Actualización sobre la diabetes canina

La administración de insulina, la dieta, el ejercicio, el control de las enfermedades concomitantes y evitar las medicaciones que antagonizan la insulina son los puntos clave para eliminar los signos clínicos asociados a la hiperglucemia y la hiperglucosuria manteniendo un peso ideal y, también, minimizar el impacto que se crea en la vida del propietario.

La diabetes mellitus es una enfermedad frecuente en perros que se caracteriza por una hiperglucemia debido a un déficit de la producción de insulina, una disfunción en su acción o una combinación de ambas causas.

La clasificación de la diabetes mellitus en medicina humana es compleja y se divide en cuatro grandes entidades: la diabetes tipo 1, la diabetes tipo 2, la diabetes gestacional y los tipos específicos debidos a otras causas.1 En perros se ha propuesto una clasificación basada en dos grupos: deficiencia absoluta de la insulina y resistencia a la insulina.2

Actualmente se desconoce la etiología de la deficiencia - destrucción de células beta en perros diabéticos, pero se cree que están involucrados varios procesos como la hipoplasia congénita de células beta, la enfermedad pancreática exocrina o un origen inmunomediado, entre otras. Algunos autores sugieren que la diabetes mellitus en perros se parece a la diabetes autoinmune latente en adultos (LADA) descrita en humanos, ya que la diabetes tipo 1 generalmente afecta a jóvenes y la diabetes canina afecta a perros de edad media o avanzada. Sin embargo, el papel de un proceso autoinmune como causa es un tema controvertido con resultados dispares entre estudios.

Como causas secundarias, en el diestro los niveles de progesterona provocan una fuerte resistencia a la acción de la insulina, principalmente a través de la producción de hormona del crecimiento. A la vez, no debemos subestimar la diabetes asociada a pancreatitis en perros y aunque poco frecuente, la acromegalia. Finalmente, se han descrito casos de diabetes juvenil (mayoritariamente menores a un año) que afecta a ciertas razas como los Keeshonds. Esta forma se caracteriza por una abiodistrofia de las células beta pancreáticas.

Presentación y diagnóstico

La mayoría de los perros diabéticos son diagnosticados entre los 7 y 10 años, y la mayoría de los estudios muestran un mayor riesgo en hembras. Algunas razas, como Terrier Australiano, Schnauzer o Samoyedo, entre otras, están más predispuestas. Los signos típicos son polidipsia, poliuria y polifagia con pérdida de peso. Sin embargo, es importante determinar si existe evidencia de enfermedades concomitantes en el momento del diagnóstico (pancreatitis, hiperadrenocorticismo).

Siguiendo los términos del proyecto ALIVE de la Sociedad Veterinaria Endocrina Europea (ESVE), la diabetes mellitus en perros se diagnostica en pacientes con una glucosa mayor a 200 mg/dL con signos clínicos de hiperglucemia (www.esve.org). Es importante recordar que, en algunos pacientes, los signos clínicos no son observados por el propietario y en ciertos casos se recomienda la medición de la fructosamina. De esta forma, en el momento del diagnóstico inicial debemos tener un hemograma, bioquímica completa incluyendo fructosamina, un análisis de orina con la ratio de proteína:creatinina más cultivo y la medición de la presión arterial. En casos de sospecha de diestro, pueden ser útiles los niveles de progesterona. Otras pruebas de imagen (radiografías o ecografía) pueden ser útiles en casos específicos (por ejemplo, si hay sospecha de pancreatitis).

La interpretación de la función tiroidea puede ser difícil en los pacientes recientemente diagnosticados, sobre todo si la T4 total forma parte del panel bioquímico. Una disminución de la T4 total debe ser interpretada con cautela. Los pacientes recientemente diagnosticados o que no responden favorablemente al tratamiento tienen unos niveles más bajos de T4 total debido a la supresión del eje pituitario-tiroideo por la enfermedad. De forma general, se recomienda tratar la diabetes y reevaluar la función tiroidea (incluyendo TSH y T4 libre por diálisis de equilibrio) después de empezar el tratamiento y siempre que haya sospecha de hipotiroidismo.

La medición de los niveles de insulina no se recomienda de forma rutinaria debido a que la gran mayoría de los perros padecen diabetes tipo 1 y la concentración de insulina en estos pacientes se encuentra baja o simplemente no detectable. A la vez, el análisis de insulina no distingue entre la insulina endógena y la exógena.

Manejo del paciente

El primer objetivo es eliminar los signos clínicos asociados a la hiperglucemia e hiperglucosuria manteniendo un peso ideal. El segundo objetivo es minimizar el impacto que se crea en la vida del propietario.3 Estos dos objetivos se pueden conseguir con la administración de insulina, dieta, ejercicio, control de enfermedades concomitantes y evitando las medicaciones que antagonizan la insulina. Los propietarios deben saber cómo administrar correctamente la insulina y conocer las complicaciones o signos de hipoglucemia.

La actividad física disminuye la concentración de glucosa debido al incremento de la absorción de insulina y al incremento del uso de glucosa por parte de los músculos. A la vez, promueve la pérdida de peso en perros con sobrepeso. Es importante que el ejercicio sea regular en el tiempo y esfuerzo. En los días donde se realiza un gran aumento de la actividad física podemos disminuir la administración de insulina por la mañana un 25 % para evitar hipoglucemias y los propietarios deben tener siempre azúcar si se ven signos de hipoglucemia.

Nuestros objetivos principales para el manejo nutricional son el aporte de energía y nutrientes adecuados para mantener un peso y una buena condición corporal con un buen control de la glucemia. La fuente de carbohidratos debe tener un índice glucémico reducido. Los carbohidratos no digestibles pueden enlentecer la digestión y absorción de almidón, disminuyendo la glucemia posprandial. De forma general, la pauta de alimentación debe seguir un patrón regular evitando variaciones diarias y en el momento del diagnóstico no se recomienda un cambio de dieta en la mayoría de los pacientes.

La obesidad debe ser corregida para poder tener un mejor control de la diabetes, y las dietas diseñadas para la pérdida de peso son las más adecuadas en estos casos. Normalmente suelen ser altas en fibras insolubles, con poca grasa y baja concentración calórica. Sin embargo, estas dietas no son recomendables en perros con una baja condición corporal. En estos casos, recomendamos dietas de alta palatabilidad y digestibilidad. Si existe una enfermedad concomitante como, por ejemplo, una enteropatía que responde a dieta, enfermedad renal crónica o pancreatitis, la dieta en cuestión debe tener prioridad por encima de la formulada para diabéticos. Se recomienda dar la comida en el mismo momento de la administración de insulina. En aquellos casos donde no obtenemos una buena respuesta inicial, se puede administrar una dieta veterinaria para la diabetes. Los extras no pueden suponer más del 10 % de las calorías diarias y deben ser dadas siguiendo una pauta regular. Los premios semi-húmedos no están recomendados por contener una proporción mayor de azúcares simples.

El primer objetivo del manejo del paciente es eliminar los signos clínicos asociados a la hiperglucemia e hiperglucosuria manteniendo un peso ideal. El segundo objetivo es minimizar el impacto que se crea en la vida del propietario.3

Las hembras diagnosticadas con diabetes mellitus deben esterilizarse lo más pronto posible, idealmente durante la primera semana de empezar el tratamiento de insulina. La ovariohisterectomia reducirá la resistencia a la insulina disminuyendo los niveles de prostaglandinas y, en algunos casos, puede haber remisión de la enfermedad. Es importante monitorizar la glucemia en estos pacientes durante las primeras semanas después de la cirugía.

Las insulinas Hoy en día existen varias opciones para tratar a nuestros pacientes.4 Si nos basamos en la duración de acción tenemos dos grupos: acción intermedia (Neutral Protamine Hagedorn [NPH] y lenta) y larga duración (Insulina Protamina Zinc [PZI], glargina o detemir). A la vez, la glargina o detemir se clasifican como análogas. Es crucial saber que cada insulina necesita una jeringa específica: 40 UI/mL o 100 UI/mL. Caninsulin® y Prozinc® deben usarse con la jeringa de 40 UI/mL. Otras insulinas como la glargina, determir o NPH requieren de 100 UI/mL. Su uso incorrecto puede causar hipoglucemia o hiperglucemia y el propietario debe conocer esta diferencia. Las jeringas en medicina humana son de 100 UI/mL. Solo Caninsulin® y Prozinc® están autorizadas para su uso en perros.

Caninsulin® es una insulina de acción intermedia de origen porcino que se basa en la mezcla de 30 % de insulina-zinc amorfa (absorción rápida) y 70 % de insulina-zinc cristalina (absorción lenta). A diferencia de otras insulinas, el vial se debe agitar vigorosamente hasta obtener una suspensión homogénea lechosa antes de su uso. Aunque el prospecto del fabricante recomienda empezar una vez al día con dosis más altas, esta opción tiene un mayor riesgo de hipoglucemia. En el estudio realizado en 2005 usando Caninsulin® una vez al día, dos tercios de los perros cambiaron a cada 12 horas para controlar la enfermedad con un control adecuado en el 75 % de los pacientes.5 Por esta razón, empezaremos con 0,25 IU/kg dos veces al día. La duración de esta insulina es de 8-14 horas con una dosis media de 0,8 U/kg para conseguir un buen control de la glucosa. Por esta razón, la mayoría de los perros necesitarán incrementos de la dosis inicial. Aunque es una estrategia conservadora, es preferible ya que empezaremos a controlar los signos evitando hipoglucemias.

La NPH (Humulina NPH®) se basa en la combinación de zinc y protamina para ralentizar la absorción y alargar el tiempo de acción. La duración del efecto es de 4–10 horas y se recomienda administrarla dos veces al día a 0,25–0,5 IU/kg. En un estudio reciente prospectivo con 30 perros diabéticos recién diagnosticados, se demostró que Caninsulin® y NPH humana eran igualmente efectivas.6 En algunos casos se observa hiperglucemia postprandial. Es importante recordar que esta insulina no está aprobada para el uso en perros y deben usarse jeringas de 100 UI/mL.

Prozinc® (40 UI/mL) se crea utilizando un exceso de protamina y una pequeña cantidad de zinc, lo que da como resultado una suspensión con un efecto prolongado. Aunque se ha publicado su uso cada 12 horas, un reciente estudio ha mostrado su eficacia cada 24 horas. Un estudio realizado con 17 perros tratados con Prozinc® dos veces al día mostró que un 82 % de los propietarios observaron una mejoría en la poliuria, polidipsia y polifagia.7 La dosis inicial usada era 0,25 – 0,5 UI/kg y al final del estudio la dosis media fue de 0,9 UI/kg, con un rango de 0,4 a 1,5 UI/kg. Sin embargo, el principal problema que se percibió fue la hipoglucemia por su acción prolongada de más de 12 horas en algunos casos. Debido a estos hallazgos se estudió el uso de esta insulina una vez al día con un estudio incluyendo 276 perros.8 Los pacientes empezaron con una dosis Prozinc® de 0,5 – 1 UI/kg cada 24 horas comiendo dos veces al día. Después de seis meses, el 57,2 % seguían recibiendo terapia una vez al día. Los perros restantes recibieron terapia dos veces al día debido a una respuesta inadecuada una vez al día y a la incapacidad de aumentar la dosis debido a la posibilidad de hipoglucemia. El estudio mostró que esta insulina puede ser de elección en aquellos pacientes que solo pueden ser tratados una sola vez. La necesidad de administrar insulina dos veces al día puede tener un impacto negativo en la calidad de vida del propietario, lo que hace que la terapia con esta insulina una vez al día sea una buena alternativa.

La glargina (100 UI/mL) se administra de forma frecuente en gatos y la experiencia en perros es más limitada. Se ha descrito su administración de 0,3 UI/kg dos veces al día en perros diabéticos con un buen control de la glucosa en la mayoría de los casos.9 Estudios recientes en personas han demostrado que el uso una de una glargina más concentrada a 300 UI/mL (Toujeo®) causaba una duración más prolongada, una variabilidad diaria reducida y una frecuencia más baja de hipoglucemia en comparación con la glargina de 100 UI/mL. Los estudios en perros son limitados, aunque Toujeo® parece tener una baja variabilidad diaria y un tiempo de acción más largo.10

La insulina determir es otra insulina análoga. Debido a su potencia, se necesitan dosis más bajas en perros, idealmente 0,1 UI/kg cada 12 horas. Desafortunadamente, debido a que en España sólo se comercializa en plumas precargadas que no da la posibilidad de dar dosis menores a 1 UI, no se recomienda la administración en perros pequeños debido a la imposibilidad de dar una dosis adecuada y riesgo de hipoglucemia.11 Finalmente, existen otras insulinas que se están estudiando. Una de ellas es degludec (100 UI/mL).12

El tratamiento inicial de insulina se basa en administrar Caninsulin® 0,25 – 0,5 UI/kg cada 12 horas o Prozinc® 0,5 – 1 UI/kg cada 24 horas. Esta estrategia conservadora ayudará a rebajar los niveles de glucosa y cetonas y a la vez prevenir la hipoglucemia. El paciente debe estar hospitalizado 24 horas para completar el diagnóstico y sobre todo deter- minar si existe hipoglucemia mediante la medición de glucosa cada 2-3 horas. En caso de que la glucosa sea menor a 80 mg/dL la dosis debe disminuir un 25 %. En este punto no se recomienda incrementar la dosis, ya que la acción de la insulina puede tardar una semana en estabilizarse.

Monitorización

Las primeras semanas tendrán como objetivo revertir la situación de falta de insulina y ayudar al propietario a conocer y tratar la diabetes mellitus 13 Los pacientes son visitados inicialmente una vez a la semana. El control de la enfermedad se consigue cuando ya no hay signos clínicos, el peso se normaliza, el propietario está contento con la mejora de su mascota y los niveles de glucosa se mantienen entre 100 y 250 mg/dL. En cada visita debemos obtener la información de agua bebida, orina, apetito y actividad general. Las curvas de glucosa o fructosamina nos ayudarán a realizar cambios en el tratamiento de la dosis, frecuencia o tipo de insulina. En la mayoría de los pacientes el tiempo requerido para la normalización es de 1 a 3 meses.

La fructosamina nos estima el promedio de la concentración de glucosa en sangre en las últimas 2 semanas. Es importante recordar que ni la normoglucemia ni concentraciones normales de fructosamina son nuestros objetivos. Por esta razón, si tenemos un paciente con fructosamina dentro del rango de referencia, es posible que tenga situaciones de hipoglucemia. Es más, la mayoría de los perros bien controlados tienen episodios de hiperglucemia durante el día. La fructosamina nunca debe ser el único indicador de la glucemia y siempre debe interpretarse juntamente con la historia clínica, el peso y las curvas de glucosa. En muchos casos nos puede ayudar ante ciertas discrepancias entre la historia remitida y los hallazgos clínicos.

El control de la enfermedad se consigue cuando ya no hay signos clínicos, el peso se normaliza, el propietario está contento con la mejora de su mascota y los niveles de glucosa se mantienen entre 100 y 250 mg/dL.

La medición única de la glucosa solo es útil si esta es baja, lo que sugiere una dosis excesiva de insulina. Sin embargo, una glucosa alta como tal no representa un mal control de la enfermedad y en ningún caso debemos subir la dosis de insulina. La glucosuria ocurre cuando la glucosa en sangre excede los 200 mg/dL. La ausencia de glucosa en orina sugiere o un control excelente o dosis excesivamente altas de insulina. La presencia de cetonas es indicativa de un mal control y se debe examinar el porqué. En caso de que los propietarios tengan acceso a tiras de orina, nunca deben cambiar la dosis en función de los resultados de estas.

Las curvas de glucosa nos aportan mucha información en relación con el control de la enfermedad, sobre todo al inicio de la misma, cuando realizamos cambios de dosis o sospechamos episodios de hipoglucemia. Estas se pueden realizar con un glucómetro portátil o un sistema de monitorización continua. Se recomienda usar el glucómetro portátil Alpha Track 2®, diseñado especialmente para perros y gatos. Los glucómetros humanos tienden a dar resultados más bajos de glucosa. A día de hoy, el monitor continuo de glucosa más empleado es el Freestyle libre 2®.14 Este se coloca fácilmente en la piel en la zona de la escápula - cuello y mide la concentración de glucosa intersticial de forma continua, almacenando sus lecturas automáticamente. El sensor debe escanearse al menos cada 8 horas para guardar todas las mediciones con una duración de hasta 14 días. El rango de medición es entre 40 y 500 mg/dL.

En caso de hacer la curva en la clínica usando un glucómetro portátil, idealmente, la primera medición debe hacerse antes de la inyección de insulina; administraremos comida y seguiremos determinando la glucosa cada 2 horas durante todo el día (12 horas). Si el paciente no quiere comer en la clínica, entonces pediremos al propietario que después de dar la comida y la insulina traiga al perro a la clínica. Aprovecharemos para ver cómo el propietario administra la insulina. Si el perro no come aquel día, la curva no será válida. El objetivo es tener un máximo de glucosa de 300 mg/ dL, un nadir (nivel más bajo) entre 80 – 120 mg/dL y una media de glucosa durante el día menor de 200 – 250 mg/dL. La duración del efecto es el tiempo desde la inyección hasta que la glucosa vuelve a elevarse por encima de 250 mg/dL.

Otro parámetro que valorar es la efectividad de la insulina, es decir, su capacidad para disminuir la glucemia. Si la insulina no es efectiva, las causas pueden ser un mal manejo o administración de la insulina, una dosis insuficiente, problema de absorción o resistencia periférica. Uno de los puntos más importantes de las curvas de glucosa es su gran variabilidad. Por esta razón, el hecho de colocar un monitor continuo de glucosa nos ayuda a tener una idea más global y real de la glucemia de nuestros perros durante varios días.

La

insulina

En Caso De Cirug A

Generalmente, esperaremos antes de realizar cirugías electivas (por ejemplo, cataratas) mientras no haya un control adecuado de la diabetes. La gran excepción es la ovariohisterectomía para eliminar la resistencia a la insulina.

Existen varios protocolos para pacientes con diabetes que se someten a cirugía. Por la mañana se mide la concentración de glucosa en sangre antes de administrar insulina:

• Si la concentración de glucosa en sangre es inferior a 100 mg/ dL, no administramos insulina y se inicia una infusión continua de dextrosa al 5 %. Si la concentración de glucosa en sangre está entre 100 y 200 mg/dl, se administra una cuarta parte de la dosis habitual y se inicia una infusión intravenosa de dextrosa al 2,5%.

• Si la concentración de glucosa en sangre es superior a 200 mg/ dL, se administra la mitad de la dosis habitual de insulina sin infusión de dextrosa mientras la glucosa en sangre no sea inferior a 150 mg/dL.

Durante la anestesia, mediremos la glucosa en sangre cada 30 minutos. El objetivo es mantener la concentración de glucosa entre 150 y 250 mg/dL. Para incrementar la glucemia, administraremos infusión de dextrosa:

• Si la concentración de glucosa en sangre supera los 300 mg/dL, pararemos la infusión de dextrosa.

• Si la concentración de glucosa en sangre sigue siendo superior a 300 mg/dL, administraremos insulina de corta duración (insulina regular) por vía intramuscular en una dosis aproximada del 20 % de la dosis de insulina habitual. Podemos repetir las dosis de insulina de corta duración cada 4 horas si es necesario.

Problemas y complicaciones del tratamiento

La persistencia o recurrencia de los signos clínicos es un problema habitual. Es importante identificar si se trata de problemas técnicos en la administración o de enfermedades concomitantes. Los problemas más comunes se deben a un mal manejo de la insulina. Una manera de comprobar si se está realizando bien el proceso de inyección es pedir al propietario que explique paso a paso cómo lo hace y que inyecte a su perro en consulta.

La valoración del nadir nos puede ayudar al control de la diabetes. Si el nadir es menor a 80 mg/dL, cuando el efecto de la insulina desaparece y la glucosa es ya mayor a 250 mg/dL se recomienda disminuir la dosis un 20 %. En los casos en los que se observen signos clínicos de hipoglucemia la dosis de insulina debe reducirse un 50 %. En estos casos es muy importante realizar una curva de glucosa para ver la respuesta. En los casos con un nadir elevado, podemos incrementar la dosis un 10 – 20 %. En algunos casos el nadir es el deseado, pero el tiempo de acción no es el esperado (demasiado largo o corto).