo paciente cardiaco bajo sedación o anestesia de cualquier tipo o duración deberá monitorizarse mediante un electrocardiograma (ECG) la FC y la aparición de arritmias tales como extrasístoles ventriculares, complejos ventriculares prematuros, bradiarritmias, bloqueos auriculoventriculares, taquicardia supraventricular o fibrilación atrial (figura 4).
Presión arterial
La medición de la presión arterial informa sobre la perfusión tisular. Se puede medir de manera directa e indirecta; la medición directa se considera más precisa y fiable. • Doppler: mide la presión arterial sistólica (PAS). Su uso es más fácil en perros de pequeño tamaño y en gatos.
Su principal ventaja es la posibilidad de escuchar el flujo sanguíneo en todo momento.
• Oscilométrico: aporta información sobre más parámetros (PAS, presión arterial diastólica -PAD-, PAM y FC). En animales de pequeño tamaño e hipotensos es más impreciso. Se ha demostrado que presenta mejor concordancia con la presión arterial invasiva que el Doppler. • Presión arterial invasiva: requiere la colocación de un catéter arterial periférico, por lo que en pacientes de pequeño tamaño puede ser más difícil la obtención de este parámetro. Generalmente se coloca en la arteria podal o femoral.
Se considera hipotensión si la PAM se encuentra por debajo de 60-65 mmHg e hipertensión por encima de 140 mmHg.
En pacientes con EDVM, la capacidad compensatoria de la presión arterial está disminuida, por lo debería ser monitorizada exhaustivamente, sobre todo si se han administrado fármacos vasodilatadores como la acepromacina, sevoflurano o isoflurano (figura 5).
Pulsioximetria
Proporciona una determinación indirecta de la oxigenación arterial y aporta información sobre la ventilación y el tono vascular. En ciertas ocasiones es bastante inexacta, como en hipotensión, vasoconstricción periférica, interferencias con la luz, mucosas secas, etc. El valor óptimo se encuentra por encima del 95 %. Cualquier sospecha de una bajada real de la oximetría debería confirmarse mediante una gasometría arterial.
Capnografía
Determina la presión parcial de CO2 exhalado y aporta información sobre parámetros ventilatorios y circulatorios. En pacientes con EDVM se recomienda evitar la hipercapnia, ya que produce acidosis respiratoria y empeora la funcionalidad cardiovascular (aumenta la FC y el GC pero disminuye la contractibilidad del miocardio y la resistencia vascular sistémica). La hipercapnia provoca la liberación de catecolaminas y puede producir taquiarritmias. Los valores normales se encuentran entre 35-45 mmHg. Según el estado de hipercapnia se pueden encontrar diferentes alteraciones cardiovasculares: • Hipercapnia leve 45-60 mmHg: estimulación del sistema nervioso central (SNC), taquicardia e hipertensión leve.
Figura 4. ECG con fibrilación atrial en un paciente con EDVM. • Hipercapnia moderada 60-90 mmHg: estimulación del SNC, taquicardia e hipertensión inicial. Cuando aumenta la demanda de oxígeno por el miocardio y las concentraciones de este son insuficientes, provoca vasodilatación e hipotensión. • Hipercapnia grave >90 mmHg: se produce acidosis respiratoria grave que deprime el SNC y provoca hipotensión grave, arritmias ventriculares, fibrilación ventricular y muerte.
Presión venosa central
Mide la presión intraluminal en la vena cava intratorácica mediante un catéter yugular y es un indicador fiable del volumen intravascular. En pacientes con EDVM menos estables o sometidos a cirugías de emergencia, sería interesante monitorizar la presión venosa central (PVC) para ayudar a controlar la fluidoterapia.
Gasometría arterial
La monitorización de gases en sangre arterial proporciona información sobre presión arterial de CO2 (PaCO2) y la presión arterial de O2 (PaO2). Son útiles para evaluar la presión pulmonar y la calidad ventilatoria y permiten ajustar parámetros con el fin de mantener la oxigenación y los niveles normales de CO2.
Requiere cateterismo de la arteria pulmonar para obtener información sobre la función ventricular. Actualmente no se utiliza en la clínica diaria. Los métodos para medir el GC a través de los vasos periféricos son prometedores y son una herramienta clínicamente útil.
Cuidados posanestésicos
La mayoría de las complicaciones anestésicas ocurren en la recuperación, por lo que es necesaria la vigilancia de los pacientes en el periodo posoperatorio. La intensidad de la monitorización y los cuidados posanestésicos dependerán principalmente del estado general del paciente antes y durante el procedimiento anestésico: • Cuidados generales: es necesario el mantenimiento de la temperatura corporal por medio de dispositivos de calentamientos externos. De igual modo, proporcionar un ambiente tranquilo y confortable ayudará a reducir el estrés y la ansiedad del paciente. • Oxigenoterapia: algunos pacientes deberán permanecer con oxígeno durante la recuperación de la anestesia, de esta manera se garantiza una mayor oxigenación de los tejidos. Puede administrarse mediante mascarilla, cánula nasal, gafas de oxígeno o incubadora. • Monitorización ECG: en algunos pacientes será necesaria debido a que algunos fármacos, como la ketamina o los anestésicos inhalatorios, predisponen a arritmias. • Presión arterial: la monitorización continua de la presión arterial depende principalmente de la gravedad de la enfermedad cardiaca, la estabilidad del paciente, el motivo de la intervención quirúrgica y la función cardiovascular durante el procedimiento. Por lo general se utilizan métodos no invasivos, aunque en ciertos casos más graves donde la vida del paciente se vea comprometida podría emplearse la monitorización invasiva.
El uso de la torasemida desde los primeros síntomas en perros con ICC
El estudio CARPODIEM ha demostrado que el uso de la torasemida desde los primeros síntomas en perros con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) causada por una DMVD es una buena estrategia de tratamiento.
Los diuréticos alivian la congestión incrementando la excreción de orina y sodio. En humanos, y cada vez más en perros, los diuréticos de asa con diferentes propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas están despertando un gran interés. Uno de estos diuréticos de asa es la torasemida. La torasemida, es un diurético con una estructura química diferente de la de la furosemida2 y posee una vida media más larga, mayor biodisponibilidad por vía oral y una mayor potencia y duración de la acción diurética, comparada con la furosemida3-7.En humanos con ICC, los beneficios comparativos del tratamiento a largo plazo con la torasemida vs. furosemida, incluyen menores ratios de hospitalización y gravedad de la insuficiencia cardiaca8,9, y en un estudio10, un 59% de disminución de la mortalidad cardiaca. Muchos estudios11-13 con torasemida en perros son observacionales y utilizan la torasemida como agente de rescate en perros refractarios en dosis altas de furosemida vía oral o reemplazando a la furosemida en perros menos graves. Quedaba por estudiar la eficacia de la torasemida como diurético de primera elección en estos pacientes. De esta manera, se realizó el estudio CARPODIEM: se incluyeron 319 perros con un comienzo de insufi-
ciencia cardiaca congestiva atribuible a una
patología degenerativa de la válvula mitral. Se diseñó un estudio de no inferioridad, doble ciego, aleatorio, en el que se empleaba o furosemida o torasemida unidos a la terapia estándar de la ICC.
El estudio CARPODIEM se realizó en 319 perros con comienzo de ICC.
Los resultados obtenidos fueron:
• La torasemida cada 24 h (n = 161) no fue inferior a la furosemida cada 12 h (n = 158); • El porcentaje de perros que alcanzó el criterio primario a los 14 días fue similar en ambos grupos (torasemida, 74.4% [95% intervalo de confianza (CI), 66.8%-81.0%] vs. furosemida, 73.5% [95% CI, 65.7%-80.4%]; risk ratio [RR], 1.01; 95% CI, 0.89- 1.15; P =.87). • La eficacia a día 84 mostró resultados similares (RR, 1.05; 95% CI, 0.881.25; P =.6).
1,00
Probabilidad de punto final compuesto
0,75
0,50
0,25
0,00
0 Toresamida
Furosamida
25 50
Tiempo (en días)
75 100
• Los perros que recibieron torasemida tardaron más tiempo en llegar al punto final (endpoint) y tuvieron menos de la mitad de muertes, eutanasias o salidas del estudio de forma prematura debido a causas cardiacas (hazard ratio, 0.36; 95% CI, 0.19-0.65;
P =.001), en cualquier momento del estudio, que los perros que recibieron furosemida.
En la conclusión y la relevancia clínica del estudio se recoge que la torasemida no es inferior a la furosemida a la hora de ser utilizada como tratamiento de primera elección por vía oral en perros en los que aparece por primera vez la insuficiencia cardiaca congestiva causada por una patología degenerativa de la válvula mitral.
La torasemida disminuye significativamente el riesgo de muerte debida a causas cardiacas o de salida prematura del estudio por causas cardiacas, comparada con la furosemida.
Discusión
El estudio logra el objetivo de demostrar que utilizar torasemida en pacientes que sufren por primera vez ICC, debida a una
diacas o un empeoramiento de la ICC que requiera medicaciones o dosis fuera de los criterios especificados, siendo la calidad de vida es similar en los dos grupos.
La torasemida se asocia con menos de la mitad del riesgo de muerte, eutanasia o empeoramiento del estado por causas cardiacas comparada con la furosemida. Un 64 % de reducción frente al grupo tratado con furosemida.
Los resultados demostraron un menor número de animales que empeoran o que necesitan fármacos no especificados en el grupo tratado con torasemida. En el estudio CARPODIEM se demuestra que la torasemida es segura; pero al igual que en todos los diuréticos, no está exenta de efectos adversos potenciales. Los perros incluidos en el grupo tratado con torasemida experimentan un mayor número de efectos adversos serios; aunque la diferencia no es significativa y ningún perro murió por causas renales. La mayor frecuencia en el aumento de los marcadores renales en nuestro estudio y en estudios previos14 se debe a la mayor potencia de la torasemida.
La torasemida no es inferior a la furosemida como tratamiento oral de primera elección en perros con insuficiencia cardiaca congestiva por primera vez.
patología degenerativa de la válvula mitral, no tiene una eficacia inferior que si se utiliza furosemida.
Los resultados de los objetivos secundarios indican que la torasemida es segura,
y consigue una mayor adherencia al tratamiento ya que la dosificación es una vez
al día; y se asocia con un menor riesgo de muertes, eutanasias por causas carEn la mayoría de los casos de aumento asintomático o moderado de las concentraciones de los marcadores renales, no se establecieron cambios en el tratamiento ni se disminuyó la dosis de diurético. En casos de un aumento de moderado a severo de los marcadores y especialmente en pacientes con una enfermedad renal
previa, existirá una preocupación adicional por el potencial daño renal. Estos pacientes deberán revisarse con una mayor frecuencia.
La eficacia de la torasemida se alcanzó administrándola una sola vez al día y la adherencia al tratamiento, así como el cumplimiento por parte del propietario, fue significativamente mejor durante la primera parte del periodo estudiado.
En las recomendaciones para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva debida a una patología mixomatosa degenerativa en el perro1, se señalaba específicamente la falta de cumplimiento por parte del propietario como la causante de fallos en el tratamiento. Mejorar el
cumplimiento llevará a una mejoría sostenible de la evolución de la ICC durante el periodo inicial del tratamiento.
Además, la necesidad de administrar frecuentemente medicación a un perro enfermo puede afectar negativamente a la calidad de vida tanto del perro como del propietario18,19,20 .
La eficacia se alcanzó con una sola dosis al día de torasemida.
Dependiendo de la gravedad de los síntomas se han establecido dos niveles de dosificación (0,13 mg/kg como dosis inicial y 0,24 mg/kg como dosis elevada). Si se utiliza la dosis más alta, la recomendación es volver a las dosis inferiores tan pronto como sea posible y no utilizarla durante más de 5 días consecutivos. Las dosis de torasemida y furosemida del estudio se determinaron en función de la diuresis que producen y que se determine en estudios previos3,16,17 . Ceva Salud Animal comercializa ISEMID® , torasemida en comprimidos masticables con concentraciones de 1, 2 y 4 mg que se administran una vez al día. La información completa sobre las recomendaciones para su uso se encuentra disponible en el prospecto de ISEMID® . Hacer un seguimiento de la respuesta, del estado de hidratación y del consumo de agua, de la función renal y de las concentraciones de electrolitos en suero, deben llevarse a cabo cuando se utiliza torasemida o cualquier otro diurético.
La información de este artículo forma parte del estudio CARPODIEM y que se puede consultar completo en el Journal of Veterinary Internal Medicine:
Si quieres visualizar la presentación que M. Oyama realizó sobre el estudio CARPODIEM, entra aquí e infórmate:
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Los pacientes sin enfermedad cardiovascular primaria o subyacente pueden desarrollar alteraciones a este nivel como consecuencia de una condición corporal excesivamente alta.
Óscar Monge Utrilla
DVM, GPCert Cardiology Responsable servicio cardiología Simbiosis, especialidades veterinarias Cardiología y ecografía C.V. Santa Teresa, Grupo Kitican
La obesidad o condición corporal excesivamente alta se define como una ganancia de peso un 30 % superior respecto al peso ideal del animal1, generalmente debida a la acumulación excesiva de tejido adiposo (cuadro 1). La obesidad es el trastorno nutricional más típico en nuestras mascotas, llegando a afectar hasta a un 40 % de los pacientes caninos1 .
Son de sobra conocidos en medicina humana los riesgos que tiene la obesidad para la salud, incluida la función cardiorrespiratoria, y ocurre exactamente igual en las mascotas. Siempre se ha descrito que los animales cardiópatas sufren de caquexia y los pacientes respiratorios de sobrepeso. Sin embargo, este artículo no se centra en cómo afecta la condición corporal a una patología cardiaca, donde, por lo general, se busca que el paciente gane peso para un mejor pronóstico2, sino que se describe cómo una condición corporal excesivamente alta (cuadro 2) puede causar alteraciones cardiovasculares en un animal sin enfermedad cardiovascular primaria o subyacente.
En medicina humana está definida la disfunción cardiaca por obesidad que incluye disfunción sistólica y diastólica, disfunción del endotelio vascular, enfermedad coronaria, cambios estructurales cardiacos e hipertensión arterial sistémica3. En perros se han observado efectos en el ventrículo izquierdo sin presencia de causas subyacentes, e incluso existe bibliografía sobre el efecto de la obesidad en la funcionalidad cardiaca. Por tanto, se debe tener en cuenta la importancia de esto sobre todo en razas predispuestas a otras enfermedades como la enfermedad crónica de la válvula mitral (ECVM) o la cardiomiopatía dilatada (CMD)3 .
Alteraciones en la exploración física
Al comparar la exploración física de pacientes obesos con pacientes con una condición corporal y peso idóneos se observaron unos valores de presión arterial sistémica más elevados1,4-6, cambios en la frecuencia cardiaca en reposo con hasta un aumento del 25 %7, aumento de la frecuencia respiratoria en reposo, menor tolerancia al ejercicio1,8 y peores saturaciones de oxígeno en sangre medidas mediante pulsioximetría8 (cuadro 3).
Cabe recordar que la obesidad no solo afecta al sistema cardiovascular y respiratorio, sino que puede predisponer a enfermedades ortopédicas, diabetes mellitus, enfermedades urinarias, reproductivas, dermatológicas, mayor incidencia de neoplasias y complicaciones anestésicas5, por lo que las exploraciones en los pacientes obesos deben ser muy exhaustivas (cuadro 4).
Cuadro 1. Signos de sobrepeso en mascotas.
• Depósitos de grasa excesivos en tórax, columna y base de la cola. • No presencia de cintura o pliegues abdominales. • Dificultad o imposibilidad de palpación de las costillas. • Distensión abdominal. • Depósitos grasos en cuello y extremidades. • Peso >30 % peso ideal del animal.
Alteraciones ecográficas
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Cuadro 2. Métodos de evaluación de la condición corporal.
Cuadro 3. Signos clínicos cardiorrespiratorios por obesidad.
Al evaluar ecocardiográficamente a pacientes con una condición corporal excesivamente alta (obesos) y pacientes con una condición corporal idónea, se observan cambios significativos entre ambos grupos1,3. En los pacientes obesos se observó: hipertrofia de la pared libre del ventrículo izquierdo (LVW) y del septo interventricular (IVS) sin aumento del diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole (LVIDd), mayor ratio IVSd/LVIDd, fracción de eyección y de acortamiento más altas, ratio entre la velocidad del llenado precoz (E) y de la contracción auricular (E/A) mitral y E’/A’ mitral menores, tiempo de relajación isovolumétrica (IVRT) prolongado, ratio E:IVRT aumentado (indicador de presión de llenado del ventrículo izquierdo) y ratio aurícula izquierda/aorta (LA/Ao) aumentado1,3 .
En definitiva, en la gran parte de los pacientes se observará disfunción diastólica1,3 con alteración de la relajación ventricular debido a la hipertrofia concéntrica de las paredes del ventrículo izquierdo (VI), aumento del volumen plasmático o vascular3,4, aumento del volumen eyectado y aumento del gasto cardiaco, con un aumento correlacionado con el sobrepeso del animal3 y aumento de la presión en el atrio izquierdo incluso después del ejercicio, cuando debería disminuir1,9 .
Todo esto predispone a los pacientes a una menor esperanza de vida y una mayor probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares, con un desarrollo precoz de insuficiencia cardiaca congestiva izquierda debido a una peor funcionalidad del ventrículo izquierdo4,5,9 . • Peso corporal. • Métodos morfométricos: - Escala de 9 puntos (WSAVA) - Escala de 5 puntos - Escala de 6 puntos • Medición con cinta métrica. • Impedancia eléctrica (grasa visceral). • Ultrasonidos (grasa visceral). • Resonancia magnética (grasa visceral). • Tomografía computarizada (grasa visceral). • Aumento de la frecuencia cardiaca en reposo. • Aumento de la frecuencia respiratoria en reposo. • Alteración del patrón respiratorio (rápido y superficial). • Intolerancia al ejercicio. • Atenuación de sonidos cardiacos y respiratorios. • Hipertensión sistémica. • Saturación de oxígeno en sangre disminuida.
Consecuencias generales en el organismo
Esta condición no solo afecta a la actividad mecánica del corazón, sino también a la actividad eléctrica y el control que ejerce el sistema nervioso autónomo sobre esta función cardiaca7. En medicina humana se ha observado una menor actividad del sistema nervioso autónomo parasimpático, lo que favorece la actividad del sistema nervioso autónomo simpático que provoca un aumento de la frecuencia cardiaca en reposo en los pacientes obesos y una mayor predisposición a la aparición de arritmias10-12, tal y como sucede en los animales de compañía7 . Todos estos cambios a nivel cardiaco se cree que se relacionan con el estado proinflamatorio, la resistencia a la insulina y los cambios metabólicos cardiacos que desarrollan los pacientes obesos tanto humanos como animales4,6,13 y que se verán exacerbados con el ejercicio físico3. Esto da lugar
a cambios histológicos en el miocardio, como la infiltración lipídica en el miocardio humano13,14 que, sin embargo, no se ha podido demostrar en pacientes caninos debido posiblemente a muestras o estudios histopatológicos insuficientes1. Puede ser que existan diferencias en cuanto al depósito lipídico en el miocardio al igual que existen diferencias entre los humanos y los perros en la formación de las placas de ateroma. Esta menor predisposición de los pacientes caninos a sufrir ateromatosis y, por tanto, enfermedad coronaria e infartos se debe a que en los perros para el transporte de lípidos predominan las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y no las lipoproteínas de baja densidad (LDL) que sí predominan en la especie humana3 . Por tanto, en ausencia de enfermedades endocrinas concomitantes que alteren esta variación, es rara la ateroesclerosis y en consecuencia la enfermedad coronaria y el infarto en perros3 .
La obesidad suele estar presente en pacientes con problemas respiratorios y empeora de forma significativa los signos clínicos de estos trastornos, como el síndrome braquiocefálico y la estenosis o colapso traqueal3, produciendo un aumento de la frecuencia respiratoria en reposo y disminución de la distensibilidad pulmonar y del volumen tidal8. Estas alteraciones respiratorias a su vez pueden causar problemas cardiacos, ya que estos
Cuadro 4. Enfermedades asociadas a la obesidad en el perro y el gato.
• Hiperlipidemia. • Resistencia a la insulina. • Intolerancia a la glucosa. • Síndrome metabólico. • Lipidosis hepática. • Hiperadrenocorticismo. • Hipotiroidismo. • Diabetes mellitus. • Insulinomas. • Osteoartritis. • Enfermedades articulares. • Ruptura ligamento cruzado craneal de la rodilla. • Enfermedad disco intervertebral. • Colapso traqueal. • Síndrome braquiocefálico. • Hipertensión. • Disfunción diastólica cardiaca. • Intolerancia al ejercicio. • Urolitiasis. • Distocias. • Neoplasias.
Fuente: German, Alexander J., 2006.
pacientes pueden desarrollar hipertensión pulmonar, lo que producirá hipertrofia concéntrica del ventrículo derecho3 .
La prevención es clave
No todos los cambios que se producen por la obesidad a nivel cardiaco desaparecen si se consigue que el paciente pierda peso, los cambios estructurales cardiacos (hipertrofia cardiaca), respiratorios (hipertensión pulmonar) o neurohormonales (resistencia a la insulina) pueden no volver a los valores fisiológicos del animal15. Sin embargo, sí que se ha observado mejoría en parámetros como la resistencia al ejercicio, la frecuencia respiratoria en reposo, la frecuencia cardiaca en reposo y la saturación sanguínea posejercicio como demostraron Manens et al. (2014) en perros que, tras perder peso, eran capaces de recorrer una mayor distancia en 6 minutos que cuando eran obesos, mejorando todos los valores cardiorrespiratorios8 .
Por tanto, es necesario y beneficioso para la salud cardiovascular del animal obeso la pérdida de peso, pero es mucho más importante incluso prevenir su aparición favoreciendo tanto el consumo de una dieta equilibrada como una rutina de ejercicio diaria16. No hay que olvidar que no solo perros y gatos pueden sufren este trastorno, sino que los conejos, por ejemplo, padecen los mismos problemas cardiorrespiratorios por culpa de la obesidad17 .
Este punto en ocasiones es complicado de cumplir por parte de los propietarios y se ha observado incluso en estudios donde se evaluaban los beneficios de perder peso que algunos propietarios quedaban excluidos porque no fueron capaces de mantener las condiciones de restricción alimentaria8. Por tanto, se debe realizar un seguimiento riguroso de los pacientes y de la disposición de los propietarios para ayudar a su mascota.
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Dinbeat y Diagnosfera se unen para ofrecer el primer servicio de cardio-diagnóstico online
Pedro Esteve, cardiólogo veterinario acreditado por AVEPA en cardiología, miembro de la ESVC (European Society of Veterinary Cardiology), SERAM (Sociedad Española de Radiología Médica) y de ACVR (American College of Veterinary Radiology), con amplia experiencia en el sector, nos explica en qué consiste el nuevo servicio online de diagnóstico de electrocardiograma que Diagnosfera, su centro de referencia, ha lanzado a través de la plataforma Dinbeat Diagnosis.
PEDRO ESTEVE,
Cardiólogo veterinario y fundador de Diagnosfera.
¿Qué es Diagnosfera? ¿Cómo surge y qué servicios ofrece?
Diagnosfera es un centro de referencia veterinaria en el que tratamos diversas especialidades, entre ellas la de cardiología, diagnóstico por imagen, intervencionismo y oncología. Fundé la empresa hace 9 años, para reducir mi carga de trabajo ambulante, y hoy contamos con un espacio de trabajo de 400 m², por el que han pasado multitud de pacientes. Dentro de Diagnosfera integramos también un servicio de telemedicina llamado Cardiosonic, que lanzamos hace más de 20 años.
¿Cómo empezó la colaboración con Dinbeat?
Conocí la empresa hace años, gracias a un colega veterinario, Álvaro Lamas (Imacardio), quién asesora a Dinbeat desde el inicio. Álvaro siempre me contaba excelencias del dispositivo que estaban desarrollando, y sobre todo del equipo que hay detrás. Decidimos probarlo cuando se comenzó a comercializar y desde entonces hemos trabajado mano a mano con su equipo, ya que abre muchísimas posibilidades relacionadas con la monitorización de pacientes despiertos. En veterinaria hay mucho por hacer, digitalizar y mejorar gracias a las nuevas tecnologías. Es un sueño poder colaborar en este proyecto.
¿Desde cuándo utilizáis Dinbeat UNO y cómo ha sido la experiencia?
Lo utilizamos prácticamente desde el principio, hace más de un año. Desde Diagnosfera, los hemos acompañado en su evolución. Nos parece un gran acierto poder tener información en tiempo real de las constantes vitales de cualquier paciente, es realmente valioso y útil para el diagnóstico, y el día a día de la clínica, sobre todo en los hospitalizados.
¿En qué consiste la plataforma Dinbeat Diagnosis? ¿Cómo surge la idea?
El proyecto se forjó gracias al sistema Dinbeat UNO que, entre otros parámetros, obtiene información cardiaca, como la que mide un electrocardiógrafo, pero de forma completamente digitalizada. Este factor, unido a la necesidad de estandarizar la forma en la que realizamos diagnósticos es lo que dio origen a este nuevo servicio. Actualmente las clínicas nos envían la información que debemos analizar sin ningún tipo de estándar, recibimos desde fotos por Whatsapp, hasta electrocardiogramas escaneados. Pero usando Dinbeat UNO nos dimos cuenta de que, si el dispositivo ya digitalizaba todos esos datos y los almacenaba en el cloud, lo único que faltaba era un puente para conectar a las clínicas con los que nos dedicamos a realizar diagnósticos.
¿Cuáles son las ventajas de que esté todo digitalizado? ¿Qué supone en comparación con el método de trabajo tradicional?
La primera ventaja es poder tener toda la información disponible de forma inmediata, y acceder a ella desde cualquier dispositivo con conexión a internet. La segunda es que estandarizamos el proceso y todo queda organizado. La colaboración entre diferentes centros y especialistas se puede acelerar, trabajando como si estuviésemos en el mismo sitio. Así, se reducen costes logísticos, somos más efi cientes, y aumenta el bienestar de los pacientes.
¿Cómo funciona el servicio?
Las clínicas le ponen un arnés de Dinbeat UNO al paciente para recoger todos sus parámetros de salud. Una vez tienen la información que necesitan, detienen la monitorización, van al historial del paciente, seleccionan el tramo del electrocardiograma que quieren que analicemos, contratan el servicio y reciben su diagnóstico. Lo mejor es que todo queda almacenado en el historial del paciente, no se pierden datos. Esto va a cambiar la forma en la que todos trabajamos.
¿A quién va dirigido este nuevo servicio?
Realmente se dirige a todas las clínicas que externalizan este tipo de servicios con especialistas, y a los especialistas que los ofrecen también.
¿Qué tipos de servicio se pueden solicitar desde la plataforma?
Se pueden solicitar tanto informes de actividad cardiaca (diagnósticos de patologías o sospechas de ella), como informes prequirúrgicos. En ambos casos, la solicitud puede ser estándar o urgente. En este último caso, el informe se envía en menos de 2 horas por un coste adicional.
¿Qué es un servicio prequirúrgico y en qué situaciones se recomienda?
El servicio prequirúrgico es un estudio de la actividad cardiaca del paciente. El servicio es imprescindible para valorar cualquier riesgo anestésico. Solo con la información necesaria pueden tomarse buenas decisiones; ir a ciegas y correr riesgos innecesarios no debería ser una opción. Lo ideal sería que lo solicitasen las clínicas o centros que reciban a un paciente que precise someterse a alguna intervención, anestesia o sedación, para ofrecer tranquilidad y seguridad a las familias que depositan su entera confi anza en ellos.
¿Cuáles son los riesgos de no realizar este tipo de análisis?
Los estudios preoperatorios deberían estar incluidos en cada procedimiento que llevase una anestesia general o, incluso, en muchos procedimientos de sedación. No disponer de este tipo de información puede llevar a situaciones de estrés hemodinámico y cardiovascular durante la anestesia. Algunas de estas situaciones pueden ser reversibles y otras, desgraciadamente, no. La información de la actividad cardiaca que recoge Dinbeat UNO, junto con un correcto diagnóstico, pueden ayudar a diseñar el mejor protocolo para cada situación, minimizando los riesgos.
¿Cuántos servicios de este tipo realizáis desde Diagnosfera para otras clínicas?
Actualmente analizamos más de 250 ECG cada mes para clínicas que nos confían su telemedicina.
¿Qué tendrían que hacer las clínicas que deseen empezar a utilizar el servicio de Dinbeat Diagnosis? El primer paso sería tener Dinbeat UNO implantado en la clínica. Para que los centros puedan probar esta nueva funcionalidad y se familiaricen con ella, podrán solicitar el primer servicio no urgente, sin coste alguno.
