Hernia diafragmática congénita en el perro: caso clínico

La presencia de contenido abdominal en la cavidad torácica es un proceso que habitualmente se origina por un traumatismo, pero que en casos como en el que describimos en este artículo también pueden ser congénitos.

Jessica Valbuena Vidal

Introducción

Una hernia diafragmática se define como un defecto en la continuidad de la pared del diafragma que permite el paso de órganos abdominales (hígado, estómago, asas intestinales, omento, bazo...) a la cavidad torácica. Existen varios tipos de hernias diafragmáticas según su origen:

• Hernia diafragmática congénita: en este caso, el diafragma no se forma de manera completa durante la embriogénesis. En animales jóvenes, se estima que un 5-10 % de hernias diafragmáticas son congénitas. En esta patología, los signos clínicos pueden ser inespecíficos, no continuos o incluso puede haber casos asintomáticos.

• Por otra parte, la hernia diafragmática traumática suele ser causada por un fuerte traumatismo, ya sea un accidente automovilístico, un golpe grave o una caída desde una gran altura que provoque el desgarro del diafragma. Este tipo de hernias son las más habituales en pequeños animales.

En ambos tipos de hernias, los primeros síntomas que nos podremos encontrar son los respiratorios: disnea, taquipnea, toses, respiración superficial o incluso podemos observar que el animal toma una postura anómala que le permite respirar con más facilidad. Tales síntomas respiratorios están producidos por la presencia física de los órganos abdominales en la cavidad torácica, así como la acumulación de líquido pleural proveniente de la inflamación y la obstrucción del retorno venoso desde las vísceras.

En ocasiones, debido a la oclusión del cardias si se hernia el estómago, este aumentará de tamaño debido al gas provocando una disnea más acentuada.

También podemos encontrarnos con síntomas digestivos, ya que el desplazamiento de los órganos del tracto gastrointestinal puede provocar vómitos, diarreas, dilatación gástrica, anorexia, etc. Suelen ser animales letárgicos, que no toleran el ejercicio.

En la auscultación, apreciaremos sonidos pulmonares disminuidos e incluso sonidos intestinales en el tórax.

Por supuesto, en casos muy graves nos pueden llegar los animales en shock tras la lesión en el caso de que sea traumática, con edema de pulmón o con neumotórax.

La primera prueba de elección es el estudio radiográfico de tórax, con vistas laterolaterales y ventrodorsal. En ocasiones, se puede administrar un medio de contraste oral para visualizar el estómago o intestinos en el tórax. Podemos determinar la presencia de lesión diafragmática, reconocer hemorragias pulmonares, líquido pleural o identificar fracturas.

La siguiente prueba que nos puede dar gran cantidad de información es la ecografía, pues de esta manera podremos observar el defecto o discontinuidad del diafragma y qué órganos están involucrados. De esta manera, obtendremos un diagnóstico definitivo. Existe un estudio en el que la ecografía tuvo una precisión del 93 % en el diagnóstico de rotura diafragmática en perros y gatos, con únicamente un falso negativo y un falso positivo.

Caso clínico

Anamnesis, síntomas y hallazgos en la exploración física completa

En el caso descrito a continuación, el paciente canino de 4 meses de edad, de raza Rottweiler, acude a consulta de urgencia con un cuadro de disnea. En el triaje, el personal auxiliar es el encargado de identificar una patología respiratoria grave y, por tanto, de pasar al animal a consulta con prioridad.

Durante la anamnesis, los tutores comentan que también ha presentado clínica digestiva (vómitos y diarreas). En el examen clínico se aprecia una condición corporal disminuida (2/5), pero estado mental normal, así como la coloración de las mucosas, tiempo de relleno capilar (TRC), pliegue cutáneo y temperatura corporal (38,4ºC). Muestra dolor a la palpación abdominal y, por tanto, abdomen en tabla. Llama especialmente la atención la auscultación cardiopulmonar, pues el latido se aprecia muy caudal.

Pruebas complementarias y diagnóstico

El equipo auxiliar se prepara para realizar las pruebas complementarias: una analítica completa, un estudio radiográfico de tórax y abdomen y ecografía. Dichas pruebas han de realizarse con mucho cuidado para no empeorar la situación de estrés y disnea del paciente. De manera complementaria y dados los signos clínicos digestivos, pero sobre todo por la edad del paciente y la raza, se realiza también un test rápido de parvovirus, coronavirus y giardiasis. En la analítica se evidencia ligera anemia con trombocitosis, monocitosis y eosinofilia en el hemograma, mientras que la bioquímica está completamente dentro de la normalidad, incluido el lactato.

En el estudio radiográfico (figuras 1-3) observamos varios elementos: en primer lugar, la silueta diafragmática se encuentra incompleta y presenta una deformación de la curvatura diafragmática. Manifiesta enmascaramiento de la silueta cardiaca. Nos encontramos con la presencia de derrame pleural y densidad de tejido blando intratorácico. Por otra parte, podemos observar la ausencia del hígado en la cavidad abdominal, confirmando por ecografía que se encuentra en la cavidad torácica. Presenta desplazamiento dorsal de la tráquea y los lóbulos pulmonares y desplazamiento del antro pilórico. Y, por último, en las radiografías laterolaterales observamos pectus excavatum.

Figura 4. Imagen ecográfica a través de ventana subxifoidea que evidencia los lóbulos hepáticos, vesícula biliar e intestino en la cavidad intratorácica. Sonda microconvex con frecuencia 14/13 Hz.

En estas radiografías no hay buena definición de serosas por la presencia de líquido libre en ambas cavidades y por la condición de cachorro. En cuanto a la ecografía, prueba que nos asegura el diagnóstico, ya que con ella valoraremos la presencia de los órganos desplazados a la cavidad torácica, se evidencia que el paciente presenta pérdida de continuidad del diafragma, parte del lóbulo izquierdo del hígado y central junto con la vesícula en tórax y también asas intestinales en cavidad torácica (figura 4). Como curiosidad, cabe mencionar que el test rápido de parvovirus, coronavirus y giardiasis da como resultado positivo a esta última enfermedad infecciosa, empeorando el cuadro general del animal.

Plan terapéutico

En estos casos, debemos estabilizar al animal antes de proceder a realizar el tratamiento definitivo, tratamiento quirúrgico (herniorrafia diafragmática), aunque lo recomendable es intervenir lo antes posible. El paciente debe quedar hospitalizado intentando, por todos los medios, garantizar el reposo y con fluido y oxigenoterapia, dado que esta estabilización previa al tratamiento quirúrgico va a mejorar nuestros resultados finales ya que reduciremos el riesgo anestésico. En este caso, el paciente se queda hospitalizado con tratamiento intravenoso a base de fluidos, antibióticos combinados, analgesia, protectores digestivos, antieméticos, probióticos y prebióticos.

A los pocos días se decide intervenir la hernia. Comenzamos por sedar al animal, suministrando a la vez oxígeno al 100 % con mucha tranquilidad, ya que presenta distrés respiratorio. Una vez anestesiado, procedemos a una rápida inducción e intubación para tener el control absoluto de la respiración. Durante toda la cirugía mantenemos al paciente con ventilación mecánica, ya que al abrir la cavidad abdominal se perderá la presión negativa del tórax por la discontinuidad del diafragma.

La cirugía consiste en el abordaje por la línea media ventral del abdomen, la visualización de la hernia y la devolución muy cuidadosa de los órganos herniados a la cavidad abdominal, explorando cada uno de ellos por si existiese algún defecto o necrosis que hubiese que reseccionar (figuras 5 y 6). En el caso de nuestro paciente, no es necesario este proceso de resección con ninguno de los órganos. Una vez recolocadas las vísceras, comenzamos a cerrar el defecto diafragmático con una sutura no reabsorbible (2/0) y un patrón de puntos simples muy próximos. Llegando casi al final del proceso, antes de reparar por completo la hernia, introducimos de manera estéril una palomilla acoplada a una llave de tres vías y jeringuilla mediante la que aspiraremos aire para restablecer la presión negativa intratorácica y, a continuación, cerrar totalmente el anillo herniario apretando el último punto simple. No es necesaria la utilización de mallas ni de colgajos musculares.

Tanto la cirugía como la anestesia son un éxito. Durante el posoperatorio, es preciso drenar el neumotórax que presenta (figura 7) y mantener al animal sedado durante 4 h bajo monitorización constante. Aprovechamos la sedación y colocamos una sonda nasal para la administración de oxígeno durante su recuperación hasta estabilizar el neumotórax. En la UCI se monitoriza la frecuencia respiratoria y cardiaca así como la presión arterial, temperatura, color de mucosas, TRC, dolor, etc. y se realizan radiografías torácicas periódicas. Durante los dos días posquirúrgicos, el animal comienza a comer y se concede el alta hospitalaria ambulatoria a los cuatro días de la cirugía con tratamiento a base de antibióticos, antiinflamatorio, probióticos y protector digestivo.

Bibliografía

Conclusión

Una hernia diafragmática se define como un defecto en la pared diafragmática que permite el paso de contenido abdominal a la cavidad torácica. Pueden herniarse órganos como el hígado, el bazo, el estómago, los intestinos, etc.

Según su origen, existen distintos tipos de hernia diafragmática: traumática o congénita. La mayor parte de hernias diafragmáticas en pequeños animales son traumáticas, es decir, derivadas de un gran traumatismo, mientras que se estima que solo un 5-10 % de estas hernias son de origen congénito. En este último caso, se originan por un deficiente desarrollo del diafragma a lo largo de la embriogénesis. Este tipo de hallazgo es poco frecuente en la práctica diaria.

Los síntomas más habituales en esta patología son los respiratorios: disnea, taquipnea, edema pulmonar, sonidos respiratorios disminuidos, tos, intolerancia al ejercicio, etc. Aunque también pueden presentar clínica digestiva, dependiendo de los órganos herniados (vómitos, diarreas, pérdida de peso).

El diagnóstico definitivo se realiza mediante un estudio radiográfico (en ocasiones con medio de contraste) y/o ecográfico.

El tratamiento definitivo es la cirugía, aunque previamente es recomendable estabilizar al animal hasta tener la total seguridad de poder someterle a una anestesia general de manera exitosa.

• Fossum, T.W., 2009. Cirugía en pequeños animales, Third Ed. Elsevier, Barcelona, España.

• Greer, J.J., 2013. Current concepts on the pathogenesis and etiology of congenital diaphragmatic hernia. Respiratory Physiology & Neurobiology

• Andaluz, A. García, F. Moll, X., 2018 - bbraun-vetcare.es. Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Universidad Autónoma de Barcelona, España.

• Nelson, R. Couto, C., 2010. Medicina interna de pequeños animales. 4th ed. Barcelona: Elsevier.

• Prats, A. Dumon, C. García, F. Marti, S. Coll, Victoria., 2004. Neonatología y pediatría canina y felina. 1.ªed. Buenos Aires: Inter-Médica.