Actualización en el manejo de efectos adversos inducidos por quimioterapia

En este artículo revisamos el abordaje de algunos efectos derivados de la toxicidad de algunos fármacos en los pacientes oncológicos y el papel fundamental que puede desempeñar el ATV en su manejo.

Cebrián Pinar1 y Sergio Vázquez Martínez2

1Auxiliar Servicio Oncología

AÚNA Especialidades

Veterinarias-IVC Evidensia

2Veterinario Senior Servicio Oncología

AÚNA Especialidades Veterinarias-IVC Evidensia

Imagen cedida por los autores

La oncología veterinaria es una disciplina en auge. Se estima que un 25 % de los perros y gatos padecerán cáncer a lo largo de su vida y se trata de la causa de muerte en la mitad de las mascotas de más de 10 años. Esto ocurre porque cada vez atendemos más a nuestras mascotas, con mejores planes de prevención, mejores medios diagnósticos de detección de enfermedades y avances en los tratamientos administrados que hacen que nuestros animales vivan más y mejor.

La quimioterapia es uno de estos tratamientos, siendo su uso cada vez más frecuente en los centros veterinarios gracias a los estudios publicados que avalan su potencial eficacia. Sin embargo, la quimioterapia no está exenta de posibles efectos adversos (EA), con un impacto directo en la calidad de vida del paciente, por lo que es imprescindible saber reconocerlos y cómo manejarlos.

La quimioterapia actúa frente a las células con una tasa de división rápida, pero no lo hace de forma selectiva, por lo que puede afectar a células sanas, que principalmente son los precursores de granulocitos en la médula ósea y el epitelio de la mucosa gastrointestinal (figura 1), lo que producirá la mayoría de EA a la quimioterapia. En este artículo nos centraremos en estos dos grandes grupos, pero también se abordarán otros sistemas que pueden verse afectados por la toxicidad específica de algunos fármacos.

Mielosupresión

La alteración más común que podemos ver en la médula ósea tras la administración de qui- mioterapia es la neutropenia ya que, de todos los leucocitos, los neutrófilos son los que tienen una vida más corta (~48 h) y se renuevan con mayor frecuencia (figura 2). Una bajada repentina en la producción de neutrófilos puede derivar en neutropenias de diversa gravedad, pero que suelen resolverse en 1-3 días. El momento en que el recuento de neutrófilos es más bajo se conoce como “nadir” y puede variar en función del fármaco o entre perros y gatos, aunque lo más habitual es que ocurra al séptimo día tras la administración de quimioterapia. Algunas excepciones son la vinblastina (4-5 días), el carboplatino de forma bimodal (10-14 días y 2-3 semanas) o la lomustina (2-4 semanas), sobre todo en gatos. En la mayoría de los pacientes las neutropenias son subclínicas, pero si la bajada es <1.000 neu/ µl (grado III) o <500 neu/µl (grado IV) puede haber riesgo de sepsis por translocación bacteriana del intestino al torrente sanguíneo.

Actualmente en veterinaria no existe un consenso que recoja valores de corte y formas de manejar una neutropenia. De forma general, las neutropenias asintomáticas de grado I y II (>1.000 neu/ de la quimioterapia. Las células normales de la médula ósea y el tracto gastrointestinal presentan una elevada tasa de división, por lo que la mayoría de los efectos adversos a la quimioterapia van a derivar de su acción sobre dichas células. En la médula ósea, va a tener lugar la muerte celular de los precursores de las células sanguíneas, produciéndose principalmente un impacto en el recuento de neutrófilos al presentar una supervivencia más corta. A nivel digestivo, se va a producir la pérdida de las células de las criptas intestinales, dificultándose la renovación del epitelio intestinal y, en consecuencia, la aparición de diarrea, dolor abdominal o vómitos. Esquema diseñado en BioRender. µl) no requieren tratamiento. Las de grado III y IV sin signos clínicos se suelen tratar de forma profiláctica ambulatoria durante 5-7 días (preferentemente con antibióticos de amplio espectro). Un estudio reciente demostró un valor de corte seguro en 750 neu/µl sin necesidad de profilaxis. De hecho, en veterinaria se ha descrito que no existe diferencia entre pacientes con o sin antibioprofilaxis en cuanto a tiempo de hospitalización o EA inducidos por quimioterapia.

Teniendo en cuenta la emergente resistencia bacteriana a los antibióticos de uso común, que pueden alterar el microbioma intestinal normal traduciéndose en un mayor riesgo de translocación bacteriana de patógenos multirresistentes, todas aquellas medidas que permitan reducir el uso de antibióticos sin aumentar el riesgo de complicaciones deben intentar implementarse. En cambio, cuando nos encontramos ante una neutropenia con signos clínicos (p. ej. fiebre, anorexia, letargo), el paciente debe ser hospitalizado de manera urgente para la administración de fluidoterapia y antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa. Normalmente estos pacientes se recuperan en 24 horas y son dados de alta con tratamiento ambulatorio. En casos de neutropenias de grado III y IV, sean o no sintomáticas, se reducirá un 10-20 % la dosis del fármaco que las haya inducido en las sucesivas administraciones. Esto evitará potencialmente futuros EA que puedan conducir a que los tutores interrumpan el tratamiento.

Efectos adversos gastrointestinales

Los fármacos quimioterápicos pueden producir inflamación e irritación de la mucosa gastrointestinal, provocando vómitos, anorexia o diarrea (figura 3). Generalmente suelen ocurrir al tercer día tras la administración de quimioterapia, siendo en la mayoría de los casos leves y autolimitantes, de forma que pueden resolverse solo con manejo dietético. Además, múltiples estudios destacan la importancia de la dieta y el uso de probióticos a la hora de tratar los problemas gastrointestinales respecto al tratamiento farmacológico. Si los EA son moderados deben controlarse de forma ambulatoria con antieméticos (p.ej. maropitant), antidiarreicos (p.ej. metronidazol) o estimulantes del apetito (mirtazapina, principalmente en gatos). Cuando los EA son graves, como en casos de deshidratación, anorexia prolongada, hemato-

Continuar con el protocolo y mantener la misma dosis

• Si es hemograma previo administración de quimioterapia, retrasar la administración 2-5 días

• Si es hemograma de control en protocolos administrados cada tres semanas, evaluar continuar con la misma dosis o reducir 10 %

• Control de temperatura en casa una vez al día

Pacientes afebriles sin signos clínicos

• Reducir entre 10-20 % la dosis del fármaco causante de la neutropenia

• Posponer administración de quimioterapia entre 2-5 días

Administrar dosis cuando el recuento de neutrófilos >1.500

Los gatos no suelen presentar signos clínicos

Vía oral

• Quinolonas, trimetoprimsulfametoxazol o amoxiclina clavulánico durante 5-7 días

Pacientes febriles o con signos clínicos

• Instaurar medidas de manejo de paciente séptico (uso de guantes, aislamiento)

• Hospitalizar hasta resolución de signos clínicos

• Control del recuento de neutrófilos cada 24 horas

Tratamiento de soporte

• Antieméticos/protectores gástricos

• Fluidoterapia

• Antibioterapia inyectable (β-lactámico + quinolona)

• Añadir metronidazol

• Buscar posible foco infeccioso (realizar cultivo orina, radiografías de tórax, ecografía abdominal) quecia o diarreas profusas, los pacientes deben ser hospitalizados para reponer las pérdidas con fluidoterapia y tratamiento sintomático intravenoso. Esto es especialmente importante en el caso de diarreas intensas, ya que el riesgo de sepsis aumenta al favorecerse la translocación bacteriana por el daño de la mucosa y la concurrencia de neutropenias. Con fármacos potencialmente irritantes, como la doxorubicina o la actinomicina, se ha demostrado que el maropitant administrado de forma profiláctica durante 4 días bloquea la activación del centro del vómito. Estudios recientes sugieren el uso beneficioso de crofelemer y esmectita como antidiarreicos, y de capromorelina como estimulante del apetito, aunque ninguno de estos productos se encuentra actualmente disponible en España. De igual forma que con la mielosupresión, en función de la gravedad de cualquiera de estos EA se deberá valorar reducir la dosis de los fármacos.

Si persiste la fiebre o sintomatología a las 24h

Otros efectos adversos Cardiotoxicidad

La doxorubicina (y potencialmente en menor grado la epirubicina) puede causar daño cardiaco. Las arritmias pueden ocurrir de forma aguda si se administra la doxorubicina muy rápido, o de manera acumulativa tras repetidas administraciones (generalmente más de 6 sesiones de 30 mg/m2 o 1 mg/kg). La cardiotoxicidad acumulativa puede aparecer hasta en un 10 % de los casos, dando lugar a una disminución irreversible de la contractilidad cardiaca (cardiomiopatía dilatada y eventualmente fallo cardiaco congestivo). Como medida preventiva, previa a la primera administración del fármaco, se realiza una ecocardiografía, especialmente en razas predispuestas a padecer cardiomiopatías dilatadas (p.ej. Doberman, Gran Danés, Pastor Alemán o Boxer, entre otras). Si se encuentra esta patología en el paciente, se optará por otro fármaco quimioterápico.

ANOREXIA NAUSEAS/VÓMITOS DIARREA

Terapia ambulatoria

• Mirtazapina VO o tópica

• Ciproheptadina

Terapia ambulatoria

• Manejo dietético

• Maropitant 2 mg/kg VO o 1 mg/ kg SC SID (si se administra DOX, usar de forma preventiva)

• Ondansetrón 0,5-1 mg/kg VO SID-TID

• Metoclopramida 0,25-0,5 mg/kg VO/SC BID

Terapia ambulatoria

• Manejo dietético

• Maropitant 2 mg/kg VO o 1 mg/ kg SC SID (si se administra DOX, usar de forma preventiva)

• Ondansetrón 0,5-1 mg/kg VO

SID-TID

• Metoclopramida 0,25-0,5 mg/kg

VO/SC BID

Terapia hospitalaria

• Alimentación enteral (sonda nasogástrica, nasoesofágica o de esofagostomía)

• Fluidoterapia

Terapia hospitalaria

• Maropitant 1-2 mg/kg IV SID

• Ondansetrón 0,5 mg/kg IV TID

• Metoclopramida CRI 1-2 mg/ kg/día

• Fluidoterapia

• Manejo dietético

Terapia hospitalaria

• Metronidazol 10-15 mg/kg IV BID

• Amoxicilina-clavulánico 25 mg/ kg IV TID

• Ampicilina 22 mg/kg IV TID-QID

• Fluidoterapia

• Manejo dietético

BID: una vez al día; CRI: infusión constante; DOX: doxorrubicina; IV: vía intravenosa; VO: vía oral; QID: cuatro veces al día; SC: vía subcutánea; SID: una vez al día; TID: tres veces al día.

En la especie felina no se ha observado esta cardiotoxicidad con la doxorrubicina, pero sí a diferencia del perro puede producir nefrotoxicidad acumulativa, por lo que es importante monitorizar la funcionalidad renal en esta especie.

Hepatotoxicidad

El fallo hepático es un potencial EA de la lomustina en perros y un EA inusual del clorambucilo en gatos. La hepatoxicidad de la lomustina generalmente es acumulativa y se caracteriza por el daño hepático que se suele ver reflejado en la elevación de las enzimas hepáticas (p.ej. la alanina aminotransferasa, ALT), siendo normalmente reversible en estadios iniciales. Sin embargo, si el tratamiento se continúa a pesar de la elevación de las enzimas hepáticas, potencialmente se puede desarrollar un fallo hepático irreversible. Algunas medidas preventivas incluyen el uso de silibina/silimarina o S-adenosilmetionina, aunque existe controversia sobre su uso de forma preventiva o esperar hasta que se produzca la elevación de las transaminasas. Por ello, es importante monitorizar las enzimas hepáticas (especialmente la ALT) antes de cada administración de lomustina, ya que cuando la elevación de la ALT es mayor a 4 veces el límite de referencia superior, es necesario reducir la dosis de lomustina o incluso interrumpir el tratamiento de forma permanente si los niveles no se normalizan con el tiempo.

Cistitis hemorrágica estéril

Esta toxicidad es específica de la ciclofosfamida y está causada por la acroleína, que es un metabolito irritante que desencadena una inflamación de la vejiga. El riesgo en protocolos quimioterápicos de alta intensidad de dosis en perros es de un 10-15 %, llegando a un 35 % en terapias metronómicas por su administración crónica. Las medidas preventivas incluyen dar el fármaco por la mañana y aumentar la frecuencia de los paseos. El consenso clínico incluye administrar furosemida a 1 mg/kg con la ciclofosfamida y repetir la dosis 3 horas después para favorecer la diuresis. Con esto se ha demostrado que el riesgo se reduce a un 2 %. Cuando detectemos signos como hematuria, disuria o polaquiuria deberemos realizar urianálisis y cultivo de orina para descartar una cistitis bacteriana.

El tratamiento de la cistitis hemorrágica estéril incluye el uso de antiinflamatorios y oxibutinina, resolviéndose en la mayoría de los casos, aunque puede tardar de semanas a meses. Si esta ocurre, el paciente ya no deberá recibir más ciclofosfamida y se sustituirá por otros fármacos como el clorambucilo.

Bibliografía

Conclusiones

Los EA inducidos por quimioterapia ocurren en un 30 % de nuestros pacientes oncológicos y pueden llegar a ser graves en un 5 %, por lo que como ATV debemos conocer cómo abordarlos, saber instruir y guiar a los tutores en su manejo y estar en constante comunicación con ellos. Hay una gran variabilidad en el grado de tolerancia de los tutores frente a los EA, por lo que estas medidas ayudarán a afianzar su adhesión al tratamiento y nos permitirán poder continuar mejorando la calidad de vida de nuestros animales.

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Guardería de día

Constanza Busso Gómez A través de Anavet

Como ATV y propietaria y responsable de uno o varios perros llevaba años analizando los beneficios que pueden traer a nuestros mejores amigos los diferentes servicios que se nos presentan: peluquerías caninas, residencias, clínicas veterinarias (físicas o móviles), paseadores, educadores, etc.

El abanico de opciones de servicios relacionados con nuestras mascotas es cada día mayor y de mejor calidad. El perro, en quien nos vamos a centrar en este artículo, es cada día más valorado por las familias y poco a poco va dejando el frío del campo o el patio de la casa para compartir con nosotros vacaciones y todo tipo de cotidianeidades. Son uno más de la familia.

Quiero acercarles el mundo de la guardería de día, muchas veces juzgada como una tontería de ricos, o un capricho. Nada más lejos de la realidad, las guarderías de día caninas poco a poco se van haciendo más habituales y con grandes servicios incluidos dentro de la jornada. Ofrecen desde estancias por horas, por jornadas partidas e incluso un servicio no menor, que es el traslado puerta a puerta, sin que tengas que desplazarte con “tu perro al cole”.

Existen guarderías de día urbanas, en espacios cerrados, amplios y muy cercanas a grandes parques, donde ofrecen paseos de los perros durante la estancia. Estos centros son de fácil acceso y por lo general los responsables de los perros pueden ir con ellos hasta la puerta.

Otro tipo de guarderías de día son las que se encuentran a las afueras de las capitales, estas cuentan con espacios abiertos, libres de estigmas de razas y con la libertad de que tu perro socialice con sus perro-amigos sin un bozal, siempre con supervisión de profesionales de la educación canina. Estas guarderías suelen contar con extensiones de campo, piscinas, y en el caso de necesitarlo, lógicamente también cuentan con resguardo para la lluvia o mal tiempo.

Dentro de los servicios que incluyen algunas de estas guarderías de día están la atención veterinaria y ATV, educación, venta de pienso y peluquería canina.

Las guarderías de día han llegado para quedarse, buscan hacer la vida del perro y la familia más fácil, evitar las horas solo en casa y utilizar ese tiempo en socialización y ejercicio que todos nuestros perros necesitan y lamentablemente la rutina de los propietarios a veces no nos permite dedicar el tiempo que nos gustaría en nuestros pequeños.

Las guarderías de día han llegado para quedarse, buscan hacer la vida del perro y la familia más fácil, evitar las horas solo en casa y utilizar ese tiempo en socialización y ejercicio.

Los “coles” de perros tienen diferentes tarifas y casi todos los centros tienen opciones para todas las necesidades.

La guardería de día es una alternativa al paseo convencional, con la libertad que el parque no siempre nos permite, sin límite de tiempo, con supervisión profesional y sobre todo sin prejuicios.

¿Has buscado alguna vez esta opción para los días que no pasas mucho tiempo en casa?