De Eerstelijns Nummer 3 2009

Jaargang 1 • editie 3 • mei 2009

De Eerstelijns Magazine voor de samenwerkende zorgverlener

SIEeR ar DOgSroe p n na

g t ies Va n Zor g orga n isa zor n e t e k

Melanie Schultz van Haegen van Achmea Zorg • ‘Het gaat om bevlogenheid in de eerste lijn.’

Jos de Blok van Buurtzorg • Small is beautiful ROS Raedelijn in Midden Nederland • ‘Kennen, verbinden, versterken’

Jan Princen, eerstelijns psycholoog: • ‘Bij goede samenwerking minder doorverwijzing naar tweede lijn’

de Eerstelijns

2

Redactioneel

Samen Uit de vele reacties die wij kregen op de eerste edities van de Eerstelijns, viel met name op dat men De Eerstelijns zo’n ‘glossy’ uitstraling vindt hebben. Uit de manier waarop het gezegd werd, viel op te maken dat men hierdoor eigenlijk verrast werd, dat men dit niet zo verwacht had in deze sector.

Soms klonk er ook een lichte teneur van valse bescheidenheid in door, maar vaak ook een gevoel van trots dat de eerstelijns zorg meer en meer de aandacht krijgt die ze verdient. In het eerste nummer schreef ik al dat wij de naam De Eerstelijns gekozen hebben omdat we het een geuzennaam vinden, die met een hoofdletter geschreven mag worden. Naast de opmerkingen over de uitstraling van het blad, ontvingen we ook veel positieve geluiden over de inhoud van de artikelen. Mooi om te horen, maar noblesse oblige, dus we hebben ons best gedaan om ook dit nummer weer de juiste snaar te raken.

Dit derde nummer ademt de sfeer van samenwerken. Lees hoe de eerstelijns psycholoog en LVE-prijswinnaar Jan Princen met tal van andere disciplines baanbrekende samenwerkings­ projecten heeft ontwikkeld. In Malden leren in een uniek experiment de huisarts Peter van de Rijt en de bedrijfsarts Jacqueline Janssen iedere week van elkaar. Cas Eggermont bevordert als leverancier van braces en hulpmiddelen de samenwerking tussen fysiotherapeut en apotheek en geeft zo beide praktijkvoeringen nieuwe dimensies. Zomaar drie voorbeelden die tot stand komen doordat de betrokkenen er in geloven en er hun schouders onder zetten. Hun eigen ruimte en soms zelf hun eigen financiering creërend. Dat vraagt om initiatief, moed en doorzettingsvermogen. Of, zoals Melanie Schultz van Haegen het krachtig typeert: Bevlogen­ heid. Bevlogenheid die ook in hoog tempo zorgde voor de totstandkoming van de zorggroepen.

En die ook weer nodig zal zijn bij hun doorstart en volwassenwording. In ons dossier ‘Van zorggroepen naar ketenzorgorganisaties’ wordt treffend beschreven welke richtingen dit allemaal op kan gaan.

Bij de totstandkoming van samenwerking is ondersteuning ruimschoots voorhanden. Als voor­ beeld in dit nummer een interview met Ann Kusters, directeur van de Regionale Ondersteunings Structuur Raedelijn in Midden-Nederland. De ROS’en zijn bij uitstek de laagdrempelige ondersteuners van de eerstelijns zorgverleners.

Jeroen Verkerk, Directie De Eerstelijns Jeroen Verkerk is met zijn bedrijf Verkerk Zorgwerk

Wat mij het meest opvalt bij samenwerkingsinitiatieven, is dat de meest succesvolle projecten altijd vanuit het veld zelf worden geïnitieerd, ‘bottom up’ om maar eens een managementterm te gebruiken. De vele initiatieven die vanachter het bureau ontwikkeld zijn, waaronder de franchiseformules voor allerlei disciplines, lijken tot op heden weinig potten te kunnen breken bij de doelgroep waarvoor ze ontwikkeld zijn. Betrokkenheid vormt kennelijk toch een belangrijke voorwaarde voor draagvlak! •

3

gespecialiseerd in advies en projectmanagement voor de eerstelijns zorg, in het bijzonder de realisatie van gezondheidscentra.

# 3 ~ mei 2009

Diabeteszorg vraagt om maatwerk

ook in Diabeteszorg toedieningssystemen

vraagt om maatwerk

ook in toedieningssystemen

changing diabetes de Eerstelijns

4

In dit nummer Redactioneel 03

KORTE BERICHTEN en AGENDA

NIEUWE ORGANISATIEVORMEN

Buurtzorg: Small is beautiful

06

08

UIT DE REGIO

De ondersteuning van ROS Raedelijn in Midden Nederland

PORTRET

Een ondernemende eerstelijns psycholoog: Jan Princen

08

10

10

12

12

SERIE De zorgverzekeraar: Melanie Schultz van Haegen van Achmea Zorg

‘Het gaat om bevlogenheid in de eerste lijn.’

R naar SIEpen isaties OgSgroe gan Dor or g

Z n zor Va en t ke

16

DOSSIER Van Zorggroepen naar ketenzorgorganisaties

Zes scenario’s naar toekomstige eerstelijns zorg

21

Onderzoek en debat Novo Nordisk over diabetes type 2

Beheersing gewicht belangrijkste issue

Cas Eggermont: ‘Durf samen naar buiten te treden.’

Disporta verbindt fysiotherapeut en apotheker met Blessurehoek

30

Column: Jan Erik de Wildt over Veronderstelde causaliteit

37

Samen sterk naar werk:

Arboarts krijgt praktijk in gezondheidscentrum in Malden.

29

38

NIEUW INSTRUMENT

Met de Wijkscan kunnen ROS’en en zorggroepen de behoefte

aan zorg in kaart brengen.

40

Cambridge Conclusions: de lessen uit de Engelse eerste lijn

43

In het volgend nummer en colofon

47

5

16 30 38 43 # 3 ~ mei 2009

eerstelijntjes Resultaten kostenonderzoek huisartsen NZa Huisartsen ontvingen in 2006 boven hun inkomen 366 miljoen euro, gemiddeld is dat per praktijk € 54.257. Een belangrijke oorzaak daarvan zijn de relatief hoge opbrengsten uit inschrijftarieven, consulten en innovatie. Dit is een van de conclusies van het Kostenonderzoek Huisartsenzorg van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De NZa neemt de resultaten uit het onderzoek mee in haar advies aan de minister over functionele bekostiging van de eerstelijns zorg.

Het kostenonderzoek is uitgevoerd in opdracht van de minister van VWS om te komen tot tarieven die aansluiten bij de door de huisarts geleverde prestaties.

Het kostenonderzoek wijst uit dat deze tarieven gemeten over 2006 te hoog zijn.

Uit het onderzoek blijkt dat er gemiddeld meer consulten worden geleverd dan destijds geraamd. De bekostiging gaat uit van 8.296 consulten per praktijk. Uit het

onderzoek blijkt dat er gemiddeld 9.434 consulten per praktijk worden geleverd, 14% hoger dan geraamd. De gemiddelde omzet van een huisartsenpraktijk was € 237.733 in 2006, de praktijkkosten € 183.476. In die praktijkkosten is het inkomen van de huisarts verwerkt.

de Eerstelijns

NZa: patiënt centraal bij bekostiging De NZa overhandigde in april haar visie op de functionele bekostiging van vier niet-complexe chronische zorgvormen.

Daarin wordt aangegeven hoe per 1 januari 2010 met enkele belangrijke zorgketens een eerste stap kan worden gezet naar functionele bekostiging in de eerstelijn. Deze introductie zal leiden tot aanpassingen in de bekostiging van huisartsen per 1 januari 2010.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) adviseert de minister van VWS functionele bekostiging in te voeren voor diabeteszorg en cardiovasculair risicomanagement. Functionele bekostiging is bekostiging op basis van de prestatie en niet op basis van de zorgaanbieder die de zorg levert. Voor de patiënt wordt de kwaliteit van de zorg beter als de zorg meer rondom de patiënt wordt georganiseerd en minder vanuit de aanbieder. Volgens de NZa is de invoering van functionele bekostiging gunstiger voor consumenten. Het is wel belangrijk dat aan de randvoorwaarden wordt voldaan die de NZa heeft gesteld.

Diabeteszorg Beter nu ook in Rotterdam-Rijnmond Voor meer dan 8000 diabetespatiënten in Rotterdam-Rijnmond komt optimale diabeteszorg beschikbaar. Zorgverleners gaan via strakke protocollen samenwerken, naar het voorbeeld van het succesvolle programma Diabeteszorg Beter uit Zwolle.

Zilveren Kruis Achmea rolt nu een soortgelijk diabetesprogramma uit in RotterdamRijnmond. De verwachting is dat hiermee het aantal complicaties bij diabetespatiënten wordt teruggedrongen: 50% minder kans op hartfalen en acuut hartinfarct en 6

40% minder kans op een herseninfarct.

Zilveren Kruis Achmea tekende in april een overeenkomst met de Integrale Zorggroep Eerstelijn Rijnmond (IZER) en Star Medisch Diagnostisch Centrum, die de medische diagnostiek bij de diabetespatiënten verricht. Nieuw in Rotterdam is dat deze diabetesketenzorg integraal wordt bekostigd via de Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Gevolg hiervan is dat tussen partijen in de gezondheidszorg onderling afspraken moeten worden gemaakt over het totale zorgtraject van de patiënt en zij optimaal moeten gaan samenwerken. Minister Klink van VWS wil dat de zorg voor een aantal chronische ziekten – waaronder diabetes – vanaf volgend jaar volgens dit DBC-model wordt ingekocht en geleverd Alsjenietmeerbeterwordt.nl Een website met 24 praktische filmpjes over de weg naar het einde. Ze kunnen een aanbeveling zijn voor patiënten tegen wie de arts heeft moeten zeggen “niets meer te kunnen doen”. De filmpjes gaan over de keuzes waarvoor de patiënt dan staat, zoals toch nog een behandeling, of toch maar niet, over het informeren van de kinderen, over thuis sterven of toch elders, en over kwesties als euthanasie en de mogelijkheden van de moderne palliatieve zorg. ‘Op het internet vind je dan wel van alles over bijvoorbeeld erfenissen of begraven, maar over de keuzes en dilemma’s die vóór die tijd op je af komen is er niets,’ zegt Albert Mullaart, een van de initiatiefnemers.

De hoofdpersonen van de filmpjes zijn acht gewone mensen die in de ongewone omstandigheid zijn dat hen de dood is aangezegd. ‘Wij hebben er expres voor gekozen ons niet te concentreren op de emoties,’ zegt Mullaart. ‘Emotie tv is

er genoeg. In deze filmpjes willen we mensen die ongeneeslijk ziek zijn, door hun lotgenoten laten informeren over wat hen te wachten kan staan.’ Het project “Als je niet meer beter wordt” van de Second Chance Foundation heeft de steun van artsen- en patiëntenorganisaties en organisaties voor palliatieve zorg.

De filmpjes zijn te vinden op www. alsjenietmeerbeterwordt.nl.

Volksgezondheidsprijs 2008 De Volksgezondheidsprijs 2008 is uitgereikt aan dr. Carlijn Kamphuis.

Zij kreeg de prijs voor haar proefschrift “Explaining socioeconomic inequalities in health behaviours – the role of environmental factors”. De jury, bestaande uit prof. dr. Marianne Donker

onderzoeksmethoden, en heeft - naast de subjectieve beleving van de buurt - de buurtkenmerken ook objectief gescoord.

Haar zoektocht naar het verband tussen buurtkenmerken aan de ene kant, en beweging en voeding aan de andere kant, leidde soms tot verrassende uitkomsten.

De Volksgezondheidsprijs bestaat uit een oorkonde en een bedrag van € 1.500,-, dat besteed kan worden aan een (internationaal) wetenschappelijk symposium, cursussen of werkbezoek en wordt uitgegeven door de Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschap.

AGENDA 29 mei Internationaal Zorg op Afstand Congres

Patient Centered TeleCare

Sofitel Cocagne, Eindhoven 8.30 – 16.30 uur www.congrespagina.nl/brainport 3 juni Nationaal Farma Congres

Spant!, Bussum www.sbo.nl/farmacongres

8.30 – 17.00 uur

5 juni BIJZonderwijs op de HAP; huisartsenposten leren en innoveren

NBC, Nieuwegein 8.30 – 17.00 uur www.mediazorg.nl 10 juni Een andere kijk op interactie in de huisartsenpraktijk

Groot Kievitsdal, Baarn 16.30 – 21.30 uur www.elseviergezondheidszorg.nl (voorzitter), prof. dr. F. Sturmans en prof. dr. A. Knottnerus heeft zeven inzendingen beoordeeld. Het moest gaan om een jonge onderzoeker en de jury lette in het bijzonder op originaliteit en de impact van het werk op de volksgezondheid. Het proefschrift van Carlijn Kamphuis maakte indruk omdat zij een reeds overvloedig gedocumenteerd fenomeen op een verrassend nieuwe manier benaderd heeft.

Zij heeft verdieping weten te bereiken in de analyse van de mechanismen die eraan te grondslag liggen en dan met name de rol van omgevingsfactoren.

Kamphuis maakte vaardig gebruik van een veelheid aan geavanceerde

11 juni Symposium ‘Samen naar de dokter’ over Gezamenlijk Medisch Consult

NBC, Nieuwegein 13.30 – 17.00 uur www.cbo.nl 3 juli Congres recente nationale en internationale ontwikkelingen in onderzoek, projecten, bekostiging en beleid van ketenzorg en geïntegreerde zorg

Educatorium Universiteit Utrecht 9.00 – 17.00 uur www.integratedcare.nl sept. 09 – apr.10

Masterclass Geïntegreerde Eerstelijnszorg Bureau Raedelijn en Julius Centrum UMC Utrecht

Masterclass Eerstelijns Bestuurders Tranzo en Universiteit van Tilburg 7

# 3 ~ mei 2009

Buurtzorg, een natuurlijk alternatief voor thuiszorg

Small is beautiful NIEUWE organisatievormen

De naam Buurtzorg symboliseert de andere manier van denken over thuiszorg.

Niet het systeem is dominant maar de kwaliteit van de zorg in de relatie clientzorgverlener. Deze zorg is erop gericht om de mensen zoveel als mogelijk in hun buurt op te vangen en de zorgverlener overbodig te maken. ‘Wij beginnen andersom, bij de mensen waar het om gaat en geven thuiszorg zoals het bedoeld is.’ dus persoonlijk begeleiden. De functies zijn niet opgeknipt. Wij kennen geen mensen in onze organisatie die een rijtje wasbeurten afwerken. Buurtzorg mede­ werkers (980 vrouwen/20 mannen) geven volledige thuiszorg, wat volgens de rapportage van NIVEL (Nederlands Instituut voor Onderzoek van de gezond­ heidszorg) over Buurtzorg zelfs tot minder druk op de huisartsen leidt. Cliënten geven aan dat ze de goede telefonische bereikbaarheid en de profes­sionaliteit en

Buurtzorg is de snel groeiende netwerkorganisatie die thuiszorg levert. De stichting is in 2006 opgericht door Jos de Blok, als reactie op de schaalvergroting in de thuiszorg en de opkomst van de “stopwatchzorg”.

Buurtzorg bestaat inmiddels uit 110 zelfsturende teams van maximaal twaalf wijk- en ziekenverpleegkundigen.

Zij leveren integrale thuiszorg aan zelfstandig wonende cliënten in een wijk of buurt, in samenwerking met huisartsen, het ziekenhuis en het sociale netwerk van de buurt. Ze regelen zelf een kantoor, nascholing en de planning van diensten. Ze zijn ook zelf verantwoordelijk voor de zorg voor hun cliënten en kunnen bepalen wat ze nodig hebben. De teams worden in ICT en administratie ondersteund door het landelijke kantoor in Almelo en één regiocoach op 25 buurtzorgteams.

Dezelfde cliënt, de hele situatie ‘We hebben het in de thuiszorg complexer gemaakt dan nodig is,’ reageert Jos de Blok. ‘Buurtzorg kijkt naar de vraag van de cliënt en hoe wij met de verpleegkundigen de beste zorg kunnen verlenen. De medewerkers zien zo veel mogelijk dezelfde cliënt, zijn verantwoordelijk voor de hele situatie en kunnen hem

Jos de Blok Hij werkte na zijn studie A-verpleging en HBO-V tien jaar als verpleeg­ kundige. Daarna had Jos de Blok tien jaar managementfuncties bij Sensire en Caint; hij was extern expert bij het Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn (NIZW) en had staffuncties bij thuiszorg­ organisaties. Tussen 2000 en 2003 vervulde hij een actieve rol in de Landelijke Vereniging van Wijkverpleegkundigen. ‘Aan het eind van dit jaar hebben we opnieuw een feest met alle medewerkers van Buurtzorg. Dingen die je goed doet, mag je vieren.’

de Eerstelijns

8

verpleeg­­kundige en vaak verder op­ geleid en je voelt je verant­woordelijk voor de hele situatie van de cliënt.’

veiligheid van de gegeven zorg waarderen. Wij krijgen het hoogste cijfer van alle thuis­zorginstellingen.’

Zichzelf weer kunnen redden ‘Dat de thuiszorg in Nederland in de problemen verkeert, ziet Jos de Blok als een maatschappelijk probleem. ‘We hebben jarenlang gestreefd naar schaalvergroting, net als in het onderwijs. Daar plukken we nu de wrange vluchten van: het systeem is dominant geworden, de markt­werking zou de oplossing moeten bieden en de taken worden opgedeeld op basis van indicaties. De AWBZ heeft als belangrijkste prikkel om zo laag mogelijke kosten per uur te realiseren in de thuiszorg, in plaats van te kiezen voor doelmatige zorg. Productie komt in plaats van zorg. Met Buurtzorg kijken wij onbevangen naar de situatie en vragen ons af hoe we mensen kunnen ondersteunen in hun zelfstandigheid. Dat vereist veel kennis, ervaring, inlevings­vermogen en contact met de omgeving van de cliënt. In onze teams is de deskundigheid groot, je bent minimaal gediplomeerd wijk­ziekenverzorgende of wijk­

Kleinschalig en autonoom Buurtzorg behoort niet tot de miljoenen verslindende thuiszorg­ instellingen. Het gaat om autonome teams, die bij wijze van celdeling worden gevormd. ‘Dat gaat niet zonder slag of stoot,’ verklaart Jos de Blok. ‘Wie bij een thuiszorg­ organisatie aangeeft bij Buurtzorg te willen solliciteren, wacht ontslag.

Terwijl wij niet ronselen maar van eigen kracht uitgaan. Wij worden benaderd door gezondheidscentra, kringen van huisartsen en zorg­ instellingen, hiervoor hoeven we niet aan marketing of werving te doen. Wij bij ons komt werken, wordt volgens de CAO ingeschaald, inclusief de pensioenvoorziening.

Alleen ICT, administratie en declaratie zijn bij ons centraal georganiseerd. Het berichten­verkeer met huisartsen en zieken­ huizen verloopt via het Buurt­zorgweb; daar worden de cliëntgegevens beheerd en maken de teams hun roosters.

Op het Buurzorgplein is ruimte voor discussie en uitwisseling van ideeën. De medewerkers kunnen weer gewoon hun vak uitoefenen, zijn niet afhankelijk van grote regionale spelers maar kunnen kleinschalig de buurtzorg aan­ pakken: small is beautiful!’ •

Enthousiast over Buurtzorg In het voorjaar van 2008 heeft het NIVEL de eerste ervaringen van cliënten, mantelzorgers, mede­ werkers en huisartsen met Buurt­zorg onderzocht. Ze waren enthousiast over Buurtzorg. Later in het jaar zijn ervaringen van Buurtzorgcliënten vergeleken met de ervaringen van cliënten van andere thuiszorgorganisaties.

In februari jl. schreef Nivel dat interviews uitwijzen dat er een groot onderling vertrouwen is bij alle betrokkenen. Medewerkers en cliënten kennen elkaar goed en de lijnen zijn kort, ook tussen huisartsen en medewerkers. In de

Tekst: Kees Kommer | Fotografie: Beeldredaktie/Christian van der Meij

teams met ervaren wijkverpleeg­ kundigen en wijkziekenverzorgen­ den bestaat een sterke teamgeest.

Buurtzorgmedewerkers waar­deren

Jos de Blok: ‘Wij

hun autonomie en voelen zich

beginnen andersom,

verantwoordelijk voor het geven

bij de mensen waar

van een hoge kwaliteit van zorg.

het om gaat.’

9

# 3 ~ mei 2009

De ondersteuning van ROS Raedelijn in Midden Nederland

Kennen, verbinden, versterken UIT DE REGIO

Ann Kusters, directeur van de ROS Raedelijn, gelooft oprecht in een versterkte eerste lijn. ‘Daar valt veel winst te behalen. Vertaald in gezondheidswinst, vanwege de beter aansluitende zorg. Maar ook vertaald in euro’s, door het uitvoeren van zorg in de eerste lijn die nu nog onnodig in de tweede lijn plaatsvindt en door slimmer binnen de eerste lijn af te stemmen. En met winst voor de patiënt, met zorg op maat, dicht bij huis, van hoge kwaliteit, veilig en laagdrempelig.’

Wat kunnen eerstelijns zorgverleners verwachten van Raedelijn? ‘Veel’, reageert Ann Kusters . ‘Het gros van de vragen betreft samenwerkingsvraagstukken van aller­ lei soorten en maten. Bijvoorbeeld zorgverleners die in de wijk aan de slag willen met ouderenzorg, COPD, diabetes e.d.

Of een groep huisartsen die werkafspraken wil maken met de eerstelijns psychologen over de behandeling van angst en depressie. Of zorgverleners die met elkaar in één gebouw willen zitten of een virtueel samenwerkingsverband willen opzetten om slimmer contracten met leveranciers of zorgverzekeraars te kunnen afspreken. Daar kunnen wij prima ondersteuning bij bieden.’

Alle vragen zijn welkom Naast begeleiding van samenwerkingsvraagstukken en implementatie van landelijke richtlijnen en protocollen werkt Raedelijn aan ondernemingsvraagstukken en pre­ ventie. ‘We vormen een kenniscentrum voor en over de eerste lijn in Midden-Nederland’, benadrukt Ann Kusters. ‘Dat is juist de kracht van een ROS. We kunnen verbindingen leggen en kennen naast de zorgverleners ook de overige stakeholders in ons gebied, bijvoorbeeld bij gemeenten, provincie, GGD’en, etc. Natuurlijk onder­ houden we nauw contact met de beroeps­ verenigingen van eerstelijns zorgverleners.

Ann Kusters: ‘Kleine stappen leiden tot snel vierbaar succes.’

Regionale ondersteuningsstructuur voor versterking eerste lijn In 2004 besloot de toenmalige minister Hoogervorst te stoppen met de verzuilde financiering van ondersteuning van monodisciplinaire

Alle vragen uit de eerste lijn zijn welkom en we gaan altijd aan de slag om een antwoord te vinden. Dat gebeurt niet altijd met onze eigen mensen, we verwijzen soms naar andere organisaties of personen. Zo zullen we zelf nooit de onderhandelingen voeren voor een zorggroep met de zorgverzekeraar, als interim manager tijdelijk een gezondheidscentrum leiden, of de volledige afbouw van een nieuw gezondheidscentrum begeleiden.

Maar we kunnen wel verwijzen naar geschik­te personen.

beroeps­groepen. Hij vond samenwerking in de eerste lijn van groot belang. Daarom kwam een deel van deze gelden beschikbaar voor ondersteuning van georganiseerde eerstelijnszorg. Deze ondersteuning moest regionaal worden uitgevoerd. Dat leidde tot Regionale Ondersteuningsstructuren (ROS’en). Landelijk zijn er 20 ROS’en die elk in een eigen regio werkzaam zijn. De financiering verloopt via de preferente zorgverzekeraar en bedraagt € 1,34 per inwoner van de betreffende regio.

de Eerstelijns

10

klein) en dus zeer divers is qua pro­ blematiek en vragen, is gekozen voor een verdeling in zeven regio’s met elk een adviesraad.

In dat geval vervult de ROS een makelaarsfunctie. Wij willen inspelen op de vragen en behoeften die er zijn.

Laagdrempeligheid staat hoog in ons vaandel.’

Realistisch ambitieus De beleidsregel van de NZa geeft ondubbelzinnig aan dat de ROS er is voor versterking van de eerste lijn met ondersteuning aan huisartsen, fysiotherapie, oefen­ therapie, logopedie, verloskunde en eerstelijns-ggz. In feite een merkwaardige beperking. ‘Het is vervelend dat het er zo staat’, geeft Ann Kusters toe, ‘maar in de praktijk kunnen we altijd aan de slag met een verzoek.

Meestal is er wel een huisarts of een van de andere disciplines betrokken bij een bepaalde vraag. Het is ook niet zo dat wij alleen kunnen worden benaderd voor multidisciplinaire samenwerking. Versterking van de eerste lijn betekent ook versterking van samen­werking binnen de disciplines, soms zelfs binnen een duopraktijk.

Alleen als alle bouwstenen stevig zijn, kun je de volgende stap zetten. Het is goed om ambitieus te zijn, maar het moet ook realiteitszin hebben. Met kleine stappen kun je al snel successen vieren en kom je verder dan wanneer je het eerstvolgende doel te ambitieus maakt. Je loopt het risico weer een paar stappen terug te moet zetten.

Waardoor je de positieve energie in een potentieel samenwerkingsverband verliest. Hiernaast is het van groot belang om bij samenwerkingsvraagstukken de inhoud leidend te laten zijn voor de vorm. Het is verleidelijk om meteen na te denken over de rechtsvorm of het pand, terwijl het belangrijkst is: wat wil je samen bereiken? Het is zo jammer als mensen dat nog moeten afspreken als ze al een huurovereenkomst hebben getekend of een coöperatie hebben opgericht. Gelukkig komt dat steeds minder voor.’

Raedelijn in Utrecht In het pand aan de Herculeslaan biedt Raedelijn eerstelijns zorg­verleners gratis vergaderruimte aan. ‘Hier

Gemeenten en GGD’en vergaderen kwaliteitskringen, belangrijker lokale verenigingen en vindt er De ROS’en hebben veel contact met nascholing plaats. Zo wordt het elkaar en de adviseurs maken deel gebouw optimaal benut. Want als uit van landelijke netwerken. ‘We ROS willen we toegankelijk zijn, in wisselen gericht kennis en ervaring alle opzichten.’ (www.raedelijn.nl) uit. Want alle ROS’en houden zich op een of andere manier bezig met het adviseren bij samenwerkings­vraagstukken, preventie, ouderen­zorg, ICT, en dergelijke. Die expertise bundelen we, terwijl de inkleuring regionaal plaatsvindt. Zo gaan

Onder het werkgebied van Raedelijn valt een groot deel van de provincie Utrecht en een klein deel van de provincies Noord-Holland, Zuid-Holland en Gelderland.

we effectief om met opgebouwde kennis. Om die nog beter te ontsluiten, organiseren we samen met het Julius Centrum, Universiteit Utrecht, jaarlijks een congres over recente ontwikkelingen in de eerste lijn.’

Welke ontwikkeling staat momenteel extra in de belangstelling, vragen we aan Ann Kusters.

‘Gemeenten en GGD’en worden steeds belangrijker gesprekspartners. Zij krijgen steeds meer van doen met de eerste lijn en een deel is daarin zeker geïnteresseerd.

Een ROS kan in haar werkgebied prima contacten leggen en een brug slaan tussen de gemeente en de eerstelijnszorg. Die link is van groot belang. Wij kunnen ook goed fungeren als aanspreekpunt, als intermediair.

Want dé eerste lijn bestaat nu eenmaal niet.’ •

Omvangrijk werkgebied Raedelijn heeft veertien adviseurs in dienst en werkt nauw samen met een extern adviesnetwerk. De helft van de eigen adviseurs heeft een regio, is daar het eerste aanspreekpunt voor vragen en onderhoudt de contacten met de zorgverleners en andere stakeholders. De andere helft heeft één of meer specifiek aan­dachtsgebied(en), zoals ICT, preventie, implementatie POH of beweegprogramma’s. Het werkgebied omvat 1,5 miljoen inwoners en zo’n 5.000 eerstelijnszorgverleners. Geen geringe omvang dus. Omdat het gebied varieert van grootstedelijk tot plattelands (eigenlijk Nederland in het

Tekst en fotografie: Gerda van Beek, journalist 11

# 3 ~ mei 2009

de Eerstelijns

12

‘Als zorgverleners goed samenwerken, is er minder doorverwijzing naar de tweede lijn nodig’

Jan Princen, innoverend eerstelijns psycholoog Hij noemt zichzelf het vleesgeworden poldermodel. Samenwerken met andere zorgverleners zit hem in het bloed. Al vanaf het begin van zijn carrière werkt psycholoog Jan Princen in gezondheidscentrum Mondriaanlaan waar hij samen met andere zorgverleners geavanceerde projecten opstart. ‘Laat de tweede lijn doen waar ze goed in is: namelijk specialistische zorg. Er liggen heel veel kansen in de eerste lijn.’

Multidisciplinaire behandelprotocollen Met de apotheek, de huisartsen, maatschappelijk werk, thuiszorg en het paramedisch centrum bestaat sinds 1986 een officieel samen­ werkingsverband. Met de kraam­ zorg en Indigo, die nog relatief kort in het gebouw zitten, wordt op ad hoc basis samengewerkt. Zo is Indigo betrokken bij het Depressie Doorbraakproject, dat de zorg­ verleners in het centrum hebben opgestart. Door de korte lijnen die tussen de zorgverleners bestaan, kunnen cliënten relatief snel bij de juiste zorgverlener terecht als ze worden doorverwezen. Een ander voordeel van de samenwerking is dat Princen beter weet wat hij wel en niet van de cliënt mag ver­ wachten. ‘Ik kan wel zeggen dat het goed is als de cliënt drie keer per dag gaat lopen maar soms concludeert de fysiotherapeut dat dat helemaal niet mogelijk is.

Omgekeerd kan de fysiotherapeut aanbevelen om er meer op uit te gaan. Maar als iemand in de put zit, heeft dat geen zin.’

Gezondheidscentrum Mondriaanlaan in Nieuwegein werd vorig jaar grondig verbouwd. Trots laat Jan Princen het moderne, ruime gebouw zien dat is geschilderd in bonte kleuren die de naam van het centrum recht aandoen. In het centrum zitten, naast de vijfkoppige psychologenpraktijk waar Princen deel van uitmaakt, een grote huisartsenpraktijk, een paramedisch centrum, een apotheker, thuiszorg, maatschappelijk werk, een verloskundige praktijk en Indigo (ggz). Het gezondheidscentrum bestaat sinds 1978. Tijdens zijn studie liep Princen er als (enige) psycholoog stage. Dat beviel zo goed dat hij er na zijn studie in 1983 aan de slag ging. De meeste psychologen werken als solist maar het samenwerken met andere zorgverleners en de korte lijnen die er in het gezondheidscentrum zijn, spraken hem aan. Princen is ook psychotherapeut en klinisch psycholoog, het grootste deel van zijn carrière werkte hij echter als eerstelijns psycholoog. Met die doelgroep heeft hij veel affiniteit. ‘Wij zijn er voor gezonde mensen met problemen die een kortdurende behandeling nodig hebben. Bijvoorbeeld depressies, angstklachten of moeilijkheden in de partnerrelatie. Is de problematiek ernstig dan verwijzen wij door naar de ggz. Deze zorg is laagdrempelig. Je zit dicht op de mensen.’ Dat de hulp in het gezondheidscentrum een lage drempel heeft, is zeker als het om psychologische zorg gaat van groot belang. ‘Voor Jan Princen: ‘In het begin centreerden sommige cliënten is naar een we de zorg rond psycholoog gaan nog steeds een één patiënt. Nu taboe. Hier zit de cliënt gewoon in werken we meer met richtlijnen voor de wachtkamer van de dokter. Dat een gezamenlijke geeft een prettiger gevoel.’ behandeling van

PORTRET van een ondernemende eerstelijner

LVE-prijs De psychologen van Gezond­ heidscentrum Mondriaanlaan wonnen vorig jaar de LVE-prijs.

De Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen reikte deze prijs uit omdat de praktijk al lange tijd een belangrijke bijdrage levert aan multi­ disciplinaire samenwerking, zowel lokaal als met (tweedelijns) zorgverleners in de regio. Ook is de praktijk een voorloper op het gebied van kwaliteitsbeleid. Het is een van de weinige psychologen­ praktijken waar gestreefd wordt naar certificering. In dit kader namen de psychologen de eigen praktijk kritisch onder de loep.

Volgens Princen werd zo ongeveer alles aangepast. Wat doe je met telefoontjes als je er niet bent?

Hoe ontwikkel je een goed format voor een intake­gesprek? Hoe creëer je een systeem waarin je ziet bij welke patiënten er sprake is van spoed? De LVE-prijs bestond uit een certificaat en een geldbedrag waarmee drie kleurige schilderijen van psychiatrische patiënten zijn gekocht. Die sieren

De zorgverleners uit het samen­ werkingsverband zijn niet in dienst

groepen patiënten.’

13

nu de gangen van het gezondheids­ centrum. # 3 ~ mei 2009

tweede lijn worden behandeld. Zoals diabetes, cardio­ vasculair risicomanagement, COPD en angstklachten.

van het gezondheidscentrum maar zelfstandige onder­ nemers. Voor die constructie is bewust gekozen zodat alle zorgverleners in hun eigen bedrijfsvoering verant­ woordelijk blijven voor hun handelingen. Gezamenlijk stellen ze protocollen op voor een multidisciplinaire aanpak van aandoeningen die nu nog vaak in de

Stimulans om gerichter te werken Deze gestructureerde samenwerking tussen de ver­ schillende zorgverleners is er niet altijd geweest maar is de loop der jaren gecreëerd. Princen: ‘In het begin centreerden we de zorg rondom één patiënt. De patiënt kwam binnen en dan bespraken we de casus in een gezamenlijk overleg. Later zijn we meer met richtlijnen gaan werken en hebben we samenwerkingsafspraken gemaakt over de behandeling van groepen patiënten.

Voor een patiënt met een cardiovasculaire aandoening is het bijvoorbeeld van belang dat hij zijn leefstijl aanpast, gezonder gaat eten en meer gaat bewegen.

Maar er kunnen psychologische factoren zijn die die veranderingen in de weg staan. Daarom is een multidisciplinaire aanpak gewenst.’

Multidisciplinaire behandeling chronische pijn De multidisciplinaire behandeling van chronische pijnklachten komt in de eerste lijn nauwelijks (nog) voor. Samen met de fysiotherapeuten, de huisartsen en de psychologen van Gezondheidscentrum Mondriaanlaan ontwikkelde Princen hiervoor een protocol. De behandeling is bedoeld voor cliënten die langer dan zes maanden pijnklachten hebben zonder dat daarvoor een medische reden te vinden is en voor cliënten die ooit pijnklachten ontwikkelden die niet meer overgaan. Mensen gaan niet allemaal op dezelfde manier met pijnklachten om, daarom is samen­ werking op dit gebied essentieel. De een verliest de moed en gaat ein­deloos piekeren, terwijl de ander minder gaat bewegen en daardoor

Met name de wijzigingen in het zorgstelsel in 2006 waren voor de samenwerkende zorgverleners in het gezondheidscentrum een sterke prikkel om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Toen de ziekenfonds­ verzekering vervangen werd door de basisverzekering,

gedeprimeerd kan raken. Het protocol Multidisciplinaire behandeling chronische pijn bestaat uit de integratie van een psychologisch en fysio­therapeutisch model waarbij de diverse zorgverleners naast elkaar kunnen werken.

de Eerstelijns

14

Vervelen zal Princen zich sowieso niet want zijn praktijk groeit de laatste jaren stevig door, ook van­wege de over­heveling op 1 januari 2008 van de eerstelijns psycho­logische zorg naar de basis­verzekering. Princen is een voor­ stander van verdere groei maar wil er toch voor waken dat het gezond­heidscentrum uit zijn voegen gaat barsten. ‘De extra management­ lagen die dan kunnen ontstaan, komen de korte lijnen niet ten goede.

Vanwege zorginhoudelijke redenen moet je proberen om niet te groot te worden. Bovendien moet je je kunnen onderscheiden. Het is niet gewenst als ieder gezondheids­ centrum in Nieuwegein hetzelfde zou doen.’ •

ging de zorgverzekeraar meer eisen stellen en vaker afrekenen op resultaat. Princen vindt dat een goede ontwikkeling. ‘Ik vind het prachtig. De zorgverzekeraars stellen terecht hoge eisen aan de zorg die wij leveren.

Zorgverleners zijn te lang te ondoorzichtig geweest. De subsidie kregen we toch wel. De stelselwijziging heeft ons gestimuleerd om veel gerichter aan de slag te gaan en ons af te vragen: Wat doen we? Voor wie? Wat kunnen we het beste bieden?’

Niet te groot worden Als het om het ontwikkelen van protocollen gaat en het multidisciplinair behandelen van patiënten, ziet Princen nog veel kansen voor de eerste lijn. ‘Die blijven nu liggen. Als zorgverleners goed samenwerken, is er minder doorverwijzing naar de tweede lijn nodig. Laat de tweede lijn doen waar ze goed in is: namelijk specialistische zorg.’ Zelf gaan Princen en zijn partners zich de komende tijd verdiepen in de mogelijkheden van een behandelprotocol Diabetes en Depressie.

Depressietherapie in basisverzekering Het College van Zorgverzekeraars (CVZ) heeft in april besloten om therapie die depressie kan voor­ komen voortaan volledig te dekken in de basisverzekering. Eerder hing het van de verzekeraar af of een behandeling werd vergoed. Het CVZ schat de risicogroep onder twaalfjarigen en ouder op 2,2 miljoen mensen. Tijdig ingrijpen is niet alleen beter voor de patiënt, maar ook goedkoper dan het vergoeden van de grote schade die depressies kunnen opleveren.

Tekst: Sigrid Starremans / Fotografie: Marjon Zijlstra

eerstelijntjes Tarief verloskunde voorlopig niet verder omhoog De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) verhoogt het tarief voor verloskunde vooralsnog niet. De tariefstijging van 9% die de NZa onlangs doorvoerde is gerechtvaardigd. Brancheorganisatie KNOV en 721 verloskundigen hebben bezwaar gemaakt tegen het huidige tarief voor verloskundige zorg. De NZa vindt de bezwaren ongegrond omdat onvoldoende is onderbouwd waarom het tarief met de gevraagde 22% zou moeten stijgen. Later dit jaar stelt de NZa na een kostenonderzoek opnieuw een tarief voor verloskundige zorg vast. Uiteraard worden ook daarin de argumenten van de verloskundigen zorgvuldig meegewogen.

Een hoger tarief betekent volgens de NZa overigens niet automatisch

minder werkdruk en meer tijd voor de kraamvrouw, zoals de verloskundigen zelf aangeven. Aan het aantal bevallingen verandert immers niets.

Huisartsenkliniek in ZeeuwsVlaanderen In het snel vergrijzende Zeeland bestaat een decentrale ziekenhuisafdeling: de ZorgSaam Kliniek op het snijvlak van huisartsen-, ziekenhuis- en verpleeghuiszorg.

Huisartsen uit de regio kunnen er zelf patiënten opnemen en behandelen. In de huisartsenkliniek in Hulst verblijven patiënten die te gezond zijn voor het ziekenhuis en te ziek voor thuis. Het gaat vaak om hoogbejaarde patiënten die moeten herstellen van ziekte, trauma of een ziekenhuisingreep. Huisartsen kunnen er zelf patiënten opnemen en 15

behandelen. De kliniek ligt op het terrein van het verpleeghuis en is verbonden aan het ziekenhuis in Terneuzen. Er werken twee huisartsen, een verpleeghuisarts en verpleegkundigen. De huisartsen lopen dagelijks visite bij hun patiënten: patiënten van de huisartsenkliniek en de patiënten op de zogenoemde “low cure-afdeling”.

In de low cure-afdeling liggen patiënten die vertraagd herstellen en waarschijnlijk binnen twee weken naar huis kunnen. De verpleeghuisarts in de kliniek zorgt voor de AWBZ-patiënten en voor ouderen die langer dan veertien dagen over hun herstel doen. De verpleeghuisarts fungeert als consulent voor de huisartsen. Medisch specialisten, zoals een internist, neuroloog, dermatoloog en een chirurg, zijn op afroep beschikbaar. Verpleegkundigen leggen infusen aan en geven perinatale voeding. # 3 ~ mei 2009

Melanie Schultz van Haegen: ‘De ontwikkeling van een goede gezondheidszorg is een systeemvraagstuk.’

de Eerstelijns

16

Melanie Schultz van Haegen, Achmea Zorg

‘Het gaat om bevlogenheid in de eerste lijn’ Bij een consultatie van Achmea onder 250 huisartsen bleek bij hen de ambitie te leven om dankzij de eerste lijn van Nederland in 2020 het gezondste land ter wereld te maken. ‘Dat spreekt ons aan en het betekent ook dat eerstelijns zorgverleners moeten gaan samenwerken,’ concludeert Melanie Schultz van Haegen. ‘Achmea wil de eerste lijn centraal zetten, maar verwacht tegelijk ideeën voor een betere organisatie. Die komen vooral van bevlogen mensen.’

serie: de zorgverzekeraars

op de eerstelijns zorg. Zo’n 250 artsen hebben daaraan meegedaan. Als ambitie spraken zij uit dat dankzij de eerste lijn Nederland in 2020 het gezondste land ter wereld is. Dat betekent dat zorgverleners moeten gaan samenwerken. Nu staat Nederland op de zeventiende plaats, die samenwerking moet dus serieus ter hand genomen worden.’

Na het staatssecretariaat bij Verkeer en Waterstaat, heeft Melanie Schultz van Haegen de sturende rol bij Achmea Zorg. ‘Dat is een enorme uitdaging: er valt zo veel te doen als we vanuit de patiënt redeneren. Het gaat bij ons om 4,7 miljoen (inclusief 1,2 miljoen bij Agis) verzekerden, die we het liefst allemaal gezond en vitaal willen zien. De discussie gaat nu te veel over prijs en volume in plaats van over toegevoegde waarde tegen redelijke kosten. Het zorgvraagstuk is een systeemvraagstuk. Ik vergelijk het met de tijd dat ik water in mijn portefeuille had. Hoe houd je ons land droog terwijl het grotendeels onder NAP ligt? Kun je iets verzinnen om het land veiliger te maken, dat is toch iets heel anders dan geld vragen voor het ophogen van een dijk! Het zijn vragen over het systeem. Ter vergelijking: in de gezondheidszorg is de belangrijkste vraag hoe we een betaalbaar systeem creëren dat niet de verrichting maar de klant centraal stelt.’

Vertrouwen naar twee kanten ‘Wij geven klanten de vrije keuze naar welke zorg­ verleners ze willen gaan. Het zou mooi zijn als verzekerden erop vertrouwen dat wij de juiste keuzes maken in het contracteren van zorgverleners. Bij Achmea zit dat kennelijk wel goed, want op het bestand van 3,5 miljoen verzekerden (exclusief Agis) kennen wij slechts 30 restitutiepolissen. Wij doen ons best om klanten te laten zien dat wij de beste zorg willen bieden. Ik adviseer u ergens heen te gaan omdat dit het beste voor u is, niet omdat dit voor ons Prestatie of inspanning? het goedkoopste is: dat moet de ‘Als wij alleen sturen op prestatie, klant merken. loop je het risico dat een zorg­

Gezondste land ter wereld Van een administratiekantoor naar een verzekeraar die toegevoegde waarde biedt, die gezondheid en vitaliteit centraal stelt: in dat proces bleek het voor Achmea heel belangrijk dat de zorg dichtbij moest zijn. ‘De meeste zorg wordt afgenomen door mensen die er het meest behoefte aan hebben, ervan afhankelijk zijn, dus dan moet dit dicht bij huis beschikbaar zijn. Daarmee kwam de eerste lijn steeds centraler te staan. Vanaf 2008 heeft Achmea bewust gekozen voor een sterke eerste lijn. Maar we vroegen ons ook af hoe de eerste lijn zelf tegen dat idee aankijkt. Vervolgens hebben we onze 1.200 gecontracteerde huisartsen in de kern­ gebieden uitgenodigd om een eigen visie te ontwikkelen

verlener zijn moeilijke patiënten

Met deze ideeën in het achterhoofd moeten we ook het vertrouwen in de eerstelijns zorg opbouwen. Een van de uitgangspunten is dat wij als zorgverzekeraar nooit op de stoel van een zorgverlener gaan zitten.

Daarom doet Achmea bijvoorbeeld niet mee met het preferentiebeleid in de farmacie, maar hebben wij de laagste prijsgarantie ontwikkeld.

17

doorstuurt naar een ander.

Wij geven de voorkeur aan financiering op basis van inspanning; uiteraard met uiteindelijk een goed resultaat, maar men voelt zich als zorg­ verlener hierbij veiliger. Ook hier geldt dat we vertrouwen in elkaar moeten opbouwen.’’

# 3 ~ mei 2009

herstellen, tegelijk weet de betrokkene dat hij in de gaten wordt gehouden. Bij herhaalde fouten sluiten we geen contract meer af.’

Ook maken we afspraken over de kwaliteit van de zorg.

Dat moet volgens ons gebeuren op basis van indica­ toren die door de beroepsgroep zelf worden aan­ gedragen: patiënttevredenheid onderzoek, de metingen met de CQ-index en zoals recent het project dat we in Rotterdam hebben uitgevoerd naar de prestatieindicatoren voor gezondheidscentra (PIG).’

Betere organisatie in eerste lijn Wat zijn de speerpunten in het beleid om de eerste lijn te versterken? ‘Naar mijn mening moet de eerste lijn zich afvragen op welke wijze ze de samen­werking het beste kunnen organiseren. Ik zie voor­ namelijk mono­ disciplinaire groepen ontstaan, maar volgens mij kan er een grotere efficiencyslag worden geslagen in de eerste lijn. Hoe de eerste lijn zich beter kan organiseren, is een thema op de regioavonden die we in het land organiseren.

Het blijkt vaak dat velen elkaar niet kennen. De suggestie wordt gedaan om caféavonden te organiseren waar men elkaar kan ontmoeten. Ik had daar aanvankelijk mijn vragen bij, maar misschien moeten we inderdaad bij de basis be­ginnen. Ons belang is dat we de goede gespreks­ partners in de eerste lijn vinden. Ik vermoed dat dit bevlogen mensen zullen zijn.’

Dossier op één plaats ‘Wij hebben eerst de huisartsen voor een gesprek uit­ genodigd omdat wij verwachten dat zij de regie krijgen in de eerste lijn, dat zij een centrale positie gaan innemen in de eerste lijn,’ legt Melanie Schultz van Haegen uit. ‘Regisseurschap of casemanager is een semantische discussie. Wat mij betreft, gaat het erom dat één persoon het overzicht heeft. Er moet een plaats

Dichter bij huis Voor haar collectiviteit Evean-Icare heeft Achmea een analyse gemaakt van de zorgconsumptie. Hierop wordt nu ingespeeld met het

Toegankelijkheid en chronische zorg ‘Wat ons betreft is de toegankelijkheid van de eerstelijns zorg een zeer belangrijk speerpunt. Dit betekent dat zorg dicht bij de mensen beschikbaar moet zijn op het moment dat die nodig is. Men zou niet onnodig de vraag naar zorg moeten hoeven ophouden. Een tweede speerpunt voor Achmea is een betere organisatie van de chronische zorg. Met ketenzorg DBC’s gaat het vooral om de financiering. Daar hoeft de huisarts niet op te wachten, hij kan nu al met andere zorgverleners in zijn omgeving afspraken maken. Je moet er trots op kunnen zijn dat je door een goede samenwerking de zorg verbetert, dat je ziet dat de patiënt vitaler wordt.

Wij kunnen als verzekeraar stimuleren, maar het werkt pas echt als mensen bevlogen zijn. Het gaat niet altijd om het neerleggen van best practices, wel om mensen die geloven in een betere zorg in hun omgeving. Je kunt meestal geen voorbeelden uit de provincie in de stad implementeren en andersom.’

“gezond­heidsprogramma” dat speciaal voor Evean-Icare leden is ontwikkeld. Onderdeel hiervan zijn een medicatiecheck door de apotheker in samen­werking met de huisarts en telefonische coaching voor patiënten met coronair lijden die hun revalidatie in het ziekenhuis hebben afgerond. De zorg komt zo dichter bij huis met minder terugval en grotere therapietrouw. In Australië heeft het coachingsprogramma voor een daling van het aantal heropnames gezorgd met 16% . Achmea Zorg verwacht in Nederland hiermee eenzelfde resultaat te kunnen behalen.

zijn waar jouw en mijn zorg samenkomen. Dat is nu niet altijd het geval en daarvan worden de patiënten de dupe. Na de huisartsen hebben we het overleg voort­ gezet met fysiotherapeuten en eerstelijns psychologen.

Vervolgens sturen wij aan de bovenkant en aan de onderkant van de markt. Met 100 ziekenhuizen ligt dat eenvoudiger dan met tienduizenden eerstelijners. Hoe pak je het daar aan? We hebben recent met fysio­ therapeuten een afspraak gemaakt aan de bovenkant: de pluspraktijk die voldoet aan bepaalde eisen, een hogere kwaliteit levert of zich specialiseert, krijgt een extra vergoeding: pay per performance. Tegelijk sturen we aan de onderkant: bij twijfels over declaraties stellen wij een cursus in declareren voor. Je kunt je dus de Eerstelijns

Communicatie tussen zorgverleners ‘Bevlogen mensen kunnen nieuwe ontwikkelingen op gang brengen. In Rotterdam hebben we bijvoorbeeld een zeer succesvol COPD-project. Het succes hangt voor een groot deel samen met de betrokkenheid van degenen die het project dragen. Je kunt een goed 18

de komende jaren goed te kijken naar de communicatie tussen de zorg­verleners in de eerste lijn.

Penny-wise and pound-foolish Voor Achmea is een focus op de eerste lijn een bewuste keuze, maar dat is niet zonder risico, legt Melanie Schultz van Haegen uit.

‘Voor zo’n keuze word je als zorgverzekeraar eerder gestraft dan beloond, want behandelingen in de eerste lijn moeten heel veel goedkoper zijn om rendabel uit te komen in vergelijking met de tweede lijn. Als een behandeling in de tweede lijn 100 euro kost, mag dezelfde behandeling in de eerste lijn maximaal 33 euro kosten, omdat in de tweede lijn vrijwel alles kan worden verevend. Toch vind ik dat we de stap naar de eerste lijn moeten maken. Als je het niet doet, gaan we penny wise and poundfoolish aan de slag, want ik ben ervan overtuigd dat we hiermee op termijn de zorg kunnen verbeteren en betaalbaar kunnen houden.

Overigens hoeft niet alle zorg naar de eerste lijn. Bijvoorbeeld bij hartfalen zal de nadruk op de tweede lijn blijven liggen, gecombineerd met telemonitoring, wat de zorg weer dicht bij huis brengt.

Bij geboortezorg zijn we betrokken bij het opzetten van geboortecentra. Veel vrouwen willen in een ziekenhuis bevallen, maar dat is een klinische setting. Bij de geboortecentra kunnen vrouwen eerder terecht als in het ziekenhuis en er is continu iemand aanwezig. Bij eventuele complicaties kan dan worden doorverwezen naar de tweedelijn. Het is mooi dat we met het veld kunnen nadenken over goede oplossingen om in te spelen op de behoeften van de klant. Ook die bevlogenheid zal het uitgangspunt moeten zijn.’ •

‘Je mag er trots op

concept hebben, maar je hebt bevlogen mensen op locatie nodig de zorg verbetert.’ die goede concepten in de praktijk kunnen brengen. Het is geen kwestie van Copy/Paste. zijn dat door een

goede samenwerking

Als het om gezondheidscentra gaat, zijn wij niet zo geïnteresseerd in de stenen en de structuur, wel in de vraag of de patiënt er beter van wordt. Ik wil de samenwerking tussen zorgverleners stimuleren, maar soms kan dat net zo goed een virtuele samenwerking vanuit solopraktijken zijn. Als Achmea hebben wij wel eens meebetaald bij de totstandkoming van een gezondheidscentrum, maar dan hadden we het gevoel meer een bijdrage te hebben geleverd in de bakstenen dan in de samenwerking. Het is veel belangrijker om

Tekst: Kees Kommer / Fotografie: Studio Achmea/Lucien Souisa

19

# 3 ~ mei 2009

ADVERTORIAL

Mediq Direct Diabetes

Partner voor de georganiseerde eerste lijn Met kennis, kunde, educatie en aandacht vat Mediq Direct Diabetes samen waar het voor wil staan in de eerstelijns diabeteszorg. ‘Wij zijn het aanspreekpunt en de merkonafhankelijke leverancier van hulpmiddelen waarop patiënten, zorgverleners en zorgverzekeraars kunnen bouwen.’

Mediq Direct Mediq Direct Diabetes is onderdeel van Mediq Direct. Hierin zijn het zusterbedrijf Combicare (stoma­zorg, incontinentie en wond­verzorging), Tefa (respiratoir, voeding en infuus) en Zorgservice Nederland (partner voor verzor­gingshuizen) vertegen­ woordigd. Mediq Direct is een zusterbedrijf van Mediq Apotheek (231 vestigingen).

Merkonafhankelijk Eerst de efficiëncy. Simon Schoonen legt uit dat je in de eerste plaats moet denken aan logistiek gemak. ‘Wij hebben merkonafhankelijk alle glucosemeters en diabetes hulp­middelen op voorraad en ze zijn binnen 24 uur lever­baar. Ook is voorraaduitgifte bij een “point of care”, zoals de praktijk waarin een praktijkonder­ steuner of diabetes­ verpleegkundige werkt, mogelijk.

Wij waarborgen dat de cliënt altijd over zijn middelen kan beschikken. Onze klant, bijvoorbeeld een zorg­ groep, heeft met één logistieke partner te maken. Een diabetespatiënt is slecht één telefoongesprek verwijderd van de hulpmiddelen en de kennis van deskundigen.

Mediq Direct Diabetes zorgt voor alle declaraties aan zorgverzekeraars en geeft inzicht in de vergoedingen.

Het machtigingsproces verloopt veel een­voudiger: de praktijkondersteuners en diabetesverpleeg­ kundigen hebben met één partij te maken.’

Mediq Direct Diabetes is de nieuwe naam voor de in april 2008 samen­ gevoegde bedrijven Hermedico en Diabetes Direct. Hermedico is 20 jaar geleden gestart en in 2002 over­ genomen door Mediq, (de nieuwe naam van het bedrijf OPG, een retail- en distributieonderneming voor genees­middelen en medische hulpmiddelen). DiabetesDirect is opgericht in 1995 en in 2006 door Mediq over­genomen.

Drie pijlers Waarom kan Mediq Direct Diabetes Mediq Direct Diabetes levert een zo interessant zijn voor de eerste lijn, compleet assortiment op het gebied luidt de vraag aan marketing mana­ van diabeteshulpmiddelen. Van ger Simon Schoonen. ‘Ons aanbod bloedglucosemeter tot insuline steunt op drie pijlers: het efficiënter pennaald, van lancet tot pomp­ maken van de verstrekking van infusieset. Behalve testhulp­ diabetes hulpmiddelen door en voor middelen, injectiematerialen en de eerste lijn, het bevorderen van pomptoe­behoren levert Mediq kwaliteit en veiligheid van de hulp­ Direct Diabetes ook huid- en middelen die in de eerste lijn worden voet­verzorgingsproducten en gebruikt in de praktijk en door de insulinekoeltasjes. patiënt en het voorzien in manage­ ment informatie. Wij richten ons volledig op mensen met diabetes en hun zorgverleners in de eerste lijn. Daarbij kruipen wij als het ware in hun omgeving. De tijd van het doosjes schuiven laten we daarmee ver achter ons.’

Compleet assortiment

Kwaliteit van meters Dan de kwaliteit. ‘Wij geven inzicht in de kwaliteit en veilig­heid van de diabetes hulpmiddelen in de eerste­ lijns zorg. Zowel de patient als de professional werkt met gecontroleerde meters. Wij zorgen op points of care voor controle van glucosemeters in de eerstelijns praktijk en van patiënten.’ Tot slot de management­ informatie. Simon Schoonen legt uit dat via Mediq Direct Diabetes de uitgifte van de diabetes hulp­ middelen per tijdseenheid wordt geëvalueerd en indien gewenst teruggekoppeld. •

Elke vaste klant krijgt een gratis

Mediq Direct Diabetes is regelmatig te vinden op evenementen in het land.

abonnement op het diabetes

Bijvoorbeeld op 28 mei op het Nationale POH congres in Nieuwegein en

informatieblad Diactueel. de Eerstelijns

op 23 en 25 juni op de Langerhans-dagen in Zwolle en Utrecht.

20

dossier

DOSSIER

Van zorggroepen naar ketenzorgorganisaties Zes scenario’s naar toekomstige eerstelijns zorg.

21

# 3 ~ mei 2009

Zorggroepen zijn een relatief nieuw fenomeen. Eind 2008 nam naar schatting 80% van de huisartsen deel in een zorggroep. Daarmee is de ontwikkeling van zorggroepen de grootste herstructurering van de eerstelijnszorg ooit. Hoe zullen zorggroepen zich in de toekomst gaan ontwikkelen? De Eerstelijns presenteert in dit dossier een PEST analyse en schetst zes scenario’s naar de toekomst.

In dit dossier De toekomst van zorggroepen wordt geschetst aan de hand van vier factoren: • Politieke factoren • Economische factoren • Sociale factoren • Technische factoren De verwachting luidt vervolgens dat ze zich zullen ontwikkelen tot ketenorganisaties.

Met mogelijk zes scenario’s: • Huisartsen ketenorganisaties • Horizontale ketenorganisaties • Verticale ketenorganisaties • Health Maintenance Organizations • Patiënten ketenzorg organisaties • Commerciële ketenzorg organisaties Wie op dit dossier wil reageren, kan een email sturen naar redactie@de-eerstelijns.nl.

Hiervoor reserveren we in het volgend nummer (4, begin juni) ruimte.

Een PEST analyse is gebaseerd op Politieke, Economische, Sociale

De toekomst van zorggroepen wordt bepaald door vier factoren De huidige zorggroepen zijn monodisciplinaire huis­ artsenorganisaties. De huisartsen zijn economisch eige­ naar van de zorggroep, regisseur van het zorg­proces en grotendeels uitvoerder van de zorg. Soms nemen andere partijen deel, maar altijd in een minder­ heidspositie. De diver­siteit is groot; er zijn zorg­groepen die al professionele organisaties zijn en er zijn zorg­ groepen op het niveau van een beginnende vereniging.

Alle zorg­­groepen maakten afspraken rondom diabetes zorg­program­ma’s1.

Zorggroepen zijn organisaties

1

(van overwegend eerstelijns­ zorgaanbieders) die met zorg­ verzekeraars contracten afsluiten om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en uit te voeren.

de Eerstelijns

en Technische factoren. Het is een methode om gestructureerd externe factoren te inventariseren voor de ontwikkeling van een strategie.

Zorggroepen zijn niet meer weg te denken. Maar hoe ze zich precies ontwikkelen is onzeker. Er zijn veel variabelen die van invloed zijn op de doorontwikkeling. Daarom is een PEST analyse gemaakt van de factoren die van invloed zijn op de doorontwikkeling.

POLITIEKE FACTOREN De dominante positie van de huisarts in de zorggroepen is niet onomstreden bij het Ministerie van VWS, de Nederlandse Zorgauthoriteit (NZa), zorgverzekeraars en de Nederlandse Mededingingsauthoriteit (NMa).

Zorginhoudelijk staat de rol van de huisartsen en hun 22

praktijkondersteuners (POH) niet ter discussie. Maar de huisarts in een centrale rol in de chronische zorg wordt niet door alle partijen omarmd. Het is dus de vraag of de huisarts wordt gezien als de onmisbare pion in de chronische zorgprogramma’s of als schaarse monopolist in een zorgmarkt met een groeiende zorg­ vraag. Het is ook de vraag of partijen invloed willen gaan uitoefenen op deze positie van de huisartsen door voorwaarden te stellen aan zorggroepen in wetten, regels of inkoopbeleid.

dossier

Zorgstandaard diabetes De ontwikkeling van zorgstandaarden is een politiek proces geworden. De diabetesstandaard dateert uit 2005, van vóór de marktwerking. Zorgaanbieders hebben toen op basis van medische consensus en inbreng van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) de beste zorg voor de diabetespatiënt beschreven. Over de behandeling van diabetes bestond internationaal al veel overeenstemming daarom was het relatief een­ voudig om tot een zorgstandaard te komen. Het is in Nederland gebruikelijk dat betrokken partijen (zorg­ aanbieders, zorgverzekeraars en patiënten) de zorg­ standaard vaststellen. Inmiddels is duidelijk dat door de functionele omschrijving zorgstandaarden leidend worden voor de zorginkoop. Elke zorgaanbieder wil daarom graag dat zijn zorgbijdrage onderdeel uitmaakt van een zorgstandaard.

Innovatie (M&I) staan ter discussie. De NZa worstelt met de inpassing van de nieuwe beleidsregels. Het is de vraag hoe in de huidige economische omstandigheden een transitie naar een nieuwe bekostiging van de chronische zorg verloopt. Als de gebruikelijke budget­ neutrale macro-economische benadering bij maat­ schappelijk gewenste ontwikkelingen wordt losgelaten, zal de bereidheid van de Landelijke Huisartsen Vereni­ ging (LHV) om mee te werken aan de noodzakelijke veranderingen in de chronische zorg, wegvallen. Dat levert met een deels radicale achterban een interessant politiek proces op dat zijn weerslag kan 2Functionele omschrijving is de hebben op de ontwikkeling van de wijze waarop de zorgverlening zorggroepen. omschreven wordt in de

De ontwikkeling van de zorgstandaard COPD levert nu een domeindiscussie op tussen zorgaanbieders. De belangen van de longarts om een rol te spelen in GOLD 2 (classificatie matige longproblemen) zijn groot. Maar ook farmacie en ergotherapie dringen om een plekje in de zorgstandaard COPD. Bij Cardio­ Vasculair Risicomanagement (CRV) en hartfalen vinden dezelfde discussies plaats. Voeg daarbij de onzekerheid over de reikwijdte van de zorgstandaard (inclusief beweeg- en afvaltherapie?) en het vaststellen van zorgstandaarden is een politiek proces geworden.

Zorgverzekeringswet en op het

ECONOMISCHE FACTOREN Door de zorggroepen zijn nieuwe spelers in het krachten­ veld van zorgvraag en zorgaanbod geïntro­ duceerd. Schaarste bepaalt de economische positie van partijen, maar ook het bedrijfsmatig succes.

Financiële dilemma’s Per 2010 zijn er volgens VWS vier functioneel om­ schreven2 en gefinancierde zorgprogramma’s (diabetes, COPD, CVR en hartfalen). De invoering heeft be­ hoorlijke effecten op de bekostiging van de huisartsen.

De POH module en de module voor Modernisering & 23

ministerie van VWS. Het gaat daarbij om de inhoud van de verzekerde zorg, niet wie die verleend. Dit houdt in dat er meerdere zorgaanbieders kunnen zijn die de zorg aanbieden.

# 3 ~ mei 2009

lijker om zorg in de ziekenhuizen in te kopen dan in de eerste lijn. Dit ondermijnt marktwerking in de zorg.

Een ridicule situatie. Er moet een gelijkwaardig speelveld ontstaan, al lopen daarmee ziekenhuizen en vooral kleinere zorgverzekeraars een extra economisch risico. Vandaar een geleidelijke afbouw. De druk om de post risico verevening af te schaffen neemt toe en steeds meer partijen (Raad voor de Volkgezondheid, NZa, VNO/ NCW) steunen een versnelde afbouw. De zorg­premies zullen anders blijven stijgen en dat is maatschappelijk en econo­misch onwenselijk. Deze economische variabelen kunnen invloed hebben op de ontwikkeling van de zorggroepen.

De huidige zorg­ groepen zullen op basis daarvan geënthousiasmeerd of getemperd worden in hun ontwikkeling. Dat er schaarste zal gaan ontstaan in het zorgaanbod is zeker, maar wat is de stand van zaken momenteel? Bestaan er voldoende alternatieven voor zorgverzekeraars om de functioneel omschreven zorg in te kopen of zijn huisartsenzorggroepen en zorg­ verzekeraars tot elkaar veroordeeld? Zijn er individuele zorgaanbieders die door de zorggroepen buiten de boot dreigen te vallen of worden uitgesloten? Dan kan dat de Mededingings­wet worden toegepast.

Effecten van substitutie Zijn de macro-economische effecten Substitutie beschrijft de ver­ van de substitutie3 van de tweede schuiving van zorg en budget, meestal van een meer gespe­ naar de eerste lijn door de invoering van zorgprogramma’s in waarde te cialiseerde zorgaanbieder/ benoemen? Ofwel is de zorg­ organisatie naar een minder verzekeraar in staat om goedkoper gespecialiseerde zorgaanbieder/ chronische zorg in de eerste lijn in te organisatie. Met als doelstelling kopen in plaats van in de duurdere om met min of meer gelijke tweede­lijns zorg, om op die manier kwaliteit tot lagere kosten te ‘value for money’ te creëren? Zullen komen. de ziekenhuizen dan de strijd met de huisartsen aan gaan en ontstaat er marktwerking en een regionale concurrentie? Of zijn ziekenhuizen bang voor een verandering in het verwijsgedrag van de huisartsen? Zijn financiële voordelen van de ene of de andere zorgaanbieder of juist de gezamenlijke zorgaan­ bieders door te vertalen naar patiënten en kan daarmee een interessant aanbod worden gedaan? Dit zijn allemaal onzekere econo­ mische factoren.

3

Post risicoverevening is de

4

mogelijkheid voor het verrekenen van zorgkosten door zorgverzeke­ raars onder elkaar na enig jaar om daarmee een dempend effect te hebben op de resultaten van zorginkoop. Het doel hiervan is om de veranderingen door de invoering van Zorgverzekerings­ wet (2006) te beperken.

de Eerstelijns

SOCIALE FACTOREN Het ontstaan en ontwikkelen van zorg­groepen is een complex sociaal proces. Individueel georiënteerde professionals moeten leren om zich te conformeren aan collectieve zorgafspraken (zorg­ standaarden) en organisatieafspraken (registratie – informatie). In een dergelijk proces moeten partijen leren elkaar te vertrouwen, taken te delegeren, mandaat te verlenen en als groep bij elkaar te blijven. Het is daarom logisch dat de huisartsen in eerste instantie elkaar hebben opgezocht. Ze spreken dezelfde taal, hebben dezelfde gewoontes en de initiators/trekkers van de zorggroepen zijn bekend en worden door de andere huisartsen geaccepteerd. Elke groep heeft expliciet of impliciet een visie, missie en toelatingscriteria voor de groep opgesteld. Elke regio heeft zijn eigen samenwerkingsge schiedenis: onder huisartsen maar ook met andere partijen. In regio’s waar de samenwerking tussen huisartsen en andere partijen altijd goed en intensief is geweest, is de samenwerking in een zorggroep een­ voudiger dan in een regio waar geen samen­ werkingstraditie is.

Post risico verevening Van grote invloed hierop is het tempo van de afbouw van de post risico verevening4. Op dit moment vindt er een verevening plaats van de zorgkosten in de tweede lijn van alle zorgverzekeraars. Het effect daarvan is dat de zorgverzekeraars in de eerstelijns zorg 100% risico lopen op alle gemaakte zorgkosten en in de zieken­huizen slechts voor 33 tot 50 %. Het is daarom voor zorgverzekeraars soms aantrekke­

Witte vlekken De diversiteit van de bestaande groepen is groot. De door­ontwikkeling is afhankelijk van de lokale en regio­ nale factoren. Er zijn ook nog enkele witte vlekken in Nederland. Daar zijn huisartsen nog niet actief in een 24

‘spontane’ ontwikkeling te faciliteren met kennis en ervaring. Landelijke koepels reageren in plaats van anticiperen, waardoor technische vraagstukken vaak regionaal moesten worden opgelost. Het wiel wordt telkens opnieuw uitgevonden. Het zou helpen als de spaken, as, binnen- en buitenbanden (respectievelijk kostprijsmodellen, juridische modellen, statuten en reglementen) als voorbeeldmodellen al aanwezig waren.

De ondersteuning is nu wel op gang gekomen via de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn (LVG), LHV en kennisinstituten. Zij bieden oplossingen voor wetten en regels die van toepassing zijn op zorggroepen.

Om er een paar te noemen: fiscale wetten (BTW) en juridische vraagstukken als de Mededingingswet, keten­ aansprakelijkheid, de toepas­sing van de Kwaliteitswet Zorginstellingen, de Wet Toelating Zorginstellingen en het gebruik van de NZa modules. Dit zijn voor een nieuw initiatief in administratief opzicht vaak complexe vraagstukken.

zorggroep. Ontstaat daar een nieuwe zorggroep?

Sluiten partijen zich aan bij een bestaande zorggroep?

Of ontstaat er een nieuw initiatief van een andere partij? Of ontstaat er een hele nieuwe variant: de volledig digitale landelijke zorggroep van individuele huisartsen? Het is nog onduidelijk of en onder welke condities individuele huisartsen zonder zorggroep zelf­ standig chronische zorgprogramma’s kunnen blijven aanbieden.

dossier

Andere spelregels Ook veranderingstechnisch gezien is de ontwikkeling van een zorggroep een lastig proces. Het is een combinatie van design van de zorggroep, politieke processen, regelen van de besluitvorming en for­ maliseren van het eco­nomische eigenaarschap. Naast het creëren van vol­doende draagvlak bij de achterban, bepalen van het juiste tempo van ontwikkeling en de onderhandelingen voeren met zorgverzekeraars. Dit alles in het perspectief van voortschrijdend in­zicht bij alle partijen en veranderende spel­regels. Zo waren veel zorg­groepen al bezig met astma/COPD tot bleek dat deze chronische zorg niet onder het vrij onder­ handelbare B segment van de financiering van de ziekenhuizen zou komen. Daarop hebben veel zorg­ verzekeraars de ini­tiatieven bevroren. Een ander voor­ beeld van nieuwe spelregels is het besluit van de NZa om vanaf juli 2008 de module innovatie stringent aan de WMG5 te toetsen. Als de zorggroep een­ 5WMG staat voor de Wet Markt­ maal bestaat, doen zich nieuwe ordening Gezondheidszorg. ontwikkelingen voor die invloed Het is de wet waarmee het hebben op de doorontwikkeling. toezicht op de zorgmarkten is Kort­om ook veranderingstechnisch geregeld en waarin de regels gezien is het een complex traject. zijn vastgesteld waaraan partijen

TECHNISCHE FACTOREN Het grootste technische probleem is de ICT. Er zijn meerdere systemen in de keten met een verschillende ‘taal’ of registratieprotocol. Dit bemoeilijkt de onder­ linge communicatie en afstemming in de keten. Een voorbeeld: de Body Mass Index (BMI) wordt door de huisarts, fysiotherapeut en diëtist op een andere wijze gemeten en geregistreerd en is niet uitwisselbaar.

Patiënten ervaren dan geen toegevoegde waarde van een keten. De Diabetes Vereniging Nederland (DVN) heeft in een onderzoek in december 2008 aangetoond dat vooral in de (ICT) afstemming nog veel hiaten zitten. Zorgaanbieders zijn soms partners, maar ook concurrenten en aarzelen over de ICT koppelingen.

Opnieuw het wiel uitvinden Zorggroepen zijn nieuwe organisaties. Er is geen blauw­ druk. Het koploperproject van ZonMW duurt te lang (start 2006, oplevering eindrapport juni 2009) om de

moeten voldoen.

25

# 3 ~ mei 2009

Conclusie van de PEST analyse en een vooruitblik met zes scenario’s De zorggroepen zijn niet meer weg te denken als zorgorganisaties die chronische zorgprogramma’s kunnen uitvoeren. Net als de historische ontwikkeling zal ook hun toekomst onvoorspelbaar zijn. Toch zijn enkele hoofdvarianten te schetsen waarlangs de doorontwikkeling van de zorggroepen de komende drie jaar plaats kan vinden. Landelijk en regionaal kunnen er verschillen optreden. De overwegingen worden op hoofdlijnen weergegeven. Voortschrijdend inzicht bij de auteurs leidt tot een andere benaming voor zorggroepen. De nieuwe naam luidt: ketenzorgorganisaties6.

Scenario 1: huisartsen ketenzorg­organisaties De huidige zorggroepen zijn jonge organisaties die nog moeten rijpen. De eerste twee tot drie jaar blijven het waarschijnlijk vooral huisartsen­ organisaties. Andere partijen vin­den de dominante positie van de huisartsen minder van belang dan bijvoorbeeld de mogelijkheid om door substitutie tot een kosten­­reductie in de chro­ nische zorg­ programma’s te komen. Dan is de kans groot dat het huisartsen­organisaties blijven.

Scenario 1: Het blijven vooral huisartsenorganisaties.

Scenario 2: horizontale ketenzorgorganisaties De zorggroepen voeren multidisciplinaire zorg­ programma’s uit en hebben daarbij de andere eerstelijns zorgaanbieders hard nodig. Bij alle chronische ziekten is de inbreng van de andere eerstelijns zorgaanbieders cruciaal. Zij worden ingepast in de organisatie. Doordat de vier zorgprogramma’s onderdeel worden van het B segment met vrije prijzen en zonder post risico verevening neemt de concurrentie met de ziekenhuizen enorm toe. Huisartsen realiseren zich dat een verbreding met andere eerstelijns zorg­aanbieders de nodige kracht, capaciteit, deskundigheid en breder draagvlak bij zorgverzekeraars en beleids­ makers oplevert. Andere partijen stimuleren deze optie. En dan ontstaan er horizontale ketenzorgorganisaties.

Scenario 2: Multidisciplinaire zorgprogramma’s zorgen voor een breder draagvlak.

Scenario 3: verticale ketenzorgorganisaties De zorggroepen werken samen met medisch specialis­ ten. Bij diabetes is slechts ca 10% onder behandeling bij een internist, maar het specialistisch consult en waar nodig de kennis van de oogarts maken samen­ werking gewenst. Daarnaast is het economisch belang voor de ziekenhuizen evident. De vier zorgpro­ de Eerstelijns

26

gramma’s zijn op een belangrijk deel van de patiëntenpopulatie van toepassing. Ziekenhuizen hebben er belang bij om invloed te krijgen in de ketenzorgprogramma’s: om de inkomsten en de invloed op het verzorgingsgebied veilig te stellen. In regio’s waar de samenwerking tussen eerste en tweede lijn van oudsher goed was, is deze kans het grootst.

Hiernaast investeren alle ziekenhuizen momenteel forse bedragen, direct (lage prijzen voor diagnostiek) of indirect (projecten en immateriële ondersteuning), in een goede relatie met huisartsen. In een aantal regio’s zal deze investering lonen en ontstaat een verticale ketenzorgorganisatie.

dossier

Scenario 3: Samenwerking met de tweede lijn gewenst.

Scenario 4: Health Maintance Organizations (HMO) Een HMO is een uit de Verenigde Staten over­ gewaaid fenomeen: zorgverzekeraars en zorg­ aanbieders partici­ peren in één organisatie. Voor ziekenhuizen een aan­ trekkelijke optie, omdat hiermee de instroom van patiënten uit het ver­ zorgingsgebied is geregeld. Voor huisartsen wellicht een optie, omdat het ziekenhuis de huisartsen faciliteert. En voor de zorgverzekeraars nuttig, omdat de zorginkoop feitelijk aan de regio wordt overgedragen. De zorgverzekeraar rekent uit wat het verzekeringsbudget voor de regio is en stelt dit bedrag ter beschikking. Theoretisch nemen de trans­ actie kosten af en kunnen partijen de besparingen volgens een verdeelsleutel verdelen. De vraag is of de keuzevrijheid van de patiënt voldoende gegarandeerd is. De politiek twijfelt over deze optie (denk aan het Vlietland ziekenhuis in Vlaardingen).

Naar verwachting zal deze optie in enkele regio’s worden toegepast.

Scenario 4: De zorginkoop wordt aan de regio overgelaten.

Scenario 5: Patiënten ketenzorg organisaties Een patiënten ketenzorg organisatie is een serieuze optie als de bestaande partijen er niet in slagen om de kwaliteit van de zorg daadwerkelijk te verbeteren en de patiënt niet centraal zetten bij de organisatie van de zorg. Op basis van een persoonsgebonden budget systeem of met een derde partij als tussenpersoon (een categorale patientenvereniging) kan een eigen zorgaanbod worden gecreëerd waarmee de op de patiënt gerichte zorg wel

Ketenzorgorganisaties zijn organisaties van intensief

6

samen­werkende zorgaanbieders die op basis van functionele zorgstan­daarden de chronische zorg­ programma’s uitvoeren. De zorgvraag en de patiënt zijn leidend voor de inrichting van de zorgprocessen en organisatie. Met prestatie-indicatoren en klant­ ervaringen worden de resul­taten systematisch gemeten en verbeterd.

27

# 3 ~ mei 2009

kan worden aangeboden. Indien het ex ante risico­ vereveningsysteem7 optimaal functio­neert, kan juist de chronische patiënt aantrekkelijk worden. Door een eigen zorg­organisatie is het voor­spelbaar dat in dit model de besparingen terug­vloeien naar de patiënten bijvoor­beeld door uit­gebreid zelfmanage­ment toe te passen. Co-mor­ biditeit kan worden opgelost als een breder zorgpro­ gramma en een ziekte over­stijgende zorgstandaard zijn ont­wikkeld. De patiëntenorganisaties voor chronische zieken zullen wellicht binnen enkele jaren samenvloeien en dit scenario kan dan steeds aantrekkelijker worden.

Scenario 5: Besparingen kunnen terugvloeien naar patiënten.

Scenario 6: Commerciële ketenzorg organisaties In het laatste scenario spelen externe financiers een belangrijke rol. Direct betrokken partijen als de farma­ cie of ICT kunnen overwegen om in een zorggroep te participeren of trachten de aandelen van een chro­ nische zorg BV over te nemen. Dat kan ook voor commerciële geldschieters een reden zijn om het eigen­ domsrecht te verkrijgen, toegevoegde waarde te halen uit schaalvergroting (door bijvoorbeeld 20 % van de Nederlandse markt in handen te krijgen) en daar­mee ‘winst’ te kunnen genereren. Vanaf 2012 wil minis­ter Klink experimenteren met een winstuitkering aan aan­ deelhouders. Zeker vanaf dat moment is een zorggroep een aantrekkelijke propositie. Voor velen is deze optie een utopie, maar kan in 2012 werkelijkheid worden.

Scenario 6: Winstuitkeringen genereren uit schaalvergroting.

Tot besluit De werkelijkheid is altijd weerbarstiger en er zullen meerdere scenario’s aan de orde zijn. Ook zullen er sub­ varianten ontstaan. De scenario’s 1 en 2 zijn in de ogen van de auteurs de dominante opties. Ofwel de ketenzorg­ organisaties blijven ‘in handen’ van de eerste lijn, maar dat kan natuurlijk ook niet anders in De Eerstelijns!

Ex ante risico verevening is een

7

In mei 2009 ronden de huisartsen E. Talboom en G. Leusink de MBA af met een Thesis over de ont­wikkeling van zorggroepen vanuit het perspectief van de stakeholders.

De Thesis zal in boekvorm worden uitgegeven en is te bestellen bij de SAN, 033 - 422 50 10 •

systeem waarmee zorgverzeke­raars gefinancierd worden op basis van ziektekenmerken van de verzekerdenpopulatie: leeftijd, geslacht, diagnoses, medicijn­ gebruik, sociaal economische status

Auteurs: J.E. de Wildt, E. Talboom, G. Leusink

en wonend in een bepaalde regio.

Schema’s: J.E. de Wildt | Illustraties: Kuco de Eerstelijns

28

Onderzoek en debat Novo Nordisk over diabetes type 2

Beheersing gewicht belangrijkste issue Voor ruim 80% van de mensen met diabetes type 2 is elke kilo die eraan komt, er één te veel. Omgekeerd geeft een gewichtsafname van slechts twee tot drie kilo voor vier op de vijf mensen een positieve impuls aan de behandeling. Dit blijkt uit een leefstijlonderzoek van het farmabedrijf Novo Nordisk.

Voor ruim vier op de tien mensen met diabetes type 2 is het onder controle houden van het gewicht het meest belastend in het dagelijks leven. Niet aankomen is voor velen moeilijk omdat bijna tweederde hypo’s pro­ beert te voorkomen door (extra) te eten en insulinegebruik vaak resulteert in een gewichtstoename. ‘Uit ons onderzoek blijkt dat de bestaande behandelingen voor veel mensen met diabetes type 2 nog niet optimaal zijn.

De behandeling richt zich te vaak op een bepaald aspect zonder aandacht voor de multidisciplinaire aard en het individu. Dit sluit aan bij recent onderzoek van de Diabetesvereniging Nederland, waaruit blijkt dat mensen met diabetes type 2 niet de juiste zorg krijgen. Verschillende partijen hebben gediscussieerd over de prioriteiten die zorgvragers en zorgverleners moeten stellen aan de behandeling,’ aldus Erik Lommerde, algemeen directeur Novo Nordisk

meer ervaring heeft met het toedienen van een injectie. Ook een goede begeleiding (33%), een lage toe­dieningfrequentie (31%) en een pijnloze naald (30%) verminderen de angst. Gewichtsbeheersing is een veel groter issue dan het toedienen van een injectie. Dit geldt vooral voor mensen met obesitas, mensen onder de 50 jaar en vrouwen. Voor hen geldt: hoe lager het gewicht, hoe beter. Bloed­ suikerdaling via een injectie waarmee tegelijkertijd het gewicht afneemt heeft voor een ruime meerder­ heid een toegevoegde waarde. •

Hypo’s, spuitangst en gewichtsbeheersing De discussie ging onder meer over hypo’s, spuitangst en gewichtsbeheersing. Uit het onderzoek blijkt dat hypo’s voor tweederde van de ondervraagden niet het dagelijkse leven beheersen. Toch is bijna de helft van de mensen met diabetes type 2 bang voor hypo’s. Maar liefst twee op de drie proberen een hypo te voorkomen door (extra) te eten, maar de meerderheid ziet dit niet als een echte oplossing. Spuitangst speelt een minder grote rol dan vaak gedacht: slechts eenvijfde heeft een spuitfobie. De angst blijkt te verdwijnen naarmate men

Fotografie: ANP/Gerard van Daalen

29

Onder leiding van Elsemieke Havenga zijn de DVN, EADV, V&VN, Agis, huisarts Paul Janssen en Novo Nordisk met elkaar in gesprek gegaan over de complexiteit van de behandeling van diabetes type 2. De panelleden laten zien hoeveel ballen je tegelijk in de lucht moet houden (vlnr): Dr. Piet van der Wal (Novo Nordisk), Martien Vrolijk (V&VN), Erik Lommerde (Novo Nordisk), Jeroen Crasborn (Agis), Paul Janssen, Nicole la Croix (EADV) en Eglantine Barents (DVN). # 3 ~ mei 2009

Cas Eggermont is naast onder足 nemer in de eerste lijn een enthousiast wielrenner.

de Eerstelijns

30

Blessurehoek in de apotheek

Vruchtbare samenwerking met fysiotherapeut ‘Het is leuk om een rol van betekenis te kunnen spelen in de eerste lijn, om daar groepen bij elkaar te brengen. Als je eerstelijns zorgverleners op een lijn kunt krijgen, dat ze als een organisatie naar buiten treden, zullen overheid en zorgverzekeraars de hulp daar in toenemende mate willen concentreren, is mijn overtuiging. Met de Blessurehoek dragen wij hieraan ons steentje bij.’ therapeut, voor de eenvoudige hulpmiddelen bij de Blessurehoek in de apotheek. Men werkt samen, ver­ wijst naar elkaar: wij geloven in die samenwerking in de eerste lijn.’

Cas Eggermont richtte met twee collega’s dertien jaar geleden Disporta op. ‘Het was ons marktgerichte antwoord op het wegvallen van vergoedingen voor hulpmiddelen, zoals braces. Wij selecteren en filteren het wereldwijde aanbod. Hiervoor hebben we veel contact met topsporters en sportartsen; zij signaleren in hun internationale contacten vaak als eerste nieuwe ontwikkelingen. Die laten wij vervolgens door de markt in Nederland beoordelen. Voor ons is de fysiotherapeut de deskundige die over het gebruik van hulpmiddelen kan beslissen, die de juiste producten kan aanmeten.

Maar niet elke fysiotherapeut wil de producten ver­ kopen. Een keten van eigen Disporta winkels was niet realiseerbaar, daarom zijn wij op zoek gegaan naar een ander verkoopkanaal. We kwamen bij de apotheek uit, die miste een gespecialiseerde lijn hulpmiddelen bij blessures. Zo ontstond acht jaar geleden de Blessure­ hoek.’

Fysiotherapeut is de deskundige ‘De bewegende mens die op zoek is naar een hulp­ middel om een blessure de baas te zijn, komt veelal in de Blessurehoek terecht. Dat stimuleren wij bijvoor­ beeld via Blessureplein.nl, terwijl we partner zijn in Voorkomblessures.nl waarin de sportorganisaties samen­werken. De vraag naar hulpmiddelen is groot, maar er is gebrek aan kennis over het gebruik. Voor die kennis moet de bewegende mens bij de fysio­ Digitale wegwijzer therapeut zijn, hij is de deskundige. naar de eerste lijn Het gaat dan niet alleen om de De praktijk wijst uit dat mensen blessurebehandeling maar ook om steeds vaker via internet op zoek de preventie. Denk aan de juiste gaan naar informatie en oplos­ houding op een fiets, de keuze van singen voor (gewrichts)blessures. het juiste schoeisel voor hardlopen. Om deze trend in goede banen te De apotheek is bij de directe leiden en om ervoor te zorgen dat toegang tot de fysiotherapie (dtf) ze uiteindelijk goed terecht komen een belangrijke verwijzer geworden. is Blessureplein.nl opgericht.

Omgekeerd verwijst de fysio­ Mensen met een zware blessure therapeut voor lichte hulpmiddelen vinden daar gemakkelijk een naar de apotheek. Gaat het om een fysiotherapeut in hun omgeving hulpmiddel met een grotere im­ en mensen met een lichtere pact, zoals een rugbrace, dan is blessure worden doorverwezen Disporta het kanaal.’ naar de dichtstbijzijnde Blessure­

Hulpmiddelen in plaats van medicatie ‘De apotheek wil een klein assortiment dat er goed uit­ ziet. Minstens zo belangrijk zijn de trainingen die we twee keer per jaar voor de apothekersassistenten verzorgen. Men denkt snel in medicatie in plaats van het gebruiken van een hulpmiddel. Als je niet weet wat een hielspoor is, kun je niet het goede advies geven: dat is een eenvoudig hakje dat de druk onder de hiel weg­ neemt. Voor een Blessurehoek moet een apotheek wel de ruimte hebben, over een paskamer beschikken en tijd willen investeren in goede informatie over zorg bij blessures. We verwachten dat de assistenten leren om­ gaan met de signalen uit de markt en een goede relatie opbouwen met de fysiotherapeut. Voor advies en behandeling kan de patiënt terecht bij de fysio­

hoek. Er ontstaat een wissel­

Samen naar buiten treden Cas Eggermont is een warm pleit­ bezorger van een sterke eerste lijn.

31

werking tussen fysiotherapeuten en apothekers.

# 3 ~ mei 2009

‘Stel dat iemand met een knieklacht bij een apo­theek in een gezondheidscentrum binnenstapt voor pijn­ bestrijding, dan kun je de behandeling toch aan­vullen met een programma voor gericht bewegen door de fysiotherapeut en een goed voedingsadvies van de diëtist. Durf samen naar buiten te treden. In plaats van tien aparte bordjes op de voordeur kan één bord volstaan: we zijn er om u te helpen. Je moet als team holistisch gaan werken in de omgeving van de patiënt.

Met alle specialisaties in de eerste lijn kun je enorm goed en betaalbaar zorg verlenen. Treedt gezamenlijk naar buiten en bewaak de kwaliteit van de zorg. Die zorg blijft de verantwoordelijkheid van de zorg­verleners, op de inhoud mag een zorgverzekeraar geen invloed krijgen. Hij mag niet op de stoel van de zorgverlener gaan zitten. De verzekeraar moet de betaalbaarheid van de zorg garanderen. Dan zitten we in de eerste lijn wel goed! Ik kan mij zelfs voorstellen dat er aparte polissen komen voor zorg in de eerste lijn.’

‘De Blessurehoek past in onze zorgvisie’ Apotheek Beethoven is een zelfstandige apotheek in RotterdamHillegersberg waar zorg met hoofdletters wordt geschreven. Daarin past de zorg voor blessures met producten waar de cliënt echt baat bij heeft. Els Lucas, tweede apotheker: ‘De trainingen werden direct na werk bij ons in de apotheek georganiseerd. Een fysiotherapeut liet ons de producten proberen. Nu doen wij hetzelfde bij de cliënten en als we er niet uitkomen bellen we naar de uitstekende helpdesk’.

Fysiotherapeuten en huisartsen ‘Wij kennen de zorgverleners in onze wijk goed. Het blijkt dat de fysiotherapeuten dit merk kennen, maar ze zijn niet ingericht op voorraad houden en productverkoop. Het clickte direct omdat ze zien dat wij in kennis hebben geïnvesteerd. Wij hebben weliswaar een kleine Blessurehoek, maar krijgen de producten binnen 24 uur geleverd.

Fysiotherapeuten sturen steeds meer cliënten naar ons, bijvoorbeeld ook voor een bekkenband voor zwangere vrouwen.

Bij de start van de Blessurehoek

Betere prestaties, langer actief blijven Na jaren als verpleegkundige te hebben gewerkt, ziet Cas Eggermont nu de kansen in de eerste lijn. ‘Daar willen wij een goed concept presenteren met de beste hulpmiddelen die verlichting en wellness brengen. Het gaat om braces maar ook om verzorgingsmiddelen en oefenmaterialen. Er komen veel producten op de markt waarmee mensen problemen kunnen voor­ komen, producten waarmee (top)sporters hun pres­ taties kunnen verbeteren. Producten waarmee mensen langer actief kunnen blijven, waarmee ziektes zijn te voorkomen. Soms is het heel eenvoudig, zoals recent een clipje dat je in de neus aanbrengt waardoor de sporter langer door zijn neus kan blijven ademen, maar waarmee ook snurken kan worden voorkomen.

Tegelijk moet de fysiotherapeut de markt opzoeken, waar hij al zijn specialisaties moet laten zien. Dat zijn er nogal wat: bekkenfysiotherapie, manuele therapie, oedeemtherapie, longrevalidatie en revalidatie bij (sport)blessures. Als ik dan terugkeer naar de hulp­ middelen, is het toch prachtig dat een apotheek via de Blessurehoek niet alleen de producten verkoopt, maar ook de toegang kan bieden naar al die kennis en vaardigheden.’ •

ben ik persoonlijk bij de huis­­­artsen op bezoek gegaan.

Het is belangrijk dat zij weten dat we veel meer dan een verkoopkanaal zijn, dat we nu over producten beschikken die echt helpen en dat we cliënten regelmatig adviseren een arts of fysio­therapeut te raadplegen.

De contacten werpen hun vruchten af, je hebt elkaar nodig in een goede eerstelijns zorg.

Het concept past echt bij ons als zorgapotheek.’

Hans Oostrum Fotografie

‘Rond de blessure­ behandeling kunnen

Tekst: Kees Kommer/Fotografie: Marjon Zijlstra

we een hechte keten opbouwen.’ de Eerstelijns

32

Topfysiotherapeut Jacques Keyzer uit Goirle over Disporta

‘Een relatie die we waarderen’ Jacques Keyzer is een bevlogen fysiotherapeut die zijn vak op topniveau wil uitvoeren.

Met dertien gespecialiseerde collega-praktijken bundelt hij alle kennis en vaardigheden in het regionale netwerk Topfysiotherapie. Disporta is een preferred supplier. hem voor de klant bij Disporta en passen hem aan. Om­ dat wij dicht bij Disporta zijn gevestigd kunnen we klanten die een keuze willen maken uit een groter aanbod, naar het bedrijf sturen. Op grotere afstand zal eerder de overzichtelijke productcatalogus worden gebruikt. Er kan ook worden samengewerkt met apothekers die een Blessurehoek van Disporta hebben ingericht. In de samenwerking tussen apotheker en fysiotherapeut valt er nog veel winst te behalen in de begeleiding van mensen met klachten aan het bewegingsapparaat.’

De vereniging garandeert hoogwaardige fysiothera­ peutische en manueel therapeutische zorg, volgens de nieuwste inzichten. De aangesloten fysiotherapeuten werken volgens dezelfde beroepsinhoudelijke uit­ gangspunten. De gezamenlijke ICT-configuratie staat op een server. Managementinformatie kan op deze manier eenvoudig worden verzameld en uitgewisseld.

Deze kan bovendien worden meegenomen in de besprekingen met de strategische partners, zoals zorgverzekeraar UVIT. ‘We hebben vertrouwen in elkaar, waardoor meer producten bij ons dan gemiddeld worden vergoed. Hetzelfde vertrouwen is met Disporta opgebouwd: wij verhandelen de hulp­ middelen niet zelf, daarop is onze praktijk voor fysiotherapie niet ingericht, maar we krijgen wel de ondersteuning, bijvoorbeeld via speciale trainingen bij nieuwe producten en sponsoring bij evenementen.’

Orofaciale fysiotherapie Dat de samenwerking in de eerste lijn groeit, blijkt in de praktijk van Jacques Keyzer. ‘Ik ben ook orofaciaal fysiotherapeut en krijg patiënten met problemen van het bewegingsapparaat in het hoofd- en halsgebied. Door een facialis parese kan een mondhoek scheef gaan hangen. Ik ga dan met mime-therapie aan de slag: via expressie en emotie kan een beweging worden versterkt. Mond­ openingsproblemen, bijvoorbeeld na een kaakoperatie, worden met manuele mobilisatie verholpen. Bij de apotheek betrekken we voor dit onderdeel van de praktijk de onderzoekshandschoenen, tongspatels en desinfec­ terende middelen, terwijl in orofaciale therapie de samen­ werking met de tandarts groeit.’ •

Hulpmiddelen Jacques Keyzer behandelt in zijn praktijk blessures die in de recreatiesport zijn ontstaan. ‘Maar ik oordeel op dezelfde wijze over een blessure van een productiemedewerker, stratenmaker of muzikant.

Sporters zijn gemotiveerd om beter te worden en daarom aantrekkelijk om te behandelen. Een apart hoofdstuk vormen gestreste managers die een paar mooie hardloopschoenen aanschaffen en direct grote prestaties willen leveren. Dat wil nog wel eens chronische enkelklachten of problemen met de achillespees opleveren. Dan komen de professionele hulpmiddelen van Disporta om de hoek. Voor een partiële immobilisatie van een enkel hebben wij de keuze uit tapen of het aanmeten van een brace.’

Foto: Topfysiotherapie

Jacques Keyzer, Master of Manual Therapy (MSPT): ‘In de moderne fysiotherapie staat bewegen centraal.

Hiervoor heb je goede hulpmiddelen nodig.’

Apotheek ‘Nadeel van tapen is, dat een sporter de tape meestal niet zelf kan aanleggen. Daarbij kan tape belastend zijn voor de huid. Bij een brace meten wij de juiste maat, bestellen 33

# 3 ~ mei 2009

INGEZONDEN STUK

Het dossier van de toekomst Wettelijk heeft de patiënt recht op inzage in de dossiers die zorgverleners over hem bijhouden.

In de praktijk komt dat veelal neer op het sporadisch uitdraaien van een printje. Door de op­ komst van persoonlijke internetdossiers en het voornemen patiënten inzage te geven in het landelijk Elektronisch Patiëntendossier, lijkt verandering op komst. Is dit de kans om patiënten geïnformeerd en als volwaardig partner te laten participeren in de gezondheidszorg?

De tijd dat een doktersadvies kritiek­ loos werd opgevolgd, ligt achter ons.

Patiënten zijn mondiger gewor­den en beter geïnformeerd dankzij internet, televisie en andere media. Natuurlijk blijft er een groep patiënten die de regie over de eigen gezondheid niet kan of wil nemen. Maar de groep die dat wel wil is groeiende en wordt daar­ in gestimuleerd door patiëntenvereni­ gingen, overheid en zorgverzeke­raars.

Zorgverleners vervullen steeds meer de rol van deskundige adviseurs, die in samenspraak met de patiënt een behan­ deling uitzetten. Deze veran­ derende rollen van patiënten en zorg­ verleners in het zorgproces vragen om de Eerstelijns

een herdefinitie van het zorgdossier.

Om een beslissing te kunnen nemen over je gezondheid, moet je weten waarop het advies van je zorgverlener is gebaseerd, dus inzage hebben in je eigen dossier. Internet lijkt het aan­ gewezen medium om gezondheids­ informatie te delen. Verschillende aan­ bieders begeven zich al op die markt.

Naast internationale initiatieven zoals HealthVault van Microsoft en Google Health, zijn er in eigen land inspi­ rerende voorbeelden.

Dossiers op internet Medlook bood patiënten in 1999 als eer­ste de mogelijkheid om een eigen me­disch internetdossier bij te houden.

Op sommige plaatsen vervult het Med­ lookdossier een rol in de communicatie tussen zorg­verleners en patiënten. In Enschede bij­voorbeeld, worden de zelf gemeten waarden door diabetespatiën­ ten geup­load naar het Medlookdossier, waar ze zijn in te zien door de dia­ betesver­pleegkundige. Ook aan de kant van zorgverleners ontstaan initiatieven.

Via de interactieve site Webdokter biedt Huisartsen Zorgcentrum Leeuwar­den patiënten elf service­ modules, van spreek­­uurreservering en e-consult tot het inzien van het eigen dossier en een webcam­ spreekuur.

Gezond­heidscen­trum Lindenholt in Nijmegen maakt gebruik van een patiëntenportaal dat geïntegreerd is met huisartsinformatie­systeem Prome­ 34

dico-ASP en apotheek­formule Kringapotheek bracht in no­ vem­ ber vorig jaar het actuele medi­ catiedossier online. Compleet met herhaal­ mogelijkheid.

MijnGezondheid.net PharmaPartners, leverancier van in­ for­matiesystemen voor samenwerken­ de zorgverleners, heeft het patiënten­ portaal MijnGezondheid.net (MGn) in pilot. Dit portaal voor online communicatie tussen patiënt en zorgverlener is volledig geïntegreerd met het huisartsinformatiesysteem Medicom en het apotheekinformatie­ systeem Pharmacom. Er is gebruik­ gemaakt van open communicatie­ standaarden, zodat in de toekomst ook andere informatiesystemen kun­ nen aansluiten. In de pilot worden op 10 locaties aan in totaal ongeveer 1000 patiënten delen van het apotheek- en huisartsdossier beschik­ baar gesteld. Daarnaast zijn er moge­ lijk­heden voor het online aanvragen van herhaal­medicatie, e-consult, het maken van een afspraak, het bij­ houden van een eigen zorgagenda, het aanvullen van de informatie (alleen zichtbaar voor de patiënt zelf), het opzoeken van informatie over voor­ geschreven medicatie (Genees­ middel Informatie Teksten van Health Base) en in het medisch dossier ge­ noemde aandoeningen (NHG patiën­ tenbrieven).

Arts-patiëntrelatie centraal Op 23 juni aanstaande viert PharmaPartners zijn 30-jarig bestaan met het symposium ‘Mijn gezondheid en inter­net, daar werken we samen aan’. In aanloop daar naartoe onder­ zoekt het bedrijf in discussies met zorg­ verleners, beleidsmakers en patiënten de wensen, mogelijk­heden en grenzen ten aanzien van Personal Health Records en Personal Health Infor­ mation Systems. In deze discussies werd ketenzorg genoemd als voor­ beeld van zorg die georganiseerd is rondom de patiënt. In die setting kan de patiënt een centrale rol spelen. “Er is ICT nodig die dat proces onder­ steunt”, constateerde Jacqueline Baardman van de Nederlandse Patiën­ ten Consumenten Federatie (NPCF).

Er zou een informatiesysteem moeten zijn dat het proces zorgverlenerpatiënt ondersteunt. De informatieuitwisseling tussen zorgverleners staat daar wat haar betreft naast. Volgens Stan Smits van Philips Healthcare vervalt het probleem van uitwisseling van gegevens tussen zorg­ verleners wan­neer de arts patiënt­relatie centraal staat bij de inrichting van het elektronisch dossier. “De patiënt is dan de spil waar alles om draait. Die beschikt over een volledig dossier en kan informatie beschikbaar stellen aan zijn zorg­verleners.”

Verantwoordelijkheid Wanneer het gaat over een actieve rol van de patiënt bij dossiervorming, doemt automatisch de vraag van verant­woordelijkheid op. De wetgever beschouwt het dossier als het werk­ document van de zorgverlener. De patiënt heeft de plicht zijn zorgverlener goed te informeren. “Maar deze schijnbare gelijkwaardigheid is in de praktijk niet aan­wezig”, merkt Han

de Gier op. Hij is hoogleraar farma­ ceutische patiëntenzorg en weten­ schappelijk adviseur van Health Base en PharmaPartners. “Het dossier is nu wat de zorgverlener moet bij­ houden in het kader van goede kwaliteit van zorg”, reageert Joppe van der Reijden van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). “Oor­ spronkelijk ging het om medischtechnische aantekeningen en daar komt steeds meer bij. Dat kunnen aan­ vullingen van de patiënt zijn. Prima, maar zodra het onder verantwoor­ delijkheid van de zorgverlener valt, moet het dossier onder regie blijven van de behandelend arts. Die wordt daar ten­slotte op afgerekend.” Voor Baardman sluit dit deelname van de patiënt aan dossiervorming niet uit, maar “het moet duidelijk zijn welke informatie door wie is vastgelegd.”

Gestructureerde informatie Han de Gier vindt dat patiënten wel de mogelijkheid moeten krijgen om hun gezondheid zelf te mana­ gen. “Een patiëntenportaal is een ont­ wikkeling die daar dichtbij komt.” “Dat hangt af van de fun­ cties die het portaal biedt”, aldus Baardman. Naast het inzien van je eigen dossier heb je ondersteunende informatie nodig. Bijvoorbeeld over wat je mag verwachten van een zorgtraject of zorg­verlener. Neem diabeteszorg. Daar­ bij werken de betrokken zorg­ verleners conform bepaalde stan­daarden. Maak daar­ van een vertaling voor patiënten, zodat ze kunnen zien dat ze recht hebben op drie kleine controles en één grote controle per jaar, een oog- en een labtest.” Waarom zou je je eigenlijk beperken tot bepaalde patiëntengroepen, vragen de zorg­ verleners die met MGn werken 35

zich af wanneer ze samen om tafel zitten. De voorwaarde voor het online aan­bieden van informatie is enkel dat het gestruc­tureerd moet gebeuren, zodat de patiënt daad­ werkelijk iets met de gegevens kan.

Door middel van een individueel behandelplan kun je dat voor iedere patiënt realiseren.

Eén portaal In gesprekken met patiënten die mee­ doen aan de pilot met het patiënten­ portaal MijnGezondheid.net komen soort­gelijke geluiden naar voren. De extra communicatie­mogelijk­heden met hun zorgverleners en het inzien van gegevens is mooi, maar ze zouden veel meer willen. Uitgebreide infor­ matie van liefst al hun zorgverleners via één portaal. Tijdens het jubileum­ symposium van PharmaPartners debatteren patiënten en zorgverleners samen over dit vraagstuk en worden de resultaten van de MGn-pilot gepresenteerd. •

Meer informatie Dit artikel verschijnt in het kader van het 30-jarig jubileum van PharmaPartners, leverancier van de informatiesystemen Medicom, Hapicom, Pharmacom en Fysicom. Het jubileumsymposium ‘Mijn gezondheid en internet, daar werken we samen aan’ op 23 juni 2009 staat in het teken van de komst van de patiënt als volwassen partner in de zorg en het eHealth Information Concept van PharmaPartners. Dat laatste krijgt vorm in het patiëntenportaal MijnGezondheid.net dat op dit moment in pilot is. Kijk voor meer informatie op www.pharmapartners.nl.

# 3 ~ mei 2009

ADVERTORIAL

Optimaal (ver)bouwen

“Delegeren met hoog rendement” Taken en kosten Zowel de totale investeringskosten van de bouw als de kosten voor de projectbegeleiding zijn zeer belangrijk.

Spreek duidelijk af wat het takenpakket van het bureau inhoudt en tegen welke kosten dit moet worden ver­ zorgd. Neem liever geen percentage van de investering als vergoeding voor bouwbegeleiding, maar spreek een vast bedrag af.

Zeker in de huidige tijd is het noodzakelijk om optimaal rendement te halen uit kostbare investeringen in een bouw- of verbouwproces. Joris Heemskerk komt veel apothekers tegen die hoge eisen stellen aan zichzelf, hun apotheekteam en hun apotheek. “Een professioneel team kan alleen goed tot zijn recht komen in een professionele werkomgeving. Een apotheker weet vaak feilloos de nuances, gevaren en valkuilen in het medicijngebruik te herkennen. In het bouwproces is het niet anders, de specifieke kennis mag je van een projectbureau of architect verwachten. Met name als het bureau gespecialiseerd is in apotheken en gezondheidscentra.

ProFarmaPlan is een partner die goed aanvoelt wat de wensen van apothekers zijn en weet die ideeën in daadwerkelijk plannen te vertalen. Als opdrachtgever moet je na afloop het gevoel hebben dat je geld goed en nuttig is besteed. Als globale handleiding zijn bij het bouwen vijf stappen te onderkennen. Daarnaast is het altijd goed om bij collega’s te informeren die een bouw­ traject door-lopen hebben.”

Optimaal rendement “Is de keuze voor het projectbureau gemaakt, haal er dan optimaal rendement uit door er alle bouw­ activiteiten onder te brengen, ook het verzorgen van vergunningen en het organiseren van een noodlocatie. Laat voorafgaand aan de uitvoering de plannen gede­tailleerd uitwerken, zodat tijdens de uitvoering gelegen­heid is om de puntjes op de i te zetten. Communiceer zo veel mogelijk via de bouwcoördinator en zorg dat hij afspraken vastlegt voor zowel het bouwteam als de opdrachtgever.”

Blijf betrokken Blijf nauw betrokken bij het hele bouwproces, raadt Joris Heemskerk de apotheker aan. “Het vraagt tijd om geïnformeerd te blijven over het bouwproces, even­ als het geven van input en het nemen van beslissingen.”

Verlang van je bouwcoördinator dat je goed geïnfor­ meerd blijft over de ontwikkelingen via duidelijke teke­ ningen en verslagen.” •

Keuze partner De directeur van ProFarmaPlan wijst in de eerste plaats op de keuze van een architect, een projectbureau of een bouw-bedrijf: “Met name bij grotere projecten is het verstandiger om een gespecialiseerd architecten­ bureau of projectbureau in te schakelen. Wacht daar niet te lang mee, met professionele ondersteuning kun je elementaire keuzes in een vroeg stadium maken.”

ProFarmaPlan Projectbegeleiding en Planontwikkeling Joris Heemskerk - t. 076 5203622 - www.profarmaplan.nl

Uitgangspunten “Formuleer duidelijk de uitgangs-punten en wensen.

Naast praktische eisen mogen dit best subjectieve wen­ sen zijn, zoals ‘ik wil graag een mooie apotheek’. Zo’n visueel aspect geeft een ander zwaartepunt aan een ontwerp dan ‘ik wil graag een apotheek waar patiënten zich op hun gemak voelen.’ Bouwen is een proces, plannen moeten tussen ontwerper en opdrachtgever groeien.”

de Eerstelijns

36

Column Jan Erik De Wildt

Veronderstelde causaliteit Waar een biertje met een bevriende ambtenaar op een lekkere zondagmiddag in de lente al niet goed voor is. Hij was bezig met een effectiviteitonderzoek naar de brede school en gaf aan dat er zoveel variabelen zijn dat de uitkomst nooit echt duidelijk zou worden. In zo’n geval gebruiken wij binnen de gemeente vaak de term ‘veronderstelde causaliteit’, legde hij uit.

Daarna heb ik de term veronderstelde causaliteit vaak gebruikt. In onderhandelingen met de zorgverzekeraar bijvoorbeeld, toen werd gevraagd of beweegmodules in chronische zorgprogramma’s aantoonbaar tot lagere zorgkosten per patiënt leiden. Er volgde een hele discussie tot ik de veronderstelde causaliteit ten tafel voerde. Het werd stil en alle aanwezigen knikten: wat iedereen wel weet, zonder dat het wetenschappelijk is aangetoond, dat is veronderstelde causaliteit. De zorgverzekeraar was op zoek naar argumentatie om in een COPD-pilot de beweegprogramma’s volledig te vergoeden. Via veronderstelde causaliteit is het gelukt om concrete afspraken te maken en van start te gaan, voordat een 100% betrouwbaar maar ook langdurig onderzoek volledige duidelijkheid zou bieden.

De veronderstelde causaliteit is echt een woord dat past bij de eerste lijn. Volgens mij passen alle zorgverleners die zich met diagnostiek en behandeling bezig houden, dagelijks veronderstelde causaliteit toe. Omdat ze goed luisteren naar wat de patiënt hen vertelt, onderzoek doen en op basis daarvan een (voorlopige) conclusie trekken.

Een mooi voorbeeld was mijn bezoek medio maart jl. aan een manueel therapeut vanwege polsklachten. Te veel getennist, dacht ik. Of een muisprobleem? De therapeut vroeg me of ik gevallen was. Nee, antwoordde ik, ik ben niet gevallen. Hij dacht nog eens even goed na en vroeg toen of ik geschaatst had rond de feestdagen. Ja, zei ik meteen en dacht terug aan een paar prachtige ijsdagen. En vroeg de therapeut: ben je toen niet gevallen? Jawel antwoordde ik meteen, op mijn ellebogen. Op basis daarvan legde hij enige maanden later de link naar mijn polsklachten. Veronderstelde causaliteit, voldoende om met enkele manipulaties mijn klachten op te lossen.

Wat me erg aanspreekt in deze benadering, is de eenvoud en de mogelijkheid om in voorkomende gevallen naast een wetenschappelijke benadering sneller tot een conclusie te kunnen komen. Zo’n benadering past bij ondernemers die hun kansen in de markt wegen en op basis van inschattingen tot besluiten te komen. Volgens mij is dat het summum van veronderstelde causaliteit en vanuit dit perspectief ook goed toepasbaar in de eerste lijn.

Jan Erik de Wildt is eigenaar van Commonsense

Toen ik startte met mijn bedrijf Commonsense werd die naam door vrienden bedacht vanwege het vermogen om mijn gezonde verstand te gebruiken. Mocht ik nog een keer opnieuw beginnen, noem ik mijn bedrijf misschien wel AC, Assumed Causality! •

37

BV en houdt zich bezig met redesign van de eerste lijn.

# 3 ~ mei 2009

Bedrijfsarts als aanvulling op disciplines in eerstelijns gezondheidszorg

Samen sterk in werk Ze zitten sinds kort naast elkaar aan tafel: bedrijfsarts Jacqueline Janssen en huisarts Peter van de Rijt. In Malden gaat een nieuw project van start waarbij Jacqeline een dagdeel per week spreekuur houdt in gezondheidscentrum De Kroonsteen. De voordelen van een nauwere samenwerking tussen bedrijfsartsen met professionals in de eerste lijn, lijken zo voor de hand te liggen dat het bijna vreemd is dat dit project nu pas van de grond komt. Peter en Jacqueline kijken terug op de aanloop naar dit project, het doel, de financiering en werpen voorzichtig een blik in de toekomst. werken. Maar we moeten niet al te pretentieus zijn. Als we het komend jaar van elkaar leren, hebben we al veel bereikt.’ Jacqueline benadrukt dat het uiteindelijke doel van het project is dat cliënten sneller en gemakkelijker kunnen gebruikmaken van de deskundigheid van een bedrijfsarts.

‘Cliënten moeten de regie over hun herstel of reïntegratie in eigen hand houden. Dat noemen ze ook wel empower­ ment. Ervaring leert dat hoe sneller cliënten doorverwezen worden, des te beter het herstel verloopt.’ Het project duurt een jaar en wordt wetenschappelijk geëvalueerd door de afdeling sociale geneeskunde van het UMC St. Radboud.

Zij onderzoeken wat de toegevoegde waarde van de samen­ werking is. Mocht over een jaar blijken dat die er is dan zullen de resultaten zeker bij de zorgverzekeraar neergelegd worden.

Jacqueline: ‘Ik vind dat de samenwerking tussen bedrijfs­ artsen en huisartsen niet optimaal verloopt. Dit kan echt beter. In het verleden zijn verschillende initiatieven ont­ wikkeld om deze samenwerking te verbeteren. Een huisarts weet over het algemeen niet precies wat wij doen en kunnen betekenen voor hun cliënten en andersom is het voor ons niet altijd duidelijk waarom huisartsen bepaalde afspraken met cliënten maken. Ook de bereikbaarheid over en weer laat te wensen over. Eigenlijk spreken we elkaar alleen als we vastlopen. Jammer natuurlijk, want we hebben allebei hetzelfde doel voor ogen: zorgen dat de cliënt weer gezond en op een verantwoorde manier aan het werk kan gaan en kan blijven.’ Volgens Peter is er te weinig kennis van elkaars werk en is de onderlinge communicatie inder­ daad niet zoals die zijn moet. Hiernaast is het voor een huis­ arts moeilijk om te overzien welke diensten er op het gebied van arbocuratieve zorg zijn.

Sterk naar Werk De wil om te verbeteren, is in de gezondheidszorg vaak aan­ wezig maar het blijft moeilijk om een initiatief gefinancierd te krijgen. Met de oprichting van de Regionale Onder­ steuningstructuren (ROS) ontstond een mogelijkheid om de intensivering van de samenwerking van bedrijfsgenees­ kundigen en de eerste lijn ook financieel handen en voeten te geven. ‘Ik zat in een werkgroep met een GGZcoördinator van de ROS, een eerstelijns psycholoog en een fysiotherapeut om over dit onderwerp te brainstormen. Op dat moment werd vanuit het ROS de mogelijkheid geboden om projecten met als thema ‘arbocuratieve samen­ werking’ in te dienen. Bij de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde (NVAB) liep tegelijkertijd het project ‘Sterk naar werk’. Het doel van dit project is het stimuleren van de zelfregie van mensen met gezondheids­ problemen, die te maken hebben met werk of hobby. Wij

Regie over het herstel Over de doelstelling van het project zijn ze allebei zeer uit­ gesproken. Peter: ‘Wat ik belangrijk vind aan de samen­ werking is deskundigheidsbevordering en de mogelijkheid om gebruik te maken van korte lijnen en transmuraal

De Kroonsteen Gezondheidscentrum De Kroonsteen in Malden werkt samen met gezondheidscentrum De Vuursteen In Molenbeek. Binnen het centrum zijn voor 19.000 cliënten de disciplines zelfstandig gehuisvest. Peter van Rijt is een van de elf huisartsen die in het gezondheidscentrum werk­­zaam is. Jacqueline Janssen werkt als bedrijfsarts bij de Arbo- en Milieudienst van de Radboud Universiteit en het UMC St. Radboud.

de Eerstelijns

38

hebben toen onze kans gegrepen en een projectvoorstel ingediend. Beide partijen hebben toegezegd ons project te financieren’, aldus Jacqueline.

Perfecte aanvulling Peter ziet in de bedrijfsarts een perfecte aanvulling op de disciplines die in het gezondheidscentrum werken. ‘Er zijn tegenwoordig veel mensen die geen bedrijfsarts hebben.

Bijvoorbeeld kleine zelfstandigen, studenten en vrijwilligers.

Die kunnen nu bij ons terecht. Er zijn ook cliënten die half Nederland door moeten reizen voordat ze bij hun bedrijfs­ arts terecht kunnen. Als Jacqueline in ons gezondheids­ centrum zit, kan ik mensen meteen doorverwijzen.

Jacqueline: ‘Sommige cliënten weten niet wie hun eigen bedrijfsarts is of ze zijn terughoudend in het benaderen van hun bedrijfsarts. Ik ben onafhankelijk en ik ben niet gebonden aan een werkgever of arbodienst. Dat maakt het wellicht gemakkelijker om bij mij binnen te stappen. Vaak weten huisartsen maar ook cliënten niet wat een bedrijfsarts voor hen kan betekenen. Wij zijn er voor mensen die ziek worden door het werk maar we zijn er ook voor mensen met bijvoorbeeld een chronische aandoening. Ik ken de wegen en weet hoe ik aanpassingen kan regelen. Werk­ inhoudelijk maar ook voor hulpmiddelen.’

Ziekmelding soms een belemmering Huisartsen zijn vaak geneigd om de kant van de cliënt te kiezen: ‘Wij mogen als huisarts niet beoordelen of iemand weer aan het werk kan. Als wij dat wel zouden doen, zou het verzuim waarschijnlijk hoger zijn.’ Jacqueline: ‘Een mooi voorbeeld zijn de arbeidsconflicten. Cliënten kunnen er behoorlijk overstuur van zijn. Wat je wel eens hoort, is dat een huisarts tegen een cliënt zegt: ‘Neem nou maar eens afstand en doe even rustig aan’. Dat wordt soms geïnterpreteerd als een goedkeuring voor een ziekmelding.

Als ik deze mensen op mijn spreekuur krijg, wil ik graag het verhaal van de werkgever horen. Vaak krijg je dan toch een andere kant van het verhaal te horen. Het is belangrijk dat beide partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in gesprek gaan om te komen tot een oplossing van het conflict. Een ziekmelding werkt alleen maar belemmerend. Als bedrijfs­ arts kan ik een bemiddelende rol spelen. Met toestemming van de cliënt kan vervolgens een terugkoppeling naar de huisarts plaatsvinden. En daarmee is de cirkel rond.’ •

Jacqueline Janssen: ‘Wij zijn er voor mensen die ziek worden door het werk maar we zijn er ook voor mensen met bijvoorbeeld een chronische aandoening. Ik weet hoe ik aanpassingen kan regelen.

Werkinhoudelijk maar ook voor hulpmiddelen. Ik ken de wegen.’

Tekst: Cai Vosbeek / Fotografie: Marjon Zijlstra

Peter van de Rijt: ‘Wij mogen als huisarts niet beoordelen of iemand weer aan het werk kan. Als wij dat wel zouden doen, zou het verzuim waarschijnlijk hoger zijn.’

39

# 3 ~ mei 2009

Nationale Wijkscan 1e Lijn Gezondheidszorg

Zorgvraag en zorgaanbod in kaart In Nederland wordt momenteel de toekomstige behoefte aan zorg in kaart gebracht. Het instrument is de Nationale Wijkscan 1e Lijn Gezondheidszorg. Regionaal wordt de informatie aangevuld door zorggroepen en ROS’en. Dit leidt tot een regionale eerstelijns wijkscan met vraag en aanbod van de zorg, inclusief de tot 2020 te verwachten witte vlekken. In Maastricht wordt met de Regionale Huisartsenzorg Heuvelland een spreidings- en capaciteitsplan gemaakt voor een duurzame eerstelijns zorginfrastructuur.

Het zorgaanbod in Zuidelijk Limburg van huisartsen in kleuren: groen = ruim voldoende, geel = bijna voldoende, rood = onvoldoende.

De donkere arceringen verwijzen naar de toekomst.

grijzing leiden tot toe­nemende zorg­kosten. Als mensen langer thuis blijven wonen, is het maat­ schappelijk belang van een sterke eerste lijn met integrale zorg in de directe woonom­geving cruciaal. Geïnte­greerde eerste­ lijns voor­ zieningen, zoals gezondheids­ centra, kunnen fungeren als de spil in de infra­structuur van wonen, welzijn en zorg. Maar dan moet je wel de feiten kennen.

Wij hebben de feiten over vergrijzing, sociaal economische positie, vastgoed, leefbaarheid en de aanwezigheid van huisartsen in een model bijeen gebracht.’ Dat er iets moet gebeuren, leidt volgens Paul Reijn geen twijfel. ‘In 2025 zijn ongeveer 3,5 miljoen Nederlanders ouder dan 65 jaar, dat is 20% van de bevolking en 50% meer dan in 2007. Beheersing van de zorgkosten is zeker bij deze enorme toename van de vraag essentieel. Een van de op­lossingen is een goede eerstelijns zorginfrastructuur.’

De Nationale Wijkscan is een meetinstrument dat staps­ gewijs inzicht biedt in de huidige en de toekomstige zorg­ behoefte en het zorgaanbod. Het is een gemeen­schap­ pelijk instrument van Paul Reijn’s Sinfore in Breda en de Verenigde Zorg Groep (VZG) van Eric Venghaus in Delft. In kaarten worden vraag en aanbod tot op straat­ niveau zichtbaar gemaakt, evenals de witte plekken in de zorg. Paul Reijn is eigenaar van de uit de volks­ huisvesting afkomstige databank. ‘Ik kreeg in 2004 de BouwRAI Bouwprijs voor de beste innovatie in de woning­ bouw. De verbreding naar wonen, welzijn en zorg was een logische stap. Daarbij heb ik samen met Eric expliciet gekozen om de databank uit te bouwen tot bruikbare producten voor de eerstelijns gezondheidszorg.’

Samenwerken door overzicht Maar niet alleen de bevolking vergrijst, ook de eerstelijner van 2020 is een andere dan die van 2010. Paul Reijn: ‘Veel oudere, vaak mannelijke artsen met een praktijk aan huis gaan met pensioen, waarna jonge artsen, vaak vrouwen die parttime willen werken, instromen. De vrouwen verwachten een professionele zorginfrastructuur.

Ze hebben veelal het geld niet om een dure praktijkwoning over te nemen. Tegelijk zien we in gemeenten dat partijen die traditioneel weinig met elkaar te maken hebben, gezamenlijk verant­ woordelijk worden voor een goede zorginfrastructuur. De scan blijkt een goed hulpmiddel om partijen met verschillende achtergronden bij elkaar te brengen. De scan geeft basisinformatie om gezamenlijk een ruim­ telijke omgevingsanalyse te maken op basis waarvan toekomstige centra voor zorg gepland kunnen worden. Het is logisch dat ook de informatie van de regionale spelers wordt toegevoegd, zoals nu gebeurt bij

Transparantie eerste lijn essentieel Paul Reijn noemt een transparant inzicht in de eerste lijn essentieel voor een goede ontwik­ keling van de gezond­heidszorg in Nederland. ‘Ont­groening en ver­ de Eerstelijns

40

opnemen en kan betrekken bij de ontwikkelingen rond de AWBZ, de WMO en de GGZ.’

de Regio­nale Ondersteunings Structuren (ROS’en). Deze regio­nale invulling betreft inmiddels 80% van Nederland.

De zorggroep in Zuid-Limburg is het verst.’

Zorgverleners blijven onafhankelijk ‘Wij wilden eerst weten wat nodig is om vanuit de be­ hoeften slagvaardig te kunnen werken aan de eco­ nomisch verantwoorde zorg­ doelen en locaties waar zorg­­ vraag en zorgaanbod optimaal samenkomen.

Recent zijn enkele pilot­ projecten gestart waarin solistisch of duaal werkende huisartsen een samen­ werking zijn aangegaan om de RHZ Heuvelland exploitatie van wijk­ centra te Bij de RHZ zijn 87 huisartsen met 60 kunnen bestuderen. Zij krijgen praktijken aangesloten in Maastricht te maken met een intensievere en de directe omgeving: Bunde, en multi­disciplinair in te richten Meerssen, Cadier en Keer, Margraten, chronische zorg bij een in­ Ulestraten, Eijsden, Mheer, Berg en grijpende vergrijzing van de Terblijt, Gronsveld en Valkenburg. bevolking. RHZ streeft hier­bij niet naar dienst­verbanden van zorgverleners, hun onaf­ hankelijk­ heid blijft gewaar­ borgd. De huisarts wordt huur­der van een turn-key opgeleverd centrum; vanwege de praktijk­ondersteuning De wijkscan zal het aantal vierkante meters wat groter zijn dan van Maastricht: voorheen. Voor de financiering is een vastgoedfonds in de sterren ont­ wikkeling. Aan de hand van ons businessplan verwijzen naar denken we een hoger rendement te kunnen dan bij gezondheidscentra bancaire financiering. Met alle bij de zorg betrokken en naar individuele gemeen­telijke instanties worden nu afspraken gemaakt praktijken over samen­werking.’ • van eerstelijns

‘Het gaat niet meer om intuïtie maar om getallen’ Sinfore en VZG hebben veel contact met ROS’en en zorggroepen. Bijvoorbeeld in het zuidelijkste puntje van Nederland, het heuvelland bij Maastricht. Daar is in 2006 de Stichting Regionale Huisartsenzorg Heuvelland (RHZ) opgericht van­uit de behoefte de huisartsenzorg naar een hoger niveau te tillen. Onder leiding van medisch directeur Guy Schulpen is een bedrijfmatige samenwerking ontstaan.

‘Dat betekent bij ons de contractering en scholing van praktijkondersteuners, het ontwikkelen van ketenzorg rond diabetes, copd, hart- en vaatziekten en ggz en een aantal facilitaire diensten in de ict-sfeer, kwaliteits­bewaking en de praktijkcertificering. Nu iedereen lijkt in te zetten op de eerste lijn, waar we best blij mee zijn, constateer ik dat we er nog niet helemaal klaar voor zijn. We hebben in de RHZ een aantal scenario’s door­genomen: zullen we gaan bouwen, gaan we beter samen­­werken, maar we misten de onderbouwing. Tot we in contact kwamen met het Paul Reijn en Eric Venghaus, die vervolgens hier de Nationale Wijkscan hebben gepresenteerd.’

zorgverleners.

Spreidingsplan en stedenbouw ‘Na de presentatie hebben wij deze scan met onze regionale kennis verfijnd tot een wijkscan waarmee we de zorg tot 2020 kunnen gaan plannen. We beschikken hiermee nu over de cijfers hoeveel fte’s op welke locaties in een wijk noodzakelijk zijn om in de toekomst doelmatige zorg te verlenen. Het gaat niet meer om intuïtie maar om getallen.

Die cijfers hebben we voor huisartsen kunnen vaststellen, maar dat gebeurt nu ook voor fysiotherapeuten en eerstelijns psychologen. Hier­ mee kunnen we een spreidingsplan voor toe­komstige voorzieningen opstellen, dat de gemeente in zijn steden­bouwkundige plannen kan 41

# 3 ~ mei 2009

de Eerstelijns

42

Lessons learned from British National Health Service

Cambridge Conclusions Archiatros organiseerde in samenwerking met AstraZeneca in maart een driedaagse studiereis voor bestuurders in de eerstelijns en de huisartsenzorg naar Cambridge. Hoe is het Engelse gezondheidssysteem opgezet, wat is in de dagelijkse praktijk van de zorg de positie van de General Practitioner (huisarts)? prestaties waren financiële targets gekoppeld, waardoor de Engelse huisartsen tot de veelverdieners in Europa behoren. De huisartsen hebben hun geld overigens niet in moderne praktijken geïnvesteerd. De deelnemers aan deze studiereis vinden de gebouwen en werk­ plekken meestal ouderwets. De ICT faciliteiten, die gefinancierd zijn uit een ICT fund, steken daar schril bij af en lijken ‘state of the art’.

Engeland kent een nationaal gezondheidsysteem dat gefinancierd wordt uit belastinggelden: de National Health Service (NHS). Het land is verdeeld in regio’s (primary care trusts) die een eigen budget hebben en de uitbetaling aan zorgaanbieders regelen. In Engeland wordt 27% van het budget uitgegeven aan eerstelijns­ zorg, inclusief niet-complexe specialistische zorg en verpleging & verzorging thuis. Hoewel een vergelijking met Nederland niet direct kan worden gemaakt, lijkt het duidelijk dat de Engelse eerstelijns zorg meer activiteiten verricht en hiervoor ook meer budget beschikbaar heeft. De gezondheidszorg in de UK staat in een aantal internationale benchmarks op een goede positie.

Target gerichte zorg In het werk van de huisarts neemt de computer een centrale plaats. De QOF stuurt de huisarts. Als een diabetespatiënt bij de huisarts komt in verband met huwelijksproblemen, ziet hij meteen op zijn beeld­scherm dat de patiënt zijn cholesterolgehalte nog moet laten bepalen. Na acht minuten stuurt de huisarts het gesprek in die richting. Een nieuwe term ontstaat: target gerichte zorg! De QOF werkt niet op een kleine schaal: in een praktijk met vijftien patiënten die een depressie hebben en anti­depressiva slikken, is het bij een no-show van twee patiën­ ten niet mogelijk om tot de Archiatros gewenste 90% score te komen.

Archiatros is een ondersteunende

Anderhalflijns klinieken De NHS is na de Tweede Wereldoorlog vier maal fors gereorganiseerd. Op dit moment dient zich weer een verandering aan, bedacht door Lord Dharzi, chirurg en minister van Volksgezondheid. Hij voorziet een uitrol van anderhalflijns klinieken met 20 tot 30 huisartsen en ondersteunend personeel. Patiënten worden dan ingeschreven bij de kliniek en niet meer bij de huisarts. Met deze aanpassing wil Dharzi de toegankelijkheid van de zorg verbeteren, meer zorg uit de ziekenhuizen substitueren en een einde maken aan de papieren targets en daaraan gekoppelde beloningen.

Dat op het toegezegde MPIG (garantie-inkomen bij invoering van aangepaste financieringsysteem bij huisartsen) geknibbeld wordt, valt slecht bij de Engelse huisartsen.

dienstverlener voor zorggroepen in

Stap voorwaarts Over het systeem wordt wis­ selend gedacht. Enerzijds leidt de QOF tot meer gestandaar­diseerd werken en een betere focus van de huisarts op de zorg stan­ daarden. Ander­ zijds staan een aantal prestaties ter discus­sie: ze zijn niet opgesteld door de beroepsgroep, ze zijn niet meer aangepast sinds 2004, meten geen medische prestatie maar bijvoorbeeld wel etniciteit.

Quality outcome frame (QOF) In Engeland werkt men al een aantal jaren met de prestatie-indicatoren van het QOF. De normen waren in eerste instantie te laag ingeschat waardoor vrijwel alle huisartsen de normen konden halen. Aan de 43

Oost-Nederland. De in 2003 opgerichte organisatie regelt huisvesting, inkoop, personeel en automatisering voor 700 huisartsen met 1,5 miljoen cliënten. Archiatros detacheert 80 POH’ers. Kwaliteit, samenwerken in de keten, preventie en innovatie zijn de speerpunten voor een betaalbare eerste lijn, dicht bij de cliënten. De behoeften van de huisartsen zijn leidend. Zie ook www.archiatros.nl

# 3 ~ mei 2009

meer… respons op uw vacatures? waarneembemiddeling.nl

Op zoek naar meer respons op uw vacatures?

Meer gemak? Meer service?

Plaats uw vacatures dan op Waarneembemiddeling.nl.

https://www.waarneembemiddeling.nl

mWWhd[[cX[c_ZZ[b_d]$db

mWWhd[[cX[c_ZZ[b_d]$db

waarneembemiddeling.nl

gebruikersnaam wachtwoord

mWWhd[[cX[c_ZZ[b_d]$db

»

wachtwoord vergeten? nieuwe gebruiker

waarneembemiddeling.nl

] i kVXVi jgZe a Vi [d g b kdd g Y Z ]j^ h Vg ih Z c o dg\ bZZg### vacatures zoeken

vacatures plaatsen

WB in de pers

demo WB

BEL ONS! 076-5246026

Welkom op waarneembemiddeling.nl!

Voor het eerst op deze website?

Waarneembemiddeling.nl is met 35.000 vacatures per jaar de grootste vacaturesite in de eerstelijnszorg. Opdrachtgevers en werkzoekenden komen via de interactieve website eenvoudig met elkaar in contact en zijn geheel vrij om zelfstandig tot afspraken te komen. Of het nu gaat om kortdurend werk (waarnemingen) of loondienstverbanden en praktijkovernames. Klik bovenaan deze pagina op Vacatures Zoeken of Vacatures Plaatsen, kies uw beroepsgroep en lees wat de mogelijkheden zijn.

Liever uw opdracht uitbesteden? Bel De ZorgIntermediair!

Besteedt u als opdrachtgever het zoeken naar een geschikte kandidaat liever uit of wilt u als werkzoekende optimaal op de hoogte blijven van interessante vacatures? Neem dan eens contact op met De ZorgIntermediair via 024-3812280 (Vestiging Nijmegen), via 076-5246020 (Vestiging Breda) of kijk op www.dezorgintermediair.nl. De ZorgIntermediair is een initiatief van het team van Waarneembemiddeling.nl, gericht op het bieden van meer ondersteuning bij het invullen van vacatures om continuïteit van zorg te waarborgen.

(advertentie)

zoekt u TIJDELIJK OF VAST een DOKTERS ASSISTENTE PRAKTIJK ONDERSTEUNER APOTHEKERS ASSISTENTE

Meer dan 85% van de Nederlandse huisartsen heeft inmiddels kennisgemaakt met onze dienstverlening.

Daarnaast staan er zo’n 3.000 doktersassistenten, praktijkondersteuners, praktijkmanagers en apothekersassistenten bij ons ingeschreven. Waarneembemiddeling.nl is daarmee hét vacatureplatform voor de huisartsenzorg.

BEL 024 381 22 80

mWWhd[[cX[c_ZZ[b_d]$db www.waarneembemiddeling.nl

de Eerstelijns

] i kV XV i jgZ e aV i [dg b kddg YZ ] j ^ h V g i h Z co dg\ bZZg###

44

022774_bijsl_LM_93x119_ZW.indd 1

24-04-2009 16:16:3

Universiteitstad Cambridge Cambridge is een stad met 120.000 inwoners die vooral bekend is van haar universiteit.

De mooie oude Engelse college­ gebouwen van enkele honderden jaren oud liggen verspreid over

Omdat het bij de NHS om een natio­ naal systeem gaat, kunnen gegevens­ bestanden door de over­heid ook voor andere doeleinden worden gebruikt.

Desondanks er­ vaart men de QOF als een stap voorwaarts om de tran­ sparantie te vergroten.

de hele stad. Cambridge ligt circa 80 km van Londen.

AstraZeneca De reis van de bestuurders is organisatorisch en inhoudelijk

Imago krijgt deuk Binnen het huisartsenvak bestaan General Practitioners with a Special Interest (GPSI). De GPSI is deels te vergelijken met de Nederlandse kaderarts. Het verschil is dat de GPSI patiënten behandelt, terwijl de kaderartsen in Nederland vooral collega’s coachen. Sinds enkele jaren doen de huisartsen geen avond-nacht-weekeind (ANW) diensten meer. Deze worden apart ingekocht, huisartsen kunnen er facultatief op inschrijven. De Engelse huisartsen hebben sinds die tijd kantoortijden en hun imago liep schade op. De huisartsen die wij spraken hebben spijt dat door het losknippen van de ANW-zorg

de status als 24-uurs generalist verloren is gegaan. Er zijn vervangende diensten ontstaan en de patiënt heeft de binding met de huisarts verloren. Het aantal commerciële zorgaanbieders neemt toe, de NHS stimuleert deze klinieken met name in gebieden waar de zorg onvoldoende is in capaciteit en/of kwaliteit.

Lessons learned De deelnemers hebben enkele duidelijke lessen geleerd.

• De eerstelijnszorg in Engeland heeft een sterke positie en het budget heeft de zorg gevolgd.

• ANW zorg hoort tot het domein van de huisarts.

• Een systeem van prestatie-indicatoren moet actief onderhouden worden en mag slechts een beperkte financiële sturing hebben.

• Prestatie-indicatoren moeten door de doelgroep worden vastgesteld.

• Meer verdienen moet ook investeren in vernieuwing en modernisering van de zorg betekenen, om de goede band met de patiënt te behouden.

• Het imago van de huisarts is een kostbaar goed en moet beter over de bühne worden gebracht.

Bij de herinrichting van de Nederlandse eerstelijns zorg laten beleidsmakers zich inspireren door de goede voorbeelden in het Britse systeem. • Tekst en fotografie: Jan Erik de Wildt

opgezet door AstraZeneca, rekening houdend met de geldende normen voor accreditatie en de richtlijnen inzake gastvrijheid en gunstbetoon. Het programma in Cambridge is een uitwisselings­­ programma met Engelse huis­ artsen. Doelstelling is de verschillen in praktijkvoering, ondernemerschap en management tussen de Nederlandse en Engelse huisartsenpraktijk in kaart te brengen. Door kennis te nemen van de wijze waarop de eerstelijns gezondheidszorg in Engeland georganiseerd is, kan inzicht

De deelnemers

worden verkregen in mogelijke

van de studie­

veranderscenario’s voor de situatie

reis naar

van de Nederlandse huisarts.

Cambridge.

45

# 3 ~ mei 2009

!"#$%&%'()"#*"&*%+,"-#.((-#$"#""-/'"#)%+.0#

De digitale wegwijzer naar de eerste lijn!

De praktijk wijst uit dat mensen steeds vaker via internet op zoek gaan naar informatie en oplossingen voor (gewrichts)blessures. Om deze trend in goede banen te leiden en om er voor te zorgen dat ze uiteindelijk goed terecht komen is er sinds kort Blessureplein.nl.

Deze site wijst mensen met een blessure snel en eenvoudig de juiste weg voor een optimale behandeling.

Mensen met een zware blessure vinden gemakkelijk een fysiotherapeut in hun omgeving en mensen met een lichte(re) blessure worden direct doorverwezen naar de dichtstbijzijnde Blessurehoek.

Kruisbestuiving Om de klanten optimaal te kunnen bedienen is een goede samenwerking tussen fysiotherapeut en Blessurehoek-apotheker van essentieel belang. De apotheker voorziet de klant van een uitgekiend assortiment braces, verzorgingsmiddelen en oefenmaterialen.

Klanten met gecompliceerde klachten worden verwezen naar de fysiotherapeut voor deskundig advies en behandeling. De fysiotherapeut stuurt op zijn beurt klanten door naar de Blessurehoek-apotheek voor het aanschaffen van de juiste ondersteunende materialen.

Zo levert die wisselwerking beide partijen voordeel op en zorgen we er samen voor dat alle patiĂŤnten de juiste behandeling en de beste materialen krijgen.

Benieuwd hoe het werkt en wat het voor u kan betekenen?

Kijk dan direct op www.blessureplein.nl

de Eerstelijns

46

Colofon De Eerstelijns is een vakmagazine voor alle samen­­werkende zorgverleners in de eerste lijn en is een uitgave van de Eerstelijns BV. Uitgever: Bastiaan Witvliet Directie en Redactieraad: Jeroen Verkerk en Jan Erik de Wildt.

Advertenties: 2Blonds Acquisitions Fruitweg 24e, 2321 GK Leiden t. 071 531 45 11, e. sales@2blonds.nl.

Hoofdredacteur: Kees Kommer Redactieadres: De Eerstelijns B.V. Postbus 1366, 5200 BK ‘s-Hertogenbosch t. 073 6132034, e. redactie@de-eerstelijns.nl www.de-eerstelijns.nl

volgend nummer Liv voeding- en leefstijladvies van Gerry de Valk en Mirjam Verheijen verzelfstandigt sinds 2008 voedingsvoorlichting en dieetadvisering in praktijken van diëtisten. Een opmerkelijke ontwikkeling in de eerste lijn en met 25 diëtisten en 60 spreekuurlocaties nu al een groot succes in Friesland.

In de SERIE over zorgverzekeraars een organisatie uit de top drie: de directeur Zorg van Menzis over de samenwerking met de eerste lijn.

‘Anno 2009 moet een apotheker op de eerste plaats een groot dienstverlenend hart hebben, maar ook ondernemer durven zijn. Hij moet zo snel mogelijk optimale zorg verlenen en is een belangrijk aanspreekpunt in de eerstelijns gezondheidszorg.’

Aldus Percy Thio, verantwoordelijk voor 29 apotheken in Nederland.

Het team van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport achter de functionele bekostiging in de eerste lijn, stelt zich in De Eerstelijns voor.

Aan dit nummer werkten mee: ANP/Gerard van Daalen, Gerda van Beek, Beeld­ redaktie/Christian van der Meij, Hans Oostrum Fotografie, Raedelijn, Sinfore, Sigrid Starremans, Studio Achmea/Lucien Souisa, Topfysiotherapie, Daniëlle Vaendel, Jeroen Verkerk, De Vormstrateeg, Cai Vosbeek, Jan Erik de Wildt, Marjon Zijlstra Fotografie.

Vormgeving: De Vormstrateeg Abonnementeninfo: Opgave en vragen over abonnementen: Abonnementenland Postbus 20, 1910 AA Uitgeest t. 0900-ABOLAND of 0900-226 52 63 (€ 0,10 per minuut) f. 0251-31 04 05 Site: www.bladenbox.nl voor abonneren of www.aboland.nl voor adreswijzigingen en opzeggingen.

Beëindigen abonnement: Opzeggingen (uitsluitend schriftelijk) dienen 8 weken voor afloop van de abonnementsperiode in ons bezit te zijn.

Abonnementkosten: € 60,-- per jaar., 10 uitgaves Prijswijzigingen voorbehouden.

Info disclaimer Alle auteurs- en/of databankrechten worden uitdrukkelijk voorbehouden. Behoudens de in de Auteurswet gestelde uit­ zonderingen, mag niets uit deze uitgave van De Eerstelijns zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever worden verveelvoudigd, opgeslagen in enig geauto­ matiseerd gegevensbestand en/of openbaar gemaakt in enigerlei vorm of op enige wijze. Aan de verstrekte informatie in deze uitgave van De Eerstelijns kunnen geen rechten worden ontleend. Hoewel aan het samenstellen en het totstandkomen van deze uitgave van De Eerstelijns de uiterste zorg is besteed, kan de afwezigheid van (druk)­fouten, onjuistheden, onvolkomenheden en/of onvolledig­ heden niet worden gegarandeerd en aanvaarden de auteur(s), de redacteur(en) en de uitgever geen enkele aan­sprakelijk­heid voor eventueel voorkomende (druk)fouten, onjuistheden, onvolkomen-heden en/of onvolledigheden, noch ook voor de gevolgen hiervan. De uitgever legt de gegevens van de ontvangers van De Eerstelijns vast voor toezending van de uitgaven De Eerstelijns, welke zodanige gegevens ook door de uitgever kunnen worden gebruikt om hen informatie te ver­ strekken over relevante producten en diensten. Bij bezwaar daartegen kan contact worden opgenomen met de uitgever.

Mirjam Verheijen (l.) en Gerry de Valk van Liv. Fotografie: Liv voeding- en leefstijladvies

j 0 2 l A

a

ef! i t c a ar

!!

Diabeteshulpmiddelen in de georganiseerde 1e lijn Kwaliteit en veiligheid van diabeteshulpmiddelen • Metercontrole voor praktijk en patiënt • Educatie voor uw collega’s en patiënten • Ondersteuning van de diabeteszorg dmv seminars, brochures en activiteiten

Efficiënte verstrekking van diabeteshulpmiddelen • Alle merken glucosemeters op voorraad, objectief en merkonafhankelijk • Eigen voorraad voor directe uitgifte mogelijk • Eén aanspreekpunt voor administratieve afhandeling machtigingen en directe declaratie bij alle zorgverzekeraars

Kies voor een totaalleverancier, kies voor Mediq Direct Diabetes 0800 - 022 18 58 (gratis) de Eerstelijns

info@MediqDirect.nl 48

www.MediqDirect.nl