ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE - Volumul 2 by Editura Amaltea

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE Volumul 2

Coordonator

Prof. Dr. Coriolan ULMEANU

EDITURA MEDICALĂ AMALTEA

www.amaltea.ro

Cuprins Cuvânt înainte .............................................................................................................................9

PARTEA I. PATOLOGIA PEDIATRICĂ ÎN CABINETUL MF 1. INTRODUCERE _________________________________________________________11 2. MANAGEMENTUL SITUAŢIILOR DE URGENŢĂ ÎN CABINETUL MF 2.1. Medicația din cabinet .................................................................................................... 13 2.1.1. Administrarea medicamentelor............................................................................. 13 2.1.1.1. Administrarea medicamentelor pe cale orală ................................................ 14 2.1.1.2. Administrarea medicamentelor parenteral ................................................... 16 2.1.1.3. Administrarea medicamentelor pe cale inhalatorie ...................................... 25 2.1.1.4. Administrarea medicamentelor pe tegumente și mucoase........................... 28 2.1.2. Automedicaţia – repere în practica zilnică ........................................................... 33 2.1.3. Tratamentul antibiotic la îndemâna medicului de familie ................................... 36 2.1.4. Interacțiuni terapeutice......................................................................................... 51 2.2. Pansamentele ................................................................................................................ 54 3. URGENȚE MAJORE ÎN PEDIATRIE 3.1. Resuscitarea cardio-pulmonară la copii ....................................................................... 57 3.2. Șocul anafilactic ............................................................................................................ 59 3.3. Sindromul septic ........................................................................................................... 64 3.4. Sindromul de deshidratare acută ................................................................................. 67 3.5. Diagnosticul și tratamentul intoxicațiilor acute la copil............................................. 74 4. URGENŢE NEONATALE 4.1. Icterul nou-născutului și sugarului ............................................................................. 82 5. URGENȚE CHIRURGICALE 5.1. Abdomenul acut – Abordare în cabinetul medicului de familie .................................. 86 5.2. Invaginația .................................................................................................................... 88 5.3. Arsurile și plăgile .......................................................................................................... 90 5.3.1. Arsurile................................................................................................................... 92 5.3.2. Plăgile..................................................................................................................... 95 6. PATOLOGIE RESPIRATORIE 6.1. Bronșiolita ..................................................................................................................... 98 7. PATOLOGIE DIGESTIVĂ 7.1. Constipația și encoprezisul ......................................................................................... 102 7.2. Durerea abdominală recurentă................................................................................... 109 7.3. Parazitoze intestinale.................................................................................................. 112 7.4. Litiaza veziculară la vârsta pediatrică ........................................................................ 115 6

Cuprins

8. ORL 8.1. Otalgia ......................................................................................................................... 121 8.2. Otoscopia ..................................................................................................................... 123 9. HEMATOLOGIE 9.1. Limfadenopatiile la copil. Evaluare, intervenție, monitorizare în cabinetul MF ..... 125 9.2. Hemoliza acută ........................................................................................................... 133 9.3. Tulburările de hemostază ........................................................................................... 137 10. DERMATOLOGIE 10.1. Dermatita de contact ................................................................................................ 139 10.2. Dermatita de scutec .................................................................................................. 142 11. URGENȚE ÎN NEUROLOGIA PEDIATRICĂ 11.1. Deficitul motor acut complet sau parțial ................................................................. 145 11.2. Poliradiculonevrita acută și sindromul Guillain-Barré ........................................... 146 11.3. Paralizia facială periferică ......................................................................................... 147 11.4. Accidentele vasculare cerebrale (AVC) ale nou-născutului, sugarului și copilului .................................................................................................................... 148 12. PATOLOGIE RENALĂ 12.1. Colica renală.............................................................................................................. 149 12.2. Hematuria la copil .................................................................................................... 152 12.3. Sindromul hemolitic-uremic (SHU) ........................................................................ 155 12.4. Glomerulonefrita poststreptococică ......................................................................... 158 13. GINECOLOGIE ȘI ENDOCRINOLOGIE 13.1. Tulburările ciclului menstrual ................................................................................. 161 13.2. Contracepția și educația sexuală .............................................................................. 167 13.3. Pubertatea ................................................................................................................. 171 13.4. Evaluarea copilului cu tulburări de creștere staturală ............................................ 178 14. PATOLOGIE PSIHIATRICĂ 14.1. Tulburarea de somn la copil și adolescent ............................................................... 183 14.2. Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD) ................................... 187 14.3. Tulburările din spectrul autist .................................................................................. 191 14.4. Sindromul de burnout (SBO) .................................................................................. 197 15. BOLI INFECȚIOASE 15.1. Mușcătura de animal................................................................................................. 204 15.2. Întepătura de insecte ................................................................................................ 206 16. VACCINE ADVOCACY 16.1. Consilierea familiei. Pacientul ezitant ..................................................................... 207 16.2. Vaccinarea gravidei ................................................................................................... 210 16.3. Vaccinarea călătorului .............................................................................................. 213 16.4. Reacțiile adverse postvaccinale indezirabile (RAPI) – Comunicare, prevenție și conduită................................................................................................. 215

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE – Volumul 2

17. ORTOPEDIE ȘI TRAUMATOLOGIE 17.1. Deformări ale coloanei vertebrale ............................................................................ 219 17.2. Tulburări ale mersului .............................................................................................. 222 18. SERVICIILE DE URGENȚĂ DIN ROMÂNIA – TOXAPEL ............................................... 226 19. DECESUL 19.1. Moarte. Constatare deces .......................................................................................... 227 19.2. Moarte suspectă......................................................................................................... 229 19.3. Legislație ................................................................................................................... 230 20. COMUNICAREA VEȘTILOR PROASTE ........................................................................... 232

PARTEA A II-A. NUTRIŢIE ÎN CABINETUL MF II.1. Alimentația prematurului................................................................................................. 239 II.2. Alergia la proteinele din laptele de vacă ........................................................................... 245 II.3. Intoleranța la lactoză ........................................................................................................ 247 II.4. Boala celiacă ...................................................................................................................... 253 II.5. Suportul nutrițional în circumstanțe medicale speciale................................................. 256

PARTEA A III-A. ANEXE III.1. Suportul vital de bază (SVB sau BLS)............................................................................. 260 III.2. Aspirarea de corp străin................................................................................................... 265 III.3. Protocol de triaj epidemiologic în cabinet ..................................................................... 267 III.4. Protocol de triaj în caz de urgențe medicale .................................................................. 268 III.5. Tehnici de administrare a medicamentelor – checklist ................................................. 269

Postfaţă ..................................................................................................................................... 279

I PATOLOGIA PEDIATRICĂ ÎN CABINETUL MF

2 MANAGEMENTUL SITUAŢIILOR DE URGENŢĂ ÎN CABINETUL MF 2.1. Medicația din cabinet 2.1.1. Administrarea medicamentelor Premise Calea de administrare este aleasă de medic în funcție de: – scopul urmărit – capacitatea de absorbție a căii respective – acțiunea medicamentelor asupra mucoaselor – necesitatea unei acțiuni mai lente sau mai rapide – toleranța organismului față de medicament – particularitățile organismului (anatomice, fiziologice) Reguli generale de administrare a medicamentelor Respectarea lor evită greșeli care pot genera efecte adverse, uneori severe. Personalul medical: – verifică posibilele alergii cunoscute de către pacient – respectă medicamentul prescris – identifică medicamentul prescris după etichetă, forma de prezentare, culoare, miros, consistență – respectă calea de administrare recomandată – respectă orarul și ritmul de administrare a medicamentului pentru a se menține concentrația în sânge constantă, având în vedere timpul și calea de eliminare a medicamentului – respectă doza de medicament: doza unică și doza/24 ore – respectă somnul fiziologic al pacientului, administrarea se face de preferat în afara orelor de somn – evită incompatibilitățile medicamentoase datorate asocierii soluțiilor medicamentoase în aceeași seringă – servește pacientului doza unică de medicament la administrarea orală – se respectă următoarea succesiune în administrarea medicamentelor: calea orală – solide/lichide, calea parenterală, apoi ovule vaginale, supozitoare – informează pacientul despre efectul urmărit și posibilele efecte secundare la administrarea medicamentelor prescrise 13

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE – Volumul 2

– anunță imediat medicul privind greșelile produse la administrare: legate de doză, calea și tehnica de administrare – administrează imediat soluțiile injectabile aspirate în flacoane – respectă măsurile de asepsie, igienă, pentru a preveni infecțiile

2.1.1.1. Administrarea medicamentelor pe cale orală Dr. Claudia-Felicia Pop, Alina-Petronela Coblișan • Calea orală – reprezintă calea naturală de administrare a medicamentelor – este o cale sigură – se pot administra siropuri, suspensii, granule, pudre, comprimate, tablete, capsule – administrarea medicamentelor la copil va ține cont de vârstă, greutate și suprafața corporală – afecțiunile hepatice și renale pot influența răspunsul la medicația administrată • Contraindicații pentru administrarea medicamentelor pe cale orală – medicamentul este inactivat de secrețiile digestive – medicamentul prezintă proprietăți iritante asupra mucoasei gastrice – pacientul refuză medicamentul – este necesară o acțiune rapidă a medicamentului – medicamentul nu se resoarbe pe cale digestivă – se impune evitarea circulației portale • Pregătirea administrării medicamentelor Pacientul/aparținătorul legal – confirmați identitatea pacientului conform protocolului – este informat asupra efectelor urmărite prin administrarea medicamentului și a posibilelor efecte adverse – se verifică posibile alergii cunoscute Poziția pacientului depinde de starea generală și de vârstă. Se recomandă poziția șezând/ semișezând la pacientul cu stare generală bună. Sugarul va fi ținut de către aparținător în brațe. Materiale necesare: lingură, linguriță, pipetă, sticla picurătoare, pahar gradat, cană, seringă, apa, ceai, lapte, suc de fructe • Tehnica administrării medicamentelor pe cale orală (per os) – se pregătesc materialele necesare în funcție de tipul de medicament – se verifică preparatul dacă este cel recomandat, termenul de valabilitate, aspectul – se agită înainte de utilizare emulsiile, mixturile, suspensiile, soluțiile în alcool – ceaiurile medicinale și infuziile, se prepară înainte de administrare a) lichidele: – siropuri/uleiuri/emulsii se măsoară doza unică ce trebuie administrată, utilizând paharul, ceașca, lingurița, seringa

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE – Volumul 2 TABELUL 6. Doze

Nr. crt. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Antibiotic Penicilina G Oxacilina Ampicilina Amoxicilina Cefadroxil Cefazolină Cefuroxim axetil Cefaclor Cefuroxim Cefixima Ceftibuten Cefotaxima Ceftriaxonă Amoxicilină clavulanat

15 16 17 18

Eritromicina Claritromicina Azitromicina Clindamicină

19 20

Gentamicina Acid nalidixic

21 22

Doxiciclina Furazolidon

Doză 0,05-0,2 MU/kg la copil 50-200 mg/kg la copil 50-200 mg/kg la copil 50-150 mg/kg la copil 50-100 mg/kg la copil 50-100 mg/kg la copil 20-30 mg/kg la copil 20-40 mg/kg la copil 50-150 mg/kg la copil 8 mg/kg la copil 9 mg/kg la copil 100-200 mg/kg la copil 30-100 mg/kg la copil 25-40 mg amoxi/kg la copil 30-50 mg amoxi/kg la copil 30-50 mg/kg la copil 15 mg/kg la copil 10 mg/kg la copil 30-60 mg/kg la copil 15-40 mg/kg la copil 2-4 mg/kg la copil 30-50 mg/kg (poate fi administrat și la copil) 2-4 mg/kg la copil 1,25 mg/kg la copil

Cale/Ritm administrare perfuzie continuă sau în bolus i.v la 4-6 ore la 6 ore oral, i.v, i.m. la 4, 6, 8 ore oral, i.v, i.m. la 6, 8, 12 ore oral, i.v, i.m. la 8 ore oral la 6-8 ore injectabil la 8 ore oral la 8 ore oral 8 ore i.v, i.m. 12 ore oral 12 ore oral 4-6 ore i.v. / 8 ore i.m. 12-24 ore i.m., i.v. la 8 ore oral la 12 ore preparatele „bis” la 8-12 ore i.v. la 6 ore i.v. 12- 24 ore oral, i.v. 24 ore oral, i.v. 8-12 ore, oral 8-12 ore, i.m., i.v. 8, 12, 24 ore i.m. sau pev la 6 ore, oral

12- 24 ore oral, i.v. la 6 ore, oral

Rezistenţa antimicrobiană (RAM) (5,6,7,8,9) Nerespectarea principiilor de management enumerate contribuie la apariția rezistenței antimicrobiene. RAM este o caracteristică aplicabilă microorganismelor responsabile de afecţiunile transmisibile listate în Decizia Comisiei 2000/96/CE, infecţiilor nosocomiale, dar şi altor infecţii asociate asistenţei medicale. RAM poate fi: • Primară (intrinsecă) – structura microorganismului îl protejează de acțiunea antimicrobiană (betalactamaza – enzima secretată de bacteria care face antibioticele din grupa betalactamine ineficiente) • Secundară (dobândită) – adaptarea microorganismului la mediu prin administrarea unui antibiotic îl forțează să se adapteze sau să moară. Microorganismele rezistente la antimicrobiene • sunt responsabile de: – infecţiile asociate asistenţei medicale, – infecţii la pacienţii din afara sistemului de sănătate,

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE – Volumul 2

Afecţiune Bronșită acută Pneumonie comunitară

Infecţie de tract urinar

Infecţii bacteriene severe: septicemie, endocardită, osteomielită, artrită septică, pneumonie bacteriană, meningită, pielonefrită

Valoare limită Observaţii mg/l mg/dl 10-11 1-1,1 O valoare a CRP mai mare decât valoarea limită poate exclude infecţia bacteriană 10-11 1-1,1 O valoare a CRP sub valoarea limită exclude infecţia bacteriană < 20 <2 Antibioticele nu sunt recomandate la pacienţii cu risc scăzut < 50 <5 Uneori se poate amâna terapia cu antibiotice 50-100 5-10 Se recomandă RX pulmonară și un nou consult în 1-2 zile sau prescripţia de antibiotice (în funcţie de statusul clinic al pacientului) > 100 > 10 O valoare a CRP mai mare decât valoarea limită sugerează o infecţie bacteriană > 20-40 > 2-4 O valoare a CRP mai mare decât valoarea limită sugerează pielonefrita (în funcţie de statusul clinic al pacientului) >10-20 > 1-2 Valoare a CRP-ului peste normal; este recomandată urmărirea pacientului și repetarea analizei peste câteva ore < 50 <5 Valoare a CRP-ului peste normal; este recomandată urmărirea pacientului și repetarea analizei peste câteva ore. Această valoare poate exclude infecţiile bacteriene severe > 100 > 10 O valoare a CRP mai mare decât valoarea limită sugerează o infecţie bacteriană severă.

**Notă: aceste valori sunt obţinute în urma studiilor desfășurate de compania Orion Diagnostica și de către alţi cercetători independenţi. În funcţie de specificul local al pacienţilor, aceste valori pot să difere.

TABELUL 8. Durata orientativă a simptomelor*** (pentru bolile obișnuite care apar iarna, la adulți) Simptome Infecţii ale urechii Dureri în gât Răceală obișnuită Gripă Nas înfundat sau curgerea nasului Infecţii ale sinusurilor Tuse (care apare deseori după o răceală)

Durată până la 4 zile până la 1 săptămână până la 1 săptămână și jumătate până la 2 săptămâni până la 1 săptămână și jumătate până la 2 săptămâni și jumătate până la 3 săptămâni

***Tabel adaptat după „Get better without antibiotics” (Cum să te faci bine fără antibiotice), Health Service Executive Irlanda, și „Patients antibiotic information leaflet“ (Broșura pentru pacienţi cu informaţii privind antibioticele), Royal College of General Practitioners. Disponibile la adresele: http://www.hse.ie/eng/services/news/Get_better_without_antibiotics_leaflet.pdf și http://www.rcgp.org.uk/clinical-and-research/target-antibiotics-toolkit/patient-information-leaflets.aspx

Bibliografie 1. 2.

Elisabeta-Otilia Benea, Liliana Cătălina Gavriliu, Cristina Popescu, Gabriel-Adrian Popescu Ghidul Angelescu terapia antimicrobiană 2018 Editura București 2018 Doina Azoicăi, Doina Carmen Manciuc Practica medicală în spitalul clinic de pneumoftiziologie Iaşi Edit DAN 2008

3 Urgențe majore în pediatrie 3.1. Resuscitarea cardiopulmonară la copii Prof. Dr. Coriolan Emil Ulmeanu Stopul cardio-respirator are drept circumstanțe etiologice: • Frecvent Stop respirator, deci hipoxie: – Detresă respiratorie neonatală. – Bronșiolita (la sugar duce la epuizare și apnee). – Astmul (la copil), pneumotorax în tensiune. – Epiglotită (decubit dorsal). – Corp străin intrabronșic (sindrom de penetrație). – Sindromul Pierre Robin (glosoptoză). • Rar Tulburări de ritm: – Tahicardia ventriculară (hiperpotasemie). – Bloc atrioventricular (congenital, intoxicație digitalică). – Miocardită acută, cardiomiopatii. – Pericardită, tamponada cardiacă (puncție evacuatorie). Detresă neurologică: – Convulsii, stare de rău convulsiv (apnee). – Hematom subdural (traumatic). – HIC (traumatism, tumori). – Moarte subită. Tulburări metabolice: – Hiperpotasemie (insuficiență renală), hipopotasemie. – Hipercalcemie, hipocalcemie (rahitism). – Hipoglicemie (neonatală). – Acidoză metabolică. – Sindrom de deshidratare acută > 10% – hipovolemie gravă Alte cauze: hipotermie, hipo/hiperpotasemie, pneumotorax în tensiune, intoxicații cu opioide sau antidepresive triciclice, boală tromboembolică. Reanimarea cardiorespiratorie • La domiciliu – recunoaşterea stopului cardio-respirator și evaluarea respirației și a pulsului la carotidă, femurală sau brahială. – Moarte aparentă? → apel ambulanță 112. 57

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE – Volumul 2

– Respiră? Dacă nu, se realizează eliberarea căilor aeriene și apoi respirație gură la gură. – Are puls prezent? Dacă nu, masaj cardiac extern – 100 compresii/minut. • La spital – Moarte aparentă? se cheamă terapia intensivă. – Respiră? Dacă nu, se eliberează căile aeriene prin aspirație, după care se face ventilație manuală pe mască (FiO2 = 100%). – Are puls? Dacă nu, se face masaj cardiac extern – cel puțin 100 compresii/minut. • Ambulanță – Intubație endotraheală. – Ventilație manuală pe sondă de intubație (FiO2 = 100%). – Masaj cardiac extern 15 compresii/2 respirații. – Adrenalină endotraheal 30 μg/kg (fiole de 1 ml = 1 mg; se diluează în 10 ml ser fiziologic: 1 ml = 100 μg). – Controlul eficacității – ECG, doppler arterial. – Fără activitate pe ECG – cale venoasă (de preferat centrală). – Căi excepționale (sinus longitudinal, intraosoasă). – Se administrează Adrenalină i.v. 10 μg/kg/5 min (maximum 0,1 mg/kg). – Dacă activitatea hemodinamică nu se reia în 30 de minute, trebuie să încetăm reanimarea, cu excepția cazurilor de intoxicație și hipotermie. ATENȚIE! Trebuie să recunoaștem la timp o situație de risc, înainte ca bolnavul să intre în stop cardio-respirator. Defibrilarea este recomandată copiilor cu fibrilație ventriculară sau tahicardie ventriculară fără puls – se recomandă un singur șoc 4 J/kg. Resuscitarea cardiorespiratorie avansată la sugari și copil Presupune asocierea INTUBAȚIE → VENTILAȚIE → MASAJ CARDIAC EXTERN • Ventilație inițial pe mască cu balonul, care de preferat se racordează la o priză de oxigen (inspir la 6-8 secunde). • Se urmărește expansionarea toracelui la fiecare insuflație. • Evaluarea pulsului și a ritmului cardiac la fiecare 2 minute. • Masaj cardiac neîntrerupt cu frecvență de 100 compresii/minut. • Se pregătește intubația oro-traheală și în spital: – Ventilație asistată. – Defibrilare. – Adrenalină, eventual amiodaronă. Probleme dificile Reanimarea cardiopulmonară nu trebuie executată dacă copilul este mort deja. Dacă după 30 de minute de reanimare bine condusă nu se reia activitatea cardiacă, șansele unei recuperări neurologice devin infime. Buna comunicare între membrii echipei este esențială pentru resuscitarea de succes.

I. Patologia pediatrică în cabinetul MF 59

3.2. Șocul anafilactic Dr. Liliana Barbacariu, Dr. Emiliana Costiug Definiții (1,2) • Hipersensibilitate/alergie – exagerare a răspunsului fiziologic la orice substanță cu caracter antigenic. • Anafilaxia – reacţie sistemică severă, potenţial fatală instalată brutal după contactul cu un alergen, secundară descărcării în circulație a unor mediatori ai mastocitelor şi bazofilelor. • Șoc anafilactic – reacţie de hipersensibilitate imediată care se instalează brutal, ca răspuns la contactul cu un alergen, cu prăbușire hemodinamică și insuficiență respiratorie. Etiopatogenie (3,4) Mecanismele implicate în declanșarea reacției anafilactice sunt: • imunologice, mediate IgE sau non IgE – apar după o sensibilizare anterioară la contactul cu un alergen și pot fi anticipate prin testare cutanată; • non-imunologice – induc degranularea mastocitelor și bazofilelor fără intervenția imunoglobulinelor, fără sensibilizare anterioară, pot să apară la prima expunere la un alergen (3). Este o reacție anafilactoidă apărută la o doză greu de anticipat. Cele mai frecvente reacții anafilactice mediate IgE sunt cauzate de alimente cu potențial alergenic, medicamente (penicilina și alte antibiotice) și înțepături de insecte (tabelul 1). Alte cauze cunoscute sunt: antiinflamatoarele nesteroidiene, anestezice locale, substanțe de contrast, opiacee, latex, efortul fizic etc. (tabelul 1). În aproximativ 16% dintre cazuri, cauza este necunoscută. TABELUL 1. Cauze de anafilaxie Alimente (frecvent la copil) Medicamente Anestezice Risc de deces – 5-7% Înţepături de insecte Alte cauze iatrogene

Idiopatice (16%)

Alune, nuci, fructe de mare, pește, ou, soia, lapte Antibiotice β lactamice, AINS, barbiturice, chimioterapice Miorelaxante, substanţe de inducţie Anestezice locale – xilina Venin de Hymenoptere Transfuzii de sânge/derivate Substanţe de contrast Vaccin (0,4-1 reacţii anafilactice la 1 milion de inoculări) (2) Membrane de dializă Testarea cutanată (în special intradermică), testele de provocare la alimente sau medicamente, imunoterapia specifică de desensibilizare Nicio cauză identificată

Factori de risc (3) • Istoric personal de atopie: rinită alergică, conjunctivită, astm bronșic, dermatită atopică • Calea de administrare a alergenului – risc maxim injectabil • Vârsta – riscul de reacții cardiovasculare severe crește cu vârsta • Pacienți diagnosticați cu mastocitoză • Astmul bronșic este un factor de risc pentru o evoluție severă.

I. Patologia pediatrică în cabinetul MF 63

FIGURA 1. Algoritm de tratament în șocul anafilactic (6,7,1,3,8)

Evoluție (8) • Pacientul trebuie supravegheat minimum 4 ore după ultima doză de adrenalină administrată. • Există riscul evoluției bifazice sau prelungite – 15% dintre cazuri (6% la copii); – BIFAZIC – reapariția simptomelor la 2-12-72 ore după primul atac; – PRELUNGIT – simptome care persistă 24 de ore, dificil de gestionat terapeutic. • Tratamentul prompt cu adrenalină reduce riscul recurențelor. • Se impune supravegherea 8-24 de ore după atacul inițial. • Copilul trebuie supravegheat postvaccinare între 15-30 minute. Monitorizare, prevenție, educație (6,8) • Identificarea pacienților cu risc

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE – Volumul 2

Atenție la complicații iatrogene (posibile) • hiperhidratarea → edem pulmonar, insuficienţă cardiacă, edem cerebral, hiponatremie de diluţie • alcaloza metabolică (doză excesivă de bicarbonat) • necorectarea hipoK şi hipoCa în cadrul sindromului postacidotic • hipoNa persistentă prin corectare insuficientă • hiperNa, hiperK, hiperCa prin administrarea unor doze excesive DE REȚINUT 1. SDA prezintă un risc important de deces la nou-născut şi sugar. 2. Pentru un tratament corect în SDA este esențială stabilirea diagnosticului și tratamentului etiologic. 3. Pentru o evoluție favorabilă este importantă rehidratarea prompt instituită și corect condusă. Bibliografie 1.

2. 3. 4.

Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D, Lo Vecchio A, Shamir R, Szajewska H – European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Update 2014. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Mar 31. Kliegman RM et al. Nelson Textbook of Pediatrics, ed. 20, 2016, Elsevier Inc, pp. 1393-1400, 1863-74. Kliegman RM et al. Nelson – Pediatric Symptom-Bases Diagnosis, 2017, Elsevier Inc. pp. 182-203. Crain E, Gershel J, Cunningham S. Clinical Manual of Emergency Pediatrics. Cambridge University Press, 2011.

3.5. Diagnosticul și tratamentul intoxicațiilor acute la copil Prof. Dr. Coriolan Emil Ulmeanu, Dr. Alexandru Ioan Ulmeanu Intoxicațiile acute ale copilului cunosc în România o frecvență în creștere, după anul 2000 reprezentând circa 10% din accidentele vieții curente. În România, estimăm că la copii ar trebui raportate anual 160.000 de cazuri de intoxicații acute. Studiile de prevalență publicate în Europa apreciază că intoxicațiile acute reprezintă una dintre cauzele principale de spitalizare de urgență în țările dezvoltate, adică 20% din internările de urgență, dar și cauza principală de mortalitate în rândul populației sub 30 de ani în țările în curs de dezvoltare. Etiologia intoxicațiilor la copil este dominată de medicamente, urmată de produsele menajere caustice, produsele industriale: petrol, antigel, monoxid de carbon, inhibitori de colinesterază de tipul carbamaţilor, alcool și substanțe de abuz de tipul drogurilor. Definiție Intoxicațiile acute pot fi definite ca fiind stări fiziopatologice de alterare a funcției unor sisteme și organe, incompatibile cu echilibrul biologic controlat al organismului, ca urmare a acțiunii asupra acestuia a unei noxe toxice. Într-un studiu pe 10 ani, pe primul loc în etiologia intoxicațiilor acute la copil se află medicamentele, care reprezintă un procent de 51% (cele mai frecvent întâlnite fiind benzodiazepinele, barbituricele, antidepresivele triciclice, paracetamolul). Pe locurile următoare se află intoxicațiile cu alcool – 15%, apoi substanțele caustice și monoxidul de carbon,

4 Urgenţe neonatale 4.1. Icterul nou-născutului și sugarului Dr. Eduard Egri, Dr. Emiliana Costiug Premise Icterul se întâlnește frecvent la nou-născuți, în primele două săptămâni de viață, cauzat de creșterea tranzitorie a bilirubinei neconjugate, fiind considerat un fenomen fiziologic în marea majoritate a cazurilor. Incidenţa icterului fiziologic este de aproximativ 60-70% la nou-născuții la termen și 80% la prematuri. În unele cazuri, hiperbilirubinemia atinge valori patologice, determinând sechele neurologice grave sau chiar decesul, în cazul unui diagnostic tardiv. Monitorizarea corectă și diagnosticul precoce al icterului patologic la nou-născut și sugar permit influențarea evoluției și evitarea complicațiilor. Definiție Colorația în galben a tegumentelor, sclerelor și mucoaselor, datorată creșterii bilirubinei totale (BT) la valori mai mari de 3-5 mg/dl. Evaluarea icterului – la lumină naturală, prin digitopresiune la nivelul pielii și inspecția sclerelor – aprecierea clinică a severității se face folosind diagrama Kramer (Fig. 1) – evaluarea clinică a icterului nu are valoare la nou-născuții cu hiperpigmentaţie constituţională sau la cei care fac fototerapie. Grad de severitate

Zone anatomice afectate

Valori corelate ale BT

Faţă

4-6 mg/dl

Torace Abdomen 1/2 superioară

8-10 mg/dl

Abdomen 1/2 inferioară Coapse

12-14 mg/dl

Braţ, antebraţ Gambă

15-18 mg/dl

Palme Plante

15-20 mg/dl

FIGURA 1. Diagrama Kramer

5 Urgențe chirurgicale 5.1. Abdomenul acut – Abordare în cabinetul medicului de familie Dr. Valeria Herdea, Dr. Laura Comnea, Dr. Tiberiu Mihăescu, Dr. Ionuţ Ştefan Anamneza și examenul clinic sunt esențiale în stabilirea diagnosticului abdomenului acut, a etiologiei și în decizia trimiterii pacientului către un serviciu de specialitate. Anamneza țintită poate urmări algoritmul SOCRATES (1) (adaptat după Oxford Handbook of General Practice), vizând următoarele informații despre simptomatologie: S – Start (Debut: De când durează simptomele? Când au început? S-au modificat în timp?) O – Originea durerii (vezi figura 1 – Localizarea durerii abdominale) C – Caracteristicile durerii (arsură, lovitură de pumnal, durere estompată etc.) R – iRadiere A – simptome Asociate T – Timpul de apariție/Tipar (durere constantă, colică, corelația cu alimentația) E – Exacerbare și factori de ameliorare (inclusiv tratamente administrate și rezultate) S – Severitatea simptomelor (1) Se recomandă ca examenul clinic să cuprindă măsurarea temperaturii, pulsului și tensiunii arteriale, decelarea icterului sau anemiei, identificarea zonelor dureroase și evidențierea semnelor de iritație peritoneală (hipersensibilitate cutanată în zonele dureroase, apărare musculară, contractură abdominală, semnul Blumberg etc.) (1). Trebuie menționat că la anumite categorii de pacienți (vârstnici, diabetici etc.) simptomatologia poate fi estompată (1). La nevoie, se poate efectua și tușeu rectal sau vaginal (1), în condiții stricte de igienă și intimitate. Identificarea zonelor dureroase poate orienta diagnosticul și poate trăda etiologia durerii. Împărțirea abdomenului se face prin trasarea imaginară a 4 linii (2): • 2 linii verticale = liniile pararectale (3) (care trec prin marginile laterale ale mușchilor drepți abdominali; dacă drepții abdominali nu sunt evidenți, se pot folosi liniile medioclaviculare (2) • 2 linii orizontale (2): – linia rezultată prin proiecția planului subcostal (2) – linia bispinoasă (linia ce unește spinele iliace antero-superioare dreaptă și stângă) (3) Prin intersecția celor 4 linii imaginare rezultă cele 9 cadrane ale abdomenului (hipocondrul drept, epigastrul, hipocondrul stâng, flancul drept abdominal, regiunea ombilicală sau mezogastrul, flancul stâng abdominal, fosa iliacă dreaptă, hipogastrul sau regiunea suprapubiană, fosa iliacă stângă) (3). Fiecărui cadran îi sunt specifice anumite etiologii ale durerii 86

11 Urgențe în neurologia pediatrică 11.1. Deficitul motor acut complet sau parțial Prof. Dr. Coriolan Emil Ulmeanu Hemiplegia este definită ca deficit motor al membrelor superioare și inferioare unilateral. Există: • Deficit motor ACUT – instalat în câteva ore; • Deficit motor CRONIC PROGRESIV – instalat în decurs de câteva zile/săptămâni/luni. Particularități pediatrice • Copiii nu dobândesc lateralitatea până în doi ani; • Asimetria de mișcări ale membrelor poate reprezenta o problemă structurală cerebrală; • De obicei, deficitul clinic apare când copilul începe să utilizeze membrul afectat (membrul superior în jurul vârstei 3-4 ani, iar pentru membrul inferior în jurul vârstei de achiziționare a poziției ortostatice/de mers). Cauze de hemiplegie ACUTĂ care trebuie diagnosticate ca entități • Tumori cerebrale • Traumatisme cerebrale • Migrenă (cu aura hemiplegică) • Boli cerebrovasculare (AVC ischemic, vasculite/vasculopatii) • Epilepsia – hemipareza postictală • Hemiplegia alternantă – manifestare genetică din același spectru cu migrena hemiplegică – debut de la naștere până la 1 an și 6 luni – atacuri recurente de hemiplegie și/sau distonie +/- nistagmus – durata episodului între minute şi zile; în timpul episoadelor lungi, hemiplegia poate trece de pe o parte pe alta sau deficitul devine bilateral Cauze de hemiplegie CRONICĂ PROGRESIVĂ • Malformații arteriovenoase • Abcese cerebrale • Tumori cerebrale • Boli demielinizante • Adrenoleucodistrofia • Sindrom Sturge-Weber 145

16 Vaccine advocacy 16.1. Consilierea familiei. Pacientul ezitant Dr. Valeria Herdea, Dr. Laura Comnea, Dr. Smaranda Diaconescu Premise Între primele 10 realizări ale medicinei ultimelor două secole, stau la loc de cinste imunizările, prin efectul de protecție a sănătății în fața îmbolnăvirii prin boli infecțioase severe pentru milioane de oameni (1). Dovadă de prim rang a eficienței procesului de imunizare la nivel global: de la 1796 – variolizarea introdusă de către Jenner (1749-1823) – și până la vaccinurile complexe de astăzi, lumea modernă a cunoscut un salt imens populaţional, de la 2 la aproape 8 miliarde de persoane (2). Rezultatele științifice aplicate în practica medicală a prevenției prin vaccinare sunt incontestabile. În vederea învingerii bolilor infecțioase pentru care există vaccinuri, OMS recomandă atingerea unui nivel de peste 95% acoperire vaccinală (AV) în populația largă (2). Ca urmare a eforturilor oamenilor de știință, variola a fost eradicată în anii ’80, secolul trecut. Revoluția informatică a ultimului secol a permis accesul la o altă etapă și un alt mod de comunicare al întregii omeniri. Dezvoltarea rețelelor de tip social media a permis pătrunderea și mediatizarea informațiilor aduse din lumea științei. În lumea virtuală, au pătruns informații care au dus la creșterea calitativă a vieții umane, dar au pătruns și informații lipsite de bază științifică, cu impact serios asupra capacității decizionale a unei părți a populației. Diseminarea neîncrederii în deciziile personalului medical şi propagarea unor informații contradictorii celor științifice au dus la apariția unui nou fenomen: refuzul vaccinal. Consecința directă a acestui fenomen: scăderea AV reapariția bolilor infecțioase cu risc vital.

FIGURA 1. Distribuția populației 207

I. Patologia pediatrică în cabinetul MF 213 TABELUL 1. Recomandări privind vaccinarea gravidei lăuzei (3,4) Vaccin Gripă

Înainte de sarcină În timpul sarcinii În timpul lactaţiei Tip de vaccin DA DA DA Inactivat DA, dacă au trecut DA, dacă au trecut DA, dacă au trecut Anatoxine DTaP peste 10 ani de la ultima peste 10 ani de la ultima peste 10 ani de la ultima Vaccin administrare administrare administrare acelular HPV Da (între 9 și 26 ani) NU, nu există studii Da (între 9 și 26 ani) Inactivat Da, dacă există risc de Da, dacă există risc de Da, dacă există risc Hep. A Inactivat îmbolnăvire îmbolnăvire de îmbolnăvire Hep. B Da, dacă există risc de Da, dacă există risc de Da, dacă există risc de Inactivat (inactivat) îmbolnăvire îmbolnăvire îmbolnăvire Da, dacă există risc de Da, dacă există risc de Menigococic Nu sunt studii Inactivat îmbolnăvire îmbolnăvire Da, dacă există risc de Da, dacă există risc de Pneumococic Nu sunt studii Inactivat îmbolnăvire îmbolnăvire Da, dacă există risc de Da, dacă există risc de Da, dacă există risc de Poliomielitic VPI Inactivat îmbolnăvire îmbolnăvire îmbolnăvire Poate fi recomandat Da, dacă există risc de Viu atenuat ROR Se va evita sarcina NU îmbolnăvire minimum 4 săptămâni Varicelă Da, cu evitarea sarcinii DA, dacă există risc de NU Viu atenuat 1 lună îmbolnăvire Da, pentru profilaxia Da, pentru profilaxia Da, pentru profilaxia plăgii Rabie Inactivat plăgii rabigene plăgii rabigene rabigene Da, dacă va călători în zone cu risc. Se evită NU doar dacă va călători NU (doar dacă va călători Viu atenuat Febra galbenă sarcina minimum. 4 în zonă cu risc endemic) în zonă cu risc endemic) săptămâni

Bibliografie 1.

2. 3. 4.

Shruti Murthy, Myron Anthony Godinho, Theophilus Lakiang, Melissa Glenda G Lewis, Leslie Lewis, N. Sreekumaran Nair. Efficacy and safety of pertussis vaccination in pregnancy to prevent whooping cough in early infancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, April 2018. Guidelines for Vaccinating Pregnant Women – https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp-toolkit/guidelines.html (accesat 14 ianuarie 2020). CDC – Maternal vaccination – https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/downloads/immunizations-preg-chart.pdf (accesat 21 ianuarie 2020). Emiliana Costiug. Vaccinarea gravidei, în AREPMF – Îndreptar de vaccinare în cabinetul medicului de familie. Editura Amaltea, 2018, 198-200.

16.3. Vaccinarea călătorului Dr. Carmen-Raluca Ghionaru Generalități În cazul călătoriilor în afara granițelor țării, este importantă siguranța călătorului din punctul de vedere al sănătății. Aceasta înseamnă nu numai respectarea normelor de igienă personală, a alimentației și colectivă, ci și protecția prin imunizare, anterior călătoriei. Într-o călătorie pot exista riscuri pentru călător, pentru gazdă, dar pentru familie și anturaj, la întoarcerea din călătorie. Riscul diferă în funcție de grupul de călători și, în cadrul grupului, în funcție de comportamentul individual. De aceea, ar fi de dorit ca persoana care călătorește să își ia toate măsurile de precauție înainte de călătorie, să se intereseze despre riscurile la care se expune în zona respectivă despre mijloacele prin care se poate proteja (4).

III ANEXE

260

ALGORITMI DE PRACTICĂ PENTRU MEDICUL DE FAMILIE – Volumul 2

III.1. Suportul vital de bază (SVB sau BLS) Dr. Ionuţ Ştefan, Dr. Tiberiu Mihăescu Atât în cazul adulților, cât și al copiilor, SVB reprezintă un ansamblu de manevre salvatoare de viață care, atunci când sunt efectuate CORECT, cresc considerabil șansele de supraviețuire ale unei persoane aflate în stop cardio-respirator. SVB interferă cu factorii cuprinși în noțiunea de „lanțul supraviețuirii“, care este reprezentat de cele patru verigi schițate în figura 1.

FIGURA 1. Lanțul supraviețuirii. Preluat din ERC Guidelines, 2015

Resurse umane Medic şi/sau asistent medical (dacă suntem într-un cabinet MF) sau orice persoană prezentă la fața locului (dacă suntem într-un loc public). Resurse educative Ghidurile Consiliului European de Resuscitare (ERC Guidelines, 2015), la care este afiliat Consiliul Român de Resuscitare. Resurse materiale Aspirator cu sonde flexibile/rigide pentru aspiraţie, mască (adult/pediatrică) şi balon Ruben prevăzut cu rezervor de oxigen şi oxigen, pense Magill, trusă cu pipe Guedell, mânuşi de unică folosinţă (dacă suntem într-un cabinet MF). Explicarea manevrelor În cazul unui stop cardio-respirator (SCR), se parcurg etapele prezentate în algoritm (figura 2) și explicate mai jos. Prima condiție ce trebuie îndeplinită este siguranța salvatorilor! Ulterior, asigurăm victima. 1. Evaluarea stării de conștiență se face după ce victima a fost aşezată în decubit dorsal, prin prinderea ambilor săi umeri și scuturarea lor (nu foarte brută); intrebăm victima „Sunteţi bine?“, „Vă pot ajuta?“. Dacă victima nu răspunde la stimul verbal şi dureros, se consideră inconştientă. 2. Se solicită ajutor din partea altor persoane dacă sunt prezente, deoarece un număr mai mare de salvatori poate crește șansele de supraviețuire ale victimei. 3. Eliberarea căilor respiratorii se face prin hiperextensia capului în cazul adulților (dacă nu suspicionăm o traumă la nivelul coloanei cervicale; figura 3). În cazul suspiciunii unei traume cervicale, căile respiratorii se deschid prin subluxație de mandibulă.

III. Anexe

269

Bibliografie 1.

Ministerul Sănătății – Ordinul nr. 443/2019 privind protocolul național de triaj al pacienților din structurile de primiri urgențe Text publicat în M.O. al României. În vigoare de la 2 aprilie 2019.

III.5. Tehnici de administrare a medicamentelor – checklist Dr. Claudia Pop, Petronela Coblişan Tehnica efectuării injecţiei intradermice – checklist Nume și prenume pacient Nr. crt. Activitate Da 1. Verificarea identităţii pacientului 2. Explicarea procedurii pacientului și/sau aparţinătorilor 3. Igiena mâinilor 4. Pregătirea materialelor necesare pe o suprafaţă curată 5. Îmbrăcarea mănușilor nesterile Stabilirea locului de administrare - regiune lipsită de foliculi piloși, fără 6. zone pigmentate, infectate, edemaţiate sau cu echimoze Respectarea celor 5 reguli (pacient, medicament, timp, cale, doză 7. corectă) Încărcarea seringii cu soluţia medicamentoasă, conform tehnicilor 8. adecvate Schimbarea acului și înlocuirea acestuia cu acul destinat administrării 9. intradermice 10. Eliminarea aerului din ac 11. Păstrarea fiolei/flaconului pentru verificare 12. Dezinfectarea locului ales și uscarea locului ales Întinderea și imobilizarea pielii (police și index) sau cuprinderea 13. antebraţului cu mâna nondominantă 14. Fixarea seringii între police - index și medius Pătrunderea cu bizoul acului în piele 3-4 mm (vârful vizibil) cu un unghi 15. de 5-15 grade Injectarea lentă (nu este necesară verificarea poziţiei acului, dermul 16. este avascular) Obţinerea unei papule albe cu aspect de coajă de portocală – diametrul 17. 5-6 mm 18. Retragerea acului în același unghi (nerepunerea capacului pe ac) 19. Tamponare ușoară cu alcool, nu masare 20. Informarea pacientului că manopera s-a terminat Îndepărtarea materialelor utilizate și depozitarea deșeurilor rezultate în 21. containere adecvate 22. Scoaterea mănușilor 23. Igiena mâinilor Notarea procedurii în documentele medicale ale pacientului (cine a 24. efectuat tehnica, data și ora)

Observaţii