caso clinico kevin portal villaca by eduardo castillo vargas

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA ESTOMATOPEDIÁTRICA

Paciente : kevin portal Tipo : Niño Edad :6 a 8m Género:masculino Operador: Eduardo Castillo v Tutor : Dr. Gilmer Torres. RIESGO SISTEMICO: No presenta riesgo

CONTROLES

ENTRADA INTERMEDIO

FECHA

23/05/11

RIESGO ESTOMATOLÓGICO

alto

CONDUCTA (U.N.M.S.M )

receptiva

SALIDA

FIRMA TUTOR

N° Hia.Cl :19154 Paciente: Kevin Portal Operador: Eduardo Castillo Tutor:Dr.Gilmer Torres Fecha: 23/05/11

Universidad Nacional Mayor de San Marcos FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I.-ANAMNESIS 1.-FILIACIÓN Nombres del paciente: Kevin Portal Villaca Apelativo: Kevin Fecha de nacimiento: 21/08/2004 Lugar: S.M.P Procedencia: Los Olivos Edad: 6 a 8 m

Género

Número de hermanos 2

1 2 3 Inicial Primaria

5 6 Secundaria

Grado de instrucción Domicilio Mz. “M” Lte. 18 A.A.H.H San Martin Distrito: Los Olivos Telf./mail :990860270 Informante: Carmen Vargas Relación con el paciente: Vecina Telf: 990860270 En caso de urgencia llamar: María Villaca Telf.: 990860270 Médico tratante: ninguno Telf.: 2.- MOTIVO DE CONSULTA Dolor

Tratamiento Integral

Tratamiento específico

Otros

“Quisiera que le curen ese diente picado a mi hijito” RELATO DE LA ENFERMEDAD (Operador): La madre manifiesta querer que le curen una molar inferior a su hijo que aparentemente se encuentra cavitada y de otro color. 3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1- ANTECEDENTES FAMILIARES Algún miembro de la familia sufrió ó sufre de: Cáncer

Asma

Alergias

HIV

Epilepsia

Cuál_____________________ Parentesco ________________ Enfermedades genéticas familiares: ninguna

Otro

Cual _____________________________ Observaciones: ______________________________________________________ N° Hia Cl: 19154 Paciente: Kevin portal Operador:Eduardo Castillo

3.2-ANTECEDENTES PERSONALES: TIPO DE PACIENTE: Bebé

Niño

Adolescente

Especial

Otros

3.2.1 .FISIOLÓGICOS 3.2.1.a. PRENATALES : De la madre durante la gestación Edad:28 años La madre tomó vitaminas durante la gestación Calcio

Acido fólico

Tomó antibióticos

Fierro

Otro ______________Tiempo _______ Cual? _____________ Tiempo _______

¿En qué momento de la gestación? (edad del feto en semanas) ________semanas Traumatismos físicos

Hemorragias

Rubeola

ETS

Otros

A término

Post término

3.2 .1.b.TRANSNATALES Del parto Eutósico Cesárea

Distósico

Prematuro

Programada

Emergencia

Presentó alguna anomalía al nacer?

Apgar

Usó fórceps

Especifique________________________________________________________ 3.2..1.c POSTNATALES (21) ALIMENTACIÓN: Lactancia Materna

Diurna

Nocturna

Tiempo: 0 a 12 meses

Fórmula

Diurna

Nocturna

Tiempo: 12 a 2 años

Nocturna

Tiempo

Mixta

Diurna

Usó edulcorante Azúcar

Miel

meses

Cucharaditas: 2

3.2.2.-ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Respiratoria

Hematológica

Dermatológica

Fiebre reumatica

Enf. Virales: GEH

Parotoditis Epilepsia

Anemia

Diabetes

Renal

Neurológica

Varicela

Sarampión

Renal

Hepática

Rubeola

Especifique_______________

Otras:

N° Hia Cl 19154 Paciente: Kevin Portal Operador: Eduardo Castillo

¿Ha estado hospitalizado ó bajo tratamiento médico alguna vez? No ¿Ha tomado antibióticos?

Cuál? ______________________

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas?

Sí

¿Cual? _____________________¿Como?____________________________ OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.

Psicológico

Neurológico

Vacunas completas Si

Vitaminas

3.2.3 -DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES. Caries

Exodoncias

Traumatismos

Agradable

Desagradable

Experiencia

Usó anestesia? Si

Motivo_________________________________________________________ Usó flúor

Tipo Gel

Barniz

Otro

Hace cuánto __________

3.2.4 HÁBITOS De higiene oral Se cepilla los dientes?

Usa pasta dental

Supervisado al cepillarse

No No No

Cuantas veces al día: 3 Hilo dental: no Enjuagatorios Si

Nocivos Rechina los dientes

Succión labial

Se muerde el labio

Se muerde las uñas

Succiona el dedo ¿Usó chupón?

¿Cuál?.____________ Si

Interpone la lengua Rechina dientes Respira por la boca

Tiempo

Inicio, frecuencia, duración, intensidad:desde los 6 meses,hasta los 2 años de edad, después de la alimentación. Otro hábito: no

¿Cual? :

3.2.5 TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL (UNMSM) A. DEL NIÑO

Colaborador Introvertido

No colaborador

Especial

Extrovertido

Agresivo

Ansioso

B. DE LOS PADRES Castigan

Amonestan

Sobreprotegen

Determinan límites

Interpretación y resumen: paciente varón de 6 años y ochos meses cuyo N° H iano Cl:presenta 19154 motivo de consulta es querer que le curen un diente cariado, Paciente: Kevin Portal antecedentes familiares, ni prenatales, nacido en parto Operador: eutosico, Eduardo post- Castillo termino (1del semana mas), tuvo sarampión colaborador, no Evaluación Docente Firmaen la infancia, es Fecha presenta antecedentes odontológicos,y uso chupon hasta los 2 años. II.EXAMEN CLÍNICO GENERAL 1. ECTOSCOPÍA Peso: 23Kg.

Talla: 1.19m

P. A: 80/120 mmHg

Temperatura: 37.ºC

F.C: 80latidos x minuto

F.R: 30 respiraciones x minuto

Locomoción: normal Piel y Anexos piel trigueña, cabello negro, abundante, de buena implantación. 2.EXAMEN CLINICO REGIONAL 2.1 EXTRAORAL

Cráneo

: Braquicéfalo

Mesocéfalo

Dolicocéfalo

Cara

: Braquifacial

Mesofacial

Dolicofacial

Perfil (A-P ) : Cóncavo Facies

Recto

: Simétrico

Asimétrica

Respiración : Nasal Ganglios

Submaxilares

A.T.M.

Observaciones:

Apertura:

Bucal

Mixta

Cervicales Normal

Limitada

Tamaño

Retroauriculares Crujidos

__________________________________________________________

2.2 INTRAORAL Volumen Labios: color rosado, tonicidad normal, no presenta lesiones Forma

Convexo

Carrillos: color rosado húmedo, no presenta alteraciones Frenillos: de inserción normal

Color

Paladar Duro: presencia de arrugas palatinas, color rosado

Textura

Blando: color rosado amarillento, úvula normal

Tonicidad

Orofaringe: pilares anteriores y posteriores conservados

Consistencia

Lengua: rosada, presencia de papilas gustativas, movilidad normal.

Continuidad

Piso de boca: húmedo, rojizo, trasluce venas raninas

Densidad

Gíngiva: rojiza por sectores posterior inferior

Temperatura

Encía libre: consistencia firme, textura granular.

Movilidad

Encía adherida: presencia de pigmentaciones melanicas

Saliva: cantidad normal, fluida 2.3 DIENTES: Examen diente por diente (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

N° H ia Cl: 19154 Paciente: Kevin Portal Operador:Eduardo Castillo

Pza. 55: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta pequeñas lesiones cavitadas en cara oclusal que compromete esmalte, alineado correcto al arco dentario. Pza. 54: Pieza de tamaño mediano, de forma trapezoidal, de color blanco

lechoso, presenta lesiones cavitadas en fosas de cara oclusal que compromete esmalte, alineado correcto al arco dentario. Pza 53: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso, alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 52: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 51: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.

Pza 61: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, con fractura que compromete ángulo mesioincisal, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 62: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 63: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso, alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 64: Pieza de tamaño mediano, de forma trapezoidal, de color blanco lechoso, presenta fosas profundas y retentivas a la exploración, alineado correcto al arco dentario. Pza 65: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, presenta lesiones cavitadas en fosas de cara oclusal que compromete esmalte, alineado correcto al arco dentario. Arcada inferior

Pza 75: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones de color negro en fosas mesial y lingual, además presenta lesión cavitada de color marron oscuro que abarca la cara ocluso-distal que compromete dentina y presenta desprendimiento de tejido a la exploración.

Pza 74: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones de color negro en fosa distal, no presentan desprendimiento de tejido a la exploración. Pza 73: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso,

alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 72: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco

lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 71: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 81: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 82: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco lechoso, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad. Pza 83: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso, alineado correcto y no presenta movilidad. Pza 84: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones de color negro en fosa distal también, no presenta desprendimiento de tejido a la exploración. Pza 85: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, presenta pigmentaciones de color negro en fosas distal y mesiolingual y pigmentaciones marrones oscuras en surcos, no presentan desprendimiento de tejido a la exploración.

2.3.1 ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN EN LAS ETAPAS DE LA DENTICIÓN DENTICIÓN TEMPORAL Arcada superior : BAUME

Tipo I

Arcada Inferior :

Tipo I

BAUME

Relación Molar: Derecho Recto Plano Terminal: Izquierdo Recto

Tipo II Tipo II Escalon Mesial Escalon mesial

Escalon distal Escalon distal

DENTICIÓN MIXTA : Primera Etapa

Segunda Etapa

DENTICIÓN PERMANENTE : Relación Molar Derecha Clase I Clase II Angle Izquierda Clase I Clase II Relación incisal : Overbite 40% Overjet 2 mm

Clase III Clase III N° H ia Cl: 19154 Paciente: Kevin Portal Operador:Eduardo Castillo

Línea Media: Conservada

Desviada

Derecha

Izquierda

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO 1.-paciente de 6 años y 8 meses, sexo masculino, en buen estado de salud general. 2.-gingivitis marginal localizada en sector posterior inferior. 3.-Tejidos duros Caries dental -fosas profundas: Pza 64 -C2: Pzas 54(o), 55(o), 65(o), 74(o), 84(o) y 85(o y v). -Pulpitis reversible: Pza 75 4.-conducta receptiva

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

ANALISIS DE MODELOS

Linea media conservada OJ: 1mm OB: 40%

ESCALON MESIAL

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÌA PEDIÀTRICA

ARCADA

parabolica

Simetría

Paladar

profundo

Forma

normal

Tamaño

normal

Presentes

Ausentes

Supraversión

Infraversión

Torsiversión

Labioversión

Linguoversión

Mesioversión

Distoversión

Apiñamiento

Diastemas

Primate

No presenta

Desarrollo

No presenta

Baume I - II

Superior : II

Inferior : II

Angle I – II-III

Derecha:

D N°

N T

C I

O N

ESPACIOS

CLASIFICACION

INFERIOR

parabolica FORMA

SUPERIOR

Palatoversión

ANALISIS FOTOGRAFICO

Izquierda :

Tez trigueña Simetría facial Cabello negro y lacio

perfil: convexo

perfil de 1/3 inferior: convexo distancia Sn-Stm al Stm-Mn: proporcional

ANALISIS FOTOGRAFICO

EXAMEN RADIOGRAFICO RADIOGRAFIA PERIAPICAL

Pza 75 imagen radiolucida con aparente proximidad a pulpa,además también presenta un tercio de reabsorción radicular

ANALISIS DIETETICO 1.- Ficha dietética

Historia Clínica 19154 Ficha dietética nº 1 Paciente : Kevin Portal Villaca Edad :: 6 años 8 m Operador:Eduardo G. Castillo Vargas Fecha : 23/05/11

ANALISIS DIETETICO ALIMENTO

HORA

2º D I A

3º DIA

4º DIA

1 taza de café con dos cucharadas de azúcar + 2 panes con jamonada

1 vaso de leche con dos cucharaditas de azúcar + 2 panes con hot dog

1 taza de quaker con dos cucharadas de azúcar+ 2 panes con tamal

1 chupetín

1 galleta

1frugos

1 wafer

1 plato de aji de gallina + 1 vaso de gelatina

1 plato de arroz con pollo + 1 vaso de gaseosa

1 plato de escabeche + 1 vaso de limonada con azucar

1 plato de arroz chaufa + 1 vaso de gaseosa

4:00 pm

1 galleta + 1 gaseosa

2 tostadas con mantequilla

8:00pm

1 plato de aji de gallina

1 plato de arroz con pollo

DESAYUNO 9:00 am

EXTRAS

ALMUERZO

EXTRAS

CENA

EXTRAS

11:00 am

1:00 pm

9:30 pm

1ª D I A 1 vaso de leche con 2 cucharaditas de azúcar + 2 panes con queso

1 manzana +

1 taza de te con dos cucharaditas de azucar +6

1 manzana

1 palto de 1 plato de escabeche + arroz chaufa emoliente con azucar 1 taza de te + 1 platano 1 pan con mantequilla +4

TOTAL FINAL = 16 Fecha de entrega :18 /05/11 Fecha de devolución :21 /05/11

HIGIENE ORAL 2.-INDICE DE GREEN Y VERMILLION Superior

Inferior

Total I

Total M

Promedio

BUENO 0.0 a 0.6

REGULAR 0.7 a 1.8

MALO 1.9 a 3

INDICE DE PLACA BLANDA (MINSA)

FACTOR CARIES 3.- experiencia de caries Numero de piezas cariadas : 7 Determinación de los factores de riesgo de caries 1.- Factor dieta Ingesta de carbohidratos/ día = 5 alto 2.- Factor higiene Índice de Green y Vermillion = 2 alto

3.- Factor caries: 7 lesiones cariosas = alto

N° H ia Cl: 19154 Paciente: Kevin Portal Operador:Eduardo Castillo

ANÁLISIS MICROBIOLÓGICO: Cultivo Streptococcus Mutans en saliva (ufc) Laboratorio de Microbiología UNMSM (Ver protocolo de recolección de muestra(22)

Resultados:

Nivel alto

Nivel medio

Nivel bajo

DIAGNOSTICO DEFINITIVO 1.- Del estado de salud general Paciente de 6 años 8 meses, sexo masculino, en aparente buen estado de salud general. 2.-Tejidos blandos: Gingivitis marginal localizada sector posterior inferior. 3.-Tejidos duros Caries dental -fosas profundas y retentivas: Pza 64 -C2: Pzas Pzas 54(o), 55(o), 65(o), 74(o), 84(o) y 85(o y v). 4.-Pulpitis reversible: Pza 75 5.-Conducta receptiva PLAN DE TRATAMIENTO-FASES 1.-Motivacion 2.-Eduacativa: Fisioterapia oral: -Educación: índice de higiene oral y enseñanza de técnica de cepillado (técnica de Fones) -Profilaxis 3.-Preventiva: -FFA al 1,23% una aplicación, luego cada 2 meses durante 1 año. -Sellante no invasivo pieza 64 4.- Curativa: -Restauraciones con amalgama de plata: Pzas 54(o), 55(o), 65(o), 74(o), 84(o) y 85(o y v). -Pulpotomia: Pza 75. 5.- Rehabilitadora: -Incrustacion de resina: Pza 75 6.-Mantenimiento: controles cada 2 meses.

N° Hia Cl:19154 Paciente: Kevin Portal Operador:Eduardo Castillo

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS

Yo, ------------------------------------------------------------------------------ padre o apoderado del menor-------------------------------------------domiciliado/a en ---------------------------------------..-------autorizo al estudiante----------------------------------------------------------- con Código Nº----------------para que realice el tratamiento odontológico propuesto bajo la supervisión del docente odontopediatra asignado por la Facultad de Odontología UNMSM . He sido informado que el diagnóstico es---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------por lo que el tratamiento consistirá en----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los beneficios del procedimiento son----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -y mi negación al tratamiento traería consecuencias como-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------He comprendido todas las explicaciones que me han dado en forma exhaustiva y explícita en un lenguaje claro y sencillo, lo que me ha permitido realizar preguntas y observaciones así como conocer todas las indicaciones y recomendaciones asignadas para el tratamiento propuesto. Se me ha explicado que existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello pudieran derivarse. También he sido informado que la documentación obtenida para el diagnóstico ,antes, durante y posttratamiento podría ser utilizada y difundida para fines estrictamente científicos. Por todo ello y estando de acuerdo con lo anteriormente expuesto doy mi autorización y CONSENTIMIENTO para iniciar el tratamiento propuesto. ________________________________ Firma del paciente ó responsable legal_

__________ DNI

___________________ Operador : ……………… ___________________ Docente……………………

_________________ .Firma……………………. __________________ ……Firma : ……………

Fecha : Ciudad Universitaria,………de……………del 2009

_____________ Código _________ COP

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA ESTOMATOLOGÍA PEDIÁTRICA

Hia Clinica N° : 19124 Paciente: Kevin Portal V. Operador: Eduardo Castillo Fecha: 10/06/11

CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado los hábitos alimenticios del niño Kevin Portal Villaca de 6años de edad ,sugerimos incrementar el consumo de frutas y verduras, también disminuir el consumo de galletas y otros derivados, también bebidas dulces como gaseosas y frugos, reemplazándolos por bebidos con edulcorantes con el objetivo de disminuir y/o evitar la caries en su niño.

VºBº Docente ______________ ________________________

Firma

Operador