UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA
Paciente : Fabio Castillo Tipo : Niño Edad :4 a8m Género:masculino Operador: Eduardo Castillo v Tutor : Dr. Gilmer Torres. RIESGO SISTEMICO: No presenta riesgo
CONTROLES
ENTRADA INTERMEDIO
FECHA
23/05/11
RIESGO ESTOMATOLÓGICO
alto
CONDUCTA (U.N.M.S.M )
receptiva
SALIDA
FIRMA TUTOR
N° Hia.Cl :19002 Paciente:Fabio Castillo Operador: Eduardo Castillo Tutor:Dr.Gilmer Torres Fecha: 23/05/11
Universidad Nacional Mayor de San Marcos FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombres del paciente: Fabio Gabriel Alessandro Castillo Vargas Apelativo: Fabio Fecha de nacimiento: 23/09/2006 Lugar: Pueblo libre Procedencia: Los Olivos Edad: 4 a 6m
Género
M
F
Número de hermanos 3
1 2 3 Inicial Primaria
4
5 6 Secundaria
Grado de instrucción Domicilio Mz. “M” Lte. 18 Urb. Santa Elisa III San Martin Distrito: Los Olivos Telf./mail :993378896 Informante: Carmen Vargas Relación con el paciente: Madre Telf: 993378896 En caso de urgencia llamar: Carmen VargasTelf.: 993378896 Médico tratante: ninguno Telf.: 2.- MOTIVO DE CONSULTA Dolor
Tratamiento Integral
Tratamiento específico
Otros
“quiero que le curen los dientes para que los otros salgan sanos” RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): La madre del paciente viene a la consulta para restaurar los dientes cariados deciduos
y
así
prevenir
enfermedades
en
los
dientes
permanentes3.-
ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufrió ó sufre de: Cáncer
Asma
Alergias
HIV
Hepatitis Cuál: hepatitis A Parentesco hermano- primos
Epilepsia
Otro
Enfermedades genéticas familiares: ninguna Cual _____________________________ Observaciones: ______________________________________________________ N° Hia Cl: 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo
3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: TIPO DE PACIENTE: Bebé
Niño
Adolescente
Especial
Otros
3.2.1 .FISIOLÓGICOS 3.2.1.a. PRENATALES : De la madre durante la gestación Edad:35 años La madre tomó vitaminas durante la gestación Calcio
Acido fólico
Tomó antibióticos
Si
Fierro
Si
No
No
Otro ______________Tiempo _______ Cual? _____________ Tiempo _______
¿En qué momento de la gestación? (edad del feto en semanas) ________semanas Traumatismos físicos
Hemorragias
Rubeola
ETS
Otros
A término
Post término
3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto Eutósico Cesárea
Distósico
Prematuro
Programada
Emergencia
Presentó alguna anomalía al nacer?
Apgar
Si
o
Usó fórceps
No
Especifique________________________________________________________ 3.2..1.c POSTNATALES (21) ALIMENTACIÓN: Lactancia Materna
Diurna
Nocturna
Tiempo: 0 a 6 meses
Fórmula
Diurna
Nocturna
Tiempo: 6 a 2 años
Nocturna
Tiempo
Mixta
Diurna
Usó edulcorante Azúcar
Miel
meses
Cucharaditas:0
3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Respiratoria
Hematológica
Dermatológica
Fiebre reumatica
Enf. Virales:
Parotoditis
Anemia
Diabetes
Renal
Neurológica
Varicela
Sarampión
Renal
Hepática
Rubeola
Epilepsia
GEH
Especifique_______________
Otras:
N° Hia Cl 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador: Eduardo Castillo
¿Ha estado hospitalizado ó bajo tratamiento médico alguna vez? No ¿Ha tomado antibióticos?
No
Si
Si
Cuál? ______________________
¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas?
No
Sí
¿Cual? _____________________¿Como?____________________________ OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.
Psicológico
Neurológico
Vacunas completas Si
Vitaminas
No
3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES. Caries
Exodoncias
Traumatismos
Agradable
Desagradable
Experiencia
Usó anestesia? Si
No
Motivo_________________________________________________________ Usó flúor
Tipo Gel
Barniz
Otro
Hace cuánto __________
No
Cuantas veces al día:2
3.2.4 HÁBITOS De higiene oral Se cepilla los dientes?
Si
Usa pasta dental
Si
Supervisado al cepillarse
Si
No No
Hilo dental: no Enjuagatorios Si
No
Nocivos Rechina los dientes
Succión labial
Se muerde el labio
Se muerde las uñas
Succiona el dedo ¿Usó chupón?
No
¿Cuál?.____________ Si
Interpone la lengua Rechina dientes Respira por la boca
Tiempo
Inicio, frecuencia, duración, intensidad: Otro hábito: no
¿Cual? :
3.2.5 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO
Colaborador Introvertido
No colaborador
Especial
Extrovertido
Agresivo
Ansioso
B. DE LOS PADRES Castigan
Amonestan
Sobreprotegen
Determinan límites
Interpretación y resumen: paciente varón de 4 años y seis meses cuyo motivo N° enfermedades Hia Cl: 19002 de consulta es querer curarse los dientes y prevenir futuras en Paciente: Fabio Castillo la dentición permanente, presenta antecedentes familiares de hepatitis Operador: Eduardo Castillo A(hermano), su madre tomo vitaminas, nacido en parto distosico, a Evaluación del Docente Firma Fecha termino,tuvo lactancia materna hasta 6 meses , es colaborador, no presenta antecedentes odontológicos,ni II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL patológicos. 1. ECTOSCOPÍA Peso: 24 Kg.
Talla: 1.10m
P. A: 80/120 mmHg
Temperatura: 37.ºC
F.C: 90latidos x minuto
F.R: 32 respiraciones x minuto
Locomoción: normal Piel y Anexos: tez blanca, piel hidratada, cabello lacio, castaño bien implantado, abundante. 2.EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL
Cráneo
: Braquicéfalo
Mesocéfalo
Dolicocéfalo
Cara
: Braquifacial
Mesofacial
Dolicofacial
Perfil (A-P ) : Cóncavo Facies
Recto
: Simétrico
Asimétrica
Respiración : Nasal Ganglios
Submaxilares
A.T.M.
:
Observaciones:
Apertura:
Bucal
Mixta
Cervicales Normal
Limitada
Tamaño
Retroauriculares Crujidos
__________________________________________________________
2.2 INTRAORAL Volumen Labios: color rosado, tonicidad normal, tamaño normal Forma
Convexo
Carrillos: color rosado, húmedo, sin lesiones Frenillos: de inserción normal
Color
Paladar Duro: presencia de arrugas palatinas, color rosado
Textura
Blando: color rosado amarillento, úvula conservada
Tonicidad
Orofaringe: pilares anteriores y posteriores conservados
Consistencia
Lengua: rosada, presencia de papilas gustativas, movilidad normal.
Continuidad
Piso de boca: hidratado, rojizo, trasluce venas raninas
Densidad
Gíngiva: color rojizo
Temperatura
Encía libre: rojiza y ligero aumento de volumen
Movilidad
Encía adherida: bien vascularizada , sin lesiones
Saliva: cantidad normal, fluida 2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS)
N° H ia Cl: 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo
ARCADA SUPERIOR
Pza. 55: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta fosas profundas y retentivas al explorador, alineado correcto al arco dentario. Pza. 54: Pieza de tamaño mediano, de forma trapezoidal, de color blanco
lechoso, presenta fosas profundas y correcto al arco dentario.
retentivas a la exploración, alineado
Pza 53: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso, alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 52: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.
Pza 51: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 61: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, con fractura que compromete ángulo mesioincisal, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 62: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 63: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso, alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 64: Pieza de tamaño mediano, de forma trapezoidal, de color blanco lechoso, presenta fosas profundas y retentivas a la exploración, alineado correcto al arco dentario. Pza 65: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta fosas profundas y retentivas al explorador, alineado correcto al arco dentario. ARCADA INFERIOR
Pza 75: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones de color negro en fosas distal y mesiolingual y pigmentaciones marrones oscuras en surcos, además presentan desprendimiento de tejido a la exploración. Pza 74: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones
de
color
negro
en
desprendimiento de tejido a la exploración.
fosa
distal
también
presentan
Pza 73: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso,
alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 72: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco
lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 71: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 81: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 82: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 83: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso, alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 84: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones
de
color
negro
en
fosa
distal
también
presentan
desprendimiento de tejido a la exploración. Pza 85: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones de color negro en fosas distal y mesiolingual y pigmentaciones marrones oscuras en surcos, además presenta cavitación y desprendimiento de tejido a la exploración.
ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN LAS ETAPAS DE LA DENTICIÓN DENTICIÓN TEMPORAL Arcada superior : BAUME
Tipo I
Arcada Inferior :
Tipo I
BAUME
Relación Molar: Derecho Recto Plano Terminal: Izquierdo Recto
Tipo II Tipo II Escalon Mesial Escalon mesial
Escalon distal Escalon distal
Relación incisal : Overbite 40% Overjet 1 mm Línea Media: Conservada Desviada Derecha
Izquierda
N° H ia Cl: 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Del estado general paciente de 4 años y 6 meses, sexo masculino, en buen estado de salud general. Del estado estomatológico 1.- Tejidos Blandos Gingivitis marginal generalizada leve asociada a placa. 2.- Tejidos duros Fosas profundas: Pza 54,64 y 65 Caries dental C1:Pza53 (v) C2: Pzas 55(o), 61(p) C3:Pzas 74(o), 75(o) y 84(o) Pulpitis reversible: Pza 85 3.-conducta receptiva
Exámenes complementarios ANALISIS DE MODELOS
LINEA MEDIA: CONSERVADA OVER JET: 1mm OVER BITE: 40%
ESCALON MESIAL
ESCALON MESIAL
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÌA PEDIÀTRICA
ANALISIS FOTOGRAFICO ARCADA
SUPERIOR PARABOLICA
PARABOLICA
Simetría
SI
SI
Paladar
NORMAL
NORMAL
Forma
NORMAL
NORMAL
Tamaño
NORMAL
NORMAL
FORMA
D N°
N
0
P
Supraversión
-
-
O
Infraversión
-
-
S
Torsiversión
-
-
I
Labioversión
-
-
-
-
Linguoversión
-
-
Mesioversión
-
-
Distoversión
-
-
Apiñamiento
NO
NO
Diastemas
NO
NO
SI
SI
I E
O N
S
ESPACIOS
10
0
C
T
10
Presentes Ausentes
I E
INFERIOR
Palatoversión
Primate Desarrollo
Baume I - II
SI Superior : I
SI Inferior : I
Derecha:
Izquierda :
CLASIFICACION
Angle I – II-III
Cráneo: mesocéfalo Cara: mesofacial Labios: competentes
Perfil: convexo
perfil 1/3 inferior: convexo
Labios: competentes
distancia Stm-Sbn y Sbn-Mn
Nariz: normal
proporcional
ANALISIS FOTOGRAFICO
EXAMEN RADIOGRAFICO RADIOGRAFIA PERIAPICAL
Pza. 85 imagen radiolucida con aparente proximidad a pulpa, además también presenta un tercio de reabsorción radicular.
Diagnostico Presuntivo: pulpitis irreversible
N° H ia Cl: 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo
ANALISIS DIETETICO Historia Clínica 19002 Ficha dietética nº 1 Paciente : Fabio Castillo Vargas Edad :: 4 años 6 m Operador:Eduardo G. Castillo Vargas Fecha : 23/05/11
ALIMENTO
HORA
DESAYUNO 9:00 am
EXTRAS
11:00 am
ALMUERZO 1:00 pm
EXTRAS
4:00 pm
CENA
8:00pm
EXTRAS
9:30 pm
TOTAL FINAL = 19
1ª D I A
2º D I A
3º DIA
4º DIA
1 vaso de 1 vaso de Análisis dietetico 1 vaso de leche con dos leche con dos leche con 2 cucharadas cucharaditas cucharaditas de azúcar con de azúcar + 2 de azúcar con nesquik + 2 panes con nesquik + 2 panes con huevo frito panes con salchicha queso huachana 1 frugos
1pan con pollo 1 plato de 1 plato de frijoles con arroz chaufa + seco 1 vaso de gaseosa 1 cereal yogurt
1 chizito cifrut 1 plato estofado pollo + vaso naranjada azucar
1 taza de quaker con dos cucharadas de azúcar+ 2 panes con tamal
con 1 wafer de de 1 de con
1 plato de tallarines rojos+ 1 vaso de gaseosa
y -
-
1 mandarina
1 plato de 1 plato de 1 plato de 1 plato frijoles con arroz chaufa estofado de tallarines seco pollo + te con azúcar 1 vaso de 1 tostada yogurt de fresa + 5 +5 +4 +5
de
N° H ia Cl: 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo
Análisis HIGIENE ORAL INDICE DE GREEN Y VERMILLION Superior
Inferior
M
I
M
M
I
M
Total I
Total M
Promedio
1
2
1
2
3
2
5
5
1.9
BUENO 0.0 a 0.6
REGULAR 0.7 a 1.8
MALO 1.9 a 3
INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA)
Análisis microbiológico Análisis salival
Cultivo Streptococcus Mutans en saliva (ufc) Laboratorio de Microbiología UNMSM (Ver protocolo de recolección de muestra(22)
Resultados:
Nivel alto
Nivel medio
Nivel bajo
N° H ia Cl: 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo
Diagnostico definitivo Del Estado de salud estomatológico: 1.- Paciente de 4 años 6 meses, sexo masculino, en aparente buen estado de salud general. 2.-Tejidos blandos: -gingivitis marginal generalizada leve asociada a placa. 3.-Caries dental -fosas profundas y retentivas: Pza 54,64 y 65 -C1:Pza53 (v) -C2: Pzas 55(o), 61(p) -C3:Pzas 74(o), 75(o) y 84(o) 4.-Pulpitis reversible: Pza 85 5.-Conducta receptiva Plan de tratamiento 1.-Motivacion 2.-Eduacativa: Fisioterapia oral: -higiene oral: índice de higiene oral, enseñanza de técnica de cepillado (técnica de Fones). 3.-Preventiva: -aplicaciones de barniz fluorado 1 vez por semana durante 3 semanas y luego cada 3 meses. -Sellantes no invasivo pieza 54,64 y 65 4.- Curativa: -Restauraciones con amalgama de plata: Pzas 55(o), -restauraciones con resina compuesta: Pza 61(p) -recubrimientos pulpares indirectos Pzas 74(o),75(o) y 84(o) y posteriormente curaciones con resina compuesta -Pulpotomia: Pza 85. 5.- Rehabilitadora: -Restauracion de resina post- tratamiento de pulpotomia: Pza 85 6.-Mantenimiento: controles cada 2 meses.
N° H ia Cl: 19002 Paciente: Fabio Castillo Operador:Eduardo Castillo Firma ___________Fecha __________
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS
Yo, ------------------------------------------------------------------------------ padre o apoderado del menor------------------------------------------domiciliado/a en ---------------------------------------..-------autorizo al estudiante----------------------------------------------------------- con Código Nº----------------para que realice el tratamiento odontológico propuesto bajo la supervisión del docente odontopediatra asignado por la Facultad de Odontología UNMSM . He sido informado que el diagnóstico es---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------por lo que el tratamiento consistirá en----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los beneficios del procedimiento son----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -y mi negación al tratamiento traería consecuencias como-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------He comprendido todas las explicaciones que me han dado en forma exhaustiva y explícita en un lenguaje claro y sencillo, lo que me ha permitido realizar preguntas y observaciones así como conocer todas las indicaciones y recomendaciones asignadas para el tratamiento propuesto. Se me ha explicado que existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello pudieran derivarse. También he sido
informado que la documentación obtenida para el diagnóstico ,antes, durante y posttratamiento podría ser utilizada y difundida para fines estrictamente científicos. Por todo ello y estando de acuerdo con lo anteriormente expuesto doy mi autorización y CONSENTIMIENTO para iniciar el tratamiento propuesto. ________________________________ Firma del paciente ó responsable legal_
___________________ Operador : ……………… ___________________ Docente……………………
_________________ .Firma……………………. __________________ ……Firma : ……………
Fecha : Ciudad Universitaria,………de……………del 2009
__________ DNI _____________ Código _________ COP
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA
Hia Clinica N° : 19002 Paciente: Fabio Castillo V. Operador: Eduardo Castillo Fecha: 10/06/11
CONSEJO DIETÉTICO
Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Fabio Gabriel Castillo Vargas de 4años de edad ,sugerimos incrementar el consumo de frutas y verduras, también disminuir el consumo de galletas y otros derivados, también bebidas dulces como gaseosas y frugos, reemplazándolos por bebidos con edulcorantes con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.
VºBº Docente ______________ ________________________
Firma
Operador
Programación de citas 1era cita 13/06/11: motivación, educación, fisioterapia oral (técnica de fones), Profilaxis, fluorización con barniz fluorado Duraphat NaF al Al 5% (2.26%). 2da cita 20/06/11: sellantes no invasivos piezas 54,64 y 65, restauración con Amalgama de plata pieza 55. Fluorización con barniz fluorado Duraphat NaF al 5% (2.26%) 3era cita 27/06/11: recubrimiento pulpar piezas 74 y 75. Restauración con resina compuesta pieza 61 (p). Fluorización con barniz fluorado Duraphat NaF al 5% (2.26%) 4ta cita 04/06/11: recubrimiento pulpar pieza 84. Pulpotomia pieza 85. Restauraciones con resina compuesta piezas 74 y 75. 5ta cita 11/06/11: restauraciones con resina compuesta piezas 84 y 85.