PÁGINA ROYAL CANIN /Diarrea de destete en cachorros

Figura 4. La banda de celofán se debe cerrar con al menos tres clips hemostáticos, sin atenuar el diámetro del vaso.

Figura 5. A: La pinza de biopsia se debe cerrar sobre el tejido hepático, manteniendo la presión durante 30 segundos, con el fin de mejorar la hemostasia; B: Tras la biopsia el posible sangrado resultante se puede controlar aplicando presión con materiales hemostáticos absorbibles.

Figura 6. A: Imagen de TC en la que se evidencia reducción del diámetro de la vena porta y comunicación vascular entre la vena esplénica y la vena cava caudal (shunt extrahepático espleno-cava); B: Imagen de reconstrucción 3D de TC con evidencia de estructura vascular anómala de gran calibre que se origina desde la vena gastroduodenal hasta la vena cava caudal, insertándose cranealmente a la vena renal derecha (shunt extrahepático gastro-cava derecho).

que pudieran desembocar a lo largo del shunt sigan drenando sangre a la circulación sistémica. La disección del shunt puede llevarse a cabo alternativamente con tijeras, bastoncillos de algodón, disector maryland o disector de ángulo recto (figura 2).

Para el cierre gradual del shunt mediante abordaje laparoscópico la mejor opción es la banda de celofán, ya que el constrictor ameroide presenta un diseño que dificulta enormemente su manejo con el instrumental de laparoscopia. La banda de celofán se deberá tener preparada y esterilizada con anterioridad a la cirugía. Para ello, se recortará una lámina de celofán de 6x3 cm aproximadamente, doblándola sobre sí misma 3 o 4 veces, hasta obtener una cinta de 6 cm de largo por 3-5 mm de ancho. Para mantener la banda plegada se podrá aplicar pegamento tisular en cada doblez, facilitando así su posterior manipulación quirúrgica. La esterilización de la misma se llevará a cabo en autoclave o mediante gas.

Una vez individualizado por completo el shunt, se pasará alrededor de él la banda de celofán (figura 3), cerrándola mediante dos o tres clips hemostáticos, sin atenuar en este momento el diámetro del vaso (figura 4). Por último, se recortará y extraerá el celofán sobrante y se tomarán varias biopsias hepáticas (figura 5). Las incisiones de los trocares se cerrarán en tres planos mediante patrón convencional.

Discusión

Los autores consideran que el abordaje laparoscópico constituye una opción factible y segura para el tratamiento quirúrgico de los shunts portosistémicos. Además, aporta respecto a la cirugía abierta unos beneficios muy claros para los pacientes como son el menor dolor posoperatorio y una recuperación más rápida. Sin embargo, señalan que es una cirugía de elevada dificultad técnica, que no debe realizarse sin un adecuado entrenamiento previo. Por otro lado, requiere también de un equipo multidisciplinar para lograr un adecuado diagnóstico y manejo intra y posoperatorio.

La cirugía laparoscópica constituye un abordaje quirúrgico mínimamente invasivo a través del cual se accede a la cavidad abdominal con la finalidad de realizar procedimientos diagnósticos o terapéuticos. En los últimos años, esta técnica ha experimentado considerables avances dentro de la medicina veterinaria, debido al desarrollo tecnológico y a las grandes ventajas que conlleva para los pacientes: • Disminución significativa del dolor posoperatorio, con una reducción del periodo de convalecencia y recuperación funcional más rápida. • Ofrece una mejor visualización del campo quirúrgico y de las estructuras anatómicas de la cavidad abdominal, así como magnificación de las mismas. • Minimiza el riesgo de complicaciones como la infección de la herida quirúrgica, hernia incisional y pérdida sanguínea. endovascular. Aunque tanto con la banda de celofán como con el constrictor ameroide se consiguen resultados clínicos muy buenos, en cirugía laparoscópica se prefiere la banda de celofán. Esta conclusión se debe a su mayor sencillez de manejo y colocación, en comparación con el anillo aneroide, además de ser un método mucho más económico, aunque requiera una pequeña preparación previa.

Tradicionalmente se ha recomendado atenuar inicialmente con la banda de celofán el diámetro del shunt hasta los 3 mm. Sin embargo, en un estudio realizado por Frankel et al., se ha demostrado que los perros en los que no se disminuye el diámetro del vaso durante la cirugía evolucionan más favorablemente que aquellos en los que además de colocar la banda de celofán se atenuó el diámetro del shunt a un diámetro de menos de 3 mm. Por ello, siguiendo esta recomendación, durante la cirugía se debe prestar especial cuidado con no disminuir el calibre del vaso al cerrar la banda de celofán con los clips hemostáticos.

Una de las principales limitaciones de los trabajos que describen esta técnica radica en las diferencias existentes en la composición de las láminas de celofán empleadas. Este puede ser el motivo de que los resultados con las bandas de celofán sean más variables que al usar constrictores ameroides. En este sentido, un estudio reciente realizado en algunos de los centros de referencia de Estados Unidos y Europa demostró que tan solo 2 de los 13 centros utilizaban materiales compuestos únicamente por celofán en sus cirugías. Por lo tanto, los autores consideran necesario usar únicamente láminas de celofán diseñadas para su uso exclusivo en cirugía veterinaria. A la vez, se deben cuestionar muchos de los resultados obtenidos en estudios previos, por no haber referencia en la mayoría de ellos a la composición del material utilizado.

B

• Mejor resultado estético, derivado del menor tamaño de las incisiones.

Para llevar a cabo la cirugía del shunt con las mayores garantías posibles, es fundamental una cuidadosa selección de los casos, así como un preciso diagnóstico previo con técnicas de imagen. Esto en cirugía laparoscópica resulta aún más importante, ya que mediante este abordaje no es tan sencillo llevar a cabo una exhaustiva exploración de la cavidad abdominal. Por ello, el trayecto del shunt debe ser identificado claramente, mediante ecografía o TAC, antes de plantearse el acceso laparoscópico. La ecografía abdominal es una técnica sensible (80 % de sensibilidad en casos de shunts extrahepáticos, 95 % en shunts portosistémicos en general) y específica (67 % en casos de shunts extrahepaticos, 98 % en general) para el diagnóstico de esta alteración. A diferencia de las otras modalidades diagnósticas, no resulta invasiva para el paciente y no requiere el uso de anestesia general. Su principal inconveniente es su alta dependencia de la experiencia del ecografista. Cuando existan dudas sobre el posible trayecto del shunt, los autores consideran imprescindible realizar adicionalmente una tomografía computarizada. Esta es una técnica especialmente útil para la evaluación de anomalías vasculares complejas, debido a la posibilidad de reconstruir las imágenes en 3 dimensiones, lo cual ayuda enormemente en la planificación del abordaje laparoscópico (figura 6).

En el tratamiento quirúrgico del shunt se han propuesto diferentes técnicas como la oclusión total durante la cirugía, la oclusión parcial y la oclusión progresiva. La oclusión total ofrece mejores resultados clínicos que la oclusión parcial, pero un alto porcentaje de pacientes (16-68 %) no toleran esa oclusión intraoperatoria y desarrollan una hipertensión portal. En esos casos es necesario aflojar la ligadura y reintervenir al animal unas semanas después para completar la oclusión. Debido a esto, el tratamiento actual con mayores tasas de éxito consiste en realizar una oclusión progresiva del shunt. Se han descrito diferentes métodos para lograr esta oclusión progresiva, como los constrictores ameroides, las bandas de celofán o los dispositivos de embolización, si el procedimiento se lleva a cabo mediante terapia El trayecto del shunt debe ser identificado claramente, mediante ecografía o TAC, antes de plantearse el acceso laparoscópico.

Vena pancreática Shunt

B

Esplénica Cava

Shunt

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