Procedimiento en caso de sospecha de resistencia a la insulina

Evaluación

Fuente: elaborado por el autor.

En los perros con una duración de la insulina menor a la deseada, los propietarios describirán signos clínicos asociados a la hiperglucemia horas antes de la administración de la siguiente de dosis de insulina. Las curvas de glucosa nos mostrarán una acción corta con niveles superiores a 250 mg/dL antes de la siguiente inyección. En el caso de estar administrando una insulina una vez al día, el primer paso es administrar la misma insulina dos veces al día con una reducción del 25 % de la dosis. Otra opción es incrementar la dosis de la insulina manteniendo la misma pauta, pero vigilando que el nadir no sea demasiado bajo. En los casos en los que estemos inyectando dos veces al día, es recomendable cambiar a una insulina de más larga duración. Por ejemplo, si estamos usando una insulina administrada dos veces al dia con una duración subóptima, podemos cambiar a una insulina administrada una vez al día como la Insulina Protamina Zinc.

A la vez, algunos pacientes que son tratados dos veces al día pueden tener un efecto de la insulina demasiado largo y corren el riesgo de una hipoglucemia por superposición de la actividad de las dosis. En estos casos, la realización de una curva de glucosa de más de 12 horas dando la comida, pero no insulina, nos puede ayudar. Si la glucosa incrementa 75 mg/dL durante las dos horas después de comer la duración de la acción de la insulina está cerca de las 12 horas y con una reducción de la dosis de insulina es posible que tengamos un mejor control. Si la glucosa no aumenta durante este periodo, podemos confirmar una duración de la acción excesiva. Podemos entonces usar la misma insulina, pero solo una vez al día o cambiar a otra de acción más corta dos veces al día.

Finalmente, el efecto Somogyi se define como el efecto rebote a la hipoglucemia a partir de hormonas contrarreguladoras. Este fenómeno se sospecha que ocurre cuando la glucosa disminuye por menos de 65 mg/dL o demasiado rápido independientemente del nadir. Los signos de hipoglucemia pueden no ser identificados, sin embargo, los signos de hiperglucemia son obvios. El diagnóstico se realiza demostrando la hipoglucemia / disminución aguda de la glucosa con una hiperglucemia (mayor de 300 mg/dL) mantenida durante 24 a 72 horas. En algunos casos es difícil distinguir el efecto Somogyi de una insulina de corta duración o variabilidad glucémica. Si sospechamos del efecto Somogyi, debemos disminuir la dosis un 25 % y monitorizar los signos clínicos y glucemias. Si los signos no mejoran, debemos buscar otras causas como, por ejemplo, un efecto de la insulina demasiado corto.

Enfermedades concomitantes

No existe una dosis que nos define resistencia a la insulina, pero debemos sospechar si estamos administrando una dosis de 1,5 UI/ kg dos veces al día con un control glucémico malo. En los casos en los que encontramos y tratamos la enfermedad concomitante, debemos ajustar la dosis. La reducción dependerá de la enfermedad, su gravedad, dosis de insulina y proceso de recuperación de la enfermedad que provoca insulinorresistencia. Por ejemplo, la corrección de la obesidad será lenta y debemos modificar la dosis de forma paulatina. En casos de tratamiento de leishmaniasis, es probable que la dosis necesaria de insulina disminuya durante el mismo tratamiento. Evitar la hipoglucemia en estos pacientes es nuestro objetivo principal.

Realización de una curva de glucosa: duración corta Cambio a insulina de larga duración

Considerar cualquier proceso inflamatorio, infecccioso, endocrino o neoplásico.

Hematología, bioquímica, cPLI, análisis y cultivo de orina. Pruebas hormonales (test de estimulación con ACTH y/o T4 - TSH)

La presencia de hiperadrenocorticismo con diabetes es una situación común, ya que muchas razas tienen predisposición a las dos enfermedades endocrinas. En medicina humana, la incidencia de diabetes mellitus en pacientes con hiperadrenocorticismo es del 20 – 50 %. En un estudio publicado en 2017 se observó una coincidencia del 13,6 % de estas dos enfermedades.15 A la vez, pacientes con hiperadrenocorticismo con hiperlipidemia tenían un incremento de riesgo para el desarrollo de la diabetes. También fue importante el hallazgo de que el desarrollo de diabetes en pacientes con hiperadrenocorticismo disminuía la supervivencia. Debemos primero controlar la diabetes, aunque sea parcialmente, antes de realizar pruebas para diagnosticar el hiperadrenocorticismo. En estos casos, recomendamos realizar el test de estimulación de ACTH para maximizar la especificidad. En cualquier caso, si empezamos a tratar a nuestro paciente con trilostano (idealmente cada 12 horas para tener un control más homogéneo y continuo del cortisol), debemos controlar la glucosa y valorar la disminución de la dosis de insulina.

En casos de tratamiento de leishmaniasis, es probable que la dosis necesaria de insulina disminuya durante el mismo tratamiento. Evitar la hipoglucemia en estos pacientes es nuestro objetivo principal.

Otras enfermedades habituales en pacientes con diabetes y que causan insulinorresistencia son la pancreatitis, la enfermedad renal o la hipertrigliceridemia, entre muchas otras. En el caso de la pancreatitis, se sospecha que la diabetes puede causar pancreatitis, y viceversa. En humanos se ha descrito un incremento de riesgo de cáncer en pacientes con diabetes. En un estudio reciente de veterinaria, solo se observó un incremento de riesgo de neoplasia adrenal, pero no de otras formas de neoplasia.16 En aquellos casos con buen control de la glucemia pero pérdida de peso, es importante determinar si existe insuficiencia pancreática exocrina.

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