Nummer 1 2012

E D I T IE 1 JA A RG A N G 4 FE B RUA R I 201 2

Dennis Duiker: ‘SRV-man terug in de wijk’

Kansen voor eerste lijn

Zorg en ondersteuning in de buurt

Bezuinigingen: nu al te voorspellen?

Substitutie: wordt het concurreren of samenwerken?

27 APRIL: CONGRES DE VERPLEEGKUNDIGE PRAKTIJK

Oogonderzoek bij diabetes Zonder druppels, dichtbij de patiënt.

EyePrevent is een totale service oplossing voor netvliesscreening bij diabetespatiënten. Zonder dilateren, in minder dan 5 minuten. In de huisartsenpraktijk. In de ‘oogbus’. Of in de kliniek. EyePrevent combineert een lichtgewicht camera met telediagnostiek en biedt daardoor vele flexibele toepassingen. Netvliesonderzoek met EyePrevent is snel, makkelijk en geeft beelden conform de NOG-richtlijnen met hoge resolutie en contrast.

Stuur een email naar Erwin Prijs: erwin.prijs@eyeprevent.nl Of bel met 070-4155317. Je kunt ons ook bezoeken op www.eyeprevent.nl Bezoek ons op de Huisartsbeurs op 24 Maart 2012, Utrecht of op 2 de De Nationale Diabetes Dag op 30 Maart 2012, Utrecht Eerstelijns FEBRUARI 2012

Interactieve bijeenkomst Praat mee over de toekomst 29 februari, Rabobank Eindhoven De GEEF: Geïntegreerde eerstelijnsfinanciering Het rommelt in Eerstelijns Nederland.

In de zoektocht naar de juiste wijze van financiering heeft de minister in korte tijd veel zaken ter discussie gesteld. Discussies over overschrijdingen, verschillende uitvoeringstoetsen over basis GGZ, eerstelijnsdiagnostiek, huisartsenbekostiging en substitutie, en de verwachte evaluatie van de DBC financiering in de eerste lijn maken dat we in 2012 wederom de contouren van de eerstelijnsfinanciering gaan vaststellen. De minister is voornemens om dat voor 2013 te realiseren.

De verschillen in mogelijkheden die zich aandienen voor de inrichting van de zorg (van een sterke centrale gedachte vanuit één organisatie tot een pluriforme netwerkorganisatie) hebben elk voor- en nadelen. De ideale inrichting voor Nederland is nog niet bedacht (anders zou die er wel zijn). In het oktobernummer van de Eerstelijns hebben we een overzicht gepresenteerd van de voor- en nadelen van de verschillende financieringsmodaliteiten.

Tevens bleek dat we een ongewenste mix van verschillende modaliteiten kennen die niet aansluit bij de wens om meer geïntegreerde zorg dicht bij huis te stimuleren. Momenteel lijkt er weer sterker te worden ingezet op regionalisering met een wens naar populatiegebonden bekostiging, tegelijkertijd zien we de vrije prijsvorming toenemen. Ideeën uit het buitenland

(Kinzigertal, Primary Care Trusts en Accountable Care Organisations) worden te pas en te onpas genoemd.

In het laatste Substitutiecongres van 9 december 2011 is vooral opgeroepen om de schotten tussen de financiering

dat aansluit bij de behoefte en competenties van de patiënt, zoals dat ook door de WHO is onderschreven. Deze bijeenkomst is een vervolg op twee eerdere kleinschalige besloten bijeenkomsten die bij het Jan van Es Instituut hebben plaatsgevonden. De uitkomsten van deze discussies vormen de input voor deze grotere bijeenkomst.

Het doel van deze bijeenkomst is om een aantal aanbevelingen te formuleren over de ingrediënten van

De interactieve bijeenkomst vindt plaats op 29 februari 2012 bij de Rabobank te Eindhoven van 14.30 tot 18.30 uur.

Indien u wilt participeren in de discussie over de eerstelijnsfinanciering, vanuit een geïntegreerd perspectief zoals de burger dat behoeft, stuur dan een mail naar info@jvei.nl. Het maximum aantal deelnemers bedraagt 100 personen (10 ronde tafels x inspirerende 10 personen)

verder te slechten, hoewel ook binnen de verschillende financiële kaders mogelijkheden zijn te vinden.

Kortom, 2012 wordt een belangrijk jaar voor de financiering van de eerstelijnsgezondheidszorg, het fundament van ons systeem.

de GEEF. Deze aanbevelingen worden aangeboden aan NZA en VWS. Wij beloven u dat de uitkomsten van deze discussie breed worden gecommuniceerd in Nederland en dat ze ook bij de belangrijkste stakeholders worden gepresenteerd.

Marc Bruijnzeels Om deze discussie niet alleen door & Jan Erik de Wildt de gevestigde partijen onder elkaar te laten voeren, waarin heel begrijpelijk de belangen een belangrijke rol spelen, organiseren het Jan van Es Instituut en De Eerstelijns een bijeenkomst waarin kaders voor de gewenste inrichting van de geïntegreerde eerstelijnsfinanciering worden geformuleerd. Het uitgangspunt voor de kaders is de inhoud van de geïntegreerde eerstelijnszorg zoals deze door de burgers wordt gewenst; namelijk dat vloeiende proces van zorg

In dit nummer

Editie 1 Jaargang 4 februari 2012

BELEID & POLITIEK

Bezuinigingen 2012 nu al te voorspellen?

6

Buurtgerichte zorg en ondersteuning 14 Kies met substitutie voor regionale samenwerking 36

PRAKTIJKORGANISATIE & BEDRIJFSVOERING

Casemanager: regisseur van zorg en welzijn

18

Wcz: wettelijk eisen aan goed bestuur 10 Wijkgericht werken met inloopfunctie 26

ORGANISATIE & INNOVATIES Diabetes Dialoog

Drie zorggroepen over farmaceutische zorg

12

Coaching in astma- en COPD-zorg 32 Hans van Nes over snelle hulp bij angst en depressie 40 Samen aan de knoppen bij zelfmanagement 44

4

De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Column #Dijenkletser Vorige week las ik een twitterbericht over het feit de minister

MENSEN & MOTIVATIE

Dennis Duiker’s wijkservicecentra in Nieuwegein

Schippers verbaasd was dat de prijzen bij de tandarts waren gestegen nu er sprake is van vrije prijzen. De bijvoeging #dijenkletser was een uiting van ongeloof dat je daar verbaasd over kan zijn.

28

Onder het motto ‘economen hebben altijd gelijk’ was ik hierover in gesprek met beleidsmakers en daarin kwam de volgende redenatie naar voren.

Als de prijzen stijgen, komen er vanzelf goedkopere aanbieders

ONDERZOEK & WETENSCHAP

(ketens uit België) of gaan mensen zelf onderhandelen over de

Op één lijn: webtool voor businesscase

tarief. Of we gaan meer tandartsen opleiden, dan komen er vanzelf

prijs. Want verzekeraars vergoeden op basis van een maximaal

20

JVEI Met preek, wortel of de zweep: geïntegreerde eerstelijnszorg! 34

tandartsen die het voor een lagere prijs willen doen. Bovendien: als het allemaal niet lukt dan stoppen we het experiment. Van zoveel ‘Porteriaanse’ wijsheid heb je niet snel terug. Sturing van de zorg blijft een hoog gehalte van ‘gehoopt en gedroomd gedrag’. Maar de casus ‘tandarts’ bleef nog wel even hangen.

Feitelijk kun je stellen dat een belangrijke randvoorwaarde van het

BEKOSTIGING & CONTRACTERING NFZ Landelijke zorggroep farmacie

Contractering én zorgontwikkeling

8

Richard Starmans over versterken GGZ in eerste lijn 42

huidige zorgstelsel – namelijk dat zorgverzekeraars kwaliteit tegen lage kosten inkopen – is mislukt. Het is maar sterk de vraag of dit zorgverzekeraars valt te verwijten. Als we de vergelijking doortrekken naar de huisartsenzorg staan we voor een gevaarlijk kruispunt.

Het is Schippers gelukt om bij de huisartsen de geest uit de fles te krijgen en sommige zorgverzekeraars vertonen voor hun ‘verre verzekerden’ onnavolgbaar inkoopgedrag. Het moment nadert dat huisartsen hun relatie met de klant gaan verstevigen en de klant gewoon een rekening gaan sturen.

Waarom al die ingewikkelde bureaucratische afspraken, ingewikkelde contracten en politieke deals? Er zijn terecht vragen te stellen over de maatschappelijke legitimiteit van al die maatregelen. Onder het motto liberaal en daadkrachtig zou het zo maar kunnen dat Schippers besluit om de huisartsenzorg uit de zorgverzekeringswet te halen en vrije prijzen in te voeren. Met wat ‘Porteriaanse wijsheid’ is je beleid snel onderbouwd. Bovendien stelt de coalitie geen moeilijke vragen. De huisarts kan een hoger tarief berekenen, de

En verder

Voorspelling 2012 24 Woord van 2011/2012 24 Column Jan Erik de Wildt 25 Slimmer organiseren 31 De Eerstelijns Agenda 46

klant is tevreden en de zorgverzekeraars kunnen zich concentreren op de inkoop van ziekenhuiszorg.

Nieuwe tweet: zorg gaat burger fors meer kosten in 2015… #dijenkletser.

Veel leesplezier.

Leo Kliphuis, MPH, Directeur LVG Redactie De Eerstelijns De Eerstelijns FEBRUARI 2012

5

Overschrijdingen zijn voorspelbaar

Hogere eigen bijdrage in zorg on Het jaar is amper een maand oud en de eerste berichten over overschrijdingen in de zorg zijn er al weer. In De Eerstelijns van september 2011 werden ze al aangekondigd: ‘Waarom bezuinigingen in 2012 nu al te voorspellen zijn’. Er wordt druk gespeculeerd over aard en omvang van nieuwe bezuinigingsmaatregelen. De kans is groot dat het tot een verhoging van de eigen bijdrage leidt.

Om een overschrijding van het collectieve zorgbudget te voorkomen, zijn drie maatregelen te onderscheiden.

1. Een hogere eigen bijdrage.

Patiënt­en worden geconfronteerd met een hoger eigen risico of betalen een eigen bijdrage per behandeling.

2. Het beperken van het basispakket.

Door meer zorg te verzekeren in de pluspakketten, wordt een groter deel privaat gefinancierd en wordt tevens een rem op het zorgvolume verwacht.

3. Een lagere vergoeding aan zorgaanbieders. De arbeidskosten zijn voor 70 tot 80 procent verantwoordelijk voor alle kosten, dus kan een bevriezing van salarissen een aanzienlijke bezuiniging opleveren, mits het zorgvolume niet plotseling gaat stijgen. Ter toelichting: zorgkosten = volume x prijs. Om de zorgkosten te beheersen moet je grip hebben op zowel het volume als de prijs van de zorg.

Dit voorjaar worden de definitieve zorgkosten uit 2011 bekend. De overschrijdingen waren vorig jaar al te voorspellen, dus alleen het exacte bedrag van de overschrijdingen zal nog nieuwswaarde opleveren. Ook de reactie van de minister lijkt nu al goed te voorspellen: zij kiest voor de eerste maatregel en zal de eigen bijdragen gaan verhogen. Dat heeft ze al aangekondigd.

Argumenten voor de verhoging van de eigen bijdrage Als argument voor de verhoging van de eigen bijdrage wordt al snel verwezen naar omliggende landen. Volgens het recente ‘Health at a glance’ van de OECD zijn de eigen bijdragen in Nederland met 6% laag ten opzichte van buurlanden als Duitsland (13%) en België (20%). Bovendien is deze maatregel met relatief weinig aanpassingen in wet- en regelgeving uit te voeren.

Wanneer we de eigen bijdragen optrekken naar het niveau van Duitsland is de rekensom eenvoudig: dit levert meteen al ruim 5 miljard euro op, voldoende voor de bezuiniging in 2012.

De maatregelen moeten in 2012 worden genomen, ruim voor de verkiezingen in 2015. Met een hogere eigen bijdrage krijgen verzekerden en patiënten meer inzicht in de kosten en de waarde van de zorg. Een kritische consument die zelf meer op de kosten gaat letten, past in de liberale denktrend van de minister. Hoewel de patiëntenorganisaties kritisch zijn over de verhoging van de eigen bijdrage, is slechts 20 procent van de mensen ‘chronisch’ patiënt; 80 procent is ‘verzekerde’ en maakt incidenteel

6

De Eerstelijns FEBRUARI 2012

nafwendbaar gebruik van zorg. Regelmatig verschijnen onderzoeken waarin patiënten aangeven voor bijvoorbeeld de huisarts best een eigen bijdrage te willen betalen. Het imago van de huisarts is kennelijk zo goed, dat mensen er toch wel naar toe zullen gaan. Het lijkt een inkoppertje voor de minister.

Argumenten tegen andere maatregelen Een verhoging van door werkgevers betaalde zorgpremies ligt niet voor de hand bij een economische recessie: tegen die negatieve spiraal met een slechtere concurrentiepositie zal de liberale minister Schippers de werkgevers trachten te beschermen. Een beperking van het basispakket is in een lopend jaar nauwelijks uit te voeren.

De polissen zijn al afgesloten en alleen bij vergoedingen waar een verwijzing bestaat naar een acceptatielijst, zoals de chronische lijst voor fysiotherapie, zou men aan kunnen passen. Lopende contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders kunnen moeilijk tussentijds worden aangepast, dat leidt tot een langdurig ‘gevecht’ met het zorgveld. De grootste bedrijfstak van Nederland kent een machtige lobby, vooral door ziekenhuizen en medisch specialisten. De minister kan ook verwijzen naar het bestuurlijk akkoord met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en de farmaceu-

tische sector, verenigd in de KNMP, en aangeven dat ze daar niet kan ingrijpen. Bij de vrije beroepsbeoefenaren in de eerste lijn, waarmee geen meerjarenakkoord is gesloten, heeft de minister het probleem dat zij door substitutie juist meer zorg moeten gaan leveren. Meer laten doen voor minder geld, dat betekent al snel ‘de hakken

Eigen bijdrage spoedpost?

Er is een eigen bijdrage die prima past in de herstructurering van de zorg: de eigen bijdrage bij spoedzorg. Deze maatregel valt goed bij huisartsen die de werkdruk niet meer volhouden en zich ergeren aan de ingegroeide teennagel om 04.00 uur ‘s nachts. Een eigen bijdrage kan de toeloop beperken, maar het risico bestaat dat mensen wegblijven die juist wel zouden moeten komen….of naar de spoedeisende hulp gaan. Als tegenprestatie zullen ze de bereikbaarheid van de eigen praktijk moeten verbeteren. Een eigen bijdrage aan de spoedpost is relatief eenvoudig in te voeren en vooraf valt te berekenen wat het oplevert. De politieke steun voor deze maatregel is er nog niet, maar deze prijsmaatregel zou zomaar kunnen worden genomen.

in het zand’. Biedt loonmatiging in de zorg dan wellicht nog soelaas?

De CAO-ruimte wordt wel door de minister aangeven aan werkgevers en werknemers, maar het blijven autonome onderhandelingen. De zorg heeft op termijn heel veel mensen nodig en een langdurig arbeidsconflict kan het imago flink omlaag halen, zie dan het tij maar eens te keren. Daarom lijken bezuinigen op arbeidskosten vrijwel onhaalbaar: de nullijn vasthouden zal het hoogst haalbare zijn en dat levert bij economische krimp in elk geval geen bezuiniging op. Ergo: de overschrijding van het zorgbudget in het voorjaar van 2012 zal voornamelijk worden aangepakt met een verhoging van de eigen bijdrage van patiënten en verzekerden.

Prof. dr. J.J. Polder TRANZO/RIVM en J.E. de Wildt MHA Commonsense Fotografie: Hans Oostrum

De Eerstelijns FebrUARI 2012

7

Landelijke zorggroep in de farmacie

NFZ: nieuw initiatief voor contractering en zorgontwikk Het geloof in de kracht van de zelfstandige apotheker die de buurt en zijn cliënten goed kent, is een belangrijke drive voor de oprichting van de Nederlandse Farmaceutische Zorggroep (NFZ).

Met de komst van vrije prijzen en prestatiebekostiging in de farmacie, heeft NFZ met zorgverzekeraars en apothekers afspraken gemaakt over de inkoop van farmaceutische zorg en geneesmiddelen.

NFZ is opgericht met het oog op de gedeeltelijke liberalisering van de farmaciemarkt in 2012. NFZ speelt in op de behoefte van zorgverzekeraars om landelijk kwalitatief goede farmaceutische zorg in te kopen. Kenmerkend hierbij is dat de effecten van deze zorg meetbaar zijn. De overeenkomsten van NFZ zijn goed ontvangen door apothekers. In korte tijd hebben 550 apotheken zich als onderaannemer bij de NFZ aangesloten.

heeft zich als apotheker aangesloten bij NFZ: hij is verantwoordelijk voor automatisering. Het officemanagement valt onder Wilma Booms. Het zijn bekende namen binnen de farmacie, maar in deze functies niet gebonden aan een van de vele coöperaties of ondernemingen in deze tak van zorg. ‘Het is een nieuwe entiteit die gelooft in de kracht van de zelfstandige apotheker die zijn cliënten kent en die kwaliteit in farmaceutische zorg kan bieden.’

Een nieuwe entiteit ‘We hebben een onafhankelijk stichting opgericht die alle aandelen houdt van de vennootschap Nederlandse Farmaceutische Zorggroep,’ zo vertellen algemeen directeur Marcel Dost en Adrienne van Strien, verantwoordelijk voor farmaceutische zaken. Sander Benraad is als onderhandelaar bij NFZ betrokken en Piet Feskens is commercieel verantwoordelijk. Willem Janse

Als hoofdaannemer sluit de NFZ contracten met zorgverzekeraars voor haar onderaannemende apothekers. NFZ maakt daarbij gebruik van ieders expertise binnen het zorgdomein en staat garant voor: • het realiseren van overeenkomsten met zorgverzekeraars, zorgaanbieders en zorggroepen; • het leveren en ontwikkelen van prestaties die door zorgverzekeraars worden bekostigd; • het verzorgen van de financiële en administratieve afhandeling van alle activiteiten; • het functioneren als farmaceutische zorggroep.

De Eerstelijns FEBRUARI 2012

De ondernemers binnen het bestuur van de NFZ kennen elkaar goed en beschikken over een breed netwerk.

Voor de zorggroep hebben ze strategische partners gekozen. Adrienne van Strien en Marcel Dost: ‘NFZ kiest ervoor om goed te zijn in het contracteren en ontwikkelen van betaalde zorg, dat is onze core business. Voor alle activiteiten die buiten deze core business vallen, hebben wij partners gevonden die het beste zijn op hun gebied, zoals Service apotheek en Ncontrol. Zo levert

‘Wij hebben partners gevonden die het beste zijn op hun gebied.’

NFZ staat garant

8

Drie strategische partners

NControl een solide infrastructuur met de declaratieportal en functies om analyses en rapportages samen te stellen.

NControl functioneert in deze ook als een soort keteninformatiesysteem (KIS) en werkt onafhankelijk en realtime met alle apotheekinformatiesystemen.

Service Apotheek is mede-ontwikkelaar van zorgmodules, daar zit veel vakkennis. De derde partner is Mosadex, waar de kennis aanwezig is over de inkoop en distributie van geneesmiddelen.’

Hoofdaannemer/ onderaannemer Hoe vult de NFZ haar rol in? NFZ sluit zonder voorafgaande afstemming met potentiele onderaannemers een overeenkomst over de levering van far-

keling maceutische zorg en geneesmiddelen. Vervolgens selecteert NFZ potentiele onderaannemers die uitvoering geven aan het gesloten contract. ‘We spelen in op de behoefte van zorgverzekeraars aan landelijke dekking in distributie met bekostigingsmodellen die hoogwaardige zorg en economische waarde toevoegen. Hiermee kun- Adrienne van Strien: ‘Een apotheker moet de nen de verzekeraars zich onderscheitoegevoegde waarde van farmaceutische zorg den, terwijl de daaruit voortvloeiende aantoonbaar maken.’ overeenkomsten de apothekers in staat stellen hun beroep te ontwikkelen en rendement te creëren. Hiermee kunnen ze risico’s afdekken maar ook investeren in een hogere kwaliteit van farmaceutische zorg.’

Kwaliteit van prestatie Voor de inkoop van hoogwaardige farmaceutische zorg zijn vanaf 2012 elf prestatiebeschrijvingen benoemd. De eerste drie zijn volgens Adrienne van Strien en Marcel Dost het belangrijkst.

‘Er zijn tools beschikbaar om de terhandstelling, de instructie voor het gebruik van een aan een geneesmiddel gerelateerd hulpmiddel en om medicatie reviews uit te voeren, maar ook om resultaten te kunnen meten. Die tools moeten de apothekers inkopen, terwijl

mede om naar de toekomst steeds beter met de zorgverzekeraars te bepalen wat voor welke patiënten moet worden ingekocht. Als de kwaliteit daadwerkelijk is geleverd, staat er voor de apotheker een extra verdienste tegenover.’

Marcel Dost: : ‘NFZ kiest ervoor om goed te zijn in het contracteren en ontwikkelen van betaalde zorg, dat is onze core business.’

Presentatie tijdens bijeenkomsten

Multizorg en CZ. Wij verwachten dat andere zorgverzekeraars ook geïnteresseerd zijn in contractering via hoofd/ onderaanneming en een hoogwaardige kwaliteit van farmaceutische zorg.’

De NFZ heeft zich via negen bijeenkomsten gepresenteerd bij de zelfstandige apothekers. Het eerste doel,

Tekst: Kees Kommer

‘Wij willen als NFZ aan kwaliteitseisen voldoen en dus resultaten van zorg meten.’ ze tegelijk hun medewerkers in het gebruik ervan scholen. Wij willen als NFZ aan kwaliteitseisen voldoen en dus resultaten van zorg meten. Een apotheker moet de toegevoegde waarde van farmaceutische zorg aantoonbaar maken,

de 500 onderaannemers, is gehaald.

Deelname is ook mogelijk voor apothekers die zich hebben verbonden aan franchiseformules van groothandels.

‘Inmiddels zijn de contracten getekend met de zorgverzekeraars Achmea Zorg,

De Eerstelijns FebrUARI 2012

9

Invloed Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg (Wcz) op governance van eerstelijns

Wettelijke eisen aan goed De Wcz is de beoogd opvolger van diverse belangrijke wetten waaronder de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi) en bevat een apart hoofdstuk inzake goed bestuur. Deze paragraaf wordt van toepassing op rechtspersoonlijkheid bezittende aanbieders van zorg door in de regel meer dan tien personen. Wat zijn de gevolgen voor zorggroepen, gezondheidscentra, huisartsenposten, diagnostische centra, grote praktijken van individuele beroepsbeoefenaren en voor apotheken?

Wat wordt de rol van de toezichthouders? Notaris Oskar Gietema loodst de eerste lijn door de op handen zijnde regels voor goed bestuur.

Waarom een nieuwe regeling?

‘De Wcz beoogt, in aanvulling op andere wetten waarin is geregeld dat ingezetenen toegang hebben tot betaalbare zorg, te bevorderen dat de zorg veilig en van goed niveau is.

Daartoe wordt de cliënt centraal gesteld in één brede wettelijke regeling die de verhouding regelt tussen de cliënt en de zorgaanbieder. In dat kader worden diverse belangrijke wetten, waaronder ook de WTZi, vervangen door de Wcz. Naast individueel afdwingbare rechten voor de cliënt bevat het wetsvoorstel bepalingen inzake de organisatie van de zorg, goed bestuur en de maatschappelijke verantwoording.’

Wat is het belangrijkste gevolg van het vervallen van de WTZi?

Voor wie gaat de nieuwe wettelijke regeling inzake goed bestuur gelden?

‘Op grond van de WTZi moeten op dit moment met name zbc’s en instellingen werkzaam in de verpleging, persoonlijke verzorging en begeleiding zondermeer aan de zogenaamde transparantie eisen op het gebied van bestuursstructuur en bedrijfsvoering voldoen. Dat geldt ook voor andere categorieën instellingen uit de positieve lijst, als zij 50 werknemers of meer in dienst hebben. Het hoofdstuk inzake goed bestuur van het voorstel voor de Wcz koppelt niet meer aan het in dienst hebben van 50 of meer werknemers. De nieuwe regels worden van toepassing op rechtspersoonlijkheid bezittende zorgaanbieders die zorg doen verlenen door in de regel meer dan tien personen. De wettelijke eisen omtrent goed bestuur zullen onder de Wcz dus voor meer organisaties gaan gelden. Bovendien worden de eisen niet langer gekoppeld aan werknemers maar aan het verlenen van zorg door meer dan tien personen.

Neem bijvoorbeeld een huisartsenpost die weinig of geen werknemers in dienst heeft en wordt ondersteund door een facilitaire organisatie: daar wordt zorg verleend door meer dan tien personen: de huisartsen en de ondersteunende medewerkers. Zo’n huisartsenpost kan onder de Wcz aan de regels omtrent goed bestuur moeten voldoen. Hetzelfde kan gaan gelden voor zorggroepen.’

‘Op dit moment is voor het verlenen van zorg onder de WTZi een toelating vereist voor de achttien categorieën van instellingen die zijn opgesomd in het Uitvoeringsbesluit WTZi. Voor sommige organisaties geldt een automatische toelating. De eis van de toelating komt onder de Wcz te vervallen. Daar staat tegenover dat het toepassingsbereik van de nieuwe wet ruimer wordt. Onder de achttien categorieën vallen nu bijvoorbeeld wel zelfstandige behandelcentra en huisartsenposten, maar, naar in de regel wordt aangenomen, geen zorggroepen en medisch diagnostische centra. De nieuwe wet neemt het begrip “zorgaanbieder” als uitgangspunt (daar waar de WTZi spreekt van (zorg)instellingen): een aanbieder van zorg in de zin van de Zorgverze- Kunnen de nieuwe regels voor goed bestuur keringswet of de AWBZ. Er is dus geen koppeling meer naar van toepassing worden op praktijken van de zogenaamde positieve lijst van achttien categorieën.’ huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers en

op gezondheidscentra?

‘Naast de vraag of de zorg in de regel door meer dan tien personen wordt verleend is ook van belang of de zorgaanbieder rechtspersoonlijkheid heeft. Dat is wel het geval voor een BV, een coöperatie en een stichting maar niet voor een maatschap, VOF of CV. Veel wat grotere praktijken zijn natuurlijk nog georganiseerd in de vorm van een maatschap.’

10 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

s zorgaanbieders

bestuur Wat zijn de noviteiten van de nieuwe regels inzake goed bestuur?

‘Het voorstel voor de Wcz bepaalt welke belangrijke besluiten in ieder geval zijn onderworpen aan de goedkeuring door de RvT/RvC. Nieuw is de regel dat het bestuur of het toezichthoudend orgaan de rechter - op beperkte gronden kan verzoeken om een lid van het toezichthoudend orgaan te ontslaan. Aan de cliëntenraad komt dit recht ook toe, maar gezien het nieuwe toepassingsbereik in de Wcz zullen cliëntenraden bij eerstelijnszorgorganisaties niet ingesteld hoeven te worden.’

Zijn de nieuwe regels echt vernieuwend?

‘Ten opzichte van de huidige wettelijke regeling van de WTZi is er sprake van een uitbreiding van het aantal wettelijke regels. Vergeleken bij de regels opgenomen in de Zorgbrede Governance Code is er echter sprake van een zeer bescheiden aantal regels. Veel instellingen die onder de WTZi vallen passen deze code toe. Van de regels in de code mag worden afgeweken mits hierover verantwoording wordt afgelegd (pas toe of leg uit). Die vrijheid bestaat niet aangaande de (nieuwe) wettelijke regels. Bovendien is de code - haar eigen bepaling inzake het toepassings-

bereik (“in Nederland gevestigde zorgorganisaties”) ten spijt - formeel slechts van toepassing op de leden van de bij de Brancheorganisaties Zorg aangesloten verenigingen (als lidmaatschapsverplichting). De WTZi bepaalt immers niet dat de code moet worden nageleefd en ook in de Wcz ontbreekt een dergelijke bepaling. Niettemin wordt de code onder zachte druk van zorgverzekeraars, de IGZ en enkele andere brancheorganisaties steeds meer toegepast door zorgorganisaties.’

Wanneer treden de nieuwe regels in werking?

‘Eind vorig jaar is door de Brancheorganisaties Zorg de nodige kritiek geuit op het wetsvoorstel voor de Wcz. De Raad van State had al de nodige kritiek. Dit geldt overigens niet zozeer de paragraaf inzake goed bestuur. Per saldo is nog niet duidelijk of de Wcz het gaat halen, maar organisaties die de bestuursstructuur en/of de statuten aanpassen doen er verstandig aan om in dat kader aandacht te besteden aan het bepaalde in de paragraaf goed bestuur van het Wetsvoorstel.’

Tekst: Kees Kommer

De Eerstelijns FebrUARI 2012 11

Beter ingestelde patiënt krijgt regie over ziekteproces

Diabetes Dialoog geeft apotheker plek in keten Drie zorggroepen draaien proef met farmaceutische zorg in de ketenzorg diabetes rond drie thema’s: formularium, medicatiecheck en uitgiftebeleid. Wat zijn hun ervaringen en krijgen patiënten zo betere zorg? In ieder geval staat vast dat de expertise van apothekers meer wordt benut, dat patiënten meer regie krijgen over hun ziekteproces.

De doelen van Diabetes Dialoog in een notendop.

Kunnen we regionale afspraken maken over prescriptie-indicatoren en een bijpassend medicatiebeleid voor mensen met diabetes? Dat is gebeurd in de regio van zorggroep Het Huisartsenteam (West-Brabant). Directeur Jan Frans Mutsaerts: ’Een medicatiecommissie met een huisarts, diabetesverpleegkundige, internist en apotheker heeft op basis van de NHG-standaard een Diabetes Formularium gemaakt.

Huisartsen gebruiken het als leidraad, waarmee ze kunnen bepalen of en hoe ze het medicatiebeleid moeten aanpassen.’ Dit formularium gaat over vier categoriën medicijnen voor diabetici: glucoseverlagende medicijnen, insuline, statines en antihypertensiva. Volgens Mutsaerts kunnen de huisartsen met het formularium prima uit de voeten. ’De prescriptie verloopt gestructureerd en de kwaliteit is hoger geworden. Het

formularium is evidence based en het is gekoppeld aan de instelling van de patiënt. Nieuwe middelen worden erin opgenomen. Ik ben ervan overtuigd dat het formularium ertoe bijdraagt dat de patiënt beter is ingesteld.’

Mutsaerts benadrukt dat er alleen afspraken zijn gemaakt over farmaceutische zorg en niet over het inkopen van medicijnen. Patiënten zijn erbij betrokken: ‘Dat zie je terug in het formularium, het biedt ruimte voor zorgvernieuwing. Apothekers moeten wennen aan hun nieuwe rol. Hun goede organisatiegraad bepaalt een deel van het succes van dit project.’

huisartsen, apothekers en praktijkondersteuners heeft onder coördinatie van een apotheker diabetespatiënten die meer dan vijf medicijnen gebruiken, gevolgd. ‘Alle betrokkenen zijn geschoold. De apothekers beoordelen de medicatielijsten op een aantal punten, zoals adequate medicatie, doseringen, eenvoud en ongewenste farmaceutische interacties. De huisartsen krijgen via een mail de uitkomsten van deze review. De gemiddeld drie suggesties per patiënt worden wekelijks besproken met de praktijkondersteuner en de apotheker. Na overleg met de patiënt kunnen een à twee verbeteringen worden doorgevoerd. We zetten de puntjes op de i in een optimale Expertise komt bij behandeling volgens de richtlijnen. voorschrijvers Tegelijk kijken we naar dosering en De zorggroep PoZoB (ZuidoostBrabant) heeft een pilot medicatiecheck gebruiksgemak, zoals eenmaal in plaats van tweemaal daags,’ verklaart Arnold polyfarmacie uitgevoerd. Een aantal

Farmaceutische zorg

Beoogd resultaat

1. Formularium Opstellen en onderhouden van een Formularium voor de zorggroep, gecombineerd met het geprotocolleerd toepassen van Prescriptie indicatoren inclusief bewaking en rapportage

Verhoging van kwaliteit in prescriptie en verkleining van de interdokter variatie Beperking van materiaalkosten door verhoging doelmatigheid en eventueel aanvullend inkoopvoordeel

2. Polyfarmacie Geprotocolleerde uitvoering van polyfarmacie analyse en advies bij alle diabetespatiënten met 6 of meer geneesmiddelen 3. 1e en 2e uitgifte begeleiding Toepassen van structurele 1e en 2e uitgifte begeleiding en toepassen van cconcordantiemodel (als onderdeel van een farmaceutische behandelplan)

12 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Reduceren ‘Drug Related Problems’, optimalisatie van geneesmiddelen gebruik en doelmatigheid

Verhogen van medicatietrouw van de patiënt en afstemming en ontdubbelen van begeleiding en voorlichting met overige zorgverleners in de zorggroep

Arnold Romeijnders: ‘Expertise en kennis bij de voorschrijver brengen.’ Foto: Marjon Zijlstra.

Frans Soomers: ‘De patiënt krijgt de leiding over zijn ziekteproces.’

Romeijnders, huisarts en medisch directeur van PoZoB. Het bespaart ook kosten en op de langere termijn kan gezondheidswinst worden verwacht.

Een betere medicatieveiligheid leidt tot minder ziekenhuisopnames en een kleinere kans op hart– en vaatziekten.

Volgens Romeijnders toont de pilot aan wat de meerwaarde van de apotheker kan zijn binnen de ketenzorg diabetes.

‘Wat we leren aan de achterkant willen we aan de voorkant terug laten keren.

We willen de expertise en kennis bij de voorschrijvers brengen door de verbeterpunten op de agenda te zetten van het Farmacotherapieoverleg (FTO). Zo zijn de huisartsen goed op de hoogte en kunnen zij adequaat voorschrijven.’

Jan Frans Mutsaerts: ‘Het formularium biedt ruimte voor zorgvernieuwing.’ Foto: Marjon Zijlstra.

Baas over eigen farmaciedossier Alle zorgverleners dezelfde taal laten spreken tegen diabetespatiënten zodat hun therapietrouw toeneemt, dat is het

‘Verschuiving van posities’ Aan Diabetes Dialoog doen mee: de zorggroepen PoZoB, HOZL en Het Huisartsenteam, de Diabetes Vereniging Nederland, Mediq Apotheken, Lloyds Apotheken, Napco en initiatiefnemer CZ die het project faciliteert.

Wiro Gruisen, manager Zorginnovatie bij CZ: ‘Wij willen dat onze verzekerden met chronische aandoeningen kunnen rekenen op goede zorg. We zijn gestart met diabeteszorg omdat daarvoor een zorgstandaard bestaat en de zorggroepen deze zorg volgens de standaard leveren. Eigenlijk is de ketenzorg diabetes nu nog een halffabricaat, omdat apothekers erin ontbreken.’

De partijen hebben vastgesteld welke farmaceutische zorg gewenst is en hoe deze georganiseerd moet worden. Met de drie thema’s is in de drie regio’s geëxperimenteerd. Dit jaar gaan de drie zorggroepen met het volledige programma proefdraaien. Voor de apothekers is het een verandering.

Volgens Gruisen is er sprake van een verschuiving van posities. ‘De zorggroep is de hoofdaannemer en huurt apothekers in om de zorg te leveren.

De hoofdaannemer is eindverantwoordelijk, stuurt aan op het gewenste eindresultaat en wordt daarop afgerekend.’ Na afloop van dit project hoopt CZ beter op kwaliteit te kunnen sturen en beter in te kunnen kopen. ‘We gaan kijken of het leidt tot een betere kwaliteit tegen aanvaardbare kosten.

Anders gezegd: Voor iedere euro leveren we betere zorg.’ Gruisen noemt het winst dat de zorgstandaard van de Nederlandse Diabetes Federatie binnenkort wordt aangevuld met de beschrijving van farmaceutische zorg.

‘De NDF heeft besloten plaats te nemen in de klankbordgroep van Diabetes Dialoog en profiteert van de ervaringen die we met de nieuwe werkwijze opdoen.’

doel van het project eerste en tweede uitgifte begeleiding. Frank Soomers, huisarts en directeur van zorggroep HOZL (Zuid-Limburg), heeft dit thema opgepakt: ‘Alle huisartsenpraktijken hebben de apothekers laten weten welke patiënten diabeet zijn, ook degenen die nog geen medicatie gebruiken.

Bij de tweede verstrekking krijgt de patiënt een gestandaardiseerde vragenlijst. Zo krijgen we gestructureerd informatie over of en hoe de patiënt het medicijn gebruikt. Met deze informatie kunnen we de patiënt motiveren om het medicijn goed te gebruiken, waardoor de therapietrouw toeneemt. Dan is de patiënt goed ingesteld en dat leidt tot minder complicatie en dus minder kosten.’

Soomers benadrukt dat in hun project kennis en distributie van medicijnen wordt losgekoppeld. ‘Theoretisch heeft de patiënt een vrije keuze waar hij zijn medicijnen haalt, maar praktisch niet: kennis over de inhoud van het medicament is verbonden aan het distributiekanaal. Dat doorbreken wij.

In ons project weet de patiënt dat hij de goedkoopste distributeur kan kiezen en toch dezelfde kennis vlak bij huis blijft krijgen. Een goed geïnformeerde patiënt leidt tot beter gebruik. Hij krijgt de leiding over zijn ziekteproces.’

Apothekers hebben een andere positie en rol gekregen en daar heeft Soomers zeker oog voor: ‘Deze beroepsgroep moet het schuiven van pillen over de toonbank loslaten en zich gaan richten op waar ze goed in zijn: hun expertise over medicatie delen. Bij ons is dat goed gelukt.’

Tekst: Corina de Feijter

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 13

Veranderingen in financiering van chronische zorg en welzijn

Buurtgerichte zorg en ondersteu Dit artikel gaat over buurtgerichte zorg en ondersteuning. Over de wens en de noodzaak, over de veranderingen in de financiering van chronische zorg en welzijn, over de kansen voor de eerste lijn, en de voorwaarden die buurtgerichte zorg en ondersteuning mogelijk maken.

Maar we beginnen bij meneer Voorn.

2011 Meneer Voorn, 68 jaar, komt geregeld in het gezondheidscentrum in verband met zijn COPD. Hij komt daar bij de praktijkondersteuner, fysiotherapeut en eens per jaar bij de huisarts.

Op vrijdag ontvangt de huisarts een telefoontje van zijn vrouw. Hij is meer benauwd dan anders en kan niet naar het spreekuur komen. Zijn vrouw vraagt een visite aan. De huisarts zit even later met hen aan de keukentafel. Meneer Voorn is inderdaad wat kortademiger dan anders en steekt van wal. Hij vertelt dat hij meer benauwd is, en dat hij zich grote zorgen maakt om de toekomst. Hun zoon ‘zit in de problemen dokter, hij is verslaafd geweest en probeert zijn leven weer op te bouwen’. Zij hebben hem de afgelopen jaren financieel geholpen. Nu blijkt echter dat ze zelf weinig financiële reserves meer hebben en is het de vraag of ze in hun huis kunnen blijven wonen. De relatie met hun zoon verloopt moeizaam, hij blijft vragen om financiële ondersteuning en zet hen onder druk. Ook maakt hij zich zorgen om zijn vrouw, die reumatoïde artritis heeft en het huishouden niet meer goed aan kan. Ze hebben het gevoel er alleen voor te staan; er is weinig contact met familie en ze hebben een beperkt sociaal netwerk. Nadat de huisarts de benauwdheid anamnestisch verder heeft uitgediept en hem heeft onderzocht, laat hij een recept achter voor een prednison stootkuur en een advies om contact op te nemen met maatschappelijk werk. Als hij de deur achter zich dichttrekt denkt hij: nemen ze wel contact op, en is dat contact voldoende voor deze problematiek?

14 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

uning: kansen voor de eerste lijn Het voorbeeld Schiedam

Het voorbeeld Overvecht

De combinatie van medische en maatschappelijke problematiek bij burgers wordt vaak gezien door eerstelijns-professionals, vooral in achterstandswijken. De noodzaak tot samenwerking tussen hulpverleners is daar het grootst. Een aantal ‘best practices’ op het gebied van buurtgerichte zorg en ondersteuning zijn dan ook in achterstandswijken gelokaliseerd. In de praktijk Centrum Huisartsen Schiedam, op het Eerstelijns Substitutiecongres aanwezig met een posterpresentatie, werken huisartsen, fysiotherapeuten, Riagg, algemeen maatschappelijk werk, een diëtiste, een wijkverpleegkundige en een apotheek samen in een wijkteam aan het leveren van geïntegreerde eerstelijnszorg. Dat uit zich onder andere in een gezamenlijke triage waarbij gewerkt wordt met een inloopspreekuur (‘Zorgpunt’) van 8.00 tot 15.00 uur voor kleine kwalen, WMOzaken, bloedafname en hulpmiddelen.

Bovendien werken alle disciplines, ook de wijkverpleegkundige via de I-pad, samen in één en hetzelfde patiëntendossier, in één gebouw met een gemeenschappelijke balie en website (http://hc.praktijkinfo.nl/). Er is sprake van een intensieve samenwerking met de thuiszorg in gezamenlijke projecten rondom preventie, triage en e-health.

In Overvecht Gezond, recent gekozen tot ‘meest innovatieve eerstelijnsorganisatie van 2011’ bundelen professionals in de eerstelijns-gezondheidszorg hun krachten om bewoners in Overvecht goede en toegankelijke zorg te bieden.

Het meest zichtbaar is dat in de drie projecten die er op dit moment lopen: het beweegadvies en de beweegbegeleiding, de Zichtbare Schakel, en SOLK (somatisch onverklaarde lichamelijke klachten). Bij dit laatste project ontwikkelt een team van huisartsen en ggz-praktijkondersteuners samen met fysiotherapeuten, maatschappelijk werkers en andere hulpverleners een zorgprogramma voor SOLK-patiënten.

Er worden afspraken gemaakt met GGZ, welzijn, specialisten en andere wijkpartners. Daarnaast is een passende competentieontwikkeling • Extramurale begeleiding naar voor professionals een belangrijke doelWMO stelling van het project. Ook wordt de • Extra geld voor zorginstellingen verslaglegging in het huisartsendossier € 852 miljoen (onderdeel van aangepast aan een nieuwe manier van afspraken binnen het gedoogakwerken, met een driedeling in zorg, koord) welzijn, en medische problematiek.

• Uitvoering AWBZ van zorgkantoren naar zorgverzekeraars • Bezuinigingen PGB: alleen voor Zorg volgt geld mensen met verblijfsindicatie Om de zorg in de AWBZ goed, toegan• Thuiszorg gaat mogelijk over naar kelijk en beheersbaar te maken staan Zorgverzekeringswet een aantal veranderingen op stapel in • Scheiden van wonen en zorg de AWBZ:

Figuur 1: Het tijdpad van de veranderingen in de AWBZ. (ZZP=zorgzwaartepakket, ZZP 1=beschut wonen met enige begeleiding; ZZP 2=beschut wonen met begeleiding en verzorging; ZZP 3=beschut wonen met begeleiding en intensieve verzorging; ZZP 4=beschut wonen met intensieve begeleiding en uitgebreide verzorging.)

2011 Financiele injectie zorginstellingen

2013 Extramurale begeleiding > WMO (nieuw) Scheiden wonen/zorg (ZZP 1 & 2)

2012 Bezuinigingen PGB

Over de betekenis van deze veranderingen is eerder in De Eerstelijns het artikel ‘De ABWZ als katalysator voor de eerste lijn’ verschenen (juni 2011).

Wij willen laten zien hoe deze verande-

2015 Thuiszorg > Zorgverzekeraar?

2014 Extramurale begeleiding > WMO (iedereen) Scheiden wonen/zorg (ZZP 3 & 4)

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 15

Volgende maand het vervolg: De ‘10 geboden’ voor de eerste lijn.

ringen een katalysator kunnen zijn voor buurtgerichte zorg en ondersteuning.

Hoe de eerste lijn haar kansen kan benutten.

Extramurale begeleiding In de komende jaren gaan 180.000 personen met langdurige zorgbehoeften over van de AWBZ naar de WMO. Dit zijn mensen met verstandelijke en/ of lichamelijke beperkingen, chronisch psychiatrische patiënten, verslaafden en kwetsbare ouderen. Als extramurale begeleiding ontvangen zij dagbesteding en/of het aanleren van nieuwe vaardigheden, met als doel de zelfredzaamheid te behouden of verbeteren. De huidige kosten van deze extramurale begeleiding bedragen tussen de twee en drie miljard euro. Deze mensen gaan straks bij de gemeente aankloppen die binnen de WMO een zogenaamde ‘compensatieplicht’ heeft.

Dat houdt in dat de gemeente verplicht is om mensen met een beperking te compenseren. Op welke manier zij gecompenseerd worden, bepaalt de gemeente. De gemeentes hebben een bezuinigingsopdracht meegekregen; de kosten moeten met vijf procent afnemen.

Het nieuwe welzijn, de kanteling De ‘kanteling’ is een beweging binnen gemeentes waarbij men van ‘voorzieningen denken’ naar ‘passende oplossing denken’ gaat. Daarbij wordt rekening gehouden met persoonlijke voorkeuren, vaardigheden, leeftijd, en eigen mogelijkheden(geld).

Binnen de WMO gaat de gemeente in eerste instantie uit van de mogelijkheden van de cliënt en zijn sociale netwerk. Daarna wordt gekeken naar de inzet van algemene voorzieningen als vrijwilligerswerk en ten slotte naar de inzet van individuele voorzieningen.

Dichter bij de burger De decentralisatie van de extramurale begeleiding naar de WMO biedt kansen om op lokaal niveau deze ondersteuning bij zelfredzaamheid en participatie dichterbij de burger te organiseren. Gemeenten zijn in staat

16 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

de eigen kracht en mogelijkheden van burgers en hun sociale netwerk aan te spreken en maatwerk in de directe omgeving te realiseren. Ook kunnen zij verbindingen leggen met andere WMOvoorzieningen en andere gemeentelijke domeinen, zoals re-integratie, de bijstand of het woonbeleid. Zo kan de begeleiding doelmatiger en effectiever worden georganiseerd. De gemeente worstelt met deze veranderingen. Zij heeft partners nodig om dit beleid te kunnen uitvoeren. Het is onze overtuiging dat een sterke eerste lijn een essentiële voorwaarde is voor de gemeente om de burgers adequaat te kunnen compenseren.

AWBZ naar de zorgverzekeraar De zorgkantoren gaan verdwijnen.

Vanaf 2013 gaat de uitvoering van de AWBZ naar de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraar kan met de uitvoering van de AWBZ de samenhang tussen cure (ZVW) en care (AWBZ) verbeteren. De samenhang tussen eerstelijnszorg, ouderenzorg, zorg voor chronisch zieken en GGZ is groot. Dit biedt de kans voor nieuwe samenhangende zorgconcepten. Kleinschalig, in wijken en buurten, met een lage overhead, onder regie van de huisarts, de huisartsenvoorziening of de wijkverpleegkundige. Een verdere ontschotting van de financiering en het samenvoegen van de verschillende geldstromen kan dit nog verder bespoedigen (doelgroepenfinanciering, integrale financiering,

populatiebekostiging). VWS wil op basis van alternatieve kostenmodellen een aantal experimenten hiermee gaan uitvoeren (brief ‘Zorg en ondersteuning in de buurt’ van 14 oktober 2011).

Scheiden wonen en zorg Het scheiden van wonen en zorg zal ertoe leiden dat meer ouderen thuis blijven wonen en zal een extra druk geven op de eerstelijnszorg. De behoefte aan geriatrische deskundigheid in de eerste lijn zal toenemen.

De specialist ouderengeneeskunde, casemanagers en andere disciplines zullen hun entree maken in de eerste lijn. Menzis kiest ervoor om de zorg van een specialist ouderengeneeskunde in de eerste lijn in Velp voor drie jaar te financieren. In Velp wonen veel ouderen; het percentage ouderen komt daar overeen met het verwachte

Wijkverpleging naar zorgverzekeringswet?

landelijke percentage over 20 jaar. In Brabant ondersteunt CZ de opleiding tot casemanager in de huisartsenpraktijk (zie elders in dit nummer).

Een proactieve houding van de eerste lijn, met name van de huisarts, waarbij de samenwerking met de specialist ouderengeneeskunde geïntensiveerd of gezocht wordt, is van vitaal belang om de extra druk op de eerste lijn van ouderen te kunnen opvangen.

2012 De huisarts schrijft meneer Voorn een prednisonkuur voor en neemt meteen contact op met de wijkverpleegkundige van het gezondheidscentrum. Zij maakt een afspraak om die middag nog langs te gaan bij de familie Voorn. Zij zal samen met de familie Voorn de zorg en ondersteuningsvragen in kaart brengen en met hen een zorg- en ondersteuningsplan maken. In dat plan staat onder andere de afspraak met maatschappelijk werk en de mogelijkheid om deel te nemen aan een zelfhulpgroep voor familieleden van (ex)verslaafden. Elke maand heeft de wijkverpleegkundige contact met de familie Voorn om de vinger aan de pols te houden.

De wijkverpleegkundige als intensieve samenwerkingspartner en spil in de wijk, soms als onderdeel van een huisartsenvoorziening, biedt kansen voor de eerste lijn. Zij kan als een casemanager fungeren voor de complexe patiënt, een verbinding leggen tussen welzijn en zorg en een duidelijk aanspreekpunt zijn voor de andere eerstelijns-professionals.

Op dit moment werken wijkverpleegkundigen in de eerste lijn via het project ‘Zichtbare Schakel’. Er klinkt een sterke roep uit het veld om deze wijkverpleegkundige structureel te verankeren in de financieringsstructuur. De wijkverpleging gaat mogelijk over naar de zorgverzekeringswet, dit is alleen niet voorzien voor deze kabinetsperiode.

Dit is het moment om stappen te maken op weg naar buurtgerichte zorg en ondersteuning. De financiële crisis en de vergrijzing maken het ontstaan van zorg en ondersteuning in de buurt urgent. Als de bewoner centraal staat, er aanspreekbare organisaties zijn binnen de eerste lijn, als zij beschikken over de relevante data van hun wijk, als kennis en bewustzijn over het belang van integratie van cure, care en welzijn wordt vergroot, als ontmoetingen en ondernemerschap worden gestimuleerd, als taken binnen de eerste lijn worden gedelegeerd en gedifferentieerd, als de integratie tussen cure, care en welzijn financieel wordt beloond, als de visie van ZZ naar GG wordt onderschreven en als kansen worden benut, dan is de ideale voedingsbodem aanwezig voor buurtgerichte zorg en ondersteuning in heel Nederland!

De tijd is rijp

Miriam de Kleijn, huisarts, PinK-FOX (advies|eHealth voor de eerste lijn) De NPCF steunt de wijkgerichte Ad van Gorp, financieel adviseur benadering en de gezonde wijk initiatieven. Het ROS-netwerk definieert Ann Kusters, directeur Raedelijn ‘het helpen opzetten van buurtgerichte zorg’ als een van haar vier speerpunMeer lezen? ten. De LVG heeft het in haar visie over Op de website www.raedelijn.nl vindt u de de ‘geïntegreerde populatiegerichte notitie Zorg en Ondersteuning in de Buurt eerstelijnsgezondheidszorg’. Jos de Blok – Veranderingen in AWBZ en Wmo: Kansen van Buurtzorg is verkozen tot meest voor de Eerste Lijn. Deze notitie wordt door invloedrijke zorgbestuurder 2011 door de Raedelijn uitgegeven. www.raedelijn.nl De Eerstelijns. De minister schrijft een brief ‘Zorg en ondersteuning in de buurt’ (oktober 2011, VWS).

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 17

Casemanagement in de huisartsenpraktijk

‘We hebben eerst 85+ in kaart gebracht’ Breng eerst eens de 85-plussers in onze praktijk in kaart, vroegen de huisartsen in praktijk Vijverberg in Bergen op Zoom aan Trudy van Loon. Welke aandoeningen hebben ze, kunnen we een rol spelen in valpreventie, hoe spelen we in op een crisissituatie en hoe kunnen we samenwerken met thuiszorg, ggz en welzijn? De inventarisatie gebeurt vanuit de huisartsen­ praktijk en het is de taak van een gediplomeerd casemanager.

Trudy van Loon slaagde in december voor de opleiding “Casemanagement in de huisartsenpraktijk” bij Avans+ in Breda. Deze nieuwe opleiding is door de Stichting Praktijk Ondersteuning Eerste Lijn (SPOEL) ontwikkeld. Het farmaceutisch concern MSD heeft inhoudelijke en financieel een bijdrage geleverd. Casemanagement wordt voorts gesteund door de zorgverzekeraars CZ via de module Complexe Ouderenzorg en UVIT via de module

het groeiend aantal kwetsbare ouderen en complexe zorgvragers coördineren, in nauw overleg met de ketenpartners.

Casemanagement is een uitdaging Van huis uit is Trudy van Loon anesthesie-assistente. Ze switchte toen ze 40 jaar werd naar de functie van doktersassistente en volgde vervolgens de post-HBO opleiding tot praktijkondersteuner in de huisartsenpraktijk.

‘Je wordt de regisseur van zorg en welzijn’ Zorg voor kwetsbare ouderen. Het is een nieuwe opleiding voor gediplomeerde praktijkondersteuners die de rol van casemanager in de huisartsenpraktijk ambiëren. Zij gaan de zorg aan

‘Ik begeleid alle diabetespatiënten, zowel degene met orale therapie als de patiënten die ingesteld zijn op insuline.

Voor astma/COPD doen wij zelf de spirometrie. Ik ga op huisbezoek en

heb veel contact met chronisch zieken.’

Ze werkte via SPOEL aanvankelijk in Goes, nu is ze ruim vier jaar in praktijk Vijverberg als POH aan de slag. ‘Ik zoek naar verdere persoonlijke ontwikkeling en dan is casemanagement een uitdaging. De mensen worden ouder, blijven bij voorkeur uit het verpleeghuis en sterven het liefst thuis. De huisartsen van Vijverberg beschouwen de coördinatie hiervan als hun taak. De zorg voor het welzijn wordt aan mij gedelegeerd nu ik het diploma Casemanagement in de huisartsenpraktijk op zak heb.’

Toepassen in de praktijk ‘Het komt in mijn werk goed van pas dat ik via deze opleiding geleerd heb een huisbezoek voor te bereiden, dat ik snel kan zien of iemand kwetsbaar

Steun van MSD Namens MSD zijn Twan Oomen, Manager Network & CareGroups, en Marie-Cécile Verbakel, District Business Manager, betrokken bij de opleiding tot casemanager in de huisartsenpraktijk. ‘We zijn meer dan een farmaceut, als Health Care Company moet je verantwoordelijkheid nemen in de zorg voor de patiënt. Niet alleen met innovatieve geneesmiddelen, ook met projecten die de zorg in de buurt verbeteren. Het verzoek van SPOEL om Casemanagement in de huisartsenpraktijk te ondersteunen, sprak ons direct aan. De complexe patiënten met multimorbiditeit verdienen optimale zorg, maar tegelijk moeten de kosten beheersbaar blijven. De groep wordt groter, dus initiatieven die aan betere en betaalbare zorg bijdragen, zijn zeer welkom.

MSD heeft een breed netwerk in tal van disciplines die betrokken zijn bij zorg voor chronisch zieken, we konden dus een inhoudelijke bijdrage leveren aan deze nieuwe opleiding.’ MSD zal dit zowel in het district van Marie-Cécile Verbakel, als landelijk door Twan Oomen uitdragen.

Marie-Cécile Verbakel

18 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

is, vereenzaamd leeft, kans heeft te vallen of dat dementie een rol begint te spelen. Als casemanager heb je geleerd hoe je de interventies kunt doen, hoe je kunt onderhandelen met thuiszorg, ggz, welzijn en de huisartsen. Je wordt de regisseur van zorg en welzijn. Bij de eerste screening van de 85+ patiënten in onze praktijk was de vragenlijst uit de opleiding heel nuttig. We zitten nu in de fase dat we moeten afspreken hoe vaak we binnen de modules voor ouderenzorg deze cliënten willen zien.

bleek dat er iets meer aandacht besteed moet worden aan praktische zaken, aan polyfarmacie en aan geriatrie.’

SPOEL, gevestigd in Etten-Leur, is de werkgever van Trudy van Loon. Sinds 2003 legt deze stichting, die onderdeel is van SHL-Groep (Stichting HuisartsenLaboratorium), zich toe op de opleiding en begeleiding van POH’s. Rita Kiggen, teamleider bij SPOEL: ‘De huisartsen zijn overtuigd van het nut om kwetsbare ouderen met een complexe aandoening beter te begeleiden. Samen

‘Een blik achter de voordeur werpen’ Er is maandelijks overleg met de partnerorganisaties en paramedici gestart, een samenwerking die de kwaliteit van leven van deze groep kan verhogen.

Wij kunnen vanuit de huisartsenpraktijk een blik achter de voordeur werpen, dat blijkt bijzonder waardevol voor een actieve ouderenzorg.’

Geslaagde pilot, start nieuwe groep De pilot met deze in-company opleiding voor werkneemsters van SPOEL blijkt geslaagd. In februari start met een open inschrijving een nieuwe groep de opleiding tot Casemanager in de huisartsenpraktijk. ‘In de evaluatie

met Avans+ hebben we deze opleiding tot casemanager ontwikkeld, die echter breder georiënteerd is dan alleen de kwetsbare oudere patiënt. Hoe het casemanagement wordt ingevuld, verschilt per praktijk. Het is onder andere afhankelijk van de locatie van een praktijk, in een stad of in een dorp. Voor vragen over Casemanagement in de huisartsenpraktijk kunnen de huisartsen en praktijkondersteuners bij ons terecht.’

CZ-module Complexe Ouderenzorg ‘Deze vorm van casemanegement in de huisartsenpraktijk sluit naadloos

aan bij “zorg in de buurt”. De integrale ouderenzorg moet zo veel mogelijk terug naar de eerste lijn,’ is de overtuiging van Nathalie van Schoonhoven, zorginkoper huisartsenzorg bij zorgverzekeraar CZ. ‘Wij hebben hiervoor samen met de LHV de module Complexe Ouderenzorg opgezet. De huisarts moet de oudere patiënt beter op zijn netvlies krijgen en samen met thuiszorg, welzijnsorganisaties en paramedici weten waaraan de kwetsbare ouderen behoefte hebben en wie welke zorg kan leveren. De praktijkondersteuners zijn daarbij de regisseur. Maar eerst moeten ze via het screeninginstrument uit de opleiding boven water krijgen waar deze ouderen zitten. Trudy van Loon heeft met praktijk Vijverberg hiermee een uitstekende start gemaakt. De animo bij de huisartsen voor deze ouderenzorg blijkt groot te zijn; wij hebben de module voor 2012 al aangepast.’

Tekst: Kees Kommer

De eerste groep geslaagden voor de opleiding Casemanagement in de huisartsenpraktijk. Derde van rechts staat Trudy van Loon.

Twan Oomen

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 19

Webtool helpt bij maken business case

Kosten en baten van innov Bij een idee voor een nieuwe samenwerkingsvorm of het verbeteren van de zorg is een belangrijke vraag: is deze verbetering de investering in tijd en geld waard? Kunnen we de gemaakte investering terugverdienen en hoe dan? TNO heeft in opdracht van ZonMw een toegankelijke webtool (www.businesscase-eerstelijn.nl) ontwikkeld, waarmee initiatiefnemers op een gemakkelijke manier de kosten en baten van hun plan kunnen afwegen.

Een verbeterplan invoeren kost geld en vergt het een en ander van de betrokken zorgverleners en organisaties. Ook moeten zorgverzekeraars overtuigd worden erin te investeren. ‘We hebben een instrument ontwikkeld, een businesscase model specifiek voor de eerste lijn, dat de initiatiefnemers vooraf helpt bij het inschatten van de kosten en baten en de verwachte effecten van de verbetering. Het maakt hen meer bewust daarvan. Het geeft

hen ook informatie op basis waarvan ze een onderbouwd besluit kunnen nemen’, verklaart projectleider Eric Franck, werkzaam bij TNO.

Flexibel instrument Op een gemakkelijke manier die niet te veel tijd kost, kunnen zorgverleners, adviseurs of beslissers vragen op een website beantwoorden. ‘We hebben gekozen voor een website, omdat we daarmee een flexibel instrument

voorhanden hebben waarmee we snel kunnen inspringen op wijzigingen.

Deze toegankelijke en praktisch bruikbare website hebben we samen met huisartsen, praktijkondersteuners, fysiotherapeuten en andere eerstelijns zorgverleners ontwikkeld. Ook ROSadviseurs hebben we erbij betrokken, we hopen dat zij als ambassadeurs gaan optreden voor dit instrument.’

Het veld kan de website langere tijd gebruiken.

‘Het helpt je om je verbeteridee te concretiseren’

Vanuit cliënt-, organisatieen maatschappijperspectief Bij een innovatie of nieuwe samenwerkingsvorm spelen vragen als: wat kunnen we verwachten aan kosten en effecten? Leidt deze verbetering tot minder onnodige zorg? Op welke termijn? Het is ook belangrijk om de effecten te kunnen beoordelen vanuit het perspectief van de cliënt, de organisatie en maatschappij. De webtool houdt daarmee rekening. Ook kan de webtool effecten laten zien van elke mogelijke nieuwe samenwerkingsvorm of verandering van de bestaande samenwerking. ‘Maar niet voor huisvestingsvragen zoals het opzetten van een HOED of gezondheidscentrum, daar heb je andere berekeningen voor nodig’, benadrukt Franck.

20 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

vatie afwegen Hoe werkt het model?

Er is een aantal variabelen geselecteerd dat ingevuld moet worden. Dat zijn: tijdsbesteding, kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven, investeringen, exploitatiekosten, inkomsten, voorkomen van zorg en uitstel van zorg, cliënttevredenheid, medewerkertevredenheid, en risico’s en haalbaarheid. Franck: ‘Deze variabelen zijn vertaalbaar in iets wat te meten valt.

Bovendien kan over deze variabelen op een eenvoudige manier informatie verzameld worden.’

zorg in de tweede lijn voorkomt en vermindert. Wij proberen met dit instrument een handvat aan te reiken om het effect te onderbouwen. Door stil te staan bij vragen als: leidt de vernieuwing tot het voorkomen van zorgvragen, zo ja, welke zorgvraag wordt voorkomen, wat is de omvang van die zorgvraag en welke kosten zijn daarmee gemoeid? Diezelfde vragen kun je stellen bij een vernieuwing waarvan je verwacht dat deze leidt tot uitstel van zorg. Op die manier maak je inzichtelijk op basis van welke inhoudelijke gronden je welke effecten verwacht.’

Handige webtool

wing zelf op een rijtje zien te krijgen.

Met de webtool kun je systematisch op het juiste niveau informatie bij elkaar brengen die per betrokken discipline inzichtelijk maakt om welke kosten en baten het gaat. Met die informatie kun je de verbeteridee bijstellen, als de uitkomsten minder blijken te zijn dan je had verwacht.’

‘Het gaat vooral om bewustwording, daar zit de meerwaarde van dit model.

Er wordt bij de opbrengsten van een Het voert te ver om alle variabelen vernieuwing vaak gepraat in algemene stuk voor stuk te bespreken, maar een termen: betere kwaliteit van zorg, één aantal behoeft toelichting, zoals Inkom- aanspreekpunt, casemanagement of sten. Franck: ‘Het is belangrijk om bij minder fouten. De webtool helpt je een innovatie vooraf inzicht te krijgen om de opbrengst van de investering in Webtool houdt je bij de les in de inkomsten. Wie heeft er voordeel deze zaken concreet te maken. Welke De webtool is bij wijze van proef bij de verbetering of nieuwe sameneffecten verwacht je precies? Levert het voorgelegd aan vijf initiatiefnemers. werking, of juist nadeel? Wie moet een geld op? Het komt erop neer dat je met Een daarvan betreft de samenwerking tegemoetkoming in de kosten krijgen, dit model impliciete aannames expliciet in de eerste lijn rond de zorg voor wie niet? Wat wint de maatschappij maakt. Je hebt deze informatie nodig COPD-patiënten, waarbij een huisarts, erbij? Daar zijn allerlei belangen mee om bij samenwerkingspartners voor praktijkondersteuner, apotheker, gemoeid. Als je de verwachte effecten draagvlak te zorgen en zorgverzekeapotheekassistente, fysiotherapeut transparant maakt, helpt dat in de raars te motiveren om deze innovatie te en diëtist zijn betrokken. Franck: ‘Zij discussie. Na het invullen is duidelijk financieren. Zonder de webtool moet je willen meer pro-actief zorg aanbieden wat de inkomsten zijn in de huidige de voor- en nadelen van een vernieuaan COPD-patiënten met een hoog situatie en na de invoering van de innovatie.’

De variabele Kwaliteit van zorg heeft betrekking op de effectiviteit van de Hoe krijg je greep op de tijd die nieuwe werkwijze en op veranderingen samenwerking kost? in de kwaliteit van leven. Cliënttevredenheid gaat in op zaken als bejegeHet is vooraf lastig in te schatten hoeveel tijd een nieuwe manier van werning, tijdigheid en bereikbaarheid. ken kost. Eric Franck: ‘We hebben een handreiking gemaakt die een hou-

Invuloefening leidt tot onderbouwing Over de variabele Voorkomen van zorg of uitstel van zorg merkt Franck op: ‘Het is vooraf lastig vast te stellen of de verbetering bijvoorbeeld zwaardere

vast biedt. We kijken per patiëntgroep naar de verwachte tijdinvestering.

Je kunt daar meer grip op krijgen door de investering in tijd. op te knippen in stukjes. Je bedenkt welke werkzaamheden je extra gaat doen per patiëntengroep of discipline. Bijvoorbeeld meer consulten, of meer controles bij nieuwe patiënten. Dat maakt heel precies duidelijk waar de tijdbesteding in zit en dat is de meerwaarde van dit instrument’,

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 21

‘Wat zijn de te verwachten kosten en de omzet als een fysiotherapeut een nieuw aanbod creëert en met groepen wil gaan werken?’

risico, met als doel minder ziekenhuisopnames, voorkomen van exacerbaties en het vergroten van zelfmanagement.

Er ontstond direct een levendige discussie over de vraag: wat willen we nu precies gaan doen, wat behelst deze zorgvernieuwing? En voor wie: voor onze bestaande patiënten, voor degenen met lichte of zware problemen? Het werd concreet op taakniveau: wie gaat wat doen wanneer?’

Op deze manier krijg je volgens Franck een volledig beeld van alle aspecten.

‘Het is vaak lastig om de opbrengst van de vernieuwing op lange termijn expliciet te benoemen. Dan kom je uit bij vragen als: waarom willen we dit, wat gaat er nu niet goed, wat gaan we straks beter doen? Daar bestaat lang niet altijd eensgezindheid over. Deze webtool houdt je bij de les.’

ontwikkelen, meer werken met groepen. We hebben gekeken wat het kost en wat de gewenste omzet moet zijn.

Allerlei vragen hebben we besproken: als we de capaciteit uitbreiden, hoeveel patiënten kunnen we dan meer behandelen, is er behoefte aan groepswerk, hoe komen we daar achter, kunnen we de vraag vergroten, wat kost dat aan marketing, wat zijn de gevolgen voor het personeel als de ruimte ook ’s ochtends vroeg en ’s avonds wordt gebruikt. Je bekijkt een idee van meerdere kanten: wat kost het, welke kosten moet je compenseren en wat gebeurt er in de nieuwe situatie?’

Meer ruimte fysiotherapie

Weg met onderbuikgevoel

Rob van Staveren, werkzaam bij Zorg op Noord, was betrokken bij de ontwikkeling van de webtool. Wat wordt helder, waar ga je over praten met elkaar? Dat kan hij het best illustreren met een voorbeeld: ‘In een van onze gezondheidscentra in Rotterdam had de fysiotherapie meer ruimte nodig. Ze wilden een nieuw aanbod

De cijfers zijn belangrijk, maar nog belangrijker zijn de vragen erachter, benadrukt Van Staveren. ‘Je loopt de verschillende scenario’s na: wat als de patiënten niet komen, als het niet lukt om de wachtlijst weg te werken?

Misschien is het hele bewustwordingsproces wel het belangrijkste.

Het is mijn ervaring dat zorgverleners

22 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

regelmatig met meer nieuwe vragen van mijn kant vertrekken dan waarmee ze binnenkomen. Het gaat vooral om het denkproces dat erachter zit.’

Een bank, een zorgverzekeraar gaat deze vragen ook stellen. ‘Tot nu toe gingen we steeds uit van aannames en onderbuikgevoelens, daar moeten we vanaf. Met deze webtool kunnen we de risico’s en gevolgen in kaart brengen.

Ik zie dat zorgverleners dat vrij snel oppikken.’

Sinds deze maand is www.businesscase-eerstelijn.nl online en voor iedereen gratis beschikbaar. Op de website staat een instructiefilmpje over wat een business case is en hoe de vragenlijst moet worden ingevuld.

Organisaties die onder begeleiding van TNO willen werken aan hun eigen businesscase kunnen zich aanmelden bij ZonMw: opeenlijn@zonmw.nl.

Aan de hand van het aantal aanmeldingen worden mogelijkheden ontwikkeld.

Tekst: Corina de Feijter/ Fotografie: Hans Oostrum

Ga naar www.de-eerstelijns.nl om u nu al aan te melden.

De verpleegkundige praktijk Niet alleen de groeiende zorgvraag en oplopende kosten, positioneren de verpleegkundige in een zetel in de eerstelijnszorg. De verpleegkundige wordt door patiënten, eerstelijnscollega’s, beleids­makers en zorgverzekeraars omarmd als een van de meest waardevolle zorgaanbieders.

De verpleegkundige praktijk verdient alle aandacht.

In 2013 gaat het nodige veranderen.

De wet- en regelgeving wordt aan­gepast. De AWBZ wordt ontmanteld en op onderdelen overgeheveld naar de ZVW en de WMO. De rol van de gemeente wordt belangrijker. In 2012 doet de NZa enkele uitvoeringstoetsen op het terrein van de huisartsenfinanciering, de integrale zorg, de basis GGZ, de belemmeringen op gebied van substitutie en de eerstelijnsdiagnostiek. Dat heeft gevolgen voor de positie van de verpleegkundige in de eerstelijnszorg. Er zijn plannen voor een zelfstandig te bekostigen verpleegkundige functie, met ruimere bevoegdheden op gebied van diagnostiek en voorschrijven. De substitutie binnen de eerstelijnszorg naar verpleegkundigen in de huisartsenpraktijk en naar zelfmanagement door patiënten, zal worden voortgezet.

Twee-eenheid De verpleegkundige is de generalistische deskundige van de care en vormt een twee-eenheid met de huisarts als generalistische deskundige van de cure. In dit congres zal dit concept als uitgangspunt worden genomen voor de organisatie en financiering van de verpleegkundige praktijk op macro-, meso- en microniveau.

Op het congres De Verpleegkundige praktijk zullen de veranderingen in de wet- en regelgeving, de opleiding, de arbeidsmarkt, de zelfstandige positie van de verpleegkundige, de organisatorische inbedding van de verpleegkundige praktijk, de ICT verbindingen en de effecten op de multidisciplinaire samenwerking aan de orde zijn.

De oprichter van Buurtzorg en de meest invloedrijke eerstelijnsbestuurder 2011, de wijkverpleegkundige Jos de Blok, is een van de key note speakers.

In de middag worden sessies gehouden met interessante, inspirerende en uitdagende voorbeelden uit de praktijk.

Congres 27 april 2012 ‘t Spant Bussum

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 23

2012

n Beleid & Politiek Bij de voorjaarsnota 2012 blijkt dat de overschrijdingen van het macrokader 2011 ca. 5 % bedragen. Dat betekent extra bezuinigen, zeker omdat de economische groei -1 % bedraagt. In het tweede kwartaal zal blijken of het gedoogkabinet nog op voldoende steun kan rekenen. Omdat er geen afspraken zijn over aanpassing van de begrotingsregels komen er in de zo gewenste sterke eerstelijnszorg nieuwe bezuinigingen. Regionalisering is een antwoord op ontbreken van een landelijke politieke visie en consistent beleid. Zeker omdat de gemeenten zich voorbereiden op de uitbreiding van de WMO.

De Eerstelijns geeft op hoofdlijnen en per thema voorspellingen van de ontwikkelingen in 2012. Natuurlijk blijft het niet bij voorspellen: De Eerstelijns bericht dit jaar tien maal met het magazine, dagelijks via de website, twee maal met een congres, een maal met het eerstelijns gala en de awards plus enkele kleinere activiteiten.

2012 wordt een enerverend jaar. n Organisatie & Innovaties

De innovatie wordt steeds meer economisch bepaald. Het innovatiebudget neemt af en daardoor is een business case noodzakelijk om de economische waarde van innovatie aan te tonen.

Organisaties zetten steeds meer in op lean and mean, maar worden daarbij gekeerd door de essentie van de zorg, de menselijke maat. Kleinschalige innovaties met de menselijke maat zijn succesvol, maar moeilijk op te schalen.

Grotere bedrijven richten zich nog meer op de aantrekkelijke eerstelijns zorgmarkt.

Het eerstelijnswoord van 2011 Dit is de eerste Top-25 van eerstelijnswoorden. Ga naar www.de-eerstelijns.nl en stem op het woord dat u aan 2011 wilt verbinden. Zo u wilt, voorzien van een motivatie. U kunt er een prachtig cadeau mee winnen!

Doe mee: kies het woord van het jaar op www.de-eerstelijns. nl...en win een iPad 2!

24 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

n Bekostiging & Contractering Door de afbouw van de postrisico verevening, de nieuwe NMa-regels voor samenwerkende zorgverzekeraars (tot een marktaandeel < 15% mag men samen optrekken bij prijsonderhandelingen) in combinatie met de beheersing van de zorgkosten, zullen de zorgverzekeraars zich harder opstellen. Er ontstaan problemen met de zorgplicht en het vertrouwen van patiĂŤnten in hun zorgverzekeraar.

n Praktijkorganisatie & Bedrijfsvoering Schaalvergroting in de eerstelijnszorg gaat door. Door het vormen van een verkooporganisatie geven eerstelijnszorgaanbieders tegenwicht op de zorginkoopmarkt. Door integratie van de backoffice wordt bedrijfseconomisch voordeel behaald. Jonge zorgaanbieders kiezen voor een dienstverband, omdat door onzekerheid en risicoâ&#x20AC;&#x2122;s op langere termijn het ondernemerschap voor een gemiddelde zorgaanbieder onaantrekkelijk is. Paramedische beroepen krijgen het zwaar door bezuinigingen en afnemende aanvullende verzekeringen.

n Mens & Motivatie Veel ambivalentie: blij met werk in de zorg, terwijl de werkloosheid in andere sectoren merkbaar wordt. Zorgaanbieders ervaren allemaal de werkdruk.

Intrinsiek gemotiveerde zorgaanbieders

Column BELEID & POLITIEK

blijven hun werk gewoon doen, ondernemende zorgaanbieders zoeken nieuwe mogelijkheden en money driven zorgaanbieders klagen. Leiderschap wordt steeds meer de bepalende factor voor succes.

Hoog water

n Onderzoek & Wetenschap

met storm. Code oranje. Waterschappen op hun post. Prach-

In de eerstelijnszorg is de uitkomst van de evaluatiecommissie integrale bekostiging van belang. Er zullen het eerste half jaar tegenstrijdige onderzoeken opduiken van believers en non-believers in integrale bekostiging.

De onafhankelijkheid van onderzoek zal opnieuw in twijfel worden getrokken. De wens naar transparantie blijft onverminderd groot en benchmarken is de voortgaande trend in 2012.

tige plaatjes van dieren op kleine stukjes droge grond. Treurige

Doorzetten De Eerstelijns is het platform voor strategie en innovatie. De Eerstelijns duidt het nieuws en informeert de eerstelijnszorg over de ontwikkelingen.

De Eerstelijns is ervan overtuigd dat de eerstelijnszorg het fundament is voor een solidair, doelmatig, toegankelijk en patiëntvriendelijk zorgsysteem in Nederland. Het jaar 2012 zal een moeilijk jaar zijn, maar de mensen en partijen met een lange termijn visie en doorzettingsvermogen, zullen energiek en enthousiast door blijven strijden voor de sterke eerstelijnszorg.

Redactie De Eerstelijns

2012. Echte Hollandse taferelen in januari. Half Nederland staat onder water. Door overvloedige regen, in combinatie

huizenbezitters in ondergelopen woningen. Overgelopen dijken. Kortom Nederland op zijn best in bestrijding van de historische vriend en vijand: het water. De politiek is er als de kippen bij om een nieuw Deltaplan aan te kondigen. Alle dijken controleren en verzwaren. Moderne stoomgemalen en overlooppolders. We laten ons niet nog eens verrassen!

2025. Half Nederland in rep en roer. De tsunami van zorg overspoelt de Nederlandse maatschappij. Alle maatregelen ten spijt, gaat het mis. Er zijn gewoon te veel zwakke plekken in de zorginfrastructuur. Door belangen, verkeerde keuzes, getreuzel en opportunisme is te lang gewacht met herstructurering van de zorg. Patiënten hebben het systeem ondermijnd met overvragen, de politiek heeft niet tijdig ingegrepen, de zorgaanbieders hebben te lang op de oude vertrouwde methoden voortgeborduurd. Er zijn te laat en te weinig moderne middelen ingezet, er is te veel op eigen belangen gelet en de zorgverzekeraars zijn te lang bezig geweest met fuseren en herstructureren in plaats van te investeren in het kernproces: geïntegreerde zorginkoop. Nederland koestert en haat de zorg.

Kwaliteit van leven en werkgelegenheid gaan hand in hand met deze economische slokop en veelvraat. Onze nieuwe postmodernistische vriend en vijand: de zorg!

2015. Het scenario 2025 wordt al werkelijkheid. Er is niet doorgepakt in 2012. Iedereen zag het aankomen. De zorg stond al aan de dijken, de eerste doorbraken waren zichtbaar, zorgprofeten voorspelden het einde van de ‘wereld’, maar niemand luisterde, wilde of bewoog. Het is te hopen dat onze nieuwe minister van Zorg, VWS is in 2014 afgeschaft, als een Hansje Blinker de vingers op de zere plekken weet te leggen en de zorg als Deltawerken weet op te tuigen. Om te voorkomen dat 2025 Nederland een nieuw 1953 mee gaat maken.

Jan Erik de Wildt Eigenaar van Commonsense BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn.

Reageren? je.dewildt@de-eerstelijns.nl

De Eerstelijns FebrUARI 2012 25

Een wijkgerichte aanpak van preventie

Inloopfunctie als voorport Hoe stimuleren we burgers om mee te doen aan de samenleving en verantwoordelijkheid te nemen voor hun gezondheid? Hoe organiseren we zo’n wijkgerichte aanpak? Het creëren van een inloopfunctie, in welke vorm dan ook, kan een manier zijn. Een aantal wijken kent inmiddels een dergelijke laagdrempelige voorziening. Vilans verkent deze initiatieven en komt met een handreiking voor organisaties die ook een inloopfunctie in hun wijk willen realiseren.

Het streven is dat mensen gezond blijven en zelfstandig kunnen blijven wonen. In de praktijk blijkt dat niet eenvoudig te zijn. Zorgverleners merken dat wijkbewoners nauwelijks gebruik maken van de leefstijlinterventies die zij aanbieden. Er is een toename van chronische klachten in hun wijk. Ze realiseren zich dat samenwerking met de gemeente, welzijn, de zorgverzekeraar, de wijkverpleegkundigen, met andere zorgverleners in de eerste lijn of sportorganisaties nodig is om de chronisch zieke of risicopatiënt te bereiken. Hoe organiseer je deze samenwerking, hoe pak je participatie en preventie goed aan?

Wijk in beweging Op een aantal plaatsen proberen partijen uit of een inloopfunctie, waar burgers terechtkunnen met vragen over zorg en welzijn, een goede manier is om preventie, participatie en zelfmanagement te bevorderen. Vilans volgt deze initiatieven, die volgens een

vraaggerichte integrale aanpak werken in het project “Beweging in de wijk, de wijk in Beweging”. ‘We zien verschillende vormen van laagdrempelige wijkvoorzieningen, zoals een fysiek loket, een functionaris en een digitaal loket.

Het gaat niet om totaal iets nieuws. Wij pleiten ervoor de ervaringen en inzichten van deze initiatieven te benutten en aan te sluiten bij bestaande voorzieningen in de wijk. Daarnaast willen we de betrokken partijen aansporen om samen aan de slag te gaan met een preventieve aanpak’, zegt Barbara de Groen, senior adviseur programma Kwaliteit en Innovatie van Chronisch Zieken van Vilans.

Omslag naar gedrag en gezondheid Een inloopfunctie brengt de zorg dichter bij mensen en kan een voor­portaal zijn naar de integratie van zorg en welzijn in een wijk. De inloop­ functie stimuleert burgers om deel te nemen aan de samenleving en de verantwoordelijkheid te nemen voor de eigen gezondheid. Dit bevordert de omslag van zorg en ziekte naar gedrag en gezondheid, “van zz naar gg”. De Groen: ‘Huisartsen krijgen met de toename van chronisch zieken veel vragen die aan welzijn gerelateerd zijn, waarvan je je af kunt vragen of ze wel bij de huisarts thuishoren. Door samen

Kessel (Limburg) realiseert een interactief digitaal platform

De portal bouwt aan een “inclusieve samenleving” met diensten op het gebied van participatie, ondersteuning en zorg.

Doel is burgers pro-actief en preventief te ondersteunen in hun zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie. Het bevordert en versterkt het informele netwerk rondom de burger Het Steun- en Informatiepunt Groningen (STIP) en geeft direct toegang aan formele hulp- en dienstverleners. Er zijn Een laagdrempelig, onafhankelijk en fysiek loket waar bewoners uit elf twee doelgroepen: alle inwoners wijken terecht kunnen met vragen en problemen over wonen, welzijn en en vrijwilligers, maar ook commerzorg. Het heeft als doel de woonomgeving zo in te richten dat mensen ciële en professionele dienstvermet beperkingen thuis kunnen blijven wonen. Al gauw is de doelstelling leners. De portal gaat binnenkort verbreed tot het bevorderen van sociale samenhang en leefbaarheid. STIP live en wordt gecombineerd met richt zich op behoud van eigen regie, participatie en preventie, met de naeen fysieke gemeenschappelijke druk op welzijn. De locatie verschilt per wijk, met onder meer centra voor inloopruimte, waar zich een bibliodagbesteding, welzijnsorganisatie. Dichtbij de burger betekent hier een theek, tandartspraktijk en kinderfrontoffice, gerund door vrijwilligers, waar burgers uit de wijk voor al hun opvang bevinden. welzijnsvragen terecht kunnen. Een uitvoerend netwerk van professionals zorgt voor de follow-up. Maar liefst 19 partijen werken hierin samen.

26 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

taal integrale zorg Mensen uit de Wijk

Mensen uit de Wijk

Vilans presenteerde tijdens een expertmeeting casussen uit de wijk. Mensen uit de wijk, zoals Salma Rabhi in RotterdamFeijenoord en Toon Frederix in Heerlen.

Salma Rabhi

Toon Frederix Ik ben Toon Frederix, ik ben 66 jaar en woon in Heerlen.

Ik heb last van mijn rug en werk daardoor al 8 jaar niet meer. Sinds het overlijden van mijn vrouw 2 jaar geleden is het nog erger geworden. Ik lust nog wel eens een borrel. Verder kijk ik veel televisie. Wat moet je anders? Kreeg vorige week de deurwaarder op bezoek.

Had wat rekeningen niet betaald.

Ik ben Salma, ik ben 36 jaar en ik woon in Feijenoord.

Mijn dochter heeft een wondje onder haar voet. Is het een wratje of toch wat anders? Moeten we er iets aan doen? Het zou fijn zijn als iemand er even naar kijkt.

www.vilans.nl

te werken met welzijnsorganisaties kan een beter aanbod gerealiseerd worden, zodat mensen een adequater antwoord op hun vraag krijgen, op de juiste plek.’

Een inloopfunctie vóór de huisartsvoorziening ontmedicaliseert, draagt bij aan uitvoering van zz naar gg, kan inspelen op multiproblematiek en helpt de burger zelf verantwoordelijkheid te nemen.

trum binnenlopen of de regie over hun eigen leven en gezondheid oppakken.

Als wijkverpleegkundige komt zij bij de mensen thuis en je ziet veel achterliggende problematiek. Juist daarom is samenwerking met diverse disciplines zo belangrijk’, verklaart De Groen. Een impressie van deze expertmeeting is vastgelegd op een film en is te zien via www.vilans.nl

Het gaat niet vanzelf

Succes- en faalfactoren

In een onlangs gehouden expertmeeting heeft Vilans acht initiatieven gepresenteerd die op uiteenlopende wijze deze gedachte vormgeven. De Groen wijst erop dat de Raad voor de Volksgezondheid (RVZ) in verschillende adviezen pleit voor de inloopfunctie, waar mensen terecht kunnen voor vragen over gezondheid, leefstijl en daaraan gerelateerde problemen.

Preventie en participatie gaan niet vanzelf. ‘Tijdens deze bijeenkomst merkte een wijkverpleegkundige op dat mensen niet zomaar een inloopcen-

Inmiddels is er een praktische handreiking verschenen die organisaties kunnen raadplegen als zij een inloopfunctie in een wijk willen opzetten. In deze handreiking wordt ingegaan op de verschillende fasen van samenwerking en op succes- en faalfactoren. Succesfactoren zijn bijvoorbeeld: aansluiten bij omstandigheden in een wijk of gemeente, betrokkenheid van wijkbewoners, goed leiderschap, een aanspreekbare eerstelijnsvoorziening (als een samenwerkingsverband van eerstelijns professionals, welzijns-

www.vilans.nl

werkers en gemeente), koppelen of lokaliseren van de inloopfunctie aan locaties die publiek trekken (winkelcentra, apotheek, wijkrestaurants, station) en populatiebekostiging als kans om wijkgerichte samenwerking effectief te ondersteunen.

‘We blijven de ontwikkeling van de inloopfunctie verder volgen. Dat doen we in het project “Samen Fit in de wijk”. In dit project ondersteunen we partijen om gezamenlijk een wijkgerichte aanpak van preventie te ontwikkelen waar de inloopfunctie deel van uit maakt’, besluit De Groen.

Voor vragen over het opzetten van een wijkgerichte inloopfunctie of voor het project “Samen Fit in de wijk” kunnen mensen bij Vilans terecht. De handreiking is op de website van Vilans te vinden: www.vilans.nl Tekst: Corina de Feijter

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 27

Eerste wijkservicecentra in Nieuwegein binnenkort open

Dennis Duiker: ‘Een algemene voorziening die zorgvragen opvangt en de zelfredzaamheid van het individu vergroot.’

‘Wij brengen de SRV-man terug in de wijk’ Dennis Duiker, directeur van MOvactor, vroeger Stichting Welzijn Nieuwegein (SWN) geheten, probeert met onconventionele middelen als “Bakkie in de buurt” en “Mannen met pannen”, de waarde en inbreng van het welzijnswerk opnieuw vorm te geven. Door het bieden van sociale programma’s wil hij mensen met elkaar verbinden en hun mentale vermogens versterken.

Hij probeert ze eigenlijk ook te verleiden, zoals sommige bedrijven dat doen. Een gesprek met een gedreven man die samenwerking en marketingtermen als customers first en marktsensitief niet schuwt.

28 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Sinds een paar weken zetelt MOvactor in het nieuwe stadshuis van Nieuwegein, op de tweede verdieping waar ook de bibliotheek is gehuisvest. Dat stadshuis moet uitgroeien tot een plek voor en van iedereen in de stad.

Mensen kunnen er op een centrale plek terecht voor informatie en service, voor een debat maar ook voor lekker en gezond eten en drinken. ‘Je wilt niet weten wat deze nieuwe plek doet met ons. Mijn medewerkers voelen echt dat ze werken bij een inspirerende, professionele onderneming die kwaliteit wil leveren’, zegt Dennis Duiker, gezeten op een witleren bankje. Hij moet eerst vertellen wat er allemaal aan vooraf is gegaan.

Huis voor de stad In 2008 maakte hij de overstap van Thuiszorg Amsterdam naar de SWN. Er lagen toen al plannen voor de bouw van het stadshuis. Duiker keek er met een kritisch oog naar, wetende dat in het welzijnswerk het roer honderdtachtig graden om moest. Het buurthuis anno 1970 voldoet niet meer.

De nadruk ligt op eigen kracht en verantwoordelijkheid van de burger die daar ondersteuning bij kan gebruiken.

De vraag daarbij is wat de onderscheidende functie van het welzijnswerk is. ‘Het moet een huis voor de stad worden. Ik wil ervoor zorgen dat de mensen hier bijna over elkaar struikelen zodat een vanzelfsprekende ontmoeting ontstaat.’ Hij kwam met het idee van een binnenterras, waarvoor de architect een hap uit de binnengevel heeft genomen. Toen de businesscase een tekort liet zien van ruim een ton, bedacht Duiker een ander concept.

Er komt nu een maatschappelijke horecavoorziening. Mensen die weer mee willen doen in de maatschappij, die een zinvolle dagbesteding zoeken of die weer willen reïntegreren op de arbeidsmarkt, kunnen daar aan de slag.

Mentaal vermogen Bij zijn aantreden wist Duiker dat de SWN een flinke draai moest maken.

‘Laatst bladerde ik nog eens in het bekende boek De markt van welzijn en

geluk van de filosoof Hans Achterhuis.

Empowerment was toen de term: het versterken van de eigen kracht van mensen. Hij stelde toen al terecht de vraag of we daarin niet te ver zijn doorgeschoten. Zijn welzijnswerkers niet te veel gaan bepalen wat goed is voor mensen en hoe zij hun leven moeten leiden? We moeten oppassen dat we het niet alleen in de eigen kracht van mensen zoeken.’ Duiker heeft het liever over het versterken van het mentaal vermogen van mensen.

Dat heeft hij opgepikt van Jan Auke Walburg, voorzitter van de raad van bestuur van het Trimbosinstituut.

ziet hij dat voor zich: ‘Mevrouw A. kan zelf ’s ochtends en ’s avonds haar ogen niet druppelen; buurman B zou dat kunnen doen maar moet de kinderen naar school brengen. Hij heeft wel capaciteit maar geen gelegenheid.

Buurvrouw C laat elke ochtend en avond haar hond uit en zou best even langs willen bij mevrouw A, maar mevrouw C heeft Parkinson, ze heeft wel gelegenheid maar geen capaciteit.

Nu is het de sociaal agogische kunst om C de kinderen van B naar school te laten brengen, zodat B de ogen kan druppelen van A.’

Bakkie in de buurt Moreel appèl Volgens Walburg is mentaal vermogen datgene dat iemand in staat stelt een gelukkig, betrokken en zinvol leven te leiden. Het investeren in je persoonlijke, sociale en intellectuele vaardigheden, de positieve psychologie, vergroot het gevoel van geluk. Duiker ziet de oplossing in een algemene voorziening, maatschappelijke zorg, die aansluit bij wat mensen nodig hebben en willen. Deze voorziening vangt aan de ene kant zorgvragen op en versterkt de zelfredzaamheid en het mentale vermogen van individuen. ‘Ik wil een

De vraag is natuurlijk hoe je erachter komt waar mensen behoefte aan hebben. ‘Daarvoor hebben we “Bakkie in de buurt” bedacht. Een van mijn medewerkers heeft een gesponsorde bakfiets geregeld en trekt regelmatig met een paar kannen koffie een wijk of winkelcentrum in. Daar raakt ze in gesprek met mensen en brengt ze met elkaar in contact.’ Het vereist dat zijn medewerkers anders gaan werken.

Het is volgens hem typisch werk van sociaal agogen. Zij kunnen goed gedrag beïnvloeden en mensen op weg helpen, als een raadgever en een

‘We moeten het normaal gaan vinden dat we iets doen dat voor een ander plezier oplevert.’ verbinding leggen tussen capaciteit, gelegenheid en vraag. Dat heeft voor een deel te maken met een moreel appèl. We moeten het normaal gaan vinden als samenleving dat we zelf doen wat we kunnen en dat iets doen voor een ander plezier oplevert.’

Capaciteit en gelegenheid verbinden Dat klinkt allemaal nogal theoretisch, maar Duiker schakelt moeiteloos over naar de dagelijkse praktijk. Want hoe

coach, zodat ze elkaar gaan helpen.

‘Niet vanuit het oude hulpverlenergedrag zaken van mensen overnemen, maar mensen tijdelijk helpen, zodat ze het na een tijd zelf weer kunnen.’

Zijn visie brengt hij regelmatig op bijeenkomsten over het voetlicht. Dan vraagt hij zijn toehoorders naar de specifieke deskundigheid van welzijnswerkers. ‘Ze zeggen: we staan met onze voeten in de klei en kennen de wijk tot in zijn haarvaten.’ Duiker heeft daar zo zijn twijfels over. Hij vertelt dat

De Eerstelijns FebrUARI 2012 29

‘Een gemeente heeft wijkservicecentra nodig, als sociaal verkeerspunt in de buurt.’

Fotografie: Hans Oostrum

hij jarenlang als knecht heeft gewerkt bij de SRV-man. ‘Als mevrouw Jansen dan niet opendeed gingen wij na of er soms iets aan de hand was. Wat ik eigenlijk wil, is de functie van SRV-man terug in de wijk brengen.’

Sociale verkeerspunten Het liefst ziet Duiker in elke wijk de oude buurtcentra, volgeplakt met posters, plaatsmaken voor wijkservicecentra. ‘Er zijn nog geen lintjes doorgeknipt, maar de eerste twee gaan dit jaar open, in noord en in zuid. Er komt een koffiecorner in, een leesvoorziening en de bibliotheek met een laagdrempelig informatiepunt. Het

“Bakkie in de buurt” en “Mannen met pannen” centrum is van en voor wijkbewoners.

Kleine zelfstandigen kunnen er een werkruimte huren. Ik wil de mensen verleiden, net zoals de internationale keten van koffiehuizen Starbucks dat doet, om binnen te lopen. In die zin kijk ik veel af van het bedrijfsleven dat klanten echt op nummer één zet. Ik zie deze centra als een sociaal verkeerspunt in de wijk.’

Welzijn op recept MOvactor werkt met diverse partijen nauw samen, ook met huisartsenpraktijken. Zoals bijvoorbeeld in het bekende gezondheidscentrum De Roerdomp. Het streven is om in de nabije toekomst onder een dak te gaan werken. Gezondheidsproblemen staan vaak niet op zichzelf, maar hangen samen met iemands leefstijl en sociale problemen. Huisartsen zien regelmatig dezelfde mensen met klachten die niet verholpen kunnen worden met medicijnen. De klachten worden juist in stand gehouden doordat mensen eenzaam zijn, slecht slapen of veel piekeren. De huisartsen schrijven deze patiënten geen kalmeringsmiddelen meer voor en verwijzen hen niet langer naar de tweede lijn. Ze krijgen welzijn op recept: ze worden verwezen naar cursussen of activiteiten van MOvactor. Dennis Duiker: ‘Onze medewerkers gaan op huisbezoek bij de patiënt. Dan blijkt bijvoorbeeld dat een man na het overlijden van zijn vrouw leeft van stoommaaltijden en niet kan koken. Dat bracht ons op het idee van Mannen met pannen, een kookworkshop die binnenkort van start gaat.’

30 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

In beweging komen Dat is wat Duiker voor ogen staat met MOvactor: mensen faciliteren zodat zij in beweging komen. ‘We zijn een maatschappelijke organisatie die maatschappelijke ondersteuning biedt aan mensen. We schuwen de markt niet, nemen maatschappelijk verantwoorde risico’s, proeven de markt, zijn innovatief en pro-actief. De burger is onze klant, de overheid onze opdrachtgever en toezichthouder.’

In de kersverse naam en het logo komt dit allemaal tot uitdrukking: MOvactor versterkt. ‘Het vinkje staat symbool voor de verbinding die we tot stand willen brengen. Het heeft iets van beweging en in die zin past het goed bij ons. We gaan niet boven of onder mensen staan, nee, we willen meedoen mogelijk maken.’

Tekst: Corina de Feijter

­

Slimmer Aandacht: tijd en organiseren heel veel aandacht Hoe kun je elke patiënt de aandacht geven die zij of hij verdient? Kan dat wel? Is de extra aandacht die mensen vragen wel betaalbaar in een tijd waarin de eerste lijn én de rem op de stijgende zorgkosten moet worden én met dezelfde middelen gekort wordt als alle andere onderdelen in de zorg? Wat blijkt: extra aandacht kan zorgen voor betere en goedkopere zorg. Als je maar weet waar je moet beginnen.

Stel je een kleine stad voor van zo’n 77.000 inwoners. Stel je een huisarts voor die op een dag zegt: ‘zo kan het niet verder gaan’ en besluit zijn collega’s te vragen de moeilijkste patiënten aan hem over te dragen zodat hij ze systematisch meer tijd en aandacht kan geven. Die huisarts heet Jeffrey Brenner en de naam van de stad is Camden - een stad in het Noordoosten van Amerika. Hij verzamelt zorgdata en projecteert die op de plattegrond van de stad en zie: de plekken waar veel aan de hand is lichten rood op. Hij kan zelfs de gebouwen eruit halen met de grootste zorgvraag; één huizenblok herbergt maar liefst $ 92 miljoen aan zorgrekeningen, een veelvoud van de waarde van het gehele gebouw. Hij ontdekt dat 1% van de patiënten in zijn stad verantwoordelijk is voor 30% van de zorgkosten - en hij gaat zich volledig concentreren op die 1%. Met behulp van verpleegkundigen en sociaal werkers bezoeken ze deze patiënten in de ziekenhuizen en in de achterstandswijken. Ze knappen woningen op en jagen ratten weg, zorgen voor gezonde voeding, zoeken banen en begeleiden de - vaak chronisch zieke - patiënten op zo’n manier, dat de echte problemen waarin zij zich bevinden opgelost

worden. De ziekenhuisopnamen en de soms wekelijkse bezoeken aan de SEH en IC nemen langzaam af en na enkele maanden is van deze 30% van de zorgkosten de helft weggewerkt.

Aan de andere kant van het land, in Californië, worden plannen gemaakt voor een geheel nieuw ziekenhuis.

Dat is niet zo bijzonder. Wat het echter speciaal maakt is dat dit ziekenhuis van de universiteit van Stanford zich gaat toeleggen op chronisch zieken die al lang en erg ziek zijn. Zij richten zich op de 5% van de populatie die verantwoordelijk is voor ongeveer de helft van de zorgkosten. Waarom? Omdat het beter is voor de multimorbide zieken én voor het huishoudboekje van de zorgverzekeraar. De kosten vallen daarbij in het niet.

In Nederland onderscheidt Overvecht Gezond zich met een vergelijkbare, doelgerichte aanpak. Ze zijn dan ook niet voor niets door De Eerstelijns eind november uitgeroepen tot de meest innovatieve organisatie in de eerste lijn. Hun investeringen behalen een rendement van 4%. Is een dergelijke

Zorgdata in Camden, New Jersey, USA (beeld: PBS.org) berekening ‘koud’ en past die niet in onze cultuur? Wordt wakker! Welke eerstelijnszorgverlener wil niet én goede zorg verlenen én daar een rendabel verhaal bij schrijven?

Er zal altijd 1% van de mensen verantwoordelijk zijn voor 30% van de zorgkosten. Geef hen tijd. Geef hen aandacht. Heel veel aandacht.

QR Code voor meer informatie over dit onderwerp

Jeroen Cornelissen Eigenaar van iC25 en lid van NZE

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 31

Coaching in astma- en COPD-zorg

‘Bij zelfmanagement moet de Zelfmanagement, met de zorgverlener in een coachende rol. Dat is het idee achter web­applicaties als Mijncopdonline.nl en Mijnastmaonline.nl. Ontwikkeld door Curavista en voor een breed gebruik mogelijk gemaakt door AstraZeneca. ‘Je kunt patiënten veel beter volgen en complicaties voorkomen,’ is de ervaring van Annelies Oomen, praktijkondersteuner in huisartsen­praktijk Molenweg in Steenbergen.

‘Wij zijn al sinds 2008 met deze “gezondheidsmeter” aan het werk. Ik heb er een opleiding voor gevolgd. Bij deze eerste versie vulden de patiënten de CCQ (COPD) of de ACQ (astma) in en kregen de score te zien. Deze score werd vastgehouden en in de loop van de tijd zag een patiënt of het beter of slechter ging. Patiënten konden vragen stellen via het beveiligde eConsult.

Een nieuwe en uitgebreide versie is in december jl. als eerste in de huisartsenpraktijk Molenweg geïmplementeerd.’

Esther van Noort, directeur van Curavista, vertelt over de nieuwe versie: ‘Essentieel is de toevoeging van het zelfmanagement onderdeel: wanneer ben ik in de groene, oranje of de rode zone en wat zijn dan mijn actiepunten? Maar ook het kiezen van een persoonlijk doel maakt het programma actiegericht en op maat gesneden voor het individu.’

Inbedden in primaire proces Deze uitgebreide versie, die in het dagelijks gebruik “CONNECT” heet, is ontwikkeld in samenspraak met prof. dr. T. van der Molen (UMCG), prof. dr.

O. van Schayck (MUCM), dr. B. Thoonen (Radboud UMC), dr. H. In ’t Veen (longarts Sint Franciscus Gasthuis), drs.

B. Mennema (longarts Havenziekenhuis/Erasmus MC) en het Astma Fonds.

‘Waar het om gaat is dat de patiënt zijn behandeldossier zelf kan bijhouden.

Hoe ervaart hij zijn behandeling? Voelt hij zich beter, worden de klachten minder? Zijn er vragen over het medicijngebruik? Tegelijk kijkt de praktijkondersteuner of de huisarts mee en kan via eConsult reageren op vragen.

De patiënt heeft zijn eigen dagboek, terwijl de zorgverlener in zijn praktijk daarin mee kan lezen. Uit analyse van het Havenziekenhuis (B. Meddema: presentatie COPD Ketenzorg 2011) blijkt dat mensen de coachende rol

van het behandelteam nodig hebben als motivatie om mee te blijven doen.

Hiermee wordt het belang onderstreept van inbedding van zelfmanagement met CONNECT in het primaire proces van dagelijkse zorg.’

Praktisch toepasbare modellen CONNECT mag zich al jaren op de warme belangstelling verheugen van AstraZeneca. Denise Schaap, Manager Implementatie Zorg en Innovatie: ‘Wij zijn als farmaceutisch concern breed aanwezig in de zorg voor chronische patiënten. Het is ketenzorg volgens landelijke standaarden, waarvan we de zorgprocessen binnen zorggroepen, gezondheidscentra en bij apotheken ondersteunen. In het Nederlandse zorgbeleid, dat is gericht op zorg in de buurt en op empowerment van patiën­ ten, zoeken we naar modellen die lokaal praktisch toepasbaar zijn. Veel huisartsen en praktijkondersteuners staan afwachtend tegenover e-health.

Maar als je zorgt voor een coachende rol van de zorgverlener voor de patiënt die zelf aan zijn zorgplan wil en kan werken, zien we via webapplicaties als CONNECT dat successen worden geboekt.’

Voorkomen van complicaties

Zelfmanagement met Mijncopdonline.nl: de ervaringen uit het dagboeken geeft de mate van controle over COPD weer met een groene, oranje of rode kleur.

32 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

‘Ik zit voor COPD en astma nu op de preventiestoel,’ vervolgt Annelies Oomen in Steenbergen. ‘Nadat we samen met de patiënt het behandelplan en de doelen hebben afgesproken, houdt hij op de website een dagboek bij. Zijn ervaringen met de behandeling komen tot uiting in een gekleurd icoon: groen betekent dat COPD of astma onder controle is, bij oranje

e zorgverlener meedoen’ gaat het minder goed, terwijl bij rood de COPD of astma ernstig ontregeld lijkt. De zorgverlener krijgt dan een waarschuwing en kan de patiënt oproepen. Inmiddels doet een derde deel van onze longpatiënten mee en je ziet het bewustzijn over hun aandoening groeien. Deze controle

voorkomt dat mensen te lang doorlopen met klachten, maar ook dat longfoto’s gemaakt moeten worden of dat prednison geslikt moet worden.

Vroeger zag je patiënten maar enkele malen per jaar, door deze preventie en het geregelde e-contact leer je ze beter

kennen, waardoor je de zorg kunt optimaliseren. Dat maakt het werken in de eerste lijn nou juist zo leuk!’

Tekst: Kees Kommer Dit artikel is mede mogelijk gemaakt door AstraZeneca.

AstraZeneca AstraZeneca bezit een breed port­folio geneesmiddelen, met name op het gebied van chronische ziekten: diabetes, hart- en vaatziekten, longziekten, artrose, depressie en oncologie. ‘Als onderneming die veel ervaring heeft in zorg voor patiënten met chronische aandoeningen, proberen we best practices te bundelen.

Welke knelpunten moeten overwonnen worden, hoe kunnen zorgverleners beter registreren in een HIS of KIS, wat is nodig om zelfmanagement te laten slagen, hoe kunnen we het zorgproces efficiënter inrichter, waarom zijn in de farmacie specialité’s soms beter dan generieke geneesmiddelen? In het geval van CONNECT gaat het om een dagboek met persoonlijke doelen voor astma/COPD patiënten, terwijl we bijvoorbeeld voor de consument de gratis Longpas App hebben ontwikkeld, waardoor mensen ongedwongen aan de conditie van hun longen kunnen werken. Therapietrouw, het voorkomen van exacerbaties en een afgewogen medicatiegebruik zijn de overwegingen; dat draagt bij aan zinnige en doelmatige zorg.’

Denise Schaap: ‘We ondersteunen de zorgprocessen binnen zorggroepen, gezondheidscentra en apotheken.’

Fotografie: Hans Oostrum.

NIEUW: de Longpas App van AstraZeneca is gratis te downloaden in de App Store van Apple of via facebook.com/ longpas pagina.

De Eerstelijns FebrUARI 2012 33

Met de Preek, de Wortel of de Zweep?

Geïntegreerde Eerstelijnszorg: een stap vooruit!

De samenhang in de extramurale zorg moet leiden tot een geïntegreerd zorgsysteem dat aansluit op de behoeften van de populatie. Minister Klink noemde dit in de vorige kabinetsperiode ‘naar een dynamische eerstelijnszorg’ en minister Schippers noemt het ‘zorg en ondersteuning in de buurt’. Zij onderschrijven de visie dat een samenhangend extramuraal zorgaanbod tot meer kwaliteit voor minder geld leidt. In de Verenigde Staten zien we deze ontwikkeling onder het motto ‘saving lives, saving costs’ en worden Accountable Care Organisations gestimuleerd.

Dit beleid is niet nieuw. Al in de jaren 60 en 70 is met subsidie en overheidsbeleid getracht om meer gezondheidscentra te realiseren. Dit heeft vooral geleid tot gezondheidscentra in grootschalige nieuwbouwgebieden en in de oudere stadswijken. In gebieden met een gefragmenteerde eerste lijn is in deze periode de integratie zeer beperkt op gang gekomen. De vorm van een gezondheidscentrum met alle disciplines onder één dak is leidend geweest. In de laatste vijf jaar zien we vooral een krachtige integratie van de chronische zorg door de vorming van veelal monodisciplinaire zorggroepen.

Dit is mogelijk een goede tussenstap naar het ideaalbeeld van krachtige populatiegerichte geïntegreerde extramurale voorzieningen.

Uitgangspunten van een geïntegreerd extramuraal zorgsysteem Wereldwijd zijn de uitgangspunten van een goed geoutilleerd extramuraal systeem regelmatig benoemd. De kernwaarden zijn: • Mensgericht • Populatiefocus • Een vervlochten allesomvattend aanbod • Goede coördinatie • Sterke poortwachtersfunctie naar de intramurale setting.

In de Nederlandse situatie is de huisartsgeneeskunde de belangrijkste hoeder ervan. Maar zij heeft de kernwaarden onder invloed van trends

34 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Ziekte specifieke zorggroepen

Diffusiecurve ■ JvE ■ Rogers

Monodisciplinaire groep

Multidisciplinaire samenwerking

Populatie gerichte zorg- en welzijnsorganisaties

2,5%

13,5%

Solist

34%

ontwikkelaars vooroplopende vroege vernieuwers volgers meerderheid

Figuur 1: Volgens Rogers (1983) verspreiden kennis of technologie zich volgens een vast patroon, waarin een kleine groep vernieuwers in de tijd door vier andere groepen wordt gevolgd.

34%

16%

late meerderheid

achterblijvers

Hoe bereiken we meer geïntegreerde zorg?

Vanuit de Diffusietheorie van Rogers verloopt de verspreiding van innovaties volgens een patroon met verschillende stadia. In zijn terminologie van innovators, early adopters, vroege en late meerderheid en achterblijvers, zijn de stadia van geïntegreerde extramurale zorg binnen Nederland te karakteriseren als in Figuur 1.

als individualisering, emancipatie, toegenomen mondigheid, ICT, een krimpende arbeidsmarkt met een steeds ouder wordende bevolking, enigszins verwaarloosd. Momenteel zien we een duidelijke opleving van deze oude waarden. De tijd van de zeer solistisch werkende huisarts Deze fasering sluit aan bij de indeling is voorbij. De uitdaging is dat deze van de organisatievormen die geïntekernwaarden worden uitgedragen in greerde extramurale zorg moeten realieen moderne organisatie die past bij de seren. Het gefragmenteerde solistische populatie. systeem is een voorbeeld van achterblijvers. HOEDen, groepspraktijken en

Cursussen hoofdassistent Het Jan van Es Instituut organiseert in maart en april een 3-daagse cursus voor a.s. hoofdassistenten van groepspraktijken, samenwerkingsverbanden en gezondDrieluik heidscentra. In september staat de training voor gevorderde hoofdasIn een drieluik gaat Marc Bruijnsistenten op het programma. Meer zeels in op geïntegreerde zorg. informatie bij programmamanager In het volgende deel wordt Loes van Amsterdam, telefoon 036 aandacht besteed aan de verschil– 7670360 en op www.jvei.nl. lende vormen en dimensies in de geïntegreerde zorg, plus de stappen die de organisaties daarin kunnen zetten.

bedrijfsverzamelgebouwen (al dan niet geformaliseerd) zijn voorbeelden van monodisciplinaire afstemming. Zorggroepen en gecoördineerd werkende gezondheidscentra lijken momenteel in de meerderheid. Sterk doorontwikkelde eerstelijnsorganisaties zijn voorbeelden van volledig geïntegreerde systemen die nu nog sporadisch door innovators worden ingericht. Voor elk van de organisatietypen zijn volgende stappen mogelijk. Integratie kan altijd nog verder doorontwikkeld worden.

Hoe worden mensen gestimuleerd?

De wijze waarop dat voor elk van de organisatievormen kan gebeuren, wisselt sterk per plek op de curve.

Innovators worden gestimuleerd door de Preek, ze worden vooral geleid door intrinsieke motivatie waarbij samen met belangrijkste stakeholders nieuwe wegen worden onderzocht.

Goede research en development zijn hierbij essentieel. De meerderheid wordt vooral gestimuleerd door de Wortel, waarbij structurele financiering, opleiding en strategische ondersteuning van belang zijn. Langdurige afspraken met verzekeraars, ondersteuning met ‘handjes’ en scholing zijn noodzakelijk.

Achterblijvers worden gestimuleerd met de Zweep. Indien men na verschillende

pogingen niet wil mee innoveren dan rest niets anders dan straffen. Korten op inschrijftarief, aanscherpen van kwaliteitseisen en patiënten laten overstappen zijn mogelijkheden.

Lessen uit de literatuur Uit de literatuur over geïntegreerde zorg resulteren een aantal lessen.

Deze lessen zijn vooral bedoeld voor die professionals die in hun directe omgeving met geïntegreerde zorg aan de slag willen. Of het nu om een ketenzorg gaat, of het verbinden van zorg en welzijnsactiviteiten, of de samenwerking met meerder disciplines binnen de eerste lijn, deze lessen gelden voor al deze initiatieven.

De tweede les is: de betekenis die professionals geven aan het begrip geïntegreerde zorg is afhankelijk van setting, context en populatie. Geïntegreerde zorg in Den Haag is niet hetzelfde als in Drenthe. Van integratie tussen huisarts, wijkverpleegkundige en maatschappelijk werk naar coproductie met de patiënt. Met de nieuwe verschillen in populaties zoals door Motivaction worden getoond, is het One size fits all-principe voor de eerste lijn verleden tijd. Maatwerk in organisatie, gebaseerd op lokale omstandigheden, is het nieuwe paradigma.

De derde les is: de invulling van het begrip geïntegreerde zorg (inclusief onze belangen en verwachtingen) is vaak een persoonlijke oplossingen.

Het gedrag dat zorgverleners vervolgens tonen, wordt grotendeels door deze onderstroom bepaald. Het niet onderkennen, benoemen en delen van dit proces van framing door de samenwerkingspartners, is een valkuil voor het slagen van de samenwerking.

De vierde les is: accepteer dat het een langdurend en intensief proces is dat met kleine stapjes vooruit moet worden gerealiseerd. Afspraken op basis van jaarcontracten en beleid voor een periode van één kabinet is onvoldoende om de sector daadwerkelijk te laten innoveren. Ondernemerschap vraagt om lef en doorzettingsvermogen, maar ook om een externe omgeving die belemmeringen wegneemt en geen nieuwe opwerpt.

De eerste les is: geïntegreerde zorg is verworden tot een containerbegrip.

Er bestaan diverse definities die alle een ander aspect benadrukken. Het is van belang om eerst met elkaar Marc Bruijnzeels goed te omschrijven wat een ieder verstaat onder de doelstelling van meer geïntegreerde zorg, anders resulteert de bekende Babylonische spraakverwarring.

De Eerstelijns FebrUARI 2012 35

Kies met substitutie voor regionale samenwerking

Wordt het concurreren of samenwerken?

Substitutie van de tweede lijn naar de eerste lijn, maar ook binnen de eerste lijn en substitutie naar de klant is een van de belangrijke pijlers om de zorg betaalbaar te houden. Substitutie zal vanaf 2012 steeds meer worden gestimuleerd. Aan de noodzakelijke randvoorwaardes “flexibilisering macrobudget” en “geld volgt zorg” moet worden voldaan. Maar hoe stel je je dan als eerstelijns partij op ten opzichte van de ziekenhuizen en medisch specialisten? In dit artikel de keuze: concurreren of samenwerken?

Het ziekenhuis en de medisch specialisten zijn partijen in een veranderend zorgstelsel. Naast hun maatschappelijke opgave hebben zij een bestuurlijke verantwoordelijkheid voor het behoud van werkgelegenheid en continuïteit van hun organisatie. Zorginstellingen behoren vaak tot de grootste werkgevers van een regio. Daarnaast spelen ook persoonlijke belangen van bestuurders, werk, positie, macht, inkomen, etc een rol. Bij de medisch specialisten zijn zorginhoudelijke, wetenschappelijke en economische aspecten aan

de orde. Substitutie van de 2e naar de 1e lijn is dan ook geen gemakkelijke opgave. Maar het is een noodzakelijke maatschappelijke beweging om het Nederlandse zorgsysteem met een toenemende zorgvraag en schaarste aan financiën en personeel overeind te houden.

Substitutiebereidheid

van de zorgverzekeraars van belang.

Tot slot speelt de positie, infrastructuur en ambitie van de eerstelijnszorg een rol. Toch is er aan de kant van de ziekenhuizen wel onderscheid te maken in een positieve of negatieve subsidiebereidheid (zie: Figuur 1).

Grofweg zijn er twee strategische opties: concurreren of samenwerken.

Beide opties zijn nader uitgewerkt.

Of een ziekenhuis en medisch specialisten willen samenwerken of concurreren is afhankelijk van een aantal variabelen. Daarnaast is de opstelling

Figuur 1: Bij welke variabelen is een ziekenhuis bereid tot substitutie?

Substitutie bereidheid aanwezig

Substitutiebereidheid afwezig

Top klinisch ziekenhuis – academisch ziekenhuis of categoraal ziekenhuis

Algemeen ziekenhuis, concurrentiele omgeving

• • • • • • • • • •

Sterk profiel en specialisatie Veel productie in A segment Veel complexe DOT in B segment Weinig productie DOT in B segment Gespecialiseerd ziekenhuis Specialisten in loondienst Samenwerkingscultuur – positieve ervaringen Bereidheid en perspectief op verandering Transmurale afspraken Verwijs- en terugverwijsafspraken

• • • • • • • • • •

Breed profiel zonder focus Weinig productie in A segment Weinig complexe DOT in B segment Veel productie DOT in B segment Algemeen ziekenhuis Specialisten maatschappen Weinig gemeenschappelijkheid – negatieve ervaringen Eigen koers – verandering negatief gepercipieerd Ontbreken transmurale afspraken Geen of weinig verwijs- en terugverwijsafspraken

• •

Duo dagen, gezamenlijke scholing Hiërarchie tussen specialisten en huisartsen/ verloskundigen grotendeels afwezig Serieuze inspraak eerstelijnszorg in beleid ziekenhuis Gezamenlijk transmuraal onderzoek Gemeenschappelijke strategie RvB – medische staf

• • • • • •

Pretpoliklinieken Twitterpoliklinieken 1,5 lijnszorg opgezet vanuit ziekenhuis Ziekenhuis kiest voor voorwaartse integratie Samenwerkingsprojecten met gemeenten en GGD Laagdrempelige toegang (open dagen, reclame voor functieonderzoek, vlekjesdagen door dermatologen, onderzoek klachten aan bewegingsapparaat, etc)

• • •

36 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Concurrentiestrategie Voor deze strategie maakt de eerstelijnszorg met de zorgverzekeraar lange termijn afspraken (drie tot vijf jaar) om de zorg te substitueren en krijgt harde garanties voor het ‘geld volgt zorg’ principe. Dit is nodig om de infrastructuur op peil te krijgen, personeelscapaciteit uit te breiden en te investeren in innovatie en ICT. De eerstelijnszorg en de zorgverzekeraars bepalen het speelveld en de ziekenhuizen krijgen een bijrol in het proces.

De zorgverzekeraars beperken het productievolume in de ziekenhuizen en monitoren actief of er geen nieuwe initiatieven worden gestart.

Het ziekenhuis heeft moeite om een volledige concurrentie aan te gaan en zal een tweevoudige tactiek hanteren ten op zichtte van verwijzers als huisartsen en verloskundigen. De ene tactiek kent een positieve benadering om de verwijzers aan zich te binden.

Door het paaien van welwillende huisartsen en verloskundigen, het benoemen of positioneren in adviesrollen of commissies, het doen van gezamenlijk onderzoek, het selectief uitnodigen voor beleidsdagen. De tegenovergestelde tactiek is het hinderen van ‘dwarsliggers’ door het opwerpen van drempels, minder gemakkelijk toegankelijk zijn, het opzeggen van samenwerking, het vormen van regiomaatschappen om te voorkomen uitgespeeld te worden, of het uitoefenen van relationele dwang

op de golfbaan of in de privésfeer.

Bij deze lijn hoort ook het nemen van eigen initiatieven zonder de verwijzers of met juist derde partijen als gemeenten, GGD, bedrijven en paramedici.

Een voorbeeld is het starten van preventieprojecten voor doelgroepen als te dikke kinderen. Het kan ook minder subtiel: ‘thuis bevallen is gevaarlijk’, monopoliseren van nazorg van kankerpatiënten of ‘huisartsen doen slecht longfunctieonderzoek’.

ringsaanvraag bij de banken wordt bovendien navraag gedaan naar de relatie met de verwijzers. Voorts krijgt het ziekenhuis in toenemende mate last van de eigen bijdrage of eigen betalingen. Voor patiënten die incidenteel in het ziekenhuis komen, ontstaan hierdoor financiële drempels.

Langdurige relatieschade

De eerstelijnszorg zal van haar kant trachten om bij concurrentie de ziekenhuizen en medisch specialisten te omzeilen. Met het verleggen van verwijsstromen, met het zelf in dienst nemen van medisch specialisten, met het aanpassen van diagnostiek (verbreken van het adagium ‘wie de diagnostiek heeft, heeft de patiënt’), met eigen initiatieven om de anderhalvelijnszorg op te starten of met projecten met ziekenhuizen uit een aangrenzende regio. De effecten zijn voorspelbaar.

Afhankelijk van elkaar Voor een ziekenhuis is het lastig dat het De relatie verslechtert, ICT koppelingen komen niet tot stand, keten- en verwijzers nooit geheel kan negeren. transmurale zorg stopt, effectieve Elk ziekenhuis heeft direct financiële samenwerkingsprojecten stagneren en problemen als vijf tot tien procent van er dreigt een langdurige relatieschade de verwijzers aan patiënten adviseert die de eerste decennia op de regio af om naar een aanpalend ziekenhuis te kan stralen. >>> gaan. Bij elke substantiële financie-

Substitutiecongres Het Eerstelijns Substitutiecongres op 9 december 2011 kende ruim 200 deelnemers. Er zijn 71 evaluatieformulieren ingevuld (36%). De gemiddelde waardering was 8,1. De beste spreker was Johan Polder. De sub-sessie van Guy Schulpen over de RHZ werd als beste beoordeeld. De beste posterpresentatie was van stichting KOH. Alle presentaties en het filmverslag staan op www. de-eerstelijns.nl

De Eerstelijns FebrUARI 2012 37

>>>

Samenwerkingsstrategie In deze strategie komen eerstelijnszorg, het ziekenhuis en de medisch specialisten tot de conclusie dat samenwerking op de langere termijn meer succes op kan leveren. De zorgverzekeraar ondersteunt dit proces actief en er wordt gezocht naar een gemeenschappelijke visie op de regio en de positie van de partijen hierin. De medisch specialisten realiseren zich dat de omzet alleen gecompenseerd kan worden door een permanent stijgend volume bij dalende prijzen. Efficiency projecten kunnen hieraan tijdelijk een bijdrage leveren, maar uiteindelijk komt de kwaliteit van de medisch specialistische zorg ter discussie te staan.

Door geleidelijke substitutie te ondersteunen en te focussen op specialistische zorg met meer routine, minder fouten, minder complicaties, stijgt de kwaliteit van zorg en dit kan resulteren in uitbreiding van het adherentiegebied of extra productieafspraken met de zorgverzekeraar. Kwaliteitsverbetering gecombineerd met onderzoek en innovatie zijn de prikkels voor de medisch specialisten om zich te richten op de specialistische zorg en niet op de relatief eenvoudige eerste- of anderhalvelijnszorg. Hoewel substitutie tot enigszins lagere inkomsten kan leiden en het voortbestaan van de volledige

ziekenhuiscapaciteit ondermijnt, is samenwerking een optie om een rol te spelen in de veranderingen in de zorg.

Concurrentie wordt dan beschouwd als een destructief proces, met een marginale rol en een neerwaartse kwaliteit/prijs spiraal.

Eerste stappen in regionale samenwerking

Kiezen voor regionale samenwerking

Leo Kliphuis en Jan Erik de Wildt

• Korte communicatielijnen van raad van bestuur en medische staf van ziekenhuis met bestuurders van eerstelijnsorganisaties.

• Schriftelijk vastgelegde gemeenschappelijke visie op substitutie: wat in de eerste lijn kan, wordt Sterke regionale binding uitgevoerd in de eerste lijn.

Indien er meerdere ziekenhuizen in • Het ziekenhuis en de medisch de regio actief zijn, wordt gezocht specialisten onthouden zich van naar herverdeling van capaciteit en zelfstandige eerste- en anderhalvedeskundigheid. Het meewerken aan lijns initiatieven. anderhalvelijns initiatieven met consul• Harde verwijs-, doorverwijs- en tatie van medisch specialisten draagt terugverwijsafspraken tussen bij aan reductie van personeelskosten.. ziekenhuis, medisch specialisten Het effect van samenwerking is het en eerstelijnsbestuurders op het gezamenlijk nemen van de verantwoorniveau van patiëntengroepen. delijkheid voor de kwaliteit, continuïteit • Directe persoonlijke contacten en doelmatigheid van de zorg in die tussen medisch specialisten en regio en liever nog een brede samenhuisartsen/verloskundigen over werking met andere stakeholders om verwijzen, doorverwijzen en teruggezondheidswinst te bewerkstelligen. verwijzen van individuele patiënten Dat vergt een langdurige koersvaste • Na de eerste stappen is het gewenst samenwerking van ziekenhuizen/ om de preferente zorgverzekeraars medisch specialisten, eerstelijnszorg en te betrekken in de vervolgstappen. zorgverzekeraars. Bij succes ontstaat een Met goede tripartite afspraken duurzaam vertrouwen om gezamenlijk kunnen de eerste mijlpalen in het problemen op te lossen en een sterke substitutieproces worden uitgezet. regionale binding.

Wij zijn ervan overtuigd dat het concurrentiemodel alleen maar korte termijn winst oplevert: vooral winst voor de eigen instelling, de zorg wordt per saldo duurder en levert een geringe bijdrage aan de volksgezondheid. Wij pleiten dan ook voor een model van regionale samenwerking.

Niet om te polderen op basis van abstracte regiovisies of ‘Sovjetachtige’

38 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

planningssystemen. Een regionaal samenwerkingsmodel is gebaseerd op een gezamenlijke duurzame visie op de zorg en volksgezondheid, een erkenning van ieders toegevoegde waarde en een gezamenlijke visie op kostenbeheersing. Bestuurlijke en professionele hygiëne zijn onze belangrijkste instrumenten.

Het Jan van Es Instituut start in mei 2012 met een Verdiepingsleergang Substitutie vanuit het perspectief van de geïntegreerde eerstelijnszorg. Lees meer op www.jvei.nl.

Voorschrijven beperkt, prijsstelling gehalveerd

Weinig onterecht gebruik van antidepressiva In dit nummer staan twee artikelen over ggz in de eerste lijn. Met name de behandeling van depressie heeft een plaats in de eerste lijn gekregen. De problematiek wordt zowel vanuit de optiek van de huisarts als vanuit het gezichtspunt van de psycholoog belicht. Worden bij de behandeling veel antidepressiva ingezet en hoe zit het met de kosten van deze middelen?

In maart 2011 toonde Ellen Piek van de afdeling Huisartsgeneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Groningen met haar onderzoek aan, dat het onterecht gebruik van antidepressiva door patiënten die onder behandeling zijn van hun huisarts, verrassend weinig voor komt. Slechts 5,4% van de huisartspatiënten die antidepressiva gebruiken, doet dat zonder indicatie volgens de geldende richtlijn voor huisartsen. Meer dan de helft van deze onnodige gebruikers had het antidepressivum bovendien wel ooit terecht voorgeschreven gekregen, maar had er eerder mee kunnen stoppen.

Huisarts als poortwachter Zo’n 13% van de groep huisartspatiën­ ten die Piek onderzocht, bleek een antidepressivum te gebruiken. Bij 95% was dit in overeenstemming met de geldende richtlijn voor huisartsen. Dit

percentage is hoger dan studies in sommige andere landen laten zien.

Piek veronderstelt dat dit te verklaren is door het Nederlandse zorgstelsel, waarin de huisarts als poortwachter voor de ggz functioneert. De Nederlandse huisartsen zijn volgens haar bovendien goed getraind in de herkenning en behandeling van depressies.

Van de groep die te lang is doorgegaan met het gebruik van hun medicatie, is het niet duidelijk of angst voor terugval een rol speelde of dat het niet lukte om te stoppen met antidepressiva.

Aanleiding voor het onderzoek van huisarts Ellen Piek was de aandacht die er lange tijd was voor veronderstelde overbehandeling met antidepressiva. Zij deed haar onderzoek op basis van de gegevens van de Nederlandse Studie naar Depressie en Angst (NESDA - 3.000 deelnemers met en zonder klachten, van wie ruim 1.600 via 65 huisartsen).

Sterke prijsdaling antidepressiva In november 2011 maakte de Stichting Farmaceutische Kengetallen bekend dat van de kwart miljard voorgeschreven dagdoseringen (DDD’s) aan antidepressiva, tweederde door vrouwen wordt gebruikt. In vijftien jaar blijkt het totale gebruik van antidepressiva in Nederland, uitgedrukt in DDD’s, met 230 procent toegenomen: van 80 miljoen in 1996 naar 259 miljoen in 2011. De kosten daarvan bedroegen in 1996 zo’n 59 miljard euro, terwijl dit bedrag in 2011 op minder dan 45 miljoen euro uitkomt. Deze kostendaling is vanaf 2003 ingezet. In deze kosten zijn de vergoedingen voor de werkzaamheden in de apotheek niet meegenomen. Als wordt gekeken naar de totale uitgaven voor deze groep middelen, blijken de kosten met een kwart toegenomen, terwijl het gebruik verdrievoudigd is.

Redactie: De Eerstelijns

Aantal gebruikers (per 1000) 140 120 Vrouw 100 80 60

Figuur 1: Het verschil in gebruik van antidepressiva door vrouwen en mannen, met een opmerkelijk lager aandeel gebruikers onder 55-plussers. Bron: Stichting Farmaceutische Kengetallen.

Man

40 20 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 Leeftijd

DEEERSTELIJNS INFOGRAPHICS 2012

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 39

Continuïteit houden in Doorbraakmethode

‘Sneller op de juiste plek’ Het Doorbraakproject Depressie van het Trimbos Instituut was succesvol, zo bleek uit de evaluatie in 2008. De zorg voor patiënten met een angst- of depressieve stoornis en de samenwerking binnen de eerste lijn en tussen de lijnen onderling, zijn verbeterd. Vorig jaar werd een nieuwe versie van de multidisciplinaire richtlijn depressie ontwikkeld en er wordt door veldpartijen en het Trimbos Instituut gewerkt aan de Zorgstandaard Depressie. ‘Grote winstpunt van dit alles is dat patiënten sneller op de juiste plek terechtkomen met hun hulpvraag,’ zegt Hans van Nes. Van Nes is klinisch psycholoog en eerstelijnspsycholoog met een eigen praktijk in Voorburg. Daarnaast werkt hij één dag per week in huisartsenpraktijk De Doc in Den Haag. ‘De huisartsen van De Doc zijn in 2007 betrokken geraakt bij het Doorbraakproject van het Trimbos Instituut. Het instituut zocht deelnemers om een aantal multidisciplinaire teams uit de eerste en tweede lijn samen te kunnen stellen, waarmee gewerkt werd aan verbetering van de zorg voor patiënten met angststoornissen. Huisartsen van De Doc hebben zich hiervoor aangemeld en zochten daarnaast een psycholoog die wilde deelnemen. Zo ben ik erbij betrokken geraakt.’

Helder instrumentarium Belangrijke doelstellingen van het project waren: het terugdringen van overbehandeling van mensen met een niet-ernstige depressie en onderbehandeling van mensen met een ernstige depressie, het bevorderen van doorstroom in de keten (o.a. door

het verkorten van wachttijden) en het opsporen van ouderen met depressieve klachten. Hans van Nes: ‘We zijn in 2008 direct begonnen om de verworvenheden van het project in onze praktijk toe te passen, ondersteund met POH GGZ, met als basis het stepped care-depressiemodel dat gebaseerd is op de nieuwe multidisciplinaire richtlijn Depressie 2009. Huisartsen hebben hiermee als poortwachters een helder instrumentarium tot hun beschikking gekregen als het gaat om GGZ-problematiek en kunnen snel onderscheid maken tussen een ernstige en niet-ernstige depressie. Dan is ook duidelijk welke behandeling daarbij hoort. Je kunt het als huisarts eerst nog even aankijken, kiezen voor een lichte interventie of bij twijfel een eerstelijnspsycholoog inschakelen voor verdere diagnostiek. Voor ernstige gevallen en recidive kan psychotherapie worden voorgeschreven, eventueel in combinatie met farmacotherapie.’

4DKL: Vierdimensionale KlachtenLijst De scores op in totaal vijftig vragen worden onderverdeeld in vier categorieën: distress, depressie, angst en somatisatie. Zo kan een stressproces onderscheiden worden van de overige drie. In 2010 zijn er bij huisartsenpraktijk De Doc 243 klachtenlijsten ingevuld. Uit 141 scores kwam geen relevante diagnose naar voren, in 67 gevallen (ca. 28 procent) bleek sprake van een depressie, op ruime afstand gevolgd door een burn-out en angststoornis. Er vonden 93 doorverwijzingen plaats: 38 naar een eerstelijnspsycholoog, 35 naar POH GGZ (samen ca. 78 procent). De overige gevallen werden doorverwezen naar de tweede lijn: PsyQ en de Spoedpoli (onderdeel van de Parnassia Bavo Groep) en de Jutters (jeugd-GGZ).

40 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Klachtenlijst Grootste winstpunt is er voor de patiënt, aldus Van Nes. ‘Hulpverleners in de eerste lijn kijken voortaan gestructureerd naar angst- en depressieve stoornissen. Ze zijn beter in staat om deze te herkennen en patiënten sneller door te verwijzen naar de juiste behandelaar. De huisartsen van De Doc maken gebruik van een Vierdimensionale KlachtenLijst (4DKL), die ze mensen laten invullen als er sprake is van vage klachten die waarschijnlijk niet alleen somatisch van aard zijn.

Scoren invullers hoog op depressie of angst, dan wordt met hen gekeken naar verdere diagnose en eventueel behandeling. Dankzij de 4DKL boeken we tijdwinst en kunnen we meer patiënten de voor hen beste begeleiding geven.

Voor deze patiënten is het belangrijk om snel te weten wat er met hen aan de hand is. Indien nodig kan meestal al binnen twee weken met een behandeling worden gestart.’

In de praktijk blijkt dat, dankzij de nieuwe werkwijze, minder mensen naar de tweede lijn worden doorverwezen. ‘Om het gechargeerd te zeggen: vroeger was voor veel hulpverleners de aard en omvang van een depressie onduidelijk. Er volgde bijna automatisch doorverwijzing. Terwijl we nu bijvoorbeeld uit onderzoek weten, dat de overgrote meerderheid van mensen met een milde depressie binnen drie maanden geen klachten meer heeft.

Angststoornissen daarentegen moet je wél snel behandelen, bij depressie moet je heel nauwkeurig kijken naar de vorm en welke behandeling daarbij hoort.

Uitgangspunt is: begin bij minimale interventie en gebruik psychopharmaca

als dat nodig is. Bij dit alles mag niet vergeten worden, dat het de patiënt is die hierover uiteindelijk beslist.’

Verhouding eerste en tweede lijn Minister Schippers wil meer GGZ-zorg naar de eerste lijn brengen. In de tweede lijn wordt bezuinigd via een eigen bijdrage maar ook de eerste lijn wordt niet ontzien. Er is een eigen bijdrage van 20 euro per consult bij de eerstelijnspsycholoog en er worden maximaal vijf zittingen vergoed in plaats van acht. ‘De eerste lijn is wat expertise betreft goed in staat om de substitutie te laten slagen,’ stelt Van Nes. ‘Doe daarom wat je kunt aan GGZ-zorg in de eerste lijn. Als er geen eerstelijnspsycholoog in een wijk aanwezig is, zie je dat mensen vaker in de tweede lijn terechtkomen.

De wens van de minister om meer in de eerste lijn te organiseren, is echter lastig in overeenstemming te brengen

Hans van Nes: ‘Grote winstpunt is dat patiënmet de geschetste bezuiniging. Het ten sneller op de juiste plek terechtkomen met kan voor een bepaalde groep mensen met een hulpvraag reden zijn om geen hun hulpvraag.’ Fotografie: Hans Oostrum. afspraak bij een psycholoog te maken, of deze uit te stellen vanwege die eigen bijdrage. Zorgverzekeraars bieden dan kunnen drukken en de kwaliteit van mogelijkheden om hiervoor toch een onze dienstverlening kunnen verhogen. oplossing te bieden in de vorm van Als ik kijk naar de Doorbraakmethode, aanvullende verzekeringen bovenop de dan zou ik nóg meer onderzoek Basisverzekering, al betekent dit wel willen naar de resultaten ervan. Er zijn een premieverhoging.’ voldoende winstpunten die kunnen worden gekwantificeerd. De grootste bedreiging voor het welslagen van de Nog meer onderzoek methode in veel huisartsenpraktijken, Hans van Nes is groot voorstander gezondheidscentra en andere samenvan multidisciplinaire zorg. ‘In het werkingsverbanden is de continuïteit. belang van patiënten én zorgverleVaak zie je dat er een paar trekkers zijn ners. We kunnen via overleg tussen die er veel tijd en energie in steken. zorgverleners binnen de eerste lijn en Aan hen de opdracht om ervoor te samen met de tweede lijn veel leren zorgen dat iedereen ermee aan de van elkaar. Denk in het geval van depressie bijvoorbeeld aan een andere slag gaat. Pas dán borg je de methode voldoende voor de toekomst.’ inzet van medicatie, vanzelfsprekend steeds in overleg met de patiënt. De Tekst: Reinold Vugs zorg kan beter en efficiënter worden georganiseerd, waardoor we kosten

De Eerstelijns FEBRUARI 2012 41

Inzetten op versterking GGZ in eerste lijn

‘Neem de verschillen met Minister Schippers heeft afgelopen zomer aan de Nederlandse Zorgautoriteit gevraagd om een advies van de versterking van de zorg voor mensen met (risico op) psychische problematiek in de eerste lijn, ofwel basis GGZ. Goede GGZ-zorg moet volgens haar dichtbij de mensen worden aangeboden. ‘Een uitgangspunt dat ik van harte onderschrijf,’ zegt Richard Starmans van de Stichting Haagse Gezondheidscentra (SHG).

Starmans is tweeënhalve dag per week huisarts in het Gezondheidscentrum Vaillantplein, in de Haagse Schilderswijk. Daarnaast is hij medisch adviseur van SHG, hospicearts en kaderhuisarts GGZ. ‘De Schilderswijk is een achterstandswijk met bewoners van allerlei nationaliteiten en bovengemiddeld veel gezondheidsproblemen.

De werkloosheid is aanzienlijk, veel mensen hebben schulden, gezinnen ontwikkelen zich hierdoor anders dan in wijken waar het welstandsniveau hoger is. Velen zijn destijds met verwachtingen naar Nederland gekomen en zijn hierin vaak teleurgesteld geraakt. Patiënten komen eerst met somatische klachten, maar bij doorpraten blijken er dan regelmatig psychische problemen onder schuil te gaan. De schaamte hiervoor is groot: pas als je ècht gek bent, moet je hulp zoeken, vinden ze. Het is aan mij en mijn collega’s in het Gezondheidscentrum om subtiel met dat taboe om te gaan en ervoor te zorgen dat mensen toch hun verhaal doen, zodat wij hen kunnen helpen. Eerst moet je hun vertrouwen winnen.’

beter toegerust moeten zijn om daarop een adequaat antwoord te kunnen geven. ‘De stepped care-behandeling dringt in steeds meer praktijken door en dat is positief. Je moet per patiënt kijken welke zorg je inzet, variërend van een bewegingsprogramma tot medicatie in combinatie met intensieve therapie. Stepped care en een nieuwe manier van kijken naar de inzet van psychopharmaca bij de behandeling van angst of depressie, zijn grote veranderingen in de nieuwe richtlijnen van 2010. Het is dramatisch dat de regering bezuinigt op beweging en sport in het algemeen. Hier in de wijk hadden we een programma “Bewegen op recept”, een toegesneden vorm van de eerste stap van stepped care. Ook verzekeraars hebben zich teruggetrokken. Zo gooi je het kind met het badwater weg; erg kortzichtig.’

Versterken Basis GGZ

Richard Starmans is voorstander van versterking van de eerstelijns GGZ. ‘Er zijn twee bewegingen gaande: nog te veel mensen met relatief milde psychische klachten komen in de tweede lijn terecht. Omgekeerd zijn er te weinig mensen die, wanneer ze Richtlijnen als houvast specialistische zorg hebben gehad Dat er richtlijnen zijn voor angststooren stabiel zijn, terugkeren naar de nissen en depressie, vindt Starmans eerste lijn naar de Basis GGZ. Zo goed. ‘Zo geef je huisartsen een verhoog je de druk op de wachtlijsten, beter houvast om de kwaliteit van moeten patiënten verder weg voor patiëntenzorg te kunnen verbeteren.’ hulp en krijgen te dure zorg. Dat kan Het is trouwens hard nodig, want uit anders, alleen moet er dan vanuit het onderzoek blijkt dat ruim 20 procent van de volwassenen jaarlijks een klacht ministerie wél capaciteitsuitbreiding beschikbaar komen. Ik ben er ook van psychische aard heeft en dat van overtuigd dat we in de eerste lijn driekwart van hen daarmee naar een huisarts gaat. De verwachting is dat de een kwaliteitsslag kunnen maken. Wij hulpvraag toeneemt, dus de huisarts zal kunnen namelijk geïntegreerde zorg

42 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

somatiek weg’ ‘Een huisarts zit deze patiënten dicht op de huid’

Richard Starmans: ‘Als je echt een substitutie van dure tweedelijns GGZ-zorg naar de eerste lijn wilt realiseren, kan dat alleen als er meer capaciteit komt in de bestaande geïntegreerde eerste lijn.’ Fotografie: Hans Oostrum.

dichtbij de patiënt bieden, letterlijk bij hem of haar in de buurt. Neem nu een huisarts die een patiënt regelmatig ziet voor somatische klachten. Wil je aan preventie en vroegsignalering van psychische klachten doen, dan kan de huisarts een cruciale rol spelen. Bovendien is er regelmatig een relatie tussen somatische en psychische klachten. Die sleutelrol van de huisarts gaat eveneens op voor terugvalpreventie. Een groot deel van de depressies is niet eenmalig en keert terug; de context waarin mensen leven verandert vaak niet. Een huisarts kan deze patiënten “dicht op de huid” monitoren, veel beter dan zorgverleners uit de tweede lijn daartoe in staat zijn.’

Rolverdeling eerste en tweede lijn Hij voelt voor goede afspraken tussen de eerste en tweede lijn, met voor elk een eigen, duidelijke rol en verantwoordelijkheid. ‘Neem nu de diagnostiek. Bij somatische klachten kan een huisarts specialistische diagnostiek aanvragen bij de tweede lijn zonder dat hij de patiënt daaraan verliest. Als het om GGZ gaat, zie je dat bij doorverwijzing een patiënt vaak automatisch in de tweede lijn blijft “hangen”. De poortwachter, in dit geval de huisarts, wordt buitenspel gezet. Diagnostiek moet daarom vaker onder de verantwoordelijkheid van de huisarts plaatsvinden, die vervolgens pas verwijst naar de tweede lijn als dat echt noodzakelijk is. Om dit waar te kunnen maken, is het belangrijk dat er intensief wordt samengewerkt met

bijvoorbeeld een eerstelijnspsycholoog en dat er meer gebruik gemaakt wordt van POH-GGZ in de eigen praktijk.’

Rol van POH-GGZ ‘Bij de inzet van de POH-GGZ zit nog een addertje onder het gras. Veel huisartsen willen of durven geen POH-GGZ in dienst te nemen om hen te ondersteunen bij de behandeling van patiënten met psychische klachten. Het huidige tarief zet een rem op hun inzet.

Binnen onze stichting hebben we zeer positieve ervaringen met de functie POH-GGZ in loondienst in zes centra.

In de achterstandswijken werken we echter samen met andere huisartsen om de POH-GGZ cultuursensitief en met nieuwe methodieken te ontwikkelen. Dat vergt een ruimere formatie.’

Richard Starmans beseft dat er nog veel moet gebeuren in de GGZ. ‘De dynamiek in de sector is groot, de veranderingen gaan snel en de hulpvraag zal alleen nog maar groeien.

De Nederlandse Zorgautoriteit heeft in november 2011 haar advies uitgebracht aan minister Schippers. Rode lijn hierin is: neem de verschillen met somatiek weg. Deze zijn er nog op zorginhoudelijk en randvoorwaardelijk gebied, waaronder de bekostiging. De minister heeft gevraagd of het mogelijk is integrale bekostiging van de Basis GGZ in te voeren. Dat vindt de NZa nog te vroeg, zeker omdat knelpunten met vaak kleine aanpassingen in de bekostiging kunnen worden opgelost.’

Tekst: Reinold Vugs

Een overbodige stap ‘De regelgeving bevordert dat tweedelijns GGZ-instellingen eerstelijns GGZorganisaties oprichten. Ik vind dat een overbodige stap. Als je echt een substitutie van dure tweedelijns GGZ-zorg naar de eerste lijn wilt realiseren, dan kan dat alleen als er meer capaciteit komt in de bestaande geïntegreerde eerste lijn; dat zou dan meer POH-GGZ maar ook maatschappelijk werk en preventieve activiteiten moeten omvatten.’

De Eerstelijns Februari 2012 43

Hoe kan zelfmanagement worden ingezet?

Samen aan de knoppen ‘De care in de cure brengen.’ Of: ‘Zelfmanagement kan alleen slagen als het wordt geïntegreerd in het primaire proces.’ Ook: ‘De patiënt houdt op patiënt te zijn en wordt weer mens als zelf­ management slaagt.’ Terwijl: ‘Zelfmanagement is een toevoeging in de zorg, geen besparing.’

Dit zijn een viertal opvattingen, te horen tijdens een levendig, door zorgverzekeraar CZ georganiseerd symposium over de rol van zelfmanagement.

Ab Klink: ‘Zelfmanagement is een middel tot participatie in de zorg, om greep te krijgen op het leven, op het herstellen van waardigheid.’

Een symposium voor bestuurders en inhoudelijk betrokkenen van zorggroepen, gezondheidscentra en ROS’en, geopend door Wim van der Meeren, voorzitter Raad van Bestuur CZ. ‘Aan het eind van het “commerciële seizoen” van de zorgverzekeraars blijkt met name de betrokkenheid van verzekerden bij de kosten, want er is de afgelopen maanden vooral op prijs gekozen. Terwijl de betrokkenheid van de patiënt bij de kwaliteit van zorg essentieel is. Vooral voor de chronisch zieken moeten we naar een grotere emancipatie streven. Zelfmanagement moet eraan gaan bijdragen dat zij het gevoel krijgen “ik kan met zijn zorgverlener praten”.’ Zelfmanagement doe je dan ook niet alleen vervolgt voormalig minister Ab Klink.

Care in de cure brengen Ab Klink stelt vast dat het huidige zorgstelsel onvoldoende is toegesneden op zorg voor chronische zieken en kwetsbare ouderen. ‘De bekostigingsstructuur is niet ingericht op ketenzorg.

44 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Wim van der Meeren: ‘Vooral voor de chronisch zieken moeten we naar een grotere emancipatie streven.’

Minstens zo belangrijk vind ik de constatering dat patiënten moeten proberen de ziekte een plaats in hun leven te geven. Zelfmanagement is dan dus niet “je zoekt het maar uit”, maar is een middel tot participatie in de zorg, om greep te krijgen op het leven, op het herstellen van waardigheid. Bij participatie hoort naar mijn smaak een actieve rol van de familie, al vanaf het eerste consult. Onmisbaar is het delen van digitale gegevens. Als via deze weg de care in de cure wordt gebracht, kan de productiviteit in de zorg groeien en kunnen zorgkosten dalen.’

Rol van huisarts verandert Dat bij een grotere betrokkenheid van de patiënt de rol van de huisarts niet hetzelfde blijft, staat volgens Ab Klink vast. ‘Je zou het kunnen samenvatten met de woorden “van god naar gids”.

Bij chronisch zieken en kwetsbare ouderen zal tijdens een consult het gesprek niet zo zeer gaan over welke behandeling de arts inzet, maar over de vraag wat de relatie ervan met de

gezondheid en het levensgeluk is.

Niet “baadt het niet, het schaadt ook niet”, maar een serieus gesprek over overbehandeling. De huisarts krijgt een coachende rol met gedelegeerde verantwoordelijkheid naar praktijkondersteuners én de patiënt.’

Self Management Support (SMS) In 2012 zal CZ een innovatief concept voor zelfmanagement gaan testen. In pilots wordt zelfmanagement als geïntegreerd onderdeel van zorg ingezet, waarbij zorg op maat tot stand komt door geïndividualiseerde zorgprocessen, ondersteund door e-health.

Daarnaast vindt een tweetal pilots plaats rondom individuele en groepsbegeleiding van zelfmanagement.

SMS kenmerkt zich door individuele begeleiding van een POH tijdens de reguliere zorg. Het project binnen de diabeteszorg bij de Huisartsen Oostelijk Zuid Limburg (HOZL) wordt begeleid door Anneke van Dijk, onderzoekster van CAPHRI Universiteit Maastricht.

Het blijkt dat de POH in het gezondheidscentrum Hoensbroek Noord na een driedaagse training alerter is geworden op signalen van patiënten.

‘Voor het eerst vraag je naar de impact van de aandoening, de belangstelling

Lynn Rulkens: ‘‘Als zelfmanagement een geïntegreerd onderdeel wordt van zorg, kunnen kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid worden gewaarborgd. Fotografie: Britt de Looff.

voor de psychosociale kant groeit en je signaleert eerder of complicaties dreigen. Je draagt ertoe bij dat patiënten zelf problemen gaan oplossen, je gaat bewuster met een verwijzing om.’ Dit project, waarin wordt samengewerkt met het Diabetes Fonds, laat volgens Anneke van Dijk naar verwachting zien dat maatwerk mogelijk wordt als je de patiënt kunt activeren. ‘De support van een zorgverlener is daarin onmisbaar.’

Groepstraining met PRISMA Bij de Zorggroep Haringvliet steunt CZ de groepsgewijze benadering met PRISMA: PRo-active Interdisciplinair SelfMAnagement training. Caroline de Fouw stelt de vraag of het een doel of een tool is. ‘Het is een aanvulling op de geprotocolleerde zorg, waarbij de patiënten bewuster worden gemaakt van de gevolgen van diabetes. Ze moeten meer verantwoordelijkheid nemen voor hun leefstijl. PRISMA bestaat uit twee groepsbijeenkomsten onder leiding van een trainer die “on the job” is opgeleid. Zo’n 70% van

de patiënten die de cursus hebben gevolgd is positief over de beheersing van diabetes. Hoewel arbeidsintensief, sluiten de bijeenkomsten voor vrijwel iedereen aan bij de verwachting.’

van MedicInfo telt maar liefst 75.000 unieke bezoekers per dag.

Een belangrijke toevoeging

Wat nemen we mee naar huis, vraagt Troje, Training en Theater dat dit symposium enthousiast heeft begeleid.

Mijn GezondheidsVan diverse kanten wordt opgemerkt Platform (MGP) dat samenhang in de eerstelijnszorg MGP van MedicInfo ondersteunt steeds belangrijker wordt. Bij de applizelfmanagement als onderdeel van caties en interventies kan een persooneen geïntegreerd behandelproces voor lijke smaak gelden, bijvoorbeeld voor diverse chronische aandoeningen. individuele of groepsbenadering. Dat Willem Willems, business manager MedicInmfo: ‘Het behandelplan volgens zelfmanagement een rol gaat spelen zorgstandaarden is het uitgangspunt en in de houdbaarheid van de zorg, staat voor de meerderheid van de aanwemet behulp van MGP worden doelen zigen vast. Het wordt een belangrijke gesteld voor de behandeling, wordt informatie via een e-mailmodule uitge- toevoeging, al wordt getwijfeld of een wisseld en kunnen eenvoudig e-health besparing van de kosten ermee gerealiseerd kan worden. Zelfmanagement leefstijlinterventies worden aangereikt, zoals een beweegcoach, een voedings- kan volgens velen alleen maar slagen coach en een stoppen met rokencoach. als het is geïntegreerd in het primaire zorgproces en kan bijdragen aan de De patiënt kan zelf gemeten waarden terugkeer in de rol als mens in plaats toevoegen, terwijl de zorgverlener van de patiënt. de labwaarden invult; dit alles kan grafisch worden weergegeven.’ Op de vraag hoeveel behoefte er is aan medi- Tekst: Kees Kommer sche informatie via het internet, blijkt Willem Willems voorbereid. De website met medische achtergrondinformatie

Communicerende vaten CZ organiseerde op 12 januari het symposium “Zorg op maat in de praktijk”. Zelfmanagement draagt volgens Lynn Rulkens, programmamanager Zorginnovatie van CZ, bij aan zorg op maat. ‘Als zelfmanagement een geïntegreerd onderdeel wordt van zorg, kunnen kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid worden gewaarborgd. Door inhoudelijke zorg te differentiëren op basis van individueel zelfmanagementvermogen en zorgcomplexiteit, worden zorg en zelfmanagement communicerende vaten. Dat is nu nog niet vanzelfsprekend. Daarom investeert CZ in een aantal pilots bij zorggroepen. Na afloop van deze pilots hopen we iets te kunnen zeggen over welke interventie geschikt is voor een patiënt, op basis van zijn vermogen tot zelfmanagement, zijn ervaren zorgcomplexiteit en op basis van individueel gestelde behandeldoelen.’ Omdat naar verwachting het aantal patiënten met een chronische aandoening de komende jaren stijgt, zullen zorgverzekeraars volgens Lynn Rulkens moeten overschakelen van betaling per verrichting naar “pay for performance”, betaling naar uitkomst.

De Eerstelijns FebrUARI 2012 45

Eerstelijns Agenda 30-03 14-02

Agora 2012: Hard(t) voor de eerste lijn

Stadion Galgewaard, Utrecht

15.30 – 20.15 uur www.raedelijn.nl

09-03

Congres organisatie & financiering van de CVA-ketenzorg

UMC Utrecht

9.30 – 17.00 uur www.juliuscentrum.nl

22-03

Nationale Diabetesdag 2012

Jaarbeurs, Utrecht

10.00 – 16.30 uur www.nationalediabetesdag.nl

05-04

Congres Kanteling, poortwachters, mantelzorg, indicatiestelling en schaarste in de AWBZ, de WMO en de Wet op de Jeugzorg

Julius Centrum Utrecht www.unitzorginnovatie.nl

Multidisciplinaire zorg

Het voorbeeld Houten

Expo Houten

10.00 – 15.00 uur www.reedbusinessevents.nl

11/12-04 2012: Nederlands Congres

Volksgezondheid 2.0

VU medisch centrum, Amsterdam www.ngvgz.nl

27-04 24-03 Huisartsbeurs

De Verpleegkundige Praktijk

De Eerstelijns en Jan van Es Instituut

’t Spant, Bussum www.de-eerstelijns.nl

Service maakt beter

Jaarbeurs, Utrecht

9.30 – 18.00 uur www.huisartsbeurs.nl

29/30-03 Congres samenhang ZVW, AMBZ

en WMO

San Marino www.unitzorginnovatie.nl

11-05 Congres Digitaal Regionaal Berichtenverkeer

Julius Centrum en Stichting Innovatieve Projecten (OIZ) www.stipoiz.nl en www.unitzorginnovatie.nl

Aan dit nummer werkten mee Marc Bruijnzeels, Jeroen Cornelissen, Corina de Feijter, Ad van Gorp, Miriam de Kleijn, Ann Kusters, Britt de Looff, Johan Polder, Mirjam Vissers, Reinold Vugs, Marjon Zijlstra De Eerstelijns is een platform voor strategie en innovatie in de eerste lijn.

ISSN: 2210-643X Uitgave De Eerstelijns BV, Postbus 5034, 5201 GA ’s-Hertogenbosch, T 073 6104657, E info@de-eerstelijns.nl Redactie Kees Kommer, hoofdredacteur T 06 53726097, E k.kommer@de-eerstelijns.nl Leo Kliphuis kliphuis@lvg.org Jan Erik de Wildt T 06 51821078, E je.dewildt@de-eerstelijns.nl 46 De Eerstelijns FEBRUARI 2012

Redactie-adviesraad Jenny van Binsbergen, Marc Bruijnzeels, Jolanda Buwalda, Arie Jongejan, Adrienne van.Strien, Pascale Voermans, Frederik Vogelzang Advertenties Marjon Zijlstra, accountmanager T 06 28 845812, E marjon.zijlstra@de-eerstelijns.nl

Abonnementen Jaarabonnement, 10 uitgaven: € 66,-.

Prijs­wijzigingen voorbehouden.

Informatie en opgave: Abonnementenland T 0900-ABOLAND of 0900-2265263 (€ 0,10 per minuut).

W www.bladenbox.nl voor abonneren, W www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen (8 weken voor afloop van de abonnementsperiode).

Meer informatie, ook over collectieve abonnementen: www.de-eerstelijns.nl.

Disclaimer: zie www.de-eerstelijns.nl Fotografie Hans Oostrum Vormgeving Knijnenburgproducties.nl

ACCU-CHEK, ACCU-CHEK MOBILE en FASTCLIX zijn handelsmerken van Roche. © 2011 Roche

Stripvrij, simpel, slim.

Het nieuwe stripvrije Accu-Chek Mobile systeem.

Speciaal voor uw patiënten die insuline gebruiken. ®

Eenvoudig meten van de bloedglucose kan nu met een nieuw, slim design.

• 50 testen op een doorlopende tape • Meten in slechts 4 simpele stappen - maakt meten eenvoudiger • Stripvrij meten kan ondersteunen bij het verbeteren van de therapietrouw1

Ontdek wat mogelijk is.

Meer weten over stripvrij meten? Ga naar www.accuchekmobile.nl of neem contact op met uw Accu-Chek Account Manager.

1 Mast O et al. Using a Strip-Free System for Self-Monitoring of Blood Glucose Resulted in Increased Test Frequencies in Nonadherent Testers on Flexible Insulin Therapy: A User Survey. Journal of Diabetes Science and Technology 2010; 4(2):466-469, A100.

Roche Diagnostics Postbus 1007 1300 BA Almere

DACHT JE DAT JE HUISARTS WAS... ben je opeens ook ondernemer Zodra u tot een maatschap toetreedt of uw eigen praktijk start, bent u ook ondernemer.

En krijgt u meer en meer met complexe financiële vraagstukken te maken. Zowel zakelijk als privé. Dan is het goed om te weten dat ABN AMRO de bank is die uw taal spreekt.

Onze preferred bankers voor medici kunnen u uitstekend begeleiden bij uw nieuwe start.

Bijvoorbeeld met adviezen over het afdekken van risico’s en uw financiering. Ga naar abnamro.nl/praktijkbegeleiding voor meer informatie.

Gespecialiseerd financieel advies voor uw medische praktijk. Dat is advies anno nu.