Tratamiento rehabilitador de la avulsión del plexo braquial en perros

Estimular la respuesta neurológica, recuperar la movilidad, disminuir la inflamación y el dolor, así como tratar las posibles lesiones secundarias producidas por los cambios en la biomecánica del paciente son los objetivos principales en la consulta de rehabilitación.

Dolores López Mateos

La avulsión del plexo braquial (APB) es una de las patologías más comunes que afectan a los nervios periféricos en pacientes caninos y felinos. Entre sus síntomas se encuentran la monoparesia o monoplejia de miembros torácicos.

La APB se produce por un traumatismo que, o bien desplaza el miembro torácico de forma dorsocaudal, o bien abduce brúscamente la escápula. Lo más habitual es que se produzca por atropellos o caídas. Este desplazamiento del miembro torácico puede provocar una lesión completa o parcial en la salida y/o el recorrido de uno o más nervios que conforman el plexo braquial, afectando a su funcionalidad en mayor o menor grado dependiendo del número de nervios afectados (tabla 1).

Nervio supraescapular Supraespinoso, infraespinoso

Nervio subescapular Subescapular

Nervio musculocutáneo Bíceps braquial, braquial, toracobraquial

Nervio axilar Deltoides

Nervio radial

Tríceps braquial, extensor carporradial, ulnar lateral, extensor digital común, extensor digital lateral

Nervio mediano Flexor carporradial, flexor digital superficial

Nervio ulnar Flexor carpoulnar, flexor digital profundo

Nervio toracodorsal Longissimus del tórax

Nervio toracicolateral Cutáneo del tronco

Tratamiento rehabilitador de un paciente canino con APB

Acude a consulta de rehabilitación en AniCura Vetsia Hospital Veterinario un paciente canino, Bodeguero Andaluz de un año y medio de edad, diagnosticado de APB tras sufrir un atropello. En primer lugar, se realiza una evaluación funcional por parte del veterinario especialista para establecer objetivos y seleccionar las terapias físicas y los ejercicios terapéuticos más adecuados. En el análisis de la marcha se aprecia monoplejia de miembro torácico derecho (MTD). El animal camina arrastrando la parte distal de la extremidad.

En estación, se observa un aumento de la base de sustentación posterior por desplazamiento caudal del peso corporal y cifosis lumbar (figura 1). En la exploración neurológica se evidencia una respuesta incompleta de los reflejos espinales flexor y carporradial del MTD, lo que sugiere una lesión que afecta principalmente a la musculatura inervada por el nervio radial. La sensibilidad profunda se encuentra ausente hasta un centímetro por encima de la articulación carporradial por la cara lateral y hasta la articulación carpometacarpiana por la cara medial.

En la exploración musculoesquelética se detecta hipotonía y atrofia de la musculatura extensora del carpo derecho y del músculo tríceps de la extremidad afectada. Como consecuencia de la pérdida de tono muscular en los músculos extensores del carpo, la musculatura antagonista (músculos flexores del carpo) presenta hipertonía y acortamiento de fibras que producen una limitación de la extensión de dicha articulación (tablas 2 y 3). Debido a la alteración de la biomecánica se observa sobrecarga muscular del miembro contralateral y de la musculatura lumbar.

Los objetivos planteados para este caso fueron:

• Tratamiento del dolor y la inflamación derivados de la lesión.

• Estimulación de la respuesta neurológica.

• Mejora de la movilidad y potenciación del uso de la extremidad.

• Reeducación de la marcha. Una vez realizada la valoración funcional se inicia un plan de rehabilitación dos veces por semana consistente en:

Ejercicio terapéutico

Se inicia el tratamiento con natación con el objetivo de, por instinto de supervivencia y estimulación del reflejo flexor, potenciar el movimiento de la extremidad. Además, la hidroterapia aumenta la información propioceptiva del paciente, alivia los espasmos musculares y mejora la amplitud de movimiento articular. El ejercicio se realiza de manera controlada y siempre acompañado por un ACV que asiste y estimula el movimiento del MTD mediante la evocación del reflejo flexor (pinzado interdigital).

Una vez iniciado el movimiento, se inicia el trabajo en cinta subacuática para estimular el apoyo del miembro afectado, trabajar con carga de peso controlada y reeducar la marcha, acompañando al paciente durante el trabajo para asegurar que realiza el movimiento adecuado. En la fase final, se emplea la cinta terrestre para trabajar la carga completa de peso. Además, el ritmo constante marcado por la cinta ayuda a reeducar la marcha. En las primeras sesiones el paciente necesita asistencia del ACV para apoyar y cargar el peso y posteriormente consigue hacerlo de forma autónoma y sin claudicar.

Terapias físicas Láser o fotobiomodulación

La terapia láser, entre otros efectos, produce vasodilatación, oxigenación de tejidos y estimulación del metabolismo celular. En este caso, se utilizan frecuencias antiinflamatorias, regenerantes y estimulantes en la zona del plexo braquial (en zona axilar) y en el recorrido del nervio radial. Los parámetros de aplicación son los establecidos por el veterinario especialista en rehabilitación de forma similar a como se establecería la dosis farmacológica en cualquier paciente hospitalizado.

Estimulación eléctrica muscular

Un músculo con una alteración de su inervación (como ocurre en la APB) no se contrae de manera fisiológica a través de la estimulación del nervio. La estimulación eléctrica muscular (EMS) consiste en la aplicación de una corriente eléctrica directamente sobre el músculo con el objetivo de desencadenar una contracción muscular, prevenir la atrofia y ayudar a restablecer la función. En este caso se estimula el músculo tríceps y los músculos extensores de carpo derecho, que son aquellos afectados por la lesión del nervio radial y que presentan una mayor hipotonía y atrofia. Para su aplicación son imprescindibles los conocimientos en anatomía muscular y electroterapia (figura 2).

Terapias manuales

Cinesiterapia pasiva

La cinesiterapia pasiva (CNP) se basa en la movilización pasiva de las articulaciones. El principal objetivo en este paciente es prevenir la contractura y acortamiento de los tejidos, así como mejorar el flujo sanguíneo y linfático. Por otro lado, la CNP incrementa además la producción y difusión del líquido sinovial de las articulaciones.

Masaje

La masoterapia es la terapia manual por excelencia. Utilizando las manos, el terapeuta puede relajar o estimular los tejidos afectados por sobrecarga o hipotonía. Aunque la patología afecta principalmente a la musculatura del MTD, el masaje se aplica a todo el paciente, ya que cualquier alteración en la biomecánica produce cambios compensatorios que provocan tensión muscular y dolor en otras zonas del cuerpo.

En el miembro torácico afectado se utilizan técnicas estimulantes de percusión como el clapping, que consiste en golpeteos firmes, rápidos y repetitivos en los tejidos que consiguen aumentar su firmeza y mejorar la circulación en la musculatura afectada.

En el resto del cuerpo se localizan zonas de sobrecarga compensatorias donde se utiliza una técnica más relajante como el petrissage, que consiste en realizar una serie de movimientos como amasar, comprimir o elevar los tejidos blandos. Los efectos que se consiguen son el aumento de la extensibilidad de los tejidos, de la circulación y de la relajación muscular, así como la disminución del dolor.

Evolución del paciente

Durante las primeras sesiones el paciente comienza a recuperar movilidad y empieza a apoyar el MTD aproximadamente un mes después de la lesión coincidiendo con la 8ª sesión de rehabilitación. El ejercicio terapéutico se ajusta a la mejoría y se cambia la natación, en la que el paciente trabaja en cadena abierta, por cinta subacuática, donde se trabajan el apoyo controlado y la reeducación de la marcha. Posteriormente, se añade mayor resistencia al ejercicio trabajando en cinta terrestre y añadiendo pendiente de manera gradual. Finalmente, después de 24 sesiones se observan los siguientes cambios:

• Monoparesia de miembro torácico derecho. El uso del MTD ha mejorado notablemente. El paciente es capaz de cargar peso en la extremidad y no claudica en ningún momento.

• En la exploración neurológica, el reflejo flexor es normal mientras que el reflejo carporradial continúa disminuido. La sensibilidad profunda se recupera hasta las falanges tanto por lateral como por medial. El tono de extensores y flexores se normaliza y el arco articular de extensión del carpo se encuentra en rango normal. Asimismo, aumenta la masa muscular en tríceps y extensores de carpo (tabla 4).

Consideraciones especiales en APB

Unos de los aspectos fundamentales que debemos conocer como ACV respecto a la APB son las posibles complicaciones que pueden surgir:

• Aparición de heridas por arrastre del miembro afectado. En este caso se produjeron al principio del tratamiento y se resolvieron con terapia láser y colocando una férula que permitía al paciente mantener la articulación del carpo en extensión.

• Contractura de musculatura flexora. Debido a la disminución del tono de los músculos extensores, los músculos flexores trabajan de forma continua provocando que la articulación carpo y metacarpofalangiana vayan tomando una forma de “garra”. Para evitar esta complicación se puede colocar un soporte de carpo y enseñar al cuidador a realizar estiramientos en dichas articulaciones en el domicilio (figura 3).

• Automutilación de la parte distal del miembro afectado. Si el paciente consigue recuperar cierta sensibilidad en la parte distal de la extremidad, existe el riesgo de automutilación. Para evitarlo, se recomienda extremar la vigilancia y utilizar collar isabelino cuando no tengamos posibilidad de controlarlo (figura 4).

El ACV (tabla 5) trabaja bajo la supervisión del veterinario especialista, que será quien realice el primer examen, establezca los objetivos y paute las terapias. Puesto que estamos en contacto continuo y directo con los pacientes, es nuestra responsabilidad conocer las indicaciones y sobre todo las contraindicaciones de las terapias, así como la anatomía afectada en esta patología.

Asistencia durante la evaluación funcional

• Manejo bajo mínimo estrés y ajustado a la patología: facilitar la exploración de los reflejos espinales, sobrecargas musculares y puntos dolorosos entre otros.

• Preparación de material: en este caso se utilizan el goniómetro (para medir el rango de movilidad articular), el martillo de percusión (exploración de reflejos) y la pinza hemostática (sensibilidad profunda).

• Recogida de datos que permitan al veterinario diseñar un plan de rehabilitación ajustado al cliente con APB.

Asistencia durante el tratamiento de rehabilitador

• Aplicación de terapias físicas: respetando las dosis e indicaciones establecidas por el veterinario especialista. Necesario conocer la física de los aparatos, indicaciones y contraindicaciones para que se produzca el efecto terapéutico buscado en el paciente.

• Realización de ejercicios terapéuticos: respetando tiempos y grados de dificultad pautados por el veterinario. Explicar al tutor aquellos que deban realizar de forma complementaria en el domicilio.

Bibliografía

• Millis D, Levine D. Canine rehabilitation and Physical Therapy. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2014.

• Thomson, Christine. Veterinary Neuroanatomy Approach. Elsevier Editorial, 2012.