Manejo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo arterial felino (TEA)

La mayoría de los gatos que presentan esta complicación, de forma aguda, tienen una enfermedad cardiaca subyacente. Su prevención es claramente preferible al tratamiento, ya que la falta de estudios dificulta la elección de este. No obstante, como se verá, la presencia de determinados signos indica que merece la pena intentarlo.

Y, en algunas ocasiones, puede no hallarse la afección subyacente.

Tabla 1. Signos clínicos observados en el TEA felino.

1DVM. Hospital veterinario Canis (IVC Evidensia) Mallorca.

2Ldo.Vet, MSc Cardiología, MSc Investigación Clínica y Terapéutica, Acred. AVEPA Cardiología, Cert AVP (RCVS), MRCVS

AniCura Benipeixcar Hospital Veterinario y AniCura San Vicente Hospital Veterinario Servicio de Cardiología y Radiología intervencionista

Imágenes cedidas por los autores

Puntos clave

• El TEA (tromboembolismo arterial felino) ocurre con mayor frecuencia en gatos con enfermedad miocárdica avanzada, que pueden ser clínicamente asintomáticos.

• El diagnóstico de TEA generalmente se puede basar en los hallazgos del examen físico, “5P”:

- Dolor (pain)

- Parálisis (paralysis)

- Ausencia de pulso (pulselessness)

- Poiquilotermia o extremidades frías (poikilothermia)

- Palidez (pallor)

• La supervivencia después del TEA es mayor en gatos normotérmicos con solo una extremidad afectada o presencia de función motora.

• La analgesia es esencial en las primeras 24 a 48 horas y se proporciona mejor con metadona o una infusión continua de fentanilo.

• El tratamiento antitrombótico no tiene por qué ser complicado: el clopidogrel y la aspirina se pueden usar en el tratamiento de gatos con TEA, así como para la prevención.

El tromboembolismo arterial (TEA) ocurre cuando un trombo formado en una parte de la circulación emboliza a una arteria periférica. Como resultado de la obstrucción mecánica y la vasoconstricción, el flujo de sangre arterial disminuye en los tejidos distales al trombo.

La mayoría de los gatos que presentan un TEA tienen una enfermedad cardiaca subyacente: la más frecuente es la cardiomiopatía hipertrófica (CMH), con una prevalencia del 5-21 %, pero también puede asociarse con otros tipos de cardiomiopatías primarias o secundarias (enfermedad miocárdica secundaria a hipertiroidismo), algunos defectos cardiacos congénitos, como la estenosis mitral, o con émbolos sépticos secundarios a una endocarditis infecciosa, pero esto es raro. Otra causa de TEA no cardiaca en gatos es la neoplasia pulmonar (figura 1), aunque suele provocar émbolos tumorales más que por un verdadero trombo.

El TEA es una complicación devastadora, ya que a menudo no hay una advertencia previa y se produce de forma aguda, provocando cierto grado de conmoción en los propietarios al encontrar a su gato paralizado y con dolor, y con la noticia posterior del mal pronóstico, ya que puede que su mascota no sobreviva al episodio inicial, o que recidive.

En ocasiones pueden recuperar la función motora completamente normal después de un episodio de TEA y, en estos casos, los supervivientes tienen más probabilidades de morir de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) que de un TEA.

La hipotermia se considera un signo de mal pronóstico. Los gatos con una temperatura rectal inferior a 37 °C tienen menos probabilidades de sobrevivir.

Presentación clínica

Los gatos con TEA generalmente se presentan con un inicio repentino de dolor intenso y vocalizaciones. Los signos clínicos dependen de la localización del trombo: la más frecuente es la embolización en la aorta distal (con una presentación unilateral o bilateral), en la arteria braquial (afectando a alguna extremidad anterior), u otras localizaciones como cerebro, arterias mesentéricas, arteria renal, etc.

Examen físico

Los hallazgos físicos varían en función del lugar afectado. En el caso de la trifurcación aórtica, el diagnóstico se puede hacer a partir del examen físico, en función de las “5 P”: dolor (pain), parálisis (paralysis), ausencia de pulso (pulselessness), poiquilotermia (poikilothermia) y palidez (pallor) (tabla 1).

La combinación de signos de neurona motora inferior de las extremidades posteriores con ausencia de pulso femoral y

Reconocimiento del TEA Las “5P” Vocalización exagerada, taquipnea y agitación. Pain (dolor) Signos de NMI (Neurona Motora Inferior) en uno o más miembros. Parálisis Ausencia de pulso en el miembro afectado. Pulso ausente Miembros afectados fríos. Poiquilotermia De los miembros afectados con respecto a los otros, algunas veces cianóticos. Palidez extremidades frías es patognomónica de un TEA (figura 2). En algunos gatos, el TEA puede ser parcial con algo de función motora. Si el trombo es pequeño, se lisa rápidamente o la circulación colateral se restablece rápidamente, la función motora puede estar presente. fatemia. La azotemia suele ser prerrenal, aunque también puede asociarse a tromboembolismo de una arteria renal.

La temperatura rectal a menudo se reduce y se considera un signo de mal pronóstico. Los gatos con una temperatura rectal inferior a 37 °C tienen menos probabilidades de sobrevivir.

Es importante reconocer los signos de ICC, ya que el pronóstico empeora si esta aparece. Pueden presentar taquipnea por dolor, estrés, o por la propia ICC (si hay edema pulmonar se pueden identificar crepitaciones en la auscultación). Cerca del 70 % de los gatos presentan una auscultación anormal (soplos, arritmias, ritmo de galope).

La concentración de creatina quinasa (CK) sérica aumenta como resultado de la isquemia muscular.

También se puede observar hipocalcemia e hiponatremia. Algunos muestran hipopotasemia en el momento de la presentación, o una hiperpotasemia repentina como complicación debida el síndrome de reperfusión.

Se deben medir los niveles de tiroxina, ya que los gatos hipertiroideos tienen un mayor riesgo de TEA. Los dímeros D pueden estar elevados.

La mayoría de los gatos que presentan un TEA no tienen antecedentes conocidos de enfermedad cardiaca. Muchos incluso ni siquiera tienen anomalías en la auscultación.

Diagnóstico por imagen

Radiografía de tórax

La mayoría de los gatos que presentan un TEA no tienen antecedentes conocidos de enfermedad cardiaca. Muchos incluso ni siquiera tienen anomalías en la auscultación.

Pruebas de laboratorio

Los gatos con un TEA presentarán hiperglucemia por estrés, azotemia e hiperfos-

En ausencia de crepitaciones en la auscultación, la radiografía de tórax es la forma más fiable de confirmar la presencia de ICC (figuras 3 y 4), pero no debe realizarse en gatos con distrés respiratorio. Además, ayuda a identificar lesiones o masas pulmonares en gatos con una causa neoplásica subyacente.

Ecografía de tórax

En casos de distrés respiratorio puede ser de ayuda para identificar signos de

Figura 1. Radiografía vista lateral de un gato con TEA que muestra una lesión en el tórax caudodorsal. Las neoplasias pulmonares pueden provocar émbolos tumorales y producir signos de tromboembolismo en gatos.

Figura 2. Paciente felino con TEA unilateral de la extremidad pélvica izquierda. Se observa el cambio de coloración en la piel debido a la lesión isquémica.

Si quieres enviarnos un caso clínico, publicar un artículo de revisión o difundir otra información relevante para nuestros lectores, escríbemos a argos@grupoasis.com y te informaremos.

¡Te esperamos!

ICC, como el derrame pleural o la presencia de líneas B pulmonares que indicarían un posible edema pulmonar.

Ecocardiografía

Generalmente no suele ser necesario realizar una ecocardiografía inmediatamente, ya que el tipo de cardiomiopatía no es especialmente relevante. La mayoría de los gatos tienen un atrio izquierdo (AI) dilatado (figura 5) y algunos tendrán disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. La presencia de eco-contraste espontáneo (“humo”) en el AI es un marcador de mayor riesgo de TEA. En algunas ocasiones puede observarse la formación del trombo en el atrio (figura 6).

Ecografía del trombo

En gatos con una aparición aguda de signos se puede identificar el trombo en la trifurcación de la aorta (figuras 7 y 8). No obstante, la ausencia de un trombo visible en la aorta no descarta el TEA, sobre todo si los signos duran más de 24 horas.

Medición presión arterial

Se puede intentar medir la presión arterial con Doppler para identificar la presencia o ausencia de flujo de la extremidad distal. Muchos gatos muestran hipotensión en el momento de la presentación; y algunos otros, hipertensión por el estrés y el dolor. No se ha asociado hipertensión con la formación de trombos.

Patofisiología

La formación de trombos es un proceso complejo, pero, en general, la activación plaquetaria, el éstasis sanguíneo y la disfunción endotelial contribuyen en los diferentes grados de TEA.

La presencia de eco-contraste espontáneo es un marcador de estasis del flujo sanguíneo y, junto con la dilatación del atrio izquierdo, son factores de riesgo conocido para el TEA felino. Los gatos parecen ser mucho más propensos a la formación de trombos intracardiacos que los perros e incluso los humanos.

Tratamiento del TEA

El tratamiento ideal consiste en eliminar o lisar el trombo de la zona afectada, pero no se han obtenido buenos resultados ya sea a través de la remoción quirúrgica, endovascular o farmacológica (ver tabla 2). El riesgo de daños por reperfu- sión tras la eliminación del trombo es elevado (70 %) y la tasa de supervivencia en estos casos varía entre el 0-43 %. Por ello, según las recomendaciones del consenso ACVIM no se recomienda este tipo de tratamientos en la actualidad.

Tratamiento

anticoagulante/

antiplaquetario Heparina no fraccionada

La heparina inactiva varios factores de la coagulación, pero, en particular, la trombina y el factor Xa. El inicio del efecto es más rápido con dosis altas que con dosis bajas.

En gatos, la heparina se utiliza a menudo al principio del curso del TEA para reducir la extensión del trombo existente, aunque no se ha establecido su eficacia. El riesgo de hemorragia parece ser bajo, pero se desconoce el beneficio.

Heparina de bajo peso molecular (HBPM)

En gatos se desconoce la dosis óptima de la enoxaparina y la dalteparina.

En un estudio se comparó la enoxaparina, la dalteparina y la heparina no fraccionada en gatos sanos, y solo la heparina no fraccionada mostró una actividad anticoagulante del factor Xa adecuada.

Aspirina

Los estudios sugieren que la aspirina es eficaz para inhibir la ciclooxigenaasa plaquetaria (COX-1) en gatos sanos tratados, pero otras vías independientes aún pueden provocar la agregación plaquetaria. Se sabe también que el tratamiento con aspirina puede prevenir la vasoconstricción de la circulación colateral del TEA.

Clopidogrel

El clopidogrel es un antagonista irreversible del adenosín difosfato (ADP) que actúa reduciendo la agregación plaquetaria. Asociado a la aspirina parece reducir aún más el riesgo de TEA, pero aumenta el riesgo de hemorragia.

En estudios comparados, el clopidogrel demostró ser superior a la aspirina con una tasa de recidiva del TEA del 49 %, frente al 75 % con aspirina. Y, además, el clopidogrel se asoció con un tiempo mayor hasta el siguiente evento de TEA de 443 días, frente a los 192 días con la aspirina.

Rivaroxabán

Es un agente antitrombótico que actúa bloqueando el factor Xa de la coagulación y, por tanto, reduciendo la formación de trombos. En un estudio reciente, combinado junto con clopidogrel, parece tener efectos secundarios mínimos y con resultados alentadores en cuanto a la recurrencia del TEA y una tromboprofilaxis efectiva.

Tratamiento inicial del TEA agudo Primeras

5-6

Horas Tras La Obstrucci N

Los gatos que presenten dolor intenso asociado con un TEA bilateral de extremidades pélvicas deben tratarse con opiáceos puros, como la metadona (intramuscular o intravenosa lenta) o el fentanilo en infusión continua (los parches de fentanilo tardarán demasiado tiempo en hacer efecto). Para gatos con un TEA parcial (es decir, solo una extremidad afectada o alguna función motora persistente), la buprenorfina puede ser efectiva. Es necesario controlar el dolor incluso antes de tomar una decisión.

En la mayoría de los casos en los que el paciente se presenta con un TEA en extrema angustia y dolor se debe discutir con el propietario y valorar con franqueza la eutanasia.

La siguiente prioridad es determinar si hay una ICC. En caso de distrés respiratorio se debe administrar oxígeno. También se debe comprobar si hay crepitaciones compatibles con edema pulmonar y

Analgésicos

administrar furosemida intravenosa, o si ha desarrollado un derrame pleural y el paciente necesita drenaje torácico.

Una vez que se trata el dolor y se controlan los signos de ICC, se puede iniciar el tratamiento antitrombótico. El objetivo de la terapia antitrombótica es prevenir la extensión del trombo existente y la formación de nuevos trombos, no lisar el trombo existente. No se ha establecido claramente la eficacia de la heparina no fraccionada o las HBPM para este uso en gatos, por lo que algunos cardiólogos no las utilizan. Un enfoque alternativo es utilizar agentes orales como la aspirina o el clopidogrel desde el principio, incluso combinarlos juntos lo antes posible. Estudios más recientes proponen usar clopidogrel junto con rivaroxabán.

El objetivo de la terapia antitrombótica es prevenir la extensión del trombo existente y la formación de nuevos trombos, no lisar el trombo existente.

Primeras 24 horas

Una vez abordado el dolor y la ICC, e iniciado el tratamiento antitrombótico se pueden realizar más pruebas diagnósticas. Además, se deben monitorizar las constantes, el comportamiento general, la movilidad, la función renal y los electrolitos.

La ecocardiografía ayudará a determinar si la causa subyacente del TEA es una enfermedad cardiaca.

La fluidoterapia intravenosa puede ser necesaria en gatos azotémicos, pero debe evitarse cuando se administran diuréticos, o incluso reducir la dosis de estos.

El pimobendán (1,25 mg por gato cada 12 h), aunque no está autorizado para su uso en gatos, puede ser útil en caso de disfunción sistólica. Los gatos deben mantenerse calientes para promover la circu- lación, y la fisioterapia puede ser útil para ayudar a prevenir la contractura muscular.

24 a 48 horas posteriores al TEA

Se debe evaluar la mejoría: disminución del dolor, control de temperatura, calidad del pulso y función motora de las extremidades (figura 9). El pulso puede tardar en recuperarse 4-5 días y si hay lesión isquémica nerviosa puede tardar incluso semanas.

También se deben controlar las posibles complicaciones, como ICC, azotemia o una lesión por reperfusión. Por ello se recomienda monitorizar las concentraciones de potasio y el equilibrio ácido-base cada 8 horas. Pero, aun así, gatos que aparentemente están progresando bien, pueden empeorar repentinamente.

Los gatos con un TEA parcial son menos vulnerables al síndrome de reperfusión.

Se debe continuar con aspirina y clopidogrel, además de analgesia.

48 horas posteriores al TEA

Si sobreviven las primeras 48-72 horas se puede intentar mandarlos a casa, con analgesia oral como la buprenorfina, además de la aspirina y el clopidogrel como profilaxis a largo plazo, y el tratamiento de la ICC. Se debe advertir al propietario de un posible deterioro repentino.

Los gatos con extremidades pélvicas afectadas tienden a moverse con parálisis, por lo que existe el riesgo de ulceración de la cara dorsal de las extremidades. En consecuencia, deben protegerse con vendajes e iniciar la fisioterapia y vigilar los signos de necrosis.

Se debe realizar controles cada 3 o 4 días durante las primeras 2 semanas para reevaluar la función de las extremidades y la necesidad de continuar con la analgesia, el control de los signos de ICC y la función renal. A partir de la segunda semana, se deben controlar los cambios necróticos en la piel o en los dedos secundarios al daño isquémico.

Fármaco Dosis Comentarios

Metadona 0,2-0,6 mg/kg IV lento /4-6 h

Fentanilo 3-5 micgr/kg IV lento en infusión continua

Buprenorfina 0,02 mg/kg IV lento IM /8 h

Furosemida 1-2 mg/kg IM o IV

Agonista “mu” puro, potente analgesia.

Agonista “mu” puro, potente analgesia.

Agonista opioide parcial, menos potencia que los opioides puros.

Diurético rápido, puede producir azotemia e hipocalcemia.

Novedades

En un estudio reciente de 2022, se evaluó la terapia dual de clopidogrel junto con rivaroxabán en gatos con TEA presente, con ecocontraste espontáneo o presencia de un trombo intracardiaco. Ambos fármacos fueron bien tolerados y con pocos efectos secundarios (hematoquecia, hematuria, epistaxis o hematemesis).

El tiempo medio de supervivencia de los pacientes fue mayor de lo observado hasta ahora: 257 días. La tasa de recurrencia para gatos que ya habían experimentado un TEA fue del 16,7 % y, durante el estudio, ningún gato con tratamiento dual desarrolló un TEA.

Por lo tanto, los gatos con TEA que sobreviven al alta parece que pueden tener mejor pronóstico que los previamente informados con las terapias anteriores. No obstante, son necesarios más estudios prospectivos de eficacia y seguridad.

Prevención

La prevención del TEA es claramente preferible a tener que tratarlo. El tratamiento antiplaquetario dual con aspirina y clopidogrel ha sido hasta ahora la opción preferida para el TEA en gatos. Pero un reciente estudio con clopidogrel y rivaroxabán parece mejorar los tiempos de supervivencia, con efectos adversos mínimos y menor tasa de recidiva.

Los anticoagulantes como las heparinas se asocian con demasiados problemas farmacocinéticos como para recomendarlas.

El pimobendán se usa cada vez con más frecuencia en las cardiomiopatías, aunque fuera de registro, y parece tener cierto efecto en la reducción de la agregación plaquetaria.

tasas de supervivencia de hasta el 90 % en gatos que presentan alguna función motora.

La hipotermia es uno de los marcadores más fiables de reducción de la supervivencia inicial: la probabilidad de supervivencia al alta de los gatos con una temperatura rectal inferior a 37,2 °C en el momento de la presentación es menor del 50 %.

Los principales riesgos de mortalidad durante los primeros días son debidos a la ICC o por la hiperpotasemia secundaria al síndrome de reperfusión. El dolor es intenso en las primeras 24 horas, pero disminuye después de las primeras 48 horas.

La lesión isquémica provoca que los músculos se queden rígidos y los nervios pierdan la sensibilidad distal. Si la isquemia tisular es grave, existe riesgo de necrosis cutánea y muscular, y suele manifestarse en las dos primeras semanas. En casos graves, incluso se puede producir la pérdida de las falanges. La lesión isquémica del nervio puede ser reversible, aunque puede tardar hasta 8 semanas o más. Los pulsos femorales pueden regresar a los 3-5 días. La supervivencia media a largo plazo es muy variable.

Lamentablemente, aunque se descubriera un tratamiento preventivo eficaz, el TEA sigue siendo un problema importante hasta que se pueda mejorar nuestra capacidad para diagnosticar a los gatos en riesgo.

Conclusión

Tratamiento ICC

Pimobendán 0,625-1,25 mg/gato VO/12 h

Warfarina 0,5 mg/gato VO/24 h

Heparina no fraccionada 100-250 U/kg IV, 50200 U/kg SC/6h

Puede empeorar la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Anticoagulante, alto riesgo de hemorragia, USO NO ACONSEJADO.

Barata, dosis efectiva e intervalo desconocidos, riesgo de hemorragia alto. No usar IM.

Pronóstico

Muchos gatos son sacrificados en el momento del diagnóstico. Aunque el TEA se considera una complicación grave, hasta el 70-80 % de los gatos con una sola extremidad afectada sobrevivirán hasta el alta, con

El TEA felino es una patología compleja, devastadora y frustrante, con pronóstico reservado-grave, de difícil tratamiento y elevado coste. Sin embargo, si el paciente presenta afectación de un solo miembro, una temperatura inicial rectal mayor a 37 ºC y buena respuesta en las primeras 24-48 horas, las probabilidades de que supere la crisis y tenga buena calidad de vida hasta la aparición de un nuevo episodio hacen que merezca la pena intentarlo.

Anticoagulantes

Enoxaparina 1 mg/kg SC 8-12 h

Dalteparina 100 UI/kg SC/12 h

Rivaroxabán 2,5 mg/gato VO/24 h

Clopidogrel 18,75 mg/gato VO/24h cardiology. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999. pp. 621–678

Coste elevado. Riesgo hemorrágico. Dosis efectiva no conocida.

Coste elevado. Riesgo hemorrágico. Dosis efectiva no conocida.

Bloqueante del Factor Xa de la coagulación. Pocos estudios de eficacia y dosis.

Riesgo hemorrágico menor, eficacia desconocida.

3. Payne, JR, Borgeat, K, Connolly, DJ, et al. Prognostic indicators in cats with hypertrophic cardiomyopathy. J Vet Intern Med 2013: 27: 1427-1436.

4. Hassan, MH, Abu-Seida, AM, Torad, FA, et al. Feline aortic thromboembolism: presentation, diagnosis, and treatment outcomes of 15 cats. Open Vet J 2020; 10: 340-346.

5. Virginia Luis Fuentes. “Arterial Thromboembolism: Risks, Realities and a rational First-Line Aproach”. Journal of Feline Medicine and Surgery, 14- p. 459-470/2012.

6. D. F. Hogan, D. A. Andrews, H. W. Green, K. K. Talbott, M. P. Ward, B. M. Calloway. “Antiplatelet Effects and Pharmacodynamics of Clopidogrel in Cats. BSJAVMA, Vol. 225, No. 9, November 1, 2004.

7. http://www.vin.com/FATCAT/

8. D. F. Hogan. “Interim Analysis from the Fat Cat Study on Arterial Thromboembolism”, American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM), 2007.

Antiagregante plaquetario

Aspirina

75 mg/gato VO (dosis alta)/72 h 5 mg/kg VO (dosis baja)/72 h

Riesgo hemorrágico menor, eficacia desconocida. También se puede administrar una dosis baja cada 48 h.

9. S. A. Smith, A. H. Tobias, K. A. Jacob, D. M. Fine, and P. L. Grumbles “Arterial Thromboembolism in Cats:Acute Crisis in 127 Cases (1992–2001) and Long-Term Management with Low-Dose Aspirin in 24 Cases”. J. Vet. Intern. Med. 2003; 17:73–83.

10.Lo, S.T.; Walker, A.L.; Georges, C.J.; Li, R.H.L.; Stern, J.A. Dual therapy with clopidogrel and rivaroxaban in cats with thromboem- bolic disease. J. Feline Med. Surg. 2021, 24, 277–283.

Formación Vetmedia

Cursos Improve International

GPCert en Ecografía

■ Fecha de inicio: 1 de febrero de 2023 ■ Lugar: online y prácticas en Madrid

GPAdvCert en Cirugía de tejidos blandos

■ Fecha de inicio: 3 de marzo de 2023

■ Lugar: Madrid

GPCert en Cirugía (traumatología y neurocirugía)

■ Lugar: online

VPPCert en Fisioterapia

■ Fecha de inicio: marzo de 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Curso teóricopráctico de ecocardiografía

■ Fecha: 3 febrero – 4 marzo 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Curso teóricopráctico de ecografía abdominal

■ Fecha: 4 febrero – 26 marzo 2023

■ Lugar: Santiago de Compostela

Curso corto - Curso teóricopráctico de artroscopia

■ Fecha: 10 y 11 febrero 2023

■ Lugar: Santiago de Compostela

Curso corto - Curso teóricopráctico de ecografía abdominal

■ Fecha: 11 febrero – 26 febrero 2023

■ Lugar: Barcelona

Curso corto - Curso 100 % práctico de cirugía reconstructiva y tegumentaria

■ Fecha: 10 febrero 2023

■ Lugar: Las Palmas

Curso corto - Curso de cirugía 100 % práctico cabeza y cuello/ abdominal y perineal

■ Fecha: 11 y 12 febrero 2023

■ Lugar: Las Palmas

Curso corto - Curso teóricopráctico de cirugía de codo

■ Fecha: 3 marzo 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Ciclo didáctico en resolución de fracturas

■ Fecha: 4 marzo – 25 marzo 2023

■ Lugar: Valencia

Formaciones certificadas RVC - Medicina del comportamiento en pequeños animales

■ Fecha: 6 marzo – 8 mayo 2023

■ Lugar: online

Formaciones certificadas RVC - Radiología abdominal en pequeños animales

■ Fecha: 6 marzo – 8 abril 2023

■ Lugar: online

Curso corto- Curso teóricopráctico de odontología felina

■ Fecha: 10 marzo 2023

■ Lugar: Barcelona

Curso corto - Curso teóricopráctico en anestesia ecoguiada y bloqueos locorregionales

■ Fecha: 11 marzo 2023

■ Lugar: Madrid

Curso corto - Curso teóricopráctico de endoscopia rígida y flexible

■ Fecha: 31 marzo y 1 abril 2023

■ Lugar: Córdoba

Para más información: vetmedia.es

GPCert en Fisioterapia ■ Fecha de inicio: 4 de febrero de 2023 ■ Lugar: Madrid

GPCert en Odontología y cirugía oral ■ Fecha de inicio: 24 de febrero de 2023 ■ Lugar: Madrid

■ Fecha de inicio: 4 de marzo de 2023 ■ Lugar: Madrid

GPCert en Oftalmología ■ Fecha de inicio: marzo de 2023 ■ Lugar: online

GPCert en Cardiología

■ Fecha de inicio: marzo de 2023

VPPCert en Urgencias y cuidados intensivos

■ Fecha de inicio: marzo de 2023

■ Lugar: online y prácticas en Madrid

Para más información: Improve International Tel.: 911 881 568 info.es@improveinternational.com www.improveinternational.com