Salud e Interculturalidad ANOTACIONES PRACTICAS Y ETICAS- Fasciculo 6 by educa libros

SALUD E INTERCULTURALIDAD Anotaciones prácticas y éticas

F a s c í c u l o

CONSEJO EDITORIAL Susana Victoria Córdova Avila Elizabeth Lily Evans Risco Segundo Manuel Mestanza Saavedra SELECCIÓN DE TEXTOS Luis Mujica Bermúdez TRATAMIENTO PEDAGÓGICO Luis Mujica Bermúdez CUIDADO DE EDICIÓN Segundo Manuel Mestanza Saavedra DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Solográfica SAC IMPRESIÓN Solográfica SAC

Luís N. Sáenz Nº 581 Jesús María – Lima 11 Teléfonos 460-4604 461-1208 Fax: 463-4636 Web: www.educa.org.pe

PRESENTACIÓN El Instituto de Fomento de una Educación de Calidad – Instituto EDUCA –, pone a disposición de ustedes, maestras y maestros de las instituciones educativas públicas de la región Huancavelica, una selección de textos sobre tres temas de suma importancia y que forman parte del debate educativo de los últimos años: Género, Interculturalidad, y Salud Sexual y Reproductiva. Los textos que se han considerado sobre cada uno de estos temas pretenden promover el análisis y reflexión, a partir de los aportes que distintos investigadores, de reconocido prestigio a nivel nacional y mundial, vienen realizando, desde la academia, con la intensión de contribuir a la comprensión de estos fenómenos. Cada tema contiene dos fascículos. Los dos primeros corresponden a Género, los dos segundos a Interculturalidad, y los dos terceros a Salud Sexual y Reproductiva. En el Fascículo 6, que hemos denominado: Salud e interculturalidad. Anotaciones prácticas y éticas, podrán encontrar varias pistas de reflexión en torno al significado y características que tiene la salud en contextos interculturales. En efecto, se aborda esta temática que muchos creemos concebir y entender como una sola y no como heterogénea y diversa. Los maestros y maestras no podemos dejar de reflexionar sobre la importancia que tiene para las y los estudiantes, así como para las madres y padres de familia la salud sexual y reproductiva, más aún en un momento en que nuestra sociedad, especialmente, la población de las áreas rurales consideran que es un tema tabú y, por tanto, no abordado en los hogares ni en las instituciones educativas. Los tres textos seleccionados nos acercan a comprender la salud con relación al contexto cultural. Algunos de estos textos son fragmentos que corresponden a un texto mayor y constituyen la elaboración teórica de académicos provenientes de diversas partes del mundo, incluido nuestro país. En el primero de ellos, Xabier Albó, señala que la salud intercultural implica pensar la crisis en la que encuentra las relaciones entre el médico y el paciente y los servicios desde las instituciones, por ello es importante formular espacios para el debate entre la perspectiva médica y la perspectiva del pa-

ciente, y considerar el rol de las instituciones en materia de salud. En segundo lugar, Luis Mujica, presenta las nociones de enfermedad y de salud como un “estado” dual de la realidad en general y que tiene diversas expresiones en la vida social; asimismo, desarrolla la “salud de las mentalidades” en la cultura peruana tratando de mostrar que la “impunidad” es un síntoma de la una enfermedad grave que está presente en la vida social y que el racismo o la discriminación es la forma más visible de dicha enfermedad. Por último, Viviana Vals Gen, hace una invitación a considerar en nuestra práctica social y educativa el enfoque comunitario como una manera de responder a las necesidades de la población. Para una mejor comprensión, al inicio de cada lectura se ha incluido una breve reseña acerca del autor y un breve resumen de su contenido; asimismo, se proponen determinadas actividades e interrogantes, a manera de reflexión, que intentan vincular las ideas claves del texto con las prácticas pedagógicas que se desarrollan en las instituciones educativas. 4

Esperamos que esta selección de textos constituya un aporte significativo para que cada maestra y maestro inicie un proceso reflexivo de su práctica pedagógica desde los debates teóricos que se suscitan en la actualidad.

Les invitamos a empezar con entusiasmo esta aventura intelectual leyendo detenidamente los textos que les proponemos, a compartir y contrastar sus hallazgos e inquietudes con otras y otros colegas, así como a analizar cada planteamiento teórico desde la cultura de sus niños y niñas y su propia realidad educativa.

ÍNDICE Interculturalidad y salud Xabier Albó

La impunidad: Síntoma de una “enfermedad mental”. Notas para una salud social Luis Mujica

Notas para una ética en la “intervención social” Viviana Vals Gen

INTERCULTURALIDAD Y SALUD* Xabier Albó Centro de Investigación y Promoción del Campesinado (CIPCA) La Paz, Bolivia

Sobre el autor XABIER ALBÓ CORRONS (1934) originario de Cataluña (España) es sacerdote jesuita y nacionalizado boliviano. Es Doctor en Lingüística y Antropología por la universidad de Cornell de Nueva York (1966-70); licenciado en Teología de la Facultad Borja de Barcelona (196164); Doctor en Filosofía por la Universidad Católica de Ecuador (1955-58); y cursó estudios de Humanidades en Cochabamba (1952-54) y también en Quito (1953-54). Habla quechua y aymara. Es escritor prolífico, ha publicado 32 libros y más de 300 artículos como investigador y ensayista; fundó el Centro de Investigación y Promoción del Campesinado CIPCA y es miembro del Programa de Investigación Estratégica en Bolivia (PIEB). Es miembro de la Academia Boliviana de Historia Eclesiástica y enseña en distintos centros de estudios de La Paz, Cochabamba, Santa Cruz y Oruro.1

Sobre el texto La interculturalidad requiere de la presencia y participación de dos polos, denominados como la identidad y la alteridad. La identidad implica el reconocimiento de sus propias raíces y potencialidades y su conformación como el nosotros. La alteridad es el otro a quien se le debe una actitud de apertura y respeto por las diferencias. De otra parte, la salud intercultural implica pensar la crisis en la que encuentra las relaciones entre el médico y el paciente y los servicios desde las instituciones, por ello es importante formular espacios para el debate entre la perspectiva médica y la perspectiva del paciente, y considerar el rol de las instituciones en materia de salud.

Fuente: FERNANDEZ JUAREZ, Gerardo (Coordinador). Salud e interculturalidad en América Latina. Perspectivas antropológicas. Abya Yala, Quito, 2004. pp. 65-72. (También se puede encontrar en: http://www.google.com.pe/search?source id=navclient&aq=h1&oq=Sa&hl=es&ie=UTF-8&rlz=1T4ADBF_esPE262PE267&q=salud+e+interculturalidad). (Al artículo está conformado por una selección de párrafos pertinentes para el folleto sin alterar el sentido del trabajo). 1 Tomado de: http://alexayala.blogspot.com/2007/09/xabier-albo-el-espaol-que-se-hizo.html)

INTERCULTURALIDAD Y SALUD* XABIER ALBÓ En la mayoría de nuestros países y ciudades convive gente de diversas extracciones culturales. No viven encapsulados, cada uno dentro de su propio grupo, sino que establecen relaciones entre sí, unas positivas, otras negativas. Aquí presentaré primero algunos conceptos básicos sobre qué es y qué implica la interculturalidad y en una segunda parte añadiré algunas aplicaciones de ello al campo de la salud.

1. Interculturalidad Interculturalidad es cualquier relación entre personas o grupos sociales de diversa cultura. Por extensión, se puede llamar también interculturales a las actitudes de personas y grupos de una cultura en referencia a elementos de otra cultura. Algunos hablan también de interculturalidad, en términos más abstractos, al comparar los diversos sistemas culturales, como por ejemplo la cosmovisión indígena y la occidental. Pero éste es un uso derivado del anterior, sobre todo desde una perspectiva educativa.

Las relaciones interculturales son negativas si llevan a la destrucción del que es culturalmente distinto (como en la ex Yugoslavia) o por lo menos a su disminución y asimilación, como sucede en nuestras sociedades neocoloniales. Son, en cambio, positivas si llevan a aceptar al que es culturalmente distinto y a enriquecerse mutuamente, aprendiendo unos de otros. La simple tolerancia del que es culturalmente distinto, sin un verdadero intercambio enriquecedor, no llega a ser todavía una interculturalidad positiva.

Los dos polos básicos: identidad y alteridad

La interculturalidad así entendida es un caso específico de las relaciones de alteridad o –como otros prefieren– de otredad, es decir, entre los que son distintos, sea por su cultura, por su género, su afiliación política, etc. Estas relaciones son positivas si unos y otros aceptan su modo distinto de ser. En todos estos casos, unos y otros aprenden de los “otros” distintos, pero sin perder por ello su propio modo de ser. Todos se van enriqueciendo y transformando mutuamente, pero sin dejar de ser lo que son. Para ello deben fortalecerse los dos polos –el de la propia identidad y el del “otro” distinto– y asegurar que se producen intercambios constructivos entre ambos.

El polo de la propia identidad

El reconocimiento de la propia identidad es echar raíces hacia adentro. Empieza en el reconocimiento y aceptación de la propia personalidad, del “yo”, pero tiene enseguida su expansión social natural al sentirse parte de un grupo social básico de referencia, de un “nosotros” compartido entre varios. Los grupos de expansión de la propia identidad hasta formar un “nosotros” pueden ser muchos: la familia, la comunidad, la región o país, el grupo cultural; el género, la clase social; el colegio, el equipo de trabajo; el partido político. Pero dentro de esas múltiples referencias, la identidad con el propio grupo cultural suele aglutinar otras muchas formas comunes de convivencia –la familia, la comunidad, el territorio, la lengua común…–, por lo que constituye un mecanismo básico para fortalecer la estructura interna personal y grupal. A este nivel de grupo ocurre lo mismo que al nivel personal. Todo pedagogo y psicólogo sabe que el primer requisito para el desarrollo personal es que uno se conozca y acepte tal como es, con sus luces y sombras. Y lo mismo debe ocurrir con su grupo cultural de referencia. Es particularmente necesario trabajar en esa autoidentificación cultural en el caso de los miembros de las culturas subordinadas. Por serlo, es más común que sus culturas sufran distorsiones y que ellos se sientan discriminados por los miembros e instituciones de la cultura dominante. En consecuencia, tienden más fácilmente al autorechazo, como resultado de tantos siglos de sentirse despreciados por los otros.Valorar lo propio, aunque otros les rechacen, es entonces el punto de partida desde el que empieza a ser posible construir una relación de genuina interculturalidad.

El polo del “otro distinto”

Bien asentada la propia identidad hacia adentro, la otra cabeza de puente es hacia afuera, es decir, la actitud de apertura hacia los otros, que son distintos por provenir de culturas distintas, quizás incluso desconocidas. Esto implica ante todo que se entra en alguna forma de comunicación con ellos, es decir, aunque siguen siendo “otros”, ya empiezan a ser vistos al mismo tiempo como tú, ustedes. Si, además, esta relación es de respeto y acogida, ya ha surgido un relacionamiento positivo. No se acepta a alguien simplemente por ser “mejor” ni se lo rechaza por ser “peor”, sino que, por principio, se lo acoge con apertura a pesar de ser distinto y quizás desconocido. De ahí, esta actitud de apertura se extiende también hacia las realizaciones provenientes de otras culturas, en cuanto son distintas: ciertos hábitos y costumbres, lenguas, música, ritos, instituciones, artículos de intercambio, etc.

Los dos polos se necesitan

Si falla alguno de los dos polos, no podemos hablar de interculturalidad positiva. Habrá simplemente:

 Fundamentalismo, si un grupo (o miembros de él) se cierra en sí mismo como el único que vale. De ahí, surgirán conflictos crónicos, que pueden llegar incluso al etnocidio cultural, si el grupo más poderoso elimina o absorbe por la fuerza al otro.  Alienación, si un grupo (o miembros de él) se asimila y deja absorber en otro grupo más poderoso con pérdida de la propia identidad.

En cambio, si se mantienen ambos polos, empieza a generarse una dinámica nueva, que enriquece a ambas partes sin pérdida de ninguna de ellas. Los miembros de un grupo amplían sus horizontes por el mero hecho de aceptar a los del otro. A partir de ello, y a medida que van descubriendo las alternativas que ha desarrollado el otro, pueden dar un sentido más relativo y contextualizado a sus propios logros, al tiempo que los del otro grupo hacen otro tanto. Se percibe y vive la complementariedad (más que oposición) entre unos y otros. Surgen apropiaciones selectivas de algunos logros de un grupo por parte del otro, en ambos sentidos. Nótese que esta interculturalidad positiva no implica transculturación, es decir, el paso de la propia cultura a otra, por considerarla mejor o superior. Exige a la vez el mantenimiento y fortalecimiento de la propia identidad cultural y la apertura a la gente distinta de otras culturas sin que ello suponga ya la pérdida de la identidad de unos u otros. Naturalmente, todos esos mecanismos tienen que funcionar en ambos sentidos, con alguna forma de mutua reciprocidad y basarse en cierta simetría de relaciones, para que llegue a funcionar adecuadamente a lo largo del tiempo. De lo contrario, tarde o temprano la relación se deteriora hacia alguna de las desviaciones arriba mencionadas: fundamentalismo y conflictos crónicos; alienación y asimilación. Pero es posible que la simetría sólo se logre después de largos, pacientes y quizás dolorosos procesos. 8

El nivel estructural de la interculturalidad

Para lograr todo esto hay que trabajar simultáneamente en varios planos: el interpersonal, el grupal y el estructural. La raíz fundamental de la interculturalidad positiva está ciertamente en las relaciones interpersonales, es decir, entre personas y entre grupos de personas; éstos son los dos niveles más inmediatos de la interculturalidad. Pero no podemos quedarnos sólo en ellos. Se debe llegar también a penetrar y transformar las instituciones y estructuras que constituyen todo el edificio social. Es decir, lograr que las instituciones estén estructuradas de tal forma que reflejen y a la vez facilitan las relaciones positivas entre los diversos grupos de personas. Este es el nivel estructural de la interculturalidad. Por ejemplo, toda la organización del sistema educativo, los medios de comunicación, las iglesias, el sistema judicial, el sistema político, la policía, el ejército y otros aparatos de seguridad del Estado, etc. Finalmente, la plenitud intercultural se dará cuando, a través de este trabajo simultáneo en los tres niveles, se llegue a transformar toda la sociedad y su modo de pensar y proceder; cuando lleguemos a ser iguales sin dejar de ser distintos: iguales en nuestra aceptación pública y en nuestras oportunidades pero distintos en nuestras identidades per-

sonales y de grupo. Cuando nos sintamos todos felices y orgullosos de vivir en una sociedad basada y organizada en función de este respeto por su diversidad cultural que a todos nos enriquece. (…)

2. Hacia un enfoque intercultural de la salud No se necesita mucha perspicacia para ver que también en el caso de la salud se necesita desarrollar un enfoque intercultural. En este caso no sólo está en juego la buena relación social y convivencia entre los interlocutores de distinto origen cultural. Con frecuencia tener o no una buena comunicación y actitudes entre distintos puede acarrear también consecuencias en la futura calidad de vida y hasta en la sobrevivencia misma del enfermo. Como vimos, una primera dimensión en la que deben fomentarse relaciones interculturales positivas es en las actitudes entre personas. Éstas son un factor terapéutico fundamental cuando se trata de curar a un paciente. Sin embargo, las relaciones interpersonales entre médico y paciente están también en crisis desde que el viejo concepto de “médico de cabecera” o “médico de la familia” ha quedado sustituido por la relación más impersonal e institucional que prevalece en los hospitales, el sistema de seguros, etc. Cuando, sobre todo en el Primer Mundo, está además de por medio el riesgo de que un paciente abra un juicio legal millonario contra el médico que lo atendió mal, la relación de partida entre éste y sus pacientes puede enfriarse todavía más. Los médicos evitan entonces cualquier relación e información innecesaria al paciente, si perciben que en algún momento ésta podría ser utilizada en su contra. (…).

Bloqueos culturales

Si el personal de salud y sus instituciones pertenecen a culturas distintas a la de sus pacientes, los bloqueos de comunicación ya mencionados tenderán a aumentar. Distingamos entre la perspectiva del médico más su personal de apoyo y la de los pacientes de otro origen cultural, junto con sus familiares.

La perspectiva médica

Lo primero que en estas diversas circunstancias suele ocurrir es que cada interlocutor ignora la situación y supuestos del otro, lo cual es particularmente grave en el caso del médico y demás personal de salud que supuestamente debe ponerse al servicio de sus pacientes y clientes. Con frecuencia se parte ya de un bloqueo casi general debido a la ignorancia de la lengua del otro, lo que obliga al silencio mutuo o a recurrir a intérpretes pocas veces disponibles y, si los hay, no siempre fiables. Pero, se conozca o no la otra lengua, esta ignorancia puede expandirse a otros muchos ámbitos relacionados con la salud y la enfermedad, como las creencias y expectativas en torno a los procesos de curación, la expectativa de que se realicen determinados ritos curativos o el rol que deben jugar los familiares en todo ello.

Si, por añadidura, estos pacientes sufren algún tipo de discriminación y desprecio social por su origen cultural, las relaciones se vuelven todavía más enrarecidas. A lo anterior se suma entonces la subvaloración del mundo del paciente, conózcase o no, por parte del personal médico. Ésta suele ser la situación habitual en aquellos países con una historia colonial y neocolonial y ocurre también cada vez más en países del Primer Mundo que reciben inmigraciones masivas de determinados países. La reacción del personal médico ante un paciente “negro”, “indio”, “sudaca” o “moro” puede que se inicie ya con una serie de prejuicios quizás inconscientes pero muy activos, originados por el simple hecho de su origen cultural. Si la relación entre las dos culturas es ya habitual pero con esa carga de discriminación, las particularidades culturales del paciente, aun cuando tal vez ya se conozcan, se subvalúan, se desprecian o incluso se prohíben en las premisas del hospital o centro de salud. A estos pacientes se los tildará de ignorantes. La causa de su falta de reacción tenderá a justificarse con frases como “ese no entiende nada”, sin darse cuenta que quien no quiere entender al paciente diferente es el propio médico o enfermera que emite tal juicio. Se le considerará “sucio”, tal vez se le gritará como a la empleada doméstica en el hogar. (…)

La perspectiva del paciente

(…) En muchos lugares rurales el médico es un sujeto raro que reside por un tiempo corto en la población central realizando su “año de provincias”, que de hecho ahora se reduce a tres meses o incluso menos. La gente local suele ver caras distintas cada vez que se acerca al centro de salud en que reside el doctor. Éste, por otra parte, está más preocupado por su futuro que por las responsabilidades que momentáneamente está asumiendo en aquel preciso lugar. Encontrar a un buen médico en esas circunstancias es cuestión de lotería. Sólo ocasionalmente en determinados lugares bien atendidos por un médico o enfermera estable, dedicado y cercano, vinculado tal vez a alguna iglesia o alguna ONG, los pacientes se sienten en casa y entonces puede llegar a crearse una relación muy fuerte y familiar. Cuando, por la gravedad o complejidad del caso, el doctor decide que un paciente debe ir al hospital, la reacción de éste y la de sus familiares suele ser negativa, con mucho susto e incertidumbres: el traslado al hospital, en la distante ciudad, es visto como una antesala de la muerte. ¿Quién le atenderá? ¿Le vamos a dejar sólo? ¡Y el gasto! ¿Cómo podremos pagar tanto? Sólo cuando ya existe una relación previa y más personal con el personal de salud aumenta la probabilidad de que el paciente y sus familiares acepten la recomendación de ir al hospital. Entonces ya se fían de quien se lo recomienda y, posiblemente, le acompaña hasta ahí. Una vez internado, tendrá que sufrir pacientemente y en silencio la probable discriminación. Tal vez llorará no tanto por el dolor físico –la mayoría resiste con un admirable estoicismo y autocontrol, aprendido en el duro ambiente rural de los Andes o la selva– sino más bien por su soledad en medio de tantos desconocidos o por el temido costo, si no se ha logrado un arreglo favorable… Subrayemos que en este punto hemos visto también bastantes casos de una solidaridad ejemplar. (…)

El bloqueo de fondo

Pero también en el campo de la salud intercultural, como en los demás ámbitos, el principal bloqueo estructural de fondo es la estructura misma de la sociedad, que refuerza las desigualdades de su composición socio económica con la persistencia de discriminaciones culturales. Seguimos siendo neocoloniales en lo económico, político, social y cultural. En términos económicos es evidente que los que más necesitan de médico son los que menos pueden pagarle. Por tanto, si el nivel de atención queda librado a las leyes de la oferta y la demanda, seguirán muriendo antes de hora los que siempre murieron antes. Este factor de suyo económico tiene, sin embargo, también sus consecuencias culturales porque los más pobres suelen ser además los miembros de otras culturas distintas de la hegemónica. (…). En concreto, ¿qué médico querrá realmente ir al campo, de manera espontánea, careciendo allí de todas las comodidades básicas, teniendo además pocas posibilidades de ganarse la vida a un nivel razonable y sintiéndose para colmo totalmente en corral ajeno, sin comprender a la gente ni entender su forma de vida? Si los egresados van para su año –mejor, meses– de provincia, es sólo por ser éste un requisito indispensable para el título. Pasan entonces por ese trance como gato sobre brasas quedando vacunados para el resto de sus días. Se puede discutir el sesgo etnocéntrico del método mismo adoptado para esta medición. Por ejemplo, quienes sólo han acudido al yatiri, partera o a otros curanderos “empíricos”, han sido automáticamente clasificados como mal atendidos. Pero indirectamente ello muestra también la distancia psicológica entre las dos medicinas. No es raro que en los centros intermedios del campo las pocas camas hospitalarias existentes estén subutilizadas. El médico de turno no se preocupará por ir a las comunidades del contorno o exigirá para ello pagos superiores a lo que los pacientes podrían darle y éstos se resistirán también a quedarse en el hospital. La combinación entre actitudes y estructuras interculturales no deja de generar paradojas como ésta. Esta estructura socioeconómica que genera una brecha creciente se reproduce además a sí misma con su doble ropaje cultural de rasgos neocoloniales. ¿Cómo es la composición étnica y cultural de Colegio Médico, del profesorado y del alumnado en la Facultad de Medicina? ¿Se hace algo para modificar esta composición? Los pocos indígenas que llegan a la facultad, ¿fortalecen allí su identidad o acaban más bien rechazándola y rechazando a los suyos cuando retornan para el año/meses de provincia?

Pistas de solución

Por suerte no todo es negativo ni partimos siempre de cero. Existen ya experiencias muy positivas en la dirección correcta. Una de ellas es lo que algunos han llamado los “médicos descalzos”, que se inició ya hace años en Guatemala. De manera más general, todos reconocen que en países pluriculturales donde el sector rural es a la vez el más pobre y el más distinto en términos culturales, esta doble circunstancia bloquea mucho más su atención. Tal es la situación de Guatemala o de Bolivia. En tales circunstancias, el personal clave para superar la brecha es cabalmente el personal médico auxiliar surgido del propio campo

y de su cultura. Es cercano a la gente y a la vez abierto a médicos y enfermeras. Llámense médicos descalzos, promotores de salud, responsables populares de salud [RPS] o sanitarios, constituyen ellos la bisagra clave. Nuestra propuesta iría más lejos. Hemos mencionado más arriba las dificultades irresueltas para lograr que médicos y enfermeras manejen las lenguas de cada lugar con la debida soltura. ¿Qué será más práctico? ¿Enseñar eficazmente las lenguas a todos esos médicos o lograr que surjan nuevos médicos calificados de entre este personal auxiliar brotado de las propias comunidades? Pensamos que esta segunda vía ofrece más posibilidades no sólo en el campo lingüístico sino en todo el de un enfoque realmente intercultural, siempre que se lo acompañe de manera adecuada de principio a fin. Pero una condición sine qua non es que en toda su formación se respete y valore su origen y experiencia cultural previa, también en el campo de la salud. Cumplirla supone cambios drásticos en el actual esquema formativo y –algo quizás más viable a corto plazo– un acompañamiento cercano y personal a estos futuros médicos con raíces en la tierra fresca de cada pueblo.

MIRANDO LA EXPERIENCIA DE OTROS DESDE SU PROPIA EXPERIENCIA La propuesta de Xabier Albó nos presenta algunas interrogantes que sugerimos trabajar de manera personal y/ o en grupos. 1. En nuestra zona existen relaciones con los personas que vienen de afuera e incluso nosotros mismo como docentes somos vistos como extraños o ajenos a la vida de las comunidades y la vida del pueblo. a. ¿Cómo se comportan los especialista de la salud en los centro de atención o en los hospitales?

b. ¿Cómo ven los pobladores (mujeres, varones, jóvenes, niños) a los especialistas en salud (enfermeras, médicos, técnicos) que no son del lugar?

13 2. Es probable que la relación entre los pacientes y los médicos está marcadas por muchas incomprensiones. . a. ¿Qué aspectos crees que el médico toma en cuenta para atender a sus pacientes?

b. ¿Crees que los pacientes logran transmitir sus derechos a los especialistas de la salud?

3. Según el autor en las relaciones en el campo de salud hay “unos bloqueos” muy importantes que impiden una relación satisfactoria y justa entre los especialistas y los pacientes. a. ¿Cuáles son esos bloques que impiden no sola la comunicación entre las partes sino se reproduce constantemente en la vida social?

b. ¿Crees que es posible resolver estos impases y cómo?

La impunidad: síntoma de una “enfermedad mental“. notas para una salud social* LUIS MUJICA

Sobre el autor LUIS MUJICA BERMÚDEZ. Antropólogo ayacuchano, profesor de la Facultad de Ciencias Sociales de la Pontificia Universidad Católica del Perú. Ha publicado libros como: Los valores en jóvenes estudiantes universitarios: el caso de los cachimbos 1997-1 y 1997-2 (1998) y Poncho y sombrero, alforja y bastón: la iglesia de Cajamarca 1962-1992 (2005). Asimismo, ha escrito artículos como Aculturación, inculturación e interculturalidad: los supuestos en las relaciones entre “unos” y “otros” (2002); ¿Runachu kanki icha imataq? (¿Eres gente u otra cosa?). A propósito de la responsabilidad y los otros (2006); y “A grandes problemas, pequeñas soluciones”. La vida cotidiana en tiempos de la violencia: una respuesta desde las comunidades cristianas (2006).2 Actualmente se desempeña como secretario académico de la Facultad de Ciencias Sociales de la Pontificia Universidad Católica del Perú.

Sobre el texto 14

En este artículo habla sobre las nociones de enfermedad y de salud como un “estado” dual de la realidad en general y que tiene diversas expresiones en la vida social; también desarrolla sobre la “salud de las mentalidades” en la cultura peruana tratando de mostrar que la “impunidad” es un síntoma de la una enfermedad grave que está presente en la vida social y que el racismo o la discriminación es la forma más visible de dicha enfermedad. Finalmente, propone buscar algunas “medicinas caseras” para continuar con el tratamiento de la “enfermedad” que se ha detectado y que la población y el Estado padecen incluso sin darse cuenta.

Fuente: Este artículo ha sido publicado previamente y de manera más completa en la Revista Memoria N° 3, 2008, pp. 21-32. Aquí el autor ha reducido algunos párrafos para facilitar su lectura. 2 Fragmento de la presentación del texto que figura en: ANSION, Juan y TUBINO, Fidel Ed. Educar en ciudadanía intercultural. Lima (2007): Fondo Editorial PUCP, p. 218.

La impunidad: síntoma de una “enfermedad mental“. notas para una salud social* LUIS MUJICA “En inteligencia, cuanto menos sepas, mejor” Grupo Colina

1. Aproximaciones a la “enfermedad”, la “salud” y la “salud mental” La enfermedad y la salud son dos caras de la condición humana y social. Por un lado, estar enfermo equivale a carecer de firmeza3 , vale decir que la persona o el grupo social, por diversas razones, pueden llegar a perder aplomo y seguridad en tanto sufren algún tipo de daño o disminución en sus facultades o se alteran notablemente sus relaciones y los vínculos llegando incluso a impedir su realización y el funcionamiento normal de su sistema. El griego noso, el latín morbo y el quechua onqoy o mana allin son equivalentes y significan la condición de fragilidad, debilidad y dependencia de las que las personas y grupos sociales participan. A menudo las consideraciones sobre la enfermedad tienden a señalar el carácter individual de la persona que ha caído en desgracia, sin atender necesariamente las implicancias colectivas que afectan tanto al paciente como a las personas de su entorno inmediato. Desde este punto de vista, no hay enfermedad que no tenga alcances sociales; y si por enfermedad estamos definiendo la ausencia de firmeza o seguridad, entonces, la enfermedad es una condición social que se expresa en formas de dependencia, sumisión y/o victimización. Por otro lado, tener salud es estar sano, firme y salvo. El soter griego, la salus latina y allin o qhali kay quechua, son también maneras de expresar la otra cara de la realidad contraria a la enfermedad. El estar bien implica, entre otras cosas, gozar de los elementos necesarios para subsistir y sentirse seguro, porque los lazos y vínculos sociales que sostienen permiten el pleno funcionamiento de la vida individual y social. Tener salud no es sólo la ausencia del mal sino es también la satisfacción de saber y sentir que cada una de las dimensiones de la vida goza de firmeza, seguridad y estabilidad, lo que podría resumirse, en cierta forma, como “calidad de vida”. De hecho, el concepto salud expresa un estado del ser, sentir, tener y hacer en el que los derechos humanos son vigentes plenamente. Entonces, cuando se habla de “salud mental” ¿qué se quiere decir? La mente es una de las dimensiones más importantes del ser humano y el pensar es un hecho social que *

Fuente: Este artículo ha sido publicado previamente y de manera más completa en la Revista Memoria N° 3, 2008, pp. 21-32. Aquí el autor ha reducido algunos párrafos para facilitar su lectura. 3 Del latín: in-firmis; se puede traducir como falta de firmeza o estabilidad.

contribuye al ordenamiento y a la orientación de la labor, del trabajo y la acción humana, como diría Hannah Arendt (1998). La gnosis griega, la mens latina y el yuyay quechua, que se pueden traducir por pensar, conocer, espíritu o genio, es el lado rector de la vida humana; es el campo donde se procesan el sentido mismo de lo que se es y lo que se quiere ser. En el mundo quechua el yuyay puede ser traducido también como recuerdo, memoria o pensamiento. En este espacio se produce la imaginación, la conciencia, la reflexión, que son los que guían o conducen la vida cultura, social, económica y política de un grupo humano o de una nación. Por ello, al referirnos a la “salud mental” queremos preguntarnos por el estado y la condición en la que se encuentra aquel espacio donde se elabora las ideas que hilvanan y orientan la cultura y la vida de la sociedad. (…)

2. Una “enfermedad” del pensar: el “mal del susto” y la impunidad

Siendo la “enfermedad, esa condición de carencia de firmeza, entonces, la expresión radical de esa enfermedad es el mal que afecta las facultades del pensar. Ese mal en la cultura peruana se conoce como el “mal del susto”. ¿En qué consiste el “mal del susto”?. El “susto” es un trauma físico y/o psíquico que interrumpe el control normal de las facultades racionales (Polia 1988:132) y que puede llegar incluso a la “pérdida del alma”; esto equivale a perder la energía vital que da sentido al ser mismo y que hace entrar en crisis a las personas y grupos y afecta vitalmente al sistema social en muchos niveles. La “pérdida de alma” equivale a la posibilidad de perder la conciencia, la capacidad de orientar y dar sentido y valor a la vida, es un tiempo de chaqwa4 o de jenetian5. Aquella pérdida hace que la sociedad se desenvuelva en un régimen de desconfianza y temor, y por lo tanto en permanente seguridad y miedo. El mal de “susto”, por ello, como podría haber dicho la CVR, en tanto ha mencionado el miedo y la desconfianza como dos secuelas muy importantes en la vida del país, es uno de los hechos más evidentes en la vida pero poco aceptado y que ha hecho metástasis en diversos niveles de la vida social y política del país, dañando la capacidad de discernir en los dirigentes sociales y políticos e instituciones hasta hacer perder la conciencia de la realidad en el que incluso muchos han pedido el “alma” a sabiendas. Hacer un diagnóstico acerca de la “salud mental” no es simple y menos aún certero. El “susto”, provocado por diversos factores violentos (sociales, políticos, económicos, psicológicos, etc.), afecta las facultades cognitivas y el ámbito de las emociones. Estos entran en convulsión por la presencia inesperada y violenta de factores exógenos, y que desarticulan y fragmentan el cosmos de las personas o grupos hasta destruir la estructura organizativa y hacer perder el sentido de la vida individual y colectiva. El “susto” también afecta y distorsiona el sistema de las represtaciones de las personas y los grupos; la violencia en sus distintas facetas quiebra y anula las sensibilidades así como destruye o dispersa los imaginarios sociales generando miedo, vergüenza y desconfianza.

4 El término se puede traducir por confusión, desorientación, desorden; pero también mezcla. 5 Los shipibo-conibos para referirse a un periodo de crisis, es un periodo de saturación, confusión y poca luminosidad y un periodo donde los puntos de referencias se pierden. Cf. Tubino-Zariquiey (2007:45ss).

Por un lado, el miedo es una actitud y comportamiento ante el peligro; evidentemente, lo peligroso está constituido generalmente por lo desconocido o por la experiencia de violencia y dolor. ¿Qué es lo desconocido en el mundo de las representaciones o qué es aquello que causa ese temor? Es todo aquello que es o puede ser considerado como enemigo; este puede ser real o ficticio (Schmitt 1998). De hecho, lo que aterra a las personas no es solo el monstruo sino la idea de lo monstruoso que cada cual puede tener, que se construye socialmente y puede ser convertido en un enemigo social y público. Las expresiones como “derecha”, “izquierda”, “terrucos”, “Colina”, “caviar”, “perro del hortelano”, etc. son estereotipos sociales que han sido construidos y difundidos por los medios hasta convertirlos en sinónimos de peligro. El miedo, por lo tanto, además de ser un mecanismo de defensa se convierte en un factor que permite cultivar o atesorar reacciones perniciosas a través de la venganza; en la confrontación entre víctima y agresor se juega la sangre y el honor de la dignidad pero también el honor y la seguridad para no ser agredido por el otro (Verdier 2004). El miedo, por supuesto, suele tener alcances inesperados y aun más aterradores, cuyas expresiones más contradictorias se manifiestan en el comportamiento sumiso por temor al castigo y la actitud prepotente y demostrativa de su poder frente al débil. El miedo puede producir insensibilidad y alejamiento de los elementos que vinculan a las personas y las instituciones creando una coraza de seguridad hacia adentro para esconderse de la realidad que martillea cotidianamente hasta formar una manera de obrar que Anders denomina “analfabetismo emocional” (2001:31)6 ; esto conduce a que sea más fácil horrorizarnos por un muerto que por sesenta mil como también lleva a condenar con mayor facilidad a quien reclama sus derechos que 24 millones que no lo hacen. Por otro lado, la vergüenza es, como dice Morrison (1997:27), “un sentimiento de aversión hacia nosotros mismos, una visión odiosa de nosotros mismos a través de nuestros propios ojos, aunque esta visión puede estar determinada por la forma en que damos por hecho o creemos que otras personas nos perciben”. Esta actitud de no satisfacción es con la que uno mismo puede a su vez tener salidas diferentes; sin embargo, la ambigüedad permite a las personas adoptar posiciones múltiples para ocultar lo que se es y desear lo que no-es, y al mismo tiempo mostrar lo que no-es porque quiere ocultar lo que es. Las personas se avergüenzan de lo que tienen porque creen que los otros no aceptan lo que son; el ocultamiento de su identidad (ideología, clase social, condición étnica, sexualidad, etc.) se convierte como una carga donde los estereotipos, el estigma, la discriminación y, por lo tanto, la exclusión son las expresiones más visibles de las formas de rechazo y/o negación de sí mismos y de los otros. En una palabra tener vergüenza es sentir alterofobia o repulsión por lo diferente, no solo distante, sino también de quien está en el mismo nivel. Como es obvio, la vergüenza está muy presente en aquellos que tratan a otros como inferiores pero también en quienes 6

Anders dice que la presencia de la razón instrumental genera un suerte de insuficiencia en el sentir y propone una regla para comprender: “si aquello a lo que propiamente habría que reaccionar se torna desmesurado, también nuestra capacidad de sentir desfallece […y ] nos convertimos en “analfabetos emocionales”, que, enfrentados a “textos demasiado grandes”, son ya incapaces de reconocer que lo que tienen ante sí son textos. Seis millones no es para nosotros más que un simple número, mientras que le evocación del asesinato de diez personas quizás causa todavía alguna resonancia en nosotros, y el asesinato de una solo ser humano llene de horror” (2001:31-32).

tienen miedo a ser tratados como inferiores. El que tiene vergüenza niega la pluralidad y la diferencia y con ello manifiesta a su pesar que la realidad está ahí. La vergüenza en quechua se dice penqakuy y es la palabra clave que los andinos utilizan para mencionar que se sienten inferiores antes los otros que no son como ellos por temor y “respeto”. Finalmente, la desconfianza es la forma de relación negativa, por antonomasia, que tiene como objetivo mantener un tipo de vínculo entre las personas bajo la premisa que el otro es siempre un “enemigo”, privado o público, lo que invita a estar en un estado de guerra permanente e incentiva al desarrolla la creatividad estratégica para hacer frente cualquier evento que podría ocurrir. La desconfianza estimula el encerramiento, la construcción de parapetos y rejas de protección como sistemas de defensa sofisticados bajo el principio de estar en un estado de excepción que tiende a ser permanente y regular. En efecto, la inseguridad es un factor que incrementa la suspicacia y que es atizada aún más por la ineficiencia de las instituciones sociales y por el no cumplimiento de las promesas o el cumplimiento acrítico de las mismas. En una palabra, desconfiar es no tener fe en alguien o algo; es la pérdida de referentes y puntos de apoyo que se han extinguido o que no tienen firmeza suficiente para orientar las relaciones sociales; esta situación alimenta la sagacidad y el engaño (Latouche y otros 2004) hasta formar por sentido común el “cuídate del agua mansa que de la brava me cuido yo”; en suma la desconfianza es la imposibilidad de fiarse del otro.

Antes de continuar con el diagnóstico detengámonos un poco en la impunidad como síntoma de una “enfermedad mental”. Aunque Kordon y otros (1995:19) definan la impunidad como “el rechazo del juicio, del proceso de justicia y de verdad, pero también del proceso de restablecimiento del sentido”, en estas notas quiero poner énfasis de la forma implícita de cómo se ha construido culturalmente para que el “victimario” no sea castigado; esto reside fundamentalmente en la no aceptación explícita o implícita que las víctimas de cualquier violencia son siempre seres humanos que han sido reducidos a la simplicidad biológica de “nuda vida” (Agamben 2003) y a quien se le niega su identidad individual o colectiva, su membrecía o pertenencia a una nación y su reconocimiento como ciudadano de un Estado. Por lo tanto, al parecer, el fundamento de toda impunidad reside en que el “otro” es susceptible de ser pateable, atropellable, matable no solo porque su muerte –en última instancia- no tiene importancia sino, además, su eliminación es intrascendente porque no acarrea responsabilidad ni culpa; aún más, si algo vale su aniquilación es necesaria porque el otro “se lo merece” por ser terrorista o ser de derecha, por ladrón, violador o homosexual, por estúpido o por descuidado, etc. La impunidad, me temo, es sólo la forma más externa de algo más grave pero que forma parte del modus operandi aceptado culturalmente y promovido socialmente en todos los niveles de la sociedad: eso que consideramos grave es la discriminación y tiene muchas expresiones como el racismo. La Convención Internacional para la Eliminación de todas las formas de Discriminación Racial (CERD) define la discriminación racial como “cualquier distinción, exclusión, restricción o preferencia basada en raza, color, descendencia u origen nacional o étnica que tenga el propósito o el efecto de anular o percudir el reconocimiento, gozo o ejercicio en pie de igualdad de los derechos humanos y de las libertades fundamentales” (citado por Segato 2007:63). Por otra parte, De la Cadena ha definido certeramente el racismo como

“el conjunto de prácticas discriminatorias que se derivan de una creencia en la indiscutible superioridad moral e intelectual de un grupo de peruanos sobre el resto” (2004:21). Sin embargo, la definición más importante se encuentra ahora en la Ordenanza Municipal Nº 002-2008-A-MPA, de la Municipalidad Provincial de Abancay7 en la que dice: “Se denomina la “Discriminación” como la intención y/o efecto de excluir, tratar como inferior a una persona o grupo de personas, sobre la base de su permanencia a un grupo social y que tiene como objetivo disminuir sus oportunidades y opciones, o anular o menoscabar el reconocimiento de sus derechos”. Además, el municipio considera que la discriminación “es un problema social que debe ser enfrentado de manera integral y concertado por las instituciones estatales y organizaciones de la sociedad civil”; tal como ha dicho la Comisión de la Verdad y Reconciliación, es indispensable impulsar la recreación de una identidad colectiva que sea “respetuosa de las diferencias culturales y librada efectivamente de cualquier rezago de discriminación étnica y racial. Esta es una de las lecciones profundas dejadas por la violencia” (Tomo VIII:174). (…) En determinadas circunstancias aquella discriminación se hace patente y feroz cuando se considera que la vida de los otros “no vale nada” y que de ello uno no se siente responsable. Por lo tanto, la impunidad se levanta arguyendo como necesaria y aceptable cualquier forma de discriminación porque “todos” lo practican. La impunidad, en el fondo, se agazapa en las prácticas del silencio, el olvido y la negación de que las víctimas son y siguen siendo seres humanos y constitucionalmente se les debe reconocer todos sus derechos, porque son parte de una familia, de una comunidad, de una nación de un estado. En los párrafos siguientes solo explicitamos lo que aquí podemos llamar como la sintomatología de la impunidad. En primer lugar, el silencio, que es multisemántico, es para nosotros ausencia de comunicación y ésta puede ser voluntaria o involuntaria. Es la experiencia del no decir por miedo, temor, vergüenza, etc; como si alguien hubiera cortado la lengua como a Muta o Tácita -diosa del silencio- solo por hablar. Siendo el decir una cualidad humana el no-decir se convierte en la antítesis de lo humano: el no poder comunicarse hace que no haya posibilidad de construir el sentido de la vida. El silencio de los victimarios es un derecho durante el juicio, es una forma de la defensa lícita pero no moralmente legítima. Pues el silencio es una forma de ocultamiento de la realidad y en última instancia es una forma de construir una “inocencia”, cuando a “ojos vista” todo parece evidente. De este modo, la impunidad está construida a través del silencio, mediante el nodecir, negando sistemáticamente que lo que fue y que ha sido ES algo significativo. Tal como dice Le Breton, “el silencio está cargado de intenciones cuando la palabra esperada permanece muda” (2006:56) ¿Qué dios o dioses tan importantes habrían cortado la lengua a quienes debían decir y aceptar sus responsabilidades por los crímenes execrables?

7 En el artículo tercero la ordenanza “asume reconoce y respalda a las personas y la cultura quechua, e incrementar su participación afectiva en la vida social, política y cultural de la Provincia. / En todas las dependencias de la Municipalidad Provincial, se contará con personal que hable el idioma quechua. Paulatinamente, se promoverá que éste sea un requisito para ser contratado y que los funcionarios y servidores públicos que no hablen este idioma puedan aprenderlo”.

En segundo lugar, el olvido es la ausencia de la memoria, lo que equivale a esconder u ocultar adrede lo que se es; pero también es no recordar dejando de lado o en suspenso o quebrando las relaciones o las implicancias con los otros. El testimonio de un agente de inteligencia del ejército hace que el olvido sea adrede y con fines muy precisos, encubrir o impedir saberse la verdad: “en inteligencia cuanto menos sepas mejor”, y de este modo el agente se ubica más allá del bien y del mal. El olvido, por ello, es una manera de cortar, a sabiendas o no, la continuidad entre el pasado y futuro; es también borrar el pasado y las huellas de formas de relaciones y vínculos; es también pretender, y por lo tanto, iniciar todo de nuevo dejando el pasado sin existencia (cf. Augé 1998)8 ¿Qué razones poderosas generan el olvido entre las personas? Posiblemente el darse cuenta que las violaciones realizadas han sido hechas a personas humanas y ciudadanos de una nación y un país. Por último, la negación es la forma extrema de expresar que el otro al que se hizo daño es alguien semejante. Es la manera de no solo ocultar sino de no aceptar lo evidente y lo obvio llegando a formas de cinismo y que en términos coloquiales se conoce como conchudo. En efecto, el conchudo es un término que expresa una actitud por cual actuar no solo no acepta responsabilidades evidentes sino que los niega lo que ha hecho. La negación es también un mecanismo de defensa ante lo que puede tener como efecto contrario a lo que busca o espera.

Es probable que la negación es la forma de no dar valor o que si tiene valor para los demás, es una manera de hacer “invisible” lo evidente o hacer “nadie” al que es alguien; en otras palabras, negar o negarse es tratar de destruir y ocultar lo que existe como realidad en cualquiera de las dimensiones. Durante los últimos años líderes y organizaciones políticas han querido negar la existencia de víctimas que han sido producidas por la violencia política en el país. De este modo, se quería no solo dejar de lado una parte de la historia sino no aceptar en grados diferentes las responsabilidades correspondientes. Silenciar, olvidar y negar son solo los indicadores de aquella enfermedad mental que se expresa a través de la impunidad. Los que pretenden liberarse de la justicia, en efecto, prefieren no hablar, dejar en el pasado todo lo que ha ocurrido o cubrir sistemáticamente la realidad con el manto de la indiferencia y la desidia. Sin embargo, ¿qué se silencia, se olvida o niega? Desde mi punto de vista lo que cultiva la impunidad es la no aceptación de que las víctimas de cualquier violencia son personas con derechos (seres humanos) que han sido violadas sistemáticamente en un contexto de “excepción regular” en el que fueron convertidas en simples objetos o animales nada importantes para los fines justificables. Llegado a este punto, es importante recoger los diversos elementos para señalar en qué consiste la impunidad como síntoma social y de qué manera se reproduce socialmente: a) La impunidad es la simple acción subjetiva de trasgresión de una norma o acción que daña o destruye a los otros b) pero la acción se realiza con la convicción que no será castigado por el hecho 8 El autor presenta tres formas del olvido: retorno, suspenso y comienzo los que son necesariamente referencias a las relaciones que existen entre individuos y colectividad, pues “hay que ser como mínimo dos para olvidar” (Augé 1998:70).

c) ya sea porque el actor considera que la trasgresión no quiebra ningún valor o que la destrucción no acarrea responsabilidad ni culpa d) además, las acciones contra los otros están en la lógica de la razón instrumental e) y que los otros (dañados) son considerados como objetos desechables f) s decir, carentes de facultades (análogos al ejecutor) y que son ignorantes o no tienen derechos o son poco o nada humanos g) por lo tanto reemplazables por adjetivos o estereotipos como prescindibles o aniquilables o inaudible o invisibles. Ciertamente que esta lógica no es exclusiva del actor sino forma parte de racionalidad compartida y que por sentido común es aceptada, permitida e incluso promovida culturalmente por otros. De este modo, se garantiza la reproducción de la alterofobia y la discriminación de manera recíproca, exclusiva y excluyente, generando la excepción permanente con normalidad en la que se tiende a afirmar el individualismo que niega la alteridad. En una palabra, la impunidad se sustenta en la creencia de que el “otro” es inferior o poco importante, a quienes se puede incluso negar su existencia. (…)

3. Los remedios y los “hampis” para los tratamientos. Llegado a este punto, como es previsible, no es fácil proponer “una” medicina para enfrentar ese mal del susto. Sin embargo, debemos apuntar algunas ideas a modo de sugerencias sabiendo que “la herida sigue abierta” aunque para otros son cosas del pasado y que no se debe ni recordar ni volver a tocar. La experiencia histórica de muchas partes del orbe muestra que las secuelas de la violencia permanecen si no se tratan adecuadamente; basta recordar lo que ocurre en la Alemania o España o Armenia o Sudáfrica o el Chile de hoy, allí existen grupos humanos por la “memoria histórica” buscando reivindicar el derecho a considerarse parte de un país y liberarse de los fantasmas de la injusticia y de la indolencia.

El farmakos griego o el remedium latino o el hampi quechua son los medios y los procedimientos que pueden salvar o sanar la vida, rehacer los vínculos entre las personas y sus instituciones. Por lo tanto, ¿cómo luchar contra el mal principal? En las líneas que siguen solo queremos señalar cuales serían los hampi de los que podrían valerse para que la impunidad retroceda tanto en la vida cotidiana como en la vida de las instituciones. Se trata más bien de proponer aquel hampi9 necesario y hacerles el qayapu, es decir, convocarlos a que se liberen del “susto”. El qayapu es el “llamado” al “espíritu” para que vuelva si hubiera salido de su lugar, para que estabilice la vida si se hubiera removido, para que se fortalezca la existencia si se hubiera debilitado. El griego kaleos, el latín vocatus y el quechua qayay o waqay tienen el mismo significado; es la acción de convocar, nombrar, denominar, exhortar, solicitar, etc, haciendo uso de la palabra y establecer contacto o re-establecer la relación o el vínculo con los otros. 9 Si hampi es remedio o medicina hampuy es retornar o volver. El hampi permite el hampuy, es decir es regreso de la conciencia.

Desde esta perspectiva el qayapu es la acción de renombrar, decir la palabra adecuada para que la persona vuelva a la estabilidad, deje de ser débil o encuentre orientación; en una palabra, vuelva a la vida, se reencuentre consigo mismo y con sus familiares. (…) Dicho de otra manera, se trata de construir el espacio dialógico para producir el pensamiento y la mentalidad que tenga la fuerza necesaria para impedir que se sigan generando conductas impunes. Lo que debe atacarse a fondo, por lo tanto, son aquellas maneras de pensar que sostienen que hay seres inferiores y superiores y que en la práctica cotidiana se niega los derechos “humanos” de los otros. De hecho, una buena “salud mental” podría favorecer que el sistema de concepciones y representaciones se reconstruyan para ser simplemente ciudadanos; en última instancia se trata de reconstruir a aquel que constituye la base real de toda sociedad: la persona humana (…) Para concluir esta presentación quiero brevemente señalar algunos puntos a modo de reflexiones finales. En primer término, la curación del “mal del susto” y por lo tanto la conducta impune para por reconstruir nuestra antropología, es decir las concepciones y las percepciones del otro. En segundo término, es preciso no solo indignarse ante la violación de cualquier derecho humano sino defender la idea que el otro, sólo por ser otro, no es prescindible o eliminable antes, durante o después de cualquier hecho. En tercer término, es urgente desacralizar la imagen de un tipo de estado monocultural y traga ciudadanos que justifica que haya victimas o que los niega. En cuarto lugar, hacer el qayapu correspondiente a todas las instancias para hacer leyes y normas con la participación de los ciudadanos a través de mesas o asambleas, donde el diálogo solo es la forma más folklórica del entenderse como seres humanos. Y finalmente, recordar tanto a las víctimas y sus familiares como a los victimarios y sus defensores que la impunidad solo es el síntoma del profundo desprecio que existe por la vida humana y sobre todo si son pobres, campesinos e indígenas. Hay que hacer el qayapu para hacer yuyanapaq. 22

BIBLIOGRAFÍA AGAMBEN, Giorgio (2003). Homo sacer. El poder soberano y la nuda vida. I. PreTextos, Valencia. ANDERS, Gunter (2001). Nosotros, los hijos de Eichmann. Paidós, Barcelona. ARENDT, Hannah (1998). La condición humana. Paidós, Barcelona. AUGE, Marc (1998). Las formas del olvido. Gedisa, Barcelona. BRUCE, Jorge (2008). Nos habíamos choleado tanto. Psicoanálisis y racismo. UPSMP, Lima. Comisión de la Verdad y Reconciliación (2003). Informe Final. Tomo VIII. Lima. KORDON, D.; EDELMAN, L.; LAGOS, D,; KERSNER, D.; y otros (1995). La impunidad, Una perspectiva psicosocial y clínica. Editorial Sudamericana, Buenos Aires. LATOUCHE, S; LAURENT, P; SERVAIS, O. y SINGLETON, M. (2004). Les raisons de la ruse. Une perspective anthropologique et psychanalytique. Collection “Recherches”, La Decouverte du M.A.U.S.S. Paris, 2004. LE BRETON, David (2006). El silencio, aproximaciones. Sequitur, Madrid. MORRISON, Andrew (1977). La cultura de la vergüenza. Anatomía de un sentimiento ambiguo. Paidós, Barcelona. POLIA, Mario (1988). Las lagunas de los encantos. Medicina tradicional andina del Perú septentrional. CEPESER, Piura. SEGATO, Rita (2007). “Racismo, discriminación y acciones afirmativas: herramientas conceptuales”, en: ANSION, J. y TUBINO, F. (Editores) Educar en ciudadanía intercultural. Experiencias y retos en la formación de estudiantes universitarios indígenas. PUCP-Universidad de la Frontera (Chile), Lima. SCHMITT, Carl (1998). El concepto de lo político. Alianza Editorial. Madrid. TUBINO, Fidel y ZARIQUIEY, Roberto (2007). Jenetian. El juego de las identidades en tiempos de lluvia. UNMSM-OEA/CEI, Lima. VAN DIJK, Teun (2003). Racismo y discurso de las élites. Gedisa, Barcelona. VERDIER, Raymond (2004). Vengance. Le face-à-face victime/agresseur. Editiones Autrement, Paris.

MIRANDO LAS REFLEXIONES DESDE NUESTRA PROPIA EXPERIENCIA Sugerimos trabajar una pregunta de cada parte. Si se quisiera trabajar más sobre el tema convenir otra reunión. 1. Cuando hay una persona que está enferma en nuestra localidad o comunidad o familia: a. ¿De qué manera se la considera? ¿Qué atenciones recibe y cómo se siente las personas más cercanas al enfermo?

b. ¿Qué aspecto o dimensiones de la vida afecta la presencia del enfermo?

2. Conocemos que muchas veces las personas hacen cosas que dañan a otros (a su cuerpo, su persona, a sus bienes, etc.) y no siempre reconocen los hechos que han hecho o menos las consecuencias de las cosas que ha hecho (pueden ser positivas o negativas). a. ¿Conoces hechos como estos en tu experiencia personal? 24 b. ¿Crees, entonces, que la impunidad es señal de que algo está «enfermo» en nuestro pueblo, comunidad o familia?

3. Sabemos que toda enfermedad necesita de un tratamiento y de medicamentos importantes en la vida. a. ¿Cuál es el « remedio » para la discriminación, la exclusión social o la indiferencia?

b. Si tuviéramos que reconocer otra enfermedad social grave en nuestra comuni dad o localidad, ¿cuáles creemos que son los rasgos de dicha enfermedad y como se puede tratar?

NOTAS PARA UNA ÉTICA EN LA “INTERVENCIÓN SOCIAL” VIVIANA VALZ GEN

Sobre el autor VIVIANA VALZ GEN, psicoterapeuta, licenciada por la Pontificia Universidad Católica del Perú, psicoanalista en formación del Instituto Peruano de Psicoanálisis. Consultora en salud mental y derechos humanos. Coordinadora de la Unidad de Salud Mental de la Comisión de la Verdad y Reconciliación, miembro del núcleo del Informe final de dicha comisión (Perú, 2001-200). Miembro de la Asociación Peruana de Psicoterapia Psicoanalítica de Niños y Adolescentes. Coordinadora del proyecto Wiñastin: Atención y Promoción en Salud MentalAyacucho y co-coordinadora del Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Coordinadora Nacional de Derechos Humanos.10

Sobre el texto El artículo es una invitación a considerar en nuestra práctica social y educativa el enfoque comunitario como una manera de responder a las necesidades de la población. La salud mental requiere tocar diversas dimensiones de la vida de la persona. Aunque el título propone hablar de “intervención” la autora prefiere hablar de “acompañamiento” a las personas en proceso de recuperación y construcción de su propia identidad, partiendo de la “insignificancia” a la que ha sido sometida la victima de acciones que provienen de la pobreza y de la violencia en sus diversas expresiones. Sin embargo, parte de la curación está relacionada con el reconocimiento que las personas hacen de sus potencialidades y capacidades, una suerte de reserva que se fortalece en el encuentro con los otros y el reconocimiento de sus derechos.

10 Datos tomados de: www.edhucasalud.org/main/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=36&Itemid=41).

NOTAS PARA UNA ÉTICA EN LA “INTERVENCIÓN SOCIAL” VIVIANA VALZ GEN

(…). Sin duda es un acierto pensar en la promoción de la salud y la prevención de riesgos sociales y de la salud, desde un enfoque comunitario; un acierto porque responde a las necesidades de nuestro país, nos permitirá pensar desde la práctica y la experiencia cotidiana, desde la manera como conceptualizamos el trabajo, desde las herramientas que utilizamos, en el marco de una tarea que tiene que ver con el bienestar de las personas. Nos proponen también el reto de elaborar en conjunto, nuestros problemas de fondo, plantear alternativas, propuestas que se orienten a desarrollar condiciones de equidad para todos y todas. El enfoque de salud mental, que comparto en esta reflexión, dialoga permanentemente con el bienestar, la búsqueda de sentido, el desarrollo integral de personas y comunidades, por un lado, en tensión con el sufrimiento, el sin sentido, el empobrecimiento, por otro. Hablar de salud mental en nuestro país implica tocar estos temas. (…) Me gustaría desarrollas algunas reflexiones alrededor cómo incorporamos la ética en la intervención social, de manera más específica en la intervención psicosocial.

Quizá una breve referencia a lo psicosocial, se trata de un enfoque, una manera de trabajar en salud mental, que quizá nos confunde un poco ya que en nuestro medio se ha utilizado también para referirse a campañas montadas con el objetivo de tener un impacto psicológico en el colectivo nacional, para generar rechazo, temores, desconfianza sobre diferentes sectores de la población, es decir los “operativos psicosociales”, montajes realizados con la finalidad de manipular. Pero nos referimos a otra cosa, se trata de un enfoque de trabajo que integra dinámicamente la relación entre los procesos sociales, históricos y políticos, con los procesos afectivos, a lo cual podemos añadir que, desde este enfoque siempre se propone generar cambios, activar procesos que generen alternativas nuevas. Prefiero hablar de acompañamiento psicosocial, más que intervención psicosocial, ya que pone el acento en el proceso de acompañar, facilitar, contribuir a generar cambios, contactar a las personas y grupos con sus recursos, sus potencialidades. Nos estamos refiriendo a un enfoque de trabajo en salud mental, que surge en el contexto de situaciones de violencia extrema: guerras, conflictos armados, en los que se hace necesario atender el impacto emocional que estos procesos sociales, históricos han tenido sobre las personas, grupos, comunidades. Sin embargo, yo quisiera precisar que esta manera de conceptualizar un proceso de acompañamiento psicosocial, está muy en sintonía con las propuestas de salud mental desde una mirada psicoanalítica que centra su atención en el vínculo, el encuentro entre la o las personas que expresan una demanda y un profesional, que esta en disposición para atender esa demanda. Se trata fundamentalmente de un encuentro.

Quisiera proponer que el acompañamiento psicosocial, así entendido, surge como respuesta a una necesidad ética; como respuesta a la necesidad de atender el impacto de las guerras, los conflictos sociales, políticos, que no son problemas individuales y que por lo tanto no pueden entendidos, atendidos de esa manera. Ello no sería ético, de la misma manera que no es ético “psicopatologizar” a las personas y grupos que sufren a causa de estas situaciones, hacer de ellos y ellas “enfermos mentales”. También vale la pena pensar en la “representación”, que como colectivo tenemos, por ejemplo de las personas directamente afectadas por el conflicto armado interno, como a diferencia de lo ocurrido en Chile y Argentina, donde han matado prójimos; aquí en Perú se mataron indígenas, los “insignificantes” como ha señalado Gustavo Gutiérrez. Ese sin duda es un reto, desde el punto de vista ético, que debemos enfrentar, analizar, elaborar en nuestro trabajo cotidiano: la presencia estructurante del racismo, la marginación y la exclusión; tarea que se nos presenta como personas, al interior de los equipos de trabajo, en las instituciones. Estos factores, estas “miradas”, articuladas con las políticas neoliberales, generan mayores brechas y por lo tanto más pobreza. Sin embargo no deja de ser una paradoja el hecho de que nuestra economía esté en azul: un “crecimiento” económico, que se expresa en cifras; absolutamente desconectadas, divorciadas de la vivencia de miles de peruanos y peruanas que viven en situación de pobreza extrema; este es un tema que merece un desarrollo aparte: cómo entender estas cifras, ¿no hay algo extraño en ellas?, ¿cómo así no reflejan las reales necesidades de nuestro país? Una de las cosas que va haciendo sentido entre los profesionales de la salud es la altísima correlación entre problemas emocionales, que pueden llegar a derivar en complicaciones mayores, como la discapacidad mental, para no hablar de la enfermedad mental, con el tema de la pobreza. (…). La pobreza es sin duda uno de los determinantes mas importantes asociados generalmente a problemas depresivos, con mayor incidencia en mujeres, dada la fuerte carga familiar que asumen. Esta reflexiones son una pincelada, acerca de nuestra realidad como país, que nos ubica en el contexto en que surgió el conflicto armado interno, que como sabemos exacerbó nuestros problemas de fondo. Podemos retomar aquí la comparación con nuestros países vecinos y seguirnos preguntando acerca de los procesos sociales, políticos, emocionales, que permite la desaparición de 69, 000 personas, sin que el país lo haya registrado; desaparecidos que van apareciendo en estas fosas, como la de Putis, por ejemplo. Sin duda uno de los aportes mas valiosos que nos dejó la Comisión de la Verdad y Reconciliación (CVR) en su Informe Final, es el estudio detallado que se hace no solo de los hechos, actores y procesos durante el conflicto armado interno, sino sobre todo el estudio de las causas, que dieron origen, que sirvieron de marco para el desarrollo de un proceso tan violento y cruel. Esto es muy claro desde la experiencia de los directamente afectados, quienes participaron también activamente en el proceso y que no terminan de entender por que tanta crueldad, tanto dolor. (…). Hasta aquí una mirada desde la ética de nuestros procesos, nuestra historia; desde donde podemos pensar en algunas orientaciones que debe tener nuestro trabajo, en el campo de la salud mental.

Un principio, que se desprende de este análisis es la claridad que debemos tener al desarrollar propuestas, con respecto a cómo miramos al “otro”, es decir la manera como nos relacionamos en nuestro trabajo cotidiano, con las personas. ¿Cuál es el sentido de nuestro trabajo, en el campo social? ¿Por qué nos parece importante hacer lo que hacemos, cuáles son nuestras motivaciones, nuestros intereses? Ese es el punto de partida. De repente tenemos ideas maravillosas, que desarrollamos desde el escritorio y llevamos a la población, cuyas necesidades creemos conocer a cabalidad, para proponerles desarrollar una intervención que los ayude en tal tema. ¿Es esa una manera respetuosa de trabajar? Asumiendo una postura de “especialista” que sabe, lo que el otro necesita y lo propone, aquí es justamente donde la ética nos tiene que orientar. Partimos entonces desde la experiencia de las personas, facilitamos procesos para que las personas, los grupos identifiquen sus necesidades y prioricen cuál de ellas quieren que los ayudemos a trabajar. Otro principio que debe guiarnos, es el identificar, activar los recursos, el potencial de las personas y grupos con los que trabajamos, eso es central. Encontramos en nuestra formación como trabajadores de la salud un rezago, de la tendencia a clasificar, a etiquetar, quizá a veces nos da seguridad, parece ser que a veces los profesionales de la salud mental, nos refugiamos en las clasificaciones. No es que esté en contra de un diagnóstico, sea este en el espacio clínico, en la intervención comunitaria, pero es fundamental, cómo hacemos este diagnóstico y cómo lo utilizamos. Porque a veces terminamos convirtiendo a una persona en una “etiqueta”, despojándola de sus recursos y habilidades. 28

Por ejemplo, que sucede con el famoso PTSD o “síndrome de estrés post traumático”, por un lado ha sido útil para poder reconocer la existencia de secuelas post conflicto y hacer incidencia en el tema; pero en el ámbito más personal, nos devuelve una mirada desde la enfermedad, que tiene muchos riesgos: para empezar dejamos de ver las raíces del problema. Una cosa es reconocer el sufrimiento emocional de personas que han vivido experiencias de violencia extremas, como señala Bettelheim el clásico concepto de trauma no da cuenta del impacto emocional de la violencia ejercida por el hombre contra otro hombre con una intencionalidad. Esto es devastador para el psiquismo, destruye la confianza no solo en los otros sino en uno mismo. Pero desde ahí no podemos hablar de enfermedad mental, debemos ubicar el problema en su contexto. Si hablamos del impacto, las secuelas asociadas a la experiencia de violencia sexual, de tortura, de desaparición forzada; podemos ver que se trata de reacciones naturales, a hechos que no son naturales, que violentan y destruirían a cualquiera de nosotros. Entonces a veces se utiliza estas clasificaciones para sentir que entendemos, que sabemos de qué se trata si encaja en el manual y de paso para obviar que hablamos de hechos sociales y políticos que requieren de otro tipo de abordaje. Por eso la importancia del enfoque psicosocial, porque debemos ubicar los procesos en su contexto social, político, familiar, cultural. No hacerlo, es una omisión que expresa un punto de vista, no es neutral. Este es otro punto que habría que pensar: nuestro trabajo en el campo social no es neutral, proponemos un cambio, desde una posición política en el sentido amplio del térmi-

no. Hoy se constituye en un reto, desde nuestro trabajo, lograr que diferentes actores puedan visualizar como el tema de salud mental esta vinculado directamente al desarrollo. Quisiera terminar, retomando el tema del “encuentro”: nuestra herramienta principal somos nosotros mismos, como caja de resonancia de nuestro entorno, facilitamos procesos, nos ofrecemos como modelo, para proponer un trabajo conjunto a partir de reconocimiento del “otro” como igual. En un país pluricultural como el nuestro el reto es reconocer y valorar nuestras diferencias culturales; dejarnos afectar por ellas, propiciar un encuentro en ese sentido, implica apertura no para “tolerar” las diferencias, sino para reconocer que en el encuentro con ellas nos enriquecemos mutuamente. Entonces el punto de partida en todo proceso de acompañamiento psicosocial, esta delimitado por el enfoque, la mirada que se tiene de los procesos sociales, de las personas con quienes trabajamos, de nosotros mismos; desde ahí vamos a poder plantear una metodología que no hace más que expresar nuestro enfoque. Hay muchas maneras de entender estos procesos, en los extremos podríamos señalar enfoques de trabajo que consideran que la medicación es la “salvación” para los problemas emocionales derivados de la guerra, o de los desastres como lo que vimos en el sur luego del terremoto, que se trata entonces únicamente de problemas físicos, que con medicación se controlan y se curan. En el otro extremo estarían los que consideran que los problemas de las personas y grupos se solucionan solo mejorando la situación económica de las comunidades. Ni lo uno ni lo otro, sin duda hay que mejorar las condiciones de vida de las personas, a través de programas de desarrollo, pero hay que saber que estos programas desarrollo, deben estar sostenidos por actitudes, por un enfoque que proponga la elaboración de nuestras contradicciones, de nuestros problemas de fondo. (…). El cómo hacemos el trabajo, es lo fundamental. Sin duda el punto de partida tiene que ser la mirada que tenemos del “otro”, de nosotros mismos, del encuentro o desencuentro que producimos al proponer algún tipo de intervención, de proceso de acompañamiento.

MIRANDO LAS REFLEXIONES DESDE NUESTRA PROPIA EXPERIENCIA 1.

La autora menciona que un proceso de acompañamiento psicosocial está muy en sintonía con las propuestas de salud mental que “centra su atención en el vínculo, el encuentro entre la o las personas que expresan una demanda y un profesional, que esta en disposición para atender esa demanda. Se trata fundamentalmente de un encuentro”.

¿Crees que es posible el encuentro entre las persona en el campo de la salud?

Por otro lado, la autora dice que “la claridad que debemos tener al desarrollar propuestas, con respecto a cómo miramos al “otro”, es decir la manera como nos relacionamos en nuestro trabajo cotidiano, con las personas”.

¿Es posible atender todas las facetas y necesidades de las personas para lograr su recuperación e integración a la vida de la comunidad o familiar?

La autora dice: “nuestra herramienta principal somos nosotros mismos, como caja de resonancia de nuestro entorno, facilitamos procesos, nos ofrecemos como modelo, para proponer un trabajo conjunto a partir de reconocimiento del “otro” como igual”.

¿Podemos tratar de hacer una lista de las maneras de reconocer al otro (enfermo, victima, insignificante) y hacerlo saber la manera de cómo puede ser integrado a la comunidad o la familia?

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