UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
FICHA DE TRAUMATISMO Paciente : Fabio Castillo V. Edad:4 a 11meses Género:masculino Operador: Eduardo Castillo V.
Tutor : Dr. Gilmer Torres.
N° Hia.Cl :19002 Paciente:Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo Fecha: 23/08/11
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGIA CENTRO DE EXTENSION UNIVERSITARIA Y PROYECCION SOCIAL Departamento de Estomatología Pediátrica FICHA DE TRAUMATISMO I. HISTORIA CLINICA FILIACION Nombre: Fabio Gabriel Alessandro Castillo Vargas Edad: 4 años 11 meses Género: M
F
Persona responsable: Carmen Vargas Carranza Domicilio: Mz. “M” Lte. 18 Urb. Santa Elisa III-Los Olivos Telf: 993378896 ANAMNESIS ¿Cuándo ocurrio la lesión?: Hace 3 años y medio ¿Cómo?: El niño estaba “gateando” ¿Dónde?: En la sala de su casa ¿Por qué?: Resbaló durante los movimientos de gateo Tratamiento recibido: No recibió ningún tratamiento Sintomatología actual: No presenta sintomatología dolorosa HISTORIA ODONTOLÓGICA Caries, maloclusión, injurias
Presenta leisones cariosas múltiples
previas
-No presenta injurias previas
HISTORIA MEDICA DEL NIÑO Cardiopatías,alergias,
-No presenta antecedentes patológicos
enfermedades hemorrágicas,
-Tiene todas sus vacunas completas
enfermedades convulsivas,
-No presenta enfermedad sistémica actual
vacunación antitetánica II. BREVE EXPLORACION NEUROLOGICA Pérdida de conciencia,
No presentó ningún síntoma compatible
Dificultad al hablar,
a enfermedad neurológica.
Alteraciones visuales, Incoordinación motora, Amnesia, vómitos, Letargia, Otorragia, Naúseas, Cefalea
III. EXAMEN EXTRAORAL Y PALPACION DEL ESQUELETO FACIAL Abrasión, contusión, laceración,
Piel: no presentó
edema, equimosis, movilidad,
Huesos: no presentó
crepitación, dolor a la presión,
Nariz: no presentó
asimetrías, hemorragia,
Oídos: no presentó
alteraciones visuales
Ojos: no presentó
Exploración de la cabeza,
Exploración de la articulación
dolor articular,dolor muscular,
temporomandibular: no presenta
desviación en la apertura,
ruidos articulares, ni dolor.
bloqueo en la apertura, bloqueo o cierre
no presenta alteraciones en los
trastornos en la masticación
movimientos de apertura y cierre.
IV. EXAMEN INTRAORAL Abrasión, contusión, laceración
Exploración de las lesiones de la mucosa Oral y de la encía: no presenta lesiones. Palpación del proceso alveolar: no presenta
OJ, mordida abierta, Ginvers, RM
alteraciones. Estado periodontal: conservado. Oclusión: Conservada. Dientes:
Al morder, al frío, a la percusión o Fractura de los tejidos duros: no presenta. Sin estímulo
Movilidad: Pza 51, hace 1 mes y luego cesó Desplazamiento: no presenta. Cambio de coloración: Pza 51 color gris. Dolor: no presenta dolor. Respuesta a las pruebas de vitalidad pulpar: no hay respuesta.
V.- Informe Radiogr谩fico Grado de desarrollo radicular de
Pza 51: No presenta alteraciones a nivel
la(s) pieza(s) lesionada(s) para
periapical. Presenta 1/3 de reabsorci贸n
futuras comparaciones.
radicular. Pza 61: No presenta alteraciones a nivel Periapical. Presenta 1/3 de reabsorci贸n radicular.
VI. FOTOGRAFIAS Extraorales Frontal
Perfil
1/3 inferior
INTRAORALES Arcada superior
Arcada inferior
SONRISA
Presenta cambio de coloraci贸n a gris en pieza 51.
VII. DIAGNOSTICO Lesión de los tejidos duros y la Pulpa (Infracción, Fractura coronaria no complicada,F. Coronaria complicada, F. Corono radicular no complicada,F. Corono radicular
Secuela de traumatismo:
complicada, F. radicular)
Pza 51: Necrosis aséptica
Lesión de los tejidos periodontales (concusión,subluxación, luxación Extrusiva,L. Lateral, L. Intrusiva, avulsión) Lesión del hueso de sostén (conminución, F. pared alveolar, F. Proceso alveolar,F. Madibular o maxilar superior) Lesion de la encía o mucosa oral (abrasión, contusión, laceración)
VIII.- PLAN DE TRATAMIENTO Control clinico y radiografico de la pieza 5.1 hasta la exfoliación de la pieza
IX. PRONÓSTICO Bueno