Cuando el cliente es otra clínica

Al trabajar con pacientes remitidos y derivados es fundamental conocer los protocolos de cada centro. A continuación te presentamos una guía sobre cómo actuar en estos casos.

Miguel Ángel Valera

Veterinario y coach Autor del libro Los secretos de la recepción veterinaria Cuando llega un propietario con su animal a la clínica, no siempre es cliente. A veces, los remiten compañeros de otra clínica, por lo que vuestro cliente, en realidad, es la clínica que lo remite. En otras ocasiones, sois vosotros los que enviáis a vuestros clientes a un especialista, deriváis una urgencia o cerráis por vacaciones. Son situaciones fuera de lo normal y también es preciso conocer los protocolos de actuación en estos casos. Es evidente que cada clínica debe tener sus propios protocolos, pero los que se exponen a continuación pueden servir de guía para crear los propios.

Paciente recibido

Pongamos, por caso, que en la clínica hay un especialista y es frecuente que otras clínicas remitan casos para atender consultas sobre esa

materia. Es bastante habitual que esto ocurra en especialidades como traumatología, oftalmología, animales exóticos, neurología, dermatología, diagnóstico por imagen, urgencias, etc. Lo que hay que tener claro es que el paciente remitido no es vuestro cliente sino el de vuestros compañeros. Los pasos que se tienen que seguir en su atención deberían ser los siguientes: • Atención telefónica y cita. Se atiende como habitualmente. Lo normal es que se pongan en contacto con vosotros los compañeros de la otra clínica, para explicaros el caso, y que vosotros les ofrezcáis una cita en el horario acordado con su cliente. • Consulta. Una vez terminada, con las pautas de tratamiento, también actuarás igual que de costumbre. • Seguimiento del caso. La siguiente cita para la revisión se establecerá según lo acordado con los veterinarios de la otra clínica: unos preferirán que vosotros sigáis el caso hasta darle el alta al paciente, mientras que otros preferirán hacer el seguimiento del caso, según vuestras indicaciones, pero en su clínica de origen. Si lleváis el caso de principio a fin, le ofrecerás la siguiente cita al propietario; sin embargo, si lo siguen los compañeros de la clínica de origen, le indicarás al propietario que para el seguimiento se tiene que poner en contacto con su veterinario y que, en caso de que le surja cualquier duda acerca del diagnóstico o tratamiento, os contacte a vosotros.

• Cobro del servicio. Se hace en vuestra clínica, por el importe habitual. En tiempos pasados era frecuente dar una comisión a la clínica que remitía, pero esta práctica está en desuso, ya que lo que se pretende es darle la mejor opción de tratamiento al paciente antes que buscar un beneficio económico. • Informe. Una vez atendido el paciente, el veterinario especialista redactará un informe que se entregará tanto al propietario como al veterinario remisor, con las pruebas realizadas, el diagnóstico y el tratamiento, así como las recomendaciones y las revisiones pautadas.

Nunca, aunque así lo solicite el propietario, atenderéis a ese animal para otras consultas que no sean de la especialidad para la que se remitió, ya que no actuaríais con ética profesional y perderíais la confianza de los demás veterinarios.

Paciente derivado

El caso es similar al anterior, pero a la inversa. En vuestro centro no disponen de un especialista competente en la materia y pedís ayuda a uno de otra clínica. Le contactaréis telefónicamente para explicarles detalladamente el caso y elaboraréis un informe con las pruebas realizadas hasta la fecha y el diagnóstico presuntivo, si lo hay. Este informe se le entrega tanto a vuestro cliente como a la clínica del especialista. El pago de las consultas de especialidad se hará en la clínica del especialista. Después de haber visitado al especialista, el propietario seguirá la revisión del caso según lo acordado entre las dos clínicas. Una vez dado el alta, el paciente seguirá siendo atendido en vuestra clínica para todos los demás servicios y productos que necesite. La misma situación se da con los centros de urgencias a los que acuden vuestros clientes. Una vez terminada la consulta, lo habitual es que os envíen un correo con el informe u os llamen al día siguiente por la mañana, de manera que podáis contactar con vuestro cliente y hacer el seguimiento.

Harás una llamada de seguimiento al día siguiente de la visita al especialista para saber que todo ha ido bien y tener información de primera mano. Además, este gesto será muy apreciado por tus clientes.

Una situación frecuente es que no se disponga de servicio de urgencias y sea preciso remitir al paciente a una clínica de urgencias.

Urgencias

Una situación que se da con frecuencia en las clínicas pequeñas y medianas es que no disponen de servicio de urgencias fuera del horario habitual. ¿Qué hacer cuando llama un cliente 10 minutos antes de la hora de cierre? También se debe elaborar un protocolo para estos casos según si: • En la clínica se atienden urgencias fuera del horario habitual. Se le hace saber al propietario que el veterinario le espera y que, como se le atenderá fuera del horario de apertura del centro, la consulta de urgencia tiene un coste mayor, comunicándole su precio. La respuesta podría ser la siguiente: “Señor Pérez, estamos a punto de cerrar, pero, si lo desea, le puedo pedir a nuestro veterinario que se quede a esperarle y atenderle fuera del horario. El coste de la consulta de urgencia es de 90 €”. La otra opción es que se dirija directamente a un centro de urgencias; en este caso, se le facilita el teléfono y la dirección para que pierda el menor tiempo posible. • En la clínica no se atienden urgencias fuera del horario habitual. Este es el caso de la mayoría de las clínicas. El propietario puede enfadarse por no entender que no se le pueda atender y que se le derive a un centro de urgencias. El mensaje que hay que transmitir con serenidad es el siguiente: “Señor Pérez, lamentamos decirle que no podemos ver a

Boby de urgencia ya que estamos a punto de cerrar y no va a haber ningún veterinario cuando usted llegue. Si me lo permite, nos pondremos en contacto con la clínica de urgencias para avisarles de que usted se dirige hacia allí. Le enviaré a su móvil la dirección y el teléfono de la clínica para que le atiendan con la mayor brevedad. A partir de mañana, si Boby no necesita quedar ingresado, seguiremos nosotros con el caso. Gracias por su comprensión”. • La urgencia se presenta durante el horario de atención habitual. Esta situación es relativamente frecuente y, salvo que sea una emergencia de vida o muerte, se pasa entre cita y cita, cuando se puede. Si la urgencia es vital o el propietario quiere que se le atienda con carácter urgente, se le hace saber que el coste de la consulta es mayor (y se le dice el importe), ya que se dejan de atender a los pacientes que estaban citados.

Vacaciones

Hay clínicas que no cierran en todo el año, salvo los festivos, pero cada vez es más frecuente que las clínicas pequeñas y medianas cierren por vacaciones algunos días, semanas o un mes completo. En estos casos, hay que tener previsto quién va a atender a los pacientes en caso de enfermedad. Como siempre, se debe protocolizar para que, llegado el momento, los clientes estén tranquilos sabiendo que van a ser atendidos si lo necesitan. Hay varias alternativas de actuación: • Cualquier vacuna, análisis, desparasitación o revisión puede esperar unos días o semanas para ser atendidos. A estos clientes se les citará unos días antes de las vacaciones o a la vuelta. • Si la relación con las clínicas cercanas es buena, es posible coordinar las vacaciones de dos centros para que siempre haya alguno abierto y se pueda dar servicio en ausencia del veterinario habitual. • En el contestador de la clínica, se graban los teléfonos de las clínicas de urgencia cercanas.

Estas clínicas os remitirán un informe de la

Ideas para recordar

• Sois clientes de los centros veterinarios a los que deriváis casos que no podéis o no sabéis atender. Además, vosotros podéis recibir pacientes de otras clínicas que, en este caso, serán vuestras clientas. • Los casos más habituales afectan a las consultas de urgencia y las especialidades, tanto propias como ajenas. Una práctica profesional ética obliga a derivar los casos que se escapan a nuestros conocimientos —o por razón de horario— para que otra clínica los trate, así como se pueden recibir casos de otros centros por la misma razón.

consulta de urgencia por email para poder interesaros por vuestros pacientes. En cualquiera de los casos, se debe avisar con antelación de los días de cierre del centro y de las soluciones que se ofrecen a los clientes. La vía de comunicación recomendada para estos casos es el correo electrónico o WhatsApp, además del contestador de la clínica. Este artículo es un extracto de la obra Los secretos de la recepción veterinaria

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Caso práctico

El cliente remitido se quiere quedar en tu clínica

La clínica en la que trabajas tiene a un veterinario especialista en traumatología que recibe pacientes de otras clínicas, pero también ofrece todos los servicios de una clínica normal e, incluso, tiene tienda y peluquería. Te llega un cliente remitido por otra clínica con la que colaboráis frecuentemente haciendo cirugías del ligamento cruzado anterior. Le das cita para la exploración por parte del especialista, se le hacen las pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico y valorar el riesgo anestésico, y se programa la cirugía. La cirugía es un éxito, nuestra atención ha sido tan buena como siempre y en el momento de darle el alta ocurre esto: • Bueno, Sra. Pérez, el veterinario ya le ha dado el alta a Tigre. • Muchas gracias, Silvia. Estamos encantados con el Dr. Ortíz por cómo nos ha tratado y explicado todo, y con el equipo, sois estupendos. • Muchísimas gracias, nos alegramos mucho de que todo haya ido bien y de que Tigre esté recuperado. A partir de ahora, su veterinario le hará todo el seguimiento, salvo que haya alguna novedad con su rodilla. • De eso queríamos hablarte, Silvia. Es que estamos tan encantados con vosotros que nos gustaría seguir viniendo a vuestra clínica para todo, no solo para las cirugías. Tierra ¡trágame! ¿Qué debes hacer? Está claro que no es tu cliente y que no debes acceder, pero ¿cómo resolver esta situación?

Solución

Un cliente remitido para una consulta o cirugía de especialidad no es un cliente de tu clínica. No es el mismo caso que si viene un cliente por su cuenta, descontento con su veterinario habitual porque la cojera no se resuelve, porque ese cliente ya ha desertado de su clínica y busca una segunda opinión. Si te remiten un paciente, tienes que “devolverlo” a su veterinario habitual. Deberías intentar que la situación se resolviera de la siguiente manera: • Sra. Pérez, ¿han tenido algún problema con su veterinario? • No, en realidad no, pero es que vosotros sois tan majos y, además, le habéis salvado la patita a

Tigre, así que nos gustaría cambiarnos aquí. • Lo siento, pero no podemos acceder lo que nos pide. Tendríamos un problema ético con nuestros colegas que, además, han hecho lo correcto, remitir el caso a un especialista para resolverlo de la mejor forma posible. Debería estarle agradecida a su veterinario. Estamos encantados de haberles ayudado y lo volveremos a hacer si su veterinario nos remite de nuevo porque necesitan a un veterinario traumatólogo.

Alimentación en el paciente

felino hospitalizado

La nutrición del paciente hospitalizado se considera algo fundamental a la hora de que un paciente enfermo, ya sea gato, perro o cualquier animal, se recupere. Sin embargo, es algo a lo que en ocasiones no se le da la suficiente importancia por parte del personal de la clínica veterinaria.

Alisha Kirsten y Zara Ortega

Auxiliares clínicas veterinarias en Amigato Clinica Felina Imágenes cedidas por las autoras La alimentación, por definición, es el proceso biológico a través del cual el organismo asimila los nutrientes y la energía necesarios para la vida. Si nuestros pacientes no lo hacen voluntariamente, además de ver el motivo de esa anorexia, nos tenemos que ocupar nosotros de ello. Existen diversos estudios que indican la importancia del soporte nutricional para disminuir, por un lado, la mortalidad, y también el tiempo de hospitalización. La malnutrición tiene diversas consecuencias negativas como la pérdida acelerada de masa muscular, retraso en la cicatrización, alteraciones del sistema inmunitario, etc. En la anorexia el organismo entra en un estado catabólico, es decir, empieza a descomponer otros tejidos tratando de conseguir energía para seguir funcionando, afectando, por tanto, a su recuperación. Por desgracia, las patologías y la malnutrición van de la mano: pacientes malnutridos son más propensos a enfermar, y pacientes enfermos están en riesgo de malnutrición. Para poder crear un plan de nutrición adaptado al paciente enfermo hemos de tener claros los conceptos de hiporexia (pérdida parcial de apetito) y anorexia (pérdida total de apetito) y tenerlos en cuenta de cara a su plan de nutrición individualizado. Un aspecto básico en todo momento es llevar a cabo unas adecuadas pruebas diagnósticas para saber qué le ocurre al paciente. Esto nos ayudará a proporcionarle el mejor tratamiento posible, incluyendo un adecuado plan nutricional, consiguiendo así que durante el periodo de recuperación (esté el animal hospitalizado o no) recobre el apetito lo antes posible y sea así capaz de cubrir sus necesidades nutricionales por sí mismo. Otro aspecto que se debe tener en cuenta a la hora de lograr que un animal enfermo recupere el apetito es controlar aquellos síntomas de enfermedad que puedan estar afectando al mismo como el dolor (evaluable en el caso de la especie felina mediante la escala de Grimace o Feline Grimace Scale), las náuseas, deshidratación, etc. Para ello, será conveniente administrar no solo la alimentación adecuada, sino también los fármacos necesarios para controlar dichos síntomas de enfermedad, siempre como es lógico basándonos en las indicaciones del veterinario que esté llevando el caso.

Existen diversos estudios que indican la importancia del soporte nutricional para disminuir, por un lado, la mortalidad, y también el tiempo de hospitalización.

¿Cuándo debemos empezar a alimentar al paciente felino hospitalizado?

En la especie felina es especialmente preocupante la anorexia debido a la posibilidad de que desarrollen una grave complicación metabólica denominada lipidosis hepática. En dicha complicación asociada a la hiporexia/anorexia, lo que ocurre, sobre todo si el gato padece sobrepeso, es que la grasa se moviliza al hígado causando un fallo hepático que puede complicar la enfermedad subyacente que ha causado la falta de apetito. Por este motivo, debemos ofrecer comida lo antes posible, salvo que esté contraindicado y nos lo comunique el veterinario responsable, aunque no suele ser frecuente. La vía ideal de administración de alimentos es la nutrición enteral oral, es decir, que el paciente coma por sí mismo, esto significa que nunca vamos a forzar al paciente con jeringas o introduciendo alimento en su boca a la fuerza (figura 1).

Hay diferentes maneras de favorecer la ingestión voluntaria en animales hospitalizados. En el caso concreto de los gatos, una de nuestras mayores preocupaciones debe ser el grado de estrés del gato durante su hospitalización, ya que este afecta directamente a la probabilidad de que quieran comer por sí solos. Tenemos que tener en cuenta también el tender loving care (del inglés: “cuidado tierno y cariñoso”). En ocasiones, cuando el paciente es muy sociable, puede darse la situación que solo quiera comer de la mano o en compañía de una persona. No nos limitemos solo a alimentarles y marcharnos; pasar un rato con ellos, acariciarles, hablarles suave y en tono cariñoso puede ser decisivo a la hora de que el gato se decida a comer por sí mismo. También las visitas de sus familiares repercuten en su recuperación y en su estado anímico, sobre todo en aquellos gatos que tienen cierto apego con su dueño. Hay gatos que no se sienten cómodos con nuestra compañía, pero dejarles un rato a solas, en la intimidad con un miembro de su familia, hace que el gato comience a alimentarse de la mano de su dueño, por ejemplo. Un factor muy importante que se debe tener en cuenta es que no debemos nunca forzarlos a comer (mediante jeringas, por ejemplo). De hecho, rara vez se alcanza de este modo las necesidades energéticas reales del paciente y suele ser más bien contraproducente. En ocasiones, lo único que vamos a conseguir es aumentar el malestar y estrés del gato y del cuidador. Además, pueden desarrollar aversión hacia el alimento ofrecido, disminuir su ingestión e incluso llegar a rechazarlo. En el peor de

Figura 1. La vía ideal de administración de alimentos es la nutrición enteral oral, pero nunca forzando al paciente a comer.

Cómo aumentar el bienestar del gato hospitalizado

Disponemos de diferentes herramientas para intentar reducir su malestar “emocional” y aumentar la probabilidad de que ingiera alimento: • Separación visual y acústica tanto de perros como también de otros gatos hospitalizados. • Tapar (con mantas o toallas limpias) la jaula del animal para que no se asuste de cualquier persona que pueda pasar a menudo por delante. Antes de taparles podemos impregnar la manta o toalla con feromonas para así incrementar su bienestar. • Ofrecer un escondite dentro de su jaula (caja de cartón, iglú, etc.). • Colocar la comida y agua lo más alejadas del arenero posible. • Ofrecer varios tipos distintos de comida (pienso y latas de diferentes sabores y texturas). Es esencial preguntar al cuidador acerca de las preferencias del gato, no solo en cuanto

al sabor (pollo, pescado, pavo…) sino también a las texturas (seco, húmedo, latitas, trocitos…). • Hacer uso de feromonas felinas dentro de la jaula y/o en la sala de hospitalización. • Atemperar la comida y removerla para que huela mejor, ya que muchos gatos con procesos infecciosos tienen el sentido del olfato disminuido. • Cambiar la comida a menudo. Los gatos rechazan tanto el pienso como la lata que lleva ya tiempo abierta o en el plato. • Emplear platos o cuencos amplios de poca profundidad para que no les rocen las vibrisas con los bordes, ya que esto les puede incomodar. El material idóneo es la cerámica, preferible al plástico o metal. • El suelo de las jaulas debe de ser estable y no ruidoso, no se recomienda que existan rejillas o sitios donde el gato pueda hacerse daño. • Intentar separar el arenero del área de descanso del gato.

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los casos podemos incluso llegar a producirles alguna lesión o neumonía por aspiración. Por este motivo, de unos años a esta parte se ha implantado el uso de sondas de alimentación en pacientes con anorexia, en especial en la especie felina, debiendo el equipo de la clínica ser proactivo a la hora de su colocación y uso.

Hablemos de sondas

En ocasiones es necesario optar por la alimentación asistida artificial. Se recomienda intervenir con nutrición enteral por sonda en gatos con más de tres días de anorexia (o 3-5 días de hiporexia sin tendencia de mejoría) y, en ocasiones, también de manera preventiva, como por ejemplo en exodoncias dentales extensas. Tenemos que actuar con más urgencia además cuando se trata de animales pediátricos, geriátricos, con patologías con pérdida de albúmina (enfermedad inflamatoria intestinal, linfomas intestinales...), sarcopenia (pérdida de masa muscular), etc. Hay diversos tipos de sondas de alimentación de las que podemos hacer uso: • Sonda nasoenteral: fácil de colocar, no suele precisar sedación y es la más económica; sin embargo, para el paciente es más incómoda, tiene una menor duración (unos pocos días a lo sumo), puede producir reflujo y se obstruye con facilidad. Además, puede ser necesaria la colocación de un collar isabelino lo que

aumenta el estrés del paciente y solo permite administrar alimentación totalmente líquida, por lo que las opciones son más limitadas. • Sonda de esofagostomía: no requiere collar isabelino por lo que es mucho más cómoda para el gato, puede mantenerse durante más tiempo (semanas o incluso meses), permite una gran cantidad de dietas líquidas o semilíquidas y medicación tanto en clínica como en casa por parte del propietario. Como inconvenientes, requiere anestesia, tiene un mayor coste económico y puede infectarse la herida, aunque si se maneja bien es poco probable (figuras 2 y 3). • Gastrostomía y yeyunostomía: se usan menos al ser más invasivas.

En la especie felina es especialmente preocupante la anorexia debido a la posibilidad de que desarrollen una grave complicación metabólica denominada lipidosis hepática.

Plan de alimentación por sonda

Para comenzar un plan de alimentación por sonda se deben calcular primero los requeri-

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Figuras 2 y 3. Colocación y fijación de una sonda de esofagostomía.

Cantidad de RER que necesita el paciente en función del grado de anorexia

Gato anoréxico

1er día 2º día

1/3 del RER 2/3 del RER 3er día 100 % del RER 4º día 5º día

Gato anoréxico >3 días

1/4 del RER 1/2 del RER 2/3 del RER 3/4 del RER 100 % del RER

mientos energéticos en reposo (RER) en kcal/ día que necesita el paciente. La fórmula más utilizada es:

Peso (actual) (kg)0,75 ×70=X kcal/día

El tipo de comida que podemos administrar a través de la sonda debe ser comida húmeda en forma de papilla o líquida. Hay varias marcas en el mercado que ofrecen dietas de recuperación. Una vez elegido el tipo de dieta, debemos de tener en cuenta siempre las kcal/g o kcal/ml que tiene (solemos encontrar esta información en la etiqueta del producto, pudiendo contactar con la casa comercial en caso contrario). Si usamos, por ejemplo, una dieta que tiene 1 kcal/g y tenemos un paciente de 4 kg, los cálculos serían los siguientes: 40,75 ×70 = 198 kcal/día; por lo tanto necesitaría 198 g de lata diariamente repartidos en varias tomas. Debemos iniciar la alimentación de inmediato, pero de forma progresiva para evitar el denominado síndrome de realimentación, siguiendo las indicaciones de la tabla en función del grado de anorexia que esté sufriendo nuestro paciente. ¡OJO! No dejaremos de ofrecer al paciente diversos tipos de comida, aunque lleve la sonda. Es importante que empiece a ingerir comida cuanto antes, lleve sonda o no la lleve. La sonda de alimentación no le dificulta de forma sustancial la ingestión de alimento. Algunos cuidadores pueden reaccionar de manera negativa cuando se les plantea la opción de colocar una sonda. Es fundamental que ayudemos al propietario a entender que se trata de una forma muy cómoda, útil y segura (y muy necesaria en muchas ocasiones) de ayudar a su mascota. Cuando le damos el alta al paciente y el propietario tiene que seguir alimentándolo en casa, tenemos que explicarle muy bien todo el proceso y qué hacer si aparecen complicaciones. Repasaremos todo el proceso junto con el propietario en la consulta y preferiblemente le daremos también instrucciones e información de todo por escrito para que pueda consultarlo las veces que necesite (información general, cómo limpiar la sonda, desinfección del estoma, qué tipo de comida tiene que tomar, qué cantidad y en cuántas tomas, qué hacer si el gato vomita, etc.). Le daremos también siempre la opción de contactar con la clínica y un contacto de urgencias.

¿Cuánto tiene que beber?

Por lo general, los pacientes hospitalizados suelen llevar sueroterapia intravenosa y no hace falta suplementar con agua su plan de nutrición. Además, si les hemos colocado una sonda de alimentación, debemos limpiar el tubo antes y después de cada toma para asegurarnos de que no se obstruya. De esta manera también estamos administrando cantidad suficiente de agua al paciente. También es importante controlar la cantidad de orina que elimina para estimar qué perdidas de líquido está teniendo a través de la orina. Un truco muy útil es pesar los empapadores secos y la bandeja de la orina antes de que orine y hacerlo cada cierto tiempo. De esta forma podemos así estimar por diferencia de peso qué cantidad de orina está haciendo el gato a lo largo del tiempo.

Conclusión

Tenemos que darle gran importancia a la alimentación de nuestros pacientes, ya que es una pieza fundamental en su recuperación, cuanto antes coman, antes se recuperarán y no hay mayor satisfacción que ver a nuestros pacientes sanos y felices. No debemos de tenerle miedo a las sondas de alimentación, son una gran herramienta para favorecer la rápida recuperación de nuestros pacientes.