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IMPRESA SANITÀ
n.37 Dicembre 2022
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sommario
EDITORIALE pag. 2 Dal convegno: non solo parole, ma sviluppi concreti
“L’EFFICIENZA DELLA GESTIONE DEI PROCESSI SANITARI” pag. 4 La supply chain sanitaria unisce le forze pag. 6 Smart hospital e lean management pag. 12 Logistica del farmaco: l’evoluzione continua pag. 13 Uno sguardo al futuro
GREEN HOSPITAL pag. 26 Risparmio energetico e salute con una corretta umidificazione dell’aria
ORGANIZZAZIONE E MANAGEMENT pag. 34 Indicatori di performance per le sale operatorie pag. 42 Burocrazia difensiva: volontà o legittima difesa?
Presidente ANTONIO MAIORANO (Editrice TeMi)
CALOGERO CALANDRA (ALE)
RODOLFO CALONI (Consorzio Dafne)
MARIANO CORSO (Politecnico di Milano)
MILA DE IURE (Assoram)
ALBERTO FRANCI (Università di San Marino)
MARCO GAMBERA (Ospedale P. Pederzoli)
LORENZO LEOGRANDE (AIIC)
DANIELE MARAZZI (Consorzio Dafne)
STEFANO NOVARESI (Knapp)
ALESSANDRO PACELLI (Assologistica)
MARCELLO PANI (SIFO)
PIERLUIGI PETRONE (Assoram)
EMANUELE PORAZZI (Liuc-Crems)
PAOLO RANIERI (Università degli Studi di Milano)
ELENA SINI (HIMSS)
Editrice TeMi srl - Sede legale: Via Vittorio Emanuele II, 36 - 20900 Monza - (MB) Direzione, redazione, amministrazione, pubblicità: Corso Milano, 19 - 20900 Monza (MB) Tel. 039/23.02.398 - Fax 039/23.02.383 - email press@editricetemi.com
Presidente Ernesto Salvioli - Amm. delegato Pietro Salvioli
Prendo spunto dalle risultanze della XIII edizione del Convegno LogFarma tenutosi il 10 novembre scorso. La mattinata è stata densa di testimonianze aziendali, di case study e valutazioni di esperti di associazioni del settore. L’insieme delle testimonianze aziendali ha confermato che le tecnologie sono sempre più friendly dal punto di vista dell’utilizzo; relativamente economiche a parità di prestazioni, rispetto ad alcuni anni orsono; più affidabili, dal punto di vista tecnico; maggiormente estensive, rispetto ai bisogni che riescono a soddisfare.
Un aspetto in evoluzione è la capacità di integrazione informatica tra data base, piattaforme digitali e strumenti che li interpretino in ottica di business intelligence. Un ulteriore elemento sottolineato è la possibilità di introdurre le innovazioni su diversi livelli di scala. Non necessariamente occorre essere grandi nosocomi per procedere all’automazione o alla digitalizzazione.
Su tutti questi aspetti, e su altri emersi nei dibattiti, il settore privato sia sanitario, sia industriale è recettivo, disposto a investire e a sperimentare. Ciò che è assente è, come detto più volte, la capacità della struttura sanitaria pubblica di recepire simili evoluzioni e innovazioni. Incapacità dovuta, dal livello apicale a quello operativo, alla debolezza
di diverse componenti : cultura strategica e comprensione dell’utilità tecnico/economica delle innovazioni; brevità del periodo del mandato delle Direzioni rispetto al raggiungimento di risultati visibili; poche competenze manageriali di gestione dell’introduzione dell’innovazione (si vedano le difficoltà di messe in campo di progetti derivanti da Fondi PNRR); scarsità di skill tecnologici (per numerosità o per formazione) tali da far fronte alle molteplici evoluzioni in atto, dal digitale alla meccatronica); budget disponibili solo a breve; corretto focus su processi non considerati core. Recentemente l’Ordine dei medici e degli odontoiatri di Torino ha effettuato un sondaggio tra i propri iscritti, sugli aspetti più critici nell’ambito della propria professione. I 509 professionisti (440 medici e 69 odontoiatri), di cui i 24% opera in strutture pubbliche, il 23% libero professionista, il 13% medico di famiglia o pediatra di libera scelta, il 18% pensionato ancora in attività e il resto in servizio in strutture private, hanno fornito uno scenario in cui è “l’eccessivo carico burocratico” a rappresentare la voce più critica con il 48,8% degli intervistati che la pone come problema principale. Al secondo posto, al 42,4%, c’è la carenza di medici nelle strutture sanitarie, mentre bisogna scendere al 27,6% per trovare come elemento di preoccupazione il rischio clinico. Questa semplice indagine, che ritengo però rappresentativa di un
pensiero più generale della categoria, è l’altra faccia delle criticità indicate in precedenza.
Organizzazione confusa, data base e applicativi non integrati, ridotta tracciabilità dei dati, ridotta tecnologia generano la necessità di atti formali ripetuti e ridondanti. E, anche se talvolta sono restii al cambiamento, i primi a subirne le conseguenze sono proprio gli operatori sanitari, indipendentemente dalla loro qualifica professionale. Il tema clinico, legato alle competenze e al percorso formativo dei medici, appare secondario rispetto al contorno organizzativo.
Nonostante i finanziamenti previsti dal PNRR, con la conseguente difficoltà delle amministrazioni a mandare avanti a definire i progetti e ad avviare le gare, la questione fondamentale è l’impossibilità delle Aziende Sanitarie ad affrontare in proprio tutte i temi riorganizzativi e tecnologici indicati. Quindi è sempre più urgente la necessità di aggregare e centralizzare servizi e strumenti: ad esempio il sistema gestionale-contabile regionale. Anche perché le assunzioni, vista la carenza di medici dilagante, devono essere concentrate sulle professionalità core sanitarie. E a questo punto si concretizza la successiva scelta strategica di quanto esternalizzare e quanto gestire in house seppur a livello aggregato.
Tutte scelte non procrastinabili, visti l’aumento della complessità dei sistemi sanitari e la carenza di risorse umane.
Ad addendum, alcuni interventi hanno evidenziato come il panorama degli operatori logistici si stia riconfigurando, con alcune
acquisizioni e aggregazioni importanti, con alcune aziende che assumono un ruolo dominante. In questa evoluzioni alcune posizioni intermedie della catena distributiva non sono più sostenibili dal punto di vista economico e superate da modelli che provengono da settori logistici oggi diversi, ma facilmente estensibili alla sanità.
Nel sequel del Convegno, per la prima volta, si è organizzato un mini corso sul Magazzino Ospedaliero, che ha superato il numero previsto di partecipanti. L’obiettivo primario era di trasformare l’evento, più che decennale, da un ambito puramente informativo a comprendere un risvolto anche formativo. Dall’incontro è emersa la necessità di formazione specifica da parte degli operatori interessati (farmacisti, provveditori, dipendenti di operatori logistici). Pertanto, l’auspicio della rivista è quello di prospettare un percorso formativo lungo il corso dell’anno che colga le necessità individuate sui temi della micro, macro logistica e della gestione dei flussi più in generale.
Professore Ordinario Dipartimento Ingegneria Gestionale Politecnico di Torino
Con oltre duecentottanta adesioni, suddivise equamente fra pubblico presente e remoto, si è svolta l’ultima edizione del convegno “L’efficienza della gestione dei processi sanitari”, il 10 novembre 2022 presso la bella cornice di Villa Torretta (Sesto S. Giovanni – MI), in versione mista, presenza e on line. Molto elevata la qualità degli interventi proposti, che hanno messo in luce le opportunità, ma anche le criticità da superare, del mondo della supply chain a servizio della sanità. Appuntamento per la XIV edizione al 9 novembre 2023
Ha confermato tutto il suo valore l’edizione numero XIII del convegno L’efficienza della gestione dei processi sanitari, che si è tenuta il 10 novembre all’hotel Villa Torretta di Sesto S. Giovanni (MI), con oltre duecentottanta adesioni fra presenze in sala e partecipanti da remoto.
Il programma si è articolato in tre momenti con cettuali nella mattinata, dedicati rispettivamente allo smart hospital, alla logistica del farmaco e al futuro della supply chain sanitaria, con l’aggiunta nel pomeriggio di un appuntamento formativo, il corso di formazione, dal titolo “Il magazzino ospedaliero moderno”, riservato agli operatori delle strutture ospedaliere pubbliche o private, che è stato condotto dal prof. Carlo Rafele, Chairman del Convegno, Professore Ordinario, Dipartimento Ingegneria Gestionale, Politecnico di Torino, Direttore Editoriale di Impresa Sanità, e che ha ampiamente superato il numero di adesioni previste. Il corso intendeva fornire ai discenti i contenuti di base sulle moderne metodologie di gestione dei magazzini ospedalieri e dei processi logistici ad essi collegati, nonché sulle più recenti tecnologie di stoccaggio, di movimentazione e informatiche disponibili.
Come annunciato al termine della mattinata, que sto corso rappresenta il primo passo di una nuova proposta formativa con la quale il team scientifico di Editrice Temi/Impresa Sanità intende colmare quella che viene percepita come una lacuna del settore, ovvero la mancanza di un percorso forma tivo dedicato alla logistica nel mondo sanitario, che sarà messa a punto e rilanciata nei prossimi mesi.
Come sottolineato dal prof. Carlo Rafele nella sua introduzione al convegno, a fronte della forte
discontinuità che si è verificata negli ambien ti sanitari fra pre e post Covid, e alla sorta di “frenesia” che riscontriamo nei confronti della tecnologia, causata anche dalla necessità di uti lizzare correttamente le risorse del PNRR, emerge anche la necessità di organizzare bene la risposta alla complessità del momento.
Il periodo Covid ha accelerato in molti settori l’evoluzione tecnologica e così è anche per il settore della logistica farmaceutica.
La stessa logistica era diventata uno degli ele menti chiave per garantire la resilienza delle strutture sanitarie in quel periodo così critico. Le evoluzioni tecnologiche sono disponibili su molti fronti: dall’automazione, alla digitalizzazione, alle modiche dei processi e dei ruoli degli attori. Ma come spesso succede nei sistemi organizzativi, la ricezione delle innovazioni risulta ritardata rispetto alla loro disponibilità materiale. Ci si è accorti anche che la logistica in sanità non è affatto secondaria bensì un aspetto trasversale e importante, da affrontare con i migliori metodi a disposizione.
L’evento 2022, patrocinato dalle associazioni Assologistica, Assoram e In.Ge.San., si è svolto in collaborazione con il Consorzio Dafne e con il sostegno delle aziende Antares Vision Group, BD, DHL, GSN, Knapp, La Rude, Pharmaidea, Plurima, Politecnica Ingegneria ed Architettura, Profiter e UPS Healthcare, presenti in modo importante anche a livello di contenuti, come potete leggere dalla sintesi riportata nelle pagine seguenti. Agenda, presentazioni e video dell’evento sono disponibili alla pagina: www.logfarma.it
Uno sguardo all’interno degli ospedali e alle soluzioni per migliorare il percorso sanitario per gli operatori professionali oltre che per i pazienti: questo in sintesi il contenuto della prima sessione, dedicata allo smart hospital
per un ospedale “smart”, capace di intercettare i bisogni dell’oggi ma pronto anche per rispondere alle esigenze del futuro: questo il tema e soprattutto il senso dei tanti progetti presentati nel corso della prima sessione del convegno, mode rata da Emanuele Porazzi, Direttore Healthcare Datascience Lab LIUC Business School e Socio fondatore della Associazione Italiana Ingegneri Ge stionali in Sanità. «Con il Covid, ci siamo resi conto che le nostre strutture sanitarie si sono trovate im preparate di fronte a nuove necessità di riorganizzare le attività in ottica di flessibilità e tempestiva rispo sta a patologie differenti dall’ordinario» introduce Emanuele Porazzi. «Oggi l’ospedale deve allargare la propria capacità di risposta rispetto ai nuovi biso
gni, non solo in termini di spazi e percorsi ma anche e soprattutto dal punto di vista della sicurezza di pazienti e operatori; per esempio sarà necessario implementare processi organizzativi flessibili e do tarsi di tecnologie che permettano una più rapida diagnosi e cura. Questo intendiamo quando parliamo di “smart hospital”: un ospedale che, in vista non per forza di eventuali nuove pandemie, ma in generale di bisogni in evoluzione, abbia quelle caratteristiche di robustezza e flessibilità tali da riuscire ad assistere chiunque nel modo più opportuno». Fra gli elementi che comporteranno ulteriori revisioni dei modelli sanitari, il chairman menziona anche la carenza dei professionisti, sia nell’area medica che in quella assi stenziale; e la riorganizzazione territoriale in relazione
alle risorse del PNRR e al testo del DM 77/2022, che prevede l’introduzione di case od ospedali di comunità quali punti operativi sul territorio con il compito di avvicinarsi al paziente, fino ad arrivare al suo stesso domicilio. Tutti scenari nei quali l’assetto tecnologico risulta fondamentale.
«Viviamo oggi in tempi molto complessi dal punto di vista dell’organizzazione, per l’incidenza dei costi delle materie prime, dell’energia, di tutti i beni consumabili: tempi nei quali la lotta agli sprechi è diventata un obiettivo essenziale» afferma Alessandro Triboldi, Direttore Generale Fondazione Poliambulanza
«Una struttura sanitaria non può far ricadere sull’u tenza – cioè sui pazienti – questo rincaro di costi, quindi è necessario lavorare a fondo sul processo e sull’efficienza. In questo senso si possono leggere le due esperienze fra quelle portate avanti dal nostro istituto, che hanno entrambe l’obiettivo di offrire un’azione più tempestiva. La prima riguarda l’ictus (stroke) e intende dare rispo sta a circa 450 pazienti all’anno che seguiamo per questa patologia. Si parla in questo caso di “door to needle”, cioè del tempo che intercorre fra l’evento clinico e l’inizio della cura in camera calda: tempo che deve essere il più breve possibile, dato che quanto più a lungo resta non irrorata di sangue la parte di cervello colpita da ictus, minori saranno le possibilità di recupero per il paziente. In questo caso abbiamo disegnato una modalità di presa in carico, denomi nata Time is Brain e basata su metodologia lean, che parte dalla condivisione e messa a disposizione in tempo reale di tutte le informazioni relative al paziente, a partire dalle immagini che nascono dalle prime valutazioni di pronto soccorso, che sono im portantissime per decidere i passi successivi. In questo modo il neurochirurgo, o il radiologo interventista, insomma tutte le figure cliniche che prenderanno in carico il paziente, potranno verificare la situazione con maggior anticipo, anche in stato di emergen
za, 24 ore su 24. Abbiamo calcolato un risparmio medio di almeno venti minuti che poi si traducono in maggiori possibilità di recupero delle funzionalità per il paziente, minor tempo di degenza in ospedale e per la riabilitazione, quindi benefici per il paziente in prima persona e per l’ospedale nel suo complesso. Il secondo progetto realizzato da Poliambulanza nasce per la cura contro il tumore alla mammella: come Breast Unit infatti ci occupiamo di oltre 400 nuove diagnosi ogni anno e di un bacino complessivo di oltre 4.000 pazienti prese in carico. La tempestività in questo caso riguarda il rispetto dei tempi chirurgi ci, che è essenziale per il contrasto alla patologia e che noi come Poliambulanza siamo fieri di rispettare da tempo in modo pressoché totale. La difficoltà invece nasce dall’aumento del numero delle pazienti seguite che, da un lato, per un ospedale rappresentano garanzia di competenza sulla parte clinica, dall’altro
■ Viviamo oggi in tempi molto complessi dal punto di vista dell’organizzazione, per l’incidenza dei costi delle materie prime, dell’energia, di tutti i beni consumabili: tempi nei quali la lotta agli sprechi è diventata un obiettivo essenziale
■ La piattaforma di Medication Management (MMP) di Antares Vision Group abilita la completa tracciabilità dei flussi dei medicinali e dei dispositivi medici nella logistica ospedaliera dalla farmacia centrale fino alla somministrazione al paziente e introduce un innovativo sistema di automazione
però comportano un notevole aumento della com plessità nella gestione operativa. Il percorso di cura richiede vari cicli di terapie, come ad esempio cicli di chemio o di radioterapie, con tempi e modalità diverse, per un totale di ottanta possibili fasi e tempi di follow up che possono anche superare i quattro anni. Anche in que sto caso è importantissimo dare in mano ad un case manager la visione d’insieme di ogni singola paziente, in grado di registrare il decorso complessivo o le eventuali anomalie rispetto al percorso programmato, con un relativo set di allarmi, e a questa esigenza intendiamo rispondere con il si stema PoliPathways. Per quanto riguarda l’assetto tecnologico abilitante per questo tipo di progetti, nel primo caso abbiamo una app che si interfaccia con il sistema PACS per la gestione e condivisione delle immagini diagnostiche. Nel secondo, il contri buto tecnologico è ancora più significativo perché il sistema consente di reperire tutto lo storico del paziente – cartella clinica, risultati diagnostici e così via – semplicemente cliccando su un’icona. Alla base c’è il lavoro decennale di digitalizzazione dei processi sanitari attuato da Poliambulanza, che risulta essere il vero strato tecnologico abilitante per questo tipo di progetti».
Un altro caso esemplare di smart hospital e di rinno vamento sostanziale dei processi di reparto è stato offerto da Antares Vision Group, che sta portando avanti il progetto relativo alla piattaforma di Medica tion Management (MMP) con nuovi importanti passi avanti. Questa soluzione in pratica abilita la completa tracciabilità dei flussi dei medicinali e dei dispositivi medici nella logistica ospedaliera dalla farmacia cen trale fino alla somministrazione al paziente e intro duce un innovativo sistema di automazione. «I dati raccolti durante i primi test funzionali che abbiamo completato presso l’Ospedale San Raffaele ci hanno
accettazione della soluzione in ambito ospedaliero e quantificare i vantaggi che porta» afferma Adriano Fusco, Digital Healthcare Department Director di Antares Vision Group. «Il progetto pilota, par tito subito dopo l’edizione 2021 del convegno, ha permesso di testare a fondo il funzionamento del sistema, con particolare riferimento all’ergonomia per gli operatori sanitari. L’ospedale San Raffaele ha supportato l’iniziativa con un protocollo di test molto articolato, centrato sostanzialmente su quattro aree: capacità di tracciare il processo, ergonomia per gli infermieri, livello di sicurezza per i pazienti ed efficienza del processo. I test hanno confermato i benefici della piattaforma in tutti i KPI obiettivo che sono risultati migliorativi rispetto ai sistemi tra dizionali con un incremento particolarmente elevato su sicurezza ed efficienza. Questo è stato possibile grazie alla forte riduzione delle attività a basso valore aggiunto come ad esempio il rifornimento manuale dei carrelli e la ricerca dei farmaci da somministrare, permettendo agli operatori sanitari di focalizzarsi sulla cura del paziente.
Il prossimo step sarà l’installazione del sistema MMP presso l’Ospedale Niguarda di Milano.
Si tratterà di un’implementazione reale, ancorché in alcuni reparti pilota selezionati, con pazienti e infermieri a prendersene cura. Il sistema dovrà avere
tutte le interfacce con i sistemi informativi ospedalieri, a cominciare dalla cartella clinica, con tutto quanto ne consegue in termini di adattamento software. Il sistema sarà inoltre implementato in una versio ne pre-serie, dunque totalmente ingegnerizzato e pronto per affrontare il mercato nella sua linea di produzione in serie. Saranno misurati tutti i KPI as is, cioè del processo come si svolge oggi all’Ospedale Niguarda, e to be, con l’impatto quindi derivante dall’installazione della piattaforma MMP».
«Inoltre, pur essendo concentrati sul livello robo tizzato, che riteniamo non abbia precedenti ed è destinato a stabilire un nuovo punto di riferimento per gli ambienti ospedalieri d’eccellenza, stiamo al largando il perimetro della piattaforma MMP con l’obiettivo di renderla maggiormente accessibile alle varie strutture ospedaliere» conclude Adriano Fusco.
«Oltre al livello robotizzato, ci sono due livelli: quello che definiamo “controllato”, nel quale l’accesso ai farmaci è abilitato da accessi controllati e facilitato da indicazioni luminose; e quello semplicemente “tracciato”, nel quale la movimentazione dei materiali è gestita mediante letture dei codici a barre. Da notare che questi interventi si possono effettuare su qualsiasi armadio o frigorifero già presente in reparto».
La componente lean e il contributo dell’ingegneria clinica sono in prima linea nel progetto illustrato da Veronica Alovisetti, dell’associazione In.Ge.San., l’Associazione Italiana Ingegneri Gestionali in Sanità, che come di consueto sostiene il convegno milanese con il patrocinio e la collaborazione al pro gramma delle relazioni. La relatrice infatti ha parlato del trasferimento presso il nuovo Ospedale Galeaz zi-Sant’Ambrogio delle attività precedentemente svolte dai due istituti ora non più attivi, con particolare riferimento all’attività ambulatoriale (outpatient). Come noto il nuovo Galeazzi è stato realizzato nell’a rea MIND - Milano Innovation District, già area Expo
2015; è un ospedale polispecialistico che dispone di 600 posti letto, nove sale operatorie di cui due ibride, laboratori di ricerca e aule didattiche; inoltre è stato realizzato avendo come riferimento lo snellimento dei percorsi al suo interno, sia per i pazienti che per gli operatori, oltre al rispetto di vincoli energetici e di principi di sostenibilità e innovazione.
Il trasferimento è stato gestito da un ampio gruppo multidisciplinare, comprendente una componen te logistico-gestionale e una componente clinica. L’attività di progettazione del trasferimento, che ha avuto inizio a gennaio 2022, ha comportato l’utilizzo di strumenti di project management e di analisi di processo, innanzitutto per la pianificazione del tra sferimento dei reparti, quindi la chiusura di attività nelle vecchie strutture e il relativo trasferimento alla nuova. I nuovi percorsi però sono stati progettati con un duplice riferimento: in parte attenendosi ai percorsi già presenti nelle vecchie strutture, in parte anche alla luce dei nuovi servizi e delle nuove prestazioni pensate appositamente per la nuova struttura.
I percorsi sono stati costruiti anche dal punto di vista logistico: sulla mappa dell’ospedale sono state rappresentate le aree cliniche, gli ambulatori, le sale operatorie, le aree di degenza, la terapia intensiva, ma anche tutti i nuovi servizi allestiti, in modo da rendere coerenti tali percorsi in base alla tipologia di utenza, per quanto riguarda il paziente, o in base al profilo professionale, per quanto riguarda gli operatori
■ Veronica Alovisetti, dell’associazione In.Ge.San., ha parlato del trasferimento presso il nuovo Ospedale GaleazziSant’Ambrogio delle attività precedentemente svolte dai due istituti ora non più attivi, con particolare riferimento all’attivita ambulatoriale (outpatient)
■ Secondo BD Rowa, l’automazione pero è solo un punto di partenza e non un punto di arrivo; è una base sulla quale costruire nuovi modelli ispirati a quattro concetti tratti dal mondo retail: inclusion, frictionless, omnichannel, satisfaction
dell’ospedale. A tal proposito sono stati organizzati corsi di formazione ad hoc per tutto il personale, non solo sui nuovi percorsi ma anche su tutte le nuove tecnologie utilizzate.
Il terzo piano dell’ospedale è interamente dedicato all’attività ambulatoriale od outpatient, con circa cinquanta ambulatori in convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale e trenta per i pazienti in solvenza.
Per fare questo, è stata condotta un’analisi prelimi nare dei volumi di attività già a partire dalle vecchie strutture, con valutazione predittiva delle attività, che tenesse conto dei vincoli regionali e della capacità di offrire nuove tipologie di prestazioni. Particolarmente significativa l’attività di migrazione dei dati e costru zione delle agende, che sono state implementate in un’ottica di scalabilità: da una prima fase di attività ridotta per arrivare a regime a partire dal mese di ottobre 2022. Grazie alla costante raccolta e gestione del dato, l’attività ongoing è costantemente moni torata, anche attraverso appositi kpi o indicatori di monitoraggio che permettono di verificare in itinere l’andamento di queste attività. I dati raccolti, me diante l’utilizzo di strumenti di business intelligence, consentono di evidenziare elementi utili sia relativi alla specifica area outpatient ma anche trasversali a tutta la struttura, ulteriore fonte di efficientamento a supporto del decision making della direzione ope rativa e sanitaria.
Nel suo intervento, Francesco Trecate, Digital Pro duct Implementation Manager di BD Rowa, ha ripercorso una serie di trend e di fenomeni in atto, che hanno impatto importante sul mondo della sa nità. Innanzitutto i limiti dell’efficienza nelle strutture ospedaliere, in particolare dal punto di vista logistico. Alcuni dati citati dal relatore descrivono una situazione di forte criticità: il 42% dei farmacisti hanno visto terapie ritardate a causa di carenze di farmaci; 33 miliardi di dollari di scorte ospedaliere sono sprecate ogni anno a livello mondiale; oltre il 50% di tempo
dei farmacisti è occupato da attività a scarso valore aggiunto e il 40% del tempo degli infermieri è speso in attività non sanitarie. Ma non solo: nel Regno Unito, ogni anno avvengono 237 milioni di errori di terapia, il 28% dei quali potenzialmente dannoso per i pazienti. Oltre a quelli che sono i limiti del sistema, anche il paziente, in veste di cittadino, si aspetta dalla sanità un’esperienza più simile alla vita di tutti i giorni, che è più smart, più veloce, e maggiormente in grado di generare fiducia. Altro fenomeno importante sottolineato dal relatore, la frammentazione del sistema sanitario che presumi bilmente emergerà dal nuovo modello sanitario non più accentrato sul solo ospedale ad alta intensità di cura, del quale faranno parte anche gli ospedali e le case di comunità, le centrali operative territoriali e anche la casa del paziente come destinatario di servizi domiciliari. In una situazione di questo tipo, sarà ancor più necessario avere certezza sul dato e certezza sul movimento del prodotto. Emergeranno nuovi bisogni e aree di miglioramento, rivolti principalmente alla gestione del tempo delle persone (degli operatori, ma anche dei pazienti) e alla sicurezza relativa al prodotto. Sono questi gli obiettivi tipici dei sistemi di automazione destinati alle farmacie, che consentono di gestire le risorse in modo più efficiente, migliorando la gestione dell’inventario, azzerando gli sprechi e aumentando la sicurezza per i pazienti.
L’automazione però, secondo BD Rowa, è solo un punto di partenza e non un punto di arrivo; è una base sulla quale costruire nuovi modelli ispirati a quattro concetti anch’essi tratti dal mondo retail: inclusion, frictionless, omnichannel, satisfaction. Un sistema automatizzato e digitalizzato permette di costruire dei modelli inclusivi, che consentono l’accesso al prodotto e al proprio dato a tutti, non necessariamente solo a persone che hanno un back ground tecnico, e questo vale sia per chi lavora in ospedale che per il cittadino. Frictionless e omnichan
nel sono due lati della stessa medaglia: pensiamo ad un sistema che ci consenta l’accesso alle nostre terapie in modalità automatizzata, gestendo tale accesso su app e quindi nel rispetto della tracciabilità, superando i limiti fisici della farmacia o dell’ospedale. E questo non potrà che aumentare la soddisfazione della persona, sia di chi lavora in ospedale che chi ne usufruisce. Nuovi concetti che potranno abilitare svariati nuovi modelli sanitari.
UN MODELLO DI CENTRALE OPERATIVA
Cittadini e caregiver
Professionisti della salute e Professionisti del settore sociale
A conclusione della sessione, l’architetto Claudia Romero, Coordinatrice ambito Sanità, Politecnica Ingegneria ed Architettura Soc. Coop., ha propo sto il punto di vista della progettazione architettonica sui concetti illustrati: i percorsi del paziente e degli operatori sanitari, la presenza in un ospedale di aree considerate aperte oppure chiuse, gli approcci alla cura come ad esempio il classico passaggio dalla divisione per reparti all’organizzazione per intensità di cura: tutto questo ricade direttamente su chi ha il compito di progettare e costruire l’edificio, che deve tenere conto anche della presenza delle nuove tecnologie e relative infrastrutture. Fra gli esempi citati, lo Zealand University Hospital in Danimarca: il progetto prevede l’ampliamento dell’attuale struttura ospedaliera, che sarà portata dagli attuali 64mila metri quadri e 296 posti letto ai futuri 185mila metri quadri e 789 posti letto. La nuova struttura accoglierà tutti i reparti di cura, pronto soccorso/emergenza e ricerca
Servizi di continuità assistenziale Guardia medica turistica
Centrale operativa 24h/365gg
Rete dell’emergenza-urgenza Rete territoriale Area dell’assistenza primaria Long term care Servizi comunali e locali
della Regione ed è concepita per diventare l’ospedale più grande dell’area e tra i maggiori del Nord-Europa, con un investimento totale di 295 milioni di euro.
Servizi sociali Dipartimento di prevenzione Case della comunità Ospedali di comunità Cure domiciliari Residenze
Cure palliative Centri diurni Consultori Centri di salute mentale
Da sottolineare il fatto che l’apparato tecnologico di cui un sistema sanitario deve tenere conto oggi, all’interno e all’esterno dell’ospedale, dall’hardware dei sistemi di automazione e robotica fino al software della telemedicina, è veramente notevole e impatta notevolmente sia sulla definizione dei processi, che sulla configurazione degli spazi che ospiteranno questi processi, che ormai vanno dalla casa del paziente ai vari punti territoriali fino all’ospedale centralizzato. In più, l’organizzazione per intensità di cura prevede una visione olistica dei processi con una concezione del paziente in quanto persona e non solo della malattia.
La seconda sessione del convegno è stata dedicata al percorso logistico del farmaco, non solo nella sua evoluzione interna, quindi relativa agli obiettivi di distribuzione di farmaci o altri materiali sul mercato, ma anche come fonte di valore per le strutture sanitarie. In evidenza, soluzioni e approcci in grado di portare valore, anche per superare le criticità del momento
da Carlo Rafele, la seconda sessione del convegno, dal titolo: “Logistica del far maco: l’evoluzione continua. Nuovi attori e nuovi servizi sia per l’ospedale, sia per i pazienti a domicilio. Nuovi requisiti di tracciabilità e di monitoraggio della temperatura. Tecnologie innovative e nuovi requisiti logistici” era dedicata alla filiera logistica in sanità, per evidenziare i principali esiti e le tendenze in atto, i punti di forza e di interesse per gli operatori e per gli utenti, ma anche le questioni aperte alle quali dare risposta con le prossime azioni mirate. Ad aprire la discussione Michele Palumbo, Adjun
ct Professor in Operations and Supply Chain, Università Cattolica Milano, che ha proposto uno sguardo d’insieme sul settore, con particolare riferimento alle criticità che gettano una pesante ombra sulle sue prospettive. Il relatore ha dapprima richiamato quanto illustrato nel corso delle ultime edizioni del convegno, per dare una sorta di filo conduttore. Fra questi ad esempio, il tema 2-8 °C, quindi lo sviluppo di biotecnologie e biofarmaci o la crescita dell’e-commerce nel mondo farmaceutico, ai quali si aggiungono temi di stretta attualità, che animano la discussione in merito alla necessaria riprogettazione delle supply chain globali. Fragilità
delle catene e presunta fine della globalizzazione; guerra commerciale e, ahimè, guerra reale, con il suo pesante strascico di sanzioni e limitazioni di mercato; carenza di risorse e in particolare carenza di autisti, con il conseguente impatto sulla dispo nibilità di servizi di trasporto; e naturalmente, uno sguardo ai temi dell’energia e dei carburanti, con particolare riferimento anch’essi all’area dei trasporti.
Un quadro di per sé molto complesso, nel quale si evidenzia anche un forte problema di sostenibilità dei ruoli in questa filiera e di alcuni in particolare. Vi sono infatti degli anelli di questa catena che ri sultano particolarmente deboli, ad esempio quello dei grossisti, che negli anni hanno già subito un importante calo della propria marginalità a favore di altri soggetti della catena. Se a questa dinamica si sommano gli elementi dell’attuale scenario, in termini di aumento dei costi relativi all’energia e al trasporto in particolare, il rischio di default diventa non più qualcosa di aleatorio, bensì una prospettiva fortemente concreta alla quale bisogna guardare con molta attenzione, pena l’impossibilità di svolgere fino alla fine il servizio di distribuzione dei farmaci. Il problema c’è, ma esistono anche possibili solu zioni e soprattutto possibili nuovi scenari. A questo tema infatti si è strettamente ricollegata anche la tavola rotonda finale del convegno, nella quale si è proprio valutata la possibilità di ripensare la filiera farmaceutica con nuovi modelli.
Alla discussione ha poi contribuito il Consorzio Daf ne, con l’intervento di Christian Mondini, Head of Innovation & Development, che ha illustrato i progetti attualmente portati avanti dal Consorzio oltre naturalmente allo spirito che da sempre li anima, quello di rendere la filiera farmaceutica più digitale ed efficiente.
In evidenza, nell’ambito del ciclo dell’ordine e delle soluzioni per dematerializzare gli scambi, la fase
di esecuzione dell’ordine fino alla sua sostanziale conclusione, ovvero l’avvenuta consegna.
In pratica, il Consorzio Dafne sta promuovendo i sistemi di digitalizzazione delle fasi successive all’emissione dell’ordine, principalmente la delivery. Due sono le principali aree di intervento: la prima è quella delle iniziative di sensibilizzazione, rivolte ai policy maker, innanzitutto affinché venga com pletato il progetto NSO che comunque prevedeva anche questa fase, e in secondo luogo affinché si comprendano i vantaggi della possibilità di recepire nello standard internazionale Peppol i messaggi che completano la fase di consegna e ricevimento merci. Seconda azione è quella di portare a bordo anche altri strumenti, con forte valenza pratica: parliamo infatti di DesAdv (Despatch Advice o av viso di spedizione); di Segnacollo Standard, che funge da collegamento fra il mondo fisico (il collo) e il mondo digitale (le informazioni legate al collo stesso); e dei messaggi aggiuntivi legati alla prova di avvenuta consegna e al ricevimento merci (Proof of Delivery - PoD & Receiving Advice - RecAdv) uguali per tutti gli attori della filiera. Sono tutti messaggi che non solo dicono che cosa verrà inviato e che cosa verrà consegnato (avviso di spedizione), in modo strutturato fra sistemi aziendali, ma anche che cosa è stato ricevuto, potendo così gestire in modo immediato tutte le situazioni di riserve o con testazioni sullo stato della merce ricevuta. L’idea è di utilizzare anche questi messaggi sulla rete Peppol, andando così a intercettare un maggior numero di attori che possono essere interessati a scambiare questi dati e queste informazioni. In prospettiva anche l’eliminazione del DDT cartaceo, che una serie di normative consentirebbe di dematerializzare già oggi, ma che risulta un po’ più difficile da ottenere nella pratica, per una serie di prassi consolidate.
Tornando sul piano prettamente fisico risulta mol to rilevante il contributo del servizio logistico alla
■ Il Consorzio Dafne ha illustrato gli ultimi progetti in corso oltre naturalmente allo spirito che da sempre li anima, quello di rendere la filiera farmaceutica più digitale ed efficiente
■ La risposta della logistica deve essere anche commisurata alle urgenze dell’oggi, che vanno dall’esigenza di contenere i costi energetici o di esercizio in generale, alla necessita di supportare processi innovativi, primo fra tutti il servizio al paziente presso il proprio domicilio
qualità complessiva della filiera sanitaria. In questo senso si legge quanto affermato da Fabio Grossi Gondi, Direttore Generale di Plurima, azienda recentemente acquisita dal Gruppo Poste Italiane e in quanto tale capace di esprimere non solo una molteplicità di servizi, ma anche una reale capacità di integrazione fra soggetti e mondi diversi, che emerge come uno degli aspetti di maggior com plessità del processo sanitario. A tal fine, infatti, il relatore ha messo l’accento sulle caratteristiche che un operatore logistico deve avere soprattutto a servizio di un’evoluzione delle strutture sanitarie verso modelli di centralizzazione e di outsourcing, con particolare riferimento alla capacità di integra zione di mondi fisici e logici.
Quando si parla di filiera sanitaria, vanno citati innan zitutto la notevole diversificazione fisica dei materiali da gestire: dal dpi al farmaco antiblastico, dalla car rozzina al ferro chirurgico, dal tampone al lavanolo, dal vaccino al campione biologico con diversi vincoli di temperatura e conservazione... Altra voce di comples sità è quella geografica: il servizio logistico sanitario deve essere in grado di raggiungere ogni paziente, anche quelli che abitano in località remote o scarsa mente collegate. Inoltre, le dimensioni della logistica
sanitaria oggi devono essere in grado andare ben oltre la classica copertura zonale, esprimendo invece una reale capacità multiaziendale o multiregionale, se non nazionale, come è stato ad esempio il caso della di stribuzione dei vaccini contro il Covid-19. Il tutto deve avvenire nel rispetto rigoroso della tracciabilità, della compliance normativa, della sostenibilità ambientale perché anche questo è un tema sempre più prioritario anche nell’ambiente sanitario e ovviamente della sostenibilità economica, tema critico in particolare per i sistemi sanitari pubblici. Inoltre, il flusso logistico coinvolge diversi attori, innanzitutto i produttori di farmaci o materiali in generale, i relativi distributori, i grossisti, fino ad arrivare alle strutture ospedaliere, case di cura, presidi sul territorio, medici, farmacie, e all’ultimo anello della catena che è il paziente. Ora, questa rete così articolata di attori e di canali genera una serie di livelli logistici che richiedono risposte effi caci: un insieme così variegato di realtà, con i relativi flussi fisici e informativi che le attraversano, esprime innanzitutto l’esigenza di una maggior integrazione. Una risposta che deve essere anche commisurata alle urgenze dell’oggi, che vanno dall’esigenza di conte nere i costi energetici o di esercizio in generale, alla necessità di supportare processi innovativi, primo fra
tutti il servizio al paziente presso il proprio domicilio. Altri progetti significativi sono stati presentati da Pina Putzulu, Hospital & Specialty Pharma BU Director, DHL Supply Chain Italia (Gruppo Deu tsche Post DHL): l’azienda infatti sta trasformando i suoi modelli operativi in risposta a nuove esigenze, con l’intento di migliorare ulteriormente la qualità, la precisione, la velocità del servizio erogato nel mondo sanitario e farmaceutico. Il tema del dato, dell’integrazione e della tracciabilità è certamente prioritario nell’attuale filiera healthca re; a questo si affianca quello dell’automazione e robotica, che risulta altrettanto rilevante per ottenere la massima efficienza nei processi. In questo senso, fra le tante tecnologie valutate dall’azienda, che abbracciano i vari aspetti del processo logistico e che vantano oggi alcune migliaia di progetti live in tutto il mondo, in Italia DHL Supply Chain ha deciso di focalizzarsi su due aree in particolare. La prima è quella che riguarda il data management, con una piattaforma che consente un’unica source di dati, con cui poter realizzare una control tower sulla supply chain, un modello che attraverso la piattaforma globale denominata MySupplyChain permette di integrare tutte le funzioni, quali ad
esempio track&trace, performance operative, bu siness analytics, monitoraggio delle temperature e così via. Il progetto si trova oggi in fase progettuale e sarà attivato nel corso del 2023.
È già attiva invece l’esperienza di robotica collabora tiva, che in Italia ha visto il secondo progetto pilota a livello europeo. Si tratta in questo caso del sistema Locus, i cui robot semoventi assistono le funzioni di picking all’interno del magazzino DHL di Santa Pa lomba (Roma), un polo logistico di 40mila mq dove operano oggi cento persone con quaranta robot a supporto. Questo sistema ha permesso di cambiare completamente il modello operativo, portando l’AI accanto all’intelligenza umana. I robot hanno comin ciato a muoversi a partire da maggio 2022. Molti i vantaggi attesi da questi progetti. Per quanto riguarda l’area operativa, la tecnologia scelta si distingue per l’assoluta flessibilità, che consente alla flotta dei robot non solo di muoversi in modo completamente libero nello spazio, mediante appositi algoritmi di intelli genza artificiale, ma anche di aumentare, o ridurre, o persino interrompere l’operatività dei veicoli senza mai impattare sulla struttura generale dell’impianto. Per un operatore 3PL, che di norma opera con un parco clienti sempre variabile, in termini di portafoglio
■ Il tema del dato, dell’integrazione e della tracciabilità è certamente prioritario nell’attuale filiera healthcare; a questo si affianca quello dell’automazione e robotica, che risulta altrettanto rilevante per ottenere la massima efficienza nei processi
■ Con l’analisi predittiva dei consumi è possibile instaurare un monitoraggio più accurato delle scorte, grazie al quale diventa più improbabile rimanere senza beni di prima di necessità e allo stesso tempo ridurre i farmaci scaduti, con un conseguente beneficio in termini economici e operativi
prodotti, caratteristiche, dimensioni, percorsi e posi zionamenti, queste soluzioni consentono di entrare definitivamente nel mondo dell’automazione, ma senza mai rinunciare alla flessibilità dei flussi logistici che rimane sempre necessaria.
È dunque evidente il contributo delle nuove tecno logie alla qualità della supply chain farmaceutica e sanitaria, innanzitutto nelle forme dell’automazione avanzata, ma anche con soluzioni per garantire la corretta conservazione dei beni lungo la catena o con nuove metodologie software per ridurre sprechi e inefficienze sul piano fisico.
Ad esempio Profiter, come presentato da Osvaldo Mauro, Co-founder & Ceo , ha presentato il si stema di approvvigionamento previsionale che si basa sull’analisi dei consumi effettuata mediante strumenti di intelligenza artificiale. Una soluzione innovativa, che consente di far fronte in modo effi ciente alle forti variazioni che caratterizzano la filiera farmaceutica e sanitaria, a tutt’oggi fortemente va riabile per effetto del Covid e non solo. Ed è questo il sistema che la Area Vasta Reggio Emilia ha voluto mettere alla prova, proprio per reagire alle criticità dell’attuale situazione e impostare il riordino dei farmaci e materiali sanitari su una domanda sempre attualizzata in modo dinamico. L’impatto di un si stema come questo può risultare molto significativo in un ambiente ospedaliero: questo il dato che sta emergendo dal progetto sperimentale che Profiter ha avviato con AVEN, l’area vasta che funge anche da centrale logistica per le numerose strutture sanitarie dell’Emilia Romagna nella sua area settentrionale, a sua volta protagonista di importanti progetti di automazione logistica, che vedono nell’utilizzo di software avanzati un naturale completamento.
«Dallo scoppio della pandemia in poi, la formula che tipicamente utilizzavamo per stimare la quantità
di farmaci da rifornire risultava sempre inadegua ta rispetto alla realtà» ha aggiunto Marco Rossi, Dirigente Analista della Area Vasta Emilia Nord. «Con Profiter abbiamo avviato un proof of concept, utilizzando i dati di sei prodotti selezionati e con siderando uno storico di cinquanta mesi. Nella sua prima fase, l’analisi ha innanzitutto evidenziato il problema, quantificando con precisione l’effettiva diminuzione della prevedibilità dei consumi, dovuta all’aumento di variabilità. Successivamente, abbiamo applicato il sistema di intelligenza artificiale per effettuare la predizione e i risultati hanno mostrato un miglioramento significativo rispetto ai metodi precedentemente utilizzati. Dalla prima fase di test, risulta che la previsione di consumo migliora del 30% su un orizzonte mensile, del 38% nel bisettimana le e del 40% in ambito settimanale. Oggi stiamo consolidando una fase sperimentale successiva, che prelude all’implementazione vera e propria». Con questa analisi predittiva dei consumi, insomma, è possibile instaurare un monitoraggio più accurato delle scorte, grazie al quale diventa più improbabile rimanere senza beni di prima di necessità e allo stesso tempo ridurre i farmaci scaduti, con un con seguente beneficio in termini economici e operativi.
Valerio Guatta Caldini, Responsabile Commer ciale, La Rude, ha poi presentato il sistema inno vativo per il mantenimento della catena del freddo durante il trasporto, in grado di ridurre al minimo il consumo di energia e di incrementare al massimo l’efficienza del network logistico. La Rude infatti propone i contenitori isotermici refrigerati Coldtai ner, prodotti da Euroengel: un prodotto dalle ca ratteristiche uniche, che l’azienda gestisce dal 1993 in esclusiva per l’Italia. Si tratta di un contenitore frigorifero che funziona a corrente continua (12 Volt), dunque può essere alimentato dalla batteria del veicolo oppure da una batteria integrata. È una soluzione più efficiente rispetto alle tradizionali
tecnologie utilizzate per il trasporto a temperatura controllata, nelle quali il freddo è normalmente generato da un compressore trascinato dall’albero motore con un conseguente aumento dei consumi di carburante. Anche per questo, le nostre soluzioni possono essere adottate anche sui nuovi furgoni elettrici: in particolare le versioni dotate di batteria integrata non hanno alcun impatto sull’autonomia del veicolo stesso. Grazie alle sue caratteristiche di isolamento e coibentazione, inoltre, il contenitore richiede pochissima energia per mantenere il freddo all’interno. Il vantaggio di queste soluzioni riguarda soprattutto la possibilità di effettuare con gli stessi veicoli il trasporto di prodotti diversi, anche a livello di range di temperatura richiesta, cosa che consente un deciso efficientamento della rete logistica. Un impatto che può essere particolarmente rilevante a livello di ultimo miglio e distribuzione nelle aree urbane. In tal senso gli studi che abbiamo condotto, in collaborazione con il dipartimento di ingegneria dell’Università degli Studi di Brescia, mostrano dati molto interessanti. In una normale consegna point to point (A-B), i veicoli equipaggiati con i nostri Coldainer, rispetto ad una soluzione tradizionale di veicoli coibentati (+2 °C/+8 °C), consentono di ridurre le emissioni di CO2 del 38%.
Infine Davide Fedeli, Head of Operations, Knapp
Italia – anticipando dal canto suo, con un esempio pratico, il tema affrontato dalla tavola rotonda suc cessiva, sulle possibili evoluzioni dell’attuale modello della supply chain sanitaria – ha illustrato il sistema fornito al distributore svizzero Voigt in grado di ge stire due tipi flussi diversi, stoccaggio e distribuzione secondaria dei farmaci.
■ In uno stesso centro distributivo, è stata integrata sia l’attivita della distribuzione primaria, sia quella della distribuzione secondaria o wholesale: è il caso della società svizzera Voigt, che ha perseguito questo ampliamento di servizio attraverso un importante progetto tecnologico basato sull’automazione e sull’integrazione dei flussi logistici
In uno stesso centro distributivo, infatti, è stata integrata sia l’attività della distribuzione primaria, sia quella della distribuzione secondaria o wholesale: è il caso della società svizzera Voigt, che ha perseguito questo ampliamento di servizio attraverso un impor tante progetto tecnologico basato sull’automazione e sull’integrazione dei flussi logistici. «Essenzialmen te, semplificando molto, un distributore primario gestisce bancali, mentre un distributore secondario o grossista gestisce colli o anche singole confezioni» spiega Davide Fedeli. «Il progetto realizzato con Voigt aveva proprio l’obiettivo di verificare come queste due attività così diverse potessero essere integrate all’interno dello stesso ambiente logistico e soprattutto dello stesso impianto di automazione. Al di là delle differenze, infatti, non mancano anche le possibili sinergie: per esempio, la distribuzione
■ Il progetto è stato illustrato non solo con i principali risultati che ha permesso di conseguire, ad esempio in termini di ritorno sull’investimento ed efficienza complessiva dei processi, ma anche in riferimento ad un più ampio contesto di mercato nel quale questo tipo di operazioni dovrà essere considerato come un possibile cambiamento del modello di business
secondaria di norma si concentra in fasce orarie ben precise, tipicamente con due picchi di attività giornalieri, uno a fine mattinata, l’altro nel tardo pomeriggio; gli altri momenti della giornata, dove l’attività logistica connessa alla distribuzione è più li mitata, si possono così dedicare a funzioni diverse, in questo caso quelle legate alla distribuzione primaria, a servizio delle industrie farmaceutiche mandanti. Da questo progetto, emerge come funzioni considerate finora incompatibili, o perlomeno distanti, in realtà possano risultare non solo compatibili ma anche fortemente complementari fra loro, perché l’una può contribuire a colmare le fasi di valle dell’altra, creando in questo modo continuità nell’attività logistica a beneficio di efficienza e sfruttamento degli impianti».
Il progetto è stato illustrato non solo con i principali risultati che ha permesso di conseguire, ad esempio in termini di ritorno sull’investimento ed efficienza complessiva dei processi, ma anche in riferimento ad un più ampio contesto di mercato nel quale questo
tipo di operazioni dovrà essere considerato come un possibile cambiamento del modello di business.
È il caso ad esempio delle possibili sinergie fra soggetti finora distinti nella catena di fornitura farmaceutica, con esempi paragonabili a quello citato – quindi con la sinergia fra distributori primari e secondari che consente di ridurre fasi di logisti ca o trasporto, dunque recuperando efficienza in punti diversi della catena e aprendo nel contempo nuovi mercati ai rispettivi soggetti logistici – ma anche con la confluenza fra grossisti e catene di farmacie, senza dimenticare il grande sviluppo del canale e-commerce. A tal proposito emergono anche nuovi modelli commerciali, che per certi aspetti ricalcano le dinamiche del mondo retail in generale e possono influire positivamente, come elemento in controtendenza, anche sulla riduzione delle marginalità che affligge tipicamente l’area wholesale. Un tema ripreso nella tavola rotonda, che trovate riassunto nelle pagine che seguono e che concludono la nostra rassegna.
Il servizio di Deenova semplifica la micro-logistica delle strutture sanitarie, dalla farmacia al letto del paziente
Più sicurezza e tempo per la cura del paziente, meno sprechi e spese con un risparmio tra 15 e 25%. Ecco perché oltre 80 ospedali in Italia ed Europa hanno scelto Deenova, leader nelle soluzioni meccatroniche per la tracciabilità closed loop di farmaci e dispositivi medici.
Deenova semplifica ed integra i circuiti micrologistico e clinico, migliorando i pro cessi. Il tempo dedicato dai farmacisti alla gestione dei farmaci cala del 50%(1) e la tracciabilità è garantita dalla prescrizione al letto del paziente, per un controllo tota le dei flussi. Ne trae beneficio la qualità della cura, come nel caso dell’ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo, dove gli errori nella somministrazione sono stati ridotti fino allo 0%, con un sensibile incre mento della sicurezza di cura. Inoltre, l’ot timizzata gestione delle scorte degli arma di di reparto permette la riduzione del
Contatto Aziendale: Martina Buccianti
numero di referenze e l’azzeramento dei farmaci scaduti.
Il modello di servizio viene configurato in base alle esigenze di ogni struttura sani taria e può prevedere il riconfezionamen to dei farmaci in dose unitaria: l’armadio di reparto ALL-IN-1 Station allestisce e dispensa automaticamente le terapie per
sonalizzate nel carrello per il giro di som ministrazione. L’attenzione di Deenova verso la logistica di reparto si concretizza anche nella partecipazione all’Osservato rio Contract Logistics “Gino Marchet” per l’analisi del settore in Italia e la diffusione di pratiche virtuose.
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Un intenso momento di confronto ha concluso la mattinata del convegno, con la tavola rotonda che ha riunito i principali attori della supply chain sanitaria. Una visione molto lucida sulle sfide dell’oggi e soprattutto sulle prospettive di domani, per prevenire quelle che già oggi emergono come potenti linee evolutive e garantire la sostenibilità – leggasi anche sopravvivenza – del comparto distributivo per tutto il valore che ha saputo e saprà fornire ai suoi portatori di interesse: il paziente innanzitutto, che prima ancora è cittadino, e il sistema sanitario nel suo complesso
Nella tavola rotonda che ha concluso il conve gno, Stefano Novaresi, in rappresentanza del Comitato scientifico di Impresa Sanità, ha messo insieme i referenti e i principali attori che operano nella supply chain sanitaria, per mettere a fuoco innanzitutto l’oggi, con le sue criticità e le questioni aperte, e successivamente il domani, con le possibili direzioni di sviluppo e i relativi benefici su quello che va sempre ricordato come obiettivo della filiera: la salute del paziente e l’efficienza dell’attività sanitaria.
«Provocatorio quanto basta» era il quesito posto inizialmente dal moderatore: se le categorie “clas siche” della supply chain farmaceutica, almeno in Italia - produttore dei farmaci o dispositivi medici, depositario o distributore primario, grossista o distributore secondario, utenza finale suddivisa in farmacia od ospedale - dovessero essere consi derate valide a prescindere, anche alla luce della situazione attuale. La risposta era affidata a Mila De Iure, Direttore Generale & Head of Advo cacy e Public Affairs di Assoram, Gianpiero De
Mestria, Amministratore delegato Pharmai dea, Daniele Marazzi, Consigliere Delegato Consorzio Dafne, Fabio Mioli, Managing Di rector Logistics & Distribution South Europe UPS Healthcare, Pierluigi Petrone, Presidente delle PMI di Farmindustria, Roberto Porcelli, Group General Manager e Operations Director di Comifar, Pina Putzulu, Hospital & Specialty Pharma BU Director, DHL Supply Chain Italia e Michele Simbula, Sales Manager di Plurima
Da un lato allora vediamo gli elementi dell’oggi. Un urgente problema di sostenibilità della filiera, come già sottolineato da Michele Palumbo nella seconda sessione, relativamente anche ai temi dell’energia e dei costi operativi. Ci sono poi fenomeni in netta crescita, che si possono collocare nella definizione di omnicanalità, primo fra tutti l’e-commerce: «Nel settore dell’industria farmaceutica stiamo avendo grandissimi cambiamenti, che peraltro il Covid ha profondamente esacerbato. Basti pensare che la distribuzione dei farmaci on line dopo il Covid è
arrivata al 2-3%, rispetto allo 0,5 del pre Covid, in termini numerici può sembrare poco ma in termini assoluti rappresenta una crescita molto veloce» afferma Pierluigi Petrone. L’omnicanalità è già una realtà anche secondo Fabio Mioli: «Tre, a nostro avviso, sono i punti di partenza per questa rifles sione. Primo, la multicanalità è un fatto anche nel settore healthcare: le aziende che noi supportiamo stanno già allargando i loro servizi per raggiungere ad esempio il paziente singolo come soggetto fisico-logistico, nuove realtà come le parafarma cie, il canale e-commerce che è in netta crescita. Secondo: l’attuale divisione “canonica” dei ruoli vede già oggi delle varianti abbastanza significative a seconda delle scelte che le aziende farmaceuti che si trovano a fare. Lo stock può essere infatti presente in Italia, oppure essere centralizzato in un magazzino europeo dal quale poi dovrà essere distribuito in Italia; tale scelta anzi potrebbe risul tare differenziata a seconda del tipo di prodotto. Non è affatto scontato che un’azienda abbia un solo modello distributivo e, di conseguenza, varia
■ La multicanalità è un fatto anche nel settore healthcare: le aziende che noi supportiamo stanno già allargando i loro servizi per raggiungere ad esempio il paziente singolo come soggetto fisicologistico, nuove realtà come le parafarmacie, il canale e-commerce che è in netta crescita
■ Altro elemento che emerge nello scenario è quello che prende origine dai progetti previsti del PNRR, fra i quali la costituzione di oltre un migliaio di punti intermedi fra ospedale e pazienti, le cosiddette case od ospedali di comunità, che inevitabilmente aumenteranno la frammentazione del sistema
anche in modo significativo l’appoggio richiesto al grossista.
La stessa figura del grossista è cambiata notevol mente: non è più un soggetto ad esclusivo servizio della farmacia territoriale, bensì sempre più un supporto per l’ospedale (con tutto quanto ne con segue) oltre che un ampio e variegato erogatore di servizi commerciali. Cambia anche il perimetro dei servizi offerti dai depositari stessi, che sempre più allargano la loro azione a settori diversi».
Altro elemento che emerge nello scenario è quello che prende origine dai progetti previsti del PNRR, fra i quali la costituzione di oltre un migliaio di punti intermedi fra ospedale e pazienti, le cosiddette case od ospedali di comunità, che inevitabilmente aumenteranno la frammentazione del sistema per la presenza di un maggior numero di punti di destinazione o transito delle cure stesse.
differenziazione tra grossisti e depositari è legata al bene farmaceutico, ma nei poli logistici si tratta una pluralità di prodotti, che comprendono cosme tici, medical device, tutti i prodotti rivolti al canale ospedaliero, per quattordici diversi diversi codici Ateco, cosa che impatta sulle attività economiche e sulle condizioni autorizzative.
Frammentazione che tra l’altro è già fortemente presente nel sistema, come rilevato da Mila de Iure: «Assoram ha scelto di rappresentare la distribuzio ne, ma anche la distribuzione ha tante anime. La
Dalla banca dati della tracciabilità del farmaco, risultano 1345 siti logistici con autorizzazione da grossisti, per 738 ragioni sociali e 520 siti logistici con autorizzazione da depositari, per 255 ragioni sociali. Guardando questa pluralità di operatori è davvero opportuno ragionare sul rischio non ipotetico, bensì reale, di tenuta del sistema. Pro babilmente resisteranno solo le realtà veramente capaci di rispondere al mercato secondo le cosid dette “sette G della logistica”: il giusto prodotto, al giusto posto, al giusto prezzo, al giusto cliente, nelle giuste condizioni, nel giusto tempo e nelle giuste quantità. Una sfida importante se dobbiamo fronteggiare una crescente granularità del siste ma e gli obblighi che abbiamo nei confronti del servizio pubblico. È chiaro che dal punto di vista degli operatori la distinzione dei ruoli si possa
considerare solo un falso problema, di fronte ai bisogni del mercato».
Torna anche un tema non nuovo, quello della sostenibilità del modello distributivo dal punto di vista della distribuzione secondaria. Lo sottolinea Roberto Porcelli, secondo il quale «la distribuzione intermedia garantisce centomila referenze quotidia ne alla farmacia che è sicuramente abituata a un livello di servizio molto elevato. Come Comifar, non nascondo l’esigenza di ripensare a questo livello di servizio alle farmacie, a maggior ragione in un momento come questo dove i costi mettono sotto pressione tutti da un punto di vista di sostenibilità. È difficile difendere il ruolo del distributore in un sistema che aggiunge altri elementi di complessità, se pensiamo che circa il 30% della fornitura alle farmacie non avviene mediante distribuzione in termedia, con punte che arrivano al 50-55%. Oggi siamo ben lontani dalla collaborazione o coope tition che sia, anzi, l’ambiente della distribuzione risulta piuttosto individualista».
Ma non sono solo questi gli elementi problematici dello scenario, che nel passaggio dal pre al post
Covid sono risultati molto più evidenti. Così li riassume Pina Putzulu: « Probabilmente il cam biamento della filiera e la perdita di definizione dei suoi confini classici erano già iniziati prima pandemia. Già parlavamo di catene di farmacie, di evoluzione dei modelli distributivi, di distribuzione per conto, ma di fatto erano fenomeni poco visibili. Poi sono arrivati i due anni di pandemia durante i quali la filiera ha dovuto affrontare una serie di complessità, dalla continuità operativa durante il lockdown alla distribuzione massiva dei vaccini, passando per le carenze dei farmaci e alla crisi energetica, e questo di fatto stravolto i paradigmi precedenti. L’attuale scenario impone a tutti di trovare continuamente soluzioni tempestive, inno vative, differenti, nuovi modelli, per affrontare un contesto esterno mutato e sempre più complesso, in evoluzione spesso rapida e non prevedibile, come gran parte degli elementi che abbiamo affrontato negli ultimi tempi».
L’attuale scenario impone a tutti di trovare continuamente soluzioni tempestive, innovative, differenti, nuovi modelli, per affrontare un contesto esterno mutato e sempre più complesso, in evoluzione spesso rapida e non prevedibile, come gran parte degli elementi che abbiamo affrontato negli ultimi tempi
Dall’altra parte, abbiamo le possibili soluzioni. Prima fra tutte la collaborazione: per recuperare efficien za, mantenere gli obiettivi di sempre e conseguirne
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■ Emerge il valore di tutte quelle possibili aree di collaborazione fra gli attori della filiera, in grado di portare efficienza e dunque risparmio, pur mantenendo gli altissimi standard di qualità che il settore richiede, perché, ricordiamolo, “dietro ogni singola spedizione c’è un paziente”
di nuovi, possibilmente senza morire sul campo, è necessario unire le forze. L’aspetto collaborativo è sottolineato da tutti i relatori: «Ritengo che, come in ogni cosa, sia fondamentale saper dialo gare. Un plauso a questa tavola rotonda perché mettere intorno a un tavolo persone che hanno idee diverse, e guardano il settore da prospettive diverse per le attività che svolgono ogni giorno, è il vero valore aggiunto. Sarebbe anche opportuno capire se abbia senso una sorta di “confederazio nismo”, che possa in qualche modo da un lato mantenere la singola autonomia e autoctonicità delle singole realtà, dall’altra parte consentire di affrontare le problematiche in maniera diversa. Di fronte ai tanti possibili sbocchi, solo una visione d’insieme potrà dare un contributo veramente efficace». «Di fronte a tutto ciò, sarà fondamen tale, anzi necessario un maggior dialogo fra tutti i soggetti» aggiunge Fabio Mioli. «Proprio le urgenze dell’attualità, come ad esempio l’aumento dei costi dell’energia, ci impongono di ragionare in modo nuovo. Emerge il valore di tutte quelle possibili aree di collaborazione fra gli attori della filiera, in grado di portare efficienza e dunque risparmio, pur mantenendo gli altissimi standard di qualità che il settore richiede, perché, ricordiamolo, “dietro ogni singola spedizione c’è un paziente”». In assoluto dunque è la collaborazione l’elemento dirompente chiamato a raccolta da tutti i relatori, insieme a un’altra parola chiave nel novero delle soluzioni: il valore. Cambiare serve – ed è certamente possi bile – ma il cambiamento deve essere funzionale a generare valore, soprattutto considerando che in fondo alla catena c’è il paziente. «Qualunque sia l’operazione, bisogna chiedersi, a chi giova? porta valore?» afferma Gianpiero De Mestria. «Io personalmente non amo le barriere rigide, sono più favorevole ad un concetto di mercati “liquidi” e a forme di “coopetition” nelle quali anche soggetti che operano in ruoli concorrenti possano trarre
beneficio da forme di collaborazione trasversali a tutto il mercato; anche perché è il mercato stesso che accoglie nuovi modelli, si pensi ad esempio all’avanzata dell’e-commerce farmaceutico o alle realtà generate dall’idea di benessere associata a quella di salute, come ad esempio le parafarmacie. Rimanere vincolati ai confini vigenti può non essere sempre un obiettivo virtuoso: meglio invece valutare nuove forme di collaborazione, con il fine ultimo di fornire al nostro utente finale – il paziente – la miglior esperienza di consumo, che è anche l’o biettivo delle case farmaceutiche stesse. Il cambia mento verrà guidato da chi riuscirà ad avvicinarsi di più al bisogno del paziente, ad intercettare i nuovi touchpoints e ad adeguare a quelli i modelli di integrazione, fra soggetti o nuovi soggetti della filiera. Ogni cambiamento di filiera è guidato dal cambiamento del comportamento del consumatore e questo procede più velocemente di tutto quanto avviene a monte». La frammentazione indotta dalle nuove reti sanitarie immaginate dal PNRR va di pari passo con l’evoluzione del consumatore (o paziente, o cittadino) e dei suoi stili di vita, come rilevato anche da Pina Putzulu: «La realizzazione dei vari distretti della salute, con il notevole aumento dei punti di destino, si innesta nel concetto di omnicanalità. Già oggi le nostre consegne vanno ben oltre i tre classici canali (ospedali, grossisti, farmacie) e inclu dono già i corner della GDO, i pazienti a domicilio, le piattaforme di e-commerce. Serve anche qui la capacità di fare il salto che già l’industria del retail ci ha insegnato a fare nell’omnicanalità e nell’integra zione fra fisico e digitale. A mio avviso sarà questo che vedremo questo prevalentemente in futuro, ma con la complessità di doverlo fare in una filiera controllata, sicura, protetta, che non può mettere in secondo piano la natura del prodotto da gestire, il farmaco». Come avvenuto anche in altri settori, anche nel mondo sanitario la “customer voice” sarà driver inarrestabile di cambiamento, anche culturale.
Altro elemento emergente, nell’area dei possibili sbocchi, è il cambiamento a livello di natura azien dale. Lo propone Daniele Marazzi secondo il quale, di fronte all’evidenza di uno scenario che cambia, «sarà interessante vedere se saranno gli “incum bent” a trasformarsi oppure se, anche in questo comparto, la discontinuità diventerà opportunità di sviluppo per chi viene da fuori. La discontinuità infatti è un problema solo per chi la subisce, ma di per sé può sempre generare opportunità, soprattut to per chi è pronto o disposto a cambiare le regole del gioco». Attori vecchi che si trasformano, oppure attori nuovi che entrano rinnovando il contesto stesso. Inevitabilmente gli occhi dei presenti erano puntati sul gruppo Poste Italiane, oggi veicolato in questo settore da Plurima, ma a questo proposito Michele Simbula ha ribadito la validità dell’espe rienza precedente, insieme all’innovazione del gruppo acquisitore: «Siamo nuovi fino a un certo punto. Ci vedete nuovi perché accanto a noi oggi c’è Poste Italiane, ma Plurima opera nel settore della logistica ospedaliera da oltre trent’anni. È vero anche che, come parte di questo gruppo, oggi la compagine di servizi che possiamo mettere a disposizione del servizio sanitario si allarga in maniera importante». Tuttavia al di là della propria offerta e oltre le mere logiche della concorrenza, anche Plurima sottolinea la necessità di fare rete.
«Oggi non sono in grado di dire se l’attuale panel degli attori e degli operatori del mondo dell’heal thcare continuerà ad essere lo stesso del futuro.
Per quella che è la mia esperienza, sono convinto della necessità di fare rete fra operatori. La compe tizione sul solo prezzo oggi non porta da nessuna parte; per portare innovazione, valore aggiunto e sinergie nel servizio stesso, ottimizzando i costi e incrementando il valore per il paziente finale, è necessario collaborare».
La frammentazione aumenta o è prossima ad au mentare, ma al contrario si può anche dire che la
frammentazione debba essere messa nelle condi zioni di diminuire, proprio per contribuire ad una maggior sostenibilità del sistema. «Rimarrà sempre così frammentato il nostro Servizio Sanitario Na zionale? Venti regioni, con ulteriori suddivisioni al loro interno, sono troppe: questa struttura non è più sostenibile. Anche i touchpoint sulle farmacie dovranno essere ridotti, e in questo senso leggo le operazioni di concentrazione di farmacie in catene, reali o virtuali. Ridurre il numero dei punti di destinazione ci consentirà di semplificare anche il servizio» conclude Daniele Marazzi. «Ma soprat tutto, dobbiamo collaborare. Ci risulta chiaro ora il vero obiettivo della domanda iniziale di questa tavola rotonda: mettere a tutti noi una sorta di “pulce nell’orecchio”, affinché siamo noi per primi a mettere in discussione lo status quo. Perché se non lo facciamo noi per primi, questo succederà con l’evolversi naturale delle cose. Allora davvero questa discontinuità ci sorprenderà e grideremo al cigno nero. Quando in realtà era solo un rinoce ronte grigio che noi non abbiamo voluto vedere».
Di fronte ad un presente critico ma anche denso di opportunità, i presenti chiamano a raccolta non solo il coraggio di sviluppare nuove idee, in grado di ripristinare quell’efficienza oggi messa in discussione dall’evoluzione del settore oltre che dall’impatto di agenti esterni; ma soprattutto una più ampia disponibilità a collaborare, in senso verticale e in senso orizzontale, a beneficio di tutte le realtà operanti nel settore. Possiamo solo aggiungere l’augurio che la profon da conoscenza e stima reciproca che traspariva in modo lampante fra i membri della tavola rotonda, tale da farli davvero apparire come un’unica squa dra, e non come soggetti separati, possa costituire la miglior base sulla quale portare queste dichia razioni verso la realtà. Saremo lieti di parlarne il 9 novembre 2023.
■ La competizione sul solo prezzo oggi non porta da nessuna parte; per portare innovazione, valore aggiunto e sinergie nel servizio stesso, ottimizzando i costi e incrementando il valore per il paziente finale, è necessario collaborare
Il controllo dell’umidità nell’aria è di fondamentale importanza per le strutture ospedaliere, in quanto ad esso sono fortemente legate le condizioni di salute dei pazienti, il corretto funzionamento degli apparecchi medicali, il benessere di medici e visitatori e anche le spese sanitarie. Carel ci aiuta a capire meglio questa delicata materia, portando anche l’esempio dell’applicazione realizzata presso la Nuova Clinica Paideia di Roma
ambienti interni sono molto importanti per le persone, che passano in media circa il 90% della giornata al chiuso e risultano molto influen zati, nel bene e nel male, dalla qualità dell’aria che trovano all’interno degli edifici. Gran parte di que ste condizioni ambientali è definita dalle proprietà dell’aria che si respira all’interno, o Indoor Air Quality. Parlando di edifici moderni, con isolamenti sempre più spinti, le condizioni dell’aria interna sono per lo più determinate da come il sistema HVAC (riscalda mento, ventilazione e condizionamento) soddisfa le esigenze termo-igrometriche del corpo umano. La questione evidentemente è di cruciale importanza per migliorare la vivibilità delle strutture sanitarie. L’elemento cardine è la qualità dell’aria all’interno dell’edificio e in particolar modo il controllo dell’u midità dell’aria stessa. Già nel 1986 evidenze scien tifiche, tra cui lo studio Sterling hanno dimostrato infatti che l’umidità relativa dell’aria mantenuta tra il 40 e il 60% ha notevoli benefici per la salute umana. Questo range di umidità infatti è ideale per l’effica cia delle nostre difese immunitarie e al contempo minimizza la trasmissibilità dei virus nell’aria, come evidenziato nei punti riportati di seguito.
40 e il 60% mantiene alla giusta viscosità e al corretto spessore il muco all’interno del quale numerosissime ciglia epiteliali innescano il processo di protezione detto “clearance mucociliare”. Tale processo è di fondamentale importanza per la nostra salute in quanto in condizioni normali esso blocca la maggior parte degli agenti patogeni che inspiriamo respirando.
Il sistema respiratorio è il primo stadio delle nostre difese immunitarie contro le infezioni virali, come l’influenza, il virus respiratorio sinciziale (RSV) e il più recente coronavirus Covid-19. L’umidità relativa tra il
Batteri o vius sono espulsi nell’ambiente su delle goccioline
Evidenze scientifiche dimostrano la relazione tra umidità relativa e sopravvivenza o infettività del virus dell’influenza. Esiste un intervallo medio di umidità relativa, approssimativamente tra il 40% e il 70%, che riduce al minimo la sopravvivenza combinata o l’infettività dei virus. Ciò è dovuto al fatto che il virus dell’influenza non riesce più a rimanere in sospensione per un tempo prolungato, ma anche alla ridotta capacità di sopravvivenza che molti batteri e virus trasmessi per via aerea hanno in questo range di umidità relativa.
La diffusione aerea verso altri pazienti è bloccata, abbassando il numero di infezioni
Gli agenti patogeni sono rimossi dalle superfici durante la pulizia
40 ÷ 60%
■ Il mantenimento di un adeguato range di umidità relativa, tra il 40 ed il 60%, limita la trasmissibilità in aria di tutti gli agenti patogeni e favorisce la sensazione di comfort e abbatte le polveri
Una grande quantità di microbi viene infatti costan temente messa in circolazione dalle persone anche solo parlando, respirando o tossendo, incorporati in migliaia di minuscole goccioline d’acqua che li sostengono in aria. Alcune stime valutano che dal 10 al 33% di tutti gli agenti patogeni che causa no infezioni ospedaliere si diffondano ad un certo punto della loro vita come appena descritto, per via aerea. Mantenendo invece l’umidità relativa degli ambienti compresa tra il 40 e il 60%, le goccioline mantengono all’incirca le stesse dimensioni (≈ 100 μm) e tendono a precipitare all’incirca entro 1-2 m dalla fonte, dove possono essere eliminate in modo molto più efficace con i metodi di pulizia tradizionali.
«L’essere umano non è «progettato» per funzionare in ambienti secchi, e con un errato livello di umidità le conseguenze possono svariate: dall’alterazione della barriera epiteliale, al rallentamento dei sistemi di difesa cellulare, fino all’inibizione delle difese im munitarie» commenta la dottoressa Gabriella Guar nieri, Dirigente Medico - Fisiopatologia Respiratoria - Dipartimento di Scienze Cardio-Toraco-Vascolari e Sanità Pubblica, Azienda Ospedale Università di Padova, che ha collaborato con Carel allo studio e alla divulgazione delle evidenze scientifiche che
dimostrano l’importanza dell’umidità nell’Indoor Air Quality delle strutture sanitarie. «La prevenzione e il controllo della diffusione di virus e batteri hanno quindi come prezioso alleato il controllo dell’umidità relativa, che aiuta a mantenere un ambiente salubre e a combattere il peggioramento nei pazienti di patologie allergiche e immunologiche».
Nelle recenti normative troviamo disposizioni che tengono conto di tali evidenze scientifiche, e che promuovono inoltre approcci che incentivano l’au mento dell’efficienza energetica degli impianti. Le necessità specifiche di struttura degli edifici richie dono quindi soluzioni dedicate che valorizzino le risorse energetiche e limitino i costi di operatività e manutenzione.
Come è possibile quindi raggiungere gli obiettivi di un funzionamento degli impianti sano e sicuro, garantendo l’efficienza energetica complessiva?
La ventilazione con aria esterna è una delle stra tegie più efficaci per eliminare gli agenti patogeni dagli ambienti interni, e in tale contesto, la corretta progettazione dell’unità di trattamento dell’aria è fondamentale. Le UTA rimuovono l’aria inquinata dagli spazi interni e la sostituiscono con aria fresca e pulita alla giusta temperatura e umidità relativa. La scelta corretta dei componenti può giocare un ruolo fondamentale nel rendere le unità di trattamento dell’aria più efficaci e allo stesso tempo più efficienti. In questo contesto Carel, insieme alle altre società del gruppo, Recuperator ed Enginia, può fornire tecnologia e competenze per definire il sistema di recupero energetico, la soluzione di umidificazione, il controllo dell’unità, le serrande e gli accessori necessari per garantire la salute e la sicurezza nel rispetto delle più recenti norme igieniche aumen tando l’efficienza complessiva dell’apparecchiatura.
Per garantire inoltre il corretto livello di umidità, compreso tra il 40-60% RH, Carel propone il nuovo humiFog Multizone touch, una tecnologia all’a vanguardia per gli umidificatori adiabatici ad alta pressione. Questo umidificatore può infatti fornire il giusto livello di umidità erogando minuscole gocce d’acqua direttamente nel flusso d’aria, limitandosi ad un consumo energetico di soli 4W per ogni litro di acqua nebulizzata. L’elevata capacità massima di humiFog e la funzionalità multizona, che permette di alimentare fino a dodici centrali di trattamento aria contemporaneamente, lo rendono la soluzione perfetta anche per complessi impianti multi centra le. Infine, la pompa ad alta pressione consente di raggiungere elevate portate con consumi bassissimi se confrontati con le soluzioni di umidificazione isotermiche tradizionali, il tutto rispettando i più elevati standard igienici trattandosi di una soluzione certificata secondo la normativa VDI6022 rilasciata dal TUV. Le funzionalità che rendono il sistema humiFog unico a livello di affidabilità meccanica ad avanzate logiche di controllo, lo rendono inoltre componente indispensabile per i vantaggi fiscali riservati dagli incentivi di Industria 4.0 ai sistemi connessi: l’umidificatore installato può infatti essere controllato da remoto tramite un gateway dedicato, grazie al quale le operazioni dei tecnici in campo e la normale operatività possono essere enorme mente semplificate, mentre tutti i dati vengono resi disponibili sul cloud.
Presso la Nuova Clinica Paideia, clinica privata mul tispecialistica di Roma, sono stati installati gli umi dificatori nelle 21 (13+9) Unità di Trattamento Aria (UTA) per garantire l’apporto di umidità necessaria nel rispetto delle esigenze delle varie sale asservite. In questo modo è stato possibile rispondere ai requi
siti di efficienza energetica e igienicità e garantire al contempo le necessarie condizioni igrometriche dell’aria. Il progetto è stato realizzato da Carel in collaborazione con lo studio di progettazione im pianti dell’ing. Giuliani di Roma. Una volta esaminate le specifiche e le condizioni ambientali delle varie zone dell’ospedale, la prevalente tipologia di umi dificatori che Carel ha proposto e installato è stata quella adiabatica (a bassissimo impatto energetico), completata dall’utilizzo di umidificatori isotermici Carel solo dove le esigenze progettuali ne richie devano la presenza.
In questo caso l’installazione di sistemi di umidifi cazione adiabatici e isotermici Carel, perfettamente configurati per le unità trattamento aria grazie all’adattamento delle varie tecnologie Carel, ha reso la gestione dell’umidità particolarmente efficiente. È stato infatti possibile raggiungere gli alti standard di igienicità, risparmio energetico e continuità di esercizio degli impianti richiesti, indipendentemente dalle diverse esigenze degli ambienti nei quali si deve attuare il trattamento dell’aria.
Gli umidificatori adiabatici producono l’evaporazione
■ Paideia International Hospital è un ospedale privato nel cuore di Roma. Il progetto è stato realizzato dallo Studio di Progettazione Giuliani di Roma
stazione di pompaggio e controllore di zona per umidificazione invernale e raffreddamento evaporativo diretto
controllore di zona per raffreddamento evaporativo indiretto
linea acqua pressurizzata a: rack per raffreddamento evaporativo indiretto b: rack per raffreddamento evaporativo diretto
separatore di gocce recuperatore di calore
■ Una volta esaminate le specifiche e le condizioni ambientali delle varie zone dell’ospedale, la prevalente tipologia di umidificatori che Carel ha proposto e installato è stata quella adiabatica, a bassissimo impatto energetico
diretta dell’acqua nell’aria senza somministrazione di energia dall’esterno e quindi senza innalzamento di temperatura; il calore necessario per la vaporizzazio ne viene fornito dall’aria umidificata, che perciò si raffredda. Questi dispositivi provvedono a realizzare un’ampia superficie di interfaccia fra l’aria e l’acqua allo stato liquido, sulla cui superficie si forma un sottile strato di vapore saturo ad una pressione par ziale pari a quella di saturazione alla temperatura del liquido stesso. Qualora questa pressione sia superiore alla pressione parziale del vapore presente nell’aria, come avviene quando l’acqua ha una temperatura superiore a quella di rugiada dell’aria e l’aria non è satura, esiste un gradiente di pressione che alimenta la progressiva evaporazione del liquido a spese del calore sensibile dell’acqua e dell’aria. Questo princi pio viene utilizzato dagli umidificatori atomizzatori che generano goccioline piccolissime con diametro dell’ordine dei milionesimi di metro. Queste goccioline espongono una superficie grandissima favorendo la rapida evaporazione dell’acqua. 1kg d’acqua suddivi so in goccioline con diametro 10 micrometri ha una superficie di 600 metri quadrati.
TECNOLOGIA ADIABATICA - prodotto “humiFog” Questo umidificatore sfrutta l’alta pressione impartita
all’acqua da una pompa volumetrica, per ottenere una finissima nebulizzazione nell’attraversamento di speciali ugelli “atomizzatori”. La pressione dell’acqua è mantenuta costante (70 bar), mentre la modulazio ne della capacità è a step con un range variabile tra il 3 ed il 100% della capacità della pompa. In termini di certificazione VDI, la gestione di cicli di lavaggio, i materiali utilizzati e la conformazione del sistema di distribuzione dell’acqua atomizzata sono le principali caratteristiche che garantiscono a questo tipo di umidificatori la conformità alle più severe normative igieniche vigenti quali la certifica zione VDI6022.
La tecnologia HumiFog inoltre consente di evitare l’utilizzo di biocidi chimici, a favore di semplice acqua osmotica che circola nelle linee tramite la gestione di un controllore elettronico intelligente che avvia le fasi di riempimento delle linee solo quando viene richiesta l’umidificazione. L’osmosi inversa è una tecnica in cui l’acqua da de purare viene pompata ad alta pressione e forzata a
passare attraverso una membrana semipermeabile ca ratterizzata da pori con diametro inferiore a 0,001 μm: la maggioranza degli ioni disciolti sono filtrati dalla membrana producendo cosi un’acqua relativamente pura. La rimozione di minerali, misurata in percentuale di quelli contenuti all’origine, può variare dal 95% al 99% e anche più. Il funzionamento automatico ed il limitato costo di esercizio stanno estendendo l’uso di questa tecnica, che porta indiscutibili vantaggi. Infatti il sistema di demineralizzazione a osmosi inversa, abbinato alla sanificazione a lampada UV, garantisce il massimo livello di igiene dell’acqua di alimento.
Nello specifico l’acqua demineralizzata evita le in crostazioni degli ugelli, l’accumulo di sali minerali nelle centrali di trattamento dell’aria e non permette l’ingresso negli ambienti umidificati di polveri o sali minerali. Si riducono i costi di manutenzione e si
migliorano le condizioni igieniche degli impianti di ventilazione.
Al termine del ciclo, tutte le linee vengono svuotate in modo da evitare il ristagno dell’acqua nell’impianto e, a definitiva tutela dell’igienicità del sistema, ove per lungo tempo non ci sia richiesta di umidificazione, il software di controllo attiva automaticamente dei cicli di lavaggio periodici delle linee. Per garantire tutto ciò, i materiali che costituiscono le parti di distribuzione e i componenti a contatto con l’acqua, sono in acciaio inox AISI316.
TECNOLOGIA ISOTERMICA – humiSteam (umi dificatore a elettrodi immersi)
Poiché la comune acqua potabile contiene una certa quantità di sali minerali disciolti ed è quindi leggermente conduttiva, applicando una tensione
■ Per massimizzare i benefici in termini efficienza energetica, igienicità e condizioni igrometriche dell’aria, la clinica ha optato anche per i servizi che Carel offre per l’intera gamma dei propri umidificatori
a degli elettrodi metallici immersi all’interno di un apposito cilindro che contiene acqua, si ottiene un passaggio di corrente elettrica che la riscalda (effetto Joule) fino all’ebollizione. La quantità di vapore necessaria, varia in proporzione alla corrente elettrica, la quale è a sua volta è proporzionale al livello dell’acqua.
Di seguito il suo funzionamento. La cor rente elettrica viene misurata da un tra sformatore amperometrico, controllando il livello dell’acqua per mezzo dell’elettro valvola di riempimento e dell’evaporazione stes sa, si modula la corren te e, di conseguenza, la produzione di vapore.
Poiché il vapore non trasporta sali minerali, l’acqua aumenta gra dualmente la propria concentrazione salina e quindi la conducibilità; pertanto, essa viene automaticamente e periodi camente diluita e un’apposita pompa di scarico ne elimina una piccola parte, sostituendola con acqua di alimentazione. Con il tempo, il calcare si deposita e occupa parte del cilindro, che periodicamente deve essere sostituito o pulito.
Queste le caratteristiche specifiche:
- sistema AFS (Anti Foaming System) brevettato che rileva e gestisce la schiuma per evitare l’emissione di gocce insieme al vapore;
- cilindri con i connettori di potenza a innesto rapi do per manutenzioni facili, veloci e senza rischi;
- avviamento rapido e ampio range di conducibilità dell’acqua di alimentazione per performance di livello superiore;
- sensore di conducibilità integrato e software di controllo per ottimizzare efficienza energetica e
costi di manutenzione con prestazioni costanti durante la vita del cilindro; - sonda limite modulante per la massima sicurezza in AHU/condotta.
Per massimizzare i benefici in termini efficienza ener getica, igienicità e condizioni igrometriche dell’aria, la clinica ha optato anche per i servizi che Carel offre per l’intera gamma dei propri umidificatori. Attività di sopralluogo e manutenzione da svolgersi in impianto abbinate a servizi digitali per l’assistenza remota hanno consentito alla struttura di ottimizzare i costi di esercizio ed incrementare la durata delle unità preservandone le prestazioni di funzionamen to nel tempo. Fra gli altri risultati conseguiti dalla clinica, vi sono in sintesi la garanzia di corretto funzionamento nel tempo, l’allungamento della vita del prodotto, la riduzione dei tempi di ripristino e dei costi di gestione per eventi inattesi, oltre ad un completo controllo remoto dell’unità comprensivo di notifiche allarmi.
In tema di green hospital, al Fuorisalone di Milano è stato esposto un concept elaborato da Fujifilm, in collaborazione con l’Architetto Filippo Taidelli, denominato Breath, pensato per costruire uno spazio in grado di ridurre le situazioni di stress dei professionisti sanitari e migliorare le condi zioni dei pazienti e dei percorsi di cura. Il concetto si rivolge in particolare a quei reparti, come ad esempio diagnostica o radio logia, caratterizzati da vincoli strutturali, che impongono un ambiente privo di luce naturale, ed impiantistici, con macchinari complessi che riducono la flessibilità distributiva: in que ste situazioni, lo stato emotivo determinato da fragilità, depressione e ansia viene alimentato dall’assenza di contatto con il mondo esterno. Nel contempo però la pandemia da Covid e i suoi effetti dirompenti sull’organizzazione sanitaria hanno accelerato la metamorfosi verso l’ospedale del futuro, e verso un modello
di cura e accoglienza più empatici.
Da queste riflessioni nasce il concept “Breath”, che era visibile durante i giorni del Fuorisa lone in una installazione situata nel cortile dell’Università Statale di Milano. Alla base del concetto la capacità di fondere esterno e interno, portando l’ambiente naturale anche nelle stanze chiuse della cura. Ad esempio, la sala d’attesa può diventare un’oasi grazie al patio vegetale, il corridoio, un loggiato aperto sull’orizzonte e la sala radiologica si trasforma in un light box per contemplare il cielo attraverso un oblò skylight.
Da parte di Fujifilm il progetto è coerente con gli obiettivi di umanizzazione della cura che l’azienda realizza anche con i suoi prodotti, dai dai mammografi “Harmony” studiati per trasformare gli ospedali e le Breast Unit in luo ghi accoglienti dove le donne possano sentirsi a proprio agio, in attesa e durante lo screening
mammografico, al progetto “Piccola Lucy” che si avvicina ai piccoli pazienti attraverso la personalizzazione delle aree pediatriche delle strutture ospedaliere.
«L’approccio alla progettazione degli ambienti sanitari non va più inteso soltanto in funzione della cura delle malattie, ma deve essere contraddistinto dall’interesse per il miglioramento delle condizioni dei pazienti e del personale attraverso il design degli ambienti di cura» commenta Davide Campari, General Manager divisione Medical Systems Fujifilm Italia, secondo il quale ci troviamo di fronte ad un cambiamento epocale. «Nelle struttu re sanitarie, infatti, le caratteristiche degli spazi possono avere effetti positivi tanto sui pazienti quanto sul personale e si riflettono anche sull’efficacia e qualità della cura ed è in questa direzione che Fujifilm si sta dirigendo in questi ultimi anni».
CON IL CONCEPT PRESENTATO AL FUORISALONE DI MILANO, FUJIFILM SI RIVOLGE A PAZIENTI E OPERATORI CON SOLUZIONI CAPACI DI PORTARE LA LUCE E IL BENESSERE DEL CONTATTO CON L’ESTERNO, ANCHE DOVE LA FUNZIONE NON LO CONSENTEL’utilizzo degli indicatori di performance relativi alle Sale Operatorie, al giorno d’oggi, è una pratica che si sta diffondendo sempre di più all’interno delle strutture sanitarie italiane. Tali strutture hanno compreso l’importanza che una misurazione strutturata e sistematica possa avere in termini di efficientamento e ottimizzazione dei processi interni. La scelta di questa tematica nasce dalla volontà di creare un set di indicatori completo che possa supportare i processi decisionali delle strutture sanitarie. In particolare, l’interesse si è concentrato sulla tipologia di indicatori di performance monitorati nelle sale operatorie poiché le attività chirurgiche costituiscono il luogo che influisce maggiormente sul numero più elevato di processi interni, dall’elezione all’emergenza. Per poter comprendere al meglio il tema del monitoraggio delle prestazioni nel contesto sanitario è stato redatto un questionario che è stato inviato a 398 strutture sanitarie italiane.
Nelcontesto sanitario, in particolare quello ospedaliero, la chirurgia è considerata una delle attività più importanti e complesse dal punto di vista organizzativo.
Per ottimizzare il percorso chirurgico è necessario un approccio globale che consenta di monitorare i servizi sanitari attraverso politiche di programmazio ne e gestione che mettono al centro i bisogni degli utenti garantendo qualità e sicurezza. Nel Gennaio 2018 è stato avviato un progetto da parte del Ministero della Salute denominato “Ri organizzazione dell’attività chirurgica per setting assistenziali e complessità di cura” che ha coinvolto
tutte le Regioni, le Province autonome e 34 Ospedali Pilota situati in Italia.
All’interno di questo progetto di durata triennale sono state definite le Linee di indirizzo che descrivo no il percorso del paziente chirurgico individuando le responsabilità, gli elementi di rischio, gli strumenti di lavoro e le differenti attività che garantiscono il corretto funzionamento di tutti i percorsi. Uno degli obiettivi specifici è la definizione puntuale degli in dicatori relativi alle sale operatorie condivisi a livello nazionale che, se monitorati nel rispetto delle Linee di indirizzo, porteranno ad una corretta gestione delle attività chirurgiche. Questi indicatori rispetto al loro utilizzo vengono divisi in: fase pre-operatoria, fase intra-operatoria e fase post-operatoria.
START-TIME
UNDER UTILIZATION (indica l’intervallo medio di tempo durante il quale la SO non viene occupata nelle ore disponibili (perchè l’ultimo paziente della giornata è uscito prima rispetto a quanto era stato pianificato)). [min]
TURNOVER TIME ( indica il tempo medio che intercorre tra l’uscita di un paziente dalla SO e l’ingresso del successivo). [min]
SATURAZIONE SLOT DI SO (esprimere la saturazione delle sedute pianificate e quindi il tempo di So effettivamente occupata (ovvero quando il paziente è presente in sala) in attività come rispetto al tempo di SO assegnato) devono essere esclusi gli sforamenti. [%]
=(Inizio effettivo della proceduta chirurgica del primo intervento della giornata)-(inizio programmato della procedura chirurgica)
=(Orario programmato di fine SLOT)(Uscita dalla SO)
=(Tempo uscita pz dalla SO)(Ingresso successivo pz)
=(Tempo utilizzo della sala)/(Tempo disponibile)
TEMPO MEDICO CHIRURGICO ( Indica la durata media dell’intervento chirurgico). [min] =(Fine sutura-inizio incisione)
CHIRURGIA FUORI ORARIO (misura il volume o la percentuale di interventi chirurgici eseguiti al di fuori dell’orario di sala operatoria programmato durante la sera, la notte, i fine settimana e le vacanze). [%]
CONSISTENZA LISTE D’ATTESA (pazienti stratificati per: Classe di priorità, Regime ordinario, day surgey, chirurgia ambulatoriale), Unità operativa). [pz]
TEMPO DI ATTESA (permette di conoscere i tempo medio precedente al ricovero del paziente per il trattamento chirurgico). [gg]
NUMERO DI PAZIENTI OLTRE SOGLIA ( permette di conoscere il numero di cittadini operati dopo aver superato il tempo di attesa previsto della classe di Priorità assegnata). [pz]
% PAZIENTI INVIATI IN TERAPIA INTENSIVA (indica il numero di pazienti inviati in terapia intensiva e permette di avere uno storico su cui programmare). [%]
TASSO DI REINGRESSI IN SO (può essere valutato dopo 7,15 o >30 gg dall’intervento chirurgico; indica il numero di complicante post-chirurgiche che danno luogo a reintervento chirurgico). [%]
=(Interventi fuori orario)/Totale interventi)
=Sommatoria dei pz in lista d’attesa
=(Data ricovero)-(Data inserimento in lista d’attesta)
=Sommatoria del numero di pz ricoverati con tempo di attesa maggiore del tempo previsto dalla Classe di priorità
=(Numero di pz inviati in terapia intensiva)/ (Totale pz operati)
=(Numero di pz rientrati in SO)/ (Numero di interventi effettuati)
Fonte: Conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano, 2020
■ La misurazione delle performance nel settore ospedaliero è una pratica non ancora consolidata: gli indicatori di performance non sono standardizzati a livello ospedaliero e spesso le misurazioni vengono effettuate sporadicamente, causando spesso l’insuccesso delle azioni correttive pratiche attuate
Dopo aver effettuato un’analisi approfondita degli indicatori di performance delle sale operatorie presenti in letteratura sono stati scelti alcuni KPI al fine di creare un cruscotto di indicatori completo per monitorare le prestazio ni del percorso chirurgico. Questi indicatori sono stati selezionati in seguito a nu merosi incontri effettuati con esperti del settore e testati con l’aiuto del team di lavoro dell’Associazione Italiana degli Ingegneri Ge stionali in Sanità (InGeSan). Il set di indicatori seleziona to è riportato nella tabella sottostante.
In collaborazione e con il patrocinio dell’Asso ciazione InGeSan, tra Aprile e Maggio 2021, è stato strutturato un questionario con lo scopo di approfondire il tema del monitoraggio delle performance delle aziende sanitarie mediante i KPI. Il fine è stato quello di comprendere come gli indicatori vengano utilizzati dalle aziende italiane, in particolare, quelli relativi alle sale operatorie.
Sono state poste domande in merito al numero di sale presenti nella struttura, agli strumenti utilizzati per il monitoraggio delle performance delle sale operatorie e altre domande di simil natura al fine di comprendere tutte le attività ad esse connesse. Il questionario si conclude con la proposta di un set di indicatori derivante dall’analisi della letteratura con le relative formule, per ciascuno dei quali il lettore ha potuto segnalare se veniva utilizzato o meno nella propria struttura di appartenenza o, in caso di risposta negativa, se sarebbe stato opportuno utilizzarlo in futuro.
Tra le strutture che hanno partecipato alla survey, il 31% ha più di 15 sale operatorie, il 26% ha fino
a cinque sale, il 24% ha da 6 a 10 sale e il 19% presenta tra le 11 e le 15 sale. Incrociando i dati relativi al numero di posti letto ordinari complessivi e al numero di sale operatorie presenti nelle strutture, è emerso come la mag gior parte delle aziende con più di 900 posti letto abbia più di 15 sale operatorie, viceversa, come prevedibile, le strutture con pochi posti letto (da 0 a 300) presentino un numero di sale inferiore.
Nello specifico è interessante notare come tra le strutture che hanno partecipato alla survey, quelle pubbliche presentano un maggior numero di sale operatorie. In particolare, come è possibile vedere dalla Tabella 2, solo le strutture pubbliche possiedono più di 15 sale. Al contrario, da questa analisi, le strutture private sembrano essere più
piccole in quanto presentano un numero di sale operatorie decisamente ridotto rispetto a quello delle strutture pubbliche.
Nel 23% dei casi l’ufficio incaricato della misu razione dei KPI nelle sale operatorie è il controllo di gestione, nel 18% delle strutture è la Gestione Operativa, nel 16% insieme al controllo di gestione intervengono anche le Direzioni Sanitarie, nel 15% è la Direzione Sanitaria. Il 13% delle strutture non possiede un vero e proprio ufficio che si occupa di tale attività ma, singole persone incaricate o non istituite formalmente come ad esempio: infermieri,
responsabili delle sale operatorie, ufficio statistico o gruppi multi-professionali. Inoltre, nel restante 15% delle strutture non esiste una funzione apposita, pertanto gli indicatori non vengono monitorati. Dal grafico mostrato in Figura 4 è possibile notare come le figure che si occupano del monitoraggio degli indicatori di performance sono eterogenee e spesso sono poche unità per ogni tipologia di background formativo. Infatti, si nota come nes suna azienda ha indicato un numero di figure maggiore di 6 che svolge la stessa professione all’interno del medesimo ufficio. Quasi la totalità
■ La presenza di un team multidisciplinare che possa bilanciare la componente più tecnica con quella strettamente clinica e sanitaria è un elemento fondamentale affinché la misurazione delle performance risulti fattiva e porti alla proposta di azioni correttive concrete
Organizzazione
delle strutture rispondenti ha indicato la presenza di un numero di figure ridotto (da 1 a 2), distribuiti in modo omogeneo tra le professioni di medici, infermieri, ingegneri gestionali ed economisti. Da questo emerge come la figura dell’ingegnere clinico in questo contesto sia poco presente. Dall’analisi, inoltre, è possibile notare come questi uffici che solitamente sono controllo di gestione e Gestione Operativa debbano avere un gruppo eterogeneo di lavoro in modo da non privilegiare unicamente la componente clinico-sanitaria ma anche quella tecnico-scientifica.
■ È importante che le strutture ospedaliere intraprendano un cammino volto alla comprensione dell’importanza che una misurazione sistematica può avere sui risultati aziendali in termini di efficienza
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analizzando questa seconda percentuale è emerso come le strutture rispondenti sono: IRCCS, USL, AO e ATS tutte di natura pubblica e con un numero di posti letto che non supera i 600. Pertanto, è possibile concludere come nelle realtà più piccole ci sia ancora una forte resistenza e avversione nei confronti della misurazione delle performance interne o venga effettuato in modalità informale.
Infine, è stato proposto un set di indicatori ed è stato chiesto alle strutture di indicare quali KPI utilizzano, quali vorrebbero utilizzare e quali non utilizzano.
11 11 5 1 1 1 2 3 4 1
Numero delle strutture Numero di dipendenti Medici Infermieri Ingegneri Gestionali Ingegneri Clinici Economisti e management
Da 1 a 2 Da 3 a 4 Da 5 a 6 Maggiori di 6
Dall’analisi è risultato che gli strumenti più utilizzati per il monitoraggio delle performance delle sale ope ratorie siano i Sistemi Informativi (utilizzati dal 69% delle strutture), il 10% delle strutture rispondenti non utilizza strumenti specifici e la restante minima parte utilizza altri strumenti quali: Data warehouse, Excel, registri operatori, etc.
È emerso come l’utilizzo di indicatori relativi alle performance delle sale operatorie, nel 76% dei casi, ha portato ad una massimizzazione dell’efficienza del percorso chirurgico. Nel restante 24% delle strut ture, invece, ciò non si è verificato. In particolare,
È emerso come gli indicatori più utilizzati sono quelli relativi al tempo medio chirurgico e alla saturazione degli slot di sala operatoria, probabilmente per la facilità con cui i dati possono essere reperiti. A questi seguono quelli relativi alla consistenza delle liste d’attesa, al turnover time, allo start-time tardiness. In questi casi si nota come il numero delle strutture walle aziende che non lo fanno.
Per gli indicatori relativi alla percentuale dei pazienti inviati in terapia intensiva e al tasso di reingressi in sala operatoria, si nota come la maggioranza delle strutture non li utilizzi ma, è presente una buona percentuale di aziende che mostra l’interesse a volerli
utilizzare in futuro. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che tali indicatori dipendano principalmente dalle condizioni specifiche di salute del paziente che deve subire l’intervento chirurgico rispetto che dalla effettiva prestazione chirurgica erogata. Gli indicatori relativi all’under utilization, alla chi rurgia fuori orario, al tempo di attesa e al numero
Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) Agenzia di Tutela della Salute (ATS)/Azienda Sanitaria Locale (ASL) 8% 3% 5%
Unità Sanitaria Locale (USL)/Azienda Unità Sanitaria Locale (AUSL)
di pazienti oltre soglia mostrano una percentuale di utilizzi minore rispetto agli altri indicatori ma comunque superiore rispetto al tasso di non utilizzo che è molto vicino a quello di possibili utilizzi futuri. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che i dati non sono di immediata reperibilità e gli indicatori hanno bisogno di maggiore tempo per essere misurati.
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A conclusione della ricerca è emerso che la misurazione delle perfor mance nel settore ospedaliero sia una pratica non ancora consolidata ma in continua evoluzione. La misurazione degli indicatori di perfor mance, infatti, non è standardizzata in tutte le strutture ospedaliere poiché spesso vengono effettuate misurazioni sporadiche che hanno un basso riscontro sulle azioni correttive pratiche che vengono attuate.
Dopo aver svolto un’attenta analisi in relazione al tema della misu razione delle performance in ambito sanitario, sia tramite lo studio della letteratura, sia mediante l’utilizzo del questionario, è possibile affermare che la maggior parte delle strutture ospedaliere italiane stia intraprendendo un cammino volto alla comprensione dell’importanza che una misurazione sistematica possa avere sui risultati aziendali in termini di efficienza.
In particolare, l’analisi del questionario relativa alla sezione sale operato rie evidenzia come non sempre esistono uffici incaricati alla misurazione dei KPI ma, laddove presenti, questi ricadono principalmente negli uffici del controllo di gestione e della Gestione Operativa. È emerso come, le figure professionali che si occupano del monitoraggio degli indicatori sono principalmente figure con background sanitario e ancora poche con background gestionale/economico.
Queste misurazioni richiedono competenze eterogenee, pertanto sa rebbe preferibile la presenza di un team multidisciplinare che possa ben bilanciare la componente più tecnica, ai fini della misurazione effettiva dell’indicatore, con quella strettamente clinica e sanitaria finalizzata alla proposta di azioni correttive. Inoltre, è possibile affermare che la maggior parte delle aziende sanitarie sia favorevole all’utilizzo, se non ancora presenti, degli indicatori proposti per la misurazione delle performance. Infatti, dall’analisi emerge che il numero di strutture che ha dichiarato di volere utilizzare in futuro gli indicatori sia consistente.
Si ringrazia il gruppo di lavoro di gestione operativa di InGeSan e tutti gli Associati per il supporto nella strutturazione e divulgazione del questionario.
(Seconda parte. Per la prima parte vedi il numero di settembre 2022 di Impresa Sanità)
Riprendiamo dal numero precedente (settembre 2022) il tema relativo alla burocrazia difensiva, passando, dall’analisi delle cause e della situazione, ad una valutazione dei possibili rimedi. Fra questi, un diverso atteggiamento da parte della magistratura, un intervento di tipo legislativo e una evoluzione sostanziale della pubblica amministrazione. Una sorta di rivoluzione che risulterebbe molto funzionale anche agli ambiziosi obiettivi da perseguire con il sostegno dei fondi europei
Presa coscienza delle cause del fenomeno della burocrazia difensiva, di seguito si tenta di illustrare i possibili rimedi. Il primo rimedio risiede nell’atteggiamento della magistratura. È fondamentale, innanzitutto, un cambio di impostazione di quest’ultima, che nel giudicare deve sempre effettuare un bilanciamento tra la complessità dell’azione amministrativa, la necessità di raggiungere l’obiettivo in tempi brevi ed il perseguimento dell’obiettivo strategico. D’altro canto, l’intervento della magistratura e la pubblicizzazione dell’indagine porta, spesso, l’acca nimento dei media, che diffondo una visione sociale dei pubblici funzionari come soggetti in qualche modo corrotti o corruttibili e tale fenomeno porta alla cosiddetta magistratura aggressiva . In que sto modo, diventa fatalmente comprensibile che un amministratore, incaricato di compiere scelte obiettivamente difficili, sia portato a preoccuparsi del pericolo di incorrere in errori passibili di sanzio ne più che della possibilità di procurare, a proprio rischio, vantaggi diffusi che potrebbero perfino risultare impercettibili agli occhi degli inquirenti e dei giudicanti.
D’altra parte, è evidente che il reato di abuso di ufficio mediante omissione difficilmente sia perse guito. Inoltre, bisogna tutelare la funzione pubblica cercando di metterla al riparo dai media, accele rando i procedimenti per chiudere velocemente il processo, interpellando subito i funzionari senza lasciarli in balia del procedimento per mesi o anni, per poi chiudere con una archiviazione.
L’intervento giurisdizionale dei controlli intimorisce il dirigente pubblico, inducendolo ad aggravare i procedimenti amministrativi, in cerca di pareri, anche non obbligatori, o di visti di conformità. Per il dirigente sbagliare significa essere colpevole.
Il secondo rimedio risiede in un intervento di tipo legislativo. Uno indirizzato alla tutela dei funzionari e l’altro alla semplificazione legislativa. È necessario, un intervento volto a ridefinire i confini di alcune figure di reato, quale quello di corruzione, con cussione o abuso d’ufficio, che vedono i pubblici funzionari in veste di soggetti inquisiti. Per ridefini zione di confini si intende semplicemente una loro riconfigurazione, al fine di consentire a chi lavora nella Pubblica Amministrazione di poter operare serenamente. Infatti, l’enorme sbilanciamento che vi è in termini di attivazione dell’azione penale per il reato di abuso di ufficio (art. 323 c.p.), a fronte di quella per il reato di omissioni di atti di ufficio (art. 328 c.p.), denota come rimandare le deci sioni ha meno conseguenze rispetto a prenderle. A tal proposito, bisogna, tuttavia, constatare che il legislatore abbia già esperito un tentativo di rassicurare i funzionari pubblici, circoscrivendo, ulteriormente, l’elemento oggettivo del reato di abuso d’ufficio. Questo risultato è stato ottenuto
■ Possibili rimedi al fenomeno della medicina difensiva? Un cambio di atteggiamento da parte della magistratura; un intervento di tipo legislativo, indirizzato alla tutela dei funzionari da un lato e alla semplificazione legislativa dall’altra; un radicale cambiamento nell’ambito del potere esecutivo e della pubblica amministrazione
con l’art. 23 del D.L. 16 luglio 2020 n. 76, come convertito con modifiche dalla legge 11 settem bre 2020 n. 120. In effetti, il cosiddetto decreto semplificazioni ha modificato l’art. 323 del codice penale prevedendo che l’abuso in argomento possa essere integrato solo dalla violazione di una regola di condotta “espressamente prevista dalla legge o da atti aventi forza di legge”, cioè da una fonte di rango ordinario e non più da norme contenute in regolamenti. In questo modo, ogni forma di esercizio di discrezionalità amministrativa è priva di rilievo penale.
blici, maggiore rischio di incorrere in responsabilità in caso di condotte omissive o inerti («burocrazia difensiva» ) rispetto alla tenuta di una condotta commissiva (per la quale, la responsabilità viene limitata al dolo) cercando, in questo modo, di alleggerire il peso della responsabilità.
La Corte Costituzionale, con sentenza n. 8 del 18.01.2022, ha rilevato come l’intervento legisla tivo appena esposto sia frutto del contesto crea tosi a seguito dell’emergenza pandemica che ha afflitto anche il nostro Paese. Il suo fine è, infatti, un novellato slancio per l’economia naziona le, duramente provata in ragione delle chiusure prolungate delle attività produttive, verificatesi durante il periodo di lockdown Nel Governo era diffusa l’idea che questa ripresa potesse essere facilitata anche da una più puntuale delimitazione della responsabilità penale. Un ulte riore intervento positivo del legislatore sempre è inserito nella legge 11 settembre 2020, n. 1201, ha novellato il tema della responsabilità del pubblico dipendente. Infatti, con l’art. 21 che ha modificato l’art. 1 della L. 20/1994 (Disposizioni in materia di giurisdizione e controllo della Corte dei conti) del decreto citato , ha inteso limitare o escludere (solo temporaneamente, sino al 2023) la respon sabilità per colpa grave ovvero per danni cagionati da grave imprudenza, negligenza e imperizia di amministratori e/o dipendenti pubblici: di fatto, dunque, limitandola alle ipotesi di dolo.
L’introduzione dell’art. 21, sottende la voluntas legislatoris di prevedere, in capo ai funzionari pub
In merito alla semplificazione legislativa, è evidente che l’ipertrofia legislativa complica notevolmente la vita del dirigente pubblico. Infatti, le leggi vincolano troppo e male l’agire amministrativo legandolo frequentemente a un processo, piuttosto che ad un risultato. In Italia sono in vigore circa 160.000 norme (Ambrosetti Club 2019) Francia, Germania e Regno unito insieme contano circa 15.500 norme 2 Questa pletora di norme porta ad una confusione sia per la Pubblica amministrazione sia per imprese e cittadini. Peraltro l’ipertrofia legislativa genera un “circolo vizioso per cui più leggi si fanno e più bisogna farne, perché ogni area disciplinata da una legge può essere modificata solo da un’altra legge3
Il terzo rimedio consiste in un cambiamento che nasce dall’interno della pubblica amministrazione. Infatti, accanto agli interventi da porre in essere dal potere legislativo e magistratura, è necessario un intervento volto ad un radicale cambiamento nell’ambito del potere esecutivo e della pubblica amministrazione, finalizzato a rendere snella la macchina amministrativa evitando di incasellare in modo ossessivo ogni attività all’interno di una procedura nella convinzione di eliminare la discre zionalità, ma allungando i processi decisionali anzi ché snellirli. L’eccessiva pignoleria e la ridondanza delle procedure sono sintomo di una burocrazia difensiva. Spesso le attività svolte dai funzionari pubblici hanno come unico obiettivo quello di ap plicare la procedura (hai attivato i tavoli di lavoro? Hai convocato la conferenza dei servizi? Hai inviato la documentazione? Hai chiesto i pareri?) e non
al risultato finale (il risultato è stato perseguito? Che impatto ha avuto il cambiamento? Il nuovo servizio è partito? I lavori sono partiti? L’opera è stata realizzata?). Spesso sono capaci, per esempio, di svolgere correttamente la procedura della gara di appalto (complicatissima) senza però spendersi nel valutare correttamente se il bene o il servizio da acquisire è realmente utile. O di svolgere senza vizi di legittimità una procedura concorsuale, che serve a selezionare il candidato che ha studiato di più o frequentato il maggior numero di corsi di formazione, che non è necessariamente il migliore per l’attività per cui è stato bandito il concorso4: Bisogna fare sì che gli obiettivi di valutazione della classe dirigente siano indirizzati verso indicatori volti a misurare l’autonomia decisionale degli stessi e l’atteggiamento proattivo per il raggiungimento del risultato.
Continuando nell’analisi delle possibili azioni cor rettive va detto che, poiché il principale motivo per cui il legislatore ha la tendenza ad emanare norme sempre più stringenti in termini di gestione del potere della pubblica amministrazione (appalti, autorizzazioni, ecc) a scapito della semplificazione, è quello di evitare fenomeni di corruzione, a parere di chi scrive, questo fenomeno si combatte, in prevalenza, non emanando ulteriori nuove leggi, regolamenti ecc., ma con la trasparenza assoluta e sostanziale della pubblica amministrazione ad ogni livello. Oggi tutte le Pubbliche Amministrazioni hanno il link per la sezione Amministrazione Traspa rente nella home page del proprio sito web. Tutte, o quasi, vi pubblicano i dati richiesti in forma più o meno completa. Tuttavia, il puro adempimento formale alla norma è sufficiente per affermare che la P.A. è davvero trasparente? e soprattutto che la trasparenza sia considerata dai dirigenti un reale valore aggiunto?
Un’indagine conoscitiva, condotta da una associa
zione che combatte la criminalità organizzata in Brianza (Ass. Brianza Si-cura), ha evidenziato che la maggioranza delle Amministrazioni comunali della provincia di Monza e Brianza adempie sì in modo formalmente corretto alle prescrizioni di legge, ma senza comprenderne a pieno lo spirito che è quello di render conto ai cittadini, e prevenire la corruzione. Sembra, cioè, che il D.lgs. 33/2013 venga interpretato come l’ennesimo adempimento burocratico e non come possibile efficace stru mento di “prevenzione della corruzione e della cattiva amministrazione” 5. La maggioranza dei Comuni che adempie alla normativa non mette a disposizione dati facilmente rielaborabili (ciò accade per circa l’80% delle sezioni analizzate): tipicamente i file vengono pubblicati in formato pdf non scansionabile o come immagini e con tengono dati di non immediata comprensione, che, in quanto tali, devono essere oggetto di un paziente lavoro di ricostruzione manuale. Questo limita il ruolo della pubblicazione come strumento non solo di controllo, sia da parte del cittadino sia interno alla stessa amministrazione, ma anche di grande deterrente della corruzione.
Tuttavia, è anche doveroso purtroppo constatare come, in quei rari casi in cui le informazioni ne cessarie, vengano rese disponibili in rete in modo chiaro, da parte degli operatori economici vi sia, comunque, ancora una limitata conoscenza circa la possibilità e le modalità di apprenderle in tempi utili. In tal senso va compiuto un ulteriore percorso di cambio culturale, in primo luogo, tra gli am ministratori locali, affinché diano indirizzi forti e concreti sia ai dirigenti sia a tutti i dipendenti pub blici e, nel contempo, informino i cittadini stessi, così che questi utilizzino consapevolmente e con continuità lo strumento messo a loro disposizione dalla normativa per il controllo sociale delle P.A. senza appesantire i procedimenti6
■ La trasparenza assoluta e sostanziale della pubblica amministrazione ad ogni livello rappresenta la vera risposta contro i fenomeni di corruzione, non l’ulteriore burocratizzazione data dall’emanazione di norme sempre più stringenti in termini di gestione del potere della PA, a scapito della semplificazione
■ Avvio di un percorso di cambio culturale, valutazione dell’impatto economico della burocrazia difensiva, potenziamento delle competenze dei dirigenti e dei decisori pubblici, valorizzazione della burocrazia a servizio della collettività: queste le parole chiave per cogliere in pieno l’occasione di sviluppo offerta dal PNRR
Altro tema da approfondire è l’impatto economico della burocrazia difensiva. Ad oggi, a conoscenza di chi scrive, non vi sono studi oggettivi che ri levino i costi della burocrazia difensiva. Il calcolo del costo degli adempimenti burocratici a carico delle imprese è stato analizzato da The European House Ambrosetti e si riferisce ai cosiddetti “oneri di transazione”, relativi a costi organizzativi, di consulenza e di assistenza tecnica amministrativa, legale e finanziaria, a spese procedurali, ad oneri per il contenzioso e così via. Sarebbe interessante quantificare in termini economici quanto la buro crazia difensiva pesi in termini sia di costi a carico dei cittadini sia di mancata crescita del Paese7
Oltre alle riforme, è necessario investire sulle competenze dei dirigenti e dei decisori pubblici, ponendo attenzione non solo a quelle tecnico-spe cialistiche, ma alla capacità di interpretare e valo rizzare il termine di “burocrazia a servizio della collettività”, che è ciò che serve al nostro Paese per affrontare l’impegnativo periodo di ripresa e resilienza. In tal senso la formazione ha un ruolo importantissimo per il cambio culturale.
I dirigenti devono essere, guidati, indotti, accom pagnati e formati sull’importanza di sviluppare
una “burocrazia di iniziativa” che trova soluzioni e aiuta lo sviluppo dei progetti. Sulla loro capacità di interpretare e valorizzare il termine di “burocrazia a servizio della collettività” , che è ciò che serve al nostro Paese per affrontare l’impegnativo pe riodo di ripresa e resilienza. Bisogna passare dalla vocazione all’esecuzione a quella della decisione. Per il raggiungimento di questo obiettivo, il PNRR incentiva la crescita del capitale in tutte le sue ac cezioni, la semplificazione burocratica, la giustizia civile e penale, la regolazione della concorrenza, gli incentivi per la transizione 4.0…8
È una sfida ambiziosa ma per cogliere in pieno l’occasione di sviluppo generata dalle risorse messe a disposizione per la ripresa non possiamo affidarci ad una burocrazia difensiva. Occorre una burocrazia di servizio, in grado di aiutare coloro che vogliono intraprendere e tra sformare le idee in sviluppo e crescita cercando soluzioni che aiutano i cittadini e le amministrazioni pubbliche. Bisogna valorizzare le competenze dei pubblici amministratori responsabilizzandoli al raggiungimento di obiettivi e risultati, non ad un mero assolvimento di processi e procedimenti fini a stessi.
1. Conversione in legge, con modificazioni, del decreto-legge 16 luglio 2020, n. 76, recante «Misure urgenti per la semplificazione e l’innovazione digitali» (Decreto Semplificazioni)
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3. L., Marcantoni M. (a cura di), Un nuovo management pubblico come leva per lo sviluppo, Atti del seminario “Istituzioni norme risultato”, Milano, Franco Angeli
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5. Finalità proprie del D.lgs. 33/2013 esplicitate all’art. 1 c. 3;
6. http://brianzasicura.altervista.org/comuni-trasparenti-solo-a-eta/?doing_wp_cron=1649141281.8051691055297851562500
7. https://www.lavoce.info/archives/70620/semplificazione-il-costo-della-deresponsabilizzazione/
8. https://www.ambrosetti.eu/news/pnrr-uno-strumento-di-crescita-per-litalia-ma-alcuni-fattori-rischiano-di-intaccare-la-sua-efficacia/
