De Eerstelijns Nummer 6 2011 by Jan Jacobs

Jaargang 3 • editie 6 • juli/augustus 2011

De Eerstelijns Magazine voor de samenwerkende zorgverlener

Maarten Steverink: ‘Potentie POH GGZ is groot’

•

De beste zaakwaarnemer is de patiënt zelf! •

•

POH Somatiek in het nauw?

Organisatieconcept voor anderhalve lijn

Anton Maes: zijn boek en de reactie op bezuinigingen

Not just healthcare.

Bij MSD werken wij mee aan een gezonde wereld. Hoe? Door innovatieve geneesmiddelen en vaccins te verstrekken aan mensen over de hele wereld. We bieden ook toonaangevende oplossingen waarmee we het leven van miljoenen patiënten verbeteren. We luisteren goed naar patiënten, artsen en onze andere partners en anticiperen op hun behoeften.

Wij vinden dat het ook onze verantwoordelijkheid is om onze geneesmiddelen en vaccins bij de mensen te krijgen die ze nodig hebben, ongeacht waar ze wonen en of ze er geld voor hebben. Om dit te verwezenlijken hebben we vele verreikende programma’s en samenwerkingsverbanden opgezet. Meer informatie vind je op onze website msd.nl. Door de fusie tussen MSD en Schering-Plough hebben we meer en betere mogelijkheden om mee te helpen om de wereld gezonder te maken. Onze doelstellingen zijn duidelijk en onze betrokkenheid is groot, om gezondheidsvraagstukken op te lossen en nieuwe antwoorden te vinden.

Redactioneel

Bezuinigingen 2023

Het is juni 2023 en een grijze directeur van de LVG heeft zich ingelogd in de online webconferentie van het ministerie van Financiën en Zorgkosten. Anders dan haar voorgangers wil de kersverse minister opnieuw het concept van de interactieve beleidsvorming invoeren. Er zijn belangrijke thema’s aan de orde: roken, samenwerken en zorg in de buurt. Nederland heeft van de Europese Unie een ernstige reprimande gekregen dat het aantal rokers nog steeds boven de 25% ligt. Boze tongen in Brussel beweren dat Nederland haar antirook maatregelen niet heeft ingevoerd om de betaalbaarheid van het pensioenstelsel op orde te houden. Afgesproken wordt dat we een landelijk platform oprichten om het stoppen met roken beleid vorm te geven. Het woord subsidie valt en Brussel ziet dit niet meer als staatssteun. De nieuwe minister wil ook dat partijen meer gaan samenwerken. De 50 zorggroepen, waarvan de meeste eigendom zijn van de drie grote verzekeraars, werken onvoldoende samen waardoor de academische prestaties achterblijven. Partijen adviseren aan de minister om in Utrecht opnieuw een academisch netwerk op te richten. Een benefiet gala-avond lijkt een goede methode om de benodigde middelen op te halen. Nederland kent het hoogst aantal kwetsbare ouderen ooit en onder de pakkende titel “zorg in de buurt” wil zij dat partijen gezamenlijk een actieplan gaan ontwikkelen om de lokale sociale infrastructuur te versterken. Na enige discussie wordt voorgesteld de verpleegkundige basiszorg in het verzekerde pakket te nemen. De LHV verzet zich fel tegen opname in het pakket omdat hun ondernemerschap teveel wordt beperkt. Tenslotte vraagt de minister onze visie op de kostenbeheersing in de zorg. Een oud rapport van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) komt op tafel. Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag. Goh, wat dachten ze in 2011 toch romantisch over de zorg.

Wilt u reageren? Stuur een email naar kliphuis@lvg.org

Leo Kliphuis MPH

Met schrik word ik wakker en denk “vandaag de deadline voor het julinummer van de eerstelijns”. Wat zou een goed thema zijn voor het redactioneel?

is directeur van de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn en is lid van de redactie-

Veel leesplezier. •

raad van de De Eerstelijns.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

eerstelijns Agenda 14-09 Zorggroepencongres 2011 ’t Spant, Bussum 9.00 – 17.00 uur www.bsl.nl/zorggroepencongres 15-09 Executive Masterclass Eerstelijns Bestuurders Tranzo, Tilburg University 15-09-2011 t/m 25-05-2012 Aanmelden: csence@planet.nl of e.m.scharbaai@tilburguniversity.edu 15-09 Jaarcongres V&VN Praktijkverpleegkundige en Praktijkondersteuners Regardz De Eenhoorn, Amersfoort 9.00 - 16.30 uur www.praktijkverpleegkundigen praktijkondersteuners.nl 15-09 Leergang nieuwe ROS-adviseurs 16-09 4-daagse training in Conferentiecentrum Kaap Doorn en in Jan van Es Instituut, Almere (op 22/09 en 11/11 www.jvei.nl

30-09 Congres Centra voor Jeugd en Gezin Centraal in het land www.unitzorginnovatie.nl 14-10 Congres COPD Ketenzorg: Samen sterk voor COPD Educatotium Universiteit Utrecht 9.30 - 17.00 uur www.unitzorginnovatie.nl 04-11 4e Congres Eerste Lijn Schouwburg, Almere 9.30 – 16.30 uur www.integratedcare.org 19-11 NVDA-congres Beter in Balans ’t Spant, Bussum 9.30 – 17.00 uur www.nvda.nl 23-11

1e Oostelijke Eerstelijnsdag Apeldoornse Congres & Evenementenhal De Americahal, 10.00 – 18.00 uur www.eerstelijnsdag.nl

Colofon De Eerstelijns is een vakmagazine voor alle samenwerkende zorgverleners in de eerste lijn en is een uitgave van de Eerstelijns BV. ISSN: 2210-643X Uitgever: Jan Erik de Wildt REDACTIERAAD: Leo Kliphuis en Jan Erik de Wildt Advertenties: Marjon Zijlstra, De Eerstelijns B.V. Postbus 5034, 5201 GA ‘s-Hertogenbosch t. 06 28 84 58 12, e. info@de-eerstelijns.nl REDACTIE: Gerda van Beek, Kees Kommer (hoofdredacteur) Redactieadres: De Eerstelijns B.V. Postbus 5034, 5201 GA ‘s-Hertogenbosch t. 073 610 46 57 e. redactie@de-eerstelijns.nl www.de-eerstelijns.nl Vormgeving: De Vormstrateeg Opmaak: Knijnenburgproducties.nl

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Aan dit nummer werkten mee: Dinny de Bakker, Hedi ter Braak, Marjolein de Booys, Peter Buteijn, Marcel Clarijs, Jeroen Cornelissen, Stannie Driessen, Francy, Corina de Feijter, Truus Gootzen, Mirjam Jonker, Leo Kliphuis, Mirella Minkman, Frank Muller/ ZorginBeeld, Hans Oostrum Fotografie, Peter Polderdijk, Hugo Vermonde, Frederik Vogelzang, Thijs Wessels, Jan Erik de Wildt.

Info disclaimer

Abonnementeninfo: Opgave en vragen over abonnementen: Abonnementenland, Postbus 20, 1910 AA Uitgeest t. 0900-ABOLAND of 0900-226 52 63 (€ 0,10 per minuut) f. 0251-31 04 05 Site: www.bladenbox.nl voor abonneren of www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen. Beëindigen abonnement: Opzeggingen (uitsluitend schriftelijk) dienen 8 weken voor afloop van de abonnementsperiode in ons bezit te zijn. Abonnementskosten: € 66,- per jaar, 10 uitgaven. Prijswijzigingen voorbehouden. Collectieve abonnementen: vanaf 10 ex. € 62,-, vanaf 30 ex. € 60,-, vanaf 70 ex. € 55,-; zie de website www.de-eerstelijns.nl.

worden ontleend. Hoewel aan het samenstellen en het tot-

Alle auteurs- en/of databankrechten worden uitdrukkelijk voorbehouden. Behoudens de in de Auteurswet gestelde uit zonderingen, mag niets uit deze uitgave van De Eerstelijns zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever worden verveelvoudigd, opgeslagen in enig geauto matiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enigerlei vorm of op enige wijze. Aan de verstrekte informatie in deze uitgave van De Eerstelijns kunnen geen rechten standkomen van deze uitgave van De Eerstelijns de uiterste zorg is besteed, kan de afwezigheid van (druk)fouten, onjuistheden, onvolkomenheden en/of onvolledig heden niet worden gegarandeerd en aanvaarden de auteur(s), de redacteur(en) en de uitgever geen enkele aansprakelijkheid voor eventueel voorkomende (druk)fouten, onjuistheden, onvolkomen-heden en/of onvolledigheden, noch ook voor de gevolgen hiervan. De uitgever legt de gegevens van de ontvangers van De Eerstelijns vast voor toezending van de uitgaven De Eerstelijns, welke zodanige gegevens ook door de uitgever kunnen worden gebruikt om hen informatie te ver strekken over relevante producten en diensten. Bij bezwaar daartegen kan contact worden opgenomen met de uitgever.

In dit nummer Redactioneel 03

ANTON MAES 06 Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel DE BESTE ZAAKWAARNEMER 08 Wie is centrale zorgverlener, wie heeft de regie? OP ÉÉN LIJN: GEZONDHEIDSCENTRUM PARKZOOM 12

TWEE VARIANTEN OP STOPPEN MET ROKEN 14 ANDERHALVE LIJN 16 Concept met specialistische en generalistische invalshoek SLIMMER ORGANISEREN 19 Vergrijzing, het zwarte schaap

CHRONISCHE ZORG IN BELGIË 20 HET BTW-LAMPJE MOET GAAN BRANDEN! 22 ZORGGROEP SYNCHROON BRENGT 24 • Diabetesketen In Beeld MAARTEN STEVERINK 26 ‘Potentie poh-ggz is groter dan nu uit de verf komt’ POH SOMATIEK IN HET NAUW? 30 GLP-1 THERAPIE 32 Innovatieve samenwerking in Zeeland JAN VAN ES INSTITUUT 34 Nationaal onderzoek meerwaarde geïntegreerde eerste lijn CAMPAGNETEAM DOKTERASASSISTENT 36 ENQUÊTE ONDER ZORGGROEPEN 38 Aanloopproblemen contracteren keten-DBC’s nog niet opgelost Cover: praktijkondersteuning IN DE REGIO: BEWEEG JE BETER 40 – Hans Oostrum JURISICHE HELSPDESK LVG 42 Fotografie. Inzet: Maarten Steverink MEDICATIEREVIEW 44 – foto Frank Muller. Een farmacotherapeutisch zorgproces COLUMN JAN ERIK DE WILDT 47 Vakantie….nu het nog kan Optimale zorg

Cliëntgerichtheid

Fa en se 2 ui t

Fa s n

Organiseren van zorg

Resultaatsmanagement 53

entrim ase pe f Ex rings e vo iatief Init 1 werpfase t on

w se ou fa tb ings r

Fa en se 3 mo U ni i to

Fa s en e 4 tra ns Verd fo rm u a

Optimale zorg

gs in m za se ur efa ti

Ketenregie en logistiek

Resultaten

Interprofessionele samenwerking

Rol en taakverdeling

32 77

Ketencommitment

Resultaatgericht leren

Transparant ondernemerschap

Effectieve samenwerking

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Anton Maes publiceert “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel”

‘Er is een wereld te winnen’ MENSEN & MOTIVATIE

Eind juni bood huisarts Anton Maes het eerste exemplaar van zijn boek aan voormalig minister Ab Klink aan. De titel “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel” moet hem inspireren in zijn nieuwe functie als deeltijd hoogleraar Zorg, arbeid en politieke sturing aan de Vrije Universiteit van Amsterdam. De auteur geeft hier als nadere introductie op zijn boek, het antwoord op enkele actuele vragen.

Wat is de invloed van de bezuinigingswoede op de centrale regie in de eerste lijn? ‘Samenwerking en regisseren zijn geen aangeboren competenties. Het vereist een te leren deskundigheid, het vereist motivatie, het vereist voldoende mensen en middelen en het vereist wetgeving die zorg en regie koppelt aan een echelon en dit vastlegt in wet en polis (marktordening). Door de laatste jaren de zorg “functioneel” te benaderen worden de randvoorwaarden niet ingevuld en blijft de bladzijde met besluiten in de wet en polis leeg. Dat is jammer en onnodig.’

Wat betekenen de bezuinigingen in de huisartsenzorg op de ontwikkeling van het beroep? ‘In mijn boek stel ik dat wie niet van een geschiedenis in de versterking van de eerste lijn zonder kostprijsberekeningen heeft willen leren, deze geschiedenis zich zal zien herhalen. Dat is nu de situatie. Een topdown korting: 132 mln korting dat is 6% van het totale budget aan huisartsenzorg. Dat is een buitenproportionele bijdrage van de huisartsen aan het probleem van behoud van de betaalbaarheid. Voor de ontwikkeling van het beroep betekent dit stagnatie met minder (goede) zorg voor patiënt, met taakreductie en het uitblijven van innovaties. En natuurlijk inkomstenderving.’

Wat zijn de consequenties voor de korting in de ggz op zorg in de eerste lijn? ‘De ggz wordt hard getroffen. Geestelijk lijden bestrijden heeft blijkbaar minder prioriteit. Onjuist en niet sociaal. Ook in financiële zin is de ggz-korting onverstandig omdat allang bekend is dat psychiatrische beelden (angst, depressie, ptst etc) een hoge en negatieve impact hebben op de arbeidsproductiviteit. Omdat werkgevers de helft van de ZVW kosten betalen, zijn zij ook penny wise and pound foolish. Voor de eerste lijn betekent dit extra werk omdat met het uitblijven, uitstel en/of afstel van noodzakelijke ggz-zorg nog nooit een patiënt beter is geworden.’

Wat zijn de gevolgen voor taakdifferentiatie? Ook voor de positie van de poh? ‘Doordat er ook 6% wordt gekort op de overall personele inzet worden processen als efficiënt delegeren, taken herschikken en opzetten van nieuwe functietaken vertraagd. We komen verder weg te staan van het normmodel hoe een state of the art organisatie van een huisartsenpraktijk eruit zou moeten zien. De NHG standaarden zijn klaar, nu komt de gewenste organisatie aan bod. Binnen deze organisatie speelt de praktijkondersteuner als hulpkracht een hele belangrijke rol bij de diagnostiek en therapie (cure) van chronische aandoeningen. Met een businesscase op samenwerking en fte-inzet per functionaris bepaal je de waarde, de norm en uiteindelijk ook bottum-up de kosten van deze samenwerking.’

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Wordt de eerste lijn versterkt en in staat gesteld tot een rol in de substitutie? ‘Versterking van eerste lijn is al jaren window dressing. Veel papier, mooie woorden en beleidsnota’s, maar weinig daden. Maar pas op! Ziekenhuizen committeren zich op slechts 2.5% groei, er is een kortere ligduur, de AWBZ gaat deels op in WMO en ZVW,

Anton Maes, huisarts in een HOED in Dieren, maatschap met 7 collega’s.

zit je in het gebied van multimorbiditeit met kwetsbaarheid en met functie-uitval en handicaps (medisch, sociaal en psychisch). Voor deze mensen is een zorgplan met plan van aanpak nodig en geldt het principe van casemanagement. Huisarts en poh nemen de cure (diagnostiek/therapie) op zich. Voor de wijkverpleegkundige zie ik bij uitstek een rol bij het managen van juist de complexe care. De fysiotherapeut neemt hier de begeleiding op zich van de functionele status. Het Maatschappelijk Werk begeleidt de sociale consequenties. Huisarts en apotheker maken afspraken over de polyfarmacie en periodieke medicatiebeoordeling. Zo zie ik hier het model ontstaan van de geïntegreerde eerstelijnszorg. Maar uitvoering van dit model staat of valt met het expliciet benoemen en vastleggen van de vier toetsingsvoorwaarden om deze zorg te kunnen leveren: • De inhoudelijke toets: kennis, protocollen, communicatie, inhoud • De motivatietoets: positieve motivatie • De randvoorwaardelijke toets: voldoende mensen en middelen in het kernteam • De wetgevende toets: faciliterende en geen blokkerende wetgeving op versterking eerste lijn Al deze toetsen worden tegelijk besproken en vastgelegd in de zorgpolis van de verzekerde, een contract met de zorgaanbieder en de wet. Aan de slag!’ •

met gedeeltelijk afschaf van PGB en met extramuralisering. Diagnostiek gaat van de tweede naar de eerste lijn. Gepoogd wordt SEH bezoekers richting de HAP te sturen. Macronacalculatie van meerzorg wordt afgeschaft. De komende 20 jaar gaat de ziektelast van belangrijke chronische ziekten met 40-50% toenemen, zegt RIVM. De eerste lijn is op al dit extra werk helemaal niet ingesteld, denk ik. Dus eerstelijners, het maken van samenwerkingsprotocollen met veel kwaliteit en met steun van de ROS is niet voldoende. Dus is mijn advies, trek meer samen op naar overheid, verzekeraars en toezichthouders om maar eens over de randvoorwaarden en wetgeving te gaan praten. Niet alleen benchmarken of het zorgaanbod “efficiënt en effectief ” is, maar spreek je eens uit over de efficiency van het zorgstelsel zelf en over de rol van verzekeraars, ROS en overheid/toezichthouders hierbij. Er is een wereld te winnen.’

Maes

Wat is het perspectief van een apotheker, een fysiotherapeut en een wijkverpleegkundige bij de huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel. ‘Op de as van samenwerking tussen 0% en 100% kun je stellen dat voor afhandeling van de meeste medische problemen samenwerking niet nodig is. Mensen lossen immers zelf de meeste problemen op en de individuele hulpverleners ook. Aan de andere kant van de as is samenwerking in een netwerk een absolute must. Dan

Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel

Sinds enkele jaren functioneert in Nederland het nieuwe zorgstelsel. Door gereguleerde concurrentie zou de zorg beter en toegankelijker worden. Maar heeft het die pretenties waargemaakt? Hoe evolueert de huisartsgeneeskunde onder het gesternte van overheidsregulering en marktconcurrentie? Hoe kan de huisartsgeneeskunde bijdragen aan een betere betaalbaarheid van zorg? Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel gaat in op deze vragen. Het boek geeft ook antwoord op de vraag wat huisartsenzorg eigenlijk kost en wat de invloed is van alle belanghebbende partijen (burgers, patiënten, zorgaanbieders, verzekeraars, overheid) op de betaalbaarheid van zorg en het beleid in de eerstelijnszorg.

Het boek is in de eerste plaats geschreven voor alle huisartsen (in opleiding) die meer willen weten van de geldstromen binnen de huisartsgeneeskunde. Daarnaast is het ook interessant voor overheidsfunctionarissen, verzekeraars, en bestuurders in de eerstelijnszorg en curatieve zorg. Anton Maes is meer dan 25 jaar als huisarts werkzaam. Hij is medeoprichter van Stichting de Vrije Huisarts, bekleedde diverse regionale bestuursfuncties binnen de beroepsgroep en was 12 jaar huisartsenopleider en Ook is hij lid van de FinancieelEconomische Commissie van de LHV.

Hans Nobel, secretaris van VPHuisartsen: ‘Maes geeft de lezer een scherp zicht op de gevolgen van de recente (re)organisatie en financiering van de huisartsenzorg. Vanuit een heldere analyse van het verleden wordt een consistente visie op de bekostiging van toekomstige huisartsgeneeskunde gegeven. Onmisbaar voor huisartsen en beleidsmakers.’

Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel A.A.C.M. Maes

Boek/E-boek: “Huisartsgeneeskunde in het nieuwe zorgstelsel” Auteur: A.A.C.M. Maes Uitgever: Reed Business bv uit Amsterdam ISBN: 9789035233294

www.elseviergezondheidszorg.nl

Verkoopprijs boek: € 39,50

COVER.indd 1

4/2/11 10:47:03 AM

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Wie is de centrale zorgverlener, wie heeft de regie?

De beste zaakwaarnemer is de patiënt zelf! BELEID & POLITIEK

Chronisch zieken

Met een gedeeltelijke afschaffing van het persoonsgebonden budget staat zelfbeschikking van de patiënt weer volop in de schijnwerpers. Evenals de discussie over wie de centrale zorgverlener en de zaakwaarnemer zijn. Op papier heeft de patiënt invloed. Maar de praktijk is, met een terugtredende overheid en bezuinigingen, weerbarstiger. De “patiënt centraal” zijn veel gebruikte woorden. Maar hoe is voor de individuele patiënt het zaakwaarnemerschap geregeld? Lees het in deze coproductie van NPCF en De Eerstelijns.

knikken vaak ja in de spreekkamer, maar eenmaal thuis weten ze vaak niet meer wat er precies aan de hand is en wat er van hen verwacht wordt.

twee dagen per jaar doorbrengt bij een zorgverlener, de rest van het jaar is de patiënt tegelijk zijn eigen zorgverlener en zorgvrager. In twee dagen vertelt de zorgverlener aan de patiënt wat hij moet doen en meestal ook wat hij moet laten, maar niet het hoe en waarom. Chronisch zieken knikken vaak ja in de spreekkamer, maar eenmaal thuis weten ze vaak niet

Steeds duidelijker wordt dat waar mogelijk de patiënt met zijn omgeving in chronische zorgprogramma’s de centrale zorgverlener moet zijn. De patiënt is immers 365 dagen van het jaar, 24 uur per dag, verantwoordelijk voor zijn eigen leven, waar zaken als ziekte, gedrag en gezondheid onderdeel van uitmaken. Onderzoek heeft uitgewezen dat een chronisch zieke gemiddeld

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

meer wat er precies aan de hand is en wat er van hen verwacht wordt. Het gebrek aan kennis en vaardigheden maakt de patiënt afhankelijk van de zorgverleners. In 363 van de 365 dagen moeten ze zelf uitzoeken hoe met de ziekte om te gaan. Dit brengt veel onzekerheid met zich mee en heeft een behoorlijke impact op de kwaliteit van leven.

Onderzoek heeft uitgewezen dat een chronisch zieke gemiddeld twee dagen per jaar doorbrengt bij een zorgverlener, de rest van het jaar is de patiënt tegelijk zijn

Rol van medebehandelaar Naarmate leefstijl gerelateerde factoren een grotere rol gaan spelen bij het ontstaan en voortschrijden van aandoeningen, wordt de actieve rol van de patiënt van cruciaal belang om de behandeling succesvol te laten zijn. Chronische aandoeningen als hart- en vaatziekten, copd, diabetes en kanker hebben een directe relatie met leefstijl. Maar ook een aandoening als coeliakie kan alleen maar succesvol behandeld worden als de patiënt stopt met het eten van gluten. Daar kan geen medische behandeling of geneesmiddel tegenop! De patiënt in de rol van medebehandelaar is onmisbaar voor een succesvolle behandeling van ziekte. Patiëntenorganisaties roepen al langer dat chronisch zieken meer dan voorheen een actieve rol moeten spelen bij de behandeling van hun aandoening. Zij weten vaak beter dan de gemiddelde zorgverlener wat de ziekte doet met hun leven en hoe hiermee om te gaan. Zelfmanagement dus. Maar zelfmanagement is geen “zoek-het-zelf-maar-uit-management”.

eigen zorgverlener en zorgvrager.

te blijven voeren. De regie voeren over je eigen leven is een universeel recht van de mens. Dat recht is ook van toepassing als de mens tevens de rol van patiënt moet spelen. Er is bovendien nog een hele logische reden dat de patiënt als zijn eigen zaakwaarnemer optreedt: hij zal steeds vaker zelf een deel van de zorg betalen en zich daarbij dus meer als klant opstellen.

Zelfmanagement is geen “zoek-het-zelf-maar-uit-management” Mogelijke andere regisseurs Als patiënten en hun directe omgeving niet in staat zijn om zelf de regie te voeren, zal er gezocht moeten worden naar een geschikte zaakwaarnemer. Laten we de verschillende mogelijkheden eens nalopen. Wie zouden zich kunnen opwerpen als zaakwaarnemers van de patiënten? In de eerste plaats is er natuurlijk de zorgverlener, die van oudsher een behandelrelatie onderhoudt met patiënten. Maar wellicht zijn er ook andere kandidaten die hun neus tegen het venster drukken? Zoals gemeenten die bij de uitvoering van de WMO een belangrijke rol spelen. Sinds de introductie van de zorgverzekeringswet in 2006 werpen zorgverzekeraars zich op als zaakwaarnemer van patiënten. Een aantal verzekeraars ambieert een gidsfunctie voor hun verzekerden. Wie kan, als de patiënt daartoe niet in staat blijkt, het beste de zaken voor de patiënt waarnemen? >>>

Afhankelijkheid van zorgverleners groeit Zelfmanagement kan alleen succesvol zijn als de juiste randvoorwaarden aanwezig zijn. Zelfmanagement vraagt investeringen in tijd en middelen en is daarom in principe niet geschikt voor kortdurende incidentele aandoeningen. Zelfmanagement vereist een infrastructuur die het patiënten mogelijk maakt om hun rol als medebehandelaar en zaakwaarnemer op te pakken en de regie over hun leven inclusief ziekten te nemen. De toename van het aantal mensen met een of meer chronische aandoeningen en de afname van het aantal mensen op de arbeidsmarkt zal de afhankelijkheid van zorgverleners en de daarmee gepaard gaande onzekerheid vergroten. De dreigende tekorten op de arbeidsmarkt moeten de discussie over zijn centrale positie ondersteunen, maar niet sturen. Als er niets verandert, wordt het voor chronisch zieken lastig om ziekten een plaats in hun leven te geven en de regie over hun leven 9

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Zorgverzekeraars: weinig binding Dankzij de wettelijke aanspraken op zorg en de zorgplicht van zorgverzekeraars weten patiënten zich verzekerd van de noodzakelijke zorg. Eigenlijk hebben zorgverzekeraars twee soorten “klanten”; verzekerden die over het algemeen een redelijk verzekeringspakket willen tegen een redelijke premie en patiënten die als ze eenmaal ziek zijn de beste zorg willen. Tegen een hele hoge prijs als dat nodig is, want gezondheid is nog steeds het belangrijkste in een mensenleven. Dat kan tot tegengestelde belangen leiden en zorgen voor spanning op het “elastiek” dat we solidariteit noemen. Ook het low-interest karakter van het product zorgverzekeringen speelt de zorgverzekeraars parten. Anders dan bij zorgverleners vertonen patiënten doorgaans weinig binding met hun zorgverzekeraar. In tegenstelling tot de markt voor luxe artikelen, zoals sportauto’s en de nieuwste i-pad is er sprake van een lage prijselasticiteit en zijn zorgverzekeraars bang bij de minste of geringste prijsverhoging hun verzekerden te verliezen. Verder hebben zorgverzekeraars wellicht hun imago tegen. Ze moeten concurreren op de zorgverzekeringsmarkt. Dat maakt de rol als zaakwaarnemer voor sommigen “verdacht”. Het is de verzekeraar alleen maar om het geld

Gemeenten: politiek vaarwater Gemeenten zijn formele organisaties. Als zaakwaarnemer hebben ze een bestuursrechtelijk kader. Dat biedt aan de ene kant duidelijkheid over de verantwoordelijkheden en processen, maar ook “ervaren” traagheid in de besluitvorming en uitvoering. Gemeenten worden ervaren als ambtelijke organisaties, waarbij het tempo van besluitvorming op gespannen voet kan komen te staan met de urgentie van de zorgvragen van patiënten. Daarnaast is een gemeente beducht voor jurisprudentie en kan daardoor de individuele patiënt moeilijker bedienen. Ook maakt de gemeente keuzes in het politieke bestel, waarbij verschillen kunnen ontstaan tussen gemeenten. In de ene gemeente kiest men voor steun aan de plaatselijk voetbalclub, met als effect minder budget beschikbaar voor de zorg. In de andere gemeente kiest men juist voor wijkgerichte integrale zorgconcepten. Hoewel de gemeente procedureel een goede zaakwaarnemer kan zijn, zal de zorg afhankelijk blijven van politiek, keuzes en visie van het college en ambtenaren, bovendien is de afstand naar de patiënten vaak te groot.

de Eerstelijns nr. 65 ~ juli/augustus juni 2011 2011

Voorwaarden zaakwaarnemerschap Voor individuele patiënten, die zelf de regie niet op zich kunnen nemen en waarbij ook de omgeving deze rol niet kan vervullen, is de zorgaanbieder/zorgverlener de meest geschikte kandidaat. Uiteraard zou de patiënt zelf mee moeten kunnen beslissen wie voor hem als centrale zorgverlener optreedt.

te doen, zo is dan de redenering. Maar wellicht nog het belangrijkste: is een grote landelijke zorgverzekeraar wel in staat om als zaakwaarnemer voor een individuele patiënt op te treden? Men wil het wel, maar kan men het ook? Zorgaanbieders: bekend met patiënt Terug naar de zorgverleners: wat hebben zij te bieden als het gaat om het zaakwaarnemerschap voor de patiënt? Uiteraard ligt ook bij hen een aantal valkuilen op de loer. Het argument van tegengestelde belangen geldt net als bij zorgverzekeraars soms ook voor zorgverleners. Heeft de zorgverlener in alle gevallen primair het belang van de patiënt voor ogen of staan economische overwegingen soms een zuivere belangenafweging in de weg? Ook het domeindenken kan een professioneel zaakwaarnemerschap in de weg staan. Neemt een zorgverlener liever zelf de behandeling ter hand of wordt de patiënt met knieproblemen zonder aarzeling tijdig doorverwezen naar een collega die hiermee net iets meer ervaring heeft? Wat gebeurt als de juiste behandeling de meeste tijd kost en het minste opbrengt? Het belangrijkste argument dat voor een zaakwaarnemerschap door de zorgverleners pleit, is de bekendheid met de patiënt. Vooral bij een langdurig behandelrelatie kan een vertrouwensband met de patiënt ontstaan die een goede basis vormt voor het maken van afwegingen namens de patiënt.

Bij de invulling van het zaakwaarnemerschap zijn verschillende factoren en voorwaarden van belang, zoals: • de complexiteit van de individuele situatie van de patiënt; • welke problematiek het meest op de voorgrond speelt; • de aanwezigheid van keuze-informatie; • de beschikbaarheid van de zorgverlener/zorgaanbieder; • de afstand tot de zorgverlener/zorgaanbieder (via telemedicine kan de fysieke afstand in sommige situaties aanzienlijk worden verkleind). De eigen regie van de patiënt heeft dus de voorkeur. Vooral mensen met een chronische aandoening weten als geen ander hoe ze met hun ziekte willen en kunnen leven. Ze zijn het beste af als ze zelf de touwtjes in handen hebben. Lukt dat niet, dan is een zorgaanbieder uit de geïntegreerde multidisciplinaire eerstelijnszorg meestal het beste alternatief. •

Vanuit perspectief van patiënt Cruciale voorwaarde hierbij is dat de zorgverleners de patiënten en zijn omgeving zo goed mogelijk bij de afwegingen betrekken en hun belang voorop stellen. Daarbij zou de keuze van de patiënt van doorslaggevende betekenis moeten zijn. Ook de toegankelijkheid en beschikbaarheid speelt een belangrijke rol. De patiënt moet kunnen rekenen op een laagdrempelig en goed bereikbaar aanspreekpunt. Voor chronisch zieken die niet in staat zijn om als eigen zaakwaarnemer op te treden, is de eerstelijns zorgaanbieder een logische keuze. Immers, chronisch zieken verblijven vooral thuis. Wie de beste zaakwaarnemer is, moet worden beoordeeld vanuit het perspectief van de patiënt en los van eigen belangen van de zorgaanbieder. Liefst te bepalen vanuit een multidisciplinaire samenwerkingsverband.

Een ZAAKWAAR NEMER is een persoon of organisatie waaraan de patiënt een (in) formele volmacht verleent om diens belangen te behartigen gedurende zijn afwezigheid of wanneer

Marjolein de Booys manager team kwaliteit NPCF (Nederlandse

de patiënt zelf niet in

Patiënten en Consumenten Federatie), Frederik Vogelzang senior

staat of deskundig is

beleidsmedewerker NPCF, Jan Erik de Wildt Commonsense BV Foto’s: Francy en Hugo Vermonde/Cartoon: Thijs Wessels 11

om de eigen belangen te vertegenwoordigen.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Minister Schippers opent gezondheidscentrum Parkzoomv

Nu begint het pas echt ! OP ÉÉN LIJN

Het gezondheidscentrum Parkzoom in Bergschenhoek is in mei officieel geopend door minister Schippers. ‘De patiënt wil goed georganiseerde zorg. Dat moeten we gezamenlijk in de buurt voor elkaar krijgen.’ Ze erkent dat het altijd gaat om inzet van mensen die ook bij tegenslag doorzetten vanuit passie en overtuiging. ‘Petje af voor het doorzettingsvermogen’, complimenteert Schippers de trotse Hans Janson, huisarts en initiatiefnemer van dit centrum. Dóórgaan Met deze ambitie ging Janson aan de slag. Het feit dat de gemeente een woonzorgzone wilde ontwikkelen, kwam op het juiste moment. Dé kans om een gezondheidscentrum tot stand te brengen. ‘Met een idee ben je er niet’, zo heeft hij ervaren. ‘Het is een proces van praten, praten, praten. Je visie ventileren vanuit enthousiasme en ambitie. Samenwerking is de sleutel en ik ging op zoek naar zorgverleners die dat gevoel delen.’ Bij de huisartsen in de omgeving ving hij bot, zij zagen niets in deze werkwijze. Dat weerhield hem niet om verder te zoeken. ‘Het is een kwestie van doorgaan’, zegt hij droogjes. ‘De kunst is de raakvlakken te vinden. Ik zal de laatste zijn die beweert dat je het op een bepaalde manier moet doen. Ik heb steeds gedacht vanuit visie, niet vanuit harde eindpunten.’ Hij geeft toe dat hij daar niet helemaal omheen kon. ‘Maar eindpunten mogen geen doel op zich worden.’

De officiële opening van het gezondheidscentrum en ook nog eens door de minister zelf. Dat moet toch wel de kroon op het werk zijn. ‘Het is een belangrijke mijlpaal’, geeft Janson toe, ‘maar nu begint het pas.’ Een opvallende uitspraak van iemand die zich vele, vele jaren heeft ingezet voor de totstandkoming van een gezondheidscentrum. Werkzaam als solistische huisarts was hij er al snel van overtuigd dat de zorg anders zou moeten. De vergrijzing neemt toe, ouderen willen zo lang mogelijk zelfstandig blijven wonen, het aantal chronisch zieken stijgt explosief, de zorgvraag verandert en de arbeidskrapte is onontkoombaar. ‘Willen we kunnen inspelen op de toenemende en veranderende zorgvraag, dan is samenwerking de enige oplossing’, is zijn overtuiging. ‘Zorgaanbieders moeten de zorgprocessen zo goed mogelijk op elkaar laten aansluiten. Dat vereist communicatie, op een inlevende manier, zodat de samenwerking echt wordt gevoeld.’

Kar blijven trekken Steeds meer zorgverleners met dezelfde beleving sloten zich aan. ‘Dat heeft geleid tot de eenheid zoals gezondheidscentrum Parkzoom zich heeft ontwikkeld’, constateert Janson tevreden. Natuurlijk heeft hij er zo af en toe aan gedacht om het bijltje erbij neer te gooien. Hij is huisarts, heeft niets met concurrentie en marktwerking. Hij had geen verstand van juridische zaken, statuten en bouwprocessen. Zaken waar hij zo af en toe flink van baalde, maar uiteindelijk toch waardevolle ervaring mee heeft opgebouwd. Goed dat hij bleef geloven in zijn overtuiging dat samenwerking leidt tot betere zorg en daarom “de kar bleef trekken”, anders was het gezondheidscentrum er niet gekomen.

Derde subsidieronde Het programma Op één lijn stimuleert organisatieontwikkeling in de zorg dicht bij huis. De derde en in principe laatste subsidieronde is inmiddels gestart. Vooral voor projecten waarin partijen gezamenlijk werken aan een wijk- of regiogerichte inrichting van het zorgaanbod, afgestemd op de bevolkingspopulatie. Projecten met een betere benutting van de capaciteit van de eerstelijnszorg en andere partijen dicht bij huis. Vragen rond rolverdeling, substitutie en/of taakherschikking komen hierbij aan de orde. Ideeën voor praktijkprojecten kunnen worden ingediend tot 25 augustus voor 15.00 uur. Zie verder www.zonmw.nl/ opeenlijn of www.zonmw.nl/subsidiekalender.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

zorgvragers betrokken. Zorgaanbieders binnen het centrum zullen zich inzetten voor een laagdrempelig, efficiënt en een doeltreffend zorgaanbod. Met optimale aandacht voor preventie, voorlichting en zelfmanagement.’

Eerste en tweede lijn in één gebouw Nu staat er een gebouw om trots op te zijn. Met een oppervlakte van ruim 1900 m² exclusief de parkeergarage en 16 verschillende disciplines. Dat wil zeggen; nagenoeg alle eerstelijnsberoepsgroepen en vanuit de tweedelijnszorg Ggz Delfland en Het Lange Land ziekenhuis. Janson heeft bewust gekozen voor laagcomplexe tweedelijnszorg in het centrum. ‘Er moet een continuüm zijn tussen de eerste en tweede lijn’, is zijn overtuiging. ‘Wat is er niet mooier dan dat je direct contact kunt organiseren in hetzelfde gebouw? Natuurlijk moet in de eerste lijn blijven wat in de eerste lijn hoort en slechts waar nodig in de tweede lijn. Directe samenwerking met de tweede lijn is daarbij een belangrijk voordeel.’

Vormen van overleg Dat betekent bijvoorbeeld gestructureerde overlegvormen. ‘Vanuit een efficiënte, open organisatiestructuur,’ benadrukt Janson. ‘Op basis van betrokkenheid en respect.’ Waaronder beleidsoverleg met alle partijen binnen het gezondheidscentrum en overleg met zorgaanbieders buiten het gezondheidscentrum. Een wijkgericht multidisciplinair overleg tussen alle eerstelijnszorgverleners van Gezondheidcentrum Parkzoom. Een wijkgericht bilateraal overleg met huisarts, thuiszorg, apotheker, fysiotherapeuten, algemeen maatschappelijk werk , psychologen, verloskundigen en medisch specialisten. Een overleg met de cliëntenraad. Die cliëntenraad moet overigens nog worden opgericht. Kortom: er zal veel aandacht nodig zijn voor beleidsvorming en het implementeren van samenwerkingsafspraken tussen de partijen. ‘Een uitdaging!’ zegt Janson nuchter. hij heeft gelijk: Nu begint het pas! •

Samenwerking in alle facetten Het ZonMw-programma Op één lijn kwam als geroepen. ‘Kom maar op’, dacht hij, toen hij de insteek van het programma las. ‘Dat is precies waar onze organisatie over gaat. In dit gezondheidscentrum willen we krachten ontwikkelen vanuit het werkveld. Samenwerken betekent veel communiceren, elkaar formeel en informeel treffen. Het vereist ook geprotocolleerd werken. Binnen onze setting moet op alle terreinen die samenwerking vorm krijgen. Bij psychosociale zorg, diabetes, copd, hartfalen, maar ook bij minder complexe zorgvragen zijn vaak meerdere

Initiatiefnemer Hans Janson met minister Edith Schippers die het Gezondheidscentrum Parkzoom opende.

Eigen vervoer van Gezondheidscentrum Parkzoom.

Tekst: Gerda van Beek/Fotografie: Huisartsenpraktijk Janson en Gerda van Beek

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Pilots in West-Brabant en Zuid-Limburg, met steun van CZ

Twee varianten op stoppen met roken NIEUWE ORGANISATIEVORMEN

Als het aan minister Schippers ligt, verdwijnt het Stoppen met roken-programma volgend jaar weer uit het basispakket. Daarmee wordt het besluit van haar voorganger Ab Klink om de programmatische ondersteuning bij het stoppen met roken uit de basisverzekering te vergoeden, al na één jaar teruggedraaid. Terwijl de eerste praktijkervaringen van CZ met een dergelijke programmatische aanpak veelbelovend zijn. het beste werkt. Daarom is gezocht naar alternatieven. Zorgverzekeraar CZ deed ervaring op met groepstrainingen en e-health.

Het besluit tot programmatische ondersteuning is mede gebaseerd op het advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Het gaat om programma’s die bestaan uit gedragsmatige ondersteuning, al dan niet in combinatie met farmacologische ondersteuning, waarvan de effectiviteit wetenschappelijk is aangetoond. Wat zijn nu goede opties voor de zorgverlener om aan te bieden? Hoe kan de zorgverlener de patiënten adviseren, motiveren en ondersteunen? Wat wordt volgens de huidige regeling vergoed?

1. Groepstrainingen naar Engels model In 2009 zijn de zorggroep Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg, zorgverzekeraar CZ en SineFuma een pilot gestart waarin binnen het ketenzorgprogramma COPD groepstrainingen stoppen met roken werden aangeboden. De groepstraining “Rookvrij! Ook jij?” is gebaseerd op het withdrawal-oriented treatment model. Het model veronderstelt dat stoppen met roken het beste lukt door naast gedragsondersteuning ook actief farmacotherapie toe te passen om de negatieve bijwerkingen bij nicotineonthouding te minimaliseren. Deze Engelse training duurt 7 weken en wordt al 10 jaar succesvol gebruikt door de Stop Smoking Services. Lolo van Soest, directeur Sinefuma vertelt: ‘Nederland is het enige land dat deze succesvolle training heeft opgepikt. Het leuke is dat bij ons de succespercentages zelfs hoger liggen dan in Engeland.’

Het percentage mensen (>15 jaar) dat rookt in Nederland bedroeg in 2010 28%, wat neerkomt op 3.754.163 personen. Hoewel 78% van plan is ooit te stoppen met roken en 27% in 2009 een of meerdere stoppogingen heeft ondernomen, slaagt slechts circa 5% erin de sigaret langer dan 1 jaar te laten voor wat het is. Met bewezen effectieve ondersteuning ligt de kans op slagen vele malen hoger. Wat de meest effectieve ondersteuning is, hangt mede af van de voorkeur of behoefte van de patiënt. De bekendste manier in de huisartsenpraktijk is de Minimale Interventie Strategie (MIS), een gedragsondersteunende methode bij het stoppen met roken. Bij de MIS wordt de patiënt 1 op 1 begeleid, een manier die niet voor iedereen

De resultaten van de pilot in Zuid Limburg zijn veelbelovend. Tot nu toe hebben 23 personen aan de training deelgenomen. Na afloop was 74% gestopt met roken. Na 3 maanden was 48% en na 1 jaar was 43% van de deelnemers nog rookvrij. Naast de gedragsondersteuning heeft 49% gebruik gemaakt van nicotine vervangers en 43% van medicijnen. Een deelnemer vertelt: ‘In onze groep werd vaak al meer dan 35 jaar gerookt, de ene 14-40 sigaretten per dag, maar ik sloeg alles met een pakje shag per dag. Toen we na de derde bijeenkomst naar buiten gingen, rookten we

Zorgmodule en richtlijn Wat goede zorg is bij tabaksverslaving staat beschreven in de Zorgmodule Stoppen met Roken en de CBO-richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving. De zorgmodule beschrijft de zorginhoudelijke en organisatorische uitwerking van het programma. De richtlijn gaat in op wat effectieve zorg is: www.partnershipstopmetroken.nl.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Screenshot van de Stoppen met Roken Coach, het online begeleidingsprogramma.

gestopt, een percentage van 13%. Een mooi resultaat maar door de beperkte looptijd van de pilot (1 jaar) kunnen hieraan geen harde conclusies worden verbonden.

niet meer. Ongelooflijk! Het helpt goed om elkaar te steunen als het nodig is. Ik heb alle sigaretten gedag gezegd.’ Monique Behet, trainer van het programma, is het meest bijgebleven hoe trots de mensen op zichzelf waren dat hun poging om te stoppen slaagde. Een aandachtspunt blijft de implementatie. Lolo van Soest: ‘Het was niet altijd even makkelijk om genoeg deelnemers te krijgen. Er lijkt een barrière te zijn om mensen te verwijzen als het gaat om stoppen met roken.’

Het Huisartsenteam is tevreden over de pilot en ziet het online programma als een extra tool die ze kunnen inzetten in de begeleiding rondom stoppen met roken. Ivo Lichtendahl, huisarts bij Het Huisartsenteam: ‘Iedere patiënt is verschillend. Als iemand wil stoppen met roken vind ik het belangrijk de begeleiding te kunnen bieden die het beste past bij die persoon. De Stoppen met Roken Coach is een mooie, innovatieve aanvulling.’

2. E-health: Stoppen met Roken Coach In West-Brabant zijn de zorggroep Het Huisartsen team, MedicInfo en zorgverzekeraar CZ in 2009 een pilot gestart waarin aanvullend op de gedragsondersteuning via de MIS, een begeleidingsprogramma via internet werd aangeboden: de online Stoppen met Roken Coach. Dit programma volgt in principe dezelfde stappen als de MIS en voorziet de patiënt digitaal van opdrachten. Patiënten waarderen de informatie en de opdrachten in de coach. Voor een succesvolle implementatie bleek het van belang de e-healthtoepassing een duidelijke plek te geven in het zorgproces. Dus door goed te kijken waar en wanneer de reguliere behandeling en de coach op elkaar aansluiten, hoe ze elkaar kunnen versterken. Daarnaast bleek dat praktijkondersteuners onderlinge feedback en terugkoppeling ten aanzien van het gebruik van de coach belangrijk vinden. Feedback op het gebruik van de coach en de gemaakte opdrachten is ook voor de patiënt belangrijk.

Basisverzekering Stoppen met roken wordt in 2011 nog vergoed in programma’s met gedragsmatige ondersteuning. Nicotinevervangers en medicijnen kunnen alleen aanvullend op deze ondersteuning vergoed worden. Zorgverzekeraars hebben hiervoor aanbieders geselecteerd. Programma’s van niet gecontracteerde aanbieders worden dan niet of niet volledig vergoed. Voor het doorverwijzen is het verstandig dat de patiënt bij zijn zorgverzekeraar nagaat welke programma’s voor vergoeding in aanmerking komen. Voor CZ op www. cz.nl/stoppen-met-roken, voor andere verzekeraars op www.stopautomaat.nl van Stivoro. Voor zorgaanbieders staat aanvullende informatie op www.cz.nl/ huisarts-stoppen-met-roken-zorgaanbieders •

Van de 46 patienten die gebruik hebben gemaakt van de Stoppen met Roken Coach zijn 6 deelnemers

Tekst: Truus Gootzen en Marcel Clarijs, beleidsmedewerkers Zorginnovatie bij CZ 15

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Organisatieconcept met een generalistische en een specialistische invalshoek

Anderhalve lijn kan zorgen voor substitutie en behoud van kennis NIEUWE ORGANISATIEVORMEN

Voorbeeld van specialistische anderhalve lijn: het diagnosticeren van slaapapneu.

De anderhalve lijn is een vaag begrip. Iedereen kan er een eigen interpretatie aan geven en domeinen worden uit marktoverwegingen geclaimd. Niet verstandig, want we hebben de zorgcapaciteit hard nodig om de stijgende zorgvraag op effectieve en efficiënte wijze het hoofd te bieden. Het wordt tijd voor een zorginhoudelijk organisatieconcept voor de anderhalve lijn, dat aansluit bij de aard van de zorgverlening. Er is een generalistische en een specialistische invalshoek. • Politheken die extramurale cytostaticakuren aan patiënten geven en begeleiden. • Spoedposten. • Geboortezorghotels. • Revalidatiezorg. Hieronder volgt een overzicht van de verschillen tussen de generalistische eerste lijn en de generalistische anderhalve lijn, plus een beschrijving van de specialistische anderhalve lijn.

Wat wordt door de eerste en de tweede lijn tot de anderhalve lijn gerekend? Een paar voorbeelden. • Huisartsenbedden met een consultatie medisch specialist. • Apneucentrum met KNO-artsen, tandartsen en huisarts. • Diagnostische poliklinieken vanuit ziekenhuizen voor cardiologische screening. • Gespecialiseerde verpleegkundigen die vanuit het ziekenhuis complexe thuiszorg leveren.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

ook plaatsvinden, omdat patienten deze zorg graag in de directe en herkenbare omgeving aangeboden krijgen. Deze anderhalve lijn kan om specifieke condities (kwaliteit) of investeringen (technologische infrastructuur) vragen die daarom tot enige concentratie kunnen leiden, maar kan ook gekoppeld zijn aan geïntegreerde eerstelijnscentra. Hoofdbehandelaar is de huisarts. De centrale zorgverlener is een eerstelijns zorgaanbieder uit het multidisciplinaire team; bij ketenzorg voor chronisch zieken kan een specialist geconsulteerd worden.

Generalistische eerste lijn De eerstelijnszorg is generalistisch, bestaat uit cure, care en welzijnsaspecten, en is gebaseerd op een holistische mensvisie. De regie ligt in de eerste lijn vaak bij de huisarts. De kern van de huisartsengeneeskunde is het coördineren van de zorg voor alle zorgen welzijnsvraagstukken van de patiënt. Daarbij vormt de wijkverpleegkundige steeds vaker een natuurlijke as. Als eerste contactpunt met de gezondheidszorg heeft de eerste lijn als taak om diagnostiek te plegen en zonodig door te verwijzen naar de specialist. Voorbeeld: teledermatologie in samenwerking met een dermatoloog. De eerste lijn blijft hier in de lead. Er kan ook een horizontale doorverwijzing plaatsvinden binnen de eerstelijnszorg op basis van taak- of teamspecialisatie. Naar een fysiotherapeut bij aandoeningen aan het bewegingsapparaat of een psycholoog bij lichte/matige depressie- of angstproblemen. Voorts kan een specialist worden geconsulteerd zonder dat de patiënt wordt doorverwezen. Bijvoorbeeld een stabiele comorbide kwetsbare oudere, waar een ouderenspecialist een consultatieve functie vervult. Dat is ook anderhalvelijnszorg.

De spoedpost, eigenlijk ook een voorziening in de anderhalve lijn.

Specialistische anderhalve lijn De specialistische zorg die in aanmerking komt voor de anderhalvelijnszorg is kortdurend, gebaseerd op enkelvoudige complexe problematiek en gekenmerkt door one-stop-shopping. Er is sprake van verticale doorverwijzing van de eerstelijnszorg naar de tweedelijnszorg. De zorg zelf is specialistisch en vergt specifieke kennis en ervaring die onderhouden en ontwikkeld moet worden in een specialistisch team. De patiënt komt voor specifieke diagnostiek of electieve zorg en keert daarna weer terug in het eerstelijnscircuit of, nog beter, zelfmanagement. Bij risicovolle ingrepen kan de curatieve anderhalve lijn gebruik maken van het tweedelijnscircuit. Dit blijft op de achtergrond zoals bij een geboortecentrum dat aan een ziekenhuis is gekoppeld. Er vindt alleen doorverwijzing plaats naar de tweedelijnszorg als er een acute situatie is en na een doorverwijzing van een eerstelijns poortwachter. Dit voorkomt de opening van onnodige tweedelijns DBC’s. Een praktisch voorbeeld is het diagnosticeren van slaapapneu.

Generalistische anderhalve lijn De strategie van het generalistisch anderhalvelijnscentrum is customer intimacy; ofwel het goed kennen van de patiënt en zijn omgeving en daarmee bij behandeling en begeleiding rekening houden. De zorg in deze vorm is geïntegreerd in een structuur, waarin coördinatie van meerdere zorg/welzijnsvragen een belangrijke rol speelt. Eenvoudige, planbare interventies (bijvoorbeeld kleine chirurgische ingrepen) kunnen hier 17

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

In de anderhalve lijn zal de zorg voor 50% generalistisch zijn, in de nabijheid van

Organisatieconcept anderhalfste lijn Strategie customer intimacy

Strategie operational excellence

CURE 2e lijn

de patiënt (customer intimacy). De andere 50% is specialistische

• integraal • coördinatie • voortdurend

CARE 1e lijn

zorg die zich kenmerkt door een perfecte

• kortdurend • enkelvoudige complexe problematiek • one stop shopping

uitvoering (operational exellence).

De revalidatiezorg kan gerekend worden tot de generalistische anderhalve lijn.

2011 © De Eerstelijns Graphics

Zorg die op de patiënt is afgestemd Door een keuze op basis van een zorginhoudelijk concept sluit de ontwikkeling van de anderhalve lijn beter aan bij de wensen van de patiënten. Maar ook bij de inzichten en belangen van de eerstelijnszorg en de medisch specialisten. Naar verwachting is de helft van de anderhalve lijn generalistisch (waar nodig met specialistische consultfunctie). De andere helft is specialistisch van aard. Hierbij zal sprake zijn van een aanzienlijke substitutie vanuit de ziekenhuizen. Er vindt echter geen kapitaalsvernietiging plaats van medisch specialistische kennis en ervaring omdat deze in de anderhalve lijn kunnen worden ingezet. Voor zorgverzekeraars biedt deze indeling voordelen omdat doelmatige zorg in de regio wordt geboden die aansluit bij de wensen van verzekerden/patiënten. Deze zorginhoudelijke verdeling van de anderhalve lijn sluit aan bij het rapport van de RVZ “Schaal en zorg” uit 2008 dat ook afbouw van de ziekenhuiscapaciteit en opbouw van regionale centra voorziet, echter zonder een indeling te maken aan de hand van generalistische of specialistische anderhalvelijnszorg. •

Perfecte, bovenregionale uitvoering De strategie van het specialistische concept voor de anderhalve lijn is operational excellence, oftewel perfecte uitvoering van de genoemde complexe, meestal planbare interventie met een laag risico op complicaties. Deze anderhalvelijnszorg vindt plaats in gespecialiseerde centra met een bovenregionaal werkgebied, waar investeringen in personele, technische en bouwkundige infrastructuur nodig zijn om de kwaliteit te kunnen borgen. In verband met de kans op complicaties kan deze gekoppeld zijn aan een tweedelijns instelling. Een aantal zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) kwalificeren zich in deze categorie. Hoofdbehandelaar is de medisch specialist. Bijvoorbeeld: een spataderkliniek of een centrum voor ooglaseren. Deze specialistische vorm zal vaak worden ontwikkeld en geëxploiteerd door medisch specialisten die naast een functie in een ziekenhuis met high tech infrastructuur – naar specialistische begrippen – enkelvoudige complexe zorg op basis van een one-stop-shopping concept kunnen aanbieden.

Prof. Dr. Dinny de Bakker Nivel Jan Erik de Wildt MHA Commonsense BV Peter Polderdijk MHA fluent Zorggroep Foto’s: Frank Muller- ZorginBeeld

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Column Jeroen Cornelissen

Vergrijzing, het zwarte schaap

De uitnodigingen voor conferenties over de vergrijzing zijn haast niet meer te tellen. Daarmee heeft het voor mij het niveau bereikt van het bos dat door de bomen aan het oog onttrokken wordt.

SLIMMER ORGANISEREN

Vergrijzing (met hoofdletter) heeft een geheel eigen status: voor velen is het Oorzaak Nummer 1 van de oplopende zorgkosten. Reken maar mee: vanaf onze 65ste verjaardag kunnen de gemiddelde zorgkosten voor mannen tot wel € 50.000 per jaar oplopen. Nu het aantal landgenoten dat die status gaat bereiken alleen maar toeneemt, 14 doemt er een donkere wolk op boven de portemonnee van ons allen: beta12 len! Was die vergrijzing er niet, dan zouden de zorgkosten niet zo oplopen 10 zoals dat de laatste jaren het geval is. Vergrijzing als Zwart Schaap.

11,5 % Zorg, %BBP 9 % Zorg basisjaar (1972)

Gelukkig zijn de organisatoren van deze conferenties geen artsen, want anders zouden we ons zorgen moeten maken over onze gezondheid: het is per slot van rekening een hele kunst om een goede diagnose te stellen.

6,9 %

plus vergrijzing

Zorg basisjaar (1972)

4 2 0

1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012

Na jarenlang opgegroeid te zijn met de wetmatigheid dat ouderen de grootste kostenmakers zijn, werd ik door berichten van het RIVM e.a. dat de kosten in het laatste levensjaar het hoogste zijn, verrast. Het laatste levensjaar dus: of ik nu 85, 40 of welke leeftijd ook bereikt heb. Wat blijkt nog meer: vergrijzing zorgt voor nog geen 50% (tendens: afnemend) van de stijging; de rest komt door technologische innovaties van apparaten en medicijnen en het Baumol effect (geringere productiviteitsstijging in de zorg t.o.v. andere sectoren, bij een zelfde loonstijging als in andere sectoren). Dit beeld werd onlangs bevestigd door een onderzoek van het CPB, waarbij de stijging van de zorgkosten veroorzaakt door de vergrijzing, werd afgezet tegen de totale stijging van de zorgkosten. De bijbehorende grafiek staat ook hier afgebeeld en spreekt voor zich (voor zover een grafiek dat kan).

Bron: Centraal Planbureau

De zorgvraag is als een gulzig varken: het is nooit verzadigd. Tel daarbij op dat hele volksstammen geld verdienen aan apparaten die nét iets beter werken, of pillen die nét iets krachtiger zijn (maar wel veel meer kosten) en vermenigvuldig dat met de zorgvraag die oneindig is. Als we meer kunnen, willen we meer - sterker nog: eisen we meer. Een ‘nee’ wordt niet geaccepteerd, ook al is maar ongeveer 30% van alle medische interventies bewezen effectief. Wie kent nog de Trechter van Dunning uit 1991, of de discussie die door de RVZ in 2006 is aangezwengeld om grenzen te stellen aan wat we vergoeden (maximaal € 80.000 per persoon per gewonnen levensjaar)? Niet alles wat behandeld kan worden moet ook behandeld worden. Laten we dit gesprek in alle openheid en op basis van feiten met elkaar aangaan, zodat er geen zwarte schapen hoeven te worden aangewezen. •

Jeroen Cornelissen is eigenaar van iC25 en lid van NZE.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Gezondheidszorg in België

Vergelijkbare problemen chronische zorg BELEID & POLITIEK

België kent voor haar 10,5 miljoen inwoners een verplicht ziektekostensysteem met een basispakket dat wordt uitgevoerd door zeven ziekenfondsen. Verzekerden kiezen op basis van ideologie, sociaal culturele segmentatie en op concurrentie in het aanvullend pakket. De zorg wordt uitgevoerd door private partijen die worden betaald op basis van verrichtingen. Keuzevrijheid en goede toegankelijkheid voor patiënten zijn kenmerken van het zorgsysteem. Circa 65% van de patiënten komt rechtstreeks bij de medisch specialist, zonder verwijzing. arts is gemiddeld 800 – 1200. Daarnaast zijn er onder andere kinesiologen, tobacologen, diëtisten, podologen, apothekers en verpleegkundigen. Zij vormen eigen beroepsgerichte structuren. Er is slechts beperkte multidisciplinaire samenwerking. De chronische zorg kent dezelfde progressieve groei als in Nederland. Maar in België focust men tot op heden op vooral diabeteszorg. Sinds 1987 zijn er al zogenaamde conventiecentra, die vanuit de tweedelijnszorg patiënten insulinebehandeling, diabeteseducatie en hulpmiddelen aanbieden. Patiënten die meedoen krijgen een financiële prikkel, omdat er geen remgeld hoeft te worden betaald. Er nemen alleen insuline afhankelijke patiënten aan deel. Vanaf 2003 zijn er initiatieven met een diabetespas, waarin onder meer individuele streefdoelen zijn opgenomen. Ook hier zien we lage prevalenties, omdat het alleen insulinepatiënten betreft. De wetenschappelijke organisatie van de huisartsen, Domus Medica, is vergelijkbaar met de NHG en ontwikkelt al langere tijd richtlijnen, ook voor chronische zorg. Maar het gebruik is vrijwillig, er is geen zicht op het gebruik en ze worden weinig geciteerd in artikelen. Daardoor bestaat er scepsis over de toepassing. Dit past in de cultuur van vrijheid die de Belgische zorg kenmerkt.

Het bruto nationaal product voor de zorg in België (2009 – 10,8%) is hoger dan in Nederland (2009 – 9,8%; bron OESO) en de eigen bijdragen zijn substantieel hoger: tussen de 17 en 25% zijn eigen betalingen in België (Nederland 8,2%). Dit heet remgeld, omdat het tot minder zorgconsumptie zou moeten leiden. Dat gebeurt ook deels. De lagere sociale klasse wordt geremd. In zijn algemeenheid kan gesteld worden dat de gezondheidszorg in België ca 10% duurder is (prijspeil 2009). Het zorgsysteem is gericht op curatieve zorg met een belangrijke rol voor Medicomut; een orgaan van zorgverzekeraars, medisch specialisten en enkele huisartsen. De verticale ziektegerichte benadering (specialisatie) versus de horizontale persoonsgerichte benadering (generalisatie) levert organisatie- en structuurproblemen op. Professor Johan Wens van de universiteit van Antwerpen: ‘In België spreken we van hospitalocentrisme, dat sluit niet goed aan bij de (groeiende) chronische zorg. Zo worden er nog steeds meer medisch specialisten opgeleid dan huisartsen.’ Geen inschrijving op naam De eerstelijnszorg is gefragmenteerd. Er is geen inschrijving op naam (ION) bij de huisartsen. Wel kent men sinds enige tijd het zogenoemde Globaal Medisch Dossier, waarbij de patiënt een vaste huisarts heeft die zijn medisch dossier beheert en die daarvoor een vergoeding krijgt. Het aantal patiënten per huis-

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Chronic Care Model Sinds 2006 bestaat meer gestructureerde aandacht voor diabeteszorg en België baseert zich hierbij op het Chronic Care Model. Het startte met praktijkondersteuners die in de eerstelijnszorg werden ingezet. 20

Voor de afsluiting van de Masterclass eerstelijns bestuurders 2011 is een werkbezoek gebracht aan België om het gezondheidssysteem te vergelijken met Nederland.

Belgische RIVM) evalueert de zorgtrajecten, met name de kwaliteit en de doeltreffendheid van de diabeteszorg. In 2012 moeten de eerste bevindingen worden gepresenteerd, maar de wetenschappers vragen zich af of vier jaar diabetesbeleid al voldoende wetenschappelijk bewijs kan opleveren. Daarnaast zijn de diabetesexperimenten grotendeels gericht op insulinepatiënten en betreft het dus een beperkte onderzoekspopulatie.

Er komen geleidelijk meer eerstelijns- of transmurale projecten voor diabetespatiënten. De pendant van onze Integrale Bekostiging in België zijn de zogenoemde “orgtrajecten”. Voor die zorgtrajecten worden contracten gesloten tussen patiënten, huisartsen en medisch specialisten voor een periode van vier jaar. De huisartsen en medisch specialisten krijgen jaarlijks ieder € 80 extra bovenop de verrichtingen; de patiënt hoeft geen remgeld te betalen en krijgt alle diabeteshulpmiddelen gratis. Hij bindt zich wel aan het zorgplan en moet twee keer per jaar naar de huisarts en één keer naar de specialist. Daarnaast wordt geïnvesteerd in lokale multidisciplinaire netwerken (LMN). Er zijn zorgpromotoren aangesteld die de multidisciplinaire samenwerking moeten bevorderen. Per gebied zijn tussen de 30 en 65 huisartsen, verpleegkundigen, diëtisten en podologen betrokken.

Geen eenvoudige transformatie Het Belgische zorgsysteem staat aan de vooravond van noodzakelijke veranderingen. De meningen over de koers lopen uiteen. Het dominante acuut en curatief georiënteerde systeem, zal door de groeiende chronische zorgvraag moeten transformeren naar een meer chronisch of hybride zorgmodel. De transformatie zal niet eenvoudig zijn. De bestuursstructuur nationaal en regionaal en de tweedeling Vlaanderen en Wallonië zijn algemene Belgische problemen. De specifieke vraagstukken in de zorg zijn het ontbreken van een eerstelijns structuur, inadequate financieringsstructuur, dominante curatieve cultuur en gefragmenteerde zorgcultuur. De deelnemers aan het werkbezoek stelden vast dat Nederland al behoorlijk wat stappen verder op weg is en dat het nuttig is om dit vast te stellen! •

Zorggroepen zonder ketenfinanciering De LMN zijn vergelijkbaar met de Nederlandse zorggroepen, maar dan zonder ketenfinanciering. De ervaring leert dat de diëtiste en podoloog beperkt worden ingezet; respectievelijk 6% en 8% van de zorgtrajecten. Daarnaast wordt er geklaagd over de administratieve rompslomp, is er een probleem dat 15% van de huisartsen geen ICT infrastructuur kent en er 17 verschillende HIS-en zijn. Het verzamelen van data is een probleem, want doordat er geen ION bestaat en de zorg gefragmenteerd is, worden gegevens niet structureel en eenduidig vastgelegd. Tot slot klaagt men over het verschillende beleid van de ziekenfondsen. Het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (het

Prof. dr. Dinny de Bakker en Jan Erik de Wildt MHA, coördinatoren TRANZO/Fotografie: Ben Bergmans

De derde Masterclass eerstelijns bestuurders start inseptember 2011. Info: e.m.scharbaai@uvt.nl of 013-4663628 21

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Bestuurders moeten fiscaal relevante zaken kunnen managen

‘Het btw-lampje moet gaan branden!’ CONTRACTERING & BEKOSTIGING

‘De belastingregelgeving zal niet veranderen, daarom moeten de bestuurders in de eerste lijn zich meer bewust worden van het btw-vraagstuk.’ Dat concludeert Peter Kamsteeg in zijn masterthesis. ‘Waarom zou bijvoorbeeld een zorgverlener over een beweegprogramma geen btw hoeven af te dragen, terwijl een fitnesscentrum wel btw-plichtig is?’ speelruimte. Het is onmogelijk om de hele zorg vrijgesteld van btw te krijgen. Nog even los van de complexe procedures op Europees niveau, heeft niemand een idee om hoeveel geld het echt gaat. Ook het volledig met btw belasten van de zorg krijgt te maken met dezelfde complexe regelgeving. Daarnaast geldt dat ieder land verplicht is een deel van de btw-inkomsten aan Europa af te dragen. Dat lijkt politiek gezien nu geen prettige boodschap.’

Peter Kamsteeg is bestuurder van Zorg op Noord in Rotterdam. In die functie raakte hij geïntrigeerd door het toenemend belang van fiscaliteiten in de bedrijfsvoering. In zijn MBA-opleiding van het Centrum voor Management Development in de Zorg (CMDZ) van de Erasmus Universiteit lag de keuze van het onderwerp btw dan ook voor de hand. ‘Hoewel breed de opvatting leeft dat fiscaliteiten voor onze sector minder relevant zijn, is het tegendeel het geval. Door de samenwerking tussen zorgaanbieders, het rationaliseren van de bedrijfsvoering met meer oog voor financiële resultaten, wordt de fiscale regelgeving een belangrijk onderdeel van de bestuurlijke verantwoordelijkheid. Deze regelgeving verandert niet, de sector is zich aan het ontwikkelen waarbij meer en meer fiscaal relevante activiteiten ontplooid gaan worden.’

Fiscaal bewustzijn ‘Maar wat te denken van een rijbewijskeuring of een gezondheidskeuring in het kader van Arbo-wet? Over de eerste moet 19% btw worden geheven, voor de tweede geldt het 0-tarief. Een vaderschapstest is daarentegen belast met 19% btw, net zoals preventie waarschijnlijk onder de btw komt te vallen.’ Peter Kamsteeg signaleert uit de enquête onder bestuurders en managers die hij voor zijn masterthesis uitvoerde, dat de fiscale “awareness” gering is en dat veel accountants er weinig aandacht aan besteden in hun controles en rapportages. ‘Zorgaanbieders zijn zelfstandige ondernemernemingen maar velen hebben geen flauw benul van de fiscale regelgeving. Het wordt tijd dat het btw-lampje overal gaat branden.’

Weinig speelruimte ‘Zo is gebleken dat het structureel detacheren van medewerkers, door een uitspraak van het Europees Hof, toch zonder btw-heffing mogelijk blijft. We zijn toen langs de rand van de afgrond gelopen,’ stelt Peter Kamsteeg vast. ‘Daarvan profiteren we nu met de praktijkondersteuners die in dienst zijn van een zorggroep, en bij een mooi project in de wijkverpleging als Zichtbare schakels. Dit heeft rust gecreëerd. Maar in de Europese wetgeving inzake de btw is er weinig

Therapeutisch doel Is die regelgeving dan zo ingewikkeld? ‘Dat is wel zo, maar het ontslaat bestuurders niet van de verplichting om aan de regelgeving te voldoen. Schakel dus deskundigen in en overleg met de raad van toezicht. In 2008 heeft de overheid aangegeven dat medische btw-vrijstelling geldt als sprake is van gezondheidskundige verzorging van de mens. De uitleg hiervan is

‘Het Besluit Medische vrijstelling geldt niet voor btw over bedrijfsvoering’ de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Overtuigd motorrijder Peter Kamsteeg heeft de opleiding MBA Health afgesloten. Stuur voor zijn masterthesis een mailtje naar p.kamsteeg@ zorgopnoord.nl

mogelijk als btw-relevante uitkeringen aangemerkt. Bestuurders moeten zich hierop terdege oriënteren. Het moet mij echter van het hart dat veel samenwerkingsverbanden net niet die extra stappen durven te zetten om in volle omvang van de voordelen te kunnen genieten. Veel samenwerking wordt vastgelegd in convenanten, verenigingen, coöperaties of concerns, maar juist de laatste horde, het bestendigen van de samenwerking tot een juridische eenheid, wordt niet genomen. Dan stranden discussies op autonomie, cultuur, sentiment, denominatie. Het zou veel bestuurders sieren als zij over hun eigen schaduw durven te springen en echt de verloving omzetten in een duurzaam verbond, dat ook door de fiscus als zodanig wordt erkend.’

ruim zodat bijvoorbeeld ook (para)medische handelingen uit oogpunt van preventie vrijgesteld zijn van btw. Een kernpunt is de aanwezigheid van een professionele beroepsbeoefenaar en een therapeutisch doel. Cosmetische chirurgie met uitsluitend de verfraaiing van het uiterlijk als doel, wordt sinds 2008 dus wel belast met btw. Het “Besluit Medische vrijstelling in de omzetbelasting” houdt dus tegelijk in dat de uitgaven in het kader van de bedrijfsvoering in de eerste lijn, wel onder de btw-heffing vallen. Men heeft willen voorkomen dat de belastingdienst in de spreekkamer komt kijken.’ Btw-heffing voorkomen In zijn rapport “Btw en gezondheidszorg” beschrijft Peter Kamsteeg een aantal mogelijkheden om btw-heffing in de bedrijfsvoering te voorkomen. Naast de eerder genoemde structurele detachering van personeel, zijn dat de regeling “Kosten voor gemene rekening”, de fiscale eenheid en de koepelvrijstelling. ‘De structurele detachering en kosten voor gemene rekening worden vooral toegepast in stabiele, overzichtelijke en niet al te grote samenwerkingsverbanden, al kan de interpretatie per regionale belastingdienst verschillen. De koepelvrijstelling wordt nauwelijks gebruikt, terwijl de constructie van de fiscale eenheid voor de btw goede mogelijkheden biedt om op gedegen en transparante wijze de samenwerking tussen organisaties btw-proof te maken. Een voorbeeld vormt Zorg Op Noord.’

Aan regels aanpassen Zijn advies aan bestuurders van zorgorganisaties luidt: plan minimaal één maal per jaar een overleg met de regionale belastinginspecteur. ‘Daarbij kan “horizontaal toezicht” aan de orde komen, waarbij de zorgorganisatie, de fiscale dienstverlener en de Belastingdienst een convenant tekenen waarin ieders verantwoordelijkheden en mogelijkheden zijn vastgelegd om de fiscale regelgeving te handhaven. Dit zou door de brancheorganisaties gestimuleerd moeten worden. Het vraagt om een pro-actieve opstelling van bestuurders, die niet langer de mening moeten zijn toegedaan dat de regelgeving zich moet aanpassen aan de sector. Dat zal niet gebeuren: de organisaties in de zorg moeten zich gaan gedragen als professionele bedrijfsmatig geleide bedrijven.’ •

Laatste horde nemen In dit verband noemt hij de module Geïntegreerde Eerstelijns Zorg. ‘Deze GEZ-module, het koptarief en de integrale bekostiging zijn aanvullend en worden

Tekst: Kees Kommer

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Zorggroep Synchroon brengt diabetesketen in beeld

Ontwikkelingsmodel Ketenzorg richt zich op verbeterpunten PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

Hoe pak je ketensamenwerking aan? Waar begin je en wat zijn wezenlijke stappen om te zetten? Met het Ontwikkelingsmodel Ketenzorg (OMK) kunnen zorggroepen en gezondheidscentra hun keten evalueren, inzicht krijgen in de belangrijkste verbeterpunten en zich gericht verder ontwikkelen. Zorggroep Synchroon heeft het OMK toegepast om hun diabetesketen in kaart te brengen. ontwikkelingsfasen waarmee zorggroepen hun ketenontwikkeling kunnen positioneren. De vier fasen zijn: initiafief- en ontwerpfase, experiment- en uitvoeringsfase, uitbouw- en monitoringsfase en verduurzamingsen transformatiefase. De samenhang tussen de negen clusters en de vier ontwikkelingsfasen is afgebeeld in figuur 1.

Het door Mirella Minkman van Vilans ontwikkelde OMK is een breed toepasbaar kwaliteitsmodel dat in kaart brengt welke bouwstenen belangrijk zijn voor het realiseren van ketenzorg. OMK is gebaseerd op onderzoek en het model is in de praktijk gevalideerd. Het bestaat uit 89 concrete elementen die zijn samengebracht in negen clusters: cliëntgerichtheid, ketenregie- en logistiek, resultaatsmanagement, optimale zorg, resultaat gericht leren, multidisciplinair teamwerk, rolen taakverdeling, ketencommitment en transparant ondernemerschap. Verder beschrijft het model vier

Figuur 1 Ontwikkelingsmodel voor Ketenzorg

Zelfevaluatie door alle betrokkenen Zorggroep Synchroon wilde, samen met de ketenpartners, een stevige basis leggen voor hun kwaliteitsbeleid en verdere ketenontwikkeling. In het OMK zagen zij een breed bruikbaar model dat zij hebben toegepast voor hun diabetesketen. Hieronder vallen alle diabetescliënten in de regio Oss, Uden, Veghel waarvan de huisarts hoofdbehandelaar is. Gesteund door haar bestuur, heeft Synchroon aan vertegenwoordigers van alle ketenpartners gevraagd om een digitale OMK zelfevaluatie in te vullen. Huisartsen, diëtisten, praktijkondersteuners, podotherapeuten, patiëntvertegenwoordigers, een oogarts, een internist, de voorzitter en de projectmanager van Synchroon, de kwaliteitsmedewerker van de ROS Rose-Phoenix en de directeur van het diagnostisch centrum deden mee. Aan partners die meer op afstand staan, is toch gevraagd om alle vragen te beantwoorden.

Optimale zorg

Cliëntgerichtheid 86

40 11

27 32 30

10 69

Fa s en e 2 ui t

w se ou fa tb ings r

Fa en se 3 mo U ni i to

8 6

gs in m za se ur efa ti

Fa s en e 4 tra ns Verd fo rm u a

Optimale zorg

Ketenregie en logistiek

53 59 67

entrim ase pe f Ex ngs eri vo iatief Init 1 werpfase t on

Resultaatsmanagement

Fa s en e

Organiseren van zorg

61 49

12 89 5

13 41

51 19

Resultaten

Interprofessionele samenwerking

70 75 39

43 22

63 65 87

Rol en taakverdeling

46 38

Resultaatgericht leren

Het vaststellen van de ontwikkelingsfase Iedere ketenpartner heeft gescoord of de elementen van de clusters aanwezig zijn en per element aangegeven in welke fase van ontwikkeling het is. Per cluster is vervolgens een totaalscore berekend (zie figuur 2).

50 62

Ketencommitment

Transparant ondernemerschap

Effectieve samenwerking

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Ontwikkelingsfase

100

1 Cliëntgerichtheid 2 Ketenregie en logistiek 3 Resultaatsmanagement 4 Optimale zorg 5 Resultaatgericht leren 6 Interprofesionele samenwerkig 7 Rol en taakverdeling 8 Ketencommitment 9 Transport ondernemerschap

Ketenpartners OMK 20

80 100

Initiatief- en ontwerpfase

Figuur 2 (links) Resultaten op clusters

Experiment- en uitvoeringsfase

Figuur 3 (rechts)

Uitbouw- en monitoringsfase

Ontwikkelingsfase

Verduurzamings- en transformatiefase

diabetesketen Synchroon

iedere partner transparant maken (cluster 5, resultaatgericht leren). 4. Een patiëntvolgend dossier hanteren dat toegankelijk is voor iedere ketenpartner (cluster 2, ketenregie).

Daarnaast is aan alle ketenpartners gevraagd in welke van de vier ontwikkelingsfasen van het model zij de diabetesketen binnen Synchroon positioneren. De ketenpartners schatten in dat de keten zich in fase 2 of fase 3 bevindt. Het OMK doet hierover ook een uitspraak: de Synchroon diabetesketen is gepositioneerd in eind fase 2 (figuur 3). De ketenpartners hadden hierop goed zicht. De voorlopige resultaten zijn gepresenteerd tijdens een workshop waar alle ketenpartners aanwezig waren. De ketenpartners gingen met elkaar in gesprek en stelden de verbeterpunten op concrete wijze vast. In één middag werd zo de basis voor het verbeterplan gelegd, goed onderbouwd en met consensus van alle partners. Een inspirerende en efficiënte werkwijze, was het overheersende gevoel. Een prima aanpak om straks bij de andere zorgprogramma’s van Synchroon te gebruiken.

Praktische toepassingen van OMK Synchroon heeft het OMK model ingezet om haar diabetesketen in kaart te brengen. Het model biedt inzicht in de ontwikkelingsfasen, welke van de 89 elementen “in huis” zijn en welke concrete verbeterpunten opgepakt moeten worden in deze fase van de ketenontwikkeling. Hiernaast kent het OMK andere toepassingen. OMK als monitoringsinstrument in de ketenontwikkeling door het model herhaald in te zetten, bijvoorbeeld jaarlijks. Zo ontstaat zicht op de eigen verbetering en kan het OMK de basis vormen voor kwaliteitsbeleid. Het OMK als benchmark, waardoor de eigen keten is te spiegelen met andere ketens. Het KennisnetwerkCVA.nl stimuleert bijvoorbeeld alle CVA-ketens om zich te spiegelen met het OMK en stelt gezamenlijke verbeterpunten op. Men leert dan van elkaar. •

Verbeterpunten voor het voetlicht Voor Synchroon is het belangrijkste resultaat dat het kwaliteitsdenken meer vorm en inhoud heeft gekregen en een gezamenlijk onderwerp is voor alle ketenpartners. Op de clusters cliëntgerichtheid, ketenregie, resultaatsmanagement en optimale zorg bleken de grootste verbeterkansen te liggen (zie figuur 2). Herkenbaar voor de betrokkenen van Synchroon omdat tijdens de startperiode van de zorggroep veel energie is gestoken in het regelen van alle noodzakelijke randvoorwaarden om tot DBC-contractering over te kunnen gaan. Uit alle verbeterpunten krijgen de volgende vier punten voor Synchroon prioriteit. 1. Zelfmanagementondersteuning ontwikkelen en implementeren bij alle ketenpartners (cluster 1, cliëntgerichtheid). 2. Heldere kwaliteitsnormen afspreken voor de prestaties van de hele keten (cluster 3, resultaatsmanagement). 3. De opbrengsten van ketensamenwerking voor

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Stannie Driessen, email s.driessen@vilans.nl of telefoon 06 12 416497 of Hedi ter Braak, email h.terbraak@home.nl of telefoon 06 53 947465.

Stannie Driessen, programmaleider chronisch zieken Vilans/ Hedi ter Braak, projectmanager Synchroon/Mirella Minkman, onderzoeker en programmaleider ouderen Vilans Breed inzetbaar model Het OMK is een model dat ingezet kan worden bij heel diverse ketens. Naast de toepassing bij de Synchroon diabetesketen is het model relevant bevonden voor dementieketens, Myocardketens en CVA-ketens. Binnenkort start een pilot met een keten voor palliatieve zorg. Omdat het OMK heldere handvaten geeft voor goede ketenzorg, wil ook een zorgverzekeraar het OMK inzetten om de kwaliteit en kennis van de keteninkoop te optimaliseren. Internationale literatuuropgave over OMK: zie www.de-eerstelijns.nl 25

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Maarten Steverink vraagt voortdurend om feedback

â&#x20AC;&#x2DC;Potentie poh-ggz is groter dan nu uit de verf komtâ&#x20AC;&#x2122; MENSEN & MOTIVATIE

Maarten Steverink is sociaal pyschiatrisch verpleegkundige (spv) en heeft sinds vijf jaar een eigen praktijk. De huisartsen van het Arnhemse gezondheidscentrum Schuytgraaf, sinds januari onderdeel van Zorgpunt, huren zijn praktijk in als poh-ggz. Steverink meet zijn kwaliteit en laat zo zien hoe effectief eerstelijns ggz-hulp kan zijn. Zijn ambitie? Als psychiatrisch wijkverpleegkundige ook bij mensen thuis bijdragen aan kleinschalige chronische zorg.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Kan ik inzichtelijk maken wat ik doe en wat dat oplevert? Dit houdt Steverink al lange tijd bezig. Daarom werkt hij nu een aantal jaren met Client Directed Outcome Informed (CDOI). Dat is het voortdurend en systematisch gebruiken van de expertise van de cliënt in de behandeling, onder meer door de cliënt in elk gesprek te bevragen over de kwaliteit van de werkalliantie en het resultaat. Voor elk gesprek meet en bespreekt hij de veranderingen, na elk gesprek neemt hij de tijd voor feedback over de aansluiting van de behandeling bij de wensen en doelen van de patiënt.

Maarten Steverink vertelt dat de huisartsen in het begin patiënten met psychosociale problemen, angst- en depressieklachten naar hem verwezen. ‘In de loop der tijd is dit veranderd. De huisartsen weten wat ze aan me hebben. Ze sturen nu mensen door vóórdat ernstige klachten ontstaan. Ik krijg patiënten die de huisarts om een slaappil vragen, omdat ze vanwege stress niet kunnen slapen. “Ga eens met Maarten praten”, zegt de huisarts dan, bijvoorbeeld tegen mensen met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten, mensen die in een echtscheiding zitten of problemen met hun kinderen hebben.’

‘Het lijkt zomaar een goed gesprek,

Wat is de meerwaarde van een poh-ggz, hoe versterkt deze professional de eerste lijn? Deze vraag vindt Steverink toch wat lastig te beantwoorden. De invoering van de functie poh-ggz noemt hij ‘typisch op z’n Hollands, met een nauw takenpakket, een voorgeschreven hulpomvang van maximaal vijf gesprekken die al snel werd bijgesteld en een te laag salaris. Hierdoor haakten veel sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, die bij uitstek de rol poh-ggz in kunnen vullen, af ’, zegt hij. Ook de financiering is ongelukkig. ‘De poh-ggz is een onderdeel van het inkomensplaatje van de huisarts. Daarmee komt het doel, het versterken van de eerste stap in de eerstelijns ggz, in het geding. De functie is niet uit de verf gekomen zoals is beoogd. Sommige praktijkondersteuners zijn eerder een verwijsloket. De zorgverzekeraars hebben het graag over substitutie van tweede naar eerste lijn, maar geef dan ook die ruimte aan professionals die dat waar kunnen maken. Maak van zo’n prachtige functie als poh-ggz geen verwijsloket door een te krampachtige financieringsstructuur.’ Het liefst heeft hij een eigen AGB-code, waarmee hij bij zorgverzekeraars kan declareren. Met een verpleegkundig tarief. Zelf verkeert Steverink in een andere situatie. De huisartsen die zijn praktijk inhuren zijn in loondienst van Zorgpunt; de inzet van de poh gaat niet van hun inkomsten af. Ze kunnen het zich permitteren om te kijken naar de gezondheidswinst die het oplevert om hem als poh-ggz in te schakelen. ‘Dan zie je dat de potentie van het beroep veel groter is dan nu uit de verf komt.’

maar het is veel meer’ Het systematisch evalueren en bijstellen van de behandeling heeft Steverink een essentieel onderdeel van zijn behandeling gemaakt. ‘Ik vraag elk gesprek naar wat goed gewerkt heeft en daar kan ik mee verder. Soms geeft een cliënt aan dat het gesprek goed gaat, maar dat zijn klachten niet verminderen. Dan stel ik de vraag: “Wat helpt wel? Waarover moeten we het dan hebben?” Ik heb de patiënt nodig om beter op maat te kunnen werken. Misschien ben ik niet de juiste hulpverlener om hem te helpen. Ik durf ook te beweren dat ik beter luister dan vroeger. “Je mag wel wat strenger zijn of je sloeg de plank mis”, kreeg ik te horen.’ Steverink zoekt naar samenwerking, naar de klik met de cliënt. ‘Dat geeft een grotere kans op betere zorg. Het gaat er niet om of wij ons houden aan een protocol, het gaat erom of het functioneren van de cliënt verbetert. Pas als de verbinding goed is, ontstaat er ruimte om iets te veranderen. De meeste mensen melden zich pas met klachten als ze het perspectief op verbetering verliezen.’ ‘Weet je dat de meest succesvolle behandelaars ook succesvol zijn als ze een placebo voorschrijven? Dat elke als therapeutisch bedoelde behandeling betere resultaten laat zien dan niets doen? Onderzoek heeft uitgewezen dat de alliantie tussen patiënt en de behandelaar de belangrijkste invloed heeft op de effectiviteit van de behandeling. Terwijl veel hulpverleners het zoeken in technieken en methodieken,’ zo betoogt Maarten Steverink. ‘Juist 27

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Het motto van de praktijk van Maarten Steverink is: “Hoofd, hart en handen op één lijn.”

zaken als goed kunnen luisteren, respect tonen en kunnen meegaan in de denkwereld van een cliënt bepalen het succes van een behandeling. De subjectieve beoordeling van de cliënt, van zijn behandeling én het beloop van zijn herstel, zijn belangrijke voorspellers voor een goed behandelresultaat. We weten dat hardlopen, cognitieve therapie, et cetera allemaal werken, dat is goed onderzocht. Ik zoek het antwoord op de vraag wat de patiënt nodig heeft. Als we daarop kunnen afstemmen is de zorg sneller klaar, zijn de resultaten beter en is de compliance groter.’ ‘Ik weet nu dat ik een effect size heb van 0,4. Als je langdurig een paar procent hoger scoort dan de gemiddelde behandelresultaten elders, doe je het enorm goed.’ Steverink kan aan de hand van een softwareprogramma de resultaten van de CDOI-werkwijze, ontwikkeld door Scott Miller en Barry Duncan, meten en objectiveren. ‘Dat wil zeggen dat ik mijn resultaten kan vergelijken met een database van 300 duizend andere behandelingen en dat mijn gesprekken, vergeleken bij mensen die in therapie zijn en die met dezelfde startscore beginnen, effectief zijn. Een effect size groter dan 0 geeft aan dat je betere resultaten boekt dan gemiddeld.’ Hij heeft met de CDOI-werkwijze een instrument in handen waarmee hij kan zien hoe zijn behandeling loopt en of hij die misschien moet bijstellen. Hij is er enthousiast over, maar realiseert zich dat het meten van resultaten nog geen gemeengoed is onder zijn collega’s. ‘Ik ben op zoek naar wat werkt, dat is mijn gedrevenheid.’

Steverink noemt stepped care patiëntenzorg een mooi en economisch sterk principe. ‘De huisartsenzorg inclusief de poh gaat uit van de herstelkracht van patiënten, bij degenen die niet goed en vlot herstellen kijken we als tweede stap naar basisinterventies die passen bij de klacht. Als dat niet voldoende is, gaan patiënten in de derde stap door naar onze eerstelijnspsycholoog, waar gericht gewerkt wordt aan de klacht. Bij mij is dat minder dan één op de zes patiënten. De mensen bij wie deze stap niet voldoende is, krijgen specialistische zorg of intensievere behandeling.’ Toch gaat de ggz zorg de verkeerde kant op. ‘Kijk naar dbc’s in de tweedelijns ggz: eerst diagnostiek, de focus op de klachten en dan een standaardaanpak volgens zorgprogramma of protocol. Toen ik in de verslavingszorg werkte, kreeg iedereen na de intake verplicht eerst een groepsgewijze leefstijlinterventie aangeboden. Je wilt niet weten hoeveel mensen daarop afhaken. Ik laat zien dat diagnostiek bij meer dan 80% van de verwijzingen niet eens nodig is. Pas bij de psycholoog is diagnostiek aan de orde, dat wil zeggen dat vijf van de zes mensen herstelden zonder uitgebreid onderzoek.’ Zijn evidence based aanpak baseert Steverink op oplossingsgericht werken. ‘De gesprekken zijn motiverend, activerend en gericht op de doelen van de cliënt, maar hebben geen onderliggende methode die voorschrijft waarover we het moeten hebben of hoe. Het zou individuele persoonsgerichte therapie kunnen heten. Het lijkt op zomaar een goed gesprek, maar het is veel meer. Het is een vergrootglas op wat werkt.’

Financiering poh-ggz ‘De poh-ggz wordt betaald uit 3,66 abonnementstarief per ingeschreven patiënt en daarnaast krijg je 18 euro per gesprek (dubbel standaardconsulttarief huisarts). Omdat de poh zo’n 50 euro per uur kost, moet je als huisarts 32 euro per uur bijleggen uit het abonnement. Dat maakt de inzet voor veel huisartsen een berekening van het break-even point: bijvoorbeeld bij 1000 patiënten kun je de poh 1000 x € 3,66/€ 32 per uur inzetten, dat is dus 114 uur, ongeveer 2,2 uur per week. Zet je de poh vaker in dan kost het de huisarts geld, zet je de poh minder vaak in dan verdien je geld, want het abonnement blijft hetzelfde. Het gezondheidscentrum Schuytgraaf telt 6.000 patiënten, ze kunnen me voor het reguliere budget 6 x 2,2 uur inzetten per week, dat is 13 uur, maar ik werk ongeveer 30 uur in de week voor ze.’

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

de poh-ggz ontoereikend is en dat je door je kwaliteit en resultaat te meten, kunt laten zien dat je juist veel geld bespaart. De poh ggz is ongeveer de helft goedkoper dan een psycholoog, en heel veel goedkoper dan de tweedelijns ggz. De eerstelijns ggz kan veel sterker zijn.’ Hij weet dat veel van zijn collega’s ook graag de meer chronische zorg kleinschalig in de wijk willen aanbieden, ‘De psychiatrisch wijkverpleegkundige, ook voor chronische zorg, laagdrempelig, midden in de wijk, scoort goed op behandelresultaten, klanttevredenheid en kosteneffectiviteit. Sociaal psychiatrisch verpleegkundigen willen wel, maar deze zorg is organisatorisch nog niet mogelijk. Daarom is mijn oproep: stop met het langzaam afknijpen van de gespecialiseerde ggz en investeer in een goede eerstelijns ggz. De besparing van minder verwijzingen naar de tweede lijn is, zoals ik hier in gezondheidscentrum Schuytgraaf laat zien, enorm!’ •

Het is Steverinks ambitie om de psychiatrisch wijkverpleegkundige van de nieuwbouwwijk Schuytgraaf te zijn. ‘De huisartsen zijn mijn beste ambassadeurs geworden en zetten me in als het nuttig is. Dan zie je dat het reguliere budget van

Tekst: Corina de Feijter/Fotografie: Frank Muller-ZorginBeeld

EERSTELIJNTJES

Terwijl in dit nummer van De Eerstelijns aandacht wordt besteed aan de Campagne Doktersassistent, komen de voorgenomen bezuinigingen in de huisartsenzorg bij de Nederlandse Vereniging van Doktersassistenten NVDA rauw op het dak vallen. Daar klinkt een ‘Onaanvaardbaar.’

Protesten tegen bezuinigingen De bezuinigingen op de begroting van VWS laten het land niet onberoerd. GGZ Nederland, de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie en het Platform GGZ adverteerder in dagbladen met ‘Wij zijn verbijsterd’. Het leidde tot betogingen in Den Haag.

Verbijsterd, onaanvaardbaar: er wacht de zorg een warme zomer en een nog hetere herfst.. •

Bij de andere bezuinigingen is voorgesteld om de behandeling van het Stoppen met Roken niet meer te vergoeden. Vele partijen actief in het zorgveld (KNMG, STIVORO, gezondheidsfondsen, etc) hebben een brandbrief ondertekend die half juni gepubliceerd is in het dagblad Trouw, om het kabinet op te roepen de behandeling van Stoppen met Roken niet uit het basispakket te halen. Onder leiding van prof. dr. Onno van Schayck heeft het Partnership Stop met Roken een signaal naar de Tweede Kamer afgeven waarin Stoppen met Roken juist een bezuiniging is genoemd in plaats van een kostenpost. Zorgverleners konden persoonlijke brieven sturen naar de woordvoerders van de zorg in de Tweede Kamer. 29

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Andere financiering leidt tot onzekerheid

POH Somatiek in het nauw? CONTRACTERING EN BEKOSTIGING

De financiering van de Praktijkondersteuner Somatiek is per 2011 gewijzigd van een vast en variabel tarief, oftewel opslag en verrichtingen, in alleen een opslagtarief. Zorgverzekeraars hebben een contracteerbeleid opgesteld en bieden op basis daarvan contracten aan. Zij laten zich over het algemeen positief uit over de functie van de POH S bij het verbeteren van programmatische zorg en het uitbreiden van de capaciteit van de eerste lijn. Toch leveren de bekostiging en de contractering problemen op. De Eerstelijns inventariseerde de meningen. Een greep uit een aantal berichten. “Door de nieuwe financiering aarzelen huisartsenpraktijken of deze nuttige ondersteuners nog wel kostendekkend kunnen worden ingezet.” “De POH’s S worden verzocht om als praktijkassistent in te loggen in het HIS om zo consulten te declareren.” “Taken van de POH S worden verschoven naar de doktersassistente omdat deze wel zelfstandig kan declareren (als verlengde arm van de huisarts). De routinematige samenwerking wordt op basis van deze nieuwe financiering aangepast, zonder dat naar het effect op kwaliteit wordt gekeken.” “De POH S moet in toenemende mate betaald worden uit keten DBC’s, maar het contracteren hiervan verloopt vaak moeizaam, waardoor de huisartsen niet weten of deze inkomsten binnenkomen.” “De huisartsenpraktijken krijgen te maken met inventarisaties van zorgverzekeraars om de module 2011 vast te stellen. Zonder dat vooraf het inkoopbeleid is geformuleerd of afspraken worden gemaakt over wat met deze informatie gebeurt.” “Taken kunnen niet meer worden uitgevoerd omdat de POH S module te laag is en er geen vergoeding tegenover staat. Programma’s die jarenlang door de zorgverzekeraars zijn gecontracteerd, stoppen.” “POH’s S krijgen een tijdelijk contract in plaats van een vaste aanstelling.” “Medio juni 2011 weten veel huisartsenpraktijken nog niet of en hoeveel de vergoeding wordt voor de POH S.”

Reactie Carola de Ridder, voorzitter van de Nederlandse Vereniging van Praktijkondersteuners (NVvPO) ‘Door de bezuinigingen en de discussies rondom het ondersteunend team in de huisartsenpraktijk, worden veel praktijkondersteuners geconfronteerd met het feit dat zij hun werk niet meer op een goede manier kunnen uitvoeren. Er ontstaat onzekerheid over de toekomst van de functie praktijkondersteuner. Het lijkt erop dat bezuinigingen juist een averechtse werking hebben doordat men creatief omgaat met het declareren van verrichtingen. Taken die eerder door de praktijkondersteuner werden uitgevoerd, worden nu gedelegeerd aan de assistente. Het hoeft geen betoog dat dit een essentieel andere manier van zorg leveren is dan dat de patiënt gewend was van de praktijkondersteuner. De hele problematiek wordt gecompliceerd doordat zorgverzekeraars hun eigen beleid kunnen bepalen, individuele afspraken met de huisartsen. Eén beleid, geen inschrijftarieven POH maar uitsluitend financiering POH vanuit de ketenzorg waarin de daadwerkelijk gegeven zorg wordt gefinancierd: dat lijkt ons de meest adequate oplossing! Wij gaan hierover graag in gesprek met de zorgverzekeraars.’

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Wie is verantwoordelijk? Zorgverzekeraars geven aan dat 2011 een overgangsjaar is. Maar realiseren zij zich wat de consequenties zijn voor een huisartsenpraktijk? Huisartsenpraktijken met meerdere preferente zorgverzekeraars krijgen te maken met verschillend beleid en een diversiteit aan eisen die aan opleiding, kwalificaties, richtlijnen worden gesteld. Moeten zij hun patiënten verschillend benaderen? Niemand lijkt zich verantwoordelijk te voelen voor het probleem. “We worden van het kastje naar de muur gestuurd,” valt te beluisteren. “Zorgverzekeraars geven aan dat de NZa de regels heeft aangepast. De NZa zegt dat het veld het moet regelen en de LHV meldt dat het probleem bekend is, maar dat zij het probleem niet kan oplossen.”

Reactie Martien Bouwmans, beleidsadviseur huisartsenzorg en ketenzorg bij Zorgverzekeraars Nederland ‘Per 1 januari wordt de POH óf via de ketenzorg betaald óf via een aparte afspraak tussen huisarts en zorgverzekeraar. Uit welke bron de financiering komt, wordt helder uit elkaar getrokken. Ook de manier van vergoeden van POH-inzet verandert. Er worden geen consulten meer apart gedeclareerd. Voor elke POH die niet via de ketenzorg betaald wordt, maakt een huisarts afspraken met de zorgverzekeraar. Dit is de kern van de nieuwe financieringsregeling. Belemmerende regels zijn vervallen: niet langer 1 fte per 3 huisartsen, de prijzen voor POH zijn vrij. Er is ruimte om nieuwe afspraken te maken. Zit de POH daarmee in het nauw? In een overgangsjaar naar een nieuwe financiering zijn er altijd fricties en onduidelijkheden. Toch hebben de zorgverzekeraars met elkaar als uitgangspunt genomen dat de POH die in 2010 aan het werk was, ook in 2011 gefinancierd zal worden. Zorgverzekeraars ”volgen” elkaars afspraken in 2011. De verzekeraars zijn voorstander van inzet van de POH in de huisartsenpraktijk. Maar vanaf 2011 is de systematiek wel veranderd: er dient een afspraak te zijn tussen huisarts en zorgverzekeraar over de ureninzet van de POH, welke taken de POH gaat doen en liefst ook afspraken over wat dat oplevert. Dee zorgverzekeraars staan open voor zinvolle nieuwe activiteiten door POH’s in de eerste lijn. Er is geen enkel belang om te gaan knijpen op de POH. Gaan huisartspraktijken erop achteruit? Het is niet verstandig om buiten de POHafspraak om nog zaken via “verlengde armconstructies” te gaan regelen, of om doktersassistentes, die wél consulten kunnen declareren, POH-taken te laten doen. Als de huisarts duidelijk kan maken waarvoor men een POH wil inzetten, is voor sluiproutes helemaal geen noodzaak.’

Afbreuk aan waardevolle functie De Eerstelijns staat voor de samenwerkende zorgaanbieders. Deze inventarisatie laat zien dat nieuwe financiering van de POH S mogelijk schade aanbrengt in de relatie tussen huisartsen, praktijkondersteuners, doktersassistentes en andere eerste- en tweedelijns zorgaanbieders leidt. Natuurlijk is er begrip dat dubbele betalingen niet plaats mogen vinden, maar de coördinatie in de beleidswijziging is afwezig. In de praktijk voert elke zorgverzekeraar zijn eigen beleid. Voor kleinschalige eerstelijnsorganisaties wordt afbreuk aan gedaan de waardevolle functie van de praktijkondersteuner. • Redactie De Eerstelijns/Fotografie: Hans Oostrum 31

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Walcherse Huisartsen Coöperatie en Admiraal de Ruyter Ziekenhuis

Innovatieve samenwerking ron NIEUWE ORGANISATIEVORMEN

Om GLP-1 therapie te kunnen inzetten, moeten huisartsen de samenwerking zoeken met een internist. De zorggroep Walcherse Huisartsen Coöperatie (WHC) en het Admiraal de Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) in Zeeland zijn erin geslaagd het verwijs- en behandelproces voor patiënten eenvoudig te structureren. Terwijl optimaal rekening wordt gehouden met de belangen van huisartsen en internisten. GLP-1 spreekuur Patiënten die aan de verwijscriteria voor GLP-1 therapie voldoen, worden nu door de huisartsen van de WHC doorverwezen naar het gezamenlijke GLP-1 spreekuur van Kempe en Boomgaard. Patiënten hebben de eerste afspraak met Kempe, die een verpleegkundige anamnese doet, de leefstijlaspecten van de patiënt beoordeelt en de patiënt informeert over het behandelingstraject. Binnen twee weken heeft de patiënt bovendien een afspraak bij Boomgaard, die de medische anamnese doet, de behandelmogelijkheden inventariseert en een recept uitschrijft voor GLP-1. Aansluitend heeft de patiënt een aantal consulten bij Kempe in het ADRZ voor educatie, instructie en het starten van de behandeling. De patiënt blijft daarna één jaar onder behandeling in de tweede lijn. De kwartaalcontroles worden uitgevoerd door Kempe, terwijl Boomgaard de jaarcontrole doet, de resultaten van de behandeling controleert en de behandeling eventueel aanpast. Vervolgens worden de diabetesregulatie en de behandeling geëvalueerd en wordt de patiënt terugverwezen naar de huisarts. Zodra de patiënt terug is in de eerste lijn, neemt Kempe in samenwerking met de huisarts en de praktijkondersteuner de nazorg voor haar rekening.

GLP-1 therapie is een diabetesmedicijn op basis van het lichaamseigen darmhormoon incretine. GLP-1 stimuleert de insulineproductie en verlaagt de bloedglucose. De werkzaamheid is glucoseafhankelijk, waardoor de kans op hypoglykemie kleiner wordt. GLP-1 leidt bovendien tot een gevoel van verzadiging en vertraagde maagontlediging, waardoor patiënten minder eetlust hebben. Door Zorgverzekeraars Nederland is bepaald dat het eerste recept voor GLP-1 therapie door een internist moet worden voorgeschreven. Tegelijk heeft de overheid beslist dat diabetes type 2-patiënten binnen de eerste lijn behandeld moeten worden. Conflicterende belangen Charlotte Kempe is diabetesverpleegkundige bij de zorggroep WHC en initiatiefneemster van een samenwerkingsverband rondom GLP-1 therapie met de internist dr. M. Boomgaard van het ADRZ in Zeeland. ‘Door deze regelgeving heb je te maken met conflicterende belangen. Huisartsen willen patiënten graag zelf blijven behandelen en verwijzen het liefst alleen voor een eenmalig consult naar de internist. Internisten willen niet alleen recepten uitschrijven maar patiënten zelf onderzoeken en volgen tijdens de behandeling. Voordat je over samenwerking kunt praten, moet je elkaars problematiek begrijpen en bereid zijn elkaar tegemoet te komen.’ Het uitgangspunt bij de samenwerking tussen de WHC en het ADRZ is dat het voor een substantiële groep patiënten van groot belang is om deze behandeling met GLP-1 analogen te kunnen aanbieden. Vanuit deze gemeenschappelijke basis ontwikkelde Kempe samen met Boomgaard een samenwerkingsstructuur waarin optimaal rekening is gehouden met de belangen van patiënten, huisartsen en internist. de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Spin in het web Een van de succesfactoren in de samenwerking is de rol van Kempe, die als een spin in het web zit. ‘Ik ben gedurende het hele traject bij de behandeling betrokken en coördineer alle stappen, inclusief de terugver32

n dom GLP-1 therapie Charlotte Kempe, diabetesverpleegkundige (links): ‘Ik begeleid onze diabetes type 2-patiënten ook in de tweede lijn.’ Ina van den Driest, huisarts: ‘Door de samenwerking met de internist bouwen we in de zorggroep sneller deskundigheid over GLP-1 therapie op.’

Met gesloten beurzen Alle stappen in het traject zijn door Kempe gedetailleerd uitgewerkt en vastgelegd in heldere procedures, waardoor het proces voor alle betrokkenen duidelijk is. Daarnaast draagt Kempe zorg voor monitoring en evaluatie en de communicatie over behaalde resultaten richting alle partijen. De samenwerking vindt geheel met gesloten beurzen plaats. De winst zit vooral in de toegevoegde waarde die de samenwerking beide partijen oplevert. Kempe: ‘De huisartsen van de WHC kunnen diabetespatiënten die aan de criteria voldoen GLP-1 therapie aanbieden, met de garantie dat zij na een jaar weer terugkomen. De internist heeft de zekerheid dat zij patiënten kan volgen tijdens de eerste twaalf maanden van de behandeling. Maar de grootste winst voor alle betrokkenen is dat we kennis en deskundigheid over deze therapie kunnen opbouwen en ervaringen met elkaar kunnen uitwisselen.’ •

wijzing naar de huisarts. De huisartsen van de WHC hebben daardoor de garantie dat hun patiënten na een jaar terugkeren.’ Ina van den Driest is huisarts bij huisartsenpraktijk Van den Driest, Meulmeester & Wattel in OostSouburg, die deel uitmaakt van de WHC. Zij ziet belangrijke meerwaarde in de samenwerking met het ADRZ. ‘GLP-1 therapie is vrij nieuw en als individuele huisarts behandel je relatief weinig patiënten die ervoor in aanmerking komen. Daardoor kan het lang duren voordat je de knowhow hebt opgebouwd die nodig is om patiënten optimaal te begeleiden. Door deze samenwerking kunnen we binnen de zorggroep veel sneller deskundigheid opbouwen. Dat proces wordt nog eens versterkt doordat onze eigen diabetesverpleegkundige het GLP-1 spreekuur houdt en onze patiënten binnen de tweede lijn begeleidt. Daardoor zijn de lijnen kort, krijgen we regelmatig terugkoppeling en stroomt de kennis beter door dan wanneer een patiënt helemaal naar de tweede lijn zou verdwijnen.’

Tekst: Mirjam Jonker/Fotografie: Peter Buteijn

De patiënt kennen Ook patiënten vinden de huidige manier van werken erg prettig. Carla Wanst is in oktober 2010 als eerste diabetespatiënt van de WHC begonnen met GLP-1 therapie. Behalve dat zij bijzonder blij is met het medicijn, is ze ook heel positief over de manier van samenwerken tussen de WHC en het ADRZ. ‘Als je alleen de internist zou zien, ben je toch een van de velen en hij of zij weet vaak niet meer van je dan in je dossier staat. Charlotte Kempe weet precies wie ik ben. Ik kan haar altijd bellen en ze reageert direct en heel accuraat. Ik ben heel blij dat Charlotte de begeleiding blijft doen, ook als ik straks goed gereguleerd ben en niet meer naar de internist hoef.’

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Nationaal Onderzoek naar meerwaarde geïntegreerde eerste lijn JAN VAN ES INSTITUUT

Zorg dichtbij huis, basiszorg of geïntegreerde eerste lijn wordt gezien als een van de oplossingen voor de problemen in de zorg. Helaas weten we niet hoe deze zorg het beste georganiseerd kan worden om de beste uitkomsten te bereiken. De werkzaamheid van de afzonderlijke ingredienten van de pil “geïntegreerde eerste lijn” is onbekend. Een nationaal onderzoek is nodig om kennis te genereren om de juiste organisatie te stimuleren. Momenteel heeft ruim een kwart van de Nederlandse bevolking één of meer chronische aandoeningen. Deze trend zal zich de komende jaren doorzetten1. Internationaal onderzoek 2 laat zien dat eerstelijnszorg een substantiële bijdrage kan leveren aan de gezondheid van burgers en tevens de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg verbetert. In landen met een sterke eerste lijn is de kwaliteit van zorg hoger en zijn de kosten lager. De groeiende zorgvraag vraagt om integratie van de klassieke domeinen van preventie, zorg en welzijn. Ook Minister Schippers heeft in haar beleidsdoelstellingen3 geformuleerd dat, om aan de toenemende zorgvraag te kunnen voldoen, samenwerking tussen zorgaanbieders cruciaal is.

hoe slechter de kwaliteit en hoe hoger de kosten. Een sterke poortwachtersfunctie is gerelateerd aan een kleiner aantal zorgverleners. Onduidelijk blijft of de organisatievorm in de eerste lijn van invloed is op deze uitkomsten. De keuze voor een organisatievorm is momenteel vooral afhankelijk van persoonlijke voorkeuren van betrokken zorgverleners en de regionale situatie: het is minder gebaseerd op rationele afwegingen, financieel economische berekeningen of ondernemingsplannen5. Ingrediënten voor onderzoek Kennis over de meerwaarde van geïntegreerde eerste lijn is daarom noodzakelijk. Bij zowel zorgaanbieders, zorgverzekeraars, ondersteuningsorganisaties als beleidsmakers is behoefte aan dergelijk onderzoek. Dit bleek ook tijdens de Jan van Es Instituut ( JVEI) invitational conference met deze verschillende partijen op 13 april 2011. Tijdens de bijeenkomst zijn aspecten benoemd die een dergelijk onderzoek zou moeten bevatten. Samengevat kan worden gesteld dat de belangrijkste uitkomstmaten om het effect van geïntegreerde eerstelijnszorg te kunnen bepalen gezondheidswinst/kwaliteit van leven en doelmatigheid (best mogelijke zorg tegen zo laag mogelijke kosten) zouden moeten zijn. De belangrijkste factoren (determinanten) die onderzocht zouden moeten worden, om de relatie tussen geïntegreerde eerstelijnszorg en uitkomsten te kunnen bepalen, hebben betrekking op: • Het hebben van ambitie en visie (maken van gemeen-

Keuze van organisatievorm Er zijn momenteel verschillende organisatievormen van geïntegreerde eerste lijn, waarvan de effecten op kosten, kwaliteit en resultaten niet transparant zijn. Er mist in veel gevallen een wetenschappelijke basis en evaluatie voor gehanteerde werkwijzen. Volgens recent Amerikaans onderzoek leidt het aantal Fte dat in de eerste lijn wordt ingezet in een populatie tot minder polikliniek bezoeken en dus tot minder kosten4. Internationaal vergelijkend onderzoek toont dat hoe meer zorgverleners betrokken zijn bij de zorg voor een patiënt, de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

•

schappelijke plannen, doelgericht en taakgericht werken, goed leiderschap) Competenties (om klantgericht te kunnen werken, populatieanalyse te kunnen maken en te kunnen sturen op gezondheid, organisatorisch inzicht hebben, om samen te kunnen werken) Informatiemanagement (informatie over bijv. populatie, om hier beleid op te maken, adequate registratie hebben, bedrijfsplan) Team (met intrinsieke gedrevenheid, verbeterdrift, cultuur om samen te werken, fase van groepsontwikkeling, samenwerkingsminded omgev ing, comakership met omgeving) Verandercapaciteit (mate van innovatiekracht, flexibiliteit, snelheid van veranderen)

Determinant

Uitkomst

• Visie/ambitie • Verandercapaciteit/ verbeterdrift • Informatiemanagement • Samenwerkingscultuur en competenties

• Eﬀectiviteit (gemiddelde kwaliteit van leven praktijkpopulatie) • Eﬃcientie (best mogelijke zorg tegen zo laag mogelijke kosten)

Effectmodificator • Organisatievorm • Omgeving (houding 2e lijn) 2011 © De Eerstelijns Graphics

De opzet voor het onderzoek naar de wenselijke organisatievorm in de eerste lijn.

Er zal gestratificeerd worden naar organisatievorm om de effecten hiervan te kunnen kwantificeren. Financiering Volgens de deelnemers aan de invitational moet het mogelijk zijn om vanuit de verschillende perspectieven (zorgaanbieders, verzekeraars en ondersteuningsorganisaties) financiering voor het ‘nationale onderzoek’ te kunnen verkrijgen. Een extra voordeel van financiering door de verschillende stakeholders is dat het onafhankelijk onderzoek is en eigendom wordt van de BV Nederland. Als iedereen een bedrag neerlegt, kun je samen tot veel komen!

Organisatievorm geen essentieel verschil De meeste factoren hebben betrekking op “essentiële elementen” uit het theoretisch model geïntegreerde eerstelijnszorg van het JVEI: om een voor de burger een zo vloeiend mogelijk proces van zorg en hulp te kunnen bewerkstelligen. Opvallend was dat er brede consensus bestond dat organisatievorm geen relevante determinant is: organisatie maakt niet het essentiële verschil in de uitkomsten van zorg. Verder zou het object van onderzoek de praktijken moeten zijn, om van hieruit naar verschillende factoren te kijken. Vanuit de ervaring van het JVEI dient in het onderzoek ook rekening te houden met de mogelijkheden die de omgeving biedt en dan vooral de positie en houding van de specialistische zorg (tweede lijn).

Dus daarom: wilt u bijdragen om het (noodzakelijke) nationale onderzoek naar de meerwaarde van geïntegreerde eerste lijn mogelijk te maken? Meld u bij het Jan van Es Instituut: i.boesveld@jvei.nl of tel. 0367670360. •

Bronnen: RIVM Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2010 2 Starfield (2003) 3 Beleidsdoelstellingen VWS (januari 2011) 4 Chang (2011) 5 Huijsman (2009)

Onderzoeksopzet Op basis van input uit de invitational heeft het JVEI een globale onderzoeksopzet gemaakt (zie figuur). Vraagstelling is hierbij: • Bij welke geïntegreerde eerstelijnsorganisaties ontvangen patiënten de meest effectieve en efficiënte zorg? • Welke elementen van de geïntegreerde eerstelijnsorganisaties zijn het meest bepalend voor deze effectievere en efficiëntere zorg? Het onderzoek zal uitgevoerd kunnen worden door middel van een steekproef onder 500 huisartsenpraktijken, geselecteerd uit de totale huisartsenpopulatie.

Agenda 15-09-2011 08-10-2011

JVEI Scholing: Leergang nieuwe ROS adviseurs Studiereis Kaiser Permanente 8 t/m 16 oktober 2011

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Inzet producten Campagneteam in strijd tegen vacatures

Doktersassistent: afwisselend en veelzijdig beroep Er zijn de komende jaren veel meer doktersassistenten nodig in de eerste lijn. Huisartsenpraktijken, eerstelijnscentra, gezondheidscentra en huisartsenposten worstelen nu al met een tekort aan opgeleide doktersassistenten. Terwijl het een aantrekkelijk, veelzijdig en afwisselend beroep is. PRAKTIJKorganisatie & BEDRIJFsvoering

Het Campagneteam Doktersassistent is voortvarend te werk gegaan met de problematiek. Dit Team bestaat uit LHV, VHN, LVG, NVDA, ABVOKABO/ FNV en CNV Publieke Zaak, in samenwerking met kenniscentrum Calibris en de ROC’s met een opleiding doktersassistent. Dat betekent dus inzet vanuit de werkgevers, de werknemers en de opleidingen. Deze brede aanpak heeft geleid tot drie concrete producten.

Momenteel heeft een kwart van de eerstelijnsorganisaties en -praktijken een vacature voor een doktersassistent. Dat is zorgwekkend. Maar gezien de vergrijzing en het toenemend aantal chronisch zieken, vindt steeds meer taakdelegatie plaats en is het streven naar 1,6 fte doktersassistent per huisarts. Als dat wordt gerealiseerd, zijn jaarlijks nog eens 630 doktersassistenten extra nodig. De grote vraag is waar zij vandaan moeten komen. Meer stageplaatsen Méér opleiden lijkt de voor de hand liggende oplossing. Juist daar ligt een groot knelpunt. Want opleiden vereist voldoende stageplaatsen waar aankomende doktersassistenten het vak in de praktijk kunnen oefenen. Helaas is er een tekort aan stageplaatsen. Zozeer zelfs dat sommige opleidingen een leerlingenstop instellen. Dat leidt tot een negatieve spiraal. Want onvoldoende opleidingsplaatsen betekent een te kleine instroom van opgeleide doktersassistenten, met als uiteindelijk gevolg een stijgende vacaturegraad. De crux ligt in het vergroten van het aantal stageplaatsen; een verantwoordelijkheid van alle huisartsenpraktijken, gezondheidscentra en huisartsenposten gezamenlijk.

Doktersassistent: veel meer dan hulpje van de dokter Stagewijzer De Stagewijzer Doktersassistent is een gids voor stagebegeleiders. De wijzer geeft informatie en biedt een goed overzicht wat er komt kijken bij het begeleiden van een stagiaire. Deze Stagewijzer is ontwikkeld in de hoop dat er meer stageplaatsen beschikbaar komen. Veel huisartsenvoorzieningen aarzelen namelijk om stageplaatsen aan te bieden. Tenslotte kost een stagiaire geld, tijd, begeleiding en aandacht. Bovendien: wat kan men van een stagiaire verwachten en andersom: wat kan de stagiaire van de praktijk verwachten? Vaak is dat onduidelijk. Het makkelijkste is natuurlijk om niets te doen, maar zo’n houding houdt het probleem in stand. Bovendien doet een huis-

Kwaliteitsregister Op 1 juli jl. ging het Kwaliteitsregister doktersassistenten van start. Dit initiatief van de NVDA stelt de professionaliteit van doktersassistenten objectief en betrouwbaar vast. Gediplomeerden kunnen zich in het register inschrijven (www.kabiz.nl), waarmee ze de Beroepscode van de NVDA ondertekenen.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Aantal stageplaatsen moet omhoog artsenorganisatie daarmee zichzelf te kort. Want een stagiaire levert ook veel op. Stagebegeleiding dwingt de praktijk op de hoogte te zijn van de laatste ontwikkelingen, de aanwezigheid van een stagiaire houdt het team scherp, het maakt het takenpakket gevarieerder. Het verlicht ook de werkdruk, want zeker ouderejaars kunnen bepaalde taken heel goed zelfstandig uitvoeren. Opleiden in de praktijk leidt tot meer kwaliteit. Last but not least: veel doktersassistenten gaan graag aan de slag waar ze stage hebben gelopen.

stagewijzer

arbeidsmarkt

beroepsbeeld

doktersassistent

Gids voor de (toekomstige) stagebegeleider van leerling-doktersassistenten in de huisartsenvoorziening

Stappenplan voor regionale samenwerking ter verbetering van de arbeidsmarkt voor doktersassistenten

Doktersassistent van de toekomst

De Stagewijzer Dokters

De Regionale Arbeidsmarkt

Het Beroepsbeeld Dokters

assistent is een gids voor

Doktersassistent biedt een

assistent biedt een actueel

stagebegeleiders.

stappenplan.

overzicht van het vak.

voor functiedifferentiatie en specialisatie. Dat betekent carrièreperspectief. Doktersassistenten kunnen doorgroeien of zich richten op specifieke onderdelen van de zorg. Het Campagneteam Doktersassistent heeft dit uitgewerkt in het ‘Beroepsbeeld doktersassistent’. Het geeft inzicht in de komende veranderingen in het beroep doktersassistent. Dat is van belang voor opleiders en werkgevers. Maar bovenal voor de studenten zelf: starters, zij-instromers en herintreders. Zij krijgen zo een goed overzicht van het vak nu en in de toekomst, met de competenties die daarbij horen. De tijd dat een doktersassistent het hulpje van de dokter was, ligt ver achter ons. De moderne doktersassistent is een zelfbewuste, goed opgeleide professional met een eigen zelfstandige rol en positie in een eerstelijnsorganisatie. Mensen die niet bang zijn voor eigen initiatief en verantwoordelijkheid, die goed met mensen kunnen omgaan en die stressbestendig zijn, kunnen in het vak doktersassistent een toekomst vinden die bij hen past. Het is van belang om deze boodschap breed uit te dragen. •

Regiowijzer Arbeidsmarkt Het tweede product van het Campagneteam is de Regiowijzer Arbeidsmarkt Doktersassistenten. Daarin zijn analyses gebundeld van initiatieven en pilots betreffende stagesamenwerking. Het biedt een stappenplan voor een goede inhoudelijke samenwerking op het gebied van stages, kwaliteit van de opleiding, loopbaanbeleid, examinering, enzovoorts. Taaie kost? Integendeel. Het kan overbodige werkzaamheden besparen. Het wiel is al uitgevonden, de kunst is deze kennis te gebruiken in de eigen regionale situatie. Want regionale samenwerking is een belangrijk middel in de strijd tegen het oplopend tekort aan doktersassistenten. Dit is een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor werkgevers, werknemers, onderwijsinstellingen, ROS’en, kenniscentra, zorgverzekeraars, gemeenten, UWV’s en re-integratiebureaus.

Tekst: Gerda van Beek/Fotografie: Hans Oostrum

Beroepsbeeld Doktersassistent Zoals gezegd, doktersassistent is een aantrekkelijk, veelzijdig beroep. Een vak dat ook nog eens aan verandering onderhevig is en wel ten goede. Want de doktersassistent van de toekomst heeft echt een spilfunctie. Ze is het aanspreekpunt voor de huisarts en de patiënt. De doktersassistent krijgt een steeds grotere zelfstandigheid, met een eigen rol en takenpakket. In grotere huisartsenpraktijken en gezondheidscentra is er ruimte

“Onaanvaardbaar” De voorzitter van de NVDA, Gerda van Baggem, heeft onthutst gereageerd op de voorgenomen bezuiniging op de huisartsenpraktijk. ‘Het kost de gemiddelde praktijk de helft aan doktersassistenten. Dit is onaanvaardbaar. Om de zorg betaalbaar en efficiënt te houden, is juist een investering nodig in doktersassistenten.’

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Enquête onder zorggroepen

Aanloopproblemen met contr keten-DBC’s nog niet opgelost BEKOSTIGING & CONTRACTERING

De problemen met het contracteren van ketenzorg zijn in 2010 en 2011 gesignaleerd door De Eerstelijns Zorginkoopmonitor en het Meldpunt Contractering Ketenzorg. Bij de Adviesgroep Ketenzorg en de LVG leidde dit tot een onderzoek naar een representatief en landelijk beeld. In de enquête onder alle zorggroepen is de vragenlijst opgezet op basis van de contracteerproblemen die via het Meldpunt zijn binnengekomen. De aanloopproblemen met het contracteren van keten-DBC’s blijken nog niet opgelost. Van de ruim 100 aangeschreven zorggroepen hebben 67 de vragenlijst ingevuld. Deze zorggroepen zijn over het hele land verspreid. Bij deze zorggroepen zijn 5388 huisartsen aangesloten. De omvang van de zorggroepen die de vragenlijst hebben ingevuld, varieert van 4 tot 250 aangesloten huisartsen per zorggroep. De tabellen 1 en 2 laten de verdeling over de verzekeraars en de gecontracteerde en aangevraagde zorgprogramma’s zien.

Tabel 1. Spreiding van 67 respondenten over preferente verzekeraars.

Tabel 2. In mei van dit jaar hadden bijna alle respondenten een contract voor

Zorgverzekeraar Agis CZ UVIT Menzis Achmea Friesland Zorg en Zekerheid DSW Zorgprogramma Diabetes COPD CVRM

Knelpunten Van de 67 zorggroepen zijn er slechts 6 die geen knelpunten ondervonden in het contracteren met zorgverzekeraars. De overgrote meerderheid van de zorggroepen heeft problemen bij het contracteren. De aangegeven problemen, in volgorde van het aantal keren dat een probleem voorkomt, staan in tabel 3. Knelpunt

Aantal (percentage) 18 (27%) 17 (25%) 12 (18%) 7 (10%) 5 (8%) 5 (8%) 2 (3%) 1 (1%)

Gecontracteerd 63 (94%) 24 (36%) 11 (16%)

Aangevraagd 4 (6%) 21 (31%) 19 (28%)

diabetes ketenzorg.

Aantal keren gemeld (n=67)

De verre zorgverzekeraar weigert te volgen

38 (57%)

De zorgverzekeraar legt een eenzijdig format op

38 (57%)

De zorgverzekeraar stemt in met de tijdsinzet van het programma, maar weigert een daarmee samenhangende prijs te bepalen

33 (49%)

De zorgverzekeraar weigert te onderhandelen

25 (37%)

De zorgverzekeraar wil alleen onderhandelen als er volledige openheid wordt gegeven over de begroting

18 (27%)

De zorgverzekeraar vraagt patiëntgegevens waar wij niet aan kunnen voldoen

13 (19%)

De zorgverzekeraar reageert niet op het aanbod

9 (13%)

Voor de COPD en CRVM ketenzorg

Tabel 3. Een ruime meerderheid van de zorggroepen

lijkt de contractering

heeft te maken met verre zorgverzekeraars die weigeren

beduidend minder

te volgen en preferente zorgverzekeraars die eenzijdig een

soepel te verlopen.

format opleggen. Opvallend is ook het aantal zorggroepen waarbij de zorgverzekeraar weigert te onderhandelen of niet reageert op het aanbod (samen 50%).

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

acteren De meeste zorggroepen ervaren hiernaast nog andere knelpunten (60%), die veelal neerkomen op de omvangrijke eisen die door de zorgverzekeraars worden gesteld, de verschillen tussen de zorgverzekeraars, trage procedures en gebrek aan afstemming tussen verschillende partijen. Ook zijn er verzekeraars die onderdelen uit zorgstandaarden schrappen. Doordat met zorgverzekeraars verschillende afspraken moeten worden gemaakt, ontstaat verwarring in de zorgverlening. Bovendien gaan de onderhandelingen over één jaar. Bij een periode van drie jaar zou stevig onderhandelen beter te begrijpen zijn.

• Door het niet tijdig afsluiten van de contracten lopen de zorgverleners en zorggroepen onverantwoorde risico’s. • De grote variatie in eisen tussen de zorgverzekeraars maakt het contracteren extra ingewikkeld en verwarrend. • De ontwikkelingen in de zorg voor chronisch zieken wordt hierdoor afgeremd. • Patiënten worden door de zorggroepen zoveel mogelijk ontzien: ondanks het ontbreken van een contract wordt zorg geleverd voor rekening en risico van de zorggroep.

Gevolgen Door de problemen met het sluiten van contracten met zorgverzekeraars lopen zorggroepen een ondernemersrisico. Een kwart van de zorggroepen vindt dit risico onverantwoord (26%), andere zorggroepen proberen hun risico te beperken door er een ruime financiële buffer op na te houden (44%) of door het R&D budget aan te spreken (8%). De problemen met de contracten hebben ook gevolgen voor de patiënt. Het merendeel van de zorggroepen levert toch zorg volgens de standaard (73%), in andere gevallen wordt reguliere zorg geleverd, maar niet meer in de samenhang volgens het zorgprogramma. Soms wordt onderscheid tussen patiënten gemaakt op basis van hun verzekeraar, of hebben de problemen geleid tot het uiteenvallen van de zorggroep.

Voor de integrale bekostiging heeft Nederland een landelijk dekkend netwerk van 100 zorggroepen. Met de kans om deze eerstelijnszorgorganisaties robuuster te maken om nog meer de juiste zorg op de juiste plek te leveren. De R&D in deze organisaties kan naar een hoger niveau worden getild om de noodzakelijke innovaties in de zorg te implementeren voor een doelmatige en integrale multidisciplinaire zorg. Het voortslepend remmend contracteergedrag kan er echter toe leiden dat de ontwikkeling van zorggroepen wordt gedwarsboomd of dat zelfs in Nederland “het kind met het badwater wordt weggegooid”. • Dit is een bewerking van de rapportages van de Adviesgroep Ketenzorg en LVG; Kees Kommer.

Belangrijkste conclusies op een rij • Het beeld dat ontstaat op basis van de enquête is dat zorgverzekeraars allemaal hun eigen eisen stellen en weinig flexibel zijn. • Daarmee wordt het onderhandelen voor de zorggroepen bemoeilijkt, wat zich uit in zorggroepen die wel zorg leveren, maar de contracten voor het lopende jaar nog niet rond hebben. • Er is over het algemeen nauwelijks sprake van onderhandelen, maar van dictaat.

Meldpunt Contractering Ketenzorg is een samenwerkingsverband van de LVG met de Adviesgroep Ketenzorg van LHV en VHN. 39

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Intussen in de regio: 1ste Lijn Amsterdam

Beweeg je Beter (BJB) stuit op weerbarstige praktijk NIEUWE ORGANISATIEVORMEN

De afgelopen vijf jaar heeft 1ste Lijn Amsterdam hard gewerkt aan een ambitieus project: Beweeg je Beter (BJB). Een programma waarbij mensen met uiteenlopende gezondheidsklachten op advies van hun huisarts letterlijk in beweging komen. Adviseurs Anne-Marieke van der Veldt en Martin Huysmans delen hun geleerde lessen en inzichten met het veld. Gekozen aanpak niet handig Het programma ging van start op vijf locaties. Het tweetal geeft aan dat de gekozen aanpak - niet projectmatig maar organisch - niet handig was. ‘Een dergelijke omvang leent zich niet voor een organische aanpak. Het was een complex project en op veel fronten heerste onzekerheid, zoals op financieel gebied. De gemeente en zorgverzekeraar traden uiteindelijk op als co-financiers. Het duurde echter lang voordat dit goed was geregeld. Daardoor nam het aanvankelijke enthousiasme van de zorgprofessionals langzaam af.’ De versnippering in de eerste lijn compliceerde de implementatie van het programma. Huisartsen, fysioen oefentherapeuten gingen samenwerken in één project, in één stichting en fungeerden gezamenlijk als spreekbuis richting gemeente, welzijn en zorgverzekeraar. ‘Zij moesten samen het programma dragen, terwijl zij soms ook elkaars concurrent waren en fysiek niet in één organisatie functioneerden’, licht Van der Veldt toe. In de projectorganisatie is vooral aandacht besteed aan de inhoud. ‘Het is belangrijk om tijdig stil te staan bij de organisatie(structuur) van het programma wanneer het uít de projectstatus is. De zorgprofessionals moeten medeverantwoordelijk worden gemaakt’, aldus Van der Veldt.

Hoe krijg je mensen in beweging en hoe motiveer je hen tot een gezondere leefstijl? ‘Wij hebben ervaring opgedaan met een programma in het kader van Gecombineerde Leefstijlinterventies (GLi’s). Dit BJB is uitgebreid geëvalueerd. Daar kunnen niet alleen wij maar ook onze collega’s hun voordeel mee doen’, zegt Huysmans. Wat houdt BJB in? Van der Veldt: ‘Het is een programma waarbij mensen op advies van de huisarts gaan bewegen onder begeleiding van therapeuten en later ook sportbuurtwerkers en zo aan hun gezondheid werken. Het richt zich op een brede groep mensen, die omdat ze te weinig bewegen klachten ervaren en letterlijk en figuurlijk in beweging moeten komen. Het is dus niet specifiek voor chronisch zieken. Er wordt uitgegaan van wat mensen nog wel kunnen. Het is de bedoeling dat ze plezier in bewegen krijgen, hun gedrag veranderen en uiteindelijk de stap maken naar bestaand beweegaanbod in de wijk.’

Veel gevraagd van zorgprofessionals Een ander belangrijk punt: naast het uitvoeren van het programma moesten de professionals de interventie monitoren, daarbij ondersteund door de GGD. Volgens Van der Veldt hadden ze de zorgverleners er meer van moeten doordringen hoe belangrijk het is de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

om transparant te maken of je de beoogde doelgroep bereikt en of dat wat je doet effectief is. Belangrijk voor de financiers maar ook voor henzelf. ‘Nu hadden ze teveel het gevoel dat het monitoren hen werd opgelegd door een externe partner.’ Beiden realiseren zich achteraf dat ze veel vroegen van de zorgprofessionals. Huysmans: ‘Ze geloofden heel erg in het programma, dat was zo groot dat ze er veel energie en eigen tijd in hebben gestopt. Ze hebben ook persoonlijke offers gebracht.’ Zo duurde het bijvoorbeeld heel erg lang voordat de zorgprofessionals geld op hun rekening kregen.

Continu werken aan de relatie met relevante partijen, zorgen voor goodwill is essentieel.’ Overstap reguliere sportaanbieder lastig Hoe staat BJB er nu voor? Het blijkt dat de overstap naar een reguliere sportaanbieder voor de meeste deelnemers lastig is. Een werkgroep heeft hiervoor een aantal verbeterstrategieën bedacht die in BjB Amsterdam-Noord worden uitgeprobeerd. Huysmans: ‘Verder zetten we in op een breed netwerk, waarin we met elkaar afspreken hoe we samenwerken en hoe de overdracht naar sportaanbieders plaatsvindt.’ Belangrijke mijlpalen zijn bereikt: er is een programma voorhanden dat aansluit bij de huidige tijdgeest van zelfmanagement en het belang van leefstijl, en er zijn bereidwillige zorgverleners die zich willen inzetten voor een geïntegreerde eerste lijn. Er is winst geboekt: ‘Door BjB is de gemeente gaan nadenken over hun verantwoordelijkheid bij het bereiken van deze doelgroep. GLi’s zijn nu opgenomen in het beleid. Hierdoor raken we makkelijker in gesprek bij het implementeren van deze GLi’s in Amsterdam’, besluit Huysmans. •

Helder perspectief bieden De adviseurs benadrukken dat ook bij zulke gepassioneerde mensen er een grens blijkt te zijn van wat zij kunnen en willen investeren. Daar moet je rekening mee houden: probeer verwachtingen te managen en haalbaar te plannen. Van der Veldt wijst erop dat je als ROS goed moet afbakenen wat je wanneer wel en niet faciliteert. ‘1ste Lijn Amsterdam heeft vanaf het begin zelf veel werk verricht en verantwoordelijkheden op zich genomen. Per fase moet je bepalen hoever je wilt en kunt gaan als ROS. Uiteindelijk moeten de professionals het programma toch zelf trekken en dat perspectief moet vanaf het begin van de projectperiode helder zijn’, benadrukt Huysmans. Zorgen voor een goede timing is ook van belang, meldt Van der Veldt. ‘Wij liepen soms op de troepen vooruit. Het tijdstip van het uitrollen van je programma moet je laten afhangen van de resultaten van je lobby.

Tekst: Corina de Feijter/Fotografie: 1ste Lijn Amsterdam Beweegkuur De Beweegkuur is een landelijke GLi waarbij de ROS’en zijn betrokken. Het programma is ontwikkeld door het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen. Beweeg je Beter is een project met duidelijke kenmerken van de grote stedenproblematiek.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Ervaringen met de Juridische Helpdesk LVG CONTRACTERING & BEKOSTIGING

Sinds januari jl. kunnen alle leden van de LVG zich voor korte juridische vragen wenden tot de Juridische Helpdesk van de LVG. Ook is er voor ieder lid 2 uur beschikbaar voor een ingewikkelder juridische vraag. De Helpdesk wordt uitgevoerd door advocatenkantoor KienLegal - ook De Eerstelijnsadvocaat -, waar 4 advocaten en 3 juridisch adviseurs zijn gespecialiseerd in het recht dat geldt in de gezondheidszorg. Dit is een eerste overzicht van KienLegal, mr. Anne Smeets, is werkzaam geweest bij het College Bescherming Persoonsgegevens en heeft vele reglementen opgesteld en getoetst. Al deze privacyvraagstukken worden derhalve snel, deskundig en adequaat beantwoord. Informatie aan zorgverzekeraar Een vraag die steeds terug lijkt te komen, is in hoeverre de zorggroep of de daaraan verbonden zorgaanbieder verplicht is informatie aan de zorgverzekeraar te verstrekken. Vanzelfsprekend is het contract met de zorgverzekeraar richtinggevend aan de verplichting tot verstrekking van informatie. Los daarvan geldt dat ingevolge de Zorgverzekeringswet een verplichting bestaat tot het verstrekken van informatie aan de zorgverzekeraar. Deze verplichting wordt nog wel eens over het hoofd gezien. In artikel 88 van de Zorgverzekeringswet is bepaald dat een ieder aan zorgverzekeraars (op verzoek) kosteloos alle inlichtingen en gegevens, waaronder persoonsgegevens als bedoeld in de Wet Bescherming Persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van de zorgverzekeringen, moet verstrekken. Deze plicht brengt bijvoorbeeld met zich mee dat als een zorgverzekeraar moet verifiëren of een patiënt bijvoorbeeld aanspraak op een bepaalde verstrekking maakt, de zorggroep of de individuele zorgaanbieder verplicht kan zijn om de informatie die de zorgverzekeraar voor die beoordeling nodig heeft kosteloos te verstrekken. Wij weten dat zorgaanbieders met deze verplichting niet blij zijn; met deze informatie weet u beter wat u wel of niet kunt weigeren.

Privacyvraagstukken Een groot aantal vragen van LVG-leden heeft betrekking op gegevensuitwisseling over patiënten. Zo worden er soms van een ketenpartner al patiëntgegevens ontvangen zonder dat het samenwerkingscontract is getekend. De vraag is dan of dat wel kan. Nu binden mondelinge overeenkomsten in Nederland ook, maar inderdaad moet er met een ongetekend contract soms wat extra´s worden gedaan om die gegevensuitwisseling zorgvuldig te laten plaatsvinden. In een enkel geval had een zorggroep een folder en een formulier opgesteld dat door de Helpdesk aan de privacyregelgeving werd getoetst en in een ander geval was er al een heel reglement opgesteld dat kon worden gecontroleerd. Eén van de advocaten de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

JURIDISCHE ZAKEN

Zorginkoop Advocaten zijn natuurlijk als geen ander altijd bezig met het beargumenteren van standpunten en het proberen de ander van de juistheid daarvan te overtuigen. De ondersteuning die de Helpdesk in de onderhandelingen met de diverse zorgverzekeraars biedt, leidt minstens tot een aanzienlijke uitbreiding van het arsenaal aan argumenten en redeneringen die de zorggroep kan gebruiken in de relatie met de zorgverzekeraars en het kunnen stellen van een juridische grens indien een door de zorgverzekeraars gebruikt argument die dreigt te overschrijden. Wij zien dat partijen langer en inhoudelijker met elkaar doorpraten en een patstelling of conflictsituatie proberen te voorkomen. Dat is natuurlijk belangrijke winst.

Problemen met toeleveranciers? Soms heeft een LVG-lid een contractueel probleem met een toeleverancier van producten of diensten. Contracten zijn gesloten en vervolgens ontstaat er toch een conflict. U herkent het wel. Zo wendde recent een lid zich tot de Helpdesk met een probleem over een internetbedrijf: Telefoongids.com. Dit bedrijf was al eerder in opspraak in verband met misleiding dan wel acquisitiefraude. Zelfs het tv-programma ‘Opgelicht’ heeft er een item over uitgezonden. Telefoongids.com staat er klaarblijkelijk om bekend bedrijven en organisaties telefonisch te benaderen en op dubieuze wijze een contract te laten aangaan voor de plaatsing van een advertentie op hun website. Hierna zit de organisatie voor maar liefst 36 maanden vast aan dat contract, terwijl de website nauwelijks wordt bekeken. Het lid wilde natuurlijk van het contract af, dat telefonisch door een eigen medewerker tot stand was gekomen. Ondanks nadrukkelijk protest van het LVG-lid probeerde Telefoongids.com het geld te innen, er werd zelfs gedreigd met een gerechtelijke procedure. Nadat de situatie aan de Helpdesk werd voorgelegd, is uiteindelijk een stevige brief op naam van één van onze advocaten uitgegaan. Hierdoor is de incasso voorkomen en de overeenkomst alsnog, kosteloos, ontbonden. Een mooi resultaat!

En verder Andere vragen die vaker gesteld worden, gaan over het ondernemingsrecht (de omzetting van een stichting in een B.V., het functioneren van een raad van toezicht), het arbeidsrecht (CAO-vragen, beëindigingvragen), het huurrecht (opzeggen van huurovereenkomsten) en familierecht (vertegenwoordiging van minderjarigen). • Mr. R.M. van den Boogert (juridisch adviseur en coördinator LVG-helpdesk bij KienLegal en Mr. drs. N.U.N. Kien, advocaat en partner KienLegal

Maandelijks geeft De Eerstelijns een voorbeeld van een juridische vraag die is beantwoord door de Helpdesk van de LVG.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

Zelf verantwoordelijkheid durven te nemen

Medicatie review levert winst op NIEUWE ORGANISATIEVORMEN

Bas van de Steeg, apotheker, medicatie review specialist en docent van de farmacotherapie Expert opleiding.bij Service Apotheek

In 2009 startte de KNMP de campagne Medicijn Gesprekken. Met het oogmerk de veiligheid en doelmatigheid van de medicatie van polyfarmaciepatiënten te verbeteren en de apotheker als zorgverlener op de kaart te zetten. Er kwamen opleidingen om de apotheker het klinisch denken en handelen eigen te maken. Apotheker Bas van de Steeg is één van de docenten van de opleiding tot Farmacotherapie Expert van Service Apotheek. Hiernaast voert hij medicatie reviews uit voor een aantal vestigingen. gericht op medicatieveiligheid, maar ook op de effectiviteit van de farmacotherapie en het gebruiksgemak voor de patiënt.’ Maar wat is nu eigenlijk precies een medicatie review? Daar bestaat volgens Bas van de Steeg veel onduidelijkheid over. ‘Sommige apothekers noemen het beoordelen van een medicatieprofiel al een medicatie review en sommige artsen menen dat zij prima alleen een medicatie review kunnen uitvoeren. Wat mij betreft omvat een medicatie review tenminste een gebruiksanalyse met de patiënt en een medicatie- en behandelanalyse door de arts en apotheker samen. Op basis van de geconstateerde Geneesmiddel Therapie Problemen stellen de arts en de apotheker samen een farmacotherapeutisch behandelplan op. Om de cirkel rond te krijgen is het noodzakelijk om dit plan van tijd tot tijd te evalueren. Al met al kun je dus het beste spreken van een farmacotherapeutisch zorgproces, aldus de definitie van Anne Leendertse.’

Als medicatie review specialist richt hij zijn energie vooral op bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen en op patiënten die net uit het ziekenhuis zijn ontslagen.‘Het HARM-Wrestling rapport heeft ons geleerd dat bij deze populatie de kans op geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames relatief groot is. Een medicatie review is trouwens niet alleen maar

Puzzelen ‘Het valt me op dat er nog erg veel te verbeteren valt aan de dossiervorming. Wanneer ik mijn medicatieprofiel vergelijk met dat van de huisarts en ook de episodelijst en het labjournaal erbij betrek, is er sprake van vervuiling en “gatenkaas”. Zo zijn er soms problemen zonder medicatie en zijn er geneesmiddelen zonder probleem. Is dan het geneesmiddel niet meer nodig? Of is er sprake van onderbehandeling? In het labjournaal ontbreken vaak relevante uitslagen. Is er dan sprake van gebrek aan monitoring? Of gaat het hier om het niet goed vastleggen? Het wordt helemaal ingewikkeld als patiënten worden opgenomen in een de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

zoals ze zijn voorgeschreven, maar ook wat de patiënt daarvan vindt of merkt. Zijn er misschien bijwerkingen of andere bezwaren? Op basis van mijn bevindingen maak ik een afspraak met de verpleeghuisarts en stellen wij gezamenlijk het farmacotherapeutisch behandelplan op. Bij nagenoeg alle bewoners worden dan een of meerdere wijzigingen in de medicatie doorgevoerd en aanvullende labcontroles gedaan.’ Dit is iets anders dan saneren bij polyfarmacie, verklaart Bas van de Steeg. ‘Het gaat om optimaal behandelen en dat betekent dat het ook kan zijn dat de patiënt uiteindelijk meer geneesmiddelen gaat gebruiken. Het gaat niet alleen om optimale farmacotherapie op papier maar juist om optimale farmacotherapie in de praktijk. Soms is het beter om te kiezen voor een behandeling waar op papier best een en ander op aan te merken is, maar waar de patiënt wel gemotiveerd voor is.’

verpleeghuis of worden ontslagen uit het ziekenhuis. Ik had afgelopen week een patiënt die was ontslagen uit het ziekenhuis in verband met een gecompliceerde schouderfractuur en na revalidatie in een verpleeghuis weer thuis kwam. Op de ontslaglijst van het verpleeghuis ontbrak het medicijn metoprolol. Toen ik de verpleeghuisarts vroeg waarom dit middel gestopt was, bleek dat hij helemaal niet wist dat mevrouw dit gebruikte. In de overdracht van het ziekenhuis naar het verpleeghuis bleek het te zijn misgegaan. Het middel was helemaal niet bewust gestopt en in verband met een hartritmestoornis nog steeds geïndiceerd!’ Rol als medezorgverlener Bas van de Steeg is ervan overtuigd dat apothekers zich nog verder moeten ontwikkelen als farmacotherapie experts. ‘Primair is en blijft de apotheker een zorgverlener. De vragen over het medicijngebruik moeten gesteld blijven worden. Waarom gebruikt een patiënt nog steeds ijzertabletten terwijl het Hb volgens het labjournaal al lang is genormaliseerd? Waarom krijgt een patiënt geen maagbeschermer voorgeschreven terwijl er wel sprake is van een verhoogd risico op maagschade en bloedingen? Een fors aantal oudere patiënten gebruikt chronisch nitrofurantoïne om urineweginfecties te voorkomen, maar dit middel werkt alleen als de nierfunctie goed is. Juist bij ouderen is de nierfunctie vaak verminderd dus zul je deze moeten controleren. Waarom moet een patiënt een bloeddrukverlager drie maal per dag slikken als een vergelijkbaar medicijn eenmaal daags kan worden gedoseerd? Vaak is er niet zo zeer sprake van onwil, maar eerder van onmacht en soms onkunde. Voor veel apothekers is het momenteel pompen of verzuipen en is er gewoonweg geen tijd en geld voor dit soort arbeidsintensieve processen. Het kan ook zijn dat de lokale situatie zodanig is dat er geen goede relatie is met de huisarts of dat de apotheker te weinig inhoudelijke expertise heeft op dit vlak.’

‘Je kunt het beste spreken van een farmacotherapeutisch zorgproces’ Klinisch denken en handelen ‘Zo is het volgens de literatuur misschien nuttig om bij ouderen de bloeddruk en het bloedsuiker streng te controleren. Maar wat te doen als de patiënt dagelijks duizelig is en het valrisico reëel is of wanneer de levensverwachting beperkt is? Als we eerlijk zijn, moeten we toegeven dat er juist bij ouderen met polyfarmacie bijzonder weinig “evidence based” is. Het gaat erom je als arts, apotheker én patiënt de behandeling met medicijnen kritisch evalueert en vervolgens conDe vergoeding? ‘Bij Service Apotheken vergoeden diverse zorgverzekeraars geheel of gedeeltelijk deze expertise bij patiënten in de thuiszorg situatie. Op termijn zal deze inspanning niet langer verdisconteerd moeten worden

Patiënt erbij betrekken ‘In een verpleeghuis vraag ik om informatie van de verpleeghuisarts, om de probleemlijst en het labjournaal en om de ervaringen van de verzorging en patiënten met het medicijngebruik. Het is essentieel om de patiënt erbij te betrekken. Het is niet alleen een belangrijke vraag of medicijnen worden ingenomen

in de receptregelvergoeding, maar in een apart tarief moeten worden verwerkt. Het is dan lastig dat niet iedereen hetzelfde verstaat onder een medicatie review, dat de expertise niet overal gelijk is en dat er niet heel veel onderzoek is gedaan naar de kosten en baten. Natuurlijk is een grondige beoordeling arbeidsintensief. Maar het is ook een kwestie van een goede organisatie.’

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

crete en haalbare afspraken maakt. Als het gaat om het de behandeling met medicijnen functioneert de apotheker in zijn rol van farmacotherapie expert meer en meer in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, wat in de volksmond medebehandelaar heet. Je moet dan als apotheker klinisch kunnen denken en handelen, waarbij je zelf verantwoordelijkheid durft te nemen. Dat gaat niet vanzelf, die positie moet je in de praktijk stap voor stap zien te verdienen. Zowel de patiënt als de voorschrijver moetten de apotheker als zorgverlener gaan herkennen.’

kenhuisopnames omlaag gaat en dat je daarmee kosten elders bespaart, maar het gaat uiteindelijk vooral om goed zorgverlenerschap en goed zorgverzekeraarschap. Stel dat een patiënt al jaren last heeft van een droge mond en dat uit een medicatie review blijkt dat het een bijwerking betreft. Stel dat het betreffende medicijn wordt vervangen en de patiënt van zijn hinderlijke klacht af is. In dit geval zal er geen effect zijn in termen van overleving of hospitalisatie, maar wel in een verbetering van de kwaliteit van leven. Dat telt toch ook!’ •

Bijdrage aan kwaliteit van leven Rest de vraag hoe het belang van een medicatie review kan worden gemeten. Kijken we naar de gezondheidswinst of naar kosteneffectiviteit? Hoe meten we dat? ‘Gezondheidswinst is lang niet altijd goed te kwantificeren,’ meent Bas van de Steeg, ‘Zo kun je wellicht aantonen dat het aantal geneesmiddelgerelateerde zie-

Tekst: Kees Kommer/Fotografie: Frank Muller-Zorginbeeld

de Eerstelijns nr. 6 ~ juli/augustus 2011

Column Jan Erik De Wildt

Vakantie…… nu het nog kan De vakantie komt er aan. Heerlijk even niets doen. Lekker lezen, zwemmen, terrasje, eten en een koude witte wijn of biertje. Met het gezin een paar weken er tussen uit. Even geen contracten, bezuinigingen of integrale zorgvraagstukken. Mijn gedachten gaan terug naar vroeger. Dat heb je als je de 50 gepasseerd bent. Met ouders en vier kinderen in een Simca naar Frankrijk. Over de Route National, want dat scheelde tol. Om de beurt naar voren zitten op de achterbank, omdat onze vier kinderbillen niet naast elkaar pasten als we met zijn allen tegelijk naar achteren leunden. Op de bonnefooi, einde van de middag langs de campings om te kijken of er nog plaats was. Op de camping een potje kaarten, pannenkoeken bakken op een kampvuurtje, zwemmen en spelen. Slapen in een half lekkende tent, op een langzaam leeglopend luchtbed. Wassen in het meer van Genève. Wat waren we daar tevreden mee. Dat realiseerden wij ons toen maar zeer goed, want als wij klaagden over de “barre” omstandigheden dan vertelden mijn ouders over hun jeugd. Of ze wezen op andere mensen die helemaal niet op vakantie konden. Geluk is erg relatief. Mijn vakantie staat allang vast. We gaan vliegen naar Spanje. Scheelt veel reistijd; geen files op de tolwegen. Een huisje. Wel op de camping, want dat is traditie. Maar met een normaal bed, een eigen badkamer en wc en een airco voor de zwoele nachten. Mijn kinderen zijn blij. We wonen in Den Bosch en we vliegen vanaf Eindhoven en dus hoeven we niet zo’n eind te rijden naar Schiphol en we kunnen later inchecken. Als mijn kinderen klagen dat ze maar 15 kg bagage mee mogen nemen en dat we maar twee weken gaan, dan vertel ik over de Simca. Dan zijn ze meteen weer gelukkig. Als ik dan in Spanje zit en alle tijd heb om eens rustig na te denken, dan realiseer ik me dat de maatschappij de komende jaren zal veranderen. Dat de groeiende welvaart voor een doorsnee gezin achterhaald is. Dat kinderen het gemiddeld materieel slechter zullen hebben dan hun ouders. Maar ook dat de mensen zich wel weer aan zullen passen. In kleinere gemeenschappen waarin de sociale samenhang zal versterken. Niet overal, grote steden met achterstandswijken zijn er nu en zullen ook blijven. Mensen passen zich wel aan. Minder of minder ver op vakantie wordt weer de norm. Geluk is relatief. Op het einde van de vakantie komen de gedachten aan werk weer boven drijven. De versterking van de eerstelijnszorg. Het wordt een hectisch najaar. Ik hoop dat de minister ook rustig na heeft kunnen denken en de bezuinigingen op de eerstelijnszorg beperkt tot een reële bijdrage aan het algemeen maatschappelijk probleem van de continue stijgende kosten van de zorg. Daar moet natuurlijk wat aan gebeuren, maar hopelijk met goed onderbouwde consistente keuzes. Ik ben er niet gerust op, maar ga eerst maar eens lekker even op vakantie…. nu het nog kan. •

Jan Erik de Wildt is eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn Wilt u reageren? Stuur een mail naar je.dewildt@de-eerstelijns.nl.

de Eerstelijns nr. 6 ~ juni/augustus 2011

heidslaperig Snurkt u? Voelt u zich slaperig Snurkt u? Voelt u zich slaperig overdag? vermoeidoverdag? overdag? g? Obstructieve ofofvermoeid Slaapapneusyndroom

Obstructieve Slaapapneusyndroom

Misschien u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom lijdtlijdt u aan het Obstructieve Slaapapneusyndroom oom Misschien

Herken het op tijd in de praktijk!

apapneusyndroom symptomen leiden... Slaapapneusyndroom Het Obstructieve Het Obstructieve Slaapapneusyndroom Heeft uw tot patient lastvolgende van snurken, slaperigheid of vermoeidheid overdag? kan de symptomen leiden... kan tot de volgende symptomen leiden... Is er sprake van onderstaande volgende symptomen: Overdag

Overdag

‘s Nachts Ochtendhoofdpijn

Overdag

‘s Nachts

Overdag

Ochtendhoofdpijn

Luid snurken

Ochtendhoofdpijn

Luid snurken Zich slaperig endhoofdpijn voelen Partner merkt Partner pauzes in de merkt pauzes in de ademhaling Zich slaperig ademhaling Verminderd voelen concentratieHappen vermogen naar lucht Happen Verminderd naar lucht concentratiePrikkelbaar vermogen zijn Onrustig

Zich slaperig voelen Zich slaperig

voelen

Verminderd concentratieVerminderd vermogen concentratie-

vermogen

Prikkelbaar zijn

slapen

Prikkelbaar zijn

Onrustig Prikkelbaar slapen Indommelen tijdens Regelmatig routineactiviteiten zijn

Indommelen tijdens routineactiviteiten

toiletbezoek

Indommelen tijdens routineactiviteiten

Regelmatig toiletbezoek

mmelen tijdens ehandeld blijft, ...en wanneer dit onbehandeld blijft, neactiviteiten

verhoogt het risico ...en wanneer ditop: onbehandeld blijft,

Wanneer het OSAS onbehandeld blijft, verhoogt het het risico op een Hoge bloeddruk Beroerte Hoge bloeddruk beroerte, een hoge bloeddruk, hartritmestoornissen & type 2-diabetes Type 2-diabetes Hartritmestoornissen Type 2-diabetes Beroerte Bespreek hetHoge tijdig bloeddruk met uw patiënt! arts Hartritmestoornissen Type 2-diabetes

verhoogt het risico op:

Praat erover met uw arts

* OCT 2009

2/11/09 15:58:05 12062_RIP_OSA_A2Poster_Flemish_v4.indd 1

2/11/09 15:58:05

* OCT 2009