Manejo nutricional de la urolitiasis en perros y gatos

1Auxiliar Técnico Veterinario

2Ldo. Veterinaria, CSPDiagnóstico por Imagen

En proceso de acreditación para Especialidad Medicina Interna (AVEPA)

Miembro del grupo de trabajo de Medicina Interna (AVEPA).

1,2Clínica Veterinaria AliVet Alicante

Imágenes cedidas por los autores

La urolitiasis es una patología frecuente del tracto urinario de perros y gatos. En diferentes países europeos la incidencia de urolitiasis canina varía entre el 0,05 y el 1 %1. En el gato no se dispone de datos actualizados.

¿Qué son los urolitos?

Los urolitos son solidificaciones de minerales sobresaturados en orina con unas condiciones de pH específicas. Estos minerales forman complejos y se van acumulando con el tiempo hasta formar cálculos de tamaños, formas y número variables.

La presencia de urolitos puede darse en cualquier región del tracto urinario provocando diferentes signos clínicos en función de su localización.

Composición

La estructura habitual de un urolito (figura 1) se describe en el cuadro 1.

Conocer su composición (figura 2) es fundamental para plantear su disolución (en su caso) y

Núcleo Origen o base de la formación del cálculo

Cálculo

El cuerpo principal supone el grueso del urolito. Su formación se ha producido en diferentes capas pudiendo ser de composición mixta o compuesta. Estos dos conceptos se diferencian en que la composición mixta implica la presencia de varios minerales en las diferentes capas, y en la compuesta cada capa puede estar formada por diferentes minerales. Entre el 5-15 % de los urolitos son mixtos o compuestos2

Corteza Última capa completa del urolito.

Cristales superficiales

Capa más externa incompleta del urolito.

Figura 2. Análisis cuantitativo del urolito. Imagen de un informe realizado por el Centro de Análisis de Urolitos de la Universidad de Minnesota.

Núcleo: estruvita 95 %; carbonato de fosfato de calcio 5 %.

Cuerpo: estruvita 100 % realizar un adecuado manejo nutricional preventivo. Esto solo es posible una vez se han extraído, aunque la cristaluria y el pH pueden dar pistas. Más del 80-90 % de las urolitiasis de vías urinarias bajas están producidas por cálculos de estruvita y oxalato2

Corteza: sin componentes medibles.

Capa superficial: sin componentes medibles.

Signos clínicos

La sintomatología dependerá de la ubicación, el tamaño y la cantidad de urolitos. En vejiga pueden ser subclínicos o provocar polaquiuria, hematuria y molestia abdominal. En la uretra pueden causar obstrucción del flujo urinario parcial o total provocando estranguria, disuria y signos sistémicos como apatía, anorexia o hiporexia, vómitos y otros relacionados con insuficiencia renal posrenal. En vías urinarias altas (riñones y uréteres) se producen cambios de mayor gravedad asociados a daño renal y en consecuencia los signos clínicos. Malestar abdominal, vómitos, apatía, anorexia y hematuria son algunos de los más habituales. Además, la urolitiasis puede ser desencadenada o ir acompañada de una infección de tracto urinario observándose signos clínicos habituales como polaquiuria, estranguria, disuria y hematuria.

Diagnóstico de urolitiasis canina y felina

Las herramientas más empleadas en el diagnóstico de la urolitiasis canina y felina son las pruebas de imagen (radiografía y ecografía)

(figuras 3 y 4). Con ellas se pueden localizar los urolitos, conocer el número y el tamaño. Se trata de técnicas complementarias. La radiografía nos permitirá visualizar cálculos radiopacos (oxalato cálcico y estruvita). Los urolitos no visibles radiográficamente (cistina, urato, xantina) se podrían visualizar con técnicas de contraste o mediante ecografía abdominal, la cual nos permitirá obtener un mejor detalle (figura 4) de las estructuras e incluso detectar urolitos de pequeño tamaño (<2 mm).

El urianálisis no servirá para diagnosticar urolitiasis, pero aportará información sobre la posible sobresaturación de minerales (cristaluria), la densidad urinaria, el pH y la posible presencia de infección. La ausencia de bacterias en un sedimento urinario no descarta la infección, por lo que siempre se aconseja realizar un cultivo de orina. La infección puede ser el origen de la urolitiasis al provocar cambios en el pH urinario o la consecuencia.

La presencia o no de cristaluria ni confirma ni descarta la urolitiasis. Por ejemplo, en urolitos de oxalato cálcico, en menos del 50 % de los casos de gatos y perros se observan en el momento del diagnóstico2, siendo habitual en el resto de urolitos.

Tratamiento

Dependiendo de la ubicación y los signos clínicos presentes se debe aconsejar siempre la terapia menos invasiva.

El manejo nutricional trata de provocar cambios en la densidad, el pH y la saturación mineral de la orina para producir la disolución de cálculos (estruvita, urato y cistina) y/o prevenir su aparición o recurrencia. Conocer la composición es fundamental para el éxito terapéutico. Los urolitos de estruvita son los que mejor respuesta presentan al manejo médico/nutricional, y los de oxalato cálcico y cistina los que peor. La urolitiasis de urato puede ser un desafío al deberse descartar otras patologías desencadenantes. Disminuir la densidad urinaria es fundamental tanto para disolver como para prevenir. Esto favorecerá micciones más frecuentes y menor tiempo permanencia de minerales en la orina. Para ello la alimentación húmeda, que aporta más de un 70 % de agua con el alimento, es esencial. Puede añadirse agua al alimento seco, pero no se aconseja la adición de sal o alimentos con alto contenido en sodio para promover la ingestión de agua.

El uso de diuréticos y acidificantes o alcalinizantes urinarios es otra herramienta para la disolución y/o prevención de la urolitiasis si los cambios dietéticos son insuficientes.

En caso de que los procedimientos de disolución no tengan éxito o se sospechase de urolitos indisolubles, como los de oxalato cálcico, se deben extraer. Urohidropropulsión, extracción cistoscópica transuretral con o sin uso de lito- tricia láser y extracción cistoscópica de cálculos asistida por minilaparotomía2 serían las técnicas recomendadas por ser mínimamente invasivas, aunque las cirugías tradicionales (cistotomía, uretrotomía y uretrostomía) siguen siendo técnicas muy utilizadas ante la no disponibilidad de equipos más avanzados.

La extracción de los urolitos no trata el motivo por el que se han formado, por ello se debe plantear un plan preventivo atendiendo a la causa principal. En caso de no ser posible es importante conocer los factores desencadenantes y minimizar su impacto.

En el caso de urolitos mixtos o compuestos se debe tener en cuenta el motivo que originó el núcleo del urolito para un correcto plan preventivo. Las diferentes capas formadas alrededor del núcleo son secundarias y probablemente consecuencia del núcleo.

Manejo de urolitiasis según su composición

Estruvita

Los cálculos de estruvita (figura 5) están compuestos por fosfato hidratado de amonio y magnesio. Se trata de uno de los cálculos más frecuentes en perros y gatos, junto a los de oxalato cálcico.

El manejo médico/dietético es la principal vía de eliminación, aunque no siempre está recomen- dada la disolución (cuadro 2). Esto consiste en la disolución de los urolitos mediante cambios bioquímicos realizados sobre la orina y el control de posibles infecciones urinarias (ITU).

Una sobresaturación mantenida de fosfatos, magnesio y amonio (figura 2) en una orina concentrada con un pH alcalino (>7) suele ser la causa habitual de la formación de este tipo de urolitos3. En perros, suele asociarse a infección urinaria por bacterias ureasa positivas que provocan este aumento del pH urinario, mientras que en gatos la infección no es de forma tan común el motivo desencadenante.

En el caso de urolitiasis inducida por ITU el manejo nutricional no es esencial ya que el abordaje de la infección puede ser el tratamiento resolutivo. La alimentación en este caso no va a evitar una posible recurrencia de la infección.

Realizar un cultivo de orina, pruebas de sensibilidad y la elección del antibiótico adecuado es fundamental para obtener éxito.

La alimentación cobra especial importancia en los urolitos de estruvita estériles o no asociados a infección urinaria. Dietas con menor contenido en fosfatos y magnesio, húmedas y menor contenido proteico que inducen a producir una orina más neutra y diluida son los puntos clave en la disolución y en la prevención de recidivas. De ser insuficiente, el uso suplementos con metionina, que actúa como acidificante urinario, puede ser de gran ayuda para evitar que la sobresaturación de estos minerales en orina acabe formando un cálculo. Los urolitos estériles de estruvita se disuelven generalmente en un periodo de 2 a 5 semanas4, dependiendo del nivel de implicación del propietario.

Oxalato cálcico

Los cálculos de oxalato cálcico (figura 6) no se pueden disolver médicamente, pero sí se puede reducir la probabilidad de recidiva. Suponen entre el 40 y 50 % de urolitos2. Su formación se ve favorecida en orinas sobresaturadas de calcio y oxalato y con pH inferior a 6,5. Actualmente no existe evidencia científica de un protocolo terapéutico preventivo eficaz al desconocerse muchos mecanismos relacionados con la formación de este tipo de urolitos, por lo que presentan una alta tasa de recurrencia.

Contraindicación de la medicación o alimentación para disolución. Infección de tracto urinario no tratable. Urolitiasis de gran tamaño que impida que la modificación de las características de la orina sea efectiva sobre el cálculo.

Algunos consejos para evitar su recurrencia se describen en el cuadro 3 El ácido oxálico es un producto final del metabolismo de la vitamina C y de aminoácidos como glicina y serina provenientes de la dieta2. Su acúmulo también puede estar asociado a alteraciones genéticas, demostradas en gatos, relacionadas con deficiencias enzimáticas (enzima glicerato deshidrogenasa) en orina que pueden favorecer la formación de urolitos de oxalato cálcico. Se debe evitar el uso de dietas pobres en fosforo ya que se asocian a una activación de la vitamina D y aumento de la calcemia. Dietas bajas en magnesio pueden promover la formación de cálculos de oxalato cálcico debido a que el magnesio y el ácido oxálico urinarios forman complejos que reducirán su disponibilidad y formación de complejos con el calcio. Y, por último, dietas altas en sodio pueden promover la calciuria.

Disminuir la concentración de la orina: <1.040 en gatos y <1.030 en perros.

Evitar la acidificación de la orina:

• pH >6,5.

• El uso de citrato potásico (150 mg/kg/día)4 ayuda a aumentar el pH de la orina e incrementa los niveles de citrato en orina actuando además como quelante del calcio.

Evitar dietas con alto contenido de proteína animal:

• Aumentan la excreción de calcio en orina.

• Favorecen orinas más concentradas y por lo tanto mayor sobresaturación mineral.

Evitar hipercalciuria:

• Valorar posibles patologías que puedan provocar hipercalcemia. En gatos con urolitos de oxalato cálcico el 35 % presentaban hipercalcemia2

• Evitar restricción de fósforo en dietas ya que puede inducir la activación de la vitamina D y aumentar la calcemia.

• Diuréticos tiazídicos, como la hidroclorotiazida (1-2 mg/kg/12 h)4, actúan promoviendo la reabsorción tubular renal de calcio.

Urato

El urato es el tercer mineral más común (5-8 %) observado en urolitiasis en perros y gatos (figura 7)2.

Un aumento de la producción de ácido úrico en orina y una orina concentrada con pH ácido son los factores clave en la formación de urolitos de urato. El ácido úrico nace de la descomposición de las purinas (figura 8) las cuales provienen principalmente de la alimentación (vísceras, pescados grasos y mariscos). En el caso de perros y gatos, cuya nutrición ha variado a alimentos completos controlados, la causa más frecuente de urolitiasis por urato suele ser una alteración en la vascularización portal hepática, aunque también se han descrito alteraciones genéticas en Dálmatas. La disolución de urolitos de urato se consigue en aproximadamente 4 semanas4 (cuadro 4),

Cuadro 4. Consejos para disolver y/o evitar la recurrencia de

Dieta

Dieta promotora de orina alcalina (pH ≥ 7).

Dieta baja en purinas: esto no implica dieta baja en proteínas ya que el aporte de proteína de origen vegetal y ovoproteína puede ayudar a reducir la producción de purinas sin reducir drásticamente la cantidad de proteína de origen animal.

Inhibidor de la enzima xantina oxidasa (alopurinol):

• 5-7 mg/kg/12-24 h vía oral4 con un 40 % de éxito4. En pacientes con patologías vasculares hepáticas no corregidas, la disolución de este tipo de cálculos no es posible.

• No debe usarse como tratamiento único, siempre acompañado de cambio dietético.

Fuente: Queau Y. Nutritional Management of Urolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2019 Mar;49(2):175-186.

Xantina

La formación de urolitos de xantina está principalmente asociada al uso de alopurinol en perros con leishmania (figura 9). En gatos su aparición espontánea es rara, 0,14 % según el Centro de Análisis de Urolitos de Minnesota. No existe protocolo para disolución de estos urolitos, aconsejándose una vez su extracción la prevención mediante el uso de dietas con restricción proteica y baja en purinas, alcalinizantes y promotoras de una baja concentración urinaria, además de interrumpir el uso de alopurinol, si es el caso. El citrato potásico puede ayudar a aumentar el pH urinario si la dieta resulta insuficiente.

Cistina

La formación de cristales de cistina se relaciona con la falta de reabsorción tubular proximal de cistina asociada a mutaciones genéticas y deficiencia de moléculas transportadoras (figura 10). Se puede intentar la disolución médica/dietética (cuadro 5), pero presentan una relativa insolubilidad en orina y por lo tanto una baja tasa de éxito.

La metionina es un aminoácido azufrado habitual en las dietas animales y en algunos suplementos nutricionales que ayudan a prevenir la formación de urolitos. Este aminoácido es un precursor de la cistina, por lo que se debería evitar su suplementación y elegir dietas con una baja concentración. Esto último se debe realizar con precaución para evitar deficiencias de taurina y carnitina. La castración, quirúrgica o médica, puede reducir la cistinuria dependiente de andrógenos en perros machos5.

Bibliografía

Figura 9. Cristales de xantina en orina en un paciente canino en tratamiento con alopurinol. Fuente: Bartges JW, Callens AJ. Urolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015 Jul;45(4):747-68.

Figura 10. Cristales de cistina en orina en un paciente canino. Fuente: Bartges JW, Callens AJ. Urolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015 Jul;45(4):747-68.

Disminuir la concentración de orina: <1.020 en perros y <1.030 en gatos. Aumentar el pH de la orina >7,5: uso de citrato potásico en caso de que el cambio dietético sea insuficiente.

Dieta con restricción proteica.

• Limitar el aporte proteico de proteína animal.

• Existen dietas especialmente formuladas con bajo contenido en aminoácidos azufrados sin ser necesario el uso de dietas renales.

Tratamiento farmacológico en caso de urolitos recurrentes no respondedores a la dieta: 2- mercaptopropionilglicina (en perros), quelante de la cisteína.

1. Analysis of 2735 canine uroliths in Spain and Portugal. A retrospective study: 2004–2006.

2. Bartges JW, Callens AJ. Urolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2015 Jul;45(4):747-68.

3. Queau Y. Nutritional Management of Urolithiasis. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2019 Mar;49(2):175186.

4. Lulich JP, Berent AC, Adams LG, Westropp JL, Bartges JW, Osborne CA. ACVIM Small Animal Consensus Recommendations on the Treatment and Prevention of Uroliths in Dogs and Cats. J Vet Intern Med. 2016 Sep;30(5):1564-1574.

5. Kovaříková S, Maršálek P, Vrbová K. Cystinuria in Dogs and Cats: What Do We Know after Almost 200 Years? Animals (Basel). 2021 Aug 19;11(8):2437.